*** เอกสารข...ต วอย างแบบค าขอก ท พ มพ จากระบบ e-Studentloan ภาคการศ กษา 1/2562 เม อกรอกข

การจดเรยงเอกสารประกอบการสมครขอกยมกยศ./กรอ. ปการศกษา 2562 (รอบสมคร 17-18 สงหาคม 2562)

ชอ - สกล ผกยม รหสนกศกษา คณะ .

เพอความรวดเรวในการพจารณาการกยม โปรดจดเรยงเอกสารทเกยวของใหครบถวน ตามรายการและท าเครองหมาย ในชองสเหลยม

เอกสารประกอบการยนขอก ผก บดา มารดา ผ

รบรองรายได

ผอปการะ (ถาม)

1. แบบสรปประวตผกยมกองทนเงนใหกยม และตดรปถาย 1 นว 1 รป (เอกสารหมายเลข 1)

2. แบบค าขอกยม/แบบค ายนยนการกยม ทพมพจากระบบ e-Studentloan (เอกสารหมายเลข 2)

3. ส าเนาการใหกยม (เกา) ฉบบถายเอกสาร (เฉพาะผกรายเกา) พรอมรบรองส าเนาถกตอง (เอกสารหมายเลข 3)

4. หนงสอแสดงความคดเหนของอาจารยทปรกษา (เอกสารหมายเลข 4)

5. แบบค าขอกยม (กยศ./กรอ.101) (เฉพาะผก(กยศ./กรอ.)ป1และผกรายใหมปการศกษา 2562) (เอกสารหมายเลข 5) 6. แบบฟอรมการเขารวมโครงการ/กจกรรมทมงจตอาสา (ครบชม.และมลายเซนตตามขอก าหนด) (เอกสารหมายเลข 6)

7. ส าเนาใบแสดงผลการศกษา ในปการศกษาทผานมา (เอกสารหมายเลข 7) 8. ส าเนาบตรประชาชน และ ส าเนาทะเบยนบานของ (นกศกษา) อยางละ 2 ชด พรอมรบรองส าเนาถกตอง(เอกสารหมายเลข 8)

9. ส าเนาบตรประชาชน และ ส าเนาทะเบยนบานของ (บดา) อยางละ 1 ชด พรอมรบรองส าเนาถกตอง(เอกสารหมายเลข9)

*** กรณทงบดาและมารดาไมอปการะ ใหใช

10.ส าเนาบตรประชาชน และ ส าเนาทะเบยนบานของ (มารดา) อยางละ 1 ชด พรอมรบรองส าเนาถกตอง(เอกสารหมายเลข10)

เอกสารของผปกครองแทน**

11. แผนทแสดงการเดนทางไปบานผสมครขอกยมอยางละเอยด (เอกสารหมายเลข 11)

11.1 รปถายบาน 2 รป (เอกสารหมายเลข 11.1)

12.การรบรองรายไดครอบครว

12.1 บดา/มารดาเปนผอปการะ (เอกสารหมายเลข 12.1)

12.1.1 กรณบดา/มารดา รบราชการ พนกงานรฐวสาหกจ / พนกงานบรษท หรอประกอบอาชพทมรายไดประจ า

12.1.1.1 หนงสอรบรองเงนเดอน จากหนวยงานตนสงกดฉบบจรง (เอกสารหมายเลข 12.1.1.1)

12.1.1.2 สลปเงนเดอนลาสด ฉบบจรง พรอมประทบตราจากหนวยงานตนสงกด (เอกสารหมายเลข 12.1.1.2)

12.1.2 กรณบดา/มารดา ประกอบอาชพทมรายไดไมแนนอน เชน เกษตรกร คาขาย ธรกจสวนตว ฯลฯ

12.1.2.1 หนงสอรบรองรายได ตามแบบฟอรมกองทนฯ (เอกสารหมายเลข 12.1.2.1)

12.1.2.2 ส าเนาบตรขาราชการผรบรองรายไดทไมหมดอาย และผรบรองทมคณสมบตตามทก าหนด (เอกสารหมายเลข 12.1.2.2)

12.2 บคคลอนเปนผอปการะ (เอกสารหมายเลข 12.2)

12.2.1 หนงสอรบรองความเปนผอปการะทมใช บดา-มารดา กรณทงบดาและมารดาไมอปการะ กรณนกศกษาอยในความ

อปการะของบคคลอนทมใชบดา-มารดา และระบสาเหตของการไมอปการะ (เอกสารหมายเลข 12.2.1)

12.2.2 ส าเนาบตรขาราชการผรบรองการเปนผอปการะทมใช บดา-มารดาทไมหมดอาย (ใชฉบบเดยวกนกบ 12.2.2.ได)

13. ส าเนาใบหยา หรอ หนงสอรบรองการแยกกนอย (กรณบดา-มารดาหยาราง) (เอกสารหมายเลข 13)

14. ส าเนาใบมรณะบตรของบดา/มารดา/ผอปการะ (กรณถงแกกรรม) (เอกสารหมายเลข 14) *** น.ศ.กยมทกคนตองมเอกสาร รายการท 1 – 11 ส าหรบรายการท 12 - 14 ตามสภาพความเปนจรงของแตละบคคล ***

ขนตอนการสงเอกสาร

1. ตรวจสอบรายชอ/จดเรยงเอกสาร ............................ _____________…...______________________________

3. ตรวจสอบขอมลผานระบบ PSU loan และสงเอกสาร ...............................................

2. ตรวจสอบคณสมบต.................................................. _____________………._______________________________________

o เอกสารถกตอง …….……..……………................................................................

*** กรณเอกสารครบแตไมถกตอง (แกไขเอกสาร)

o เอกสารไมถกตอง 2.1………………………………….. 12.1…...................... ................................................................

สง(ใหม) ในวนท ***__________________เวลา_________

2.2 ………………………………….……………………..

สง ณ o ศนยกฬาและสขภาพ o กองกจการนกศกษา ส านกงานอธการบด ชน2 o EMS

*** ไมจองวนสงเอกสาร หรอ เอกสารไมครบ ไมรบพจารณา ***

แบบสรปประวตผกยมเงนกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ปการศกษา 2562 (รอบสมคร 17-18 สงหาคม 2562)

ชอ-สกล .............................................................. รหสนกศกษา คณะ ...................................... ประเภทก

ก กยศ.รายใหม

ก กรอ.รายใหม

ก กยศ.ตอเนองมธยม

ก กรอ.ตอเนองม.อ.

ก กยศ.ตอเนองสถาบนอน

ก กรอ.ตอเนองสถาบนอน

ระบจ านวน ( ป ) ทกยมทงหมด ในระดบ ปรญญาตร เทานน นบรวมป 2562 ( กครงท ............... ) *** ไมนบรวมโรงเรยนระดบมธยม ***

1. ปการศกษา 2562 ชอสถาบน มหาวทยาลยสงขลานครนทร (หาดใหญ) 5. ปการศกษา 2558 ชอสถาบน.....................................................

2. ปการศกษา 2561 ชอสถาบน................................................................ 6. ปการศกษา 2557 ชอสถาบน.....................................................

3. ปการศกษา 2560 ชอสถาบน................................................................ 7. ปการศกษา 2556 ชอสถาบน......................................................

