Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή

Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή

Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση

Κων/νος Π. Κατωπόδης

Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας

Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Βλάστη Κοζάνης, Σεπτέμβριος 2009

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: ΑιμοκάθαρσηΟξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση

JCI 1953, 32: 729-735JCI 1953, 32: 729-735

Γενικά

• Οι ασθενείς σε χρόνιο πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης έχουν συνήθως pH <7,4

• Η αιμοκάθαρση (τεχνητός νεφρός) δεν αποκαθιστά πλήρως την οξεοβασική ισορροπία

• Αντικείμενο συζήτησης αν και κατά πόσο η αιμοκάθαρση καλύπτει τις ανάγκες σε διττανθρακικά ανιόντα με στόχο την αποφυγή των επιπλοκών της μεταβολικής οξέωσης (π.χ. οστά, πρωτεΐνες)

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση


… η γνώση

• η ενδογενής παραγωγή οξέων (H+G24h) σε ουραιμικούς ασθενείς κυμαίνεται

από: 0,7–1,2 mmol/Kg/24h (1,0 mmol/Kg/24h)

εξαρτάται από : 1) δίαιτα

2) μεταβολισμό

• σε υγιή άτομα η σχέση του ρυθμού πρωτεϊνικού καταβολισμού (PCR) και η

παραγωγή οξέων είναι *:

H+G24h = PCR x 0,77

*Gotch FA et al, Artif Organs 1983, 6: 388-395 *Gotch FA et al, Artif Organs 1983, 6: 388-395

• η ποσότητα των οξέων που αθροίζονται στον οργανισμό στους ασθενείς

σε αιμοκάθαρση είναι :

H+Gx = PCR x 0.77 x N (ημέρες)

• ωστόσο, κατά την αιμοκάθαρση παρατηρείται και απώλεια βάσεων με

αποτέλεσμα παραμονή στον οργανισμό ελεύθερων οξέων (H+Gd)*


*Assomull VM et al, Proc Clin Dial Transplant 1978, 8: 137-141 *Assomull VM et al, Proc Clin Dial Transplant 1978, 8: 137-141


• έτσι, η εβδομαδιαία παραγωγή οξέων (H+Gw) καθορίζεται από την

εξίσωση :

H+Gw = [PCR x 0,77 x 7] + [H+Gd x n]

• η αιμοκάθαρση δεν απομακρύνει μεγάλες ποσότητες H+ (χαμηλή

συγκέντρωση στο αίμα). Απομακρύνονται περίπου σε ίση ποσότητα με

τις βάσεις (διττανθρακικά) που εισέρχονται στον ασθενή από το διάλυμα

της αιμοκάθαρσης

Α • Οξικό οξύ

διττανθρακικά (1)

20% [HCO3- ] αναπλήρωση

80% [HCO3-] απομάκρυνση (5)

• παραγόμενο CO2 απομακρύνεται

μέσω διττανθρακικών (6)

μέσω της μεμβράνης του φίλτρου (2)

μέσω των πνευμόνων


Οξικά ανιόντα

krebs



Α

• διαλυτότητα CO2 στο πλάσμα είναι

περίπου 1 mmol/L

απομακρύνεται μέσω της μεμβράνης του φίλτρου

(διάχυση) μικρή [0.2-0.3mmol/L]

• η αντίδραση 6 έχει σαν αποτέλεσμα την

προσθήκη H+ στον οργανισμό (παράλληλη

απομάκρυνση [HCO3]-)

Feriani M et al, 1996 [Replacement]* Feriani M et al, 1996 [Replacement]*



Α

• η ολική ποσότητα CO2 που

απομακρύνεται από τον

οργανισμό είναι περίπου

3mmol/L

απομακρύνεται σαν ουδέτερο αέριο

2%

μέσω των [HCO3]-

24%

Feriani et al, 1996 [Replacement] Feriani et al, 1996 [Replacement]


Οξικά ανιόντα Α

• η ολική ποσότητα CO2 που απομακρύνεται στο διάλυμα > από την ποσότητα που απομακρύνεται από το πλάσμα*

[πιθανά προέρχεται από το παραγόμενο στα ερυθροκύτταρα κατά την

δίοδο του αίματος από το φίλτρο της αιμοκάθαρσης]

Bosch et al, ΚΙ 1984; 25: 830-837 Bosch et al, ΚΙ 1984; 25: 830-837



B

• απώλεια μέσω της μεμβράνης

ανιόντων (οργανικά ανιόντα)

π.χ. γαλακτικό, υδρόξυ-

βουτυρικό κ.λ.π.

• φυσιολογικά:

οξείδωση CO2 + H2O

• απομάκρυνση:

παραγόμενων H+ (4α)

Christensen, Am J Surg 1962; 103: 286-288Christensen, Am J Surg 1962; 103: 286-288



Γ • διάλυμα αιμοκάθαρσης χωρίς

γλυκόζη

απώλεια γλυκόζης

sGlu ινσουλίνης

μεταβολισμός οξικών μέσω

εναλλακτικής οδού

Κετόνες κ.λ.π.

