Н.Д. Батпенов, А.А. Белокобылов, Д.В. Римашевский Отделение эндопротезирования суставов

Инфекционные осложнения эндопротезирования коленного сустава.

Профилактика, диагностика и лечениеСовременные тенденции

Н.Д. Батпенов, А.А. Белокобылов, Д.В. Римашевский

Отделение эндопротезирования суставов НИИТО, Астана, Казахстан

Частота нагноений после первичных операций

После первичного эндопротезирования

коленного сустава инфекция развивается у

0.4% - 2% пациентов

¾ нагноений происходят в первые 2 года

после операции.

Основной возбудитель – Золотистый

стафилококкМ. 67 лет. 37 месяцев

после установки эндопротеза

Этиология

• Основной возбудитель – Золотистый

стафилококк

• Метициллин-резистентный

Staphylococcus aureus (MRSA) -

особенно трудно поддается лечению.

• Стафилококковая инфекция может

быть приобретена в клинике, но

известно, что часть пациентов

являются носителями Staphylococcus

aureus и сами себя инфицируют.

R. Schnettler

Золотистый стафилококк

• Предотвращение поверхностной инфекции потенциально снизит риск перипротезной инфекции.

• В 2001 году до 1/3 пациентов в США колонизированы золотистым стафилококком.

• В последние годы этот показатель снизился с 32.4% до 28.6%, но увеличилась частота MRSA с 0.8% до 1.5%.

• Носительство Staphylococcus aureus и особенно MRSA, повышает риск послеоперационных инфекций.

• Но исследования показывают, что до 73% послеоперационных инфекций, вызванных Staphylococcus aureus, не имеют отношения к стафилококку, выявленному в смывах из носа до операции.

How to Minimize Infection and Thereby Maximize Patient Outcomes in Total Joint Arthroplasty:A Multicenter Approach AAOS Exhibit SelectionKenneth David Illingworth,MD,WilliamM.Mihalko,MD, PhD, Javad Parvizi, MD, Thomas Sculco, MD, BenjaminMcArthur,MD,Youssef el Bitar, MD, and Khaled J. Saleh, BSc, MD, MSc, FRCS(C), MHCM

J Bone Joint Surg Am. 2013;95:e50(1-13)

Профилактика септических осложнений

1) До операции

•до госпитализации

•в стационаре

2) Во время операции

3) После операции

• до выписки

• после выписки

Профилактика до операции

• Rao и соавт. и Kim и соавт. выявили, что до

госпитализации интаназально мупироцин и

ванны с хлоргексидином у пациентов с

колонизацией носа Золотистым

стафилококком существенно снижают риск

послеоперационных осложнений.

• Протокол деколонизации включает:

комбинации наложения мази с мупироцином,

полоскание рта хлоргексидином, умывание с

хлоргексидином в течение 5 дней до

операции.

Zywiel MG, Daley JA, Delanois RE, Naziri Q, Johnson AJ, Mont MA. Advance preoperativechlorhexidine reduces the incidence of surgical site infections in kneearthroplasty. Int Orthop. 2011 Jul;35(7):1001-6. Epub 2010 Jun 20.

Факторы риска перипротезной инфекции

Группа риска Фактор риска Частота глубокой инфекции %

Повышенная контаминация Ревизионное эндопротезирование

4-8

Повышенная контаминация Длительность операции более 150 минут

3

Контаминация в анамнезе Инфекция сустава в анамнезе 5-9

Ослабление иммунитета РА 2-4.8Ослабление иммунитета Диабет 3-7Ослабление иммунитета Трансплантация органов 5-19

Ослабление иммунитета Ожирение 6Ослабление иммунитета Гемофилия 10-13

Факторы риска инфекции

• Сахарный диабет ( до 3.1 раза выше)

• Ревматоидный артрит

• Курение

• Ожирение

• Прием стероидов

• Избыточное применение антикоагулянтов

• Химиотерапия

• Алкоголизм

• Инфекции мочевыделительной системы

• Сложные операции

• Ревизии

• Множественные переливания крови

Факторы риска инфекции

Анализ 56216 ТЭКС, США (2001-2009) 2013 годПолМужчины – 1,85ДиагнозПосттравматический артрит - 3.58Остеонекроз – 2,96Длительность операции Каждые 15 минут – 1.11 Промывание антибиотиками/антисептиками – 0,72ДоступРелиз четырехглавой мышцы – 5,53Остеотомия бугристости – 6,76

Risk Factors Associated with Deep Surgical SiteInfections After Primary Total Knee ArthroplastyAn Analysis of 56,216 KneesRobert S. Namba, MD, Maria C.S. Inacio, MS, and Elizabeth W. Paxton, MA

J Bone Joint Surg Am. 2013;95:775-82

Ожирение

Патологическое ожирение BMI>50 кг/м2 – повышает вероятность развития инфекции в 21.3 раза.

Умеренное ожирение BMI>40 но<50 кг/м2 - в 3.3 раза по сравнению с людьми с BMI<40 кг/м2.

Winiarsky и соавт сравнили частоту осложнений со стороны раны и глубоких инфекций –

• 50 пациентов с патологическим ожирением и 1768 пациентов контрольной группы.

• В группе с ожирением - 22% осложнений со стороны раны / 5 глубоких нагноений.

• В контрольной группе - 2% и 0.6%, соответственно.

BMI – индекс массы тела

Антибиотикопрофилактика

Антибиотик Время введения

Доза Повторное введение

Длительность терапии (часы)

Цефазолин За 30-60 минут до разреза

1 г (<80 кг) или 2 г (>80 кг)

2-5 часов 24

Цефуроксим

За 30-60 минут до разреза

1,5 гр. 3-4 часа 24

Клиндамицин †


600 мг 3-6 часов 24

Ванкомицин‡


1 гр. 6-12 часов 24

*Если предполагается использование жгута, необходимо ввести всю дозу антибиотика до его накачивания. † У пациентов с аллергией на b-лактамы. ‡ У пациентов с MRSA

Профилактика ванкомицином должна проводиться только пациентам с повышенным риском, например, носителей и лиц из домов престарелых или подобных мест!!

Профилактика в операционной

Обработка кожи в операционной

• Невозможно стерилизовать волосяные фолликулы и потовые железы,

которые обычно и являются местами скопления инфекции.

• Брить зону операции необходимо в операционной непосредственно перед

операцией для сокращения периода размножения бактерий, который

наблюдается после контаминации из более глубоких слоев кожи (волосяных

фолликулов и потовых желез).

Gilliam DL, Nelson CL. Comparison of a one-step iodophor skin preparationversus traditional preparation in total joint surgery. Clin Orthop Relat Res. 1990Jan;(250):258-60.Mishriki SF, Law DJ, Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of postoperativewound infection. J Hosp Infect. 1990 Oct;16(3):223-30


• Большинство работ показывают, что средство для обработки операционной

раны должно контактировать с поверхностью не менее 2 минут для

достижения оптимальной эффективности

• Средства для обработки операционного поля не проникают глубже чем на 300

µм.

• Бактерии в волосяных фолликулах могут оставаться и стать источником

пролиферации бактерий на коже после обработки.

• Реколонизация кожи может наступить через 30 минут, а достичь нормальных

значений в 3 часам.

Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, HalpernM. Projections of primary and revision hipand knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am.2007 Apr;89(4):780-5.

Johnston DH, Fairclough JA, Brown EM, Morris R. Rate of bacterial recolonizationof the skin after preparation: four methods compared. Br J Surg. 1987Jan;74(1):64.


• Асептика/антисептика в операционной

• Обсеменение раны из воздуха операционной.

• Обычно грамм- положительная флора почти на

100% от персонала операционной.

• С персонала операционной только осыпаться

может до 10,000 бактерий в минуту.

Ritter MA. Operating room environment. Clin Orthop Relat Res. 1999Dec;(369):103-9.


