Надання медичної допомоги під час бою

Надання медичної допомоги під час

евакуації

Надання медичної допомоги під час бою

28 жовтня 2013 р.

• ОПИШІТЬ різницю між медичною евакуацією поранених

та евакуацією поранених на медичному транспорті.

• ОПИШІТЬ різницю між наданням медичної допомоги під

час бою та наданням допомоги під час евакуації.

• ОПИШІТЬ додаткові наявні пристрої для реанімації

дихальних шляхів та електронного моніторингу.

• ОБГОВОРІТЬ показання для введення транексамової

кислоти під час тактичної евакуації.

Завдання

• ОХАРАКТЕРЕЗУЙТЕ методи лікування

черепно-мозкової травми середнього і тяжкого

ступенів під час тактичної евакуації.

• ОПИШІТЬ додаткові наявні варіанти

реанімації постраждалого від геморагічного шоку.

• ПЕРЕРАХУЙТЕ показання та адміністративні

норми щодо проведення терапії переливання

компонентів крові і цільної крові на полі бою.

Завдання

Тактична евакуація

• Поранені потребують швидкої евакуації унаслідок отримання серйозних поранень.

• До засобів евакуації належать автотранспорт, літак або човен.

• Час евакуації може значно відрізнятися – можуть траплятися значні затримки.

• Тактична ситуація та загроза з боку ворога щодо евакуаційного майданчика можуть сильно відрізнятися залежно від того чи іншого поранення.

• Під час етапу евакуації дозволяється використання

додаткового персоналу та обладнання.

Термінологія евакуації

• Медична евакуація поранених – це евакуація під час якої використовують спеціально призначені медичні сили і засоби з позначкою Червоного Хреста. До засобів медичної евакуації належать невійськові ресурси.

• Евакуація поранених на медичному транспорті – це евакуація з використанням немедичних засобів. Проведення операції зі швидкого реагування та забезпечення близької авіаційної підтримки.

• Тактична евакуація (тактична евакуація поранених) – цей термін містить у собі обидва види вищезгаданих евакуацій.

• Правила польотів сильно відрізняються для різних

літаків та загонів.

• Необхідно взяти до уваги:

– відстань та висоту;

– день проти ночі;

– кількість пасажирів;

– ворожу загрозу;

– медичне обладнання;

– медичний персонал;

– обмерзання.

Планування евакуації літаком

• Переконайтеся, що у вашому плані з евакуації передбачено літак,

який може виконувати потрібні вам місії.

• Перший, другий і третій варіанти плану.

Планування евакуації літаком

Евакуація поранених на медичному транспорті

проти медичної евакуації поранених: Битва в

долині Іа Дранг

• 1-й батальйон 7 кавалерії воював у В'єтнамі.

• Оточені 2000 ПВА – багато поранених.

• Викликали медичну евакуацію поранених.

• У запиті було відмовлено, через небезпечне

місце посадки.

• Зрештою 229-й бойовий

вертоліт забирає загін після довгої

затримки.

• Солдати загинули в результаті цієї

помилки.

• Цей урок потрібно засвоїти.

Евакуація транспортним

засобом

• Цей засіб більше притаманний міським операціям,

що відбуваються поблизу медичного закладу.

• Також може належати до сил і засобів, що

використовують для надання медичної допомоги.

Допомога під час евакуації

• Інструкція з надання медичної допомоги під час

бою в основному схожа на інструкції з допомоги

під час евакуації і з польової допомоги

пораненим.

• Вона містить деякі відмінності, зокрема щодо

додаткового медобладнання та персоналу, що

може бути наявним під час евакуації.

• Цей розділ присвячений цим

відмінностям.

Реанімація дихальних

шляхів під час евакуації

Додаткові заходи для реанімації дихальних шляхів:

- реанімація надгортанних відділів дихальних шляхів ;

- інтубація трахеї.

• Підтвердити введення ендотрахеальної трубки з капнографією.

• Цим спеціалізованим навичкам не

навчають у базовому

курсі Інструкції з надання

медичної допомоги пораненим

під час бою.

Дихання під час допомоги в

разі евакуації • Стежте за тим, щоб не розпочався напружений

пневмоторакс, коли поранені з пораненням грудної клітки піднімаються на висотe в нижчий тиск.

• Частота пульсу стане нижчою під час підйому на висоту, якщо не ввести додатковий кисень.

• Можливо доведеться вести плевральну дренажну трубку, якщо поранений з підозрою на напружений пневмоторакс не реагує на введення голки для декомпресії.

Застосування додаткового кисню під

час медичної допомоги в разі евакуації

Більшості пораненим не потрібен додатковий

кисень, але його потрібно мати для:

- поранених, що перебувають в шоковому стані;

- поранених з низьким рівнем

кисню при пульсовій оксиметрії;

- непритомних поранених;

- поранених з ЧМТ;

(Підтримувати насичення киснем

> 90 %).

- поранених з ранами грудної клітки.

Транексамова кислота

(TXA)

- Якщо пораненому буде потрібне значне переливання крові (наприклад пораненим з геморагічним шоком або які мають одну чи кілька ампутації, або проникну травму тулуба, або тяжку кровотечу).

- Введення 1 г транексамової кислоти (ТХА) на 100

куб. см фізрозчину або розчину Рингера з лактатом якомога швидше, але не пізніше, ніж через 3 години після травми.

- Почніть друге введення 1 г ТХА після гідроксиетилкрохмалю або іншої рідини для лікування.

• Зазвичай другу дозу ТХА вводять після того, як

поранений прибуває в медичний заклад II/III

рівня.

• Може бути введена під час евакуації, якщо перша

доза була введена раніше і інфузійна терапія була

завершена до прибуття в медичний заклад.

- НЕ слід вводити разом з гідроксиетилкрохмалем

або через крапельницю, що містить

гідроксиетилкрохмаль.

- Потрібно ввести 1 г ТХА на 100 куб. см фізрозчину

або розчину Рингера з лактатом.

- Потрібно вводити повільно протягом 10 хвилин.

TXA

Введення – друга доза


Черепно-мозкова травма.

а. Постраждалих з ЧМТ середнього і

тяжкого ступенів потрібно перевіряти на:

1) зниження рівня свідомості;

2) розширення зіниць;

3) Систолічний артеріальний тиск має

бути > 90 мм рт. ст.;

4) O2 подавати > 90.

Продовження на наступному слайді


а. Постраждалих з ЧМТ середнього і тяжкого ступенів потрібно перевіряти на:

5) гіпотермію;

6) PCO2 (якщо капнографія доступна,

підтримувати між 35-40 мм рт. ст.);

7) наявність проникної травми голови (якщо є,

застосовуйте антибіотики);

8) припустити, що поранений має травму хребта

(шиї), доки це не буде з'ясовано.




b. Одностороннє розширення зіниць, що

супроводжується зниженням рівня свідомості,

може призвести до мозкової грижі; якщо

з'являються такі ознаки, потрібно виконати

такі дії, щоб зменшити внутрішньочерепний

тиск:

1) ввести 250 куб. см 3% або 5% гіпертонічного

розчину ,

2) підійміть голову пораненого на рівні 30

градусів.




b. (Продовження)

3) гіпервентиляція пораненого:

a) частота дихання 20,

b) потрібно використовувати капнографію для

підтримки концентрації CO2 наприкінці видиху

на рівні 30-35 мм рт.ст.,

c) для гіпервентиляції слід застосовувати

найвищу концентрацію (FIO2).




b. (Продовження)

Примітки:

- не потрібно робити гіпервентиляцію, якщо

немає ознак появи грижі,

- пораненим можна робити гіпервентиляцію за

допомогою мішка Амбу.


7. Інфузійна реанімація

Перевірте пораненого на наявність геморагічного шоку (зміна психічного стану при відсутності пошкодження мозку та/або зміни в характері пульсу). Якщо доступне моніторування АТ, потрібно підтримувати цільовий рівень систолічного артеріального тиску на рівні 80-90 мм рт.

a. Якщо поранений не в шоковому стані:

- не потрібна робити внутрішньовенну інфузію,

- дозволяється пити рідину, якщо поранений притомний і може ковтати.

b. Якщо поранений у шоковому стані і препарати крові не доступні:

- введення болюсно внутрішньовенно 500-мл

гідроксиетилкрохмалю,

- повторити за 30 хвилин, якщо поранений все ще в шоковому стані.

Потрібно продовжувати реанімацію гідроксиетилкрохмалем або розчином кристалоїдів у міру потреби для підтримки цільового АТ або досягнення клінічного поліпшення.

Інфузійна реанімація під час

допомоги у разі евакуації


Інфузійна реанімація.

c. Якщо поранений у шоковому стані і препарати крові доступні

згідно з затвердженим наказом або протоколом ведення бойових

дій:

- необхідно проводити реанімацію 2 одиницями плазми, а потім

еритроцитарною масою (PRBCs) у співвідношенні 1:1. Якщо

терапія компонентами крові не доступна, потрібно переливання

свіжої цільної крові. Продовжувати реанімацію стільки, скільки

потрібно для підтримки цільового АТ або досягнення клінічного

поліпшення.

d. Якщо поранений зі зміною психічного стану (з підозрами на ЧМТ)

має слабкий або відсутній периферійний пульс, його слід

реанімувати скільки потрібно для підтримки відчутного

радіального пульсу. Якщо доступне моніторування АТ, необхідно

підтримувати цільовий рівень систолічного артеріального тиску,

хоча б на рівні 90 мм рт. ст.

