Дефицит витамин Д и метаболические нарушения у лиц старшего возраста

Пигарова Екатерина Александровна

к.м.н., старший научный сотрудник

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ

План презентации

•Кальций, Магний и Фосфор как основные составляющие костной ткани

•Витамин Д:▫секреция▫функции▫проявления дефицита▫методы диагностики дефицита▫методы коррекции

МАГНИЙВосьмой по распространенности микроэлемент в земной кореСоставляет 0,05% от массы тела

Магний▫ 50% в костях▫ 49% в клетках организма▫ 1% циркулирует в крови

• Магний помимо обеспечения прочности костной ткани помогает регулировать уровни сахара крови, нормальное АД, нормальную функцию мышц и нервов, сокращение сердца, поддерживает здоровье иммунной системы и интенсивность обмена веществ и синтез белков.

• Магний вовлечен в более чем 300 биохимических реакций в организме

• Магний выводится почками

• Магний содержится в зеленых листьях/овощах▫Магний - центр молекулы

хлорофила

• Бобовых (горох, фасоль)

• Орехи и семечки

• Злаки

• Столовая вода (содержание зависит от местности)

• Потребность 300-400 мг в сутки

Магний

Недостаток магния

•Клинические проявления:▫Низкие уровни кальция крови,

судороги/спазмы в мышцах, потеря аппетита, тошнота, слабость, раздражительность, запоры

▫Блокирует секрецию ПТГ в околощитовидных железах -> снижение Са крови.

•Причины:▫Хронические заболевания (сердечная

недостаточность, ИБС, артеральная гипертензия, остеопороз, сахарный диабет 2 типа).

▫Обедненное магнием питание, прием диуретиков

Магний

•«Жесткая» вода содержит больше Мg, чем «Мягкая»

•Хочется шоколада? Шоколад - один из источников Мg

•Препараты – Панангин, Кардиомагнил, Магне-В6, Ренни, Магнерот etc.

•Прием отдельно от препаратов Са !!!

ФОСФОРОдин из распространенных элементов земной коры, образует более 190 минералов, основной анион внутриклеточной жидкостиСоставляет 1% от массы тела

Фосфор• Функция:

▫Структура костной ткани▫Поддержание водно-электролитного состава▫Компонент АТФ, ДНК, мембран клеток

• Рекомендуемое потребление: 700 мг в сутки

• Источники фосфора:▫Высоко-белковые продукты - молочные

продукты, мясо, яйца ▫Переработанные продукты – пищевая добавка ▫Газированные напитки - фосфорная кислота

Фосфор• Недостаток:

▫Очень редко встречается у взрослых▫У детей: гипофосфатазия, гипофосфатемический

рахит• Избыток:

▫Передозировка витамином Д, прием большого количества фосфор-содержащих препаратов от изжоги

▫ХПН, гемодиализ: СахР > 4,5– риск сосудистой кальцификации и кальцифилаксии

▫Клинические проявления: спазмы и судороги мышц

• Коррекция избытка: диета, фосфат-баендеры

КАЛЬЦИЙСамый распространенный минерал в организмеСоставляет 1,9 % от массы тела99% кальция содержится в костях

Кальций

•Функции:▫Формирование и поддержание костей и

зубов▫Проведение нервных импульсов▫Обеспечение мышечного сокращения▫Участие в кислотно-основном обмене

Кальций•Уровень кальция крови жестко

регулируется:

•Низкий уровень кальция:▫Секреция ПТГ околощитовидными железами▫ПТГ стимулирует активацию витамина Д▫ПТГ и витамин Д действуют:

Повышая реабсорбцию Са в почках Активируя остеокласты с повышением выхода

Са из костей Стимулируя всасывание Са в кишечнике

Кальций

•Высокий уровень кальция:▫Секреция кальцитонина С-клетками

щитовидной железы

▫Кальцитонин действует: Снижая реабсорбцию Са в почках Ограничивая всасывание Са в кишечнике Подавляя разрушение кости остеокластами

Источники кальция в пищевых продуктах:

• молочные продукты• ярко зеленые овощи• рыба• питьевая вода

Кальций: 500-1500 мг/сутиз всех источников!

3 Порции молочных продуктов в сутки

Среднее потребление кальция с пищей и концентрация витамина Д в крови россиян

Никитинская О.А., Торопцова Н.В., 2012 Rizzoli R, Boonen S, Brandi ML,et al, 2008;

для взрослых

Кальций•Биодоступность: степень/доля

всасывания из кишечника.•Биодоступность кальция зависит от

потребности и возраста:▫Младенцы и дети могут абсорбировать >

60%▫Беременные и лактирующие женщины

50%▫Здоровые взрослые 30%▫Пожилые люди усваивают менее 30%▫Максимально возможная единовременная

абсорбция ограничена 500 мг▫Многочисленные пищевые факторы влияют

на абсорбцию Са▫Са соль – также влияет на биодоступность

Препараты кальция или «стройматериалы» для костей• кальция карбонат 1 таб. = 1250 мг Са карбоната (500 мг элементарного

Са) + 200-400 МЕ витамина Д3 (колекальциферол)

• кальция лактоглюконат +кальция карбонат 1 таб. 1132 мг + 875 мг (500 мг элемент. Са)

• кальция цитрат1 таб. 500 мг Са цитрата ( 100 мг элемент. Са)

• кальция глюконат1 таб. = 500 мг Са глюконата (45 мг элементарного Са)

ВИТАМИН ДВитамин солнца

Витамин Д

кровь

25(ОН)Dтранспортная/депо форма

1,25(ОН)2Dактивная форма

Кальций-фосфорный обмен: усиление абсорбции и реабсорбции кальция, подавление секреции

паратгормона

жировая ткань

Антипролиферативноедействие:

угнетение ангиогенеза, индукция апоптоза

Иммуномодулирующее действие:

влияние на врожденный и приобретенный иммунитет

Витамин Д и онкозаболевания

•Механизмы влияния▫Способствует клеточной

дифференцировке

▫Снижает рост раковых клеток

▫Снижает выживаемость раковых клеток

Заболеваемость раком

Lappe, J. M et al. Am J Clin Nutr 2007;85:1586-1591

Кривые выживания Каплана-Мейера (индивидуумы без рака) для трех рандомизированных групп лечения (1179 женщин)

0.1 1.0 10.00.50.2 2.0 5.0

Garland 1989

Bostick 1993

Kearney 1996

Martinez 1996

Pritchard 1996

Marcus 1998

Pietinen 1999

Jarvinen 2001

McCollough 2003

All

Содержание витамина Д в пище и риск рака толстого кишечника

Gorham E., et al. J Steroid Biochem Mol Biol. 97:179-94, 2005

Odds ratio

Дефицит вит Д также связан со снижением риска неходжскинской лимфомы, рака яичников, молочной железы, простаты и др.

• Аутоиммунные заболевания▫ Прием витамина Д связан со

снижением риска аутоиммунных заболеваний

▫ В финском исследовании 10,821 детей получали витамин Д в дозе 2000 МЕ/сут, риск сахарного диабета 1 типа (СД1) был снижен на 78%, тогда как дети, имеющие риск развития рахита имели 3 кратное повышение риска развития СД1.

▫ В исследовании случай-контроль 7 миллионов военнослужащих США высокие уровни витамина Д были связаны со снижением риска рассеянного склероза.

▫ Подобные ассоциации были описаны для уровней витамина Д и ревматоидного артрита

Витамин Д и костно-мышечная система•Повышает всасывание Са в кишечнике

•Напрямую стимулирует формирование костного матрикса

•Повышает мышечную массу и силу

•Уменьшает ПАДЕНИЯ

•Etc. etc................

Bischoff-Ferrari HA,2004Pfeifer M, 2000Gallagher JC, 2001Dukas L, 2004

Снижение риска падений при назначении “Витамина D”

ДИ= доверительный интервал

According to Bischoff-Ferrari HA. JAMA. 2004;291:1999–2006; Pfeifer M, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:1113–1118; Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351; Gallagher JC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3618–3628; Dukas L, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:230–236; Graafmans WC, et al. Am J Epidemiol. 1996;143:1129–1136.