Помощь анестезиолога

Сахар крови

•До 8% пациентов, которым выполняется эндопротезирование имеют диабет.

• Контроль уровня сахара каждые 2 часа операции и удержание его ниже 10

ммоль/литр


Гипотермия

• Лёгкая гипотермия в периоперационном периоде может способствовать

развитию инфекции в операционной ране запуская механизм

терморегуляторной вазоконстрикции.

• Снижение уровня оксигенации тканей может нарушать мепханизмы

окисления в больбе нейтрофилов с микроорганизмами и отложение

коллагена в заживающей ране.

• Более того, интраоперационная гипотермия напрямую поврежнает функцию

иммунной системы, ограничивая ответ хозяина на воздействие

микроорганизмов пока операционная рана открыта

Mauermann WJ, Nemergut EC. The anesthesiologist’s role in the prevention ofsurgical site infections. Anesthesiology. 2006 Aug;105(2):413-21; quiz 439-40.

Гипотермия

• Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное исследование -

подогрев тела пациента во время операции вел к существенному

уменьшению инфекционных осложнений (в колоректальной хирургии).

• 200 пациентов – в группе гипотермии - 19%, в группе нормотермии - 6% (p

< 0.001).

• Подогрев в/в растворов и специальные одеяла с воздушным подогревом.


Профилактика после операции(в стационаре)

Переливание крови

• Риск передачи вирусов невелик 1 на 220,000 для B, 1 на 1.6 млн. для гепатита C и 1

на 1.8 млн. для ВИЧ.

• Вследствие переливаний крови увеличивается риск нагноения.

• Pulido и соавт. - переливание аллогенной крови – независимый фактор риска

развития инфекции сустава.

• Риск нагноения увеличивается на 2.1 раза по сравнению с пациентами не

получавшими переливания.

• Переливание крови следует выполнять только при наличии симптомов, нарушении

гемодинамики а не ориентируясь лишь на уровень гемаглобина и гематокрита.

Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic joint infection: theincidence, timing, and predisposing factors. Clin Orthop Relat Res. 2008Jul;466(7):1710-5. Epub 2008 Apr 18.

Профилактика после операции (в стационаре)

Гематома

• Послеоперационная профилактика ТГВ – очень важна для

предотвращения ТЭЛА.

• Однако, использование антикоагулянтов ведет к осложнениям.

• Избыточная терапия антикоагулянтами может вести к развитию

гематомы, с последующим повышением риска нагноения.

• Особую настороженность вызывает сочетание гематомы с длительным

отделяемым из раны.

Parvizi J, Ghanem E, Joshi A, Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH. Does‘‘excessive’’ anticoagulation predispose to periprosthetic infection? J Arthroplasty.2007 Sep;22(6 Suppl 2):24-8. Epub 2007 Jul 26.Ong KL, Kurtz SM, Lau E, Bozic KJ, Berry DJ, Parvizi J. Prosthetic joint infectionrisk after total hip arthroplasty in the Medicare population. J Arthroplasty. 2009Sep;24(6 Suppl):105-9. Epub 2009 Jun 2.Jaberi FM, Parvizi J, Haytmanek CT, Joshi A, Purtill J. Procrastination of wounddrainage and malnutrition affect the outcome of joint arthroplasty. Clin Orthop RelatRes. 2008 Jun;466(6):1368-71. Epub 2008 Apr 11


Гематома

Galat и соавт. - 42 пациента (42 колена), которым после операции

хирургически удалялась гематома в течение 30 дней после первичного

ТЭКС.

• Контрольная группа с аналогичными факторами риска в отношении

формирования гематом.

• Через 2 года понадобилось большое хир. вмешательство (замена

компонента, покрытие мышечным лоскутом или ампутация) или

развилась глубокая инфекция у

• 12.3% / 10.5% в первой группе.

• 0.6% / 0.8%. в контрольнойGalat DD, McGovern SC, Larson DR, Harrington JR,Hanssen AD, Clarke HD. Surgical treatment of earlywound complications following primary total kneearthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:48-54.


