•신질환자의 건강... · 2010. 2. 2. · 연구, 신경정신의학, 42(4):520-527, 2003 7) 이영문 등, 1998, 한국 정신보건시설 입원/입소환자의 재원기간

건강증진연구사업

정책연구 08-15

정신질환자의 건강증진을 위한 제도개선 방안

(A study on improvement for health promotion of

Psychiatric illness)

2009

서 울 대 학 교 병 원

건 강 증 진 사 업 지 원 단

이 보고서는 보건복지가족부에서 주관하는 국민건강증진기금에 의해 수행

된 것이며, 이 보고서에 수록된 내용은 연구자 개인적인 의견이며 보건

복지가족부의 공식견해가 아님을 밝혀둡니다.

- 1 -

제 출 문

보건복지가족부장관 귀하

이 보고서를 ‘정신질환자의 건강증진을 위한 제도개선 방안’ 과제의 결과

보고서로 제출합니다.

2009. 02.

주관연구기관명 서울대학교병원

연 구 책 임 자

연 구 원

연 구 원

연 구 보 조 원

연 구 보 조 원

연 구 보 조 원

연 구 보 조 원

이 진 석

김 윤

이 선 영

문 상 준

장 원 모

이 은 정

강 미 영

- 2 -

요 약

◦ 우리나라 정신보건서비스제공 체계가 기능적으로 움직일 수 있도록 조기

발견 및 개입, 급성기 상태에 있는 정신질환자의 치료접근성 강화, 만성기

정신질환자의 국가적 책임과 사회복귀, 정신질환에 대한 법적 차별에 대한

제도적 개선 방안이 마련될 필요가 있음.

◦ 이 연구는 우리나라 정신보건 제도를 개선하여 효율적인 국가 정신보건

체계를 구축하기 위한 정책을 개발하는 것을 목적으로 하였음.

◦ 첫째, 조기정신질환(early psychosis)을 위한 제도 개선으로 조기평가(발견)

및 개입 모형을 개발하였음. 현재 조기발견(평가) 및 조기개입 현황을 파악

하고, 기존 연구에서 제시한 모델의 장단점을 보완하여 예방 중심의 정신보

건 서비스를 확대하는 방안을 제시하였음.

◦ 둘째, 급성기 정신질환(acute psychosis)을 위한 제도로 24시간 응급개입체

계 및 외래치료명령제 활성화 방안을 제시하였음. 외래치료명령제의 절차

및 방법, 법적 권한 등에 대한 세부적인 정책을 개발하였음.

◦ 셋째, 만성기 정신질환(chronic psychosis)을 위한 제도로 기초(시 군 구)정

신보건심의위원회의 심판기능 강화, 정신질환자의 삶의 질과 인권 개선을

위한 정신보건시설 평가제도 도입, 정신질환자를 위한 공공후견인 제도 도

입에 대한 방안을 제시하였음.

◦ 마지막으로 이상의 정책을 수행할 수 있는 근거를 마련하기 위해 장애가

되는 정신질환의 법적 차별 현황을 파악하고 이에 대한 제도개선 방안을 제

시하였음.

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SUMMARY

◦ It is necessary to develop institutional reforming plan for improving

mentally ill persons’ health. For this plan, we divided the major areas as

early detection and intervention, access improvement for acute psychosis

patients, reinstatement for chronic psychosis patients and

anti-discrimination to mental illness in legal area. The purpose of this

study was to develop the policy for efficient national mental health

system by improving mental health related institutions.

◦ First, we presented the model of early detection and intervention for

early psychosis. Second, we suggested 24-hours emergency intervention

system and an outpatient care order system for acute psychosis. Third,

we argued the strengthening of county level mental health review

committees, introduction of evaluation system for improving mentally ill

persons’ quality of life and human right and public guardian system for

chronic psychosis. Lastly, we signified the presenting legal discrimination

for mental illness and suggested the institutional reforming plan.

- 4 -

목 차

제1장. 서론 ·····························································································12

1. 정신보건 제도개선의 필요성 ···················································12

2. 연구목적 ·······················································································21

3. 연구 세부내용 및 범위 ·····························································22

제2장. 조기발견 및 개입체계 구축 ·······················································24

1. 개선 필요성과 원칙 ········································································24

2. 조기개입 서비스 체계 ····································································34

3. 서비스모델 방향(안) ·······································································38

제3장. 응급개입서비스 체계 구축 ·························································52

1. 개선 필요성과 원칙 ········································································52

2. 응급개입서비스 체계 ····································································62

제4장. 외래치료명령제도 실행 방안 ·····················································69

1. 필요성과 원칙 ·················································································69

2. 외래치료명령의 가이드라인 ···························································80

3. 외국 현황 ························································································87

4. 우리나라에서의 외래치료명령제 실행 ·········································100

제5장. 정신보건심판위원회 체계 구축 방안 ·······································114

1. 정신보건심판위원회 현황 및 기능 ··············································114

2. 심판위원회의 한계 ········································································121

3. 국제적 기준 및 외국현황 ·····························································124

4. 운영 및 구성(안) ···········································································132

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제6장. 정신보건시설 평가 ····································································145

1. 정신보건시설 평가의 필요성 ·······················································145

2. 정신보건시설 평가체계 원칙 ·······················································148

3. 국내외 의료기관 평가 현황 ·························································149

4. 정신보건 의료기관 평가체계 구축 ··············································185

제7장. 공공후견인제도 도입 방안 ·······················································192

1. 필요성과 원칙 ···············································································192

2. 공공후견인에 대한 국제적 기준 ··················································193

3. 공공후견제도 기본원칙 ································································195

4. 주요 외국의 공공후견제도 ···························································196

5. 우리나라 공공후견인 제도 마련 현황 ·········································204

제8장. 정신질환자 법적차별 대책 ·······················································212

1. 수립배경 및 필요성 ······································································212

2. 차별 금지 기준 및 근거 ·······························································229

3. 정신질환자 차별 현황 ··································································241

4. 정신질환자 법적 차별 대책(안) ···················································268

제9장. 연구결과 활용계획 ····································································316

1. 활용계획 ························································································316

2. 제도개선 정책 제언 ······································································316

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표 목차

표 1. 의료급여 1인당 정액수가 ······································································13

표 2. 의료급여 가중치 기준 ·············································································14

표 3. 정신보건시설 및 관련시설에 입원 입소한 정신질환자수 ·····················19

표 4. 조기개입모델 비교 ··················································································35

표 5. 정신질환으로 발전할 잠재적 가능성을 가진 고위험군 ·························44

표 6. 조기개입 서비스 목록 ·············································································46

표 7. 서울 광역정신보건센터 위기관리팀 서비스 ···········································54

표 8. 정신건강상담전화 운영 ···········································································55

표 9. 소방기본법 및 소방법 근거 조항 ···························································56

표 10. 가족에게 필요한 서비스 ·······································································58

표 11. 호주의 National Mental Health Plan 중 응급개입 관련 목표 ·········59

표 12. 영국의 국가정신보건서비스 준거틀 중 응급개입 관련 목표 ··············61

표 13. 미국의 정신건강통계 조사 항목 ···························································61

표 14. 정신과 응급개입 모델 비교 ··································································65

표 15. 건강보험 진료비 중 정신과 진료비 비율 (단위: 백만 원, %) ············ 72

표 16. 의료급여 진료비 중 정신과 의료급여 비율 (단위: 백만 원, %) ········ 72

표 17. 미국의 외래치료명령제의 도입 배경 ····················································73

표 18. MI Principles & WHO ·········································································76

표 19. 외래치료명령 치료계획 구성 내용 ·······················································80

표 20. 주요 외국의 외래치료명령 대상 기준 ··················································81

표 21. Geller의 외래치료명령 대상 기준 ························································82

표 22. 외래치료명령 절차의 일반적 기준 ·······················································83

표 23. 심의기관의 주요 기능 ···········································································86

표 24. 조사기관의 임무 ····················································································87

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표 25. 호주의 외래치료명령 대상 기준 ·························································89

표 26. 미국 뉴욕주의 외래치료명령 대상 기준 ············································95

표 27. 영국의 외래치료명령 대상 기준 ···························································96

표 28. 스코틀랜드의 외래치료명령 대상 기준 ··············································99

표 29. 우리나라 정신보건법 상 외래치료명령 대상 기준 ····························100

표 30. 외래치료명령 대상 기준 변경(안) ·······················································102

표 31. 우리나라 정신보건법 상 외래치료명령 기간 ···································102

표 32. 외래치료명령 기간 기준 변경(안) ·······················································103

표 33. 심판위원회 구성 개정(안) ···································································105

표 34. 외래치료명령의 명확한 시간제한 기준 개정(안) ·······························106

표 35. 정신보건법 시행령 및 시행규칙 ·························································111

표 36. 외래치료명령제〔별지서식 24-2호〕··················································112

표 37. 외래치료명령제〔별지서식 24-3호〕··················································113

표 38. 정신보건심의위원회 직무 ····································································118

표 39. 정신보건심판위원회 계속입원치료심사 및 퇴원명령 집행 현황 ·······120

표 40. 정신보건심판위원회 시․도별 퇴원명령 집행 비율 ··························120

표 41. 정신보건심의위원회 효율적 운영을 위한 정신보건법 개정(안) ········136

표 42. ‘변호사 제로원’ 지역 기초단위(시 군 구) 현황 ·································138

표 43. 정신보건심의위원회 직무 개정(안) ·····················································139

표 44. 정신보건심의위원회 위원장 직무 개정(안) ········································140

표 45. 정신보건심판위원회 결정권 ································································140

표 46. 심판위원회 재심사청구 기준 ······························································141

표 47. 심판위원회 위원 제척 개정(안) ··························································143

표 48. 의료기관평가 평가기준 ·······································································178

표 49. 의료기관평가 재원조달 방식 ······························································191

표 50. WHO에서 제시하는 공공후견인 법령 기본 요소 ······························194

표 51. 후견인의 권한 기준 ·············································································195

표 52. 재가장애인의 장애유형별 취업인구 및 취업률 ································217

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표 53. 취업장애인의 종사상의 지위 ······························································218

표 54. 취업기간, 근무시간, 수입 ····································································219

표 55. 재가장애인의 주관적 소속계층 ···························································219

표 56. 장애유형별 노후생활대책 ····································································220

표 57. MI principles 내용 ··············································································229

표 58. WHO Resource Book 내용 ·································································231

표 59. Recommendation Council of Europe ·················································232

표 60. 메사츄세츠주 Mental Health Act ·······················································235

표 61. 일본 정신보건과 정신장해자의 복지에 관한 법률 ····························236

표 62. 장애인차별 금지법 개요 ······································································238

표 63. 장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률 10조, 12조 ·················252

표 64. OO조선 전형과정 및 지원 자격 ·······················································252

표 65. 생명보험협회 인수불가 신체장해 ·····················································260

표 66. 정신질환자 보험가입 선택기준(D사의 사례) ·····································263

표 67. ‘공중위생관리법’ 에서의 정신질환자 제한 규정 ································269

표 68. 정신보건법 3조 1항 정신질환자 개념 정의 개정안 ··························269

표 69. 정신질환자 차별 금지 법조항 ·····························································272

표 70. 정신보건법 권익보호 개정안 ·····························································273

표 71. 정신보건법의 권익보호 조항 개정 ····················································273

표 72. 자격취득관련제한법: 보건복지부 ······················································274

표 73. 자격취득관련제한법: 행정안전부 ························································281

표 74. 자격취득관련제한법: 농림수산부 ······················································285

표 75. 자격취득관련제한법: 국토해양부 ························································287

표 76. 자격취득제한법: 법무부 ·····································································288

표 77. 자격취득제한법: 문화체육관광부 ······················································289

표 78. 자격취득제한법: 과학기술부 ······························································290

표 79. 자격취득제한법: 기획재정부 ······························································291

표 80. 자격취득제한법: 환경부 ·····································································291

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표 81. 직업유지제한법률: 기획재정부 ··························································292

표 82. 직업유지제한법률: 행정안전부 ··························································293

표 83. 직업유지제한법률: 법무부/대법원/국가인권위원회 ·························294

표 84. 직업유지제한법률: 행정안전부 ··························································297

표 85. 직업유지제한법률: 기획재정부/공정거래위원회/감사원 ················· 299

표 86. 직업유지제한법률: 국방부/국가보훈처 ·············································300

표 87. 직업유지제한법률: 교육과학기술부 ···················································301

표 88. 직업유지제한법률: 문화체육관광부/방송통신위원회 ·······················303

표 89. 직업유지제한법률: 농림수산식품부 ···················································305

표 90. 직업유지제한법률: 보건복지가족부 ···················································305

표 91. 직업유지제한법률: 노동부 ·································································306

표 92. 기타 차별법률: 보건복지가족부 ························································308

표 93. 기타 차별법률: 법무부 ·······································································310

표 94. 기타 차별법률: 행정안전부 ·······························································311

표 95. 기타 차별법률: 노동부 ·······································································312

표 96. 기타 차별법률: 국토해양부 ·······························································313

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그림 목차

그림 1. 우리나라 정신보건현황 ·······································································12

그림 2. 정신보건기관 입원(입소)환자의 평균 재원기간(중앙값) 분포 ······· 18

그림 3. 연구범위 ·····························································································23

그림 4. 정신건강중재활동 스펙트럼 ······························································24

그림 5. LEO 서비스 조직도 ·············································································36

그림 6. 허브 모델(Hub and Spoke Service Delivery Model) ·······················37

그림 7. 조기발견 및 개입 대상 범위 ······························································38

그림 8. 조기개입 서비스제공 모델(안) ····························································40

그림 9. 광역 단위 조기개입 서비스제공 모델(안) ··········································42

그림 10. 도 단위 조기개입 서비스제공 모델(안) ············································43

그림 11. 캐나다 캘거리의 지속적인 치료(continuum of care) 개념 틀 ········58

그림 12. 멜버른 위기관리 시스템 체계도 ·······················································63

그림 13. 우리나라 응급개입 체계도 ································································64

그림 14. 치료명령제 개념적 구성틀 ································································71

그림 15. 전체 건강보험과 의료급여비 중 정신과 입원비용 비율 ················· 74

그림 16. 전체 건강보험과 의료급여비 중 정신과 외래치료비용 비율 ·········· 74

그림 17. 전체 건강보험과 의료급여비 중 정신과 입원비용 비율 ················101

그림 18. 현재 정신보건법, 시행령, 규칙 내용 반영한 외래치료명령 절차 · 104

그림 19. 외래치료명령 후 이후 절차 보완 ····················································107

그림 20. 치료불응자에 대한 처리 절차 ·························································108

그림 21. 치료명령 연장/종결/변경 절차 ·····················································109

그림 22. 치료명령제 시행지침 1 ··································································110

그림 23. 치료명령제 시행지침 2 ··································································110

그림 24. 정신보건심의위원회의 직무 및 기능 ··············································117

그림 25. 2007년 시․도별 월평균 계속 입원심사청구 건수 ·························121

그림 26. 2007년 시․도별 퇴원명령 비율 ·····················································122

그림 27. 정신보건심판위원회 퇴원명령비율(2001~2008.6) ····························123

그림 28. 재입원의 경험과 지역사회 연계의 관계 ·········································124

그림 29. 기초 심판위원회 설치 시 군 구 소요 추계(2007) ··························133

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그림 30. 계속입원심사 건수 평균 추계(2007) ···············································133

그림 31. 서울시 정신보건심판위원회 운영 체계도 ·······································134

그림 32. 퇴원명령집행 후 사후관리체계 ·····················································136

그림 33. 정신의료기관 유형별 병상 ·····························································145

그림 34. 연도별 정신질환 진료실인원 및 총진료비 ·····································146

그림 35. 정신의료기관 유형별 평균 재원일주 ··············································147

그림 36. 정신의료기관 유형별 정신과전문의 기준충족률(2006년) ···············147

그림 37. annual health check의 구조 ····························································150

그림 38. 평가수행 체계 ··················································································154

그림 39. 정신의료기관 평가결과 ····································································155

그림 40. 정신의료기관 평가결과 제시표 ·······················································156

그림 41. Central and North West London NHS Foundation Trust의 의료기관 평가 결과 ······156

그림 42. JCAHO의 이의신청 절차 ································································164

그림 43. 호주 ACHS의 EQuIP 평가분야의 주요 구성 ·······························168

그림 44. ACHS 신임 활동 및 주기 ·······························································174

그림 45. 호주의 의료기관평가 공표방법 ·····················································175

그림 46. 의료기관평가 시행절차 ····································································184

그림 47. 정신의료기관 평가기준 ····································································188

그림 48. 사회적 차별경험 : 취업 ···································································221

그림 49. 사회적 차별경험 : 소득 ···································································222

그림 50. 사회적 차별경험 : 동료관계 ····························································223

그림 51. 사회적 차별경험 : 승진 ···································································224

그림 52. 사회적 차별경험: 운전면허취득 ······················································225

그림 53. 사회적 차별경험 : 보험계약 ····························································226

그림 54. 전반적 차별인식 ···············································································227

그림 55. 장애인 우대를 위한 입사전형 서류 ················································251

그림 56. OO반도체 입사전형 ·······································································253

그림 57. OO전자 입사지원서 ·········································································254

그림 58. 환경미화원 채용 심사 기준 ···························································255

그림 59. 공공산림가꾸기 근로자 전형 ·························································256

그림 60. 고등학교 입학전형 ·········································································257

그림 61. 문화센터 강사 모집전형 ································································258

- 12 -

제1장. 서론

1. 정신보건 제도개선의 필요성

◦ 국가차원의 서비스제공체계 구축이 필요한 영역 중의 하나가 정신건강의

문제임. 국민 정신건강의 문제에 있어 국가의 개입이 필요한 영역은 첫째로

정신질환의 예방 측면, 둘째로 정신질환의 조기발견 및 개입의 측면, 그리고

마지막으로 만성정신질환자에 대한 관리 측면이라고 할 수 있음. 정신건강

과 관련된 국가 개입은 하나의 연속적인 스펙트럼(spectrum)으로 관리되는

것이 효율적임.

◦ 특히, 만성화되기 쉬운 정신질환의 특수성을 고려할 때, 정신질환의 조기

발견 및 개입에 대한 체계 구축, 동일한 맥락에서 급성기에 있는 정신질환

자에 대한 서비스 접근성의 강화, 나아가 이미 만성화 상태로 국가의 적극

적인 관리를 필요로 하는 만성정신질환자에 대한 체계적인 관리가 필요함.

현재 우리나라의 정신보건에 대한 제도적인 한계로 인해 비적극적 사회복귀

와 부적절한 장기재원 등에 노출되어 있는 정신질환 관리의 문제와 이를 해

결하기 위한 노력이 필요한 상태임.

◦ 이상에서 제시한 정신질환 관리의 문제는 우리나라의 장기입원 및 수용위

주의 서비스체계(서동우 등, 1999)를 방치한 결과로 인한 것임.

그림 1. 우리나라 정신보건현황

1장 서론

- 13 -

◦ 서비스 제공체계 측면에서 특히, 문제가 되고 있는 정신질환자의 장기입

원은 다음과 같은 현실적 한계로 인한 것으로 분석됨.

◦ 첫째, 고위험군 및 급성기(초발)환자에 대한 개입 서비스가 부족(전무)한

상태임. 현재 우리나라 정신보건 관리는 조기개입을 통한 정신증 이완을 억

제하지 못하고 방치하고 있는 상태임. 실제로 급성기 환자에 대한 의료서비

스와 지역사회서비스를 제공할 수 있는 준비가 되어 있지 못한 실정임. 이

러한 현실로 인해 정신질환이 발생했을 때, 적절한 시기에 적합한 서비스를

제공받지 못하고 부정적인 결과를 초래하게 됨. 적절한 시기와 적합한 서비

스 제공의 부재는 치료 지연 및 거부까지 이르러, ‘정신질환 발병 = 만성화’

라는 부정적인 인식을 갖게 하는 원인이 되기도 함.

◦ 둘째, 현재 장기입원중심의 정신의료서비스는 정신질환자의 탈원화를 지

연시키고 있는 상태임. 적절하지 못한 장기입원 현상은 특히, 의료급여 정신

질환자에게 더 심각한 상태임. 이러한 현상의 배후에는 정신과 의료수가가

적절하게 책정되어 있지 못함과 이를 악용하는 서비스제공자의 도덕적 해이

(moral hazard)로 인한 결과로 분석됨. 2008년 10월부터 정신과 의료급여

제공체계가 변경1)되어 이에 대한 보정을 시․도하고 있으나 현재로는 급여

체계 변경에 대한 정책의 적정성 여부에 대해 논하는 것은 무리가 있다고

보여짐.

◦ 셋째, 지역사회정신보건에 대한 지방자치단체의 관심 및 이해 부족은 정

신질환자에 대한 사각지대가 발생되게 하는 요인이 되고 있으며, 한편으로

는 정신보건서비스 중복을 초래하기도 함. 더욱 큰 문제는 수용 및 입원 중

1) 정신질환 입원수가는 입원기간에 따라 다음과 같이 산정한다. 다만, 퇴원한 환자가

퇴원한 날부터 30일 이내에 재입원하는 경우에는 입원기간에 종전 입원기간을

합산하여 수가를 적용한다.

입원기간

기관등급

1일당 정액수가

입원 후 1-180일 입원 후 181-360일 입원 후 361일 이상

G1 51,000원 48,450원 45,900원

G2 47,000원 44,650원 42,300원

G3 37,000원 35,150원 33,300원

G4 33,000원 31,350원 29,700원

G5 30,800원 29,260원 27,720원

표 1. 의료급여 1인당 정액수가

2) 의료인 등 인력 확보수준에 따른 기관등급 산정표

- 14 -

심의 정신의료서비스의 틀을 벗어나지 못하게 하여 결국 지역사회중심 정신

보건서비스 제공에 저해요인이 되고 있음.

◦ 마지막으로 우리 사회에 팽배해 있는 정신질환에 대한 극심한 편견은 정

신질환자의 장기입원 현상을 초래하고 있음. 이러한 정신질환에 대한 부정

적인 편견은 정신질환 발병시 정신과 치료에 대한 거부감을 발생시키며, 이

러한 거부감은 치료 지연을 낳게 됨. 결국 정신질환이 상당히 진행된 후 의

료체계내로 진입함으로써 부정적인 예후를 가져오며, 나아가 정신질환자 사

회복귀를 저해하는 요소로 작용하고 있음.

◦ 정신질환자의 입원치료는 증상으로 인해 자해 및 타해 위험에 노출되었거

나 자기 관리 기능의 상실 등이 있는 경우에 보호적이고 지지적인 환경을

제공해 주는 적극적인 치료형태의 하나임(Mattes, 1982). 그러나 우리나라의

경우 정신과 입원치료는 외국의 정신보건체계에 비해 비정형적인 구조로 장

기재원 현상이 심하게 나타나고 있음. 이는 국가나 개인, 모두에게 부정적인

결과를 초래하게 됨.

◦ 우리나라 정신보건서비스제공 체계가 기능적으로 움직일 수 있도록 첫째,

조기발견 및 개입의 측면에 대해, 둘째, 급성기 상태에 있는 정신질환자의

치료접근성 강화의 측면에 대해, 셋째, 만성기에 있는 정신질환자의 국가적

책임과 보호, 그리고 사회복귀를 위한 측면, 넷째, 우리사회에 존재하고 있

는 정신질환에 대한 법적 차별에 대한 검토와 이를 해결할 수 있는 제도적

개선 방안이 마련되어야 할 필요가 있음.

기관

등급

기관

등급별 점수

인력

별

배점

기여 가중치

0.5 0.35 0.15

정신과 의사

1인당 입원환자

정신과 간호사


정신보건전문요원


G1 4점 4점 21명 미만 6명 미만 51명 미만

G2 3점 이상-4점 미만 3점 21명 이상-61명 미만 6명 이상-14명 미만 51명 이상-101명 미만



G5 1점 미만 0점 101명 이상 22명 이상 151명 이상

표 2. 의료급여 가중치 기준

(비고) 기관등급별 점수 = {(정신과 의사수 1인당 입원환자수에 따른 인력별 배점) ×

0.5}+{(정신과 간호사 1인당 입원환자수에 따른 인력별

배점)×0.35}+{(정신보건전문요원 1인당 입원환자 수에 따른 인력별 배점) × 0.15}

1장 서론

- 15 -

가. 정신질환의 조기발견 및 개입의 필요성

◦ 정신질환을 조기에 발견하고 적극적인 개입을 통해 정신병으로의 이완을

억제하고, 증상발생 후 치료 시작까지의 기간(미치료 기간, DUP: duration

of untreated psychosis)을 최소화하는 것은 정신병을 예방한다는 측면에서

국가적인 차원에서 갖추어야 할 매우 중요한 정신보건체계 중의 하나임.

◦ 미국에서 정신질환의 치료에 소요된 비용과 정신질환에 의한 생산성 저하

비용 등을 추산한 연구를 보면, 정신질환의 사회비용이 약 2000억 달러(240

조원)로 추산되고 있음. 이것은 미국 국내 총생산의 (GDP) 2.7%에 해당하는

것으로, 모든 암으로 인한 사회적 비용의 약 1.5배나 되며, 더구나 광의의

정신질환이라고 할 수 있는 알코올중독이나 약물중독까지 포함시키면 GDP

의 5.7%를 정신질환에 대한 사회적 비용으로 지출하고 있음. 따라서 정신질

환을 사전에 예방하는 것은 이로 인한 사회적비용을 감소시킨다는 측면에서

도 매우 필요함.

◦ DUP을 최소화하는 것은 정신질환의 예후에 있어 매우 중요한 부분임. 일

반적으로 DUP가 짧을수록 치료에 대한 반응성이 좋으며, 증상이 감소한 후

전반적인 예후도 좋다는 연구결과가 보고됨(Harrigan등 2003, Norman과

Malla 2001). 세계 여러 나라에서 DUP의 기간을 줄이기 위해 정책을 수립

하고 많은 예산을 투입하며, 정신병의 조기진단 및 개입 사업을 수행하고

있음. 전구기시 조기개입으로 약 30%의 정신증 예방효과가 있음.

◦ 그러나 DUP가 긴 것은 정신질환에 대한 사회적 편견이 강하기 때문임.

따라서 정신질환자에 대한 국민의 태도 등을 파악하여 부적절한 사회적 편

견을 해소시킴으로 정신보건서비스에 대한 접근성을 강화시킬 필요가 있음.

◦ 정신질환자들은 대부분 타인의 눈에 뜨일 정도로 심각한 증상이 생길 때,

병원을 찾게 됨. 이렇게 치료가 지연될수록 정신질환의 만성화가 가중되며,

이러한 결과는 사회구성원에게 정신질환에 대해 부정적인 편견을 가중시키

는 악순환을 가져오게 됨. Kessler 등(2007)에 의하면, 대부분의 정신과 환자

들이 정신병의 발병 후 8-10년 정도의 기간 후 치료를 받기 위해 병원에 방

문한다고 함.

◦ 정신의료서비스 이용 실태(치료 유병률)를 보면, 1999년 2.38%에서 2004년

3.28%로 약 1% 증가한 것으로 나타남. 미국의 정신의료서비스 이용률은

- 16 -

11.2%에서 27.8%로 약 2.5배 증가함. 우리나라의 경우 2007년 정신질환실태

역학조사의 결과 정신장애 진단된 대상자의 8.9%만이 정신의료서비스를 이

용한 것으로 나타남(2006년 정신질환 역학조사, 2008).

◦ 일반 국민이 다양한 정신건강 위험요인에 대한 조기발견서비스를 이용하

고, 필요한 치료적 서비스로 연계됨으로서 빠른 회복을 얻을 수 있고 정신

질환의 만성화를 예방할 수 있음. 그러기 위해서는 국가단위에서 정신질환

에 대한 조기발견 및 조기개입 체계를 구축할 필요가 있음.

◦ 이와 관련된 연구가 2006년 집단검사 도구에 관한 연구로 진행된 바 있

음2). 이 연구에서 제시하는 활용계획에서 조기평가센터 신설을 제안하였으

나, 현실화되지 못함. 이에 현실을 반영한 상태에서의 조기발견(평가) 및 개

입 체계를 구축할 수 있는 모형개발이 필요한 상태임.

나. 급성기 정신질환자의 정신보건서비스 접근성 강화 필요성

◦ 정신질환의 특성 상 다른 질환에 비해서 여러 가지 측면에서 치료의 순응

률이 낮은 편임. 치료불순응3)으로 인한 약물치료의 중단은 재발률과 재입원

율을 높이고 불량한 예후를 보이게 하는 요인으로 작용함. 정신질환자와 병

의 특성 이외에 개인이 속해 있는 지역사회의 정신보건시스템과도 연관이

있음(Svestka, 2007). 정신과 치료약물에 대한 불순응도는 11%에서 80%에

이른다고 하며, 재입원의 70%는 약물치료 불순응에 기인하고, 첫 입원 후 1

년간의 경과를 관찰해 보았을 때 재발의 약 40%가 약물치료 불순응에 기인

한다고 보고되고 있음(Misdrahi, 2002).

◦ 치료순응도 개선을 통한 재발 예방을 위해서는 급성기(초발)정신질환에 대

한 지속적 관리 체계(continuing care system) 구축이 매우 중요함. 유원섭

(2004) 연구에 의하면, 정신분열병으로 처음 진단된 환자의 상당수가 치료시

작 1, 2년 안에 의료이용을 중단한 것으로 나타남(2000년 약 18,000~35,000

명, 2001년 약 10,000~30,000명이 의료이용 중단). 1~2회의 의료서비스 이용

후 치료를 중단하는 환자의 비율이 정신분열병으로 치료받고 있는 환자의

2) 권준수, 이영문 외 6인, 정신병의 조기발견 및 예방시스템 구축을 위한 집단검사의

도구에 관한 연구, 건강증진사업지원단, 2006.

3) 치료불순응이란 치료순응과 반대되는 개념임. 치료순응이란 환자들이 주치의의 처방에

따라 치료를 제대로 받고 있는 정도를 의미함.

1장 서론

- 17 -

약 15%에 이르고 있음. 치료에 탈락하는 환자들이 재발위험이 높고 결국

만성정신장애가 될 가능성이 높음.

◦ 정신분열병의 재발은 질병의 자연경과이기도 하지만, 치료불순응이 재발

에 선행하는 경우가 대부분임. 약물 중단 후 평균 재발기간이 8개월 정도라

고 알려져 있으며, 약물을 복용하지 않는 경우 약 70%의 환자가 1년 내에

재발하며, 2년 내에는 거의 90%가 재발됨. 재입원의 2/3는 약물치료 불순응

에 기인하며, 첫 입원 후 1년간의 경과를 관찰해 보았을 때 재발의 약 40%

가 약물치료 불순응에 기인한다고 보고됨(Misdrahi, 2002).

◦ 따라서 급성기환자만을 위한 서비스개발이 절실한 상태임. 입원 및 퇴원

제도를 개선할 필요가 있으며, 나아가 지역사회정신보건사업을 통해 정신보

건서비스에 대한 접근성을 강화시킬 필요가 있음.

◦ 이러한 급성기 환자를 위한 정신보건제도가 마련되어야 함. 이를 위해서

지역사회 외래치료명령제 및 응급상황에 대한 서비스 등의 제도가 마련될

필요가 있음.

◦ 2008년 개정된 정신보건법 제 37조의 2에 외래치료명령에 대한 제도를 마

련함. 그러나 외래치료 명령 대상을 지역사회가 아닌, 입원치료 중심으로 기

술하고 있어 한계가 있음. 이를 급성기 환자를 위한 제도로 확대시키기 위

한 제도개선의 방향을 언급하여야 할 것으로 보임.

◦ 현재 정신질환자에 대한 응급개입 서비스는 응급입원 이외에는 제도적인

방안이 없으며 지방자치단체 별로 응급개입 서비스를 시범적으로 운영하고

있는 것이 현실임. 이에 대한 제도화 방안을 마련할 필요가 있음.

다. 불필요한 장기입원 억제의 필요성

◦ 다른 질환에 비해 정신질환자의 경우 장기재원 비율이 높은 편임. 앞서

제시한 바와 같이 외국에 비해 재원기간이 현저히 긴 편임. 따라서 재원환

자에 대한 재원적절성에 대한 분석이 필요하며, 이를 통해 부적절 재원에

대한 탈원화 방안을 모색할 필요가 있음.

◦ [그림 2]를 보면, 평균 재원 기간이 155일에 달하고 있으며, 특히, 사립정

신병원의 경우 252일, 공립정신병원의 경우 235일로 매우 긴 재원기간을 보

이고 있음.

- 18 -

그림 2. 정신보건기관 입원(입소)환자의 평균 재원기간(중앙값)

분포(2000～2007)

◦ 지나치게 긴 입원기간과 관련하여 동시에 고려되어야 할 사항이 입원의

적절성 여부임. 즉 퇴원 가능한 환자가 불필요하게 입원(소)하고 있는 것은

입원기간의 연장에 기여할 뿐 아니라 한 인간으로서의 존엄성과 자유롭게

사회에서 사람들과 어울려서 살아갈 수 있는 권리를 박탈시킨다는 점에서

매우 심각한 문제임.

◦ 1994년 이호영 등의 연구 결과에 따르면 우리나라 정식 입원/요양시설에

입원해 있는 환자의 46.1%에서 60%는 적어도 의학적으로는 부적절한 입원

인 것으로 나타남(이호영 등, 1994).4) 이들 중 상당수가 퇴원이 가능한데도

여러 가지 이유로 퇴원을 시키지 않고 있는 이른바 ‘사회적 입원환자’임을

의미함.

◦ 서동우 등(1999)에 따르면 1999년 전국 정신보건시설에서 정신질환자의 평

균 재원기간이 1,368일로 미국 등의 53일보다 무려 26배 긴 것으로 나타났

는데5), 이는 정신보건법 제정 전 1,528일과 큰 차이를 보이지 않고 있어 계

속입원치료심사의 근본 취지인 환자의 탈원화 촉진이 거의 이루어지지 않고

있음을 의미6)하는 것임.

4) 이호영, 정영기, 김병후, 이영문, 김용익, 조맹제, 정신질환자 재분류 및

정신보건의료시설 기준개발 연구, 보건복지부 용역사업 연구보고서, 1994

5) 서동우, 사회인구학 및 임상적 특성과 입원시설 종류에 따른 정신보건시설 입원환자의

재원기간 분포, 신경정신의학 41:1174-1184, 2002

1장 서론

- 19 -

◦ 입원기간이 길어지게 됨에 따라 수용화증후군(Chronic institutionalized

syndrome)이 발생하게 됨. 또한 자기 권리를 주장하지 못하는 정신질환자

의 특성상 인권이 보장되지 않는 상황에 노출되기 쉽고, 임상적으로 불필요

한 입원에 노출될 가능성이 커질 수 있음. 그러므로 정신과의 입원기간은

적정선에서 조절되어야(이영문 등, 1998)7)할 필요가 있음.

정신보건시설 및

관련시설기관수 병상(정원)수

입원 입소

정신질환자수구성비

2007년 총계 1,774 82,862 70,790 100.0

정신

의료

기관

소 계 1,202 68,253 54,441 76.9

국립정신병원 6 3,795 2,704 3.8

공립정신병원 12 4,145 3,436 4.9

사립정신병원 71 24,618 20,899 29.5

종합병원 정신과 169 7,083 4,450 6.3

병원 정신과 129 22,252 17,514 24.7

정신과 의원 815 6,360 5,438 7.7

정신요양시설 58 14,609 11,971 16.9

사회복귀시설 171 - - -

정신보건센터 160 - - -

알코올상담센터 30 - - -

부랑인시설2)

38 - 3,282 4.6

노숙자쉼터3) 101 - 449 0.6

미인가시설 14 - 647 0.9

표 3. 정신보건시설 및 관련시설에 입원 입소한 정신질환자수(2007. 12. 30. 현재)

(단위: 개소, 병상, 명, %)

주: 1) 부랑인 및 미인가 시설, 노숙자쉼터 제외

2) 2007년 6월 말 현재

3) 2005년 9월 말 현재

4) 2005년 1월 말 현재

◦ 우리나라에서 정신질환자의 재원적절성에 대한 연구는 1994년 이호영 등

의 연구8)와 1999년 서동우 등의 연구9)가 있으며, 2008년 국가인권위원회에

6) 정인원, 신철진, 손정우, 서동우, 정신보건심판위원회의 계속입원치료 심사에 관한

연구, 신경정신의학, 42(4):520-527, 2003

7) 이영문 등, 1998, 한국 정신보건시설 입원/입소환자의 재원기간 분석, 신경정신의학

제37권 제1호.

8) 전게서

9) 서동우, 이영문, 김윤, 임정기, 김동진, 전국 정신보건시설의 정신건강 프로그램 및

재원환자의 정신건강 실태조사, 한국보건사회연구원, 보건복지부, 1999.

- 20 -

서 재원적절성에 대한 연구가 진행되고 있음. 따라서 이러한 연구결과를 토

대로 우리나라 정신질환자 재원적절성에 대한 심도 있는 연구를 통합적으로

분석하여 정책대안을 제시할 필요가 있음.

◦ 또한 장기재원은 정신질환자의 삶의 질을 저하시키며, 본인의 선택이 아

닌 상태에서 장기재원은 인권침해의 소지가 충분히 있음.

◦ 따라서 부적절 장기재원을 억제는 탈원화를 촉진시키고, 정신질환자 삶의

질, 그리고 인권 측면에서 매우 필요한 것임.

◦ 이를 해결하기 위한 제도개선 영역은 정신질환자를 위한 공공후견인 제도,

정신보건심판위원회의 기능 강화, 그리고 정신의료기관에 대한 평가제도의

도입 등이 것으로 보임.

◦ 2008년 3월 정신보건법이 개정되었고, 개정된 정신보건법에서는 시 군 구

단위 정신보건심판위원회 구성, 정신보건시설 평가제 도입 등을 포함하고

있음. 그러나 이에 대한 구체적인 실행 방안 등은 없는 상태임. 따라서 이러

한 제도를 뒷받침할 수 있는 연구의 진행이 필요한 상황임.

◦ 지금까지는 시․도 단위에서 운영되었던 정신보건심의위원회가 2009년부

터 시 군 구 단위로 내려올 예정임. 이로 인해 기대할 수 있는 것은 좀 더

실제적인 퇴원심사를 수행하여 부적절 재원환자에 대한 적극적인 탈원화를

도모할 수 있다는 측면임. 그러나 현재 정신보건법이 개정되었으나, 이에 대

한 구체적인 실행계획 등이 부재한 상태임. 따라서 시 군 구 단위 정신보건

심의위원회의 심판 기능 강화를 위한 연구가 필요한 상태임.

◦ 더불어 아직 정신보건법에 명시되지 않으나, 국가의 정신질환관리 체계에

있어 지역사회정신보건사업 활성화를 중심으로 한 선진적인 정신보건제도를

도입하기 위해서는 공공후견인제도, 보수지불방식 개편 등에 대한 정신보건

제도 및 정신보건체계 개선을 위한 연구가 필요함.

◦ 특히, 지역사회중심 정신보건을 추진하는데 있어 문제의 중심에 있는 탈

원화가 여전히 적극적으로 이루어지지 못하고 있음. 탈원화의 방해 요인으

로 제시되고 있는 원인 중의 하나가 실질적인 보호의무자 부재임. 이를 개

선하기 위한 방법으로 선진 외국에서 시행되고 있는 공공후견인제도의 도입

가능성 등을 점검하여 대책을 마련을 하는 것은 매우 의미가 있는 연구가

될 것임.

1장 서론

- 21 -

라. 정신질환의 법적차별에 대한 제도 개선의 필요성

◦ 정신질환자에 대한 법적차별의 문제는 초기정신질환부터 급성기, 만성기

정신질환자에 이르기까지 모든 정신질환과 관련된 제도적 개선을 필요로 하

는 영역임. 현재 장애인차별금지법에는 정신질환이 있다는 이유만으로 차별

을 받지 않아야 함을 명시하고 있고, 정신보건법에서 역시, 정신질환으로 차

별적 대우를 받지 않아야 함을 명시하고 있으나, 실제 현실에서는 정신질환

으로 인해 정신질환자 본인이나 가족이 차별을 경험하게 됨.

◦ 현재 정신질환이 있을 경우, 민간보험 가입이나 다양한 자격증 취득에서

제한을 받고 있으며, 여러 다양한 사회권에서 차별을 받고 있음.

◦ 이러한 사회적 차별은 앞서 언급한 정신질환자의 조기개입부터 급성기,

만성기에 이르는 모든 영역에 영향을 미치고 있는 요인임. 따라서 이에 대

한 현실적 기준 등을 마련하고, 법 개정(특히, 자격증 취득을 제한하고 있는

법령들)의 필요성을 요청할 수 있는 제도개선 방향을 제시할 필요가 있음.

2. 연구목적

◦ 이 연구는 우리나라 정신보건제도를 개선하여 중증정신질환자의 효율적인

국가 정신보건체계 구축을 위한 정책을 개발하는 것을 목적으로 함. 이를

달성하기 위해서 다음과 같은 목표를 달성하고자 함.

◦ 첫째, 조기정신질환(early psychosis)을 위한 제도 개선으로 조기평가(발견)

및 개입 모형을 개발함. 현재 조기발견(평가) 및 조기개입 현황을 파악하고,

기존 연구에서 제시한 모델의 장단점을 보완함. 이를 통해 조기평가 및 개

입 모형을 개발하여 예방 중심의 정신보건 서비스를 확대하는 방안을 제시

함. 정신보건서비스에 대한 접근성을 높이기 위해 일반 국민이 갖고 있는

정신질환에 대한 편견 등을 분석함.

◦ 둘째, 급성기 정신질환(acute psychosis)을 위한 제도로 24시간 응급개입체

계 및 외래치료명령제 활성화방안을 제시함. 현재 수도권 광역정신보건센터

중심으로 이루어지고 있는 24시간 응급개입서비스를 전국단위로 확대 적용

할 수 있는 정책대안을 개발함. 정신보건법 개정으로 외래치료명령제가

- 22 -

2009년부터 시행될 예정임. 이에 외래치료명령제의 절차 및 방법, 법적 권한

등에 대한 세부적인 정책을 개발함.

◦ 셋째, 만성기 정신질환(chronic psychosis)을 위한 제도로 기존 연구를 검

토하여 정신질환자를 위한 공공후견인 제도 도입 방안과 기초(시 군 구)정

신보건심의위원회의 심판기능 강화, 정신질환자의 삶의 질과 인권 개선을

위한 정신보건시설 평가제도 도입 등에 대한 방안을 제시함.

◦ 마지막으로 이상의 정책을 수행할 수 있는 근거를 마련하기 위해 장애가

되는 정신질환의 법적 차별 현황을 파악하고 이에 대한 제도개선 방안을 제

시하는 것을 목적으로 함.

3. 연구 세부내용 및 범위

◦ 2008년 3월 정신보건법의 개정과 더불어 새로 도입된 제도를 파악하고, 기

존 정신보건체계의 문제를 확인하여 제도개선이 필요한 영역을 선정함.

◦ 실제로 현재 우리나라의 경우 만성 정신질환자에 대한 국가 관리체계가

매우 미흡한 상태임. 이에 1995년 12월 제정된 정신보건법을 크고 작게 10

여차례 개정을 진행하였으나, 여전히 지역사회 중심의 정신질환자 관리체계

는 부족한 상태임.

◦ 중증정신질환자의 효율적 관리체계 구축을 위한 제도개선에 초점을 두고

연구를 진행함.

- 현재 지역사회정신보건서비스 현황을 파악하고, 탈원화를 도모하기 위

해 필요로 하는 지역사회중심 정신보건서비스 인프라 추계

◦ 2008년 3월 정신보건법 개정에 포함된 정신보건제도는 다음과 같음.

- 시 군 구 단위 정신보건심의위원회(심판위원회) 효율적 운영 방안

- 외래치료명령제 활성화 방안

- 정신보건시설 평가제도 정착 방안

◦ 정신보건 스펙트럼에서 국가의 정신보건정책 개발 및 개입이 필요한 정신

보건제도는 다음과 같음.

- 조기평가(발견) 및 개입 모형 개발, 수행방안

- 응급개입 서비스체계 구축

1장 서론

- 23 -

- 공공후견인 제도 도입

- 정신질환자에 대한 법적차별 관련 대책

◦ 이상의 필요한 영역을 중심으로 관련 전문가의 의견을 토대로 제도개선

및 정책개발의 주제를 선정하여 연구를 진행함.

그림 3. 연구범위

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제2장. 조기발견 및 개입체계 구축

1. 개선 필요성과 원칙

가. 필요성

(1) 개념 정의

◦ 조기개입 : 조기개입은 정신건강문제 혹은 정신질환의 조기 사인과 증상

을 나타내는 그리고 정신질환 첫 삽화가 시작되고 있거나 경험하는 사람들

에게 적절하고 특별히 이런 사람들을 표적으로 하는 개입을 의미함10). 특히

정신건강문제나 장애의 초기 증상을 보이는 target people, 정신질환 첫 삽

화를 경험하거나 발달과정에 있는 사람에게 적절한 개입을 의미함11).

◦ Mrazek & Haggerty(1994)의 정신건강문제와 정신질환에 대한 개입 스펙

트럼에 의하면, 조기개입은 prevention과 treatment에 걸쳐 있으며, 예방

(prevention)에서 표적 예방(indicated prevention)과 치료(treatment)에서 사

례확인(case identification), 조기치료(early treatment)를 포함하는 개념임.

◦ 다시 말해, 정신건강문제, 정신질환에 대한 증상이나 징후(sign)를 가진 사

람들을 조기에 확인하여 정신질환으로의 이완을 예방하고 증상과 관련 장애

를 예방하기 위해 효과적이고 적절한 개입을 하는 것으로 의미함.

그림 4. 정신건강중재활동 스펙트럼

자료원 : Mrazek, 1994

10) Promotion, Prevention and Early Intervention for Mental Health(A Monograph),

Commonwealth of Australia, 2000, p 32

11) National Action Plan for Promotion, Prevention and Early Intervention for

Mental Health 2000, Commonwealth of Australia, 2000

2장 조기발견 및 개입체계 구축

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◦ 조기개입의 개념적 정의는 표적개입을 포함하는 반면, 보편적․선택적 개

입은 예방으로서만 정의되는 것으로 개념적으로 장애의 징후와 증상의 실재

혹은 부재에 따라 예방적 접근을 구분하고 있음.

◦ 보편적․선택적 개입은 정신보건문제 혹은 정신질환의 현재의 징후와 증

상의 부재 시에 수행되는 반면, 표적 개입은 장애의 최소한 그러나 검사할

수 있는 징후와 증상이 나타날 때 수행됨. 그러나 흔히 증진과 예방 사이의

구분이 모호한 것처럼, 예방과 조기개입의 구분도 분명히 하기에는 한계가

있음.

(2) 기존 체계의 한계

◦ 정신질환은 대개 14~35세에 많이 발병함. 이 시기는 한 사람의 성장과 발

달에 있어 매우 중요한 시기에 해당하며 교육, 고용, 인간관계 등과 같은 사

회적 기능에서부터 육체적, 정신적 행복에 이르기까지 삶의 모든 면에 영향

을 줌.

◦ 따라서 이렇게 중요한 시기에 정신질환에 노출되는 것은 당사자인 개인뿐

만 아니라 가족들까지 쇄약하게 할 수 있으며, 사회에도 큰 부담으로 작용

하게 되기 때문에 정신질환의 초기단계에서의 개입이 매우 중요함.

◦ 정신질환에 대한 조기개입은 징후나 증상에 대한 빠른 확인과 그에 대한

치료 및 개입의 연속선으로 볼 때, 질병 초기 단계의 발견은 치료 및 개입

단계로 발전하는 것을 가능하게 하여 재발을 감소하고 나아가 기능 손상을

최소화하는 등의 긍정적 예후를 기대할 수 있음.

◦ 그러나 우리나라의 경우, 조기발견과 조기개입(1차 예방)에 대한 체계보다

는 정신질환으로 인해 발생되는 장애의 감소와 사회복귀(재활)를 위한 3차

예방이 큰 비중을 차지하고 있는 편임. 따라서 앞서 제시한 것처럼 정신질

환에 대한 조기개입 서비스 제공 체계가 매우 미약한 상태임.

◦ 현재의 정신질환과 관련한 조기발견체계는 다음 몇 가지로 나누어볼 수

있음. 첫째, 정신보건센터의 정신건강 선별검사(성인 우울증 검사, 아동청소

년 정신건강 선별검사, 노인 우울증검사 등)가 있으며, 둘째, 국민건강보험

공단에서 생애전환기 건강검진에서 수행하고 있는 40세, 66세 대상 우울증,

치매, 알코올 중독에 대한 문진표가 있음. 그밖에 많지는 않으나 동사무소,

복지관 등 지역사회 유관기관을 통해서 지역에서 발견되어 의뢰되는 경우

임.

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◦ 조기개입 역시, 다음 몇 가지로 나누어 볼 수 있음. 첫째, 시범사업 형태

로 서울시 광역정신보건센터에서 진행하는 조기정신증을 대상으로 한 치료

및 개입 프로그램이 있으며, 둘째, 지역정신보건센터 단위에서 조기정신증에

대한 사례관리 서비스가 있음. 셋째, 의료기관에서의 조기정신증으로 인한

증상을 해결하고자 외래로 찾아와 진료를 받고자 하는 사람을 대상으로 한

치료 및 개입이 있음. 이와 같은 기존 서비스 체계에 대한 검토를 통해 문

제점을 살펴보고자 함.

가) 조기발견체계

1) 지역 정신보건센터 조기발견

◦ 지역단위 정신보건센터에서는 지역사회 내 거주하고 있는 주민의 정신건

강문제를 조기에 발견하여 상담 및 치료를 통해 건강한 삶을 지원하기 위한

목적으로 조기발견을 위한 검진사업을 수행하고 있음.

◦ 검진사업의 수행 방법은 외부기관에서 센터로 의뢰되거나, 자체 발견한

고위험군을 대상으로 1차 검사를 실시함. 검사 결과 정신과 전문의의 확진

이 필요하다고 판단이 될 경우 지역사회 내 정신의료기관을 연계하여 서비

스를 제공받을 수 있게 연계를 함.

◦ 또한 전국 35개(2008년 말 현재) 지역정신보건센터에서 아동청소년 정신보

건사업을 위한 별도의 국비지원을 통해 정신건강 선별검사, 정신보건 교육

등을 수행함. 2007년 고등학교 1학년을 대상으로 1차 36,484명, 2차 11,191명

을 대상으로 실시함. 2008년에는 총 30,635명의 아동․청소년(초등 1학년,

초등 4학년, 중학 1학년, 고등 1학년)을 대상으로 선별검사를 실시함. 그러

나 학교대상 선별검사를 통해 정신의료기관의 확진이나 사례관리로 서비스

확대가 이어지지 않으며, 지역사회 관련기관을 통한 의뢰도 2007년 16개

시․도를 통틀어 12,426건으로 시․도 당 월 평균 65건 정도로 파악됨. 신규

등록환자의 수가 조기정신증 혹은 초발 환자만을 의미하는 것이 아닌, 만성

정신질환자를 포함한 수임을 감안할 때, 외부기관을 통한 초발환자 발견이

활발하게 이루어지지 않고 있음을 알 수 있음.

◦ 현 조기발견 체계는 주로 일정 연령층을 대상으로 정신건강 검진을 통해

위험군을 선별하는 방식으로 진행되거나, 타인의 눈에 뜨일 정도로 심각한

정신과적 증상이 나타난 대상이 의뢰되는 형태임. 이는 일반대중과 이미 정


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신질환으로 이환된 상태에 있는 사람들에 대한 서비스이기 때문에 조기발견

이 필요한 고위험군이나 전구기 상태에 있는 사람들을 대상으로 한 조기발

견은 거의 이루어지지 못하는 한계를 가지고 있음.

◦ 실제로 서울시 지역사회정신보건기관의 초기정신질환 관련 서비스에 대한

설문조사 결과(2007) 서울시 18개 지역정신보건센터에서 등록관리 되고 있

는 초기정신질환자의 수 중 5명 이하가 전체의 67%를 차지하고 있을 정도

로 조기발견을 통한 개입은 거의 이루어지지 못하고 있음.

◦ 조기발견이 이루어지지 못함으로 인해 고위험군, 전구기, 정신병적 증상이

처음 나타난 사람들이 정신질환으로 이환되는 상태를 억제하지 못하고, 치

료시작까지의 기간(Duration of Untreated Psychosis, 이하 DUP)이 길어지

게 됨. 이는 치료에 대한 반응을 떨어뜨리고, 좋지 않은 예후를 가져와 결국

만성화가 초래되는 결과를 가져옴.

2) 건강검진

◦ 국민건강보험법에 의해 국민건강보험공단에서 질병의 조기발견을 목적으

로 실시하는 건강검진 중 만 40세, 66세를 대상으로 하는 생애전환기건강검

진에서 정신질환 선별검사를 시행하고 있음. 그러나 몇 가지 한계를 가지고

있음.

◦ 첫째, 일정 연령층을 대상으로 universal한 측면에서 이루어지는 검사이기

때문에 심도 있는 검사가 이루어지기 어려움. 실제로 검사 문항이 3～5문항

으로 구성되어 있음.

◦ 둘째, 정신질환 발병률이 높은 14~35세에 대한 검사는 이루어지고 있지

않아 onset 연령대에 대한 검사는 이루어지고 있지 않음.

◦ 셋째, 우울증과 치매(66세 국한)에 대한 검사만 수행하고 있어 여러 종류

의 정신질환을 조기에 발견하는데 제한적인 한계를 가지고 있음.

◦ 넷째, 검사결과에 따라 확진을 위한 2차 검진을 받을 수 있으나 건강진단

결과 통보이외에 지역사회정신보건기간으로 연계되거나, 초기치료를 위한

지속적인 개입이 이루어지지는 않음.

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나) 조기개입체계

1) 광역 단위 조기개입체계

◦ 광역 단위에서 시행하는 조기개입 체계로는 서울시 광역 정신보건센터에

서 운영하는 조기관리 개발팀이 있음. 정신질환으로 고통 받는 젊은이들의

삶의 질향상을 목적으로 14~35세를 대상으로 함.

◦ 수행방법으로는 ‘조기정신질환 관리시스템’ 구축을 위한 조기진단 및 치료

프로그램을 수행 중임. 효과적인 조기개입 프로그램 개발을 목표로 지역정

신보건센터로부터 추천받은 초발정신질환자 10명을 대상으로 1년 동안 진행

되는 초기 집중 치료프로그램을 수행 중에 있음.

◦ 또한 외부기관 또는 내부를 통해 의뢰된 사람들을 4개군(A-others,

B-prodromal, C-Fist Episode, D-Fist Treated)으로 분류하여 A군은 상담센

터나 복지관 등으로, B군은 서울대학교병원 서울청년클리닉과 연계하여 조

기치료 프로그램에 참여할 수 있도록 연계함. 또한 첫 삽화가 나타난 C군은

지역정신의료기관에서 진단, 치료를 받을 수 있도록 돕고, D군은 지역사회

정신보건센터에서 지속적 사례관리를 받을 수 있도록 함.

◦ 이는 개입체계 구축을 위한 시범사업 형태로 운영되는 것으로 향후 조기

정신질환자를 대상으로 한 사정평가, 치료계획 수립, 사례관리 등의 서비스

는 지역정신보건센터에서 제공하고, 1차 평가를 통해서 전구기 상태인지 판

단이 어려운 대상자는 광역정신보건센터로 연계하는 모델을 구축하고, 서울

대학교병원과 함께 지속적 관리와 개입을 수행하여 치료 및 예방체계 구축

을 목표로 함.

◦ 하지만 이는 서울시만 대상으로 한 서비스이기 때문에 지역적으로 제한이

있으며, 개입은 프로그램 개발을 위한 일시적인 운영이기 때문에 대상자에

게 서비스를 직접 제공하기에는 규모나, 지속성에 한계가 존재함.

2) 지역 단위 조기개입체계

◦ 지역사회정신보건센터에서의 조기개입 수행방법은 외부에서 의뢰되거나

내부 발굴된 초기정신질환이 의심되는 사람에 대해서 센터에 소속된 정신과

전문의가 진단을 실시하거나, 지역정신의료기관을 통해 진단을 받고 치료를

받을 수 있도록 서비스를 제공함. 이와 더불어 퇴원 후 의뢰된 환자를 대상

으로 사례관리를 실시함. 초기정신질환자는 집중관리 대상으로 분류하여 월


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2회 이상 접촉하는 사례관리 서비스를 제공하도록 되어 있음.

◦ 그러나 지역사회 정신보건센터의 조기개입 수행에 있어 다음과 같은 한계

가 있음.

◦ 첫째, 지역정신보건센터 업무는 만성정신질환자를 대상으로 실시되는 주

간재활, 사례관리, 가정방문, 행정 처리, 홍보 등에 이르는 다양한 영역에 대

한 업무가 시행되고 있기 때문에 모든 영역에서 질 높은 서비스를 제공하는

것에는 한계가 있음. 실제 업무 수행을 100%로 보았을 때 지역사회 고위험

군을 위한 검진사업이 차지하는 비율은 1.7%, 조기집중치료를 위해 지역사

회조직과 의뢰·연계체계를 구축이 차지하는 비율은 5.2%에 불가함12). 특히

조기집중치료가 이루어져야 하는 초기정신질환자를 대상으로 한 달에 2번

contact하여 사례관리 서비스를 제공하는 것 이외에 특화된 서비스를 진행

하고 업무비중을 높이기에는 인력이 부족함. 정신보건 전문요원 1인당 관리

하는 사례관리 수는 100건 정도로 영국이 사례관리자 1인의 최대관리 인원

35명에 비하면 2배를 초과하는 구모로 업무가 과다한 상태임.

◦ 둘째, 광역정신보건센터에서 초기정신질환자를 위한 매뉴얼 개발을 위해

효과성 검증을 위한 치료 프로그램을 시행 중이지만 현재 개발된 프로그램,

자료 등이 없어 사례관리 담당자 또는 센터에 따라 투입되는 개입 서비스의

내용과 질에 차이가 있음.

◦ 셋째, 대부분 만성정신질환자를 대상으로 서비스를 제공하고 있기 때문에

정신보건전문요원들이 초기정신질환자에 대한 접근방법이나 적절한 서비스

를 습득할 기회가 없어 조기개입 서비스 제공을 위한 역량이 부족한 상태

임.

3) 의료기관 조기개입체계

◦ 현재 조기정신증 상태에 있는 사람들이 입원치료를 받게 될 경우 대부분

정신의료기관에서 만성정신질환자와 같은 병동에서 입원치료를 받고 있음.

◦ 국가인권위원회 장기 입원의 구조적 원인과 지속 요인에 관한 연구(2008)

결과에 의하면 2005년 상반기 동안 입원치료를 받은 초발 정신질환자13) 중

12) 이명수 외, 정신보건센터 운영 매뉴얼 및 평가지표 개발에 관한 연구, 2007, p75.

13) 2003~2004년 2개년 동안 F20~29, F30,31,32,33 및 F10 진단코드를 주부상병으로

의료이용을 한 실적이 없는 환자 중 2005년 1월부터 6월 사이에 해당 진단코드를

주상병으로 입원의료이용을 한 환자

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2005~2007년 동안 6개월 이상의 장기입원을 경험한 사람은 18.8%에 이르고

입원 첫해인 2005년에 장기입원을 경험한 사람도 14.1%에 이르는 것으로

나타남. 이는 장기입원을 경험한 전체 대상자 중 78.3%에 해당하는 것임.

◦ 이러한 연구결과는 현재 만성정신질환자와 구분이 없는 정신의료기관의

체계 안에서는 장기입원을 통한 정신질환의 만성화가 진행될 수밖에 없는

구조적 한계를 보여줌.

(3) 조기개입서비스 대상 수요

◦ 2006년 정신질환실태 역학조사(2008)에 의하면 알코올과 니코틴 사용 장애

를 제외한 정신질환의 평생 유병률은 12.3%, 일년 유병률은 8.3%로 나타남.

이를 전국 인구로 추산하면 일년동안 니코틴과 알코올 사용 장애를 제외한

정신장애를 한번이라도 경험한 적이 있는 인구가 2,604,930명으로 추정됨.

◦ 또한 정신분열병의 평생 유병률은 남녀 모두 각각 1% 이며, 연간 발병률

은 인구 1,000명당 0.1~0.5명의 수준으로 알려져 있으며, 이를 우리나라에

적용해 본다면 매년 4,800~24,000명의 정신분열병 환자가 새롭게 발생하고

있다고 생각할 수 있음.

◦ 인권위원회 장기 입원의 구조적 원인과 지속 요인에 관한 연구(2008)에서

도 2005년 상반기 동안 입원치료를 받은 초발 중증정신질환자 2)가 총 30,678

명으로 집계됨.

◦ 이는 매년 상당히 많은 수의 사람들이 발병하여 정신질환의 초기상태에

있음을 나타내는 것으로 이들 모두 조기개입서비스가 필요한 대상을 의미하

는 것임.

◦ 그러나 수요에 비해 조기개입 서비스 제공을 위한 체계가 미약하기 때문

에 체계 확립을 위한 제도개선이 필요함.

(4) 정신질환 초기 서비스의 기대효과 및 필요성

◦ 정신질환자를 위한 조기발견 및 개입은 다음과 같은 측면에서 효과를 기

대할 수 있음.

◦ 첫째, 미치료 기간(DUP)을 감소시킬 수 있음. 정신병적 증상이 발생하고

치료받기까지의 기간(DUP)이 짧을수록 치료 반응 및 예후가 좋다는 많은

연구 보고(Harrigan등 2003, Norman과 Malla 2001)가 있음. 조기발견을 통


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한 개입 서비스는 DUP기간을 단축시킬 수 있음. 조기개입으로 인해 발생하

는 높은 치료 순응도는 질병의 만성화와 재발 위험을 줄이고, 기능의 손실

을 최소화하여 개인의 대인관계, 직업능력, 역할기능 등의 손실을 막아 사회

적 존재로서의 역할을 수행하는데 도움을 줌.

◦ 둘째, 입원율 감소(정신질환, 급성기 증상으로 이환되는 것 감소)를 기대할

수 있음. 고위험군에 대한 조기발견 및 중재 프로그램을 통하여 입원치료

이전에 치료효과를 높이고, 정신질환의 발병을 억제할 수 있음. 호주 멜버른

대학의 McGorry 등은 경한 정도의 정신증상이 있는 사람, 일시적인 정신병

적 증상이 있거나 기능의 감퇴가 있고 유전적 부하가 있는 '초고위험군

(ultra-high-risk : UHR)'을 찾아내서 조기개입 함으로써 정신병으로의 전환

을 감소시키고자 하였음. 실제로 전구기시 적절한 조기개입으로 약 30%가

정신질환으로 이환되는 것을 예방하는 효과를 가져와 장, 단기적 예후를 증

진시키는 결과를 가져옴. 2006년 건강보험진료비 중 정신과 입원 진료비의

비율은 5.22%로 외래 진료비의 1.87%보다 높았으며, 의료급여비 또한 입원

의 경우가 24.09%로 외래의 3.39%보다 훨씬 높게 나타남. 조기개입으로 인

한 입원치료율 감소는 국가 건강보험 재정 지출을 감소시키는 것에도 긍정

적 역할을 기대할 수 있음.

◦ 셋째, 만성화로 인한 사회경제적 비용부담 감소 효과가 발생될 수 있음.

