Современные возможности эндоваскулярного лечения поражений бедренно-подколенного сегмента. (В.В

ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»Отделение рентгенохирургических методов диагностики и Отделение рентгенохирургических методов диагностики и

лечениялечения

В.В. Демин, А.Н. Желудков, В.В. Демин, А.Н. Желудков,

А.В. Демин, А.К. Алмакаев, А.В. Демин, А.К. Алмакаев, А.В. Маленков, Д.В.ДеминА.В. Маленков, Д.В.Демин

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТАБЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и леченияГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

1964 – Чарльз Доттер и Мелвин Джадкинс впервые выполнили чреспросветное транслюминальное бужирование с помощью системы коаксиальных катетеров,которые при необходимости дополнялись для жесткости металлическойканюлей


Модификации методики – конусообразно суживающиеся рентгеноконтрастные катетеры van Andel,cтупенеобразные катетеры Zeitler


1974 – Андреас Грюнциг -Предложен баллонный катетер, сначалаоднопросветный, а затем и двухпросветный, который принципиально остался в основе всех современных устройств


1983 - Чарльз Доттер предложилспиральный нитиноловый протез

В СССР подобный инструментпредложен проф. И.Х. Рабкиным, первая имплантация в 1984 г.

1985 – Джулио Палмац – имплантациябаллонорасширяемых стентов из нержавеющей стали



Постоянное влияние разнонаправленных воздействий

Особенности анатомии и поражения бедренной артерии

Особенности анатомии и поражения бедренной артерии

• Относительно небольшой диаметр• Длинный сегмент поражения• Часто встречаются окклюзии, в первую очередь в

гунтеровом канале• Часто имеется распространенный кальциноз стенок • Частое поражение артерий притока и оттока• Нередкое сочетание стенозирующего и дилатирующего

атеросклероза

• При размещении стента в области сустава он испытывает большую динамическую нагрузку (примерно 4600 сгибаний стента в день)



Частота эндоваскулярных интервенций, операций шунтирования и больших ампутаций в США (1996 – 2006)

Алгоритм и техника операции

• Выбор доступа

• Выбор проводника и способа реканализации, по показаниям – использование тромбэкстракции, атерэктомии, ротабляции

• Выбор баллона наличие полного спектра• Выбор стента необходимых инструментов

• Определение показаний к использованию противоэмболической защиты

• Готовность к устранению возможных осложнений

• До-, интра- и послеоперационная медикаментозная поддержка


Современные методы эндоваскулярного лечения ПБА

Баллонная ангиопластика рабочиеСтентирование методики

Лазерная реканализацияАтерэктомия – ротационная, дирекционная, эксклюзивныеРеолитическая и механическая методикитромбэктомияРежущие баллоны

Баллоны с лекарственным покрытием перспективныеСтенты с лекарственным покрытием методики

Криопластика Рассасывающиеся стенты разрабатываемые Временные стенты методики


Требования к баллонной ангиопластике

•Оптимальный диаметр баллона минимальное•Оптимальная длина баллона число замен

•Низкий профиль баллона

•Адекватное давление дилатации (не ниже 9 атм)

•Адекватная экспозиция дилатации (не менее 45 сек)


Увеличение возможностей баллонной ангиопластики

•Появление длинных и сверхдлинных баллонов (до 30 см)

•Широкий спектр гидрофильных проводников для реканализации

•Разработка методики субинтимальной реканализации и появление специализированных инструментов для неё

•Появление специальных катетеров для реканализации


Профилактика дистальной эмболизации – одно из условий улучшения результатов

• Оптимальный подбор инструментов, минимальное количество их замен

• Использование систем защиты дистального русла• Превентивная реолитическая (аспирационная) тромбэктомия

или ротационные способы реканализации


Показания к установке системы защиты• Рыхлый характер окклюзирующего субстрата,

подтвержденный данными ангиографии («пропитывание» субстрата

контрастом), дуплексного сканирования, техническими моментами реканализации (легкость проведения проводника, катетера через окклюзию);• Характерная ангиографическая картина наличия нефиксированного эмбола;

• Изъязвленная, резко эксцентричная атеросклеротическая бляшка;

• Поражение берцовых артерий.