Отделяемое из раны• Наличие длительного отделяемого из раны – существенный фактор

риска нагноения.• Частота нагноений может достигать 50%.• Каждый дополнительный день с отделяемым повышает вероятность

нагноения.• Если отделяемое сохраняется более 5-7 дней, то скорее всего само не

остановится.• Большинство экспертов предлагают промывание, ХО и замену

вкладыша + длительную антибиотикотерапию.

Weiss AP, Krackow KA. Persistent wound drainage after primary total kneearthroplasty. J Arthroplasty. 1993 Jun;8(3):285-9.Patel VP, Walsh M, Sehgal B, Preston C, DeWal H, Di Cesare PE. Factorsassociated with prolonged wound drainage after primary total hip and knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(1):33-8.Vince KG, Abdeen A. Wound problems in total knee arthroplasty. Clin OrthopRelat Res. 2006 Nov;452:88-90.

Цемент с антибиотиками

За ПротивВысокая местная концентрация антибиотика

Ухудшаются механические характеристики

Меньше риск ревизий Токсичность

Меньше риск инфекций Высвобождение антибиотика в меньшей, чем необходимо для подавления роста бактерий дозе, что ведет к развитию резистентности

Гиперчувствительность

Высокая стоимость

Диагностика перипротезной инфекции (ППИ)

1. Подозрительны в отношении ППИ:

• Свищи или отделяемое из раны над эндопротезом

• Острое появление боли в области эндопротеза или любая

хроническая боль в области эндопротеза в любом сроке после

имплантации, особенно, если отсутствовал безболевой период в

первые несколько лет после установки эндопротеза или были

проблемы с заживлением послеоперационной раны или

поверхностная или глубокая инфекция.

2. Тщательный сбор анамнеза и клинический осмотр.

Необходимо выяснить: тип протеза, дату имплантации, предшествующие

операции на суставе, были ли проблемы с заживлением раны после

имплантации, инфекции других локализаций, клинические симптомы при

обращении, аллергия на лекарственные препараты и непереносимость

лекарств, сопутствующая патология, предшествующие и нынешние

результаты микробиологических исследований пунктатов или биоптатов,

предшествующая АБ терапия ППИ, включая местную антибактериальную

терапию.



3. Если диагноз клинически не очевиден, всем

пациентам с подозрением на ППИ

необходимо выполнить анализ на СОЭ или

СРБ если диагноз не очевиден клинически.

Высокие цифры СОЭ и ЦРБ, по-видимому,

являются лучшей диагностической

комбинацией по чувствительности и

специфичности.

4. Всем пациентам с подозрением на ППИ

необходимо выполнить обычную

рентгенографию.


5. При подозрении на острую ППИ необходимо выполнить диагностический артроцентез, если диагноз не очевиден клинически, планируется операция и есть возможность безопасно отменить антибиотики. Артроцентез также показан пациентам с хронической болью у которых получен неожиданно повышенный уровень СОЭ иди ЦРБ (A-III) или есть клинические подозрения на ППИ. Подсчет клеток, подсчет лейкоцитарной формулы, посев на аэробы и анаэробы. Анализ на кристаллы может также быть произведен по показаниям.

Диагностика ППИ

6. Желательно приостановить АБ терапию за 2 недели до забора синовиальной.

7. Необходимо посеять кровь на аэробные и анаэробные микроорганизмы при наличии лихорадки, остром появлении


Клинический осмотр

• Жалобы – почти постоянная боль, тугоподвижность или ограничение

подвижности.

• Лихорадка – серьезный аргумент в пользу нагноения.

• Свищ – сустав считается нагноившимся, пока не доказано обратное.


Маркеры воспаления:

• СОЭ > 22.5 мм/ч (норма, 30 мм/ч) и • СРБ >13.5 мг/л (норма, 10 мг/л)

Greidanus NV, Masri BA, Garbuz DS, Wilson SD,McAlinden MG, Xu M, Duncan CP. Use of erythrocytesedimentation rate and C-reactive protein level todiagnose infection before revision total knee arthroplasty.A prospective evaluation. J Bone Joint SurgAm. 2007;89:1409-16.

