Upload
britain
View
80
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
علایم روانی ورفتاری در دمانس: تشخیص ودرمان. محمد اربابی روان پزشک ساری خرداد 1391. در گزارش 29 نوامبر 1901 از آگوسته دی: درحین معاینه فیزیکی آرام بود وهمکاری می کرد،اما ناگهان جیغ می کشید که کودکی اورا صدا می کند واوصدایش را می شنود - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
عالیم روانی ورفتاری در تشخیص ودرماندمانس:
محمد اربابی روان پزشک
ساری 1391 خرداد
از آگوسته دی:1901 نوامبر در گزارش درحین معاینه فیزیکی آرام بود وهمکاری می کرد،اما ناگهان جیغ
می کشید که کودکی اورا صدا می کند واوصدایش را می شنودوقتی از اطاق ایزوله اورا به داخل بخش آوردند بی قرار شد همکاری نمی کرد ومدام فریاد می زد.اوشدیدا ترسیده بود ومدام می گفت مرا نکشید من اجازه نمی دهم مرا بکشید.
Dementia
مصوب ( IPA انجمن بین المللی روانپزشکی سالمندان)1996سدرسال ( با اصطالح behavioral disturbancesکردکه اصطالح اختالل رفتاری)
(kozman2006عالیم روانی ورفتاری دمانس جایگزین گردد.)
Hospitalization
Psychotropictreatment
Cognitive impairment
functional impairment
More rapid Cognitive decline
Economic impact
Caregiver distress
Patient distress
institutionalization
BPSDs
عالیم روانی ورفتاری دمانس
تنش مراقبین
عالیم روانی ورفتاری دردمانس
Negative symptoms
Apathy Impaired perception of
emotional stimuli Reduced range of
expression of normal emotions
Reduced mood ,affect
Positive symptoms
Psychosis Mania Depression Agitation Anxiety Irritability Disinhibition
Epidemiology
Disease Progression in Alzheimer’s Disease
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Years from diagnosis
Cognitive ability
Functional ability
Behavioral problems
Caregiver time
0%
100%
Change indisease
progression
سابقه شخصیتی فرد ویادگیری
عوامل محیطی وفیزیولوژیکساختارژنی
دمانس
BPSDs
مدل ایجاد عالیم روانی ورفتاری
کم آبی،تغییراطرافیان وبی
خوابی
درد
Personalityalteration
Psychosis
Depression
Other
Agitation
Apathy
BPSDs
ابزارارزیابی عالیم روان رفتاری
Cohen-Mansfield) CMAI(
بی قراری،پرخاشگری
،فریادزدنNeuropsychiatric Inventory)NPI)
رفتارشامل هذیان،توهم ،افسردگی،اضطراب،اختالل
12خواب واشتهاء،BEHAVE-AD مصاحبه ساختاریافته
رفتاررا 25است که می سنجد
Clinical Global Impression (CGI-c)
تغییرات بیماردرحوزه های مختلف را می
سنجدFunctional Assessment of basic activitiesStaging scale (FAST)
فعالیت های پایه مستقل فرد را می
سنجد همچون حمام وتوالت
ابزارارزیابی عالیم روان رفتاری
Cohen-Mansfield) CMAI(
بی قراری،پرخاشگری
،فریادزدنNeuropsychiatric Inventory)NPI)
رفتارشامل هذیان،توهم ،افسردگی،اضطراب،اختالل
خواب واشتهاءBEHAVE-AD مصاحبه ساختاریافته
رفتاررا 25است که می سنجد
Clinical Global Impression (CGI-c)
تغییرات بیماردرحوزه های مختلف را می
