Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS

1946 р. почалось широке застосування стрептоміцину для хворих на туберкульоз

1947 р. напочатку 1 штам МТБ із 89 000 був стійкий до стрептоміцину, а через 15 тижнів лікування їм - це співвідношення стало 1 к 367, тобто. збільшилось в 242,5 раза (Pyle, 1947).

З введенням в 1950 р. ПАСК і в 1951 р. ізоніазиду їх комбінацією тимчасово вдалося призупинити швидкій розвиток стійкості

2

Перший основний принцип

лікування ТБ скерований проти формування резистентності МБТ до застосованих ПТП:

Лікування повинно бути комплексним, обов’язково призначення декількох ПТП, так як монотерапія сприяє розвитку стійкості

3

На зорі хіміотерапії туберкульозу було відмічено, що якщо припинити лікування відразу при зникненні клінічних симптомів, це сприяє відновленню захворювання.

Якщо лікувати далі - ТБ рецидивує рідше.

При продовженні лікування до 16-24 місяців рецидиви виникали значно рідше.

З появою в 1967 г. рифампіцину тривалість лікування вдалось скоротити до 6 місяців без збільшення частоти рецидивів. 4

Число рецидивів залежно від термінів лікування

Тривалість лікування

(міс.)

Кількість хворих

Кількість рецидивів

9 298 1%

6 422 1%

5 465 3%

4 364 12%

3 307 13% 5

Другий основний принцип лікування

Лікування ТБ скероване проти розвитку рецидиву:

Лікування має бути достатньо тривалим, не менше 6 місяців.

6

Принципи лікування туберкульозу за АТS (American Thoracic Society)

Обов’язково призначення декількох протитуберкульозних препаратів

Регулярний прийом ПТП Лікування тривале, не менше 6

місяців 7

Принципи лікування туберкульозу за А.Г. Хоменко

Лікування має бути раннім і своєчасним

Лікування має бути комплекснимЛікування має бути тривалим і

безперервнимВ лікуванні має бути наступництво

(спадкоємність) 8

Принципи лікування туберкульозу за J. D. Grаdon

Ніколи не застосовувати монотерапію

Ніколи не лікувати менше 6 місяців Бути переконаним, що хворий

приймає всі призначені лікиЗвертайте увагу на взаємодію

лікарських препаратів між собою 9

Додаткові важливі принципи лікування туберкульозу

Починати лікування треба, тільки тоді коли немає сумніву в правильності діагнозу, а також що вистарчить сил і засобів на цілий курс

Обов’язково строго дотримуватися стандартної короткотривалої хіміотерапії

Лікування повинно контролюватися. Лікування повинно бути безкоштовним (для

хворого)

10

Мета лікування туберкульозу

Вилікувати хворого на туберкульоз Попередити смерть, ускладнення і інші

несприятливі завершення хвороби Попередити рецидиви Зменшити та за можливостями зупинити

передачу інфекції від одної людини до другої

11

Методи лікування туберкульозу

Етіотропна антибактеріальна терапія (хіміотерапія)

Патогенетична терапія Хірургічний та колапсотерапевтич-

ний методи Санаторно-курортні методі, які

зміцнюють резистентність організму 12

Протитуберкульозні препарати

I ряду (Основні): Ізоніазід (Н), Рифампіцин (R), Піразинамід (Z), Етамбутол (Е), Стрептоміцин (S),

II ряду (Резервні): Етіонамід, Протіонамід, Циклосерин, Канаміцин, Амікацин, Капреоміцин, ПАСК, Фторхінолони

13

Що стане, якщо безконтрольно застосовувати ПТП резервного ряду?