Диагностика

Пункция сустава и анализ перипротезной жикостиВ остром послеоперационном периоде:

27,800 клеток/µл. Если + - 94%, если - - 98%.

В хроническом периоде:

Уровень от 1100 до 3000 лейкоцитов/µл говорит об инфекции

Для того, чтобы считать сустав нагноившимся, уровень нейтрофилов

должен быть не менее 60%.

SchinskyMF, Della Valle CJ, Sporer SM, PaproskyWG. Perioperative testing for joint infection in patientsundergoing revision total hip arthroplasty. J BoneJoint Surg Am. 2008;90:1869-75.Duff GP, Lachiewicz PF, Kelley SS. Aspiration ofthe knee joint before revision arthroplasty. Clin OrthopRelat Res. 1996;331:132-9.Mason JB, Fehring TK, Odum SM, Griffin WL,Nussman DS. The value of white blood cell countsbefore revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty.2003;18:1038-43.Kersey R, Benjamin J, Marson B. White blood cellcounts and differential in synovial fluid of asepticallyfailed total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2000;15:301-4.

Диагностика

Посев• По Граму – плохая чувствительность и низкая диагностическая

ценность.

Morgan PM, Sharkey P, Ghanem E, Parvizi J,Clohisy JC, Burnett RS, Barrack RL. The value ofintraoperative Gram stain in revision total kneearthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2124-9.

Лечение

Berbari и соавт. 897 случая перипротезной инфекции за 10 лет.• 60 (7%) - негативный посев• 32 (53%) из них ранее получали антибиотики.• Из этих 60 нагноений 54 (57%) были пролечены двухэтапной

ревизией; 12 (20%) – ХО с сохранением компонентов;• 8 (13%) – резекционная артропластика• 5 (8%) – одномоментная ревизия• 1 (2%) - ампутация. • Получали лечение в среднем 28 дней, 49 (82%) -

цефалоспорины.• 5-летняя выживаемость имплантатов составила 94% после

двухэтапной ревизии и 71% у пациентов с ХО и сохранением компонентов.

• Двухэтапная ревизия эффективна у пациентов с перипротезной инфекцией, но негативными посевами!!

Классификация глубокой перипротезнойинфекции по Segawa и соавт.

I Тип

Хирург во время ревизии получает положительный посев, которого не

ожидал.

- Одномоментная реимплантация.

- Парентерально антибиотики 4-6 недель.

- Орально – возможно продолжение после завершения

парентерального применения.

Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA,Gustilo RB. Infection after total knee arthroplasty.A retrospective study of the treatment of eighty-oneinfections. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1434-

Классификация глубокой перипротезной инфекции Segawa и соавт.

II Тип

• Ранние послеоперационные инфекции — выявляемые в течение

первого месяца после операции.

• Хирургический дебрайтмент с сохранением протеза и 4-6 недель

парентерально антибиотиков с переходом на пероральные.

Классификация глубокой перипротезной инфекции по Segawa и соавт.

III Тип

Инфекция развивается спустя годы после установки, по типу острой гематогенной инфекции из отдаленного, обычно известного, очага.Если симптомам менее 4 недель и протез хорошо фиксирован и нет иммуносупрессии, хирургический дебрайтмент с сохранением протеза и парентеральными антибиотиками может спасти эндопротез.Успех 30% - 90%.Rand JA. Alternatives to reimplantation for salvage

of the total knee arthroplasty complicated byinfection. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:282-9.Mont MA, Waldman B, Banerjee C, Pacheco IH,Hungerford DS. Multiple irrigation, debridement, andretention of components in infected total kneearthroplasty. J Arthroplasty. 1997;12:426-33.Silva M, Tharani R, Schmalzried TP. Results ofdirect exchange or debridement of the infected totalknee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002;404:125-31.

