Транексамовая кислота сокращает смертность пациентов от кровопотери при травме

Здесь мы представляем доказательства

Отдел клинических исследованийЛондонская школа гигиены и тропической медицины

Кровотечение45%

Травма ЦНС 41%

Отказ органа 10%

Другое4%

Каждый год регистритуются миллионы смертей от травм. Многие пациенты доживают до попадания в больницу. Этот слайд демонстрирует причины смерти от травм у

больничных пациентов:

Kаждый год миллионы людей умирают от кровопотери после травмы

У пациентов с кровотечением после травмы:

коагуляция происходит быстро в месте поврежденных кровеносных сосудов.

фибринолиз растворяет тромбы.

у пациентов с сильным кровотечением фибринолиз может способствовать увеличению кровопотери.

Коагуляция и фибринолиз

Активаторы плазмогена в поврежденном сосуде превращают плазмоген в плазмин.

Плазмин связывается с фибриновым тромбом и его растворяет. Это и есть фибринолиз.

Фибринолиз

Транексамовая кислота ингибирует плазмин и замедляет процесс растворения тромба

Транексамовая кислота замедляет фибринолиз

У пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, транексамовая кислота (TXA) сокращает необходимость в

переливании крови на одну треть.

TXA

TXA лучше TXA хуже

0.61 (0.54–0 .69)

Относительный риск RR, доверительный интервал (95% CI)

0.4 0.8 1.2 1.6

Необходимость в переливании крови

Транексамовая кислота уменьшает хирургическое кровотечение

Транексамовая кислота замедляет растворение тромба

Транексамовая кислота уменьшает кровотечение при хирургическом вмешательстве

Многие пациенты с травмой умирают от кровопотери

Чтобы убедиться, спасает ли транексамовая кислота жизни, мы провели масштабное рандомизированное

контролируемое исследование под названием CRASH-2

Исследование CRASH-2

Более 20 000 пациентов с кровотечением после травмы были рандомизированы в группу транексамовой кислоты, либо в группу плацебо.

Мы включили всех взрослых пациентов, получивших травму в течении 8 часов, если их лечащий врач отметил, что у них есть (либо может быть) значительное кровотечение.

Затем мы собрали данные о смертности в больнице в течении 4-х недель после травмы, включая все важные осложнения.

Методы

Лечение Доза транексамовой кислоты

Начальная доза1 грамм в течении 10 минут (медленная

внутривенная инъекция или внутривенно в изотоническом растворе)

Поддержание 1 грамм в течении 8 часов (внутривенно в изотоническом растворе)

Мы использовали следующие дозы транексамовой кислоты:

Набор пациентов

20 211 пациентов

из 274 больниц

в 40-а странах

Мы рандомизировами большое количество пациентов с травмой:

10 096 в группе TXA 10 115 в группе плацебо

исходное количество 10 093

исходное количество 10 114

Всего отслежено = 10 060 (99.7%)

Всего отслежено = 10 067 (99.5%)

20 211 рандомизированы

1 согласие отозвано

47 потеряны при отслеживании

33 потеряны при отслеживании

3 согласия отозваны

Успешное отслеживание пациентов

TXA n (%) Плацебо n (%)Пол

Мужской 8,439 (83.6) 8,496 (84.0)

Женский 1,654 (16.4) 1,617 (16.0)

[Неизвестно] 0 1

Возраст (годы)

<25 2,783 (27.6) 2,855 (28.2)

25–34 3,012 (29.8) 3,081 (30.5)

35–44 1,975 (19.6) 1,841 (18.2)

>44 2,321 (23.0) 2,335 (23.1)

[Неизвестно] 2 2

Хороший баланс исходных факторов

TXA n (%) Плацебо n (%)Время с момента травмы (часы)

≤1 часа 3,756 (37.2) 3,722 (36.8)

>1 до ≤3 часов 3,045 (30.2) 3,006 (29.7)

>3 часов 3,006 (29.7) 3,380 (33.4)

[неизвестно] 5 6

Тип травмы

Тупая 6,812 (67.5) 6,843 (67.7)

Проникающая 3,281 (32.5) 3,271 (32.3)

Хороший баланс исходных факторов

TXA n (%) Плацебо n (%)Систолическое давление (мм.рт.ст.) >89 6,901 (68.4) 6,791 (67.1) 76–89 1,615 (16.0) 1,697 (16.8) ≤75 1,566 (15.5) 1,608 (15.9) [неизвестно] 11 18