Pfeifer, et al, 2000 (n=137) 0.47 (0.20–1.10)

Bischoff, et al, 2003 (n=122) 0.68 (0.30–1.54)

Gallagher, et al, 2001 (n=246) 0.53 (0.32–0.88)

Dukas, et al, 2004 (n=378) 0.69 (0.41–1.16)

Graafmans, et al, 1996 (n=354) 0.91 (0.59–1.40)

Pooled (uncorrected) (n=1237) 0.69 (0.53–0.88)

Pooled (corrected) (n=1237) 0.78 (0.64–0.92)

Первичный анализ

ОР(95% ДИ)

Витамин D Препаратсравнения

0.1 0.5 1.0 5.0 10.0

ОР

22%

Костные проявления дефицита витамина Д

▫Рахит▫Остеомаляция▫Остеопороз

Дефитит витамина Д•Популяции высокого риска

▫Младенцы на грудном вскармливании

▫Пожилые люди▫Низкое пребывание на

солнце▫Темная кожа▫Мальабсорбция жиров▫Некоторые религиозные

группы

Сезонные колебания уровней 25(OH)D в крови

Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC,et al. Epidemiol Infect. 2006

Old-World Primates Humans with UV Canadian WinterCanadian + 25 ug/dCanadian + 100 ug/d0

40

80

120

160

Ур

овен

ь 2

5(O

H)D

н

г/м

л

A

Уровни 25(ОН) витамина Д в крови

Приматы Люди Люди 1000 МЕ 4000 МЕ

на солнце зимой

55 50

1525

40

Концентрация витамина D после УФ облучения всего тела (260-360 нм)

Holick MF et.al, Lancet, 1989Время (дни)

Кон

цен

тр

ац

ия

ви

там

ин

а D

(н

г/м

л)

Пожилые (62-80 л)Молодые (20-30 л)

Витамин Д и избыточная масса тела

• «Депонирование» в жировой ткани

• Геномные влияния: рост, метаболизм и активность генов адипоцитов

• У животных, получавших витамин D наблюдается устойчивость к повышению массы тела

Витамин Д: 800 - 1000 МЕ/сут

Источники витамина Д:• молочные продукты• яичный желток• рыба

МАЛО!

•синтез в коже под воздействием УФ лучей

Адекватные уровни витамина Д

25(ОН)вит Д:

>30 нг/мл ( > 75 ммоль/л) - оптимальные

15-30 нг/мл (35-75 ммоль/л) - недостаточность

<15 нг/мл (< 35 ммоль/л) - дефицит

Нативный витамин Д• колекальциферол – 25(ОН) Д3 в организме производится в коже под воздействием УФ, но

требует активации в почках создает «депо» витамина Д в крови на несколько месяцев определяется в крови – можно контролировать дозу

препарата оптимальный уровень в крови - более 30 нг/мл (75 ммоль/л) можно применять «ударными» дозами 100 000 – 500 000

МЕ за прием

Восполнение и поддержание адекватных уровней витамина Д

Восполнение при < 15 нг/мл (35 ммоль/л):50 000 МЕ колекальциферола в неделю –на 8

недель Восполнение при >15 и <30 нг/мл (35-75

ммоль/л)25 000 МЕ колекальциферола в неделю – на 8

недельПри мальабсорбции жиров и ожирении:

3-6 000 МЕ ежедневно

Поддерживающие дозы800-1200 МЕ в сутки или 6-7 000 МЕ в неделю

1 капля = 500 МЕ

Активные метаболиты витамина Д• кальцитриол - 1,25 (ОН)2Д3 - 0,5 – 1,0 мкг в сутки• альфакальцидол 1α,25 (ОН)2Д3 - 0,5 – 1,0 мкг в сутки

пациенты старше 75 летпри болезнях почек, печени, витамин-Д-зависимом рахите гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреозНеобходим контроль Са крови и мочи на подборе дозы 1

раз в неделю, далее каждые 3-5 нед.