Классификация глубокой перипротезной инфекции по Segawa и соавт.

IV Тип

• Инфекция существует месяц и более (хроническая, вялотекущая).

• Рекомендуется одноэтапная или двухэтапная реимплантация (удаление протеза, дебрайтмент, и в/в атибиотикотерапия 4-6 недель).

• Спейсер – артикулирующий или нет. • Ревизия через 6 недель или больше

Схема Парвизи

Лечение

Лечение - спейсер

Индивидуальный подбор антибиотиков

• Выбор антибиотика имеет большое значение в плане эрадикации инфекции,

особенно в случае инфекции образующей биопленку. Vancomycin, в

частности, показывает хорошую активность в отношении MRSA и

рекомендуется в качестве профилактики если есть настороженность в

отношении такой флоры.

Fernández-Hidalgo N, Gavaldà J, Almirante B,MartıńMT,Onrubia PL,Gomis X,Pahissa A. Evaluation of linezolid, vancomycin, gentamicin and ciprofloxacin in arabbit model of antibiotic-lock technique for Staphylococcus aureus catheterrelatedinfection. J Antimicrob Chemother. 2010 Mar;65(3):525-30. Epub2010 Jan 18.


Выделение антибиотика из спесера

• Выделение антибиотика из

цемента Simplex увеличилось на

52% при позднем добавлении

антибиотика.

• Избыточное количество

мономера вело к снижению

выделения антибиотика на 33%.


• Суммарное выделение ванкомицина за весь 6 недельный период варьирует

от 3.1% до 5.2% в зависимости от типа цемента и методики замешивания.

• 95-97% ванкомицина остается в спейсере....

• Основная часть антибиотика покидает спейсер в первую неделю –примерно

90%(90%-93%) от всего высвобождающегося ванкомицина и только 10% за

остальные 5 недель.


Simplex P SmartSet

Выделение антибиотика из цемента Simplex/SmartSet

Успех одномоментных и двухэтапных ревизий

• Одномоментные 73% - 100% • 2-этапные - 82% - 100%. • Haleem и соавт. вероятность удаления

имплантата из-за нагноения после двухэтапных ревизий через 5 лет – 6.5% и 15% через 10 лет.

Jämsen E, Stogiannidis I, Malmivaara A, PajamäkiJ, Puolakka T, Konttinen YT. Outcome of prosthesisexchange for infected knee arthroplasty: the effectof treatment approach. Acta Orthop. 2009;80:67-77.

Haleem AA, Berry DJ, Hanssen AD. Mid-term tolong-term followup of two-stage reimplantation forinfected total knee arthroplasty. Clin Orthop RelatRes. 2004;428:35-9.

Н.Д. Батпенов, А.А. Белокобылов, Д.В. РимашевскийОтделение эндопротезирования суставов

НИИТО, Астана, Казахстан

Установка индивидуальных спейсеров при ревизии септических эндопротезов коленного

и тазобедренного суставовSicot 2013,Abstract # 35007

Sicot 2013,Abstract # 35007

Стандартные спейсеры содержат

антибиотик, к которому микробы

могут быть резистентны и эти

спейсеры не всегда идеально сидят

и требуют цементирования.

Индустрия не предлагает

возможности совместить

замещающие компоненты со

спейсерами для каналов.

Введение Сложности

1) Бедренный спейсер требует

индивидуальной подгонки или

цементирования.

2) Цементирование может привести к

дополнительной потере кости.

3) Отказ от цементирования – к

макроподвижности спейсера.

Мы ретроспективно оценили 27 случаев

двухтапной ревизии, выполненной нами по

поводу перипротезной инфекции с 2005 года.

(Группа I - 16 пациентов – 2005- 2010 и Группа

II - 11 пациентов – 2011 - 2013).

Материалы и методы

В группе I Удаленный бедренный компонент удаляли, стерилизовали и ставили на место в качестве основы для бедренного спейсера и индивидуально изготавиливали по шаблону большеберцовый спейсер.

