“Гострі лейкози”

доцент Зоря Л.В.

Кафедра терапії і сімейної медицини

Тернопільський державний медичний університет ім. Горбачевського

Лекція

План

Клінічна оцінка схеми кровотворення Класифікація гострих лейкозів Діагностика лейкозів Програмне лікування гострих лейкозів

Нелімфобластних Лімфобластних

Сучасні уявлення про стовбурові клітини

Морфологічні варіанти мієлобластів

Морфологічні варіанти промієлоцитів

Мієлоцити

Метамієлоцити

Паличкоядерні та сегментоядерні нейтрофіли

Патологічні нейтрофіли

Моноцити (плазмоцити)

Тучні клітини Макрофаги (ліпофаги, пігментофаги)

Остеобласти Остеокласти

Гемобластози

Група пухлин, які виникають із кровотворних клітин.

Гемобластози, при яких кістковий мозок повністю заселений пухлиними

клітинами, називають лейкозами.

Класифікація гострих лейкозів: Гострий мієлобластний, мієломонобластний; Гострий промієлоцитарний; Гострий монобластний; Гострий еритромієлоз (хвороба Ді Гульєймо); Гострий мегакаріобластний; Гострий малопроцентний; Вторинні гострі нелімфобластні лейкози; Гострий макрофагальний; Волосатоклітинний лейкоз

Картина крові при волосатоклітинному лейкозі

Класифікація гострих лейкозів у дітей і дорослих:

Лімфобластні:.Гострий лімфобластний лейкоз;.Гострий недиференційований лейкоз;

Нелімфобластні:.Гострий мієлобластний лейкоз;.Гострий монобластний лейкоз;.Гострий мієломонобластний лейкоз;.Гострий промієлоцитарний лейкоз;.Мегалокаріобластний лейкоз;.Гострий еритромієлоз;

Нормальний кістковий мозок

Кістковий мозок при мієлолейкозі

Реакція на пероксидазу

Реакція на кислу фосфатазу

Стадії:

початкова стадія розгорнутий період. Він не однорідний.

Клінічні прояви першої атаки принципово відрізняються від рецидиву на фоні цитостатичної терапії

ремісія. Може бути повна та неповна одужання - повна ремісія 5 років і більше термінальна стадія

Дифдіагноз ГЛ

агранулоцитоз; гіпопластичні анемії; неспецифічні поліаденіти; системні захворювання сполучної

тканини; інфекційний мононуклеоз.

Діагностика гострого лейкозу Критерієм діагнозу гострого лейкозу є

виявлення підвищеної кількості бластних клітин в кістковому мозку, а у деяких хворих - і в крові. Діагноз ГЛ виставляється при наявності 30% та більше бластних клітин в мієлограмі. При бластозі в мієлограмі менше 30% мова йде про маловідсотковий ГЛ (або тут - дифдіагноз з бластним кризом термінальної стадії хронічного мієлопроліферативного процесу, або метастази гематосаркоми в кістковий мозок).

Ідентифікація основних форм ГЛ проводиться вперше у кожного хворого по дослідженню діагностичного пунктату кісткового мозку або трепанобіопсії клубових кісток.Розпізнати вид бластів - якого вони мієлоїдного або лімфоїдного ряду можна за допомогою цитохімічних маркерних реакцій: на глікоген - РАS-реакція в глибчастій або гранулярній формі характерна для гострого лімфобластного лейкозу.

Клініка (Початкова стадія) Так званий гострий початок захворювання

спостерігається в 50% випадках. Звичайно, початок прцесу протікає в 1/3 випадках у вигляді ангіни, грипу, ГРВІ, атаки суглобового ревматизму (як правило без суттєвих змін суглобів). В деяких випадках - інтоксикація, лихоманка, важкі приступи болей в животі з диспепсичними розладами. Такі хворі нерідко потрапляють в інфекційне відділення з підозрою на захворювання тифопаратифозної групи, а інколи і на операційний стіл з діагнозом гострого апендициту. В 10% хвороба починається профузною кровотечею. Зрідка хворі звертаються з приводу тромбофлебіту глибоких вен гомілки та передпліччя.

Розгорнута фаза

клінічна картина типова і складається з 4 основних синдромів:

Гіперпластичного Геморагічного

АнемічногоІнтоксикаційного

Гіперпластичний синдром Помірне та безболюче збільшення

лімфатичних вузлів, печінки, селезінки.У 25% хворих значно збільшуються мигдалики, їх тканина стає рихлою, спостерігається ділянки крововиливів. Як прояв гіперпластичного синдрому розглядається шкірні лейкозні інфільтрати (лейкеміди) у вигляді червонувато-синіх папулоподібних бляшок у дермі.

Гіперплазія лімфатичних вузлів середостіння (8%) часто протікає з синдромом здавлювання: задишка, ціаноз, набряк шиї та грудної клітки, пульсацією судин.Гіперплазія ясен (5%) спостерігається при важкому протіканні і завжди розцінюється як неблагоприємна прогностична ознака.

Приклад діагнозу

Гострий мієлобластний (лімфобластний, промієлоцитарний ітд.) лейкоз (розгорнутий період хвороби, повна ремісія, перший рецидив - кістковомозковий і місцевий з інфільтрацією яєчка і ін., часткова ремісія), алейкемічна або лейкемічна фаза.