Больной Х., 49 лет. Атеросклероз. Стеноз ОПА справа, ПБА с обеих сторон, ст. II Б.

Диагностический этапДиагностический этап Через 1 неделюЧерез 1 неделю Баллонная Баллонная ангиопластикаангиопластика

ФрагментацияФрагментацияатероматознойатероматознойбляшки бляшки


Отсутствие эмболизацииОтсутствие эмболизацииПрекращение кровотока через фильтрПрекращение кровотока через фильтр РезультатРезультат


Больной Х., 49 лет. Атеросклероз. Стеноз ОПА справа, ПБА с обеих сторон, ст. II Б.

Больной Р., 67 лет. D-s: Атеросклероз. Окклюзия правой ПА, ст. III.

Мягкий субстрат по Мягкий субстрат по данным ДСданным ДС Баллонная ангиопластикаБаллонная ангиопластика РезультатРезультат


Борьба с дистальной эмболизацией

• Аспирационная эмболэктомия

• Фиксация эмбола путем имплантации стента

• Эмболэктомия системами защиты

• Максимальное низведение эмбола в дистальное русло (боковые ветви берцовых артерий)

• Открытая эмболэктомия


Удаление эмбола системой Angioguard


Стентирование поверхностной бедренной артерии

• Матричные стенты не потеряли своего значения для бедренно-подколенного сегмента:при локальных поражениях, выраженном кальцинозе, приустьевом поражении, стентировании подколенной артерии ниже щели коленного сустава

• Саморасширяющиеся (в большинстве случаев нитиноловые) стенты:

предпочтительнее при длинных поражениях, субинтимальной реканализации; лучше адаптируются к диаметру артерии;

современные системы реализации позволяют точнее позиционировать стент;

возможная длина стентов достигает 22 – 25 см


Проблема поломок стентовОсновная причина – механическая – действие упомянутых разнонаправленных сил. Характер поломки зависит от преобладания того или иного воздействия


Проблема поломок стентовВместе с тем влияние этих поломок на клинические исходы неоднозначно


Стентирование поверхностной бедренной артерии

Преимущества стентирования в данном сегменте не так однозначны, как в других локализациях

Наш подход:

Чтобы говорить об отдаленных результатахи сравнивать их эффективность, необходимо вначале достигнуть оптимальногонепосредственного результата, что на сегодняшний момент означает использование стентов


Стенты с лекарственным покрытиемПервый опыт: сиролимус-покрытые стенты не показали преимуществ по сравнению с нитиноловыми стентами без покрытия. Вместе с тем 4-х-летние отдаленные результаты в обеих группах весьма достойные


Стенты с лекарственным покрытиемПаклитаксель-покрытый стент Zilver PTX, без использования полимера, показал более обнадеживающие результаты, воспроизведенные в нескольких исследованиях


Стенты с лекарственным покрытием

Практически все исследования демонстрируют лучшую 12-месячную проходимость у стента Zilver PTX и приблизительно 50 % снижение частоты рестенозов


Лечение рестенозов в стентах ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА DEB

(P.Serruys): Короткий период местной доставки лекарства: не недели или

месяцы Более быстрая эндотелизация и, следовательно, уменьшение

времени двойной дезагрегантной терапии Не изменяется исходная анатомия сосуда В случае ин-стент рестеноза не появляется двойной слой

металла Более легкая доставляемость

Для периферических артерий: Исчезают проблемы, связанные с переломом стента Применимость в местах, где стенты не могут использоваться

(подколенные артерии) Более гомогенная доставка лекарства


Thunder Trial (Paccocath ®)

Баллоны с лекарственным покрытием


Баллоны с лекарственным покрытиемFemPac Trial (Paccocath ®)


Лечение рестенозов в стентахБаллоны с лекарственным покрытием

Паклитаксель-покрытые:

IN.PACT Admiral,IN.PACT Pacific,IN.PACT Amphirion (Invatec – Medtronic),FREEWAY .035,FREEWAY .014 (Eurocor),ELUTAX (pfm),Advance 18PTX (COOK)

