3

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 1-2

ТЕМА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫВ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – изучить официальные документы, которые регламентируюторганизацию патологоанатомической службы в Украине.

АЛГОРИТМ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ЗАНЯТИЯI Вопросы к самостоятельной части занятия.1 Развитие прозекторской службы в Украине.2 Задачи патологоанатомической службы.3 Методы, которые использует практическая патологическая анатомия.4 Порядок вскрытия трупов, умерших в лечебных учреждениях.5 Организация работы и документация патологоанатомического отделения (бюро).6 Оборудование и оснащение прозекторского отделения.7 Техника патологоанатомического вскрытия трупов.8 Задачи и функции патологоанатомического бюро.9 Организация патологоанатомического бюро.10 Штаты, должностные обязанности медицинского персонала патологоанатомическогобюро и централизованного патологоанатомического отделения.II Деонтологические аспекты патологоанатомической практики.1 Изучение официальной документации, которая регламентирует организациюпатологоанатомической службы.1 Штатные нормативы (Приказ № 81).2 Положение о патологоанатомическом бюро (Приказ Министерства здравоохраненияУкраины от 12. 05. 92 г. № 83).3 Положение о патологоанатомических отделениях лечебных учреждений(централизованное патологоанатомическое отделение).4 Положение об обязанностях медицинского персонала.5 Положение о начальнике патологоанатомического бюро.6 Положение о порядке вскрытия трупов в лечебно-профилактических учреждениях.7 Положение о порядке вскрытия выкидышей, мертворожденных и новорожденных,умерших в перинатальном периоде, а также плаценты.8 Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомическихконференций в лечебно-профилактических учреждениях.9 Положение о проведении клинико-патологоанатомического анализа смертельныхисходов.10 Положение о порядке исследования биопсийного и операционного материалов(патогистологические исследования).11 Положение о патологоанатомическом исследовании умерших.12 Инструкция о вскрытии трупов детей, выкидышей, плаценты.13 Инструкция об особенностях и порядке патологоанатомического исследования трупов,которые содержат радиоактивные вещества.14 Временная инструкция о мерах предупреждения заражения персоналапатологоанатомического бюро (отделения) при патологоанатомических вскрытиях иморфологических исследованиях органов и тканей инфекционных больных, зараженныхвирусом иммунодефицита (ВИЧ).15 Инструкция о взятии материалов от трупа для бактериологического ивирусологического исследования.16 Инструкция о взятии трупной крови и спинномозговой жидкости для биохимических ибиофизических исследований.

4

17 Инструкция о правилах и сроках хранения патологоанатомических документов иматериалов патологоанатомического исследования.18 Инструкция о приеме, хранении и выдаче трупов в лечебных учреждениях.19 Основные требования к помещениям, охрана труда и техника безопасности при работев патологоанатомических отделениях, патологоанатомических бюро.III Примеры ситуационных задач1 Врач-патологоанатом обратился в администрацию больницы с просьбой увеличитьштаты отделения, мотивируя тем, что он на протяжении года провел 130 вскрытийумерших и 2400 исследований биопсийного и операционного материалов. Обоснована липросьба патологоанатома? Дайте объяснение этой ситуации.2 Врач-патологоанатом в течение года провел 80 вскрытий умерших детей,мертворожденных и 2500 исследований биопсийного и операционного материалов. Естьли у него основания требовать у администрации увеличения штатов отделения?3 В районной больнице умер ребёнок 13 лет от перитонита, который развился послефлегмонозного аппендицита. В штатах больницы отсутствует должностьпатологоанатома. Кто в этом случае проведет секцию умершего?4 В тубдиспансере умер больной К. Вскрытие трупа производится медицинскимперсоналом централизованного патологоанатомического отделения. Как обеспечитьобязательное присутствие лечащих врачей во время вскрытия?5 В районной больнице возникла необходимость в проведении биопсийного исследования.В больнице отсутствует гистологическая лаборатория. Каким образом решается этотвопрос?6 В морг доставили труп умершего М. 62 лет, после оперативного вмешательства.Родственники хотят забрать труп без секции, мотивируя тем, что есть разрешениеглавного врача. Начальник патологоанатомического отделения запретил выдавать трупбез секции. Как нужно действовать в этой ситуации дежурному врачу-патологоанатому?7 Родственники умершего Л. 38 лет обратились к дежурному врачу-патологоанатому спросьбой выдать труп без секции. Как нужно действовать в этой ситуации? Кто имеетправо выдать труп без секции?8 Аспирант А. обратился к дежурному врачу-патологоанатому с просьбой провестисрочную секцию умершего К. с целью взятия материала для научного исследования.Какова тактика патологоанатома?9 В морг доставили мертворожденный выкидыш массой 600 г. Дежурный врач-патологоанатом провёл вскрытие трупа, но свидетельство о перинатальной смерти неоформил. Как расценить действия патологоанатома?10 В морг доставлен труп ребенка, который был на диспансерном учете, но смертьнаступила в домашних условиях. Нужно ли вскрывать труп?11 На гистологическое исследование направлен операционный материал (опухольлегкого). Сколько необходимо взять кусочков для исследования?12 В морг доставлен труп К. 36 лет с отметкой о наличии радиоактивности. Какие мерыдолжен предпринять заведующий патологоанатомическим бюро, чтобы предупредитьрадиоактивное заражение персонала?13 Во время операции удалена матка и придатки слева. Как учесть количество биопсий?14 В патологоанатомическою лабораторию доставлена банка без надписи, в которойнаходится несколько некачественно зафиксированных и высушенных кусочков ткани,удаленных при различных операциях. Препараты не маркированы, но в направленииотмечено, какие ткани находятся в банке. Каковы действия заведующего патологоана-томическим отделением?15 Архивные гистологические препараты опухолей сохраняются в течение 30 лет в вашемпатологоанатомическом отделении. Можно ли их ликвидировать?

5

16 Из родильного дома доставлен труп новорожденного ребенка весом 600 г, ростом 24 смс признаками недоношенности. Умер через 2 часа после рождения. Каковы действияглавного врача и прозектора?17 У больной во время операции удалены матка, две трубы, два яичника. Как учестьколичество биопсий?18 Больной 68 лет поступил в районную больницу с признаками кишечнойнепроходимости. Через 18 часов после пребывания в стационаре умер с признакамисердечно-сосудистой недостаточности. Родственники просят выдать труп без секции. Ка-ковы действия главного врача?19 В больницу доставлен мужчина 48 лет с потерей сознания. Был найден колхозникамипосле грозы в поле. Клинический диагноз: поражение молнией. Умер на второй деньпосле того, как поступил в больницу. Какими должны быть действия главного врача?20 В больницу доставлена женщина 18 лет с кровотечением из матки, температура 39градусов, бледная, из анамнеза известно, что ей было произведено прерываниебеременности вне больницы. Умерла на 3-и сутки с признаками разлитого перитонита.Каковы действия главного врача?21 Больная 48 лет находилась в хирургическом отделении на протяжении 3 недель в связис переломом бедра. Травму получила при автоаварии. В последние дни отмечаласьповышенная температура тела. Умерла с признаками сердечно-легочной недостаточности.Родные просят выдать труп без секции. Какое решение должен принять главный врач?22 В больнице проведен ряд операций. Необходимо провести гистологическое исследова-ние биопсийного материала, но в штатах больницы отсутствует должностьпатологоанатома. Кто должен проводить исследование операционного материала?23 Во время операции у ребенка С. удалена почка в связи с наличием опухоли Вильмса.Хирургом отправлен кусочек почки для гистологического исследования, другую частьоргана оставили для приготовления макропрепарата, а третью отправили в другоепатологоанатомическое отделение. Верны ли действия хирурга?24 При проверке патологоанатомической службы больницы отмечено, что патологоанатомне в полном объеме оформляет документацию после секции. В историях болезниприсутствует только патологоанатомический диагноз. Объясните, правильно ли сделанозамечание?25 В больницу поступила больная с признаками перитонита. Во время операции выявлендефект тонкого кишечника, который был зашит. На 5–е сутки больная умерла. На секциивыявлены признаки хирургического вмешательства, признаки перитонита и дефект днаматки. Какими должны быть действия прозектора в таком случае?26 В хирургическом отделении районной больницы у больной удален желудок, а вгинекологическом отделении сделана операция по удалению матки и придатков. Каковадальнейшая судьба этого операционного материала?27 В участковой больнице умер больной. Кто и где должен провести секцию этого трупа?28 В больнице умер больной, который был доставлен за 4 часа до смерти с потерейсознания. Главный врач попросил патологоанатома выдать труп кафедре анатомиичеловека с учебной целью. Какие нарушения имеют место в данной ситуации?29 Подлежит ли секции труп новорожденного весом 550 г и длиной 23 см?30 Необходимо освободить место в помещении, где хранятся архивные документы,гистологические препараты. Что из перечисленного можно уничтожить в первую очередь?31 В патологоанатомическую лабораторию доставлен на исследование червеобразныйотросток, который нагноился. Каковы должны быть действия прозектора?32 Ребенок 4 лет находился на лечении по поводу дифтерии. Умер на 4–е сутки послетого, как поступил в больницу с признаками асфиксии. Каковы действия прозектора?Каков порядок выдачи трупа родственникам?

6

33 Больной находится на операционном столе; во время операции взята биопсия инаправлена для срочной диагностики. На протяжении какого времени прозектор должендать ответ?34 В хирургическое отделение поступил ребенок 3 лет с признаками асфиксии. Мамаговорит, что ребенок играл пуговицами. Через 1 час после поступления в стационарребенок умер, несмотря на то, что была сделана трахеотомия. Родственники просятвыдать труп без секции. Каковы должны быть действия главного врача и прозектора?35 В терапевтическом отделении больницы по поводу гастрита находилась больная П.35 лет. Смерть наступила от скарлатины. Какова особенность секции и выдачи трупародственникам в таком случае?36 Во время секции умершего Н. 20 лет установлен диагноз – сепсис. Впатологоанатомическом отделении отсутствует бактериологическая лаборатория. Гдебудет произведено бактериологическое исследование?37 В процессе ознакомления с историей родов врач-патологоанатом отметил такиеобстоятельства: мама спала с новорожденным ребенком в одной кровати, сон матери былочень крепким: утром выяснилось, что лицо мертвого ребенка было накрыто молочнойжелезой матери. Во время секции выявлена картина асфиксии. Какими должны бытьдействия патологоанатома в данном случае?38 В патологоанатомическое отделение доставлена банка с биопсийным материалом. Набланке направления отсутствует клинический диагноз. Каковы действия прозектора вданной ситуации?39 В хирургическое отделение поступил больной К. 18 лет с болями в животе,повышенной температурой, симптомами раздражения брюшины. На вторые суткибольной умер. На секции выявлены подкожные кровоизлияния в поясничной области,большая забрюшинная гематома, разрыв почки. Какими должны быть действияпрозектора?40 Больной, которому месяц тому назад было сделано биопсийное исследование опухоли,попросил выдать ему на руки патогистологический результат и гистологический препаратдля консультации в другом лечебном учреждении. Каким должно быть решениезаведующего патологоанатомическим отделением?41 Патологоанатома из областного центра вызвали в центральную районную больницупровести секцию трупа женщины, умершей от сепсиса, который развился послекриминального искусственного аборта. Каковы действия врача-патологоанатома в этомслучае?42 Подлежит ли вскрытию труп новорожденного мальчика весом 750 г и длиной тела28 см?43 Из родового отделения доставлен труп новорожденного весом 600 г с признакаминедоношенности. Смерть наступила через 2 часа после рождения. Какими должны бытьдействия главного врача и прозектора?44 Во время секции умершего К. из терапевтического отделения патологоанатомзаподозрил болезнь Боткина. Какие действия врача-патологоанатома в такой ситуациидолжны быть обязательными?

7

1. ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫмедицинского персонала патологоанатомических отделений

лечебно-профилактических учреждений, патологоанатомических бюро1 Врачебный персонал.1. 1 Должности врачей-патологоанатомов устанавливаются из расчета 1 должность на:150 вскрытий умерших в возрасте от 15 лет и старше;100 вскрытий детей и мертворожденных; 2000 исследований биопсийного иоперационного материалов.1.2 Должность заведующего отделением устанавливается в отделениях, гдепредусматривается:– до 5 должностей врачей-патологоанатомов вместо 1 должности врача;– больше 5, но до 10 должностей врачей-патологоанатомов вместо 0,5–0,75 должностиврача;– больше 15 должностей врачей-патологоанатомов свыше 3 должностей врачей.2 Средний медицинский персонал2.1 Должности лаборантов устанавливаются из расчета 1,5 должности на каждуюдолжность врача-патологоанатома, что предусматривается в соответствии с п. 1. 1.2.2 Должности фельдшеров-лаборантов могут быть установлены в пределах нормативадолжностей лаборантов, что предусмотрено п. 2. 1. в соотношении 2:1.3 Младший медицинский персонал3.1 Должности санитарок устанавливаются из расчета 0,7 должности на каждуюдолжность врача-патологоанатома, но не меньше 1 должности на отделение.3.2 На усмотрение органа здравоохранения в патологоанатомических отделениях (бюро) вслучае необходимости приема умерших на протяжении суток из других лечебно-профилактических учреждений могут быть дополнительно установлены должностисанитарок для обеспечения указанной работы в вечерние и ночные часы, вобщеустановленные выходные и праздничные дни.

2. ПОЛОЖЕНИЕо патологоанатомическом бюро

1 Патологоанатомические бюро являются учреждениями системы здравоохранения иподчиняются соответствующему органу здравоохранения.1.1 Патологоанатомические бюро создаются в области, городе на базе существующихцентрализованных патологоанатомических отделений, которые имеютквалифицированные кадры и необходимую материальную базу.1.2 Патологоанатомические бюро имеют в своем распоряжении помещения ссоответствующей территорией, медицинским оборудованием и аппаратурой,транспортными средствами, хозяйственным инвентарем и другим имуществом.Примечание – прозекторские, в которых проводится патологоанатомическое исследованиетрупов специалистами бюро на местах, остаются на бюджете соответствующих больниц.Поддержание их в необходимом состоянии обеспечивается главными врачами.2 Патологоанатомические бюро находятся на бюджете соответствующего органаздравоохранения.3 Штаты медицинского и другого персонала патологоанатомического бюроустанавливаются согласно соответствующим приказам.4 Основная деятельность патологоанатомического бюро направлена на дальнейшееусовершенствование лечебно-профилактической помощи населению путем улучшенияприжизненной диагностики заболеваний, уточнения причин смерти, обеспечениядостоверных данных государственной статистики причин смерти, повышенияквалификации врачей и осуществления анализа недостатков диагностики и лечения.

8

Патологоанатомические бюро используют методы интенсификации и рациональнойорганизации труда. Осуществляют унификацию исследований в секционном ибиопсийном разделах работы с целью укорочения сроков патологоанатомическихисследований и повышения их качества.5 Основными функциями патологоанатомического бюро являются:5.1 Уточнение диагностики заболеваний на секционном, операционном материалах путемпроведения макро-и микроскопического, а при необходимости – бактериологического,вирусологического, серологического исследований.5.2 Установление причин и механизмов смерти больного.5.3 Анализ качества диагностической и лечебной работы вместе с врачами путемсравнения клинических и патологоанатомических данных и диагнозов с обязательнымобсуждением результатов во врачебных коллективах больниц, а также в соответствующихорганах здравоохранения.5.4 Подготовка и проведение клинико-патологоанатомических конференций и ЛЕЕ влечебно-профилактических учреждениях.5.5 Срочное оповещение в установленном порядке органов здравоохранения о выявлениислучаев острозаразных, в том числе особенно опасных заболеваний.6 Патологоанатомические бюро являются базами подготовки врачей-патологоанатомовчерез интернатуру.7 Патологоанатомические бюро, которые являются республиканскими (областными,городскими) организационно-методическими центрами патологоанатомической службы,выполняют следующие функции:7.1 Оказывают организационно-методическую и консультативную помощьпатологоанатомическим бюро, отделениям в Украине.7.2 Разрабатывают предложения для соответствующего органа здравоохранения поусовершенствованию патологоанатомической службы, повышению квалификации врачей-патологоанатомов и лаборантов.7.3 Изучают потребности патологоанатомической службы республики в кадрах,оборудовании, реактивах.7.4 Обобщают и распространяют передовой опыт работы.7.5 Проводят апробацию и внедряют современные методы патологоанатомическихисследований.7.6 Готовят и проводят совещания, конференции патологоанатомов.7.7 Осуществляют контроль за системным повышением квалификации врачей-патологоанатомов на кафедрах институтов усовершенствования врачей, на базепатологоанатомических бюро, лабораторий отделов, научно-исследовательскихинститутов.7.8 Патологоанатомические бюро могут иметь такие структурные подразделения(в зависимости от профиля лечебно-профилактических учреждений и объема работы):– отделение общей патологии с гистологической лабораторией;– отделение детской патологии с гистологической лабораторией;– отделение инфекционной патологии с гистологической и вирусологической

лабораториями;– отделение биопсийных исследований с лабораторией электронной микроскопии;– организационно-консультативное отделение – архив;– административно-хозяйственную часть;– хозяйственно-расчетное отделение по осуществлению ритуальных услуг населению.8 Состав и площадь отделений патологоанатомического бюро, их помещения должнысоответствовать строительным и санитарным нормам и правилам, а также другимтребованиям и правилам для указанных помещений.

9

Патологоанатомические бюро могут иметь городские, районные, межрайонные отделения,которые создаются на базе городских, центральных районных больниц с учетом местныхусловий отдаленности от бюро, наличия квалифицированных кадров и достаточногообъема патологоанатомических исследований. 9 Руководство деятельностью патологоанатомического бюро осуществляется единоличноначальником бюро, на должность которого назначается высококвалифицированный врач-патологоанатом, который имеет опыт руководящей работы.10 Патологоанатомические бюро в административно-хозяйственном отношенииподчинены:10.1 Республиканское патологоанатомическое бюро – Министерству здравоохраненияУкраины.10.2 Областное патологоанатомическое бюро – отделу (управлению) здравоохраненияоблисполкома.10.3 Городское патологоанатомическое бюро – отделу (управлению) здравоохранениягорисполкома.11 Патологоанатомические бюро пользуются правами юридического лица, имеютсоответствующие печати.12 Патологоанатомические бюро ведут документацию и подают отчеты по форме и всрок, утвержденный Министерством здравоохранения Украины.13 Патологоанатомические бюро в соответствии с действующими положениями могутбыть учебными базами медицинских институтов, института усовершенствования врачей.14 С целью повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений повопросам общей и специальной анатомии человека, а также для учебной и научной работыв каждом патологоанатомическом бюро организуется музей макроскопических имикроскопических препаратов и по техническим условиям – фототека, фильмотека,видеотека.В музей подбираются демонстративные материалы, которые отражают важнейшие, атакже редкие патологические процессы и заболевания.Материалы музея, фототеки, фильмотеки, видеотеки регистрируются на специальныхэтикетках музейного препарата и в книге учета музейных препаратов.

3. ПОЛОЖЕНИЕо патологоанатомическом отделении

(централизованном патологоанатомическом отделении)лечебно-профилактического учреждения

1 Патологоанатомическое отделение (центральное патологоанатомическоеотделение) является структурным подразделением лечебно-профилактическогоучреждения.

2 Патологоанатомическое отделение создается в составе многопрофильных испециализированных больниц (в том числе детских) и диспансеров, исходя из числавскрытий и исследований биопсийного материала в каждой из этих больниц(диспансеров), которые могут быть произведены медицинским персоналомпатологоанатомических отделений.

3 При наличии в городе нескольких больниц согласно решению соответствующегооргана здравоохранения может быть создано централизованное патологоанатомическоеотделение в одной из больниц, штаты которого устанавливаются с учетом объема работыи соответствующих приказов для обеспечения вскрытий умерших и исследованийбиопсийного материала как в той больнице, в составе которой создано централизованноеотделение, так и в прикрепленных больницах (диспансерах), поликлиниках.

10

Соответственно централизация детской патологоанатомической службы проводится длявыполнения вскрытий трупов умерших детей, новорожденных и мертворожденных,исследований биопсийного и операционного материалов.

В центральных районных больницах патологоанатомические отделения создаютсяс учетом обеспечения проведения всех вскрытий трупов умерших и исследования всегобиопсийного и операционного материалов из прикрепленных лечебно-профилактическихучреждений района.

Для обеспечения обязательного присутствия лечащих врачей во время вскрытиятрупов умерших больных эти вскрытия при наличии необходимых условий могутпроводиться в секционных залах соответствующих больниц (диспансеров) медицинскимперсоналом соответствующего централизованного патологоанатомического отделения. 4 Организация работы централизованных отделений должна предусматривать принеобходимости проведение срочных биопсийных исследований в прикрепленныхбольницах (диспансерах) по их заявке.

Централизованное патологоанатомическое отделение обеспечивает своевременныйзабор биопсийного материала из прикрепленных лечебно-профилактических учрежденийи доставку им результатов.

Для выполнения необходимой работы с прикрепленными лечебно-профилактическимиучреждениями централизованное патологоанатомическое отделение больницы должноиметь закрепленный за ним санитарный транспорт, использование которого не поназначению запрещается.

5 Руководство больницы, в структуре которой есть централизованноепатологоанатомическое отделение, несет полную ответственность за созданиенеобходимых условий труда в отделении, в т. ч. комплектацию медицинскими кадрами,материально-техническое оборудование, хозяйственное обеспечение.

6 Руководство прикрепленных больниц (диспансеров) в случаях проведения вскрытийв больнице обязано обеспечить необходимые условия для вскрытия трупов умершихбольных, а также срочное исследование биопсийного материала в условиях своих больниц(диспансеров), имея для этого соответствующие помещения, оборудование, аппаратуру,инструменты и т. д.

7 Основными задачами патологоанатомического отделения больницы(централизованного патологоанатомического отделения) являются: улучшениеприжизненной диагностики заболеваний с помощью исследований биопсийного иоперационного материалов и по данным вскрытий умерших больных, обеспечениедостоверных данных о причинах смерти в государственной статистике смертностинаселения: повышение квалификации медицинских работников. Квалификация врачейи лаборантов повышается при проведении следующих исследований:

7.1 Определение характера патологического процесса на секционном,операционном и биопсийном материалах.

7.2 Выявление на секционном, операционном и биопсийном материалахострозаразных заболеваний.

7.3 Установление причин и механизмов смерти больного.7.4 Совместное обсуждение с лечащими врачами результатов вскрытий и

гистологических исследований: постоянная консультативная помощь по вопросампатологии.

7.5 Анализ качества диагностической и лечебной работы совместно с лечащимиврачами путем сравнения клинических и патологоанатомических данных.

7.6 Обобщение и анализ результатов работы патологоанатомического отделения собязательным обсуждением их во врачебных коллективах прикрепленных больниц(диспансеров), а также в соответствующих органах здравоохранения.

11

8 С целью решения основных задач персонал патологоанатомического отделенияпроводит макро- и микроскопическое исследование, при необходимости обеспечиваетвзятие материала от трупа для бактериологического, серологического, биохимическогоисследований, а также проводит гистологическое исследование биопсийного материала,который поступает в отделение. С целью подготовки врачей-патологоанатомов широкогопрофиля, которые работают в больших централизованных патологоанатомическихотделениях, рекомендуется периодическая (по графику) работа врачей по разнымразделам патологии (общая инфекционная, детская патология, биопсийные исследования).Патологоанатомические отделения в случае необходимости используют в своей работевспомогательно-диагностические кабинеты и отделения (рентгеновский кабинет,клиническая, бактериологическая лаборатории и другие) больницы, в состав которойоно входит, а также других учреждений здравоохранения.

9 Время работы патологоанатомического отделения, вскрытий трупов умерших исрочных биопсийных исследований в прикрепленных больницах (диспансерах), а такжепорядок выдачи врачебных свидетельств о смерти и трупов родственникам, сообщениерезультатов исследований в прикрепленные лечебно-профилактические учрежденияустанавливается руководством соответствующих больниц.

10 Централизованным патологоанатомическим отделениям областной и центральнойрайонной больниц поручается осуществление патологоанатомической консультативной иметодической помощи лечебно-профилактическим учреждениям соответствующихтерриторий.

11 Патологоанатомическое отделение больницы может быть базой подготовки иусовершенствования врачей-патологоанатомов и среднего медицинского персонала.

12 С целью повышения квалификации врачей лечебно-профилактических учрежденийпо вопросам общей и специальной анатомии человека, а также для учебной и научнойработы в каждом патологоанатомическом отделении организуется музеймакроскопических и микроскопических препаратов и по техническим возможностям –фототека, фильмотека и видеотека.

В музей подбираются демонстрационные материалы, которые отражают важнейшие, атакже редкие патологические процессы и заболевания.

Материалы музея, фототеки, фильмотеки, видеотеки регистрируются на специальныхэтикетках музейного препарата и в книге учета музейных препаратов.

13 Отделение возглавляет заведующий, который назначается и увольняется вустановленном порядке. Он руководит отделением единолично и непосредственноподчиняется руководителю учреждения и его заместителю по медицинской (лечебной)работе.

14 Отделение ведет утвержденную Министерством здравоохранения Украинымедицинскую документацию и подает сведения о своей деятельности для включения вотчет лечебно-профилактического учреждения.

4. ПОЛОЖЕНИЕо должностных обязанностях медицинского персонала патологоанатомического

бюро и централизованного патологоанатомического отделениялечебно-профилактического учреждения

1 Заведующий отделением патологоанатомического бюро (централизованнымпатологоанатомическим отделением) организует и обеспечивает работу отделения,составляет план работы отделения с распределением обязанностей между сотрудниками.

Организует и контролирует доставку в отделение биопсийного материала и заключенийпо результатам их исследования в прикрепленные лечебно-профилактическиеучреждения.

12

Организует и контролирует выезды медицинского персонала в лечебно-профилактические учреждения административной территории для проведенияпатологоанатомических вскрытий, срочных биопсий, консультации сложных случаев ипроведения клинико-патологоанатомических конференций.

Докладывает руководителю лечебно-профилактического учреждения, начальникупатологоанатомического бюро о каждом случае выявления во время работы грубыхврачебных ошибок и недостатков в работе.

Обеспечивает проведение бактериологических, вирусологических, серологическихисследований во всех случаях подозрения на инфекционные заболевания. В случаевыявления инфекционных заболеваний в умерших детей, которые могут стать причинойразвития внутрибольничной инфекции, докладывает об этом руководителюсоответствующего лечебного заведения.

В случае выявления инфекционного заболевания у новорожденных, мертворожденныхдокладывает главному врачу соответствующего родильного дома.

Составляет и направляет сообщения (ф. № 058у) в территориальную СЭС принераспознанных и карантинных заболеваниях, острых детских инфекционныхзаболеваниях, внутрибольничных и внутриутробных инфекциях, случаях пищевых иострых профессиональных отравлений.

Обеспечивает своевременное и правильное составление врачебных свидетельств осмерти и выдачу их родственникам (передачу в установленном порядке в отдельныхслучаях свидетельств ЗАГСа), направление повторных свидетельств в статистическиеорганы.

Выбирает случаи, которые подлежат разбору на клинико-патологоанатомическихконференциях; вместе с заместителем главного врача по медицинской части принимаетучастие в организации и проведении, клинико-патологоанатомических конференций(консультации докладчиков, предварительный пересмотр всех анатомических игистологических препаратов, подлежащих демонстрации, диапозитивов и т. д.).

Проводит ежегодный анализ работы отделения и представляет его результатыруководству лечебно-профилактического учреждения.

Контролирует правильность ведения медицинской документации, утвержденнойМинздравом Украины.

Руководит работой по составлению и постоянному пополнению коллекциимикропрепаратов, фототеки и видеотеки.

Организует и проводит конференции патологоанатомов отделения с обсуждениемдокладов и демонстрацией текущих материалов.

Консультирует врачей по вопросам целесообразности взятия биопсий, особенносрочных, во время операции.

Принимает участие в научных конференциях лечебно-профилактического учреждения,а также в заседаниях городского (областного) общества патологоанатомов и другихнаучно-практических конференциях.

Организует повышение квалификации врачей и лаборантов отделения.С этой целью:

- организует и проводит тематические занятия, в том числе по исследованиюбиопсийного материала, по патологоанатомической диагностике и причинам смерти;- помогает врачам и лаборантам в освоении новых гистологических и

гистохимических методик и других методов исследования, а также в освоении новойаппаратуры;

- организует демонстрационные вскрытия с клинико-патологоанатомическимразбором их результатов.

13

Обеспечивает готовность работы для проведения вскрытий умерших от особо опасныхинфекционных заболеваний.

Отвечает за своевременную подачу заявок на материалы, реактивы, оборудование,контролирует их расход и использование.

Несет ответственность за соблюдение сотрудниками отделения правил техникибезопасности, противопожарной безопасности, хранения ядовитых,легковоспламеняющихся и дорогостоящих материалов, санитарно-гигиеническоесостояние отделения.

Оповещает главного врача в случае необходимости передачи трупа на судебно-медицинскую экспертизу и контролирует эту передачу.

2 Врач отделения патологоанатомического бюро (Централизованногопатологоанатомического отделения) проводит вскрытие трупов и гистологическоеисследование секционного материала (для отделений педиатрического профиля –вскрытие трупов детей, новорожденных, мертворожденных и исследование последов).

При показаниях проводит забор материала для специальных исследований:микробиологических, вирусологических, цитологических, биохимических.

В случае необходимости проводит срочное микроскопическое исследованиесекционного материала и другие вспомогательные исследования.

Обеспечивает микроскопическое исследование секционного, операционногоматериалов и другие вспомогательные исследования.

Обеспечивает микроскопическое исследование секционного, операционного ибиопсийного материалов в соответствии с утвержденными Министерствомздравоохранения Украины инструктивно-методическими указаниями для врачейпедиатрических централизованных патологоанатомических отделений, соответственно синструкциями для патологоанатомов педиатрического профиля.

Оставляет макропрепараты для фотографирования, для демонстрации на клинико-анатомических конференциях или для изготовления музейных препаратов, делая при этомсоответствующую запись в протоколе (карте) патологоанатомического исследования(ф. № 058у).

В ходе вскрытия и после него дает необходимые объяснения присутствующим врачам исоставляет патологоанатомический диагноз, клинико-патологоанатомический эпикриз изаключение о причинах смерти.

Обеспечивает оформление протокола патологоанатомического исследования имедицинской карты стационарного больного сразу после окончания вскрытия изаписывает в них патологоанатомический диагноз, вывод о причине смерти больного идиагноз, указанный во врачебном свидетельстве о смерти.

Составляет расширенный клинико-патологоанатомический эпикриз, где обосновываетпатологоанатомический диагноз, отмечает совпадение или расхождение его склиническим диагнозом, в последнем случае указывает причину расхождения.

Для перинатальных вскрытий обосновывает связь болезни плода (новорожденного) спатологией родов и беременности у матери.

Отмечает выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершегобольного и ведении медицинской карты стационарного больного или иной медицинскойдокументации, своей подписью подтверждает правильность заполнения протоколавскрытия; заполняет врачебное свидетельство о смерти (ф. № 106у) и перинатальнойсмерти.

При обращении ведет беседу с родственниками умершего, объясняет им характерзаболевания, приведшего больного к смерти.

14

Докладывает начальнику бюро, заведующему патологоанатомическим отделением орезультатах вскрытия и о выявленных недостатках организационных, диагностических илечебных мероприятий.

Проводит вместе с лаборантом вырезание секционного материала, дает указаниялаборанту о способах его обработки, методике окраски, о количестве гистологическихпрепаратов.

Контролирует качество и сроки выполнения лаборантом заданной работы, оказываетему методическую помощь.

Проводит микроскопическое исследование гистологических препаратов, проводитанализ результатов вспомогательных исследований (бактериологических,вирусологических и т. д.) и вносит соответствующие записи в протокол (карту)патологоанатомического исследования (ф. № 103у).

В случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического илидругого вида исследования производит дополнительную запись в протоколепатологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного,указывая последний патологоанатомический диагноз и одновременно направляет встатистические органы новое свидетельство о смерти с отметкой "взаменпредварительного" (не позднее чем через 2 недели после выдачи предварительногосвидетельства о смерти).

Если же свидетельство о смерти было выдано, заполняется новое свидетельство осмерти с надписью, сделанной от руки, "взамен конечного". В неясных случаях –консультации с другими врачами отделения и заведующим отделения.

Проводит вместе с лаборантом макроскопическое описание присланных изклинических отделений органов и тканей и вырезает кусочки для гистологическогоисследования, дает указания лаборанту по способам фиксации, обработке, методикеокраски и необходимому количеству микропрепаратов.

Проводит микроскопическое исследование биопсийных препаратов, описываетгистологическую картину процесса и вносит патологоанатомический диагноз в"направление на патологоанатомическое исследование" (ф. № 014у).

В случае выявления злокачественных новообразований, специфических инфекционныхзаболеваний, которые требуют хирургического вмешательства, проведения лучевой илицитостатической терапии, результат подписывает заведующий отделением.

При подготовке клинико-патологоанатомических конференций знакомится слитературой по обсуждаемому случаю, готовит демонстрационный материал,(диапозитивы, макро- и микропрепараты), составляет письменный текст или план доклада,предоставляет все подготовленные материалы заведующему отделением иконсультируется с ним, а в случае необходимости проводит предварительное обсуждениематериалов на конференции врачей отделения (бюро), делает сообщение на клинико-анатомической конференции и принимает участие в обсуждении.

Принимает участие в производственных, учебных, организационных и методическихмероприятиях, которые проводятся в патологоанатомическом отделении.

Выполняет производственные поручения заведующего отделения: докладываетзаведующему отделением обо всех недостатках в работе; отбирает и проводитфотографирование макро- и микропрепаратов для музея, составляет аннотации и ведеткартотеку.

3 Лаборант и фельдшер-лаборант отделения патологоанатомического бюро ицентрализованного патологоанатомического отделения обязаны в секционном разделеработы:

– помогать врачу в оформлении документации, связанной со вскрытием трупа; – готовить необходимые фиксаторы;

15

- в ходе вскрытия или непосредственно после его окончания фиксировать иокрашивать мазки и отпечатки для бактериоскопии;

- помогать врачу в процессе взятия материала для бактериологического,вирусологического, биохимического и других исследований;

- оформлять направление на отправку материала в соответствующие лаборатории;- следить за фиксацией секционного материала, взятого для микроскопии;- принимать участие вместе с врачом в вырезании фиксированного материала,

маркировать и сортировать вырезанные кусочки, регистрировать в рабочей тетрадиколичество кусочков с пометкой об органах и тканях, количестве срезов, методах окраски;

- проводить заливку вырезанных кусочков в парафине, целлоидин - желатине идругих средах;

- готовить и маркировать блоки, наклеивая их на колодки; – проводить заточку и правку микротомных ножей; проводить резку материала на

микротомах всех видов;– помещать целлоидиновые блоки, которые остались после резки, в

соответствующие консерванты, следить за их хранением в архиве на протяжениинеобходимого срока, указанного врачом;

– проводить окраску срезов и готовить микропрепараты; – под непосредственным руководством врача-патологоанатома готовить музейныемакропрепараты (готовить фиксирующие смеси, производить фиксацию,восстанавливать окраску, делать монтаж препарата и помещать его в среду).

При обработке биопсийного материала:- принимать у санитаров доставленный на исследование из клинических отделений

материал, проверять соответствие материала записям в направлении, качество фиксации,расписываться в получении материала;- записывать в журнале регистрации материалов и документов в гистологическом

отделении все объекты, которые поступили на исследование, с занесением в него данных,имеющихся в направлении (ф. № 190у);

- готовить бланк-направление под диктовку врача;- маркировать вырезанные кусочки, регистрировать их количество и методы

дальнейшей гистологической обработки; – готовить фиксаторы, растворы и красители;

- проводить гистологическую обработку и изготавливать микропрепараты;- вписывать в журнал (ф. № 190у) результаты макроскопического и гистологического

исследований, патологоанатомический диагноз, фамилию врача, проводившегоисследование, и дату исследования (или подшивать копию бланка);

- выдавать результаты исследования в соответствующие клинические отделениялечебного учреждения (под расписку старшей медсестры), принимать и регистрировать вотдельном журнале все срочные биопсии;

- изготавливать гистологические препараты при интраоперационных биопсиях(срочно);

- по окончании исследования все биопсийные материалы (фиксированные ткани иорганы, блоки, микропрепараты) сдавать в архив и нести ответственность за порядок иххранения; – изготавливать микропрепараты для коллекции;

- оформлять выдачу микропрепаратов из архива отделения по запросам в другиелечебные учреждения и контролировать их своевременное возвращение;

- осуществлять уход за приборами и аппаратурой и следить за соблюдениемсанитарно-гигиенического режима в помещениях отделения;

16

- ежемесячно отчитываться о проведенной работе (количество блоков, срезов,дополнительных методик окраски и др.) перед заведующим отделением.