4. ปการศกษา 2559 ชอสถาบน................................................................ 8. ปการศกษา 2555 ชอสถาบน.....................................................

รายไดครอบครว

สถานภาพ / อาชพของบดา

**เลอกเพยง 1 สถานภาพ** สถานภาพ / อาชพของมารดา

**เลอกเพยง 1 สถานภาพ**

สถานภาพ/อาชพของผอปการะ

(กรณบดา-มารดาเปนผอปการะ ไมตองกรอกขอมล)

**เลอกเพยง 1 สถานภาพ** ถงแกกรรม ถงแกกรรม สงอาย / ไมประกอบอาชพ

ขาดการตดตอ / หายสาปสญ ขาดการตดตอ / หายสาปสญ วางงาน

หยา (กรณแนบใบหยาและเปนฝายทไมอปการะน.ศ.แลว) หยา (กรณแนบใบหยาและเปนฝายทไมอปการะน.ศ.แลว) แมบาน (เฉพาะอยบาน และไมมรายได )

แยกกนอย (กรณแนบใบแยกกนอยและเปนฝายทไมอปการะน.ศ.แลว) แยกกนอย (กรณแนบใบแยกกนอยและเปนฝายทไมอปการะน.ศ.แลว) บวช

ไมอปการะ (กรณแนบใบรบรองรายไดผอปการะทมใชบดาและมารดา) ไมอปการะ (กรณแนบใบรบรองรายไดผอปการะทมใชบดาและมารดา) รบจาง / ลกจาง

ปวยท างานไมได/ทพพลภาพ ปวยท างานไมได / ทพพลภาพ ชางฝมอ/หตถกรรม

สงอาย / ไมประกอบอาชพ สงอาย / ไมประกอบอาชพ เกษตรกร /ประมง

วางงาน วางงาน พนกงานบรษท / ครเอกชน

แมบาน (เฉพาะอยบาน และไมมรายได ) ขาราชการ

บวช บวช ขาราชการบ านาญ

รบจาง / ลกจาง รบจาง / ลกจาง พนกงานรฐวสาหกจ

ชางฝมอ/ หตถกรรม ชางฝมอ/หตถกรรม พนกงานรฐวสาหกจบ านาญ

เกษตรกร / ประมง เกษตรกร /ประมง พนกงานราชการ

พนกงานบรษท / ครเอกชน พนกงานบรษท / ครเอกชน คาขาย

ขาราชการ ขาราชการ ท าธรกจสวนตว

ขาราชการบ านาญ ขาราชการบ านาญ อน ๆ ระบ...........................................

พนกงานรฐวสาหกจ พนกงานรฐวสาหกจ ผกยมมความประสงคกยม

พนกงานรฐวสาหกจบ านาญ พนกงานรฐวสาหกจบ านาญ

พนกงานราชการ พนกงานราชการ กคาเลาเรยน

คาขาย คาขาย ท าธรกจสวนตว ท าธรกจสวนตว

กคาครองชพ อน ๆ ระบ .................................................. อน ๆ ระบ ..............................................

รายได …………................…..…. บาท / ป รายได ……….................………... บาท / ป รายได ………………..…….........……. บาท / ป

ตดรปถาย 1 นว ตดรปถาย

หนาตรง”

1นว

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

รวมรายไดครอบครว (รายไดบดา+รายไดมารดา) ........................................... บาท / ป

ก กยศ.ตอเนองม.อ.

เอกสารหมายเลข 1

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

ตวอยางแบบค าขอกทพมพจากระบบ e-Studentloan ภาคการศกษา 1/2562 เมอกรอกขอมลเรยบรอยแลว ใหน.ศ. เลอก “พมพแบบค าขอก” พรอมลงลายมอชอในชองลงชอทายเอกสาร แนบมากบเอกสารการสมครดวย

https://www2.studentloan.or.th/SLFSTUDENT/jsp/SLFLoginS.jsp

ใหน.ศ.กรอกชอคณะของตนเองใหถกตอง

(น.ศ.หามเลอก “ไมพบคณะ”เพราะจะท าใหเจาหนาทไมสามารถด าเนนการตอไดคะ)

ดวธการแกไข ขางลาง

5210XXXXXX

080-00000000

25XX

X

57


X

5

7

ระวง !!! แบบค าขอกทพมพจากระบบ e-Studentloan ชองคณะ ระบวา “ ไมพบคณะ”

►วธแกไข กรณนกศกษา คนหา ชอมหาวทยาลย / คณะ/สาขา ไมเจอ ในเวบ e-studentloan 1.กอปป Url หรอชอลงค

2.ใหเลอกเมน Compatibility View Settings

3.วางชอลงค ลงในชอง Add this website>> กด add >> กด refesh หรอ f5 เพอขาสหนาน

อกครง

►หากนกศกษาด าเนนการแลว แตยงไมสามารถเขาได ใหลองเปลยนไปใชคอมพวเตอรเครองอน หรอมาแกไขทกองกจการนกศกษา ส านกงานอธการบด ชน2 (อาคารหลงพระรปพระราชบดา ในวนเวลาราชการ

ใหน.ศ.ตรวจสอบขอมลใหถกตองทกรายการ (กรณทยง

ไมไดรบรหสนกศกษา ใหกรอกรหส

บตรประชาชนแทน)

ใหน.ศ.ตรวจสอบรายการกใหถกตองตามความตองการ หากน.ศ.ไมไดเลอกรายการใดรายการหนง น.ศ.จะไมไดกรายการนนๆตลอดปการศกษา

*** มหาวทยาลยไมมคาใชจายเกยวเนองกบการศกษา น.ศ.ไมตองเลอกรายการน

https://www2.studentloan.or.th/SLFSTUDENT/jsp/SLFLoginS.jsp

ตวอยางการแนบส าเนาการใหกยม (เกา) ฉบบถายเอกสารพรอมรบรอง


หหนงสอแสดงความคดเหนของอาจารยทปรกษา เพอใชในการสมครขอกยมกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา (กยศ.-กรอ.) ประจ าปการศกษา 2562

สวนท1 ขอมลผกยม (นกศกษากรอกขอมลดวยตนเอง ดวยตวบรรจง)

กยม ลกษณะท1 (กยศ.)เงนกยมเพอการศกษา ใหแกนกศกษาทขาดแคลนทนทรพย รายไดครอบครวไมเกน 200,000 บาท/ป กยมไดทกสาขาวชา

ลกษณะท2 (กรอ.) เงนกยมเพอการศกษา ใหแกนกศกษาทในสาขาทเปนความตองการหลก ซงมความชดเจนของการผลตก าลงคนและม ความจ าเปนตอการพฒนาประเทศ ( ไมจ ากดความขาดแคลนเรองรายได กยมเฉพาะผกทอยในกลมสาขาวชาทเปนความตองการหลกฯ)

1.ชอ นาย/นางสาว................................................................................. วน/เดอน/ปเกด ..................................... อาย .................. ป เลขบตรประจ าตวประชาชน - - - - รหสนกศกษา คณะ............................................ สาขา ....................................................... คะแนนเฉลยสะสม (GPAX ภาคเรยนลาสด) ...................... เบอรโทรศพทนกศกษา ............................................................... เบอรโทรศพทผปกครอง ......................................................................