2003년 건강보험가입자를 대상으로 한 정신질환의 사회적비용 추계 연구(김

은주, 2006)에서 정신건강서비스의 직접치료비 외에 기타 사회경제적 비용

을 추산한 결과, 국내 정신질환으로 인한 사회적 비용은 약 3조 8,298억 원

으로 추계되었으며, 이는 당시 GDP 중 약 0.5%에 해당할 정도로 정신질환

으로 인한 사회경제적 비용의 손실이 높은 것을 알 수 있음. 그러나 호주

EPPIC(Early Psychosis Prevention and Intervention Center) 연구에 의하면

조기치료, 조기개입을 한 경우 입원횟수 및 재원기간 감소, 약물 용량 감소,

삶의 질 개선 등의 효과가 있음이 검증되었음. 이에 따른 치료비용 감소를

기대할 수 있으며, 건강보험재정 지출과 개인의 치료비용이 줄어드는 것과

동시에 사회적 노동력 손실을 막는 효과를 가져와 생산성향상을 예측할 수

있음.

◦ 넷째, 2차 정신과적 문제 발생을 감소시킬 수 있음. 정신질환은 정신과적

증상과 더불어 2차로 자살의 위험을 증가시키는 결과를 가져옴. 정신분열병

을 진단받은 사람 중 자살을 시도하는 이의 절반이 질병 초기 5년 동안에

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이루어지는 것으로 나타남. 질병 초기 단계의 적절한 개입을 통해 정신질환

을 통해 2차적으로 일어나는 자살 발생률을 감소시키는 효과를 기대할 수

있음.

◦ 다섯째, 개인 및 가족들이 겪게 되는 고통의 감소를 얻을 수 있음. 정신질

환으로 인해 사회적으로 겪게 되는 고립, 고통, 낙인 등으로 인해 당사자인

개인뿐만 아니라 가족들이 겪게 되는 괴로움을 감소시킬 수 있음. 뿐만 아

니라 질병의 만성화가 주는 경제적 부담이 개인의 노동 중단으로 인해 가족

에게만 가중되는 결과를 막을 수 있음.

나. 외국 현황

◦ 정신병 조기개입은 80년대 중반 호주 멜버른에서 시작하여 영국, 독일, 미

국, 캐나다, 아시아, 유럽지역 등 세계적으로 확산되어 가고 있는 추세임. 특

히 호주와 영국은 국가 정책에 조기개입 서비스를 반영하여 조기에 정신병

예방과 치료에 접근하고 있으며 캐나다 등에서도 주정부의 프로그램으로 수

행하고 있음.

(1) 국가 정신건강 계획 포함

◦ 외국의 국가정신건강계획을 살펴보면 대부분의 나라가 조기개입의 중요성

을 인식하고 정책의 우선순위에 반영하고 있음.

◦ 호주는 국가 정신보건활동계획 2006-2011에서 정신질환의 발생과 심각성

을 감소시키기 위해 조기개입에 초점을 두는 서비스를 제시하고 그를 위한

지역사회 서비스로의 접근성 증가를 강조하였음. 이를 위한 정책방향으로

조기 확인과 적절한 서비스로의 refer capacity를 향상시키고 치료서비스 향

상과 그를 위한 조사연구 투자, 인식 증가를 제시함. 이에 따라 호주 정부는

조기개입만을 위한 예산을 158.3백만$ 지원함.

◦ 영국에서 정신질환에 대한 조기개입은 NSF와 MHS plan에 우선순위 개발

로 규정된 3가지 현대화 서비스(Assertive outreach, Crisis resolution/Home

treatment, Early intervention in psychosis)의 하나로 예산확대와 체계수립

에 적극 지원 하고 있음. 2001년~2002년 조기개입을 위한 재정 규모는 3.7

백만£였는데 2005년~2006년 41.9백만£로 11배 증가하였음(Louis Appleby,


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2004, 2005~2006 national survey).

◦ 영국은 인구 백만명 당 조기개입을 위한 1개 팀 운영을 계획하였으며,

2006년 현재 119개가 운영 중이며, 8개 팀이 개발 중에 있음.

(2) 조기개입 서비스제공의 원칙

◦ 외국의 조기개입 서비스 제공에 대한 원칙은 다음과 같음

◦ 첫째, 지역사회 세팅에서의 서비스를 강조함. 최소한의 낙인과 제한적인

환경에서 치료 서비스를 제공할 수 있도록 하며, 정신보건체계 간의 효과적

인 연계를 위한 계획을 수립하는 것은 지역사회에서 가능하기 때문에 지역

의 중요성을 강조하고 있음.

◦ 둘째, 포괄적 접근을 중심으로 함. 서비스 대상자에 대한 포괄적 사정이

필요함. 정신질환에 대한 history, 정신상태, 사회적 기능, 심리적, 직업적 사

정, 가족 관계에 대한 접근, 대상자에 대한 전반적인 이해가 바탕이 되어야

효과성을 높일 수 있음. 이를 위해 여러 전문가들의 개입을 바탕으로 함.

◦ 셋째, 적극적인 원칙에 기초한 지속적 개입을 원칙으로 함. 전구기시 진단

기준을 모두 만족시키지 않더라도 정신질환으로 이환될 수 있으며, 발병 후

에도 초기의 적극적 개입에 따라 예후가 달라질 수 있기 때문에 초기 발견

및 접촉이후에는 지속적인 follow up이 이루어지도록 함.

◦ 넷째, 연령, 문화를 반영한 개입을 원칙으로 함. 증상은 보통 청소년기, 초

기성인기에 시작되기 때문에 이점을 반영하여 개입할 필요가 있음. 따라서

어떤 집단에서 정신질환이 높게 나타난다면 그 집단 문화에 맞는 서비스를

제공하여야 함.

◦ 다섯째, 진단보다는 증상관리를 강조하는 것으로 원칙으로 함. 행동적, 감

정적 변화가 발달과정 동안에 정상적으로 나타나는 것일 수 있으며, 전구기

에 비특이적 증상일 수도 있으므로 진단이 이루어지기 전에 증상의 관리에

초점을 두고 지속적으로 관리하는 것이 중요함.

◦ 여섯째, 가족 지향적 접근을 원칙으로 함. 가족, 보호자의 개입이 대상자

에 대한 서비스의 장기성과를 향상시키고 가족 내 스트레스를 감소시키기

때문에 대상자에게 중요한 사람들을 치료에 참여시키고 지원하도록 함.

- 34 -

2. 조기개입 서비스 체계

가. 조기개입 모델

◦ 조기개입 서비스는 독립, 침투, 허브 모델로 제공체계를 분류할 수 있음.

첫째, 독립모델은 조기개입만을 위한 기관이 서비스를 제공하는 형태임. 둘

째, 침투모델은 지역의 정신보건센터가 조기개입을 포함하여 서비스를 제공

하는 형태임. 셋째, 허브모델은 두 모델을 절충한 형태로 지역의 개별 서비

스와 중앙의 전문화된 서비스가 결합된 형태임.

◦ 어떤 형태의 모델이 효과가 있는지에 대한 지지 근거는 취약함. 대부분의

국가에서 모델 선택시 경제적인 면에 대한 고려가 기반이 되고 있음.

(1) 독립모델(Stand Alone Model)

◦ 독립모델은 조기개입을 위한 독립적인 기관이 서비스를 제공함. 우리나라

기존의 광역, 지역정신보건센터, 알코올상담센터 등의 기관과는 구별되는 조

기개입만을 위한 별도의 형태를 의미함.

◦ 정신질환의 조기발견에서부터, 사정(assessment), 치료연계, 회복기 동안의

적극적인 관리에 이르는 통합적인 서비스가 이루어짐. 치료 및 지속적 관리

를 위한 개입에 이르는 연속적인 서비스로 치료에 대한 책임성이 확보됨.

◦ 초기 서비스체계 수립 및 운영에 많은 비용이 소모됨.

(2) 침투모델(Embeded Model)

◦ 침투모델은 지역사회정신보건서비스 기관에서 조기개입 서비스를 제공하

는 것으로 기존의 지역정신보건센터에서 운영하는 사업에 포함된 형태를 의

미함(우리나라 예: 아동청소년 정신보건사업). 1~2명의 훈련받은 전문가를

통해 조기개입 서비스를 제공함.

◦ 기존체계를 이용하게 되면 운영비가 적어 보급에 유리하지만, 서비스 수

행 인력의 부족 및 포괄적 서비스를 제공하기에는 한계가 있음.

(3) 허브모델(Hub and Spoke Model)

◦ 허브모델은 중앙에서 전문적 서비스 제공하는 것과 더불어 지역에서 서비


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스를 제공하고 있는 팀을 지원하는 형태로 구성됨. 광역단위의 팀에서 사례

를 접수 받아 상담, 관리 등의 서비스를 제공함. 장기간 서비스를 받을 수

있도록 지역 팀으로 사례를 연계하고 임상적 자문 등을 지원하는 형태를 의

미함.

◦ 중앙에서 모든 사례에 대해 최초 개입하여 표준화된 서비스를 제공할 수

있으나 지리적으로 넓은 지역일 경우 모든 사례를 개입하는 것에는 한계가

있음.

◦ 독립모델에 비해 초기 비용이 적게 소모됨.

구분 독립모델 침투모델 허브모델

관리 지속성 지속적 관리 가능 지속적 관리 가능 초기개입 후 후 연계

사례관리 초기 사례관리자 유지 초기 사례관리자 유지새로운 사례관리자가

담당

예산 투입 많은 예산투입 적은 예산 투입 적은 예산투입

인력 투입조기개입 전문인력

투입 가능

기존 인력 투입의

한계

조기개입 전문인력

투입 가능

표 4. 조기개입모델 비교

나. 외국 모델

(1) 영국 Lambeth 지역 (독립 모델)

◦ 람베스 조기 발병 서비스(Lambeth Early Onset Service, 이하 LEO)는 전

문적인 임상가에 의해서 포괄적이고 연속적인 개입을 제공한다는 장점이 있

으나 시작과 운영에 많은 비용이 투입되는 단점이 있음. 서비스 체계의 불

충분과 비용의 부담으로 우리나라 전 지역에 적용하는 것은 어려움이 있으

나 근거에 기반을 둔 조기개입서비스 개발을 목적으로 적용 가능함.

가) 대상

◦ 람베스 자치구에 거주하는 16~35세에 중 첫 정신병 삽화를 보이는 사람,

잠재 가능성 있는 초고위험군을 대상으로 함.

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나) Assessment

◦ 위기평가팀(Crisis Assessment Team, CAT)에 의해 사정 후 치료를 제공하

거나 입원서비스를 이용할 수 있도록 대상을 분류함.

다) 서비스 전달

◦ 사정에 의해 위기평가팀의 관리대상으로 등록 된 후 개인 및 가족은 정신

질환의 초기증상에 대한 교육, 지속적 사례관리 서비스를 제공받음. 이어서

지역사회팀에 의해 2년간의 추적관리를 통해 기능 및 증상에 대한 치료 서

비스 제공하며, 약화된 사회적, 친척, 가족 네트워크를 강화하고 확대시킴.

그림 5. LEO 서비스 조직도

1) LEO-위기평가팀(LEO-CAT)

◦ 첫 정신병 삽화를 보이는 청소년을 대상으로 조기사정과 치료를 제공함, 7

명으로 구성된 다학제간 프레임워크 내에서 능률적 서비스 제공하며, 입원

은 가급적 피하고 상담 조언 등 가정치료를 통해 추적 관리를 함.

2) LEO 팀 서비스

◦ 정신질환을 가진 사람의 조기 확인, 사정, 치료와 지원을 통해 임상적·사회

적 결과 향상, 가족, 친척, 사회적 네트워크를 강화하고 확대시켜 단절된 네

트워크를 재수립하는 서비스를 제공함.

◦ 적극적 관리(follow-up), 현장방문(outreach), 위기개입, 회복기를 포함하는 2년

간 추적관리를 수행하며, 10명의 임상가로 구성된 다학제간 팀으로 통합적이

고 개별적인 치료를 제공함.


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3) LEO 입원서비스(LEO Inpatient Unit)

◦ 병원치료가 필요한 초발 정신질환자를 대상으로 함. 협동적인 사정과 서

비스 결정, 포괄적인 사정과 조사, 저용량 약물복용, 최소한의 통제관리, 통

합된 생물·심리·사회적, 가족적 개입 서비스를 제공함.

4) OASIS 서비스

◦ 정신병 발전할 위험이 있는 대상의 전구기 증상과 장애 감소를 위한 서비

스 제공함. 일반의, 학교, 대학교, 사회집단, 종교집단, 청소년과 성인대상 정

신보건서비스로부터 본인 혹은 관계자에 의해 의뢰됨. 지역 내 다른 조직과

연계하여 임상적·사회적 결과 향상 도모함.

(2) 캐나다 Fraser South 지역 (허브 모델)

◦ Fraser South 조기정신병개입 프로그램은 전문가로 이루어진 중앙팀에 의

해 사례가 관리되고 지역사회로 연계되는 시스템으로 체계적으로 서비스를

제공받고 장기적인 관리가 가능함에 있어 초기집중치료가 필요한 조기정신

질환자에게 효과적이라고 볼 수 있음. 영국의 LEO 모델에 비해 비용 효과

적이며, 광역정신보건센터가 설치되어있는 지역을 중심으로 적용을 시작하

여 확대할 수 있음.

그림 6. 허브 모델(Hub and Spoke Service Delivery Model)

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가) 대상

◦ 13~35세의 첫 정신병 삽화를 경험한 사람과 초고위험군 청소년을 대상으

로 함.

나) Assessment

◦ 조기정신질환의 개입을 위한 중앙팀이 구성되어 있으며 중앙팀으로 모든

사례가 의뢰되는 형태를 갖추고 있음. 중앙팀은 최초 사정을 통해 병원으로

연계를 하거나 지역의 조기개입 임상가에게 연계하여 장기간 서비스를 제공

받을 수 있도록 관리함.

다) 서비스 전달

◦ 대상자 및 가족은 사정 이후 정신질환과 관련된 교육을 제공받고 이후 신

속하게 지역의 조기개입 임상가에게 연계됨. 지역 임상가는 단계별로 특화

된 교육, 심리사회적 치료, 사례관리를 제공함. 지역사회 임상가를 통해 장

기간의 추적관리 및 서비스가 제공됨.

◦ 중앙팀은 임상적 자문, 긴급한 정신과적 관리, 전문화된 서비스 제공 등을

통해 지역 임상가와 함께 서비스를 제공함.

3. 서비스모델 방향(안)

가. 방향

(1) 대상자

그림 7. 조기발견 및 개입 대상 범위


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◦ 조기정신증(Early psychosis)의 개념은 전구기(prodrome)와 첫 정신병적

증상(first-onset psychosis)으로 치료를 시작하기 전까지의 단계를 설명하는

개념임. 그러나 세계 여러 나라들의 조기개입(Early psychosis Intervention)

현황을 살펴보면 초고위험군을 대상으로 한 조기발견에서부터 삽화가 나타

나 첫 치료를 받는 대상까지의 개입을 포함하고 있어 조기정신증의 개념에

서 대상을 확대 적용하고 있음.

◦ 조기정신증의 개념으로 서비스를 규정하면 조기정신증 상태에 있는 대상

을 발견하는 것에 초점을 맞추게 되어 조기개입에 필요한 연속적 서비스가

효과적으로 이루어지지 않을 수 있음. 따라서 우리나라 조기개입서비스는

고위험군부터 첫 삽화에 따라 치료를 시작한 대상까지 포함하는 것으로 함.

(2) 지역사회 서비스 사용 안정성 증가

◦ 정신질환의 발견, 치료, 사례관리에 이르는 조기개입의 연속성을 감안하여

지역사회 정신보건을 위한 관련기관 간의 network을 확립하는 것이 중요함.

◦ 특히 의료기관에서의 치료 후 치료체계 안에서 탈락하지 않도록 효과적인

관리가 적용되어야 함. 의료기관과 같은 제한적인 장소에서 이루어지는 치

료에서 거주 지역에서의 보호로 전환하여 대상자가 최소한 제한적인 환경

안에서 안정적으로 서비스를 제공받을 수 있도록 하여야 함.

◦ 이를 위해서는 정신보건 네트워크 확립을 통해 초기 정신질환 상태에 있

는 대상자들의 연계 및 의뢰가 활발하게 일어나도록 함.

(3) 제도적 보완을 통한 조기개입체계 활성화 유도

◦ 정신질환을 초기단계에 치료를 받음으로 해서 개인에게 발생할 수 있는

경제적인 이득을 제공할 수 있는 제도적 보완을 통해 치료체계 내로 유입될

수 있도록 유도함.

◦ 치료 서비스의 제공자 측면에서도 단기 집중치료가 수입에 긍정적 측면으

로 작용하여 기관을 운영할 수 있도록 제도를 보완함.

(4) 효과성에 근거한 개입의 개발

◦ 초기 정신질환에 대한 intensive 개입이 초기단계에서의 회복을 증진시킴.

따라서 효과성에 근거한 의미 있는 개입의 개발이 필요함.

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◦ 이를 위해서는 전문성을 갖춘 정신보건 전문가 인력이 필요하며, 적정 예

산의 확보가 필수되어야 함.

나. 서비스 전달

(1) 대상자 체계

◦ 조기개입 서비스는 지역사회에 있는 여러 정신보건시설을 이용할 수 있도

록 지역사회 setting에서 이루어지도록 함. 지역정신보건센터가 중심이 되어

대상자 발견 및 개입, 관리에 이르는 서비스를 연결하는 역할을 수행함.

◦ 광역/지역정신보건센터에서 발견한 대상자는 선별검사를 통해 정신의료기

관으로 연계, 사례관리 및 치료, 지속적 모니터링을 실시할 대상으로 분류하

여 그에 적절한 서비스를 제공함.

◦ 정신의료기관으로의 연계는 지역사회에 있는 정신의료기관, 국공립정신병

원을 이용하도록 하며, 대상자의 증상, 심리적 변화 등을 통해 약물치료가

필요한 상태인지에 대한 판단이 이루어지도록 함. 약물, 입원치료가 필요하

다면 치료받는 과정 뿐 아니라 치료 이후에도 지역사회정신보건센터에서 사

례관리를 실시하여 초기 집중치료가 이루어지도록 함.

◦ 지역사회에서 이루어지는 사례관리는 최대한 stigma가 적은 환경에서 이

루어지도록 가정방문을 중심으로 실시하도록 하며, 약물치료 외에

psycho-social한 접근을 실시함. 또한 아직 발병한 상태는 아니지만 전구기

상태로 판단되는 환자 및 고위험군에 대한 지속적인 모니터링을 통해 정신

병적 증상이 나타나거나 발병하지 않도록 관리함.

그림 8. 조기개입 서비스제공 모델(안)


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(2) 기관 체계

가) 광역 단위 조기개입

◦ 광역단위의 조기개입 서비스는 허브모델에 입각하여 광역정신보건센터를

중심으로 제공함. 허브로서의 역할은 광역정신보건센터의 조기개입을 위한

팀에서 담당하도록 함. 이 팀은 여러 전문가들(정신과 전문의, 정신보건 사

회복지사, 간호사, 임상심리사)로 구성함. 광역 팀에서는 근거 기반의 프로

그램 개발 및 방향 조정, 지역사회정신보건센터의 임상적 자문 제공, 전문가

와 대중에 대한 교육을 실시함.

◦ 지역정신보건센터에서는 접수된 대상자에 대한 초기 사정 및 치료 계획을

수립하고 개인과 가족을 대상으로 서비스를 제공하는 역할을 담당함. 현재

전국에 개설되어 있는 정신건강상담전화(1577-0199), 홈페이지 등을 통해 사

례 접수가 이루어짐. 서울의 경우 정신건강상담전화를 광역에서 모두 받고

있지만 15개 시․도 210여개 시 군 구에서는 근무시간에 지역정신보건센터

가 받고 있으며, 지역센터와 협력관계를 맺은 지역사회기관으로부터의 의뢰

도 이루어지기 때문에 초기 사례 발견 및 접수는 광역 및 지역정신보건센터

에서 모두 수행할 수 있도록 함.

◦ 다만 광역센터에서 초기 접수한 사례에 대해서는 서비스 대상자가 거주하

고 있는 지역정신보건센터로 연결하여 지속적인 개입이 이루어질 수 있도록

함. 지역정신보건센터는 발견 후 대상자가 전구기 상태인지에 대한 여부가

불확실 할 경우 광역의 팀으로 의뢰하도록 함. 광역센터와 지역적 접근성이

떨어지는 곳은 가까운 정신의료기관과의 협력관계 유지를 통해 판단할 수

있도록 함.

◦ 외국의 경우 인구 백만명당 평균 1개의 조기개입팀을 구축함. 따라서 우

리나라 상황에 맞게 시․도 당 1개의 광역정신보건센터를 설치하고 조기개

입팀을 운영하도록 함. 인구 백만명이 넘는 지역에 대해서는 광역정신보건

센터를 추가로 설치할 수 있도록 함.

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그림 9. 광역 단위 조기개입 서비스제공 모델(안)

나) 道(도) 단위 조기개입

◦ 도 단위의 조기개입서비스는 허브모델과 침투모델을 절충하여 서비스를

제공함.

◦ 허브로서의 역할을 광역정신보건센터가 수행하도록 함. 하지만 ‘도’ 단위

의 지역에서는 1개의 광역센터가 담당하기에는 지리적 접근성이 떨어지고

인구밀도가 분산되어있기 때문에 광역센터의 역할을 거점정신보건센터가 일

부 수행하도록 함. 중앙과 일부광역센터에서 개발된 조기개입을 위한 프로

그램을 거점센터가 지역센터에 전달하고 교육하는 중간다리 역할을 수행함

으로써 조기개입 서비스의 질을 향상시킬 수 있도록 함.

◦ 광역센터에서는 광역단위 서비스와 동일하게 근거 기반의 프로그램 개발

및 방향 조정, 지역사회정신보건센터의 임상적 자문 제공, 지역센터로 사례

관리 의뢰, 전문가와 대중에 대한 교육을 실시 하지만 전구기 환자가 의심

되는 대상자에 대한 직접 면담은 실시하지 않으며 진단과 관련된 역할은 국

공립정신병원, 지역정신의료기관과의 연계를 통해 이루어지도록 함. 조기개

입을 위한 대상자는 정신건강상담전화(1577-0199), 홈페이지, 지역사회기관으

로부터 각각의 센터가 사례를 발견하거나, 의뢰받고 있기 때문에 광역단위

의 서비스와는 달리 거점과 지역센터 간 대상자 의뢰는 이루어지지 않으며,

전구기가 의심되지만 판단이 어려운 사람들도 센터와 협력관계를 이루고 있

는 정신의료기관을 통해 이루어지도록 함.

◦ 2009년 현재 아동청소년정신보건사업을 수행하고 있는 센터가 42개이며

이는 표준형정신보건센터의 약 30%가 아동청소년정신보건사업을 실시하고


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있는 것임. 조기개입의 대상이 되는 연령이 주로 14~35세이기 때문에 현재

아동청소년정신보건사업을 조기정신질환 관리 사업으로 확대하여 담당 전문

요원이 조기개입 서비스를 제공하는 방안 고려하여, 단계적으로 확대하여

향후 전국센터에서 시행될 수 있도록 함.

그림 10. 도 단위 조기개입 서비스제공 모델(안)

다. 서비스 제공(자원의 조직화)

(1) 고위험군 및 전구기 환자

가) 고위험군 및 전구기 대상 정신질환 선별검사 실시

◦ 고위험군 및 전구기 집단을 대상으로 하여 선별검사를 확대 시행할 필요

가 있음.

◦ 정신건강 문제, 정신질환으로 발전할 잠재적 가능성을 가진 고위험군에

대한 정신건강상태 검사를 실시하도록 함. 또한 청소년, 청년기에서 정상적

으로 나타날 수 있는 기분과 행동의 변화로 이미 전구기에 들어섰음에도 불

구하고 인식하지 못하는 사례가 존재할 가능성 있음. 따라서 가족의 붕괴

등을 경험한 경우(부모의 이혼, 부모 혹은 가족에게 거부, 교육 시설 경험

등), 폭력이나 학대 상황 등의 스트레스에 노출된 경험이 있는 경우 주기적

인 검진을 진행함. (표 5. 참고)

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표 5. 정신질환으로 발전할 잠재적 가능성을 가진 고위험군

자료원: Promotion, Prevention and Early Intervention for Mental Health(A

Monograph), Commonwealth of Australia, 2000)

◦ 이는 전구증상을 보이거나, 이미 전구기를 지나 발병을 하였음에도 불구

하고 학교나 가정 등에서 인식하지 못해 적절한 개입이 이루어지지 못한 조

기정신증에 대한 선별 검사가 필요함. 진단을 내리기에는 기준이 미달되는

전구기 환자를 대상으로 나타나는 문제점에 대한 개입을 통해 진단이나 치

료가 늦어지게 되는 위험성을 줄일 수 있음. 정신질환으로 이환되었을 경우

신속한 발견이 늦어져 치료의 효과성이 낮아지는 상황을 막기 위함임.

◦ 또한 주기적 검진을 통해 고위험군은 정신질환을 인지하는 능력을 갖게

되고 정신질환에 대한 위험요인, 예방, 치료, 관리에 유용한 지식을 습득하

게 되어 만약 질병으로 인한 도움이 필요한 상황이 발생하게 되면 정신보건


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센터나 의료기관을 빨리 찾을 수 있도록 치료접근성을 높여 치료시기를 앞

당길 수 있음.

◦ 이를 위해 지역정신보건센터에서 실시하는 검진은 일정 연령층 전체를 대

상으로 실시하는 대신 고위험군의 접근성이 높은 지역사회 기관과의 협력관

계를 구축하여 선별검사를 실시하도록 함.

나) 사례관리를 통한 지속적인 모니터링

◦ 고위험군의 경우에는 실제 병이 있는 상태는 아니지만 발병 가능성이 있

는 잠재적 위험요인을 가지고 있기 때문에 적절한 관심과 개입이 필요함.

또한 전구기에 해당되는 대상자들은 아직 발병한 상태가 아니기 때문에 질

환으로 이환되지 않도록 중요한 시기에 적절한 모니터링이 매우 중요함.

◦ 모니터링은 센터에서 파악하여 등록한 개개인에게 사례관리를 제공하고,

정신질환으로 발전할 잠재적 가능성이 높은 고위험군을 대상으로 주기적인

집단 교육 및 선별검사를 통해 수행함.

◦ 또한 고위험군과 접촉 빈도가 높은 기관(학교 교사-보건교사 포함, 대학

상담센터, 복지관, 아동청소년 보호소, 청소년 상담센터 등)의 근무자를 대

상으로 주기적으로 교육을 실시하고 조기발견의 중요성, 의뢰 방법 등의 내

용이 포함된 가이드라인을 주요 기관에 배포하여 센터의 전문가와 함께 모

니터링을 할 수 있는 역할을 수행할 수 있도록 정신보건에 관한 정보를 제

공함.

(2) 조기정신증 및 급성기(초발) 환자

가) 지역사회 서비스 질향상

◦ 초기 정신병적 문제를 가지고 있는 사람들은 비특이적 증상을 가지고 있

을 뿐만 아니라 정신과적 치료에 대한 편견, 거부감을 가지고 있을 가능성

이 높음. 따라서 개인이 필요한 서비스를 제공, 개발하는 전문가의 능력이

필요함.

◦ 이를 위해 초기개입에 대한 업무를 담당할 수 있는 전문요원을 배치하여

서비스의 집중도를 향상시키거나 조기개입 업무비중을 확대시키기 위해 적

절한 수의 정신보건전문요원 인력을 배치하여 1인당 담당하는 업무량을 감

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소시킬 필요성 있음. 아동청소년정신보건사업처럼 기본 사업 이외에 초기정

신질환 발견 및 개입 체계 구축을 위한 예산이 별도로 투입되어야 함.

◦ 또한 센터의 인력이 부족한 상황이므로 현재 특정연령 전체를 대상으로

하는 선별검사보다는 정신질환 발병 위험이 높은 대상군을 찾아서 정신질환

에 대한 지식, 서비스이용 방법 등에 대해 전달하도록 하도록 하고, 선별검

사를 실시하도록 함. 또한 그들 중 의뢰되는 사람들을 대상으로 실질적으로

도움이 되는 서비스를 제공하도록 해야 함. 고위험군 집단에 대한 계속적인

관심은 정신병을 조기발견하고 개입하는데 큰 도움을 줄 수 있음.

◦ 조기개입은 조기발견을 통해 치료시기를 앞당기는 것과 함께 증상으로 인

해 변화된 생활, 감정, 치료를 위해 앞으로 필요한 부분에 대한 것들을 함께

다루고 인식하는 개입과정이 필요함. 이러한 과정을 통해 질병 초기 ‘결정

적 시기’ 동안에 치료과정에서 이탈되는 것을 예방할 수 있으며, 치료효과

를 상승시킬 수 있음. 따라서 정신병적 증상이 발생한 경우 약물치료만으로

는 효과적인 개입이 이루어질 수 없으며, 대상자의 요구 또한 만족시킬 수

없음. 따라서 사회적 기능에 대한 손실을 최소화하고, 만성화와 재발을 막기

위해서는 생물, 심리, 사회적인 포괄적 서비스의 제공이 필요함.

§ 최대한 stigma가 적은 setting에서 개입서비스(가정방문)

§ 인지행동치료, 대처기술훈련, 정신건강 교육(지역의 다른 사용자 그룹 연결 - 또래

관계를 통한 치료효과를 높임)

§ 가족, 보호자(간병인), 중요한 사람들 함께 치료에 개입(정신건강교육 등) - 사례관

리자가 적어도 한 달에 한번은 접촉함

§ 서비스를 이용하지 않는 사람들을 대상으로 assertive outreach

§ 직업 재활 교육 연결

§ 약물 오용, 우울감, 자살생각, 불안장애 등 2차적으로 발생할 수 있는 문제에 대한

사정, 평가

§ 재발 전에 나타날 수 있는 생각, 감정, 행동의 변화 대한 인식시킴

§ 대상자 개개인을 위한 계획 수립

§ 위기개입(24시간 응급개입 서비스) - 대상자, 가족, 보호자에게 이용방법 알림

§ 퇴원 후 지속적 사례 관리

표 6. 조기개입 서비스 목록


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라. 자원

(1) 인력개발

가) 정신보건전문요원 교육체계 개편

◦ 기존의 지역사회정신보건시설에서는 만성정신질환자가 주 대상이 되었기

때문에 재발방지, 재활을 위주의 서비스가 대부분이었음. 조기 치료 서비스

와 증상이 처음으로 나타났을 때 응급개입을 할 수 있도록 기존의 서비스와

는 다른 방향의 접근이 가능하도록 전문가의 기술 습득이 중요함.

◦ 이들 전문가들은 대상자에게 제공되는 조기 개입을 위한 서비스 전반을

디자인 하고, 주도해 나갈 수 있도록 하는 능력이 필요함. 이를 위해 접근,

개입, 관리에 이르는 기술에 대한 교육이 반드시 이루어져야함.

◦ 조기개입서비스가 약물치료에 의해서만 효과성이 담보되는 것이 아니기

때문에 약물치료이외에 대상자에게 제공될 수 있는 서비스를 최적화해야함.

이를 위해 지역사회정신보건기관의 전문가들 간 집단 교육 및 간담회 등을

통해 적절한 서비스가 제공될 수 있도록 하고, 치료의 일관성을 유지하도록

함.

나) 1차 진료의 교육을 통한 gatekeeper 역할 수행

◦ 정신과적 문제의 발생으로 도움을 필요로 할 때 처음으로 접촉하게 되는

전문가는 주로 1차 진료의이기 때문에 초발시기에 적절한 정신과적 서비스

를 받는 것이 어려움. 따라서 초기 정신과적 문제를 가지고 있는 사람들을

정신보건서비스 체계 내로 유입시키기 위해서는 이들을 활용하는 것이 매우

중요함.

◦ 만약 1차 진료의가 전구기나 초기정신병적 증상으로 인한 변화를 알아차

리지 못하면 치료 시기가 늦어지는 결과를 가져옴. 하지만 정신과적 증상과

서비스체계에 대한 정보전달이 이루어진다면 대상자들의 치료시기를 앞당기

는데 결정적 역할을 수행할 수 있음.

◦ 또한 발견 후에도 많은 경우 정신과 관련 외래 서비스가 정신과 전문의가

아닌 1차 진료의를 통해 이루어지고 있음. 그러기 때문에 정신질환에 대한

질 높은 치료 서비스는 제공되기 어려우며 조기 서비스를 위한 발견과 치

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료, 관리에 이르는 스펙트럼의 중요성을 간과하고 약물 치료만 제공할 가능

성이 큼.

◦ 따라서 의료의 질관리 및 효과적인 개입을 위해 지역사회에서의 지속적

사례관리 및 지역사회정신보건서비스에 대한 적절한 교육과 홍보를 위한 가

이드라인을 배포하는 등의 관계증진을 위한 접촉을 유지해야할 필요성 있

음.

다) 정신보건 유관기관 교육을 통한 발견체계 구축

◦ 고위험군, 정신질환 초기 단계에 있는 사람을 발견하기 위한 정신질환 관

련 정보전달이 필요함. 고위험군에 대한 직접적인 선별검사도 중요하지만,

조기발견을 촉진하기 위한 발견체계를 형성하는 것 또한 중요함. 이를 위해

지역사회를 대상으로 접촉 및 교육을 지속적으로 실시하도록 함.

◦ 보건소, 복지관, 행정기관(동사무소) 및 기타 지역사회 기관에 정신질환 관

련 정보 전달을 위한 교육 기회, 서비스 안내 책자 등을 제공함.

◦ 아동청소년 정신질환 발견을 위해 담임교사, 보건교사, 상담교사 학교사회

복지사 등을 대상으로 교육, 간담회를 실시함. 학부모를 대상으로 건강한 자

녀양육 설명회 등을 개최하거나 가정통신문 등을 발행하여 정신질환 예방,

전구증상, 개입체계 등을 소개하는 기회를 제공함.

(2) 선별도구 개발

◦ 정신의학에 대한 전반적 평가 도구는 여러 가지가 개발되어 있지만 조기

정신질환에 초점을 맞추어 개발된 도구는 거의 없음.

◦ 전구기나, 정신병적 증상이 처음 나타났을 경우 일반적인 진단기준에 맞

지 않기 때문에 비특이적 증상을 선별해 낼 수 있는 적절한 선별도구 개발

및 적용이 필요함.

◦ 현재 2006년 정신병 조기발견을 위한 도구 개발 정책연구를 통해 독일에

서 개발된 Eppendorf Schizophrenia Inventory(ESI; Mass 등 2005)를 번한

된 도구 이외에 조기발견을 위한 검진도구는 없는 상태임.

◦ 따라서 조기발견을 목적으로 국내 상황에 적합하고 특이도가 높은 도구의

개발이 필요함.


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(3) 개입 프로그램 개발

◦ 현재 정신보건치료서비스는 만성화된 환자들을 대상으로 맞추어져 있어

초기단계에 있는 환자와 가족들이 서비스를 이용하기에는 거리감이 있으며,

적절한 치료 제공이 지연되기도 하고, 서비스가 제공되더라도 초기단계 환

자에게 적절한 치료가 아니어서 결과적으로 해로운 영향을 끼치기도 함.

◦ 따라서 초발정신질환자 및 고위험군 대상에게 맞는 서비스 제공을 위해

중앙과 광역정신보건센터가 협력하여 지역사회를 기반으로 한 효과성이 입

증된 프로그램을 개발하고 적용할 수 있도록 함.

◦ 중앙단위에서 개발한 프로그램을 정신보건전문요원에게 지속적으로 교육

하고, 훈련기회를 제공하여 지역적 특성 및 욕구에 따라 선택적으로 운영될

수 있도록 하며, 초기정신질환에 대응하는 기술을 향상시킴.

◦ 지역정신보건센터를 통해 초기정신질환 개입을 위해 개발되어 시행된 프

로그램은 중앙정신보건사업지원단은 지방지원단과 연계하여 우수 사례를 선

별하여 전국으로 확대 적용할 수 있도록 함.

마. 정책

◦ 조기개입 서비스 활성화를 위한 의료서비스 중심의 정책 개선이 필요함.

(1) 정신의료기관 평가를 통한 서비스 질 담보

◦ 정신의료기관을 대상으로 실시하는 평가를 통해 의료기관의 지역사회정신

보건기관과의 연계를 유도할 수 있음.

◦ 현재 보건복지가족부는 의료서비스 질이 향상될 수 있도록 정신의료기관

의 평가를 실시하고 소비자에게 결과를 공표하도록 함.

◦ 이러한 과정을 통해 의료기관에서 제공하는 서비스의 질향상을 도모할 수

있음. 따라서 평가 항목에 입원환자 퇴원 조치시 지역사회정신보건기관에

의뢰를 실시하였는가의 여부를 포함시켜 입원, 외래치료에서 나아가 지역사

회에서의 치료가 지속적으로 연결될 수 있도록 함.

(2) 정신과 급여체계 개편: 본인부담금 절감

◦ 지속적으로 오랜 기간 치료받아야 하는 정신질환의 특수성을 감안하고,

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의료체계로 신속하게 유입되어 질환이 만성화되지 않도록 정신질환에 대한

본인부담금 감면 혜택을 주어 의료기관을 통한 치료를 유도함.

◦ 암 등록 제도처럼 정신질환 등록제를 시행하여 등록한 사람에 대해서는

외래 및 입원 본인부담금 감면 혜택을 주어 등록률을 높임.

◦ 초발 정신질환자에 대한 등록제는 서비스 접근성을 향상 시키고 초기 적

극적인 치료를 가능하게 함.

◦ 현재 건강보험 재정의 부담 등을 고려할 때, 등록 대상을 제한할 필요가

있으며, 첫째, 초발이어야 하며, 둘째, 현재 장애등록 대상이 되는 중증정신

질환(정신분열병, 양극성 정동장애(조울병), 반복성 우울 장애)으로 하며, 셋

째, 혜택의 기한을 5년으로 정함.

(3) 급성기 변동운영 의료기관 인증제 도입

◦ 결정적 시기(critical period)에 있는 대상자들에게 효과적이고 포괄적인 서

비스를 제공하기 위해서는 젊은 초기정신질환자의 특성을 반영한 맞춤형 서

비스가 필요함. 즉, 집중적인 치료적 개입을 할 수 있는 병동을 따로 운영하

는 것이 바람직함.

◦ 급성기 병동을 운영하고 있는 경우에만 급성기 입원서비스를 가능하게 법

을 개정할 필요가 있음. 급성기 병동의 경우 차등수가를 적용하는 것이 서

비스 제공자에게 급성기 병동을 운영하고자 하는 동기를 부여시켜야 함.

◦ 일본의 경우, 30일 미만자의 경우 emergency care unit, acute care unit 1,

acute care unit 2로 구분하여 지불방식을 달리하고 있음. 향후 정신의료기

관에서 급성기(초발) 병동을 따로 운영하고자 하는 플랜에 근거하여 급성기

병동에 해당하는 응급병동의 경우는 1일 32,000엔(256,000원), 증상 악화로

입퇴원을 반복하여 지속적인 입원치료를 필요로 하는 재발환자를 위한 병동

에 해당하는 급성 병동은 1일 19,000엔(152,000원)과 만성 환자 중심의 재활

병동은 1일 16,000엔(128,000원)임.

◦ 급성기 병동에 대한 의료수가를 차등 지원하는 것을 목표로 하고, 법이

개정되어야 함. 개정되는 방향은 정신의료기관의 입장에서 급성기 병동을

운영하는 것이 이익이 될 수 있어야 함. 급성기 병동 운영에 대한 인증제를

도입하여 급성기(또는 초발)환자들이 치료를 받을 수 있는 정신의료기관을

제한할 필요가 있음.


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바. 재정

◦ 지역정신보건센터는 만성중증정신질환자관리사업, 아동청소년정신보건사

업, 우울증 예방 및 관리 사업, 노인, 직장인, 자살예방 등 정신보건을 위한

업무 수행이 광범위하게 이루어지며 이에 비해 예산은 절대적으로 부족한

편임.

◦ 또한 이미 병이 발병한 사람에 대한 개입이 우선적으로 요구되어 만성화

된 환자에 비해 상대적으로 손상이 적은 초기단계의 치료에는 적절한 지원

이 이루어지고 있지 않음. 하지만 조기개입에 대한 지원이 이루어지지 않는

다면 만성적으로 치료 받아야 하는 대상자를 감소시키는 기회를 놓칠 수 있

음. 때문에 장기적으로 치료비용의 효과성을 감소시키기 위해서는 조기개입

에 대한 예산 지원이 필요함.

◦ 이를 위해 광역(08년 말 현재 3개소-서울, 경기, 인천), 지역정신보건센터

(08년 말 현재-147개)의 확충과 함께 조기개입을 위한 별도의 예산이 지원되

어야 함.

◦ 2009년 아동청소년정신보건사업을 위해 국비지원을 받는 지역정신보건센

터는 총42개소로 5,000만원의 예산(국비 50%, 지방비 50%)을 통해 사업을

수행하게 됨. 조기개입의 연령이 주로 14~35세인 것을 고려한다면 아동청소

년정신보건사업을 조기정신질환 관리 사업으로 확대하여 사업비를 제공하는

방향을 고려할 수 있음.

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제3장. 응급개입서비스 체계 구축

1. 개선 필요성과 원칙

가. 필요성

(1) 개념 정의

◦ 정신과적 응급상황이란, 본인 또는 타인의 건강 및 안전에 대해 곧 다가

올 지도 모르는 위험한 상황으로 자살위험이 있거나 폭력적, 공격적인 급성

기 상태로 정신과적인 문제가 표출되는 것을 의미함.

◦ 정신과적 응급개입서비스는 지역사회정신보건사업을 수행해 나가는데 있

어 기본적인 조건이 됨. 지역사회 정신보건의 기본원칙인 치료의 포괄성과

연속성이라는 개념을 실천하며, 정신과치료의 최적화를 실현하기 위한 개념

으로서 정신과 응급개입서비스 체계의 구축은 기본적으로 제공되어야 할 필

요가 있음.

◦ 정신질환자에 대한 개입에 있어 24시간 제공 가능한 적극적인 사례관리가

필요하며, 정신질환으로 인한 위기상황에서 경찰이나 구급대원의 역할이 규

정되어야 하며, 나아가 정신질환자가 자살시도나 타해의 위험, 심각한 약물

중독 상태와 같은 위기상황에 있을 때 누가 어떤 방법으로 그에게 도움을

줄 수 있는가에 대한 기본적인 체계가 구축되어야 함.

(2) 기존 체계의 한계(또는 문제점)

◦ 일반적으로 정신과 응급개입은 자살예방, 위기개입, 입원치료, 예방 등을

의미함. 정신과 응급개입서비스의 대상을 중심으로 구분하면, 첫째, 정신질

환으로 인해 정신과적 증상이 심각해진 경우, 둘째, 자살사고 또는 자살시․

도의 위기상황에 있는 경우임. 일반 대중이나 정신질환을 앓고 있는 경우,

모두 응급개입서비스를 필요로 하는 대상임.

◦ 그러나 우리나라의 경우, 1995년 지역사회중심 정신보건사업을 모토로 하

는 정신보건법이 제정되었음에도 불구하고 아직까지 제대로 된 정신과 응급

개입서비스 체계를 갖추고 있지 못한 상태임.

◦ 응급개입서비스의 핵심기능은 다음과 같음. 첫째, Hot line, 모바일 아웃리

3장 응급개입서비스 체계 구축

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치, 안정실(응급실) 마련 등이며, 둘째, 입원서비스를 포함하는 의료서비스,

위기 안정을 위한 단기거주시설, 위기개입서비스, 전화위기서비스 등임. 또

한 위기예방서비스로 집중적인 사례관리, 가족의 지지, 가정 내 지지프로그

램 등과 사례관리, 드럽인센터, 주거제공, 경제지원 등과 같은 지속적인 지

원서비스가 필수 요소임.

◦ 우리나라의 경우 응급개입서비스는 광역 수준(서울시)에서 진행하는 시범

사업형태의 위기관리팀 운영과 전국에 개설되어 있는 정신건강상담전화

(1577-0199) 운영이 전부임. 부분적으로 지역사회 정신보건센터가 관내를 중

심으로 심각한 정신과적 증상을 보면서 발견되는 방치되었던 정신질환자에

게 제공하는 응급입원서비스가 포함될 수 있음.

◦ 현재 미비된 상태에서 진행되고 있는 서울 광역정신보건센터의 위기개입

팀 운영과 정신건강상담전화 운영, 그리고 정신보건센터에서 수행하는 응급

입원서비스에 대해 그 한계를 중심으로 살펴보고자 함.

가) 서울 광역정신보건센터의 위기개입팀 운영

◦ 위기개입팀을 운영하는 목적은 첫째, 사회의 무관심, 보호자들의 방치, 무

연고로 치료받지 못하는 정신질환자들의 건강하게 살 권리를 보장함. 둘째,

정신질환이 추정되는 대상자에 대해 전문가(정신보건전문요원, 정신과 전문

의)가 정신건강 상태를 평가하고 다양한 치료적 방법의 제시를 통해 적절한

치료를 받을 수 있게 함.

◦ 수행방법은 정신질환으로 인한 응급상황에 119, 112와 협조하여 적극적으

로 개입하며, 정신질환자의 인권보호를 위한 강제 입원 절차에 대한 전문적

정보를 제공함.

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서비스 내용

◦ 상담서비스

- 365일 24시간 전화 및 인터넷 실시간 상담

- 정신질환자의 정신건강평가

- 정신건강 및 정신질환 상담

- 우울증 및 자살상담

- 상담자 내소 및 전문가 방문 상담

◦ 응급서비스

- 정신질환으로 인한 응급상황 적극적 개입

- 다양하고 적절한 치료적 개입방법의 제시

- 응급입원 및 시․도지사에 의한 입원 개입

- 응급이송 및 입원비 지원과 입원에 필요한 행정절차 자문

- 위기사례관리 서비스

◦ 정보제공서비스

- 정신보건기관 정보제공

- 입원 및 입소 정보제공

- 정부 복지서비스 정보제공

- 정신과전문의의 정신보건교육

표 7. 서울 광역정신보건센터 위기관리팀 서비스

◦ 주 대상자는 정신질환의 급성기, 지역사회에 방치되어 있는 만성정신질환

자, 자살위기자이며, 팀 구성은 정신과전문의 2인, 사례관리자 정신보건전문

요원 7인(30여명의 상담 인력). 제공되는 서비스는 다음과 같음.

◦ 서울시 광역정신보건센터의 위기관리팀 운영에서 있어 한계는 첫째, 담당

인력의 부족과 적은 예산, 둘째, 포괄해야 하는 지리적 boundary가 넓음,

셋째, 담당해야 하는 인구집단(서울시 인구)의 규모가 크다는 것임.

나) 정신건강상담전화(11577-0199) 운영

◦ 정신보건영역에서 자살예방에 대한 목적으로 2005년 1월부터 전국 모든

시군에 정신건강상담전화(1577-0199)를 설치하였음. 현재 정신건강상담전화

는 자살예방 뿐 아니라 일반 지역주민을 대상으로 한 상담, 정신보건센터

등록회원에 상담 등을 담당하고 있음. 그러나 구조적으로 몇 가지 문제가

있음.


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◦ 첫째, 서울을 제외한 15개 시․도 210여개 시 군 구에서 낮 시간(근무시

간)과 주말 및 저녁 시간에 정신건강상담전화를 받는 기관이 다른 상태

임14). 이로 인해 등록 정신질환자의 경우, 응급한 상황이 발생해도 자신이

등록서비스를 받고 있는 정신보건센터의 즉각적인 도움을 받지 못하는 실정

임.

◦ 둘째, 정신보건센터가 설치된 130여개 시 군 구를 제외한 100여개 시 군

구의 경우 보건소 정신건강상담전화가 정신보건사업 담당자의 업무로 되어

있음. 따라서 정신보건사업 담당자의 순환보직으로 인한 잦은 교체로 실효

성을 거두기 어려운 상태임.

◦ 셋째, 서울을 제외한 모든 시․도에서 저녁 및 주말(휴무일)에 야간에 전

화를 받는 기관(국공립정신병원 등)으로 착신 전환을 설정해야 하는 상태임.

그러나 착신전환 설정을 하지 못하는 경우가 발생하여 지역 내에서 정신건

강상담전화에 대한 무기능에 대한 민원이 발생하는 상태임.

◦ 마지막으로 정신보건센터가 있는 시 군 구의 경우에도 현재 예산과 인력

(4~5명)으로는 정신건강상담전화를 효과적으로 운영할 수 없는 상태임.

다) 정신보건센터의 응급입원서비스

◦ 우리나라의 경우 1979년 민간주도 응급의료체계가 생김. 1982년 공공 기관

주도로 응급의료를 서울시 중심으로 10여개 소방서에서 119 구급대를 운영

14) 정신건강상담전화 운영: 시․도별 야간 및 휴무일 운영기관 및 휴대폰 연결 전화

지 역 별야간 및 주말 착신전화 휴대폰 전화수신(주간)

지 정 기 관 연 결 번 호 지 정 기 관

서 울 서울광역정신보건센터 02-3444-2334 서울광역정신보건센터

부 산 국립부곡병원 055-536-6360 부산광역정신보건센터

대 구 대구정신병원 053-630-3020 대구서구정신보건센터

인 천 국립서울병원 02-458-7147 인천중구정신보건센터

광 주 광주시립정신병원 062-949-5229 광주동구정신보건센터

대 전 국립공주병원 041-853-5729 대전서구정신보건센터

울 산 국립부곡병원 055-536-6360 울산남구정신보건센터

경 기 경기도립정신병원 031-288-0199 수원시정신보건센터

강 원 국립춘천병원 033-260-3317 춘천시정신보건센터

충 북 국립공주병원 042-850-5729 청원군정신보건센터

충 남 국립공주병원 042-850-5729 천안시정신보건센터

전 북 전북마음사랑정신병원 063-243-9507 군산시정신보건센터

전 남 국립나주병원 061-336-1007 나주시정신보건센터

경 북 국립부곡병원 055-536-6360 포항북구정신보건센터

경 남 국립부곡병원 055-536-6360 창원시정신보건센터

제 주 제주의료원 정신과 064-720-2232 제주시정신건강센터

표 8. 정신건강상담전화 운영

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시작함. 1991년 ‘응급의료관리규칙(보사부령)’이 공포 되었고, ‘응급센터’와

‘응급의료 지정병원’이 선정되고, 응급차량의 기준 마련됨. 전국에 11개 응

급정보센터(129) 설치, 미흡하지만 88개 응급의료센터를 연결하는 무선통신

망을 구축하여 운영됨. 그러나 정신질환자에 대한 119 구급대 이용은 제한

적인 상태임.

◦ 응급개입의 하나로 진행되는 응급입원서비스를 제공함에 있어 다음과 같

은 한계가 있음. 첫째, 지역 내 119와 경찰의 협조가 어려움. 현재 정신보건

법 상에는 응급입원을 수행함에 있어 구급대와 경찰의 협조를 명시하고 있

으나, 실제 지역에서는 업무를 수행하는데 한계가 있음.

◦ 정신보건법 [제 26조(응급입원), 2항에 입원을 의뢰할 때에는 이에 동의한

경찰관 또는 소방기본법 제35조의 규정에 따른 구급대의 대원은 정신의료기

관까지 당해인을 호송한다]라는 조항과 동법 시행규칙 제8조(구급대의 이용)

①정신질환자로 추정되는 자를 발견한 자가 법 제26조제1항의 규정에 의하

여 당해 정신질환자로 추정되는 자에 대한 응급입원을 의뢰할 경우 그 입원

의뢰에 동의한 경찰관은 소방법 제93조제1항의 규정에 의한 구급대를 이용

하여 환자를 호송할 수 있다, ②제1항의 경우 당해 경찰관은 구급차에 동승

할 수 있다]고 명시함15).

◦ 그러나 현장에서는 관할지역 이탈에 대한 책임, 정신질환자 강제입원에

대한 부담 등의 문제가 해결되지 않아 기능적으로 움직이지 못하고 있음.

소방기본법 제35조 (구급대의 편성과 운영)

①소방방재청장ㆍ소방본부장 또는 소방서장은 화재, 재난ㆍ재해 그 밖의 위급한 상황에서 발생

한 응급환자를 응급처치하거나 의료기관에 긴급히 이송하기 위하여 구급대(구급대)를 편성하여

운영한다. <개정 2005.8.4> ②제1항의 규정에 따른 구급대의 편성과 운영 등에 관하여 필요한

사항은 대통령령으로 정한다.

소방법 제93조 (구급대의 편성·운영 등)

①소방본부장 또는 소방서장은 불의의 재해 그 밖의 위급한 상태에서 즉시 필요한 처치를 하지

아니하면 그 생명을 보존할 수 없는 등 위급한 환자를 응급처치하거나 의료기관에 긴급히 이송

(이하 "구급업무"라 한다)하기 위하여 구급대를 편성·운영할 수 있다.<개정 1999.2.5>

표 9. 소방기본법 및 소방법 근거 조항

15) 소방기본법 및 소방법 근거 조항


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(3) 응급개입서비스 체계 구축의 기대 효과 및 필요성

◦ 정신질환자를 위한 응급개입 서비스체계 구축은 다음과 같은 측면에서 효

과가 기대됨. 첫째, 정신질환의 증상 악화를 조기발견하여 개입함으로 재발

을 저지시킬 수 있음. 작은 증상의 변화를 민감하게 관찰하고 필요시 즉각

적인 응급개입을 통해 최악의 상태를 막을 수 있음. 이는 정신질환관리에

대한 국가 개입에서 2차 예방으로서의 중요한 역할을 담당하는 것임. 이미

정신보건 선진국들은 응급개입서비스가 정신질환의 재발 억제에 매우 효과

적인 프로그램임을 증명하였음(Merson et al, 1992. Reding1 1995).

◦ 둘째, 응급개입서비스 체계가 구축되므로 재입원율을 감소시키고 이로 인

해 정신질환의 입원치료 비용을 상당 수준 감소하는데 효과적임(Lambert,

1995, Leaman, 1987). 정신질환의 심한 증상을 보이면, 가족들은 과거 경험

으로 인해 두려움이 앞서기 때문에 입원을 먼저 떠올리게 됨. 그러나 응급

개입서비스 체계가 구축되므로 일시적인 증상악화로 인한 입원치료보다는

지역사회 내 단기 거주시설이나 가정 내에서 집중관리 서비스를 받으므로

일시적인 증상을 감소시킬 수 있음. 이러한 응급개입서비스는 불필요한 입

원치료로 발생될 수 있는 정신과 의료비를 절감시킬 수 있음.

◦ 셋째, 정신질환의 불필요한 장기입원을 억제할 수 있음. 보호의무자에 의

한 입원을 통해 입원치료를 받고 있는 환자의 경우, 그 가족들이 환자의 퇴

원을 두려워하고 환자를 정신의료기관에 장기 입원상태로 방치하는 경향이

많음. 이렇게 퇴원을 두려워하는 이유는 퇴원 후 환자가 혹시라도 상태가

나빠져서 정신과적 증상이 심해져 난폭한 행동이 나타날 것에 대한 불안 때

문인 것으로 나타남. 실제로 가족에게 필요한 도움에 대한 설문조사 결과

응급상황에 대한 대처와 도움요청에 대한 요구가 매우 높은 것으로 나타

남16)(신영수, 1994). 이러한 두려움은 그동안 환자를 돌보면서 가족이 경험

하였던 이에 대한 적절한 도움을 받을 수 없을 것이라는 불안으로 기인된

것으로 지역사회에 응급개입서비스 제공체계가 구축될 경우, 가족의 예기불

안은 감소될 수 있으며, 정신질환자의 퇴원에 대해 호의적인 태도를 보임으

로 부적절한 장기재원의 고리를 끊을 수 있을 것으로 기대됨.

16) 가족에게 필요한 서비스

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(4) 외국의 정신건강계획과 응급개입서비스

◦ 주요외국의 정신건강계획에 제시된 정책 목표 등에서 정신질환자에 대한

응급개입서비스 관련 근거를 살펴보면 아래와 같음.

가) 캐나다

◦ 외국의 정신건강계획을 살펴보면, 대부분의 나라에서 정신질환자의 응급

서비스의 필요성을 강조하고 있음을 알 수 있음. 캐나다 캘거리의 정신건강

사업은 ‘지속적인 치료(Continuum of Care)’ 개념으로 사업 영역을 구분하

고 있으며, 응급서비스를 지속적인 치료의 중요한 단계로 설정함.

그림 11. 캐나다 캘거리의 지속적인 치료(continuum of care) 개념 틀

서비스 구분 경기도 연천군

응급조치 및 대처방법에 대한 프로그램 44 (34.9) 적절한 도움을 받을 곳을 알려주는 안내 30 (23.8)

환자의 증상과 약에 대한 부작용 설명 21 (16.7) 환자를 잘 돌볼 수 있는 방법에 대한 교육 20 (15.9) 환자와 가족간에 갈등이 생겼을 경우 도움을 줄 수 있는 프로그램 17 (13.5)

정신질환자 가족들이 모일 수 있는 모임 8 (6.4) 계 126 (100.0)

표 10. 가족에게 필요한 서비스

(단위 ; 명,%)

* 복수응답이기에 각 항목의 합과 백분율 합은 총수 및 100%를 초과할 수 있다.


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나) 호주

◦ 호주의 2003~2005년 국가 정신보건전략의 목표 중 [목표3, 서비스 책임 증

가]에서 [3.1.2 응급진료 접근성의 향상]을 제시하고 있음.

◦ 2001년 국민보건수행틀(National Health performance Framework)과

2003-2008 국가정신보건계획(National Mental Health Plan)의 목표와 연관된

성과지표를 개발함. 호주는 정신보건서비스 성과지표 개발이 상대적으로 뒤

쳐져 있다고 생각하고 여러 나라의 성과지표시스템을 벤치마킹하여 개발함.

현재 확보 가능한 자료원이 있는 경우엔 구체적 지표와 측정방법을 제시하

고 있지만 그렇지 않은 여러 부분은 개발 중임.

효율성:

입원환자 서비스

- 응급 입원환자 1인당 소요비용(총 입원일수×환자 1인 1일당 비용)

- 응급입원환자의 재원기간

지역사회 서비스

- 지역정신보건서비스에 의해 제공된 응급보호서비스의 3개월치의 비용

- 지역사회 응급보호 3개월치의 치료일수

표 11. 호주의 National Mental Health Plan 중 응급개입 관련 목표

◦ 호주는 국가정신건강계획을 수립함에 있어 정신질환자에 대한 응급서비스

에 대해 코디네이터를 활용할 것을 제안하며, Northern and western region

의 정신건강계획 목표에 응급서비스의 제공이 포함되어 있음.

다) 영국

◦ 영국의 정신보건정책은 1997년 토니블레어 정권에서 탈원화를 기조로 한

지역사회정신보건정책의 다양한 측면의 문제점을 제기하면서 지금까지 지역

사회 내 정신질환자에 대한 보호는 실패였음을 말하고 새로운 대안을 제시

함.

◦ 정신보건서비스 현대화에 대한 기준으로 안정성, 충분성, 지지를 제시함

(1998). 국가정신보건서비스 준거틀과 목표를 제시함. 그중에서 중증정신질

- 60 -

환자를 위한 효과적인 서비스 제공에서 첫째, 위기가 예상되거나 위기를 예

방하기 위해서 그리고 위험요인을 줄이기 위해서 최적화된 보호프로그램을

제공받아야 함과 둘째, 1년 365일, 하루 24시간 연중무휴 서비스에 접근할

수 있도록 해야 함을 준거틀로 제시함. 또한 자살예방과 관련하여 정신질환

을 가진 사람들은 누구라도 일차보건의료관계자와 생명의 전화, 또는 응급

실을 통하여 신속한 조취가 이루어질 수 있도록 함을 제시함.

◦ 나아가 정신보건정책 목표와 지표에서 중증정신질환자에 대한 최적화된

위기개입 제공과 중증정신질환자에 대한 연중무휴 24시간 서비스 제공을 포

함하였음.

◦ 이와 같은 변화를 위한 움직임은 적극적인 결과를 낳음. NHS plan을 보

면, 지역사회정신보건서비스 중 위기해결을 담당하는 팀은 2003년 봄에 102

팀에서 2004년 봄에 179팀으로 77개팀(75%)이 증가함(Department of health,

2004).

◦ 정신보건서비스 예산 투입 현황을 보면, NSF와 MHS plan에 우선순위 개

발로 규정된 3가지 현대화 서비스(Assertive outreach, Crisis

resolution/Home treatment, Early intervention in psychosis)의 투자계획의

변화가 생김. 2001년~2002년 위기해결은 25.9백만 파운드였는데 2005

년~2006년 155.2백만 파운드로 6배 증가함(Louis Appleby, 2004, 2005~2006

national survey).

◦ 영국의 경우 정신보건정책에 있어 1997년 토니 블레어 정권이 지금까지의

지역사회 정신보건서비스의 한계를 인정함. 충분한 재원 확보의 실패로 인

한 부적절한 서비스 제공, 지역사회 정신보건정책 도입이후에도 정신보건서

비스에 대한 재정지출 형태는 여전히 입원치료에 대한 지출이 우위를 차지

하고 그 결과 입원경험이 없는 정신보건서비스 이용자나 중증정신질환자에

대한 적절한 지원을 할 수 없었음으로 인해 정신질환자를 위한 지역사회중

심 정신보건서비스가 부족하였음.

◦ 정신보건서비스의 현대화를 위한 구체적 목표는 국가정신보건서비스 준거

틀(National Service Framework for Mental Health)로 표현됨. 국가정신보건

서비스 준거틀에 표현된 정신보건정책의 목표를 제시하였고, [목표3, 중증정

신질환자를 위한 효과적인 서비스 제공]에서 다음과 같이 응급개입에 대한

세부 목표를 제시함.


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보호프로그램접근(Care Program Approach-이하 CPA)서비스를 제공받고

있는 모든 정신보건서비스 이용자들은 다음과 같은 사항을 제공받아야 함.

3.1 위기가 예상되거나 위기를 예방하기 위해서 그리고 위험요인을 줄이기

위해서 최적화된 보호프로그램을 제공받아야 한다.

3.2 1년 365일 하루 24시간 연중무휴의 서비스에 접근할 수 있도록 해야 한

다. 서비스이용자들은 그들의 집을 떠나서 입원해야할 필요가 있다고 판단

될 경우

표 12. 영국의 국가정신보건서비스 준거틀 중 응급개입 관련 목표

라) 미국

◦ 미국 정신보건자료산출과 관련하여 국가적 수준에서 리더쉽과 방향성을

제시해주는 정신건강통계(Mental Health Statistics Improvement Program)

의 위원회는 서비스의 질에 대한 소비자의 관점을 강조하는 지표17)를 개발

함. MHSIP의 조사항목들은 미국의 여러 주에서 채택하고 있는 것으로 여기

서도 정신질환자에 대한 응급개입을 명시하고 있음.

적절성: 보호의 연속성을 극대화하는 서비스

- 퇴원 후 7일 이내에 응급서비스를 받은 사람의 비율

- 응급실 퇴원 후 3일 이내에 응급서비스를 받은 사람의 비율

표 13. 미국의 정신건강통계 조사 항목

◦ 이상과 같이 주요 외국에서는 정신질환자를 위한 지역사회정신보건사업에

있어 응급개입 서비스 영역을 필수적인 요소로 보고 있음. 그러나 우리나라

의 경우, 이에 대한 법적인 근거와 예산 등은 매우 희박한 상태로 보여짐.

17) Task Force on a Mental Health Consumer-oriented Report Card. The MHSIP

consumer-oriented mental health report card, Rockville, MD:Center for Mental

Health Services. 1996.

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나. 원칙(방향)

(1) 대상자 우선순위

◦ 중증정신질환자를 위한 응급개입과 초발 환자가 우선함.

◦ 차후 일반대중을 위한 자살 위기관리로 확대시킴(그러나, 현재 광역센터

설치 목적은 자살예방에 있음).