4 Санитар патологоанатомического бюро, централизованногопатологоанатомического отделения обязан:

- принимать доставленные в патологоанатомическое бюро (отделение)маркированные трупы умерших из клинических отделений и прикрепленных лечебныхучреждений;

- обеспечивать сохранение трупа на протяжении его пребывания впатологоанатомическом отделении; – проводить измерение роста и веса умершего;

- осуществлять необходимую транспортировку трупов внутрипатологоанатомического бюро (отделения), а при наличии специального автотранспортапринимать участие в доставке трупов из прикрепленных больниц;

- готовить помещение, одежду, инструменты, посуду и прочее для проведениявскрытия и взятия материала для микроскопического исследования;

- доставлять материал, взятый во время вскрытия, в специальные лаборатории поуказанию врача-патологоанатома;

- во время вскрытия постоянно находиться в секционной и помогать врачу; – под контролем врача в процессе вскрытия проводить распиливание костейчерепа, при необходимости – позвоночного столба и других костей, взвешивать органы;

– после окончания вскрытия производить туалет трупа и доставлять его втрупохранилище; – перед выдачей трупа проверять маркировку;

- одевать покойника, помещать тело в гроб и выдавать родственникам;- проводить регистрацию приема и выдачи трупа в специальной книге по

установленной форме с обязательной отметкой о наличии зубных протезов и изделий издрагоценных металлов;

- каждый день после окончания вскрытий проводить влажную уборку секционногозала, предсекционной, траурного зала, трупохранилища, фиксационных;

- после вскрытия трупа умершего от инфекционного заболевания проводитьдезинфекцию помещения секционной, мелкого инвентаря и оборудования;

- систематически следить за исправностью инструментов и оборудованиясекционной, производить заточку инструментов;

- по распоряжению заведующего отделением или старшего лаборанта выполнятьразличные вспомогательные работы: мыть грязную посуду, смывать микропрепараты,переносить и устанавливать баллоны и другие тяжелые предметы;

- выполнять роль курьера, изготавливать колодки для блоков и т. д;- дежурить в патологоанатомическом бюро (отделении) по установленному графику,

во время дежурства выдавать оформленное по установленным образцам свидетельство осмерти родственникам или сотрудникам покойного.Примечание. Уборку других помещений в отделении, не относящихся к секционномублоку, выполняют санитары, которые не занимаются вскрытием трупов (уборщицы). Ониже производят смыв микропрепаратов, мытье грязной посуды, очистку блоков, передачуоформленных карт стационарного больного в архив и другие необходимые работы(по распоряжению заведующего отделением, врачей-патологоанатомов и лаборантов).Остальные виды обслуживания, связанные с бальзамированием и захоронениемпокойного, совершаются через похоронное бюро.

17

5. ПОЛОЖЕНИЕо начальнике патологоанатомического бюро

1 Начальник патологоанатомического бюро руководит деятельностьюпатологоанатомического бюро единолично.

2 Начальник патологоанатомического бюро назначается из числавысококвалифицированных врачей-патологоанатомов, которые имеют опыт практическойработы, и увольняются органами здравоохранения по подчиненности.

3 Начальник патологоанатомического бюро является главным патологоанатомомсоответствующего органа здравоохранения.

4 Начальник патологоанатомического бюро руководствуется Положением опатологоанатомическом бюро, инструкциями и указаниями вышестоящих органовздравоохранения и действующим законодательством.

5 В соответствии с основными задачами патологоанатомического бюро егоначальник разрабатывает, планирует и осуществляет проведение мероприятий,направленных на максимально полное патологоанатомическое обеспечение всех лечебно-профилактических учреждений административной территории (республики, области,города).

5.1 Обосновывает необходимость строительства новых сооружений дляпатологоанатомической службы и место их расположения, капитальный ремонт иреконструкцию функционирующих помещений патологоанатомического бюро и егоотделений.

5.2 Начальник патологоанатомического бюро имеет право обоснованной отменыраспоряжения главного врача больницы о выдаче без вскрытия умершего в стационаре.

5.3 Начальник патологоанатомического бюро планирует и обеспечивает приобретениедля бюро и его отделений медицинского оборудования, аппаратуры, автотранспорта и ихзамену.

6 Начальник патологоанатомического бюро производит:- систематический контроль за деятельностью отделений бюро с целью обеспечения

своевременности, полноты и высокого качества патологоанатомических исследований;- передачу своевременной информации руководителю соответствующего органа

здравоохранения о выявленных недостатках в диагностике заболеваний и лечениибольных;

- проведение научно-практических и консультативных конференций, совещанийврачей-патологоанатомов административной территории, клинико-патологоанатомических конференций в лечебно-профилактических учреждениях;

- своевременно составляет соответствующий отчет о деятельности по установленнойформе;

- планирует и обеспечивает систематическое повышение квалификации врачей бюро,создает условия для подготовки врачей-патологоанатомов через интернатуру;

– несет ответственность за целесообразность использования финансовых средств,материалов и других материальных ценностей;

- несет ответственность за соблюдение трудовой дисциплины и повышениепрофессионального уровня сотрудников бюро;

- принимает на работу и увольняет сотрудников бюро;- использует меры поощрения и взыскания сотрудников бюро;- представляет бюро в отношениях с другими предприятиями, учреждениями и

организациями в Госарбитраже и суде;– утверждает должностные инструкции работников бюро.

18

6. ПОЛОЖЕНИЕо порядке вскрытия трупов в лечебно-профилактических учреждениях

Все трупы умерших больных в лечебно-профилактических учреждениях, какправило, подлежат вскрытию. Главный врач, начальник патологоанатомического бюроимеют право отмены вскрытия только в чрезвычайных случаях. Об отмене вскрытияглавный врач, начальник патологоанатомического бюро дают письменное указание вкарте стационарного больного с обоснованием причин отмены вскрытия. Спорныевопросы в отношении вскрытия трупов решаются главным патологоанатомом области(города). Срочное вскрытие трупов разрешается проводить сразу же после установленияврачами лечебного учреждения факта биологической смерти; вскрытие в плановомпорядке проводится после представления карты стационарного больного илимедицинской карты амбулаторного больного с визой главного врача или его заместителяпо медицинской части о направлении на патологоанатомическое вскрытие. Медицинскаядокументация на умерших из разных больниц доставляется в патологоанатомическоебюро (отделение) вместе с трупом умершего. Медицинские карты стационарных больных,умерших во второй половине предшествующих суток, передаются впатологоанатомическое бюро, патологоанатомическое отделение больницы не позднее9 утра. Медицинская карта стационарного больного с внесением в нейпатологоанатомического диагноза не позднее 5–7-х суток после вскрытия передается вмедицинский архив больницы. Карта может быть задержана на более продолжительныйсрок только по специальному разрешению руководства больницы.Отмена вскрытия не разрешается:

а) в случаях смерти больных, пробывших в лечебно-профилактическом учреждениименее суток;

б) в случаях, которые требуют судебно-медицинского исследования;в) при инфекционных заболеваниях и подозрении на них;г) во всех случаях неясного прижизненного диагноза (независимо от срока

пребывания в лечебном учреждении);д) в случаях смерти в лечебно-профилактическом учреждении после диагностических

инструментальных исследований, проведения лечебных мероприятий во время или послеоперации, переливания крови, неучтённой индивидуальной непереносимостилекарственных препаратов и т.п. Трупы умерших, личности которых не установлены, пораспоряжению главного врача передаются для судебно-медицинского вскрытия.

Если смерть наступила от механических повреждений, отравлений, механическойасфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта,проведенного вне лечебного учреждения, насильственных действий при условии, чтоимеются свидетельства о возможности одной из этих причин смерти, главный врачбольницы в установленном порядке производит направление трупа на судебно-медицинское вскрытие независимо от времени пребывания больного в лечебномучреждении.

О каждом подобном случае в больнице главный (дежурный) врач больницы обязануведомить органы прокуратуры или милиции.

Если же свидетельство об одной из причин, перечисленных выше, обнаруживаетсяпри патологоанатомическом вскрытии, то вскрытие прекращается. Врач, которыйпроводит вскрытие, принимает меры для сохранения трупа, всех его тканей длядальнейшего судебно-медицинского исследования. На выполненную частьпатологоанатомического исследования составляется протокол, в конце которогообосновывается причина для выполнения судебно-медицинского вскрытия.

О каждом случае приостановленного патологоанатомического вскрытия врач сразуже обязан информировать главного врача, который срочно доводит до сведения

19

прокуратуры или районных отделений милиции и ждет распоряжения прокурора илиорганов милиции. Судебно-медицинское вскрытие трупов лиц, которые умерли влечебных учреждениях, может проводиться в помещении патологоанатомическогоотделения данного лечебного учреждения штатными судебно-медицинскими экспертамиили врачом, назначенным для этого органами прокуратуры.

В случае первичного выявления во время вскрытия острого инфекционногозаболевания или при подозрении на него патологоанатом обязан информировать об этомглавного врача лечебного учреждения и послать экстренное извещение об инфекционномзаболевании, пищевом, общепрофессиональном отравлении, необычной реакции напрививку (ф. № 058у) в СЭС по месту проживания больного.

С целью усовершенствования контроля за качеством диагностики и лечения больныхамбулаторной сети могут проводиться патологоанатомические вскрытия трупов лиц,умерших на дому, в следующих случаях.

Умерших больных в возрасте до 50 лет, которые неожиданно умерли дома с неяснымгенезом смерти (при обязательном исключении насильственной смерти), находились научете территориальных поликлиник с подозрением на острую ишемическую болезньсердца, цереброваскулярное заболевание, новообразование, острое заболевание органовдыхания.

Доставка умерших амбулаторных больных в патологоанатомическое бюро(отделение) производится автотранспортом лечебно-профилактического учреждения.

Вместе с телом умершего должна направляться амбулаторная карта с углубленнымэпикризом, с выводом основного клинического диагноза, осложнений, сопутствующейпатологии и основной причины смерти. На лицевой стороне амбулаторной карты должнабыть запись главного врача (заместителя) территориальной поликлиники "На вскрытие" иподпись. Это является заявкой для подразделений патологоанатомической службы навыполнение вскрытия.

7. ПОЛОЖЕНИЕо порядке вскрытия выкидышей массой тела от 500 г и более

в сроке от 22 недель беременности независимоот живо- или мертворожденных, умерших в перинатальном периоде

Вскрытию и регистрации в протоколе патологоанатомического исследованияподлежат все умершие в лечебных учреждениях новорожденные, независимо от массытела и длины, от того, сколько времени после рождения наблюдались у них проявленияжизни, а также мертворожденные массой 1000 г и более и длиной тела свыше 30 см,выкидыши массой тела от 500 г и более в сроке свыше 22 недель беременности инезависимо от живо- или мертворожденности. Случаи вскрытия выкидышейрегистрируются в протоколе патологоанатомического исследования, свидетельство сперинатальной смерти на них не оформляется. Послед направляется вместе с выкидышеми регистрируется как биопсийный материал. Результаты исследования посылаются влечебное учреждение.

Главный врач родильного дома обеспечивает 100 % вскрытие труповмертворожденных и умерших новорожденных, доставку их в патологоанатомическоебюро (отделение) не позднее 12 часов после родов мертворожденного или смертиноворожденного. Умерший новорожденный направляется с историей развитияноворожденного и клиническим эпикризом. Мертворожденный направляется впатологоанатомическое отделение с последом. На патологоанатомическое исследованиенаправляются также последы от новорожденных, если у них есть симптомывнутриутробного заболевания, особенно если есть подозрение на внутриутробнуюинфекцию. Во всех случаях послед регистрируется как биопсийный материал.

20

Заведующий патологоанатомическим отделением обеспечивает 100 %микроскопическое исследование материала вскрытия трупов новорожденных и последов.

Главный врач и заведующий патологоанатомическим отделением организовываетнеобходимые вирусологическое и бактериологическое исследования материала вскрытиямертворожденных, умерших новорожденных и последов, используя для этогосоответствующие лаборатории при данном лечебном учреждении или санэпидстанции.

В случаях внезапной смерти детей, не состоявших на диспансерном учете,наступившей вне лечебного учреждения, их трупы подлежат судебно-медицинскомувскрытию. Патологоанатом может быть привлечен для консультативной помощи подоговоренности с руководителем бюро судебно-медицинской экспертизы. В случаевнезапной смерти детей, которые состояли на диспансерном учете, их трупы вскрываютсяпатологоанатомами.

Для унификации оформления патологоанатомического диагноза перинатальноумерших используются только результаты вскрытия трупов плодов и новорожденных ипатологоанатомического исследования последов. Клинические данные о материнскойпатологии в период беременности и родов в патологоанатомический диагноз не вносятся.Они обязательно фиксируются в патологоанатомическом эпикризе и в свидетельстве осмерти.

Свидетельство о перинатальной смерти или предварительное перинатальноесвидетельство о смерти, патологоанатомический диагноз и протокол (карта)патологоанатомического исследования оформляются патологоанатомом в день вскрытия.

8. ПОЛОЖЕНИЕо порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций

в лечебно-профилактических учрежденияхОсновные задачи клинико-патологоанатомических конференций:

а) повышение квалификации врачей лечебно-профилактических учреждений,повышение качества клинической диагностики и лечения больных путем общегообсуждения и анализа клинико-патоморфологических данных;

б) выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапахмедицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременностигоспитализации, а также недостатков в работе вспомогательных служб(рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т. д.).

На клинико-патологоанатомической конференции обсуждаются:- все случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;- все наблюдения, которые представляют научно-практический интерес;

– случаи необычного течения заболевания;- случаи медикаментозных заболеваний и медикаментозного патоморфоза

заболеваний;- случаи смерти больных после хирургического, диагностического,

терапевтического вмешательств, особенно тех больных, которые были экстренногоспитализированы; – острые инфекционные заболевания;

– случаи поздней диагностики, сложные для диагностики заболевания, неясныеслучаи, которые требуют общего обсуждения.

На одной из конференций обсуждается доклад о работе за прошедший годначальника патологоанатомического бюро, заведующего патологоанатомическимотделением (заведующего детским патологоанатомическим отделением), в которомдолжны быть представлены сводные данные о летальности в больнице, анализ качествадиагностики и недостатков медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

21

Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить категориюрасхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, руководствуясь приэтом следующими положениями:

1 Заболевание не было распознано на предыдущих этапах, потому что в данномлечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможным из-затяжести состояния больного, распространенности патологического процесса,кратковременности его пребывания в данном учреждении.

2 Заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи снедостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступныхисследований; при этом необходимо учесть, что правильная диагностика необязательноокончательно повлияла на исход заболевания, но правильный диагноз мог быть и долженбыл быть установлен.

3 Неправильная диагностика обусловила ошибочные лечебные действия, которыеявились решающими в летальном исходе заболевания.

Только 1-я и 2-я категории расхождений клинического и патологоанатомическогодиагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному учреждению, где умербольной. 1-я категория расхождений диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному вранние сроки заболевания и до госпитализации его в лечебно-профилактическоеучреждение, в котором он умер. Обсуждение этой группы расхождений должно бытьперенесено в эти лечебные учреждения или врачебный персонал последних долженприсутствовать на конференции в лечебном учреждении, где больной умер.

На клинико-патологоанатомических конференциях обязаны присутствовать всеврачи данного лечебно-профилактического учреждения, а также врачи тех лечебно-профилактических учреждений, которые принимали участие в обследовании и лечениибольного на предыдущих этапах.

Клинико-патологоанатомические конференции проводятся планово, в рабочее время,не реже 1 раза в месяц.

В больших больницах, кроме общеврачебных конференций, должны проводитьсяклинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильныхотделений.

Повестка дня очередной клинико-патологоанатомической конференции доводится досведения врачей лечебного учреждения не позднее чем за 7 суток до конференции.Подготовка клинико-патологоанатомической конференции осуществляется заместителемглавного врача по медицинской части и заведующим отделением патологоанатомическогобюро (патологоанатомического отделения).

Отменять обсуждение случая, предложенного начальником патологоанатомическогобюро, заведующий патологоанатомическим отделением и администрация лечебногоучреждения не имеют права.

Для проведения клинико-патологоанатомической конференции руководителемлечебного учреждения назначаются два сопредседателя (клиницист и начальникпатологоанатомического бюро, заведующий патологоанатомическим отделением), а такжеоппонент из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург,патологоанатом и др.).

Для ведения протокола конференции назначаются ДВА постоянных секретаря изштата врачебного коллектива.

Целесообразно ограничивать повестку дня конференции обсуждением одногонаблюдения.

Случаи, которые подлежат обсуждению, докладываются лечащими врачами,патологоанатомом, который выполнял вскрытие умершего и анализировал по данным

22

медицинской карты стационарного больного (для родильных домов – история родов,история развития новорожденного) качество обследования, ведение медицинскойдокументации, а потом обсуждается участниками конференции, включая врачей другойспециальности, которые принимали участие в диагностике заболевания.

Администрация лечебно-профилактического учреждения на основе материалов,выводов и предложений клинико-патологоанатомической конференции разрабатывает ипринимает меры по предупреждению и ликвидации недостатков, допущенных ворганизации и оказании медицинской помощи больному.

При сопоставлении диагнозов учитывается диагноз, который записан на первойстранице истории болезни. В клиническом и патологоанатомическом диагнозах должныбыть четко выделены основное заболевание, осложнения и сопутствующие заболевания.Обязательно на титульном листе и в эпикризе истории болезни обозначается датаустановления диагноза каждого заболевания и их осложнений.

Основным считается то заболевание, которое непосредственно или черезосложнение, тесно связанное с ним, вызвало смерть больного. В соответствии смеждународной классификацией болезней (МКБ) в клиническом ипатологоанатомическом диагнозах как основное заболевание должна фигурировать толькосоответствующая нозологическая единица. Клинический диагноз не может заменятьсяперечислением синдромов или симптомов заболевания. В патологоанатомическомдиагнозе должна быть отражена анатомическая сущность заболевания.

При проведении клинико-патологоанатомических конференций следует учитывать,что в современных условиях, особенно у лиц преклонного возраста, часто существуютодновременно два и более заболеваний, которые развиваются независимо одно от другогоили находятся в сложных патогенетических взаимоотношениях.

Среди этих заболеваний нелегко, а достаточно часто и невозможно выделитьосновное. Такое положение вызвало необходимость ввести в диагностическиеобозначения следующие понятия и термины: "конкурирующее", "сочетанное", "фоновое"заболевания, "комбинированное основное заболевание". Размещение в диагнозе иэпикризе выявленных заболеваний в соответствии с этими понятиями позволяет четкопредставить их взаимозависимость и влияние одного на другое, а также значение каждогозаболевания и их осложнений в генезе смерти; еще при этом можно судить и оцелесообразности, полноценности и своевременности лечебно-диагностическихмероприятий.

К осложнениям заболеваний относятся те патологические процессы, которыепатогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаевмогут иметь иную этиологию (например: гнойный менингит при гнойном отите,перитонит при перфоративной язве желудка и др.).

В случаях, когда смерть наступила не от основного заболевания или осложнения, аот применения лечебных или даже диагностических процедур и манипуляций, в МКБпредусмотрены особые рубрики. Например, рубрики МКБ Е938 (несчастные случаи иосложнения, которые возникают в хирургических и других видах лечения), № 979–980(неблагоприятные осложнения, связанные с введением лекарств и другихмедикаментозных вмешательств № 997 (специфические осложнения, связанные снекоторыми хирургическими вмешательства) № 998 (другие осложнения вследствиемедицинских вмешательств).

При обсуждении таких случаев на конференции возможны следующие варианты иханализа:

1 Медицинское мероприятие, вызвавшее смерть больного, было осуществлено поошибочному диагнозу, в подобных случаях это мероприятие (оперативное,диагностическое вмешательство, реакция на медикаменты, лучевую энергию и др. в

23

диагнозе ставится на место основного заболевания в соответствии с рубриками МЕЕ Е930– Е936).

2 Медицинское мероприятие, которое вызвало смерть больного, было осуществленов соответствии с определенными показаниями, но исполнено неправильно, что и привелок смерти больного (например: переливание крови иной группы, чем у больного;переливание чрезмерно охлажденной, гемолизированной крови; передозированиесильнодействующих средств, грубая ошибка при оперативном вмешательстве, проведениинаркоза и др.).

Подобные случаи обычно становятся предметом судебно-медицинской экспертизы.Как и в предыдущей категории, мероприятие, которое повлекло смерть больного, вдиагнозе должно фигурировать на месте основного заболевания.

3 Медицинское мероприятие, которое обусловило смерть больного, было"адекватным", то есть применено на основе правильно установленных показаний иосуществлено правильно. Его неблагоприятное влияние было связано с индивидуальнойнепереносимостью или тяжестью состояния больного и запущенностью заболевания,которые невозможно было определить до этого. В подобных случаях мероприятие,которое повлекло смерть больного, хотя формально и может быть включено в одну извышеперечисленных рубрик МКБ, должно быть включено и в группу осложнений.Однако осложнения такого характера должны выделяться из общей массы выявленныхосложнений основного заболевания, развившихся в результате естественного течениязаболевания. Таким образом, при анализе необходимо различать две категорииосложнений: "осложнения болезни" и "осложнения от лечения". В последнюю группутакже должны включаться процессы, связанные с медицинскими мероприятиями, еслиони повлекли смерть больного.

В задачи клинико-патологоанатомических конференций также входит выявлениепричин расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Расхождениемпо основному клиническому и патологоанатомическому диагнозам считаетсянесовпадение диагнозов:

- по нозологическому принципу, например диагноз туберкулеза легких вместо ракалегких;

- по этиологическому принципу, например диагноз туберкулезного менингитавместо менингококкового;

- по локализации патологического процесса, например диагноз рака желудка вместорака поджелудочной железы.

При комбинированном основном заболевании отсутствие диагноза или ошибочныйдиагноз одного из заболеваний считается расхождением клинического ипатологоанатомического диагнозов.

Учитывая, что клинический диагноз должен быть не только правильным, но исвоевременным, все секционные наблюдения при совпадении клинического ипатологоанатомического диагнозов анализируются в отношении своевременности ихустановления: материалы этого анализа обсуждаются на клинико-патологоанатомическихконференциях, приводятся в отчетах патологоанатомического отделения.

Источники и причины расхождений диагнозов могут быть объективными исубъективными. Объективные причины ошибочного диагноза обусловленыкратковременностью пребывания больного в медицинском учреждении; тяжестью иневозможностью обследования в связи с тяжелым состоянием; полнотой развития итечения процесса или недостаточным изучением заболевания. Субъективные причиныошибочной диагностики обусловлены уровнем подготовки и квалификации врача. Прианализе этих двух категорий ошибок в каждом случае указывают и выделяют конкретныепричины их происхождения (тяжелое состояние больного не позволяет провести его

24

обследование; атипичное или бессимптомное течение болезни; редко встречающеесязаболевание; недостаточные лабораторные обследования; недостаточное внимание канамнезу и др.). Кратковременным пребыванием больного условно считается пребываниеего в лечебном учреждении менее 24 часов.

Анализируя случаи, в которых имеет место совпадение диагнозов, следует выделитьте из них, когда основное заболевание и смертельное осложнение были распознаныпоздно, что обусловило несвоевременность проведения рационального лечения иповлекло летальный исход.

Таким образом, исходя из задач, которые стоят перед клинико-патологоанатомическими конференциями, необходимо, чтобы анализ допущенныхошибок был принципиальным, выступления не носили характера обвинения в адресотдельных лиц, допустивших те или иные ошибки. Польза для больного и повышениеврачебной квалификации должны быть основной целью проведения клинико-патологоанатомического сопоставления.

9. ПОЛОЖЕНИЕо проведении клинико-анатомического анализа смертельных исходов

Клинико-анатомический анализ является методом познания обстоятельстввозникновения заболеваний, особенностей их течения, а также непосредственных причини механизмов наступления смерти.

Главным методологическим условием проведения клинико-анатомического анализаявляется соблюдение принципов единства морфологических и функциональныхизменений. При этом на основе изучения клинических данных о жалобах больного,характере симптомов, имевших место при жизни, физикальных, клинико-лабораторных идругих данных в их сопоставлении с патологоанатомическими изменениямипатологоанатом выявляет степень соответствия клинических проявлений болезни ихморфологическим и функциональным изменениям.

1 Порядок сравнения клинического и патологоанатомического диагнозов.Результаты клинико-анатомического анализа, который проводится совместно

патологоанатомом и клиницистом, находят свое отражение в клинико-патологоанатомическом эпикризе, акте комиссии по изучению смертельных исходов(ЛЕК) и в протоколе патологоанатомической конференции.

Расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по основномузаболеванию считаются:

– случаи, когда неправильно установлена нозологическая форма заболевания(например, при хроническом гломерулонефрите выставлен диагноз хроническогопиелонефрита), неправильно указана локализация процесса (например, при раке желудка– рак яичника или при раке левого легкого – рак правого легкого) или в клиническомдиагнозе указание на нее отсутствует (например, при раке прямой кишки установлендиагноз опухоли брюшной полости);

– случаи, когда неправильно установлена этиология заболевания (например, при В-12фолиево-дефицитной анемии установлен диагноз железодефицитной анемии и др.);

– случаи, когда вместо основного заболевания в заключительном клиническомдиагнозе указан лишь симптом или синдром (например, кровоизлияние в головной мозг,случаи, когда выявлено только одно из конкурирующих или сочетанных заболеваний);

– случаи, когда порядок рубрики в клиническом диагнозе нарушен (например,основное заболевание поставлено не на первом, а на втором или третьем месте),соответственно неправильно проведено и шифрование основного заболевания.

Не считаются расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов поосновному заболеванию:

25

– случаи, когда не распознано фоновое заболевание;– случаи гипердиагностики конкурирующих, фоновых, сочетанных заболеваний и

осложнений, если в результате проведенных в связи с гипердиагностикой лечебныхмероприятий не было причинено вреда больному;

– случаи, когда неправильно распознана локализация патологического процесса впределах одного органа в неспециализированных отделениях (например, если приопухоли в левой височной области она будет выявлена в теменной области или инфарктмиокарда задней стенки левого желудочка сердца окажется инфарктом передней егостенки и др.).

При сравнении клинического и патологоанатомического диагнозов по другимрубрикам в патологоанатомическом эпикризе учитываются нераспознанные илигипердиагностированные осложнения и сопутствующие заболевания. При этомоценивается и учитывается также своевременность диагностики смертельного осложненияи т. п.

В случае выявления грубых недостатков в лечебно-диагностической работе начальникпатологоанатомического отделения обязан доложить о них главному врачу лечебно-профилактического учреждения.

2 Организация и порядок работы лечебно-контрольной комиссии (ЛКК).Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК, далее комиссия) предназначена для

всестороннего и квалифицированного выяснения обстоятельств и особенностей течениязаболевания, непосредственной причины и механизма наступления смерти, недостатковоказания медицинской помощи больным, которые умерли в данном лечебномучреждении, а также в поликлинике, на дому, в районе, который обслуживается этимлечебным учреждением.

Ответственным за организацию и состояние работы комиссии является главный врачлечебного учреждения, ежегодным приказом которого назначается состав комиссии.Председателем комиссии, как правило, назначается заместитель главного врача помедицинской части, постоянными членами

Главные медицинские специалисты, заведующие отделениями, заведующийотделением патологоанатомического бюро или патологоанатомическим отделением иодин из ординаторов – клиницистов как секретарь. Окончательный состав комиссииустанавливается в оперативном порядке в зависимости от характера заболеванияумершего при участии патологоанатома или врача, который производил вскрытие.Врачей, которые принимали участие в лечении больного, членами комиссии назначатьнельзя. Председатель комиссии обязан изучить всю необходимую документацию, котораяотносится к данному случаю смерти (историю болезни, выписку из протоколапатологоанатомического исследования умершего и другие материалы), и назначитьрецензента из наиболее квалифицированных врачей лечебно-профилактическогоучреждения. При необходимости запрашиваются материалы из других лечебныхучреждений, где ранее лечился больной.

Заседание комиссии назначается в срок не позднее 15 суток после смерти больного.На заседании комиссии краткие доклады лечащего врача, патологоанатома и

рецензента зачитываются, если имели место недостатки на догоспитальном этапе.Протокол заседания ведет секретарь.

Лечащий врач обязан обосновать поставленный больному диагноз, используя дляэтого результаты обследования, доложить, как развивалось заболевание, когда и по какойпричине появились осложнения, какие в связи с этим принимались конкретные меры и ихрезультаты.

Патологоанатом докладывает комиссии патологоанатомический диагноз и эпикриз,проводит сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов по всем

26

рубрикам, сообщает сведения о выявленных недостатках в оказании медицинской помощии их причинах.

Рецензент на основе изученной медицинской документации докладывает ипредставляет комиссии письменный вывод о своевременности госпитализации больного,полноте его обследования, правильности лечения на догоспитальном этапе и вгоспитальный период.

Сравнивая клинические и патологоанатомические данные, рецензент устанавливаетконкретные причины допущенных ошибок, предлагает меры для предупреждения их вбудущем. В случае расхождения мнений патологоанатома и лечащего врача рецензентобосновывает одну из них или предлагает свою, используя для этого данные научнойлитературы. Он определяет зависимость ошибок лечащего врача от всей системыорганизации лечебно-диагностической работы в лечебном учреждении, отделении.

Комиссия обязана выяснить обстоятельства возникновения заболевания (травмы),особенности его течения, танатогенеза, определить качество оказания медицинскойпомощи, разработать конкретные практические меры для устранения и предупреждениявыявленных недостатков.

При анализе медицинской помощи на догоспитальном этапе комиссия устанавливает: – состояние активного выявления больных и своевременность первичногообращения больного за медицинской помощью; – полноценность обследования в поликлинике, качество и своевременностьдиагностики, правильность лечения; – своевременность госпитализации;

- правильность транспортировки больного в лечебное учреждение;- качество углубленных медицинских обследований и диспансерного наблюдения за

больным.При анализе медицинской помощи в госпитальный период комиссия устанавливает:- полноту, обоснованность и своевременность обследования больного в лечебном

учреждении;- своевременность заключительного диагноза заболевания, его полноту и

правильность;- обоснованность лечебных назначений и оперативных вмешательств;- правильность выполнения лечебных процедур и хирургических операций;- адекватность послеоперационного ведения больного;- соблюдение последовательности в диагностике и лечении больного на всех этапах

госпитализации.Качество ведения медицинской документации оценивается комиссией в соответствии

с каждым этапом госпитализации. При этом обращается внимание на профессиональнуюграмотность врачебных записей, полноту отображения жалоб, анамнестических сведений,данных объективного обследования, наличие записей обходов заведующего отделением,других должностных лиц; предоперационных эпикризов, послеоперационных диагнозов;состояние ведения наркозных карт и карт интенсивной терапии.

По окончании работы комиссия составляет акт, который подписывается всемсоставом комиссии.

В случае выявления комиссией недостатков в оказании медицинской помощи в акте вобязательном порядке указывается: суть и характер недостатков, где они допущены,фамилии и инициалы врачей, допустивших недостатки, в какой мере недостаткимедицинской помощи предопределили смертельный исход, а также конкретныепрактические рекомендации комиссии по устранению и предупреждению выявленныхнедостатков в лечебно-профилактической работе больницы.

27

При выявлении комиссией недостатков в оказании медицинской помощи,допущенных врачами других лечебных учреждений, председатель комиссии вобязательном порядке направляет в адрес соответствующего главного врача выписку изакта комиссии.

В случаях расхождения мнений членов комиссии назначается время повторногорассмотрения смертельного случая комиссией при участии главных специалистовобластного, городского отделов органов здравоохранения.

10. ПОЛОЖЕНИЕо порядке исследования биопсийного и операционного материалов

(патогистологические исследования)Патогистологическому исследованию подлежат все диагностические биопсии, все

органы и ткани, удаленные при хирургических вмешательствах, а также последы,выскабливания при абортах, проведенных в отделениях данного лечебно-профилактического учреждения и прикрепленных к нему лечебных учреждениях.

Патогистологические исследования проводятся с целью уточнения и подтвержденияклинического диагноза, установления диагноза в клинически неясных случаях, длявыявления начальных стадий заболевания, распознавания разных по форме ипроисхождению воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов.Исследование биопсийного и операционного материалов позволяет судить орадикальности операции, динамике патологического процесса, об изменениях, возникшихв тканях или новообразованиях под влиянием лечения.

Объекты, подлежащие исследованию, доставляются немедленно впатологоанатомическое бюро (отделение), чтобы обеспечить своевременность выводов.Запрещается накапливать биопсийно-операционный материал (в том числевыскабливания) в операционных. Операционный материал должен быть тщательномаркирован: фамилия, инициалы больного, номер истории болезни. Этикетканаклеивается на банку с объектом, который подлежит исследованию. При помещении водну посуду нескольких объектов от разных больных каждый из них отдельнозавязывается в марлю с прикрепленной биркой из твердой бумаги, не размокающей вжидкости, на которой простым карандашом должны быть написаны фамилия больного,его инициалы.

Доставленный из клинического отделения объект, не пригодный для исследования(подсохший, загнивший, замороженный), не принимается, о чем немедленно сообщаетсязаведующему отделением. На каждый материал заполняется специальный бланк –направление на исследование, который доставляется в патологоанатомическое бюро(отделение). Все графы бланка должны быть заполнены врачом – клиницистом такимобразом, чтобы патологоанатом, который проводит исследование, имел достаточноеколичество клинических сведений при оценке выявленных морфологических изменений.Кроме клиники заболевания, на бланке должны быть указаны также краткие данныеанамнеза и проведенного лечения (общее количестве введенных цитостатических игормональных препаратов, характер лучевой терапии и др.), а также макроскопическоеописание препарата.

Если бланк – направление заполнен некачественно и в нем отсутствуют необходимыеданные, заведующий отделением патологоанатомического бюро сообщает об этомзаведующему клиническим удалением, откуда доставлен материал, при повторныхслучаях докладывает главному врачу (директору института) или его заместителю полечебной работе.

Категорически запрещается биопсийный и операционный материалы делить на частии отсылать в разные патологоанатомические лаборатории. В таких случаях

28

морфологические изменения, характерные для данного процесса (рак, туберкулез и др.),могут проявиться в одной части объекта, соответственно и результаты будут разными. Этоможет дезориентировать лечащего врача и принести вред больному.

Ответственность за доставку несет врач, который назначил исследование. Материалдоставляют в патологоанатомическое бюро (отделение) работники клиническогоотделения. Если из-за определенных причин отправить материал немедленно послеоперации невозможно, то хирург, который делал операцию, обеспечивает его правильнуюфиксацию (в 10 % растворе формалина) и сохранение. Если больной умер во времяоперации или сразу после нее, в патологоанатомическое бюро (отделение) доставляютсяудаленные во время операции органы вместе с трупом.

Персонал патологоанатомического бюро (отделения), лаборатории несет личнуюответственность за правильный прием, регистрацию и сохранение принятого иобработанного материала.

Лаборант патологоанатомического бюро, патологоанатомического отделения,принимая материал, поступивший в лабораторию вместе с бланком – направлением,проверяет правильность и полноту заполнения всех граф и соответствие полученногоматериала указанному бланку.

Регистрация биопсий и операционного материала проводится лаборантом.1-й вариант регистрации: книга регистрации заводится на каждый календарный год,

имеет такие графы: № по порядку (нумерацию исследований каждый год начинаютзаново, номера отвечают количеству вырезанных из объекта кусочков); дата поступленияи дата исследования материала, фамилия, имя и отчество больного, возраст, номеристории болезни, объект исследования, приблизительный клинический диагноз,необходимые клинические сведения о больном, гистологическое описание препарата иклинический диагноз, расписка о получении заключения.

2-й вариант регистрации: паспортные данные заносятся в чистый бланк, на которомтакже указывается соответствующий номер исследования. Результаты макроскопическогои микроскопического исследований записывают под копирку. В лечебное учреждениеотсылается копия заключения, а оригинал бланка, полученный вместе с материалом,подшивается и остается в лаборатории. Таким образом, в лаборатории хранятся всеклинические сведения о больном, это обеспечивает более четкую документацию ивозможность обобщения результатов биопсийной работы; целесообразно заполнять всеграфы бланка в патологоанатомическом отделении на печатной машинке.

Макроскопическое исследование материала, выбор методов его обработки, способовисследования и необходимых видов окрашивания проводит соответственно врач-патологоанатом. Поручать эту работу лаборанту запрещается.

Каждому исследованию (блок, кусочек) присваивается очередной порядковый номер,который записывается на бирке, помещаемой в посуду с исследуемым материалом, наблоке при заливке в парафин или целлоидин и проставляется на гистологическихпрепаратах. Под номером исследования на предметных стеклах через дробьпроставляются две последние цифры календарного года исследования.

Исследование доставленных кусочков ткани необходимо заканчивать в сроки:а) для срочных биопсий – не позднее 20 – 25 минут от момента получения материала;

б) для диагностических биопсий и операционной материала – на протяжении 4–5суток. Срок обработки костной ткани и биопсий, требующих добавочных методов окраскиили консультации высококвалифицированных специалистов, может быть продлен.

Копии бланков с результатами гистологического исследования пересылаются вклинические отделения (под расписку) и должны быть помещены в историю болезни.

Архивные гистологические препараты и книги регистрации рекомендуется сохранятьна протяжении всего времени существования патологоанатомического бюро (отделения).

29

В зависимости от местных условий гистологические препараты червеобразных отростков,грыжевых мешков, миндалин, выскабливаний из полости матки после неполного абортасохраняются один год и после окончания срока могут быть уничтожены. Гистологическиепрепараты доброкачественных и злокачественных опухолей, опухолеобразных процессовс подозрением на опухолевый рост и специфическое воспаление сохраняются постоянно.Целлоидиновые блоки сохраняются в банках в 70 % растворе спирта, на которых должнабыть этикетка с указанными номерами и годом исследования. Для длительного храненияматериала, залитого в целлоидин, последний вынимается из блоков, нанизывается нанитку вместе с бирками, на которых указываются номер и год исследования, ипомещается в 70 % раствор спирта. Парафиновые блоки с соответствующей маркировкойсохраняются в условиях, задерживающих высыхание (полиэтиленовые мешочки,парафинирование срезанной поверхности). Макропрепараты или кусочки из нихсохраняются в 10 % растворе формалина на протяжении всего времени существованиялаборатории, если есть условия.