2. ชอ-สกลบดา ............................................................................ อาย ............................... ป ถงแกกรรม ยงมชวตอย ประกอบอาชพ ......................................... รายได ............................. บาท/ป (โปรดระบใหตรงกบในหนงสอรบรองรายได/เงนเดอน)

ชอ-สกลมารดา ......................................................................... อาย ............................... ป ถงแกกรรม ยงมชวตอย ประกอบอาชพ ......................................... รายได ............................. บาท/ป (โปรดระบใหตรงกบในหนงสอรบรองรายได/เงนเดอน) ชอ-สกลผปกครอง( กรณบดาและมารดาไมไดอปการะ) ................................................................................ อาย ................... ป มความสมพนธโดยเปน ........................ ของนกศกษา ประกอบอาชพ ................................................ รายได ........................... บาท/ป 3. นกศกษาไดรบคาใชจายจากบดามารดา /ผปกครอง เดอนละ ................................ บาท (เปนคาใชจายนอกเหนอจากคาเลาเรยนและคาครองชพเงนกยม) ท างานพเศษอนๆ ...................................................................................................................................................................................... 4.อธบายเหตผลความจ าเปนในการขอกยมเงน (อธบายอยางละเอยด เพอเปนประโยชนตอการพจารณากยมฯ)

....................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความทงหมดนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความ อนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

(ผกยม) ลงชอ............................................................ (....................................................................) สวนท2 ความเหนของอาจารยทปรกษา (ประจ าภาคเรยนท 1/2562)** ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว ..................................................................................... สงกดภาควชา ……………..……………….. เปนอาจารยทปรกษาของ นาย/นาง/นางสาว ...................................................................................................................................... ความเหนของอาจารยทปรกษาในการสมครขอกยมของนกศกษา

เหนสมควรสมครกยม เนองจาก ........................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ไมเหนสมควรสมครกยม เนองจาก .................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(อาจารย) ลงชอ ................................................................................ (.......................................................................................)

** ใหอาจารยทปรกษา ม.สงขลานครนทร เปนผใหความเหนการกยม





แบบค าขอกยมเงน กองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ประจ าปการศกษา 2562 สถานศกษามหาวทยาลยสงขลานครนทร วทยาเขตหาดใหญ

ขาพเจามความประสงคขอกยมเงน ดงน ลกษณะท 1 เงนกยมเพอการศกษา ใหแกนกเรยนหรอนกศกษาทขาดแคลนทนทรพย (กยศ.เดม) รายไดครอบครว

ไมเกน 200,000 บาท/ป กยมไดทกสาขาวชา ลกษณะท 2 เงนกยมเพอการศกษา ใหแกนกเรยนหรอนกศกษาในสาขาทเปนความตองการหลกฯ (กรอ.เดม) ซงมความชดเจนของการผลตก าลงคนและมความจ าเปนตอการพฒนาประเทศ ( ไมจ ากดความขาดแคลนเรองรายได กยมเฉพาะ

ผกทอยในกลมสาขาวชาทเปนความตองการหลกฯ)

ขอมลผกยม

1. นกศกษา ชอ นาย/นาง/นางสาว...................................................................วน/เดอน/ปเกด..........................อาย...............ป สญชาต ..................... เชอชาต ................. เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - นกศกษาระดบ ปรญญาตร ชนปท ................................. คณะ ............................................................................... คะแนนเฉลยสะสม(GPAXปการศกษากอนทจะขอก) ............................... รหสนกศกษา ชออาจารยทปรกษา (ประจ าปการศกษาปจจบน) .................................................................................................................. 2. ทอยตามทะเบยนบาน เลขท ..................... หมท................ ตรอก/ซอย ................................. ถนน ……............................... ต าบล/แขวง .................................................... อ าเภอ/เขต ………………………………… จงหวด ............................................... รหสไปรษณย …………………….. โทรศพท ............................................... 3. ทอยปจจบน เลขท .....................หมท................ ตรอก/ซอย ...........................................ถนน ........................................... ต าบล/แขวง .................................................... อ าเภอ/เขต ................................................... จงหวด .................................. รหสไปรษณย …………………….. โทรศพท ...............................................

4. ส าเรจการศกษาระดบปรญญาตร เคยส าเรจการศกษาระดบปรญญาตร จาก ................................................................................................................... คณะ .................................................................................... แผนก/สาขาวชา ............................................................ ไมเคยส าเรจการศกษาระดบปรญญาตร 5. เคยไดรบทนการศกษา (ไมรวมทนท างานแลกเปลยน)

ปการศกษา ประเภท ชอทนการศกษา จ านวนเงน

ไมเคยไดรบทนการศกษา

ตดรปถาย

หนาตรง

1 นว


6. เคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา กยศ. กรอ. (โปรดระบขอมลเปนปการศกษา)

ครงท ปการศกษา ระดบการศกษา ชนปท สถานศกษา วงเงนก (คาเลาเรยน+คาครองชพ)

ไมเคยกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา 7. ขาพเจาไดรบการอปการะดานการเงนจาก............................................................................................................................ เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - มความสมพนธกบขาพเจาโดยเปน...................................................................................................................................... 8. ขาพเจาไดรบคาใชจายเดอนละ............................................บาท (นอกเหนอจากคาเลาเรยนและคาครองชพเงนกยม)

ขอมลบดา-มารดา

9. บดาขาพเจาชอ............................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย....................ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - จบการศกษาขนสงสด...............................................................จากสถานศกษา....................................................................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ............................................................................................................. ลกษณะงานทท า .................................................................................................................................................... คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร/แผงลอย เชาราน (คาเชาราน ............... บาท/เดอน) ลกษณะสนคา ......................................................................................................................................................... รบจาง (ระบงานใหชดเจน) .................................................................................................................................... เกษตรกร ประเภท ................................................................................................................................................ โดย เปนเจาของทดน (ไมรวมทดนของมารดา) รวม ..................... ไร เชาทรวม ................ ไร พอบาน ปวย .......................................... อนๆ ระบ .................................................................. รายได......................................... บาท / ป (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท ...................... หมท ............. ตรอก/ซอย ............................................. ถนน ........................................ ต าบล/แขวง .................................................... อ าเภอ/เขต ............................................. จงหวด ......................................... รหสไปรษณย .................................. โทรศพท ....................................................

10. มารดาขาพเจาชอ ......................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย ................. ป เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - จบการศกษาขนสงสด ............................................................. จากสถานศกษา ................................................................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ............................................................................................. ลกษณะงานทท า .................................................................................................................................................... คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร/แผงลอย เชาราน (คาเชาราน ............... บาท/เดอน) ลกษณะสนคา ....................................................................................................................................................... รบจาง (ระบงานใหชดเจน) ................................................................................................................................. เกษตรกร ประเภท .............................................................................................................................................. โดย เปนเจาของทดน (ไมรวมทดนของบดา) รวม ................... ไร เชาทรวม .................. ไร แมบาน ปวย ............................. อนๆ ระบ ........................................................................... รายได ......................................... บาท / ป (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท ...................... หมท ............. ตรอก/ซอย ............................................. ถนน .......................................

