山西医学科学院 山西大医院风湿科疑难病例讨论

2013 年 8 月 15 日

• 丁某，男， 45 岁• 慢性病程• 跛行 30 余年，双髋区痛 27 年，加重 1 年

现病史• 8 岁时出现跛行，无疼痛，关节活动不受限• 18 岁出现交替性双髋关节痛，呈针扎样，伴腰部不适• 活动后加重，休息后缓解• 予外用风湿膏，疼痛缓解

现病史• 近 1 年加重，翻身困难• 伴左膝、左踝关节酸困，活动后缓解• 有突发的左下肢无力，持续 1-2 秒钟可缓解• 近 4-5 年身高下降 10cm ，• 近 1 年体重下降 6kg

• 既往史： 16 岁外伤后肝脏、胆囊破裂，行肝修复，胆囊切除术 平素无挑食

• 个人史：生于江西省南昌市，今年年初迁至太原，木匠• 过敏史：无• 家族史：（ - ）

体格检查

体格检查• 体重 40Kg ，身高 152cm• 体型消瘦，皮肤黏膜（ - ）无胸廓畸形• 双侧髂前上棘不对称，双下肢不等长• 左髋关节屈曲畸形，各向活动均受限• 右髋关节屈曲、外展、后伸受限，内收、内外旋无受限• 余关节活动无受限，无肿胀、压痛• 双 4 字试验因疼痛不能完成• 左下肢肌肉萎缩，四肢肌力、肌张力尚可

体格检查

辅助检查• 血常规：

• 尿常规：BLD pH 尿比重

镜检红细胞 (/h

p)5-02 2+ 6 ≥1.030 3-5/hp7-28 1+ 6 1.020 0

WBC（ ×10^9/

L ）RBC

（ ×10^12/L ）

HGB（ g/L ）

PLT（ ×10^9/

L ）5-02 7.1 5.25 164.3 2437-09 6.2 4.86 148.5 230

辅助检查• 肝功能： TBIL 23umol/L ， DBIL 4.4umol/L ， IBIL

18.6umol/L ，余均正常范围• 肾功能正常• 电解质：

K(mmol/

L)

Na(mmol/

L)

Cl(mmol/

L)

P(mmol/L)(0.9-1.34)

Mg(mmol/L)

Ca(mmol/L)

5-02 4.6 141.3 107.1 1.20 0.88 2.27

7-09 4.1 144.4 110.0 0.86↓ 0.56 2.21

7-18 4.3 143.0 104.8 1.15 0.77 2.18

辅助检查• 血沉、 C 反应蛋白 正常范围• 24 小时尿钙、磷

• PTH 正常范围

24 小时尿量（ L ）尿钙

（ mmol/24h ）2.5-7.5

尿磷(mmol/24h)

12.9-42

7-09 0.5↓ 4.49 5.55

8-04 0.53↓ 3.68 5.31

辅助检查pH PCO2

(mmHg)

PO2(mmHg)

SO2％

BE（mmol/L）

7.42 42 79 96 2.0

•肾小管系列待回报•骨标志物检测待回报•RAs、抗 ENAs、 HLA-B27均阴性

•血气分析

双髋骨密度检查示：平均骨矿含量减少

辅助检查• 甲状腺彩超：甲状腺右叶中部等回声结节• 腹部彩超：胆囊切除术后，余未见异常

目前治疗• 洛索洛芬钠 60mg 3次 / 日 口服• 迪巧 0.6 1次 / 日 口服• 阿法骨化醇 0.5ug 1次 / 日 口服• 阿仑磷酸钠 70mg 每周一次 口服• 疗效：双髋痛、膝关节酸困较前好转，停药后反复