Гистологические препараты, при необходимости – архивный материал, могут бытьвыданы больному, его родственникам или медицинскому персоналу для консультации вдругом лечебном учреждении при наличии официального письменного запроса из этогоучреждения. Соответствующее обращение с запросом включается в книгу регистрациигистологических исследований (в соответствии с номером препарата), а послевозвращения препаратов перечеркивается. Лечебное учреждение, которому выданыпрепараты, обязано вернуть их в патологоанатомическое бюро (отделение).

При проведении патологоанатомических исследований рекомендуется следующееколичество исследуемого материала:

1 Рак тела матки (саркома матки и др.): опухоль – 1–4; граница опухоли снеизмененными тканями – 2; шейка матки – 1; печень – 2; две трубы –2; лимфатическиеузлы клетчатки параметрия – 3; миоматозные узлы (если они есть) – 2, всего 11–14кусочков.

2 Рак шейки матки: опухоль шейки – 1; из тела матки – 1; два яичника – 2; дветрубы – 2; лимфатические узлы клетчатки параметрия – 3; миоматозные узлы (если ониесть) – 2, всего 11–15 кусочков.

3 Доброкачественные процессы в матке (миомы, эндометриоз и др.): матка – 2–4;трубы – 2; яичники – 2; параовариальные кисты – 1, всего 3–12 кусочков.

4 Опухоль желудка: из опухоли – 1–4; граница опухоли с неизмененными тканями –1–2; линии отсечения (верхняя и нижняя) – 2; регионарные лимфатические узлы – 1–3,всего 8–14 кусочков.

5 Язва желудка: язва-край, дно – 1–3; стенки желудка – 3; из примыкающихучастков – 1–2; регионарные лимфатические узлы – 3, всего 5–9 кусочков.

6 Молочная железа: опухоль – 1–4; граница опухоли с неизмененными тканями –1–2; ткань молочной железы и примыкающих участков – 2–3; лимфатические узлы(по группам) – 3, всего 7–14 кусочков.

7 Опухоли мягких тканей: опухоль – 2–8; граница опухоли с прилежащимитканями – 1–3, всего 3–9 кусочков.

8 Легкие (опухоль): опухоль – 1–5; граница с неизмененными тканями – 3; тканьлегких и прилежащих участков – 2–3; регионарные лимфатические узлы – 3, всего 8–15кусочков.

9 Легкие (гнойные процессы): от 3 до 9 кусочков.10 Кишка с лимфатическими узлами: от 3 до 6 кусочков.11 Пищевод: кусочки, взятые при эзофагоскопии – все.12 Удаленный пищевод с лимфатическими узлами: 3–5 кусочков.

30

13 Щитовидная железа: из каждой части – 1–2 кусочка, при узловых зобах – 1–2 изкаждого узла; лимфатические узлы – 1–3 кусочка, всего 8–10 кусочков.

14 Опухоли яичников (при удалении матки с трубами): кусочки из опухоли – 2–3;маточные трубы – 1–2; из эндометрия – 2–3; миоматозные узлы (если они есть) – 2–3,всего 8–13 кусочков.

15 Гортань (опухоль): из опухоли – 2; лимфатические узлы – 2, всего 2–5 кусочков.16 Предстательная железа: из каждого узла – 1–2 или все кусочки в виде

выскабливания при заборе материала методом трансуретральной электрорезекции.17 Червеобразный отросток исследуется или полностью путем изготовления

"рулонов", или вырезается 1–3 кусочка из наиболее измененных мест и с участка,отдаленного от зоны патологического процесса.

18 Миндалины и лимфатические узлы, кусочки шейки матки, полипы и другие ткани:исследуется каждый кусочек отдельно.

19 Маточные трубы при внематочной беременности: 1–2 кусочка или больше.20 Желчный пузырь: 2–3 кусочка из стенки или опухоли; при наличии

лимфатических узлов – 3, всего 2– 8 кусочков.Из других органов и тканей: вырезаются 2–3 кусочка из опухоли или участка,

пораженного патологическим процессом; 1–2 кусочка из ткани, окружающейпатологический процесс; при одновременном удалении лимфатических узлов исследуетсяне менее 3 лимфатических узлов при отсутствии в них макроскопических признаковопухоли.

Материал выскабливания, в том числе при гинекологических исследованиях,аспирационных и других видах биопсий, трепанобиопсиях, исследуется полностью.

Порядок подготовки биопсийного, операционного и секционного материалов кгистологическому исследованию:

1 Опухоли кожи разрезаются и вырезаются так, чтобы при осмотрегистологического препарата была возможность оценивать характер изменений в центре ина периферии опухоли и в прилежащих участках.

2 Легкие перед исследованием фиксируются на протяжении суток путем введенияфиксаторов в бронх под давлением из кружки Эсмарха, поднятой на 25 см над уровнемстола. Сверху легкое также заливается фиксатором и накрывается марлей или ватой. Приопухолях разрезы проводят вдоль зонда, введенного в бронх. Гистологическомуисследованию подлежат не только участки опухоли, но и прилежащие стенки бронхов илегочной паренхимы, а также лимфатические узлы корня легкого.

3 Фиксация гортани проводится в раскрытом виде. Для исследования вырезаютсяпластинки вдоль гортани с патологическим очагом и смежной слизистой оболочкой.

4 Органы желудочно-кишечного тракта фиксируются после продольного вскрытияи расправления на картоне. Описываются патологические очаговые изменения исостояние слизистой оболочки. В кусочках язвы желудка целенаправленно ведутся поискиее малигнизации, для чего необходимо исследовать большое количество гистологическихсрезов.

5 Червеобразный отросток разрезается вдоль или поперек в измененных местах,исследуются содержимое и измененные участки стенки.

6 Оперативно удаленные яички или их придатки рассекаются для фиксациипродольными разрезами.

7 Предстательная железа рассекается для фиксации поперечными разрезами и длягистологического исследования берутся кусочки, захватывая стенки мочеиспускательногоканала и капсулы железы. При наличии опухолевых узлов (участков гиперплазии) из нихвысекаются кусочки вместе с участками прилежащей ткани железы.

31

8 Участки секторальной резекции молочной железы после прощупыванияразрезаются и осматриваются. Описываются размеры, плотность узлов, содержимое исостояние стенок кист. Гистологическому исследованию подлежат участки узлов смраморными узорами и стенки кист. В каждом случае вырезается несколько кусочков изпатологического очага. При тотальной резекции молочной железы ее отсепарируют отмышц, несколько раз рассекают параллельными разрезами, перпендикулярными к коже.Также рассекается клетчатка, в которой исследуются лимфатические узлы.

9 При экстирпации матки с придатками исследуются все удаленные органы,включая яичники, трубы, маточные связки, независимо от наличия или отсутствия в нихпатологических изменений. Матка вскрывается Т- образным разрезом спереди. При этомизмеряются размер матки, длина шеечного канала, толщина слизистой и мышечнойоболочек. Шейка матки рассекается и исследуется параллельно цервикальному каналу.При подозрении на злокачественную опухоль исследуются все выявленные узлынезависимо от их количества. Материал электроконизации шейки матки исследуетсяцеликом.

Кистообразные опухоли яичников рассекаются, в их стенках находят остаткияичника, которые обязательно исследуются вместе со стенкой кисты в участках ееуплотнений или ворсинчатых разрастаний.

Дермоидные кисты фиксируются без вскрытия. После освобождения от содержимогоисследуется головка кисты. В тератомах гистологическому исследованию подлежат неменее 4–5 кусочков для определения характера возможных тканевых дифференцировок.

10 Гипофиз для фиксации рассекают по сагиттальной линии на две половины. Однуиз них подвергают гистологическому исследованию так, чтобы в срезы попали передняя изадняя доли, воронка гипофиза. Другая половина рассекается на две равные части вдольфронтальной линии, по которой готовятся срезы для микроскопического исследования.

11 Щитовидная железа фиксируется разрезанной по длине на пластины толщиной0,5 см с сохранением связи между ними или целой. Для гистологического исследованияберутся:

а) при диффузных зобах и тиреоидитах – кусочки из каждой доли и перешейка, атакже из любых очагов фиброза и мозаичного строения;

б) при узловых – из всех узлов, обязательно с капсулой и прилежащей тканью, вчастности вырезаются все зоны уплотнения.

12 Надпочечники фиксируются рассеченными вдоль на пластины длиной 0,2–0,3 см ссохранением связи между ними. Для исследования высекаются кусочки в области ворот;они должны обязательно иметь корковое и мозговое вещество. При наличии опухоли онавысекается вместе с прилежащей тканью.

13 Поджелудочная железа фиксируется рассеченной по длине на пластины толщиной0,5 см с сохранением связи между ними. Для гистологического исследования берутсякусочки из центра и границы с прилежащей тканью.

14 Для исследования печени и селезенки вырезаются пластинки ткани толщиной 0,5см по длине органа, и после фиксации берутся кусочки в области ворот и вблизи капсулы.При наличии патологических очагов кусочки из них вырезаются вместе с прилежащейтканью.

15 Лимфатические узлы перед фиксацией рассекаются вдоль большого размера.Материал для исследования берется из области ворот, центра узла и периферии скапсулой.

16 Удаленные кусочки головного мозга разрезаются на пластинки толщиной 0,5см. После фиксации вырезаются кусочки из патологически измененных участков награнице их с неизмененными тканями.

32

17 Для исследования костей выпиливаются пластины толщиной 0,5–0,7 см, которыезатем подвергаются декальцинации. Распиливание проводится с учетом патологическихочагов (узлов опухоли) и прилежащей неизмененной костной ткани. Мягкотканевыйкомпонент опухоли исследуется без декальцинации.

11. ПОЛОЖЕНИЕо патологоанатомическом исследовании умерших

1 Порядок оформления медицинской документации на умерших в лечебно-профилактическом учреждении.

Установление факта наступления биологической смерти больного производится влечебном учреждении дежурным или лечащим врачом, о чем в истории болезни делаетсясоответствующая запись с отметкой времени смерти в часах и минутах.

К телу умершего прикрепляется бирка с указанием следующих данных: отделение,фамилия, имя и отчество умершего, год рождения и дата смерти, основной клиническийдиагноз. Труп без задержки доставляется в морг или прохладное помещение, выделенноедля хранения трупов, с температурой 0 - + 4 С. Повязки, дренажи и интубационная итрахеостомическая трубки, катетеры остаются на месте.

Сразу же после наступления смерти больного лечащий врач составляет посмертныйклинический диагноз, эпикриз. В посмертном клиническом эпикризе должны бытьосвещены следующие вопросы:

– дата начала заболевания и жалобы больного;– дата первичного обращения за медицинской помощью с указанием, куда и к кому

обращался больной, какую получил помощь;– дата и место первичной госпитализации, наименование всех лечебных учреждений,

где в дальнейшем обследовался или получал лечение больной, содержаниедиагностических и лечебных мероприятий;

– обобщенная характеристика течения заболевания за время пребывания в каждомлечебном учреждении;

– дата госпитализации в данное лечебное учреждение, диагноз при поступлении,предварительный диагноз, заключительный диагноз, даты их установления, содержаниепроведенных лечебных мероприятий (при проведении операции – название операции,длительность, вид наркоза);

– дата появления и характер симптомов осложнений, дата их распознания,предпринятые меры;

клиническая характеристика терминального состояния, содержаниереанимационных мероприятий;

– время установления биологической смерти в часах и минутах.Заключительный клинический диагноз является медицинским заключением о

характере заболевания, имевшегося у больного, о непосредственной и механизменаступления смерти. Он должен быть патогенетически обоснован, отвечать клиническимфакторам.

Оформленная история болезни умершего подписывается лечащим врачом,заведующим отделением.

2 Порядок патологоанатомического исследования больного.Срочное вскрытие трупа разрешается сразу же после установления биологической

смерти больного; плановое патологоанатомическое вскрытие умерших проводится вчасы, установленные распорядком работы патологоанатомического бюро (отделения).

История болезни подается в патологоанатомическое бюро (отделение) в ближайшеевремя после смерти больного (при наступлении смерти после 12.00 она должна бытьдоставлена не позднее 9 часов следующего дня).

33

Прием и регистрация тел умерших проводятся санитаром патологоанатомическогобюро (отделения), который проверяет наличие бирки на трупе, наличие признаков егогниения, наличие зубных протезов из цветного металла и ценных вещей, о чем делаетотметку в книге регистрации приема и выдачи тел умерших и докладывает заведующемуотделением.

Патологоанатом начинает работу по плановому патологоанатомическомуисследованию трупа только после изучения истории болезни и другой медицинскойдокументации умершего.

При патологоанатомическом вскрытии обязаны присутствовать заведующийотделением и лечащий врач. Разрешается присутствие других врачей лечебногоучреждения.

Перед началом патологоанатомического вскрытия проводится осмотр трупа с оценкойсостояния кожных покровов, видимых слизистых оболочек, определение массы тела и егодлины. Патологоанатомическое вскрытие должно быть полным, с исследованием всехполостей тела и внутренних органов, а при необходимости – позвоночного канала,костного мозга трубчатых костей, периферических сосудов и нервов, вегетативныхнервных узлов. Как основной метод патологоанатомического вскрытия необходимоприменять способ полной эвисцерации (по Шору).

После завершения патологоанатомического вскрытия патологоанатом оформляетврачебное свидетельство о смерти по форме № 10.8/у – 84.

Гистологическое исследование органов и тканей проводится во всех случаях. Дляэтого во время вскрытия забираются кусочки органов и тканей и помешаются вфиксирующий раствор.

При необходимости гистологическое исследование может проводиться во времявскрытия путем приготовления препаратов на замораживающем микротоме иликриостате. Из материала, взятого для гистологического исследования, вырезаютсякусочки, которые после регистрации в книге учета работы лаборанта с секционнымматериалом подвергаются дальнейшей обработке. Остаток материала сохраняется в 10 %растворе нейтрального формалина до окончания всех исследований, после чего пораспоряжению врача уничтожается в установленном порядке. Гистологическоеисследование органов трупа должно быть закончено не позднее 5 суток после вскрытия.

Для уточнения характера заболевания, его этиологии и патогенеза, механизмовнаступления смерти следует шире использовать бактериологические, вирусологические,серологические, цитологические, иммуноферментные и другие методы исследования.Забор материала проводится в соответствии с инструкцией по забору материала из трупадля бактериологического, биохимического, биофизического, вирусологическогоисследований.

Патологоанатомическое исследование умерших проводится непосредственно послеустановления факта биологической смерти, но не позднее одних суток с момента смерти.

Вскрытие трупов лиц, которые умерли от острых инфекционных заболеваний илипри подозрении, проводится, по возможности, в первые часы после наступления смерти,желательно в присутствии специалиста противоэпидемического Учреждение, котороезабирает материал для бактериологического и вирусологического исследований; наиболеенадежные результаты обеспечивают бактериологические и вирусологическиеисследования, проведенные в первые 8–8 часов, после наступления смерти, какисключение – в первые 24 часа после смерти.

Жидкости, которые вытекают при вскрытии трупов лиц, умерших от острыхинфекционных заболеваний, и сточные воды собираются в посуду с дезинфицирующимирастворами (например, хлорной извести), выдерживаются в нем не менее – 2 часов, послечего сливаются в канализационную сеть.

34

После окончания вскрытия трупов лиц, умерших от острых инфекционныхзаболеваний, перед зашиванием выполненных на трупе разрезов органы и полости егообрабатываются дезинфицирующим раствором (например, раствором карболовой кислотыили хлорамина). В полость трупа закладывается ветошь, смоченная дезинфицирующимраствором. Труп обмывается 1 % раствором хлорамина. Секционный стол тщательномоется дезинфицирующим раствором, инструменты стерилизуются, белье, котороеиспользовалось при вскрытии (халаты, простыни), дезинфицируется.

3 Документация патологоанатомических исследований умерших.В каждом случае патологоанатомического исследования в обязательном порядке

составляется протокол патологоанатомического исследования, включающий в себяследующие разделы:

паспортная часть с кодовым столбиком и перечнем вопросов для статистическойобработки на ЭВМ;клинический эпикриз; клинический диагноз; текст протокола вскрытия; данныегистологического исследования; патологоанатомический диагноз; патологоанатомическийэпикриз.

Паспортная часть протокола патологоанатомического исследования заполняется наосновании истории болезни умершего. В ней указываются: фамилия, имя и отчествоумершего, его возраст, лечебное учреждение, в котором он умер, название отделения. Дляиспользования электронно-вычислительной техники при анализе данныхпатологоанатомических исследований в правой части титульного листа протоколапатологоанатомического исследования размещен кодовый столбик, который нужнозаполнять.

Клинический эпикриз протокола патологоанатомического исследованиясоставляется патологоанатомом в лаконичной форме. Особое внимание уделяетсяотражению данных о своевременности распознавания болезни и первичнойгоспитализации больного.

В случае смерти от острых хирургических заболеваний (кишечная непроходимость,аппендицит, перфоративная язва желудка и др.), острых инфекционных и другихзаболеваний, при которых необходима немедленная госпитализация больного инеотложная операция, кроме даты, указывается время начала заболевания, обращения кврачу, госпитализации и оперативного вмешательства.В клиническом эпикризе указываются результаты специальных исследований, чтохарактеризует течение основного заболевания (лабораторные и биохимическиеисследования крови, мочи, костного мозга, рентгенологические исследования,серологические реакции, показатели кровяного давления) в объеме, необходимом дляподтверждения (или исключения) данной нозологической формы заболевания. В концеклинического эпикриза указываются суммарные дозы применявшихся антибиотиков,гормонов, количество перелитой крови и кровезаменителей.

В операционном периоде в клиническом эпикризе протоколапатологоанатомического исследования проводятся подробные данные, относящиеся кпроведенной операции и ведению больного в послеоперационном периоде. При этом наотдельном листе графически (по часам и минутам) отмечаются показатели гемодинамикии дыхания, содержание и объем инфузионной терапии.

В текстовой части протокола патологоанатомического исследования подробно,последовательно и объективно излагаются все изменения, которые были выявлены привскрытии трупа. Сначала описываются тип телосложения, цвет кожных покровов,видимых слизистых оболочек, указываются рост и масса тела. При наличииоперационных рубцов указывается их длина, направление в соответствии санатомическими областями, внешний вид, а также наличие в них катетеров, выпускников

35

и др. При описании полостей трупа отмечаются расположение внутренних органов,наличие в полостях содержимого и его вид, состояние серозных оболочек. Описаниевнутренних органов следует проводить по системам в такой последовательности:головной мозг и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органыкроветворения, костно-мышечная система.

Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно,без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицамии разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или иныхпредметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию (пневмония,нефрит и др.) и сокращение слов. Описывать изменения необходимо, не допускаявозможности противоречивых трактований.

При описании неизмененных внутренних органов указываются только их размеры,масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие – тоорганы не исследуются, указывают причину.

В случаях смерти больных после операции, сопровождавшихся удалением тех илииных органов или тканей, в протоколе вскрытия дается детальное описаниеоперационного материала и области оперативного вмешательства, анатомическойвзаимосвязи, органов и тканей, появившихся после операции, состояние анастомозов,культи полостных органов и др.

Текстовая часть протокола патологоанатомического исследования заканчиваетсяперечислением материалов, взятых из трупа для проведения гистологического,бактериологического, бактериоскопического и других исследований.

В конце протокола указывается должность, фамилия и инициалы всех должностныхлиц лечебного учреждения, присутствовавших во время вскрытия.

Патологоанатомическое исследование заканчивается формулировкойпатологоанатомического диагноза и составлением патологоанатомического эпикриза свыделением непосредственной причины и механизмов смерти, сравнением клиническогои патологоанатомического диагнозов, установлением характера, и причин недостатков воказании медицинской помощи.

Патологоанатомический диагноз формулируется по идеологическому принципу, впатогенетической последовательности, с выделением следующих рубрик:– основное заболевание;– осложнения основного заболевания;– реанимационные мероприятия;– сопутствующие заболевания и их осложнения.

В качестве основного заболевания следует указать нозологическую единицу, котораяв соответствии с классификацией и номенклатурой болезней сама по себе или вследствиеее осложнения стала причиной смерти. Эквивалентом нозологической единицы являютсятакие медицинские мероприятия: хирургические вмешательства, диагностические илечебные, врачебно-медицинские манипуляции, которые обусловили летальный исходпобочных реакций или осложнения, появившиеся во время этих мероприятий иставших причиной смерти.

Если у больного, госпитализированного с одним заболеванием, в стационаре возниклоновое (как правило, острое), которое вызвало смерть само по себе или в результате своегоосложнения, то это заболевание следует считать основным.

Если у больного было несколько заболеваний, которые находились между собой вэтиопатогенетической связи или развивались независимо одно от другого, но повлияличерез патофизиологические механизмы на возникновение летального исхода, ониуказываются в рубрике основного заболевания, которое при этом называетсякомбинированным. Комбинированное основное заболевание может включать:

36

два и больше самостоятельных конкурирующих заболеваний;два и больше самостоятельных сопутствующих заболеваний;два заболевания, когда одно является поздним последствием другого ("вторая

болезнь").В указанных случаях каждая нозологическая единица в рубрике основного

заболевания записывается в порядке значения и выделяется арабскими цифрами – 1,2,3...Примечание. Конкурирующими заболеваниями считаются нозологические единицы,

каждая из которых сама по себе или через свои осложнения могла привести ксмертельному исходу.

Сопровождающими считаются такие заболевания, которые только в данномсочетании вследствие негативного влияния их на организм больного привели к смерти.

Фоновыми считаются заболевания, которые сыграли существенную роль ввозникновении или неблагоприятном течении другого (основного) заболевания, котороестало причиной смерти.

"Второй" болезнью считается заболевание, которое потеряло со временем связь с темзаболеванием, которое его вызвало, и получило самостоятельное клиническое значение.Вынося "вторую" болезнь в основу диагноза, в рубрике основного заболевания нужноуказать нозологическую единицу, с которой эта болезнь имеет патогенетическую связь.

В случае смерти больного вследствие побочных реакций или осложнениймедицинских мероприятий, которые проводились в связи с каким-либо заболеванием,последние также указываются в рубрике основного заболевания.

После указания нозологической формы основного заболевания необходимоперечислить его наиболее выраженные морфологические проявления, форму и стадиюразвития.

В рубрику основного заболевания заносятся также все оперативные вмешательства,которые выполнялись в связи с основным заболеванием, с указанием их даты, способа имодификации выполнения.

Если больному проводилась биопсия, то указываются диагноз, установленный наоснове гистологического исследования, а также дата и номер этого исследования.

Осложнениями основного заболевания (оперативного вмешательства, медицинскойманипуляции) являются такие патологические процессы, синдромы, нозологическиеединицы, которые с ним связаны патогенетически (непосредственно или опосредованно) иухудшили его клиническое течение.

Осложнения указывают в хронологической последовательности с учетом ихвзаимной связи.

Если в связи с осложнением выполнялись какие-то операции или такие сложныеврачебные вмешательства, как гемодиализ, гемосорбция и др., то они должны бытьуказаны в рубрике осложнений.

Сопутствующими считаются заболевания, которые этиологически ипатогенетически не связаны с основным заболеванием и не имели важного влияния насмертельный исход.

В патологоанатомическом эпикризе отображаются результаты клинико-анатомического анализа, проведенного во время вскрытия и при сравнении посмертногоклинического и патологоанатомического диагнозов заболевания. Патологоанатомическийэпикриз не должен быть простым перечнем клинических и патологоанатомическихданных. В лаконичной форме в нем следует указать, какими заболеваниями страдалбольной, в каких патогенетических связях находятся выявленные у него заболевания ипатологические процессы, почему неэффективным было лечение, каковынепосредственные причины и механизм смерти. Степень отображения этих вопросов впатологоанатомическом эпикризе в каждом конкретном случае может быть разной.

37

Непосредственной причиной смерти считаются патологическая реакция, процесс,синдром, нозологическая единица, которые привели к необратимым изменениям вфункциях жизненно важных органов. Непосредственной причиной смерти может быть какосновное заболевание, так и его осложнения (кровопотеря, шок, пневмония, перитонит идр.).

Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов проводится какпо основному заболеванию, так и по его осложнениям, сопутствующим заболеваниям.

Выписка из протокола патологоанатомического исследования, включаяпатологоанатомический диагноз, патологоанатомический эпикриз с даннымисопоставления прижизненного и патологоанатомического диагнозов, оформляетсямашинописно и подшивается к истории болезни.

Протокол патологоанатомического исследования подписывает патологоанатом,который провел вскрытие; проверяет и визирует заведующий патологоанатомическимотделением или начальник патологоанатомического бюро.

Кроме подписей в протоколе должны быть разборчиво указаны их фамилии.Первый экземпляр машинописно оформленного протокола

патологоанатомического исследования постоянно сохраняется в патологоанатомическомбюро (отделении).

12. Инструкция об особенностях и порядке вскрытия трупов детей раннеговозраста, новорожденных, мертворожденных, выкидышей и плацент

При патологоанатомическом исследовании трупов детей раннего возраста,новорожденных, мертворожденных и выкидышей при вскрытии черепа необходимосохранить неповрежденными синусы твердой мозговой оболочки. Отсепарировав кожуголовы острым путем, ножницами, концы которых загнуты под углом, делается отверстиев отделе лямбдовидного шва, и по горизонтальной линии проводится разрез теменной илобной костей вместе с твердой мозговой оболочкой. Дойдя до середины лобной кости,концы ножниц поворачивают назад и разрезают лобную и теменную кости вдоль лобногои стреловидного шва на расстоянии 1см от последнего.

Потом разрез ведут по лямбдовидному шву до сделанного ранее в нем отверстия.Такой же разрез делается с другой стороны, после чего посредине черепа остается костнаяпластинка шириной около 1,5–2 см вдоль стреловидного шва с серповидным отросткомтвердой мозговой оболочки. Осторожно отодвигая рукой каждое полушарие мозга,внимательно осматривают намет мозжечка и серповидный отросток, потому что в этихместах наиболее часто встречаются разрывы и кровоизлияния вследствие родовой травмы.Выделив отдельно каждое полушарие, перерезают намет мозжечка у края пирамидывисочной кости и выдалбливают стволовую часть мозга вместе с мозжечком ипродолговатым мозгом. Возможны и другие методы вскрытия черепа, которыепредохраняют от искусственных посмертных повреждений его содержимое.

Позвоночник исследуется во всех случаях для определения меры его растяжения.Последнее проявляется чрезвычайной подвижностью позвонков в шейном и грудномотделах по продольной оси позвоночника, а также кровоизлияниями в переднююпродольную связку соответствующего межпозвоночного диска. Канал позвоночникавскрывается не со стороны спины, как у взрослого, а спереди, после удаленияорганокомплекса. Для этого разъединяют тела III и IV позвонков, вводят в позвоночныйканал бранши остроконечных ножниц, согнутых по плоскости, и разрезают дужкипозвонков с одной и другой сторон. После удаления тел позвонков осматриваютэпидуральное пространство, спинномозговые корешки и межпозвоночные узлы, потомизвлекают спинкой мозг и исследуют его на всем протяжении.

38

При вскрытии передней стенки живота для сохранения целостности пупочныхсосудов серединный разрез заканчивается на 1–1,5 см выше пупочного кольца. Отсюдаведутся два разреза в направлении внутренней трети паховых складок. При подыманиикожно-мышечного треугольника, который при этом образовался, пупочная венанатягивается. Она рассекается продольным разрезом до ворот печени. Пупочные артерии,которые размещены по бокам, осматриваются на поперечных разрезах. При подозрении навозможность пупочного сепсиса из содержимого каждого сосуда или из соскоба споверхности интимы делаются мазки для бактериологического (бактериоскопического)исследования. Пупочные сосуды для гистологического исследования берутся во всехслучаях.

Обязательно исследуется на продольных разрезах нижний эпифиз бедра, гдеотмечаются ядра окостенения и определяется состояние линии окостенения хряща междуэпифизом и диафизом.

Трупы выкидышей массой тела от 500 г и более, новорожденных, мертворожденныхи детей, умерших непосредственно после родов, доставляются в патологоанатомическоебюро (отделение) вместе с последом. При исследовании последа отмечаются егоцелостность, вес, форма, место схождения пуповины, ее диаметр и длина. Обязательнопроводятся гистологические исследования оболочек, пуповины и плаценты (оболочка –1–2 кусочка, пуповина – 2–3 кусочка, плацента – 6 –12 кусочков с разных зон).

13. ИНСТРУКЦИЯоб особенностях и порядке патологоанатомического исследования трупов,

содержащих радиоактивные веществаВ случае смерти больного после введения ему радиоактивных веществ или в других

случаях лечащий врач составляет справку о радиоактивности трупа. В справкеуказываются основные сведения о характере и количестве радиоактивного изотопа,способе и времени его введения (попадания), уровне радиоактивного излучения от трупа,конкретные рекомендации патологоанатому о мерах безопасности во время вскрытиятрупа.

Справка вместе с другими документами передается в патологоанатомическое бюро(отделение). Труп доставляется в патологоанатомическое бюро (отделение) сприкрепленной к нему биркой, на которой также ставится отметка о радиоактивности.

Патологоанатомическое исследование тpyпa, в котором имеются радиоактивныевещества, проводят только штатные врачи патологоанатомического бюро (отделения). Вовремя вскрытия целесообразно присутствие радиолога или лица, ответственного зарадиационную безопасность. Перед вскрытием заведующий патологоанатомическим бюро(отделением) вместе с лечащим врачом и радиологом обсуждают конкретные методы позащите персонала от внутреннего облучения при попадании радиоактивных веществвнутрь организма, на кожные покровы, одежду.

Персонал, присутствующий во время вскрытия трупа, должен быть соответственнопроинструктирован по поводу радиоактивной безопасности. Вскрытие проводится взащитной одежде (комбинезон или халат, прорезиненный фартук, резиновые сапоги ирукавицы).

Весь персонал, имевший контакт с радиоактивным трупом, подлежитиндивидуальному дозиметрическому контролю. Радиоактивная загрязненность рук,одежды, рабочей поверхности контролируется дозиметрическим прибором как в процессеработы, так и после вскрытия.

Для предупреждения загрязнения рабочего помещения секционный стол накрываетсяпрочной полиэтиленовой пленкой или на нем устанавливается деко, изготовленное изнержавеющей стали (или других подобных материалов, которые хорошо моются и не

39

подвержены коррозии), имеющее борты и водопроводный сток. Удобнее всего работатьна секционных столах, которые легко поддаются дезактивации (нержавеющая сталь ит. д.).

Все сточные воды, кровь, содержимое кишечника собираются в закрытые ведра,после чего определяется их радиоактивность. Если радиоактивность не превышаетмаксимально допустимых уровней по данному изотопу для воды открытых водоемов в 10раз, жидкости сливают в канализационную систему. При более высокой радиоактивностиони выдерживаются в местах временного хранения на протяжении времени,обеспечивающего ее снижение до указанных выше норм, или сдаются в пунктызахоронения радиоактивных отходов в соответствии с указаниями радиолога.Кусочки органов и тканей для гистологического исследования сохраняются в архиве,берутся по возможности небольших размеров, помещаются в обыкновенныефиксирующие растворы и подлежат дозиметрическому контролю. Порядок изготовлениягистологических препаратов, их изучение и хранение в архиве определяются заведующимотделением патологоанатомического бюро в соответствии с рекомендациями радиолога.

Кусочки органов и тканей для радиометрического исследования берутся вколичестве 30 – 50 г и помещаются в заранее проверенную радиометрами чистую посуду,которая закрывается пробками, запечатывается, как при направлении на судебно-химическое исследование, и отправляется в санитарно-эпидемиологическую станцию.Фиксирующий раствор не применяется.

Пробы берутся в чистых перчатках и чистыми инструментами, которые обмываются(с помощью тампонов) 2– 3 % раствором лимонной кислоты после взятия образца каждогооргана, не допуская переноса радиоактивных веществ с инструмента на другой орган.

После окончания работы перчатки, фартуки, резиновые сапоги и инструментытщательно моют водой или мыльно-содовым раствором со щеткой. Определяется уровеньих остаточной радиоактивности (радиоактивная загрязненность).

Если она превышает установленные максимально допустимые уровни, то проводитсяповторная обработка. Рабочие помещения подлежат тщательной влажной уборке идозиметрическому контролю.

Руки моются теплой водой с мылом, в мыльно-содовом растворе или в 1–2 %растворе синтетического моющего средства, используя мягкую щетку. Проверяетсяостаточная радиоактивность и при необходимости обработку повторяют. Принимаетсяобщий душ. При наличии случайного загрязнения радиоактивными веществами участкитела тщательно моются водой с мылом.

После завершения обработки руки смазываются вазелином, ланолином или другимииндифферентными мазями.

О результате вскрытия начальник патологоанатомического бюро, заведующийпатологоанатомическим отделением, срочно докладывают главному врачу и радиологуобластной больницы.

Захоронение трупов, содержащих радиоактивные вещества, проводится похороннойкомандой под наблюдением специалиста-радиолога. При выдаче трупа патологоанатомобязан предупредить лиц, ответственных за похороны, о необходимости соблюдения меррадиоактивной безопасности.

Место и порядок захоронения трупов согласуются с органами санитарногонаблюдения.

40

14. ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯо мерах предупреждения заражения персонала патологоанатомических бюро

(отделений) при патологоанатомическом вскрытиии морфологических исследованиях органов и тканей инфекционных больных,

зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)Персонал патологоанатомических бюро (отделений) является контингентом очень

тесного контакта с ретравирусом, вызывающим ВИЧ - инфекцию, а также свозбудителями сопутствующих ВИЧ оппортунистических инфекций (цитомегаловируснаяинфекция, пневмоцистная инфекция и другие).

ВИЧ устойчив к ультрафиолетовому и гамма-излучению в дозах, которыепревышают обычные в 10 раз. При температуре 560С вирус погибает через 10 минут.Вирус чувствителен к этанолу – этиловому спирту (250 и выше), 0,5 % раствору хлорнойизвести, перекиси водорода, лизолу, хлорамину.Персонал патологоанатомических бюро (отделений), работая с материалом от больного синфекцией ВИЧ и при патологоанатомических вскрытиях, должен соблюдать следующиемеры безопасности:

1 С материалом от больного с инфекцией ВИЧ категорически запрещается работатьлицам, больным гриппом, ОРВИ, гепатитом, инфекционным мононуклеозом, а также сповреждением кожи пальцев, кистей рук, с общим недомоганием, беременным женщинам.

2 Во время вскрытия надевают 2 халата, шапочку, двойную марлевую маску, очкиили прозрачный щит, закрывающий все лицо, 2 пары резиновых перчаток, резиновыекалоши или чехлы на обувь. После вскрытия одежду, которую надевали, сжигают.

3 Секционный зал и секционные столы тщательно моются 0,5 % раствором хлорнойизвести или 5 % раствором хлорамина.

Все инструменты, которые использовались во время вскрытия, моют горячей водой истерилизуют в автоклаве на протяжении 2–3 часов или обрабатывают 3 % растворомхлорамина, или дезинфицируют в 0,5 % растворе хлорной извести на протяжении 2–3часов.

Во время вскрытия не рекомендуется мыть органы водой под напором дляпредупреждения разбрызгивания и пользоваться электрической пилкой для распиливаниякостей.

4 В случае порезов во время вскрытия необходимо обеспечить максимальный оттоккрови из раны, промыть ее проточной водой, промыть перекисью водорода и залитьйодом. Об этом случае необходимо сообщить в СЭС. Эти лица должны находиться подмедицинским наблюдением и должны быть обследованы на наличиевирусоспецифических антител в крови.

5 В лаборатории во время вырезания материала от больных с инфекцией ВИЧ(биопсии, секционный материал) надевают фартук, марлевую повязку, маску,одноразовые резиновые перчатки. 6 Материал от больного, умершего от инфекции ВИЧ (кусочки органов и тканей),необходимо фиксировать в формалине не менее 12–15 суток в посуде с яркоймаркировкой и пометкой (которая хорошо бросается в глаза). Только после указанногосрока фиксации материал разрешается вырезать для приготовления гистологическихпрепаратов.

7 Все вышеуказанные методы используются также во время вскрытия умерших сподозрением на инфекцию ВИЧ.

41

15. ИНСТРУКЦИЯо взятии материала от трупа для

бактериологического и вирусологического исследования1 Бактериологическое и вирусологическое исследования органов, крови, ликвора,

патологической жидкости трупа используются для выявления (подтверждения) этиологииинфекционных заболеваний, оценки адекватности и эффективности проводившегосяантибактериального лечения.

2 Забор материала для бактериологического исследования необходимо производитьтакже при вскрытии умерших от других заболеваний, которые сопровождаются разнымиинфекционно-воспалительными процессами или осложнениями (холециститами,эндокардитами, сепсисом, пневмонией, нагноением ран и др.).

3 Во время вскрытия умершего от инфекционной болезни целесообразно присутствиебактериолога или вирусолога санитарно-противоэпидемиологического учреждения,который проводит забор материала от трупа, а также посев этого материала насоответствующие среды непосредственно на месте вскрытия. В его присутствиипатологоанатом обязан сам забрать необходимый материал. Для этого в секционнойнеобходимо иметь следующее оборудование и предметы:

- холодильник с температурой от минус 20°С до плюс 4°С;- набор стерильных инструментов и стерильной посуды (банки, скальпели,

ножницы, пинцеты, шпатель, платиновые петли, чашки Петри, пробирки);- стерильные шприцы (10–20 мл) с длинными иглами или шприцы одноразового

использования; – стерильные резиновые перчатки;

- флаконы со стерильным физиологическим раствором;- пробирки или флаконы со стерильным 50 % раствором глицерина на

физиологическом растворе;- герметически закрытые резиновыми пробками флаконы со стерильной

безкислотной средой;- стерильные пробирки с ватными тампонами на палочках;

– обезжиренные предметные стекла в закрытой посуде (банки со спиртом спритертой крышкой);

– бутылку с денатурированным спиртом (300 мл); – спиртовую горелку и спички;

– бикс или металлический контейнер (термос) для транспортировки материала; – вату и марлевые салфетки;

- пергаментную и упаковочную бумагу, полиэтиленовые пакеты;- маркировочные бумажные наклейки и банки для направления материала в

лабораторию;- клей, карандаш простой и для записи на стекле;

– дезинфицирующие растворы (хлорамин 3–5 % – 10 л).4 Забор материала от трупа необходимо проводить не позднее 8 часов после смерти.