ต าบล/แขวง .................................................... อ าเภอ/เขต .............................................. จงหวด ....................................... รหสไปรษณย .................................. โทรศพท ...................................................

11. สถานภาพสมรสของบดามารดา อยดวยกน หยา หยารางโดยไมจดทะเบยนหยา แยกกนอยตามอาชพ อน ๆ ระบ ....................................................................................................................................................................

12. พนองรวมบดามารดา (รวมผขอกยม) ม ........... คน เปนชาย ........... คน เปนหญง .......... คน ขาพเจาเปนคนท ......... พนองก าลงศกษาอยรวม ...................... คน คอ (ใหระบตวน.ศ.ในตารางดวย) คนท เพศ อาย ชนป สถานศกษา

13. พนองทประกอบอาชพแลว รวม...................คน คอ

คนท เพศ อาย วฒการศกษา สถานทท างาน รายไดตอเดอน

ขอมลผปกครอง (กรณไมใชบดา-มารดา) 14. ผปกครอง ชอ ............................................... สกล ........................................... เกยวของกบขาพเจาโดยเปน ....................... เลขทบตรประจ าตวประชาชน - - - - จบการศกษาขนสงสด................................................................ จากสถานศกษา ................................................................... อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ......................................................................................................... ลกษณะงานทท า ................................................................................................................................................ คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร/แผงลอย เชาราน (คาเชาราน ............... บาท/เดอน)

ลกษณะสนคา ................................................................................................................................................... รบจาง (ระบงานใหชดเจน) ............................................................................................................................. เกษตรกร ประเภท ......................................................................................................................................... โดย เปนเจาของทดน รวม..................ไร เชาทรวม....................ไร อนๆ (ใหระบ ......................................................................................) พอบาน/แมบาน ปวย ............................. อนๆ ระบ........................................................ รายได .........................................บาท / ป (หากไมแนนอนใหประมาณการ) ทอยปจจบน เลขท......................หมท.............ตรอก/ซอย..............................................ถนน........................................ ต าบล/แขวง......................................................อ าเภอ/เขต...............................................จงหวด................................... รหสไปรษณย...................................โทรศพท....................................................

ขอมลคสมรสของผกยมเงน (ถาม) 15. คสมรสขาพเจา ชอ.................................................................... ถงแกกรรม ยงมชวตอย อาย..............ป

เลขทบตรประจ าตวประชาชน ...........................................................................................................................................

จบการศกษาขนสงสด................................................................จากสถานศกษา................................................................

อาชพ รบราชการ/พนกงานรฐวสาหกจ ต าแหนง ...........................................................................................

หนาท .................................................................................................................................................................. คาขาย โดยเปน เจาของราน หาบเร/แผงลอย เชาราน (คาเชาราน ............... บาท/เดอน)

ลกษณะสนคา ............................................................................................................................................

รบจาง (ระบงานใหชดเจน).......................................................................................................................

เกษตรกร ประเภท ....................................................................................................................................

โดย เปนเจาของทดน รวม..................ไร เชาทรวม....................ไร

รายได .........................................บาท/ป (หากไมแนนอนใหประมาณการ)

ทอยปจจบน เลขท......................หมท.............ตรอก/ซอย..............................................ถนน..........................................

ต าบล/แขวง......................................................อ าเภอ/เขต...............................................จงหวด.....................................

รหสไปรษณย...................................โทรศพท....................................................

***************************************************** ขาพเจามความประสงคจะขอกเงนเพอใชในการศกษาจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา ดงน

คาเลาเรยน คาใชจายทเกยวเนองกบการศกษา คาครองชพ

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความทงหมดนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรอง อนเปนเทจ ขาพเจา ยนยอมรบผดชอบความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา พรอมนขาพเจาไดแนบเอกสารตางๆ เพอประกอบการพจารณาแลว ไดแก 1. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผยนค าขอกยมเงน 2. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของบดา และมารดา (หรอกรณทงบดามารดาไมอปการะผกยม ใชเอกสารของผปกครอง (แทน)) 3. ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของคสมรสของผยนค าขอกยมเงน (ถาม) 4. ส าเนาทะเบยนของผยนค าขอกยมเงน บดาและมารดา( หรอกรณทงบดามารดาไมอปการะผกยม ใชเอกสารของผปกครอง (แทน)) คสมรส (ถาม) 5. เอกสารประกอบการรบรองรายได เชน - มรายไดประจ า (หนงสอรบรองเงนเดอน/ สลปเงนเดอน)

- ไมมรายไดประจ า (หนงสอรบรองรายไดครอบครวของผกยม พรอมส าเนาบตรประจ าตวขาราชการของ ผรบรองรายได)

6. แผนผงแสดงทตงของทอยอาศย พรอมรปถายทอยอาศยของบดา มารดา หรอผปกครอง 7. ใบแสดงผลการศกษา/ ส าเรจการศกษาในปการศกษาทผานมา 8. บนทกกจกรรมจตอาสา 9. หนงสอแสดงคดเหนของอาจารยแนะแนวหรออาจารยทปรกษา 10. อนๆ (ถาม) (ผกยม) ลงชอ ....................................................

( .................................................................................. ) วนท ........... เดอน ............................. พ.ศ. ..............

แบบฟอรมการเขารวมกจกรรมจตอาสา แบบฟอรม การเขารวมโครงการ/ กจกรรม ทมงจตอาสา (ท าประโยชนตอสงคมหรอสาธารณะ) ของสถานศกษา ...................................................... (ใชยนสมครกยม ภาคการศกษาท 1/2562)

ชอ

โครงการ/กจกรรม

สถานท

ด าเนนโครงการ

วน/เดอน/ป

เวลา จ านวนชวโมง

(รวม/วน)

ลกษณะของกจกรรม

รายชอผรบรอง

(หวหนวยงานหรอ ผทรบมอบหมายงาน)

ต าแหนง

ผรบรอง

เบอรโทร

ลายมอผรบรอง

......................................................................................... (....................................................................................) อาจารยทปรกษาของนกศกษา/ผบรหารศกษา รบรองในภาพรวม

(** พรอมประทบตราโรงเรยน) หมายเหต - ผกยมรายใหม/ กตอเนองมธยม/ กตอเนองสถาบนอน ตองท ากจกรรมจตอาสาอยางนอย 1 กจกรรม (โดยไมนบชม.กจกรรม) - ผกยมจากสถานศกษาเดม ทมแบบฟอรมจตอาสารบรองจากสถานศกษาเดมอยแลว สามารถใชแบบฟอรมการท ากจกรรมจตอาสาเดมได แตตองมรายละเอยดการ ท ากจกรรมครอบคลมตามแบบฟอรม (ฉบบน) - กรณนกศกษาไมไดท ากจกรรมจตอาสามากอน สามารถเกบกจกรรรมจตอาสา ในกจกรรม “รวมแรงรวมใจนองใหมบ าเพญ” ในวนปฐมนเทศนกศกษา (1 สงหาคม2562) ได โดยใหพ Staff /เจาหนาททดแลกจกรรมฯ ลงนามรบรองในชองลายมอชอผรบรอง หลงท ากจกรรมเสรจสน แลวจงน าแบบฟอรม(ฉบบน) ใหอาจารยทปรกษา ประจ าปการศกษา 2562 ลงนามรบรองในภาพรวมของกจกรรมอกครง ( โดยไมตองประทบตรา ม.สงขลานครนทร)

