Терапевтическое обучение Терапевтическое обучение пациентов как инструмент пациентов как инструмент

контроля хронических контроля хронических заболеванийзаболеваний

Профессор Л.Г. СтронгинПрофессор Л.Г. СтронгинНижГМАНижГМА

Из отчета рабочей группы ВОЗ (1998 г.)Из отчета рабочей группы ВОЗ (1998 г.)

• 80% заболеваний являются хроническими80% заболеваний являются хроническими

• При большинстве хронических заболеваний разработаны При большинстве хронических заболеваний разработаны терапевтические меры, позволяющие замедлять терапевтические меры, позволяющие замедлять прогрессирование патологии, предотвращать обостренияпрогрессирование патологии, предотвращать обострения

• Правильно проводят назначенное лечение менее 50% Правильно проводят назначенное лечение менее 50% пациентовпациентов

• Установлено, что пациенты не владеют необходимыми Установлено, что пациенты не владеют необходимыми знаниями для повседневного «управления» своим знаниями для повседневного «управления» своим заболеванием и не осознают свою ответственность за этозаболеванием и не осознают свою ответственность за это

Терапевтическое обучениеТерапевтическое обучение

• Предназначено для выработки у пациентов навыков Предназначено для выработки у пациентов навыков самоуправления конкретно их хронического самоуправления конкретно их хронического заболеваниязаболевания

• Отличается от предшествующих форм медицинского Отличается от предшествующих форм медицинского просвещения пациентов нацеленностью на просвещения пациентов нацеленностью на превращение его в активного участника лечебного превращение его в активного участника лечебного процесса и включением в стандарты леченияпроцесса и включением в стандарты лечения

• Вызвано к жизни возникновением новых эффективных, Вызвано к жизни возникновением новых эффективных, но часто требующих подготовки пациента технологий но часто требующих подготовки пациента технологий лечения хронических заболеванийлечения хронических заболеваний

Сахарный диабет Сахарный диабет

Проблема всех возрастов и всех странПроблема всех возрастов и всех стран

160 млн.

380 млн.

2000 г.2000 г. 2006 – 230 млн.2006 – 230 млн. 2025 г.2025 г.

Каждые 21 секунду в мирезаболевает 1 человек

Сахарный диабет повышает риск фатальных осложнений:

• ИБС 2-6 разИБС 2-6 раз

• Инсульт 2-3 разаИнсульт 2-3 раза

• Слепота 10-25 разСлепота 10-25 раз

• Уремия 15-20 разУремия 15-20 раз

• Гангрена 20 разГангрена 20 раз

W.Kramer, 1999. Exp. Clin. Endocr. DiabW.Kramer, 1999. Exp. Clin. Endocr. Diab..

Непролиферативная диабетическая Непролиферативная диабетическая

ретинопатия:ретинопатия: кольцевидные экссудатыкольцевидные экссудаты

Ишемическая диабетическая стопа: Ишемическая диабетическая стопа: гангрена гангрена I I пальцапальца

Нейропатическая диабетическая стопа: Нейропатическая диабетическая стопа: нейропатическая язванейропатическая язва

DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.

1. Adapted from Skyler JS. 1. Adapted from Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.1996;25:243-254.2. DCCT. 2. DCCT. N Engl J Med.N Engl J Med. 1993;329:977-986. 1993;329:977-986.3. DCCT. 3. DCCT. DiabetesDiabetes. 1995;44:968-983.. 1995;44:968-983.

Отн

ос

ите

ль

ны

й р

иск

Отн

ос

ите

ль

ны

й р

иск

A1C (%)A1C (%)

1515

1313

1111

99

77

55

33

11

66 77 88 99 1010 1111 1212

НвНвA1A1сс и относительный риск и относительный риск

осложненийосложнений: : результаты результаты DCCTDCCT

РетинопатияРетинопатия

НефропатияНефропатия

НейропатияНейропатия

Микро-Микро-альбуминурияальбуминурия

2020

Критерии компенсации углеводного Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 и 2 типовобмена при СД 1 и 2 типов