Wathen et al, 1983 [Massry text]Wathen et al, 1983 [Massry text]




διττανθρακικά ανιόντα• μετακίνηση [HCO3]- προς τον ασθενή(1)

εξαρτάται από την:

1) διαφορά συγκέντρωσης

2) κάθαρση (Dialysance) του ανιόντος

Dialysance [HCO3]-

- συντελεστή διαβατότητας

- επιφάνεια της μεμβράνης


διττανθρακικά ανιόντα

• σταθερή συγκέντρωση [HCO3]-d

• >> επιφάνεια μεμβράνης

• >> παροχή αίματος/διαλύματος

η μάζα (ποσότητα) [HCO3-] που θα

προστεθούν στον ασθενή εξαρτάται

κυρίως από την s[HCO3-] πριν την έναρξη

της αιμοκάθαρσης



Η s[HCO3-] εξαρτάται άμεσα από τα H+G24h



Όμως η s[HCO3-] εξαρτάται άμεσα και από το προστιθέμενο βάρος

(H2O) μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης (αραίωση)



• Ωστόσο, η ποσότητα των προστιθέμενων [HCO3-] δεν εξαρτάται μόνο από

τους προαναφερθέντες παράγοντες, αλλά και από τον ρυθμό μεταβολής

της κλίσης συγκέντρωσης των διττανθρακικών (διαλύματος/πλάσματος)

(Time Dependent Gradient)

εξαρτάται από τον ρυθμό κατανάλωσης (μέσω των H+) των νέο-

εισερχομένων διττανθρακικών



Τα παραγόμενα H+

κατά την διάρκεια μιας

4h συνεδρίας

αιμοκάθαρσης

υπολογίζονται περίπου

σε 30-50 mEq/L

Ward et al, KI 1987; 32: 129-135Ward et al, KI 1987; 32: 129-135


1. Η κλίση συγκέντρωσης

2. Η θερμοκρασία του εξ. κυκλώματος

3. Ο συντελεστής διάχυσης

υλικό της μεμβράνης

αρχιτεκτονική δομή του φίλτρου

ηλεκτρικό δυναμικό

4. Η επιφάνεια του φίλτρου

5. Η παροχή αίματος/διαλύματος

6. Η διάρκεια της αιμοκάθαρσης

7. Η pK των [HCO3-]

Παράγοντες που επηρεάζουν την ισορροπία

οξέων-βάσεων στην Αιμοκάθαρση

Παράγοντες που επηρεάζουν την ισορροπία

οξέων-βάσεων στην Αιμοκάθαρση

Διάχυση ΔιήθησηΔιάχυση Διήθηση1. Η συγκέντρωση των πρωτεϊνών

[δυνάμεις Gibbs-Donnan εκατέρωθεν της

μεμβράνης]

2. Η συγκέντρωση [HCO3-] στο διάλυμα

3. Η θερμοκρασία του εξ. Κυκλώματος

4. Το είδος του υλικού της μεμβράνης

back filtration

zeta potential


ΔιάχυσηΔιάχυση

Ο ρυθμός μεταφοράς μάζας (MTR) είτε οξικών (Ac), είτε

διττανθρακικών (Bic), σε σταθεροποιημένους ασθενείς, εξαρτάται από

την Dialysance (D) των ιοντικών ενώσεων:

D = Ac-MTR/(Cdi-Cpi)

Bic-MTR/(Cdi-Cpi)


ΔιάχυσηΔιάχυση

Έτσι η ισορροπία μεταξύ: παραγόμενων οξέων και προστιθέμενων

βάσεων (NBG) καθορίζεται από την εξίσωση ισορροπίας:

H+Gw - NBG = 0

όπου

H+Gw = Ac or Bic-MTR/(Cdi-Cpi) x n x dt

Ρυθμός μετατροπής Ac σε Bic είναι περίπου 3mmol/min



Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: ΑιμοδιήθησηΟξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοδιήθηση

Η « καθαρή προσθήκη βάσης (NBG) κατά την αιμοδιήθηση

καθορίζεται από την εξίσωση ισορροπίας:

NBG = BG – BL

Όπου:

BG = η βάση που προστίθεται

BL = η βάση που χάνεται(υπερδιήθημα)


BG

BG (mEq/L) = V(L) x d(mEq/L)

Όπου

V = ο όγκος των υγρών υποκατάστασης

d = η συγκέντρωση των διττανθρακικών στο διάλυμα


BLΗ ολική απώλεια βάσεων μέσω του υπερδιηθήματος (Uf) καθορίζεται

από το άθροισμα:

BL = [HCO3]- t + [Ac-]t + [OAn-]t

Όπου:

[HCO3]- t = Uf (L) x [HCO3]-

uf (mEq/L)

[Ac-]t = Uf (L) x [Ac-]uf (mEq/L)

[OAn-]t = Uf (L) x [OAn-]uf (mEq/L)


Ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας εξαρτάται από:

• συγκέντρωση των βάσεων στο υγρό υποκατάστασης

• όγκος των υγρών αναπλήρωσης

• όγκος του παραγόμενου υπερδιηθήματος


Η συγκέντρωση των βάσεων ([HCO3-]) στο υγρό υποκατάστασης

είναι περίπου 30-40 mEq/L

Η συγκέντρωση των οξικών ή γαλακτικών είναι περίπου 40 mEq/L

Η χορήγηση οξικών ανιόντων στο υγρό υποκατάστασης αυξάνει την

συγκέντρωση των διττανθρακικών του ορού περισσότερο

αποτελεσματικά σε σχέση με την κλασσική αιμοκάθαρση με οξική

ανιόντα*

*Kishimoto T et al, Blood Purif 1984, 2: 81-87*Kishimoto T et al, Blood Purif 1984, 2: 81-87


*Kishimoto et al, Blood Purif 1984, 2: 81-87*Kishimoto et al, Blood Purif 1984, 2: 81-87

Η διαφορά στο τέλος της συνεδρίας είναι περίπου 2-3 mEq/L

[ Ac – HF > Ac HD ]

οφείλεται*: καλλίτερο καταβολισμό των οξικών

μικρότερη απώλεια διττανθρακικών

ΕυχαριστώΕυχαριστώ

Documents

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση