พ.ญ จไร วงศสวสด

ประธาน

พ.ญ นภา จรคณ

ทปรกษา

เจรญสข อศวพพธเลขา และคณะ

ทำางาน

ศรรตน ลกานนทสกล

ทมงานนกเทคนคการแพทย

อาย - 13 ป อาย 3> ป สตรยาทแนะนำา

(preferred regimens)

AZT + 3TC + NVP

AZT + 3TC + EFV

สตรยาทางเลอก(alternative

regimens)

d4T* + 3TC + NVP

AZT + 3TC + NVP

d4T* + 3TC + EFV

d4T* + 3TC + NVP

สำาหรบวยรน

(>40 kg, หรอTanner 4)

TDF + 3TC + EFV

* เรมดวยยา d4T กรณซด (Hb <8-9 g/dL) นาน 6-12 เดอน เมอหายจากซดแลวจงให AZT แทน

การเลอกยาตานไวรสในเดกเอชไอว ทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอน

(Antiretrovirus naive )สตรมาตรฐานทควรใชเปนสตรแรกใน

ประเทศไทย พ.ศ.2553

สตรแนะนำา สตรทางเลอก2NRTI + LPV/r (เลอกยา NRTI จากผล genotype)

• 2NRTI + ATV/r -สำาหรบอาย >=6 ป และมปญหา metabolic • Double boosted PI (ปรกษาผเชยวชาญเสมอ) - LPV/r+SQV หรอ LPV/r+IDV +/- NRTI - พจารณาเมอไมมทางเลอกอน และควรเปลยนเปนสตรทมผลขางเคยงของยานอยกวาเมอสามารถกดระดบไวรสไดดแลว

ใหทำา genotype เมอ VL > 2,000 copies/ml หลงไดรบยาตานไวรสแลวอยางนอย 6 เดอน

พ.ศ . 2545 เดกเอชไอวไทยไดเรมมการใช ARV โครงการ NAPHA

พ.ศ . 2550 เดกเอชไอวไทยใช 1st line regimens และใชมากทสดคอยาสตรทม 2NRTI &1NNRTI เรยกสตรนวา NNRTI – based regimen

พ.ศ . 2550-2553 เดกเอชไอวไทยใชสตร PI based เพมขน 3 เทา (7%&20%)

พ.ศ . 2553 National data พบวา 80% ไดรบยาสตร NNRTI based regimens และ≈20% ใชสตรทม PI; โดยใช LPV/r≈ 95.8%

ขอมลจาก NHSO พ.ศ . 2553

พ.ศ . 2551 มการศกษาในสถาบนบำาราศนราดร พบวาคาเฉลยระยะเวลาทเดกมเชอเอชไอว ไดรบยาสตรแรก (NNRTI) กอนเปลยนเปนยาสตร PI เทากบ 2.53 + 1.16 ป

พบวาประมาณ 20% ของเดกททานยา NNRTI based จะมการดอยา และตองเปลยนเปนยาสตรท 2 ในอนาคต

กรณดอยาสตร NNRTI – based regimen เปลยนยาอยางนอย 2 ตว 2nd line regimens ซงไดแก สตร NRTI 2 ตว (ตาม Genotypic drug resistant testing ) รวมกบ ยากลม Protease inhibitor (PI)

Puthanakit T, Oberdorfer A, Akaratham N, et al. Efficacy of Highly Active Antiretroviral Therapy in HIV – Infected Children Participating in Thailand’s National Access to Antiretroviral Program. Clin Infect Dis 2005; 41 : 100 – 7.

เหนไดวาในสถานการณการรกษาผปวยเดกเอชไอว ไทย มแนวโนมใชยาในกลม PI มากขนในอนาคต

จไร วงศสวสด และคณะ . ประสทธภาพทางคลนกของยาตานไวรสกลม Protease Inhibitors ในการรกษาผปวยเดกตดเชอเอชไอว ทลมเหลวจากการรกษาดวยยาตานไวรสสตร Nucleoside reverse transcriptase inhibitors และ Non Nucleoside reverse transcriptase inhibitors ทมารบการรกษาทสถาบนบำาราศนราดร. วารสารควบคมโรค 2551;34: 161 – 72.