سنجدFunctional Assessment of basic activitiesStaging scale (FAST)
فعالیت های پایه مستقل فرد را می
سنجد همچون انجام امور شخصی
افسردگی
ازابتدای شروع بیماری دیده می شود وخطر خودکشی را افزایش می دهد
فسردگی عمده بیشتر طول می کشد وادرمان آن عالیم شناختی را بهتر می کند
Provisional Criteria (NIMH).Social isolation or withdrawal instead decrease cocentration,
(three or more)
مدل ایجاد افسردگی
آپاتی
عدم تمایل به فعالیت های معمول،ارتباط اجتماعی وروابط عاطفی
کم توجهی وخونسردیناتوانی در درک وبیان احساس
نقص در حافظه احساسیبی تفاوتی
مرتبط باشدت اختالل شناختیازعالیم شایع ومعموال همراه افسردگی
مدل ایجاد آپاتی
سایکوزیس
توهم ویا هذیان هرگاه یک ماه طول بکشدهمراه با افت سریعتر وضعیت شناختی است
درصد50تا 30درصد،هذیان به تنهایی 65تا40ردوباهم ه ، درصد20تا10توهم به تنهایی
در مراحل پیشرفته هذیان ها بویژه بیشتر می شوداما سن وجنس اثرندارد
مدل ایجاد سایکوزیس
اضطراب وبی قراری
درصدموارد دمانس دیده می شود به 70اضطراب شایع است در شکل پرخاشگری،رفتارهای تخریبی،مقابله جویی ویا راه رفتن مکرر تظاهر می کند.
هذیان ،اختالل حرکتی،تغییرات روزمره ودمانس.فرونتوتمپورال بیشتردیده می شود وخطری برای افتادن است
.معموال مداوم است
مدل ایجاد اضطراب وبی قراری
چگونگی مدیریت اضطراب وبی قراری
تغییرات شخصیت
.شخصیت الگوی پایدار پاسخ است
،مدل شایع به شکل بی تفاوتی،منفعل بودنعصبی بودن زیاد می شود)اضطراب،خصومت،افسردگی وتکانش گری(خودمحوری،سرد،تحریک پذیر وکودکانه
افراد عصبی در جوانی در دمانس بیشتر عصبی ومضطرب خواهندبود
تغییرات رفتاری دیگر
اختالل خوردنپرخوری،بی اشتهایی ،کاهش وزن
جمع کردن اشیاء غیرضروری
رفتارهای جنسیدرصدموارد کاهش فعالیت 70در
جنسیدرمواردی کم هم افزایش
رفتارهای جنسی مشاهده می شود
اختالل خواب درصدموارد شبها عالیم بدتر 10در
می شود درصد موارد دچار بیدارخوابی 50در
شبانه
مانیادرصدموارد5در کمتراز
بیشتر در اختالالت لوب فرونتال
BPSDs in MCI
Abnormal memory function in preserved cognitive daily function,depression and apathy are
common
سیر تغییردرک محرک های هیجانی
در دمانس آلزایمرتون هیجانی در کالم قابل فهم است وبتدریج تون هیجانی درکالم آنها ازبین می رود.
توانایی درک عواطف،تشخیص هیجان های صورت
.وتفسیرآنهابتدریج مختل می شود
زمان مناسب درمان دارویی
خطرآسیب جدی برای خودبیمار ویادیگران
تنش قابل توجه برای خودویادیگران
داروهای آنتی سایکوتیک
هم عالیم روانی ورفتاری وهم تیپیکال آنتیسایکوتیک ها باعث افت سریعتر عملکرد
شناختی در بیماران دمانس می شود. میزان مرگ ومیربه هردلیل درافراد مسن
درتیپیک بیشتراست
هالوپریدولدرمان اولیه عالیم کلی دردهه
نودروی عالیم کلی بی اثر اما
درپرخاشگری موثر
اگرپاسخ نگیرندهفته 4تاباید قطع شود.هدف بهبودعالیم
بدون اختالل در شناخت و عملکرد وکیفیت زندگی می
.باشد اثرخفیف بدون ترجیح
هیچکدام
بی خوابی تحریک پذیری وخصومت ،بی قراری
وپرخاشگری نیز به آنتی سایکوتیک
ها،اماآپاتی،افزایش میل جنسی وانزواتغییرنمی کند.