Шкала комы Глазго (ШКГ) тяжелое (3–8) 1,799 (17.8) 1,839 (18.2) среднее (9–12) 1,353 (13.4) 1,351 (13.4) легкое (13–15) 6,934 (68.7) 6,908 (68.3) [неизвестно] 7 16

Хороший баланс исходных факторов

Причина смерти TXA Плацебо Риск смерти уровень 10 060 10 067 p

Кровотечение 489 574 0.85 (0.76–0.96) 0.0077

Тромбоз 33 48 0.69 (0.44–1.07) 0.096

Отказ органа 209 233 0.90 (0.75–1.08) 0.25

Травма головы 603 621 0.97 (0.87–1.08) 0.60

Другое 129 137 0.94 (0.74–1.20) 0.63

Всего смертей 1463 1613 0.91 (0.85–0·97) 0·0035

Наши результаты

TXA хужеTXA лучше

0.8 0.9 1.0 1.1

RR (95% CI)TXA (n= 10 060)

489 (4.9%)

Плацебо (n= 10 067)

574 (5.7%)

0.85 (0.76–0.96) 2P=0.0077

Наибольшее преимущество – для смертей от кровотечения

1.7 .8 .9 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

RR (99% CI) p=0.000008

≤1 часа 0.68 (0.54–0.86)

>1 до ≤ 3 часов 0.79 (0.60–1.04)

>3 часов 1.44 (1.04–1.99)

0.85 (0.76–0.96)

Для смертей от кровотечения – раннее лечение более успешно

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 280

200

400

600

800

1000

1200

Deaths due to all other causes

Deaths due to bleeding

Дни

Коли

чест

во с

мер

тей

Смерть от кровотечения

Лечение должно применяться рано, т.к. смерть от кровотечения наступает вскоре после травмы

Смерть от других причин

Соотношение уровня риска (95% CI)

TXA хужеTXA лучше

группаTXA (10 060)

группаплацебо(10 067)

168 (1.63%) 201 (1.95%)

.6 .7 .8 .9 1 1.1 1.2

57 (0.56%) 66 (0.65%)

40 (0.40%) 41 (0.41%)

72 (0.69%) 71 (0.70%)

35 (0.35%) 55 (0.52%)

Увеличения тромбоза отмечено не было

Тромбоз глубоких вен

Легочная эмболия

Инфаркт миокарда

Инсульт

Общее число

TXA [n=10 060]

Плацебо [n=10 067] RR (95% CI) Уровень

p

Без симптомов 1 483 (17.3%) 1 334 (15.8%) 1.11 (1.04 – 1.19) 0.0023

Легкие симптомы 3 054 (30.4%) 3 061 (30.4%) 1.00 (0.96 – 1.04) 0.94

Некоторые ограничения 2 016 (20.0%) 2 069 (20.6%) 0.97 (0.92 – 1.03) 0.36

Зависимость 1 294 (12.9%) 1 273 (12.6%) 1.02 (0.95 – 1.09) 0.63

Полная зависимость 696 (6.9%) 676 (6.7%) 1.03 (0.93 – 1.14) 0.57

Смерть 1 463 (14.5%) 1 613 (16.0%) 0.91 (0.85 – 0.97) 0.0035

Транексамовая кислота уменьшает симптомы

Исследонавие CRASH-2 проводилось на 4-х континентах и...

... показало сокращение смертности в каждом из них

Использование транексамовой кислоты экономически очень выгодно

Анализ экономической выгоды применения транексамовой кислоты у пациентов с кровотечением при травме, с использованием свидетельств исследования CRASH-2

транексамовая кислота сокращает смертность от кровотечения у пациентов с травмами

транексамовая кислота не увеличивает нежелательный тромбоз

транексамовая кислота должна применяться рано - в течении 3-х часов после травмы

стоимость транексамовой кислоты невелика, и ее применение может спасти сотни тысяч жизней в год по всему миру

Наши выводы

после исследования CRASH-2, транексамовая кислота была внесена в Перечень жизненно важных лекарственных средств, рекомендуемых ВОЗ (Март 2011г.)

транексамовая кислота применяется при ранениях в вооруженных силах

транексамовая кислота используется в больницах по всему миру

транексамовая кислота может применятся в скорой помощи

Транексамовая кислота теперь используется