Важно:

Не все виды покрытия и способы их нанесения показали работоспособностьПомимо паклитакселя, потенциально перспективным может стать зотаролимус


КриопластикаМетод не является новым, однако, возможно, остается недооцененным и не исключено, что получит дальнейшее развитие

1. Жидкий азот вводится в просвет доставочной системы2. N2O подвергается изменению в газовое состояние в баллоне вследствие расширения и охлаждается3. Газ испаряется через кольцевидное пространство в катетере и возвращается в охлаждающее устройство


Криопластика

Температура на наружной поверхности баллона


Уменьшение частоты диссекций Отсутствие TLR

G. Biamino et al., 2004

Криопластика


ZA-стент с якорным элементом

Оптимальные сроки для удаления?Повреждение интимы во время удаления?Оптимальный вид и дизайн стента?

Anchors

Временные стенты


Есть ли смысл в исчезновении стента к срокам, когда он обычно уже эндотелизирован?

Для периферии:Возможные размеры?Устойчивость к преждевременному излому в периферической позиции?Отдаленные результаты в сравнении со стандартным стентированием?Повреждение стента при доступе к боковым ветвям?

Биодеградируемые стенты

Abbott Vascular сообщил о получении CE Mark на коронарный вариант биодеградируемого стента и о частичном коммерческом распространении продукта с 2011 года, и начале полномасштабных продаж со второй половины 2012 г.

Тем не менее, мы не разделяем точку зрения о биодеградируемых стентахкак четвертом этапе «эндоваскулярной революции». На наш взгляд, вопросов все еще больше, чем ответов. Показания к использованию таких стентов пока достаточно ограничены, хотя технологическое отставание и будет постепенно преодолеваться.


Условия успеха

• современная до- и интраоперационная диагностика, включая количественную ангиографию, дуплексное сканирование,иногда - ВСУЗИ, мультиспиральную компьютерную томографию; • выбор адекватного доступа; • тщательное соблюдение алгоритма и техники операции; • оптимальный подбор инструментов, наличие баллонов и стентов различных размеров и модификаций; • возможность использования современных механических средств для реканализаций, реолитической тромбэктомии, систем защиты дистального русла; • диспансерное наблюдение больных и выполнение при необходимости этапных вмешательств; • тесное сотрудничество и взаимное доверие рентгенохирургов и сосудистых хирургов


Оперированные сегменты

Сегмент Количество операций

Баллонная ангиопластика

Баллонная ангиопластика + стентирование

Прямое стентирование

Бедренные артерии

218 150 29

Подколенные артерии

44 15

Берцовые артерии

21 3

Бедренно-бедренный, бедренно-подколенный шунт

8 1

Всего 489 283 176 30


Характеристика пациентов

Возраст пациентов от 18 до 82 лет (в среднем 54 года)

Мужской пол: 96,36 % больныхЖенский пол: 3,64 %

1,9%

64,1%

23,7%10,3%

Стадия заболевания

IIАIIБIIIIV

22,9%

77,1%

Окклюзия

Стеноз


Характеристика поражения

При стенозе При окклюзииПротяженность поражения

0,5 - 35 см (8+3,5 см)

1,5 - 25 см (9,6+3,2 см)

Средняя степень стеноза 91,2+2,8%

Поражение дистального русла

Подколенная артерия 11%Одна берцовая артерия 31%

76%Две берцовых артерии 27%Три берцовых артерии 18%


В последние 5 лет средняя протяженность поражения составила 15 + 4,2 см, а стентирование использовано в 87 % случаев

Сочетанные эндоваскулярные операции


Ангиографический результат и клинический эффект

Количество больных

Хороший 93,80%

Удовлетворительный 3,11%

Сомнительный 0,67%

Без перемен 0,94%

Ухудшение 0,94%

Ампутация 0,54%

Непосредственные результаты лечения


При контрольных осмотрах в сроки от 3 месяцев до 1 года и более положительный эффект операции сохранялся в 87,5 – 94% наблюдений (с учетом вторичной проходимости). Повторные вмешательства (включая ангиохирургические реконструкции) в разные годы составляли от 5,9 до 21,7%, в среднем – 11,3 +2%.