В отдельных случаях, при определенных обстоятельствах, допускается забор материалапозднее (24–48 часов). В этих случаях для выделения патогенных микробов проводитсяпосев на питательные среды для получения малых разведений.

5 Пробы для бактериологического, вирусологического обследований забираютсяиссечением кусочков тканей, соскабливанием, захватыванием полужидких масс натампон, отсасыванием крови и других жидкостей в пастеровскую пипетку или шприц.При заборе материала необходимо соблюдать правила асептики.

6 При заборе материала паренхиматозных органов, скелетных мышц кусочки ихтканей объемом 1–2 см высекаются чистым скальпелем или ножом, подхватываются за

42

свободный край пинцетом, обливаются со всех сторон спиртом и поджигаются. Послесгорания спирта кусочки немедленно помещают в стерильную посуду путем отрезания иху края пинцета стерильными ножницами.

Кусочки тканей, предназначенные для гистологического, бактериологического,цитовирусологического, иммунофлюоресцентного исследований, забирают и фиксируютв установленном для гистологических исследований порядке.

7 Костный мозг грудины и трубчатых костей забирают путем выдавливания егокостными щипцами. Поверхность распила кости перед этим тщательно очищается отнадкостницы стерильной салфеткой, смоченной в спирте, а затем тщательно обжигаетсяпламенем. После вскрытия костномозгового канала и обеззараживания поверхностираспила пламенем костный мозг диафизов трубчатых костей собирается путемвыскабливания его стерильным инструментом.

8 Густое содержимое из полостей (карманов гнойных наплывов раневого канала,кишечника и т. п.) может забираться на стерильный тампон или шпатель после рассечениястенки полости, по ранее обеззараженной поверхности в местах допустимых разрезов.

9 Забор материала с поверхности очагов поражения (кожи, слизистых оболочек ит. д.) проводится путем соскабливания измененных тканей и подсохших выделений припомощи стерильных инструментов.

Для забора материала из полости черепа черепную коробку обрабатываютспиртом. Распиливание костей проводится стерильно отмытой в 10 % растворе лизола итщательно обработанной спиртом пилой, стараясь при этом не повредить твердуюмозговую оболочку. После удаления костей свода черепа твердая мозговая оболочкапротирается спиртом или обжигается. Жидкость из субдурального пространствазабирается через прокол с помощью стерильного шприца или пастеровской пипетки.Возможен забор материала на тампон после рассечения твердой мозговой оболочкистерильными ножницами. Стерильным инструментом проводится также иссечениекусочков измененной мозговой оболочки и кусочков ткани головного мозга до извлеченияего из полости черепа.

После удаления головного мозга из полости черепа кусочки ткани забираютсясогласно с п. 8 данной инструкции.

10 Пробы крови забираются до вскрытия черепа и проведения эвисцерации. Послеудаления грудины вскрывают сердечную сорочку. Поверхность правого желудочкапрокалывают концом стерильной пастеровской пипетки или толстой иглой шприца. Кровьв пипетку набирают с помощью резинового баллончика в количестве 10–20 мл.

11 Забор крови можно проводить также из полости правого предсердия или полыхвен.

Для выявления антигенов вируса гепатита несколько капель крови наносится наполоски чистой фильтровальной бумаги, которая после высушивания на воздухеотправляется в конверте в вирусологическую лабораторию.

12 Забор жидкого содержимого из полостей проводят шприцем, пастеровскойпипеткой или тампоном после рассечения их стенок в стерильных условиях. Содержимоекишечника забирают путем отсечения целых отдельных невскрытых участков кишки,предварительно перевязав их с обеих концов. Мелкие полостные образования в тканях иполостные органы (желчный пузырь после перевязки пузырного протока) забираютсяцеликом.

13 Для проведения бактериологических, цитовирусологических ииммунофлюоресцентных исследований из тех же мест, откуда брали пробы длябактериологических (вирусологических) исследований, забираются мазки – отпечатки наобезжиренные предметные стекла, которые после подсушивания сразу же подвергают

43

фиксации в ацетоне (8 мин), метиловом спирте 5 мин; или в смеси Никифорова(10–15 мин).

14 При заборе проб, предназначенных для выделения анаэробной флоры, кромесоблюдения правил асептики, максимально ограничивается контакт материала сатмосферным воздухом. Кусочки ткани объемом 2–3 куб. см после обеззараживанияповерхности пламенем быстро помещают в стерильную посуду с плотными крышками инаправляют в бактериологическую лабораторию. Забор жидкости проводят с помощьюшприца по возможности с глубины ткани или из полости или абсцессов снеповрежденными стенками. Полученная жидкость сразу же впрыскивается вгерметичный флакон (путем прокола резиновой пробки); не допускается проникновениевоздуха внутрь флакона.

15 Время между забором материала и его исследованием должно быть максимальнокоротким. Взятый материал или сеют на соответствующие среды непосредственно всекционном зале, у секционного стола, или же немедленно доставляют в лабораторию.Сохранять материал для бактериологических исследований разрешается только втермостате (холодильнике) при температуре +40С или в 50 % растворе глицерина напротяжении одних суток.

16 Направление в лабораторию должно содержать основные сведения, необходимыедля проведения исследования: наименование материала, время и место забора имаркировка проб, фамилия, имя, отчество умершего, номер протокола вскрытия,клинический и патологоанатомический диагнозы, длительность заболевания, сведения оприменявшихся антибиотиках. Также должны быть указаны: конкретная цельисследования, фамилия врача, его должность, адрес учреждения, направившего материал.

17 Цель исследования формулируется в соответствии с вопросами, которыерешаются во время вскрытия. Чаще она может быть ограничена идентификациейпатогенного возбудителя инфекционной болезни и определением его чувствительности кантибиотикам.

18 Перед отправлением материала в лабораторию края посуды в местах смыкания ихс пробкой заливаются сургучом или парафином. Посуда помещается в полиэтиленовыйпакет вместе с биркой, после чего пакет завязывается. Во время упаковки материала вконтейнеры, биксы, коробки необходимо соблюдать меры предосторожности, исключатьвозможность боя стеклянной посуды при транспортировке. Вирусологические пробыпомещают в контейнеры (термостаты) с сухим льдом.

19 Доставка зараженного материала производится нарочным.20 Оценку результатов бактериологического, вирусологического исследования

проводят комплексно, с учетом патологоанатомических данных, прижизненных клинико-лабораторных исследований, особенностей клинической картины заболевания иэпидемиологических обстоятельств.

16. ИНСТРУКЦИЯо взятии трупной крови и спинномозговой жидкости

для биохимических исследований1 Биохимическое и биофизическое исследования крови, спинномозговой жидкости и

других веществ трупа проводятся у умерших в неопределенном коматозном состояниидля выявления этиологии и типа комы, оценки патогенеза и адекватности лечениябольных. Такие исследования также необходимы для выявления причин внезапной смертибольных во время наркоза, операции, инфузионной терапии, гемодиализа, ангиографии ипосле реанимации.

2 Самую важную информацию получают при одновременном определении втрупной крови и спинномозговой жидкости показателей осмолярности, концентрации

44

ионов натрия, калия, кальция, концентрации глюкозы, мочевины, креатинина,билирубина.

3 В момент установления у умерших резкого повышения осмолярности крови испинномозговой жидкости одновременным исследованием концентрации в тех жевеществах глюкозы, мочевины, калия возможно выявить разные типы гиперосмолярныхком: гипергликемическую, гипернатриемическую, гиперазотемическую. Исследованиеконцентрации глюкозы и калия дает возможность отличить гипо- и гипергликемическуюкомы в умерших от сахарного диабета. Исследование концентрации мочевины, калия инатрия помогает выявить острую почечную недостаточность.

4 Фатальными последствиями для больных могут заканчиваться быстрые иглубокие изменения осмолярности, концентрации натрия, калия, глюкозы, мочевинытолько в крови или только в спинномозговой жидкости независимо друг от друга.Поэтому важное значение имеет одновременное сравнение вышеизложенных показателейв крови и спинномозговой жидкости при срочном вскрытии умерших во времягемодиализа, ангиографии, наркоза и после реанимации.

5 Перечисление показателей трупной крови и спинномозговой жидкости и ихпатологические изменения у умерших больных изложены в методических указаниях:"Особенности патологоанатомической диагностики ионосоматических осложненийинтенсивной терапии и реанимации". – Москва, 1982 г., а также – "Биохимическиеисследования трупной крови в патологоанатомической и судебно-медицинскойдиагностике". – Москва, 1977 г.

6 В случае смерти больного в неопределенном коматозном состоянии, послеклинической смерти, а также при внезапной, непредвиденной смерти больного во времягемодиализа, ангиографии, наркоза рекомендуется срочное (на протяжении первых двухчасов после смерти) проведение патолого-анатомического вскрытия умершего сбиофизическим исследованием крови и спинномозговой жидкости.

7 Наиболее простым и быстрым средством получения 10 мл спинномозговойжидкости является субокципитальная пункция с помощью чистой иглы дляспинномозговых пункций с мандреном (необязательно стерильные) в положении трупа набоку. Спинномозговую жидкость также можно набрать 10-миллилитровым шприцем сдлинной иглой после распиливания черепа или из-под базальной поверхности мозга околостебля гипофиза перед пересечением среднемозговых артерий или пункцией мозговыхжелудочков, или пункцией пространства под мягкими оболочками мозга. Нужноучитывать, что примесь крови повышает в спинномозговой жидкости концентрациюионов калия. Примесь крови легче всего предотвратить при субокципитальной пункции.

8 В связи с тем, что показатели крови умершего отличаются в разных частяхсосудистого русла, а также для стандартизации с уже имеющимися показателями трупнойкрови, желательно во время вскрытия добавить 10 мл крови из бедренной вены.Одновременно это позволяет в начале вскрытия взять кровь из сердца длябактериологического исследования, а потом кровь из бедренной вены для биохимически-биофизического исследования.

9 Наиболее целесообразно количественные биохимические и биофизические(осмометр, пламенный фотометр) исследования трупной крови и спинномозговойжидкости проводить в той же клинической лаборатории, в которой обследовалисьбольные. На такие исследования составляется договор между руководителямипатологоанатомического бюро и больницы или издается приказ главного врача дляпатологоанатомического отделения.

10 Трупная кровь и спинномозговая жидкость доставляются без задержекпатологоанатомическим персоналом в клиническую лабораторию в маркированныхпробирках. Время между забором материала и его исследованием должно быть

45

максимально коротким. Направление в лабораторию должно содержать такие сведения:фамилия, имя, отчество умершего, наименование материала в маркированной пробирке,время забора материала, конкретная цель исследования, клинический ипатологоанатомический диагнозы, фамилия патологоанатома и адрес учреждения, котороенаправило материал. Если в крови и в спинномозговой жидкости умершего исследуютсяразные показатели, целесообразно заполнять отдельные направления на каждуюмаркированную пробирку. Бланки с результатами исследований забираются изклинической лаборатории персоналом патологоанатомического бюро или отделения идолжны быть вклеены в протокол вскрытия.

11 Результаты исследования крови и спинномозговой жидкости умершего, с учетомпосмертных изменений, сравниваются с аналогичными показателями больного в историиболезни (особенно важны последние показатели накануне смерти). Учитывая, чтовнезапная смерть во время врачебных манипуляций или операций не всегда связана сврачебными ошибками (например, непредвиденные индивидуальные аллергическиереакции на лекарства, состояние больного во время оказания экстренной помощинесовместимо с жизнью по последним клинико-биохимическим показателям наканунереанимации), танатогенез целесообразно обсуждать с анестезиологами, реаниматологами,хирургами и другими специалистами, которые оказывали экстренную медицинскуюпомощь больному или проводили хирургическую манипуляцию.

17. ИНСТРУКЦИЯо порядке и сроках хранения патологоанатомических документов

и материалов патологоанатомического исследованияПротоколы патологоанатомических исследований и книги регистрации

патологоанатомических исследований подлежат постоянному хранению.Книга учета работы лаборантов с секционным материалом уничтожается в конце

года после окончания обработки всех зарегистрированных в ней исследований.Направления на патологоанатомические исследования сохраняются один год.Книга учета спирта сохраняется три года.Копии заключений гистологического исследования биопсийного и операционного

материалов, книги регистрации биопсийного и операционного материалов подлежатпостоянному сохранению. Копии протоколов патологоанатомического исследованиябиопсийного и операционного материалов, микропрепараты, блоки и макропрепаратывыдаются в другие учреждения только по письменным запросам учреждения и сразрешения начальника патологоанатомического бюро, заведующегопатологоанатомическим отделением, в котором проводилась аутопсия илигистологическое исследование. После изучения все материалы подлежат возврату.

Гистологические препараты биопсийного и операционного материалов,относящихся к онкологии или же к редким заболеваниям, которые имеют научно-практический интерес, подлежат постоянному хранению; относящиеся краспространенным заболеваниям (аппендицит, грыжа, хронический тонзиллит и другиенеспецифические воспалительные й гиперпластические процессы, а также с отсутствиемпатологии) сохраняются на протяжении одного года.

Блоки и материал после окончания исследования уничтожаются. Исключениесоставляют материалы, относящиеся к исследованиям, при которых установлено наличиезлокачественной опухоли или возникло подозрение о ее возможности, а также во всехнеясных случаях. Этот материал рекомендуется хранить постоянно.Секционные гистологические препараты, которые документируют патологическиепроцессы, выявленные при вскрытии умерших, подлежат хранению на протяжении года.

46

После окончания гистологического исследования все органы и ткани, если они ненужны для демонстрации на клинико-патологоанатомических конференциях, для музея ине имеют научной ценности, также блоки могут быть уничтожены по указанию врача,который проводил исследование.

Гистологические препараты секционного, биопсийного и операционногоматериалов необходимо хранить в картотечных ящиках не допуская их склеивания, илиже в бумажных конвертах (на 3–5 препаратов), уложенных в коробки.

Парафиновые блоки вместе с бирками желательно хранить в герметичныхполиэтиленовых пакетах. Целлоидиновые блоки, завернутые в марлю вместе с биркой,необходимо хранить в банках с 70 % раствором этилового спирта. На бирке указываетсяномер и год исследования.

Макропрепараты и кусочки из них необходимо хранить в банках (баках) с 5 %раствором формалина. На банках (баках) должны быть этикетки с обозначением года иномера биопсии или вскрытия. Каждый объект должен быть завернут в марлю и клеенку спроставленным простым карандашом номером исследования.

Жидкости, в которых хранится материал, необходимо периодически доливать, недопуская его высыхания.

Секционный, биопсийный и операционный материалы, которые не подлежатхранению в архиве, после окончания исследования уничтожаются путем захоронения иликремации. Для этого администрация лечебного учреждения, патологоанатомическогобюро составляет договор с похоронным бюро данного населенного пункта об оплатеуслуг.

18. ИНСТРУКЦИЯо приеме, хранении и выдаче трупов в лечебных учреждениях

Трупы лиц, умерших в отделениях лечебных учреждений, направляются впатологоанатомическое бюро (отделение) со специальной биркой, прикрепленной к трупу,на которой указываются: фамилия, имя, отчество, год рождения, название отделения илечебного учреждения, откуда направляется труп, основной клинический диагноз.

Врачебные свидетельства о смерти для предъявления в отдел записи актовгражданского состояния выдаются в день вскрытия и подписываются врачом, которыйпроизводил вскрытие.

В тех случаях, когда вскрытие не проводилось, свидетельство о смерти выдаетсяврачом, который лечил больного.

Как правило, труп в патологоанатомическом бюро (отделении) не должен оставатьсяболее трех суток после наступления смерти.Трупы выдаются:

а) родственникам и близким покойного;б) предприятиям или лицам, уполномоченным гражданскими организациями,

которые взяли на себя обязательство похоронить умершего.После окончания трех суток с момента наступления смерти трупы, не взятые назахоронение родственниками или организациями, хоронятся за счет больницы черезпохоронное бюро или передаются для учебных целей, если труп не подлежитспециальному захоронению.

Порядок выдачи родственникам трупов лиц, умерших от инфекционныхзаболеваний:

1 Список инфекционных заболеваний, при которых трупы не выдаютсяродственникам и близким, а захоронение проводится специальными командами:

натуральная оспа; сап; холера; чума; лихорадка Марбурга; лихорадка Ласса; антракс(сибирская язва).

47

2 Список инфекционных заболеваний, при которых трупы выдаются родственниками близким для захоронения под расписку с обязательством, что гроб не будет открыватьсяи без права завоза трупа домой или в другие помещения:брюшной тиф и паратиф; вирусный гепатит; геморрагическая лихорадка; дизентерия;желтая лихорадка; иктеро-геморрагический лептоспироз группы А (болезнь Васильева-Вейля); корь (при наличии дома детей); легионеллез; менингококковая инфекция; орнитоз(пситтакоз); скарлатина (при наличии дома детей); ВИЧ; сыпной тиф (вшивый, клещевой,крысиный); ящур; дифтерия.

Умерших от заболеваний, указанных в п. 1, категорически запрещается перевозитькаким-либо видом транспорта для захоронения в другие населенные пункты. Какисключение, разрешается перевозка трупа в отдельных случаях (смерть от инфекций,возникших спорадически и обозначенных в п. 2), по договоренности со специалистамисанитарно-противоэпидемиологической службы и при соблюдении правилтранспортировки (в запаянном гробу).

Трупы выдаются из патологоанатомического бюро (отделения) под расписку вспециальной книге с указанием о предъявленных документах и отметкой о местезахоронения.

19. ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯк помещениям по охране и безопасности при работе в патологоанатомических бюро,

патологоанатомических отделенияхI Общие положения

1 Данные требования распространяются на все патологоанатомические бюро(отделения), патогистологические лаборатории лечебно-профилактических учреждений,научно-исследовательских институтов и учебных учреждений независимо от ихподчинения.

2 Требования являются обязательными при проектировании и строительстве новых,а также при переоборудовании и эксплуатации уже существующихпатологоанатомических бюро (отделений).

3 Строительство новых и реконструкция существующих патологоанатомическихбюро допускается только при наличии утвержденного проекта, который согласован сучреждениями санитарно-эпидемиологической службы.

4 Вновь построенные патологоанатомические бюро или подлежащие реконструкциив установленном порядке принимаются в эксплуатацию специальной комиссией приобязательном участии в ней представителей санитарно-эпидемиологических станций,технического инспектора совета профсоюзов и заинтересованных лиц.

Приемка здания (помещения) оформляется актом указанной комиссии с выводами овозможности их эксплуатации.Примечание. Оборудование и эксплуатация рентгеновских кабинетов впатологоанатомических бюро и отделениях должны соответствовать требованиям,предусмотрены "Правилами оборудования и эксплуатации рентгеновских кабинетов иаппаратов в учреждениях Министерства здравоохранения Украины".

5 Устройство и эксплуатация электрооборудования и электросети впатологоанатомических бюро (отделениях) должны соответствовать требованиямсуществующих "Правил оборудования электрических установок".

6 В патологоанатомических бюро (отделениях) должны соблюдаться правилапожарной безопасности.

7 Ответственность за выполнение данных требований несут администрацияучреждения и начальник, заведующие отделениями патологоанатомических бюро.

48

8 Контроль за выполнением требований осуществляется органами здравоохранения,технической инспекцией совета профсоюзов и комитетом профсоюза.

9 Начальники, заведующие отделениями патологоанатомических бюро должныразрабатывать на основе данных требований инструкции по технике безопасности ипроизводственной санитарии по отдельным участкам работы (секционная, лаборатория,биопсийная комната, комната для хранения трупов, комната для мытья, музей и др.).

10 Утвержденные инструкции должны быть вывешены (в рамках под стеклом) навидном месте в каждом подразделении.

Требования к территории, планированию и оборудованию патологоанатомическихбюро (патогистологической лаборатории, отделений).

ТЕРРИТОРИЯ11 Участок патологоанатомического бюро (отделения) должен находиться в стороне

от лечебных корпусов и быть отделенным от их защитной зеленой зоной (парк или сад)шириной не менее 15 м. Участок должен иметь оборудованные подъездные пути,отдельный въезд, который используется, как правило, только для нуждпатологоанатомического бюро, а также в отдельных случаях может быть соединен толькос въездом в хозяйственную зону.

Патологоанатомический корпус и подъезды к нему должны быть изолированы отприлежащих жилых домов и не должны просматриваться из окон помещений, гденаходятся больные, и из сада для больных.

Санитарный разрыв от патологоанатомического корпуса до других построекнеобходимо установить не менее 30 м.

ПОМЕЩЕНИЯ12 Патологоанатомический корпус должен иметь отдельное помещение и не может

быть расположен в одном здании с подсобными службами лечебного учреждения илилечебных кабинетов. Патологоанатомический корпус, как правило, не долженрасполагаться в нескольких зданиях. В больницах до 100 коек, в отдельных случаях посогласованию с санитарно-эпидемиологической станцией (санитарно-эпидемиологическим отделением сельского района) может допускаться размещениепатологоанатомического отделения в хозяйственном корпусе, если в состав последнего невходит административная группа, пищеблок и продовольственный склад. Не допускаетсяразмещение в одном помещении с патологоанатомический бюро (даже на разных этажах)вивария и экспериментального отделения учреждения.

13 Малая секционная, предназначенная для вскрытия инфекционных трупов, должнаиметь отдельный запасной наружный вход.

14 Общая площадь помещений патологоанатомического отделения в больницах до100 коек принимается 44 кв. м, а в больницах с количеством коек 100 и более из расчетана 1 койку; м. кв.100 1,08200 0,77300-400 0,51600 0,83800 0,781000 0,58Количество и размер площади помещений патологоанатомических корпусов (бюро)определяются заданием на проектирование.

15 Высота основных помещений патологоанатомического корпуса (бюро) должнабыть от пола до потолка не менее 3 м.

49

16 Планирование помещений патологоанатомического корпуса (бюро) должносоответствовать следующим требованиям: транспортировкой трупов, проведениемвскрытий, обработкой, хранением нефиксированного биопсийного материла помещения,связанные с секционного и тамбуром или коридором, должны быть отдалены отгистологической лаборатории, помещения для врачей и обслуживающего персонала,музея, душевой и санитарного узла, а также от других помещений, не предназначенныхдля указанных выше целей; секционная не должна граничить непосредственно спомещением для выдачи трупов.

17 Планирование дверных проемов и конструкций в трупохранилище, впредсекционной, секционной, комнате для одевания и в траурном зале должнообеспечивать свободный пронос носилок и проезд каталки с трупом. 18 Помещения патологоанатомического бюро (отделения) должны быть сухими.

19 В помещении для хранения трупов должны быть холодильная установка и лифт(если сохранение трупов расположено не на одном этаже с секционной) для подачитрупов в секционную.

Для трупов должны иметься лежаки размером 1,8 х 0,6 м, полки или специальныесейфы.

20 Для персонала патологоанатомического бюро обязательно должна бытьпредусмотрена душевая комната, а в лечебных учреждениях с количеством от 400 коек иболее – санитарный пропускник.

21 Стенки и перегородки должны быть изготовлены из водоустойчивыхнеорганических материалов.

Стены и пол всех помещений должны быть непроницаемыми для грызунов,гладкими, без щелей. Все углы и места соединения стен, пола и потолка в помещенияхдолжны быть закругленными, без карнизов и декоративных украшений.

22 Стены кабинетов должны быть покрыты масляной краской до половины высоты, астены секционной, предсекционной, комнаты для хранения трупов и санитарного узлаоблицованы глазурованной плиткой от пола до потолка.

23 Полы в секционной, препараторской, предсекционной и комнате для хранениятрупов должны быть покрыты непроницаемым материалом, который легко очищается ивыдерживает частое мытье дезинфицирующими растворами, а также должны бытьровными без порогов, выступов, удобными для транспортировки трупов на каталках. Полв секционной должен иметь сток в канализацию или специальный приемник сточных водиз отделения.

Полы в патологоанатомической лаборатории и помещениях для врачей должны бытьпокрыты линолеумом.

24 Оконные рамы и двери в секционной и предсекционной комнате должны иметьмасляную окраску. Дверные приспособления должны легко поддаватьсяочищению. В летнее время окна должны быть закрыты металлическими сетками от мух.

ВОДОПРОВОД, КАНАЛИЗАЦИЯ, ОТОПЛЕНИЕ И ГАЗ25 Патологоанатомические бюро (отделения), как правило, должны быть обеспечены

водопроводом, горячим водоснабжением, канализацией, центральным отоплением игазом (если в населенном пункте есть газовая сеть).

В местности, которая не имеет водопровода и канализации, устанавливаетсявнутренний водопровод и канализация.

26 Все сточные воды от патологоанатомического бюро, отделения (при наличии вгороде или селении канализации с очистительными сооружениями), пристройки дляобеззараживания сточных вод подключаются к общегородской или сельскойканализационной системе.

50

Если городская или сельская канализация не обеспечена сооружениями для очисткии обеззараживания сточных вод, а также, если канализация отсутствует, то приучреждении должны быть построены местные сооружения для очистки и обеззараживаниясточных вод.

27 Для мытья рук работающего персонала в помещениях патологоанатомическогобюро и отделения (лаборатории) должны быть водопроводные раковины отдельно отраковин, предусмотренных для мытья инвентаря и инструментария. В секционной ипредсекционной должны быть установлены специальные хирургические умывальники слоктевым или педальным пуском воды.

28 Центральная система отопления должна обеспечивать возможность регулированияподачи тепла в помещения с разным тепловым режимом, теплоотдачей и влажностьювоздуха.

Отопительные приборы должны быть сооружены и расположены с расчетомвозможности систематического очищения их поверхности.

29 При наличии печного отопления печи должны быть оборудованы колосниковымирешетками, отопительные отверстия печей должны выходить в коридор, на полу передотопительным отверстием должен быть закреплен лист кровельного железа длиной 0,7 м ишириной 0,З м в каждую сторону от края отопительного отверстия. Использование длярастопки печей керосина, бензина и других легковоспламеняющихся веществзапрещается.

Помещения должны быть обеспечены системой общего и местногоискусственного освещения, отвечающей требованиям действующих норм. В секционныхискусственное освещение должно обеспечиваться бестеневыми светильниками.

МЕБЕЛЬ, ВЕНТИЛЯЦИЯ30 Все помещения патологоанатомического бюро и отделения (лаборатории) должны

быть оборудованы вытяжной вентиляцией с механическим действием.31 Расчетная температура и кратность обмена воздуха должны быть приняты в

соответствии с таблицей (Строительные нормы и Правила 11–Л–9–70).32 Независимо от наличия приточно-вытяжной вентиляции во всех помещениях

должны быть оборудованы откидные фрамуги или форточки, которые легко открываются.33 В патологоанатомической лаборатории должны быть оборудованы вытяжные

шкафы с механическим приводом.В больших лабораториях, где постоянно используются сложные методы разных

окрасок, необходимо оборудовать стол с местным вытяжным приспособлением.

ОСВЕЩЕНИЕ34 Все помещения патологоанатомического бюро, отделения (лаборатории) должны

иметь прямое естественное освещение. Отношение площади окон к площади пола должнобыть: в секционной и лаборатории – 1:4 – 1:5, в остальных помещениях.

36 В патологоанатомическом бюро, отделениях (лабораториях) вся мебель должнабыть покрыта краской светлых тонов.

37 К секционному столу должна быть подведена горячая вода и сток в канализацию,который закрывается сеткой-уловителем.

38 Для избежания охлаждения и промокания ног рабочее место около секционногостола покрывается деревянной решеткой.

39 Секционные столы должны изготавливаться из водонепроницаемого материала ииметь покрытие, которое легко очищается (мрамор, мозаичные плиты, нержавеющаясталь, оцинкованное железо), которое выдерживает частое мытье дезинфицирующимисредствами. Оборудование деревянных столов без металлической обивки не допускается.

51

40 Каталки, носилки и другие приспособления для транспортировки трупов должныиметь металлическое покрытие, которое легко очищается и дезинфицируется.

Требования к содержанию и эксплуатации помещений патологоанатомического бюро,отделения (патологоанатомической лаборатории)

41 Утром, в начале рабочего дня, все помещения отделения необходимо хорошопроветрить; в конце рабочего дня лаборант должен убрать рабочее место, закрыть ипоставить в вытяжной шкаф всю посуду, которая содержит летучие вещества.

Для уборки помещения патологоанатомического бюро, отделения должны бытьустановлены определенные сроки.

Полная (генеральная) уборка секционной и трупохранилища с использованием примытье 3–5 % раствора хлорамина или 2,5 % осветленного раствора хлорной известидолжна проводиться не реже одного раза в месяц, а также после вскрытия трупов лиц,которые умерли от острозаразных инфекций.

Проветривать помещения секционной и трупохранилища после проведениядезинфекции следует через час.

43 По окончании вскрытия секционный стол, малый секционный столик,инструменты, чашки весов, раковины и ванны для промывания органов, решетки и полытщательно моют холодной, а затем горячей водой, а после вскрытия трупа, умершего отинфекционного заболевания, дезинфицируют 5 % раствором хлорамина или 2,5 %осветленным раствором хлорной извести. Секционную после вскрытия хорошопроветривают, а при обработке дезинфицирующими средствами проветривают через час.

44 Присутствие на вскрытии посторонних лиц и родственников умершегокатегорически запрещается.

45 Количество лиц, принимающих участие во вскрытии трупов умерших от особоопасных инфекций и в обработке материалов вскрытия, должно быть ограничено.

46 Вскрытие трупов лиц, умерших от особо опасных инфекций, проводится вотдельном помещении (изолированном), которое после окончания вскрытия должноподвергаться тщательной дезинфекции 5 % раствором хлорамина или 2,5 % осветленнымраствором хлорной извести. Дезинфекции подлежат весь инструментарий, инвентарь,спецодежда и белье.

Стекающие от трупа жидкости и все остальные отходы должны быть обеззараженына месте вскрытия (засыпаны хлорной известью на один час).

47 Одевают труп в специально отведенной для этого комнате. Одевание трупов всекционной и трупохранилише не допускается.

48 Трупы выдаются из патологоанатомического бюро (отделения) под расписку вспециальной книге с обозначением предъявленного документа и места захоронения.

49 Трупы лиц, умерших от острозаразных заболеваний (скарлатина, дифтерия,брюшной тиф, дизентерия и др.), выдаются родственникам и близким или общественныморганизациям для захоронения с письменным обязательством отвезти телонепосредственно из патологоанатомического бюро (отделения) на кладбище или вкрематорий в плотно забитом гробу без права раскрытия гроба и без права завоза домойили в другие помещения, с предупреждением о судебной ответственности приневыполнении этого обязательства.

В этих случаях патологоанатомическое бюро (отделение) обязано обеспечитьукладывание трупа в гроб с соблюдением надлежащих санитарных правил.

50 Трупы лиц, умерших от чумы, холеры, оспы и сибирской язвы, должныпомещаться в гроб следующим образом: на дно гроба насыпается хлорная известь, внутригроба расстилается клеенка, на которую снова насыпается слой хлорной извести; труптуго обертывают простыней, смоченной в растворе карболовой кислоты, кладут в гроб на

52

клеенку с хлорной известью, заворачивают его свободными концами клеенки и насыпаютсверху слой хлорной извести. После этого гроб забивают.

Родным умершего гроб не выдается. Для прощания с умершим никого не допускают.Требования к работе в патологоанатомическом бюро (отделении,

патогистологической лаборатории)

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ51 Работа патологоанатомического бюро и отделения связана с рядом вредных

условий, которые обусловлены:а) проведением вскрытий умерших от разных заболеваний, в том числе

инфекционных;б) исследованием биопсийного материала, который также нередко является

носителем инфекционных агентов (туберкулез, паразиты и др.);в) вскрытием и исследованием трупов экспериментальных животных, в том числе с

инфекционными заболеваниями;г) постоянным применением в работе вредных для организма веществ: формалина,

хлороформа, ксилола, толуола, бензола, дигоксина, солей ртути, анилина и др., а такжелегковоспламеняющихся веществ (спирт, эфир и др.).

52 Со всеми поступающими на работу и работающими в патологоанатомическомбюро (отделениях, лабораториях) должен быть проведен подробный инструктаж поопасным методам и способам работы.

Проведение инструктажа должно регистрироваться в журнале проведенияинструктажа.

53 Медицинский персонал не должен допускаться на вскрытие трупов без халатов ив обуви, впитывающей влагу.

54 Администрация учреждения обязана непосредственно обеспечивать работниковпатологоанатомических бюро, отделений (лабораторий) санитарной одеждой,спецодеждой, обувью и средствами защиты в соответствии с нормами.

55 Медицинский персонал, кроме халата для обычной работы, должен иметь другойхалат, который используется в секционной и при вырезании биопсий.

58 Вся спецодежда, санитарная одежда и обувь, которые используются дляпроведения вскрытия, должны храниться в отдельном шкафу в предсекционной или всекционной.

57 Лица, производящие вскрытие трупов умерших от особо опасных инфекций,должны работать в двойном комплекте санитарной одежды (два халата, две пары перчатоки нарукавников и две шапочки) с марлевой маской, в резиновых сапогах и впрорезиненном фартухе, который закрывает ноги до ступней. 58 Халаты и шапочки должны стираться по мере загрязнения, а фартуки, нарукавникии перчатки мыться и дезинфицироваться после каждого вскрытия.

После вскрытия инфекционного трупа все белье, санитарная одежда и спецодежда,которые соприкасались с трупом, должны перед стиркой обязательно подвергатьсядезинфекции в зависимости от вида инфекции.

Халаты, шапочки и другое белье патологоанатомических бюро (отделений) могутстираться в больничной прачечной, но отдельно от белья других отделений.

Выносить для стирки санитарную одежду, спецодежду и белье домой категорическизапрещается.

59 Для персонала патологоанатомического бюро (отделения) возле умывальниковпостоянно должны находиться мыло, щетка для мытья рук и полотенце (электросушка).

53

60 В патологических бюро и отделениях (лабораториях) должны быть в наличииаптечки с набором необходимых медикаментов (йод, перевязочный материал, коллодий,нашатырный спирт и др.) для оказания первой медицинской помощи.

ВЫРЕЗАНИЕ БИОПСИЙНОГО И СЕКЦИОННОГО МАТЕРИАЛОВ61 Вырезание биопсийного и секционного материалов проводится в

патологоанатомической лаборатории в специально предназначенной дляэтого комнате, или в предсекционной.

Для вырезания биопсий должен быть отведен специальный стол с набороминструментов, которые должны использоваться только для этой цели.

62 Фиксация материала должна проводиться только в вытяжном шкафу, а хранениеего в специальной комнате с хорошей изоляцией.

Разливание формалина и концентрированных кислот, приготовление растворов из нихдолжны проводиться также в вытяжном шкафу.

63 Вырезание материала должно проводиться в фартуке и резиновых перчатках.64 Инструментарий, перчатки, стол и доска, которой проводится вырезание, после

вырезания должны быть хорошо вымыты и обработаны дезинфицирующим раствором.65 Материал, который остается после вырезки для архива, должен сохраняться в

хорошо закрытых банках с 10 % раствором формалина. Каждая банка должна иметьнаклейку с перечнем номеров – аутопсий и биопсий, которые в ней хранятся. Этотархивный материал хранится в специально отведенном хранилище на протяжении года.

66 Архивные материалы, сроки хранения которых закончились, а также органы,поступающие в патологоанатомическое отделение, бюро (из хирургических игинекологических отделений, родильных домов) после вырезания должны собираться вспециальном хранилище, храниться в банках с фиксирующей жидкостью и периодическисжигаться в специальной печи. При отсутствии печи все отходы должны периодическиотправляться в специальные места захоронения.

РАБОТА В ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИЙ67 Гистологические лаборатории, кроме необходимой мебели (шкафы, столы и др.),

должны быть оборудованы вытяжными шкафами с принудительной тягой, в которыхпроводится разлив химических летучих веществ, изготовление реактивов, прокаливаниесернокислой меди и т. д.

Ядовитые вещества должны храниться в лабораториях в отдельной комнате, вметаллических шкафах или сейфах под замком. Особо опасные (сулема и др.) должныхраниться в специально отведенном внутреннем отделении шкафа или сейфа.

68 На окнах комнаты где хранятся ядовитые вещества, должны быть металлическиерешетки, а двери должны быть обиты железом.

Примечание. 1 В лаборатории с небольшим объемом работы допускается хранениеядовитых веществ не в отдельной комнате. 2 В учреждениях, которые имеют нескольколабораторий сооружается одна комната для хранения ядовитых веществ.

69 Комнаты или шкафы (сейфы), в которых хранятся ядовитые вещества, должнызакрываться на замок, а по окончании рабочего дня опечатываться сургучной печатью илипломбироваться.

Ключи от комнаты и шкафов (сейфов), где хранятся ядовитые вещества, а такжепечать или пломбы должны находиться у лица, ответственного за хранение ядовитыхвеществ.