การท าประโยชนตอสงคมหรอสาธารณะ หมายถง การบ าเพญตนใหเปนประโยชนตอชมชน สงคมหรอประเทศชาตในลกษณะอาสาสมคร เพอชวยขดเกลาจตใจ ใหมความเมตตากรณา มความเสยสละและมจตสาธารณะเพอ ชวยสรางสรรคสงคมและสาธารณะใหอยรวมกนอยางมความสข ซงจะตองไมเปนสวนหนงของการเรยนการสอน และไมรบคาตอบแทนในลกษณะการจาง ลกษณะกจกรรมทมงจตอาสา และตวอยางกจกรรม ทน.ศ.สามารถเขารวมและน ามาบนทกใน "แบบฟอรมการเขารวมโครงการ/กจกรรมทมงจตอาสา" ได มดงน 1. กจกรรม/โครงการทมหาวทยาลยจดขน (รวมกจกรรมทจดโดยคณะ และหนวยงานตางๆในมหาวทยาลยทงทบนทก และไมไดบนทกในระบบทรานสครป) ยกเวน ทนท างานแลกเปลยน หรอวชากจกรรมเสรมหลกสตร (ในนามผจดโครงการ) 2. กจกรรมทหนวยงานภายนอกอนๆ(ภายนอกมหาวทยาลย)ได เชน หนวยงานราชการอนๆ องคกรการกศล สถานสงเคราะหตางๆ 3. กจกรรมทนกศกษาจดขนเอง เชน รวมกลมไปท าความสะอาด สถานทตางๆ(คณะ,วด,มสยด ฯลฯ) การบรจาคโลหต,อานหนงสอใหผปวย,กจกรรมใหความรแกชมชนในดานสขภาพ/วชาการ/อนๆ ฯลฯ (ไมรวมกจกรรมทอยในเวลาของการฝกงานหรอฝกปฏบตตามวชาชพ) เปนตน


เฉพาะนกศกษา กยศ./กรอ. ชนปท1 ปการศกษา 2562 (รหส 62xx ) และผก กยศ./กรอ. (ประเภทกรายใหม/ กตอเนองมธยม/ ตอเนองสถาบนอน)

ท ากจกรรมอาสา 1 กจกรรม ( ไมนบชม.จตอาสา) สงเอกสารฉบบน (ฉบบเขยนมอ) กบเจาหนาทกยศ./กรอ.

แผน

เอกสารหมายเลข 8,9,10

ทมมขวา โปรดระบดวยตวบรรจง

คณะ………………………..……………………………………

รหสนกศกษา ..............................................

เบอรโทรศพท .............................................

ประเภทก ............................................

(เชน กยศ.รายใหม. กยศ.ตอเนองมธยม ฯลฯ)



ทมมขวา โปรดระบดวยตวบรรจง

คณะ………………………..……………………………………

รหสนกศกษา ..............................................

เบอรโทรศพท .............................................

ประเภทก ............................................

(เชน กยศ.รายใหม. กยศ.ตอเนองมธยม ฯลฯ)

เอกสารหมายเลข 8,9,10

แผนทแสดงการเดนทางไปบานผสมครขอกยม

ใหเขยนเสนทางไปไปยงบานบดาหรอมารดา โดยละเอยดและใชเสนทางทางรถยนตเปนหลก ใหเรมตนทตวจงหวดท ระบทศ เสนทางหลวง ทางแยก แสดงสถานทราชการ เชน โรงเรยน โรงพยาบาล วด มสยด หรออนๆ ทสามารถสงเกตได และระบระยะทางโดยประมาณตลอดเสนทางดวย

*** หามใช Google Map ****



รปถายบาน

รปถายบาน (ถายจากภายนอก โดยเหนบรเวณบานและตวบานชดเจนทงหลง) ใหตดรป (ขนาด 4 * 6 นว ) ทบกรอบขางลาง

รปถายบาน (ถายภายในบาน โดยเหนพนทในบานมากทสด) ใหตดรป (ขนาด 4 * 6 นว ) ทบกรอบขางลาง

เอกสารหมายเลข 11.1

ผกยม กยศ. (รายใหม)

ผกยม กยศ. (ตอเนองมธยม)

ผกยม กยศ. (ตอเนองสถาบนอน)

ผกยม กรอ. (รายใหม)ทกคาครองชพ

ผกยม กรอ. (ตอเนองสถาบนอน)ทกคาครองชพ

*** ใหตดรปถาย ***

ผกยม กยศ. (ตอเนองม.อ.)

ผกยม กรอ. (ตอเนองม.อ.)

ผกยม กรอ. (รายใหม)ทไมกคาครองชพ

ผกยม กรอ. (ตอเนองสถาบนอน)ทไมกคาครองชพ

ผกยม กยศ. (รายใหม)

ผกยม กยศ. (ตอเนองมธยม)

ผกยม กยศ. (ตอเนองสถาบนอน)

ผกยม กรอ. (รายใหม)ทกคาครองชพ

ผกยม กรอ. (ตอเนองสถาบนอน)ทกคาครองชพ

*** ใหตดรปถาย ***

ผกยม กยศ. (ตอเนองม.อ.)

ผกยม กรอ. (ตอเนองม.อ.)

ผกยม กรอ. (รายใหม)ทไมกคาครองชพ

ผกยม กรอ. (ตอเนองสถาบนอน)ทไมกคาครองชพ

*** ไมตองสงรปถาย***

*** ไมตองสงรปถาย ***

ค าชแจงเรองหนงสอรบรองรายได

หนงสอรบรองเงนเดอน / หนงสอรบรองรายได ในการยนขอกยมเงนของรฐบาลนน นกศกษาจะตองชแจงวาครอบครวมรายไดจ านวนเทาใดตอป เอกสารทจะยนยนรายไดนน แยกเปน 2 ประเภท ดงน

1. หนงสอรบรองเงนเดอนจะใชกรณทบดา– มารดา/ผปกครองหรอผอปการะ ประกอบอาชพทมเงนเดอนประจ า

เชน ขาราชการ พนกงานรฐวสาหกจ พนกงานบรษท ฯลฯ โดยนกศกษาจะตองด าเนนการใหบดา-มารดา/ผปกครองหรอผอปการะ ขอใหตนสงกดนน ๆ เปนผออกหนงสอรบรองเงนเดอนให (ไมมแบบฟอรมทก าหนดใหจากมหาวทยาลย ขนอยกบตนสงกดของแตละหนวยงาน )พรอมแนบสลปเงนเดอนฉบบลาสด 2. หนงสอรบรองรายไดของครอบครวผขอกจะใชกรณทบดา- มารดา/ผปกครองหรอผอปการะประกอบอาชพทมรายไดไมแนนอน เชน เกษตรกร พอคา-แมคา รบจางทวไป กรรมกร ฯลฯ แตกรณหากบดา-มารดาไมประกอบอาชพ หรอไมมรายไดจะตองรบรอง