Інфузійна реанімація під

час допомоги у разі

евакуації

1) Успіх введення препаратів крові для

покращення виживання пацієнтів з

травмами не викликає сумнівів, також

препарати крові є стандартом для

лікарняної травматологічної допомоги у

військових і цивільних умовах.

Введення препаратів крові

2) Додаткові переваги від використання

препаратів крові на догоспітальному етапі

ще не були визначені в медичній літературі,

але Департамент охорони здоров'я при

міністерстві оборони погодився, що ця

терапія може бути корисною в

догоспітальних умовах, якщо доступні

препарати крові.


3) Вводити препарат крові слід усім пораненим, що

відповідають критеріям протоколу і перебувають

в дорозі до медичного закладу. Немає

мінімального часу перевезення, менше якого

терапія препаратами крові не повинна

проводитися, якщо дотримано критеріїв

протоколу. Поранені, у яких відсутній радіальний

пульс і/або змінений психічний стан через

геморагічний шок, у догоспітальний умовах

мають дуже високий рівень смертності і

потребують якомога швидшого введення

препаратів крові.


Протоколи переливання

крові

• Переливання препаратів крові не слід

робити без затвердженого протоколу

ведення бойових дій або командування.

• Препарати крові повинні вводити тільки

уповноважені для цього особи, які

пройшли спеціалізоване навчання, згідно

з відповідним протоколом.

Реанімація для усунення

пошкоджень

• Стандартна терапія медичної допомоги у разі

важкого шокового стану тепер «1:1»:

• одна одиниця плазми на кожну одиницю

еритроцитарної маси;

• на відміну від попередньої орієнтації,

насамперед, на еритроцитарну масу;

• плазма допомагає контролювати кровотечу,

сприяючи згортанню;

• засвідчено, що цей метод збільшує шанси на

виживання.

• Повинні розглядати такі питання:

– необхідний мінімальний рівень підготовки для

осіб, що вводять препарати крові;

– навчання введенню препаратів крові;

– підготовка та транспортування препаратів крові;

– обладнання для переливання;

– список поранених осіб, які потребують введення

препаратів крові;

– перевірка відповідної групи крові.

Протоколи Комісії з контролю за ліками і

поживними речовинами щодо препаратів

крові (компонентна терапія)

• Повинні розглядати такі питання

(продовження):

– які препарати та в якій дозі потрібно вводити;

– процедура переливання;

– лікування реакцій на переливання;

– документація щодо введення препаратів крові.

Протоколи Комісії з контролю за ліками

і поживними речовинами щодо

препаратів крові (компонентна терапія)

Препарати крові, що не відповідають

вимогам Комісії з контролю за ліками і

поживними речовинами (свіжа цільна

кров (FWB)) • Такі препарати слід вводити згідно з вказівками Помічника

держсекретаря оборони з питань охорони здоров’я, меморандум від

19 березня 2010 р. Використовувати тільки в екстрених випадках,

коли:

– недоступні препарати крові, що відповідають вимогам Комісії з

контролю за ліками і поживними речовинами;

– препарати крові відповідають вимогам затвердженого

командного протоколу;

– особи, що роблять введення препаратів крові пройшли

підготовку згідно з протоколом.

• Переливання свіжої цільної крові може врятувати життя, коли

компоненти крові недоступні.

• Повинні розглядати такі питання:

– необхідний мінімальний рівень підготовки

для осіб, що вводять препарати крові;

– навчання введенню препаратів крові;

– обладнання для переливання;

– список поранених осіб, які потребують

введення препаратів крові;

– попередній вибір донорів;

– перевірка на збудників інфекцій;

– перевірка відповідності групи крові;

– процедури переливання.

Протоколи щодо препаратів крові, що не

відповідають вимогам Комісії з

контролю за ліками і поживними

речовинами

• Повинні розглядати такі питання

(продовження):

– яку кількість свіжої цільної крові слід вводити;

– лікування реакцій на переливання;

– документація щодо введення препаратів крові;

– нагляд після переливання за донором і

пацієнтом.