Ответственным за хранение ядовитых веществ и документов на них являетсяруководитель лаборатории или лицо, уполномоченное приказом по учреждению.

54

70 Расфасовка, измельчение, взвешивание и отмеривание ядовитых веществпроводится в вытяжных шкафах с помощью специально выделенных для этой целиприспособлений и посуды (весы, лейки, ступки, цилиндры и др.).

71 После окончания работы особо ядовитые вещества закрываются в металлическиешкафы (сейфы), в которых они хранятся. Остальные ядовитые вещества закрываются вшкафу в рабочей комнате.

72 При поступлении ядовитых веществ лицо, ответственное за их хранение, обязанолично проверить соответствие полученных ядовитых веществ сопроводительнымдокументам.

73 Отпуск ядовитых веществ для текущей работы производится только пописьменному разрешению начальника учреждения или его заместителя и только потребованию, подписанному заведующим лабораторией, с указанием в нем фамилии лица,получающего это вещество. При этом на каждую упаковку наклеиваются этикетки собозначением наименования ядовитых веществ.

74 Перед выдачей ядовитых веществ лицо, которое отвечает за их хранение, обязанолично проверить обоснованность выдачи, соответствие выдаваемого веществасопроводительным документам и правильность упаковки, после чего расписаться в копиитребования.

75 Ядовитые вещества подлежат предметно-количественному учету в отдельныхкнигах, которые пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписьюруководителя учреждения. Учет проводится по форме:

- поступление (дата, откуда получено и номер документа, количество);- расходы (дата, кому выданы, на что использованы, количество);

– остаток. 76 Сильнодействующие вещества хранятся в отдельных шкафах, которые поокончании работы закрываются на замок.

77 Все химические летучие вещества, имеющиеся в лаборатории (ксилол, толуол,хлороформ, анилин, формалин и др.), должны храниться в плотно закрытой стекляннойпосуде, в закрытом шкафу, на расстоянии от нагревательных приборов и открытого огня.

78 Летучие вещества должны храниться в боксах и банках, закрытых притертымипробками, и открываться только в момент непосредственного пользования веществом.

79 Кислоты и щелочи должны храниться в стеклянной посуде с притертымипробками на нижних полках.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3

ТЕМА. СОВРЕМЕННАЯ ТЕОРИЯ ДИАГНОЗАЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ – изучить основные положения по формулировке диагноза иоформлению врачебного свидетельства о смерти.

АЛГОРИТМ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ЗАНЯТИЯ1 Вопросы для самостоятельной подготовки к занятию

1 Понятие о формулировке диагноза.2 Структура и логика клинического и патологоанатомического диагнозов.З Понятие об основном заболевании.4 Понятие об осложнениях основного заболевания.5 Понятие о сопутствующих заболеваниях.6 Понятие о комбинированном основном заболевании.

55

7 Понятие о сочетанных и фоновых заболеваниях.8 Понятие о конкурирующих заболеваниях.9 Понятие о непосредственной причине смерти.10 Международная классификация и номенклатура заболеваний.11 Особенности формулировки диагноза при наличии оперативного вмешательства,медицинской ошибке и неправильных действиях.12 Сравнение клинического и патологоанатомического диагнозов.13 Правила оформления врачебного свидетельства о смерти.14 Понятие об “окончательном”, “предварительном”, “взамен предварительного”свидетельствах о смерти.15 Особенности заполнения первой части п. 8 с выделением подпунктов "а” “б” “в” изаполнение второй части п. 8.16 Особенности заполнения врачебного свидетельства о смерти в детской практике приперинатальной патологии.17 Особенности заполнения врачебного свидетельства о смерти в акушерско-гинекологической практике.

2 Изучить дополнительный материал, который раскрывает основнуютерминологию диагноза и врачебного свидетельства о смерти (дополнение 22, 2З, 24).

ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ1 В больницу доставлена больная Я. 70 лет по поводу рака желудка. При перевозке

больной в рентгенологический кабинет она внезапно умерла. На секции обнаружены: ракс прорастанием стенки желудка и многочисленные метастазы, инфаркт миокарда, разрывмиокарда, гемоперикардиум. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишитеврачебное свидетельство о смерти.

2 На секции трупа мужчины, умершего от уремии на почве хроническогогломерулонефрита, обнаружены: хронический бронхит с эмфиземой легких и сетчатымдиффузным пневмосклерозом, генерализованный атеросклероз всех артерий, рак нижнейгубы в начальной стадии инвазивного роста. Сформулируйте патологоанатомическийдиагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.

3 После вскрытия умершего Р. 80 лет выставлен следующийпатологоанатомический диагноз: Общий атеросклероз, атеросклероз аорты, сосудовголовного мозга, коронарных артерий, кардиосклероз, гипертрофия левого желудочкасердца (1,6 см). Осложнения основного заболевания: серое размягчение головного мозга влевой лобной доле, венозное полнокровие внутренних органов. Сопутствующиезаболевания: хронический бронхит. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.Выпишите врачебное свидетельство о смерти.

4 Во время аутопсии обнаружены: гипертрофия левого желудочка сердца,первично-сморщенная почка, кровоизлияния в правую височную область головного мозга,отек мозга, аденома простаты. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.Выпишите врачебное свидетельство о смерти.

5 Во время секции выявлены: склероз клапанов сердца, полипозно-язвенныйвальвулит аортального клапана с его перфорацией, инфаркт селезенки, почек, отек легких,хронический бронхит, атеросклероз аорты. Сформулируйте патологоанатомическийдиагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти.

6 Во время аутопсии обнаружены: склероз, деформация и срастание створокмитрального клапана, гипертрофия правого предсердия и правого желудочка сердца, отеклегких, бурая индурация легких, цианотическая индурация почек, селезенки, мускатнаяпечень, асцит, гидроторакс, анасарка, хроническая язва желудка, атеросклероз аорты.

56

Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство осмерти. 7 Во время вскрытия умершего обнаружены: гипертрофия левого желудочкасердца, вторично-сморщенная почка, фибринозный перикардит, фибринознаямелкоочаговая бронхопневмония, отек легких, серозный трахеит, серозно-геморрагический энтерит, камни желчного пузыря, спайки в брюшной полости.Выпишите врачебное свидетельство о смерти. Сформулируйте патологоанатомическийдиагноз.

8 Во время аутопсии выявлены: наличие крови в желудке, тонкой кишке, бледностьвнутренних органов, туберкулезная каверна в области верхушки правого легкого,гипертрофия правого желудочка сердца, уменьшение размеров печени с ее деформацией,большими полями соединительной ткани и мелкими узлами регенерации, расширение венпищевода, атеросклероз аорты. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.Выпишите врачебное свидетельство о смерти.

9 Во время секции умершего из хирургического отделения патологоанатомобнаружил следующие изменения: гангренозный аппендицит, по поводу которого быласделана операция аппендэктомия; геморрагическая инфильтрация поджелудочной железы,отек легких, перелом 4–5–6–7-го ребер с правой стороны и 3–4-го ребра слева,хронический бронхит, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, атеросклерозаорты, инфаркты селезенки, трансмуральный инфаркт задней стенки левого желудочкасердца, тромбоз правой почечной артерии, селезеночной артерии и сосудов брыжейкиаппендикса. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебноесвидетельство о смерти.

10 Во время секции выявлены: атеросклероз коронарных сосудов,атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз брюшного отдела аорты имезентериальных артерий, тромбоз верхней мезентериальной артерии, гангрена тонкойкишки, разлитой перитонит, жировая дистрофия печени, зернистая дистрофия эпителияканальцев почки. Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебноесвидетельство о смерти. 11 Во время аутопсии умершего М. 47 лет выявлены следующие морфологическиеизменения: фибринозно-геморрагический трахеобронхит, колит, фибринозныйперикардит, гиперплазия селезенки, отек легких, головного мозга, вклинение миндалинмозжечка в большое затылочное отверстие, камни в желчном пузыре, острый диффузныйгломерулонефрит, атеросклероз аорты и коронарных сосудов, атеросклеротическийкардиосклероз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. Сформулируйтепатологоанатомичекий диагноз. 12 Во время секции умершей Л. 42 лет, патологоанатом выявил следующую картину:эрозивный гастрит, асцит, двусторонний гидроторакс, застойное полнокровие почек,цианотическую индурацию селезенки, бурую индурацию лёгких, геморрагическийинфаркт нижней доли правого легкого, мускатный цирроз печени, атеросклеротическийкардиосклероз, гипертрофию стенок правого и левого желудочков сердца с расширениемих полостей, ревматический порок сердца; склероз митрального и аортального клапанов сих недостаточностью и стенозом атриовентрикулярного и аортального отверстий,фибринозные бородавчатые наложения на клапанах. Сформулируйтепатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 13 Во время секции умершей К. 52 лет, из гинекологического отделения, обнаруженыследующие морфологические изменения: атеросклероз аорты, инфантильная матка,атрофия, склероз яичников и маточных труб, субсерозная фибромиома матки, врожденнаястриктура мочеточников, двусторонний гидронефроз с вакатным разрастанием жировойклетчатки вокруг лоханок почек, хронический бронхит, диффузный пневмосклероз,

57

змфизема легких, хроническое легочное сердце, общее венозное полнокровие, мускатнаяпечень, красные обтурирующие тромбы вен левой голени, тромбоэмболия главного стволалегочной артерии, инфаркт легких в нижних долях. Сформулируйтепатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 14 После секции умершей Н. 58 лет был выставлен следующий диагноз: основноезаболевание – атеросклероз аорты, сосудов головного мозга и сердца. Осложненияосновного заболевания: умеренная гипертрофия стенки левого желудочка, фибринозныйперикардит, отек мягкой мозговой оболочки, вещества головного мозга. Сопутствующиезаболевания: хронический диффузный гломерулонефрит с переходом во вторично-сморщенную почку, гастрит, фибринозный колит, фибринозный плеврит, асцит,истощение, деформирующий полиартрит кистей рук и стоп, субсерозная фибромиомаматки. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишитеврачебное свидетельство о смерти. 15 После секции умершего К. 24 лет был выставлен следующий диагноз: основноезаболевание ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных сосудов,атеросклеротический кардиосклероз, очаги ишемии и дистрофии миокардиоцитов,субэпикардиальные кровоизлияния. Осложнения основного заболевания: отек легких,кровоизлияние в области хвоста поджелудочной железы, геморрагический трахеобронхит,серозно-геморрагический энтерит. Сопутствующие заболевания: язвенно-петрифицирующий атеросклероз аорты, пристеночные тромбы аорты, хроническийбронхит, поликистоз почек. Укажите допущенные ошибки в формулировкепатологоанатомического диагноза. Сформулируйте правильный патологоанатомическийдиагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 16 После секции умершего Н. 57 лет был выставлен следующий диагноз: основноезаболевание – рассеянный склероз (церебральная форма), отек и утолщение мягкихмозговых оболочек. Осложнения основного заболевания: дистрофические изменения впаренхиматозных органах, кахексия. Сопутствующие заболевания: двустороннийхронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких с ацинозно-нодознойдиссеминацией, липидоз аорты. Проанализируйте такой диагноз, укажите допущенныеошибки. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишитеврачебное свидетельство о смерти. 17 После секции умершей Д. 31 год был выставлен следующий диагноз: основныезаболевания – субсерозная фибромиома матки, гиперплазия селезенки. Осложненияосновного заболевания: внематочная беременность, разрыв ампулярной части правойматочной трубы, внутреннее кровотечение, анемия внутренних органов, отек легких.Укажите допущенные ошибки в формулировке диагноза. Сформулируйте правильныйпатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 18 Больному во время бронхоскопии повредили стенку правого главного бронха ипариетальную плевру, вследствие чего возникли правосторонний пневмоторакс имедиастинальная эмфизема. Для ликвидации указанных патологических изменений былапроведена операция с дренированием плевральной полости, зашиванием разрыва правогоглавного бронха, правосторонняя билобэктомия. После операции у больного возниклидвусторонняя аспирационная пневмония, отек головного мозга, вклинение миндалинмозжечка в большое затылочное отверстие. Сформулируйте патологоанатомическийдиагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 19 Во время аутопсии умершего К. 38 лет выявлена следующая патология:гипертоническая болезнь (гипертрофия левого желудочка сердца), хроническийалкоголизм: атрофия головного мозга, умеренная внутренняя гидроцефалия, белаягорячка, кахексия, общее венозное полнокровие, значительные дистрофические измененияв паренхиматозных органах, левосторонняя крупозная пневмония с фибринозным

58

плевритом. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишитеврачебное свидетельство о смерти. 20 Во время секции умершего М. 48 лет обнаружены следующие изменения:пневмосклероз, эмфизема легких, атеросклеротический нефросклероз, ишемическаяболезнь сердца: стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, тромбоз левойвенечной артерии сердца, трансмуральный инфаркт левого желудочка, расслаивающийразрыв миокарда, тампонада перикарда. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 21 Больному К. 38 лет сделана операция аппендэктомии 25. 07. 1993 года по поводуфлегмонозно-гангренозного аппендицита. На третий день после операции разошлись швыкульти аппендикса, возникли фибринозно-гнойный перитонит, гипостатическаяпневмония, жировая дистрофия печени. Во время секции у умершего выявлены, кромевышеупомянутой патологии, язвенно-петрифицирующий атеросклероз аорты,стенозирующий атеросклероз коронарных сосудов и артерий головного мозга.Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебноесвидетельство о смерти. 22 У больного С. 50 лет, который страдал раком тела и головки поджелудочнойжелезы, возникла механическая желтуха вследствие сдавления общего желчного протокаи гнойного ангиохолита с абсцедированием. Была проведена операция 18.03.1993 года сдренированием желчного пузыря. Во время секции у умершего выявлены: гнойно-желчный перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, расплавление сухожильного центраправого купола диафрагмы, правосторонний пневмоторакс с компрессионнымателектазом правого легкого, паренхиматозная дистрофия внутренних органов, метастазырака педжелудочной железы в надпочечниках. Сформулируйте правильныйпатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 23 Во время секции умершего С. 43 лет выявлена ишемическая болезнь сердца,которая проявилась атеросклерозом коронарных сосудов, атеросклеротическимкардиосклерозом, кроме того, найдены атеросклероз аорты, хроническая язвадвенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуаторной функции желудка, истощение,аспирация желудочного содержимого в трахею, бронхи, гнойная аспирационнаяпневмония, дистрофия в паренхиматозных органах. Сформулируйте правильныйпатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 24 Во время секции умершего Ф. 56 лет выявлена такая патология: кардиосклероз сумеренной гипертрофией стенки левого желудочка сердца, инфаркт миокарда в областилевого желудочка с миомаляцией и разрывом стенки, тампонада перикарда, застойноеполнокровие селезенки, легких, почек, мускатная печень, двусторонний гидроторакс, отекмягкой мозговой оболочки, атеросклероз с преимущественным кальцинозом венечныхартерий сердца и липосклероз сосудов основания головного мозга. Сформулируйтеправильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство осмерти. 25 Во время секции умершего К. 62 лет выявлены: хронический бронхит, диффузныйпневмосклероз, бронхоэктазы, эмфизема легких, хроническое легочное сердце, венозноеполнокровие внутренних органов, атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудовголовного мозга, субдуральная гематома в правом полушарии мозга с компрессиейтканей, отек мягкой мозговой оболочки. Сформулируйте правильныйпатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 26 Во время секции у умершей С. 52 лет выявлены: аскаридоз, атеросклероз аорты икоронарных сосудов, атеросклеротический кардиосклероз, двусторонний геморрагическийплеврит и перикардит со сдавлением сердца, декомпенсация сердечной деятельности,геморрагические инфаркты легких, асцит, отеки нижних конечностей, мускатная печень,

59

истощение, узловой рак периферического бронха правого легкого с метастазами в плевру,бронхиальные и шейные лимфатические узлы и печень. Сформулируйте правильныйпатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 27 Во время секции умершей Н. 34 лет, которая находилась на стационарном лечении вгинекологическом отделении, где была проведена 27.03.1993 г. надвагинальная ампутацияматки с придатками по поводу текомы яичника, а 04.04.1993 г. – операция расширенияраны левой подвздошной области и дренирование, выявлено повреждение стенкимочевого пузыря и стенки сигмовидной кишки во время операции восстановленияцелостности мочевого пузыря и кишки, недостаточность швов мочевого пузыря. Такжевыявлены: разлитой гнойный перитонит, множественные абсцессы между петлямикишечника, васкулит ветвей мезентериальных артерий с их тромбозом, геморрагическиеинфаркты кишечника, двусторонняя нижнедолевая бронхопневмония, некротическийнефроз, уремия, отек легких, паренхиматозная дистрофия миокарда, печени.Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебноесвидетельство о смерти. 28 Во время секции выявлены: анасарка, полнокровие внутренних органов, отёкголовного мозга и легких, правосторонняя мелкоочаговая бронхопневмония, острыйдерматополимиозит. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз.Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 29 Во время секции умершего К. 36 лет выявлены: геморрагический энцефалит сотеком головного мозга, вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие,геморрагический трахеобронхит, геморрагическая средне- и нижнедолевая сливнаяпневмония, дистрофические изменения в печени, почках, миокарде, расширение полостейсердца. При бактериологическом исследовании был выявлен вирус гриппа типа А.Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебноесвидетельство о смерти. 30 После секции умершего Л. 49 лет был установлен такой диагноз: основныезаболевания – амилоидоз почек, цианотическая индурация почек. Осложнения основногозаболевания: периферические и полостные отеки. Сопутствующие заболевания:атрофический гастрит, фиброзно-кавернозный туберкулез легких с очагами сливнойказеозной пневмонии в нижних долях и продуктивными ацинозными и нодознымиочагами, облитерация плевральных полостей, пневмосклероз, эмфизема легких,хроническое легочное сердце, атеросклероз аорты. Проанализируйте такой диагноз.Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебноесвидетельство о смерти. 31 Больной К. 42 лет, который страдал на протяжении 6 лет патологией почек(хронический диффузный гломерулонефрит), умер от кровоизлияния в головной мозг. Насекции выявлены: вторично-сморщенная почка, гипертрофия стенки левого желудочка до2,5 см, отек головного мозга, отек легких, кровоизлияние в области правых медиальныхузлов головного мозга с прорывом в боковые желудочки. Сформулируйте правильныйпатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 32 Больному С. 18 лет. Для диагностики порока сердца проводили катетеризациюподключичной вены. Во время проведения операции больной умер от острой сердечнойнедостаточности. На секции выявлены: комбинированный порок митрального клапана,межжелудочковой перегородки, перфоративное отверстие в стенке правого желудочка вдиаметре до 0,3 см, в полости сердца 600 мл инфузионной жидкости, отек легких.Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство осмерти. 33 После секции умершего Ю. 49 лет был установлен такой диагноз: основноезаболевание: язвенно-петрифицирующий атеросклероз коронарных сосудов. Осложнения

60

основного заболевания: атеросклеротический кардиосклероз, декомпенсация легочногосердца, относительная недостаточность трехстворчатого клапана, периферические иполостные отеки (асцит, гидроперикардиум, гидроторакс), мускатный цирроз печени,венозное полнокровие внутренних органов. Сопутствующие заболевания: цирротическийтуберкулез легких, эмфизема легких. Проанализируйте приведенный пример исформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебноесвидетельство о смерти. 34 Во время секции умершего Л. 56 лет выявлены: атеросклероз аорты и коронарныхсосудов сердца, умеренный кардиосклероз, левосторонняя крупозная пневмония спереходом в абсцедирование, фибринозно-гнойный левосторонний плеврит,дистрофические изменения в печени, почках, миокарде, гипертрофия предстательнойжелезы. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз. Выпишитеврачебное свидетельство о смерти. 35 После секции умершего Н. 48 лет, который находился на стационарном лечении впсихиатрической больнице, был установлен следующий диагноз: основные заболевания:хронический алкоголизм, атрофия головного мозга, внутренняя гидроцефалия, склерозмягких мозговых оболочек, значительные дистрофические изменения ганглиозных клетокмозга, стеатоз печени. Осложнения основного заболевания: отек и набухание веществаголовного мозга и его оболочек. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезньсердца, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, инфаркт задней стенки левогожелудочка, общее венозное полнокровие, отек легких. Проанализируйте приведенныйпример и сформулируйте правильный диагноз. Выпишите врачебное свидетельство осмерти. 36 Больной Л., 47 лет, который длительное время употреблял алкоголь в больших дозах,лечился в психиатрической клинике и внезапно умер. После секции были выявленыследующие патологоанатомические изменения: склероз мягких мозговых оболочек,дистрофические изменения в ганглиозных клетках головного мозга, стеатоз печени,дистрофические изменения в миокарде, почках; отек и набухание вещества головногомозга, внутренняя гидроцефалия; двусторонняя, преимущественно нижнедолеваякрупноочаговая гнойная бронхопневмония. Глиобластома с разрушением правого лобногоучастка с прорастанием в правые базальные узлы и ножки мозга, стволовую часть мозга.Проанализируйте приведенные морфологические изменения и сформулируйтеправильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство осмерти. 37 После секции умершей М. 38 лет, которой в гинекологическом отделении был сделанаборт, а через 3 месяца она умерла в нейрохирургическом отделении от отека головногомозга, развившегося на фоне опухоли головного мозга, установлен такой диагноз:основное заболевание: ревматический порок сердца: склероз и недостаточностьмитрального клапана. Осложнения основного заболевания: венозное полнокровиевнутренних органов, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки, отекмозговых оболочек. Сопутствующие заболевания: хорионэпителиома матки, метастазыхорионэпителиомы в головной мозг и легкие, серое размягчение левого полушария.Проанализируйте этот случай и сформулируйте правильный патологоанатомическийдиагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 38 Во время секции умершей К. 48 лет, которая лечилась в психиатрической клинике ивнезапно умерла, выявлена такая картина: врожденный стеноз мочеточников,двусторонний гидронефроз, гипертоническая болезнь, гипертрофия стенки левогожелудочка сердца, субсерозная фибролейомиома матки, тревожно-депрессивный синдром(по клиническим данным), хронический бронхит, бронхосклероз, сетчатыйпневмосклероз, эмфизема легких, хроническое лёгочное сердце, общее венозное

61

полнокровие, мускатная печень, отек ног, застойный тромбоз вен левой ноги,тромбоэмболия легочного ствола и разветвлений легочной артерии, геморрагическиеинфаркты легких. Сформулируйте правильный патологоанатомический диагноз.Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 39 Во время секции умершей Н. 28 лет, которая безуспешно лечилась втерапевтическом отделении районной больницы, выявлены следующие изменения:гидроперикард (150 мл) гидроторакс (400 мл), асцит (700 мл), гипертрофия миокарда,кардиофиброз, геморрагический инфаркт правого легкого, общий цианоз, атрофическаямускатная печень, застойная индурация почек и селезенки, бурая индурация легких,ревматический миокардит (наличие гранулем Ашоф-Талалаева), возвратныйбородавчатый эндокардит двустворчатого, трехстворчатого и аортальных клапанов,ревматический порок сердца: стеноз атриовентрикулярных отверстий недостаточностьдвустворчатого и трехстворчатого клапанов. Проанализируйте этот случай.Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство осмерти. 40 Во время секции умершего 63 лет выявлены такие морфологические изменения:язвенный и петрифицирующий атеросклероз аорты, фиброзно-кавернозный туберкулезправого легкого, эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце, острая аневризмастенки левого желудочка сердца, разрыв аневризмы, гемоперикард (250 мл), общеевенозное полнокровие, мускатная печень, цианотическая индурация почек и селезенки,гидроторакс; стенозирующий коронаросклероз (стеноз 75 % просвета), диффузныйкардиосклероз, трансмуральный инфаркт стенки левого желудочка. Сформулируйтеправильный патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство осмерти. 41 Больной П. 78 лет поступил в клинику с явлениями выраженной умственнойотсталости. За 8 дней до смерти повысилась температура, появились признаки менингитаи больной умер. На секции выявлены такие морфологические изменения: язвенный ипетрифицирующий атеросклероз аорты, сосудов головного мозга; стенозируюшийкоронаросклероз (сужение до 75 % просвета), диффузный кардиосклероз, общее венозноеполнокровие, хронический бронхит, цилиндрические бронхоэктазы с нагноением,двусторонняя гнойная бронхопневмония, перибронхиальный и периваскулярный склероз,метастатический гнойный стафилококковый менингит, отёк мозга, вклинивание миндалинмозжечка в большое затылочное отверстие. Проанализируйте этот случай.Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство осмерти. 42 Больная Г. 66 лет поступила в неврологическую клинику с жалобами на чувствоонемения в правых конечностях, с мозговой симптоматикой. Был поставлен диагноз:ишемический инфаркт в бассейне вертебробазилярной артерии на почве общегоатеросклероза. Смерть наступила внезапно. На секции выявлены морфологическиеданные, которые подтвердили клинический диагноз, но, кроме того, были найдены ещехронический тромбофлебит и варикозное расширение вен голени, бедер, тромбоэмболиялегочного ствола и ветвей легочной артерии, множественные геморрагические инфарктылегких, двусторонний фибринозный плеврит, стенозирующий атеросклераз сосудовголовного мозга, атрофия головного мозга, внутренняя гидроцефалия, обтурирующийсмешанный тромбоз средней мозговой артерии, ишемический инфаркт заднего отделавнутренней капсулы левого полушария головного мозга. Проанализируйте этот случай.Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство осмерти. 43 В хирургическом отделении умер больной Л. 72 лет от двустороннейбронхопневмонии, которая развилась после перфорации аппендикса, несмотря на то, что

62

была проведена операция аппендэктомии с дренированием брюшной полости иеюностомия 8.08.1992 года. На секции выявлено: несостоятельность швов культиаппендикса, разлитой перитонит, двусторонняя нижнедолевая крупноочаговаябронхопневмония, дистрофические изменения в паренхиматозных органах, язвенный ипетрифицирующий атеросклероз аорты, стенозирующий – мозговых артерий икоронарных сосудов сердца. Проанализируйте этот случай. Сформулируйтепатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 44 В гинекологическом отделении умерла женщина 42 лет с признаками брюшнойпатологии. На секции выявлено: субсерозную фибролейомиому матки, правостороннююампулярно-трубную беременность, разрыв маточной трубы, гемоперитонеум (2000 мл),бледность слизистых оболочек, малокровие внутренних органов, мелкие петехиальныекровоизлияния в висцеральных листках плевры. Точечные кровоизлияния в эпикарде. Наоснове приведенных данных сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишитеврачебное свидетельство о смерти. 45 В неврологическом отделении умерла больная 46 лет при нарастании стволовойсимптоматики. На секции выявлено: отек и набухание головного мозга, глиобластома вобласти подкорковых узлов правого полушария головного мозга, размягчение тканейопухоли с прорывом некротических масс в просвет правого бокового желудочка, белоеразмягчение головного мозга около опухоли, а также в стволовом отделе подчетверохолмием. На основании приведенных данных сформулируйтепатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 46 У женщины 34 лет, которая страдала гипертонической болезнью, нефропатией,третья беременность закончилась преждевременными родами недоношенным плодом спризнаками внутриутробной асфиксии. Сформулируйте причину смерти. Выпишитеврачебное свидетельство о смерти. 47 На секцию доставлен плод массой 4900 г с родовой травмой головного мозга. Изистории родов известно, что последние закончились вакуум-экстракцией из-за слабостиродовой деятельности и несоответствия размеров таза и плода. Срок беременности 42недели. Заполните врачебное свидетельство о смерти. 48 Ребенок возрастом 3 месяца с множественными пороками развития нервнойсистемы умирает от двусторонней мелкоочаговой пневмонии. Сформулируйтепатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 49 В пульмонологическом отделении умерла больная А. 54 лет от прогрессирующейправожелудочковой сердечной недостаточности. На секции выявлены: многочисленныебронхоэктазы в стенке правого бронха, которые заполнены серозно-гнойнымсодержимым, диффузный перибронхиальный пневмосклероз; в сердце найдена большая(2х15 см) область замещения сердечной мышцы соединительной тканью в стенке левогожелудочка, правый желудочек резко растянут, сердечная мышца дряблая, коричневогоцвета; во внутренних органах венозное полнокровие, мускатная печень, цианотическаяиндурация селезенки, отеки нижних конечностей. Сформулируйтепатологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство о смерти. 50 Больная К. 39 лет длительное время лечилась по поводу гипертонической болезни.Поступила в неврологическое отделение с признаками мозговой патологии, через 3 часаумерла от острой сердечной недостаточности. На секции выявлены признакигипертонической болезни (толщина стенки левого желудочка 2,5 см), кровоизлияние вваролиев мост в виде гематомы размером 2х1,2 см, отек головного мозга, отек легких.Сформулируйте патологоанатомический диагноз. Выпишите врачебное свидетельство осмерти.

63

ДОПОЛНЕНИЕ № 1 В патологоанатомическом диагнозе в полном виде записываются: основноезаболевание, а также все сопутствующие заболевания и их осложнения. Основным считается то заболевание, которое непосредственно или черезосложнение, тесно с ним связанное, привело к смерти. К осложнениям относятся те патологоанатомические процессы, которыенепосредственно патогенетически связаны с основным заболеванием. Сопутствующими заболеваниями считаются наиглавнейшие нозологические формы,которые по данным вскрытия и клинически не связаны непосредственно с основнымзаболеванием.

Образец № 1

Патологоанатомический диагноз Основное заболевание: язвенная болезнь желудка с наличием язвы на малойкривизне. Осложнения основного заболевания: перфорация язвы, диффузный фибринозно-гнойный перитонит. Сопутствующие заболевания: аденома предстательной железы, хронический цистит,мелкий поликистоз почек.

Образец № 2Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: аденокарцинома левой грудной железы с метастазами влегкие, плевру, печень, яичники. Осложнения основного заболевания: кахексия. Сопутствующие заболевания: аскаридоз.

ДОПОЛНЕНИЕ № 2

Врачебное свидетельство о смерти В разделе “Причина смерти” коротко пишется о том, что обусловило смертьумершего. При этом необходимо различать два понятия: В строчке “1а” записывают непосредственную причину смерти. В строчке “1б ” записывают тот процесс, развитие которого привело кнепосредственной причине смерти. В строчке “1в” записывают основную причину смерти, в роли которой выступаетосновное заболевание. В строчке “II” записывают сопутствующие заболевания, которые способствовалинаступлению смерти.

Образец заполненияврачебного свидетельства о смерти

1а - острая анемия.16 - эрозивное кровотечение.1в - бронхогенный рак правого легкого.II - нет

64

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4

ТЕМА. БИОПСИЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ - изучить основные положения по биопсийному исследованию

в лечебных учреждениях

АЛГОРИТМ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ЗАНЯТИЯ

1 Вопросы для самостоятельной подготовки.1.1 Определение понятия биопсии.1.2 Виды биопсий.1.3 Техника забора биопсийного материала.1.4 Правила доставки биопсийного материала в гистологическуюлабораторию.1.5 Срок изготовления биопсии и ответа.1.6 Формы ответа на биопсию.1.7 Правила взятия материала для биопсийного исследования при различныхзаболеваниях:– патология молочной железы;– патология желудка;– патология кишечника;– патология яичника.1.8 Исследование обычных биопсий.1.9 Исследование срочных биопсий.1.10 Правила и сроки хранения биоптатов.1.11 Документация биопсийного материала.1.12 Консервация и обработка исследуемого материала.1.13 Показания и правила выполнения биопсий.1.14 Значение биопсий в клиническом диагнозе.1.15 Этапы обработки биопсийного материала.2 Клинико-анатомический анализ результатов биопсийного исследования.

ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ

Задание № 1 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: Е., 44 года,менструальный цикл нормальный, болеет хроническим сальпингитом, бесплодием. Приобъективном исследовании найдено диффузное уплотнение молочной железы. Подсоском левой молочной железы очаговое уплотнение 5х2 см. Результаты пункционной биопсии: фиброзно-кистозный аденоматоз. От операциибольная отказалась. Через 3 месяца снова обратилась к врачу по поводу увеличениялимфатических узлов в левой надключичной области. Результаты гистологическогоисследования лимфатического узла: разрастание атипичных железистых структур спатологическими митозами в эпителиальных клетках.

65

Задание № 2 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: Н., 46 лет,одни нормальные роды, 6 абортов. На протяжении 6 лет болеет трихомонаднымкольпитом и эрозией шейки матки. Биопсийного исследования раньше не проводилось. Результаты цитологического исследования: мазок из заднего свода влагалищасодержит поверхностные клетки многослойного плоского эпителия, большое количестволейкоцитов. Результаты гистологического исследования биоптата шейки матки:плоскоклеточный неороговевающий эпителий с патологическими митозами, атипичнымиклетками, инфильтрирующим ростом.

Задание № 3 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: Ш., 38 лет, втечение года болеет конъюнктивитом. Лечение не дает положительного результата.Клинический диагноз: хронический конъюнктивит, блефарит. Результаты гистологического исследования: в конъюнктиве найдена лимфоцитарнаяинфильтрация, образование воспалительных гранулем с некрозом в центре, средилимфоцитов, эпителиоидных клеток встречаются гигантские макрофаги – клеткиПирогова–Лангханса.

Задание № 4 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным Н., 28 лет,через 6 месяцев после родов почувствовала себя больной, ухудшение самочувствия,повышение температуры до 38оС, кашель с кровохарканьем. Откашляла кусок рыхлойтемно-красной ткани. Клинический диагноз: двусторонняя очаговая пневмония. Результаты гистологического исследования кровохарканья: большое количествоклеток цитотрофобласта с многочисленными атипичными митозами, отсутствием границроста, отсутствием сосудов, синцитий полигональных форм и размеров.

Задание № 5 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: Ф., 24 года,в анамнезе хронические тонзиллиты, последние 2 месяца отмечает увеличение шейныхлимфатических узлов, общую слабость, субфебрильную температуру. Клиническийдиагноз: хронический тонзиллит, неспецифический лимфаденит. Результаты гистологического исследования: рисунок лимфатического узланечеткий, пролиферация молодых лимфобластов, больших и малых клеток Ходжкина,больших многоядерных клеток Березовского, очаговый склероз и гиалиноз.

Задание № 6 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: у больнойН. 36 лет в правой молочной железе при обследовании заподозрили фиброзно-кистознуюмастопатию, для уточнения диагноза проведена пункционная биопсия. При гистологическом исследовании найдено разрастание светлых атипичныхжелезистых крупных клеток с многочисленными патологическими митозами,внутрипротоковым ростом без четких границ.

66

Задание № 7 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: И.., 54 года,страдает язвенной болезнью желудка. Известно, что язва находится в пилорическомотделе желудка. На протяжении последних двух месяцев больной значительно потерял ввесе, постоянно беспокоят рвоты, последнее время появились судороги. Кожа сухая,серая. Клинический диагноз: хроническая язва желудка с малигнизацией. Во времяоперации был взят кусочек ткани со дна язвы для гистологического исследования. Результаты гистологического исследования: диффузное разрастание фибрознойткани на дне язвы и окружающих отделах стенки желудка.

Задание № 8 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больная И.,46 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на маточное кровотечение, которое несвязано с менструацией, для уточнения клинического диагноза и способа леченияпроведено выскабливание из полости матки, материал отправлен в гистологическуюлабораторию. Результаты гистологического исследования: разрастание желез эндометрия,изменение их формы и размеров, участки пролиферации эпителиальных клеток, активнаяреакция стромы. Местами железы извилистые, образуют кисты.

Задание № 8а Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больной К.,48 лет, на протяжении 12 лет страдает язвенной болезнью желудка. Последнее времясильно беспокоят боли в области желудка, отмечает снижение веса. Клинический диагноз:хроническая язва желудка в стадии обострения. Результаты гистологического исследования: на дне язвы участки фибриноидногонекроза, зональной клеточной инфильтрации, около краев язвы в слизистой отмечаетсяразрастание атипичного железистого эпителия с многочисленными патологическимимитозами.

Задание № 9 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: у больнойК., 24 лет во время профилактического осмотра гинеколог нашел признаки эрозии шейкиматки. Материал отправлен в гистологическую лабораторию. Результаты гистологического исследования: в вагинальной части шейки маткинайдено разрастание железистого эпителия, дефектов на поверхности слизистой необнаружено.

Задание № 10 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больная А.,52 года, 4 года страдает нарушением овариально-менструального цикла. Год назадпропальпировала у себя опухоль в левой молочной железе. При клиническомисследовании опухоль плотная, бугристая, размеры 3х8 см, плотно срослась сокружающими тканями. За последние два месяца периодически отмечает выделение изсоска молочной железы геморрагической жидкости в небольшом количестве.Клинический диагноз: фиброзно-кистозная мастопатия. Данные цитологическогоисследования: найдены атипичные эпителиальные клетки, элементы крови.Гистологическая экспресс-диагностика показала фиброзно-кистозный фиброаденоматоз спролиферацией эпителия.

67

Заключительное гистологическое исследование препарата: сосочковое разрастаниеатипичных железистых эпителиальных структур с многочисленными патологическимимитозами, клеточным атипизмом, инфильтративным ростом.

Задание № 11 Провести клинико-морфологический анализ по таким данным: больная Н., 25 лет,поступила в гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность.Перед операцией больной сделали диагностический соскоб из полости матки. Результаты гистологического исследования: гиперплазия эндометрия, сгусткикрови, децидуальная ткань, ворсинки хориона.

Задание № 12 Провести клинико-морфологический анализ по таким данным: больной А., 68 лет,поступил в хирургическое отделение с таким диагнозом множественный полипоз прямойкишки. Оперативным путем удален один полип и материал отправлен на гистологическоеисследование. Результаты патологоанатомического исследования: жилистый полип. Через 10 месяцев больной снова поступил в хирургическое отделение с жалобами назатруднение дефекации, боли в животе, похудание, кровь в кале. Клинический диагноз: рак прямой кишки с прорастанием в соседние органы. Результаты гистологического исследования: разрастание железистого эпителия смногочисленными патологическими митозами, инфильтрирующим ростом.