Вопросы приверженности к лечению

Препараты Са и витамина Д:• 40% не принимают • 27% принимают 1 таб. в сутки• 33% принимают > 1 таб. в сутки

Решение: ▫ обучение пациентов▫ молочные продукты▫ болюсные дозы вит. Д для быстрого

восполнения дефицита▫ комбинированные препараты Са+вит. Д в

оптимальных суточных дозировках

2 таб = 1000 мг кальция + 800 МЕ колекальциферола

Алгоритм коррекции метаболических нарушений кальций-фосфорного обмена

• Биохимический анализ крови и мочи:▫Са (общ+ион), Р, Мg, креатинин, ЩФ,

паратгормон, 25(ОН)витамин Д + Са в суточной моче

Проблема Решение

Низкий Mg Препараты магния курсами/постоянно

Высокий Р Диета, фосфат-связыватели

Дефицит вит Д Препараты колекальциферола (насыщение)

Вт. гиперпаратиреоз

Препараты Са + колекальциферол (насыщение)

Вт. гиперпаратиреозна фоне ХБП, ХПН

Препараты Са + активные метаболиты

«Наши пищевые вещества должны быть лечебным средством, а наши лечебные средства должны быть пищевыми веществами»

Гиппократ460-356 гг. до н. э

DEQAS – стандартизация определения витамина Д в крови

>30%

<15%

CV – отличия между различными методами определения витамина Д

Страны участницы программы DEQAS в 2013 (2012) гг.

DEQAS – стандартизация определения витамина Д в крови

Pyramid for Osteoporosis Prevention and Treatment

Фармако-терапия

(антирезорбтивные и анаболические

средства)

Влияние на вторичные причины остеопороза

(препараты и заболевания)

Изменение образа жизни(питание, физическая

активность, предупреждение падений)

Лечение остеопороза и профилактика переломов

US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004.

98% костной массы набирается к 20-25 годам, поэтому стратегия формирования прочных костей должна прививаться с детства.

1. Сбалансированная диета, богатая кальцием и витамином Д

2. Физические упражнения (силовые и растягивающие)

3. Здоровый образ жизни без курения и злоупотребления алкоголем

Три шага к здоровью костей:

Снижение риска падений при назначении “Витамина D”

ДИ= доверительный интервал

According to Bischoff-Ferrari HA. JAMA. 2004;291:1999–2006; Pfeifer M, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:1113–1118; Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351; Gallagher JC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3618–3628; Dukas L, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:230–236; Graafmans WC, et al. Am J Epidemiol. 1996;143:1129–1136.

Pfeifer, et al, 2000 (n=137) 0.47 (0.20–1.10)

Bischoff, et al, 2003 (n=122) 0.68 (0.30–1.54)

Gallagher, et al, 2001 (n=246) 0.53 (0.32–0.88)

Dukas, et al, 2004 (n=378) 0.69 (0.41–1.16)

Graafmans, et al, 1996 (n=354) 0.91 (0.59–1.40)

Pooled (uncorrected) (n=1237) 0.69 (0.53–0.88)

Pooled (corrected) (n=1237) 0.78 (0.64–0.92)

Первичный анализ

ОР(95% ДИ)

Витамин D Препаратсравнения

0.1 0.5 1.0 5.0 10.0

ОР

22%

Витамин Д снижает частоту переломов и может снижать смертность

Trivedi DP et al, BMJ 2003;326-469-475

Переломы(бедро, кисть, предплечье, позвонки)

Смертность

Витамин Д 100,000 ЕД 4 раза в год или плацебоN=2037 мужчины и 649 женщин в возрасте 65-85 лет

OR 0.78 (0.61,0.99) OR 0.88 (0.74,1.06))

Восполнение и поддержание адекватных уровней витамина Д

Восполнение при < 10 нг/мл (25 ммоль/л):50 000 МЕ колекальциферола в неделю –на 8

недель Восполнение при >10 и <30 нг/мл (25-75

ммоль/л)25 000 МЕ колекальциферола в неделю – на 8

недельПри мальабсорбции жиров и ожирении:

3-6 000 МЕ ежедневно

Поддерживающие дозы800-1200 МЕ в сутки или 6-7 000 МЕ в неделю

25(ОН)вит Д: >30 нг/мл ( > 75 ммоль/л)