病史特点• 中年男性，慢性病程• 双髋关节痛、腰背不适，活动后加重，休息后缓解• 双髋关节活动受限，以左髋为著• 炎性指标正常• 血磷略低或正常、血钙正常• 肾功能正常，但尿量偏少？• 24 小时尿磷低于正常，尿钙正常• 抗体、 HLA-B27 均阴性• 骨盆正位片 骨盆畸形，左髋形态异常• 骶髂关节 CT 示左髂骨局部骨破坏，周围增生硬化• 常规抗骨质疏松治疗效差

诊断思路脊柱关节病感染

结缔组织病

骨骺炎

肿瘤 双髋痛× ×

×

代谢性骨病

代谢性骨病• 骨质疏松症• 佝偻病 -软骨病• 原发性甲状旁腺功能亢进症• 原发性甲状旁腺功能减退症• 中毒性骨病• 其他： Paget's 病

原发性 OP 原发性甲旁亢

原发性甲旁减

肾性骨病 佝偻病 /骨软化

病因 未明，多见于绝经期妇女及老年人PTH瘤或主细胞增生 PTH缺乏 肾衰竭，肾小管酸中毒 见后

主要骨损害 BMD↓ 纤维囊性骨炎， BMD↓BMD↓ BMD↓ 骨质软化，骨畸形， B

MD↓血 PTH ↑/→ ↑↑ ↓↓ ↑↑ ↑↑（→）血钙 → ↑ ↓ ↓（→） ↓（→）血磷 → ↓ ↑ ↑↑ ↓（→）尿钙 ↑/→ ↑ ↓ ↑/→ ↓（→）尿磷 → ↑↑ ↓ ↓ →（↑）

佝偻病 /软骨病儿童时期 ---佝偻病 / 成人 ---软骨病骨骼的矿化缺陷病因 • 维生素 D

• 磷• 钙• 酸• 碱性磷酸酶• 药物及中毒

低磷佝偻病 /软骨病• 一组遗传或获得性疾病• 病理特征 近曲小管磷重吸收障碍• 生化特点 高尿磷、低血磷• 儿童期发病 --低磷佝偻病 成人期发病 --低磷软骨病

分型• X连锁低磷佝偻病 /软骨病（ XLH ） 最常见 PHEX--- 降低 FGF-23 的活性• 常染色体显性低磷佝偻病（ ADHR） FGF-23错义突变 ---作用强于野生型• 常染色体隐性低磷佝偻病（ ARHR） DMP-1基因灭活性突变 ----FGF-23浓度升高

• 范可尼综合征 近曲小管功能广泛受损 遗传性或获得性 可继发于多种疾病或中毒 高尿磷、低血磷、肾性糖尿和氨基酸尿 伴肾小管酸中毒• 肿瘤诱导的软骨病（ TIO）

临床表现 ---佝偻病 表现为骨骼疼痛、畸形、骨折、骨骺增大和生长缓慢 肌无力和肌张力减低 低钙血症明显时常有手足搐搦 哭闹、烦躁、串珠肋、方颅、 O型腿等 出牙迟缓和牙釉质缺陷

临床表现 ---软骨病 弥漫性骨痛，活动后加重 活动常受限，步态摇摆、步行困难 病理性骨折，四肢长骨、肋骨、骨盆和脊柱骨常见 肌无力累及近端肌肉，常伴肌张力低下、消瘦、鸭步 胸廓两侧内陷，胸腔缩小 两侧肋缘可及髂嵴或其间距明显缩短 身高缩短，可达１０ cm以上

实验室检查 --- 生化异常 血钙水平通常在正常范围 特征性改变：血磷水平显著降低 血磷值≤ 1.5mg/dl,即 0.48mmol/L为严重低磷血症 血清 25 （OH ） 2D 3水平和 PTH水平可能在正常范围 血清 1,25 （OH） 2D3 正常范围或减低 体内 1a 羟化酶的活性可能会降低