ПоказателиПоказатели КомпенсаКомпенсацияция

СубкомпенСубкомпенсациясация

ДекомпенДекомпенсациясация

НВАНВА1с 1с (%)(%) <7,0<7,0 7,1-7,57,1-7,5 >7,5>7,5

Самоконтроль Самоконтроль глюкозы в глюкозы в капиллярной капиллярной крови крови (ммоль/л)(ммоль/л)

НатощакНатощак 5,0-6,05,0-6,0 6,1-6,56,1-6,5 >6,5>6,5

Через 2 час после Через 2 час после едыеды

7,5-8,07,5-8,0 8,1-9,18,1-9,1 >9,0>9,0

Перед сномПеред сном 6,0-7,06,0-7,0 7,1-7,57,1-7,5 >7,5>7,5

Технологическая революция 80-х годов Технологическая революция 80-х годов прошлого столетия в диабетологиипрошлого столетия в диабетологии

• Создание генно-инженерных инсулинов человека и Создание генно-инженерных инсулинов человека и совершенствование методов очистки (потенциально совершенствование методов очистки (потенциально неограниченное количество, отсутствие угрозы неограниченное количество, отсутствие угрозы заражения вирусами животных, низкие антигенные заражения вирусами животных, низкие антигенные свойства)свойства)

• Создание нового инъекционного инструментария Создание нового инъекционного инструментария (атравматичность, простота подготовки)(атравматичность, простота подготовки)

• Доступность и качество индивидуальных Доступность и качество индивидуальных глюкометровглюкометров

Шприц - ручки Шприц - ручки - основа - основа интенсифицированной инсулинотерапииинтенсифицированной инсулинотерапии

Легко и Просто

• научиться пользоваться• держать в руке• заменить картридж• различать цифры• корректировать дозу

Взятие крови приборомВзятие крови прибором «Акку - чек Гоу» «Акку - чек Гоу»

Принципы интенсифицированной Принципы интенсифицированной инсулинотерапии у пациентов с СД 1 и 2 типовинсулинотерапии у пациентов с СД 1 и 2 типов

Время (часы)Время (часы)Время (часы)Время (часы)7.007.007.007.00 11.0011.0011.0011.00 15.0015.0015.0015.00 19.0019.0019.0019.00 23.0023.0023.0023.00 3.003.003.003.00 7.007.007.007.00

Прием Прием пищипищи

Прием Прием пищипищи

ИКДИКД

НПХНПХНПХНПХ

Структура прямых затрат на лечение СД Структура прямых затрат на лечение СД в Россиив России

•Прямые затраты включают:Прямые затраты включают:– стационарное лечениестационарное лечение– амбулаторное лечениеамбулаторное лечение– лекарственные средствалекарственные средства– средства контролясредства контроля– обучениеобучение

•Средняя стоимость лечения Средняя стоимость лечения больного диабетом в России - $ 3больного диабетом в России - $ 3.500 .500 в годв год– Основные затраты приходятся на Основные затраты приходятся на

лечение осложненийлечение осложнений– Доля стоимости инсулинов в Доля стоимости инсулинов в

прямых затратах на диабет прямых затратах на диабет составляет около 1%составляет около 1%

$ 0 $ 10 000 $ 20 000

Тяже

лые

осло

жнен

ияЛе

гкие

осло

жнен

ияБе

зос

ложн

ений

1 Тип 2 Тип

И.И. Дедов и др., Сахарный Диабет 3/2000

Средняя стоимость лечения одного больного в год ($)653

1 066

1 692

2 105

6 940

20 373

Смертность россиян по причинам смертиСмертность россиян по причинам смерти

Основные этапы развития сердечно-сосудистого заболевания

Dzou VJ. Arch Intern Med. 1993

Терминальное поражение сердца

Факторы рискаГипертонияГиперхолестеринемияГипергликемияИнсулинорезистентностьКурение

Эндотелиальная дисфункция

Атеросклероз

ИБС

Ишемия миокарда Коронарный тромбоз

Инфаркт миокарда

Аритмии и снижение массы

сердца

Ремоделирование

Дилатация желудочков

Хроническая сердечная

недостаточность

Повышенное артериальное давление у 40 миллионов

россиян

Влияние диастолического АД на риск Влияние диастолического АД на риск инсульта и инфаркта миокардаинсульта и инфаркта миокарда