.

Группа 1

1й этап ревизии в группе IФорма, использовавшаяся для изготовления

большеберцового спейсера

В группе II в дополнение к стандартной

методике мы стали устнавливать индивидуальные

спейсеры на всю длину каналов бедренной и

большеберцовой костей + внедрили собственный

метод (Карагандинский метод) стабилизации

бедренного спейсера без необходимости его

цементирования.

Стабилизация «вкладыша»

Группа 2 (Караганда I)

1й этап в группе II

В 1й группе – клиническая и лабораторная эрадикация инфекции с возможностью установки ревизионного ндопротеза была достигнута в 62,5% случаев (10 из 16 пациентов), во 2й группе – 90,1% (10 из 11 пациентов).В 1й группе мы наблюдали 3 случая миграции спейсера.Большинство пациентов были вынуждены ограничит нагрузку из-за боли, крепитации/наших рекомендаций. Во второй группе 2 случая подвывиха «вкладыша».Один пациент испытывал существенную боль при ходьбе – ограничил физическую активность.

Результаты

Если 1 этап не сработал – временно- постоянный протез

Караганда II

1) Спейсеры с ванкомицином в каналы – спейсеры. 2) Выравнивается поверхность большеберцовой кости в 0,

за счет слоя цемента с ванкомицином (Он обвалян в ванкомицине и не липнет)

3) На большом количестве цемента, обвалянного в ванкомицине вручную на бедро устанавливается в правильном положении бедренный компонент.

4) Бедренный компонент и цемент из большеберцовой кости снимаются.

5) Новый цемент с 1 гр. Ванкомицина втирается в поверхности кости

6) На тонкий слой цемента устанавливаются: блок, замещающий кость тибии, вкладыш необходимой толщины и бедренный компонент, с застывшим по форме бедра цементом.

Лечение после дебрайтмента с сохранением эндопротеза/после первого этапа ревизии

От 2 до 6 недель патоген-специфичной в/в антибактериальной терапии в комбинации с рифампицином 300–450 мг п/о 2 р/д, далее - рифампицин + антибиотик п/о до 3 месяцев при инфекции ТЭТС и до 6 месяцев при инфекции ТЭКС. Список рекомендованных пероральных препаратов для сочетания с рифампицином включает, но не ограничивается ципрофлоксацин или левофлоксацин.

Стафилококковая ППИ

Микроорганизм Предпочтительное лечение Альтернативный вариант Комментарии

Стафилококк, оксациллин-чувствительный

Nafcillinb sodium 1.5–2 г в/в раз в 4-6 ч. илиЦефазолин 1–2 г в/в 1 раз в 8 часов илиЦефтриаксонc 1–2 г в/в каждые 24 часа

Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч.Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч.Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые 12 ч.

См. Рекомендации по использованию рифампицина для рифампицин чувствительной ППИ леченой дебрайтментом с сохранением эндопротеза или одноэтапной заменой

Стафилококк, оксациллинрезистентный

Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч.

Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч.Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые 12 ч.

См. Рекомендации по использованию рифампицина для рифампицин чувствительной ППИ леченой дебрайтментом с сохранением эндопротеза или одноэтапной заменой

Enterococcus spp,penicillin-susceptible

Penicillin G 20–24 million units в/в каждые 24 часаПостоянно или в 6 отдельных дозах илиAmpicillin sodium 12 г в/в каждые 24 часа постоянно или в 6 отдельных дозах

Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч.Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч.Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые 12 ч.

Как опция - 4–6 недель аминогликозидов.Ванкомицин следует использовать только при аллергии на пенициллин

Enterococcus spp,penicillin-resistant

Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч. Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч.Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые 12 ч.

Как опция - 4–6 недель аминогликозидов.