(2) 지역사회 기존 자원의 활용

◦ 응급개입과 관련하여 발생될 수 있는 응급상황시 이동수단은 소방서 구급

팀(119)과 관내 경찰(타해의 위험이 있을 경우)과의 협력관계를 통해서 활용

함. 관련하여 실제적인 협력관계를 생성할 수 있게 법 개정 작업 및 중앙정

부차원에서 MOU를 체결함.

◦ 서비스제공체계는 절충 모델을 따름. 낮 시간에는 기존 지역사회 정신보

건센터에서 응급개입을 담당하고 저녁이나 휴무일에는 광역정신보건센터 또

는 권역별 지정 정신과응급실과 역할을 분담함. 응급상황에 대한 일시적 보

호는 권역별로 정신과 응급실이 설치된 곳을 지정(또는 인증)함. 우리나라에

일시보호시설이 없기 때문에 현재는 정신과 응급실이 있는 곳을 이용하나,

일시보호시설을 체계적으로 확산시킴(광역센터에서 운영하는 것으로 함).

(3) 응급개입서비스 제공체계 구축 예산 배정

◦ 기존에 지역정신보건센터의 인력은 4-5명임. 따라서 응급개입서비스 제공

체계를 구축하기 위해서는 따로 예산이 배정되어야 함.

◦ 탈원화를 통한 지역사회정신보건사업 수행에 필수 인프라임을 확인시킴.

2. 응급개입서비스 체계

(1) 호주 클라랜던(Clarendon)클리닉 위기관리팀

◦ 위기관리팀의 역할: 긴급한 정신과적인 평가와 그에 따른 치료

◦ 팀구성(10명): 정신과전문의, 간호사, 임상심리사, 사회복지사, 작업치료사

(임상경험 5년 이상)/ 3명씩 3교대 근무

◦ 대상자: 12명


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◦ 집중관리의 경우 하루 3회 가정을 방문하여 투약관리 진행. 대상자의 위

기(위험요소)가 제거될 때까지 진행 수행됨.

◦ 응급상황발생 시에는 2시간 이내에 대상자 방문함.

◦ 단기사례관리: 증상조절이 필요한 퇴원환자 대상

◦ Ward round: 주 1회 입원환자 퇴원계획회의 참석, 퇴원후 초기관리 담당

그림 12. 멜버른 위기관리 시스템 체계도

(2) 호주 Northern and Far Western 지역

◦ 다른 지역에 비해 면적은 넓은 반면, 인구밀도가 낮은 지역에 대한 대안

◦ Northern and Far Western 지역은 물리적인 거리로 인한 접근성의 문제

가 대두되는 지역임. 이에 코디네이터를 통한 통합적인 서비스 제공, 조기개

입, 응급서비스 제공, 지역사회 역량 강화 등을 강조함(성남 보고서 재인용).

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(3) 우리나라

그림 13. 우리나라 응급개입 체계도

(4) 응급개입서비스 대상 및 수요 추계

가) 대상군

◦ 일반적으로 응급개입의 대상은 첫째, 일상생활 중에 외부체계로부터 자극

으로 인해 급성 정신사회적 위기상태에 처한 사람, 둘째, 급성 정신병적 상

태에 있는 환자(기질적 원인, 알코올 및 약물 중독 등으로 인한), 셋째, 지역

사회에 거주하고 있는 만성 중증정신질환자가 됨.

◦ 우리나라의 경우, 급성 정신병적 상태에 있는 경우와 지역사회 거주 만성

정신질환자의 증상악화 등의 재발이 우선적인 대상으로 함. 나아가 현재 광

역정신보건센터의 설치를 자살예방사업 추진과 관련하여 운영되고 있으므로

자살위기자에 대한 서비스를 동시에 개발하고 보급할 필요가 있음.

나) 수요

◦ 정신과 응급서비스에 대한 수요는 탈원화와 관계가 있음. 탈원화가 많이

진행될수록 응급서비스에 대한 수요는 증가됨(Kaskey et al, 1984). 2006년을

기준으로 볼 때, 전체 중증정신질환자 중 정신보건센터 등록자는


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13.8%(66,697명)이며, 입원치료 경험이 있는 중증정신질환자는 33.6%(162,620

명)임.

◦ 향후 자가 관리 또는 미관리 중증정신질환자 비율(2006년 현재 52.6%)과

입원치료 경험환자 비율을 감소시키고 지역사회 관리환자를 확대할 예정임

(국가정신건강정책 10개년 플랜 중에서). 따라서 앞서 제시한 바와 같이 응

급개입서비스에 대한 수요는 크게 증가할 것으로 예측됨.

(5) 응급개입서비스 제공 체계 및 프로그램

가) 제공 체계

◦ 정신과 응급개입서비스는 전문․중앙화서비스(centralized․specialized

service)와 포괄․분권적 서비스(comprehensive․decentralized service)로 나

눌 수 있음. 첫째, 전문․중앙화서비스는 한 개의 정신과 응급개입센터가 여

러 지역을 담당하는 형태임. 우리나라의 서울 광역정신보건센터의 모델과

유사함. 둘째, 포괄․분권적 서비스는 지역의 정신보건센터가 응급개입서비

스를 포함하는 포괄적인 정신보건서비스를 제공하는 형태임(Katschnig et

al, 1990). 셋째, 두 모델을 절충한 형태가 있음.

◦ 이들의 유형의 장단점은 다음과 같이 비교할 수 있음

구분centralized․specialized

service

comprehensive․decentralized

service

관리 지속성 응급상황 제거 후 연계 지속적 관리 가능

사례관리 새로운 사례관리자가 담당 원래 사례관리자 담당자

예산 투입 적은 예산 투입 많은 예산 투입

인력 투입 응급 담당 전문 인력 투입 가능 기존 인력 투입의 한계

표 14. 정신과 응급개입 모델 비교

◦ 이 두 가지 모델을 절충하여 체계를 구축하는 절충모델이 있음. 주간에는

해당 지역의 정신보건센터에서 응급서비스를 담당하며, 야간에는 응급의료

체계가 갖추어진 정신과가 있는 병원에서 담당함. 지역에 있는 정신보건센

터는 병원 정신과 응급실 인력에게 필요한 자문을 하고, 야간에 응급서비스

를 받은 환자는 다음날 해당 지역의 정신보건센터로 이동함.

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◦ 우리나라의 경우, 공공성이 담보되는 정신의료기관에 이러한 역할을 부여

할 수 있을 것으로 생각됨. 야간 정신과 응급개입서비스를 담당하는 정신의

료기관은 평가 등을 통해 표준화된 기준을 갖고 선정하고 응급개입에 대한

수가를 상향조정하여 인센티브로 활용함. 또한 광역정신보건센터가 이러한

역할을 담당할 수 있게 함.

◦ 중증정신질환자에 대한 응급개입은 절충모델을 활용할 수 있으나, 실제로

자살위기자에 대한 체계구축은 광역정신보건센터 단위로 확산되어야 할 필

요가 있음.

나) 응급출동팀(Mobile crisis teams)운영

◦ 응급출동팀(Mobile Crisis Teams)을 운영할 필요가 있음.

◦ 현장으로 투입하는 위기개입팀을 구성을 구성하는 이유는 전략적 문제,

재정적인 효과성, 보호의 중요한 특성, 안정욕구, 신속한 대응, 치료의 효과

성 때문임. 주된 업무는 아웃리치 프로그램과 신속한 위기대응을 하기 위함.

◦ 응급출동팀은 지역단위 정신보건센터에서보다는 광역단위 정신보건센터에

서 팀을 구성하여 운영하는 것이 비용효과적일 것임.

◦ 지역단위 정신보건센터에서는 응급개입 담당자를 2~3명 정도 배정하여 업

무를 담당하게 하고, 전화상담 등을 수행할 수 있는 체계로 구성함.

다) 응급개입 서비스의 프로그램

◦ 응급개입서비스 프로그램은 전화 상담서비스, 응급외래서비스, 응급 방문

(출동)서비스, 일시보호시설 등으로 구분할 수 있음.

1) 전화 상담서비스

◦ 365일 24시간 이용이 가능한 서비스임. 전화라는 매체가 접근성이 매우 높

으나, 정신질환자보다는 자살과 같은 위기상태에 있는 사람에게 활용도가

높음(Sega, 1990). 일반적으로 119 구급대와 경찰과 연계되어 있어야 효과적

임.

◦ 더불어 전화는 편의성, 익명성, 접근의 즉각성, 비용효과성, 전문가의 활용

가능성과 서비스 이용가능성, 고립된 지역에서의 활용가능성 등의 장점이

있음.


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◦ 위기 긴급전화는 1906년도에 자살 예방을 위한 National Save-a-Life

League(bloom,1984)에 의해 만들어짐. ‘긴급전화’의 수, 원조의 타입, 다루는

문제의 종류, 지리학적 적용범위에 있어서의 전화 위기개입의 급성장은 위

기에 처한 사람이 다양한 개인의 문제를 해결하기 위해 전화를 유용한 수단

으로 여긴다는 사실을 입증(Haywood & Leuthe, 1980; Waters & Finn,

1995).

◦ 우리나라에 정신건강상담전화(1577-0199)가 있음. 그러나 앞에서 제시한 한

계들이 있기 때문에 이에 대한 보완대책을 마련하여 활용할 수 있을 것임.

2) 응급 외래서비스

◦ 입원병상은 없더라도 증상 감소를 위한 안전조치를 취할 수 있는 체계가

필요함. 이러한 서비스는 불필요한 입원치료를 감소시키는 역할을 함. 간단

히 증상을 감소시킬 수 있는 체계가 마련되어야 함.

3) 응급 방문서비스

◦ 정신과 응급환자 발생 시 응급개입팀이 출동하여 방문하여 응급개입서비

스를 제공하는 것을 의미함. 주로 환자 본인보다는 가족이나 지인에 의해

요청되어짐. 환자들은 병식이 없고 치료에 순응하지 않고 난폭한 행동을 보

일 가능성이 큼.

◦ 가족의 입장에서 퇴원을 꺼려하는 이유가 바로 이러한 특성을 보이는 환

자의 모습 때문일 것임. 따라서 응급개입서비스체계가 구축되면, 가족들이

가장 두려워하는 상황에 대한 서비스는 가족에게 큰 도움이 될 수 있음.

◦ 이러한 응급방문서비스는 중증정신질환자의 탈원화 촉진을 위해서 반드시

필요한 체계임.

4) 일시보호시설(overnight stay facility)

◦ 일시보호시설은 증상 악화로 자타해의 위험이 염려될 경우 일시적으로 보

호를 제공하는 시설임. 증상악화로 발생할 수 있는 정신질환자의 공격적인

행동으로부터 사회와 환자 자신, 그리고 가족을 보호하는 기능을 수행함.

◦ 일시보호시설에 있는 동안 환자의 상태를 관찰할 수 있으며, 증상에 대해

효과적으로 평가하고 관리 계획을 수립할 수 있음.

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라) 핵심 구성요소

◦ 응급개입은 중증정신질환을 가진 사람에게 입원 대신에 단기 거주지를 제

공하고 지역사회 서비스를 조정하고, 가정을 조사하고, 욕구를 사정하고, 의

뢰하는 것이 이 프로그램의 중요한 구성요소임(Britton과 Mattson-Melcher,

1985).

◦ 응급개입서비스의 핵심적인 구성요소는 다음의 단계로 나누어 생각할 수

있음. 첫째, 응급상황 이전, 둘째, 응급상황, 셋째, 응급상황 이후 서비스 제

공의 영역임.

1) 응급상황 이전 서비스

◦ 위기 전 준비/ 전문가상담

2) 응급상황 서비스

◦ 위기관리 / 위기제거/ 핵심적 스트레스 보고/ 1:1 위기 개입/ 가족의 위

기스트레스 관리

3) 응급상황 이후 서비스

◦ 조직적인 상담 / 집중적인 사례관리

4장 외래치료명령제도 실행 방안

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제4장. 외래치료명령제도 실행 방안

1. 필요성과 원칙

가. 필요성

(1) 외래치료명령제도의 시행

◦ 외래치료명령제(involuntary outpatient commitment)는 정신질환을 앓고

있는 사람 중 입원을 대체하여 지역사회에서 치료를 받도록 법으로 명령을

강제함으로써 가능한 입원을 줄이려는 사회적 강제 제도(civil commitment)

임.

◦ 외래치료명령제는 병식이 없어 치료 중단이 높은 정신질환자에게 의무적

으로 일정기간 치료를 강제하도록 하여, 개인에 필요한 적절한 치료가 제공

될 수 있게 하는 제도로서 지역사회치료명령제(CTO, Community

Treatment Order), 외래치료명령제(OPC, Involuntary Outpatient

Commitment; Assisted Outpatient Treatment, Mandated Outpatient

Treatment), 강제외래치료명령제(Compulsory Ambulatory Treatment) 등으

로 명명되면서 이미 많은 외국에서 시행하고 있는 제도임.

◦ 일반적으로 지역사회치료명령의 과정은 환자가 입원해 있는 상태에서의

지역사회 치료를 명령하는 경우와 환자가 입원해 있는 상태가 아닌 때 지역

사회 치료를 명령하는 경우 모두를 포함하는 개념임.

◦ 그러나 우리나라의 경우 정신보건법 개정(2008.3.21.)으로 새롭게 도입되는

외래치료명령제18)에서는 환자가 입원해 있는 상태에서의 지역사회치료 명

18) 정신보건법 제 37조의 2(외래치료명령)

①정신의료기관의 장은 제24조 및 제25조에 따라 입원 등을 한 환자 중 정신병적 증상으로

인하여 입원 등을 하기 전 자신 또는 타인을 해한 행동을 한 자로서 대통령령으로 정하는

자에 대하여 보호의무자의 동의를 받아 시장·군수·구청장에게 1년 이내에서 외래치료명령

을 청구할 수 있다.

②시장·군수·구청장은 제1항에 따른 외래치료명령의 청구를 받은 때에는 기초정신보건심의위

원회의 심의를 받아 1년 이내에서 외래치료를 명할 수 있다.

③시장·군수·구청장은 제2항에 따라 외래치료명령을 한 때에는 지체 없이 본인 및 그 보호의

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령의 개념을 담고 있음. 정신보건법 제37조 2의 1항에 외래치료명령의 대상

을 “입원 등을 한 환자 중”이라고 명시하고 있음.

◦ 이는 앞서 지적한 것처럼, 지역사회치료명령을 환자가 입원해 있는 상태

에서의 명령에 국한시킨 것으로 입원해 있는 상태가 아닐 때, 외래치료명령

을 내리는 것은 제외된 것임. 법 개정 과정에서 지역사회치료명령제에 대한

깊이 있는 논의가 부족한 상태에서 개념적으로 입원치료를 대치하는 협의의

개념을 갖고 naming을 외래치료명령제로 사용한 것으로 보임. 향후 정신보

건법 개정을 필요로 하는 부분임.

◦ 본 장에서 다루는 개념은 향후 법 개정이 진행될 것으로 생각하고 환자의

입원상태에서와 입원상태가 아닌 상황을 모두 고려한 개념으로 ‘지역사회치

료명령제도’의 관점으로 실행 방안을 제시하고자 함.

(2) 치료명령제의 개념적 틀

◦ 앞서 제시한 것처럼 일반적으로 지역사회치료명령의 과정은 정신질환자의

거주 장소를 기준으로 입원과 지역사회의 개념으로 구분될 수 있으며, 치료

를 강제한다는 의미에서 외래치료명령과 입원치료명령으로 나누어 질 수 있

음.

◦ 우리나라의 경우 비자발적 입원치료는 시 군 구청장에 의한 입원과 보호

의무자에 의한 입원 제도로 시행되고 있음. 비자발적 외래치료의 경우 입원

환자를 대상으로 퇴원시 외래치료를 강제할 수 있는 것이 현재 개정된 정신

보건법에서 제시하고 있는 외래치료명령제임. 여기서의 한계는 입원해 있지

않고 지역사회에서 거주하고 있는 정신질환자를 대상으로 하는 외래치료가

제외되어 있다는 것임.

◦ 지역사회 외래치료의 경우, 주요 정신보건 선진국에서는 입원을 최소화하

는 방안으로 마련되어 수행되고 있음. 이러한 이유로 향후 우리나라의 경우

지역사회에 거주하고 있는 정신질환자에게로 까지 확대되어야 할 필요가 큰

부분임.

무자와 외래치료명령을 청구한 정신의료기관의 장에게 그 사실을 서면 또는 전자문서로

통지하여야 한다.

④시장·군수·구청장은 제2항에 따라 외래치료명령을 받은 자가 그 외래치료명령에 불응하여

치료를 중단할 때에는 그 자가 자신 또는 타인을 해할 위험성의 정도에 대한 평가를 위

하여 그 자에게 국·공립의료기관에서 평가를 받도록 명할 수 있다.[본조신설 2008.3.21]


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그림 14. 치료명령제 개념적 구성틀

(3) 외래치료명령제도의 목적 및 필요성

◦ 외래치료명령제를 시행하는 목적은 여러 가지 측면에서 생각해볼 수 있음.

◦ 첫째, 클라이언트 중심적 가치의 측면에서 외래치료명령제는 최소한의 제

한적 환경(least restrictive)에서의 치료와 정신질환자의 인권에 손상이 우려

되는 비자의적 입원치료를 사전에 예방(prevention)하기 위함임.

◦ 정신질환자의 치료 중단은 흔히, 병의 재발이라는 치명적인 결과를 낳음.

유원섭(2004)의 연구에 따르면 정신분열병으로 처음 진단된 환자의 상당수

가 치료시작 1,2년 안에 의료이용을 중단(2000년 18,000~3,5000명, 2001년 약

10,000~30,000명)한 것으로 나타남. 1~2회 의료서비스 이용 후 치료를 중단

하는 환자의 비율이 정신분열병으로 치료받고 있는 환자의 약 15%에 이르

고 있음. 외래치료명령제를 통해 치료 중단을 최소화시킬 수 있을 것임.

◦ 둘째, 정신질환자에 대한 국가의 적극적 개입을 통한 서비스 제공의 측면

에서 외래치료명령제는 지역사회중심 정신보건사업, 즉 탈원화의 결과로 야

기될 수 있는 부정적인 상황을 최소화하기 위함임. 다시 말해 병원에서 지

역사회에서 거주지가 바뀐 정신질환자의 노숙자로의 전락과 입원과 퇴원을

반복하는 회전문 현상의 최소화를 도모하기 위한 것임.

◦ 셋째, 정신질환자에 대한 국가의 비용 부담을 최소화시키기 위한 측면임.

- 72 -

현재 우리나라 전체 건강보험 진료비와 전체 의료급여 비용 대비 정신과 진

료비를 비율을 보면, 2006년의 경우, 건강보험에서 정신과 입원비 비율이

5.22%, 의료급여에서 정신과 입원비 비율이 24.09%로 약 4~5배 높은 것으로

나타남19). 이는 의료급여 정신질환자의 불필요한 장기입원의 결과로 나타난

현상임. 즉, 외래치료명령제를 도입하여 불필요한 입원을 최소화시키는 기전

으로 활용할 수 있음.

19) 건강보험 및 의료급여 정신과 진료비 지출 현황

연도

전체 건강보험 진료비 정신과 진료비

총진료비 계 입원 외래

계 입원 외래 총진료비 구성비 총진료비 구성비 총진료비 구성비

2003 20,533,559 5,452,826 15,080,733 519,159 2.53 253,761 4.65 265,398 1.76

2004 22,355,887 5,930,843 16,425,044 563,099 2.52 275,712 4.65 287,386 1.75

2005 24,796,776 6,529,906 18,266,870 638,446 2.57 306,799 4.70 331,647 1.82

2006 28,557,969 7,967,873 20,590,096 800,505 2.80 415,913 5.22 384,592 1.87

표 15. 건강보험 진료비 중 정신과 진료비 비율 (단위: 백만 원, %)

자료: 건강보험통계연보(2003~2006)

전체 의료급여 비용 정신과 의료급여 비용

계 입원 외래계 입원 외래

총진료비 구성비 총진료비 구성비 총진료비 구성비

2003 2,212,081 1,026,463 1,185,618 355,240 16.06 314,590 30.65 40,650 3.43

2004 2,616,105 1,239,100 1,377,005 423,613 16.19 375,365 30.29 48,248 3.50

2005 3,237,172 1,522,111 1,715,0615 476,188 14.71 417,894 27.45 58,295 3.40

2006 3,938,854 1,817,421 2,121,433 509,699 12.94 437,845 24.09 71,854 3.39

표 16. 의료급여 진료비 중 정신과 의료급여 비율 (단위: 백만 원, %)

자료: 건강보험통계연보(2003~2006)


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[외래치료명령제도의 시행: 정신질환자의 탈원화]

◦ 미국의 경우, 외래치료명령제는 1960년대부터 시작된 탈원화의 문제점을 보완하기

위한 방편으로 시행되었음. 호주, 이스라엘 등에서도 탈원화와 지역사회중심 정신보

건사업의 시작과 맞물려 도입되었음.

◦ 1960년대 항정신병약물이 개발되고 정신과 환자의 인권에 관심이 높아진 상태에서

1961년 미국에서는 정신질환 및 정신건강에 관한 합동위원회(The Joint Commission

on Mental Illness and Health)의 정신건강을 위한 행동보고서(Action for mental

health)를 채택하고 이를 시행한 이후 많은 정신질환자들이 정신병원에서 가정이나

지역사회로 되돌아갔음. 그러나 퇴원 이후 이들에 대한 치료와 개입이 적절히 이루어

지지 않아 정신질환자들이 노숙자로 전락하거나 끝임 없이 입원과 퇴원을 반복하게

되는 회전문 현상(revolving door phenomenon) 등이 발생하게 됨. 이러한 문제를 해

결하고자 퇴원한 정신질환자가 지역사회에서 잘 지낼 수 있게 관리하기 위한 제도로

외래치료명령제가 도입되었던 것임.

◦ 미국에서 외래치료명령제는 1984년에 26개의 주(그리고 District of Columbia)에서

만 실시되었었으나, 10년 후인 1995년에는 35개 주로 외래치료명령제를 도입하는 주

가 점차로 확대되고 있는 상태임. 1999년에는 미국의 38개 주 이상에서 시행되고 있

는데 각 주마다 대상자 심의 결정의 주체, 대상 환자의 선정 기준과 관찰 기간, 정신

과 의사의 역할 등에 대한 법적 규정이 조금씩 다른 형태를 보이고 있음(홍진표,

2008).

표 17. 미국의 외래치료명령제의 도입 배경

◦ 외래치료명령제는 궁극적으로 심각하고 만성적인 정신과 질환(severe and

chronic mental disorder)을 가진 환자들의 장기 입원을 막고 지역 사회에

서 안정적인 정신과 치료를 받게 함으로서 환자의 삶의 질 을 높이고자 하

는 목적을 가지고 있음.

◦ 이러한 이유로 미국의 40여개 주와 영국, 호주, 뉴질랜드, 이탈리아 등에

서 외래치료명령제가 운영되고 있음. EU 국가 중에서 벨기에, 룩셈부르크,

포루투칼, 스웨덴 등에서 입원치료를 받는 환자에게 치료의 지속성을 강화

하는 것을 목적으로 비자발적인 치료의 대안으로 활용하고 있음.

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그림 15. 전체 건강보험과 의료급여비 중 정신과 입원비용 비율

그림 16. 전체 건강보험과 의료급여비 중 정신과 외래치료비용 비율

◦ 호주의 경우 인구 10만 명당 38명~55명 정도가 외래치료명령제에 의해 치

료를 받고 있으며, 뉴질랜드도 인구 10만 명당 43명, 영국은 인구 10만 명당

15-25명, 캐나다는 10만 명당 5-10명, 사회적인 특성 상, 자유주의적이며 개


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인주의적인 성향으로 반정신의학(Anti psychiatry), 정신의학피해자 운동

(Psychiatric survivors movement) 등의 정신과 치료를 반대하는 시민운동

의 영향으로 본격적인 시행이 활발하지 못한 미국은 10만 명당 3명이 외래

치료명령에 의해 치료를 받고 있음.

나. 정신질환자 인권과 외래치료명령제

(1) 인권보호의 원칙

가) 정신질환자의 인권 우선의 원칙

◦ 외래치료명령제에 대한 과정 및 절차, 구체적인 기준과 지침이 정신보건

법 내에 상세히 기록되어있어야 함. 외래치료명령제는 실제 강제치료의 개

념임. 따라서 환자들의 권리를 보호하기 위한 세부적인 내용이 제시되어야

함. 기본적 인권을 보호할 수 있는 세부적 지침을 정신보건법에 명시하므로

환자를 보호해야 함. 대부분 이를 시행하는 외국의 경우 치료기간, 연장 및

연기, 취소 및 변경 명령을 위한 별도의 엄격하고 명확한 기준을 두고 있음.

우리나라의 경우에는 이에 정신보건법 시행령과 시행규칙에서 명시되어 있

지 않은 상태임.

나) 치료와 보호의 원칙

◦ 정신질환자에 대한 외래치료 명령을 함에 있어 입원치료보다 덜 제한적이

며, 지역사회 내에서 비자발적인 치료를 제공한다는 원칙에 근거함. 이를 바

탕으로 다음과 같은 원칙이 지켜져야 함. 첫째, 정신질환을 가진 사람은 가

능한 지역사회 내에서 치료받아야 함. 지역사회에서의 치료의 보장이라 함

은 모든 정신질환자들이 거주하고 있는 곳에서 예방, 치료, 재활하게 함으로

써 효과를 증진시키고 지역사회의 일원으로 삶을 유지하기 위한 것임20).

◦ 둘째, 정신질환을 가진 환자의 치료와 보호의 계획은 지역사회로의 참가,

환자의 직업, 나아가서 환자의 인생을 최대한 도와주는 것이어야 함.

◦ 지역사회 기반의 치료는 정신질환자의 치료에 있어서 가장 현대적인 형태

로 볼 수 있으며, 가능한 가장 덜 제한적인 환경에서, 가장 비침습적인 방법

20) 지역사회중심 치료의 국제적 기준과 외국 기준

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으로 치료와 보호를 제공하는 것을 중요시 여김.

◦ 지역사회 치료명령제도가 효과적으로 이루어지기 위해서는 지역사회 치료

명령의 대상자와 치료진의 상호 존중 관계가 중요함. 이러한 과정은 시간과

치료진의 일관성, 정보의 공유와 협상이 필수적임.

가. MI Principles & WHO

1. MI Principles 원칙3: 모든 정신 장애인들은 지역사회에서 가능한 범위 내에서 주거

와 노동의 권리를 가진다.

2. MI Principles 원칙7: 1)모든 정신 장애인들은 자신이 거주하는 지역사회에서 가능한

한 치료받고 보살핌 받아야 할 권리가 있다. 2) 치료가 정신보건시설에서 이루어질 때,

환자는, 가능한 언제나, 그들의 거주지 혹은 친척 또는 구의 거주지 근방에서 치료받을

권리가 있으며, 치료가 끝나는 즉시 지역사회로 복귀할 권리가 있다. 3) 모든 환자는

그 지역사회의 문화적 배경에 적합한 치료를 받을 권리가 있다.

나. 외국 기준

1. Italy(1978): 만약 긴급한 치료 중재를 요하는 정신장애가 있으며, 중재가 환자에 의

해서 받아야들어지지 않고, 병원 밖에서 즉각적이고 시의 적절한 보건의료를 취하기

위한 조건 및 환경이 없는 경우에만 강압적인 치료 제안에 따라 입원 치료를 고려할

수 있다(Voluntary and Compulsory Health Treatments, Law No 180,1978)

2. Portugal(1998)환자가 익숙한 환경에 이동을 피하고 재활 또는 사회적 통합을 용이

하게 하기 위하여 정신보건치료 규정은 지역사회에서 우선적으로 수행되어지도록 한다

(Mental Health Law 36, 1998)

3. Argentina(1991)정신장애를 가진 환자의 정체성과 존엄성의 회복 및 환자에 대한 존

경, 지역사회에서 재통합으로 해석되는, 은 이법에 대한 궁극적인 목적이고 이법의 모

든 행동에 대한 전제이다(Promotion of Health Care and Social Services for Persons

with Mental Illness Act 2440, 1991 Rio Negro)

4. Jamaica(1997): 지역사회치료서비스에는 1) 보건센터 및 종합병원에서 외래 정신병원

에서의 서비스, 2) 정신과 시설로부터 퇴원한 후 재활 서비스, 3) 감독되고 있는 홈케

어 또는 정신장애를 갖는 사람에 대한 원조; 그리고 4) 정신보건 증진을 위한 서비스

에 책임 있다(Mental Health Act)

표 18. MI Principles & WHO


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다) 최소 침해의 원칙

1) 충분한 정보의 제공

◦ 환자가 치료에 동의할 경우 굳이 강제적인 명령이 필요가 없는 것임. 환

자가 치료를 거부할 경우에 치료명령이 가능해지 때문에 환자의 치료거부에

도 불구하고 환자 본인과 타인의 위험 방지를 위해서 치료가 반드시 필요하

다는 점이 충분히 설명되어야 함.

◦ 지역사회치료명령으로 제한되는 권리와 강제치료의 내용을 고지하여야 하

며, 치료명령에 대하여 환자가 이의할 수 있는 절차에 대하여도 설명을 하

여야 함. 먼저 자발적 치료를 권유하고, 충분한 정보제공에도 불구하고 환자

가 병식이 없거나 치료를 거부할 경우 치료명령이 실행되어야 함.

2) 치료를 위한 행동의 자유제한 최소화

◦ 지역사회치료명령제의 실효성 있는 집행을 위해서는 치료에 필요한 범위

내에서 환자의 다른 인권을 부분적으로 제한할 가능성이 있음. 예를 들면,

환자에게 정기적 통원, 약물복용, 병원이나 지역 정신보건센터의 정기방문

허용, 정기적인 보고 등 치료에 필요한 범위 내에서 행동의 자유의 제한이

발생할 수 있음.

◦ 그러나 치료의 목적과 관계없는 행동의 자유에 대해서까지 제한이 무제한

적으로 허용될 경우 이는 인권침해에 해당하게 될 것임. 예를 들어, 호주의

지역사회명령제하에서는 환자가 다른 것으로 임의로 주거를 이전할 수 없

고, 치료팀의 허가 없이는 특정 지역을 벗어나는 여행이 금지되지만, 이러한

행동의 제한은 치료에 필요한 범위를 넘어서는 것으로서 인정되기 어려울

것임.

라) 치료거부권 보장의 원칙

◦ 정신질환자라는 이유만으로 치료에 대한 결정 능력이 없다고 단정할 수

없음. 정신질환자에게도 치료를 거부할 권리가 인정되어야 함.

◦ 정신보건법 제44조에 특수치료행위에 대하여 환자의 동의가 필요함을 명

시하고 있음. 지역사회치료명령제가 실시되는 경우에도 법이 정하는 특수

치료에 대해서는 별도의 동의를 얻어야 함. 실제 치료방법으로는 문제가 될

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사항은 강제적인 약물치료일 것임. 따라서 환자에게 치료에 사용되는 약물

에 대하여 설명하고, 특히 문제될 수 있는 약물은 별도의 동의하에만 사용

될 수 있도록 사전에 치료방법에 대하여 구체적인 기준이 제시되어야 함.

◦ 치료거부권을 제한할 정당한 사유가 있는 경우에 한하여 공정성을 갖춘

공적 기관에 의하여 치료명령이 이루어지도록 해야 함. WHO [원칙 11 치

료의 동의]에서 비자발적인 환자의 경우 독립적 감독기관에 제안된 치료에

대하여 환자가 동의할 능력이 없다고 판단되거나 독립적인 기관이 제안된

치료가 환자의 건강을 위한 최선이라고 판단할 경우 그리고 즉각적인 위험

을 막기 위해 위급하게 치료를 받아야 할 경우 등을 제외하고는 환자의 고

지된 동의 없이 치료를 할 수 없다고 제시하고 있음.

(2) 외래치료명령 시행의 원칙

가) 가능한 가장 덜 제한적인 방법을 보장 할 것

◦ 집행 기관은 치료가 가능한 가장 덜 제한적이며 덜 침습적인 방법으로 가

장 효과적으로 행해지도록 요구받음. 비록 지역사회치료 명령이 비자발적

입원치료보다는 덜 제한적이라고는 해도 역시 개인의 권리에는 상당한 수준

의 침해가 있을 수 있음. 그래서 어떤 사람의 치료명령 결정을 내릴 때는

반드시 그 사람의 치료의 필요성, 또는 그와 연관된 다른 전략, 예를 들어

치료 관련된 토론이나 가족 또는 다른 사회적인 지지구조를 작성해 보는 등

의 주의 깊은 평가가 요구됨.

나) 환자(당사자)와의 적극적인 상의

◦ 정신과의사는 지역사회 치료명령을 결정하기 전에 반드시 환자와 이 결정

에 대해서 상의를 해야만 함. 또한 정신과의사는 제시된 치료 계획에 대해

환자와 의논하고 의논된 사실에 대해 감독임상의 또는 환자의 사례관리자와

상의해야 함. 정신과의사는 환자가 원하는 것을 치료 계획에 최대한 반영해

야 함. 이러한 것 속에는 환자가 선호하는 약물, 치료가 행해지는 장소, 또

한 누구에게 치료를 받을 것인가(누가 감독임상의가 될 것이냐를 포함하여)

의 문제가 포함될 수 있음.

◦ 지역사회치료명령이 제시되는 이유에 대해 환자에게 이해를 구하기 위해


- 79 -

노력해야함. 환자가 지역사회 치료명령을 실행하게 되면 요구되는 일들로는

제시된 계획에 따른 치료, 제시된 지역사회 치료 명령 기간, 사례관리자, 인

증의, 감독임상의와의 접촉을 포함한 치료에 기꺼이 순응할 것, 치료에 적응

하기 위해 필요한 정도의 유연성 등이 있음.

◦ 정신과의사는 또한 환자의 권리와 지역사회 치료명령에 대한 지식을 제공

하는 안내 책자를 제공할 의무가 있으며 이러한 지식에 대해서 환자가 이해

하기 쉬운 형태와 언어로 설명을 해 주어야 하며, 환자의 질문에 대해서는

대답해 주어야 할 의무가 있음.

다) 가족 또는 보호자와 상의

◦ 대부분의 경우에 가족, 보호자, 그리고 다른 지역사회 후견인들은 지역사

회 내에서의 지역사회 치료명령의 체계에 포함됨. 이들과 함께 일하는 것이

때로는 치료 계획을 수립하는 데 있어서 가장 중요한 요소가 되기도 함. 실

행 기관은 환자에게 도움을 주고 있는 보호자나 가족의 요구를 받아들여 치

료 계획에 반영해야 함. 이러한 보호자들과 치료진의 계속적인 대화가 있을

때 좀 더 좋은 치료 효과를 보이게 됨.

◦ 가족 또는 보호자와의 상의는 조심스럽고 지역사회치료 명령을 수행하는

환자의 요구가 존중되도록 이루어져야 함. 치료진은 가족이나 보호자에게

말하기 전에 환자에게 먼저 동의를 얻어야하며 어떤 정보는 의논해야 할지

어떤 정보는 들추지 말아야 할지에 대해 환자의 의견을 최대한 존중해 주어

야 함.

라) 치료진과 협상

◦ 공인정신과의사가 지역사회치료 명령을 수립 후 치료관찰의가 되지 않는

다면 지역사회 치료 명령을 내리기 전에 두 의사간에 치료 계획에 대해서

상의가 이루어져야 한다. 치료관찰 전문의는 이 역할을 맡기 전에 지역사회

치료 명령과 치료 계획에 대하여 사소한 부분까지 숙지하여야 한다.

◦ 감독의사는 자신의 역할을 수행하겠다고 자신이 동의를 한 경우 지역사회

치료 명령이나 치료 계획이 수립되기 전에 계약을 맺어야 한다. 감독의사는

자신이 환자를 매일 매일 진료하는 것을 가정해야 하며 아래와 같은 정보가

제공되어야 한다.

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- 지역사회 치료 명령의 이유

- 환자의 적절한 임상 과거력, 현재의 치료와 앞으로의 치료 계획, 환자가 치료

에 순응할 정도의 유연성을 가지는 지 여부

- 치료 계획 전체의 점검이 없는 상태에서 내과 감독의가 치료에 적용될 수 있

는 범위

- 지역사회 치료 명령, 또는 치료 계획을 재고할 수 있는 근거가 되는 요소 그

리고 환자가 더 이상 지역사회 치료 명령에 해당되는 기준을 만족시키지 않

으므로 즉시 퇴원시켜야 한다는 요구를 할 수 있는 요소

- 지역사회 치료 명령을 철회할 수 있는 근거가 되는 임상양상

- 지역사회 치료 명령의 기간

- 치료 계획을 수립할 때 치료 관찰 정신과 의사가 감독임상의에게 요구할 수

있는 보고 방식과 그 횟수

- 치료관찰의사와의 접촉의 방법

- 인증의가 치료 계획에 포함시킨 다른 주제들

표 19. 외래치료명령 치료계획 구성 내용

◦ 대부분의 지역사회 치료명령을 받은 환자들은 다원적인 정신 건강 서비스

의 지원과 사례관리자를 필요로 함. 정신건강전문가들이 지역사회 치료명령

을 받은 대부분의 환자들과 접촉하는 것처럼, 사례관리자도 지역사회 치료

명령과 제시된 치료 계획에 완전히 참여하여야 함.

2. 외래치료명령의 가이드라인

◦ WHO(2005)는 정신질환자에 대한 강제치료에 대해 기준과 절차 등에 대

한 가이드라인을 제시하고 있음.

◦ 정신질환자에 대한 강제치료는 두 가지로 나누어 볼 수 있음. 첫째, 강제

입원치료이며 둘째, 강제 외래치료임. 그 중에서 비자발적 외래치료에 대한

강제를 명하는 외래치료명령제에 대한 기준과 절차 등은 다음과 같음.


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(1) 대상자 기준

◦ 많은 부분에서 비자발적 입원기준과 중첩21)됨. 주요 차이점은 의사결정을

할 수 있는 능력이 부족한 것을 알아내는 것임.

◦ 외래치료명령의 시행은 아래의 모든 상황에 부합될 때 고려되어짐.

- 국제적인 기준과 맞게 진단된 정신장애를 가진 환자

- 제안된 치료에 동의를 할 수 있는 능력이 부족한 환자

- 환자의 정신장애의 개선을 가져오고, 환자 정신상태의 악화를 예방하고 자해로

부터 환자를 보호하고 심각한 위해에서 타인을 보호하다고 판단될 때 시행함.

표 20. 주요 외국의 외래치료명령 대상 기준

21) 비자발적 입원(WHO, 2005)

가. 기준: 아래의 모든 기준에 부합하고 환자가 자발적 입원을 거부할 때에만 허용함

a) 심각한 정신질환의 증거가 있을 때

b) 자신 또는 타인에게 즉각적인 해를 입힐 중대한 가능성이 있을 때, 치료가 이루어

지지 않으면 환자의 상태가 심각해지는 경우

c) 치료의 목적으로의 입원

d) 치료가 정신보건시설에서만 가능한 경우

나. 입원절차

a) 두 명의 정신보건전문가(둘 중 한명은 반드시 의사)가 강제적 입원의 기준에 부합

하는지 증명해야함.

b) 강제적입원의 적용은 지역 문호와 환경에 부합하여야 함.

c) 정신보건시설은 적절한 관리와 치료를 제공하는 것이 증명되어야함.

d) 독립적 기관(검토기구, 심판위원회, 법원 등)이 비자발적인 입원을 허가해야함.

e) 환자, 가족과 법적 대리인들은 강제적 입원과 환자의 권리를 즉시 고지 받아야함.

f) 환자, 가족, 법적 대리인 들은 강제적 입원에 반대하여 법정에 심사를 요청할 수

있는 권리를 가져야함.

다. 독립적 관찰기관에 의한 강제적 입원의 정기적인 확인과 심사에 대한 법규가 필요

라. 더 이상 강제적 입원의 조건을 충족하지 않을 때, 환자는 퇴원해야 함.

마. 비자발적 입원의 적절성 평가(Stone, 1975)

a) 중증정신질환의 신뢰성 있는 진단

b) 주된 고통과 관계된 일시적 진단인지 여부 사정

c) 치료의 이용성

e) 환자의 치료결정능력이 손상된 질환인지 여부

f) 합리적 사람이 그러한 치료를 받아들이거나 거부할 수 있는지 여부 사정

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◦ 1990년 Geller는 여러 사례 연구를 통하여 10가지의 대상 환자 기준을 제

시함.

1) 지역사회에서 살기를 원함.

2) 과거력상 치료에 실패한 경험이 있음.

3) 제도의 규정에 대해 이해할 수 있는 능력이 있음.

4) 정해진 정신과 치료에 참여할 수 있는 능력이 있음.

5) 외래치료가 환자에게 도움이 되어야 함.

6) 외래치료가 지역정신보건기관에 의해 지속적으로 제공됨.

7) 지속적으로 환자 상태가 감시될 수 있어야 함.

8) 환자에게 치료가 강제되어야 함.

9) 지역정신보건기관이 참여할 수 있는 여건이 마련되어야 함.

10) 치료에 참여하였을 때 위험성이 없는 환자이어야 함.

표 21. Geller의 외래치료명령 대상 기준

◦ North Carolina주에서 대상 환자의 기준은 현재 심각한 정신과 질환이 있

으나, 적절한 도움으로 지역사회에서 생활할 수 있는 능력이 있고, 치료를

받지 않음으로서 위험이 예상되는 임상 병력이 있는 경우로 스스로 받아야

할 치료를 거부하거나 제한하고자 하는 정신적 상태에 있는 환자임.

(2) 과정 및 절차

◦ 외래치료명령은 치료를 수행할 수 있는 충분한 경험과 지식을 갖춘 정신

과의사로부터 치료계획이 제안되어야함. 요청에 대한 처리는 다음과 같은

기준을 준용함.

- 시기: 요청 후 가급적 빨리 처리되어야 함.

- 기준: 외래치료명령을 요청하는 정신건강상태는 비자발적 입원치료와는

다른 기준을 적용해야함.

- 전문적인 허가- 외래치료명령을 신청한 곳은 무관한 정신보건전문가로

구성함.


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a) 치료계획은 정신보건과 관련한 충분한 전문성을 갖고 있는 정신과전문의에 의

해 신청되어야 함.

b) 다른 정신과전문의가 치료계획에 동의해야함.

c) 신청된 외래치료명령에 의한 치료계획 신청은 이를 담당하는 조직(검토를 위

한 위원회, 우리나라의 경우에는 시․도지사에 위임받은 기초정신보건심의위원회

의)이 가능한 빨리 치료계획을 평가해야 하며, 정해진 기간 별로 연장의 필요성

등을 평가함.

d) 외래치료명령의 승인은 한정된 기간 동안(1년 이내)에 진행되며, 치료명령을

연장할 경우, 인증절차를 반복하여 승인받아야 함.

e) 외래치료명령은 환자가 그들의 치료결정 능력을 회복하거나 판단할 수 있을

때, 또는 더 이상 치료가 필요가 없거나 명령 기간이 종료된 경우 중단되어야 함.

f) 환자와 가족, 후견인에게 외래치료명령의 치료 결정에 대한 고지를 즉각적으로

받아야 하며, 치료계획에 참여하여야 함.

g) 환자와 가족, 후견인에게 외래치료명령 결정에 평가(심의)기구나 법원에 청구

할 수 있는 권리에 대해 고지되어야 함.

표 22. 외래치료명령 절차의 일반적 기준

(3) 지역사회에서의 외래치료명령제

◦ 지역사회에서의 외래치료명령은 비자발적 입원치료보다 덜 강제하는 대안

으로 설명되어야 한다. 비자발적 입원치료의 절차와 조건과 유사하게 진행

되어야 한다.

◦ 지역사회에서의 외래치료명령은 자발적인 보호와 치료를 강조하는 질 높

은 지역사회정신보건서비스 환경이 갖추어진 상태에서 도입되어야 한다.

◦ 지역사회 내에서 외래치료명령에 의한 치료를 받는 환자들은 그들의 상태

를 호소할 권리를 가져야 한다.

◦ 지역사회 내에서 외래치료명령은 비자발적 입원의 대안으로 고려되어야

한다.

(4) 정신보건법 평가도구22) 중 치료명령 내용

22) WHO Checklist on Mental Health Legislation 중 비자발적 치료,

지역사회에서 비자발적 치료

- 84 -

가) 비자발적 치료

◦ 비자발적 치료를 위한 아래 기준에 부합하는가?

- 정신장애로부터 희생하는 환자

- 비자발적 치료 결정에 대한 능력 부족인 환자

- 환자 상태 증진을 위한 치료 필요, 치료 결정에 대한 능력 회복, 심각

한 악화 예방, 본인 및 타인의 위해 예방

◦ 전문적이고 치료에 대한 지식을 가진 인정된 의사에 의해 치료계획이 제

안되도록 보장받고 있는가?

◦ 2차 의사가 치료계획에 동의하도록 하는 조항을 갖고 있는가?

◦ 비자발적 치료를 인증하기 위한 독립적인 기관이 세워져 있는가?

◦ 제한된 기간 동안에만 치료받도록 보장하고 있는가?

나) 지역사회차원의 비자발적 치료

◦ 보건의료시설에서 입원 대신 적게 제한된 지역사회에서 비자발적 치료를

제공하도록 되어 있는가?

◦ 비자발적 지역사회치료를 포함한 비자발적 입원치료에 대한 기준 및 안전

가이드를 요구하고 있는가?

(5) 심의 기구(review board)

◦ 정신질환자의 인권을 보호하기 위해 검토 및 감시 기구를 설립하기 위한

법조항을 명시하고 있음. 이 기구는 크게 두 가지로 나누어짐, 첫째, 자발적

인 입원과 치료에 대한 검토와 감시를 하는 것(사법적 또는 준사법적기관),

둘째, 정신보건시설 내외에서의 정신질환자의 복지에 대한 검토와 감시를

하는 것(사법적기능이 없다)임 이 두 가지 기능이 국가에 따라 분리되어 있

는 경우도 있고 통합되어 있는 경우도 있음(WHO, 2005).

◦ 법적 권한을 가진 심사기관은 크게 다섯 가지의 영역에서 그 업무를 수행

하고 있음. 첫째, 비자발적 입원 및 치료에 대한 평가, 둘째, 항의에 대한 해

결, 셋째, 비자발적 입원에 대한 검토, 넷째, 환자 치료에 대한 모니터링 및

정신외과 및 전기충격요법 등과 같은 치료에 대한 승인 및 금지 등임. 이는

주로 비자발적 입원 및 치료과정에서 발생할 수 있는 인권 침해에 대한 구

제를 위한 것으로 각 국가에 따라 다른 형태로 운영되고 있음(WHO, 2005).


- 85 -

가) 심의 기구 현황

◦ 영국은 14개의 정신보건심판위원회 및 정신보건법위원회, 일본은 지방정

신보건심의회와 정신의료심사회가 있음.

◦ 우리나라의 경우 과다한 계속입원치료심사 청구건수 및 퇴원 이후 관리체

계의 부족, 심사결과에 대한 법적 책임의 한계 등에 대한 미비점이 노출되

면서 심사업무의 효과와 의의에 대한 회의적인 의견도 적지 않음(정인원

외, 2001).

◦ 이를 보완하기 위해서 정신보건심의위원회를 중앙과 광역단위에서 광역과

기초단위로 확대함(정신보건법 개정, 2008.3.21.).

나) MI Principles 정의와 원칙

◦ "심사기관(The review body)”

� 은 정신보건시설에 비자발적으로 수용되어

있는 환자를 원칙 17조에 의해 심사하기 위해 설립된 단체를 의미한다.

◦ 심사기관은 국내법에 기술되어 있는 과정에 의해 시행되며 성문화되어 있

는 사법적이고 독립적이며 공명정대한 기관임. 결정을 공식화하는 경우, 한

명 이상의 자격을 갖추고, 독립적인 정신보건 전문가의 도움이 있어야 하고,

그들의 조언을 고려해야 함.

◦ 심사기관의 초기 심사는 비자발적 환자의 입원 및 구금이 결정되는 즉시

국내법이 지정하고 있는 간단하고 신속한 절차에 의하여 수행해야 하며, 개

인의 입원 또는 구금이 결정된 후 초기 심사가 연기되는 이유는 무엇인지

등을 유의해야 함.

◦ 심사기관은 국내법이 지정하는 대로 납득할만한 기간을 두고 주기적으로

비자발적 환자를 심사해야 하며, 심사기관이 특별히 지정된 기간 안에 결정

을 내려야 하는지, 그렇다면 얼마나 오랜 기간이 걸리는지, 그렇지 않다면

심사기관이 결정을 내리는데 필요한 일반적인 기간은 얼마 인지 등을 유의

해야 함.

◦ 비자발적 환자는 국내법이 지정하는 대로 납득할만한 기간을 두고 심사기

관에 퇴원이나 자발적 상태로의 전환을 요청할 수 있음. 이 경우 환자는 얼

마나 오랜 기간 후에 심사기관에 퇴원이나 자발적 상태로의 전환을 요청할

수 있는지도 유의해야 함.

◦ 개개의 심사에서, 심사기관은 비자발적 입원을 위한 기준이 만족하는지

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고려해야 하며, 그렇지 않을 경우 환자는 퇴원해야 함.

◦ 만약 어떤 환자에 대하여 책임을 갖는 정신보건전문가가 비자발적 환자의

구금요건이 더 이상 만족되지 않는다고 판단할 경우, 환자는 일반 환자의

자격으로 퇴원할 수 있음.

◦ 환자 혹은 환자의 대리인 또는 다른 이해관계자는 환자의 정신보건시설로

의 입원, 구금 결정에 대해서 상위법원에 이의를 제기할 수 있음.

다) 심의기관의 기능(WHO, 2005)

◦ WHO Resource Book에서는 정신질환자의 인권 보호를 위해서 사법적 또

는 이에 준하는 기관이 반드시 설립되어야 한다고 기술하고 있으며, 이에

대한 주요 기능은 아래와 같이 제시하고 있음.

독립적인 조사기관은 정신질환자의 인권보호를 위해 반드시 설치되어야 함. 국가에 따라서

준사법적 기관(예, 정신보건심판위원회)과 조사기관이 분리되어 있거나 혼합되어 있음.

- 강제입원/치료나 환자의 동의 없는 치료행위에 대한 준사법기관의 기능은 환자의 비자발

적(혹은 동의하지 않은) 입원/치료에 대한 평가, 정기적인 모니터링, 강압적인 치료를 제한하

는데 있음.

- 조사기관의 기능은 정신의료기관에 대한 정기적인 조사, 환자 복지에 대한 지속적인 관찰,

강압적인 치료 행위에 대한 지침 제시, 기록 및 통계자료 작성, 인증된 기관이나 전문가의 등

록 유지, 기록 발간, 관계 부처에 직접적인 의견 제시 등을 포함함.

- 조사기관의 구조는 준사법적 기관과 분리 설치되어 있는지 혹은 혼합되었는지에 따라 달

라짐. 준사법적 기관에는 법률 관계자, 의료 관계자, 지역사회의 대표자가 반드시 포함되어야

함. 조사기관은 (정신건강․법률․복지 영역)전문가들과 정신질환자 및 보호자 대표 등을 포

함함.

- 조사기관은 정신보건법에 의거해 처벌할 수 있는 권한을 가져야 함.

- 조사기관의 결정에 대한 항의는 법원에 직접적으로 할 수 있어야 함.

- 환자(혹은 환자의 보호자․대변인․변호사)는 제공받고 있는 정신보건서비스에 대해 조사

기관에 이의를 제기할 권리를 가짐.

- 환자가 제기한 이의를 개진하고, 이에 대해 조사 및 처리하는 법적 절차를 마련해야 함.

- 환자는 이의 제기 과정에서 대변인이나 변호사를 선임할 권리를 가짐. 또한 의무기록에 접

근할 권리, 재판 과정에 참여할 권리를 가짐.

표 23. 심의기관의 주요 기능


- 87 -

◦ 조사기관은 다음과 같은 임무를 가지고 있음.

조사기관은 조사 계획, 조사 대상기관, 필요한 행정적․h재정적 권한 등을 설정해야

함. 이 기관은 임무를 수행할 권한을 갖고, 적절한 재정적 지원을 요구할 수 있음.

- 조사 수행을 위한 법조항과 절차 개발.

- 조사 수행을 기록하고 평가할 표준화된 문서 자료 준비.

- 조사 수행을 위한 정신보건전문가 훈련(증명서 발급 절차 도입 고려)

- 기타 준전문가(간호사․간호조무사․심리학자․사회복지사)가 적절한 훈련을 통해

특정 상황에서 조사활동을 수행할 수 있도록 준비.

- 조사 수행을 모니터링.

표 24. 조사기관의 임무

라) 정신보건위원회에서 갖추어야 하는 조건(유럽이사회

권고안)

◦ 위원회의 직무 수행을 위해서 충분한 재정적 인적 자원이 제공되어져야

함.

◦ 정신보건서비스 경영 또는 감시로부터 조직적으로 독립되어져야함.

◦ 구성원 스스로와 다른 심사 및 서비스를 보장하는 질 사이에서 공동작업

할 수 있어야 함.

3. 외국 현황

가. 호주

◦ 호주에서는 the Mental Health Act 1986 (the Act)에 의해 외래치료명령

(CTO, Community Treatment Order) 제도가 20년 전에 시행.

◦ 본인이 스스로 치료받기를 원하고, 스스로 치료를 잘 할 경우에는 외래치

료명령이 내려지지 않으며, 지역의 정신보건센터 등의 도움을 얻어 강제적

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인 외래치료명령이 아닌 일반적인 정신과 진료를 받을 수 있음. 호주의 지

역사회 치료 명령은 정신보건법에 그 근거가 있으며, 비자발적인 치료가 필

요한 정신질환자를 대상으로 한다. 외래치료 명령을 입원 치료보다 덜 제한

적이며, 지역사회 내에서 비자발적인 치료를 제공할 수 있음.

◦ 이 과정에서 지역사회치료명령에 참여하도록 승인 받은 치료기관(승인치

료기관)23) , 지역사회치료 명령이 결정, 계획수립 에 참여하는 정신과의사로

실질적인 치료에 참여하는 정신과의사(공인정신과의사)24), 승인 치료기관에

서 일하는 정신보건전문요원25), 지역사회치료를 담당하는 감독 의사26) 등이

주요한 역할을 담당함.

(1) 대상자 기준 및 기간

가) 대상자 기준

◦ 외래치료명령이 내려질 수 있는 대상자는 다음의 모든 기준을 충족하여야

함.

◦ 아래 다섯 가지 기준에 더하여 공인 정신과 의사가 환자에게 필요한 치료

가 지역사회 치료 명령을 통해 이루어질 수 있다고 인정해야 함.

23) 승인치료기관(approved mental health service): 지역사회 치료명령제에 참여하도록

승인 받은 지역의 의료기관이며, 입원 시설이 반드시 필요한 것은 아님.

24) 공인 정신과 의사(authorized psychiatrist): 지역사회 치료 명령을 결정하고 치료 계

획을 수립하는데 참여하는 정신과 의사이며, 감독의사와 함께 실질적인 환자 치료에도

관여함.

25) 정신보건전문요원(mental health practitioner): 승인 치료기관에 속하는 간호사, 임

상심리사, 사회복지사, 직업치료사 등 있음.

26) 감독의사(supervising medical practitioner): 지역사회 치료 명령에 따라서 지역사회

에서 환자의 치료를 담당하는 의사이며, 정신과 의사가 아니어도 가능함.


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a. 정신질환이 있는 것으로 보임.

b. 그 사람의 정신과적 질환은 즉각적인 치료를 요하며, 비자발적인 치료 명령을

통해서만 치료를 받을 수 있는 상황.

c. 그 사람의 정신과적 질환 때문에 비자발적인 치료가 그 사람의 안전 또는 건강

을 위해 필요.

d. 그 사람이 정신질환 치료에 대해 동의를 거부하거나 동의할 수 없는 상태.

e. 그 사람의 행동과 의사결정의 자유를 보장하는 방법으로는 정신질환을 적절히

치료받기 어려움.

표 25. 호주의 외래치료명령 대상 기준

나) 치료명령 기간

◦ 앞에서 제시한 외래치료명령의 대상기준 5가지를 여전히 만족하고 있으며

지역사회 치료명령이 여전히 적절하다면, 인증된 정신과 전문의는 12개월을

초과하지 않는 범위에서 연장할 수 있음.

◦ 지역사회치료 명령에 기간에 대한 제한 없이 연장 할 수 있음.

(2) 외래치료명령의 과정

가) 환자가 입원해 있는 상태의 지역사회 치료 명령

◦ 환자가 입원해 있는 상태에 있을 때부터 지역사회 치료 명령의 대상자가

될 수도 있음. 환자가 지역사회 치료 명령의 형식을 갖추게 된다고 해도 환

자는 비자발적인 상태를 유지하게 됨. 공인정신과의사가 24시간 동안 환자

를 관찰하여 인증의가 환자의 비자발적 치료 명령을 내리면 환자는 입원해

있을지 지역사회 치료명령을 따를지를 결정함.

◦ 환자가 지역사회 치료 명령을 따르게 되면 새로이 바뀐 치료 계획을 세우

게 되는데, 이때 환자가 적절한 지역사회 정신 건강 서비스에 속할 수 있게

하고, 지역사회 치료 명령에 순응할 수 있도록 하기위해 충분한 정보가 제

공되어야 함.

◦ 치료 계획은 인계를 받는 지역사회의 치료팀이 추후에 수립함. 치료 계획

의 수립단계에서는 환자와 가족, 보호자가 충분히 상의를 해야 하며, 입원

시 의료진이 지역사회 담당자에게 인수인계를 해 주어야 함. 이러한 과정은

환자가 입원병동을 떠나기 전이나 떠난 직후 이루어져야 지역사회의 담당의

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가 지역사회 치료 명령을 받은 환자의 치료를 시작하기 전에 적절한 임상적

인 정보를 얻을 수 있음.

나) 환자가 입원해 있는 상태가 아닐 때의 지역사회 치

료 명령

◦ 입원상태가 아닌 환자도 지역사회치료 명령의 대상이 될 수 있음. 환자에

대한 요구나 추천이 있으면, 공인받은 정신건강 기관에 소속된 의학 전문가

나 정신건강 전문가가 지역사회에 있는 환자와 접촉할 수 있음.

◦ 지역사회 치료 명령의 기준을 충족시킨다고 판단이 되면 기관에 방문하지

않아도 비자발적인 치료 명령을 내릴 수 있음. 공인정신과의사는 이 절차에

맞추어 환자를 진찰하여 환자에게 지역사회 치료 명령을 내릴 수 있음. 이

러한 과정은 환자의 집이나 지역사회 정신보건센터와 같이 지역사회 어디에

서나 이루어 질 수 있으며, 지역사회 치료명령이 내려지면 치료 계획도 준

비되어야 함.

(3) 치료의 요청

◦ 필요한 작업은 과정1(치료 요구) 또는 과정2 (치료 권고), 비자발적 치료

명령, 인증의의 비자발적 환자 검진, 지역사회치료명령임. 최초의 치료 계획

은 지역사회 치료 명령이 내려지는 동시에 준비되어야 함. 대부분의 경우,

지역사회의 치료팀이 환자와 가족, 보호자와 협의하여 좀 더 통합적인 치료

계획을 수립하게 됨.

◦ 공인받은 정신건강 서비스로부터 비자발적 치료를 받을 필요가 있는 환자

를 위한 것으로 권고 유무와 상관없이 18세 이상인 사람은 누구나 할 수 있

음.

◦ 공인받은 정신건강 서비스로부터 비자발적 치료를 받을 필요가 있는 환자

를 위한 것으로 등록되어 있는 임상가가 치료 권고를 할 수 있음. 등록된

임상가는 환자가 모든 기준을 충족시키는지 환자의 집, 임상가의 사무실, 지

역사회 정신 보건센터 등에서 검진한 후에 진행함.


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(4) 치료27)

◦ 환자에게 지역사회 치료 명령을 내린다는 것은 환자의 건강관리 요구에

맞는 최상의 치료를 제공해야하는 의무를 지게 된다는 것임. 치료는 환자를

위해 만들어지고 정기적으로 고찰되고 필요시마다 수정되는 치료 계획에 의

해서 이루어져야 함.

가) 입원상황에서의 치료

◦ 지역사회 치료 명령의 정의는 ‘환자가 정신건강 기관에 구속되어 있지 않

은 상태에서 그들의 정신질환에 대해 치료를 받을 수 있게 하는 조치’임.

◦ 환자가 전적으로 입원치료를 주로 필요로 하는 경우는 지역사회 치료 명

령제는 취소되어야 함. 이러한 조항은 환자의 입원이 24시간이 넘는 경우에

해당함.

나) 치료계획

1) 치료계획의 내용

◦ 지역사회치료 명령을 받은 모든 환자는 치료 계획이 있어야 함. 이러한

치료 계획에 포함되어야 하는 정보는 첫째, 환자가 받게 될 치료의 개략적

설명, 둘째, 치료관찰의사의 이름, 셋째, 감독임상의사의 이름, 넷째, 환자의

사례 관리자의 이름, 다섯째, 환자가 치료를 받게 될 장소, 여섯째, 환자가

치료를 받기위해 가야할 시간, 마지막으로 감독임상의사가 환자의 치료와

관련하여 작성한 보고서를 치료관찰의사에게 보내는 간격 등임.

2) 준비와 고찰

◦ 최초의 치료 계획은 지역사회 치료 명령이 내려질 때 만들어짐. 만약 지

역사회 치료명령이 내려졌을 때 환자가 입원상태였다면 치료계획은 수정되

27) 치료란 정신질환을 치유하고, 질환이 초래하는 고통이나 증상의 감소 등을 위해 전문

적인 기술이 요하는 과정을 일컬음. 치료에는 약물치료 뿐 아니라 사회적, 심리적인

치료를 포함함. 때로는 사례관리와 같이 순전히 사회심리적인 치료만을 뜻하기도 함.

치료의 목적은 회복 지속을 증진시키고 지역사회에서 성공적으로 기능하도록 하는 것

임. 치료는 역동적임, 잠재적인 이익과 치료의 부정적인 측면을 정기적으로 평가할 필

요가 있음.

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어져야 함. 치료계획 복사본은 지역사회 치료 명령 복사본에 부착하여 환자

에게 제공하여야 함.

3) 고려해야 할 사항

◦ 몇몇 기관에서는 공인정신과의사로의 치료 계획이 계획되고, 검토되거나

수정될 때 다음과 같은 주제들이 반드시 포함되어져야 함. 첫째, 환자가 원

하는 것, 둘째, 환자가 아니라 해도, 치료 지속에 관여하고 있거나 환자를

지지하고 있는 가족이나 보호자가 원하는 것, 셋째, 치료가 환자의 건강이나

안녕의 증진이나 유지를 위해서 시행되고 있는지의 여부, 넷째, 이익이 될

수 있는 다른 대안이 있는지의 여부, 다섯째, 치료나 다른 대체 치료와 연관

되어 생길 수 있는 어떤 의미 있는 정도의 위험의 정도와 특징, 마지막으로

현재의 처방에는 별 무리가 없는지의 여부 등임.

◦ 공인정신과의사는 제시된 치료 계획에 대해서 감독임상의나 사례관리자를

통해서 환자와 충분히 토론해야 함. 공인정신과의사는 또한 환자가 선호하

는 약물이나 치료가 제공되는 장소, 환자가 누구에게 치료를 받고 싶어 하

는지를 충분히 고려해야 함. 가족이나 보호자의 역할에 대해서도 가능한 한

환자와 빨리 의논하여 그들이 바라는 정도도 고려되어야 함.