داروهای آنتی سایکوتیک آتیپیک
خطر افتادن وسنکوب زیاد وحوادث قلبیاضافه نمی شود ولی خطر خواب آلودگی
وعفونت ادراری وبی اختیاری ادراری افزایش .پس باید به درستی استفادده شود
آکادمی نورولوژی آمریکا وقتی سایکوزیس وآژیتاسیون به
تغییرات محیطی پاسخ ندهد داروی آنتی سایکوتیک آتیپیک را
پیشنهاد می کند.سه بارهشدارحوادث عروقی
ریسپریدون واوالنزاپین باعث مغز ویک بارهشدارمرگکاهش پرخاشگری نسبت به
پالسبو می شود.ریسپریدون باعث کاهش
سایکوزیس می شود
ریسپریدون اولین دارو بود وعملکرد راهم مختل نمی
کردعوارض اکستراپیرامیدال
درریسپریدون cvوریسک واوالنزاپین
ریسک عوارض درهمه آتیپیکال ها مشاهده می شود.
داروهای ضدتشنج
گاباپنتین درکاهش پرخاشگری بیماران دمانس موثراست
والپروات چندان موثرنیست درعالیم روانی رفتاری
کاربامازپین درکاهش اضطراب وبی قراری موثراستسبب آتاکسی می گردد
داروهای ضدافسردگی
ترازودون روی آژیتاسیون وخواب ورفتارهای
اثرگذاراست ممخرب
نقص در سیستم سروتونین دربیماران مبتالبه دمانس می
تواند باعث پرخاشگری وافسردگی وبی خوابی
وسایکوزیس می شود
سرترالین درکنار دونپزیل را بهتر می کندع عالیم ومجم
داروهای سروتونرژیک باعث دوپامینرژیک عملکردکاهش
می شود واثرآنتی سایکوتیک
سیتالوپرام پرخاشگری وشکاکیت وخصومت راکم
می کند
سایرداروها
بویژه در بی قراری خفیف بوسپیرون اثردارد اما نسبت به ترازودون
اثرکمتری دارد.دوزکم پروپرانولول در پرخاشگری اثر دارد
دونپزیل برروی عالیم اثر ندارد یا برروی اضطراب افسردگی وآپاتی در یک مطالعه اثرمی
درلوی بادی دونپزیل گذاردبرروی عالیم رفتاری اثرداشته
افزودن ممانتین به دونپزیل سبب کنترل بهتر وضعیت
شناختی ،رفتار وعملکرد می شود وباعث کاهش بی قراری
وپرخاشگری می شود
گاالنتامین برروی عالیم رفتاری اثرمی گذارد.NPIوکل نمره
ریواستیگمین پیشرفت عالیم رفتاری راکندمی کند مثل
پرخاشگری واختالل عملکردبیشتر عالیم خلقی وآپاتی
توصیه کلی
ترازودون در اختالل خواب وآژیتاسیون اثر می کند.