วาไมมรายได โดยใหผรบรองรายไดเขยนขอความ “ไมมรายได” ในเอกสารใหชดเจน และนกศกษาจะตองใชแบบฟอรมตามทมหาวทยาลย

ก าหนด แลวใหบคคลตามทกองทนฯ ก าหนดเปนผรบรอง โดยผรบรองตามขอ 2 จะตองแนบส าเนาบตรประจ าตวทแสดงวามสทธรบรอง เชน บตรประจ าตวขาราชการ บตรประจ าตวก านน/ผใหญบาน ฯลฯ พรอมรบรองส าเนาถกตองแนบกบหนงสอรบรองรายได โดยบตรดงกลาวตองไมหมดอาย ผรบรองรายไดตองมคณสมบตครบถวนและเปนผทรจกกบครอบครวของนกศกษาและรบรรายไดของครอบครวของนกศกษาเปน

อยางด ไมรบพจารณาผรบรองรายไดทมคณสมบตครบ แตไมรจกครอบครวนกศกษา เชน อาจารยในมหาวทยาลยทไมรจกกบครอบครวของนกศกษา

ตวอยางการใชหนงสอรบรองเงนเดอนหรอรบรองรายได ฯ ตวอยางท 1 บดารบราชการคร มารดาเปนพนกงานธนาคาร เอกสารทตองใช

1. หนงสอรบรองเงนเดอนของบดาทออกใหโดยตนสงกด (คร) 2. หนงสอรบรองเงนเดอนของมารดาทออกใหโดยตนสงกด (ธนาคาร) 3. สลปเงนเดอนฉบบลาสดของบดาและมารดา

ตวอยางท 2 บดาเปนพนกงานบรษท สวนมารดาไมประกอบอาชพ เอกสารทตองใช

1. หนงสอรบรองเงนเดอนทออกใหโดยบรษททบดาปฏบตงาน 2. สลปเงนเดอนฉบบลาสดของบดา 3. หนงสอรบรองรายไดของครอบครวผขอกทระบเฉพาะมารดา โดยมขอความวา “ไมมรายได” ซงรบรอง

โดยบคคลตามทกองทนฯ ก าหนด พรอมส าเนาบตรประจ าตวทแสดงวามสทธรบรอง ของผรบรอง เชน บตรประจ าตวขาราชการ บตรประจ าตวก านน/ผใหญบาน

ตวอยางท 3 บดาอาชพรบจางทวไป มารดาอาชพรบจางกรดยาง/บดา-มารดามอาชพเปนเกษตรกร เชน ท าสวนหรอท านา/ หรออาชพอน ๆ เอกสารทตองใช

หนงสอรบรองรายไดของครอบครวทระบรายไดของบดาและมารดา วามรายไดปละเทาใด ซงรบรองโดย บคคลตามทกองทนฯ ก าหนด พรอมส าเนาบตรประจ าตวทแสดงวามสทธรบรอง ของผรบรอง เชน บตรประจ าตวขาราชการ บตรประจ าตวก านน/ผใหญบาน

หมายเหต

1. กรณบดา-มารดาท าอาชพรวมกนและมรายไดรวมกน ใหผรบรองเขยนแบงครงยอดรวมรายไดของบดา-มารดา และแยกระบรายไดในชองรายไดของแตละคน

2. หากผอปการะไมใชบดา – มารดา ใหรบรองรายไดของผอปการะและมเอกสารรบรองเชนเดยวกบบดา – มารดา

คณสมบตบคคลผรบรองรายได

คณะกรรมการกองทนเงนใหกยมเพอการศกษาในคราวประชม ครงท 5/2556 เมอวนท 25 เมษายน 2556 ไดก าหนด

หลกเกณฑบคคลผลงนามรบรองในหนงสอรบรองรายไดครอบครวของผขอกยมเงน (กยศ.102) เปนบคคลดงตอไปน

ก. เจาหนาทของรฐ หรอเจาหนาทของรฐผรบบ าเหนจบ านาญ ตามพระราชบญญตบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐ

พ.ศ. 2542 อนไดแก

(1) ขาราชการการเมอง

(2) ขาราชการกรงเทพมหานคร

(3) ขาราชการคร

(4) ขาราชการต ารวจ

(5) ขาราชการทหาร

(6) ขาราชการฝายตลาการ

(7) ขาราชการฝายรฐสภา

(8) ขาราชการฝายอยการ

(9) ขาราชการพลเรอน

(10) ขาราชการพลเรอนในมหาวทยาลย

(11) สมาชกสภาผแทนราษฎร และสมาชกวฒสภา

(12) สมาชกสภาทองถนและหรอผบรหารทองถน

(13) ขาราชการหรอพนกงานขององคกรปกครองสวน

ทองถน

(14) ก านน ผใหญบาน แพทยประจ าต าบล สารวตร

ก านน และผชวยผใหญบาน

(15) เจาหนาทหรอพนกงานของรฐวสาหกจ องคการ

ของรฐ หรอองคการมหาชน

(16) ขาราชการ พนกงาน หรอเจาหนาทอนซงมพระ

ราชกฤษฎกาก าหนดใหเปนเจาหนาทของรฐตาม

พระราชบญญตบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐ

พ.ศ. 2542 (เจาหนาทของรฐผรบบ าเหนจ

บ านาญ หมายความวา เจาหนาทของรฐ ซง

ออกจากราชการ หรอพนจากต าแหนง โดยม

สทธไดรบบ าเหนจบ านาญ)

ข. สมาชกสภาเขต สมาชกสภากรงเทพมหานคร หรอผวาราชการกรงเทพมหานคร

ค. หวหนาสถานศกษาทผขอกยมศกษาอย

กรณเอกสารการสมครทผดบอยๆ และไมรบพจารณา

► จดหนงสอรบรองผดประเภท เชน บดา/มารดาท าอาชพทมรายไดประจ า เชน พนกงาน/ลกจางโรงงาน โรงแรม หางราน ฯลฯ ตองใชหนงสอรบรองเงนเดอนจากบรษท พรอมสลปเงนเดอนฉบบจรง ประกอบการสมครเทานน

►กรณบดา/มารดาประกอบอาชพคาขาย/ธรกจสวนตว แตไมแนบส าเนาการเสยภาษครงลาสด

►ไมมเอกสารชแจงสถานะบดา/มารดา หรอผอปการะ ทชดเจน เชน หนงสอรบรองเงนเดอน ใบมรณะบตร ทะเบยนหยา เอกสารแยกกนอย เอกสารรบรองจากทางราชการหรอศาล เปนตน

หนงสอรบรองเงนเดอน

► หนงสอรบรองเงนเดอน ไมมลายเซนของแผนกบคคล หรอเจาหนาทการเงนบรษท และไมไดประทบน าหมกตราจากบรษท (ฉบบจรง)

► ไมแนบสลปเงนเดอนลาสด กรณไมมสลปเงนเดอนตองใช statement ในการโอนเงนเดอนเขา แทนสลปเงนเดอน

► กรณรบเงนเดอนเปนงวด หรอเปนกะ และเงนเดอนแตละงวดไมเทากน แตแนบสลปเงนเดอนลาสด มาเพยง 1 งวด ขอแนะน า คอ ใหใชสลปเงนเดอนจรงลาสดอยางนอย 3 เดอนกอนวนสงใบสมคร เพอใชการถวเฉลยรายได