Швидко виникне стійкість до застосованих ПТП II ряду, як це вже сталося з основними ПТП

У хворих на резистентні форми туберкульозу буде забрана остання надія на вилікування

Швидко почне збільшуватися кількість супер-мульти-резистентних хворих, лікування яких не під силу ні одній державі

14

Популяції мікобактерій в організмі людини

Метаболічно активні мікобактерії Мікобактерії, фагоцитовані макрофагами Неактивні (семідормантні, «дремлюючі»,

персистуючі) мікобактерії, які дають спонтанні спалахи активності

Дормантні (поступово умираючі) мікобактерії 15

При зараженні МТБ

переважають:

Мікобактерії, фагоцитовані макрофагамиПізніше з’являються:

Семідормантні (або неактивні «дремлюючі», персистуючі,) мікобактерії, які дають спонтанні спалахи активності 16

При розвитку хвороби з’являються та починають

переважати: Метаболічні активні МТБ, які

інтенсивно розмножуються і розповсюджуються;

Нефагоцитовані які знаходяться, головним чином, в порожнинах розпаду, в позаклітинній запальній рідині 17

Етапи лікування туберкульозу

I етап - Інтенсивна фаза (ІФ) – знищення метаболічно активних та фагоцитованих МТБ макрофагами, тобто досягнення конверсії мазка із позитивного в негативний

18

Другий етап лікування туберкульозу

II етап - Підтримуюча фаза (ПФ) – знищення семідормантних мікобактерій.

ЇЇ мета - зміцнити ефект лікування та не допустити розвиток рецидиву.

19

Дія протитуберкульозних препаратів

Бактерицидна Стерилізуюча Попереджуюча

медикаментозну стійкість

20

Бактеріцидна: Ізоніазид (1)*, Рифампіцин (1, 2)*, Піразинамід (2)*, Стрептоміцин (1)*,

Стерилізуюча : Рифампіцин (1, 2 и 3)*,

Попереджуюча медикаментозну стійкість: Ізоніазид, Рифампіцин, Етамбутол, Стрептоміцин.

* дія на популяції МТБ 21

Критерії визначення категорій лікування хворих

залежать від:

локалізації процесу - легенева або позалегенева,

важкості захворювання, виділення МТБ, раннє проведене лікування

протитуберкульозними препаратами 22

Визначення категорій хворих

I-я: вперше виявлені з позитивним мазком

вперше виявлені з негативним мазком, але з розповсюдженими паренхіматозними ураженнями легень

позалегеневі, які відносяться до важких хворих

23

II-я: рецидиви несприятливе завершення лікування після перерви (ЛПП)

III-я: вперше виявлені з негативним мазком

з невеликими паренхіматозними ураженнями легень

позалегеневі, які не відносяться до важких хворих

24

Стандартне лікування туберкульозу це: сама ефективна комбінація ПТП на

сучасному етапі науково обгрунтований відбір найбільш

ефективних ПТП як в інтенсивній, так і в підтримуючій фазі лікування

оптимальна дозировка відносно добра толерантність мінімум побічних явищ неодноразово апробоване на практиці

Все це - найкращий ефект лікування 25

Стандартне лікування туберкульозу

Категорії Інтенсивна фаза

(2)HRZES+ (1) HRZE

Підтримуюча фаза

І 2(3) HRZE (або HRZS

4(7) HR або4(7) H3R3

ІІ 2 HRZES / 1 (2) HRZE

5 HRE або5 H 3 R 3 E 3

ІІІ

ІУ

2 HRZ

Застосовувати

4 H 3 R 3

4 HR неможливо

Дозировка основных ПТП

Препарати Доза препаратів (мг/кг)

Щоденно 3 раза на тиждень

Ізоніазид (H) 5 10Рифампіцин (R) 10 10Піразинамід (Z) 25 35Етамбутол (E) 15 30Стрептоміцин(S) 15 15

27

Лікування стандартне, підхід індивідуальний!

Стандартне лікування не свідчить про те, що у лікаря немає вибору. Лікар може вибрати:

режим лікування (щоденний або інтермітуючий)

ПТП (комбінований або поодинокий)форму введення ПТП та ін. 28

Вибір режимуЩоденний прийом ліків застосовується

як в ІФ, так і ПФ, переважно при стаціонарному лікуванні;

Інтермітуючий прийом ліків застосовується в ПФ, переважно при амбулаторному лікуванні

29

Вибір форми введення ПТП: таблетки або ін’єкції?