(5) 외래치료명령의 위반

가) 위반자에 대한 처리

◦ 만약 환자가 명령 및 정신보건 시설장이 아래와 같이 행한 명령 이행에

대해 거절하거나 적용을 이행하지 않을 경우, 지역사회치료명령을 위반한

것으로 봄.

◦ 시설이 명령 수행을 위한 모든 합리적인 단계를 취하고, 환자의 정신적

신체적 상태의 완화에 의미심장한 위험이 있을 경우, 외래치료명령 위반에

대한 근거 및 이유를 문서로 기록하고 사례 관리자를 통해 명령을 거절하는

것은 환자가 비자발적 입원을 통해 정신병원에서 치료받아야 함을 고지함.

◦ 환자가 지역사회치료 명령에 대해 계속 거절 또는 이행하지 않을 경우,

치료를 위해 명령이행을 요구하고 명령을 수행하기 위해 경찰의 도움을 얻

을 수 있다고 경고함.


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◦ 보건의료기관에서 이상과 같은 고지를 받은 경우, 환자는 첫째, 지역사회

치료명령에 따라 주어진 치료를 받거나, 둘째, 병원에서 비자발적 환자를 평

가하는 의사에 의해 평가받게 됨.

◦ 위의 명령을 어길 시에는 경찰 등에 의해서 체포될 수 있음. 지역사회 치

료 위반자에 대한 체포는 고지를 환자가 거절하거나 이를 수행하지 못할 경

우, 보건의료기관 직원에 의해서 실행됨. 정신보건 시설의 장 또는 환자의

사례관리자는 문서로, 고지에 진술된 데로 보건의료 시설에 또는 특정 병원

에 수용할 수 없음.

◦ 경찰에 의한 체포: 가능하다면 빨리 139조에 따른 고지로써 경찰관은 보

건의료기관 또는 명령에 의해 특정한 병원에 있는 환자를 체포할 수 있음.

다른 경찰이 그렇게 하도록 조치할 수 있음. 이 조항에서 체포된 사람은 보

건의료기관 또는 특정한 병원 지체 없이 입원되어야 함.

(6) 외래치료명령의 변경, 철회

◦ 외래치료명령을 받은 정신질환자가 더 이상 치료명령을 준수하지 않아도

되는 상황을 의미함.

가) 지역사회 치료명령이 철회되어야 할 상황

◦ 더 이상 지역사회 치료에 적합하지 않을 경우: 환자의 상태가 지역사회

치료명령제가 필요한 기준에 해당하나 환자가 지역사회 치료 명령 하에서는

제대로 치료가 이루어지지 못하는 경우.

◦ 지역사회 치료명령 또는 치료 계획에 따르지 못하는 경우: 환자가 개인의

치료계획이나 지역사회 치료명령에 순응하지 못할 때, 치료명령이나 치료계

획에 순응하도록 하기위해 적절한 수순을 거쳤음에도 성공하지 못했을 때,

공인정신과의사가 보기에 치료 불순응 때문에 환자의 정신적 또는 신체적

상태의 상당한 악화가 예상될 때.

나) 지역사회 치료명령의 철회 담당

◦ 지역사회 치료명령은 환자의 공인정신과의사나 정신보건심판위원회에서

내릴 수 있음. 관찰정신과의사가 환자의 상태에 대하여 잘 알고 있으므로

취소 여부에 대한 결정을 내리는 것이 좋음.

- 94 -

다) 철회 절차

1) 철회 결정

◦ 외래치료명령의 철회는 먼저 환자의 현재 임상적 상황에 기초하는데 임상

적 상황의 파악은 가능하다면 환자의 공인정신과의사가 하는 것이 좋음. 만

약 여의치 않다면, 다른 정신보건 전문가(감독의사, 사례관리자)의 의견을

참고할 수 있음.

◦ 외래치료명령의 철회: 철회의 신청에 의한 공인정신과의사의 임상적 판단

에서도 철회가 적합하다면 환자에게 내려진 외래치료명령은 정해진 서류양

식을 완결함으로써 철회될 수 있음.

2) 철회의 통보

◦ 일단 철회가 결정되면, 공인정신과의사는 환자에게 이를 적절히 설명해

주어야 하며, 지정된 승인치료기관으로 돌려보내야 함.

◦ 환자의 위치를 확인 못할 경우 조치: 외래치료명령이 철회되고 환자 위치

가 확인되지 않는 경우 철회 후 12개월간 "해결 안 된 결석상태(Absent

without leave)"에 있게 되고 12개월 후에는 비자발 환자로 자동 처리.

(7) 외래치료명령의 종결

◦ 공인정신과의사와 정신보건심판위원회28)에서 외래치료명령을 종결할 수

있음. 관찰정신과의사가 외래치료명령의 기준을 더 이상 충족하지 않다고

판단한 경우 가능함.

◦ 관찰 정신과의사가 종결하기 전에 개인적으로 관찰한 것만을 근거로 판단

할 필요는 없으며 사례관리자나 자문의사의 정보에 의존하여 판단할 수 있

음. 종결되는 경우 “강제치료환자 위치의 종결”에 관한 문서가 작성되고 환

자에게 주어야 함.

28) 정신보건심판위원회는 외래치료명령제의 확인, 변경, 철회, 퇴원할 수 있는 권한을

가짐. 위원회의 모든 결정은 환자의 최근의 정신 상태와 내과적, 정신과적 과거력과

사회적인 현재 상황을 먼저 고려함. 위원회는 환자의 치료계획과 재고를 요청할 수 있

음. 비자발적 입원 후 8주내에 환자의 외래치료명령제가 잘 시행되는지 재고하는 위원

회가 열리며 간격은 12개월을 초과하지 않음. 위원회는 환자의 외래치료명령결정을 심

의하지는 않음


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나. 미국(뉴욕州 사례)

◦ 외래치료명령제 (OPC, Involuntary Outpatient Commitment)란 명칭으로

시행되고 있음. 외래치료명령제란 정신질환자의 재활을 돕기 위하여 법원의

결정에 의하여 강제로 통원 치료 등을 받게 하는 제도이고 지속적인 정신과

적 치료와 도움을 받아, 재발과 재입원 등을 방지하며, 노숙자로 전락하거나

범죄에 빠지는 것을 막는 것을 목적으로 하고 있음. 모든 주에서 OPC제도

를 승인하고 있지만, 실제로는 40여 개의 주에서만 법제화 하였고, 나머지

다른 주에서는 법제화를 고려하고 있는 상태.

◦ 청문회 절차를 거쳐, 법원이 치료 여부를 결정하게 하고 있으며, 정신질환

으로 인한 판단력의 문제가 있다고 볼 경우에는 10일 이내, 없을 경우는 3

일 이내에 절차를 완료함. 일반적으로 재판의 절차를 통해 1년 이상의 치료

명령이 내려짐. 주에 따라 45일부터 180일 정도까지 기한을 정해 다시 판정

을 받도록 하고 있음.


a. 18세 이상

b. 정신질환으로 지역사회에서 지도․감독이 없으면 안전하게 지내지 못할 경우

c. 최근 36개월 동아 2차례 이상 정신과 치료에 불응한 경험이 있는 경우

d. 최근 48개월 이내 자신 또는 타인을 신체적으로 위협할 위험이 있는 경우

e. 자신과 타인에게 신체적 위협을 줄 수 있는 정신질환의 재발 방지가 필요한 경우

f. 외래치료명령으로 편익을 볼 경우

표 26. 미국 뉴욕주의 외래치료명령 대상 기준

(2) 외래치료명령의 과정

◦ 신청은 가족 또는 동거인, 정신과 의사, 지역사회정신보건기관장, 보호관

찰소 담당자, 대상자가 거주하고 있는 곳의 기관장 등이 최근 10일 이내 대

상자를 진찰한 정신과 전문의 진술서를 토대로 법원에 외래명령치료를 청원

할 수 있음.

◦ 법원에서는 청원이 들어 온 후 3일간 심의를 거쳐 외래명령치료를 결정

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◦ 치료 내용과 범위, 투약여부 및 방법(자발성), 용량 등이 상세히 적힌 문서

화된 치료계획이 있어야 법원에서 외래치료명령을 내릴 수 있음.

◦ 법원 심의 기간동아 정신과 전문의의 검사를 통해 외래치료명령을 선고

◦ 외래치료명령의 기준에 부합된다는 법원의 판단 있으면 6개월 이내 외래

치료 명령을 선고할 수 있으며 6개월마다 갱신과정을 가짐.

◦ 외래치료에 불응할 시 강제입원의 기준에 부합되는지를 외래치료명령제를

신청한 의료기관으로 대상자를 보내어 72시간 동안 정신과적 검사를 통해

검증. 이 과정에서 만약 필요하다면 응급 투약이 강제적으로 이루어질 수

있음.

다. 영국

◦ Compulsory Community and Involuntary Outpatient Treatment 라는 명

칭이 사용되고 있으며, 호주 등의 제도와 유사하나, 적용하는 정신질환

(Mental illness)의 범위가 좀 더 넓은 편임

◦ psychopathic disorder(반사회적 성향이 더 강한 성격장애 등의 정인질환

을 칭함, 즉, 반사회적 인격장애 등) 는 정신과적 치료 체계가 아닌, 사법

체계에서 다루도록 하고 있으나, 영국에서는 정신과 치료 체계에서 치료하

도록 하고 있음.

(1) 대상자기준 및 기간29)

a. 정신질환이 있는 경우

b. 임상적 치료가 필요한 경우

c. 자살 또는 심각한 자해의 위험이 있는 경우 또는 자신의 건강과 안전을

스스로 돌볼 수 없는 경우, 타인에게 위협이 되는 경우

표 27. 영국의 외래치료명령 대상 기준

29) King`s Fund Working Paper, The potential impact of community-based

treatment orders in England and Wales. 2005


- 97 -

(2) 외래치료명령 과정

◦ 임상 전문가(clinical supervisor)와 정신보건심판위원회의 결정에 따라 외

래치료명령이 시행됨.

◦ 외래치료 장소와 내용을 임상 전문가의 권한으로 결정하며 치료의 종결

또한 임상적 전문가가 정신보건심판위원회의 권한을 위임받아 결정.

(3) 심사과정

◦ 병원 내의 정신보건법 담당관은 심사위원회에 증거로 보내어진 의료기록

과 같은 각종 서류의 복사본을 환자에게 보여주고 의사는 환자에게 언제 어

디서 심사가 진행될 것인지 알려주며 심사위원들에게 어떤 말을 할 것인지

알려줌. 또한 법률적인 권리를 알려줄 법적 대리인을 만날 수 있음.

가) 심사신청

◦ 사법부나 법원의 역할은 없으며 강제적 입원과 치료는 의사의 추천서에

기초하며 입원에 관한 신청서는 특별 훈련된 사회사업가(또는 드물지만 환

자의 가족, 가장 가까운 친척)에 의해 신청할 수 있음.

◦ 진단이 불충분하여 비자발적 입원이 필요한 것으로 평가되기 전 환자들

중 심판위원회의 심의를 받기 원하는 사람은, 비자발적 치료가 시작된 지

14일 이내에 심사를 신청하여야 함.

◦ 진단에 의해 비자발적 입원이 필요한 것으로 평가된 환자들은 심판위원회

에 6개월에 1회 심사 신청을 할 수 있음.

나) 심판위원회의 결정권

◦ 비자발적 입원 상태의 환자를 병원으로부터 즉시 또는 짧은 기간 내에 퇴

원시킬 수 있으며, 퇴원을 권유할 수 있음.

◦ 보호관찰 상태로의 퇴원을 권유할 수 있음.

◦ 다른 병원으로의 이동 입원을 권유할 수 있음.

다) 통보

◦ 심판위원회는 심사과정을 마치고 환자나 환자의 법적대리인에게 심사의

결과를 구두로 통보하고 수일 내에 결정 사안들을 서면으로 통보함.

- 98 -

라) 이의신청

◦ 원칙적으로 정신보건심판위원회의 결정에 대해서는 이의 신청이 불가능하

지만 극도로 제한된 몇몇 상황에서는 상급 법원으로의 이의 신청이 가능함.

라. 스코틀랜드

◦ 1998년 보건부 장관은 스코틀랜드 정신보건법에 대해 국가적 검토를 시작

함.

◦ 검토를 시작 이유는 첫째, 1950년대 이래로 보호에 대한 기대가 크게 변화

하여 이제 사람들은 강제 조치가 꼭 필요한 상황이 아닌 한, 환자들이 지역

공동체 내에서 통합적으로 보호를 받아야 한다고 생각, 둘째, 스코틀랜드 자

치가 시작되면서 유럽인권협약 (European Convention on Human Rights)이

국내법에 적용되게 되었는데, 이 협약에서는 환자들의 인권을 충분히 보호

할 수 있는 법적 체계를 갖출 것을 요구하고 있었기 때문임.

◦ 스코틀랜드 정신보건법은 정신장애인들의 권리를 보호하고 그들을 위한

혜택을 보장하는 것에 관한 법임. 정신보건법의 주요 취지는 정신장애인들

이 효과적인 보호와 치료를 받을 수 있게 보장하는 것임.

◦ 정신장애인 누구에게나 적합한 보호 및 치료는 중요한 것이지만, 특히 정

신장애로 인해 의사결정력이 손상된 사람의 경우는 그로 인해 자신에게 도

움이 될 치료에 대한 동의를 거부함으로써 자신의 건강과 복지, 또는 자신

및 타인의 안전까지도 위험에 빠질 수 있기 때문에 더욱 중요함.


◦ 심판위원회에서 CTO 허가를 내기 위해서는 다음과 같은 조건이 충족되어

야 함.


- 99 -

a. 환자가 정신장애를 갖고 있으며

b. 장애의 악화를 방지하거나 또는 장애의 효과나 증상을 완화시킬 것으로 생각되

는 의료적 치료가 가능하고

c. 환자에게 그러한 치료를 하지 않으면 환자 혹은 기타 다른 이에게 심각한 위험

이 있을 것으로 여겨지며

d. 정신장애로 인해 환자가 의료 치료에 대한 결정을 내릴 수 있는 의사결정능력이

현저히 손상되어 있고

e. 강제 치료 명령을 내릴 필요가 있을 때.

표 28. 스코틀랜드의 외래치료명령 대상 기준


◦ 담당의(RMO)의 판단에 의해 환자가 장기간 의료 및 치료를 받을 필요가

있다고 여겨지면 담당의(RMO)는 환자의 담당 정신보건 공무원에게 스코틀

랜드 정신보건 심판위원회 측에 지역사회치료 명령(Compulsory Treatment

Order (CTO))을 내려줄 것을 신청하여 최대 6개월까지 강제적인 조치를 내

려줄 것을 요청할 수 있음.

◦ 지역사회치료명령(CTO) 신청에는 세 가지 요소가 필요함.

- 의사들이 작성한 2개의 정신보건 보고서

- 정신보건 공무원의 보고서

- 환자의 욕구와 서비스, 치료 및 보호에 대한 정보를 담고 있는 치료계

획안(정신보건 담당 공무원은 이 계획안을 작성하는 데 있어 환자의

의료 팀과 상의를 거쳐야만 함.)

◦ 심판위원회에서는 심리를 열어 지역사회치료 명령 신청을 검토하게 되며,

이 심리에는 환자와 환자가 지정한 사람, 기타 이해관계자, 그리고 정신보건

공무원, 담당의(RMO)가 참석할 수 있음. 환자와 환자가 지정한 사람들은

심판위원회 심리에서 무료로 법적 대리인을 선임할 수 있으며, 환자에게는

독립적인 변호를 받을 권리가 있음.

◦ 지역사회치료 명령은 해당 환자의 병원 입원 및 치료를 허가하거나 또는

해당 환자에게 특정 장소 또는 특정 치료 장소에 거주하게 하는 등 특정 요

구사항을 부과할 수도 있음.

◦ 지역사회치료 명령은 환자의 의료 및 치료 장소가 계획되어 있고 또한 의

학적 치료와 사회적 의료 및 기타 환자가 필요로 하는 사회적 요건들을 고

려한 계획이 세워져 있을 때만 내릴 수 있음.

- 100 -

(3) 외래치료명령의 변경 및 철회

◦ 담당의(RMO)가 제출한 신청서 요건은 심판위원회에서만 변경할 수 있음.

지역사회치료 명령에는 정해진 심사 절차가 있으며, 특별히 연장하지 않는

한 지역사회치료 명령은 6개월 후 시효가 소멸됨.

◦ 환자의 담당의(RMO)는 해당 사안을 지속적으로 검토할 필요가 있으며,

기준에 더 이상 부합하지 않는다면 지역사회치료 명령을 철회해야 함.

◦ 서비스 제공자가 계획서의 요소 (기록으로 명시)들을 제공하지 않으면 환

자는 심판위원회 개입을 요청할 수 있음(상호주의 원칙 강화).

(4) 외래치료명령의 종결

◦ 의사는 명령을 6개월간 연장하고 다시 연 단위로 연장할 수도 있으나, 환

자 또는 환자가 지정한 사람이 이에 대해 이의 제기가 가능하며, 심판위원

회에서 최소한 2년에 한번씩 명령을 심사하게 됨.

4. 우리나라에서의 외래치료명령제 실행


가) 정신보건법에서 제시한 대상

◦ 정신보건법 제 37조의 2는 외래치료명령의 대상 기준을 아래와 같이 제시

하고 있음.

법 제24조(보호의무자에 의한 입원) 및 제25조(시․군․구청장에 의한 입원)에 따른

환자 중 정신병적 증상으로 인하여 입원을 하기 전 자신 또는 타인을 해한 행동을

한 자로서

① 의료급여법에 의한 의료급여 수급자,

② 국가ㆍ지방자치단체ㆍ민간기부금 등에 의해서 진료비 지원을 받을 수 있는 자,

③ 기타 국민건강보험법에 의한 건강보험가입자인 보호의무자가 외래치료에 따른 비용

을 부담할 의사가 있고, 정신의료기관의 장이 외래치료가 필요하다고 인정하는 자임.

표 29. 우리나라 정신보건법 상 외래치료명령 대상 기준


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◦ 현재 정신보건법에서 제시한 외래치료명령제의 대상은 입원환자 중 자신

과 타인에게 명백한 위험성을 가졌었던 자로만 표현되어 있음.

◦ 국제기준(WHO)에서는 비자발적 치료 대상을 3가지 조건을 모두 갖춘 경

우라고 규정하고 있음. ① 정신질환(국제적인 기준에 근거한)을 가진 환자,

② 제안된 치료에 동의를 할 수 있는 능력이 부족한 환자, ③ 환자의 정신장

애의 개선을 가져오고, 환자 정신상태의 악화를 예방하고 자해로부터 환자

를 보호하고 심각한 위해에서 타인을 보호하다고 판단될 때 시행함.

◦ 우리보다 앞서 외래치료명령제를 시행하고 있는 영국, 스코틀랜드, 호주의

경우 임상적 치료 필요성 등에 대해 언급을 포함하여 WHO의 기준에 입각

하여 유사한 대상 기준을 두고 있음. 하고 있는 정도임. 미국 뉴욕 주의 경

우, 나이(18세 이상), 정신질환 재발 방지 등과 좀 더 구체적으로 치료 불응

경험(최근 36개월 동안 2차례 이상), 자타 상해 위험(최근 48개월 이내 경험)

등을 제시하고 있음.

그림 17. 전체 건강보험과 의료급여비 중 정신과 입원비용 비율

◦ 앞서 제시한 것과 같이 우리나라의 경우, 외래치료명령 대상이 광범위하

게 제시되어 있고, 치료비를 누가 부담(의료급여 수급자, 국가, 지자체, 민간

등에서 진료비 지원 가능, 보호의무자 지급)할 것인가에 대해서만 초점이

맞추어져 있음. 따라서 외래치료명령 대상에 대한 구체적 기준들을 명시하

고 계량적 기준의 제시를 통해 법률적 적용성과 실효성, 그리고 인권침해적

요소를 최소화할 수 있을 것임.

- 102 -

◦ 외래치료명령대상에 대한 몇몇 토론회 및 전문가의견을 종합할 경우 다음

과 같이 대상자 기준을 설정할 수 있을 것으로 생각됨.

① DSM-Ⅳ에 의해 정신질환으로 진단받은 자

② 자발적 외래치료에 동의하지 않거나 신뢰성 있는 동의를 할 수 없다고 판

단된 자

- 과거력상(or 지난 몇 년간?) 외래치료 중단으로 재발한 경험이 있는 경우

- 과거력상(or 지난 몇 년간?) 2회 이상의 비자발적 입원을 한 경험이 있는 경우

③ 자해 또는 타해의 위험성이 있는 자

- 과거 외래치료가 중단되었을 때 자해 및 타해의 명백한 징후가 있었던 경우

④ 임상적으로 볼 때, 입원치료보다 외래치료가 더 도움이 될 것으로 판단된 자

표 30. 외래치료명령 대상 기준 변경(안)

나) 외래치료명령의 기간

◦ 정신보건법 제 37조의 2는 외래치료명령 기간을 1년 이내로 정의하고 있

음.

① 정신의료기관의 장은 (중략)~~~ 시장·군수·구청장에게 1년 이내에서 외래치료명

령을 청구할 수 있다.

② 시장·군수·구청장은 제1항에 따른 외래치료명령의 청구를 받은 때에는 기초정신

보건심의위원회의 심의를 받아 1년 이내에서 외래치료를 명할 수 있다.

표 31. 우리나라 정신보건법 상 외래치료명령 기간

◦ 현재 정신보건법에서 제시한 외래치료 명령 기간을 1년 이내로 두고 있음.

중요한 것은 반복 명령에 대한 절차와 기간 등이 없음.

◦ 외국을 보면, 호주 빅토리아 주에서는 12개월을 초과하지 않는 범위에서

치료명령을 내리며, 연장하고자 할 때는 제한 없이 연장 할 수 있음. 이스라

엘의 경우, 최대 치료명령 기간은 6개월이며, 연장 여부는 6개월마다 재판정

을 진행함.

◦ 미국의 외래치료명령제는 40여개 주에만 법제화되어 있음. 일반적으로 재


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판절차를 통해 1년 이상 치료명령이 내려짐. 주에 따라서 45일에서 180일까

지 기한을 정해 다시 판정을 받도록 하고 있음. 반복적으로 치료명령이 동

일하게 내려지는 경우 1년 마다 청문회 절차를 거쳐 판정하도록 하고 있음.

◦ Ohio주나 West Virginia주에서는 2년 동안 관찰 기간을 두고 있으며,

New Hampshire주에서는 5년 동안의 관찰기간을 두고 있음. Indiana주,

Utah주 및 Vermont주에서는 영구적으로 외래치료명령이 가능하도록 되어

있음. 외래명령치료기간이 정해져 있다 해도 대부분 기간이 완료되면 반복

적인 연장이 가능하도록 되어 있음.

◦ 대부분의 주에서 강제 입원한 환자를 대상으로 또는 정신과 의사의 제기

에 의하여 법원을 통하여 외래치료명령의 결정이 이루어지며, 관찰 기간이

지나면 법원에서 재심의하며 그 기간의 연장 여부를 결정하도록 되어 있음.

◦ 외래치료명령 기간에 대해 외국의 사례와 전문가의견을 종합할 경우 다음

과 같이 기간에 대한 기준을 설정할 수 있을 것으로 생각됨.

① 시장·군수·구청장은 기초정신보건심의위원회의 심의를 받아 1년 이내에서 외래

치료를 명할 수 있음.

② 외래치료 명령을 연장하고자 할 때는 정신보건심의위원회의 재심의를 받아 연

장할 수 있음. 다만, 1회 최대연장 기간은 1년 이내로 하며 반복하고자 할 때마다

심의위원회의 승인을 받아야 함.

표 32. 외래치료명령 기간 기준 변경(안)


◦ 정신보건법 제 37조의 2, 시행규칙 제20조의2에 의한 우리나라 외래치료명

령제의 절차는 정신의료관장이 시 군 구청장에게 외래치료명령을 청구하면,

시 군 구청장은 기초 정신보건심판위원회에 심의를 요청하고, 승인여부를

답변함. 승인이 될 경우 시 군 구청장은 정신의료기관장에게 통보하고 외래

치료명령이 수행됨.

◦ 정신질환자가 외래치료명령에 불응하여 중단할 경우 시 군 구청장은 국공

립정신병원에 평가를 요청함.

◦ 우리나라는 외래치료명령의 청구는 정신의료기관장이 하게 되어 있고, 이

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에 대한 관리는 시 군 구청장이 하며, 승인은 기초 정신보건심판위원회가

담당함. 외래치료명령에 대한 불응(중단)에 대해서는 시 군 구청장이 국공립

정신병원으로 평가를 요청하게 되어있음.

◦ 외래치료명령 실행 과정에서 몇 가지 한계가 있음.

◦ 첫째, 정신의료기관에서 시 군 구청장에게 외래치료명령을 청구하는 서류

는 별지 24-2호와 보호자동의서, 입원 당시 대면진단임. 외래치료명령제를

실시하는 모든 나라에서 중요시 여기고 있고, WHO에서도 구체적으로 작성

해야한다고 명시하고 있음. 그러나 우리나라의 경우 치료계획은 청구서식

(별지 24-2호)에 한 줄로 적게 되어 있음.

그림 18. 현재 정신보건법, 시행령, 규칙 내용 반영한 외래치료명령 절차

◦ 호주의 Queensland주 정신보건법에서는 지역사회치료에 대한 규정에서

심판위원회 또는 정신보건법원이 환자에게 제한된 지역사회치료 명령을 한

다면, 정신보건서비스의 장은 명령에 효력을 주기 위해 지역사회치료의 지

속되는 기간 그리고 의사는 환자 치료의 임상적 관리를 위해 필요한 사항,

본인의 건강과 안전 및 다른 사람의 안전을 보호하기 위해 필요한 사항, 환

자가 받게 될 치료의 개략적 설명, 치료 담당 의사 성명, 사례관리자의 성


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명, 치료받게 될 장소, 치료받기 위해 가야하는 시간 등이 명시되어야 함.

◦ 따라서 우리나라의 경우에도 치료계획에 대한 좀 더 구체적인 사항에 대

한 가이드라인을 제시할 필요가 있으며, 따로 서류로 제출할 필요가 있음.

◦ 또한 치료 내용에서도 단순히 약물치료를 중심으로 한 외래치료에만 한계

지을 것이 아니라, 서비스 영역을 확대하여 정신사회재활서비스를 포함한

다양한 서비스에 수혜에 대한 사항을 포함하여 지역사회정신보건센터 등록

사례관리서비스, 낮병원 서비스, 집단상담 참여, 사회복귀서비스, 거주시설

서비스 등에 대한 부분도 포함할 필요가 있음.

◦ 둘째, 외래치료명령을 승인하는 업무를 담당하고 있는 기초 정신보건심판

위원회의 구성은 아래와 같음.

◦ 구성원의 자격에 있어 좀 더 다양한 배경을 갖고 있는 사람이 포함될 필

요가 있음. 호주의 경우, 변호사, 정신과전문의, 소비자 조직에 의해 추천된

사람 중 정부의 의견을 가진 사람, 적절한 자격을 가진 사람 또는 경험 있

는 사람, 1인 이상의 여성 및 1인 이상 윤리적 배경을 가진 사람 등임.

◦ 우리나라의 경우에도 시민단체 또는 소비자 조직에 의해 추천된 사람 등

을 포함하는 것이 바람직할 것으로 보임.

- 위원 수는 5인 ~ 15인으로 하고 임기는 2년으로 하되 연임 가능

- 시·군·구청장이 임명 또는 위촉하되 정신과전문의, 법조인, 정신보건전문요원, 정

신질환자 가족, 정신보건에 관한 전문지식과 경험을 가진 자 중 각각 1인 이상 포

함(법 제28조 제5항 참조)

- 위원장은 시․군․구의 정신보건업무를 담당하는 과장 또는 보건소장이 되며 부

위원장은 위원 중에서 호선(시행령 개정중)

- 퇴원심사 및 계속입원치료심사 등의 청구를 받거나 입원조치의 해제 결정을 위해

기초정신보건심의위원회 안에 정신보건심판위원회를 둠

※ 1. 정신보건심판위원은 심의위원회 위원 중에서 시·군·구청장이 5~10인으로 구성

하되, 정신과전문의, 정신보건전문요원, 법조인을 각각 1인 이상 포함

2. 위원장은 심의위원회의 부위원장이 되고 부위원장은 위원 중에서 호선

표 33. 심판위원회 구성 개정(안)

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◦ 셋째, 외래치료명령의 청구와 심의요청, 그리고 승인에 있어 기한이 정해

져 있지 않음. 외국의 경우를 보면, 심의 기한에 대한 time limit을 두고 있

음. 호주와 뉴질랜드의 경우에는 심의 기한은 3일 이내 처리하는 것으로 규

정하고 있으며, 미국의 경우 주마다 다르지만 평균 10일 이내에 처리하고

있음.

◦ 이에 반해 우리나라는 심의 기간에 대한 제한이 없고, 심의 후 승인된 경

우 ‘지체 없이 알려야 함’만을 규정하고 있음. ‘지체 없이’라는 개념 또한 모

호한 단어로 구체적이고 명확하지 않은 상태로 기한 등이 제시되어 있음.

◦ 이러한 시간제한이나 정확한 시간이 제시되지 못한 것은 우리나라의 현황

을 반영한 결과로 보이나, 외래치료명령제가 원래 취지대로 실효성을 거두

기 위해서는 이에 대한 분명한 기준이 제시되어야 할 것임.

① 시장·군수·구청장은 정신의료기관 장으로부터 요청된 외래치료명령 청구

에 대해 14일 이내에 기초정신보건심의위원회의 심의 요청 및 승인 결과를

정신의료기관장 및 환자, 보호자에게 알려야 한다.

표 34. 외래치료명령의 명확한 시간제한 기준 개정(안)

◦ 외래치료명령에 대해 방문하게 되는 정신의료기관을 지정하고, 방문간격

및 시간 등을 명시하도록 함. 또한 외래치료의 개념을 의료적 관점에서 정

신의료기관의 외래 방문에 그치지 않게 지역사회 정신보건서비스를 수혜 받

을 수 있는 정신보건센터 및 사회복귀시설 등에서 수행하는 지역사회정신보

건서비스(사례관리, 재활프로그램 등)에 참여하는 것을 포함하여 제시하는

것이 필요함.

◦ 이러한 과정에서 외래치료를 담당하고 있는 정신의료기관과 지역사회 정

신보건서비스 제공기관(정신보건센터 등)은 외래치료명령 모니터링 결과를

보고하고 협력하는 관계를 유지할 수 있게 함.


- 107 -

그림 19. 외래치료명령 후 이후 절차 보완

◦ 다섯째, 외래치료명령을 받은 환자가 통원 및 투약을 거부할 때 어떤 조

치를 취할 것인가의 문제임.

◦ 현재 정신보건법에서는 정신질환자가 외래치료명령에 불응할 경우 시 군

구청장은 국공립정신병원에 평가를 의뢰한다고만 제시되어 있음. 여기에서

평가 이후 조치에 대한부분이 제시되어 있지 않음. 나아가 국공립정신병원

에서 이에 대한 역할을 담당할 수 있는 역량과 객관성 등이 검증되지 못한

상태로 보임. 특히, 공립정신병원의 경우에는 더욱 문제가 생길 가능성이

큼.

◦ 외래치료를 거부했다고 바로 입원을 시키기보다는 입원이 필요한지에 대

한 평가를 목적으로 정신의료기관으로 강제 이송은 보장되어야 함. 국내 입

원 기준은 자신 및 타인에게 위험한 기준보다 훨씬 폭넓은 기준인 치료가

필요하다는 기준을 적용하고 있으므로 외래치료를 거부하여 재발의 위험성

이 있는 환자에 대해 훨씬 적극적으로 대처가 가능함.

◦ 나아가 환자가 외래치료를 중단할 경우 공권력의 도움이 필요함을 고려할

때 법원에서 결정을 내리도록 하는 것도 긍정적인 측면이 있음.

- 108 -

◦ 여섯째, 누가 외래치료명령의 주체가 될 것인가의 문제가 있음. 청구에 대

한 심의 요청 및 불응자에 대한 평가요청의 주체는 시 군 구청장으로 되어

있음. 실제 업무는 시 군 구청의 보건소가 담당할 가능성이 크다고 보여짐.

정신보건법에서는 입원의 적절성을 정신보건심의위원회에서 심의함을 고려

할 때 외래치료명령의 주체는 법에서 제시한 것처럼 정신보건심의위원회가

적절함.

◦ 현재 외래치료명령 불응자에 대해서 시 군 구청장이 국공립정신의료기관

으로 평가를 요청하게 되어 있음. 이는 시 군 구청장이 외래치료명령 실행

에 대한 모니터링을 하고 있을 때 가능한 것임. 따라서 정신의료기관으로부

터 환자의 치료불응 상태에 대한 보고에 대한 기준과 작성지침 등이 함께

제시되어야 할 것임.

◦ 기본적인 기준은 다음과 같이 생각해볼 수 있음. 치료불응자에 대해 평가

요청 및 결과 보고 절차는 7일 안에 속행될 수 있게 하며, 국공립의료기관

은 평가결과를 시 군 구청장에게 보고하고 시 군 구청장은 평가결과에 따라

외래치료 불응 정신질환자에 대한 조치를 취함.

◦ 국공립의료기관에서 평가를 수행하기 위해서는 표준화된 평가지침이 필요

함(예를 들면, 자타해 위험, 증상 악화로 인한 기능손상 여부 확인 등 절차

가 포함되어야 함). 더불어 평가를 수행자에 대한 자격조건이 현재 없기 때

문에 자격조건도 명시할 필요가 있음.

그림 20. 치료불응자에 대한 처리 절차


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◦ 마지막으로 외래치료명령의 변경 및 철회, 종결에 대한 부분이 명시되어

있지 않음. 지역사회치료명령의 철회는 환자가 더 이상 지역사회 치료 명령

에 해당되지 않고 적절한 정신보건 서비스부분으로 복귀해야 하는 상태를

의미함.

◦ 호주의 경우, 환자의 상태가 지역사회 치료명령제가 필요한 기준에 해당

하나 환자가 지역사회 치료 명령 하에서는 제대로 치료가 이루어지지 못하

는 경우, 환자가 개인의 치료계획이나 지역사회 치료명령에 순응하지 못할

때, 치료명령이나 치료계획에 순응하도록 하기위해 적절한 수순을 거쳤음에

도 성공하지 못했을 때, 정신과의사가 보기에 치료 불순응 때문에 환자의

정신적 또는 신체적 상태의 상당한 악화가 예상될 때에는 외래치료명령에

대한 변경이나 철회를 하게 됨.

◦ 이에 변경이나 취소절차에 대해서 구체적인 과정과 수행 주체가 명시되어

야함. 또한 변경이나 취소, 종결에 대한 결과를 통보하여 알려야 함.

◦ 변경이나 취소, 종결 등에 대한 신청은 외래치료명령을 신청하는 주체(현

재 법에서 정신의료기관장)가 진행하는 것으로 함. 다만 이에 대한 결정은

심판위원회에서 담당하며, 결정결과 통보 역시 동일하게 정신의료기관장, 보

호의무자, 환자에게 통보하며 통보는 7일안에 이루어지는 것이 바람직함.

◦ 연장 또는 변경이 필요할 경우 청구절차와 동일한 과정으로 진행되게 하

며, 종결은 자발적 외래치료가 가능하게 되었을 때 실시함.

그림 21. 치료명령 연장/종결/변경 절차

- 110 -

(3) 효율적 시행 방안

◦ 외래치료명령제의 효율적 시행을 위해 시행지침(고시 마련), 이를 담당할 인력

에 대한 교육진행, 향후 정신보건법 개정, 나아가 관련법 정비 등에 대한 대책

이 필요함.

그림 22. 치료명령제 시행지침 1

그림 23. 치료명령제 시행지침 2


- 111 -

[별첨]

정신보건법 제 37조의 2(외래치료명령)

①정신의료기관의 장은 제24조 및 제25조에 따라 입원 등을 한 환자 중 정신병적 증상으로

인하여 입원 등을 하기 전 자신 또는 타인을 해한 행동을 한 자로서 대통령령으로 정하는 자

에 대하여 보호의무자의 동의를 받아 시장·군수·구청장에게 1년 이내에서 외래치료명령을 청

구할 수 있다.

②시장·군수·구청장은 제1항에 따른 외래치료명령의 청구를 받은 때에는 기초정신보건심의위

원회의 심의를 받아 1년 이내에서 외래치료를 명할 수 있다.

③시장·군수·구청장은 제2항에 따라 외래치료명령을 한 때에는 지체 없이 본인 및 그 보호의

무자와 외래치료명령을 청구한 정신의료기관의 장에게 그 사실을 서면 또는 전자문서로 통지

하여야 한다.

④시장·군수·구청장은 제2항에 따라 외래치료명령을 받은 자가 그 외래치료명령에 불응하여

치료를 중단할 때에는 그 자가 자신 또는 타인을 해할 위험성의 정도에 대한 평가를 위하여

그 자에게 국·공립의료기관에서 평가를 받도록 명할 수 있다.[본조신설 2008.3.21]

시행령 제17조의2(외래치료명령 청구대상)

① 법 제37조의2제1항에 의하여 정신의료기관의 장이 외래치료명령을 청구할 수 있는 대상은

다음 각 호와 같다.

1. 의료급여법에 의한 의료급여 수급자

2. 국가ㆍ지방자치단체ㆍ민간기부금 등에 의해서 진료비 지원을 받을 수 있는 자

3. 기타 국민건강보험법에 의한 건강보험가입자인 보호의무자가 외래치료에 따른 비용을 지

불할 의사가 있고, 정신의료기관의 장이 외래치료명령이 필요하다고 인정하는 자

② 외래치료명령의 청구절차 등은 보건복지가족부령으로 정한다.

시행규칙 제20조의2(외래치료명령의 청구절차 등)

① 법 제37조의2 및 영 제17조의2제2항에 의하여 외래치료명령을 청구하고자 하는 정신의료

기관의 장은 별지 제24-2호 서식에 의한 청구서(전자문서로 된 청구서를 포함한다)에 법 제18

조의2제1항 제1호30) 내지 제7호에 따른 기록 또는 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 해

당시설의 소재지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다.

② 법 제37조의2제3항의 규정에 의한 외래치료명령의 통지는 별지 제24-3호 서식에 의한다.

표 35. 정신보건법 시행령 및 시행규칙

30) 제18조의2 (기록보존) ① 정신보건시설의 장은 다음 각 호의 사항에 관한 기록을

보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 작성·보존하여야 한다.1. 입원당시 대면진단

2. 계속입원심사 청구 및 결과

3. 투약 등 치료내용

4. 치료프로그램의 내용 및 결과

5. 격리·강박의 사유 및 내용

6. 통신·면회제한의 사유 및 내용

7. 그 밖에 보건복지가족부령으로 정하는 사항

- 112 -

외 래 치 료 명 령 심 사 청 구 서

환

자

성 명 생년월일 (남,여) 의료보장종류

주 소 (전화 : )

진단명 입원일

1. 입원당시 주요 증상

2. 주요입원경과

3. 퇴원 후 치료계획

4. 외래치료명령이 필요한 기간 : ( ) 개월

의사 제 호 정신과전문의 제 호

의사명 (서명 또는 인)

위 환자가「정신보건법」제37조의2제1항에 따라 외래치료를 받는 것에 대해 동의합니다.

년 월 일

보호의무자 성명 : (서명 또는 인) 관계 :

주소 : (전화 : )

「정신보건법」제37의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제20조의2제1항에 따라 위와 같이 외

래치료명령을 청구합니다.

년 월 일

정신의료기관의 장 직인

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)청 구 인 처 리 기 관

시 ㆍ 군 ㆍ 구

청구서작성 ▶ 접 수

. ▼

검 토 ▼

결 재심사결과통보 ◀

표 36. 외래치료명령제〔별지서식 24-2호〕

(앞쪽)

② 정신보건시설의 장은 정신질환자나 그 보호의무자가 제1항에 따른 기록의 열람·사본교부 등

그 내용확인을 요구한 때에는 이에 응하여야 한다.[본조신설 2008.3.21][시행일 :

2009.3.22]


- 113 -

외 래 치 료 명 령 통 지 서

환 자성 명 생년월일

주 소 (전화 : )

외래치료명령기간 퇴원일로부터 ( ) 개월

외래치료 명령사유:

정신보건법」제37조의2제1항 및 같은 법 시행령 제17조의2제1항에 따라

위와 같이 외래치료가 필요함을 알려드리니 정신의료기관에서 외래치료를

받으시기 바랍니다.

년 월 일

시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인

(환 자ㆍ보호의무자)

귀하

(정신의료기관의 장)

※ 귀하께서 외래치료명령에 불응하여 치료를 중단할 경우 자신 또는 타인을 해할 위험성의 정도에 대한 평가를 위하여 「정신보건법」제37조의2제4항에 따라 국ㆍ공립정신의료기관에서 평가를 받도록 명할 수 있음을 알려드립니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

표 37. 외래치료명령제〔별지서식 24-3호〕

- 114 -

제5장. 정신보건심판위원회 체계 구축 방안

1. 정신보건심판위원회 현황 및 기능

가. 정신보건심판위원회의 현황

(1) 정신보건심판위원회의 시행

◦ 2008년 3월 21일 정신보건법의 개정으로 중앙정신보건심의위원회와 지방

정신보건심의위원회의 기능과 업무가 광역정신보건심의위원회와 기초정신

보건심의위원회로 전환되었음.

◦ 정신보건심판위원회는 정신보건심의위원회 위원 중에서 시․도지사 및 시

장, 군수, 구청장이 임명한 5인 이상 10인 이내의 위원으로 구성하고 합의체

로 안건을 심사하여야 함. 이 경우 위원은 정신과 전문의, 정신보건전문요

원, 판사, 검사 또는 변호사의 자격이 있는 자 중에서 각각 1인 이상을 포함

하여야 함.

◦ 중앙정신보건심의위원회 직무 중 재심사사건에 대한 심의사항을 시․도지

사 소속 광역 정신보건심의위원회의 심의사항으로 변경하고 지방정신보건심

의위원회에서 심사하였던 사항인 정신보건시설에 대한 감독과 시정, 정신보

건시설에 대한 평가는 광역정신보건심의위원회에서 심의하며, 이의 제기된

치료행위의 심사, 처우개선에 대한 심사, 퇴원 및 계속입원 여부에 대한 심

사, 외래치료명령제와 관련된 사항은 기초정신보건심의위원회 안에 정신보

건심판위원회를 두고 심사하도록 하고 있음.

◦ 또한 기초정신보건심의위원회 안에 있는 정신보건심판위원회는 처우개선

에 대한 심사와 퇴원 및 계속입원 여부에 대한 심사를 담당하고, 이의 제기

된 치료행위의 심사와 외래치료명령에 관한 사항은 기초정신보건심의위원회

에서 심의하도록 함.

◦ 그러나 현재 심판위원회에서 심사하도록 한 각 사항에 대한 심사의 가이

드라인이 제시되어 있지 않은 상태이며, 심판위원회를 운영하거나 심사한

결과를 모니터링 할 수 있는 제도나 조직이 전무한 실정임.

◦ 위와 같은 문제로 정신보건법 개정(2008.3.21)에서 정신보건심의위원회를

5장 정신보건심판위원회 체계 구축 방안

- 115 -

시․도 단위에서 시 군 구 단위로 확산시켜 운영할 수 있는 근거를 마련31)

하였으나 현재 광역정신보건심판위원회와 기초정신보건심판위원회의 기능

이 수행될 수 있는 조직의 구성이 되어 있지 않은 상태임.

◦ 일본의 경우 시․도에 2개 이상의 심판위원회를 두고 권역별로 활동하는

방안에 대한 제시가 있으나, 우리나라의 경우 정신보건법 제27조 2항에 광

역정신보건심의위원회 및 기초정신보건심의위원회에 정신보건심판위원회를

각각 두며 이 경우 정신보건심판위원회는 그 심사량에 따라 복수로 설치할

수 있다는 조항이 있으나 심사량의 기준이나 복수로 설치할 수 있는 근거에

대한 조항이나 운영지침이 구체적으로 제시되어 있지 않아 심판위원회의 운

영에 어려움이 예상됨.

◦ 정신보건심판위원회는 계속입원심사와 퇴원명령집행의 기능 중심으로 수

행되고 있으며 정신보건법 제28조32)에 규정되어 있는 처우개선에 대한 심

31) 정신보건법 제27조 (정신보건심의위원회의 설치 및 종류)

①정신보건에 관하여 보건복지가족부장관, 시·도시자 및 시장·군수·구청장의 자문에 응

하고 정신보건에 관한 중요한 사항의 심의와 심사를 하기 위하여 보건복지가족부장관

소속하에 중앙정신보건심의위원회를, 시·도지사 소속으로 광역정신보건심의위원회를,

시장·군수·구청장 소속으로 기초정신보건심의위원회를 각각 둔다. 다만, 정신의료기관

및 정신요양시설이 없는 시·군·구에는 기초정신보건심의위원회를 두지 아니할 수 있다.

<개정 2008.2.29, 2008.3.21>

②제31조, 제35조 및 제36조의 규정에 의한 심사를 하기 위하여 광역정신보건심의위원

회 및 기초정신보건심의위원회 안에 정신보건심판위원회를 각각 둔다. 이 경우 정신보

건심판위원회는 그 심사량에 따라 복수로 설치할 수 있다. <개정 2008.3.21>

[시행일 : 2009.3.22]

32) 정신보건법 제28조 (정신보건심의위원회의 직무)

①중앙정신보건심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다. <개정 2008.3.21>

1. 정신보건복지관련 법령의 제·개정 및 정신보건복지정책에 관한 사항

2. 정신보건시설기준에 관한 사항

3. 정신질환자의 입원 및 진료에 대한 각종 기준

4. 치료에 대한 동의에 관한 의학적 견해의 제공

5. 삭제 <2008.3.21>

②광역정신보건심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다. <개정 2000.1.12,

2008.3.21>

1. 정신보건시설에 대한 감독과 시정

- 116 -

사는 퇴원 및 계속입원심사에 비해 활발히 이루어지고 있지 않음.

◦ 본 장에서는 정신보건심판위원회의 활성화의 방안으로 향후 개정된 법을

바탕으로 정신보건심판위원회가 작동하기 위해 조직을 구성하고 실행 가능

한 세부 고시내용 및 운영 방안을 제시하고자 함.

나. 정신보건심의위원회 및 심판위원회의 기능

2. 정신보건시설에 대한 평가

3. 재심사청구사건

4. 삭제 <2008.3.21>

5. 삭제 <2008.3.21>

③ 기초정신보건심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심사한다. <개정 2008.3.21>

1. 이의 제기된 치료행위의 심사

2. 처우개선에 대한 심사

3. 퇴원 및 계속입원 여부에 대한 심사

4. 제37조의2에 따른 외래치료명령에 관한 사항④ 중앙정신보건심의위원회·광역정신

보건심의위원회의 위원은 각각 10인 이상 30인 이내로 하고, 기초정신보건심의위원회

의 위원은 5인 이상 15인 이내로 하며, 위원의 임기는 각각 2년으로 하되, 연임할 수

있다. <개정 2008.3.21>

⑤ 정신보건심의위원회의 위원은 보건복지가족부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구

청장이 각각 임명 또는 위촉하되 다음 각 호에서 정한 자 중에서 각각 1인 이상을 포

함하여야 한다. <개정 2008.3.21>

1. 정신과전문의

2. 판사·검사 또는 변호사의 자격이 있는 자

3. 정신보건전문요원

4. 정신질환자의 가족

5. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자로서 정신보건에 관한 전문지식과 경험을

가진 자

가. 정신보건시설의 운영자

나. 「고등교육법」 제2조에 따른 대학에서 심리학·간호학·사회복지학 또는 사회사업

학을 가르치는 전임강사 이상의 직에 있는 자

다. 정신보건업무 관계 공무원

라. 그 밖에 정신보건에 관한 전문지식과 경험이 있다고 인정하는 자

[시행일 : 2009.3.22]


- 117 -

그림 24. 정신보건심의위원회의 직무 및 기능

(1) 정신보건심의위원회의 기능

◦ 정신보건에 관하여 장관, 시 도지사 및 시장 군수 구청장의 자문에 응하

고 정신보건에 관한 중요한 사항의 심의와 심사를 위하여 설치하도록 함.

◦ 중앙정신보건심의위원회는 10인 이상 30인 이내로 구성하여 연 2회 이상

회의를 개최하도록 함. 중앙정신보건심의위원회는 법령 제 개정, 정신보건시

설기준에 관한 사항, 정신질환자의 입원 및 진료에 대한 각종 기준 및 치료

에 대한 의학적 견해의 제공을 함.

◦ 광역정신보건심의위원회는 정신보건시설에 대한 감독과 시정, 정신보건시

설에 대한 평가 및 재심사청구사건을 심사하는 기능을 함.

◦ 기초정신보건심의위원회는 이의 제기된 치료행위의 심사 및 외래치료명령

에 관한 사항을 심사하도록 함.

- 118 -

(2) 정신보건심판위원회의 기능

정신보건법 제28조 (정신보건심의위원회의 직무)

③ 기초정신보건심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심사한다.

1. 이의 제기된 치료행위의 심사

2. 처우개선에 대한 심사

3. 퇴원 및 계속입원 여부에 대한 심사

4. 제37조 2에 따른 외래치료명령에 관한 사항

※ 2번, 3번이 심판위원회의 직무에 해당함.

표 38. 정신보건심의위원회 직무

가) 처우개선에 대한 심사

◦ 정신보건법 제28조(정신보건심의위원회의 직무) 3항에 이의 제기된 치료행

위의 심사 와 처우개선에 대한 심사가 기초정신보건심의위원회의 직무로 명

시되어 있으며, 이 중 처우개선에 대한 심사는 정신보건심판위원회의 직무

에 해당됨. 현재 이 사항들의 활동결과가 없는 상태이며, 퇴원 및 계속입원

여부에 대한 심사와 같이 구체적인 법으로 명시되어 있지 않음.

나) 퇴원 및 계속입원에 대한 심사33)34)

33) 정신보건법 제31조 (퇴원 등의 심사)

①기초정신보건심의위원회는 제30조의 규정에 의한 회부를 받은 때에는 지체 없이 이

를 정신보건심판위원회에서 심사하여 그 결과를 시장·군수·구청장에게 보고하여야 한

다. <개정 2008.3.21>

②제1항의 규정에 의한 심사를 하는 때에는 청구인과 정신질환자가 입원 등을 하고 있

는 정신의료기관등의 장의 의견을 들어야 한다. 다만, 정신질환자 및 보호의무자에게

유리한 경우에는 그 의견을 듣지 아니할 수 있다. <개정 2008.3.21>

[시행일 : 2009.3.22]

34) 정신보건법 제36조 (시장·군수·구청장에 의한 입원조치의 해제 <개정 2008.3.21>)

①시장·군수·구청장은 제25조의 규정에 의하여 입원한 자가 입원 후 3월이 경과하면 당

해 환자에 대한 입원조치를 해제하여야 하며, 이를 환자가 입원하고 있는 정신의료기

관의 장에게 서면 또는 전자문서로 통지하여야 한다. 이 경우 당해 정신의료기관의 장


- 119 -

1) 계속입원심사

◦ 2008년 현재 정신보건시설에서의 재원기간은 중앙값이 153일이며, 이 중 6

개월 이상의 장기입원자는 46%를 차지함. 그러나 2년간 입원했던 기간을

합산하여 보면 6개월 이상이 75.8%로 4명에 3명꼴로 장기적인 입원을 하고

있는 것으로 조사됨. 이는 반복적인 재입원과 횡수용화에 기인하며, 장기입

원을 억제하는데 있어서 정신보건심판위원회의 낮은 기각률뿐만 아니라 계

속입원심사청구제도 자체도 거의 실효를 거두지 못하고 있는 실정임.

◦ 정신보건심판위원회의 계속입원심사현황을 살펴보면 2001년부터 2008년 6

월 말까지 계속입원의 비율이 95%이상임을 알 수 있으며, 2008년 6월말 기

준으로 계속 입원 치료 심사건수 40,184건 중 퇴원이 결정된 건은 1,946건으

로 4.8%에 지나지 않고 38,238건 (95.2%)이 계속 입원되어 대부분은 계속

입원하도록 결정되어 퇴원하지 못하고 있음.

2) 퇴원명령 집행

◦ 그러나 부적절한 장기재원으로 발생되는 비용을 감소시키기 위해서는 퇴

원명령제를 강화할 필요가 있음. 따라서 지방자치단체의 정신보건예산에 대

한 자율성을 강화하여 장기입원으로 인해 소요되는 예산과 퇴원명령제 강화

를 위해 심판위원회의 적극 활용으로 인해 발생되는 비용의 경중을 선택할

수 있게 할 필요 있음

은 지체 없이 당해 환자를 퇴원시켜야 한다. <개정 2008.3.21>

②제1항의 규정에 불구하고 시장·군수·구청장은 2인 이상의 정신과전문의에 의한 진단

또는 정신보건심판위원회의 심사결과 당해 정신질환자가 퇴원 시 정신질환으로 자신

또는 타인을 해할 위험이 있다고 명백히 인정되는 진단 또는 심사결과가 있는 경우에

는 당해인을 계속 입원시킬 수 있으며, 그 기간은 계속 입원일 부터 3월 이내로 한다.

<개정 2008.3.21>

③시장·군수·구청장은 제2항의 규정에 의하여 환자를 계속입원 시킨 때에는 당해 환자

및 보호의무자 또는 보호를 하고 있는 자에 대하여 계속입원이 필요한 사유 및 기간을

서면 또는 전자문서로 통지하여야 한다. <개정 2008.3.21>

[시행일 : 2009.3.22]

- 120 -

구분 연도

계속입원

치료심사

건수

계속입원 심사 및 퇴원명령 집행결과

비고총계

퇴원 가퇴원(명령) 계속입원

건수 % 건수 % 건수 %

총계

2001 66,083 66,083 2,445 3.7 - - 63,638 96.3

2002 68,299 68,299 2,241 3.3 - - 65,988 96.7

2003 65,512 65,512 1,883 2.9 - - 63,629 97.1

2004 75,780 75,780 1,681 2.2 - - 74,099 97.8

2005 75,078 75,078 2,133 2.8 - - 72,945 97.2

2006 78,614 78,614 3,054 3.9 - - 75,560 96.1

2007 75,945 75,945 3,087 4.1 - - 72,858 95.9

2008.6 40,184 40,184 1,946 4.8 - - 38,238 95.2

표 39. 정신보건심판위원회 계속입원치료심사 및 퇴원명령 집행 현황(2001-2008.6)

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008.6

심사건수 (명) 66,083 68,299 65,512 75,780 75,078 78,614 75,945 40,184

퇴원환자 수 (명) 2,445 2,241 1,883 1,681 2,133 3,054 3,087 1,946

퇴원환자비율 (%) 3.7 3.3 2.9 2.2 2.8 3.9 4.1 4.8

계속입원환자수(명) 63,638 65,988 63,629 74,099 72,945 75,560 72,858 38,238

계속입원비율(%) 96.3 96.7 97.1 97.8 97.2 96.1 95.9 95.2

서울 8.7 8.5 9.7 23.4 7.4 8.0 7.4 6.7

부산 2.9 1.6 2.2 1.0 0.9 1.4 1.0 1.1

대구 3.0 1.3 1.5 1.1 2.6 2.8 4.5 4.2

인천 2.4 0.2 0.0 0.0 0.0 0.9 7.7 11.4

광주 0.3 0.1 0.1 0.2 0.0 0.0 0.6 0.8

대전 2.7 2.5 1.4 1.2 1.2 0.6 0.7 0.2

울산 2.8 2.1 1.2 0.9 0.8 0.7 1.1 1.0

경기 2.7 2.6 2.4 1.5 2.9 3.9 4.2 3.5

강원 34.6 28.1 15.9 14.5 13.0 13.2 12.5 12.5

충북 1.4 3.7 3.0 1.9 4.5 7.8 9.4 6.9

충남 1.3 1.4 0.6 0.4 0.7 0.8 1.1 0.4

전북 12.3 14.3 12.0 11.4 12.2 12.9 11.4 10.9

전남 7.8 4.4 2.8 1.8 2.8 4.8 5.1 5.0

경북 6.6 5.6 6.3 5.2 5.6 7.9 9.3 15.0

경남 1.7 1.6 1.2 0.6 0.7 0.7 0.7 1.4

제주 0.0 2.3 2.2 0.4 0.9 1.0 0.5 0.0

표 40. 정신보건심판위원회 시․도별 퇴원명령 집행 비율(2001-2008.6)


- 121 -

2. 심판위원회의 한계

가. 과도한 계속 입원심사청구 건수

◦ 시․도별 월평균 계속입원 심사현황은 경기도가 1,297건으로 가장 많은

것으로 조사 되었으며, 다음으로는 경상남도가 1,234건, 부산이 678건 순서

로 많음. 가장 낮은 지역은 서울 76건, 강원도 74건, 제주도 34건 순으로 낮

은 것으로 나타남.

◦ 연간 총 심판 건수를 바탕으로 심판위원회에서 심사해야 할 월 평균 계속

입원심사 청구건수를 산정해보았을 때 월 평균 396건(07년 기준)으로 나타

남. 실제로 심판위원들의 업무량은 심판위원회가 월 1회 평균 3시간의 개최

시간동안에 처리해야 할 건수로는 무리한 업무량이며 심의위원회에서 심사

해야할 청구 건수가 너무 많아서 제대로 된 심사가 이루어질 수 있는 시간

적 여유가 많지 않아 심사결과를 신뢰하기 어려움.

◦ 또한 11개 자치구 심판위원회 설문에 의하면 절반 이상인 63%가 ‘월평균

심사 건수가 많아 과도한 업무로 부담을 느낀다.’에 동의함.

그림 25. 2007년 시․도별 월평균 계속 입원심사청구 건수

- 122 -

나. 낮은 퇴원명령 비율

◦ 심판위원회 심사 결과 증상으로는 퇴원이 가능하다고 판단되나 사회적 지

지체계가 미흡하여 행려환자가 될 우려가 있는 환자에 대해서는 퇴원명령을

내리지 못하는 경우가 많음. 혹은 심판위원회에서 퇴원명령을 내렸어도 가

족 및 지역사회 지지체계가 부족함을 호소하여 이의를 제기하여 퇴원명령

집행에 대한 어려움이 있음.

◦ 현재로서는 장기입원을 제어할 장치로 정신보건심판위원회가 유일하나,

예산 및 인력 부족, 현장심사의 어려움, 퇴원명령 후 지역사회연계의 어려

움, 퇴원 후 바로 재입원 하는 것에 대한 감시체계 부재, 퇴원명령 대상자의

사건사고에 대한 책임소재의 불명확성 등 여러 가지 현실적인 장벽으로 인

하여 그 효과성은 매우 미미한 상태임.

◦ 시․도별 심판위원회의 심사결과 퇴원명령이 내려진 현황을 살펴보면

2007년을 기준으로 강원도와 전북지역은 각각 12.5%, 11.4%로 퇴원명령 비

율이 다른 지역에 비해 상대적으로 높게 나타났으며, 광주, 경남, 제주지역

은 전체 심사 건수의 1% 미만의 퇴원명령이 내려진 것으로 조사됨.

그림 26. 2007년 시․도별 퇴원명령 비율


- 123 -

◦ 2007년 평균 퇴원명령 비율은 4.1%로 평균보다 낮은 시․도는 부산, 광주,

대전, 울산, 충남, 경남, 제주 순으로 나타났으며 강원도는 12.5%로 퇴원명령

비율이 가장 높게 나타남.

◦ 2001년부터 2008년 6월말까지의 퇴원청구건수는 지난4~5년간은 큰 차이를

보이고 있지 않으며 퇴원명령에 따른 퇴원환자의 비율은 점차 증가하고 있

는 추세이나 아직 5%에도 미치지 못하고 있는 상황임.

그림 27. 정신보건심판위원회 퇴원명령비율(2001~2008.6)

다. 지역사회 지지체계 및 사후관리 부재

◦ 현재 퇴원명령을 내렸어도 환자의 가족들이 환자를 돌보는 것에 부담을

느끼거나, 연고자가 없어서 퇴원 후 거주할 곳이 없는 환자, 의료보장 형태

가 불안정(행려)한 환자들의 경우 퇴원 후 다시 다른 병원으로 재입원을 시

키는 경우가 많은 것으로 조사됨.

◦ 퇴원 후 첫 번째 재입원까지의 평균기간은 51.7일이며, 재입원 경험자 중

55.9%(33명)가 1일 후 재입원을 하고 있으나 지역사회 연계 된 경우 재입원

까지 평균 150.2일, 미 연계 된 경우는 재입원 까지 평균 11.8일이 소요되는

것으로 나타나 지역사회 지지체계의 부족함과 사후관리의 부재로 인해 퇴원

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명령의 어려움과 퇴원 후 지역사회의 복귀하지 못하고 재입원하게 되는 회

전문현상이 발생하고 있음.

그림 28. 재입원의 경험과 지역사회 연계의 관계

3. 국제적 기준 및 외국현황

가. 국제적 기준

(1) UN의 원칙(1991)

1. 심사기관은 국내법에 의해 설립된 사법기관 및 기타 독립적인 공정한 기관

으로서, 그 직무가 국내법에 의해 정해진 절차에 따라 운영되어야 한다. 심

사기관은 공식적인 결정을 내리는데 있어서 갖춘 독립적인 정신보건 전문

가 일인 이상의 조언을 참고해야 한다.

2. 위 원칙16의 2절(비자발적 입원)에 해당하는 비자발적 환자의 입원이나 계

속 입원 결정에 대한 심사기관의 최초심사는 해당 결정이 내려진 직후 가

능한 한 빨리 이루어져야 하며, 국내법에 의해 규정된 대로 간단하고 신속

한 절차에 따라 수행되어야 한다.


- 125 -

3. 심사기관은 국내법에 의해 규정된 대로 적당한 기간마다 비자발적 환자의

경우를 주기적으로 심사해야 한다.

4. 비자발적 환자는 국내법에 의해 규정된 대로 적당한 기간을 두고 심사기관

에 퇴원이나 자발적 상태로의 전환 신청을 할 수 있다.

5. 개개의 심사에서 심사기관은 위 원칙 16의 1절에 제시된 비자발적 입원 기

준에 여전히 속하는지를 고려해야 하며, 그렇지 않은 경우 환자는 비자발

적 환자 상태를 벗어나 퇴원할 수 있어야 한다.

6. 담당 정신보건전문가는 언제라도 환자가 비자발적 환자로서의 계속 입원을

위한 요건에 더 이상 해당되지 않는다고 판단되는 경우 퇴원 지시를 내려

야 한다.

7. 환자나 환자의 개인 대리인, 또는 기타 이해관계인에게는 정신보건시설 입

원이나 계속입원 결정에 대해 상급법원에 항소할 권리가 주어져야 한다.

(2) MI Principles & WHO Resource Book On Mental

Health Right And Legislation

1. 심사기관은 국내법에 기술되어 있는 과정에 의해 시행되며 성문화되어 있

는 사법적이고 독립적이며 공명정대한 기관이다. 결정을 공식화하는 경우,

한 명 이상의 자격을 갖추고, 독립적인 정신보건 전문가의 도움이 있어야 하

고, 그들의 조언을 고려해야 한다.

2. 원칙 16의 2항에서 요구하는 대로, 심사기관의 초기 심사는 비자발적 환자

의 입원 및 구금이 결정되는 즉시 국내법이 지정하고 있는 간단하고 신속한

절차에 의하여 수행해야 하며, 개인의 입원 또는 구금이 결정된 후 초기 심

사가 연기되는 이유는 무엇인지 등을 유의해야 한다.