Задание № 13 Провести клинико-морфологический анализ по таким данным: больной Н., 48 лет,лечился в тубдиспансере по поводу специфического поражения легких. Прирентгенологическом исследовании найдено затемнение с четкими границами. Результаты цитологического исследования кровохарканья: нейтрофильныелейкоциты, одиночные макрофаги, атипичных клеток не найдено. Результаты патогистологического исследования биоптата из стволового левогобронха: разрастание плоского эпителия без признаков ороговения с многочисленнымипатологическими митозами, полигональной формы и разных размеров, эпителиальныеклетки с инфильтрирующим ростом.

Задание № 14 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больной Н.,26 лет, прооперирован по поводу острого аппендицита. Клинический диагноз: острыйфлегмонозный аппендицит. Результаты гистологического исследования: в ткани аппендикса разрастаниебазофильных железистых структур с признаками активной пролиферации одиночнымипатологическими митозами, инфильтрирующим ростом.

Задание № 15 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больномуС., 49 лет проведено фиброгастроскопическое исследование по поводу язвенной болезнижелудка. Взять кусочек ткани со дна язвы на гистологическое исследование. Клинический диагноз: язвенная болезнь желудка. Результаты гистологического исследования: разрастание атипичных железистыхклеток в виде перстня с многочисленными патологическими митозами,инфильтрирующим ростом вглубь стенки желудка.

68

Задание № 16 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больной. Н.,22 года, поступил в стационар с жалобами на лихорадку, потерю в весе, слабость,увеличение шейных лимфатических узлов. При обследовании крови отклонений от нормыне выявлено, СОЭ-49 мм/час. При рентгенологическом исследовании легких найденорасширение их ворот в результате увеличения лимфатических узлов. Один из шейныхлимфатических узлов взят на гистологическое исследование. Результаты гистологического исследования: в ткани лимфатического узлаобнаружено гранулематозное воспаление, которое проявляется эпителиоиднымиклетками, лимфоцитами, клетками Пирогова-Лангханса.

Задание № 17 Провести клинико-морфологический анализ биопсии по таким данным: больная Н.,34 года, поступила в клинику с жалобами на лихорадку, потерю в весе, слабость, ночноепотение, увеличение шейных лимфатических узлов. При исследовании: СОЭ-58 мм/час.При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки найдено увеличениелимфатических узлов средостения. Шейный лимфатический узел отправлен нагистологическое исследование. Результаты гистологического исследования: рисунок лимфатического узла нечеткийза счет разрастания атипичных гистиоцитарных клеток, среди которых встречаются малыеи большие клетки Ходжкина, гигантские клетки Березовского-Штернберга, участкинекрозов и склероза.

Задание № 18 Провести клинико-морфологический анализ биопсий по таким данным: больной Н.,46 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, потерю в весе, увеличение шейныхи подключичных лимфатических узлов. В анализе крови: умеренная анемия, СОЭ39 мм/час. Подключичный лимфатический узел отправлен на гистологическоеисследование. Результаты гистологического исследования: рисунок лимфатического узланечеткий, в ткани диффузное разрастание атипичных железистых структур спатологическими митозами в эпителиальных клетках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 5 – 7

ТЕМА. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВСКРЫТИЯ УМЕРШЕГОЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить основные положения по оформлению

патологоанатомической документации.

АЛГОРИТМ ПРАКТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ЗАНЯТИЯ1 Вопросы для самостоятельной подготовки.

1.1 Правила и требования к написанию протокола патологоанатомического вскрытиятрупа.

1.2 Составные части протокола вскрытия.1.3 Особенности оформления паспортной части протокола вскрытия.1.4 Особенности оформления описательной части протокола вскрытия.1.5 Особенности техники вскрытия трупа при различной патологии.1.8 Особенности написания патологоанатомического диагноза.1.7 Составные компоненты патологоанатомического диагноза.

69

1. 8 Правила написания клинико-патологоанатомического эпикриза.1. 9 Составные компоненты клинико-патологоанатомического эпикриза.1. 10 Оформление врачебного свидетельства о смерти при различной патологии.2 Вскрытие трупа умершего с последующим клинико-анатомическим анализом.2. 1 Клинико-анатомические сопоставления при акушерско-гинекологической

патологии.2.2 Клинико-анатомические сопоставления при хирургической патологии.2.3 Клинико-анатомические сопоставления при детской и перинатальной патологии.2.4 Клинико-анатомические сопоставления при терапевтической патологии.

2.5 Клинико-анатомический анализ заболеваний, закончившихся летально в результатеошибочной прижизненной диагностики и неправильного лечения.

2.6 Клинико-анатомический анализ заболеваний, смертельный исход которых былсвязан с несвоевременным диагнозом и неэффективным лечением.

2.7 Клинико-анатомический анализ заболеваний, закончившихся летально в результатенеправильных лечебных действий.

2.8 Клинико-анатомический анализ заболеваний, закончившихся летально вследствиеосложнений хирургического лечения.

2.9 Клинико-анатомический анализ заболеваний, смертельный исход которых былобусловлен лечебной патологией.

3 Написание патологоанатомического диагноза, клинико-анатомического эпикриза,заполнение врачебного свидетельства о смерти при всех вышеупомянутых случаяхсмерти, а также в приведенных ниже ситуационных задачах.

4 Клинико-анатомический эпикриз (образец № 2).

П Р О Т О К О Л Ы В С К Р Ы Т И Я

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 1Лечебное учреждение – областная больница.Направлен в стационар – фельдшерско-акушерским пунктом.Отделение – II хирургическое. История болезни № 5171/329.Лечащий врач – О.Фамилия, имя, отчество умершего – Щ. Е. А. Возраст – 74 года.Национальность – украинец.Поступил – 8.08.2012 г. в 10.00. Умер – 8. 08. 2012 г. в 13.00.Пребывание в больнице – 3 часа. Дата вскрытия – 13.08.2012 г.

Краткая выписка из истории болезни. Больной поступил повторно, 07.08 былвыписан из больницы, где находился 10 дней по поводу острого аппендицита. 28.07.12 г.проводилась операция – аппендэктомия. Гистологически: флегмонозно-гангренозныйаппендицит. В 2011 г. перенес инфаркт миокарда. После поступления в больницужалуется на приступообразные боли колющего характера в области сердца иэпигастральной области, одышку в покое. Заболевание началось остро, ночью былаоднократная рвота. 8.08.1993 г. состояние резко ухудшилось, и при явлениях остройсердечной недостаточности наступила смерть.

Клинический диагноз 8.08.1993 г. – ишемическая болезнь сердца.Коронарокардиосклероз с явлениями хронической коронарной недостаточности.Стенокардия покоя. Рубцовые изменения передней стенки миокарда после перенесенногоинфаркта. Мерцательная аритмия. Не исключена возможность повторного инфаркта.Хронический бронхит. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких.

70

Данные вскрытия. Труп пожилого человека правильного телосложения и резкопониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Вправой подвздошной области послеоперационный рубец длиной 8 см. Трупноеокоченение выражено слабо. Кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка нескольконапряжена, синусы ее свободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, тонкая, умереннополнокровная. Извилины и борозды несколько сглажены, вещество мозга бледное,блестящее, на разрезе с хорошо выраженным рисунком серого и белого вещества.Сосудистые сплетения мозга серо-розового цвета, блестящие. Сосуды основания мозгачеткообразно утолщены, извиты. Полости среднего уха с обеих сторон сухие.Плевральные полости свободны. Брюшина серого цвета, тусклая, покрыта желто-зелеными гноевидными массами. Слизистая оболочка гортани и надгортанника бледно-красная, слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов несколько полнокровна, впросвете бронхов небольшое количество слизисто-кровянистой жидкости. Плевра обоихлегких гладкая, блестящая, на разрезе легкие воздушны. Задненижние ипаравертебральные участки их темно-красного цвета, плотные на ощупь, на разрезе тканьих темно-красная. При сдавливании этих частей с поверхности разреза стекает мутнаякровянистая жидкость. В полости перикарда незначительное количество прозрачнойсерозной жидкости. Эпикард блестящий, с умеренным отложением жира под ним.Местами эпикард отечный, сосуды под ним извиты. Сердце размерами 8,5 х 9,2 х 4,0 см.Стенка правого желудочка толщиной 0,3 см, левого – 0,9 см. Вес сердца 310 г. В полостяхсердца розово-желтые сгустки крови, влажные и эластичные. Клапаны сердца тонкие,блестящие и гладкие. Мышца сердца буро-красная, плотная, на разрезе тусклая. Интима,аорты в области восходящего отдела блестящая, бледно-желтая, гладкая. В нисходящемотделе – тусклая, жестковатая, с большим количеством бляшек белого и желтого цвета,разной величины и частично разрушенных, наполненных кашицеобразным детритом. Внекоторых язвочках – зеленовато-черные кусочки извести, хрустящие при разрезе.Ширина аорты над клапаном – 7,5 см, в восходящей части – 7 см, венечные артериичеткообразно утолщены, проходимы на 50 %. В брюшной полости около 100 млгноевидной желто-зеленой зловонной жидкости, Брюшина покрыта гноем ифибринозными массами. В тонкой кишке водянистое содержимое грязно-зеленого цвета.В просвете толстой кишки каловые камни. В стенке слепой кишки, соответственно местуотхождения червеобразного отростка, имеется дефект диаметром 1 см с кетгутовымишвами на его краях. Желудок несколько растянут, в его полости – жидкое содержимое скислым запахом. В полости желчного пузыря около 30 мл темно-зеленой желчи,слизистая оболочка бархатистая, зеленовато-коричневая. На слизистой оболочкедвенадцатиперстной кишки точечные кровоизлияния. Желчные пути проходимы.Поджелудочная железа весом 100 г, ее размеры – 22x3,5x2 см. На разрезе ткань органабледно-красного цвета, крупнодольчатая. Слизистая оболочка Вирсунгова протокабледно-серая, в протоке содержимого не выявлено. Печень размерами 28x21x8x8 см.Капсула ее тонкая, край закруглен. Ткань печени на разрезе имеет глинистый вид. Веспечени 1300 г. Почки размерами 12x8x4 см каждая. Корковый слой толщиной 0,9 см,набухший, светлокрасный, мозговой – несколько темнее, граница слоев четкая. Капсулапочек снимается легко, после снятия капсулы поверхность почек гладкая. Слизистаяоболочка лоханок и мочеточников бледно-серая. Мочевой пузырь сокращен, в нем около50 мл прозрачной мочи. Предстательная железа несколько уменьшена в размерах,круглой формы, плотная, на разрезе бледно-серая. Яички не вскрывались. Селезенкаразмерами 12x9x4 см. Капсула слегка напряжена, ткань селезенки на разрезе серовато-красная, несколько отечная. Лимфатические узлы не увеличены, на разрезе серо-розовые.Костный мозг не вскрывался. Хрящевые части ребер окостеневшие и режутся с усилием.Остальные кости не вскрывались. Щитовидная железа бледно-красная, коллоидного вида

71

на разрезе. Надпочечники с утолщенным корковым слоем, богатые липидами. Границамежду корковым и мозговым слоями выражена хорошо. На месте вилочковой железы –жировая ткань.

Результаты гистологического исследования. Аппендикс – лейкоцитарнаяинфильтрация стенки отростка без четких границ, на слизистой оболочке множественныеизъязвления, участки некроза. Стенка брюшины – гнойная инфильтрация мезотелия.Легкое – гнойная инфильтрация межальвеолярных перегородок, в альвеолах экссудат состатками лейкоцитов, макрофагов, стенки бронхиол с остатками воспалительнойклеточной инфильтрации и дистрофических изменений. Печень – жировая и белковаядистрофия гепатоцитов. Почки жировая и белковая дистрофия эпителия канальцев.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 2Больной находился в лечебном учреждении – 11 к/дней.Лечебное учреждение – ТОКПНБ. Кем направлен – Т ЦРБ,Отделение – нейрохирургическое. История болезни № 2083.Фамилия, имя, отчество умершего – П. В. И. Возраст – 55 лет.Национальность – украинец. Профессия – сторож.Место проживания – Тереб. р-н, с. Островец. Поступил – 12.05.2012 г. в 6.00.Умер – 23.05.2012 г. в 9. 15.Краткие клинические, лабораторные и другие данные исследования. Поступил в

тяжёлом состоянии с жалобами на общую слабость, слабость в левой руке и ноге,периодические боли в правой лобной области. Заболел 2 месяца назад, послеперенесенной черепно-мозговой травмы. В настоящее время состояние ухудшилось,появился левосторонний гемипарез. Резко выражена кахексия. Пульс в артериях непальпируется, АД не определяется. Парез левой руки, анизокория Д<С. Состояниебольного ухудшилось, несмотря на лечение. Операция – наложение диагностическогофрезового отверстия в правой лобно-височной области (20.05.2012 г.).

Диагноз при поступлении в стационар: опухоль правой лобно-теменной области.Клинический диагноз. Основное заболевание: метастатическое поражение правой

лобно-височной области. Осложнение: хроническое нарушение мозговогокровообращения периферических сосудов.

ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛА ВСКРЫТИЯВнешний осмотр. Труп мужчины правильного телосложения, среднего роста, резко

пониженного питания. Трупное окоченение выражено хорошо, трупные пятна бледно-фиолетового цвета, сливаются, расположены на задней поверхности тела. На кожелоктевых сгибов предплечья, правого бедра – множественные следы от уколов. Тургоркожи сохранён. Над правым ухом в височной области имеется фронтальный разрездлиной 7 см, ушитый 9 шёлковыми швами. В левой части головы, на границе теменной изатылочной областей, на коже имеется синюшно-багровое пятно размерами 8,5x5 см,выступающее над уровнем кожи. Подкожная клетчатка в этой области пропитана кровью,сосудистая сеть расширена. На коже переднего отдела грудной клетки – множественныесинюшные следы округлой формы диаметром 3 см, очевидно, от банок.

Внутреннее исследование. Брюшная полость без содержимого и спаек, брюшинагладкая, блестящая. Плевральная полость свободна, плевра и перикард гладкие,блестящие. Эластичность аорты снижена, интима покрыта множественнымиатеросклеротическими бляшками, местами с изъязвлениями, в брюшном отделе – скальцинозом. В аорте и общих подвздошных артериях пристеночные тромбы. Слизистаяоболочка трахеи и бронхов гиперемирована, с грязно-серым налётом. Ткань лёгкихтестоватая в задненижних отделах, мясистая на разрезе. В нижнем отделе правоголёгкого – уплотнение диаметром 2,5 см на разрезе, которое представляет собой очаг

72

казеозного некроза. Аналогичные изменения обнаружены в лимфатических узлах воротправого лёгкого. Верхушка левого лёгкого с рубцовыми изменениями и множественнымиочагами петрификации. Задненижний отдел левого лёгкого представлен серо-краснымиочагами с гнойным отделяемым на поверхности разреза. Надпочечники листовиднойформы, без особенностей. Капсулы почек снимаются легко. Почки дряблые, границаслоёв чёткая, ткань полнокровная. Слизистая оболочка мочевыводящих путей гладкая,блестящая. Сердце размерами 12x12x6x2,5 см. Толщина стенки правого желудочка0,3 см, левого 1,7 см. Клапаны сердца и сосудов тонкие, гладкие, блестящие. Миокард сявлениями кардиосклероза. Селезёнка уменьшена, капсула сморщена, с наличиемишемического инфаркта треугольной формы. Поджелудочная железа крупнодольчатая,серо-розового цвета на разрезе. Твёрдая мозговая оболочка несколько напряжена. Мягкиемозговые оболочки резко отёчны, мутноваты. В правой теменно-затылочной областиимеется нечётко ограниченная зона, пропитанная кровью. Ткань мозга резко отёчна иполнокровна. Рисунок мозга сохранён, в области передней спайки имеется размягчениебелого цвета. Резко выражены гиперемия, отёк мозга. Имеется странгуляционнаяборозда, которая охватывает миндалины мозжечка. В сосудах вилизиевого круга, стенкикоторых местами с атеросклеротическими бляшками, обнаружены серые крошковатыемассы, смешанные с кровью. Передняя мозговая артерия обтурирована серымисуховатыми массами.

Гистологическое исследование. Головной мозг – участки белого размягчения тканис зернистыми шарами фиолетового цвета; в другом препарате участок размягчениячастично пропитан эритроцитами. Легкие – кальцинированы, очаги казеозного некроза,окружены зонами пневмосклероза; в субплевральном очаге – оссификация.Лимфатический узел ворот легкого – обызвествление очага казеозного некроза, склерозперифокальных участков.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 3Лечебное учреждение – ТОКПНБ.Направлен в стационар – поликлиникой. Отделение – женское психиатрическое.История болезни № 1528. Фамилия, имя, отчество – Д. П. И. Возраст – 83 года.Национальность – украинка. Профессия – домохозяйка, пенсионерка.Место проживания – с. Киданцы.Поступила – 7. 04. 90 г. в 15. 00. Умерла – 9. 04. 90 г. в 14. 00.Краткие клинические, лабораторные и другие данные исследования. Живет одна,

перенесенных в детстве болезней не помнит, взрослой ничем не болела. На протяжениидвух лет беспокоит бессонница, тревога. Неделю назад потеряла сознание. Не хочет жить,усилилась тревога. Постоянно что-то жует, отвечает на вопросы по существу,ориентирована в месте и во времени. Эмоциональность и критика снижена, хотя бреда игаллюцинаций нет. Больная пониженного питания, тоны сердца глухие, акцент второготона на аорте, пульс напряженный, АД 170/90 мм рт. ст. Вечером, около 21.00, послепосещения туалета упала в коридоре. Кожа бледная, холодный пот, цианоз, сердечнаядеятельность отсутствует. Реанимационные мероприятия эффекта не дали.

ДИАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ: инволюционная депрессия.ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР: церебральный атеросклероз,

тревожно – депрессивный синдром. Атеросклеротический кардиосклероз. Инфарктмиокарда.

ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛА. Внешний осмотр трупа: труп женщиныправильного телосложения, удовлетворительного питания, кожа и видимые слизистыебледные, с цианотичным оттенком. Трупное окоченение выражено хорошо, трупные

73

пятна сливные, багрово-синюшного цвета, расположенные на задней поверхноституловища и конечностях. Стопы и голени пастозные, бледные.

Внутреннее исследование. Брюшная полость свободна от жидкости и спаек, брюшинагладкая, блестящая, бледно-розового цвета. Расположение органов брюшной полостиобычное. Плевральные полости свободны от жидкости и спаек, плевра гладкая,блестящая. Эластичность аорты несколько снижена, интима аорты гладкая, блестящая сотдельными желтыми бляшками, в центре которых очаги изъязвления. Слизистаяоболочка глотки и пищевода продольно-складчатая, бледно-розового цвета. Слизистаяоболочка трахеи и бронхов полнокровная, блестящая. Легкие несколько уплотнены, впередних нижних отделах имеются сухие очаги треугольной формы, темно-красного ичерного цвета на разрезе, основанием обращены к плевре. Остальные отделы легкихповышенной воздушности, серого цвета, раздутые, режутся с хрустом. Ткань легкихсклерозирована, бронхиальное дерево на всем протяжении, включая мелкиеразветвления, выполнено густой слизью. Надпочечники листовидной формы, мозговоевещество аутолизировано, корковое – сохранено, желтого цвета. Почки обычныхразмеров (11x8x3 см), весом 300 г обе, паренхима истончена до 1 см, границы слоевнечеткие, размытые. Лоханки и чашечки расширены, с чрезмерно развитой жировойклетчаткой вокруг. Перикард гладкий, блестящий, бледно-розового цвета. Сердцеразмерами 12x10x5x8x3см, весом 300г. Полости сердца не расширены,атриовентрикулярные отверстия проходимы, толщина стенки правого желудочка 0,9см,левого - 1,5см. Клапаны сердца, крупных сосудов тонкие, гладкие, блестящие. В просветеправого желудочка и главного ствола легочной артерии вплоть до разветвленийобнаруживаются обрывки сухих тромбов темно-красного цвета. Такие жетромботические массы закупоривают мелкие разветвления легочной артерии на всемпротяжении. Печень несколько увеличена в размерах, массой 3,800 г, плотная, на разрезес мускатным рисунком. Желчные пути проходимы, в желчном пузыре небольшоеколичество темно-оливковой желчи. Поджелудочная железа крупнодольчатая, серогоцвета, селезенка 14x7x4,5 см, весом 220 г, дряблая, с небольшим соскобом пульпы. Маткамаленькая, имеется субсерозно расположенный узел серого цвета, волокнистогостроения. Эндометрий атрофичный, яичники в виде плотных бугристых тяжей.Фаллопиевы трубы извитые, истончены. В поверхностных венах левой голениобнаруживаются остатки красных тромбов. Мочеточники значительно сужены на всемпротяжении, особенно в устьях. Лоханки резко расширены, растянуты мочой светло-соломенного цвета.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: легкие – ишемические, местами спереходом в геморрагические инфаркты; ветви легочной артерии обтурированы краснымитромбами - змболами, стенка бронхов – хроническое воспаление, склеротическиеизменения. Легкие – признаки склерозирования паренхимы, мешковидное расширениеальвеол, истончение межальвеолярных перегородок. Почки – атрофия по типугидронефроза с периваскулярным и интерстициальным нефросклерозом. Опухоль матки –признаки строения лейомиомы. Подкожная вена голени – обычного строения сумеренной гипертрофией мышечных пучков и склерозом. В просвете вены – остаткитромботических масс. Стенка сердца – гипертрофия кардиомиоцитов, диффузный склероз.

74

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 4Лечебное учреждение – областная клиническая больница.Отделение – терапевтическое. История болезни № 01/7239.Фамилия, имя, отчество – Л. П. С. Возраст – 70 лет.Национальность – украинец.Поступил – 25.11.2012 г. в 18.30. Умер – 02.12.2012 г. в 8.35.Дата вскрытия – 03.12.2012 г.Краткая выписка из истории болезни. Заболел остро две недели назад. Появились

кашель, одышка, общая слабость, боли в боку. Температура не повышалась. Лечилсядома, ставил банки. Доставлен скорой помощью в тяжелом состоянии: одышка, цианоз,боли в левой половине грудной клетки. Анализ крови: Л-9400,Нв-91 %, сдвиг влево,эритроцитов – 4,5 тыс. – 5,2 цветной показатель 1,0, СОЭ – 47 мл/час. В мочеальбуминурия. Остаточный азот 217,8 мг/%, холестерин – 300,15 мг/%.Рентгенологически обнаружен левосторонний экссудативный плеврит, ЭКГ – признакигипертрофии левого сердца, мерцательная аритмия, диффузные изменения миокарда.Проведена плевральная пункция жидкости не получили. Лечение оказалосьнеэффективным, и 2. 12. 2012 г. больной умер.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: левосторонняя бронхопневмония с выраженнойинтоксикацией. Хронический бронхит. Эмфизема легких. Аортокардиосклероз сявлениями мерцательной аритмии. Сердечно-легочная недостаточность II А-Б ст. Острыйинфекционно-токсический нефрозонефрит. Азотемия.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯВнешний осмотр: труп мужчины правильного телосложения, резко пониженного

питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Кожа сухая, морщинистая.Трупное окоченение выражено слабо, трупные пятна синюшно-багрового цвета, располо-жены на задней поверхности туловища и конечностей.

Внутреннее исследование. Твердая мозговая оболочка прозрачная, утолщенная,бледная. Синусы свободны. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, сосуды переполненыкровью. Ткань мозга бледно-серая, границы слоев выражены хорошо. Вещество мозгатестоватое. В желудочках мозга умеренное количество ликвора. Сосудистые сплетениярозово-серые, блестящие. В левой плевральной полости около 1200 мл гнойной, мутной,зеленоватой жидкости. Легкое поджато, уменьшено в размерах, уплотнено,маловоздушное. На висцеральной и париетальной плевре значительные фибринозныеналожения. На разрезе ткань легкого темно-красного цвета, с множественными мелкими(диаметром 1-2 см) полостями, заполненными желто-зеленым гноем. Из просветарасширенных бронхов вытекает жидкость, похожая на гной. Правая плевральная полостьсвободна от жидкости. Правое легкое увеличено, воздушно, на разрезе серо-желтогоцвета. При надавливании с поверхности разреза стекает пенистая кровянистая жидкость.В полости перикарда содержится 10 мл прозрачной жидкости. Сердце размерами8x6x4,5 см, весом 250 г. Венечные артерии извилистые с утолщением. В полостях сердцасодержится жидкая кровь. Клапаны сердца тонкие, гладкие, блестящие. Толщина стенкиправого желудочка 0,5 см, левого – 0,8 см, миокард на разрезе буровато-коричневый, сналичием множества сероватых фиброзных прослоек. Аорта в грудном и брюшномотделах покрыта множественными желтоватыми и белесоватыми бляшками, частькоторых петрифицирована с изъязвлением. Ширина брюшной аорты 5,5 см, грудной – 8см. Слизистая оболочка желудка складчатая, гиперемирована, покрыта толстым слоемслизи. В пилорическом отделе слизистая оболочка с точечными кровоизлияниями.Слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-красная, фатеров сосок и желчные протокипроходимы. В желчном пузыре содержится 15 мл оливкового цвета желчи. Слизистаяоболочка желчного пузыря бархатистая. Поджелудочная железа размерами 23х8х3 см,

75

крупнодольчатая. Печень размерами 25x18x8x8 см, капсула ее тонкая, прозрачная.Рисунок печени слегка мускатный. Почки одинаковы, весом 350 г обе, капсулыснимаются легко. Поверхность гладкая, границы слоев четкие, слизистые оболочкилоханок, мочеточников и мочевого пузыря бледно-розовые. Предстательная железаувеличена, массой 70 г, на разрезе желтовато-розовая плотная. Селезенка весом 145 г,размерами 12x7x4 см. Капсула морщинистая, ткань селезенки темно-вишневая, пульпа снезначительным соскобом. Лимфатические узлы ворот легких сочные, несколькоувеличены, серовато-розовые на разрезе. Щитовидная железа мясистая, сочная, бледно-красного цвета. На месте вилочковой железы – жировая ткань. Надпочечникилистовидной формы. Границы слоев четкие. Кора – желтого цвета, мозговое вещество –серо-розовое.

Гистологическое исследование: лёгкие – альвеолы содержат экссудат, которыйпредставлен фибрином, лейкоцитами и большим количеством слущенных альвеолоцитов.Местами лейкоциты скапливаются в большие группы и расплавляют окружающую ткань.В отдельных участках экссудат в альвеолах подвергается организации.

Миокард – гипертрофия мышечных волокон, кардиофиброз, местами образуютсянебольшие фиброзные поля под эндокардом. Предстательная железа – гипертрофияжелезы и фиброз.

Для БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО исследования взяты мазки-отпечатки с поверхностиразреза левого лёгкого, а также гной из мелких абсцессов и плевральной полости. Вмазках-отпечатках обнаружены пневмококки, в посевах из гноя выделен стафилококк, аиз плеврального экссудата пневмококк.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 5Лечебное учреждение – областная детская клиническая больница.Доставлен скорой помощью. Фамилия, имя, отчество – С. О. В. Возраст – 5 лет.Место проживания – г. СумыПоступил - 20.03.2012 г. в 20.50. Умер 22.03.2012 г. в 19.45.Краткая выписка из истории болезни. Мальчик закашлялся во время приёма пищи (ел

алычу). Доставлен скорой помощью с подозрением на аспирацию инородного тела. Вовремя бронхоскопии (через 20 мин. после поступления) был повреждён левый бронх сразвитием левостороннего пневмоторакса. Срочно проведено дренирование плевральнойполости по Бюлау. Нарастала подкожная эмфизема. Произведено дренированиезагрудинного пространства. 21.03.2012 г. в 15.00 произведена операция – ушиваниеразрыва левого главного бронха, левосторонняя билобэктомия. Во время операции –остановка сердечной деятельности. После операции в сознание не пришёл. 22.03.2012 г. в19.45 наступила смерть.

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В БОЛЬНИЦУ: аспирация инородного тела.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: основное заболевание – инородное тело мелких бронхов.

Осложнение: двусторонняя аспирационная пневмония. ЛН-11А-Б ст. Отёк лёгких. Отёкголовного мозга. Сопутствующие заболевания – разрыв левого бронха. Левостороннийпневмоторакс. Подкожная медиастинальная эмфизема. Состояние после операциившивания бронха и левосторонней билобэктомии. Глубокая гипоксическаяэнцефалопатия. Церебральная кома.

ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛА ВСКРЫТИЯ. Внешний осмотр: трупмальчика правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимыеслизистые бледные. Трупные пятна бледные, расположены на задней поверхноституловища и конечностей. На передней поверхности грудной клетки слева на коже имеетсяпоперечный операционный разрез на уровне пятого межреберья, ушитый 18 шёлковымишвами. По заднеаксиллярной линии слева, ниже операционного разреза, поливиниловая

76

трубочка диаметром 0,5 см, фиксированная 3 швами, проникающая в плевральнуюполость. При пальпации кожи в области грудной клетки, живота, ключицыобнаруживается крепитация. При рассечении тканей ножом слышен хруст.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: в левой плевральной полости около 20-30 млпрозрачной розовой жидкости. Левое лёгкое представлено только верхней долей. Намедиальной плевре, выше корня лёгкого, 3 узловатых шва, около которых имеютсясвёртки крови. Язык без видимых изменений. Слизистая оболочка глотки умеренногиперемирована, чистая. Слизистая оболочка пищевода продольно складчатая, бледная.Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов умеренно гиперемирована, чистая,повреждений инородными телами не обнаружено. Швы культи левого нижнедолевогобронха хорошо держат ткань. Слизистая оболочка мелких бронхов правого лёгкогогиперемирована, покрыта слизью, гноем. Правое лёгкое на всём протяжении тёмно-красного цвета. С поверхности разреза стекает тёмная густая кровянистая жидкость, тканьуплотнена. При надавливании из мелких бронхов выделяются капельки жёлтого гноя.Надпочечники обычных размеров, с чёткой границей слоев. Почки размерами 8x4x2,5 смкаждая, капсулы снимаются легко, ткань почек дряблая, границы слоев чёткие. В полостиперикарда содержится несколько миллилитров прозрачной жидкости жёлтого цвета.Эпикард и перикард гладкие, блестящие, Сердце размерами 7x8x4 см. По ходу венечныхартерий обнаруживаются точечные кровоизлияния. В полостях сердца содержатсясмешанные свёртки крови. Толщина стенки правого желудочка сердца 0,3 см, левого – 1см. Эндокард и клапаны чистые, тонкие, прозрачные. Миокард упругий, красно-коричневого цвета. Интима аорты и крупных сосудов без видимых изменений. Желудокобычных размеров и формы, слизистая складчатая. В полости желудка небольшоеколичество жидкости тёмно-коричневого цвета. Слизистая оболочка кишечника безизменений, в просвете обычное кишечное содержимое. Поджелудочная железа обычныхразмеров, бледно-розового цвета, крупнодольчатая. Печень размерами 15x11x9x7 см,капсула гладкая, паренхима дряблая, бледно-коричневого цвета, глинистого вида.Жёлчный пузырь без видимых изменений. Селезёнка размерами 7x8x3 см, пульпа тёмно-вишнёвого цвета с умеренным соскобом. Повреждений мягких тканей головы необнаружено, кости черепа целы. Твёрдая мозговая оболочка напряжена, сосуды мягкие –гиперемированы. Ткань головного мозга тестоватая, отёчная. В области миндалинмозжечка видна странгуляционная борозда от вдавления продолговатого мозга в большоезатылочное отверстие. На разрезе мозга границы слоев чёткие. Эпендима желудочковмозга гладкая, блестящая, бледная.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 6Лечебное учреждение – областная клиническая больница.Направлен в стационар областной поликлиникой. Отделение – терапевтическое.История болезни № 2/5248. Лечащий врач – I. В. Фамилия, имя, отчество – К. Н. К.Возраст – 16 лет. Национальность – украинка. Школьница. Место проживания – Т. р-н.Поступила – 20.08.2012 г. Умерла – 21.09.2012 г. Койко дни – 32.Дата вскрытия – 22.09.2012 г.

Краткая выписка из истории болезни. Заболела около 4 лет тому назад послеперенесенного летучего полиартрита. В последнее время состояние ухудшилось.Периодически беспокоят приступы удушья, учащения сердцебиения, особенно послефизических нагрузок. Лечиться начала только в 1990 г. в районной больнице. Внастоящее время поступила в тяжёлом состоянии. Объективно: границы сердечнойтупости расширены во всех направлениях, систолический и диастолический шумывыслушиваются на верхушке сердца, акцент второго тона на лёгочной артерии. АД – 80

77

мм рт. ст. На ЭКГ – мерцательная аритмия, сниженный вольтаж зубцов. Умерла принарастающих явлениях сердечной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ревматизм, активная фаза; возвратный эндокардит;комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза.Миокардитический кардиосклероз с явлениями мерцательной аритмии. Нарушениекровообращения II А – Б ст. Двусторонняя пневмония.

ТЕКСТ ПРОТОКОЛА ВСКРЫТИЯ. Внешний вид трупа: труп девочки правильноготелосложения, удовлетворительного питания. Кожа лица и видимые слизистыесинюшные. Трупное окоченение рук и ног выражено хорошо. Ноги отёчны.

Внутреннее исследование. В брюшной полости около 700 мл прозрачной жидкостисоломенно-жёлтого цвета. В обеих плевральных полостях – аналогичная жидкость до400 мл с каждой стороны. Слизистая оболочка языка, мягкого нёба, зева, миндалинцианотичная. Сосочки языка сглажены, язык чистый. Слизистые оболочки верхнихдыхательных путей тёмно-красного цвета с синюшным оттенком. Слизистая трахеиблестящая, глотки и гортани – тёмно-красная. Слизистая оболочка синюшная, продольно-складчатая. Лёгкие свободно лежат в плевральных полостях. Правое лёгкое весом 400 г,плотной консистенции, особенно в нижних отделах. На разрезе это лёгкое тёмно-красного цвета с наличием большого плотного тёмно-красного очага треугольной формыразмерами 5x3 см. Широким основанием очаг обращен к плевре, верхушкой – в глубинуоргана. Верхняя и средняя доли этого лёгкого серо-красные с ржавым оттенком,уплотнены, режутся с хрустом. Левое лёгкое массой 380 г, тестоватой консистенции. Принадавливании с поверхности разреза стекает кровянистая пенистая жидкость. В полостиперикарда – 150 мл прозрачной серозной жидкости желтоватого цвета. Эпикард гладкий,блестящий. Сердце размерами 11x10x5x7 см, массой 380 г. Полости расширены ипереполнены красными свёртками крови. Папиллярные мышцы левого и правогожелудочков резко утолщены. Мышца сердца плотная, на разрезе серовато-красного цвета,с одиночными серовато-белесоватыми прожилками. Толщина стенки левого желудочка1,4см., правого – 0,7 см. Правое венозное отверстие значительно сужено, створкитрёхстворчатого клапана резко утолщены, бугристые, каменной плотности, местамисросшиеся между собой и покрытые небольшими бородавчатыми наложениями, которыелегко снимаются ножом. В таком же состоянии створки двухстворчатого клапана. Хордыукорочены, левое атриовентрикулярное отверстие резко сужено, едва пропускает палец.На створках аортальных клапанов отмечаются поверхностные фибринозные наложения,которые легко снимаются, местами принимают форму бородавок. Интима аорты бледно-жёлтого цвета, гладкая, блестящая. Венечные артерии сердца на разрезе тонкие, интимаих гладкая. Слизистая оболочка желудка тёмно-красная, грубоскладчатая, смножественными мелкими поверхностными дефектами на вершинах складок; дно ихтёмно-коричневое. В полости желудка жидкость типа кофейной гущи. Слизистаядвенадцатиперстной кишки покрыта мелкоточечными кровоизлияниями. Жёлчныепротоки проходимы. В просвете жёлчного пузыря около 20 мл тёмно-оливковой жёлчи,слизистая бархатистая. Печень массой 1200 г, размерами 22x18x8x4 см. На разрезе тканьпечени мускатного вида, плотной консистенции. Поджелудочная железа размерами20x3x2 см крупнодольчатая, на разрезе сероватого цвета. Надпочечники листовиднойформы с чёткой границей слоёв. Почки весом 100 г каждая. На разрезе тёмно-красногоцвета, плотной консистенции, границы краёв чёткие. Слизистая оболочка лоханок имочеточников бледно-розовая. Мочевой пузырь содержит 100 мл прозрачной мочи.Слизистая оболочка толстой и тонкой кишки складчатая, тёмно-красного цвета. Впросвете тонкой кишки жидкое содержимое, в толстой – оформленный кал. Слизистаяоболочка прямой кишки бледно-розовая. Матка, яичники и маточные трубы безособенностей. Вилочковая железа весом 18 г, на разрезе бледно-красная, окружена

78

небольшим количеством жира. Щитовидная железа весом 18 г, на разрезе бледно-красная, мясистая. Лимфатические узлы всех групп не увеличены, бледно-розового цвета.Селезёнка массой 100 г, размерами 18x10x3 см. Капсула слегка напряжена, тонкая, наразрезе ткань селезёнки бледно-красная, плотноватая. Кости черепа не деформированы.Череп не вскрывался.