Влияние систолического АД Влияние систолического АД на смертностьна смертность

Уровень АД и частота Уровень АД и частота инсультовинсультов

Снижение ДАД Снижение ДАД при АГ на 5 мм рт. при АГ на 5 мм рт. ст. достоверно ст. достоверно уменьшает риск уменьшает риск инсульта на 38%инсульта на 38%

Снижение в популяции уровня Снижение в популяции уровня артериального давления на 14 артериального давления на 14 мм и уровня общего холестерина мм и уровня общего холестерина на 0,6 ммоль/л уменьшает риск на 0,6 ммоль/л уменьшает риск развития катастроф в развития катастроф в последующие 10 лет на 45%!последующие 10 лет на 45%!

Только 10% больных Только 10% больных артериальной гипертонией артериальной гипертонией

получает адекватное лечениеполучает адекватное лечение

Причина – отсутствие мотивации к выполнению рекомендаций врача

в силу недостаточного знания сущности болезни и современных

подходов к лечению

Йоддефицитные заболевания Йоддефицитные заболевания (ВОЗ, 1994)(ВОЗ, 1994)

Группа заболеваний, которые Группа заболеваний, которые развиваются при развиваются при

систематической нехватке йода систематической нехватке йода в организме человека и могут в организме человека и могут быть предотвращены приемом быть предотвращены приемом профилактических доз йодапрофилактических доз йода

Причины природного йодного дефицита

• Йод преимущественно содержиться в Йод преимущественно содержиться в морской воде, откуда попадает в морской воде, откуда попадает в морепродукты, воздух и почву морепродукты, воздух и почву приморских территорий.приморских территорий.

• Континентальные районы, пресные Континентальные районы, пресные водоемы, горные территории бедны водоемы, горные территории бедны йодом и также бедны местные йодом и также бедны местные растения и разводимый на местных растения и разводимый на местных кормах скот.кормах скот.

Спектр йоддефицитных заболеваний Спектр йоддефицитных заболеваний (ВОЗ, 2001)

Период жизниПериод жизни Потенциальные нарушенияПотенциальные нарушения

ПлодПлод •Аборты, мертворожденияАборты, мертворождения

•Врожденные нарушенияВрожденные нарушения

•Повышенная перинательная смертностьПовышенная перинательная смертность

•Эндемический кретинизм (неврологический Эндемический кретинизм (неврологический и микседематозный)и микседематозный)

Неонатальный Неонатальный период, раннее период, раннее детстводетство

•Неонатальный зобНеонатальный зоб

•Явный и субклинический гипотиреозЯвный и субклинический гипотиреоз

Детский и Детский и подростковый подростковый периодпериод

•Эндемичемкий зобЭндемичемкий зоб

•Ювенильный гипотиреозЮвенильный гипотиреоз

•Нарушения умственного и физического Нарушения умственного и физического развитияразвития

ВзрослыеВзрослые •Зоб и его осложненияЗоб и его осложнения

•Умственные нарушенияУмственные нарушения

•Снижение плодовитостиСнижение плодовитости

•Йод-индуцированный тиреотоксикозЙод-индуцированный тиреотоксикоз

Любой возрастЛюбой возраст •Нарушение когнитивной функцииНарушение когнитивной функции

•Повышение захвата радиоактивного йода Повышение захвата радиоактивного йода при ядерных катастрофахпри ядерных катастрофах

Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001) (ВОЗ, 2001)

90 мкг – для детей от 0 до 6 лет;90 мкг – для детей от 0 до 6 лет;

120 мкг – для детей от 7 до 12 лет;120 мкг – для детей от 7 до 12 лет;

150 мкг – для взрослых и 150 мкг – для взрослых и

подростков;подростков;

200 мкг –беременных и кормящих 200 мкг –беременных и кормящих

женщин. женщин.