3. 심사기관은 국내법이 지정하는 대로 납득할만한 기간을 두고 주기적으로

비자발적 환자를 심사해야 하며, 심사기관이 특별히 지정된 기간 안에 결정

을 내려야 하는지, 그렇다면 얼마나 오랜 기간이 걸리는지, 그렇지 않다면

심사기관이 결정을 내리는데 필요한 일반적인 기간은 얼마 인지 등을 유의

해야 한다.

4. 비자발적 환자는 국내법이 지정하는 대로 납득할만한 기간을 두고 심사기

관에 퇴원이나 자발적 상태로의 전환을 요청할 수 있다. 이 경우 환자는 얼

마나 오랜 기간 후에 심사기관에 퇴원이나 자발적 상태로의 전환을 요청할

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수 있는지도 유의해야 한다.

5. 개개의 삼사에서, 심사기관은 원칙 16조 1항의 비자발적 입원을 위한 기준

이 만족하는지 고려해야 하며, 그렇지 않을 경우 환자는 퇴원한다.

6. 만약 어떤 환자에 대하여 책임을 갖는 정신보건전문가가 비자발성환자의

구금요건이 더 이상 만족되지 않는다고 판단할 경우, 환자는 일반 환자의 자

격으로 퇴원할 수 있다.

7. 환자 혹은 환자의 대리인 또는 다른 이해관계자는 환자의 정신보건시설의

입원, 구금 결정에 대해서 상위법원에 이의를 제기할 수 있다.

가) 주요기능

◦ 독립적인 조사기관은 정신질환자의 인권보호를 위해 반드시 설치되어야

한다. 국가에 따라서 준사법적기관(정신보건심판위원회)과 조사기관이 분리되

어 있거나 혼합되어 있다.

강제입원/치료나 환자의 동의 없는 치료행위에 대한 준사법기관의 기능은

환자의 강제(혹은 동의하지 않은) 입원/치료에 대한 평가, 정기적인 모니터

링, 강압적인 치료를 제한하는데 있다.

조사기관의 기능은 정신의료기관에 대한 정기적인 조사, 환자 복지에 대한

지속적인 관찰, 강압적인 치료행위에 대한 지침 제시, 기록 및 통계자료 작

성, 인증된 기관이나 전문가의 등록유지, 기록발간, 관계부처에 직접적인 의

견 제시 등을 포함한다.

조사기관의 구조는 준사법적 기관과 분리 설치되어 있는지 혹은 혼합되었

는지에 따라 달라진다. 준사법적 기관에는 법률 관계자, 의료 관계자, 지역

사회의 대표자가 반드시 포함되어야 한다. 조사기관은(정신건강, 법률, 복지

부문의)전문가들과 정신질환자 및 보호자 대표 등을 포함한다.

조사기관은 정신보건법에 의거해 처벌할 수 있는 권한을 가져야 한다.

조사기관의 결정에 대한 항의는 법원에 직접적으로 할 수 있어야 한다.

환자(혹은 환자의 보호자, 대변인, 변호사)는 제공받고 있는 정신보건서비스

에 대해 조사기관에 이의를 제기할 권리를 가진다.

환자가 제기한 이의를 개진하고, 이에 대해 조사 및 처리하는 법적 절차를

마련해야 한다.

환자는 이의 제기 과정에서 대변인이나 변호사를 선임할 권리를 갖는다. 또

한 의무기록에 접근할 권리, 재판 과정에 참여할 권리를 가진다.


- 127 -

나) 기관의 임무

◦ 조사기관은 조사 계획, 조사대상 기관, 필요한 행정적 재정적 권한 등을

설정해야 한다. 이 기관은 임무를 수행할 권한을 갖고 적절한 재정적 지원

을 요구 할 수 있다.

조사 수행을 위한 법조항과 절차 개발

조사 수행을 기록하고 평가할 표준화된 문서 자료 준비

조사 수행을 위한 정신보건전문가 훈련(증명서 발급 절차 도입 고려)

기타 준전문가(간호사 간호조무사 심리학자 사회복지사)가 적절한 훈련을

통해 특정 상황에서의 조사활동을 수행할 수 있도록 준비

조사 수행을 모니터링

(3) 유럽이사회 권고안

◦ 정신보건위원회의 직무 수행을 위해서 충분한 재정적 인적 자원이 제공되

어져야 한다.

◦ 정신보건서비스 경영 또는 감시로부터 조직적으로 독립되어져야 한다.

◦ 구성원 스스로와 다른 심사 및 서비스를 보장하는 질 사이에서 공동작업

할 수 있어야 한다.

나. 외국 현황

(1) 영국

◦ 정신보건심판위원회는 독립적인 사법기관으로서 1983년에 제정된 정신건

강법(Mental Health Act 1983)과 정신건강심판위원회원칙(the Mental

Health Review Tribunal Rules 1983)에 의해 운영됨.

◦ 정신건강법에 의해서 비자발적으로 입원되어 있는 환자들의 case를 살펴

보거나 퇴원요건이 갖추어진 환자들을 퇴원시키는 과정을 지도하며 어떤 경

우에는 일반적인 퇴원요건이 갖추어지지 않은 환자의 경우에도 심판위원회

가 퇴원을 명할 수 있음.

◦ 심판위원회는 보통 환자가 입원해 있는 병원이나 지역사회센터에서 비밀

보장이 되는 상황에서 열리며 법률전문가와 의료전문가, 그리고 일반시민

위원이 각각 심판 회기에 참여함. 모든 위원들이 결정과정에 동일하게 참여

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하는데, 비록 법률전문가 위원이 문서의 작성과 서명과정을 주도하지만 모

든 위원들의 의견을 종합한 후에 진행되며 만약 모든 위원들이 동의하지 않

는 상황이라면 다수가 찬성하는 의견이 위원회의 결정 사안으로 채택됨.

가) 구성

1) 의장

◦ 각 지역의 심판위원들을 선임함.(위원들 가운데 의료 전문가 위원과 일반

시민 위원의 경우 보건부 장관 등과 협의를 거친 후 선임함)

2) 지역심판위원장

◦ 지역 심판위원회(북부/남부)마다 한 명의 지역심판위원장이 선임되며 지역

심판위원장은 각각의 사안에 따른 특정한 심판회의에 어떤 위원들이 참여할

것인지를 결정하고 법으로 요구되는 모든 조건들이 잘 이행 되었는가를 감독

하며 모든 판정 사례들이 최대한 신속하고 공정하게 이행되도록(필요하다면

법적인 조치를 포함해서) 지도하는 역할을 함.

◦ 또한 심판위원들에 대한 훈련과 감독, 평가와 멘토링을 담당하고 위원들

의 행동에 대한 시민 불만사항을 처리하는 역할을 수행함.

3) 법률전문가위원

◦ 심판회의를 진행하며 심판과정이 공정하게 진행되는가, 정신보건법의 요

건이 충실하게 이행되고 있는가를 확인하고 법률과 관련하여 생기게 되는

여러 가지 질문에 대하여 답을 함.

◦ 또한 심판위원회의 결정에 대한 소견서 작성을 주도하며 다른 위원들과

논의를 거쳐 결정문에 서명을 하는 과정까지 책임을 지게 됨. 법률전문가는

의장이 요구하는 적절한 정도의 법률적 경험이 있어야 하며 보통 법률기관

의 시니어 급의 위치에 있음.

4) 의료전문가위원

◦ 이중의 역할을 담당함. 심판위원회 원칙은 심판회의가 시작되기 전에 의

료전문가 위원으로 하여금 환자에 대한 평가를 마치도록 규정하고 있고, 환


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자의 정신상태에 대해 소견을 제시하는데 필요한 과정들을 모두 수행하도록

요구하고 있음. 다른 위원들과 함께 환자가 계속 비자발적인 입원 치료를

받아야 할 것인가에 대한 판정의 법률적 책임을 지며 다년간의 자문 경험이

있는 정신과 의사가 담당함.

5) 일반시민위원

◦ 의료전문가와 법률전문가 위원 외에 지역사회를 대변하면서 균형을 제공

함. 대부분은 NHS(National Health Service) 또는 자원봉사 기관이나 사립

복지, 보건 기관에서 근무한 경력을 가지고 있어야 함.

나) 업무내용

1) 심판위원회의 결정권

◦ 비자발적 입원 상태의 환자를 병원으로부터 즉시 또는 짧은 기간 내에 퇴

원시킬 수 있으며, 퇴원을 권유할 수 있음.

◦ 보호관찰 상태로의 퇴원을 권유할 수 있음.

◦ 다른 병원으로의 이동 입원을 권유할 수 있음.

2) 종결

◦ 심판위원회는 심사과정을 마치고 환자나 환자의 법적대리인에게 심사의

결과를 구두로 통보하고 수일 내에 결정 사안들을 서면으로 통보함.

◦ 원칙적으로 정신보건심판위원회의 결정에 대해서는 이의 신청이 가능하지

않지만 극도로 제한된 몇몇 상황에서는 상급 법원으로의 이의 신청이 가능

함.

(2) 미국(뉴욕州 사례)

◦ 미국의 경우 사법적 절차에 의하여 수행하는 법적 모델에 속하는 나라이

며 사법부(지역 또는 주(州) 법원)가 주요 담당기관으로서 핵심적으로 기능

함. 법원의 판결에 의해 환자의 입원 및 퇴원 등 기타조치를 명령하고 결정

함.

◦ 법원 소속의 독자적인 정신보건법률 서비스(Mental Hygine Legal Service)

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를 두고 미성년자의 입원과정 및 모든 환자의 기록을 확보하고 입원과정별

로 참여, 감독하도록 하고 있음. 또한 법률서비스의 실효성을 확보하기 위해

방문, 점검사항을 진료기록부에 첨부하게 하거나 청문회 개최를 요구하도록

하여 환자의 상태를 점검하도록 함.

가) 구성

1) 법원

◦ 환자가 거주하는 지역의 자방(county)법원, 또는 주(州)대법원에서 심판위

원회의 기능을 하고 있으며, 법원은 신청서와 의사의 진단서를 근거로 하여

심사를 함.

나) 업무내용

1) 법원의 결정권

◦ 신청인에 의해 입원이 신청된 대상에 대한 입원명령

◦ 치료에 대한 배치명령

◦ 치료기간 연장, 연기, 취소, 변경에 관한 사항

2) 종결

◦ 법원은 신청 대상자, 신청인, 신청서를 동반한 확인서 작성자인 의사와 법

원의 필요에 의해 정해진 자들에게 통보함.

◦ 입원치료 명령일 경우 병원의 책임자가 모든 법원 명령의 복사본을 환자,

정신건강법률 서비스 또는 환자 대리인, 신청자, 서비스 제공자들과 환자,

정신건강 법률서비스 단체, 병원의 책임자, 신청인과 기타 통보를 받아야 할

관련인 들에게 통보함.

(3) 호주(뉴사우스웨일즈州)

◦ 각 주마다 영국과 같은 정신보건심판위원회(Mental Health Review

Tribunal)를 통해 정신질환자의 인권제한에 관한 심사를 하고 있음.


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가) 구성

1) 의장

◦ 정신보건심판위원회의 의장은 상임으로 두고 있음.

2) 부의장

◦ 부의장은 상임 또는 비상임으로 1명 이상 둘 수 있으며, 비록 비상임으로

지정되지 않았을 지라도 비상임으로서 그 기능을 수행할 수 있음.

3) 위원

◦ 위원은 상임 또는 비상임으로 지명될 수 있으며 변호사, 정신과 전문의,

소비자 조직에 의해서 추천된 사람 중 한 명을 포함한 정부의 의견을 가진

사람, 적절한 자격을 가진 사람 또는 경험이 있는 사람

◦ 1인 이상의 여성 및 1인 이상 윤리적 배경을 가진 사람 및 비록 자격을

두 가지 이상 가진 사람이 지명되었을 지라도 각각 다른 자격을 만족하는

사람.

◦ 만약 지명될 시점에 소비자 조직으로부터 추천된 사람이 없다면, 장관은

소비자 그룹으로부터 요구되는 사람 대신 경력의 적절한 자격을 갖춘 사람

을 지명할 수 있음.

나) 업무내용

1) 결정권

◦ 정신질환자 여부에 대한 결정

◦ 치료와 감금에 대한 심사

◦ 지역사회치료명령

2) 종결

◦ 심판위원회에서 판결된 고지내용은 밀봉되며, 심판위원회의의 심사결과에

만족하지 못할 경우 법원에 항소할 수 있음.

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다. 심판위원회 적용가능성

◦ 현재 국제적 기준 중 WHO Resource Book의 심사기관의 임무를 살펴보면

조사 수행을 기록하고 평가할 표준화된 문서자료를 준비하고 정신보건전문가

를 훈련시켜 특정상황에서의 조사활동을 수행하며 조사 수행을 모니터링 할

수 있도록 명시하고 있으나 우리나라 심판위원회는 그 기능을 하지 못하고

있음.

◦ 따라서 광역과 기초정신보건심의(심판)위원회에서 심사하는 과정이나 결과

를 중앙정신보건심의위원회에서 모니터링하고 지도 및 감독을 수행할 수 있

는 기능을 제시하여 현재 심판위원회의 심사과정을 일관적이고 바람직한 방

향으로 나아갈 수 있도록 제도화 할 필요성 있음.

4. 운영 및 구성(안)

가. 정신보건심판위원회의 운영(안)

(1) 기초 심판위원회 설치

◦ 과도한 계속입원심사 청구의 건수를 줄이기 위해서 정신보건법 개정

(2008.3.21)으로 시 군 구 단위로 기초심판위원회를 설치하도록 하였으며 현

재 232개 시 군 구 중 정신의료기관이 있는 159개의 시 군 구에 심판위원회

의 설치가 필요한 상태임.

◦ 심판위원회 설치가 필요한 시 군 구 수 대비 계속입원청구 심사의 평균을

추계한 결과 월평균 40건으로 나타났으며, 경남은 88.2회로 계속입원청구 건

수가 가장 많았으며, 대전이 60.6건, 경기도가 56.4건의 순으로 많음. 심사건

수가 가장 적은 지역은 서울 3.3건으로 조사됨.

◦ 심판위원회가 월 1회 회의가 이루어지는 점을 고려하여 심사건수가 월평

균 50건 이상인 시 군 구에는 심사의 효율화를 위해 심판위원회를 복수로

설치할 필요가 있음.


- 133 -

그림 29. 기초 심판위원회 설치 시 군 구 소요 추계(2007)

그림 30. 계속입원심사 건수 평균 추계(2007)

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(2) 심판위원회 운영체계

◦ 서울시 정신보건심판위원회는 서울시 광역정신보건센터를 통하여 계속입원

심사 대상자에 대한 현장평가를 지원하고 있으며, 심판위원회는 현장평가결

과에 대한 보고를 받아 대상자에게 퇴원명령을 내리고 있음.

◦ 또한 퇴원명령 대상자의 실질적 지역사회 연계를 위해 광역정신보건센터로

하여금 퇴원명령 대상자의 지역사회 연계업무를 수행하도록 하고 있음.

◦ 서울시 정신보건센터의 운영체계와 같이 (광역)정신보건센터가 심사 대상자

에 대한 현장평가를 수행할 수 있으며 심판위원회에 현장평가 결과를 보고

하고, 퇴원명령 대상자의 지역사회 연계업무를 수행할 수 있도록 제도화 할

필요성 있음.

◦

그림 31. 서울시 정신보건심판위원회 운영 체계도


- 135 -

(3) 표준 심사지침 제공 및 교육시행

◦ 1997년부터 운영되고 있는 정신보건심판위원회는 심사방식이 각 위원회 별

로 서류검토, 현장방문, 관련인 출석요청 등의 다양한 방법을 몇 차례 수정을

거쳐서 나름대로 위원회 내부에서 합의된 방식으로 청구서를 검토하고 심사

를 진행하고 있음.

◦ 따라서 심사방식의 표준화된 평가기준이 없고, 계속입원 심사 청구서의 항

목이 임상증상 위주이며 대분의 항목이 정신분열병에만 제한되어 있어서 다

양한 질환을 지닌 대상자들에 대한 사회 환경적 측면에서의 다각적 사정이

어렵고, 심사결과가 위원들의 주관적인 생각이 개입될 가능성이 클 것으로

생각됨.

◦ 정신질환자의 인권보호 및 효율적인 입․퇴원 관리를 위하여 퇴원을 신청

한 자 또는 장기재원환자에 대한 계속입원치료심사의 표준화를 위해 표준 심

사지침을 제시할 필요성 있음. 또한 각 지역의 심판위원회에 표준 심사지침

을 제시하고 ,심판위원과 담당공무원들에게 교육을 시행하여 동일화된 심사

기준을 적용하고 퇴원명령집행의 지역별 편차를 감소시키고자 함.

◦ 현재까지 심판위원회의 운영방식의 조정이 없었던 것을 감안한다면 전국적

으로 검토방식이 매우 다양하고 지역 간의 심사과정의 차이로 심사의 어려움

이 예상되고 심사결과가 객관적이지 않고 심사의 질이 매우 떨어질 것임. 따

라서 심판위원회의 심사기준을 표준화되고 일관성이 있도록 하기 위해 심사

과정과 결정방법에 대한 가이드라인의 제시가 필요한 상태임.

(4) 사후관리체계 구축

◦ 심판위원회에서 퇴원명령이 집행된 환자들은 시․군․구 보건소에서 지역

에 있는 정신보건센터로 연계를 해주고 지역 정신보건센터에서 퇴원자들에

대한 사례관리를 하도록 함. 퇴원자들의 욕구와 기능을 사정하여, 거주할 곳

이 없는 퇴원자들은 거주시설로 연계를 하고, 거주할 곳은 있으나 지역사회

복귀와 적응이 필요한 환자들은 이용시설로 연계 하도록 함.

◦ 퇴원자 중 지역정신보건센터를 이용하면서 재발을 하게 되거나, 외래치료가

필요한 회원들은 지역정신보건센터에서 정신의료기관으로 연계를 해주는 체

계가 필요할 것으로 생각됨.

- 136 -

1. 정신보건법 제28조(정신보건심의위원회의 직무)

⑥ 정신보건심판위원회는 정신보건심의위원회 위원 중에서 시·도지사 및

시장·군수·구청장이 임명한 5인 이상 10인 이내의 위원으로 구성하고 합의

체로 안건을 심사하여야 한다. 이 경우 위원은 정신과전문의, 정신보건전

문요원, 판사·검사 또는 변호사의 자격이 있는 자 중에서 각각 1인 이상을

포함하여야 한다.

표 41. 정신보건심의위원회 효율적 운영을 위한 정신보건법 개정(안)

그림 32. 퇴원명령집행 후 사후관리체계

나. 정신보건심판위원회의 구성(안)

◦ 현재 우리나라 정신보건법 제28조 6항에는 정신보건심판위원회의 위원에

대한 자격과 정신보건법 시행령 제16조는 정신보건심판위원회의 구성에 대한

내용을 아래와 같이 제시하고 있음.


- 137 -

2. 정신보건법 시행령 제16조(정신보건심판위원회의 구성 등)

① 법 제27조제2항 및 제28조제9항에 의하여 광역정신보건심판위원회 및

기초정신보건심판위원회(이하 “심판위원회”라 한다.)에 위원장과 부위원장

각 1인을 둔다.

② 심판위원회의 위원장은 정신보건심의위원회의 부위원장이 되고, 심판

위원회의 부위원장은 심판위원회의 위원 중 에서 각각 호선한다.

③ 제9조제4항·제11조제1항 내지 제2항·제14조 및 제15조의 규정은 심판

위원회의 구성 및 운영에 관하여 이를 준용한다.

3. 정신보건법 제27조(정신보건심의위원회의 설치 및 종류)

① 정신보건에 관하여 보건복지가족부장관, 시․도지사 및 시장․군수․구

청장의 자문에 응하고 정신보건에 관한 중요한 사항의 심의와 심사를 하

기 위하여 보건복지가족부장관소속하에 중앙정신보건심의위원회를, 시․도

지사 소속으로 광역정신보건심의위원회를, 시장․군수․구청장 소속으로

기초정신보건심의위원회를 각각 둔다. 다만, 정신의료기관 및 정신요양시

설이 없는 시․군․구에는 기초정신보건심의위원회를 두지 아니할 수 있

다.

◦ 정신보건법 제28조(정신보건심의위원회의 직무) 6항에 정신보건심판위원회

의 ‘위원은 정신과전문의, 정신보건전문요원, 판사·검사 또는 변호사의 자격

이 있는 자 중에서 각각 1인 이상을 포함한다.’ 라고 명시되어 있음.

◦ 영국의 정신보건심판위원회의 구성을 살펴보면 의료전문가와 법률전문가

외에 지역사회를 대변하면서 지역사회와의 균형을 제공할 수 있도록 일반시

민을 위원으로 포함하고 있으며 일반시민위원의 조건은 NHS(National

Health Service) 또는 자원봉사 기관이나 사립 복지, 보건기관에서 근무한 경

력을 가지고 있는 사람이어야 함.

◦ 그러나 우리나라의 정신보건심판위원회에서는 일반시민은 위원으로 포함하

고 있지 않으며 영국과 같이 정신보건관련지식이 있거나 관련기관에서 근무

를 한 경험이 있는 일반시민위원을 포함하여 지역사회를 대변하고 지역사회

와의 균형을 맞추는 기능을 할 수 있도록 정신보건관련기관이나 인권관련 시

- 138 -

민단체의 관계자 혹은 관련단체에서 추천된 사람, 지역사회를 대표할 수 있

는 사람을 반드시 포함할 필요 있음.

◦ 정신보건법 시행령 제16조(정신보건심판위원회의 구성 등)에는 ‘심판위원회

의 위원장과 부위원장 각 1인을 둔다.’라고만 명시되어 있으며 심판위원장은

심의위원회의 부위원장이 되거나 당연직공무원이 심판위원장으로 선출되는

경우가 많음. 현재 심판위원회의 위원들과 같은 자격조건은 없는 상태임.

◦ 호주의 뉴사우스웨일즈주 심판위윈회의 구성을 살펴보면, 심판위원회의 위

원(위원장 및 부위원장을 포함한)은 변호사, 정신과 전문의, 시민단체에 의해

서 추천된 사람 한 명을 포함한 정부의 의견을 가진 사람, 적절한 자격을 가

진 사람 또는 경험이 있는 사람으로 위원과 동일하게 제시하고 있는 것을 볼

수 있음.

◦ 우리나라는 순환보직을 통해 업무의 이동이 있는 상황에서 위원장을 공무

원으로 둔다는 것은 한계가 있을 것으로 생각되며 위원장을 공무원 보다는

민간 정신보건전문가로 자격을 확대시켜 심판위원회의를 효과적으로 운영할

필요성 있음.

◦ 현재 우리나라의 기초단위 시 군 구 중 변호사가 없는 ‘변호사 제로 지역’

은 105곳35)

으로 변호사가 없는 시 군 구의 심판위원회 위원들의 구성이 어려운 상황임.

(1) 직무(구성원들의 역할)

◦ 정신보건법 시행령 제10조에는 정신보건심판위원회의 위원장과 부위원장의

직무를 아래와 같이 제시하고 있음.

‘변호사 제로원’ 지역 기초단위(시 군 구)

구분 2008년 6월 2004년 말 비고(증감)

변호사 0명

시 군 구105곳 120곳 －15

변호사 1명

시 군 구18곳 19곳 －1

변호사 2명 이상 109곳 93곳 ＋16

합계 232곳 232곳

변호사 수 8,868명 6,299명 ＋2,569명

표 42. ‘변호사 제로원’ 지역 기초단위(시 군 구) 현황

35)


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◦ 현재 정신보건법 시행령 제10조(위원장 등의 직무)에서는 위원장과 부위원

장의 역할에 대해서만 제시되어 있으며 정신보건심판위원회 위원들에 대한

역할은 명시되어 있지 않은 상태임.

◦ 영국의 경우 정신보건심판위원회의 법률전문가위원과 의료전문가위원들의

역할을 각각의 전문가 분야의 특성에 맞게 구분을 해두고 있으며, 우리나라

에서도 위원장과 부위원장의 역할 뿐만 아니라 정신보건법 제28조(정신보건

심의위원회의 직무) 6항의 위원들에 대한 역할을 구분하여 제시하도록 하여

위원들이 심사에 대한 책임감을 갖게 하고 심사업무의 효과를 극대화 시키도

록 할 필요성 있음.

◦ 심판위원회를 운영하거나 심사한 결과를 모니터링 할 수 있는 제도나 조직

이 전무한 실정이며, 정신보건법 제28조(정신보건심의위원회의 직무)에 중앙

정신보건심의위원회의 심의 사항을 법령의 제 개정 및 정신질환자의 입원과

진료에 대한 기준을 제시하고 의학적인 견해를 제공한다는 사항이 명시되어

있으나 광역과 기초정신보건심의(심판)위원회에 대한 관리에 대한 조항이 없

는 상황임.

1. 정신보건법 시행령 제10조(위원장 등의 직무)

① 정신보건심의위원회의 위원장은 당해 위원회를 대표하며, 위원회의 사무를 통

할한다.

② 부위원장은 위원장을 보좌하며 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할

수 없는 때에는 그 직무를 대행한다.

2. 정신보건법 제28조 (정신보건심의위원회의 직무)

① 중앙정신보건심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다. <개정

2008.3.21>





표 43. 정신보건심의위원회 직무 개정(안)

◦ 따라서 광역과 기초정신보건심의(심판)위원회에서 심사하는 과정이나 결과

를 중앙정신보건심의위원회에서 모니터링하고 지도 및 감독을 수행할 수 있

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는 기능을 제시하여 현재 심판위원회의 심사과정을 일관적이고 바람직한 방

향으로 나아갈 수 있도록 제도화 할 필요성 있음.

1. 정신보건법 시행령 제10조(위원장 등의 직무)

① 정신보건심의위원회의 위원장은 당해 위원회를 대표하며, 위원회의 사무를 통할한다.

② 부위원장은 위원장을 보좌하며 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는

때에는 그 직무를 대행한다.

③ 정신과전문의는 심사가 시작되기 전 환자에 대한 평가를 마치고, 환자의 정신 상

태에 대해 소견을 제시한다.

④ 판사·검사 또는 변호사의 자격이 있는 자는 심사과정이 공정하게 진행되는지 확인

하고, 법률과 관련하여 생기게 되는 여러 가지 질문에 대한 답을 한다.

3. 정신보건법 제28조 (정신보건심의위원회의 직무)

① 중앙정신보건심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다. <개정 2008.3.21>





5. 광역과 기초정신보건심의(심판)위원회의 지도 및 감독

표 44. 정신보건심의위원회 위원장 직무 개정(안)

다. 업무내용

(1) 심판위원회 결정권

◦ 정신보건법 제29조에 퇴원 등의 심사에 대한 내용을 아래와 같이 제시하고

있음.

1. 정신보건법 제29조(퇴원 등의 심사)

① 기초정신보건심의위원회는 제30조의 규정에 의한 회부를 받은 때에는 지체 없이 이

를 정신보건심판위원회에서 심사하여 그 결과를 시장 군수 구청장에게 보고하여야 한다.

② 제1항의 규정에 의한 심사를 하는 때에는 청구인과 정신질환자가 입원 등을 하고

있는 정신의료기관등의 장의 의견을 들어야 한다. 다만, 정신질환자 및 보호의무자

에게 유리한 경우에는 그 의견을 듣지 아니할 수 있다.

표 45. 정신보건심판위원회 결정권


- 141 -

◦ 현재 정신보건심판위원회는 대부분의 지자체에서 각 시 도에 접수되는 서

류를 담당공무원이 1차적으로 취합하여 심판위원회에서 서류 심사를 하는 방

식으로 취하고 있음.

◦ 그러나 월 1회 3시간에 평균 6,329건(07년 기준) 정도의 과다한 심사업무량

은 심사청구와 관련된 서류상의 내용들에 대한 심사만으로는 형식적인 심사

가 진행되거나 심사과정 자체가 내용보다는 형식에 치중하는 경향을 띌 가능

성이 있으며 서류자체만으로는 충분히 심사하기가 어려워 추가로 실사 기관

방문이나 환자의 대면면담이 필요하지만 과다한 업무량과 시간 및 인력 등의

문제들로 좀 더 객관적이고 실질적인 심판을 하기 어려운 상태임.

◦ 현재 서울시 정신보건심판위원회에서는 서울시 광역정신보건센터를 통하여

계속입원심사 대상자에 대한 현장평가를 지원하도록 하고 있고, 이에 대한

보고를 받아 퇴원명령을 내리고 있으며 퇴원명령 대상자의 실질적 지역사회

연계를 위해 광역정신보건센터로 하여금 퇴원명령 대상자의 지역사회 연계업

무를 수행하게 하고 있음.

(2) 종결

◦ 정신보건법 제34조에 재심사청구에 대한 내용을 아래와 같이 제시하고 있

음.

1. 정신보건법 제34조(재심사청구)

① 제29조의 규정에 의한 청구를 한 자 및 제24조제3항의 규정에 의하여 계속하여 입

원 등을 하는 것으로 결정된 정신질환자가 제22조제2항 또는 제37조의2에 따른 시장

군수 구청장의 심사결과통지 또는 외래치료명령에 대하여 불복이 있거나 기간 내에 심

사를 받지 못한 경우에는 시 도지사에게 재심사를 청구할 수 있다.

표 46. 심판위원회 재심사청구 기준

◦ 현재 우리나라에서는 심사결과에 대해 불복이 있을 경우 시 도지사에게 재

심사를 청구할 수 있도록 명시하고 있음.

◦ 영국과 호주의 뉴사우스웨일즈주(州)의 경우 심판위원회의 심사결과에 불응

할 경우 법원으로 이의를 제기하고 항소할 수 있도록 하고 있으며 국제적 기

준 중 UN의 원칙(1991)에서는 환자나 환자의 개인 대리인, 또는 기타 이해관

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계인에게는 정신보건시설 입원이나 계속입원 결정에 대해 상급법원에 항소할

권리가 주어져야 한다고 명시 되어 있음.

◦ 우리나라의 경우에도 심사결과에 불응할 시 재심사 청구를 시 도지사에게

하는 방안 보다는 법원으로 이의신청을 하여 공정한 심사를 할 수 있도록 하

는 제도가 필요함.

◦ 또한 심판위원회에서 판결된 고지내용은 밀봉하여서 심사 대상자의 인권을

보장하도록 하는 제도가 필요할 것이라 생각됨.

라. 가이드라인

(1) 구성

가) 설치

◦ 심판위원회가 월 1회 회의가 이루어지는 점을 고려하여 심사건수가 월평

균 50건 이상인 시 군 구에는 심사의 효율화를 위해 심판위원회를 복수로

설치함.

◦ 변호사가 없는 시 군 구에는 각 지역의 지방법원/지원에 있는 변호사가

관할구역 중 2~3곳의 시 군 구 심판위원을 겸임하도록 함.

나) 위원 구성(자격조건)

◦ 정신보건심판위원은 심의위원회 위원 중에서 시․군․구청장이 5~10인으로

구성하고, 정신과전문의, 정신보건전문요원, 법조인을 각각 1인 이상 포함하

며, 위원장은 심의위원회의 부위원장이 되고 부위원장은 위원 중에서 호선하

도록 함.

◦ 위원의 임기는 각각 2년으로 하되, 연임할 수 있음.

다) 회의개최

◦ 매월 1회 해당 정신보건심판위원들은 직접 토론을 위한 회의를 개최하도록

함.

◦ 제척사유가 있는 다음의 위원을 제외한 정신보건심판위원회 위원에 의하여

진행함.


- 143 -

제32조(위원의 제척)

제31조의 규정에 의한 정신보건심판위원회의 퇴원 등의 심사에는 당해 정신

질환자의 입원 등을 결정한 위원과 당해 정신질환자가 입원 등을 결정한 위

원과 당해 정신질환자가 입원 등을 하고 있는 정신의료기관등에 소속된 위

원은 참여할 수 없다.

표 47. 심판위원회 위원 제척 개정(안)

라) 회의연기

◦ 심판위원회는 시간, 날짜, 장소 등이 부적합하다고 판단될 시에는 위원들의

합의를 통해서 회의를 연기할 수 있음.

(2) 심사과정 및 심사결정방법

가) 심사기준

◦ 계속입원치료 심사과정 및 심사결정방법과 심사지침 및 심사청구서 작성기

준 등에 관한 사항은 복지부 심사기준(안)이 구성되면 별첨자료로 첨부할 계

획임.

나) 심사내용

◦ 현행대로 진행함.

다) 심사방법

◦ 서류검사를 원칙으로 하며, 필요에 따라 현장검사를 실시함. 단, 방문대상기

관은 매월 청구서 검토를 통하여 선정하도록 함.

◦ 필요할 경우에는 (광역)정신보건센터가 심사 대상자에 대한 현장평가를 수

행할 수 있으며 심판위원회에 현장평가 결과를 보고 할 수 있도록 함.

◦ 심판위원들은 사전에 청구 자료를 검토하여 승인 및 불승인(퇴원가능) 예상

자를 선별한 후 정신보건심판위원회에서 검토하여 심사함.

◦ 심판위원들이 사전에 청구 자료를 검토하여 승인 및 불승인(퇴원가능)예상

자를 선별한 후 정신보건심판위원회에서 검토하여 심사하도록 함.

- 144 -

라) 심사결과

◦ 각각의 청구인에 대한 심사결과는 승인 또는 불승인으로 함. 다만, 부득이

한 경우에는 조건부 승인36)을 할 수 있음.

◦ 이 경우 심사청구일 이후 일정기간 동안 해당 시․군․구청장(해당 시․

군․구의 보건소/정신보건센터 등을 통하여)에게 보호 의무에 동의할 자를

찾도록 하거나 퇴원 후 거주 가능한 입소시설을 확보하도록 권유할 수 있음.

◦ 또한 해당 정신의료기관등의 장은 승인 후 2개월 이내에 퇴원을 시켜야 하

며, 그 결과를 구체적으로 명시하여 익월 정신보건심판위원회에 보고하도록

함.

◦ 심사결과는 정신보건심판위원회 참석위원 전원의 합의체로 결정함. 합의체

는 만장일치를 원칙으로 하되 불일치가 있는 경우 2차로 재 토론을 통하여

의견을 통일하고, 3차로는 다수결로 결정할 수 있음.

(3) 종결

가) 통지

◦ 심판위원회는 심사한 내용을 시․군․구청장에게 보고하고 시․군․구청

장은 심판위원회의 심사결과 및 조치내용을 청구서 접수 30일 이내에 청구

인 환자 또는 보호의무자에게 통지하도록 함.

나) 이의신청

◦ 심사결과에 불복이 있는 경우에는 통지서 수령 후 14일 이내에 재심사를

청구할 수 있으며 재심사 청구37) 내용은 광역정신보건심의위원회에 회부함.

◦ 재심사 결과는 청구서 접수 30일 이내에 결정사항을 청구인 환자 또는 보

호의무자에게 통지하도록 함.

36) 조건부승인은 환자의 정신의학적 상태 및 일상생활 기능의 정도, 전문의 소견으로는

퇴원이 가능하여 사회복귀가 절실히 요구되는 환자임에도 불구하고 실질적인

보호의무자가 시‧군‧구청장이거나 사회적 지지체계가 없는 환자들인 경우에 해당함.

37) 정신보건법 제34조(재심사청구)① 제29조의 규정에 의한 청구를 한 자 및 제24조제3항의 규정에 의하여 계속하여 입원 등을 하는

것으로 결정된 정신질환자가 제22조제2항 또는 제37조의2에 따른 시장 군수 구청장의 심사결과통지

또는 외래치료명령에 대하여 불복이 있거나 기간 내에 심사를 받지 못한 경우에는 시 도지사에게

재심사를 청구할 수 있다.

6장 정신보건시설 평가

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제6장. 정신보건시설 평가

1. 정신보건시설 평가의 필요성

가. 정신보건 시설 및 의료비용 증가

◦ 정신의료기관의 병상수가 꾸준히 증가하고 있음. 2002년 약 5만 병상이었

던 정신과 병상은 2007년 현재 약 7만 병상으로 5년 동안 2만 병상이 증가

하였음. 이 가운데 대부분이 병원 정신과로 이렇듯 무분별한 병상수 증가는

건강보험 재정 및 국가 재정의 지출을 늘리는 요인으로 작용할 수 있음.

그림 33. 정신의료기관 유형별 병상

자료원: 중앙정신보건사업지원단. 내부자료. 2008.

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◦ 또한 정신질환으로 인한 진료건수와 진료비용 역시 가파르게 상승하고 있

음. 진료실인원의 경우 2001년에서 2006년 사이 약 40% 증가하였으며, 총진

료비는 100% 가까이 증가하였음. 그리고 2006년 현재 정신질환으로 인한

총진료비는 8,900억 원으로 건강보험과 의료급여 예산의 5% 미만이지만, 의

료급여만 놓고 볼 경우, 2006년 예산의 약 14% 정도를 차지할 정도로 비중

이 높음. 이와 같은 현상은 적절한 관리가 이루어지지 않을 경우 더욱 심화

될 것으로 예상됨.

그림 34. 연도별 정신질환 진료실인원 및 총진료비

자료원: 건강보험심사평가원. 통계자료. 2007.

나. 정신의료기관의 질관리 필요성

◦ 정신의료기관의 규모와 재정지출은 점점 커지고 있지만, 정신의료기관의

질은 개선되고 있지 않고 있음.

◦ 2006년 현재 우리나라 정신의료기관의 평균 재원일수는 160일이었음. 1996

년 독일 정신의료기관의 평균 재원일수 36.5일38) 등과 비교하여 보았을 때

약 4.5배 정도 길게 나타남. 또한 비록 증상의 차이는 있을 수 있겠지만 정

신의료기관 종류에 따라 재원기간의 변이가 매우 커 의료기관 간의 질적 변

이가 큼을 알 수 있음.

38) 중앙정신보건사업지원단. 국가정신건강정책 10개년 계획. 2008.


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그림 35. 정신의료기관 유형별 평균 재원일주

자료원: 중앙정신보건사업지원단, 국가정신보건정책 10개년 계획. 2008.

◦ 또한 의료기관 종류에 따라 시설 및 인력 등 의료기관의 질에 영향을 미

치는 요인들의 차이가 많이 나타남. 2006년 정신의료기관 유형별 정신과전

문의 기준충족률을 보면 공립 및 사립 정신병원, 병원 정신과의 전문의 기

준충족률이 50%도 채 되지 않음.

그림 36. 정신의료기관 유형별 정신과전문의 기준충족률(2006년)

자료원: 중앙정신보건사업지원단. 내부자료. 2008.

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◦ 이렇게 정신질환에 대한 수요는 늘어나고, 병상수는 증가하는 데 반해, 의

료기관의 질적 수준이 개선되지 않을 경우, 환자 입장에서 서비스에 대한

만족도가 낮아지게 됨. 또한 임상적 측면에서 볼 경우, 제공되는 정신의료

서비스의 질이 저하되고, 이로 인해 치료 효과가 감소하여 임상적 예후가

악화될 것으로 예상됨. 이는 불필요한 장기입원 문제를 야기하고 지속적인

재정지출 요인으로 작용할 수 있음.

◦ 이러한 문제를 해결하기 위해서는 적절한 평가체계를 이용하여 정신의료

기관을 평가하여 그 결과를 활용하여 의료기관의 질을 제어하는 기전이 필

요함.

◦ 한편으로는 정신의료기관 이용자들은 시설에 대한 정확한 정보를 가지고

있지 않기 때문에 양질의 의료서비스를 선택하는 데에 어려움을 겪음. 의료

이용자들의 올바른 선택을 돕기 위해서도 정신보건시설에 대한 평가가 필요

함39).

2. 정신보건시설 평가체계 원칙

◦ 정신보건시설 평가체계는 다음과 같은 원칙에 따라 세워져야 함.

◦ 정신의료기관 평가 전담기구를 통하여 평가가 이루어져야 함.

◦ 환자의 만족도를 높일 수 있고, 의료의 질을 반영할 수 있는 평가기준을

마련해야 함.

◦ 평가 결과를 통하여 의료기관을 인증하고 등급에 따라 의료서비스 제공

자격을 부여하고 차등수가를 부여해야 함. 또한 평가 결과가 일반에게 공개

되어 정신보건 서비스 이용자들이 합리적은 선택을 할 수 있도록 해야 함.

◦ 평가 대상은 대형 정신의료기관을 우선적으로 선정하고 단계적으로 대상

의료기관을 확대해 나감.

◦ 평가 재원은 국가에서 부담하되, 보험자와 의료기관이 일부 부담할 수 있

음.

39) 보건복지부, 서울대학교 의과대학. 의료기관 평가제도 장기적 발전방안 연구. 2005.


- 149 -

3. 국내외 의료기관 평가 현황

가. 영국의 NHS mental health trust 평가

(1) 설립 배경

◦ 영국 의료의 질을 관리하기 위해 2004년 Healthcare Commission이 설립

되었음. 이 단체의 설립 목적은 영국 내 의료기관의 질을 평가하고, 의료의

질을 개선시킬 수 있는 정보를 제공하여 영국 보건의료기관의 질을 개선시

키는 데에 있음.

◦ 보건의료기관의 질과 성과를 평가하기 위해 2005년부터 The annual

health check를 시행하고 있음. 이것은 영국 내 모든 NHS trust를 평가하는

것인데, trust를 급성 및 전문(acute and specialist) trust, 구급차(ambulance)

trust, 정신(mental health) trust, 일차의료(primary care) trust로 구분하여

각 영역별로 평가기준을 달리하여 평가를 시행하고 있음.

(2) 평가기준

◦ 평가는 크게 의료서비스의 질과 자원 활용으로 나누어 이루어지며, 의료

서비스의 질은 핵심기준(core standard), 기존 국가 목표(existing national

target), 새 국가 목표(new national target)로 구분됨.

- 150 -

그림 37. annual health check의 구조

자료원: Healthcare commission. The annual health check 2007/08. 2008.

가) Quality of services

1) Core standards

◦ 국가에서 NHS 보건의료에 반드시 필요하다고 지정한 24가지 핵심 지표에

대한 평가를 시행함. 정신의료기관에 대한 핵심 지표는 다음과 같은 영역으

로 구분되어 있음.

◦ 안전(Safety)

- 안전사고 보고 및 개선체계

- 안전사고 관련 정보제공


- 151 -

- 어린이 보호

- 감염관리

- 의료기구, 의약품, 폐기물 관리

◦ 임상 및 비용 효과성(Clinical and cost effectiveness)

- 임상지침 활용

- 치료 서비스 관리감독

- 지속적인 임상지식 습득, 평가

- 관련 기관 상호 협력

◦ 거버넌스(Governance)

- 조직, 인력, 재정 관리

- 차별 금지

- 업무 관련 정보 공개

- 직원 불만해소 프로그램

- 의무기록 관리

- 고용 관리

- 직원 훈련 프로그램

- 연구 관리

◦ 환자 중심(Patient focus)

- 환자 권리, 존엄성 존중

- 환자 동의

- 환자의 진료 참여

- 식품 선택권

- 서비스 관련 정보 제공

◦ 접근성이 높고, 환자의 필요에 반응하는 의료(Accessible and responsive

care)

- 서비스에 이용자 관점 반영

- 서비스에 대한 형평적 접근

- 응급의료 서비스 접근권

◦ 의료 환경과 쾌적성(Care environment and amenities)

- 환자 및 재산 보호 환경

- 환자 비밀 보장

- 청결한 환경

- 152 -

◦ 공중 보건(Public health)

- 지역사회 보건활동 참여

- 건강증진 프로그램 운영

- 응급의료 서비스 체계 구축

2) Existing national target

◦ 영국 보건부에서 2003-2006년 보건의료 계획에서 수립한 목표를 평가하기

위한 지표들로 구성됨. 주로 의료서비스에 대한 접근성과 대기시간과 관련

된 지표들임.

◦ 응급상황대처팀 가동여부(crisis resolution team implementation)

- 정신건강위기 가정 서비스 제공

- 정신과 입원에 대한 문지기 역할

3) New national target

◦ 영국 보건부에서 2005-2008년 보건의료 계획에서 수립한 목표를 평가하기

위한 지표들로 구성됨. 주로 의료 불평등 감소와 생식건강(sexual health) 개

선과 관련된 지표들임. 정신의료기관의 경우 다음과 같은 지표들로 구성되

어 있음.

◦ 자살예방 체계 감사(Audit of suicide prevention)

- 자살예방체계 및 감사 체계 개선 평가

◦ 노년층 대상 지역사회 보건의료팀 가동(CMHT integration (older people))

- 정신보건취약 노인 가정 방문 서비스팀 평가

◦ 환자 정보에서 인종(ethnicity) 정보 기입의 정확성 확보(Data quality on

ethnic group)

- 인종에 따른 건강불평등 평가

◦ 12주 치료유지율(Drug missuser sustained in treatment)

- 약물 오남용자 지속치료율 평가

◦ 환자 경험(Patient experience)

- 환자의 치료 참여에 대한 만족도 조사

◦ 감염 관리(Infection control)

- MRSA 및 병원획득감염 감시 및 관리 체계 평가

◦ 비만 관리(Obesity: compliance with NICE guidance 43)


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- 의료기관의 비만관리 계획 평가

◦ 정신분열병 가이드라인을 통한 개선(Schizophrenia–improvement

towards compliance with NICE guidelines)

- 정신분령별 환자의 정신과치료 접근성, 신체건강, 사회복귀 평가

◦ 지역사회 지지 및 응급입원 기간(Support in the community)

- 만성질환자 지역사회 관리 만족도 조사

나) Use of resources

◦ 자원 활용은 다음과 같은 5개 주제에 대해 평가를 시행함.

◦ 재무 보고(Financial reporting)

- 의료기관의 재무 회계 보고서

- 외부 감사 활용

◦ 재무 관리(Financial management)

- 전략적 우선순위에 따른 중기 재정계획 수립

- 예산에 따른 실행 관리

- 자산 관리

◦ 재무 상태(Financial standing)

- 가용 자원 내에서 지출 관리

◦ 내부 통제(Internal control)

- 중요 사업 위험 관리

- 내부 통제 체계 제도화

- 사업 수행 투명성 담보 제도

◦ 화폐 가치(Value of money)

- 전략적 목표와 수행 목표 수립

- 환자의 필요 충족 서비스 제공

- 자료의 질관리를 포함한 의료 행위에 대한 모니터링 체계 수립

- 화폐 가치를 관리하는 재정관리 체계 수립

(3) 평가방법

◦ Core standard의 경우 개별 trust에서 자가 평가를 하고 평가결과를

Healthcare commission에 제출함. 이 때 제출된 자료는 지역사회 이해당사

- 154 -

자들의 교차 확인(cross-check)을 통하여 검증됨. 평가 결과는 모두 충족

(fully met), 거의 충족(almost met), 부분 충족(partly met), 미충족(not met)

으로 구분됨.

그림 38. 평가수행 체계


◦ Existing national target과 new national target의 평가는 Healthcare

commission에서 직접 수행함. 평가에 드는 과도한 부담을 줄이기 위해 가

능한 기존에 있는 자료들을 이용하여 평가를 시행함. 평가 결과는 existing

national target의 경우 모두 충족(fully met), 거의 충족(almost met), 부분

충족(partly met), 미충족(not met)으로 구분되고, new national target의 겨

우, 매우 좋음(excellent) 좋음(good), 보통(fair), 나쁨(weak)으로 구분됨. 이


- 155 -

러한 차이는 핵심 지표와 기존국가목표는 최소 요구사항이기 때문에 반드시

충족시켜야 하는 평가지표들이고, 새 국가목표는 미래에 지향해야할 목표로

의료기관의 발전을 위해 평가하는 지표이기 때문임.

◦ 자원 활용(use of resources)의 경우, 그 trust가 있는 지역의 감사 위원회

(audit commission)에서 평가를 시행함.

(4) 평가결과의 활용

◦ 평가 결과는 매년 보고서를 통해 공개됨. 보고서에는 지역별 의료서비스

의 수준과 각 trust의 평가 결과가 제시되어 있음.

그림 39. 정신의료기관 평가결과


- 156 -

그림 40. 정신의료기관 평가결과 제시표


◦ 또한 Healthcare commission 홈페이지를 통해 자신이 살고 있는 지역의

trust의 평가 결과를 확인할 수 있음.

그림 41. Central and North West London NHS Foundation Trust의 의료기관

평가 결과



- 157 -

나. 미국의 의료기관평가 - JCAHO40)41)

(1) 설립 배경

◦ 보건의료기관의 성과 향상(performance improvement)을 지원하는 보건의

료기관의 신임 및 관련 서비스를 제공함으로써 의료제공에 있어서의 안전과

질향상을 지속적으로 달성하는데 있음.

(2) 평가기준

가) 평가기준 분류체계

◦ JCAHO의 평가기준은 크게 3개의 section으로 나누어져 있음. 첫 번째가

“환자 중심 기능평가”이며, 두 번째가 “조직 중심 기능평가”, 세 번째가 “기

능과 구조” 임.

◦ 각 section에 해당되는 기준을 분류하면 다음과 같음.

◦ Section 1: 환자 중심 기능평가

- 윤리, 권리, 책임

- 진료, 치료, 서비스의 제공

- 투약 관리

- 감염의 감시, 예방, 관리

◦ Section 2: 조직 중심 기능평가

- 조직의 성과 향상

- 리더십

- 진료 환경 관리

- 인력 관리

- 정보 관리

◦ 기능과 구조

- 의사인력

- 간호인력


41) www.jointcommission.org

- 158 -

나) 임상 지표(Clinical Indicator)

◦ JCAHO의 임상질지표 개발은 1987년 Agenda for Change로부터 시작되었

음. 이때부터 개발된 임상질지표는 ORYX initiative에 포함되었음.

◦ 1999년 시범사업 전까지 각 병원들은 JCAHO는 개발된 수백 개의 임상질

지표를 각 병원의 사정에 맞게 선택하여 결과를 제출하였기 때문에 평가 결

과를 각 병원 간에 비교하는 것이 힘들었음.

◦ 이에 1999년부터 2003년까지 JCAHO는 많은 임상질지표 중에서 핵심적인

임상질지표(core measure)를 추출하여 적용하는 시범사업을 시행하였음. 이

를 통해 현재 5개 영역에 대해 총 37개의 임상질지표(급성심근경색 14개,

심부전 4개, 폐렴 12개, 수술 관련 3개, 분만관련 4개)를 개발하여 적용하고

있음.

(3) 평가방법

가) 평가 대상기관 유형 및 기관수

◦ JCAHO는 1951년 신임제도 시작 시부터 대상기관을 꾸준히 늘려, 1965년

에는 장기요양기관에 대해서, l969년에는 장애자기관, 1970년에는 정신질환

진료기관, 약물중독사업 및 지역사회 정신보건사업, 1975년에는 외래진료,

1983년에는 임종시설인 호스피스로까지 대상범위를 넓혔음.

◦ 현재는 미국에 있는 15,000개의 보건의료기관에 대한 신임을 시행하고 있

으며 신임을 받는 의료기관의 유형은 다음과 같음.

- 종합병원, 정신병원, 소아병원, 재활병원

- 응급의료센터

- Health care plan

- 너싱홈, 장기요양병원, 장기요양기관

- 정신관리요양원

- 외래진료센터

- 임상병리검사센터

나) 평가 유형

◦ JCAHO는 3년마다 시행하는 정기 평가 이외에도 Initial Survey, Early


- 159 -

Survey Policy, Multiorganizaion Survey, Complex Organization Survey,

Conditional Follow-up Survey, Extension Survey, For-Cause Unannounced

Survey, Random Unannounced Survey 등 여러 가지 유형의 평가를 시행

함. 각 평가 유형은 대상 포함 기준 및 평가목적, 평가 내용이 서로 다름.

◦ Initial survey

- Initial survey에서는 대상병원에서 제공하는 모든 서비스에 대한 평가를

시행함. 평가에 걸리는 시간과 평가자의 수는 대상병원에서 제공하는 서

비스의 종류와 양에 따라 결정됨.

- Initial survey와 3년 주기로 시행되는 정기평가(regular triennial survey)

와의 가장 큰 차이점은 평가기준을 준수해야 하는 기간임. Initial survey

에서 적용되는 평가기준의 준수기간은 4개월인 반면, 정기평가는 12개월

임.

◦ Early Survey Policy

- 대상병원이 신임을 받기를 원하나 전체 영역에 대한 평가가 준비가 되지

않았을 경우 선택할 수 있음.

◦ 정기평가(Regular Triennial Survey)

- 대상병원이 이미 신임을 받은 경우 3년마다 이루어지는 정기평가를 받아

야 신임을 유지할 수 있음. 정기평가는 대상병원에서 시행하는 모든 서비

스에 대해 평가가 이루어짐. 평가에 걸리는 시간과 평가자의 수는 대상병

원에서 제공하는 서비스의 종류와 양에 따라 결정됨.

- 평가항목에 대해 3년의 기간 동안 계속적으로 준수하는 것이 중요하므로

특정 평가항목의 경우(예. Improving Organization Performance) 3년간의

전체 자료를 검토하게 됨.

- 2006년부터는 모든 신임평가가 불시평가(unannounced survey)로 시행됨.

◦ Conditional Follow-up Survey

- 대상병원이 conditional accreditation 판정을 받았을 경우, 대상병원은 신

임평가 후 90일 이내에 ESC(Evidence of Standard Compliance)를 제출하

여야 함. ESC에는 지적된 문제점을 수정하기 위한 과정과 이를 성공적으

로 수행하였는지를 평가할 수 있는 도구가 포함되어 있어야 함. 병원이

제출한 ESC가 받아들여졌을 경우 병원은 4개월 안에 계획대로 진행되었

는지를 평가하여 최종적으로 MOS(measure of success)를 제출함.

- 만약 대상병원이 conditional accreditation 판정을 받을 후 두 번 ESC 심

- 160 -

사에서 실격했거나 두 번 MOS 심사에서 실격했거나 한번 ESC 심사에 이

어 한번 MOS 심사에 실격했을 경우 Conditional Follow-up Survey가 시

행되게 됨. 이 평가 결과에 다라 Provisional Accreditation, Accredited의

여부가 결정되게 됨.

◦ For-Cause Unannounced Survey

- For-Cause Unannounced Survey는 JCAHO가 진료, 안전, 기준 준수에 대

해 잠재적으로 심각한 문제가 있다고 판단하였을 경우 대상병원에 미리

통보하지 않고 불시에 시행하는 평가임.

◦ 무작위 불시평가(Random Unannounced Survey)

- 신임평가를 받은 병원 중 5%를 무작위 선정하여 평가기준의 준수여부를

평가함. 무작위 불시평가는 정기평가 후 9 - 30 개월 사이에 이루어지게

됨.

다) 평가 준비 및 교육

◦ 평가 전 정보(Presurvey Information) 제공

- 평가가 시작되기 2주 전에 대상병원은 extranet을 통해 PFP(Priority

Focus Process) 결과를 확인할 수 있음. PFP는 대상병원에 대해 평가를 시

행할 4-5개의 PFA(Priority Focus Area)와 CSG(Clinical/Service Group)을

제시함. 동일한 정보가 평가자에게도 제공되며 평가자는 여기에서 제시한

PFA와 CSG를 토대로 추적조사를 통한 평가를 시행함.

◦ 현지평가 준비

- 조사자 교육: 정기평가 전 주로 어떠한 형태로 조사가 이루어져야 하고

질문이 어떻게 이루어지는가에 대하여 조사원에 대해 약 3주 정도 교육을

실시함. 교육 후 JCAHO에 있는 조사에 관한 senior 수련전문가들

(probitionary staff)로 부터 실제로 조사가 행하여질 수 있는가에 대한 임

시 test 기간을 거친 후 실제 조사 투입됨.

- 대상병원의 Public Information Interview 공지: 대상병원은 평가가 시작

되기 적어도 30일 전에 평가 시작일과 Public Information Interview(PII)

에 참여할 수 있다는 사실을 공지하여야 함.


- 161 -

라) 현장 조사 방법

◦ Opening conference

- Opening conference는 현지조사 첫날에 시행되며 병원 대표자와 조사자

가 참석함. 약 15분 정도가 소요됨.

- 조사자와 조사 책임자, 병원 관계자가 서로를 소개하며 조사자는 조사 지

원 사항과 전략, 조사 과정들을 설명함.

◦ 오리엔테이션

- 병원 대표자는 병원의 기본적인 구조, 미션, 비전, 서비스 영역, 환자의 유

형, 조사자에 대한 협조 방법 계획 등을 설명함.

- 조사자는 관리 및 행정, 성과향상에 대한 지도적 역할에 대해 병원 대표

자에게 질문할 수 있음.

◦ 조사자의 조사 준비

- 조사자는 PFP 결과, PFA, CSG, 환자에 대한 모든 정보, 성과 향상에 대

한 자료, 감염관리 감시 자료, 지난 9개월간의 ORYX 결과, 인사자료, 의

무기록의 충실성, 지난 12개월간의 여러 직종간 팀미팅 환경, PII, 병원의

부서, 공간, 프로그램, 서비스, 시설에 대한 정보, 추적조사 시 도움을 줄

직원에 대한 정보를 이용하여 평가 계획 수립

마) 새로 개발된 신임평가방법

◦ Priority Focus Process

- PFP(Priority Focus Process)는 신임평가의 한 과정으로 신임평가 계획을

세우고 현장평가를 가이드 해줌. 이 과정은 수집된 정보를 자동적으로 계

산하여 평가시작 전에 대상병원의 특수한 need에 맞추어서 평가를 해줄

수 있게 해줌.

- 다음에 제시하는 자료가 PFP의 자료로 사용됨.

1. 전 평가결과 및 권고사항 또는 ORYX의 평가결과

2. JCAHO의 질평가 부서의 자료, 신임평가를 위해 대상병원이 제출한 자

료

3. MS나 MedPAR 자료와 같은 외부자료

- 이러한 자료는 전산을 통해 수집되며 PFP는 대상병원에 적합한

PFA(Priority focus Area), CSGs(clinical/service groups)를 선정해 줌.

- 162 -

- 정기평가가 시작되지 2주 전에 조사자는 대상병원에 해당되는 PFA와

CSG를 선정하기 위해 extranet을 통해 대상병원의 PFP 결과를 조회함. 대

상병원의 관리자 또한 Jayco extranet site를 통해 병원의 PFP 정보를 보

게 됨.

- 조사자는 PFA와 CSG를 종합하여 첫 추적조사 환자(individual tracer

patients)를 선정하게 됨.

◦ Priority Focus Areas

- JCAHO는 전문가를 통한 문헌 검색, 초점집단기법, 전문가 자문 등 다양

한 방법과 자료를 이용하여 PFA를 개발하였음. PFA는 진료의 안전성과

질에 대해 중요한 영향을 미치는 구조, 과정, 시스템 요소를 정한 것임.

- PFA는 평가의 주된 부분을 차지하는 추적조사(tracer activity)를 수행하는

데 가이드를 해줌.

◦ Clinical/Service Groups

- CSG는 PFP를 통해 선정되며 CSG 결과는 대상병원이 제공하는 진료와

서비스 현황을 확인하는데 이용됨. CSG는 병원에서 진료하는 환자를 일

정한 기준에 따라 분류하여 병원 환자의 전체 모습을 보여줌.

◦ 추적조사방법(Tracer Methodology)

- 추적조사방법(Tracer Methodology)은 기준의 준수여부를 평가할 목적으로

사용하는 평가방법임.

- 추적조사방법에서는 두 가지 종류의 추적조사지표(tracer)를 사용하는데,

첫 번째는 환자 추적조사지표(Individual Tracer)이고 두 번째는 시스템 추

적조사지표(System Tracer)임. 두 가지 추적조사지표 모두 대상병원의 강

점과 문제점, 연계된 과정 간의 통합성, 직원과 부서들 간의 조화와 의사

소통을 평가하는데 이용됨. 두 가지 추적조사지표의 다른 점은 시스템 추

적조사지표는 병원 전체에 걸친 중요한 과정과 기능을 평가하는데 초점을

맞춘데 비해, 환자 추적조사지표는 환자가 진료와 서비스를 받은 경험을

평가하는데 초점을 맞춘다는 것임.

- 현장평가의 50-60%는 이러한 추적조사방법을 통해 이루어짐.

◦ Periodic Performance Review

- PPR(Periodic Performance Review)는 정기평가 중간에 시행됨으로써 지

속적으로 평가기준을 준수하게 하는데 목적이 있음. 대상병원은 정기평가

후 18개월 후인 중간시점에 평가기준에 대한 준수여부를 자체적으로 평가


- 163 -

한 결과와 평가기준을 준수하지 못한 부분에 대한 개선 계획, 그리고 이

계획이 성공적으로 수행되었는지를 평가할 수 있는 측정도구를 제출하여

야 함.

- PPR을 통과하지 못하면 최종 신임결과에 영향을 받게 됨. 만약 대상병원

이 PPR의 요구사항을 만족하지 못하면 신임결과는 PPR 31일 이후에는

Provisional Accreditation이 되고, 61일 이후에는 Conditional

Accreditation이 되며, 91일 이후에는 Denial of Accreditation 통보 여부를

JCAHO의 위원회가 검토하게 됨.

◦ Priority Focus Area - Categories and Subprocess

- 다음에 제시하는 14개의 PFA 카테고리는 specific Accreditation

Participation Requirements(APRs), National Patient Safety Goals,

standards form the Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals

들과 연관되어 있음.

1. 진료와 서비스에 대한 평가 (Assessment and Care/Services)

2. 의사소통 (Communication)

3. 진료진의 자격 (Credentialed Practitioners)

4. 장비의 사용 (Equipment Use)

5. 감염 관리 (Infection Control)

6. 정보 관리 (Information Management)

7. 투약 관리 (Medication Management)

8. 조직 구조 (Organizational Structure)

9. 교육과 훈련 (Orientation and Training)

10. 권리와 윤리 (Rights and Ethics)

11. 물리적 환경 (Physical Environment)

12. 질향상 활동 (Quality Improvement Expertise/Activities)

13. 환자의 안전 (Patient Safety)

14. 인사행정 (Staffing)

바) 평가 주기

◦ JCAHO는 2006년부터는 모든 평가를 3년마다의 불시평가(unannounced

triennial survey)로 바꿈. 그 이유는 현재의 평가를 위한 준비에 초점을 둔

평가에서 지속적인 평가기준의 준수에 대한 평가로 전환하기 위해서임. 향

- 164 -

후 모든 평가가 불시평가로 바뀌면 현재의 현지평가 중심에서 상시적으로

환자의 안전과 의료의 질을 향상하는 활동에 대한 평가로 바뀔 것으로 예상

됨.

◦ 단, Initial Survey는 예전처럼 미리 통지 후 평가하는 방법을 유지할 계획

임.

사) 이의신청 및 갈등 해결 방안

◦ 신임결정에 대한 이의가 없는 경우

- Joint Commission staff가 조사자료를 분석하여 신임을 결정하고 해당기관

에 통보함.

◦ 이의신청이 있을 경우 심사절차

- 이의신청이 있을 경우 10일 이내 이의신청

- Joint Commission staff는 Accreditation Committee에 통보하고 신임절차

와 동일한 방법으로 이의신청을 심사함.

- 이의신청 결과에 이의가 있거나 심사 결과가 불신임일 경우 재이의 신청

가능

- 재이의신청의 경우 「Review Hearing Panel」에서 신임 심의

Staff 자료분석

및 신임 결정해당기관 통보

AccreditationCommittee신임결정

AccreditationCommittee

심의

JCAHO 회장최종 신임

통보

ReviewHearing Panel

심의해당기관 통보

재 이의신청을 하는 경우

신임결정에 이의가 없는 경우

신임결정에 이의가 있는 경우

10일 이내 이의 신청

그림 42. JCAHO의 이의신청 절차


가) 평가기준에 대한 점수 산정방법

◦ 기준(standard)에 따른 세부기준(element of performance, EP)을 개발하고


- 165 -

EP에 대해 다음과 같이 점수를 산정함.