Гистологическое исследование: миокард – в области левого предсердия Ашофф-Талалаевские гранулемы, образованные скоплением гистиоцитов и лимфоцитов. В стенкелевого желудочка – умеренно выраженный кардиосклероз. Мышечные волокназначительно гипертрофированы, ядра деформированы, крупные. Лёгкие – 6ураяиндурация, геморрагический инфаркт. Печень – полнокровие по типу мускатной печени.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 7Лечебное учреждение – Т.областная клиническая психоневрологическая больница.Кем направлен в стационар – скорой помощью. Отделение – неврологическое.История болезни № 213. Фамилия, имя, отчество – Г. Н. Т. Возраст – 70 лет.Национальность – украинка. Профессия – рабочая.Адрес – г. Т. Поступила – 19.04.2012 г. Умерла – 10.05.2012 г. в 0.25.Дата вскрытия – 10.05.2012 г.Краткие клинические и лабораторные данные: при поступлении жалобы на снижение

аппетита, рвоту, снижение зрения правого глаза. Заболела две недели тому назад, АД –130/75 мл рт. ст. Длительное время страдает варикозным расширением вен голеней. Речьзаторможена, с дефектами. 21.04 появились боли в животе и пояснице. Диагностированы:острый цистит, ишемическая болезнь сердца, стенокардия покоя, пневмония. За времяпребывания состояние больной ухудшилось, увеличились отеки, наступила сердечнаядекомпенсация. Больная умерла внезапно.

Заключительный клинический диагноз. Ишемический инфаркт в бассейне вертебро-базилярной артерии на почве общего атеросклероза. Ишемическая болезнь сердца.Стенокардия покоя. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типуэкстрасистолии. ХНК II А-Б ст., преимущественно по левожелудочковому типу сприступами сердечной астмы. Ангиосклероз сосудов сетчатки. Тромбофлебитповерхностных и глубоких вен правой нижней конечности. Острый цистит.Правосторонняя очаговая бронхопневмония.

ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛАВнешний осмотр трупа. Труп женщины правильного телосложения, несколько

пониженного питания. Кожа и видимые слизистой оболочки бледно-розового цвета. Кожаобеих голеней синюшно-багровой окраски. Голени и стопы отечны. Трупное окоченениевыражено хорошо, трупные пятна сливные, багрового цвета, расположены по заднейповерхности туловища и конечностей. Сквозь кожу голеней и бедер просвечиваетсябольшое количество узлов синюшного цвета.

Внутреннее исследование. Брюшная полость свободна от жидкостей и спаек.Плевральная полость и полость перикарда таких же свойств. Листки плевры, перикарда ибрюшины гладкие, блестящие, бледные. Сердце размерами 10x8x4,5x2,5 см, весом 280 г.Полости его расширены. Толщина стенки правого желудочка сердца 0,4см, левого –1,3 см. Атриовентрикулярные отверстия пропускают справа – 3, слева – 2 пальцапрозектора. Клапаны сердца и крупных сосудов тонкие, гладкие, блестящие. В полостиправого желудочка содержатся червеобразные, суховатые, тромбоподобные массыдиаметром до 1 см, серо-красного цвета. Такие же массы обнаружены в просветелегочного ствола и в области бифуркации легочных артерий, где они полностьюзаполняют их просветы. Фрагменты подобных тромбов обнаружены во всехразветвлениях легочной артерии, вплоть до мелких. Интима аорты с большим

79

количеством бляшек желтого и серо-белого цвета, местами с изъязвлениями. Артерииголовного мозга четкоподобные, беловатые с атеросклеротическими бляшками впросвете, стенозирующие, последний на 80–70 %. Слизистая оболочка гортани, трахеи ибронхов гладкая, блестящая, бледно-розового цвета. Легкие увеличены, на разрезеобнаруживается большое количество очагов безвоздушной ткани темно-красного ичерного цвета, на разрезе треугольной формы, основанием обращены к плевре. На плевресоответственно этим участкам – фибринозное наложение, легко снимающееся ножом.Слизистая оболочка глотки, пищевода, желудка и кишечника складчатая, бледно-красная.Печень без особенностей, желчные пути проходимы, поджелудочная железакрупнодольчатая, серого цвета. Почки без особенностей. В месте разветвления вилизиевакруга и отхождения средней мозговой артерии обнаружен обтурирующий тромб серо-красного цвета, продолжающийся в среднюю мозговую артерию. В заднем отделевнутренней капсулы левого полушария имеется очаг белого размягчения диаметром 2 см.Головной мозг в состоянии атрофии, равномерно уменьшен на всем протяжении, срасширенными желудочками.

Данные гистологического исследования: сосуды легких – обтурирующие тромбы, несвязанные со стенкой. Головной мозг – ишемический инфаркт с множественнымифиолетовыми слоями из клеток глии. Легкие – геморрагические инфаркты сперифокальным воспалением. Вены голени: хроническое воспаление стенок вен,неравномерное утолщение, склероз, остатки тромбов в просветах вен.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 8Лечебное учреждение – ТОКБ. Направлен в стационар городской поликлиникой.Отделение – терапевтическое. История болезни № 01/0375.Фамилия, имя, отчество - К. И. П.Национальность – русский. Возраст – 81 год. Место проживания - М. Н.

Поступил – 17.04.2012 года. Умер – 29.05.2012 года. К-во койко-дней – 42. Дата вскрытия – 29.05.89.

Краткие данные истории болезни. Больной поступил 17.04 в терапевтическоеотделение с жалобами на приступообразные боли колющего характера в области сердца,иррадиирующие в левую руку и лопатку. Больной отмечает одышку в покое, головныеболи ночью. В 1985 году перенес инфаркт миокарда. Лечился в стационаре. На ЭКГобнаружены рубцовые изменения в области передней стенки левого желудочка. Послепроведенного в стационаре лечения состояние больного улучшилось, уменьшиласьодышка, улучшилась деятельность сердца, нормализовался сон. Однако 29.05 состояниебольного внезапно ухудшилось, и при явлениях острой сердечной недостаточности нас-тупила смерть.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ревматизм, неактивная фаза Постмиокардитическийкардиосклероз. Недостаточность митрального клапана. Рубцовые изменения переднейстенки миокарда левого желудочка после перенесенного инфаркта. Стенокардия покоя.Мерцательная аритмия. НК ПА-Б ст. Тромбоэмболия головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический бронхит, диффузныйпневмосклероз, эмфизема легких.

ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛАВнешний осмотр. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного

питания. Трупное окоченение выражено во всех группах мышц. На спине и на заднейповерхности рук и ног имеются синюшно-багровые пятна. Кожа лица, туловища ивидимые слизистые оболочки синюшные. Толщина подкожной жировой клетчатки вобласти передней брюшной стенки – 2 см.

80

Внутреннее исследование. Брюшина гладкая, блестящая и синюшная. Междупариетальной и висцеральной плеврой имеются плотные спайки. В левой плевральнойполости содержится около 1 литра, в правой – около 0,5 литра прозрачной жидкостисоломенно-желтого цвета. Щитовидная железа на разрезе мясисто-коллоидного вида, ве-сом 28 г. Паращитовидные железы диаметром 0,5 см. Загрудинная железа замещенажировой тканью. Слизистая оболочка языка резко цианотичная, с выраженнымисосочками. Язык обложен серовато-желтыми пленками. Мягкое небо темно-красногоцвета. Миндалины увеличены, на разрезе синюшны, пронизаны тонкими рубцами. Споверхности разреза стекает мутная жидкость. Слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета. Слизистая оболочка пищевода серо-синюшного цвета, с продольнымискладками. Слизистая оболочка гортани темно-красного цвета, с синюшным оттенком. Впросвете трахеи содержится пенистая жидкость с небольшим количеством слизи. Легкие– пальпаторно однородной мягкой консистенции. Висцеральная плевра местами утолщенаспайками. Легкое размерами 27x18x10 см. Поверхность разреза темно-красного цвета. Споверхности разреза в нижних долях стекает красная пенистая жидкость. В просветекрупных бронхов находится слизь и незначительное количество кровянистой жидкости.Слизистая оболочка несколько утолщена в области ворот легкого. Легочная тканьвоздушна на всем протяжении. В полости перикарда 250 мл крови. Сердце размерами11x10,5x7x3 см. Эпикард блестящий. На передней стенке левого желудочка выявленадугообразная рваная рана, проникающая в полость желудочка, длиной 5,5 см, снеровными краями. Клапаны сердца тонкие, блестящие, хорды тонкие, нормальнойдлины. Толщина стенки правого желудочка 0,3 см, левого – 1,2 см. Вес сердца 350 г.Папиллярные мышцы левого желудочка утолщены, на разрезе темно-красного цвета. Вполости левого желудочка находятся темно-красные свертки крови. На разрезе переднейстенки левого желудочка выявлен участок овальной формы, размерами 1,5x2 см,сероватого цвета, сухой, толщиной 0,2 см. По краям этот участок желтого цвета, суховат.За пределами этого участка стенка левого желудочка густо пронизана серебристымипрожилками. Местами, особенно в области верхушки левого желудочка и в местеперехода в перегородку, имеются большие круглые участки серо-белого цвета. В другихучастках миокард бледный. Венечные артерии извиты, просвет их неравномерно сужен до75 % от нормального. Интима аорты на всем протяжении с большим количествомбляшковидных образований желтоватого и серого цвета, размерами от 0,5x0,5 до 1,5x2 см.В центре отдельных бляшек имеются язвы, выполненные кашицеобразной массой, вокругних имеются отложения солей кальция. Аналогичные бляшки находятся в брыжеечных,поясничных и бедренных артериях. Желудок умеренно вздут, складки слизистойоболочки умеренной высоты. В полости желудка находится небольшое количествожидкого содержимого. Слизистая оболочка толстой и тонкой кишок складчатая,несколько гиперемирована. Прямая кишка растянута, геморроидальные вены спавшиеся.Печень размерами 20x19x13x10 см, весом 1800 г, плотная, напоминает мускатный орех.Желчные пути проходимы. В желчном пузыре содержится тягучая желтая желчь.Слизистая оболочка его бархатистая. Поджелудочная железа весом 110 г, размерами22x4x2,5 см, плотная, полнокровная, на разрезе – крупнобугристая. Надпочечникилистовидной формы. Корковый и мозговой слои на разрезе выражены хорошо. Почки:правая – 12x5,5x4 см, весом 150 г; левая – 10x5x4 см, весом 145 г. На разрезе почки темно-красные, плотные, рисунок сохранен, границы слоев четкие. Капсулы почек снимаютсялегко, поверхность гладкая, темно-красная, слизистая оболочка лоханок серовато-красная,мочеточники бледно-синюшные. Мочевой пузырь содержит небольшое количествопрозрачной мочи, слизистая бледно-розовая, умеренно складчатая. Предстательная железа4x2x4 см, весом 20 г. Селезенка весом 180 г. Капсула напряжена. С поверхности разрезаумеренный соскоб. Ткань плотная. Твердая мозговая оболочка напряжена, легко

81

снимается, мягкая, влажная, блестящая, с разреза стекает большое количество мутнойжидкости. Сосуды основания мозга четкоподобные, местами утолщены. В желудочкахнесколько увеличенное количество ликвора. Эпендима желудочков прозрачная. Тканьмозга тестоватая, синюшная.

Гистологические исследования. Миокард: в стенке левого желудочка мышечныеволокна гипертрофированы. Между мышцами – широкие прослойки соединительнойткани, переходящие в фиброзные поля; около одного из них в одном из препаратоввыявлен большой очаг некроза. Рядом с ним свободно лежат фиброциты. Местамивстречаются поля молодой фиброзной ткани. Стенка венечной артерии: неравномерноеутолщение, просвет стенозирован бляшкой, богатой липидами. В селезенке, печени ипочках – венозный застой. Легкое: бурая индурация, полнокровие, в альвеолах – серознаяжидкость без клеточных элементов.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 9Населенный пункт, лечебное учреждение ТОКПНБ.Кем направлен в стационар – горбольницей № 1.Отделение – неврологическое. История болезни № 931.Фамилия, имя, отчество умершего – Р. Г. И.Возраст – 48 лет. Национальность - украинец. Профессия – инженер-дорожник.Поступил – 28.02.2012 г. в 18.20.Краткие клинические, лабораторные и др. данные. Поступил в инфекционное

отделение городской больницы № 1 на дообследование и лечение с предварительнымдиагнозом: менингоэнцефалит. Жалобы на слабость, головную боль, шум в голове,тревожный сон. Заболел 14.02.2012 г., когда отметил общую слабость, повышениетемпературы тела до 37,80С. 18.02. и 22.02. терял сознание на 5 мин. С 22.02 по 28.02.12 г.находился на госпитализации в городской больнице Ш 1. Сознание ясное. Контактудоступен, ориентирован. АД 120/80 мм рт. ст. При люмбальной пункции полученгеморрагический ликвор под повышенным давлением. Проведенное лечение уменьшилоголовные боли, нормализовалась температура, уменьшились менингеальные знаки.Ночью 05.03 внезапно ухудшилось состояние больного, развилась церебральная кома,судороги, рвота. Стволовые нарушения наблюдались вплоть до наступления смерти.

Диагноз при направлении: менингит, энцефалит.Диагноз при поступлении: повторное субарахноидальное кровоизлияние.Клинический диагноз: повторное паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние с

прорывом в желудочковую систему мозга, вероятно на почве аномалии развития сосудовголовного мозга (аневризма).

ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛАВнешний осмотр трупа. Труп мужчины правильного телосложения,

удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, ссинюшным оттенком. Трупное окоченение выражено в группах мышц рук и ног. Трупныепятна синюшно-багрового цвета, расположены на задней поверхности туловища иконечностей.

Внутреннее исследование: брюшная полость свободна от жидкости и сращений.Листки брюшины гладкие, блестящие, с синюшным оттенком. Расположение органовбрюшной полости правильное. Листки плевры гладкие, блестящие, с синюшнымоттенком, с множественными мелкоточечными кровоизлияниями; таких же свойств илистки перикарда. Сердце размерами 11x8x5x2,5 см, весом 290 г. Миокард темно-красного цвета на разрезе. Толщина стенки правого желудочка сердца 0,3 см, левого –1,2 см. Атриовентрикулярные отверстия свободно проходимы, клапаны сердца и крупныхсосудов тонкие, блестящие. Аорта и крупные сосуды с гладкой интимой. Эластичность

82

сосудов сохранена. Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов отечна, резкогиперемирована, с множественными сливными кровоизлияниями, местами с плоскимиповерхностными дефектами. Легкие пушисты только в верхних передних отделах, взадненижних – большие узлы диаметром до 8 см, а также сливные очаги темно-красногоцвета на разрезе; последние легко режутся ножом, с участками серовато-желтого цвета.При надавливании с поверхности разреза стекает жидкость геморрагического характера, атакже капельки гноя. Слизистая оболочка глотки, пищевода, желудка и кишечникаскладчатая, розового цвета. Печень размерами 27x12x12x10 см, тестоватой консистенции,коричневого цвета на разрезе, с очагами желтого цвета. Желчные пути свободнопроходимы. Желчный пузырь содержит умеренное количество желчи темно-оливковогоцвета. Слизистая оболочка его бархатиста. Поджелудочная железа крупнодольчатая,серого цвета на разрезе. Селезенка увеличена в 1,5 раза, весом 280 г, на разрезе темно-вишневого цвета, пульпа без соскоба. Почки обычных размеров, вес обеих 320 г, капсулыснимаются легко. Поверхность почек гладкая, граница слоев четкая, паренхима почекполнокровна, слизистая оболочка мочевыводящих путей гладкая, бледная. Твердаямозговая оболочка резко напряжена, мягкая, отечна. Под ними видны плоскиекровоизлияния, широко распространяющиеся в области больших полушарий иполушарий мозжечка. Стволовая часть мозга, белое вещество больших полушарий ипаравентрикулярные зоны с обеих сторон в состоянии расплавления (кашицеобразнойконсистенции). Некротизированные участки мозга пропитаны кровью. Желудочки мозгарасширены, наполнены жидкой кровью, смешанной с ликвором, а также сгустками крови.

Данные гистологического исследования: легкие: лейкоцитарная инфильтрация стенокбронхов, перибронхиальной стромы, в альвеолах – геморрагический экссудат с примесьюлейкоцитов, некоторые участки легочной ткани пропитаны кровью. Стенка трахеи:слизистая оболочка частично разрушена, пропитана кровью и лейкоцитами (эрозивныйгеморрагический трахеит). Головной мозг: разрежение и разрушение глии, большоеколичество "синих слоев" глиального происхождения, стаз крови в капиллярах,геморрагическое пропитывание ткани головного мозга.

Данные вирусологического исследования ткани легких и головного мозга: выделенвирус типа А II, относящийся к возбудителям гриппа.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 10Населенный пункт, лечебное учреждение – ТОКПНБ.Направлен в больницу – поликлиникой ТОКПНБ.Отделение – неврологическое № 1. История болезни № 914.Фамилия, имя, отчество – Ч. Р. С.Возраст – 51 год. Национальность – украинка. Профессия – колхозница.Поступила – 27.02.2012 г. Умерла – 29.02.2012 г. в 05.50.Краткие клинические, лабораторные и др. данные. Жалобы при поступлении на общую

слабость, боли в грудной клетке, кашель с отхождением зеленой мокроты, слабость внижних конечностях и правой руке, затруднение речи и глотания. Страдает рассеяннымсклерозом на протяжении нескольких лет. Последний раз находилась на стационарномлечении в 2011 году. Две недели назад перенесла грипп с высокой температурой. С этоговремени состояние ухудшалось с каждым днем. Речь затруднена, дизартричная,неразборчивая. Мышечный тонус повышен во всех группах мышц. Лечение эффекта недало. Нарастала дыхательная недостаточность вплоть до наступления смерти.

Диагноз при направлении: рассеянный склероз.Диагноз при поступлении: рассеянный склероз, спинально-стволовая форма.

Двусторонняя очаговая пневмония.

83

Клинический диагноз. Основное заболевание – двусторонняя очаговаябронхопневмония. Сопутствующее заболевание – рассеянный склероз,цереброспинальная форма.

ОПИСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ПРОТОКОЛАВнешний осмотр трупа. Труп женщины правильного телосложения, значительно

пониженного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с синюшнымоттенком. Тургор кожи снижен. Трупное окоченение хорошо выражено в группах мышцрук и ног, трупные пятна сливные, синюшно-багрового цвета, расположены на заднейповерхности туловища и конечностей.

Внутреннее исследование: брюшная полость свободна от жидкости и сращений.Расположение органов брюшной полости обычное. Брюшина гладкая, блестящая,бледная. Левая плевральная полость облитерирована на всем протяжении, левое легкоевыделяется с трудом, с дефектом вещества. В правой плевре – спайки. Листки правойплевры предсердия гладкие, блестящие, бледные. Сердце размерами 9x11x5x2,5 см, весом250 г, полости его не расширены, содержат смешанные свертки крови.Атриовентрикулярные отверстия свободно проходимы. Клапаны сердца и крупныхсосудов тонкие, гладкие, блестящие. Миокард тусклый, глинистого вида на разрезе.Толщина стенки правого желудочка сердца 0,3 см, левого – 1,2 см. Интима аорты идругих крупных сосудов гладкая, с отдельными желтоватыми бляшками и пятнами.Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов гиперемирована. В просвете дыхательныхпутей видны слизеобразные массы серо-желтого цвета сливкообразной консистенции.Легкие плотные на всем протяжении, на разрезе от верхушки до диафрагмальнойповерхности ткань легких нафарширована плотными узелками серо-желтого цвета,местами в форме трилистника. В верхней части обоих легких имеются полостидиаметром 4х5 см, гладкостенные, неспадающиеся. Стенки этих полостей толщинойоколо 3 мм, серого цвета, с внутренней стороны полости содержат сухуюкрошкообразную и гноеобразную массу. Печень весом 1500 г, дряблой консистенции,желтого цвета на разрезе, обычной структуры, желчные протоки свободно проходимы,желчный пузырь содержит небольшое количество темно-оливковой желчи.Поджелудочная железа мелкодольчатая, серо-розового цвета, плотная. Селезенкаразмерами 12x8x4 см, дряблая, пульпа ее темно-красного цвета, с соскобом.Надпочечники листовидной формы. Кора желтого цвета, мозговое вещество – серо-красного. Твердая мозговая оболочка не напряжена. Мягкие мозговые оболочки резкоотечны, утолщены. Вещество мозга отечное. В стволе мозга (продолговатый мозг,варолиев мост, ножки мозга) обнаруживаются участки серого цвета по типу бляшек.Эпендима желудочков мозга гладкая. Ликвор прозрачный. Почки размерами 12x7x4 см,весом 180 г каждая, капсула их снимается легко. Поверхность почек гладкая. Коравыбухает над уровнем разреза. Ткань почек дряблой консистенции, тусклая. Границаслоев четкая. Слизистая оболочка мочевыводящих путей гладкая, блестящая, бледная.Матка плотная, маленькая, слизистая оболочка ее бледно-розового цвета, гладкая. Такихже свойств и шейка матки.

Данные гистологического исследования. Головной мозг: выявлены очаги разрастанияглии в виде бляшек, преимущественно вблизи сосудов; большая часть ткани –разрушение глии вокруг проводящих путей, здесь же находятся зернистые слоифиолетового цвета; перицеллюлярный отек. Почки – мутное набухание эпителия извитыхканальцев. Печень – резко выраженная мелко- и крупнокапельная жировая дистрофия.Легкие – полнокровие, местами стаз эритроцитов в капиллярах. В строме виднымножественные очаги гомогенного некроза розового цвета, окруженные эпителиоиднымиклетками, располагающимися вокруг зон некроза палисадообразно, здесь же встречаютсягигантские клетки типа Пирогова–Ланхганса, снаружи располагается зона лимфоидных

84

клеток. Стенка полости из верхушки легкого имеет трехслойное строение: внутреннийслой – некроз, средний – грануляционная ткань с гигантскими клетками типа Пирогова-Ланхганса, внешний рубцовая ткань.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 11Лечебное учреждение – 1-я городская больница.Направлен в стационар – ФАП. Терапевтическое отделение. История болезни № 34458.Фамилия, имя, отчество – Б. Н. Р.Поступила – 20.03.2012 г. Умерла – 27.03.2012 г. Дата вскрытия – 27.03.2012 г.Краткая выписка из истории болезни: больная поступила с признаками экссудативного

плеврита, приступами сердечной астмы, повышенной температурой тела. Признакисердечно-сосудистой недостаточности нарастали и, несмотря на лечение, наступиласмерть.

Клинический диагноз: ИБС, атеросклеротический коронарокардиосклероз. Приступысердечной астмы. Двусторонний экссудативный плеврит. Хроническая легочно-сердечнаянедостаточность. Отек легких.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПАТруп женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и

видимые слизистые оболочки бледные, с синюшным оттенком. Трупное окоченениевыражено слабо. Трупные пятна синюшно-багрового цвета, расположены на заднейповерхности туловища и конечностей. Брюшная полость содержит около 1 литражелтоватой жидкости с геморрагическим оттенком. На поверхности брюшинымножественные серые узелки в диаметре от 0,2 см до 0,7 см. Плевральные полостисодержат до 800 мл аналогичной жидкости. Листки плевры также усыпаны сероватымиузелками. Сердце размерами 10x7x4x2 см. Миокард темно-коричневого цвета на разрезе,дряблый, с серыми прослойками. Клапаны сердца и крупных сосудов не изменены. Аортаи венечные сосуды с множественными атеросклеротическими бляшками, суживающимипросвет сосудов. Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов отечна, бледно-розовогоцвета. Легкие пушистые, бледно-розового цвета, с поверхности разреза стекает большоеколичество пенистой и геморрагической жидкости. Слизистая оболочка пищевода,желудка, кишечника без видимых макроскопических изменений. Печень размерами24x11x10x8 см дряблой консистенции, коричневого цвета на разрезе. Желчные путисвободно проходимы. Желчный пузырь содержит умеренное количество желчи темно-оливкового цвета, слизистая его бархатиста. Поджелудочная железа крупнодольчатая,серо-розового цвета на разрезе. Селезенка увеличена, на разрезе темно-вишневого цвета,дряблой консистенции. Почки обычных размеров, капсулы снимаются легко. Поверх-ность почек гладкая, граница слоев четкая, паренхима полнокровная, дряблойконсистенции. Слизистая оболочка мочевыводящих путей гладкая, бледная. Матка неувеличена, в просвете - темно-красные массы, эндометрий гипертрофирован. Оба яичникаувеличены в диаметре до 8 см, бугристы, на разрезе красного цвета, пестрые, скровоизлияниями, серыми участками и очагами некрозов. Надпочечники листовиднойформы с характерным строением. Кости черепа целы. Мозговые оболочки без видимыхмакроскопических изменений. Вещество головного мозга бледно-розового цвета с четкойграницей между белым и серым веществом.

Данные гистологического исследования: легкие – полнокровие в сосудах, в альвеолахсерозная жидкость. Сердце – дистрофические изменения в кардиомиоцитах, очаговыйсклероз. Яичники – разрастание атипичных железистых структур с патологическимимитозами, инфильтрирующим ростом, кровоизлияниями, некротическими изменениями.Печень – жировая дистрофия в гепатоцитах, венозное полнокровие. Почки – зернистая

85

дистрофия в нефротелии. Стенка брюшины – разрастание атипичных железистыхструктур, общая клеточная инфильтрация.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 12Лечебное учреждение – областная клиническая больница.Направлен в стационар бригадой скорой помощи. Отделение – терапевтическое.История болезни № 0317456. Фамилия, имя, отчество – Б.П.Р.Возраст – 48 лет. Национальность – украинец. Профессия – грузчик.Поступил – 24.03.2012 г. в 11.20. Умер – 24.03.2012 г. в 19.40.Дата вскрытия – 25.03.2012 г.Краткая выписка из истории болезни. Из анамнеза известно, что последние полгода

беспокоили загрудинные боли при нагрузке, не купировавшиеся нитроглицерином, АД140/80 мм рт. ст. Доставлен скорой помощью в больницу в тяжелом состоянии, сдиагнозом: острый инфаркт миокарда. На ЭКГ обнаружены признаки острогозаднеперегородочного инфаркта миокарда и кардиосклероза. На рентгенограмме – застойв малом круге кровообращения. Анализ крови: Нв – 148 г/л, эр – 4,6x10 /л, л – 9, 10x10 /л,С0Э – 4 мм/час. Формула не изменена. На седьмые сутки после поступления наступилавнезапная потеря сознания, одышка до 28 – 30 дых. в минуту, АД снизилось до 90/80 млрт. ст. и ниже. Реанимационные мероприятия не дали эффекта.

Клинический диагноз: основное заболевание – первичный трансмуральныйрецидивирующий инфаркт миокарда заднеперегородочной части левого желудочка.Осложнения – тромбоэндокардит, кардиогенный шок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВСКРЫТИЯ ТРУПАТруп мужчины правильного телосложения, среднего роста, повышенного питания.

Трупное окоченение выражено хорошо в группах мышц рук и ног, трупные пятнафиолетового цвета, сливные. Сердце весом 350 г, правильной формы, дряблое. Типкровообращения средний. В начальных отделах передней ветви левой коронарнойартерии и правой коронарной артерии обнаружены обтурирующие красные тромбы,стенозирующие атеросклеротические бляшки. Полости сердца расширены. В просвете –сгустки крови. Эндокард и стенки клапанов не изменены. В задней стенке обоихжелудочков, межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочкаобнаружены множественные участки желтого, бело-серого и красного цвета, которыесливаются между собой. Печень весом 1550 г, гладкая, плотноэластическойконсистенции, с нечетким мускатным рисунком. Селезенка весом 900 г, сочная, собильным соскобом пульпы. Костный мозг диафиза бедренной кости желтый, грудины –сочный и серо-красный.

Результаты гистологического исследования. Селезенка – красная пульпа переполненаэритроцитами с неравномерными примесями нормо- и гранулобластов, атипичныхмегакариоцитов. Белая пульпа редуцирована. Печень – венозный застой, дистрофическиеизменения в гепатоцитах, в расширенных синусоидальных капиллярах отмечаетсяинфильтрация полиморфными мегакариоцитами. Сердце – в кардиомиоцитахмножественные фокусы некроза, часть которых резорбируется макрофагами илейкоцитами, а также замещается молодой соединительной тканью. На перифериинекрозов в расширенных и полнокровных микрососудах отмечается примесь незрелыхнормо- и гранулобластов. Коронарные артерии обтурированы красными тромбами, вкоторых среди нитей фибрина имеется много незрелых клеток эритроидного игранулоцитарного рядов. Легкие – в капиллярах и стенке обнаружено большоеколичество незрелых нормо- и гранулобластов. Костный мозг резко гиперплазирован,жировой костный мозг почти полностью замещен красным, представленным поляминезрелых клеток эритроцитарного и гранулоцитарного ростков, среди которых

86

беспорядочно располагаются полиморфные мегакариоциты. Костные балкинеравномерно истончены, с признаками перестройки.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 13Лечебное учреждение – НРБ. Направлен в стационар – участковой больницей.Терапевтическое отделение. История болезни № 3824.Фамилия, имя, отчество – П.П.Ф. Возраст – 53 года.Пол – мужской. Поступил – 10.05.2012 г. Умер – 11.05.2012 г.Дата вскрытия – 12.05.2012 г.Краткая выписка из истории болезни. Больной доставлен из участковой больницы, где

лечился с диагнозом: хронический диффузный пневмосклероз. Лечение не дало эффекта.В районной больнице у больного жалобы на кашель с мокротой, слабость. Считает себябольным около месяца. При рентгенологическом исследовании обнаружено затемнениеправого легкого за счет экссудативного плеврита. Средостение смещено влево. Состояниебольного ухудшалось, несмотря на лечение, и при нарастании дыхательной и сердечнойнедостаточности наступила смерть.

Клинический диагноз: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.Дыхательная недостаточность по смешанному типу. Пневмосклероз. Правостороннийпневмоторакс.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПАТруп мужчины правильного телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые

слизистые оболочки бледные, отечные. Трупное окоченение выражено хорошо. Трупныепятна синюшные, расположены на задней поверхности тела. Левая плевральная полостьоблитерирована. В правой плевральной полости до 2000 мл геморрагического экссудата.Левое легкое покрыто фиброзными швартами, серо-розового цвета, полнокровное,отечное, с поверхности разреза стекает большое количество пенистой и геморрагическойжидкости. Стенки бронхов утолщены за счет диффузного разрастания соединительнойткани. В области ворот правого легкого – разрастание опухолевых очагов серого цвета,которые сдавливают центральный бронх правого легкого. Кроме того, ткань опухолипрорастает по ходу бронха вглубь легкого. Вокруг опухолевого процесса легочная тканьотечная, темно-красного цвета. В месте бифуркации легочной артерии – тромбоэмболтемно-красного цвета. В полости перикарда – до 100 мл желтоватой жидкости. Подэпикардом – отложения жира в небольшом количестве. Сердце размерами 12x9x8 см.Стенка правого желудочка толщиной 0,6 см, левого – 1,2 см. Клапаны сердца тонкие,блестящие и гладкие. Мышца сердца бурого цвета, дряблая с множественными серымипрослойками. Интима аорты бледно-желтая, покрыта атеросклеротическими бляшкамиразной величины. Слизистая оболочка трахеи, бронхов бледно-розового цвета. Слизистаяоболочка пищевода, желудка, кишечника бледно-розового цвета. Печень размерами22x18x6x4 см. Капсула ее тонкая, край закруглен. Ткань печени на разрезе коричневогоцвета, дряблой консистенции. Желчные пути проходимы. На поверхности печени –множественные серые узлы до 1 см в диаметре, выступающие над капсулой. Почкиобычных размеров, дряблой консистенции, капсула снимается легко, обнажая гладкуюповерхность почек. На разрезе корковый и мозговой слои отграничены четко. Селезенкаразмерами 15x10x4 см. Капсула несколько напряжена, на разрезе, ткань темно-красная сумеренным соскобом. Поджелудочная железа размерами 21x3x1 см, серо-розового цвета,с умеренным отложением жира. Надпочечники обычной формы и размеров.Лимфатические узлы в области ворот легких увеличены, на разрезе серого цвета за счетразрастания опухолевой ткани.

Результаты гистологического исследования. Бронх – хроническая общаяинфильтрация, атрофия слизистой, склеротические изменения в стенке. Легкие – общая

87

клеточная инфильтрация паренхимы легкого, серозный экссудат в просвете альвеол,участки разрастания мелких недифференцированных клеток с множественнымипатологическими митозами, с инфильтративным ростом, без четких границ.Лимфатический узел – угнетение лимфатических фолликулов, разрастание мелкихатипичных опухолевых клеток. Печень – дистрофические изменения в гепатоцитах, очагиразрастания атипичных мелких клеток. Париетальная плевра – общая инфильтрация,множественные точечные кровоизлияния. Сердце – признаки жировой дистрофиикардиомиоцитов, которые местами гипертрофированы на фоне атрофии большегоколичества мышечных волокон.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 14 Лечебное учреждение – 1-я городская больница. Отделение – терапевтическое. Направлен в стационар бригадой скорой помощи. История болезни № 2885. Фамилия, имя, отчество – И. М. К. Возраст – 58 лет. Поступил – 08.04.2012 г. Умер – 20.04.2012 г. Дата вскрытия – 21.04.2012 г. Краткая выписка из истории болезни. Больной доставлен в терапевтическое отделение

городской больницы с признаками тяжелой интоксикации, отеками в полостях тела и наконечностях. Во время пребывания в стационаре заподозрили злокачественную опухольжелудка. Несмотря на лечение, состояние больного ухудшилось, и 20.04.2012 г. отпочечной недостаточности наступила смерть.

Клинический диагноз: рак тела желудка I гр., Раковая интоксикация. Асцит.Паранеопластическая нефропатия, ХПН III. Уремия. Сопутствующие заболевания:сахарный диабет, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯТруп мужчины правильного телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые

слизистые оболочки бледные, отечные. Трупное окоченение выражено слабо. Трупныепятна синюшны, расположены на задней поверхности тела. Плевральные полостисодержат до 1500 мл желтоватой жидкости с примесью фибрина. Брюшина серого цвета,в полости до 1000 мл желтоватой жидкости с примесью фибрина. Легкие тестоватойконсистенции, серо-розового цвета, полнокровные, отечные. С поверхности разрезастекает большое количество пенистой и геморрагической жидкости. В полостипредсердия до 150 мл желтоватой жидкости с примесями фибрина. Эпикард и перикардпокрыты фибринозными массами с точечными кровоизлияниями в толще. Под эпикардомконкурируют извитые утолщенные сосуды, просвет которых сужен. Сердце размерами9x8x4 см. Стенка правого желудочка толщиной 0,4 см, левого – 1,4 см. В полостях сердца– розово-желтые сгустки крови. Клапаны сердца тонкие, блестящие и гладкие. Мышцасердца бурого цвета, дряблая, с множественными серыми прослойками. Интима аортыбледно-желтая, покрыта атеросклеротическими бляшками разной величины, которыеместами разрушены. Просвет аорты сужен. Слизистая оболочка трахеи, бронхов бледно-розового цвета, с множественными точечными кровоизлияниями. Слизистая оболочкапищевода, желудка, кишечника бледно-розового цвета, с множественными точечнымикровоизлияниями. Опухолевого роста в стенках желудка не обнаружено. Печеньразмерами 21x18x8x4 см. Капсула ее тонкая, край закруглен. Ткань печени на разрезекоричневого цвета, дряблой консистенции. Желчные пути проходимы. Почки увеличены.Капсула снимается легко. Поверхность мелкобугристая, с множественными точечнымикровоизлияниями и желтыми полями. Паренхима дряблая. На разрезе корковый имозговой слои отграничены нечетко, множественные точечные кровоизлияния и серо-желтые поля. Слизистая оболочка лоханок и мочеточников бледно-серая. Предстательнаяжелеза несколько уменьшена, круглой формы, плотная. Селезенка размерами 20x4x1,5 см,серо-розового цвета, плотная. Паренхима крупнодольчатая, замещена жировой тканью.

88

Серозная оболочка брюшины с множественными точечными кровоизлияниями.Надпочечники обычной формы и размеров. Головной мозг не исследовался.

Результаты гистологического исследования. Поджелудочная железа – атрофия исклероз островков Пирогова – Лангенганса, жировая инфильтрация паренхимы. Сердце –дистрофические изменения в кардиомиоцитах, диффузное разрастание соединительнойткани. Слизистая бронхов – множественные диапедезные кровоизлияния на поверхности,фибринозный экссудат. Слизистая желудка – атрофические изменения, точечныекровоизлияния, клеточная воспалительная инфильтрация, фибринозный экссудат.Слизистая кишки – точечные кровоизлияния, фибринозный экссудат на поверхностислизистой и в толще. Стенки брюшины – геморрагическая инфильтрация, отложениефибрина. Почки – в эпителии канальцев дистрофические изменения, в почечныхклубочках – воспалительная инфильтрация с преобладанием геморрагического ифибринозного экссудата в капсуле, сосудистый клубочек большей частью коллабирован.Печень – дистрофические изменения в гепатоцитах.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 15Лечебное учреждение – 1-я городская больница. Отделение – пульмонологическое.Направлен в стационар бригадой скорой помощи.История болезни № 34459. Фамилия, имя, отчество – Г. В. Н.Возраст – 60 лет. Пол – мужской.Поступил – 01.10.2012 г. Умер – 03.10.2012 г. Дата вскрытия – 03.10.2012 г.Краткая выписка из истории болезни. Больной доставлен в стационар бригадой

скорой помощи с признаками острой легочной патологии, явлениями интоксикации иповышением температуры тела до 380С, одышкой, кашлем. При рентгенологическомобследовании обнаружено затемнение в области верхней доли правого легкого. Несмотряна лечение, признаки интоксикации нарастали, что и привело к смерти.