" «КРЕТИНИЗМ»Иллюстрация к книге "Зоб для практических врачей и хирургов" Франца Игнаца Киллихеса, Прага, 1821 год ("Kropf fur pracktische Artzte und Wundarzte" Franz Ignaz Killiches, Prag, 1821)

Республика Тыва Республика Тыва (2000г. данные ЭНЦ РАМН)(2000г. данные ЭНЦ РАМН)

Степень йодной эндемии – Степень йодной эндемии – тяжелаятяжелаяЧастота зоба % по данным УЗИ – Частота зоба % по данным УЗИ – 45-80% 45-80% (в (в

том числе узловой зоб у девочек подростков –10%)том числе узловой зоб у девочек подростков –10%)

Эндемический кретинизмЭндемический кретинизм – 3,5% – 3,5%

Йоддефицитные заболеванияЙоддефицитные заболевания

Одни из наиболее распространенных Одни из наиболее распространенных

неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ)неинфекционных заболеваний человека (ВОЗ)

В целом на землеВ целом на земле::

• 1,5 млрд. людей проживают в регионах 1,5 млрд. людей проживают в регионах

с недостаточностью йода с недостаточностью йода

• 600 млн. имеют эндемический зоб600 млн. имеют эндемический зоб

• 40 млн. имеют выраженную умственную40 млн. имеют выраженную умственную

недостаточность в результате йодного недостаточность в результате йодного

дефицитадефицита

50%50% территории России, на которой территории России, на которой

проживает около проживает около 80%80% населения относится населения относится

к йоддефицитным регионам к йоддефицитным регионам

Реальное потребление йода в России Реальное потребление йода в России

40-80 мкг40-80 мкг в сутки в сутки

Йоддефицитные заболеванияЙоддефицитные заболевания в Россиив России

Показатели йодной обеспеченности Показатели йодной обеспеченности Нижегородской областиНижегородской области

ПоказательПоказатель Значение Значение показателя показателя

Оценка степени Оценка степени дефицита йодадефицита йода

Частота зоба (пальпация)Частота зоба (пальпация) 19%19% легкаялегкая

Объем щитовидной Объем щитовидной железы (железы (> 97> 97 – й – й перцентили – сонография)перцентили – сонография)

10%10% легкаялегкая

Медиана экскреции йода, Медиана экскреции йода, мкг/лмкг/л

4646 умереннаяумеренная

ТТГ ТТГ > > 5 мЕ /л (при 5 мЕ /л (при неонатальном скрининге)неонатальном скрининге)

9%9% легкаялегкая

Значения коэффициента Значения коэффициента IQIQ в кластерах с разной в кластерах с разной степенью йодного дефицитастепенью йодного дефицита

91,4

88,6

83,5

78

80

82

84

86

88

90

92IQ

Кластер 1 Кластер 2 Кластер 3

Профилактика йоддефицитных заболеваний

Популяционная йодная Популяционная йодная профилактикапрофилактика

Групповая йодная профилактикаГрупповая йодная профилактика

Индивидуальная йодная Индивидуальная йодная профилактикапрофилактика

Преимущества йодированной соли для популяционной профилактики

• Соль потребляется всеми людьми практически в Соль потребляется всеми людьми практически в одинаковом количестве в течение всего года (5-10г)одинаковом количестве в течение всего года (5-10г)

• Добавление йодата калия не придает соли Добавление йодата калия не придает соли необычного вкуса и запаханеобычного вкуса и запаха

• Технология йодирования соли проста и доступна по Технология йодирования соли проста и доступна по крайне низкой цене всем производителямкрайне низкой цене всем производителям

• Йодирование увеличивает цену соли не более чем Йодирование увеличивает цену соли не более чем на 5-10%на 5-10%

• Контроль качества йодированной соли легко Контроль качества йодированной соли легко осуществлять на уровне производства, поставок, осуществлять на уровне производства, поставок, торговли, хранения и потребления торговли, хранения и потребления

Фактическое потребление Фактическое потребление

йодированной солийодированной соли

• В России – 25%В России – 25%

• В Нижегородской области не В Нижегородской области не более 10%более 10%

• В Сербии - 100%В Сербии - 100%

Потребность и поставки йодированной Потребность и поставки йодированной соли в Нижегородскую областьсоли в Нижегородскую область