- 2점: Satisfactory compliance

- 1점: partial compliance

- 0점: insufficient compliance

- NA: not applicable

◦ 평가기준에 대한 점수 산정방법은 미충족된 기준의 개수의 비율을 기준으

로 함.

- compliant: 모든 EP가 2점을 받았을 때, 2점을 받은 기준이 65%이상일 경

우, 1점을 받은 기준이 35%미만일 경우

- not compliant: 0점을 받은 기준이 하나라도 있을 때, 또는 2점을 받은 기

준이 65% 미만일 때

나) 평가결과 종합 방법

◦ JCAHO는 2004년 이전까지는 개별 기준에 대한 평가점수를 합산하는 방

식으로 평가결과를 종합하였으나, 이러한 방법이 대상병원으로 하여금 모든

기준을 균형 있게 충족하려고 하기 보다는 높은 점수만을 얻으려고 하는 행

태를 유도한다는 인식하에 기존의 점수합산방식을 폐지하였음.

◦ 각 세부기준에 따른 점수가 산정되기는 하지만 이 점수가 합산되는 방식

이 아닌, 미충족 기준의 개수의 비율로써 신임 등급여부를 판정하게 됨.

◦ 2004년 7월 이후부터 새롭게 적용된 평가결과 산정방법을 다음과 같음.

- Accredited: 현장조사에서 모든 기준을 충족하였을 경우, 또는 현장 조사

후 90일 이내에 기준 준수를 증명하였을 경우에 부여함.

- Provisional Accreditation: 대상 의료기관이 현장조사 후 90일 이내에 기

준 준수를 증명하지 못하였을 경우 부여함.

- Conditional Accreditation: 미충족 기준의 개수가 동일 유형 기관에서의

미충족 기준의 평균 개수와 비교하여 2 - 3 표준편차 사이에 있는 경우

부여함.

- Preliminary Denial of Accreditation: 미충족 기준의 개수가 동일 유형 기

관에서의 미충족 기준의 평균 개수와 비교하여 3 표준편차가 넘는 경우

부여함. Denial of Accreditation을 최종결정하기 전에 이의신청 받기 위한

중간과정으로 볼 수 있음.

- Denial of Accreditation: Preliminary Denial of Accreditation 후 이의신청

- 166 -

을 하지 않거나 받아들여지지 않았을 경우 최종적으로 부여함.

- Preliminary Accreditation: Early Survey Policy Option 1을 통해 부분적

으로 기준충족을 인정받은 경우 부여함.

다) 평가 결과 공표 방법

◦ 2004년 7월 이전에는 모든 기준에 대한 평가결과를 일반에게 공개하였으

나 그 이후부터는 모든 기준에 대한 평가결과를 일반인에게 공표하는 제도

를 폐지하고 대신 소수의 기준에 대해서만 평가한 Quality Report만을 일반

인에게 공표함.

◦ 대신 개별 의료기관에 대해서는 신임 결과에 대한 결과가 JCAHO와 병원

과만 연결된 extranet을 통해서만 제공되며, 비밀번호를 통해 들어가게 함으

로써 결과의 비밀을 보장함.

라) 평가결과 활용방법

◦ 일부 주의 의료기관 개설요건(licensure requirement), 정부의 보건의료사

업 참여조건(Medicare and Medicaid certification), 금융, 보험자 인가조건

등 적극적으로 활용하고 있음.

(5) 평가조직 구성, 운영 및 재원조달

가) 평가조직의 구성 및 운영

1) 신임위원회 - JCAHO 의사결정 최고기관

◦ 신임위원회의 주요기능은 JCAHO의 신임서비스 업무를 개발하고 정책제

안을 하는 것임.

◦ 구성인원은 28명이며 의사, 소비자, 간호사, medical director, 행정가, 보험

관리자, 공급자, 고용주, 노동계 대표, 의료의 질 전문가, 윤리학자 등으로

구성되어 있고 임기는 3년임.

2) Staff

◦ 의사, 간호사, 보건의료관리자, 심리학자, 약사, 의료장비전문가, engineers,


- 167 -

행정가 등 다양한 직종으로 구성되며 조사업무(Survey)를 수행함.

◦ 임상경험자들이나 보건의료관리자 약사 등 여러 종류의 경험자 등이며,

full time, part time, intermediate workers 의 조사원 500명 이상이 조사에

참여함.

나) 재원조달 및 집행 현황

◦ 미국의 JCAHO는 조사를 받은 기관에서 모든 조사의 비용을 지불하며, 제

공된 서비스의 양과 형태, 조사되는 장소 등의 기관특성, 규모, 평가기간 등

에 근거해서 기관의 조사비용이 결정되나, 무작위 불시평가는 지불하지 않

음. 병원신임비용은 기관규모에 따라 기관 당 $10,000 - 20,000임.

◦ 병원신임 이외에도 출판, 교육, 상담에 따른 수입으로 충당함.

다. 호주의 의료기관평가 - ACHS42)43)

(1) 설립 배경

◦ 의료의 질관리가 본격적으로 시행되기 시작한 계기는 의료의 질에 대한

직접적인 관심이 아니라 의료비 증가에 대한 연방정부의 대책으로부터 시작

됨. 1974년에 호주의 보건의료기관 신임제도를 위해 민간기구로 호주병원표

준위원회(Australian Council on Hospital Standards)가 설립. 1976년 국회에

서 당시 보건성 장관은 의사들의 과잉진료를 언급하면서 의료계가 동료감사

(peer review)의 형태로 의료의 질관리를 시작하지 않으면 정부가 개입하겠

다는 강력한 의지를 표명. 즉, 호주의 보건의료기관 평가배경은 과잉진료,

의료비 증가억제와 함께 보건의료서비스의 질적 향상임.

(2) 평가기준

가) EQuIP 평가기준의 분류 체계(3rd Edition)

◦ Frame work : 영역(functions) - 평가기준(standards) - 세부기준(criteria)

◦ 평가 범위는 전체 보건의료기관44)으로, 신임기준은 대체로 모든 의료기관


43) www.achs.org.au

- 168 -

에 공통적으로 적용될 수 있도록 단일 기준집으로 작성되어 제공되어 왔으

며, 제공하는 서비스에 근거해서 적용 가능한 기준이 정해짐.

◦ ACHS 기준들은 모두 고객(consumer)에게 초점을 두고 있으며, 다음의 원

칙들을 포함; 결과의 증거, 강력한 리더십, 질향상을 위한 강력한 위원회, 최

상의 수행을 격려하는 조직문화

◦ ACHS의 EQuIP 평가기준(standards)은 크게 continuum of care,

infrastructure standards의 두 부문(sections)으로 나뉘며 6가지 기능

(functions)으로 구성됨.

- The Continuum of Care function

- Leadership and Management

- Human Resources Management

- Information Management

- Safe Practice and Environment

- Improving Performance

◦ 평가기준(standards)의 수는 14개, 세부기준(criteria)은 43개임. 세부기준

중에서 19개의 필수 세부기준(mandatory criteria)은 평가기준안에 있으며

중등도(moderate) 이상의 수행성과가 요구됨.

● 성과 향상(improving performance)

Continuum of care sections

● 진료의 연속성(continnum of care)

접근(access), 접수(entry), 상태 평가(assessment), 진료계획(care planning), 진료 시행(implementation of care), 평가(evaluation), 이탈(separation), 지역사회 관리(community

management)

Infrastructure sections

● 지도력과 경영(leadership and management)

● 인적자원 관리(human resource management)

● 정보 관리(information management)

● 안전한 시술 및 환경(safe practice and the environment)

그림 43. 호주 ACHS의 EQuIP 평가분야의 주요 구성

44) hospitals, nursing homes, day surgeries, forensic health care facilities,

community health services, aeromedical and ambulance services.


- 169 -

나) 임상 지표(Clinical Indicator)

◦ 임상지표의 개발 목적은 궁극적으로 질향상 활동과 평가에 의사들의 참여

를 독려하고, 보건의료서비스의 향상에 잠재적인 문제가 있는 영역을 알려

주는 유용한 도구를 제공하고, 환자진료의 과정과 결과에 대한 국가적 자료

수집을 촉진하고, EQuIP 신임과정에서 환자진료의 과정과 결과에 대한 조

사를 추가하고자 하는데 있음.

◦ 임상지표의 개발은 특정 대학, 협회, 학회, 의료서비스 제공자, 고객,

NCCH(national centre for classification in Health), Quality Health New

Zealand45), Newcatle 대학의 보건서비스연구소 등이 참여하여 개발. 2003년

말 현재까지 개발되었거나 수정(new version)된 임상지표는 245개임46).

◦ 신임 기관들로부터 지표 자료(indicator data)의 제출을 의무화하지는 않지

만, 지표 자료에 대한 조사와 결과에 따른 향상 계획, 활동, 경향(trend) 등

은 일반적으로 EQuIP 신임 기준 안에 ‘진료의 연속성 기능’을 반영하기 때

문에 각 신임대상 기관들이 지표를 이용하여 이러한 기준을 성취했음을 실

증해야 하므로 결국 모든 신임기관이 자료를 제출해야만 되는 상황임. 2003

년 신임 대상기관 715 곳으로부터 기관 당 평균 30개 지표에 대한 자료를

받아 분석하였음.

(3) 평가 방법

가) 평가 대상기관 유형

◦ 현재 ACHS가 수행하고 있는 신임사업은 병원(공공 및 민간병원), 지역사

회 보건의료센터(community health care centres), 노인의료시설(aged care

facilities), 가정간호 및 지역사회 간호 서비스(home and community

nursing services), 통원치료기관(day procedure facilities), 항공의료서비스

(aerial medical services), 응급서비스(ambulance services), 재활센터

45) 지난 15년 동안 ACHS는 호주 및 뉴질랜드의 health care system 내에 질 지표

개발과 측정을 함께 해옴. 2005년 현재 21개 분야에 대해 300개 이상의 임상지표가

개발되어 적용되고 있음.

46) 2003년 말 기준 245개 임상지표 가운데 주요 54개 지표는 기관 간 변이를

확인하기 위한 부가적인 자료와 연구를 통해 심층 분석이 이루어져야 한다고 보고

있음.

- 170 -

(rehabilitation centers) 등을 대상으로 함. 궁극적으로는 호주의 모든 보건의

료시설들을 대상으로 하고자 목표하고 있음.

◦ ACHS의 신임은 현재 2가지 종류임.

- ACHS 보증 프로그램(certification program) ; 새롭게 설립된 보건의료기

관이나 아직까지 공식적인 질향상 프로그램이 개발되어 있지 않은 기관에

요구됨. 보증 프로그램은 이러한 기관들이 EQuIP 신임을 받을 수 있도록

구조, 시스템, 정책과 절차를 수립하도록 도움. ACHS의 보증(certification)

은 18개월 동안 유효함. ACHS의 보증은 한 기관에 한번 주어지며, 보증

을 받은 기관은 신임(accreditation)을 준비하게 되며, 대략 6개월 내에

EQuIP 회원이 될 것을 권유받음. EQuIP 기관전체 조사는 보증서를 받은

후 15개월에 수행되어, 기관으로 하여금 ACHS의 보증과 신임 사이에 연

속성을 유지되도록 하고 있음.

- EQuIP 신임(accreditation) : 양질의 진료와 서비스를 제공하는 기관임을

보증함.

나) 평가 인력의 선정

◦ 참여단체 : 보건의료계, 정부, 고객 등 19단체

◦ 회원단체 : 의사․의료기관․간호사․기타 보건의료인력 관련단체

◦ 평가 인력이 갖추어야 할 자격요건

- 신임조사를 담당하는 조사원은 최소한 3년 이전에 신임을 받은 보건의료

기관에서 최근 5년간 종사한 경험이 있으며, 현직에 근무하는 의료인력(의

사, 간호사, 병원관리자)으로 구성됨. 이들은 평가관련 세미나 및 신규 조

사원 교육 등에 참여함. 신규 조사원은 2년의 평가 참여경험을 토대로 이

후 4년간의 평가참여 기회를 보장받음.

- ACHS의 정규직 조사원 모집요건에 따르면 최소한 3년 이전에 신임을 받

은 보건의료기관에서 최근 5년간 중간관리자 수준 또는 임상전문가로 근

무한 경험이 있으며, ACHS의 역할과 철학을 이해하고, 신임평가기준에

대한 지식이 있으며, 효과적으로 팀을 리더할 수 있는 대인관계 기술과

의사소통 능력이 있으며, 평가기준들을 검토하는데 비평적 사고와 근본적

인 문제를 찾을 수 있는 능력이 요구됨. 그밖에도 ACHS와 10회 이상의

경험이 있고, 최소 2년간 조사에 참여했으며, ACHS Electronic

Assessment Tool(EAT)를 효율적으로 사용할 수 있는 경우 및 컴퓨터 활


- 171 -

용능력이 포함됨.

다) 평가 유형

◦ 조사의 목적에 따라 alignment surveys, in-depth reviews(신청에 의해 기

관전체조사 시에 실시됨) 등이 실시됨.

1) 자체평가(self assessment)

◦ 정기적인 기관전체조사를 받은 병원은 1년 후에 EQuIP Quality Planning

Workbook을 이용하여 기관 자체평가를 시행. 이는 기관 별로 질향상을 위

해 목표를 설정하고 달성 정도와 성과를 정기적으로 평가할 필요성 때문으

로 ACHS의 기준과 자체적인 성과를 비교하고 지속적으로 감시하는 활동을

수행하게 되는데 이 과정에 대해 ACHS로부터 조언을 구하거나 자문을 받

을 수 있음. 각각의 평가기준과 관련된 결과를 보여주기 위해 양적․질적

자료를 사용하여 고객이나 환자를 위해 더 나은 서비스와 진료를 얼마나 제

공하였는지 증명하고 지속적으로 모니터한 결과를 확인해줌. 기관이 이전의

조사들을 통해 무엇을 검토했고, 지속적인 질향상 활동(quality cycle)을 통

해 얼마나 진료와 서비스가 변화했는지를 확인하여 질향상 문화를 증명함.

자체 평가를 충실히 수행할 경우 기관전체조사 시 신임에 필요한 서류준비

와 검토 등의 노력이 감소됨.

2) 정기감사(periodic review)

◦ 이전 조사의 권고사항에 대한 추후조사임. 병원 전체 조사가 수행된 24개

월 후에 1명 이상의 ACHS 조사자에 의한 정기 감사를 시행. 현재 진행 중

인 질향상 및 성과 유지를 지속하도록 고안된 과정으로 정기감사에서는 이

전의 조사 및 자체조사를 통해 제시된 권고사항에 대한 조치, 기관의 성과,

설정된 계획상의 목표에 대한 달성정도 등이 검토됨. 필수세부기준을 검토

하여 MA수준 이상의 성취를 요구함.

3) 기관 전체조사(organization-wide survey)

◦ 훈련된 ACHS 조사원에 의해서 이루어지는 일반적인 신임조사로 기관의

규모 및 유형에 따라 1～5일간 시행. 기관 전체 조사의 과정은 평가대상기

관 측에서 기관의 주요 분야에 있어서의 수준 및 향상 정도를 설명하고

- 172 -

(presentation), 조사원들이 조사원이 ACHS 기준에 의거하여 기관의 성과를

조사하여 검증하며(verification), 조사과정을 통해 확인한 사항 및 권고 사

항, 향후의 조치에 대한 지침을 요약 보고하는 것(summation)으로 구성된

다. 미국 등 일반적인 신임조사 과정과 유사한 형식임.

4) 심층조사(In-depth Review)

◦ 보건의료 영역 중 정신보건, 완화 케어(palliative care), 외상, 통증관리, 모

자보건서비스, 약물관리소(methadone maintenance clinics) 분야와 같은 특

수한 영역의 수행을 외부적으로 평가함.

라) 평가 준비 및 교육

◦ 평가 인력의 교육 과정

- 조사자들은 주로 보건전문가들로 ACHS에서 선발하여 customer services

부서에서 보건의료기관의 EQuIP 평가기준의 수행여부 판단에 대한 교육

을 받음.

- 매년 조사 전에 신규조사자들을 위한 신규조사원 교육을 개최함. 특히, 조

사자의 26%를 차지하는 임상의사(진료의, 치과의사 등)와 소비자 대표를

대상으로 3일 동안(2일에서 최근에 3일로 늘어남) 진행함. 교육내용은 지

난 워크숍의 최종 결정 때 보고 된 결과 가운데, 상황에 따른 조사결과에

근거한 실습 프로그램을 사용함.

마) 현장 조사 방법

◦ EQuIP 사업은 다음의 과정으로 이루어짐.

- 조사진 : 비상근 자원직 지속 담당

- 평가 일정 : 1～5일

- 평가조사자 : 의사, 간호사 및 병원관리자로 3인 이상으로 구성

◦ 해당 의료기관의 협조 및 준비

- 해당 기관의 조사책임자는 조사기간의 일정에 대해 시간표(timetables) 초

안을 작성하여 ACHS에 제출하고, ACHS의 질 담당자와 연락하여 조사자

들의 일정을 반영하여 조정하는 과정을 가짐. 시간표에는 조사팀을 위해

다음의 사항을 명확히 해야 함; 조사받는 장소나 서비스, 인터뷰를 받는


- 173 -

주요 그룹들, 계획된 주요 활동, 회의 시간과 개최장소, 개별 조사자들에

대한 대기, 시간 조정 및 계획(시작시간, 기관에 대한 소개 및 환영시간,

발표시간, 조사에 협조할 담당자들과의 회의 및 면담시간, 조사자들과의

최종회의 등)

◦ 평가자료 활용 현황

- 조사보고서(survey report) - 각각의 조사가 이루어진 후에는 조사원들이

확인한 사항에 대한 요약이 모아져서 신임대상 의료기관에 제공됨. 조사

원들은 주로 ACHS 기준 및 권고치에 대한 조사 대상 기관의 성과에 대

한 상세한 평가, 만족스러운 성과를 보인 분야와 별도의 조치가 필요한

분야의 구분, 성과가 우수한 분야의 선정 및 개선에 대한 제안 등으로 확

인사항을 요약하게 됨47).

- 질향상 계획(quality action plan) - 조사보고서를 받은 후 기관은 조사원

의 권고사항에 대해 정해진 시간일정에 맞추어 질향상 계획을 작성함. 이

계획은 기관과 ACHS간에 합의되어야 하며 주어진 시간 내에 조치가 취

해지지 않는 경우 신임이 취소될 수 있음.

바) 평가 주기

◦ 평가 및 질향상을 표방하는 EQuIP사업으로서의 신임사업은 보건의료기관

을 지원하여 전반적인 성과의 향상과 강력한 지도력의 개발, 지속적인 질향

상 문화 향유를 가능하게 하기 위한 일련의 과정으로 구성

◦ 평가는 4년 주기로 시행되며, 2회의 Self-Assessment Support,

Organization-Wide Survey, Periodic Review로 구성됨.

47) EQuIP로 전환되기 전에 수행되었던 신임조사에서는 조사원들이 평가기준 문항별

적합도 및 해당 병원의 장․단점 외에 신임등급에 대한 의견까지 제시하도록 되어 있다.

이들의 보고서는 신임판정을 위한 이사진 투표에 회부되어 제시된 등급에 대한

판정이 이루어지게 됨.

- 174 -

ACHS Accreditation

Self-AssessmentSupport

Periodic Review

Self-AssessmentSupport

Orgnisation-WideSurvey

Quality ActionPlan

12 months

12 months12 months

12 months

그림 44. ACHS 신임 활동 및 주기

사) 이의신청 및 갈등 해결 방안

◦ 신임판정 : 이사회의 2개 투표 팀에 의한 다수결 투표

◦ 추후조치 : 1년 신임의 경우, 문제부문 한정 조사

◦ 이의신청 절차 : ACHS의 신임결과에 대해 이의가 있는 경우는 EQuIP 회

원조항의 원칙에 따라 이의 신청을 함.


가) 평가결과 공표 방법

◦ ACHS의 신임평가 결과는 인터넷 홈페이지에 지역별 신임 조건에 따른

기관 명단이 공개됨.

◦ 호주를 6개의 지역으로 나누고, 기관 특성(민간/공공)에 따라 신임상태와

만기일이 공개됨(세부 신임조건은 해당 기관만 열람할 수 있음).


- 175 -

그림 45. 호주의 의료기관평가 공표방법

나) 평가결과 활용 방법

1) 평가결과 구분

◦ 신임평가는 다음과 같이 구분됨.

- 4년 신임

- 1년의 조건부 신임

- 비신임

◦ 각각의 평가기준과 세부기준들은 수행 향상 정도와 성취수준에 따라 5단

계로 구분되어 평가됨.

- LA(little achievement) : 법적 요구를 알고 있고, 이를 만족할 시스템을

갖춤. 책임감을 자각하고 직원들은 요구를 만족시키는데 필요한 시스템을

인지하고 있음.

- SA(some achievement) : 법적 요구와 기본적인 수준 이상을 만족함. 이

수준에서는 지속적인 향상의 노력이나 결과의 모니터링이 없거나 매우 적

음.

- MA(moderate achievement) : 모니터링, 평가, 향상이 이루어지고, 세부기

준과 평가기준들이 직접적인 향상에 적용됨.

- EA(extensive achievement) : 시스템의 평가동안 결과자료의 수집이 이루

어지고, 이러한 자료들은 비교와 벤치마킹의 자료로 이용됨. 또한 더 나은

- 176 -

수행을 위한 기전을 가지고 있음.

- OA(outstanding achievement) : 그 분야에서 리더로서 여겨짐. 리더들은

결과를 비교하고, 잡지 등에 공표함으로써 확인되고, 다른 기관들이 그들

의 시스템을 활용할 수 있도록 함. 혁신적인 시스템을 효과적으로 증명하

고, 리더십을 확인해주며, 리더로서 인식되어지는 기관의 위상을 수립함.

2) 정부의 평가결과 활용

◦ 호주의 신임평가결과는 미국과는 달리 정부의 병원에 대한 관리활동이나

병원에 대한 보험지불 등에 있어서 적극적으로 활용되지는 않고 있음.

◦ 신임사업에 대하여 연방정부나 주정부가 회원단체로 참여하고 있고 사업

운영에 상당한 재정지원을 하고 있음에도 불구하고 정부 사업과 직접적인

연계를 가지지 않음.

◦ 정부는 다만 공공병원들에게 신임사업에 참여하도록 권장하는 정도에 그

치고 있을 뿐임.

3) 의료기관의 평가결과 활용

◦ 신임사업의 효과는 의료 고객들에게는 신임을 받은 병원에서는 적정한 기

준을 준수하는 서비스가 제공되고, 직원의 능력이 보장된다는 신뢰를 주는

인증으로서 활용됨.

◦ ACHS 신임기관은 임상지표(clinical indicators)에 대한 호주 전역의 수행

결과를 비교할 수 있는 Performance and Outcomes Service(POS)의 자료

를 공유할 수 있음.

◦ 임상지표의 결과보고를 통해 기관은 가장 바람직한 결과에 대한 벤치마킹

의 자료로 활용하며, 문제 지표에 대한 향상전략을 계획하고, 기관의 강점과

약점을 평가하고, 측정과 성과분석 문화를 조장하고, 주요한 비용절감을 유

도하고, 기관의 질향상 과정을 이해시킬 수 있음.

(5) 평가조직 구성, 운영 및 재원조달

가) 평가조직의 구성 및 운영

◦ 비영리의 민간 독립 기구의 형태임.

◦ 기관 신임의 권한은 ACHS 위원회(council)에서 가짐. 조사팀은 ACHS 위


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원들의 패널에서 조사기관의 신임상태에 대해 권고하고, 위원회에서 투표로

결정됨.

◦ 위원회는 조직의 비전과 목표를 채택하고, 조직의 전략적 방향을 제시. 위

원회는 매달 위원장과 행정부서(재정, 인사, 질관리, 위험관리팀)로부터 보고

를 받음. 위원회는 2개의 분과로 구성; 표준위원회(standards committee), 국

가자문위원회(national advisory committee)

1) President and Chief Executive

◦ 조직을 대표하고 관리. ACHS 조직의 발전방향을 제시하고 감독함.

2) Corporate Services 부서

◦ 고객에 대한 서비스의 효율적 전달과 효과적인 지원을 위한 중심부서로

많은 운영기능을 담당; 재정관리, 정보기술, 사무업무와 업무개발을 담당함.

3) Customer Services 부서

◦ EQuIP 조사원들을 유지하고, 조사과정의 관리와 조정을 담당 : 고객을 지

지, 조사인력의 교육을 담당함.

4) Development 부서

◦ 조직의 미래 실행가능성과 몇 가지 주요 영역에 초점을 둠 ; 성공적인 기

준 개발, 연구기능을 목적으로 하는 시스템의 수립, 결과비교 보고 서비스

(comparative report services)의 확대 등을 담당함.

(6) 재원조달 및 집행 현황

◦ ACHS 신임평가를 받기 위해서는 기관전체조사(organization wide

survey) 실시 12개월 전에 EQuIP 회원가입을 해야 함.

◦ 회비는 기관의 규모 및 유형에 기초하여 산정하며, 4년 단위로 재정흐름

과 예산계획에 맞추어 납입 일정이 결정되는데 사업 참여 시 정해진 연회비

가 4년간 적용됨. 연간 회비는 매년 7월 1일을 기준으로 적용

◦ 평가 비용은 기관의 규모와 복잡 정도에 기초하여 산정

◦ 수익의 재원은 EQuIP 회원기관들의 회비와 상담비용(consultancy

projects), 그리고 NSW 보건부로부터의 기부방식으로 재정적 원조를 받음.

- 178 -

라. 국내 의료기관 평가

(1) 설립 배경

◦ 의료기관평가제도는 의료에 대한 국민의 관심증대 및 사후관리 필요성의

증대에 따라 보건의료서비스의 향상을 도모하고, 보건의료서비스의 질적 수

준을 보장하기 위해 시행됨. 1994년 의료보장개혁위원회에서 처음으로 제기

되었고 2002년 3월 의료법 제47조의2의 ‘보건복직가족부장관은 의료의 질향

상을 촉진하기 위하여 대통령령이 정하는 바에 따라 의료기관에 대한 평가

(이하 ‘의료기관평가’라 한다)를 실시하여야 한다.’라고 법제화 됨.

(2) 평가기준

◦ 의료기관평가의 평가기준은 진료 및 운영체계, 부문별 업무성과, 임상질지

표, 환자만족도 조사 4부분으로 나누어짐.

영역 부문(항목) 조사방법 비고

진료 및 운영체계

① 환자의 권리와 편의

② 인력관리

③ 진료체계

④ 감염관리

⑤ 시설환경관리

⑥ 질향상과 환자 안전

현장조사

6개 부문

49개 평가기준

부문별 업무성과

① 환자진료

② 의료정보/의무기록

③ 영양

④ 응급

⑤ 수술관리 체계

⑥ 검사

⑦약제관리

⑧중환자

⑨모성과 신생아

9개 부문

69개 평가기준

임상 질지표

① 폐렴

② 수술관련 예방적 항생제

③ 중환자실

④ 모성과 신생아

현지확인

서면조사

4개 부문

14개 평가기준

환자만족도 조사① 입원(26항목)

② 외래(25항목)전화설문 2개 부문

표 48. 의료기관평가 평가기준


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가) 진료 및 운영체계

◦ 진료 및 운영체계의 세부 평가기준 항목은 다음과 같음.

1) 환자의 권리와 편의

◦ 환자권리와 책임에 대한 지침 숙지 및 설명

◦ 직원의 신분 정보 제공

◦ 환자의 사생활 보호

◦ 불만 및 고충처리체계 확립

◦ 환자만족도 조사 시행 및 활용

◦ 환자 동의서

◦ 진료진행상황 안내

◦ 진료비 내역 제공

2) 인력관리

◦ 인사관리체계 수립 및 운영

◦ 인사정보관리체계 수립

◦ 직원교육체계

◦ 신규 및 재직직원 교육

◦ 의사인력 충족성

◦ 간호인력 충족성

3) 진료체계

◦ 예약제도 운영

◦ 진료관련 서비스 제공

◦ 입퇴원 환자관리체계 수립

◦ 의료기관내 진료의뢰체계의 신속성

◦ 의료기관간 진료의뢰체계 평가

◦ 의료사회사업 제공 평가

◦ 선택진료제 준수 및 환자 이해

◦ 의료기관 회계준칙 준수

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4) 감염관리

◦ 감염관리체계 평가

◦ 감염관리활동: 감염발생감시 및 역학조사

◦ 수술장, 중환자실, 내시경실 및 인공신장실 감염관리

◦ 세탁물 관리

◦ 손씻기 활동 모니터링

◦ 직원감염관리

◦ 격리 관련 사항 평가

5) 시설환경 관리

◦ 시설 안전관리체계 평가

◦ 전력, 공기, 수질 등 설비시스템 관리

◦ 의료기기 안전관리

◦ 소방안전관리

◦ 환자안전 보안체계

◦ 방사성물질, 감염성폐기물 등 위험물질 관ㄹ

◦ 위생시설 관리

◦ 장애인 편의시설 평가

◦ 입원 편의시설 평가

6) 질향상과 환자안전

◦ 질향상 활동 지원체계 평가

◦ 질향상 자료수집 및 모니터링

◦ 질향상 활동 직원 이해도 평가

◦ 질향상 활동성과 평가

◦ 환자안전 관리체계 평가

◦ 환자안전 보장활동 평가

◦ 심폐소생술 및 비상지원체계 평가

나) 부문별 업무성과

1) 환자진료

◦ 입원기록 및 경과기록, 수술기록 및 마취기록 충실성


- 181 -

◦ 간호과정 충실성

◦ 퇴원요약 충실성

◦ 입퇴원환자, 응급입원환자, 중환자 진료과정 설명

◦ 검사 및 시술 설명

◦ 위생, 식사, 배설 간호 등 기본간호 평가

◦ 욕창예방간호, 흡입간호 평가

◦ 투약업무 평가

◦ 입퇴원환자 안내

◦ 영양집중지원 관리 평가

◦ 린넨서비스 제공

◦ 통증관리

◦ 임상약동학 업무 적정성 평가

2) 의료정보/의무기록

◦ 의무기록 진단명 기록적합성

◦ 진료, 병원경영 관련 정보 생성 및 활용

◦ 퇴원환자 의무기록 완결도

◦ 정보관리체계 평가

◦ 의무기록 검색 및 관리 평가

◦ 정보보안 및 안전관리

3) 영양

◦ 급식위생관리

◦ 식재료보관관리

◦ 치료식 및 경관유동식 관리

◦ 영양검색 및 영양불량환자 관리

◦ 영양교육 및 영양상담

4) 응급

◦ 응급환자 기록충실성

◦ 응급이송서비스 평가

◦ 응급환자 응급실 체류시간 평가

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◦ 중증입원환자 입원소요시간 평가

◦ 응급실 시설, 의료기기 수준 평가

5) 수술관리 체계

◦ 정규수술 대기시간

◦ 정규수술 관리

◦ 마취 전 환자 평가

◦ 수술 전 환자대기

◦ 수술 전후 모니터링

6) 검사

◦ 검사 및 검체 관리

◦ 영상관리 및 판독의 충실성

◦ 검사요청지 결과지 기재 충실성

◦ 검사의 신속성

◦ 검사의 질관리

◦ 혈액, 수액 관리의 효율성 및 정확성

7) 약제관리

◦ 의약정보 제공 및 의약품 사용관리 체계

◦ 조제관리체계 평가

◦ 복약관리 및 약물부작용 모니터링

8) 중환자

◦ 중환자 진료체계 평가

◦ 중환자 간호서비스 제공 적정성 평가

◦ 중환자실 시설 및 의료기기 평가

9) 모성과 신생아

◦ 보호자 분만참여 서비스

◦ 신생아 관리

◦ 모유수유 권장

◦ 신생아 중환자실 시설 및 의료기기 관리


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다) 임상질지표

◦ 임상질지표는 다음과 같이 4개 부분 14개 지표에 대한 평가가 이루어지고

있음.

1) 폐렴

◦ 혈중산소포화도 검사 시행비율 등 5가지 지표에 대한 평가를 하고 있음.

2) 수술감염 예방적 항생제

◦ 수술 절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 투여 비율 등 3가지 지표에 대해

평가를 시행하고 있음.

3) 중환자실

◦ 폐렴 예방을 위한 상체 검상 체위 등 6가지 지표에 대한 평가를 시행하고

있음.

4) 모성과 신생아

◦ 분만 후 1시간 이내 모유수유 시․도 비율 등 2개 지표에 대한 평가를 시

행하고 있음.

라) 환자만족도조사

◦ 환자만족도조사는 입원과 외래로 나뉘어 조사가 이루어지고 있음.

1) 입원

◦ 입원 환자 중 일부를 추출하여 간호 서비스, 의사의 진료서비스, 병원 환

경, 병원 내 기타 서비스, 퇴원 절차, 병원에 대한 전반적인 평가 등 총 26

개 문항에 대한 조사를 시행함.

2) 외래

◦ 병원외래 이용환자 중 일부를 추출하여 예약 및 접수 절차, 의사의 진료

서비스, 검사 및 처방, 병원 내 환경, 병원에 대한 전반적인 평가 등의 항목

에서 총 25개 문항을 조사함.

- 184 -

(3) 평가방법

가) 평가의 종류

◦ 평가방법에 따라 정기평가와 수시평가로 구분됨. 정기평가는 3년 주기로

실시하며, 정기평가 대상기관에 대해 평가실시 3개월 전 일정을 통보한 후

서면조사와 현지조사를 병행함. 수시평가는 정기평가를 받은 기관이 그 평

가결과에 따른 평가수준을 지속적으로 유지하고 있는지 확인할 필요가 있을

때 실시함.

◦ 수시평가의 경우 평가목적에 따라 외래진료대기시간, 야간 의사당직체계

등을 평가하기 위해 병원에 사전 통보 없이 실시하는 불시평가와 환자안정

등 시급하게 보완되어야 할 사항을 확인하기 위해 평가일정을 사전에 통보

하고 실시하는 확인평가로 구분됨.

나) 평가절차

◦ 의료기관평가의 시행절차는 다음과 같음.

그림 46. 의료기관평가 시행절차

◦ 평가단의 구성: 평가단은 일정 자격요건을 충족하는 의사, 간호사, 약사,

의무기록사, 영양사, 병원관리자로 구성됨. 평가요원은 소정의 교육을 거친

뒤 평가에 배치됨.


- 185 -

◦ 평가대상병원 설명회

◦ 평가실시

◦ 평가결과 분석 및 결과종합

◦ 평가결과 발표

◦ 평가결과에 대한 이의 제기 및 확인


◦ 보건복지가족부장관은 의료기관평가를 실시한 후 그 결과를 지체 없이 해

당 의료기관별로 통보하여야 함. 평가결과는 매해 연말에 일괄적으로 결과

를 발표하는 것을 원칙으로 하되, 환자의 안전과 관련된 시급한 문제점 등

이 발견된 경우에는 결과통보에 선행하여 즉시 이의 개선을 해당병원에 요

청함. 개선요청을 받은 병원은 1개월 이내에 요청사항에 대한 개선계획서를

수립하여 평가위원회에 제출하여야 하며 계획서에 따라 개선활동을 실시하

여야 함. 단 시설변경 등 일정한 개선기간이 필요한 경우에는 적정한 이행

기간을 평가위원회의 의결을 거쳐 허용하며 그 외의 경우에는 6개월 이내에

이행여부를 확인하는 재평가를 수시평가 형태로 실시함.

4. 정신보건 의료기관 평가체계 구축

가. 평가조직 구성, 운영

◦ 정신보건시설 평가를 위한 전담기구를 설치함. 새로이 기구를 만들기보다

현행법에 정신보건시설 평가를 담당할 수 있는 국립정신병원이나 중앙정신

보건사업지원단에서 평가를 전담할 수 있도록 함.

◦ 평가 전담기구의 평가 수행 방식은 다음 두 가지 중 선택할 수 있음.

- 평가의 모든 과정을 전담하여 수행

- 평가 방법 개발, 인력 훈련 등의 기술 지원 역할을 수행하고 평가는 기존

의 평가 단체들이 수행

◦ 평가 전담기구의 역할은 다음과 같음.

- 평가 지표 개발

- 186 -

- 평가 대상 선정

- 조사자 교육

- 평가 시행(1안의 경우)

- 평가 결과 취합 및 분석

- 평가 결과 통보

- 평가 후 의료기관 개선 자문

◦ 전담기구는 다음과 같은 조직이 포함되어 있어야 함.

- 평가위원회: 평가 전체를 총괄 운영하는 역할을 함. 평가기준, 평가 결과

에 대한 최종 결정 권한을 가짐. 정신과 의사, 정신보건전문가, 정신의료

기관 관리자, 보건복지가족부 정신보건담당자, 정신보건서비스 이용자 등

의 대표가 위원회에 포함되어 있어야 함.

- 개발 및 분석팀: 평가 지표 개발 및 개선, 평가 과정 개선, 평가 결과 분

석 등의 업무를 전담함.

- 교육 및 자문팀: 평가 조사자에 대한 교육 및 정신보건시설 교육과 결과

통보 이후 정신보건 시설의 자체 개선노력에 대한 자문 역할을 수행함.

- 평가팀(1안의 경우): 정신보건시설에 대한 서면평가와 현장평가를 실시함.

나. 평가기준

◦ 본 연구에서는 평가영역과 그 영역에 해당하는 평가 지표의 일부를 제시

하면 보다 자세한 평가기준은 정신보건 의료시설 평가와 관련된 추후 연구

에서 보다 자세한 지표를 제시할 것을 권고함.

◦ 정신보건 의료기관의 평가기준은 다음의 4개의 영역으로 구분하여 평가함.

(1) 진료 및 운영체계

◦ 본 영역에서는 인력 및 시설이 의료기관의 충족기준을 만족하였는지 여부

와 환자 안전, 권리 보장, 병원 운영 및 직원 관리체계 등이 적절히 갖추어

졌는지를 평가함.

◦ 다음과 같은 사항을 평가할 수 있음.

- 환자의 권리와 편의

- 환자안전관리


- 187 -

- 인력 및 시설 충족도

- 질향상 활동체계 등

(2) 부문별 업무 성과

◦ 본 영역에서는 의료기관의 진료와 운영 관리가 얼마나 잘 이루어지고 있

는가를 평가함. 환자에 대한 의무기록을 얼마나 충실히 하고 있는지, 검사/

투약 관리 등은 적절히 이루어지고 있는지 등을 평가하게 됨.

◦ 평가 지료는 다음과 같음.

- 의무기록 관리

- 검사 및 약품관리

- 영양 관리 등

(3) 서비스 질지표

◦ 일반적인 의료기관 평가에서는 임상 질지표를 선정하여 평가하지만, 정신

의료기관에서는 의료서비스의 특성 상 임상 뿐 아니라 서비스 전반의 질에

대하여 평가할 필요가 있음. 그렇기 때문에 적절한 치료가 이루어졌는가를

평가할 뿐 아니라, 환자의 인권 및 지역사회 연계 등 정신질환자에게 제공

되는 전반적인 서비스의 질에 대한 평가가 이루어져야 함.

◦ 평가 지표의 예는 다음과 같음.

- 치료 지속률

- 재원기간 및 재입원률

- 신체강박 및 격리 시간

- 퇴원환자 지역사회 정신서비스 의뢰

- 특정정신질환(정신분열증 등) 임상지침 개발 및 수행 여부 등

(4) 서비스 이용자 만족도 조사

◦ 정신보건 의료시설 이용자들이 그 의료기관과 의료기관에서 제공되는 서

비스에 대해 얼마나 만족하는지에 대한 평가를 시행함. 서비스 이용자를 대

상으로 간호 서비스, 의사의 진료서비스, 병원 환경, 병원 내 기타 서비스,

퇴원 절차, 병원에 대한 전반적인 평가 등에 대한 평가를 시행함.

◦ 만족도 조사는 입원 서비스와 외래 서비스로 나누어서 조사를 수행함.

- 188 -

그림 47. 정신의료기관 평가기준

다. 평가방법

(1) 평가 대상기관 선정

◦ 평가대상은 첫해에는 병상수가 많은 정신보건시설 중심으로 선정하도록

함.

◦ 정신의료기관은 300병상 이상 의료기관을 먼저 시행하고 단계적으로 100

병상 이상 병원, 전체 병원으로 대상을 확대해 나감.

(2) 평가인력 선정48)

◦ 평가단은 확정된 기준문항에 따라 병원을 방문하여 직접 조사를 실시하므

로 평가의 객관성 및 전문성을 확보할 수 있도록 전문적인 지식 및 경험을

갖춘 인력으로 구성함. 평가단에 포함되어야 할 인력 기준은 다음과 같음.

- 정신과 전문의: 병원 근무 경력이 5년 이상

- 정신보건전문간호사: 정신보건시설 근무경력 10년 이상이며 수간호사 및

팀장급

- 정신보건전문요원: 정신보건시설 근무경력 10년 이상

- 정신보건시설 관리자: 시설 근무 경력이 7년 이상인 시설 관리행정 담당

자

48) 한국보건산업진흥원. 2007 의료기관 평가 지침서. 2007. 참조


- 189 -

(3) 평가유형

◦ 평가는 3년마다 시행하는 정기평가와 중간에 시행하는 자체평가 및 수시

평가로 나누어짐.

◦ 정기평가: 3년마다 실시, 모든 평가영역에 대한 평가를 시행함. 의료기관

에서 제출하는 서면평가와 현장에서 이루어지는 현장평가로 이루어짐. 평가

결과에 따라 개선해야 할 사항에 대한 개선계획을 평가기구에 보고하여야

함.

◦ 자체평가: 정기평가 3년 주기 중간에 평가기구에서 마련한 가이드라인을

따라 자체 평가를 시행하여 그 결과를 평가기구에 보고함. 자체평가를 통하

여 정신보건시설의 질향상 활동이 얼마나 지속적으로 이루어지고 있었는지

에 대해 확인할 수 있음.

◦ 수시평가: 정기평가를 받은 정신보건시설이 그 평가 결과에 따른 평가 수

준을 지속적으로 유지하고 있는지를 확인할 필요가 있는 경우 수시평가를

실시함.

◦ 정기평가의 경우, 평가 시행 전에 통보해 주는 것을 원칙으로 하나, 수시

평가의 경우 통보할 필요성은 없음.

(4) 평가 준비 및 교육

◦ 평가 전담기관에서 평가대상 기관을 선정한 후 평가실시 시기와 평가기준

및 평가방법을 확정함. 이후 평가단을 구성하며, 의료기관에 평가사실을 통

보하고 평가 설명회를 개최하여 평가기준을 배포함.

◦ 평가 조사원에 대한 교육을 실시함. 교육과정은 다음의 내용을 포함함.

- 정신보건시설평가의 목적 및 내용

- 평가기준 및 평가방법

- 평가요원의 책임과 권한

- 전문 분야별 평가부문 및 평가요원간 업무 조정

- 시설 내 조시일정 및 조사방법

- 기타 정신보건시설 평가와 관련된 사항

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(5) 현장조사방법

가) 서면조사

◦ 평가대상 시설에서 미리 조사표를 작성, 제출하고 평가요원이 현지조사시

관련 자료를 제시받아 일치 여부를 확인하는 ‘현지확인’ 문항으로, 평가대상

병원은 서면조사 문항에 대해서는 공식적으로 배포되는 지침서에 따라 기입

하여 제출하고 현지조사시 평가요원이 우선적으로 검토할 수 있도록 관련

자료를 준비․제시하여야 함.

나) 현지조사

◦ 현지조사는 다음의 2가지 조사방식으로 구성됨. 첫째, ‘현장조사’로 평가요

원이 병원에서 직접 현황을 관찰 조사하여 조사표에 기록하는 방법임. 둘째,

‘이용자면담’으로 평가요원이 시설 이용자 중 일부를 임의로 선정하여 직접

면담조사하는 방법으로 시설별로 이용자의 특성을 반영할 수 있도록 인원을

선정하여 면담을 시행함. 이용자면담시 평가요원은 관련 자료에 기초하여

면담대상자를 직접 선정하고 시설직원의 동석을 배제하여야 함.

(6) 평가주기

◦ 평가 주기는 3년으로 하고 중간에 자체 평가를 시행하여 보고하도록 함.

(7) 이의신청 및 갈등조정

◦ 평가 결과에 대해 이의가 있을 경우, 시설은 평가위원회에 이의를 제기할

수 있음. 이 때 평가 위원회는 심의를 통해 이의의 타당성 여부를 심사함.

이의가 타당하다고 판단될 경우, 재평가를 시행함.

라. 평가결과의 활용

(1) 평가결과 공표 방법

◦ 보건복지가족부 장관은 정신보건시설 평가를 실시한 후 지체 없이 해당

의료기관별로 통보하여야 함. 평가 결과는 매해 연말에 일괄적으로 결과를

발표하는 것을 원칙으로 하되, 보건시설의 개선이 필요한 사항은 선행하여

해당 시설에 통보하여 이를 개선할 수 있도록 함. 개선 요청을 받은 시설은


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1개월 이내 요청사항에 대한 개선계획서를 수립하여 평가기구에 제출하여야

하며 계획서에 따라 개선활동을 실시하여야 함.

(2) 평가결과 활용 방법

◦ 평가 결과에 따라 급성정신질환 치료 서비스 제공 기관을 인증

◦ 평가 결과에 따라 차등수가 부과하여 지불함.

◦ 정신의료 서비스 이용자 의료기관 선택자료로 활용함.

마. 재원조달 방법

◦ 평가재원은 현재의 의료기관 평가 및 사회복귀시설 평가와 마찬가지로 정

부에서 평가 예산을 제공하도록 함.

◦ 하지만 의료기관의 경우, 의료기관 평가를 통하여 병원의 질이 개선된다

면 보험재정 절감 효과가 나타날 수 있으므로 보험자 측에서 일정 비용을

부담할 수 있음.

◦ 장기적으로는 각 시설이 소속되어 있는 협회나 평가를 받는 기관도 일정

부분 비용을 부담할 수 있어야 함. 이미 미국과 유럽의 여러 나라의 의료기

관 평가에서는 이러한 방법으로 재원을 마련하고 있음49).

◦ 의료기관에서 비용을 부담하게 되면 기본 평가는 정부 및 보험자 부담으

로 실시하고, 의료기관이 비용을 지불하는 경우 심층평가를 시행하여 그 결

과를 수가와 연계할 수 있음.

재원 국가의 예 프로그램의 수(%)

정부 또는 외부 지원아일랜드, 이탈리아, 슬로바키아, 태국, 영

국(CSB), 잠비아(USAID)6(23)

신임 비용 징수 그 외 18(60)

혼용프랑스, 인도네시아, 몽골(아시아개발은행),

네덜란드(비정부기관), 폴란드5(17)

계 29(100)

자료원: WHO(2003)

표 49. 의료기관평가 재원조달 방식


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제7장. 공공후견인제도 도입 방안

1. 필요성과 원칙

가. 필요성

◦ 공공후견인이라 함은 민법상의 부양의무자나 후견인이 없는 무연고자에

대하여 국가에서 부담하는 비용으로 지명하고 선임하는 후견인을 의미함.

민법상의 부양의무자나 후견인이 없는 무연고자에 대하여 보충적으로 적용

되는 후견인제도로서 국가가 전면적으로 비용을 부담한다는 점이 특징임.

◦ 현행 민법상 행위무능력자제도에서는 판단능력이 완전하지 않은 성년자를

보호하기 위한 후견제도로 한정치산자․금치산자 제도를 두고 있음. 그러나

이 제도들은 용어 자체도 차별적인 의미가 강하고, 법원에 의한 선고절차가

매우 복잡한 구조로 규정되어 있음. 또한 선고결과가 「가족관계 등록 등에

관한 법률」의 규정에 의하여 가족관계등록부에 기재되는 바, 본인과 가족

의 사회적 낙인의 결과를 초래.

◦ 기존의 정신보건법상 보호의무자 제도에서는 민법상의 부양의무자 또는

후견인이 없는 경우 또는 그러한 자가 의무를 이행할 수 없는 경우 정신보

건법 제21조 제3항에 의해 보충적으로 정신질환자의 주소지를 관할하는 시

장, 군수 또는 구청장이 보호의무자가 된다고 규정.

◦ 그러나 현재 이 조문이 활용되는 상황을 살펴보면 정신질환자 강제입원의

경우 필요한 보호의무자의 동의서를 구체적 상황 파악 없이 기계적으로 작

성하여 제출. 동의서를 요구한 것은 강제입원이 가지는 정신질환자에 대한

신체의 자유를 비롯한 인권 침해의 가능성을 고려하였기 때문인데, 정신질

환자의 일상을 살펴볼 수 있는 기회가 없고 그의 현재 상황을 살펴볼만한

요인이 없는 행정공무원에게 동의 권한을 준 것은 요건 자체의 의미를 상실

시키는 결과를 초래. 따라서 공공후견인 제도를 도입하여 정신질환자에 대

한 보호의무가 제대로 이행될 수 있도록 하고 보다 용이하게 의무 이행여부

를 감시할 수 있도록 하는 것이 필요함.

제7장 공공후견인제도 도입 방안

- 193 -

나. 후견인(Guardianship) 개념

◦ 정신질환을 가진 사람들은 그들의 삶에 중요한 결정을 내리는 데에 있어

그 능력이 부족하거나 전혀 할 수 없는 사람들이 있음(WHO, 2005).

◦ 호주의 정신보건법에서는 ‘후견인을 필요로 하는 사람은 자신의 삶을 유

지하기 위한 중요한 결정에 대한 능력을 완전 또는 부분적으로 상실한 사

람’이라고 정의하고 있음.

◦ 대다수의 나라에서 주로 가족이 후견인으로써의 권리를 행사하고 있으나,

법원에 의해서 그것이 결정되도록 하는 나라도 있으며, 법 안에 그 내용을

기술함으로써 후견인이 지정되도록 하고 있음.

◦ 또한 정신질환을 가지고 있는 사람들에게 최대한 그 권리를 행사 할 수

있도록 하기 위한 법적인 노력도 진행되고 있으며18), 궁극적으로 법에서는

환자의 capacity를 증진시킬 수 있도록 디자인되어야한다고 규정하고 있는

국가도 있음.

◦ 우리나라에서는 2003년 국가인권위원회의 실태조사결과 정신질환자 중

29.4%가 ‘자신의 보호자로부터 인권침해를 받고 있다’고 답하여 보호자의

자격에 대한 논의 및 이로 인한 인권침해 방지를 위한 노력이 필요한 실정

임(현명호 외, 2003).

◦ 공공후견인 제도의 경우 성인후견인 제도와 맞물려 진행되는 것이 더 효

율적일 수 있음. 성인후견인 제도는 현재 장애인정책팀에서 추진하고 있기

때문에 정신질환자에 대한 후견인제도 역시 이와 보조를 맞추어 진행하는

것이 효율적일 것으로 생각됨. 다만, 정신질환자의 특성을 반영해야하는 부

분에 대해서 정신보건전문가 집단의 적극적인 개입이 필요할 것으로 생각

됨.

2. 공공후견인에 대한 국제적 기준

가. MI Principles & WHO

◦ 정신장애로 인하여 개인이 법적 능력이 부족하다고 결정되거나 정신장애

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의 결과로 인한 법적 능력의 부족으로 대리인이 결정되는 것은 국내법의 의

해 설립된 독립적이고 공정한 법정에서의 심의를 통하여 이루어져야 한다.

법적 능력이 제기되는 개인에 대하여는 변호인이 대리인으로 지정되어야 한

다. 만약 능력이 제기되는 개인이 그러한 대리인을 책임지지 못할 경우, 정

신 장애인은 대리인에게 임금을 지불할 충분한 방법이 없는 것으로 간주,

무료로 대리인이 지정되어야 한다. 변호인은 이익의 충돌이 발생하지 않는

다는 법원의 결정이 없는 이상은 정신보건시설 또는 시설의 개인 혹은 능력

이 부족한 자의 가족원을 대리할 수 없다. 능력과 개인 대리인에 대한 결정

은 국내법에 기술되어 있는 합당한 기간을 두고 재고되어야 한다. 능력이

제기되는 정신 장애인이나 정신 장애인의 대리인 및 다른 이해관계자는 결

정사항에 대하여 상위 법원에 이의를 제기할 수 있는 권리를 가진다(MI

Principles 원칙1(6)).

◦ 후견인은 독립적이고 공정한 법정에서의 심의를 통해 이루어지도록 하고

있다. 이는 대리인을 통하여 발생할 수 있는 정신질환자의 기본적인 인권이

침해를 방지하기 위함이다. 아울러 WHO에서는 후견인에 대해 각국의 법령에

서 갖추어야 할 요소에 대해 제시하고 있는 바, 아래 내용과 같다.

a) 후견인 지정을 할 수 있는 권한 기구 결정

b) 후견인 지정 절차 규정

c) 후견 기간 기술

d) 후견인의 의무와 책임을 규정

e) 후견인에 대한 처벌 규정(민법, 형법, 행정법 등)

f) 후견인의 의사결정의 범위 규정

g) 환자가 후견인 지정에 이의제기 조항 규정

h) 환자의 기능이 회복한 경우, 후견인 지정 및 중단 평가 조항 규정

표 50. WHO에서 제시하는 공공후견인 법령 기본 요소

◦ 후견인을 지정할 수 있는 권한은 사법기관에서 맡아서 해야 할 것을 권고

하고 있으며, 위에서 언급한 바와 같이 범위를 최소화하여 정신질환자 결정

을 최대한 보장하여야 한다고 기술하고 있다.

◦ Mental Disability Advocacy Center(2002)에서는 각국에서 일반적으로 포


- 195 -

함하고 있는 후견인의 권한에 대해서 제시하고 있음. 후견인은 광범위한 권

한을 가지고 있으므로, 이에 대한 자격 및 법적인 절차를 엄격하게 구분하

여 시행하여야 하며, 환자의 다음의 기본적 권리를 지킬 수 있어야 함.

- 거주지의 결정

- 자산 관리(부동산 매매, 개인 소유물, 은행구좌, 연금 등)

- 변호인사에게 접근 제한

- 후견인을 통한 변호인 선임

- 환자의 요구에 대한 조정

- 의학적 치료의 결정 (일부 국가)

- 결혼 또는 성관계에 대한 통제(일부 국가)

- 피후견인의 선거 참여 통제(일부 국가)

표 51. 후견인의 권한 기준

3. 공공후견제도 기본원칙

◦ 우주형(2008)은 공공후견제도 및 법률 개발 시 적용되어져야할 기본원칙을

다음과 같이 제시.

(1) 자기결정권의 존중주의

◦ 성년후견법은 의사능력이 불충분한 자를 대신하여 그 의사를 사실상 무시

내지 경시하면서까지 피성년후견인의 권리를 보호하는 제도가 아니라 피성

년후견인의 의사를 가능한 한 존중하는 체계 위에서 정립되어야 함. 따라서

자기결정권이 부정되는 것은 부득이한 경우에 한정하고 부득이한 경우에도

최소한의 부정에 그쳐야 함.

(2) 잔존능력의 활용

◦ 금치산자는 전면적으로 행위무능력이 되어 일상생활에 필요한 행위조차도

단독으로 유효하게 할 수 없어서 정신장애인 등 잔존능력 활용이 가능한 장

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애인은 이용할 수 없는 제도 임. 판단능력이 불충분하더라도 어떤 부분에

대해서는 자기결정 할 능력이 남아 있다면 남아있는 능력을 최대한 존중하

여야 함. 즉 행위능력을 제한하더라도 잔존능력을 존중하여 전면적인 박탈

로 가서는 안 됨.

(3) 공공후견제 운영의 유연성과 탄력성

◦ 공공후견제는 의사능력의 유무라는 양자택일의 관계가 아니라, 피후견인

개개의 사안에서 정신능력의 정도와 보호의 필요성에 따라 탄력적인 조취를

취할 수 있는 제도가 되어야 함.

(4) 필요성의 원칙

◦ 부분적 최소한 보호에서 출발하여 피후견인의 필요가 있는 한에서 행해지

도록 할 필요. 피후견인에게 필요한 범위 내에서만 운영을 위해 후견인 선

임에 대한 신청권 인정 및 후견인 선임 과정에도 본인의 의사가 반영되어야

할 필요.

4. 주요 외국의 공공후견제도

가. 독일

(1) 개요

◦ 1990년 성년후견제도에 관한 민법규정을 개정하면서 「성년자의 후견 및

감호에 대한 법 개정에 관한 법률」을 공포. 이 법에 의해 종래 민법상의

행위 능력박탈선고와 장애감호의 제도는 전면적 폐지하고 후견제도 도입.

새로운 성년후견법에서는 성년자에 대한 감호와 지원제도를 신설하여 피성

년후견인의 신상감호를 중시하였으며, 그의 의사를 최대한 존중. 성년후견인

은 피성년후견인의 희망에 따라 행위하고 성년후견인의 중요한 사무처리시

피성년 후견인과 사전에 협의하도록 하고 있음.


- 197 -

(2) 주요 내용

가) 후견인의 선임 요건

◦ 성년후견인의 임명은 피성년후견인의 신청 또는 후견법원의 직권에 의해

이루어짐. 후견법원의 직원에 의한 성년후견인의 임명은 본인의 배우자, 가

까운 친척, 관할관청의 이의를 허용하지만, 본인신청에 기한 성년후견인의

임명은 그러하지 않음.

◦ 피성년후견인은 심신상의 질병 또는 신체적․정신적 장애 혹은 심인성 장

애에 기하여 사무의 전부 또는 일부를 처리할 수 없어야 하며, 이는 전문가

의 감정에 의함. 5년 마다 성년후견의 지속 필요성을 심리 받음.

나) 성년후견인의 자격

◦ 개인자격의 성년후견인과 성년후견인으로서 적정성을 갖춘 인력을 확보할

수 있는 성년후견법인에 소속되어 후견활동에 종사하고 있는 직원이나 또는

성년 후견관청에 속하여 후견활동에 종사하고 있는 직원을 선임할 수 있음.

◦ 재판에 의하여 확정된 법률상 업무뿐만 아니라 성년후견인과 피성년후견

인의 개인적 접촉 내지 대화를 성년후견의 기본적 내용으로 하고 있음.

다) 성년후견인의 직무

◦ 성년후견인은 중요한 사무 처리함에 있어 피성년후견인과 협의하여야 하

며, 그 직무범위는 기능적으로 관련 있는 성년후견 영역, 즉 건강보호, 개인

보호, 재산보호영역임. 또한 성년후견인은 그 직무범위 내에서 피성년후견인

의 재판상․재판 외 법정대리인이 됨. 다만, 필요한 경우에 한하여 업무 범

위의 확장이 가능.

라) 후견법원의 권한

◦ 일반적으로 후견법원은 성년후견인의 선임과 감독, 해임의 권한을 가짐.

성년후견인에게 법정대리권을 허가할 수 있으며, 아울러 성년후견인의 성년

후견활동 전반을 감독할 일반적인 의무를 부담. 아울러 후견법원은 성년후

견인이 본인의 직무를 현저히 위반하는 경우 개입할 수 있음.

- 198 -

마) 후견감독

◦ 은행거래, 재산법상의 청구권의 행사, 복지시설입소계약의 체결, 주택의

관리, 재산관리, 회사지분권의 행사 등과 같은 법률행위상 직무에 관해서는

전적으로 임의대리권 수여라는 방법을 사용하여 신뢰할 수 있는 인물에게

위탁할 수 있도록 하고 있음.

◦ 이를 예방적 대리권이라 하며 이런 대리권을 수여받은 자를 성년후견인에

우선하는 임의대리인이라고 할 수 있음. 예방적 대리권이 수여되어 있는 경

우에 성년후견인의 직무범위는 임의대리인의 행동을 감독하는 것에 한정되

며 이를 후견감독인이라 함.

바) 비용부담의 문제

◦ 독일의 성년후견인은 후견업무의 유상성(有償性) 여부를 기준으로 명예직

성년후견인과 유상성년후견인으로 나뉨. 무상의 명예직 성년후견인을 원칙

으로 하며 유상성년후견인의 이용은 예외적인 경우에 선임. 하지만 명예직

성년후견인의 경우에도 교통비 보상에 관한 준거규정에 의거하여 후견업무

에 소요된 비용을 보상받을 수 있음.

나. 일본

(1) 개요

◦ 일본은 1999년 새로운 성년후견제도를 내용으로 하는 법률을 제정․공포

하였고 이 법률안은 2000년 시행되기 시작.

◦ 일본민법은 성년후견의 유형을 법정후견제도와 임의후견제도로 구분. 법

정후견은 다시 후견․보좌․보조제도의 3유형으로 구분하며, 이를 다원적

방식에 의한 후견제도라고 부름. 이 세 가지 유형은 피성년후견인의 상태를

기준으로 구분. 즉 후견, 보좌, 보조의 순으로 피성년후견인의 사리변별능력

이 낮다고 알 수 있음.

(2) 주요 내용

가) 법정후견인의 유형


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1) 후견

◦ 정신상의 장애에 의하여 사리를 변식하는 능력을 상실한 상태에 있는 자

를 대상으로 하는 것으로써 후견인은 피후견인의 재상관리권과 그 대리권

및 피후견인의 법률행위에 대한 취소권을 가짐.

2) 보좌

◦ 자기의 재상을 관리․처분하려면 항상 도움이 필요한 정도의 정신상의 장

애로 인하여 사리변식증력이 현저히 불충분한 자를 대상으로 함. 피보좌인

은 쇼핑, 관광 등과 같이 일상적으로 필요한 사항은 단독으로 가능하나 부

동산이나 자동차의 매매, 자택의 증․개축 등의 중요한 재산해위는 스스로

할 수 없고 보좌인의 동의를 얻어야 함.

3) 보조

◦ 일정한 범위의 판단능력은 있지만 거래행위 등의 고도의 판단을 요하는

법률해위에 있어 판단능력이 불충분하기 때문에 특정의 법률행위에 구체적

으로 필요한 범위에서 보호․지원을 받아야 하는 사람에 대한 보호유형.

◦ 일반적으로 보조인은 피보조인에 대한 대리권․동의권․취소권을 가지는

데, 이는 가정법원이 보조인을 선임하면서 당사자가 신청한 특정한 법률행

위에 관해서만 인정되는 것임.

나) 법정후견제도의 특징

1) 선임

◦ 일본의 가정법원은 성년후견인 등을 선임할 때 피후견인과 성년후견인으

로 되는 자의 이익상반관계 유무, 성년후견인으로 되는 자의 직업 또는 사

업 및 자산의 상황, 성년후견인의 선임에 관한 피후견인의 진술 및 성년후

견인으로 되는 자의 의견 등을 고려함.

◦ 성년후견인의 수에 제한을 두지 아니하여 복수의 후견인을 선임할 수 있

도록 함.

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2) 법정후견의 신청권

◦ 피성년후견인 본인, 그 친척 또는 검사 등에게 법정후견 신청권을 부여하

고 있으며 예외적으로 고령자․지적장애인․정신장애인 등의 복지를 도모하

기 위하여 특히 필요하다고 판단되는 경우에는 기초자치단체장도 신청권을

가짐.

3) 후견인 자격

◦ 성년후견인의 경우 자연인과 법인이 선임 가능, 특히 법인의 경우 가정법

원이 사업의 종류 및 내용, 대표자와 피성년후견인과의 이해관계 유무를 기

준으로 그 자격여부를 판단함.

4) 후견인 등의 신상배려의무

◦ 법정후견인이던 임의후견인이던 간에 그 사무를 행함에 있어 피성년후견

인의 의사를 존중하고 심신 상태 및 생활상황을 배려하며 자기결정의 존중

이라는 관점에서 본인의 의사를 존중할 책무가 있음.