Клинический диагноз: правосторонняя верхнедолевая бронхопневмония, отек легких.ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПА

Труп мужчины правильного телосложения, пониженного питания. Кожа и видимыеслизистые оболочки бледные. Трупное окоченение выражено слабо. Трупные пятнасинюшны, расположены на задней поверхности тела. Плевральные полости содержат до100 мл прозрачной жидкости. Брюшина серого цвета, в полости жидкости не выявлено.Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов несколько полнокровна. Плевра обоихлегких гладкая, блестящая. На разрезе легкие полнокровны, отечны, с поверхностистекает большое количество пенистой и геморрагической жидкости. Верхняя доляправого легкого пестрая на разрезе, по ходу соответствующего бронха – разрастаниесерой ткани, которая сдавливает просвет бронха. Прикорневые лимфатические узлыплотной консистенции, на разрезе – серого цвета с темными вкраплениями. Диаметрлимфатических узлов достигает 5 см. В полости перикарда – небольшое количествопрозрачной серозной жидкости. Эпикард блестящий, с умеренным отложением жира подним, местами отечный. Сосуды под эпикардом извиты. Сердце размерами 8x8x4см.Стенка правого желудочка толщиной 0,3 см, левого – 1,2 см. В полости сердцарозовожелтые сгустки крови. Клапаны сердца тонкие, блестящие и гладкие. Мышцасердца буро-красная, дряблая. Интима аорты бледно-желтая, с множественнымиатеросклеротическими бляшками разной величины, которые местами разрушены. Просветаорты сужен. Венечные сосуды четкообразно утолщены, просвет их сужен на 50 %.Слизистая оболочка пищевода, желудка, кишечника без макроскопических отклонений отнормы. Печень размерами 24x20x8x8 см. Капсула ее тонкая, край закруглен. Подкапсулой единичные серые узлы диаметром до 1 см, которые проникают в глубину органадо 1 см. Ткань печени на разрезе буро-коричневого цвета, полнокровная, дряблой

89

консистенции. Вес печени 1200 г. Почки размерами 12x8x3 см каждая. Корковый имозговой слои четко отграничены, полнокровные. Капсула почек снимается легко.Поверхность почек гладкая, паренхима дряблая. Слизистая оболочка лоханок имочеточников бледно-розовая. Предстательная железа несколько уменьшена, круглойформы, плотная. Селезенка размерами 12x8x5 см. Капсула несколько напряжена, наразрезе ткань темно-красная, со скудным соскобом. Надпочечники обычной формы,макроскопически не изменены.

Результаты гистологического исследования: сердце – кардиомиоциты с признакамизернистой дистрофии, полнокровие в сосудах, разрастание соединительной ткани. Легкие– разрастание атипичных мелких клеток без четкого дифференцирования, смножественными патологическими митозами; в альвеолах серозный экссудат.Лимфатический узел – разрастание атипичных опухолевых клеток. Печень – разрастаниеатипичных мелких опухолевых клеток. Жировая дистрофия в гепатоцитах. Почки –жировая и зернистая дистрофия в нефротелии.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 16Лечебное учреждение – 1-я городская больница. Отделение – ортопедическое.Направлен в стационар бригадой скорой помощи.История болезни № 1405. Фамилия, имя, отчество – П. Н. К.Возраст – 85 лет. Пол – женский.Поступила – 22.02.2012 г. Умерла – 08.03.2012 г. Дата вскрытия – 09.03.2012 г.Краткая выписка из истории болезни. Больная доставлена в ортопедическое

отделение с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава. Наканунебольная упала. У больной отмечаются признаки сердечной недостаточности, понижениедавления. При нарастании сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.

Клинический диагноз: ушиб шейки левого бедра. Осложнение: сердечно-сосудистаянедостаточность.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯТруп старой женщины правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и

видимые слизистые бледные, с цианотичным оттенком. Признаков травмы в областилевого тазобедренного сустава не обнаружено. Трупные пятна синюшные, расположенына задней поверхности тела. Плевральные полости свободны от жидкости. Плевра обоихлегких гладкая, блестящая. Слизистая оболочка гортани, трахеи, главных бронховгладкая, блестящая, в просвете – густая мокрота. Легкие несколько увеличены, серо-розового цвета, полнокровные, с поверхности стекает большое количество пенистойсерозно-геморрагической жидкости. Просвет аорты сужен за счет атеросклеротическихбляшек с изъязвлением и перфорацией, особенно в брюшном отделе. Коронарныеартерии контурируют, очень плотные, утолщены на всем протяжении за счетатероматозных бляшек. Просвет венечных артерий сужен до 75 %. Эпикард блестящий, сумеренным отложением жира. Сердце размерами 12x10x8x3 см. Толщина стенки левогожелудочка 1,3 см, правого – 0,3 см. Полость перикарда содержит небольшое количествопрозрачной желтоватой жидкости. Листки перикарда гладкие. В полостях сердца розово-желтые сгустки крови, влажные и эластичные. Клапаны сердца тонкие, блестящие игладкие. Мышца сердца дряблая, коричневого цвета, пронизана большим количествомсеро-белых прослоек соединительной ткани. Разрастание соединительной ткани особенновыражено в толще левого желудочка, где оно имеет диффузный и крупноочаговыйхарактер. Полости сердца увеличены. Пищевод не сужен. Слизистая оболочка блестящая,в продольных складках. Под слизистой видны расширенные вены. Желудок содержитнебольшое количество жидкости, напоминающей кофейную гущу. В слизистой оболочкемножественные дефекты диаметром 0,2–0,4 см, а также точечные кровоизлияния.

90

Двенадцатиперстная кишка имеет обычное строение. Печень размерами 22x16x8x4 см,поверхность мелкобугристая, при пальпации твердая, края закруглены. На разрезе тканьпечени зернистая, сухая, коричневого цвета, рисунок напоминает мускатный орех.Поджелудочная железа размерами 20x3x2 см, среднедольчатая, с прослойками жировойткани. Селезенка размерами 13x8x4 см, пульпа темно-вишневого цвета, соскоб споверхности незначительный. Орган при пальпации плотный. Почки размерами10x5x4 см каждая. Фиброзные капсулы снимаются легко и обнажают мелкобугристуюповерхность. Паренхима почек полнокровная, плотная, синюшного оттенка. Корковый имозговой слои имеют четкую границу. Слизистая оболочка лоханок; и мочеточниковбледно-розового цвета. Надпочечники треугольной формы, граница коркового имозгового слоев четкая. Щитовидная железа без отклонений от нормы, бледно-красная.

Результаты гистологического исследования: почки – дистрофические изменения вэпителии, венозный застой, разрастание соединительной ткани в клубочках. Печень –венозный застой, жировая дистрофия, склеротические изменения в центральных отделахдолек. Легкие – венозное полнокровие, диапедез эритроцитов в просвет альвеол,серозный экссудат в альвеолах. Сердце – диффузный кардиосклероз, склеротическиеизменения в артериях сердца, венозное полнокровие, атрофия кардиомицитов.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 17Лечебное учреждение – городская больница.Направлен в стационар – бригадой скорой помощи.

Хирургическое отделение. История болезни № 243. Лечащий врач – О. С. П. Фамилия, имя, отчество – Б. С. К. Возраст – 57 лет. Пол – женский. Пенсионерка. Поступила в больницу – 27.07.2012 г. Умерла – 01.08.2012г. Находилась в больнице 5 суток. Дата вскрытия – 02.08.2012 г.Краткая выписка из истории болезни. Больная поступила в тяжелом состоянии,

жалобы на рвоту, похудание, общую слабость. Из анамнеза известно, что 42 дня назадвыпила уксусной кислоты; находилась на стационарном лечении вгастроэнтерологическом отделении по поводу ожога пищевода и желудка.

Клинический диагноз: рак тела желудка: II группа, II стадия. Рубцовый стенозпилорического отдела желудка. Кахексия. Тромбоэмболия легочной артерии. Состояниепосле ожога пищевода и желудка.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПАТруп женщины правильного телосложения, резко пониженного питания. Кожа и

видимые слизистые оболочки бледные. Тургор кожи понижен. Подкожно-жироваяклетчатка почти отсутствует. Трупное окоченение выражено хорошо в группах мышц руки ног. Брюшная полость свободна от жидкости и сращений. Листки брюшины гладкие,блестящие. Плевральные полости без патологических изменений. Сердце размерами9x10x5x3 см, весом 240 г. Полости его не расширены. Клапаны сердца и крупных сосудовне изменены. Миокард коричневого цвета. Толщина стенки правого желудочка сердца0,3 см, левого - 1,2 см. Интима аорты и других крупных сосудов гладкая, с отдельнымижелтоватыми бляшками и пятнами. Слизистая оболочка трахеи, бронхов бледно-розовая.В просвете дыхательных путей видны слизеобразные массы. Легкие пушистые на всемпротяжении, серорозового цвета, с поверхности разреза стекает пенистаягеморрагическая жидкость. Слизистая оболочка пищевода с рубцовыми изменениями,атрофирована. Слизистая оболочка желудка атрофирована, склерозирована, впилорическом отделе – грубый деформирующий рубец, почти полностью закрывающийвыход из желудка. На поверхности слизистой желудка встречаются участки некроти-ческих изменений. Печень весом 1500 г, дряблой консистенции, желто-коричневогоцвета, обычного строения, желчные пути проходимы. Поджелудочная железа

91

мелкодольчатая, серо-розового цвета, плотная. Селезенка размерами 12x8x3 см, дряблая,пульпа темно-красного цвета. Надпочечники листовидной формы. Почки бледные,дряблой консистенции, на разрезе границы коркового и мозгового вещества четкие.Слизистая оболочка лоханок и мочеточников гладкая, блестящая, бледная. Матка плотнаямаленькая, слизистая бледнорозового цвета.

Результаты гистологического исследования: желудок – слизистая атрофирована,участки некротических изменений слизистой и подслизистой, диффузный склероз ифиброз стенки желудка, разрастание соединительной ткани в слизистой и подслизистойоболочках, клеточная инфильтрация. Пищевод – разрастание фиброзной ткани вслизистой оболочке, атрофия слизистой, гистиоцитарная инфильтрация. Печень –жировая дистрофия в гепатоцитах, атрофические изменения в паренхиме, венозноеполнокровие. Почки – дистрофические изменения в нефротелии, венозное полнокровие,атрофические изменения. Сердце – дистрофические изменения в кардиомиоцитах,признаки бурой атрофии сердечной мышцы.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 18Лечебное учреждение – городская больница.Направлен в стационар бригадой скорой помощи.В 1-е хирургическое отделение. История болезни № 309/4564.Фамилия, имя, отчество – В. З. И. Возраст – 80 лет.Поступила – 29.11.94 г. Умерла – 07.12.2012 г. Находилась в больнице – 9 дней.Дата вскрытия – 07.12.2012 г.Краткая выписка из истории болезни. Больная поступила в ургентном порядке в

хирургическое отделение городской больницы с жалобами на острые боли в правомподреберье. Заподозрили гангренозный холецистит, по поводу чего произведенаоперация – холецистэктомия – 29.11.2012 г. Послеоперационный период протекалтяжело, и от перитонита больная умерла.

Клинический диагноз: острый гангренозный холецистит. Осложнение: диффузныйперитонит. Сопутствующие заболевания: вторичный острый панкреатит. ИБС.Атеросклеротический кардиосклероз. Церебральный атеросклероз. Пневмосклероз.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПАТруп старой женщины правильного телосложения, повышенного питания. Кожные

покровы и видимые слизистые оболочки бледные с желтоватым оттенком. На переднейбрюшной стенке от мечевидного отростка до пупка – послеоперационный шов длиной20 см. В правой подвздошной области послеоперационный разрез длиной 12 см., черезкоторый выведен перчаточно-трубный дренаж, в левой подвздошной области – трубныйдренаж, в правом подреберье – перчаточно-трубный дренаж, в левом подреберье –аналогичный дренаж. Правая надключичная вена катетеризирована. Трупное окоченениевыражено слабо. Кости черепа целы. Плевральные полости свободны. Брюшина серогоцвета, тусклая, с множественными фибринозно-гнойными наслоениями. В брюшнойполости – до 800 мл фибринозно-гнойного экссудата. Петли кишок покрыты фибринозно-гнойными массами. Послеоперационные швы держат хорошо. В желудке 400 млжидкости, напоминающей кофейную гущу, в просвете тонкой кишки – кровянистоесодержимое. На задней стенке 12 – перстной кишки в нисходящем отделе – язва вдиаметре до 3 см, с плотными валикообразными краями. На дне язвы – дефект ткани иэрозированные сосуды. Печень размерами 21x14x8x3 см, поверхность гладкая, на разрезе– множественные поля серо-желтого цвета без четких границ. Поверхность печени сухая,коричневого цвета. Поджелудочная железа размерами 20x3x1,5 см, не деформирована,среднедольчатая, с прослойками жировой ткани, серо-розовая. Капсула не напряжена.Селезенка размерами 13x6x4 см, пульпа дряблая, темно-красного цвета. Соскоб с

92

поверхности умеренный. Лимфатические узлы не увеличены. Паранефральная жироваяклетчатка развита умеренно. Почки размерами 10x5x4 см каждая. Фиброзные капсулыснимаются легко и обнажают гладкую поверхность почек серо-розового цвета.Паренхима бледная и малокровная. Границы между корковым и мозговым слоямидифференцируются четко. Слизистая оболочка лоханок и мочеточников бледно-розовая.Мочевой пузырь пуст. Стенка аорты поражена атеросклеротическими бляшками на всемпротяжении. Венечные сосуды извитые, плотные, просвет их сужен за счетатеросклеротических бляшек. Эпикард блестящий, с чрезмерным отложением жира.Сердце размерами 11x10x8 см. Камеры сердца несколько растянуты. Толщина стенкилевого желудочка 1,8 см, правого – 0,4 см. Листки перикарда гладкие. Клапаны сердца неизменены. Сердечная мышца бурого цвета, дряблая, с прослойками серого цвета. Легкиеполнокровны, розового цвета, обычных размеров, с поверхности разреза при сдавлениистекает пенистая геморрагическая жидкость в небольшом количестве. Надпочечникимакроскопически в пределах нормы.

Результаты гистологического исследования: стенка 12-перстной кишки – хроническаяязва с признаками обострения воспаления, с эрозированными сосудами. Стенка желчногопузыря – гангренозные некротические изменения с явлениями острого воспаления.Печень – некробиотические изменения в гепатоцитах, воспалительная инфильтрация,застой желчи в желчных ходах. Поджелудочная железа – склероз и липоматозпаренхимы. Сердце – диффузный склероз, дистрофические изменения в кардиомиоцитах.Стенка брюшины – гнойнофибринозная инфильтрация.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 19Лечебное учреждение – городская больница. Отделение – терапевтическое.История болезни № 44435.Фамилия, имя, отчество – Н. И. И.Возраст – 89 лет, пенсионер.Поступил в больницу – 11.04.12 г. Умер – 18.04.2012 г. Дата вскрытия – 17.04.2012 г.Краткая выписка из истории болезни. Больной поступил с жалобами на одышку,

слабость, признаки дыхательной и сердечной недостаточности. При обследовании былавыявлена хроническая патология в легких, хроническая сердечно-сосудистая патология,по поводу чего больной и получал лечение, однако состояние больного в стационареухудшилось, и с признаками острой сердечно-легочной недостаточности наступиласмерть.

Клинический диагноз. Основной: хронический обструктивный бронхит в стадииобострения. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Осложнения: ДН II–III ст. посмешанному типу. ХЛСН II ст. Тромбоэмболия легочной артерии. Сопутствующиезаболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ст. тяжести.Атеросклеротический кардиосклероз. Церебральный атеросклероз. Цереброваскулярнаягипертония.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯТруп мужчины пожилого возраста, правильного телосложения, пониженного

питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, с синюшнымоттенком. Трупное окоченение выражено слабо. Кости черепа целы. Твердая мозговаяоболочка несколько напряжена. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, умереннополнокровна. Вещество мозга бледное, блестящее. Сосуды основания мозга четкообразноутолщены, извиты. Плевральные полости свободны, брюшина бледно-розового цвета,гладкая, блестящая. Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов бледно-розового цвета.В просвете бронхов густая слизь, которая обтурирует мелкие бронхи. На разрезе легочнаяткань воздушна, с диффузными сероватыми прослойками, местами легочная паренхимапереполнена воздухом, раздута. Стенки бронхов утолщены диффузно на всем

93

протяжении, выступают над поверхностью разреза. При сдавливании с поверхностиразреза легкого стекает пенистая геморрагическая жидкость. В полости перикардабольшое количество крови, которая сдавливает сердце. Под эпикардом сосуды извиты.Сердце размерами 9x8x4 см. Стенка правого желудочка толщиной 0,5 см, левого – 1,3 см.Клапаны сердца – блестящие, гладкие. Мышца сердца бурого цвета, с множественнымисероватыми диффузными прослойками. На передней боковой стенке левого желудочкавиден дефект размером до 2см. На разрезе часть миокарда желтого цвета, с участкамикровоизлияний. Подобные изменения в миокарде видны в межжелудочковой перегородкеот верхушки до основания. Интима аорты покрыта множественнымиатеросклеротическими бляшками с изъязвлением и петрификацией. Желудок, кишечникбез макроскопических изменений. Печень размерами 24x19x10x6 см. Капсула ее тонкая.Край закруглен. Ткань печени на разрезе напоминает мускатный орех. Почки размерами11x8x4 см каждая, границы между корковым и мозговым слоями выражены хорошо.Паренхима полнокровна. Капсула снимается легко. Слизистая оболочка лоханок имочеточников без изменений. Предстательная железа несколько уменьшена в размерах,круглой формы. Селезенка размерами 12x9x3 см. Капсула слегка напряжена, тканьселезенки на разрезе серо-красная.

Результаты гистологического исследования: легкое – диффузный пневмосклероз,истончение межальвеолярных перегородок, некоторые альвеолы мешкообразные, мелкиебронхиолы склерозированы, эпителий атрофический, в просвете слизь, разрушенныйэпителий. Бронх – клеточная инфильтрация, атрофия слизистой, склеротическиеизменения в стенке. Аорта – атеросклеротические бляшки, склерозирование стенки,отложение солей кальция. Сердце – некротические изменения в кардиомиоцитах,клеточная инфильтрация по периферии очага поражения, склеротические изменениявенечных артерий, венозное полнокровие, очаги кардиосклероза и гипертрофиимышечных волокон. Печень – дистрофические изменения в гепатоцитах, венозноеполнокровие. Почки – дистрофические изменение в эпителии канальцев, венозноеполнокровие.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 20Лечебное учреждение – городская больница.Отделение – сосудистое. История болезни № 1036.

Фамилия, имя, отчество – Б. З. А. Возраст – 45 лет. Профессия – домохозяйка. Поступила в больницу – 24.01.2012 г. Умерла – 28.01.2012 г. Дата вскрытия – 28.01.2012 г.

Краткая выписка из истории болезни. Больная доставлена в сосудистое отделениехирургической клиники бригадой скорой помощи с признаками тромбоза правойподвздошной артерии. В связи с этим в ургентном порядке прооперирована.Послеоперационный период протекал тяжело, нарастали признаки сердечнойнедостаточности: отеки, одышка, общая слабость. Лечение не дало эффекта, больнаяумерла.

Клинический диагноз: ревматизм, активная фаза, миокардит. Цирроз печени. Остраятромбоэмболия правой бедренной артерии. Ишемия IV ст. Острый гломерулонефрит.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯТруп женщины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и

видимые слизистые оболочки бледные, с синюшным оттенком, отмечаются отеки нанижних и верхних конечностях. Трупное окоченение выражено хорошо. Трупные пятнасинюшно-багрового цвета, расположены на задней поверхности туловища и конечностей.В правой подвздошной области на коже послеоперационный разрез, ушитый пятьюшелковыми швами. Плевральные полости содержат до 1,5 л серозной жидкости с обеих

94

сторон. Листки плевр гладкие, блестящие, без сращений, с синюшным оттенком.Брюшная полость содержит до 4 л серозной жидкости. Серозные оболочки гладкие,блестящие. Слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов отечна, бледно-розового цвета.Легкие воздушны, розового цвета. Паренхима их полнокровна, отечна. Бронхи безпатологических изменений. В легочных артериях в месте разветвления – смешанныетромбоэмболы. На передней поверхности верхней доли правого легкого – участок темно-красного цвета с четкими границами. Полость перикарда полностью облитерирована засчет разрастания хрящевидной ткани серого цвета. Аналогичные разрастанияобнаружены в толще миокарда желудочков и предсердий, где они представлены узламиумеренной плотности в диаметре до 1см. В общем, сердце повышенной плотности,тяжелое, размерами 21x14x8 см. Сердечная мышца коричневого цвета, дряблая. Эндокардбез патологических изменений. Печень размерами 30х26х18х см, плотной консистенции,сухая, с мускатным рисунком, поверхность гладкая. Желчные пути проходимы.Поджелудочная железа без видимых макроскопических изменений. Селезенка размерами18х 11x8 см плотная, капсула гладкая, пульпа сочная, темно-красная. Почки обычныхразмеров, весом 320 г обе, капсулы снимаются легко. Поверхность почек гладкая, границаслоев четкая, паренхима почек полнокровна. Слизистая оболочка мочевыводящих путейбез изменений. Желудок обычных размеров, слизистая оболочка с множественнымиточечными кровоизлияниями и эрозиями.

Результаты гистологического исследования: сердце – дистрофические изменения вкардиомиоцитах, разрастание мезотелиальных клеток полигональной формы иобразование "розеток", диффузный кардиосклероз. Перикард – разрастание мезотелия спризнаками патологических митозов, клетки полигональной формы, рост без четкихграниц с прорастанием в соседние органы средостения. Легкое – полнокровие сосудов,диапедез эритроцитов в альвеолы и межальвеолярные перегородки, некротическиеизменения в паренхиме. Желудок – участки некроза слизистой с образованием эрозий,клеточная инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек, венозное полнокровие.Легочная артерия – в просвете тромбоэмбол. Печень – венозное полнокровие, жироваядистрофия гепатоцитов, разрастание соединительной ткани.

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ № 21Лечебное учреждение – областная больница. Направлен в стационар ФАП.Отделение – хирургическое. История болезни № 33/5445 Лечащий врач – И. Б. Г.Фамилия, имя, отчество умершего – Б. Г. С. Возраст – 85 лет.Профессия – колхозник (пенсионер).Поступил – 23.12.2012 г. в 8.00 Умер – 23.12.2012 г. в 23.00.Дата вскрытия – 24.12.2012 г.Краткая выписка из истории болезни. Больной поступил в ургентном порядке с

жалобами на кровотечение из прямой кишки, с признаками желудочно-кишечногокровотечения, ишемии, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.Заболевание началось внезапно, и при явлениях отека легких и сердечнойнедостаточности наступила смерть.

Клинический диагноз: рак прямой кишки, гр. III, ст. IV. Кровотечение из прямойкишки. ССН, ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ДНИ ст. Пневмосклероз.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ ТРУПАТруп старого мужчины правильного телосложения, пониженного питания. Кожные

покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Трупное окоченение выражено слабо.Кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, синусы еесвободны. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, тонкая, умеренно полнокровна.Вещество мозга бледное, блестящее. Плевральные полости свободны. Брюшина серого

95

цвета, тусклая, в полости содержится до 200 мл серозного экссудата. Слизистая оболочкагортани, трахеи, главных бронхов гладкая, блестящая, в просвете – слизистая мокрота.Легкие несколько увеличены, серо-розового цвета, на разрезе – пушистые, полнокровные,с поверхности стекает большое количество пенистой серозно-геморрагической жидкости.Просвет аорты сужен за счет атеросклеротических бляшек с изъязвлением ипетрификацией, особенно в брюшном отделе. Коронарные артерии контурируют, оченьплотные, утолщены на всем протяжении за счет атероматозных бляшек. Просветвенечных артерий сужен до 50 %. Эпикард блестящий, с умеренным отложением жирапод ним. Сердце размерами 11x10x8x8 см. Толщина стенки левого желудочка 2 см,правого – 0,5 см. Полость перикарда содержит 150 мл прозрачной желтоватой жидкости.Листки перикарда гладкие. В полостях сердца розово-желтые свертки крови, влажные иэластичные. Клапаны сердца тонкие, блестящие и гладкие. Мышца сердца буро-красная,плотная, пронизана большим количеством серо-белых прослоек соединительной ткани.Пищевод не сужен. Слизистая оболочка его в продольных складках. Под слизистойвидны расширенные вены пищевода. Желудок не расширен, в просвете – небольшоеколичество жидкости, напоминающей кофейную гущу, имеются дефекты слизистойоболочки от 0,1, до 0,3 см. Двенадцатиперстная кишка без особенностей. В просвететонкой и толстой кишок – кровянистая жидкость. Вены прямой кишки резко расширены.Желчный пузырь обычной формы и размеров, в полости – темно-оливковая желчь.Печень размерами 24x18x8x4 см. Поверхность ее мелкобугристая, края закруглены, припальпации печень твердая. На разрезе – зернистая, сухая, серо-коричневого цвета,рисунок напоминает мускатный орех. Поджелудочная железа размерами 21x3x5x2 см, недеформирована, среднедольчатая, с прослойками жировой ткани, серо-розовая. Капсулаее не напряжена. Селезенка размерами 14x8x4 см, пульпа дряблая, темно-красного цвета.Соскоб с поверхности умеренный. Лимфатические узлы не увеличены. Околопочечнаяклетчатка развита умеренно. Почки размерами 11x5x4 см каждая. Фиброзные капсулыснимаются легко и обнажают мелкобугристую поверхность почек серо-розового цвета.Паренхима бледная и малокровная. На разрезе корковый и мозговой слои четкодифференцируются. В левой почке в корковом слое имеется полость (киста) размером2x1,5 см, наполненная прозрачной жидкостью. Слизистая оболочка лоханок имочеточников бледно-серая. Мочевой пузырь пуст. Надпочечники треугольной формы,размерами 4x1,5x0,5 см каждый. Граница коркового и мозгового слоев четкая.Щитовидная железа обычных размеров, бледно-красная, коллоидного вида на разрезе.

Результаты гистологического исследования: печень – гидропическая и жироваядистрофии гепатоцитов, расширение портальных септ, разрастание соединительнойткани, формирование атипичных долек. Пищевод – в слизистой – расширение вен.Желудок – расширение вен, кровоизлияния, эрозии слизистой оболочки. Легкие –венозный застой, в альвеолах – серозный экссудат, кровоизлияния, разрастаниесоединительной ткани. Сердце – диффузный кардиосклероз, атеросклеротическиеизменения в венечных сосудах. Стенка аорты – атероматозные изменения интимы, медии,клеточная инфильтрация, обызвествление. Прямая кишка – варикозное расширение венслизистой оболочки, кровоизлияния.

Работая с ситуационным заданием административно-правового аспекта, студентыдолжны написать ответы, с обязательной ссылкой на соответствующийрегламентирующий документ.

96

ОБРАЗЕЦ № 1ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: язвенная болезнь желудка с наличием язвы на малой кривизне.Осложнения основного заболевания: Перфорация язвы, разлитой фибринозногнойныйперитонит.Сопутствующие заболевания: аденома предстательной железы, хронический цистит,эпидермофития стоп, мелкий поликистоз почек.

ОБРАЗЕЦ № 2ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: аденокарцинома левой грудной железы с метастазами в легкие,плевру, печень, яичники.Осложнения основного заболевания: кахексия.Сопутствующие заболевания: аскаридоз.

В клинико-патологоанатомическом эпикризе должны найти свое отражениеследующие моменты:

1 Какое заболевание имелось в умершего?2 Как протекало заболевание?3 В какой мере (частично или полностью) нашли свое отражение в клиническом

диагнозе патологоанатомические изменения, выявленные на секции?4 Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.5 Какое влияние имела ошибочность прижизненной диагностики, если она имела

место на исход – заболевания?6 Что можно считать непосредственной причиной смерти?

СХЕМАклинико-патологоанатомического эпикриза

Клинико-патологоанатомический эпикриз составляется из двух частей: клинической ипатологоанатомической. В первой части – данные клиники, где кратко даетсяхарактеристика заболевания, его течение, в другой – оценка патологоанатомическихизменений и их сравнение с данными клиники. В начале эпикриза указывается фамилия,имя, отчество, пол и возраст умершего (умершей). Далее указывается время пребывания встационаре.

Петренко Н. К., мужского пола, 55 лет, который находился во втором легочномотделении ТОТД 41 л/д, был госпитализирован по поводу обострения хроническойпневмонии. Болеет последние 4 года, периодически лечился в условиях стационара.Последнее обострение заболевания сопровождалось значительной недостаточностьюсердечной деятельности. В стационаре больному проводилось симптоматическое ипатогенетическое лечение. Однако значительного улучшения общего состояния неотмечалось. 12.02.1979 года у больного возникло массивное легочное кровотечение, вовремя которого наступила смерть.

Далее следует вторая часть эпикриза, в которой дается общая оценка данныхвскрытия в сравнении с заключительным клиническим диагнозом. Если данные вскрытияподтверждают последний, то патологоанатомическая часть эпикриза пишется последующему образцу:

"... Патологоанатомическим вскрытием обнаружены изменения, которые нашли своеотражение в клиническом диагнозе".

97

Если выявлено другое заболевание, обусловившее смерть, а следовательно,рассматриваемое как основное заболевание в диагнозе, патологоанатомическая частьначинается с констатации этой ошибки прижизненной диагностики:

«. . Патологоанатомическим вскрытием выявлены изменения, которые не нашлисвоего отражения в клиническом диагнозе. Так, при жизни больного не был распознанбронхогенный рак правого легкого. Прорастание опухолевой тканью стенки сосудаобусловило эрозивное кровотечение, которое и стало процессом, приведшим к смертибольного. Поэтому между клиническим и патологоанатомическим диагнозами имеетсянекоторое расхождение по основному заболеванию. Причиной ошибочной клиническойдиагностики, вероятно, является недостаточное рентгенологическое обследование, а такжеотсутствие цитологического исследования мокроты на атипичные клетки. Однако насмертельный исход заболевания ошибочность прижизненной диагностики не повлияла,поскольку больной обратился за помощью на той стадии развития болезни, когдапроведение радикального лечения было невозможным. Непосредственной причинойсмерти следует считать острую анемию вследствие эрозивного кровотечения».

Если патологоанатомическим вскрытием выявлены осложнения основногозаболевания, которые при жизни не были диагностированы, тогда впатологоанатомической части эпикриза указывается: "Патологоанатомическим вскрытиемвыявлены изменения, которые нашли в основном свое отражение в клиническом диагнозе.Однако нераспознанным при жизни осталось осложнение основного заболевания.Поэтому между клиническим и патологоанатомическим диагнозами имеется расхождениепо осложнениям».

Врачебное заключение о смерти студент заполняет, используя данные учебногопротокола вскрытия. В разделе "Причина смерти" кратко записывается то, что обусловилосмерть больного. При этом необходимо различать два понятия: основная причина инепосредственная причина смерти.

В строчке "1а" записывают непосредственную причину смерти. В строчке "1б" - тот процесс, развитие которого привело к непосредственной причине

смерти.В строчке "1в" основную причину смерти, в роли которой выступает основное

заболевание.В строчке "2" записывают сопутствующие заболевания, но только те, которые

способствовали наступлению смерти.

Образец заполнения врачебного свидетельства о смерти1а Непосредственная причина смерти (заболевание или осложнение основного за

болевания). 1б Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти.

Эрозивное кровотечение 1в Основное (начальное заболевание записывается последним) бронхогенный рак правого легкого.

2 Другие важные заболевания, которые сопровождали смертельный исход, но не связаныс основным заболеванием или его осложнением. При изменении размеров органов дляопределения характера патологического процесса пользуйтесь таблицей.

98

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Струков А. И. Патологическая анатомия / А. И. Струков, В. В. Серов. – М. :Медицина, 1993. – 435 с.

2 Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии / В. В. Серов,Т. Н. Дрозд, В. А. Варшавский, Г. О. Татевосянц. – И. : Медицина, 1987. – С. 234–239.

3 Хазанов А. Т. Руководство по секционному курсу / А. Т. Хазанов, И. А. Чалисов.– М. : Медицина, 1978. – С. 5–20.

4 Патологічна анатомія: (Загальнопатологічні процеси) / В.М. Благодаров, П.І.Черняк, К.О. Галахін, Л.О. Стеченко, В.А. Діброва, М.Б. Хомінська, М.А.Конончук; (За ред. В.М. Благодарова та П.І. Чернякова). – К.: Генеза, 1997. – 512 с.

5 Богданова Т.И., Козырицкий В.Г., Тронько Н.Д. Патология щитовидной железы удетей. Атлас. – Чернобыльинтеринформ, 2000. – 160 с., 280 ил.

6 Боднар Я.Я., Кузів О.Є, Романюк А.М. Патологічна анатомія: Методичний посібникдля студентів факультетів медсестринської освіти та коледжів. – Тернопіль:Укрмедкнига, 2003. – 264 с.

7 В. М. Благодаров та інш. Патологічна анатомія: керівництво до практичних занять.Київ. – 2003. – 363 с.

8 Шлопов В.Г. Патологічна анатомія. Підручник. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2004. –768 с.

9 Спеціальна патоморфологія: Підруч. для студ. вищ. мед. навч. закл. IVрівняакредитації / В.М. Благодаров, О.Г. Рудницька, В.В. Вербицький та ін. – К.: ТОВ«Атлант ЮЕмСі», 2010. – 359 с.

10 Клатт Э.К. Атлас патологии Роббинса и Котрана [Текст] / Э.К. Клатт; пер. с англ.;под. ред. О.Д.Мишнева, А.И. Щеголева. – М.: Логосфера, 2010. – 544 с.

Таблица 1 – ВЕС И СРЕДНИЕ РАЗМЕРЫ ОРГАНОВ ВЗРОСЛЫХОрган Вес, Длина, Ширина, Толщина,

г см см смСердце 250–285 8,8–10,5 3,2– 4,5

Стенкажелудочковсердца:правого 0,2–0,3левого 0,7–1,2Легкое:левое 325–480 28 18–17правое 380–570 28 18–17 9–10Печень 1800 19–21 25–30 9–10Поджелудочная 80–100 23 3,5 8–9железа 2

Селезенка 150–180 10–12 7–8 3–4Почка 150–180 11–12 5–8 3–4Надпочечник 4–6 4–5 2,5–3,5 0,5

99

С О Д Е Р Ж А Н И Е

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 1-2Тема Организация патологоанатомической службы в системе здравоохранения

Украины……………………………………………………………………………… 3Примеры ситуационных задач…………………………………………………….. 41. Штатные нормативы медицинского персонала патологоанатомическихотделений, лечебно-профилактических учреждений, патологоанатомическихбюро………………………………………………………………………………….. 72. Положение о патологоанатомическом бюро………………………………… 73. Положение о патологоанатомическом отделении (централизованномпатологоанатомическом отделении) лечебно-профилактического учреждения... 94. Положение о должностных обязанностях медицинского персоналапатологоанатомического бюро и централизованного патологоанатомическогоотделения лечебно-профилактического учреждения……………………………. 115. Положение о начальнике патологоанатомического бюро………………… 176. Положение о порядке вскрытия трупов в лечебно-профилактическихучреждениях…………………………………………………………………………. 187. Положение о порядке вскрытия выкидышей массой тела от 500 г и более всроке от 22 недель беременности независимо от живо- или мертворожденных,умерших в перинатальном периоде………………………………………………. 198. Положение о порядке организации и проведения клинико-патологоанатомических конференций в лечебно-профилактическихучреждениях………………………………………………………………………... 209. Положение о проведении клинико-анатомического анализа смертельныхисходов……………………………………………………………………………… 2410. Положение о порядке исследования биопсийного и операционногоматериалов (патогистологическое исследования)………………………………. 2711. Положение о патологоанатомическом исследовании умерших…………… 3212. Инструкция об особенностях и порядке вскрытия трупов детей раннеговозраста, новорожденных, мертворожденных, выкидышей и плацент………... 3713. Инструкция об особенностях и порядке патологоанатомическогоисследования трупов, содержащих радиоактивные вещества……………………. 3814. Временная инструкция о мерах предупреждения заражения персоналапатологоанатомических бюро (отделений) при патологоанатомическом вскрытиии морфологических исследованиях органов и тканей инфекционных больных,зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)………………………… 4015. Инструкция о взятии материала от трупа для бактериологического ивирусологического исследования…………………………………………………. 4116. Инструкция о взятии трупной крови и спинномозговой жидкости длябиохимических исследований……………………………………………………… 4317. Инструкция о порядке и сроках хранения патологоанатомическихдокументов и материалов патологоанатомического исследования……………… 4518. Инструкция о приеме, хранении и выдаче трупов в лечебныхучреждениях..................................................................................................... 4619. Основные требования к помещениям по охране и безопасности при работев патологоанатомических бюро, патологоанатомических отделениях………… 47

100

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3Тема. Современная теория диагноза…………………………………………….... 54Примеры ситуационных задач…………………………………………………….. 55ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4Тема. Биопсия………………………………………………………………………. 64Примеры ситуационных задач……………………………………………………… 64ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5-7Тема. Клинико-анатомический анализ вскрытия умершего……………………. 68Протоколы вскрытия………………………………………………………………. 69Схема клинико-патологоанатомического эпикриза……………………………… 96Таблица – вес и средние размеры органов взрослых……………………………. 98Список литературы………………………………………………………………… 98