พ.ศ . 2554-2556 คาดวาเดกจะรบประทานยา PI ประมาณกวา 2000 ราย

ขอมลไมเปนทางการเมอ มย 2554 พบวา สดสวน PI = 27%

เกดภาวะไขมนในเลอดสงมผลกระทบตอระบบหวใจและหลอดเลอด

ขอมลจากสำานกงานหลกประกนสขภาพถวนหนา ≈มถนายน พ.ศ . 2555

Total chol;>200mg/dl LDL; >130 mg/dl HDL; <40mg/dl TG; >150mg/dl

เดกตองรบประทานยานานกวาผใหญ การตดเชอเอชไอว; HDL ตำาผดปกต มการศกษาวาการรบประทานยากลม PI; LPV/r มผลให LDL เพมขน

มากทสดประมาณ 30 mg/dl เมอไดรบยานาน 4 ป NNRTI based; HDL เพมขนซงเปนผลด ( Protective factor) NVP ชวยลดระดบ TG ทำาใหปญหาภาวะไขมนในเลอดสงในกลมทรบประทาน NNRTI based

พบนอยกวากลม PI base

Rhoads MP, Lanigan J, Smith CJ, Lyall EG. Effect of specific ART drugs on lipid changes and the need for lipid management in children with HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011;57(5):404-12.

สถาบนบำาราศนราดร ไดดแลเดกตดเชอเอชไอวมาตงแต พ.ศ . 2537 การดแลเหมอนแนวทางการรกษาของประเทศ และเนองจากไดดแลเดกโรคนมานาน จงทำาให ปจจบน มเดกใชยา PI ในสดสวนทมากกวาภาพรวมในระดบประเทศ

ป พ.ศ . 2553 เดกทรบ ARV อยทสถาบนฯ มสดสวน การทานยาสตร NNRTI 46% , PI 51%

ในขณะท ขอมลระดบประเทศ (NHSO ) สดสวน การทานยาสตร NNRTI 80% และ PI 20%

23%

57%

20%

ѝѬші ѕѥшҖѥьѳњі ѤѝъѨѷѲнҖѲьѯчѶдѯѠнѳѠњѨ

ѓ ѥѕѲшҖўј Ѥдюі ѣдѤьѝѫеѓ ѥёщҖњьўьҖѥ

з ћ 2010 лѼѥьњь 8217 іѥѕEFV base NVP base PI base

5%

42%53%

ѝѬшіѕѥшҖѥьѳњі ѤѝъѨѷѲнҖѲьѯчѶдѯѠнѳѠњѨ

Ѳьѝщѥэ ѤьэѼѥіѥћьіѥчѬіз ћ 2010 лѼѥьњь 163 іѥѕEFV base NVP base PI base

ขอมลเดก พ.ศ .2551

ค.ศ .2552

ค.ศ .2553

ค.ศ .2554

จำานวน (ราย)

140 186 168 165

อายเฉลย (ป)

11.19 11.93 + 3.47

12.38 + 3.87

13.05 + 4.06

เพศ ชาย : หญง

1.02:1 1.09 : 1 1.10 : 1 1.17 : 1

%NNRTI (ราย)

48.57% (68)

40.3% (75)

45.8% (77)

44.2% (73)

% PI (ราย)

51.43% (72)

55.9% (104)

51.2% (86)

51.5% (85)

%Chol>200 (ราย)

43.6% (61)

41.4 % (77)

42.8 % (72)

40.6 % (67)

%TG > 150 (ราย)

45% (63)

48.9 % (91)

46.4 % (78 )

39.4 % (65)

%LDL>130 (ราย)