หนงสอรบรองรายได

► ใชฉบบถายส าเนา หรอฉบบแฟกซ ขอแนะน า คอ ตองใชเอกสารฉบบจรงซงเปนลายมอทเขยนดวยน าหมกจรงเทานน

► ไมใชลายมอผรบรองทงฉบบ หรอเปนลายมอบคคลอนเพยงบางจด

► กรณผดใชน ายาลบค าผด ใหแกไขดวยการขดฆาและลงนามก ากบทกจดผด เทานน

► ไมกรอก ขอมลบดา หรอมารดา และไมแนบเอกสารประกอบสถานะบดา/มารดาใหชดเจน เชน กรอกขอมลมารดา แตไมกรอกขอมลบดา และไมแนบเอกสารเกยวกบบดา เชน ใบมรณะบตร / ทะเบยนหยา / เอกสารแยกกนอย/ เอกสารรบรองจากทางราชการ หรอศาล เปนตน กรณนจะตองถกน ากลบไปแกไข

► ไมไดกรอก อาชพของบดา/มารดา ทชดเจน หรอ ใชเครองหมาย “ - “ หรอ เวนวาง กรณนจะตองถกน ากลบไปแกไข ขอแนะน า คอ กรอก อาชพของบดา/มารดา ทชดเจนของบดา/มารดา ตองระบ สถานทท างาน ท างานทบาน ใหกรอกทอยทบาน หรอสถานทท างาน เปน ตลาด ทาเรอ ใหระบชอ ตลาด ทาเรอ พรอมระบต าบล อ าเภอ จงหวดทท างาน

► ชองรายได ไมระบรายไดชดเจน / เขยนขอความทบซอน / ใชเครองหมาย “-“/ เขยนเปนชวงรายได หรอเวนวาง กรณนจะตองถกน ากลบไปแกไข ขอแนะน า คอ กรณ เปนแมบาน ไมมรายได ตองระบ ค าวา “ไมมรายได” เทานน กรณบดา-มารดาท าอาชพรวมกน และมรายไดรวมกน ใหแบงครงยอดรวมรายไดของบดา-มารดา และแยกระบรายไดใน ชองรายไดของแตละคน กรณ รายไดไมแนนอนใหประมาณการ เปนรายไดเดยว หามใสเปนชวงของรายได

► ไมลงลายมอชอผรบรอง ต าแหนง และวนท/เดอน/ปทกรอกขอมล ตองถกน ากลบไปแกไข

► ลายเซนของผรบรองรายไดในหนงสอรบรองรายได ไมเหมอนกบลายเซนในส าเนาบตรขาราชการ

ส าเนาบตรขาราชการ

► ส าเนาบตรขาราชการไมระบวนทหมดอายบตรทชดเจน

► ส าเนาบตรขาราชการหมดอายกอนวนรบรองในหนงสอรบรองรายไดฯ ** (หากหมดอายในวนรบรองเอกสารฯ สามารถใชได)

ขอแนะน า คอ กรณส าเนาบตรผรบรองหมดอาย หรอ ไมระบวนทบตรหมดอาย ใหแนบหนงสอราชการทชแจงวาปจจบนผรบรองเปนขาราชการทปฏบตหนาทอย เพมเตม เชน หนงสอรบรองการปฏบตหนาท หรอหนงสอรบรองเงนเดอน หนงสอส าคญแสดงหลกฐานการเปนผใหญบาน เปนตน

หนงสอรบรองความเปนผอปการะทมใชบดา/มารดา(ใชกรณ บดา มารดาไมอปการะโดยสนเชง) / หนงสอรบรองการแยกกนอยของบดา-มารดา ►ผรบรองไมลงวนท ใน “ชองวนท....................”

►ผรบรองรายได ไมไดเขยนดวยลายมอผรบรองทงฉบบ

►เขยนผดแตลบดวยน ายาลบค าผด (หากเขยนผดใหขดฆา เขยนขอความทถก และตองมลายเซนผรบรองเซนตก ากบ) ส าเนาใบมรณะบตร

► ไมมใบมรณะบตร ขอแนะน า คอ ใหใชส าเนาทะเทยนบานทมขอความ “ตาย” ซงระบ ขอความสวนทายเอกสารวา “ตามมรณะบตรเลขท...”

หนงสอรบรองรายไดครอบครวของผขอกยมเงน ปการศกษา 2562

ขาพเจา...................................................................................... ต าแหนง...................................................................................

สงกด .............................................................. สถานทท างาน ............................................ เลขท.............................................................

หมท.......................... ตรอก/ซอย .................................ถนน .................................................... ต าบล / แขวง .......................................

อ าเภอ/เขต ................................................. จงหวด..........................................รหสไปรษณย ...................... โทรศพท .............................

ขอรบรองวา นาย..................................................................ซงเปนบดาของนาย/นางสาว……………………………………..……..…..

�ถงแกกรรม �ยงมชวตอย ประกอบอาชพ........................................สถานทท างาน/หรอทอย (บาน) ปจจบน...................................... เลขท.........................หมท........................ ตรอก/ซอย......................................................ถนน...................................................................ต าบล / แขวง.............................................. อ าเภอ/เขต ...................................................... จงหวด.........................................................

รหสไปรษณย ......................... โทรศพท ..................................……รายได ( รายไดไมรวมกบมารดา ) **....................................บาท / ป

ขอรบรองวา นาง / นางสาว.......................................................ซงเปนมารดาของนาย/นางสาว…………………………………………..

�ถงแกกรรม �ยงมชวตอย ประกอบอาชพ........................................สถานทท างาน/หรอทอย (บาน) ปจจบน ........................................ เลขท.........................หมท........................ ตรอก/ซอย......................................................ถนน......................................................................ต าบล / แขวง .............................................. อ าเภอ/เขต ...................................................... จงหวด...........................................................

รหสไปรษณย .................................โทรศพท .........................................รายได ( รายไดไมรวมกบบดา ) **............................... บาท / ป

ผปกครอง (กรอกในกรณบดาและมารดาไมอปการะโดยสนเชง) นาย /นาง / นางสาว ............................................................

ซงเกยวของเปน ………………. ของนกศกษา นาย/นางสาว…………………………..…………………..……….. ประกอบอาชพ.....................................

สถานทท างาน/หรอทอยปจจบน ......................................................... เลขท .................. หมท ...................... ตรอก/ซอย .........................

ถนน...................................... ต าบล / แขวง.................................. อ าเภอ/เขต ......................................... จงหวด .....................................

รหสไปรษณย ....................................................... โทรศพท ..................................…………. รายได .............................................. บาท / ป

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความ

อนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ลงชอ..............................................................................

(............................................................................)

ต าแหนง ...........................................................................