Протоколи щодо препаратів крові, що не

відповідають вимогам Комісії з

контролю за ліками і поживними

речовинами

Пам'ятайте: потрібно покласти пораненого на ізольовану

поверхню якомога швидше.

Потрібно загорнути тулуб (але не безпосередньо на шкіру)

пораненого в ковдру-грілку, яку можна знайти в наборі для

запобігання переохолодженню та його лікування (HPMK),

і одягти на голову тепловідбивальний капелюх (HRS).

Запобігання гіпотермії під час допомоги в разі евакуації

Якщо немає тепловідбивального капелюха, можна

використовувати комбінацію з ковдри для виживання в сурових

погодних умовах та ковдри-грілки.

Використовуйте переносний пристрій для підігріву рідини,

здатний підігрівати всі інфузійні рідини, зокрема препарати крові.

Запобігання гіпотермії під час допомоги в разі евакуації

Пам'ятайте: запобігання

гіпотермії у вертольоті

• Вітер у кабіні та холод на висоті можуть

спричинити стрес від холоду.

• Захист особливо важливий для поранених

у шоковому стані та поранених з опіками.

Серцево-легенева реанімація під час

допомоги в разі евакуації.

a. Пораненим з травмами тулуба або

політравмами, які не мають пульсу або не

дихають під час евакуації потрібно зробити

двосторонню декомпресію голкою, щоб

запобігти виникненню напруженого

пневмотораксу. Процедура така ж, як

описано вище в 2 розділі.

Серцево-легенева реанімація

під час допомоги в разі

евакуації

Серцево-легенева реанімація під час допомоги в

разі евакуації

b. Можна зробити СЛР протягом цієї фази

допомоги, якщо в пораненого немає очевидних

смертельних ран і прибуття на об'єкт з

можливістю хірургічного лікування відбудеться

протягом короткого проміжку часу. СЛР не

потрібно робити, якщо це може призвести до

провалу місії або відмові у допомозі, що може

врятувати життя іншим пораненим.

Серцево-легенева реанімація під

час допомоги в разі евакуації

Медична допомога

в разі евакуації – підняття на тросі

• Під час підйому використовуйте тільки жорсткі носилки

• Перевірте кілька разів кріплення.

Допомога під час евакуації пораненим

ворожим солдатам

• Принципи надання допомоги однакові для всіх поранених солдатів.

• Правила ведення бойових дій можуть диктувати процес евакуації.

• Потрібно затримати і

забезпечити безпеку.

• Пам'ятайте, що кожен ворожий

поранений несе потенційну

загрозу особі, що надає допомогу,

та загону, тому вживайте

відповідних заходів.

• Вони, як і раніше, хочуть тебе

вбити.

• Час евакуації сильно варіює.

• Ретельне планування є ключовим

моментом.

• Інструкція схожа на польову

допомогу пораненим, але має

деякі відмінності.

Допомога під час евакуації.

Узагальнення ключових моментів

Інформація з польової допомоги пораненим.

Останні медичні втручання під час польової допомоги

пораненим були такими:

– накладення джгута на обидві культі, з яких йде

кров,

– обеззброєння,

– встановлення назофарингіального повітроводу,

– встановлення крапельниці,

– введення 1 мг TXA і 500 мл

гідроксиетилкрохмалю®,

– антибіотики внутрішньовенно,

– заходи для запобігання гіпотермії.

• Вертоліт приземлився в районі висадки десанту.

Сценарій потрапляння

конвою на СВП

Наступні кроки?

• Поранений опритомнів, але він збентежений.

• Перевірте в пораненого прохідність дихальних шляхів, дихання та кровообіг:

– назофарингіальний повітровід все ще на місті;

– джгут накладений, немає значної кровотечі.

• Під’єднайте пораненого до електричного монітора:

– серцевий ритм 140; систолічний кров'яний тиск 70;

– O2 сатурація = 90 %.



Наступні кроки? • Додатковий кисень

– Чому?

• Поранений все ще перебуває в шоковому стані.


• Введіть плазму та еритроцитарну масу у співвідношенні 1:1, якщо вони доступні.

• Якщо препарати крові недоступні, болюсно друге введення гідроксиетилкрохмалю ® 500мл.

– Чому?

• Поранений все ще перебуває в шоковому стані.




• Перевірити та перебинтувати видимі рани, шукати інші рани.


• Намагатися зняти джгут та ввести гемостатики?

– Ні

– Чому? ТРИ причини:

• Обмаль часу для транспортування – менш ніж 2 години з часу накладення джгута.

• Немає дистальних кінцівок, які можна втратити.

• Поранений в шоковому стані.



Запитання/Коментарі

Documents

Надання медичної допомоги під час бою