ไมมขอมล

67.8 % (19/28 )

66.6 % (28/42)

62.5 % (20/32)

%เดกใชยาลดไขมน (ราย)

ไมมขอมล

10.1% (17/168)

8.6% (13/150

)

7.5 % (10/132

)

สถาบนฯ พบ อบตการณภาวะไขมนในเลอดสง (ป 2551 และงานวจย ) สงกวาในตางประเทศ ( ในขณะท สดสวนยา PI ใกลเคยงกน)

การศกษาในตางประเทศ พบ prevalence ของภาวะไขมนในเลอดสง อยทประมาณ

13 27– % โดยมสดสวนการใช PI ประมาณ 55% ป ค.ศ . 2552-2553 สถาบนฯ มวจย เดกเอชไอวทไดรบยาตานไวรส พบวายา PI

เกยวของกบการเพมขนของ TG (คาเฉลยเพมขน 10392. mg/dl , p value < 0.01) , Chol (คาเฉลยเพมขน 4272. mg/dl , p value < 0.01) และ LDL- Chol (คาเฉลยเพมขน 50.82 mg/dl,

p value < 0.05 ) อยางมนยสำาคญทางสถต ในขณะท NNRTI ไมมความเกยวของชดเจน (คาเฉลย TG, Chol และ LDL- Chol เพมขน 1956 2. ,

385 และ 2908. mg/dl ตามลำาดบ , p value > 0.05)

Bitnun A, Sochett E, Babyn P, et al. Serum lipids, glucose homeostasis and abdominal adipose tissue distribution in protease inhibitor-treated and naive HIV-infected children. AIDS. 2003;17(9):1319-27.Farley J, Gona P, Crain M, et al. Prevalence of elevated cholesterol and associated risk factors among perinatally HIV-infected children (4-19 years old) in Pediatric AIDS Clinical Trials Group 219C. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;38(4):480-7.

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

ё ћ ё ћ ё ћ ё ћ

Chol>200lTG>150LDL>130

•รจน สนทรขจต และคณะ . อบตการณและปจจยเสยงของภาวะไขมนในเลอดผดปกตในเดกตดเชอเอชไอวทไดรบยาตานไวรส . วารสารควบคมโรค 2551;34: 461 – 70.

Cholesterol( Mean + SD)

Triglyceride( Mean + SD)

LDL – Chol ( Mean + SD)

Expected value ( mg/dl)

PI use ~ 50%

196.37+ 12.16

163.02+ 43.5

149.1+ 14.08

Real value(mg/dl)

PI use~ 50%

196.21+ 46.33

158.58+ 129.16

145.34+ 45.08

คา Triglyceride และ LDL ทไดจรง ในป 2554 ตำากวาคาทคาดการณไว

เปรยบเทยบ Cholesterol

เปรยบเทยบ LDL

เปรยบเทยบ Triglyceride

พบวา สดสวนเดกเอชไอว ทมภาวะไขมนในเลอดสง (TG, Chol, LDL- Chol ) ในป พ.ศ . 2553 ลดลงจากป พ.ศ . 2552

ป พ.ศ . 2553 และ พ.ศ. 2554 ควรจะคงท หรอใกลเคยงกน (เนองจากสดสวนการใชยา PI ใน ป พ.ศ . 2553 และ พ.ศ. 2554 ใกลเคยงกน )

จากสดสวนเดกทมภาวะไขมนในเลอดสง พ.ศ. 2554 ใน ค.ศ . ลดลงอยางตอเนอง โดยเฉพาะ LDL และ TG

ป พ.ศ . 2554 พบวา ยา PI เกยวของกบการเพมขนของ TG , Chol และ LDL- Chol นอยกวาในชวงป พศ . 2552-2553