วนท ................ เดอน ................................. พ.ศ. 2562 หมายเหต 1. การรบรองรายไดของครอบครวใหบคคลดงตอไปนเปนผรบรอง

1.1 เจาหนาทของรฐ หรอเจาหนาทของรฐผรบบ านาญตามพระราชบญญตบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐ พ.ศ. 2542

1.2 สมาชกสภาเขต สมาชกสภากรงเทพมหานคร หรอผวาราชการกรงเทพมหานคร

1.3 หวหนาสถานศกษาทผขอกยมเงนศกษาอย

2. ผรบรองตองเขยนขอความดวยลายมอตนเองทงฉบบ ไมมการขด ลบค าผด หากเขยนผดตองขดฆาและมลายเซนผรบรองเซนตกากบ หามใชนายาลบคาผดโดยเดดขาด

3. แนบส าเนาบตรประจ าตวทแสดงวามสทธรบรอง ของผรบรอง เชน บตรประจ าตวขาราชการ บตรประจ าตวก านน/ผใหญบาน ทไมหมดอาย ณ วนรบรองเอกสารน

4 ผรบรองตองเขยนวนท ณ วนทรบรอง ในหนงสอรบรองรายไดครอบครวของผขอกยมเงน

เอกสารหมายเลข 12.1.2.1

*** เขยนดวยลายมอผรบรองทงฉบบเทานน ***

หมายเหต

** โปรดระบ รายไดบดาและรายไดมารดา แยกกน

** กรณ ไมมรายไดหรอรายไดเทากบ 0 (ศนย) ตองระบ

ดวยขอความวา “ไมมรายได “ เทานน

ตวอยาง บตรขาราชการ

ลงชอ....เซนชอใหเหมอนในหนงสอรบรองรายได...........

(................เขยนชอ-สกลตวบรรจง.................)

บตรขาราชการตองไม

หมดอาย ณ วนรบรอง

25XX

เอกสารหมายเลข 12.1.2.2

1.2.2

หนงสอรบรองความเปนผอปการะ และ รบรองรายไดผอปการะทมใชบดา/มารดา (ใชกรณทงบดาและมารดาไมอปการะโดยสนเชง)

ขาพเจา...................................................................................... ต าแหนง...................... ............................................ สงกด .............................................................. สถานทท างาน ............................................ เลขท............................................................ หมท.......................... ตรอก/ซอย.................................ถนน........................................................ ต าบล / แขวง....................................... อ าเภอ/เขต ................................................... จงหวด..........................................รหสไปรษณย ...................... โทรศพท...........................

1.ขอรบรองวา นาย................................................................ซงเปนบดาของนาย/นางสาว……………………………………..……..……

ประกอบอาชพ.............................................................................................................. รายได ................................................... บาท / ป

สถานทท างาน/หรอทอย (บาน)ปจจบน ................................................ เลขท ..............................................หมท................................. ตรอก/ซอย ...................................................................... ถนน .................................................... ต าบล/แขวง ......................................... อ าเภอ/เขต..................................................................จงหวด............................รหสไปรษณย........................โทรศพท .............................. มไดอปการะเลยงด นาย / นางสาว…………………………….….........................................................................…ตงแตปพ.ศ …………………..…… เนองจาก ( ตองระบสาเหตทชดเจน )……….………………………………..................................................……………………………………………….….…

2.ขอรบรองวา นาง/นางสาว..................................................ซงเปนมารดาของนาย/นางสาว……………………………………………….

ประกอบอาชพ.............................................................................................................. รายได ................................................... บาท / ป

สถานทท างาน/หรอทอย (บาน)ปจจบน ................................................ เลขท ..............................................หมท................................. ตรอก/ซอย......................................................................ถนน..................................................... ต าบล/แขวง............................................ อ าเภอ/เขต.............................................................. จงหวด............................ รหสไปรษณย ........................ โทรศพท.............................. มไดอปการะเลยงด นาย / นางสาว……………………………….….........................................................................…ตงแตปพ.ศ……………………… เนองจาก ( ตองระบสาเหตทชดเจน )……….………….…………………….........………………………………..……………….………………………………..….… 3.ปจจบน(นกศกษา) นาย/นาง/นางสาว…….................................................................................................................................. อยในความอปการะของนาย/นาง/นางสาว…………………………………...…......... เกยวของเปน ………….…….ของนกศกษาตงแตพ.ศ…………….

ประกอบอาชพ............................................................................................................. รายได ................................................... บาท / ป

สถานทท างาน/หรอทอย (บาน)ปจจบน ................................................ เลขท ..............................................หมท................................. ต าบล/แขวง ........................ อ าเภอ/เขต ................................ จงหวด .......................... รหสไปรษณย ............... โทรศพท........................ ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความ

อนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ลงชอ..............................................................................

(............................................................................)

ต าแหนง ...........................................................................

วนท ................ เดอน ............................ พ.ศ. 2562

หมายเหต 1. การรบรองความเปนผอปการะทมใชบดา/มารดาของครอบครวใหบคคลดงตอไปนเปนผรบรอง






4 ผรบรองตองเขยนวนท ณ วนทรบรองในหนงสอรบรองความเปนผอปการะทมใชบดา/มารดาของผขอกยมเงน

เอกสารหมายเลข 12.2.1

*** เขยนดวยลายมอผรบรองทงฉบบเทานน ***

หนงสอรบรองการแยกกนอยของบดา-มารดา

( ใชกรณนกศกษาอยในการอปการะของบดาหรอมารดา คนใดคนหนง)

เพอใชประกอบการขอกยมเงนจากกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ขาพเจา...................................................................................... ต าแหนง.................................................................. สงกด .............................................................. สถานทท างาน ............................................ เลขท............................................................. หมท.......................... ตรอก/ซอย .................................ถนน .................................................... ต าบล / แขวง ....................................... อ าเภอ/เขต ................................................. จงหวด..........................................รหสไปรษณย ...................... โทรศพท .............................

ขอรบรองวานาย...........................................................ซงเปนบดาของนาย/นางสาว……………….……………………...…..และ นาง/นางสาว..................................................................................ซงเปนมารดาของนาย/นางสาว………………………………………………

ได เลกรางกน/แยกกนอย โดยไมไดจดทะเบยนหยา เนองจาก ( ตองระบสาเหตทชดเจน** ) ................................................................

................................................................................................................. ...... ตงแต พ.ศ.(*ตองระบพ.ศ.ชดเจน) ......................................

และขณะนนกศกษาอยในความปกครองของ

� บดา

� มารดา

ขาพเจาขอรบรองและยนยนวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรง หากปรากฏภายหลงวาไดมการรบรองขอความ อนเปนเทจ ขาพเจายนยอมรบผดชอบตอความเสยหายทอาจเกดขนแกกองทนเงนใหกยมเพอการศกษา

ลงชอ..............................................................................

(............................................................................)

ต าแหนง ...........................................................................

วนท................ เดอน ............................ พ.ศ. 2562

หมายเหต 1. การรบรองการแยกกนอยของครอบครวใหบคคลดงตอไปนเปนผรบรอง






4 ผรบรองตองเขยนวนท ณ วนทรบรองในหนงสอรบรองการแยกกนอยของครอบครวของผขอกยมเงน


*** เฉพาะกรณบดา-มารดาหยาราง โดยไมจดทะเบยนหยา ***

Documents

*** เอกสารข...ต วอย างแบบค าขอก ท พ มพ จากระบบ e-Studentloan ภาคการศ กษา 1/2562 เม อกรอกข