Мієлобластний лейкоз Лімфобластний лейкоз

Гострий недиференційований лейкоз

Лікування гострих лейкозів

Похідні біс - (B-хлоретил) - аміну Циклофосфан (циклофосфамід). В крові

неактивний. При прониканні в клітини пухлини швидко розкладається з вивільненям біс - (В-хлоретил) - аміну. Має широкий протипухлинний спектр. Застосовується при раку легень, яєчників, молочної залози та ін. Випускається в ампулах по 0,2 таб. 0,05.

Метотрексат - порушує перетворення фолієвої кислоти в тетрагідрофолієвукислоту, яка бере участь в синтезі нуклеїнових кислот. В звязку з антифолієвим ефектом препарат пригнічує клітинний мітоз, ріст активно проліферуючих тканин. Випускається в таб.0,0025 і амп.0,005.

6-Меркаптопурин-який активно вмішується в пуриновий обмін і викликає порушення синтезу нуклеїнових кислот.

Цитозар (цитарабін) - антагоніст піримідину.Флак.0,1 і 0,5 в/в.

Антиметаболіти

Протипухлинні антибіотики:

Рубоміцину гідрохлорид-порошок,пориста маса червоного кольору; розчинний у воді. Порушує синтез нуклеїнових кислот в звязку з блокуванням ДНК. Вводять в/в. Перед застосуванням розводять в 10мл NaCl 0,85%.Алкалоїди і інші речовини рослинного походження.

Вінкристин-алкалоїд барвінку рожевого. Випуск.в флаконах0,5мг+10мл розчинника. Вводять внутрішньовенно.

Програмне лікування гострих лейкозів

Мета сучасної терапії лейкозів-виліковування. Найбільш ефективні програми цитостатичної терапії останніх років дозволяють у 20-50% хворих гострими лейкозами досягти стабільної, довготривалої (більше 5 років) ремісії процесу, що розцінюється як практичне видужання.

Мета сучасної терапії лейкозів

виліковування. Найбільш ефективні програми цитостатичної терапії останніх років дозволяють у 20-50% хворих гострими лейкозами досягти стабільної, довготривалої (більше 5 років) ремісії процесу, що розцінюється як практичне видужання.

Принципи терапії етапи лікування

індукція ремісії консолідація ремісії профілактика нейролейкемії підтримуюча терапія ремісії.

Програмне лікування

це поетапне знешкодження лейкозних клітин комбінацією цитостатиків, ефективність яких експериментально та клінічно доведена. Введення препаратів розроблено в дозировці та часі.

Підбір відповідної програми та її ефект залежить від:

виду лейкозу: лімфо-не лімфобластний вікового фактору: діти від 2 до 10 років,

прогноз для одужання найбільш благоприємний.

не віковий фактор риску-для прогнозу погано, якщо лейкоцитів більше 25000 в 1 мкл. крові, збільшені лімфовузли середостіння, масивна органомегалія, нейролейкемія.

Лікування гострих нелімфобластних лейкозів

Основними препаратами для індукції ремісії тут являються цитозар та рубоміцин. Тому при цих лейкозах названі препарати входять до всіх основних програм. Назвемо 4 основні програми:

Програма"7+3” Цитозар 100мг/м2/добу при безперервному

в/в введенні на протязі 7 днів. Або можна в цій же дозировці вводити цитозар шприцом кожні 12 годин на протязі 7 днів.Рубоміцин 45мг/м2 (для осіб молодше 60 років) або-30мг/м2 (для осіб старше 60 років) перші 3 дні. При ефекті терапії курс індукції за програмою "7+3"повторюється.Якщо після 2-х курсів"7+3" відсутній ефект - переводять хворого на іншу програму.

Якщо вже 1-ий курс не виявив ніякої терапевтичної чутливості-хворий переводиться на схему лікування для резистентних форм та рецедивів гострих нелімфобластних лейкозів. Якщо лікування ефективне-то після 2 курсів іде курс консолідації ремісії. Консолідація ремісії проводиться аналогічно"7+3" або по одній із схем індукції для резистентних форм та рецедивів.Підтримуюча терапія"7+3"або"10+3" з безперервним введенням рубоміцина.

Програма ТАД 9-

тіогуанін,алексан(цитозар),даунорубицин(рубоміцин). Індукція ремісії складається з двох курсів ТАД 9("подвійна“ індукція). Якщо ремісія досягається після 2 курсів ТАД 9,то проводиться 3-й індукційний курс. Перерви між курсами індукції визначаються часом відновлення числа гранулоцитів та тромбоцитів.

Програма "ААТ” амсакрин(AMSA), арабіноза

(цитозар),тіогуанін.Тривалість всього курсу 5 днів. Курс індукції повторюється 2 рази. Консолідація ремісії складається також з 2 курсів. Перерва між курсами консолідації звлежить від відновлення числа гранулоцитів до 1000 клітин в 1 мкл та тромбоцитів-до 100000 клітин в 1 мкл.Якщо програма або 1,2,3 або 4-не ефективні, то для досягнення індукції ремісії застосовують при гострих нелімфобластних лейкозах слідуючі препарати

Профілактика нейролейкімії

Перший етап. Кожних 2 тижні в період індукції ремісії інтралюмбально метотрексат 12,5 мг/м2

Другий етап. Опромінення голови 15-18 сеансів в загальній дозі 24 Гр. та паралельне введення метотрексата.

Клініко-гематологічна ремісія

Нормальні розміри лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, testis

Нормальний склад спинномозкової рідини Гемоглобін не менше 100г/л., кількість

гранулоцитів не менше 1000 в 1 мкл., тромбоцитів не менше 100∙109/л., бластних клітин немає

В кістковому мозку бластів не більше 5%