Легше застосовувати; Легше транспортувати; Легше роздавати; Легше контролювати; Менше трудомістке

застосування; Не треба додаткових

засобів (шприців, розчинників, спирту, вати і т. д.);

Дешевше; Застосування не

болюче; Немає ризику

зараження СНІДом, гепатитом і т. д. ;

Немає ризику ускладнень (абсцес та ін.);

Ефективність така сама.

30

Вибір ПТП (комбіновані або поодинокі )

Звичайні однокомпонентні препарати більш вигідні для лікування в інтенсивній фазі в стаціонарних умовах: так як легше визначити ПТП, до яких виникають побочні явища. Комбіновані ПТП більш вигідні для лікування в підтримуючій фазі в амбулаторних умовах:

вигідніше застосовувати хворому, персоналу легше контролювати прийом

препарату, більш надійний захист від розвитку стійкості. 31

Прийом протитуберкульозних ліків

Легше всього всі ліки застосовувати в один прийом (зранку натще):

найкращий ефект дії;самий вигідний спосіб для хворого;легше контролювати.

32

Якщо хворий погано переносить призначені ПТП Вияснити раціон харчування. Переконатися, що хворий не зловживає алкоголем

або ін. препаратами, які викликають побічні реакції. Якщо перші дві умови не підтверджуються, для зменшення та усунення побічних дій препаратів можна: препарати застосовувати в різні часи, ділити дози, відмовлятися від ліків, без яких можна обійтись, ввести препарати, які знімають побочні реакції 33

Тривалість лікування

Для досягнення позитивного ефекту лікування важливо дотримуватися до тривалого лікування.

При цьому тривалість лікування розраховується за прийнятими дозами, а не днями або місяцями.

Наприклад, хворий одержує препарати щоденно, крім суботи та неділі (коли поліклініка не працює). Позначення 2HRZ значить, що лікування буде триватися не 60, а 82-83 дні, поки хворий получить всі 60 доз.

34

Підрахунок тривалості лікування При щоденному прийомі ліків позначення цифрами

2HRZE (мається на увазі 2 місяці) значить 60 доз, 3HRZS - 90 доз, і т.д.

При інтермітуючому прийомі ліків позначення цифрами:

2H3R3 значить 9 тижнів з 27 дозами,

3H3R3 значить 13 тижнів з 39 дозами,

4H3R3E3 значить 18 тижнів з 54 дозами,

5H3R3E3значить 22 тижнів з 66 дозами, і т.д. 35

Моніторинг лікування Апробований ВООЗ метод моніторингу -

бактеріоскопія, а не Rö. Моніторинг лікування проводиться в наступні періоди:

після інтенсивної фази лікування, ще через додатковий місяць, якщо не наступила

конверсія мазка, на 5 місяці, при завершенні лікування.

36

Метою лікування туберкульозу є усунення причини захворювання, а не його наслідків.

Усунення бронхолегеневих наслідків туберкульозу, відновлення репаративних процесів и ін. є об’єктом інших спеціальностей – пульмонології, торакальної хірургії, ін.

37

Результати лікуванняПрипинення бактеріовиділення є

важливішим показником ефективності хіміотерапії.

це свідчить про знищення або різке зменшення МТБ, що є причиною туберкульозу.

38

Результати лікуванняза ДОТС

ВилікуванийЛікування завершеноПомерНесприятливий результат (мазок

позитивний на 5-ому місяці лікування)Порушення режиму (хворий перервав

лікування на 2 місяця та більше)Переведений

Визначення результатів лікування Хворі, у яких наступило стійке знебацилення

(підтверджене дворазовим негативним резуль-татом бактеріоскопії), вважається вилікувани-ми.

Хворі, які спочатку не були бактеріовиділюва-чами або у яких знебацилення не підтвердже-не дворазовою бактеріоскопією, вважаються завершившими лікування.

Роль інших параметрів у визначенні ефективності лікування

Інші параметри визначення вилікування, такі як закриття деструкції, розповсюдженість і локалізація залишкових змін в результаті процесів загоєння, за стратегією DOTS, до уваги не беруться, так як не впливають на епідемічну ситуацію 41