实验室检查• 肾小管磷重吸收率（ PTR） PTR= Pu 、 Pp、 Cr.u 、 Cr.p分别指尿、血的磷浓度及肌酐浓

度 PTR＜ 85%提示高尿磷

%100)Cr.u×PpCr.p×Pu1(

实验室检查XLH 、 ADHR、 TIO共同特征• 低血磷• 高尿磷• ALP增加• 正常血钙• 正常或低尿钙• 1,25 （OH ） 2D3 正常或降低

• PTH 正常

•范可尼综合征 低血磷 高尿磷 肾性糖尿 氨基酸尿 肾小管酸中毒

X 线表现1.骨质疏松表现 普遍性骨质疏松，密度减低 骨皮质变薄，严重者呈线条状 髓腔透亮度增加 骨小梁模糊，消失，出现多个囊状透光区

X 线表现

X 线表现2.假骨折（称为 Looser 带） 横越骨皮质的透明线，其边缘密度略高 常呈对称而多发 多见于肩胛骨、肋骨、坐骨、耻骨等 骨折处无骨痂形成和错位，日久可出现骨骼弯曲畸形

X 线表现假骨折， Looser 带

X 线表现3.两侧髋臼内陷 骨盆呈三叶状变形 椎体的双凹变形 脊柱后突及侧弯

肿瘤诱导的软骨病（ TIO ）• 多为良性间质性肿瘤，少见某些恶性肿瘤• 多数瘤体小，生长缓慢，位于软组织或骨• 好发于 30～ 40 岁的成年人。• 也可先出现低磷软骨病，多年后出现肿瘤• 机制：过度表达FGF-23• 不同部位FGF23水平呈明显浓度梯度者，高度支持 TIO的诊断• 手术切除后，症状好转

治疗• 骨化三醇 30-70ng/(kg.d)，单次或分两次服用 避免维生素 D 中毒所致的高尿钙、高血钙• 中性磷溶液 配制方法：磷酸氢二钾 73.1g 磷酸二氢钾 6.4g 加水至 1 000ml 用法： 10-20ml 每 6 小时一次 副作用：胃肠道不良反应 低血钙、低血钾 甲状旁腺素升高 继发性甲状旁腺功能亢进等

治疗监测指标： 每月检查血钙磷、血 Cr、 ALP 、尿钙磷、尿肌酐 每 6 月检查血 PTH 每 6-12 月检查肾脏超声

低磷软骨病• 支持： 骨痛，活动后加重 消瘦，体重下降 身高缩短 10cm以上 血钙正常 X线骨质疏松、椎体双凹变

形、脊柱侧弯 肿瘤？

• 不支持： 血磷正常 /略低 尿磷低 髋关节强直

股骨头骨骺炎• 又称幼年变形性髋骨骨软骨炎 股骨头骺特发性无菌性坏死 Legg-Calve-Perthes 病或 Perthes 病• 股骨头血运障碍导致股骨头骨骺部分或全部坏死• 自愈性疾病• 见于 12 岁以下儿童， 4 ～ 8 岁最多见，男女 4 ： 1• 绝大多数为单侧发病， 10%双侧

临床表现• 髋部疼痛 疼痛多在腹股沟部、大腿内侧或膝关节 跑步行走疼痛加重，休息后减轻• 跛行 患者为缓解疼痛所采取的保护性步态 肌肉痉挛可使跛行加重• 关节活动受限 患髋轻度屈曲、内旋畸形，伸直时有外展、内旋受限

X 线表现初 期——关节囊影增大，关节间隙增宽 股骨头中心轻度致密，股骨颈上端骨质疏松活动期——股骨头普遍致密，变扁平 骨质密度不均匀，有囊状间隙或“碎裂”现象 颈变宽、短恢复期——可恢复正常 有的遗留有头变扁，颈宽短 大小转子相对上移，甚至有半脱位，髋内翻

初步诊断• 双髋痛原因待查： 低磷软骨病？ 骨骺炎？

问题• 低磷软骨病诊断成立么？• 低磷软骨病病因？• 左髂骨病灶性质：感染？肿瘤？• 骨骺炎可解释患者消瘦、目前的疼痛么？• 下一步的治疗：手术？保守治疗？

Thank You!