اوالنزاپین ،کوئیتیاپین ودرنهایت ریسپریدون در پرخاشگری وبی قراری وعالیم
بیماران مسن بویژه مبتالبه دمانس به عوارض دارویی
حساس ترند عوارض شناختی حرکتی اتونوم وافتادن حساس
ترند.کاهش عملکرد کبد مغز کلیه ،کاهش آب بدن وافزایش چربی بدن،کاهش
اولین گام استفاده از کولین جریان خون وعملکرد کبد استراز مهارکننده ها همراه یا
بدون ممانتیندومین گام تعیین عالیم هدف
واستفاده از سیتالوپرام یا سرترالین در تحریک پذیری
واختالل خواب وککمی پرخاشگری
اولین گام مداخالت رفتاریاغلب افراد بیش ازیک عالمت
دارند وبهتراست بایک دارو عالیم کنترل شود
BPSDManagement
Nonpharmacological management
A comprehensive assessment
BPSDs can be caused by pain, infection, constipation ,hunger ,cold ,heat ,drug toxicity,
changes in daily routine
Management
محیط امنبرنامه منظم
راهنمای ساده
ازتوجه شما سپاسگزارم
بار بیماری برمراقبین
Disturbances of perception, thought content ,mood or behavior that occur
Behavioral symptoms Psychological symptoms
A working group of the International Psychogeriatrics Association defined BPSDs as: (Finkel SI et al,Int Psychogeriatr ,1996)
Treatment in 20th century
ECT ,1934 ,von Meduna
Frontal lobotomy
Macht and Mora , psychopharmacology,1915 D. Bovet , antihistamines, 1930s P. Charpentier, chlorpromazine,1951
E.F.Domino , imipramine
TricyclicsImipramin1950s
MAOIsIproniazid,1950s
SSRIsMid-1970s
SNRIs1990s
NDRIs
5HT2 antagonistAlpha2 blockers
Classic Modern
5-HT HypothesisCoppen
catecholamine hypothesisSchildkraut in 1965
DA theory
Antidepressants
Are all Antidepressant are the same?
Patient response
mechanisms of action
Clinical variation
Pharmacological mechanisms and possible consequences
5HT3nausea,
diarrhea,GI distress
5HT2agitation,anxiety,
panic attacksinsomnia,
sexual dysfunction.
NE:
activation,hypertension,
panic
Dopamine
agitation,aggravation of psychosis
Receptor Stimulation
DopamineDopamine
SerotoninSerotoninNorepinephrineNorepinephrine
EuphoriaPleasure
Vigilance Impulse
MoodEmotionCognition
Appetite sex aggression
MotivationEnergy
Anxietyirritability
Are all Antidepressant are the same?
Patient response
Clinical variation
severe depression
social functioning
bipolar depression
mechanisms of action
Tricyclics
Least preferred :
cannot tolerate sedation, constipation ,over weight,
Dementia suicidal patients concomitant
medication cardiac patients
Preferred usage:
pain migraine fibromyalgia severe depression sedative hypnotics
Single mechanism vs. dual action
Both NE and 5HT:
Clomipramie,MAOIs,Venlafaxine,Mirtazapine
Mostly norepinephrine:Desipramine ,buprppoine
Mostly Serotonine:SSRIs,
rapid onset,severe ,retarded,
resistant,melancholic,inpatients
NEW DUAL ACTION (SNRIs)
DULOXETINE
balanced inhibition reuptake for both 5HT and NE.
Once daily ,Superior over SSRI
hypertension, urinary
retention.
VENLAFAXINE
Inhibits 5HTreuptake more potently than NE reuptake
Side effects: nausea, dry mouth somnolence, hypertension
Starting dose:75mg daily divided
MILNACIPRAN
more selective for NETwice daily ,Superior remission rate over SSRILittle or no associated hypertension,Some urinary retention,particularly in elderly men
SELECTIVE NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS
ATOMOXETINE Has been developed to treat
ADHD
REBOXETINE Has been developed to treat
neuropathic pain
BUPROPIPNE
inhibition of norepinephrine and dopamine reuptake
Unmet need:the shortcoming of available antidepressants
Remission and treatment resistance30% do not respond
Onset of action,side effects,interactions2-12weeks,30% interaction
Patient adherence44% stop taking drug in 3 month
Over 340 million people are affectedSecond largest cause of DALY world in 202011% of disability1.5-3.2 more dis days,Higher mortality2-3 health care cost
Safety tolerability
Pharmacokinetics
Efficacy
Ideal AD
low adverse effect,minimal overdose toxicitylow or no cognitive impairment
cure or alleviate symptomsrapid effectconsistent and predictable effectsustained effect
Consistent or predictable dispositionMultiple pathways of elimination Low propensity in drug-drug interaction
Heterogeneity of depressive disorders
Behavior results from cellular interactions between brain areas
From changes in levels of neurotransmitters
Not