Отдаленные результаты


Соотношение методов лечения – что в будущем?




TASC IIb

Аорто-подвздошный сегментЭндоваскулярная стратегия должна быть методом первого выбора для всех анатомических видов поражения (A, B, C, D). Хирургический метод резервируется для эндоваскулярных осложнений и неблагоприятной анатомии.

Бедренно-подколенный сегментЭндоваскулярная стратегия должна быть методом первого выбора для всех анатомических видов поражения (A, B, C, D). Хирургический метод резервируется для эндоваскулярных осложнений, а также таких анатомических вариантов, как окклюзия глубокой бедренной артерии, серьезное поражение общей и глубокой бедренных артерий и окклюзия подколенной артерии с сопутствующим поражением берцовых артерий.

Берцовый сегмент (впервые выделенный в TASC)При критической ишемии конечностей эндоваскулярная стратегия предпочтительна при поражениях A, B, C. При поражении D возможна первичная эндоваскулярная терапия, но должны взвешиваться риск/польза в сравнении с хирургическим лечением.



TASC IIb

С чем связан текущий пересмотр?Продолжающееся развитие технологий, применимых для эндоваскулярного лечения периферических поражений, и повышение уровня многих эндоваскулярных специалистов в отношении лечения мультидисциплинарных заболеваний, позволяет считать эндоваскулярный подход методом первого выбора при более сложных поражениях. Например, появление более длинных стентов приводит к уменьшению зон наложения и, как следствие, уменьшение связанных с ними возможностей переломов стентов. Ситуация изменилась по сравнению с исследованиями, проведенными с применением матричных или относительно коротких саморасширяющихся стентов.



TASC IIb

Комитет TASC особо подчеркивает существенные ограничения, присущие текущим публикациям, сравнивающим эндоваскулярные и хирургические методики. Уровень достоверности А сильно зависит от «мнений экспертов» и практических данных без должной оценки научных данных.

Очевидно, одно из следствий этого – получение в сравнительных исследованиях результатов эндоваскулярного метода, худших даже по сравнению с «реальной жизнью».

TASC IIb is based on the level of available evidence, advances in technology and practice patterns and does not relate to the clinical relevance.

TASC IIb основан на уровне доступных доказательств, технологических достижений, и образцах практики и не касается клинической релевантности



TASC IIb

Пересмотр рекомендаций, носящий название TASC IIb, предложен на сессии комитета TASC в мае 2009 года, а в июле 2010 года предложен на широкое рассмотрение. Однако сосудистое сообщество пока не готово утвердить данный документ.

Главные аргументы против: Изменения классификации (выделение берцового сегмента и отнесение патологии, ранее классифицированной как тип С, к типу В), по мнению сосудистых хирургов, является некорректным, приводит к существенному изменению правил игры и направлено на удовлетворение потребностей эндоваскулярного метода.

Ответ комитета: стоявшая дилемма – составить классификацию, учитывающую все категории и риски, но слишком сложную для практического использования, или более удобную, но вызывающую критику.







Результаты открытых операций в «реальной жизни» весьма далеки от заявляемых в исследованиях и достигаемых в ведущих клиниках

Заключение

• Тенденции развития реконструктивной хирургии бедренно-подколенного сегмента аналогичны другим локализациям артериального русла – все большее преобладание рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Приводимые суммарные показатели ранее выполнявшихся исследований не отражают сегодняшнего состояния в реальной практике, когда внедрение новых видов инструментов позволило изменить соотношение результатов ангио- и рентгенохирургических операций

• Эндоваскулярные операции, всегда направленные на восстановление магистрального кровотока, не только не уступают, а, наоборот, при соблюдении методических, технических, организационных подходов, адекватной поддерживающей терапии и этапности лечения, превосходят по эффективности открытые хирургические вмешательства


Заключение

Documents

Современные возможности эндоваскулярного лечения поражений бедренно-подколенного сегмента. (В.В