◦ 의료계약, 주거에 관한 계약, 시설입소계약, 개호계약, 교육 및 재활에 관

한 계약 등이 그 범위

5) 후견감독

◦ 후견, 보좌, 보조의 각 유형에 관하여 가정법원이 필요하다고 판단할 경우,

일정한 자의 청구에 의하거나 직권으로 감독인을 선임할 수 있도록 함.

다) 임의후견제도

◦ 정신상의 장애에 의하여 판단능력이 불충분한 자를 보호하기 위한 공적기

관의 감독을 수반하는 임의대리제도임.

1) 임의후견의 개시

◦ 피성년후견인이 정신상의 장애 등으로 판단능력이 불충분한 상황이 된 때

임의후견계약체결 가능함.

2) 임의후견인의 직무범위

◦ 재산관리에 관한 법률행위에 한정되지 아니하고 신상감호에 관한 법률해


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위와 등기 공탁신청, 요개호인정의 신정 등 공법상의 행위 및 소송행위도

포함함.

3) 임의후견인에 대한 감독

◦ 가정법원은 피후견인, 배우자, 임의후견 수임자의 청구에 의하여 임의후견

감독인을 선임하여 임의후견인의 사무를 감독하도록 함.

라) 법정후견제도와 임의후견제도의 관계

◦ 양립되어 운용되고 있지만 원칙적으로 임의후견제도가 법정후견제도에 우

선함.

마) 비용부담의 문제

◦ 신청비용은 원칙적으로 수익자인 본인이 아니라 신청인이 부담하는 것으

로 되어 있어 이용을 제한하는 효과를 낳기도 함. 후견보수는 후견인이 가

정법원에 신청을 하고 가정법원이 후견인과 본인 각각의 자력, 양자의 관계,

후견 사무의 질량 등을 종합적으로 판단하여 그 유무나 금액을 판단. 현재

압도적 다수인 친족 후견인의 경우 이러한 보수청구가 많지 않음.

◦ 재력이 없는 자들을 위해 2001년부터 성년후견제도 이용지원사업 실시.

실제적으로는 후견보수의 지원실적인 거의 없음.

다. 미국

(1) 유형

◦ 미국에서 공공후견인 제도는 그 역할을 담당하는 기관을 어디에 배치하는

가에 따라 4가지로 유형이 구별.

가) Court Mo예방el

◦ 공공후견인 제도를 법원의 연장된 팔로 이해하여 공공후견인에 대한 감독

및 사법적 판단을 법원이 하게 하는 제도. 미국에서는 하와이, 미시시피, 델

라웨어 등 3개의 주에서 이러한 형태를 취함.

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나) Independent State Agency Model

◦ 공공후견인제도를 총괄하는 별개의 기관을 정부의 독립된 부처로 만들되,

이곳에서 직접적인 후견이나 후견인의 선임 활동을 하는 것은 아니고 다만

공공후견인제도와 관련한 업무를 총괄하여 감독하는 기능. 현재 미국에서는

알래스카, 일리노이, 캔자스, 뉴멕시코 등 네 개의 주에서 이러한 형태를 취

함.

다) Social Service Agency

◦ 후견 업무를 담당하고 있는 현재의 부서에 공공후견인제도 관련 업무를

맡기는 형태. 코네티컷, 뉴햄프셔, 버몬트, 버지니아, 플로리다를 비롯한 25

개 주에서 이러한 형태를 규정. 많은 주에서 이러한 형태를 취하고 있으나

이 구조에는 치명적인 단점이 있는데 바로 공공후견인과 해당 부서간의 이

익상충의 문제(conflict of interest)가 발생.

◦ 미국의 주 중 절반 이상이 한 기관에게 정부에 의한 보조를 감시하고 피

후견인의 이익을 보호할 후견인으로서의 역할과, 사회 복지 서비스를 제공

하는 행정기관으로서의 역할을 한 부서에 일임하여 결국 스스로의 활동상황

을 스스로 감시하게 하는 모순적 상황을 빚어냄.

라) County Model

◦ 미국에 있어 13개의 주가 카운티 모델을 취하고 있는데 이는 공공후견인

제도의 운영을 지방자치단체가 일임하도록 하는 것. 애리조나에서는 카운티

소속 감독 위원회(the county board of supervisors)에서 공공후견인의 업무

를 담당하는 자를 지명하도록 하고 캘리포니아에서는 카운티 위원회(the

county council)에서 공공후견인제도 담당 부서를 만들도록 하고 있음.

(2) 공공후견인 선임의 구체적 요건

◦ 보호의무자가 필요한 정신질환자에게 부양의무자나 후견인이 없을 경우

공공후견인의 선임이 개시. 선임신청은 정신질환자 본인을 비롯한 모든 개

인, 단체가 할 수 있음. 다만 공공후견인이 될 수 있는 자나 공공후견인 전

반을 담당하는 행정 부서․위원회가 선임을 신청할 수 있는지에 대해서는

논란이 있음. 업무를 담당할 자가 선임 신청의 권한을 갖게 되면 전문성 있


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는 판단이 미리 이루어 질 수 있는 장점을 제외하더라도 비용을 자신이 부

담하는 것이 아니기 때문에 보호가 필요 없는 자에 대한 신청이 남발할 수

있고, 정신질환자 중에서도 돌보는 데 시간과 비용이 적게 드는 사람에 대

해서만 선별적으로(cherry-pick) 신청이 이루어 질 수 있어 바람직하지 못함.

미국에서는 공공후견인 제도를 가진 주 중에서 12개의 주는 명시적으로 이

를 허용하고 있고 한 개의 주(Vermont)에서는 금지하고 있으며 나머지 주

에서는 언급하지 않고 있음.

(3) 공공후견인의 의무

◦ 일부의 주에서 공공후견인은 피후견인의 재산을 매도하고, 투자하고, 건강

상태개선을 위한 보조 활동이나 안락사에 대한 결정을 할 수 있고, 피후견

인을 다른 장소로 이동할 수 있는 등 광범위한 권한이 있는 반면, 일부에서

는 이러한 활동 중 피후견인의 자유에 심대한 영향을 주는 활동에 있어서는

법원의 허가를 요함.

◦ 공공후견인의 의무와 권리는 일반 후견인과 대부분 비슷하나 추가적인 권

한이나 의무가 규정되는 경우가 많음. 그 예로 미국에서는 피후견인에 대한

정기적인 방문을 요구하거나, 좀 더 구체적으로 기간을 정해놓은 경우. 게다

가 일부 주에서는 공공후견의 계획서(건강관리시설에 대한 정기적 방문, 정

기적인 건강검진 등)를 정기적으로 제출하도록 하고 있음.

◦ 피후견인의 자유를 최대한으로 보장하기 위해서 공공후견인제도를 운용하

는 미국의 모든 주에서는 공공후견인의 권한을 법원이 일정 범위 내로 제한

할 수 있도록 하고 있음(이처럼 권한이 제한된 후견인을 ‘guardian ad

litem’이라고 한다) 캘리포니아 주와 일리노이 주에서는 이렇게 제한된 범위

내의 권한을 갖게 된 경우, 공공후견인은 탄원(petition)할 수 있도록 함.

(4) 공공후견인에 대한 감독

◦ 미국에서는 18개 주에서 정기적인 법원에의 서류제출을 요구하고 있고 주

정부에 의한 감독 규정이 있으며 4개의 주에서는 법원에 대해 1년마다 보고

서를 제출하도록 하고 있고, 델라웨어 주에서는 가장 강력한 감독체제로서

6개월마다 법원이 공공후견인을 감독하도록 하고 있음. 플로리다 주에서는

공공후견인제도를 관할하는 행정부서에서 법원에 대해 후견인 선임이 있은

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지 6개월 이내에 보고해야 하는데 이는 피후견인의 상태가 변경될 가능성이

있으므로 이후 새로운 후견인을 선임해야 할지를 결정하기 위해서임.

◦ 법원에 대한 보고이외에도 일부 주에서는 정부에 대한 보고를 규정하고

있음. 캔자스 주의 경우 주지사, 주 의회, 주 법원 그리고 공중에 대해 매년

보고할 것을 요구하며 플로리다 주, 인디애나 주, 캔자스 주, 테네시 주, 버

몬트 주에서는 매년 감사를 받도록 하고 있음.

(5) 비용부담의 문제

◦ 미국에서 공공후견인제도를 규정한 38개의 주 법률 중 30개의 주에서 비

용에 대한 언급을 하고 있음. 재정에 대한 언급이 없는 주의 경우에는 자금

조달이 용이하지 않아 공공후견인 제도의 운용이 위험에 처해있기도 함. 플

로리다주의 경우에 가장 자세한 언급을 하고 있는데, 노인복지를 주관하는

부처에서(department ofelder affairs) 공공후견인을 위한 별도의 예산을 받

아 집행하고 있음. 유타주에서는 제도 운용을 위해 사적인 기부를 받고 있

고, 아이다호 주, 일리노이 주, 네바다 주,오레곤주에서는 카운티 단위의 공

공후견인제도를 보조하기 위해 카운티에게 주재정을 공급하고 있음. 전체적

으로 보면 24개의 주에서 주나 카운티의 부담을 규정하고 있고 21개의 주에

서 피후견인의 부담을 규정하고 있으며 17개의 주에서는 명시적으로 정부와

피후견인이 동시에 부담할 것을 규정하고 있음.

5. 우리나라 공공후견인 제도 마련 현황

가. 추진현황

◦ 성년후견인제에 관한 논의가 2005년부터 공론화되기 시작하였고, 2006년과

2007년에 걸쳐 17대 국회에서 성년후견인제에 관한 법안이 3건 발의되기도

하였음. 그러나 17대 국회가 끝남과 동시에 폐기됨. 성년후견법으로 불리기

도 함.

◦ 현재 장애인정책과에서 추진 중인 성년후견법을 소개하는 것으로 정신질

환자 공공후견인제도 도입에 대한 부분은 정리하고자 함.


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나. 논의진행 사항

(1) 도입방안

◦ 성년후견인제 도입 유형은 몇 개로 구분하는 방식(일본․프랑스식)과, 피

후견인의 개별 사정을 고려, 법원에서 개별적으로 판단하는 방식(독일식)이

있음. 일본의 경우 사리를 변식한 능력을 결한 자는 ‘후견’, 현저하게 불충

분한자는 ‘보좌’, 불충분한 자는 ‘보조’ 심판을 하도록 하고 있음(프랑스는

‘후견’, ‘보좌’, ‘사법적 보호’).

◦ 도입방안과 관련하여 국내에서 논의되는 동향은 이은영 의원(안) 및 장애

복지 영역에서 모두 독일식을 선호하고 있음.

◦ 도입할 때, 제도를 민법을 개정할 것인가, 특별법으로 제정할 것인가에 대

한 논의가 필요함. 제도 도입 방식과 관련 이은영 의원(안)은 특별법을 제정

을 주장하나 장애계는 민법 개정을 선호

◦ 이에 대한 장애인정책과의 입장은 일본식의 경우 법원의 판단 부담이 경

감되는 장점이 있으나 장애인들의 개별적 상황을 충분히 반영하기 어려운

문제가 있다고 보며, 피후견인의 개별적 상황을 고려한 맞춤형 서비스 제공

을 위해 독일식 방식이 타당함에 동조함. 다만 법원의 부담경감을 위해 별

도의 세부 지침을 마련하는 한편, 피후견 대상자의 합리적 조정, 피후견인의

개별 상황에 대한 종합적 평가 체계 마련 등 보완조치가 선행되어야 함(장

애등록판정체계 개선과 관련하여 논의 필요)을 말하고 있음. 한편 제도의

조속한 도입 및 제도 도입에 따른 혼란을 최소화하기 위해서는 민법 개정보

다는 특별법 제정이 보다 용이하다고 판단함.

(2) 대상

◦ 성년후견인 제도에 적합한 대상에 정신지체 및 정신장애인 이외에 ‘신체

장애인’도 대상에 포함할 것인지 여부와 ‘치매노인’을 대상에 포함할지 여부

등이 주요 쟁점이 됨.

◦ 현행 민법에서는 심신박약, 재산낭비(한정치산), 심신상실(금치산)을 대상

으로 볼 수 있으며, 이은영 의원(안)에서는 정신질환, 정신적 장애, 신체적

장애를 대상으로 제시하며, 성년후견인 추진연대(안)는 정신적 장애(정신질

환 포함)는 대상으로 하나, 신체적 장애는 미확정한 상태임.

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◦ 외국의 입법례를 살펴보면, 프랑스, 독일 등은 신체적 장애 포함하고 있으

며, 오스트리아의 경우 정신적 장애를 확대하여 포함하고, 판례를 통해 인정

하며, 일본의 경우는 정신상의 장애에 한정하고 있음.

◦ 이에 대한 장애인정책과의 입장은 신체적 장애자의 경우 대부분 의사소통

에 어려움이 없다는 점, 대상자가 확대되는 경우 현재의 인프라 상황으로는

적절한 서비스 제공이 어렵다는 점을 고려하여 제한적으로 인정함이 타당하

고 보나, 신체적 장애로 인하여 의사소통이 불가능한 경우라면 제한적으로

인정하는 것이 옳다고 보고 있음(프랑스의 경우 ‘신체손상으로 인하여 의사

를 표시하는데 장애기 있는 때’라는 요건을 포함). 또한 치매 노인 포함여부

와 관련 치매노인의 경우 사리분별 능력 상실로 인한 인권 침해 소지가 높

다는 점을 고려 대상자로 포함됨이 타당하다고 봄. 이를 추가할 경우 추정

서비스 대상자는 약 4만 명(치매노인의 10%)이 됨. 이에 대하여 이은영 의

원(안)의 경우 입법 취지상 치매노인을 포함한 것으로 보이나 조문 내용만

으로는 장애인만을 한정한 것으로 해석될 소지가 있음. 따라서 ‘정신적인

질환 또는 신체, 지능 혹은 심인성 장애’(독일)나 ‘지적 또는 정신상의 장

애’(일본) 등과 같이 포괄적으로 규정하는 것이 바람직하다고 보고 있음.

(3) 성년후견인 선임 청구자의 범위

◦ 현행 민법에서는 본인, 배우자, 4촌 이내 친족, 후견인 또는 검사로 규정

하고 있으며, 이은영 의원(안)은 본인, 배우자, 4촌 이내 친족, 검사, 지자체

장, 법원의 직권에 의한 선임 가능한 것으로 제시함. 성년후견인 추진연대

(안)는 본인, 배우자, 4촌 이내 친족, 후견인, 지자체장, 사회시설장, 그리고

법원의 직권에 의한 선임이 가능한 것으로 안을 제시하고 있음.

◦ 외국의 입법례를 보면, 일본의 경우 본인, 배우자, 4촌 이내 친족, 미성년

후견인, 미성년후견감독인, 보좌인, 보좌감독인, 보조인 또는 검찰관을 청구

권자로 규정하고 있으며, 프랑스의 경우 배우자의 범위를 혼인 관계가 유지

되는 경우로 한정하고 있으며, 혈족, 인척지우 등에 대해 의견 개진권을 부

여하고 있음.

◦ 장애인정책과의 입장은 피후견인의 권리 보장 가능성을 높이고 판단의 타

당성을 높이는 측면에서 청구권자의 범위를 ‘사회시설의 장’까지 확대하는

것이 타당하다고 봄. 특히 장애인 등록판정체계 개편이나 노인수발보장제도

도입 등 개별 대상자의 욕구 판정체계 개편이 예정되어 있어 중장기적으로


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욕구 판정의 기관장에 대해서도 청구권을 인정하는 방안 검토하고 있음.

(4) 피후견인 자격

◦ 성년후견인의 피후견인의 자격과 관련하여 복수 후견인 인정 여부, 법인

도 후견인이 될 수 있는지 여부, 마지막으로 후견 종료 사유로 별도의 결격

사유(금치산자, 파산자 등)를 둘 것인지 등에 대한 규정임.

◦ 현행 민법은 후견인은 1인으로 하며, 배우자, 직계혈족, 3촌 이내 방계 혈

족 순․연장자순으로 선임하며, 법인 후견인은 불인정하고 있음. 이은영 의

원(안)은 복수 후견인 인정하고 후견인 선임에 법원 재량 인정하며, 법인은

별도 규정 없는 상태임. 성년후견인 추진연대(안)는 복수 후견인 인정(단 미

성년 은 1인으로 함), 법인 후견인 인정, 후견기간 제한(5년)을 두고 있음.

◦ 외국의 입법례를 보면, 외국의 경우 대체로 복수 후견인제도나 법인 후견

인을 인정하고 있음, 대표적으로 독일의 경우 자연인에 의해 충분히 성년

후견을 받을 수 없는 경우 인가된 성년후견 사단을 후견인으로 선임하도록

하고 있음.

◦ 장애인정책과의 입장은 후견서비스의 원활한 제공을 도모하고, 개별 상황

에 따른 최적임 후견인 선임을 도모하기 위해 복수 후견인 제도나 법인 후

견인을 인정함이 타당, 또한 후견인 지정 이후 후견인에게 추후에 발생한

사정을 충분히 고려하여 피후견인의 권리 보장을 최적화하기 위해 후견기간

제한하는 방안도 고려하고, 일정기간 후 후견인이 제공한 서비스를 평가하

여 후견의 지속여부 판단함. 한편 후견인이 형이 선고된 경우나 거주하고

있는 시설의 장, 주치의(일본) 등 결격 사유를 미리 규정하는 경우 피후견인

에게 발생할 수 있는 불의의 피해를 사전에 방지할 수 있다는 점에서 별도

규정 실익이 있음을 밝히고 있음.

(5) 성년후견인 서비스 내용

◦ 성년후견인에게 제공되는 서비스의 범위에 대한 규명을 주로 제시함. 재

산 관리 이외에 요양감호까지 포괄할 것인지 여부임. 현행 민법은 후견인에

게 재산관리권과 대리권만 명시하고 있으나, 요양, 치료 등 본인의 욕구를

충분히 반영하기 어려우며 특히 재산이 없는 저소득 계층의 경우 후견인 선

임의 실익이 낮은 문제가 있음.

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◦ 피후견인의 재산관리, 보험, 사회복지 수혜 등의 청구, 의료시술의 선택,

간병인이나 가사보조원 선임 등 법률행위 대리에 대해서 시설 수용, 위험성

높은 의료행위, 재산 상황에 대한 중대한 변화를 초래하는 경우 본인 또는

법원이 정한 제3자의 사전 동의를 요구함. 다만 긴급한 조치가 필요한 경우

본인 또는 법원의 사후 추인 인정함.

◦ 이에 대해 장애계는 민법의 규정의 대부분 수용함. 후견인에 대해 재산목

록 작성, 포괄적 재산 조사 등 의무 부과하며, 사택감금, 정신병원, 기타 다

른 장소에 감금 치료하는 경우 법원의 허가를 받도록 함. 재산상 중대한 변

화, 계약, 소송 등의 행위에 대해서는 후견감독인의 사전 동의를 받도록 함,

후견인과 피후견인의 이익이 상반한 행위에 관하여는 후견인인 임시후견인

의 선임을 법원에 청구해야 함(다만 후견감독인이 있는 경우에는 예외).

◦ 장애인정책과의 입장은 피후견인의 권리 보호를 보다 명확히 하기 위해

후견인의 직무 범위를 구체화 할 필요가 있음. 따라서 결혼이나 이혼, 입양

등 신분상 행위에 대한 후견을 제한하거나(뉴질랜드), 부동산의 매각 임대,

저당권 설정(일본) 등 후견이 제한되는 중대한 행위에 대해 사전에 명확히

규율하는 것이 바람직함.

(6) 성년후견인 제도 감독

◦ 후견인 제도 감독과 관련하여 감독인을 반드시 선임하여야 하는지 여부와

성년후견인 감독인 선임 청구권자 범위를 명확히 함.

◦ 현행 민법은 권자로 친족회 및 가정 법원을 둠(자동 선임), 이은영 의원

(안)은 본인, 배우자, 4촌 이내 친족, 검사, 지자체장의 청구 또는 법원 직권

으로 선임․복수로 선임 가능, 감독인 선임 의무화함. 성년후견인 추진연대

(안)는 배우자, 친족, 후견인의 청구 또는 직권으로 선임, 복수로 선임 가능

등을 제시함.

◦ 외국의 입법례를 보면, 일본의 경우 본인, 친족, 후견인의 청구나 법원의

직권에 의해 선임하되, 선임여부는 법원의 재량사항임.

◦ 성년 후견인 감독인 제도는 후견인의 직무에 대한 감시를 통해 궁극적으

로 피후견인의 권리보호를 기하는데 목적이 있다는 점에서 청구권자의 범위

를 후견인 청구권자와 다르게 규정할 실익이 낮음, 따라서 ‘사회시설의 장’

까지 포괄하여 규정함이 타당함.

◦ 감독인 지정 여부 의무화와 관련 특히 저소득 계층의 경우 감독인 지정의


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실익은 낮으면서 추가 비용 소요로 인해 피후견인의 경제적 부담이 가중될

우려가 있음. 별도 지정의 실익이 낮은 경우 국가나 지자체 장 또는 별도

법인을 감독기관으로 선임 할 수 있도록 하는 예외규정을 두는 것이 바람직

함.

(7) 성년후견인 서비스 종료

◦ 성년후견인 해임, 본인이 임의로 해임가능(이은영 의원(안)), 후견인이 현

저한 비행이 있거나 그 임무에 관하여 부정행위 기타 임무를 감당할 수 없

는 사유가 발생한 경우(장애계안)

◦ 후견인의 변경/재선임/종료와 관련하여 이은영 의원(안)은 본인 사망, 후

견인 선임 사유가 소멸한 경우에는 종료하며, 후견인이 사망, 결격, 기타 업

무를 수행하기 어려운 경우에는 재선임하는 안을 제시함. 장애영역에서는

후견인 사퇴/기타 후견업무가 종료된 경우로 함.

◦ 이은영 의원(안)의 경우 본인의 사망 등으로 후견인 선임사유가 소멸한 경

우 청산 등에 관한 규정을 별도로 두고 있지 않으나, 후견관계 종료 후에도

상속인, 채권자 기타 이해관계인의 이익을 보호하기 위해 청산 등의 절차를

명확히 규정할 필요가 있음.

◦ 한편 본인의 일방적 의사에 의해 해임이 가능한 경우 후견인이 지위를 불

안정하게 하고, 거래관계의 안정성․신뢰성을 저해할 우려가 있으므로 후견

감독인의 동의를 구하게 하거나 법원의 허가를 받도록 하는 등 제한적으로

인정할 필요가 있음.

(8) 성년후견인제도 관리

◦ 서비스의 수요를 판단할 수 있는 기관 지정, 성년후견인 및 성년후견감독

인의 선발, 교육 및 관리기구의 선정 등에 대한 사항임.

◦ 1안으로 한국장애인복지진흥회 하 성년후견제 센터운영(안)을 제시함. 진

흥회의 공단화 방향과 연계하여 생각하고 있으며, 서비스 수요자 선정 시

장애등록 및 판정체계와 관련하여 의학적, 근로능력, 사회생활능력의 종합적

판단 시 성년후견 서비스 필요여부 고려함. 일반적으로 수요자의 비용부담

을 통해 재정을 충당하고, 저소득 계층에 대해서는 시, 군, 구와 연계하여

정부지원여부 판단함. 주된 업무는 성년후견인․감독인의 선발 및 교육, 평

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가실시, 본부 및 지사를 통한 수요자와 공급자 파악과 연결, 모니터링 실시

함.

◦ 2안으로 민간기구 활용(안)을 제시함. 예를 들면, 한국장애인부모회 등 기

타 단체들의 조직 구성하거나 부모 및 단체 관련자들이 후견인으로 참여,

법원의 관리감독을 담당함.

◦ 3안으로 정부․지자체를 통한 서비스 제공(안)을 제시함. 정부 내에 성년

후견제 관련 팀 구성하고 지자체를 통한 서비스 수요 파악 및 구체적 서비

스 공급함.

◦ 장애인정책과의 입장은 부모회 등 관련 단체들이 후견인으로 참여한다면

인건비 등을 줄일 수 있고, 정부 내에 팀을 구성한다면 노인과 장애인 서비

스 공급에 대한 협력이 용이할 것이나, 장기적인 전문 인력 양성․관리의

관점에서 볼 때 전담센터가 필요함. 장애등록, 판정체계와 연계하여 수요 파

악 용이함. 노인정책팀과 치매노인의 성년후견 서비스 제공방안에 대한 협

의 필요함.

(9) 추가 검토 사항

◦ 도입 시기에 대해서 이은영 의원(안)의 경우 부칙으로 도입 시기를 ‘공포

후 즉시’로 하고 있으나 성년후견인제 도입을 위해서는 법원 인력 확충, 후

견인 및 감독인 확보, 교육 및 자격관리 등 인프라 확충이 선행되어야 한다

는 점에서 즉시 시행은 어려움이 있음.

◦ 국가 지원 범위에 대해서는 후견 서비스 범위가 재산관리 뿐 아니라 요양

감호까지 포괄하고 있으며, 저소득 계층의 경우 인권 보호 등을 위해 국가

에 의한 후견인 지원은 필요함. 따라서 관련 법령에 국가 지원의 근거 규정

을 별도로 마련할 필요가 있음. 지원범위와 관련하여 후견인 및 감독인 선

임에 따라 많은 비용이 지속적으로 소요될 것으로 예상되며, 이 경우 기초

생활 수급권자 및 차상위 계층 이외에도 비수급빈곤 가구 등 저소득 계층의

대부분이 통상 개인 재산으로 감당하기 어려울 것으로 예상됨. 따라서 국가

에 의한 지원범위를 기초생활수급자나 차상위 계층을 포함하여 보다 폭넓게

인정할 필요가 있음.

◦ 후견인에 대한 보수 지원범위로 임의 후견인의 경우 특히 가족이나 친족

을 후견인으로 사전에 선임한 경우에도 국가가 필요한 비용을 지원해야 하

는 문제와 관련하여 임의 후견인의 경우까지 지원하는 경우 피후견인 등과


- 211 -

의 결탁에 의한 부정 수급 등을 가려내기 어렵고, 대부분 친밀관계에 의해

지정된다는 점에서 일률적으로 지원하는 것은 문제가 있음. 따라서 원칙적

으로 지원하지 않되 법원의 판단에 의해 지원 필요성이 인정되는 경우에 한

해 예외적으로 인정함.

◦ 기본방향은 양질의 성년후견서비스를 제공하고 수요자가 자신에게 맞는

성년후견인을 선택할 수 있도록 수요자와 공급자간 원활한 연결을 위한 시

장을 제공하며, 성년후견서비스를 수요하기 힘든 저소득계층에게는 정부지

원이 필요할 것임.

◦ 치매노인에 대한 서비스 공급의 세부방향과 관련하여 노인정책팀과 협의

(‘07. 1)

◦ 성년후견인 선발 및 관리에 대한 외국사례 연구(‘07. 2)

◦ 성년후견제의 수요에 대한 조사 및 운영방안에 대한 연구용역 실시(‘07. 3)

◦ 『성년후견제 도입 추진연대』와 연계하여 성년후견제의 각종 서비스 및

도입방안에 대한 자문 실시(‘07. 4)

◦ 관련 정부부처 및 민간단체와 함께 연구용역의 결과에 대한 전문가 의견

청취 및 공청회 개최(‘07. 4)

- 212 -

제8장. 정신질환자 법적차별 대책

1. 수립배경 및 필요성

◦ 1995년 정신질환자의 보호 및 최적의 치료를 통해 정신질환자의 회복 및

사회복귀촉진을 도모하기위한 법률적 장치로 출발한 정신보건법은 수차례의

개정을 통해 정신질환자의 권익보호를 위한 인권법을 지향하고 있음.

◦ 그러나 정신보건법에서 규정하고 있는 정신질환자에 대한 정의가 그 목적

을 고려하지 않은 포괄적 정의를 채택함으로서 자격 및 취업관련 법 등에서

무차별적으로 악용되고, 이로 인해 정신질환자에 대한 법적 차별이 발생함.

◦ 따라서 어떠한 영역에서 정신질환자에 대한 법적 차별이 이루어지고 있는

지 구체적인 현황파악을 통해 이를 최소화하기 위한 대책마련이 시급한 상

황임.

◦ 이를 위해 본 연구에서는 정신질환자 법적 차별을 개선하기 위해 장애에

대한 주요 접근의 이해 및 사회적 배제의 개념을 통한 정신장애인의 인권보

장 및 차별금지를 위한 사회적 장벽의 해소 방안을 찾고자 함. 아울러 장애

인실태조사결과를 토대로 장애인중 정신장애인의 위치를 살펴봄으로써 법적

차별개선의 필요성을 도출하고자 함. 이와 함께 국내외 차별금지 관련 기준

및 근거에 대한 탐색 및 정신질환자 법적 차별 현황을 파악한 후, 이를 토

대로 한 정신질환자 법적 차별개선안을 권고하고자 함.

가. 사회적 배제 집단으로서의 정신장애인

(1) 장애에 대한 주요 접근이해

◦ 21세기 첨단과학시대에서도 장애인은 빈곤인구 중 더욱 취약한 빈곤인구

의 상징이며, 자본주의와 시장의 논리에서 생산성 및 이윤추구와는 무관한

혹은 저해하는 인구집단으로 분류되고 있으며, 말살과 유기라는 극단적인

사회적 배제에서는 벗어낫다 하더라도 격리, 주변화 및 차별이라는 형태로

다양한 사회적 배제는 지속되고 있음(Albrecht, Seelman, Bury, 2001).

◦ 이러한 장애에 대한 시각은 크게 개인적 모델과 사회적 모델로 대별됨.

제8장 정신질환자 법적차별 대책

- 213 -

장애인의 기능회복 및 재활에 초점을 둔 개별적 모델이 장애인의 정상화와

재활, 그리고 이를 통한 지역사회에의 통합 등에 기여한 바가 적지 않음은

주지의 사실임. 그러나 개별적 모델은 개인적이며 기능적인 한계에 초점을

맞춤으로써 장애인들이 경험하는 광범위한 불평등과 주류사회로부터의 배제

를 정당화하는 결과를 초래했다는 비판(Oliver, 1983; Barmes & Mercer,

2005)에 직면하고 있음

◦ 특히 노동시장참여와 관련하여 Oliver(1983)는 개인적 모델이 초점을 두고

있는 장애인의 기능적 제한의 관점은 정치가나 전문가 또는 실천가들이 장

애인을 치료나 보호를 필요로 하는 의존적인 존재로 간주하고, 생산성을 중

시하는 자본주의 사회에서 장애인의 노동시장 참여에의 배제를 정당화하고

있음.

◦ 반면 사회적 모델은 장애인을 주류사회로부터 배제시키는 환경적, 문화적

요인에 초점을 둠으로써 사회체계에 의해 야기된 상태로서 장애를 이해하며

사회전체에 그 책임이 있다고 주장함. 따라서 사회적 배제를 극복하기 위한

방법도 개인적인 기능적 결함이 아니라 장애를 야기하는 환경과 태도, 기리

고 문화로 인해 발생하는 사회총합 에 대한 장벽에 분석의 초점을 둠. 또한

사회적 모젤은 접근성이 낮거나 접근이 불가능한 교육 및 정보통신시스템,

작업환경, 불충분한 장애관련 혜택, 차별적인 보건 및 사회적 지지서비스,

접근 불가능한 교통수단. 주택, 공공건물 및 문화설비, 문화 및 대중매체에

서의 장애인에 대한 부정적 표현 등과 같은 일상생활에서의 장벽들 간의 상

호관계를 강조하는 총체적 접근을 취함. 셋째 사회적 모델은 장애인의 삶에

대한 개별적 개입, 즉 의료적 개입 재활치료 교육 및 고용과 관련된 개입을

무시하는 것이 아니라 그러한 개입만으로는 사회통합의 필요충분조건이 되

지 못한다는 것을 역설함.

◦ 따라서 사회적 모델에서는 장애관련 문제 해결을 위해 ‘사회행동’의 중요

성을 강조하며, 사회생활에 대한 장애인의 완전한 참여를 위해서는 환경을

변화시키는 것이 필수적이며 이러한 변화의 책임은 장애인이 아닌 사회전체

에 있다고 강조함. 결국 사회적 모델은 사회적 변화를 요구하는 이데올로기

적인 것이며 정치적으로는 인권과 관련된 것이라 할 수 있음.

◦ 따라서 정신장애인의 인권보호 및 법적 차별의 개선을 위해서도 개인변화

모델이 아닌 사회적 모델로서의 관점을 공고히 할 필요가 있음.

- 214 -

(2) 장애인의 인권보장

◦ 인권은 어떠한 사회적 조건에 있든, 모든 인간이 누구라도 단지 인간이기

때문에 갖고 있는 평등하고 양도 불가능한 권리를 의미함. 그러나 인권은

인간이기 때문에 주어지는 것이 아니라 사회 제도 및 사회가치의 변화를 통

해 보장될 때 누릴 수 있음.

◦ 즉, 정신질환자를 포함한 장애인의 인권보장은 장애라고 하는 개인의 손

상이나 기능변화에 초점을 둠으로써가 아닌, 장애에 대한 사회적 조건의 변

화라고 하는 사회적 모델로의 전환을 통해서 가능케 됨.

◦ 이는 장애인에 대한 기존 정책에 대한 비판적 검토를 통해 인권보장을 위

한 지향점을 찾을 수 있을 것임. 즉, 장애인에 대한 정책이 양적․질적으로

확대와 진보를 지향함에도 불구하고 장애인은 아직 완전한 사회참여의 권리

를 가진 동등한 시민으로서가 아니라 특별 조치 및 개입이 필요한 사회문제

로 취급되고 있음. 또한 장애인이 비장애인과 마찬가지로 사회에서 살아가

기 위한 치료․재활․교육․사회보장 및 서비스 등에 막대한 예산을 투입했

음에도 불구하고 대다수의 장애인들이 여전히 모든 사회생활로부터 소외되

고 또한 배제되어 있음.

◦ 즉, 장애인은 모든 사회적 불이익집단 중에서 가장 심각하게 사회적으로

배제되어 있으며 이들의 삶의 기회는 심각하게 제한되어 있음. 따라서 장애

인은 사회적 배제에 대한 논의에서 중요하게 다루어야할 주요대상이라 할

수 있음.

◦ 사회적 배제는 사회보험에서 제외된, 사회적 성과물 분배의 가장자리에

위치하고 있는 일부 인구집단의 생존현상을 강조하기 위한 용어에서 출발하

여, 빈곤이나 불평등 문제에 대한 새로운 패러다임으로 활발한 논의가 이루

어지고 있는 개념임. 따라서 사회적 배제는 장애인의 인권보장에 대한 논의

의 핵심개념으로 자리하게 됨.

◦ CASE(Centre for Analysis of Social Exclusion)는 한 사회에 물리적, 지리

적으로 거주하고 있으나 자신이 통제할 수 없는 어떤 이유로 인해 그 사회

의 시민으로서의 정상적 활동에 참여 할 수 없는 경우, 그 사람은 사회적으

로 배제된 것으로 규정하고 있음. 여기서 정상적 활동이라 함은 시민들이

합리적인 생활수준의 향유, 안정감의 확보, 사회적으로 가치 있게 평가되는

활동에의 참여, 의사결정권의 확보, 가족․친구․지역사회의 지지확보 등을

위해 요구되는 소비활동, 저축활동, 생산 활동, 정치적 활동, 사회적 활동 등


- 215 -

을 의미함(Burchardt, Grand & Piachard, 1999).

◦ 선진국 및 개발도상국에서의 사회적 배제를 개념화하고자 했던 유엔개발

계획(United Nations Development Programme: UNDP)은 관련 연구들을

통해 적절한 건강관리, 교육, 물질적 측면 등에 대한 시민적, 사회적 권리의

중요성을 지적함. 이에 사회적 배제는 기본적인 권리인식의 결여 또는 이러

한 인식은 공유되고 있으나 기본적 권리 실현에 필요한 정치적, 법적 체계

에 대한 접근성의 결여로 개념화하고 있음(Hills, Grand & Piachaud, 2002).

◦ 이상과 같이 사회적 배제는 사회보험에서 제외된 다양한 사람들을 의미하

는 것에서부터 출발하여 1990년대 이후에는 시민권 소유에 있어서의 불평등

과 결핍으로 인한 ‘불완전한 시민권’을 의미하는 개념으로 자리잡아가고 있

으며, 이에 대한 공식적 대응방법으로 시민권 개념에 기초한 사회적 통합과

시민 개개인의 사회적 권리보장을 강조하고 있음.

◦ 이중 정신질환자는 장애인중의 소외계층으로, 정신질환이라는 손상으로

인한 활동의 제약뿐만 아니라 사회적 차원의 불리를 경험하는 억압과 차별

과 배제의 대상이 되고 있음. 따라서 정신질환자들을 다양한 주류사회로부

터 배제시켜온 사회적 장벽을 철폐하고, 정신질환자들에게도 비장애인과 동

등한 시민권 보장을 통해 사회적 배제를 극복하기 위한 노력이 필요함.

나. 정신장애인 생활 실태 및 법적차별 개선 필요성

◦ 이상에서 살펴본바와 같이 정신질환자의 인권은 시민권 보장을 통한 사회

적 배제의 극복을 통해 확보될 수 있음.

◦ 이를 위해서는 정신질환자들의 생활실태를 통해 사회적 배제의 다양한 차

원이 파악되어야하며, 이를 바탕으로 시민권보장을 위한 법적 차별개선방안

이 마련되어야할 것임.

◦ 그러나 정신질환자들의 생활실태에 대한 조사가 수행되어 관련 자료가 축

적되어 있지 않은 한계로 인해 본 연구에서는 2005년 재가 장애인 실태조사

자료 중 정신장애인의 생활실태를 경제활동 및 사회적 차별현황을 중심으로

분석하여 정신질환자 법적 차별개선의 필요성을 도출하고자 함.

- 216 -

(1) 경제활동

◦ 2005년 장애인실태조사에 의하면 전체 장애인 가구 194.5만 가구 중 국민

기초생활수급자 가구는 총 26만 가구임(전체 장애인 가구 수의 13.1%). 이는

비장애인 가구의 국민기초생활보호대상자 비율 6.8%에 비해 2배 정도 높게

나타난 수치임.

◦ 장애인 가구 월평균 소득은 157만원으로 도시근로자 가구 소득(2005년

2/4분기 301.9만원)의 52.1%에 불과하였으며, 지역별로 보면 서울시가 177.5

만원, 광역시 162.2만원, 중소도시 168.1만원, 읍면 127.5만원으로 도시근로자

소득의 58.8%, 53.7%, 55.7%, 42.2% 수준이었음.

◦ Threlkeld와 Dejong(1982)는 일반적으로 신체장애가 다른 유형의 장애에

비해 고용될 가능성이 가장 높은 것으로 인식되고 있으며 Bordieri,

Dreamer(1985)와 Tayler(1997)는 정신장애를 가장 선호하지 않았다고 보고

하고 있으며, 결과적으로 정신장애인들이 가장 심각한 차별을 겪고 있다고

할 수 있음.

◦ 그러므로 우리나라를 비롯하여 정신장애인들이 경제활동에 영향을 미치는

요인은 개인적인 요인보다는 사회적인 요인이 더 큰 비중을 차지한다고 할

수 있음.

◦ 재가장애인의 장애유형별 취업인구 및 취업률을 살펴보면 인구대비 취업

률의 장애인 전체평균은 34.12%임에 비해 정신장애인은 15.94%로 발달장애

(5.76%), 뇌병변장애(8.70%), 간장애(11.67%)에 이어 4번째로 낮았으며, 이는

시청각장애, 언어장애의 약 1/2~1/3의 수준임.


- 217 -

표 52. 재가장애인의 장애유형별 취업인구 및 취업률

◦ 취업장애인이라 하더라도 그 종사상의 지위를 살펴보면, 임금근로자의 경

우 상용근로비율은 23.5%에 지나지 않으며, 특히 정신장애인의 상용근로비

율은 심장장애(6.5%), 호흡기장애(12.6%) 다음으로 그 비율이 낮아 12.9%에

지나지 않음. 반면 임시근로와 일용근로는 장애인 전체 평균의 2배에 가까

운 비율을 보이고 있어서 취업장애인 중에서도 취약한 종사상 지위임을 알

수 있음.

◦ 한편 비임금 근로현황에서도 정신장애인이 누군가를 고용하고 있는 고용

주인 경우는 전무하였으며 노점과 무급이 각각 3.0%, 8.5%를 차지하고 있으

며 장애인 전체평균보다 높았음. 이 역시 취업정신장애인이 비임금 근로활

동을 하는 경우도 노점이나 무급근로를 하고 있어서 안정적 소득활동과는

무관한 근로 활동을 하고 있음을 알 수 있음.

- 218 -

표 53. 취업장애인의 종사상의 지위

◦ 장애인의 취업기간, 근무시간, 월 평균수입을 장애유형별로 비교하여 보았

을 때 취업기간은 장애인 전체 평균이 157개월인데 반해 정신장애인은 101

개월로 50%정도 낮았으며, 이는 간질장애(16개월), 발달장애(30개월), 안면장

애(58개월), 정신지체(99개월) 보다 조금 높은 수준임. 그러나 일일 평균근로

시간은 장애인 전체 평균 8.62시간과 비슷한 수준인 8.29시간이나 월평균수

입은 전체 평균 114만원에 50%수준인, 54만원에 지나지 않음. 물론 정신장

애인에 대한 직업기능수준이 고려되어야하겠지만, 전반적으로 정신장애인

은 전체 장애인에 비해 안정적이지 못한 일자리에서, 비슷한 시간으로 근로

를 하나 수입은 50%에 지나지 않음을 알 수 있음.

◦ 즉, 장애인의무고용제도에도 불구하고 실질적으로 정신장애인은 높은 사

회의 편견과 취약한 교육기회 제공으로 인하여 실질적인 취업기회가 단순노

동에 한정되고 있으며 보수역시 타 장애에 비해 현저히 낮은 수준의 급여를

받고 있어 양질의 취업기회보장과 직업역량을 증진할 수 있는 서비스의 질

적 향상이 시급함.

◦ 또한 장기적으로 정신장애인의 일자리의 안정성 확보 및 임금차별 등에

대한 모니터링체계가 필요함을 시사함.


- 219 -

표 54. 취업기간, 근무시간, 수입

◦ 재가장애인의 주관적 소속계층을 살펴보면 전체 장애인중 ‘하층’이라고 평

가한 비율이 61.3%로 가장 높았고, 중하층 32.4% 중상층 5.8%, 상층 0.4%의

분포를 보이고 있음. 이중 정신장애인은 자신을 하층이라고 평가한 경우가

77.9%로 전체 장애인 집단 중 가장 높았음.

표 55. 재가장애인의 주관적 소속계층

- 220 -

◦ 표5와 같이 장애유형별 노후생활대책마련수준을 살펴보면 사회보험 가입

장애인 평균 28.6%에 비해 정신장애인은 그 절반에도 미치지 못하는 11.3%

이며, 이는 지적장애나 간질장애보다 조금 높은 수준임. 한편 개인연금이나

저축 등 어떠한 유형이라도 노후생활대책을 마련하지 못하고 있다고 응답한

비율은 장애인 전체평균 86.1%인데 반해, 정신장애인은 95.8%로 10%이상

높을 뿐만 아니라 장애유형별로 볼 때 가장 높은 비율을 차지하고 있음.

◦ 근로활동을 기반으로 하는 사회보험 가입률이 이렇게 낮다는 의미는 정신

장애인들이 실제 노동시장에 진입하지 못하고 있는 것으로 해석할 수 있으

며, 이는 정신장애인들이 직업적 차별의 경험 등 사회적 장벽에 까지 도달

하지 못하고 있음을 의미함. 따라서 정신장애인 당사자의 차별관련 문제제

기 및 요구에 기반한 대책 마련은 자칫 정신장애인의 사회적 배제를 더욱

영속화할 가능성이 많음을 시사함.

표 56. 장애유형별 노후생활대책


- 221 -

(2) 차별경험

가) 구직 및 직장생활

1) 취업

◦ 장애인의 사회적 차별경험을 장애유형별로 살펴보면 다음과 같음.

◦ 우선 취업 시 차별당한 경험이 있다고 응답한 경우는 장애인 전체 평균

39.1%로 비교적 높은 경험률을 나타내고 있음. 이중 가장 높은 경험률을 보

고하고 있는 순서는 안면장애(86.9%), 정신지체(73%), 간질장애(68.8%)의 순

이며, 정신장애는 50.9%로 장애인 전체평균보다는 높지만 외모나 행동특성

으로 장애인식이 가능한 여타의 장애유형에 비해서는 차별경험률이 낮았음.

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정신장애

지체장애

뇌병변장애

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정신지체

신장장애심장장애

호흡기장애

간장애

안면장애

장루요루장애

간질장애

전체

그림 48. 사회적 차별경험 : 취업

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2) 소득

◦ 직장생활 중 소득, 즉 임금을 받는데 차별을 경험한 비율은 장애인 전체

평균은 23.7%이며, 가장 높은 차별경험의 순서는 정신지체(60.3%), 간질장애

(43.4%), 심장장애(38.6%), 언어장애(37.0%)의 순이며, 정신장애는 전체 평균

보다 낮은 21.5%만이 임금상 차별을 받았다고 보고하고 있음.

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정신장애

지체장애

뇌병변장애

시각장애

청각장애

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정신지체


호흡기장애

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안면장애

장루요루장애

간질장애

전체

그림 49. 사회적 차별경험 : 소득


- 223 -

3) 동료관계

◦ 직장 내 동료와의 관계에서 차별을 당한 경험은 장애인 전체 평균이

18.9%였으며, 정신지체(54.5%), 간질장애(45.8%), 언어장애(42.9%)의 순이었

으며, 정신장애는 이에 비해 상대적으로 낮은 23.5%였음.

◦ 그러나 이를 취업 시 차별과 비교해볼 때 장애인평균은 취업 시에 더 높

은 차별을 경험하다가 취업후 동료관계에서의 차별경험률이 현저히 감소하

고 있음. 반면 정신장애의 경우는 취업 시 장벽보다는 이미 직장에 진입한

이후 동료관계에서의 차별경험이 오히려 증가하고 있어서 취업 시 차별장벽

에 대한 고려 이상의 지속적 관심이 필요함을 시사함.

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정신장애

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호흡기장

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장루요루

장애

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전체

그림 50. 사회적 차별경험 : 동료관계

- 224 -

4) 승진

◦ 직장생활에서의 승진과 관련한 차별경험은 장애인전체평균 16.5%인 반면

장신장애는 이보다 낮은 13.7%였음. 이는 정신장애인의 취업구조나 경제수

준을 고려해볼 때 타 장애에 비해 승진에의 장벽이 낮은 것이 아니라 승진

의 기회가 없는, 혹은 비정규 고용이 대부분인 열악한 근로조건임을 반증하

고 있는 것으로 보임.

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정신장애

지체장애

뇌병변장애

시각장애

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호흡기장애

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전체

그림 51. 사회적 차별경험 : 승진


- 225 -

나) 운전면허취득

◦ 운전면허 취득과 관련한 차별경험은 장애인 평균 14.3%이며, 정신장애인

은 이와 비슷한 수준인 14.1%로 상대적으로 운전면허 취득상의 차별을 경

험하고 있는 비율이 낮았음. 가장 높은 차별경험군은 정신지체(53.2%), 시각

장애(38%), 간질장애(28.3%)의 순으로 실제 운전 기능과 관련한 사회적 통념

이나 실제적 기능수행상의 어려움을 가진 장애군의 운전면허취득시 차별이

라는 장벽 역시 높은 것으로 나타남.

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정신장애

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간질장애

전체

그림 52. 사회적 차별경험: 운전면허취득

- 226 -

다) 보험계약

◦ 보험계약상의 차별경험은 장애인 전체평균 39.8%로 비교적 높았으며, 이

중 정신장애는 전체평균보다 높은 57.3%의 차별경험률을 보이고 있음. 가장

높은 차별 경험을 보고하고 있는 경우는 신장장애(76.9%), 간장애(60.4%), 장

루요루장애(59.7%) 등 내부 장애가 주를 이루고 있음.

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안면장애

장루요루장애

간질장애

전체

그림 53. 사회적 차별경험 : 보험계약


- 227 -

라) 전반적 차별인식

◦ 특별한 사안과 관련되지 않은, 장애가 있다는 이유로 일반사람들이 차별

을 한다고 느끼는 장애인 본인이 지각하는 차별인식은 “전혀 느끼지 않는

다.” 에서 “항상 느낀다”까지 5점 척도화 하여 측정했을 때 장애인 평균

2.85점이었으며, 신장장애, 심장장애, 호흡기장애, 간장애 등 내부 장애의 주

관적 차별인식이 더 높았으며, 정신장애인은 2.55점으로 장애인 평균보다는

낮았음. 한편 전반적인 우리나라의 장애인에 대한 차별의 수준에 대한 인식

은 자신에 대한 개별적 평가보다는 더 낮은 수준인 1.81점이었으며, 정신장

애인 역시 1.75점으로 장애인 전체 평균보다는 더 낮은 것으로 나타남.

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정신장애

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뇌병변장

애

시각장애

청각장애

언어장애

정신지체

발달장애

신장장애

심장장애

호흡기장

애

간장애

안면장애

장루요루

장애

간질장애

전체

주관적차별인식 우리나라장애인차별정도

그림 54. 전반적 차별인식

- 228 -

◦ 이상의 분석결과, 정신장애인의 경제활동이나 사회적 차별경험은 지역사

회재활서비스를 이용자들이 미이용자보다 더 높은 경험을 하기 마련임. 즉,

지역사회재활서비스를 이용하는 정신장애인들이 서비스이용과정에서 사회

와의 접촉도 증가하기 때문에 사회로부터 차별을 지각하거나 경험할 가능성

이 높아질 수 있음을 시사함. 따라서 장애인 실태조사 결과에서 나타나듯이

타 장애군에 비해 상대적으로 낮은 차별경험률이 정신장애인 전체에 대한

차별경험으로 이해하기 어려움.

◦ 즉, 정신장애인은 타 장애에 비해 아직 상대적으로 경제활동이나 사회적

참여의 수준이 낮아 차별경험률이 낮게 보고되는 경향성에 대한 고려가 필

요함. 특히 직업생활과 관련 하여 앞글에서도 제시된 바와 같이 취업이라는

일차장벽만이 아니라 동료와의 관계 등 사회적 참여의 지속성을 보장하기

위해서는 다양하고 지속적인 방식으로 차별의 기제에 대한 분석이 필요함을

알 수 있었음. 그러나 단연코 경제활동이나 취업에서 타 장애에 비해 상대

적인 불이익이나 차별적 처우가 존재한다는 점에서 국가의 법적 차별 개선

의지가 중요함을 확인할 수 있었음.


- 229 -

구분 내용

MI

Principl

es 원칙1

근본적

자유와

기본권

(2)

모든 정신장애인 또는 정신장애로 치료를 받고 있는 사람은 인간으로서

고유한 존엄성을 토대로 한 인류애와 존경을 바탕으로 치료받아야 한다.

2-1. 모든 정신장애인은 그들의 존엄성을 토대로 인류애와 존경을 바탕

으로 치료받고 있는가?

2-2. 이를 보장하는 법률이 있는가?

2-3. 정신보건 의료를 제공하는 다양한 분야의 전문 단체에 의해 채택된

도덕 지침이 있는가? 이러한 도덕 지침을 따르지 않을 경우 그 결

과는 어떠한가?

2-4. 모든 정신장애인은 적절한 시기에 그들의 권리를 그들이 이해할 수

있는 형식이나 언어로 고지 받는가?

MI

Principl

es 원칙1

근본적

자유와

기본권

(4)

정신장애를 근거로 한 차별이 있어서는 안된다. ‘차별’은 기본권의 동등

한 향유를 저해하는 모든 분류, 배제 또는 선호를 의미한다. 정신장애인

의 권리를 보호하거나 이들의 치료를 위한 특별한 조치들은 차별이라고

보지 않는다. 정신장애인 또는 다른 개인의 인권을 보호하기 위해 필요

한 것으로 이 원칙에 따라 행해진 분류, 배제, 선호 등은 차별이라고 보

지 않는다.

4-1. 정신장애인을 대상으로 한 차별(예를 들면 취업, 공공 서비스나 오

락 시설에 대한 접근, 형사재판 체계)의 증거가 있는가?

4-2. 이러한 차별을 금지하는 법률이 있는가? 그렇다면 그러한 법률은

시행되고 있는가?

4-3. 예를 들어, 원하지 않는 치료로부터의 자유 또는 원칙 1의 5항에서

논의된 사적인 권리와 같이, 사회의 다른 구성원에게는 존재하지

표 57. MI principles 내용

2. 차별 금지 기준 및 근거

가. 차별금지 국제 가이드라인

(1) MI Principles

◦ 정신장애인 보호와 정신보건의료 향상을 위한 원칙(MI: principles)은 정신

장애에 관한 질병 역시 다른 질환자 및 일반인과 마찬가지로 인간으로써 기

본적인 권리를 가지고 있으며, 이에 대한 권리는 광범위하다고 기술하고 있음.

- 230 -

않는 법률적이거나 실제적인 권리에 대한 제약이 정신장애인에게

있는가?

4-4. 그러한 판단이 내려질 수 있는 방법은 무엇인가? 예를 들어,

a. 노동을 강요받는가?

b. 이러한 노동자들이 비정신장애인 노동자와 동일한 보수를 받고

있는가?

c. 보수는 어떤 방식인가? 즉, 환자들이 보수를 받는데 기본적인 권

리를 보장받는가? 치료 시설에서 강금 상태에 처해 있어도 변제

가 가능한가? 처벌에서 자유로운가? 요컨대 환자들은 무보수 노

동을 강요받는가?

d. 환자들이 보수를 받는다고 가정할 때, 환자들은 그 지역의 화폐

로 지급 보수를 지급받는가? 단순히 보관을 위해 다른 누군가에

게 지급되는가?

4-5. 정신장애인을 위한 우호적 실행 프로그램이 있는가?

MI

Principl

es 원칙1

근본적

자유와

기본권

(5)

모든 정신자애인은 「세계인권선언」, 「경제적․사회적․문화적 권리에

관한 국제 협약」, 「시민권 및 정치적 권리에 관한 국제 협약」은 물론

이고, 기타 「장애인 권리 선언」이나 「모든 형태의 억류․구금 하에

있는 사람들을 보호하기 위한 원칙」등 관련 협정에서 인정하는 사회

적․정치적․경제적․문화적 권리를 행사할 권리를 가져야 한다.

5-1. 정신장애인은 다음과 같은 시민권 및 참정권과 경제적․사회적․문

화적 권리를 행사할 수 있는가?

a. 결혼할 권리

b. 재산권

c. 사상, 의식 및 종교의 자유를 가질 권리

d. 투표권

e. 사상과 표현의 자유를 가질 권리

f. 노동, 취업 선택의 자유, 적절한 작업 조건, 그리고 실업에 대해

보호를 받을 권리

g. 교육의 권리

h. 자녀를 가지고 양육할 수 있는 권리

I. 이주 및 주거 선택의 권리(개인이 원한다고 가정할 때)

j. 그들의 권리를 보호하기 위해 적당한 법적인 도움을 받을 수 있

는 권리와 특정한 합법적 절차를 밟아 그들의 상태를 충분히 고

려 받을 수 있는 권리

k. 개인의 의료 기록을 열람할 수 있는 권리

l. 잔인하고 비인간적이거나 낮은 수준의 치료 또는 처벌로부터 자

유로울 권리(UN 「장애인 권리선언」(1975) 참조)


- 231 -

구분 내용

16.1

차별금지법령

- 정신질환자들을 차별로부터 보호할 수 있도록 하는 법적인

장치가 있어야 함

- 많은 국가에서 차별받기 쉬운 인구집단(인종, 가난 등)의 보

호를 위한 차별금지 및 차별 철폐를 위한 조치로 이들에 대한

차별 금지를 법제화하고 있음.

16.2

일반적인

건강관리

- 치료의 접근, 제공받은 치료의 질, 비밀보장, 치료의 동의와

정보의 접근 등의 일반적인 보건의료시스템에 대한 상호관계에

서 정신질환을 가지고 있는 사람들은 법적인 보호가 필요함.

16.3 주거

- 법에는 정신질환자에게 주택 청약 및 공공주택 공급에 있어

우선권을 제공한다는 조문을 첨부할 수 있음

- 법에서는 사회복귀시설, 장기주거, 지지시설 등과 같은 시설

설립하도록 정부에 명령할 수 있음

- 예를 들면, 핀란드 정신건강법에는 "정신병질환으로 고통 받

는 사람은 충분한 치료와 서비스 뿐 아니라 의료적 재활 및 사

회적 재활을 위한 주거서비스가 제공되어야 한다.‘고 명시하고

있음.

16.4 고용

- 법에서는 고용과 동등한 고용기회 부여에서 차별받고 착취당

하는 정신질환자에 대해 보호하는 조문을 포함할 수 있음

- 법에서는 정신질환을 가지고 있는 피고용인이 치료를 받을

수 있도록 노동시간의 유연성 등을 제공하기 위한 “적당한 장치

(reasonable accommodation)"을 촉진할 수 있음.

- 노동에 관련한 법에서 정신질환자들은 다른 피고용인과 같이

산재보험에 의해 동등한 비율로 지급받을 수 있도록 할 수 있으

며, 노동의 강제나 착취가 없도록 할 수 있음.

표 58. WHO Resource Book 내용

(2) WHO Resource Book On Mental Health, Human

Rights And Legislation

◦ WHO는 정신질환자들이 가지는 기본적인 권리와 각국 법에서 다루어야

할 내용(WHO, 2005)을 제시하면서 정신보건법 뿐만 아니라 다른 기타의 관

련법에서 개인의 자유 및 기본권을 보장하도록 하는 것이 정신질환자의 인

권증진을 위해서 필요하다고 기술하고 있음.

◦ 차별금지에 대한 법령 제정의 필요성과 일반적인 건강관리, 주거, 고용,

사회보장제도, 시민권의 보장 등이 다루어져야 함을 명시하고 있음.

- 232 -

16.5

사회보장제도

- 정신적 장애를 가지고 있는 사람들은 신체적 장애를 가지고

있는 사람들과 동등한 수준에서의 연금을 지급받을 수 있음

- 사회 보장법은 정신장애를 가진 사람들이 장애연금의 자격상

실 없이 고용(특히, 반일제 고용)될 수 있게 해야 함.

16.6

시민권 이슈

- 정신 장애를 가진 사람은, 세계 인권 선언에서 제시한 시민,

정치, 경제, 사회적 및 문화적 권리를 갖고 있음.

° 선거권

° 결혼할 수 있는 권리

° 자녀를 양육할 수 있는 권리

° 소유 재산에 대한 권리

° 노동과 취업의 권리

° 교육권

° 이동 및 거주지 선택의 자유권

° 건강권

° 공정한 심판 및 법적 절차의 권리

° 수표 이서 및 금융거래 계약권

° 종교의 자유와 선택의 권리

구분 내용

Article 3

1. 정신질환과 관련한 곳에서 어떠한 형태의 차별도 존재해서는 안된다.

2. 정신질환자 관련 인력들은 차별을 제거하기 위한 적절한 방법을 강구해

야 한다.

Article 4

1. 정신질환을 가진 사람들은 모든 시민권 및 정치적 권리를 갖는다.

2. 이 권리를 제한하기 위해서는 인권과 기초적인 자유보장을 위한 협약

(Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental

Freedoms) 의 조약에 따라야 하며, 단지 정신질환을 가지고 있다는 이유

로 제약해서는 안 된다.

표 59. Recommendation Council of Europe

(3) 유럽이사회 권고안


- 233 -

(4) 국제노동기구(ILO)

가) 차별금지의 영역

◦ 고용 및 직업: 직업훈련에의 접근, 고용 및 특정 직업에의 접근, 근로조건

포함. ① 직업지도 및 직업소개 서비스의 이용, ② 개인의 적성에 따라 스스

로 선택한 훈련 또는 고용에의 접근, 각자의 자질, 경험, 능력 및 근면성에

따른 승진, ④ 고용기간(tenure of employment)의 보장, ⑤ 동일가치노동에

대한 동일보수, ⑥ 근로조건(근로시간, 휴식, 연차유급휴가, 직업안전․건강

등) 및 사회보장, 기타 고용관련 복지시설 및 혜택, ⑦ 정부부문에서의 고

용, ⑧ 단체교섭 및 단체협약, ⑨ 노사단체에의 가입․활동 등임.

나) 차별에 해당하지 않는 사유

◦ 제111호 협약은 차별에 해당하지 않는 4가지 사유를 규정하고 있다.

◦ 첫째, 특정 직업에 고유한 자격요건(inherent requirements)임. 이러한 직

업 자격요건에 근거한 구별, 배제 내지 우대는 차별로 간주되지 않음(제1조

제2항). 해당 직무를 수행함에 있어서 일정한 자격이나 기준이 진정으로 요

구되는 경우에 그러한 자격이나 기준을 충족하는 자를 우대하는 것은 해당

자격․기준을 충족하지 못하는 자에 대한 차별이 아님. 예컨대, 특정 종교

단체가 종교 활동의 수행과 관련하여 해당 종교의 신자일 것을 채용기준으

로 설정하는 행위는 고용차별에 해당하지 않음.

◦ 둘째, 국가안보관련 조치임. 국가안보(security of the state)에 해가되는 행

위를 행한 자 또는 행한 것으로 정당하게 의심받는 자에게 영향을 미치는

조치는 그 자가 관할기관에 이의를 제기할 수 있는 권리를 갖고 있는 한 차

별로 간주되지 않음(제4조). 예컨대, 테러행위자, 국가전복을 기도한 자 등에

대해서는 안보관련 직업(직무)에 종사할 수 없도록 배제하거나 제한할 수

있음. 다만, 제111호 협약은 그러한 불이익을 받는 자가 이의를 제기할 수

있는 제도 및 절차의 확립을 전제조건으로 하여 국가안보 관련 조치를 차

별예외사유로 설정하고 있음.

◦ 셋째, 국제노동기준상의 특별한 보호․지원조치임. 국제노동기구(ILO)가

채택한 여타의 협약 또는 권고상의 특별한 보호조치 내지 지원조치는 차별

- 234 -

로 간주되지 않음(제5조 제1항). 여성의 임신․출산을 보호하기 위한 협약과

권고가 이에 해당함. 다만, 최근에는 여성에 대한 특별대우 내지 보호정책이

노동시장에서 여성고용을 저해하는 역효과를 초래할 수 있고, 직업 위험으

로부터 건강을 보호하는 것은 성별에 관계없이 모든 근로자에게 적용되어야

하기 때문에 여성에게 혜택을 주는 특별조치는 임신․출산에 해가 될 가능

성이 있다고 판명된 일에 한한다는 것이 ILO의 입장임.

◦ 넷째, 적극적 평등보호 내지 차별 시정조치임. 성별, 나이, 장애, 가족부양

책임 또는 사회․문화적 지위 등의 이유로 특별한 보호 내지 지원이 요구된

다고 일반적으로 인정되는 자의 특정한 요구를 충족시키기 위하여 국가가

노사단체와 협의 후에 정한 특별조치는 차별로 간주되지 않음(제5조 제2항).

차별을 금지하는 것만으로는 제도화되고 관행화된 차별을 제거하는 데 한계

가 있을 수 있기 때문에 실질적 평등을 확립하기 위한 적극적 차별시정조치

(예컨대, 고용할당제도, 장애인을 위한 보호고용 내지 편의제공제도 등)가

정당화될 수 있음.

나. 국내외 차별금지법

(1) 외국의 차별금지법

◦ 정신질환자를 포함한 장애인과 관련한 차별을 금지하는 법은 여러 나라에

서 제정하여 시행하고 있음.