• Потребность в йодированной соли Потребность в йодированной соли (с точки зрения профилактики (с точки зрения профилактики йодного дефицита) в йодного дефицита) в Нижегородской областиНижегородской области

6500 тонн6500 тонн

• По данным ЦГСЭН в 2003 году в По данным ЦГСЭН в 2003 году в область поступилообласть поступило

420 тонн420 тонн

«ЙОДНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТАК ЛЕГКО

ПРЕДОТВРАТИТЬ, ЧТО РОЖДЕНИЕ ДАЖЕ

ОДНОГО РЕБЁНКА С УМСТВЕННОЙ

ОТСТАЛОСТЬЮ ВСЛЕДСТВИЕ НЕХВАТКИ ЙОДА

– ПРЕСТУПЛЕНИЕ»

Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ)Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ)

1,7 млрд человек в мире имеют 1,7 млрд человек в мире имеют ожирение или избыточную массу телаожирение или избыточную массу тела

К 2025 году в мире от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин

Избыточный вес приводит к социальным, Избыточный вес приводит к социальным, психологическим и медицинским проблемампсихологическим и медицинским проблемам

Изоляция в обществе

Ограничения продвижения по

службе

Низкая самооценка

Потливость

Одышка

Храп

Низкое качество

жизни

-9%

-20%

-37%

-44%-50%

-45%

-40%

-35%

-30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

Снижение массы тела 5-10% от исходнойСнижение массы тела 5-10% от исходной приводит к существенному снижению смертности приводит к существенному снижению смертности

Сердечно-сосудистая

От всех причин

Онкологи-ческая

Связанная с диабетом

n= 43 457

t= 12 лет

Williamson DF, Pamuk E, Thun M et al. Am J Epidemiol 1995; 141(12):1128-1141

Смертность

*

Сн

иж

ен

ие

см

ертн

ост

и %

Для снижения веса необходимо снизить Для снижения веса необходимо снизить поступлениепоступление увеличить расход энергииувеличить расход энергии

Прием пищи Расход энергии

Бессен Д.Г., Кушнер Р., Избыточный вес и ожирение, Москва, Бином, 2004, стр.16

Избыточный весИзбыточный весМетоды контроляМетоды контроля

ДИЕТА Поведенческая

терапия

Фармакотерапия

Физические

нагрузки

Хирург. методы

Диета при ожиренииДиета при ожирении

• Ограничение калорийности пищи до Ограничение калорийности пищи до 1600 – 1800 килокалорий 1600 – 1800 килокалорий

• Ограничение алкоголяОграничение алкоголя

• Ограничение солиОграничение соли• Достаточное количество жидкости (до Достаточное количество жидкости (до

2х литров2х литров))

• Частый прием пищиЧастый прием пищи

• Исключение перекусовИсключение перекусов

Пирамида рационального Пирамида рационального питанияпитания

Для реализации терапевтического Для реализации терапевтического обучения необходимы:обучения необходимы:

• Программы терапевтического обучения для Программы терапевтического обучения для конкретных заболеваний, или даже для конкретных заболеваний, или даже для вариантов этих болезнейвариантов этих болезней

• Методическое обеспечение занятийМетодическое обеспечение занятий

• Подготовленный персоналПодготовленный персонал

Потенциал медицинских сестер в Потенциал медицинских сестер в терапевтическом обучении пациентовтерапевтическом обучении пациентов

• В России опыт привлечения медицинских сестер В России опыт привлечения медицинских сестер для терапевтического обучения ограничендля терапевтического обучения ограничен

• В ряде стран, в частности в Финляндии, В ряде стран, в частности в Финляндии, напротив, эта роль велика и подготовка такого напротив, эта роль велика и подготовка такого персонала налаженаперсонала налажена

• В ходе выполнения проекта Евросоюза В ходе выполнения проекта Евросоюза разработаны программы и начата подготовка разработаны программы и начата подготовка сестринского персонала в области сестринского персонала в области терапевтического обучениятерапевтического обучения

Главный задача сегодня – Главный задача сегодня – определить фронт работ для таких определить фронт работ для таких специалистов в учреждениях специалистов в учреждениях практического здравоохраненияпрактического здравоохранения

Благодарю за внимание!Благодарю за внимание!