ป พ.ศ . 2554 ยา PI เกยวของเฉพาะกบการเพมขนของ Chol อยางมนยสำาคญทางสถต (คาเฉลยเพมขน 46mg/dl , p value =0.01) และไมมผลชดเจนตอการเพมขนของ TG และ LDL ( คาเฉลย TG เพมขน 82.66 mg/dl , p value = 0.09 และ คาเฉลย LDL- Chol เพมขน 66.63 mg/dl , p value =0.15 )

NNRTI ยงคงไมมความเกยวของเชนเดม ( คาเฉลย TG, Chol และ LDL- Chol เพมขน 6 46 24 4. , . และ 42 08. mg/dl ตามลำาดบ , p value > 0.1 )

ป 2011 งานกมารเวชกรรมไดมการคดเลอกประเดนการควบคมดแลภาวะไขมนสง เปนโครงการหลกในการพฒนาคณภาพการดแลผป.เดกตดเชอเอชไอว ( HIV QUAL) และมการดำาเนนงานอยางเขมขน โดยเฉพาะในกลมเดกทไดรบยา PI

การใหคำาแนะนำาเรองการควบคมอาหารโดยโภชนากร การออกกำาลงกาย การใหยาลดไขมนในกรณทใชมาตรการอาหารและการออกกำาลง

กายไมไดผล (ซงมแนวโนมการใชยาลดไขมนลดลงเชนกน ) โดยมาตรการทงหมดน อาจจะเปนสวนหนงททำาใหสามารถ

ชะลอภาวะไขมนสง ในเดกเอชไอวทไดรบยา PI ได โดยเฉพาะการชลอการเพมขนของ TG และ LDL ซงเปนไขมนทเปนปจจยเสยงสำาคญในการเกด Atherosclerosis

ใหความรเดกๆโดยตรง

ใหความรเดกๆทางออม

ผลของการใหความรโดย-การวดผลระดบ Cholesterolและ Triglycerides ทก 6 เดอน-สมภาษณการปรบเปลยนพฤตกรรม

แบบบนทกประวตการรกษาผปวยนอกเดกเอชไอว (Out-Patient Record: FM-OPP-12-01)

เดม

ใหม

ภาวะไขมนในเลอดสงในเดกตดเชอเอชไอวทรบยาตานไวรสกลม PI เปนประเดนสำาคญทตองมการตดตามและควบคม

ขอมลจากสถาบนบำาราศนราดร ทมสดสวนเดก ทรบประทานยา PI อยในระดบสง กวาขอมลของประเทศในขณะน 50( % vs 20%)

แสดงใหเหนวา ในอนาคต ภายในชวงประมาณอยางนอย 3 ปขางหนาน ( พ.ศ . 2554 - พ.ศ. 2556) ทคาดวาอาจจะมเดกทตองทานยา PI มากกวา 2,000 ราย ปญหาไขมนในเลอดสงจะเปนปญหาสำาคญ โดยเฉพาะ อบตการณ ในบานเราดจะ สงกวาในตางประเทศ

40 60( – % vs 13 -27 %) เมอเปรยบเทยบสดสวนการทานยา PI ทใกลเคยงกนทประมาณ 50% ซง

คงตองมการศกษาเพมเตมในประเดนเรองของ เชอชาต ระยะเวลาททานยา รวมถง ขนาดยา ทใชสำาหรบเดกไทย วาเหมาะสมหรอมากเกนไปหรอไม อยางไรกตามการนำามาตรการ ดานการควบคมดแลภาวะไขมนสง มาชวยพฒนาคณภาพการดแลเดกตดเชอเอชไอว จะเปนสวนหนงทชวยชะลอ ภาวะไขมนในเลอดสงของเดกกลมนได

  โดยมาตรการทงหมดน อาจจะเปนสวนหนงททำาใหสามารถชะลอภาวะไขมนสง ในเดกเอชไอวทไดรบยา PI ได โดยเฉพาะการชะลอการเพมขนของ TG และ LDL ซงเปนไขมนทเปนปจจยเสยงสำาคญในการเกด Atherosclerosis