Pseudomonas aeruginosa

Cefepime 2 г в/в каждые 12 часов илиMeropeneme 1 г в/в каждые 8 часов

Ciprofloxacin 750 мг перорально 2р/д или 400 мг в/в каждые 12 часов или Цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов

Как опция дополнительно 4–6 недель аминогликозидовМожет обсуждаться применение 2 активных препаратов по клинической картине.Если в спейсере аминогликозид и микроорганизм к ним чувствителен, для двойного прикрытия рекомендуются в/в или пероральная монотерапия

Enterobacter spp Cefepime 2 г в/в или каждые 12 часов илиErtapenem 1 г в/в каждые 24 часов

Ciprofloxacin 750 мг перорально 2р/д или 400 мг в/в каждые 12 часов

4–6 недель

Enterobacteriaceae в/в β-лактамный антибиотик с учетом in vitro чувствительности или Ciprofloxacin 750 мг перорально bid

4–6 недель

β-hemolytic streptococci

Penicillin G 20–24 млн. ед. в/в каждые 24 часаПостоянно или в 6 отдельных дозировках или цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа

Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч. 4–6 недельВанкомицин только при аллергии

Propionibacterium acnes

Penicillin G 20–24 млн. ед. в/в каждые 24 часаПостоянно или в 6 отдельных дозировках или цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа

Clindamycin 600–900 мг в/в каждые 8 ч или Клиндамицин 300–450 мг перорально 4 р/дИли Vancomycin 15 мг/кг в/в каждые 12 часов

4–6 недельВанкомицин только при аллергии

Профилактика после выписки

Процедура Антибиотик Доза ВремяСтоматология Цефалексин, цефарадин или

амоксициллин2 гр п/о За 1 час до процедуры

Офтальмология Гентамицин, тобрамицин,Ципрофлоксацин, гатифлоксацин,левофлоксаин, моксифлоксацин,офлоксацин, неомицин + грамицидин + полимиксин B или цефазолин

Капли 2-24 часа или 100 гм под коньюнктиву

Определяет офтальмолог, фармаколог

Ортопедия Цефазолин, цефуроксим или ванкомицин

1-2 гр вв, 1.5 гр вв или 1 гр вв, соответственно

Начать за 60 минут до операции

Сосудистая хирургия Цефазолин или ванкомицин 1-2 гр вв или 1 гр вв, соответственно


Желудочно-кишечнаяПищевод, желудок-двенадцатиперстная

Цефазолин 1-2 гр Начать за 60 минут до операции

Билиарная система Цефазолин 1-2 гр ввПо согласованиию с хирургом/фармакологом

Колоректальные Неомицин + эритромицин или метранидозол

1 гр

Голова и шея Клиндамицин + гентамицин или цефазолин

600-900 мг вв и 1.5 мг/кгввили 1-2 гр вв, соответственно


Гинекология и родовспоможение

Цефокситин, цефазолин или ампицилин + сульбактам

1-2 гр вв, 1-2 гр вв или 3 гр вв, соответственно


Урология Ципрофлоксацин 500 мг п/о или400 мг вв Начать за 60 минут до операции

Заключение

Профилактика ППИ должна проводиться

на всех этапах эндопротезирования.До операции амбул.

До операции в стационаре

Во время операции После операции

Деколонизация Staph. Aureus

Обработка кожи

Исользование вентилируемых халатов

Антибиотико-профилактика

Оптимизация питания

Профилакти-ческое применение антибиотиков

Ламинарные потоки Переливание крови

УФО ГематомаСопутству-ющая патология

Ограничение ходьбы персонала в операционной

Отделяемое из раны

Продолжительность операции

Длительность пребывания в стационаре

Анестезиологические моменты

Инвазиные вмештельства

Цемент с АБ, промывание раны антис. растворами

Заключение

Любой пациент после эндопротезирования сустава, обращающийся с болью, тугоподвижностью без четких причин к этому, должен обследоваться на нагноение. При постановке диагноза необходимо срочное хирургическое лечение, обычно двухэтапная ревизия с антибиотикотерапией.

Спасибо!

Documents

Н.Д. Батпенов, А.А. Белокобылов, Д.В. Римашевский Отделение эндопротезирования суставов