가) 미국의 차별금지법

1) 차별금지의 영역

◦ 장애인법 제1편은 고용상의 차별 금지, 제2편은 공공서비스 제공상의 장

애인 차별금지, 제 3편은 민간제공 공공편의시설 및 서비스 제공상 장애인

차별금지, 제4편은 전기통신의 이용권 보장 등으로 구성됨

◦ 고용상의 장애인 차별금지 영역은 사용자, 노동 단체, 직업소개기관 등(이

하 사용자 등 이라 함)에 의한 차별임. 사용자 등은 모집절차, 채용, 승진,

해고, 보상(compensation), 직업훈련, 기타의 고용조건 및 이익(other terms,

conditions, and privileges of employment)과 관련하여 장애를 이유로 하여


- 235 -

유자격(有資格) 장애인을 차별하여서는 아니 됨. 모집에서 해고에 이르는 고

용의 전 과정에 걸쳐서 장애차별을 금지하고 있음. ① 직접차별 ② 간접차

별 ③ 합리적 편의제공의 거부 ④ 다른 자와의 계약 등에 따른 차별 ⑤ 연

관차별 ⑥ 의료검사의 차별 등을 금지하고 있음.

2) 지원 장치 및 차별금지법 예

◦ 장애인 권리장전에 따라 정신질환자의 권리에 관한 조항을 검토, 개정하

기 위한 정신건강위원회를 두고 있음.

◦ 또한 만성 정신질환자의 주거와 기본적인 생활권에 관하여 주택 및 도시

개발 장관이 주체가 되는 보고체계가 마련되어 있음.

◦ 메사추세츠주 정신보건법에는 정신질환자에 대한 권리를 아래와 같이 규

정하고 있음.

1. 미국 및 메사츄세츠주의 헌법 또는 법에 의해 환자의 입원 또는 시설에

서의 감금으로 인해 권리를 빼앗을 권리가 없다. 단지 합법적 권한을 갖는

법원에 의해 권리를 행사하는 것을 제한하는 것은 예외로 한다. 더욱이,

결혼에 대한, 계약에 대한, 전문적, 직업적 또는 차량작동 면허를 가질 수

있는 것에 대한, 의지행사에 대한, 자산 소유 및 이전에 대하거나 또는 지

역, 주 및 연방 선거에 투표할 권리를 입원 또는 시설에 수용되었다고 해

서 금지하여서는 안된다.

2. 환자가 권리 행사에 대한 능력이 없음을 판결 받을 경우 또는 보호자

또는 후견인이 지정되어 있을 때, 환자의 인권은 보호자 또는 후견인의 판

단의 책임의 범위 내에서 단지 제한될 수 있다. 만약 언제라도 환자 치료

동안, 임상팀이 치료하거나 다른 개인적 또는 재정적 결정에 대한 능력이

없다고 판단할 시에는 장 또는 지명된 사람은 권고가 판결 또는 환자 수

용력의 다른 결정으로 만들어 졌다는 것을 환자에게 고지해 주어야 한다.

3. 치료에 대한 권리: 자발적으로 입원한 환자는 그들의 요구에 맞추어 서

비스가 제공되어야 하며, 인간 존엄성 및 고결성이 존중되어야 한다.

4. 교육의 권리, 22세 이하의 환자는 적절한 교육 및 훈련을 받아야 한다.

표 60. 메사츄세츠주 Mental Health Act

- 236 -

제3조 (국민의 의무) 국민은 정신건강의 유지 및 증진에 노력함과 동시에,

정신장해자에 대한 이해를 심화하며, 정신장해자가 그 장애를 극복하고 사

회에 복귀하여, 자립과 사회경제활동에 참가할 수 있도록 협력해야 한다.

제4조 (정신장해자의 사회복귀, 자립 및 사회참가에의 배려)

① 의료시설의 설치자 또는 사회적응 훈련 사업을 하는 자는 그 시설을 운영하거

나 그 사업을 하는데 있어 정신장해자의 사회복귀촉진과 자립, 사회경제활동에의

참가 촉진을 도모하기 위해 지역에 알맞은 창의로운 발상으로 지역주민 등의 이해

와 협력을 얻도록 노력해야 한다.

② 국가, 지방공공단체, 의료시설의 설치자 또는 사회적응 훈련 사업을 하는 자는

정신장해자의 사회복귀 촉진과 자립, 사회경제활동에의 참가 촉진을 위해 상호 연

대를 추구하며 협력하도록 노력해야 한다.

표 61. 일본 정신보건과 정신장해자의 복지에 관한 법률

나) 일본의 차별금지법

◦ 일본 정신보건법에서는 정신장해자에 대한 책임을 국민의 의무로 규정함

으로써 국민 모두가 책임감을 가지고 그들의 시민권을 보장할 수 있도록 하

는 포괄적인 규정을 담고 있음.

다) 아일랜드의 차별금지법

◦ 고용평등법에서 차별은 동 법이 정하고 있는 사유에 근거하여 어떤 자를

다른 자보다 불리하게 취급하거나, 과거에 그렇게 취업되었거나 또는 장차

그렇게 취급하려고 하는 경우에 발생하는 것으로 규정하고 있다(제6조 제1

항).

◦ 그리고 동 법이 규정하고 있는 차별사유는 ①성(性), ②혼인상의 지위

(marital status: 혼인상의 지위라고 함은 미혼(single), 기혼(married), 별거

(separated), 이혼(divorced) 또는 미망인(widowed)을 뜻함) ③가족적 지위

(family status), ④성적 지향(sexual orientation), ⑤종교, ⑥연령, ⑦장애(장

애는 ㉮신체적 또는 정신적 기능의 완전한 또는 부분적인 부재(신체 일부의

부재를 포함), ㉯만성적인 질병을 초래하거나 초래할 가능성이 있는 신체기

관의 존재, ㉰신체 일부의 고장(malfunction), 기형(malformation) 또는 손상

(disfigurement), ㉱비장애인과는 다른 학습(learning)을 낳는 신체 상태 또는

기능불량, ㉲사고․사물인식․감정․판단에 영향을 미치거나 산란한 행동


- 237 -

(disturbed behaviour)을 초래하는 신체 상태 또는 질병을 의미하고, 현존의

장애뿐만 아니라 과거에 존재하였던 장애 또는 매래에 존재할 수 있는 장애

를 포함함). ⑧ 인종, 피부색, 국적, 민족 또는 출신국, ⑨ 유량공동체민

(traveller community)임.

◦ 차별에 해당하지 않는 사유: 직업 자격, 적극적 조치, 장애인 관련 임금지

급 및 특별한 대우 또는 시설의 제공, 가족·혼인 상의 지위를 고려한 급여,

연령차별에 해당하지 않는 일반적 정당 사유 및 특별 사유 등임.

라) 영국의 차별금지법

◦ 영국의 경우는 장애인차별금지법(Disability Discrimination Act 1995)을 통

해 정신질환자를 포함한 장애인 차별을 금지하도록 하고 있으며, 이법에서

는 고용, 법의 집행, 타인에 의한 차별, 연금, 교육, 교통 등에 관한 차별을

금지하고 권리를 보장하도록 규정하고 있다. 또한 영국은 퇴원 후 사후보호

에 대한 의무화 규정을 두고 있어 환자 자신의 욕구와 지역사회에서의 재활

에 따른 사회사업가의 지원 및 호스텔, 그룹홈과 같은 숙박시설 등을 제공

받을 수 있음(조흥식 외, 1992).

◦ 주거와 관련한 차별 금지에 대해서 장애차별금지법(The Disability

Discrimination Act,1995)에 의하면 장애인의 부동산 구입 및 임대와 관련한

사항은 교육 및 재화접근과 더불어 3대 차별로 규정하고, 엄격히 차별을 금

지하고 있으며, 지방정부와 장애인권리위원회(DRC)에서 주관하고 있음.

마) 호주의 차별금지법

◦ 호주의 경우 정신보건법은 각 주별로 법을 제정하고 있으나 장애인 차별

금지법(Disability Discrimination Act 1992)은 연방정부에서 이법을 제정하

여 교육, 서비스, 시설, 토지, 사회적 활동, 스포츠, 법, 고용 등 사회 전 분

야에 걸친 차별이 없도록 규정하고 있음.

◦ 보건의료, 수입유지, 교육, 고용, 주거, 이송, 법률 서비스, 의료의 형평성,

다른 보험 및 여가활동 등에 있어서 다른 시민과 같은 수준의 권리(Mental

Health statement of rights and responsibilities p1. 1991. Australia)

◦ 또한 호주 ‘정신보건의 권리와 책임에 관한 성명서(Mental Health

statement of rights and responsibilities)’에서도 정신질환자도 다른 시민이

가질 수 있는 모든 권리를 향유할 수 있다는 맥락으로 기술하고 있음.

- 238 -

바) 핀란드의 차별금지법

◦ 핀란드의 정신보건법상에는 정신병환자 및 질환자를 위해 적절한 치료와

재활 공간을 제공하도록 하고 있음.

◦ 적절한 치료 및 서비스를 추가하여, 정신병 및 다른 정신적 장애로 고생

하는 사람은 필요한 의료 또는 사회적인 재활을 위해 균일한 서비스 및 적

절히 지원된 시설에서 각각의 법령에 따라 제공받아야만 함(Mental Health

Act, No. 1116, 1990, Finland)

사) 아르헨티나의 차별금지법

◦ 아르헨티나는 정신병환자들이 취업의 기회를 보장할 수 있도록 규정하고

있음.

◦ 주에서는 정신병으로 회복을 위한 중요한 요소인 일을 할 수 있는 접근을

보장하기 위한 적절한 측정을 하도록 해야 함(The Rio Negro (Argentina)

Act for the Promotion of Health Care and Social Services for Persons

with Mental Illness (Act 2440, 1989))

(2) 우리나라 장애인차별금지법

가) 장애인차별금지법의 개요

「장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」 제정

(1) 2007년 3월 6일 국회통과, 4월 10일 공포, 2008년 4월 11일 시행

(2) 구성 : 총 6장 50개조

표 62. 장애인차별 금지법 개요

나) 법 제정의 의의

◦ 법적 성격 : 장애인의 인권보장에 관한 기본법이자 일반법

◦ 아래로부터 위로 전개된 장애인당사자 중심의 입법추진 연대운동을 통한

법 제정 성과 이루어냄.

◦ 기존의 복지서비스 중심에서 인권보장 중심의 패러다임 제시


- 239 -

◦ 장애인 차별에 대한 가이드라인 및 판단기준의 제시

다) 법의 체계

◦ 6개장 50개 조문으로 구성됨.

◦ 제1장 총칙, 제2장 차별금지, 제3장 장애여성 및 장애아동 등, 제4장 장애

인차별시정기구 및 권리구제 등, 제5장 손해배상, 입증책임 등, 제6장 벌칙

으로 구성됨.

1) 법의 목적

◦ 궁극적인 목적은 장애인의 완전한 사회참여와 평등권 실현을 통한 인간의

존엄과 가치를 구현하는 것. 구체적․실천적 목적은 차별금지, 권익구제임.

◦ 차별금지는 모든 생활영역에서 장애를 이유로 한 차별을 금지하는 것이고,

권익구제는 장애를 이유로 차별받은 사람의 권익을 효과적으로 구제하는 것

임.

라) 장애의 개념

◦ 장애인차별금지법에서는 ‘장애’의 개념을 신체적 정신적 손상 또는 기능상

실이 장기간에 걸쳐 일상 또는 사회생활에 상당한 제약을 초래하는 상태로

규정하여 일시·단기 장애는 제외하고 있음.

◦ 이는 장애인복지법상의 장애인 개념과 조화를 꾀하고자 하는 규정으로 볼

수 있음.

마) 차별행위의 유형 및 차별금지영역

◦ 장애인차별금지법에서의 금지대상인 차별행위의 유형으로 직접차별, 간접

차별, 정당한 편의제공 거부, 광고를 통한차별 등을 규정하고 있고, 장애아

동의 보호자 또는 후견인 기타 장애인을 돕기 위한 장애인 관련자를 차별하

는 행위와 장애인이 사용하는 보조견 및 장애인보조기구 등에 대한 정당한

사용을 방해하는 행위도 차별에 해당하는 것으로 규정하고 있음.

◦ 차별금지 영역은 제2장에서 고용 / 교육 / 재화와 용역의 제공 및 이용

/ 사법 행정절차 및 서비스와 참정권 / 모 부성권 및 성 등 / 가족․가정

복지시설 및 건강권 등으로 하여 크게 여섯 가지 영역으로 규정함.

- 240 -

◦ 또한 여성장애인의 증가 및 장애아동으로 인한 장애인가족의 부담 증가를

고려해 ‘장애여성 및 장애아동 등’에 대한 차별금지에 관한 사항을 별도의

장(제3장)으로 규정하고 있음.

◦ 구체적․세부적으로 살펴보면, 장차법 제2～3장(10～37)의 차별금지영역을

22개 항목으로 구분해볼 수 있음. ①고용(장차법 10～12), ②교육(13～14),

③재화․용역 제공(15), ④ 지․건물의 매매․임대 등(16), ⑤금융 상품 및

서비스 제공(17), ⑥시설물 접근․이용(18), ⑦이동 및 교통수단 등(19), ⑧정

보접근(20), ⑨정보통신․의사소통(21,23), ⑩개인정보보호(22), ⑪문화․예술

활동(24), ⑫체육활동(25), ⑬사법․행정절차 및 서비스(26), ⑭참정권(27), ⑮

모․부성권(28), ⑯성(29), ⑰가족․가정․복지시설 등(30), ⑱건강권(31), ⑲

폭력 등(32), ⑳장애여성(33～34), 장애아동(35～36), 정신적 장애인 차별

(37).

바) 차별행위에 대한 권리구제 방법

1) 장애인차별시정소위원회의 시정권고

◦ 국가인권위원회 내에 설치되는 ‘장애인차별시정소위원회’는 장애인차별에

대한 예방 조사 시정조치 등의 책임 및 권한을 가지게 되며, 조직 및 업무,

권리구제 등은 국가인권위원회법을 준용토록 함.

◦ 차별시정소위원회는 국가인권위원회에 소속되어 있기 때문에 현행법상 시

정명령권을 가질 수 없으나, 국가인권위원회는 장차법이 금지하는 차별행위

로 시정권고(「국가인권위원회법」 제44조)를 한 경우에는 권고한 내용을

법무부장관에게 통보하여야 함.

2) 법무부장관의 시정명령권

◦ 차별행위자가 국가인권위원회의 시정권고를 정당한 사유 없이 이행치 않

으면서 ① 피해자가 다수인 차별행위, ② 반복적 차별행위 또는 ③ 고의적

차별행위의 어느 하나에 해당하는 경우, 차별행위 피해의 정도가 심각하며,

공익에 미치는 영향이 중대한 경우 피해자 신청에 의해 법무부장관은 시정

명령을 할 수 있음.

◦ 또한 법무부장관은 정당한 사유 없이 권고를 불이행한 사람에게 차별행위

의 중지, 피해의 원상회복, 차별행위의 재발방지를 위한 조치 등의 시정명령


- 241 -

을 직권으로 명할 수 있음.

◦ 법무부장관의 시정명령을 정당한 사유 없이 이행하지 않은 경우에는 법무

부장관의 직권으로 3천만원 이하의 과태료를 부과할 수 있음.

3) 악의적인 차별행위자에 대한 벌칙

◦ 차별행위가 악의적인 경우에는 법원은 장애인에게 차별을 가한 자에게 3

년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있도록 함.

◦ 여기서 악의적인 차별의 여부는 고의성, 지속성 및 반복성, 보복성, 피해

의 내용 및 규모 등을 고려하여 판단하도록 규정하고 있음.

4) 법원의 구제조치 제도

◦ 차별행위에 관한 소송 전 또는 소송 중에 피해자의 신청으로 차별이 소명

되는 경우 법원으로 하여금 본안 판결 전까지 차별행위의 중지 등 필요한

임시조치를 취할 수 있도록 규정함.

5) 손해배상과 입증책임 분배

◦ 차별행위로 인한 피해의 회복을 위한 '손해배상' 규정에 있어서는, 분쟁해

결에 있어 장애인들의 정보접근 등의 어려움과 차별행위의 특수성 등을 감

안하여 '입증책임'을 원고와 피고 간에 분배하여 규정하고 있음.

◦ 즉 차별행위가 있었다는 사실은 차별행위를 당하였다고 주장하는 자가 입

증하여야 하고, 장애를 이유로 한 차별이 아니라거나 정당한 사유가 있었다

는 점은 차별행위를 당하였다고 주장하는 자의 상대방이 입증하여야 함.

3. 정신질환자 차별 현황

가. 우리나라 정신질환자 차별적 법률 현황

◦ 정신질환자 법적 차별 법률들을 살펴보면, 첫째, 자격취득 관련 제한을 두

는 것과 둘째, 취업 유지 관련, 마지막으로 기타 제한되고 있는 법률로 구분

하여 볼 수 있음.

- 242 -

◦ 중요한 것은 아래 제시된 정신질환자에 대한 차별적 조항이 실제로 구별

할 만한 것인지, 어떠한 과학적(의학적) 근거 없이 관습적으로 포함시켜 놓

은 것인지를 규명할 필요가 있음. 정신질환자에 대한 제한이 의학적 또는

과학적 근거를 갖고 있는 구별이 아니라면, 이는 정신질환자에 대한 지나친

편견으로 발생된 차별이라고 할 수 있음.

(1) 자격취득 관련 제한

◦ 관련된 부처별로 정리해보면 다음과 같음

1) 보건복지가족부

◦ 「마약류관리에 관한 법률」

- 제6조(마약류취급자의 허가․지정) 정신질환자는 허가 불가능

◦ 「입양촉진 및 절차에 관한 특별법」

- 제5조(양친될 자격 등)양친의 조건으로 정신적 장애가 없어야

함

◦ 「의료기기법」

- 제6조(제조업의 허가 등) 정신보건법 제3조제1호에 따른 정신

질환자는 의료기기 제조업허가 불가

◦ 「약사법」

- 제5조(결격사유) 정신보건법 제3조제1호에 따른 정신질환자는

한약사면허 불가

- 제9조(응시자격제한) 정신보건법 제3조제1호에 따른 정신질환

자는 한약사국가시험 응시 불가

◦ 「응급의료에 관한 법률」

- 제37조(결격사유) 제3조제1호에 따른 정신질환자는 응급구조사

불가

◦ 「의료기사 등에 관한 법률」

- 제5조(결격사유) 정신보건법 제3조제1호에 따른 정신질환자는

의료기사면허 불가

- 제7조(응시자격의 제한 등) 정신보건법 제3조제1호에 따른 정

신질환자는 국가시험 응시 불가

- 제21조(면허의 취소 등) 정신질환자는 면허 취소함


- 243 -

◦ 「의료법」

- 제8조(결격사유 등) 정신보건법 제3조제1호에 따른 정신질환자

는 의료인 불가

- 제10조(응시자격의 제한 등) 정신보건법 제3조제1호에 따른 정

신질환자는 국가시험 응시 불가

◦ 「공중위생 관리법」

- 제6조(이용사 및 미용사의 면허 등) 정신보건법 제3조 제1호에

따른 정신질환자는 미용사 면허 불가

◦ 「위생사에 관한 법률」

- 제4조(시험자격의 제한 등) 정신보건법 제3조 제1호에 따른 정

신질환자는 위생사 불가

- 제7조(면허의 취소 등) 제3조 제1호에 따른 정신질환자는 면허

취소함

◦ 「식품위생법」

- 제38조(결격사유) 정신보건법 제3조 제1호에 따른 정신질환자

는 영양사 면허 불가

- 제63조(면허 취소 등) 정신보건법 제3조 제1호에 따른 정신질

환자는 면허 취소함

◦ 「모자보건법」

- 제15조의2(결격사유) 정신보건법 제3조 제1호에 따른 정신질환

자는 산후조리원 설치운영 불가

- 제15조의8(시정명령) 제15조의2 규정 위반시 시정 명령

- 제15조의9(산후조리원의 패쇄 등) 제15조의8 위반한 경우 폐쇄

명함

◦ 「장애인복지법」

- 제74조(응시자격 제한 등) 정신보건법 제3조 제1호에 따른 정

신질환자는 국가시험응시 불가

- 제76조(자격취소) 제3조 제1호에 따른 정신질환자는 면허 취소

함

◦ 「영유아보육법」:

- 제16조(결격사유) 정신질환자는 보육시설 설치 운영 불가

- 제20조(결격사유) 정신질환자는 보육시설 근무 불가

- 244 -

◦ 「화장품법」

- 제3조(제조업의 신고 등)정신보건법 제3조 제1호에 따른 정신

질환자는 화장품 제조업 신고 수리 불가

2) 행정안전부

◦ 「공무원 채용신체검사 규정」

- 제4조(불합격 판정기준) 신체검사 불합격 판정기준에 정신질환

포함

◦ 「계약직공무원규정」

- 제7조(채용계약의해지) 정신상의 이상이 있을시 채용계약 해지

가능

◦ 「사격 및 사격장 단속법」

- 제13조(사격의 제한) 심신상실자의 경우 사격 불가

◦ 「사행행위 등 규제 및 처벌 특례법」

- 제6조(허가의 제한) 정신병자일 경우 영업허가 불가능

◦ 「총포, 도검, 화약류 등 단속법」

- 제5조(제조업자의 결격사유) 정신장애인일 경우 허가 불가능

◦ 「경비업법」

- 제18조(무기의 관리수칙 등) 정신질환자일 경우 지급된 무기

즉시 회수해야함

◦ 「유선 및 도선 사업법」

- 제12조(유선사업자등의 안전운항의무) 정신이상자에게 유선을

대여하고 승선 행위금지

- 제18조(승선 또는 선적의 제한 등) 정신이상자 운송 금지

◦ 「도로교통법」

- 제82조(운전면허의 결격사유) 정신질환자 운전면허 취득 불가

3) 농림수산식품부

◦ 「수의사법」

- 제5조(결격사유) 정신질환자는 수의사 될 수 없음

- 제32조(면허의 취소 및 면허효력의 정지) 정신질환자는 면허

취소함


- 245 -

◦ 「축산법」

- 제12조(수정사의 면허) 정신질환자는 수정사 될 수 없음

- 제14조(수정사의 면허취소) 정신질환자는 면허 취소함

◦ 「기르는 어업육성법」

- 제15조(결격사유) 정신질환자는 관리사 될 수 없음

- 제28조(면허의 취소 및 면허의 정지) 정신질환자는 면허 취소함

4) 국토해양부

◦ 「수상레저 안전법」

- 제5조(조정면허의 결격사유 등) 「정신보건법」 제3조 제1호에

따른 정신질환자는 조종면허 취득 불가

◦ 「철도 안전법」

- 제11조(결격사유) 정신병자는 철도운전면허자격 취득 불가

◦ 「건설기계관리법」

- 제27조(건설기계조종사면허의 결격사유)정신병자, 정신미약자

의 경우 건설기계조종사면허 취득 불가

5) 법무부

◦ 「변호사법」

- 제8조(등록거부) 심신장애일 경우 대한변호사협회는 등록심사

위원회의 의결을 거쳐 등록 거부 가능

6) 문화체육관광부

◦ 「문화재보호법」

- 제23조(수리기술자의 등록취소 등) 정신상의 장애가 있을 경우

수리기술자 등록 취소

7) 과학기술부

◦ 「원자로시설 등의 기준기술에 관한 규칙」

- 제55조(자격 및 훈련) 정신질환 등에 관한 진단을 실시하여 이

상 없어야 원자로 운전 가능

8) 기획재정부

- 246 -

◦ 「주세법」

- 제19조(주조사) 정신질환자의 경우 주조사가 될 수 없음

9) 환경부

◦ 「야생동식물보법」

- 제46조(결격사유) 정신장애인의 경우 수렵면허 취득 불가

(2) 직업유지 관련 제한 법률

1) 기획재정부

◦ 「공공기관의 운영에 관한 법률」

- 제9조(운영위원회의 구성) 심신장애일 경우 해촉 가능

◦ 「한국조폐공사법」

- 제17조(임원의 해임) 심신의 장애일 경우 임원 해임 가능

2) 행정안전부

◦ 「국가공무원법」

- 제71조(휴직) 정신상의 장애일 경우 본인 의사와 무관하게 휴

직 명할 수 있음

◦ 「고용직공무원규정」

- 제5조(면직) 정신상의 이상이 있을시 면직함

◦ 「국회사무처행정심판위원회 규칙」

- 제5조(위원의 신분보장) 심상상의 장애시 위원을 면직 또는 해

촉 가능

◦ 「의문사 진상규명에 관한 특별법」

- 제9조(위원의 직무상 독립과 신분보장) 정신상의 장애가 있을

경우 위원 면직 가능

◦ 「일제강점하 반민족행위 진상규명에 관한 특별법」

- 제10조(위원의 직무상 독립과 신분보장) 정신상의 장애시 위원

면직 가능

◦ 「진실·화해를 위한 과거사정리 기본법」

- 제8조(위원의 직무상 독립과 신분보장) 정신상의 장애가 있을

경우 면직 가능


- 247 -

◦ 「지방공무원법」

- 제63조(휴직) 정신상의 장애가 있을 경우 휴직 명할 수 있음

◦ 「경찰공무원 임용령」

- 제47조(직권면직사유) 정신장애일 경우 경찰직면직 가능

3) 법무부/대법원/국가인권위원회

◦ 「법원조직법」

- 제45조의2(판사의 연임) 정신상의 장해시 연임발령 불가

- 제47조(심신상의 장해로 인한 퇴직) 심신상의 장해시 퇴직 명

할 수 있음

◦ 「집행관법」

- 제21조(정직명령) 정신상의 장애가 있을 경우 정직 명할 수 있음

◦ 「국제수형자 이송법」

- 제7조(위원의 해임 및 해촉) 심신장애시 위원의 해촉 가능

◦ 「치료감호법」

- 제39조(위원의 해촉) 심신장애시 위원의 해촉 가능

◦ 「정부법무공단법」

- 제10조(임원의 해임) 정신상의 장애가 있을 경우 임원 해임가능

◦ 「검찰청법」

- 제39조의2(심신장애로 인한 퇴직) 심신상의 장애일 경우 검사

에게 퇴직 명할 수 있음.

◦ 「법률구조법」

- 제16조(임원의 해임) 정신장애일 경우 임원 해임 가능

◦ 「전문심리위원규칙」

- 제3조(결격사유) 심신상의 장애일 경우 전문심리위원 후보자

명단에서 삭제 가능

◦ 「법원행정처행정심판위원회규칙」

- 제5조(위원의 신분보장) 심신상의 장해일 경우 위원 해촉 가능

◦ 「조정위원규칙」

- 제4조(조정위원의 해촉) 심신상의 장애시 조정위원 위칙 취소

가능

◦ 「국가인권위원회법」

- 248 -

- 제8조(위원의 신분보장) 정신장의 장애가 있을 경우 전체위원

3분의 2이상의 찬성의 의결로 퇴직 가능

4) 기획재정부/공정거래위원회/감사원

◦ 「복권 및 복권 기금법」

- 제17조(위원의 직무상 독립과 신분보장) 정신상의 장애시 위원

면직 가능

◦ 「소비자기본법」

- 제62조(위원의 신분보장) 정신상의 장애시 위원 면직 가능

◦ 「감사원법」

- 제8조(신분보장) 장기의 심신쇠약시 감사위원 면직 가능

5) 국방부/국가보훈처

◦ 「군무원인사법」

- 제28조(직권면직) 정신상의 장애가 있을 경우 면직 가능

◦ 「한국보훈복지의료공단법」

- 제10조의2(임원의 해임) 정신상의 장애가 있을 경우 임원해임

가능

6) 교육과학기술부

◦ 「사립학교법」

- 제58조(면직의 사유) 정신상의 장애일 경우 교원 면직 가능

- 제59조(휴직의 사유) 정신상의 장애일 경우 교원 휴직 명할 수

있음

◦ 「사립학교 교직원 연금법」

- 제29조(임원의 해임) 심신의 장애시 임원 해임가능

◦ 「교육공무원법」

- 제44조(휴직) 정신상의 장애시 휴직 명할 수 있음

◦ 「학교안전사고예방 및 보상에 관한 법률」

- 제21조(공제회 임원의 결격사유 등) 정신상의 장애시 임원해임

가능

7) 문화체육관광부/방송통신위원회


- 249 -

◦ 「영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률」

- 제13조(위원의 직무상 독립과 신분보장) 심신상의 장애가 있을

경우 영화진흥위원회 위원 면직 가능

- 제82조(위원의 직무상 독립과 신분보장 등)심신상의 장애가 있

을 경우 영상물등급위원회 위원 면직 가능

◦ 「문화예술진흥법」

- 제29조(위원의 직무상 독립 등) 신심상의 장애가 있을 경우 위

원 면직 가능

◦ 「방송법」

- 제26조(위원의 직무상 독립과 신분보장) 심신상의 장애가 있을

경우 위원 면직 가능

8) 농림수산식품부

◦ 「청원산림보호직원 배치에 관한 법률」

- 제7조(당연퇴직 등) 정신상의 직무를 감당하지 못하게 된 때

산림보호직원 면직 가능

◦ 「수산업협종조합법」

- 제58조(직원의 임면) 정신상의 이상이 있을 경우 이사회의결로

해임 가능


◦ 「국민연금법」

- 제36조(임원 당연퇴임․해임) 정신장애가 있는 경우 임원해임

가능

◦ 「청소년기본법」

- 제16조의3(국가청소년위원회 위원장․위원의 자격과 임명 등)

심신쇠약일 경우 위원 면직 가능

10) 노동부

◦ 「산업재해보상보험법」

- 제20조(임원의 당연퇴임․해임) 정신장의 장애가 있는 경우 임

원 해임 가능

◦ 「산업안전보건법」

- 250 -

- 제45조(질병자의 근로금지․제한) 정신병이 있는 경우 근로를

금지하거 제한 가능

(3) 기타 제한


◦ 「모자보건법」

- 제14조(인공임신중절수술의 허용한계) 정신장애가 있는 경우

배우자 동의로 인공임신중절수술 가능

◦ 「실종아동 등의 보호 및 지원에 관한 법률」

- 정신질환이 있는 경우 실종아동을 복귀시키지 않음

◦ 「장기 등 이식에 관한 법률」

- 제10조(장기 등의 적출 및 이식의 금지 등) 정신질환자는 장기

등 적출 불가

2) 법무부

◦ 「출입국관리법」

- 제11조(입국의 금지 등) 정신장애인일 경우 입국을 금지할 수 있음

◦ 「민법」

- 제804조(약혼해제의 사유) 정신병이 있을 경우 약혼해제 가능

3) 행정안전부

◦ 「경범죄처벌법」

- 제1조(경범죄의 종류) 정신병자를 제대로 돌보지 아니하여 나

돌아 다니게 한사람

4) 노동부

◦ 「최저임금법」

- 제7조(최저임금의 적용 제외) 정신장애가 있는 경우 최저임금

적용 제외

5) 국토해양부

◦ 「선원법」

- 제76조(안전 및 위생) 정신질환이 있는 경우 승무 불가


- 251 -

나. 고용 관련 차별 현황

◦ ‘장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률’에 의해 사용자가 장애인을

차별해서는 안 되며, 채용 이전에 의학적 검사를 실시하여서는 안 된다는

조항이 있음에도 불구하고 기업의 고용자 채용에 있어 건강검진(신체검사)

이후 최종 합격여부를 결정하는 전형절차를 실시하고 있음. 또한 입사지원

서류에 장애 유무에 관한 사항을 기입하도록 되어 있음(장애 유무를 지원서

에 포함시켜 놓은 것이 장애에 대한 가산점을 부여하기 위한 것이거나, 장

애의 특성 상 수행하기 어려운 직능에 대한 구별을 위한 것이 아니라며 이

는 차별을 조장하는 조항으로 볼 수 있음). 만약 기재사항의 누락이 판명될

경우 합격의 취소에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약하도록 함.

그림 55. 장애인 우대를 위한 입사전형 서류

- 252 -

(1) 장애인 고용 차별 금지법

구분 내용

제10조

(차별금지)

①사용자는 모집ㆍ채용, 임금 및 복리후생, 교육ㆍ배치ㆍ승진ㆍ전

보, 정년ㆍ퇴직ㆍ해고에 있어 장애인을 차별하여서는 아니 된다.

제12조

(의학적

검사의 금지)

①사용자는 채용 이전에 장애인 여부를 조사하기 위한 의학적 검

사를 실시하여서는 아니 된다. 다만, 채용 이후에 직무의 본질상

요구되거나 직무배치 등을 위하여 필요한 경우에는 그러하지 아니

하다.

표 63. 장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률 10조, 12조

(2) 입사전형절차 사례

가) 00조선

◦ 전형과정 마지막에 신체검사를 두고 있음(장애인 고용차별 금지법 12조

위반).

표 64. OO조선 전형과정 및 지원 자격


- 253 -

그림 56. OO반도체 입사전형

나) 00반도체

◦ 최종합격 전에 건강검진 절차가 있고(장애인 고용차별 금지법 10조 위반),

검진 이후 최종합격여부는 회사규정에 따라 결정함(장애인 고용차별 금지법

12조 위반)을 제시하고 있음.

- 254 -

다) 00전자

◦ 입사 전형에서 최종면접 전에 건강검진을 받게 되어 있으며(장애인 고용

차별 금지법 10조 위반), 실제로 입사 지원서 기타사항에 장애사항이 있는

지 여부를 Yes, No로 표시(장애인 고용차별 금지법 12조 위반)하게 되어있

음.

그림 57. OO전자 입사지원서


- 255 -

라) 환경미화원

◦ 아래는 어느 지자체에서 환경미화원 공채 공고문과 심사기준임.

◦ 결격 사유에 정신박약으로 표시되어 있고, 건강상태에서 정신질환이 있을

경우에는 심사점수를 “0”점으로 처리하게 되어 있음.

그림 58. 환경미화원 채용 심사 기준

- 256 -

마) 공공 산림가꾸기 근로자

◦ 아래는 산림가꾸기 근로자 모집 공고임. 자격제한에 작업도구 사용에 장

애가 있는 경우에 정신질환과 알코올중독 등 장애우라고 명기되어 있음. 정

신질환자가 작업도구 사용에 장애가 있다는 비의학적(과학적) 논리를 공공

연화 함.

그림 59. 공공산림가꾸기 근로자 전형

바) 고등학교 입학전형

◦ 아래는 고등학교 입학전형에 나와 있는 합격 배제조건임. 일반 고등학교

부터, 모 지방 과학고등학교(특수목적고) 등에서 대부분 정신질환자를 대상

으로 명시하고 있음.

◦ 반면 제시한 과학고가 아닌, 다른 모 지방 과학고등학교의 경우 합격배제

조건에 단체생활에 지장이 있는 자로 한정하고 있고 의사 진단에 의한다는


- 257 -

조건을 명시하고 있음.

◦ 무조건적인 배제가 아닌, 해당 대상의 임상적, 의학적 기준을 고려해서 명

시하는 것이 바람직할 것으로 생각됨.

그림 60. 고등학교 입학전형

- 258 -

사) 문화센터 강사

◦ 기본적인 생태문화센터 프로그램 강사를 모집하는 공고임. 역시, 정신질환

및 질병 등이 자격 제한 조건으로 제시되어 있음.

그림 61. 문화센터 강사 모집전형

(3) 고용차별관련 외국 사례

가) 고용차별 기각 사례

1) A Complainant v. Civil Service Commissioners (판례요약 12월)

① 배경

◦ 고소인은 공무원직 중 행정․타이핑사무원 선발에 지원하였다. 이 사무원

선발은 그 지원자를 당시 NRB에 등록되어 있는 자들로 한정하였다. 고소인

은 당시 정신건강에 관한 문제를 가지고 있었으며, NRB에 등록되어 있었

다. 고소인은 선발 과정의 첫 번째 단계를 성공적으로 통과했으며, 인터뷰와

타이핑 테스트를 받으러 오라는 요청을 받았다. 이후 고소인은 타이핑 테스

트를 통과했으나, 인터뷰에서는 요구된 기준을 만족시키지 못했다는 통지를

받았다. 고소인은 인터뷰 담당부서의 결정은 공평하지 못하며, 그가 정신장

애를 앓고 있다는 이유로 위법적인 차별을 받았다고 주장하였다.


- 259 -

② 결정

◦ 평등위원회 담당자는 수집한 증거 자료가 장애를 이유로 청구인을 차별했

다는 주장을 뒷받침할 수 없다는 점을 확인하고, 직접 차별에 해당하는 무

반증 승소 사건이 성립될 수 없다고 결론지었다. 담당자는 또한 수집된 증

거 자료가 장애를 이유로 한 간접 차별의 무반증 승소 사건을 성립하기에도

불충분하다는 점을 확인하였다.

◦ 평등위원회 담당자는 차별에 대한 무반증 승소 사건이 성립되려면, 피고

측에서 제시된 증거가 피고측이 위법적으로 차별을 하지 않았으며 결과적으

로 차별이라는 추측에 반증을 들 수 있다는 점을 보여줄 수 있어야 한다는

자신의 생각을 표명하였다.

③ 판결

◦ 평등위원회 담당자는 행정사무관이 1998년 고용평등법 규정에 위반하여

청구인을 차별한 것이 아니라는 점을 확인하였다.

다. 민간보험 가입관련 차별 현황

(1) 우리나라 민간보험 차별 현황과 사례

◦ 생명보험협회의 공통계약심사기준에 의하면, 과거 보험계약의 인수가 금

지되거나 제한되었던 장해등급분류표상의 장해항목 71개 중에서 57개 항목

이 ‘정상’으로 완화되었지만, 여전히 9개 항목은 인수불가 항목으로 유보되

어 있으며, 추간판탈출증과 관련된 장해의 경우 생명보험협회가 제작한 계

약사정기준표상의 기준에 의한 심사기준에 따르되 치료중이거나 수술 전 피

보험자는 일정시간 경과 후 상태가 안정화된 후 Rating을 통하여 인수여부

를 결정하도록 하고 있다. 이에 따라 모든 생명보험회사들은 위 심사기준을

원용하여 다음과 같은 9개 항목에 대하여는 보험계약의 인수를 일체 거절하

고 있음.

- 260 -

표 65. 생명보험협회 인수불가 신체장해

가) 현행관련 법규 및 보험회사의 약관

◦ 장애인 차별 금지 및 권리 구제 등에 관한 법률 (이하 장차법, 일부개정

2008.3.21 법률 제 8974호) 제17조 (금융상품 및 서비스 제공에 있어서의 차

별금지)는 “금융상품 및 서비스의 제공자는 금전대출, 신용카드 발급, 보험

가입 등 각종 금융상품과 서비스의 제공에 있어서 정당한 사유 없이 장애인

을 제한, 배제, 분리, 거부하여서는 아니 된다”고 명시하고 있음.

◦ 그러나 상법 제 732조에는 “15세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사

망을 보험사고로 한 보험계약은 무효로 한다.”는 조항이 동시에 존재하고

있음.

◦ 또한 현행 보험회사의 약관을 보면, 생명보험(사망보험)의 경우, “ 일반적

으로 ‘계약의 무효’라는 항목에 상법 732조에 해당하는 내용 ‘만 15세 미만

자, 심신상실자 도는 심신박약자를 보험대상(피보험자)로 하여 사망을 보험

금 지급사유로 한 계약의 경우’는 계약을 무효화 할 수 있음”을 언급하고

있음.


- 261 -

나) 법률 해석에 의한 문제점

1) 보험 회사의 확대 해석

◦ 보험회사가 상법 732조의 심신상실‘과 ’심신미약‘을 확대 해석함

◦ 정신과 질환명은 약 400여개가 존재하고 있음에도 불구하고, 정신과 질환

은 모두 동일한 것으로 간주하고, 더 나아가 심한 기능장해가 있는 것으로

간주하고 모든 정신질환자를 이 법규에 적용하고 있음.

2) 정신장애가 아닌 일반 정신과 질환자들은 법적인 보호를

받을 수 없음.

◦ 정신질환 중 심각한 장해가 있는 정신장애 환자들은 장차법으로 구제가

가능하나, 정신장애보다 훨씬 많은 대다수 장해가 없는 정신과 환자들은 법

적인 구제 조항마저 부족한 상황임. 따라서 정신보건법 등에서 정신질환자

보호를 위한 법적 개선이 필요함.

다) 우리나라 민간보험 가입 및 지급 거부 사례

◦ 보험회사들의 정신질환자에 대한 차별이 없다는 공식적인 입장과 실제 상

황과의 차이가 발생함.

◦ 장애인 차별 및 권리 구제 등에 관한 법률 (이하 장차법) 고시와 인권위원

회의 지적 사항들로 인해 보험 회사들은 정신질환자를 차별을 하지 않는다

고 하나, 실제로는 정당한 사유 없이 가입을 거부하거나 까다로운 가입 조

건을 내세워서 가입을 차단하는 사례가 있음.

1) 정신장애가 있다는 사유로 심사 과정이나 사유 없이 거절

된 사례

◦ 2008년 8월 12일, 인권위원회 지적하였던 사례로 3급 정신장애인 윤모(39)

씨가 ‘우체국에서 정신질환이 있다는 이유로 상해보험 가입을 거부했다’며

인권위원회에 진정을 하였고, 인권위원회가 ‘진정 내용을 조사한 결과, 정신

장애와 보험사고 발생 가능성의 상관관계에 대해 합리적인 근거가 없는데도

장애가 있다는 이유만으로 보험가입을 거절한 것으로 판단됐다’는 발표가

있었음.

- 262 -

◦ 인천에 거주하는 24세(85년생) 여성은 정신분열증으로 치료를 받고 있는

환자인데, 교보생명 무배당교보 FIRST 저축보험 가입을 모집원인 FC 이XX

이 가입을 거절함(자료 수집: 대한신경정신의학회).

2) 정신과 치료를 받고 있다는 이유로 하여 인수 심사 기회마

저 박탈된 사례

◦ 현재 정신장애는 400여개의 정신질환 중에서 만성적인 경과와 기능상의

장해가 초래하는 일부 질환 (정신지체, 정신분열병, 양극성 장애, 반복성 우

울장애)만을 말함. 따라서 이 질환이외의 질환은 장애 대상이 될 수 없는

질환임에도 불구하고, 정신과 치료를 받았다는 이유만으로도 보험 가입이

거절된 사례도 있음.

◦ 특히 이들 사례는 소위 FC라는 모집원에 의해 거절되어 심사를 받을 권

리조차도 박탈되었던 사례들임

◦ 충남 천안에 거주하는 44세(65년생) 남자는 환자는 공황장애라는 불안장애

치료를 받았다는 이유로 2008년 12월 라이나생명 무배당 라이나 종신보험

가입에 거절되었음(자료 수집: 대한신경정신의학회).

◦ 경기 의정부에 거주하는 29세(80년생)여자는 주요우울증으로 치료를 받았

다는 이유로 신한생명 종신보험 가입에 거절되었음(자료 수집: 대한신경정

신의학회).

3) 보험회사에 적절하고 일관된 인수 기준이 없는 사례

◦ 보험회사 모집원 단계에서 거절되지 않고 인수팀에서 가입 여부를 심사하

더라도, 보험회사에서 주장하는 인수 기준이 의학적 상식이나 통계적 근거

에 의거하지 않은 엄격한 기준을 내세워서 가입 절차를 까다롭게 하는 사

례.

◦ 보험회사에서 주장하는 인수 기준에 합당하더라도 거절되는 사례도 있음.

최근 대한신경정신의학회에서 수집한 사례로, 일부 생명 보험회사에서는 수

면장애나 불안증은 3개월 만에 회복되고 1년이 경과되면 가입된다고 하나,

실제로 3년 전에 단 한번 방문한 경우도 가입여부를 결정하기 위하여 병록

지 사본을 가져오라는 사례가 있으며, 또 다른 사례에서는 8년 전에 2차례

치료한 경우를 이유로 들어 거절한 사례도 있음.


- 263 -

구 분 Life 재해장해

질병치료

입원특약

CI LTC 실손 납입면제

치매,알츠하이머

Rating D D D D D D D D

알코올의존증

알코올중독증

현증 D D D D D D D D

과거력 - 추가질환 없으며 간 기능 검사 정상 . 5년 미만 D D D D D D D D

. 5년 이상 D D D D D D D D

- 2번 이상 재발한 경우 CMO CMO CMO CMO CMO CMO CMO CMO

* 사회적직업적 적용여부 확인

정신분열증 Rating D D D D D D D D

주요우울증 1회발병, 자살 시도력無, 약물의존성 無, 완치 후 5년경과

Std D Std Std Std Std D Std

기타 D D D D D D D D

수면장애불면증

불면증 -의사의 감독 하에 있는 경우 . 치료 종료 후 1년 미만 D D D D D D D D

.치료 종료후 1년 이상 치료기간 3개월 미만 치료기간 3개월 이상

Std Std Std Std Std Std Std Std

CMO CMO CMO CMO CMO CMO CMO CMO

-의사의 감독 하가 아닌 자가 치료 중 . 치료종료 후 2년 미만 D D D D D D D D

. 치료종료 후 2년 이상 3개월 미만 약물 복용 Std Std Std Std Std Std Std Std

3개월 이상 약물 복용 CMO CMO CMO CMO CMO CMO CMO CMO

기타 수면장애 CMO CMO CMO CMO CMO CMO CMO CMO

* 1) 입원 치료력이 있는 경우는 전건 사절

2) 2차성 수면장애 즉 정신분열증, 알코올 중독, 만성신부전 등의 기질적 질환 유무 반드시 확인

* D : 가입 불가(사절), Std : 정상인수, CMO : 사의 판단.

표 66. 정신질환자 보험가입 선택기준(D사의 사례)

4) 고지 의무 불이행으로 인한 사례

◦ 피보험자는 고지의무를 지고 보험회사는 질문표를 이용하여 고지의 중요

사항을 획득하고 있다. 하지만, 질문표의 내용 모두가 고지의 ‘중요 사항’이

라고 하기 어려우며, 일부 질문표의 내용은 가벼운 질환에도 장기간의 치료

를 받아야만 하는 정신질환의 경우에는 문제가 되는 항목들이 있음.

◦ 또한 모집원 수준에서 고지 의무에 대해서 충분한 설명이 없이 이루어져

서 문제가 되는 사례가 있음. 최근 대한신경정신의학회에서 수집한 사례로,

고지 불이행으로 취소되었다가 환자의 항의로 다시 인수가 결정된 사례임.

◦ 산후우울증으로 20년 이상 치료를 받던 여자 환자로, 2001년 교보 생명의

- 264 -

‘생생여성건강보험’, ‘U암보험’ 가입하였다가, FC 권유로 2008년 ‘생생종합건

강보험 (종신보험)’으로 변경하여 납입해옴. 보험 가입시 정신과 다니거나

치료받았다는 고지는 하지 않았는데, 최근 과거 기왕력이 있는 중이염 수술

후 수술비와 기타비용 50만원을 청구하였는데, 중이염과 정신과병력을 고지

안했다는 이유로 50만원 지급 거절 및 보험 해약을 통보 받음. 이후 환자의

지속적인 문제 제기와 관련단체에 진정을 하자, 기왕력이 있는 중이염에 대

해선 고지 미이행을 이유로 50만원 지급은 거절하고, 생명보험에 대해서는

유지하는 것으로 하였음.

5) 보험회사마다 인수 기준에 문제가 있는 사례

◦ 같은 질환 명임에도 불구하고 회사마다 인수하는 경우가 각각 다른 경우.

◦ 다음 사례는 최근 대한신경정신의학회에서 수집한 사례로, 특히 소아 연

령에서부터 정신과 치료로 인한 낙인과 차별을 하였다는 점에서 그 심각성

이 중요함.

◦ 주의력결핍 과잉행동장애로 보험이 거절된 사례: 11세 남아(98년생)는 주

의력결핍 과잉행동장애로 2007년 이후 치료를 받고 있다는 이유로 현대해상

굿앤굿 어린이 보험 가입에 FC 수준에서 거절당함.

◦ 주의력결핍 과잉행동장애로도 보험이 가입된 사례: 10세 남아와 12세 남

아가 주의력결핍 과잉행동장애로 치료를 받고 있는데, 삼성생명 보험회사에

각각 가입되었던 사례도 있음.

6) 민간보험 지급 거부 사례

◦ 여자, 산후우울증, 2001년 교보생명 [생생여성건강보험], [U암보험] 가입,

2008년 설계사의 권유로 [생생종합건강보험](종신보험)으로 변경, 납입해옴

(보험가입시 정신과 다니거나 치료받았다는 고지는 안함) 얼마 전 중이염

수술 후 수술비와 기타비용 50만원 정도를 청구했으나 정신과병력 고지 안

했다는 이유로 지급거절 및 보험 해약될 예정임.

7) 대중매체로 확인되고 있는 사례들

① YTN 2008년 10월 13일자 보도

◦ 비교적 규모가 큰 민간 생명보험사 다섯 곳에 정신지체장애인의 보험가입


- 265 -

을 문의한 결과 네 곳이 가입을 거부했고, 한 곳은 제한적인 가입만 허용했

습니다. 국가인권위원회는 지난 8월 정신장애인 이라는 이유로 보험강비부

터 거부하는 것은 장애인 차별이라며 우체국을 운영하는 우정사업본부에 개

선권고를 내렸습니다. 하지만 우정상법본부도 정신장애인의 보험 가입은 심

사를 하더라도 통과가 어렵다며 몇 안 되는 장애인 보험만 가입을 받아주

고 있습니다.

② YTN 2008년 10월 14일자 보도

◦ 금융감독원은 가입을 거부한 보험사 5곳에 대해서는 사실 확인을 거쳐 시

정 조치를 요구하고, 나머지 보험사에는 철저한 직원 교육을 당부하기로 했

다고 밝혔습니다. 또, 정기적인 실사를 통해 보험사의 공식적인 입장과 일선

현장의 대응이 어떻게 다른지를 파악하겠다고 덧붙였습니다.

③ 동아일보 2009년 2월 14일자 보도

◦ A생명보험사 관계자는 정신과 진료에 따른 가입여부를 묻는 질문에 “약

관마다 다르지만, 관련 조항이 있다”고 말했다. 다른 관계자는 “보험 계약자

는 보험 계약 시 본인의 병력에 대해 보험회사에 내용을 고지해야 할 의무

가 있다”면서 “병력에 대해 고지하지 않거나 숨길 때는 보험 계약 해지 사

유가 된다."고 말했다. 그는 “숨긴다 하더라도 ‘보험회사 약관상에 보험가입

자는 보험회사의 조사에 동의를 해야 된다’ 는 조항이 있어서 필히 협조해

야한다”고 말했다.

8) 사례를 통한 민간보험 관련 문제점 요약

◦ 이상의 사례들을 통해 정신질환과 민간보험과의 문제는 다음과 같이 요약

됨. 첫째, 공식적으로는 보험회사가 정신질환자에 대한 차별이 없다고 하나,

실제 사례에서는 차별이 있는 것으로 보임. 둘째, 정신장애뿐만 아니라 정신

과 치료력만으로도 가입이 거절되고 있음. 셋째, 가입 심사 단계가 아니라

모집원 수준에서 가입이 거절되므로 가입 심사를 받을 기회조차 박탈되고

있음. 넷째, 보험회사의 적절하고 합리적인 심사 기준의 부재함. 다섯째, 보

험회사마다 인수 기준의 차이가 있음. 마지막으로 보험회사의 인수 행태로

인한 정신질환자의 인권, 특히 소아 환자의 낙인이 심각함.

- 266 -

(2) 외국 민간보험관련 현황

가) 국가별 현황

1) 독일

◦ 사망보험 계약에 있어 피보험자 자체의 제한이 없음. 다만, 타인에 의한

계약시 피보험자가 무능력자이거나 한정책임능력자이면서 이들의 법정대리

인이 보험계약자인 경우 대리권에 제한을 둠(독일보험계약법 제159조).

2) 일본

◦ 타인의 사망보험 계약에 있어 피보험자의 동의를 요구하는 것 이외의 제

한은 없음. 동의는 계약체결 시 받는 것을 원칙으로 하며 서면동의도 가능

(일본 상법 제 674조).

3) 프랑스

◦ 12세 미만의 미성년자, 금치산자, 정신병원에 수감된 자의 사망을 보험사

고로 하는 생명보험 가입 계약 체결은 법적으로 금지되어 있으며, 체결이

되었다해도 그 계약은 무효이며 체결한 사람은 형사처벌을 받게 됨(프랑스

보험법 L132-3).

4) 미국과 영국

◦ 장애인차별금지법이 있어 장애를 이유로 차별된 효과를 갖거나 심화된 기

준으로 계약을 체결하는 것을 금하고 있음. 불리한 대우를 할 때에는 보험

회사에서 그 정당성을 입증해야만 함(영국장애인차별금지법, 미국장애인차

별금지법).

나) 미국: 신체장애와 정신장애의 보험혜택의 차별

◦ 장애에 기초한 구분(disability-based distinction)에 있어서 최근 수많은 소

송이 진행되고 있는 분야 중의 하나는 신체적 장애와 정신적 장애에 대해

보험혜택이 차별을 두는 것임. 장애인에게 제공되는 보험 가운데서도 많은

보험 상품들이 신체장애자에 비해 정신장애자에게 더 불리한 혜택을 제공하


- 267 -

고 있는 실정임.

◦ 예를 들면, 신체장애의 경우 보험금을 평생 지급 받을 수 있지만 정신장

애의 경우 보험금 지급을 24개월로 한정하는 것임. 그런데 장애인이 보험혜

택을 받을 수 있다면 신체적 장애나 정신적 장애를 구분해서는 안 되며, 그

러한 구분은 ‘ADA’가 금지하는 장애에 기초한 구분(disability-based

distinction)으로서, 그러한 구분이 합리적인 보험통계자료로 증명되지 않는

한, ‘ADA’를 위반한 것으로 볼 수 있음. 하지만 또 한편으로는 ‘ADA’는 보

험회사가 어느 한 장애그룹에 보험서비스를 제공한다고 해서 또 다른 장애

그룹에게도 보험서비스를 제공할 것을 강요하지는 않음.

◦ 그러므로 다른 종류의 장애에 대해 다른 보험 혜택을 제공하는 것은

‘ADA’ 위반이 아니라는 주장도 설득력이 있음. 그런 이유에서인지, 이러한

행태가 ‘ADA’를 위반하는 것인가라는 문제에 대해, 법원들은 서로 상충된

의견을 보여 왔음. 2000년경의 제2연방 순회법원에서는 ‘ADA’는 정신장애

와 지체장애의 구별을 규제하지 않고 있고 정신장애를 지체장애보다 차별하

고 있는 보험정책이 ‘ADA’에 위반하는 행위가 아니라는 결정을 내려 비난

의 대상이 된 반면, 2001년의 제11차 연방순회법원에서는 ‘ADA’는 정신장

애와 지체장애의 구별과 그 안에서의 차별을 금지한다고 결정하여, 미국의

법원에서도 일관되지 않은 입장을 나타내었음. 이 문제는 계속 논쟁과 소송

의 대상이 될 가능성이 높다고 보임(민간보험 상의 장애인 차별 실태조사,

인권위 보고서 중에서).

다) 외국 판례

1) 보험과 산후우울증(Post Natal Depression, PND)

◦ 산후우울증을 경험한 한 여성이 자신이 보험을 거부당함으로서 차별을 받

았다는 내용으로 고소하였다. 이 여성은 성차별과 장애차별로 고소를 하였

는데, 이는 산후우울증이 여성에게만 영향을 주기 때문이다. 이에 대해 보험

회사는 보험업무 지침에 의하면 산후우울증이 우울증의 원인과 관련하여 다

른 형태의 우울증과 특별히 구분되지 않으며, 평가 또한 같은 방식으로 이

루어지고 있다고 밝혔다.

◦ 보험회사는 조정 회의 끝에, 고소인이 산후우울증으로부터 회복되었다는

의학적 증거를 제시할 수 있다는 이유로 표준 요율로 보험을 적용하겠다는

- 268 -

내용에 동의하였다. 보험회사는 또한 배상금 지급에도 동의하였으며, 산후우

울증은 기타 우울증과 비교하여 그 영향과 기간이 다른 특별한 범주에 해당

한다는 점을 강조할 것을 자신들이 거래하는 국제 보험업무 지침 회사에 요

구할 것이라고 밝혔다.

2) 한정적 배제 조항과 함께 보장되는 사망․장애 보험(death

and disability cover secured with limited exclusion

clause)

◦ 정신장애(조증, manic condition)를 가지고 있는 한 여성이, 보험회사에게

밝힌 적이 있는 자신의 장애를 이유로, 자신이 사망․장애 보험을 거부당했

다는 내용으로 고소하였다.

◦ 조정 회의에서 보험회사는, 고소인이 장애로 인해 야기될 수 있는 위험

요소에 대한 의학적 소견서를 제출한다면, 보상 수단을 강구하겠다고 밝혔

다. 고소인은 의학적 소견서를 제출했으며, 피고측은 곧바로 사망에는 아무

런 제한조건이 없으나 장애에는 제한조건을 명시한 보상지급을 실시하였다.

이 조치로 고소사건은 해결되었다.

◦ 이와 관련된 다른 한 케이스는 한 목수에 관한 것이다. 그는 8개월 전에

있었던 한 정신병 사건을 이유로 자신이 개인사고질병보험을 거부당했다는

내용으로 고소하였다. 이 고소 사건은 보험회사가 제외조항이 있으나, 정신

질환을 보상할 수 있는 보상안을 제안함으로써 해결되었다.

4. 정신질환자 법적 차별 대책(안)

가. 정신보건법 개정

(1) 정신보건법 상 정신질환자의 개념 개정의 필요성

◦ 우리나라 국민 중 25개 정신질환의 평생 유병률은 30.0%50)로 매우 흔하고

경증이 많으므로 권리 제한이 필요한 정신질환 정의를 개정하여 법에서 사

용할 필요성이 있음.

50) 보건복지부 (2006): 정신질환실태 역학조사. 서울. pp67


- 269 -

◦ 특히, 정신보건법에서 정의하고 있는 ‘정신질환자’의 개념은 정신보건법

제정 당시, 정신건강과 관련한 포괄적 서비스 수혜를 목적으로 그 범위를

최대한 넓게 규정함. 그러나 현재 다른 법에서 정신질환에 대한 규제를 목

적으로 정신보건법 3조의 정신질환자 정의를 도용하고 있는 현실임.

◦ 이로 인해 정신보건법의 취지와 다르게 정신질환자의 “개념”이 악용되고

있음. 예를 들면, 보건복지가족부에서 관할하고 있는 [공중위생관리법]에서

이용사 및 미용사 면허에서 ‘정신보건법 제 3조 제1호에 따른 정신질환자]’

라고 제시하고 있음.

「공중위생관리법」

- 제6조(이용사 및 미용사의 면허 등) 정신보건법 제3조 제1호에 따

른 정신질환자는 미용사 면허 불가

표 67. ‘공중위생관리법’ 에서의 정신질환자 제한 규정

◦ 이러한 오용을 막기 위해서 정신보건법의 정신질환자 개념을 개정할 필요

가 있음.

(2) 정신질환자의 개념 개정(안)

◦ 정신보건법 개정은 다음과 같은 세 가지 차원에서 개정될 필요가 있음.

◦ 첫째, 정신질환자의 개념의 이분화, 둘째, “정신질환자라는 이유로 차별해

서 안된다”는 선언규정의 강화, 그리고 셋째, 권리구제를 위한 ‘자격관리위

원회’ 기능 제시임.

가) 정신질환자 개념의 이분화

◦ 정신질환자의 개념을 현재 정신보건법에서 제시한 것과 더불어 제한을 허

용하는 최소화된 개념(기능장애 정신질환자)을 추가함.

- 270 -

현행 정신보건법 개정(안)

제3조 (정의) 이 법에서 사용하는

용어의 정의는 다음과 같다.

1. "정신질환자"라 함은 정신병

(기질적 정신병을 포함한다)·인격

장애·알코올 및 약물중독 기타 비

정신병적정신장애를 가진 자를

말한다.

2. ‘정신보건시설’ 정의

3. ‘정신의료기관’ 정의

제3조 (정의) 이 법에서 사용하는

용어의 정의는 다음과 같다.

1. "정신질환자"라 함은 정신병(기

질적 정신병을 포함한다)·인격장

애·알코올 및 약물중독 기타 비정

신병적정신장애를 가진 자를 말

한다.

2. "기능장애 정신질환자“라 함은 정

신분열병, 분열형정동장애, 양극성정동

장애, 치매, 알코올 및 약물중독으로

인하여 상당기간 동안 사회생활 및 특

정 업무를 수행할 수 없다고 정신과

전문의가 인정한 사람을 말한다.

3. ‘정신보건시설’ 정의

4. ‘정신의료기관’ 정의

표 68. 정신보건법 3조 1항 정신질환자 개념 정의 개정안

◦ 즉, ‘기능장애 정신질환자’ 개념을 2항으로 도입함. 여기서 의미하는 기능

장애 정신질환이라고 함은 “정신분열병, 분열형정동장애, 양극성정동장애,

치매, 알코올 및 약물중독으로 인하여 상당기간 동안 사회생활 및 특정 업

무를 수행할 수 없다고 정신과 전문의가 인정한 사람을 말한다.”라고 정의

함.

1) 기능장애 정신질환의 범위 고려

◦ ‘기능장애 정신질환’을 정의함에 있어 고려해야 하는 사항은 첫째, 진단명

이 포괄 범위, 둘째, 기간의 범위, 셋째, 기능제한의 범위 등임.

① 진단명의 포괄범위

- 1안: 정신분열병, 분열정동장애, 양극성 정동장애, 치매


- 271 -

- 2안: 1안의 진단명 + 알코올 및 약물의존

- 3안: 2안의 진단명 + 기타 기질성정신장애, 기타 정신병

적 장애 등

② 기간의 범위

- 1안: 상당기간

- 2안: 지난 6개월 동안 또는 지난 12개월 동안

- 3안: 향후 6개월 동안 또는 향후 12개월 동안

③ 기능제한의 범위

- 1안: 해당 업무를 수행할 수 없는 경우

- 2안: 1안에 일상생활 또는 사회생활을 포함시키는 경우

2) 기능장애 정신질환의 정의 관련 근거

◦ “기능장애정신질환자”라는 용어에 대하여 정신과 학회에서는 부정적인 의

미가 강하므로 중증 내지 심한 정신질환자라는 표현을 선호하였음.

◦ 진단군의 포함된 기준은 첫째 현실검증력이 손상되고, 둘째 반복적으로

입원이 필요하며 셋째, 사회적인 사건을 일으키는 질환군으로 한정하였음.

알코올이나 약물 중독의 경우 병적인 사용과 사회적 사용 사이에 경계가 명

확하지 않고, 약물중독의 경우 불법약물 사용이라는 사법적인 개념이 강하

여서 선진 국가에서는 진단을 근거로 자격을 제한하기 보다는 알코올이나

약물 사용으로 인한 행동 문제를 근거로 자격제한이나 인사규제를 하고 있

음. 우울장애의 경우 정신장애자 범주에 포함되기는 하나 대상자가 너무 많

고, 사회적 물의를 일으키는 적이 없다는 점을 고려하여 제외하였음.

◦ 기간을 구체화하는 것은 필요하다고는 보이나 향후 6개월이나 1년 동안

업무를 수행할 수 없다고 판정했다가 환자가 이의를 제기하며 근거를 제시

하라는 할 경우 근거가 없다는 문제가 있음. 따라서 상당기간으로 정의하고

자격증 발급이 거절되는 경우 재신청 가능 기간을 6개월이나 1년으로 설정

하는 방향이 적절하다고 보임.

◦ 기능장애 정신질환자의 기능제한은 장애차별금지의 원칙에 준하여 해당업

무를 수행하는데 장애가 있는 경우로 한정하는 것이 적절하다고 생각됨. 일

상생활이나 사회생활을 할 수 없다고 정의하는 경우 기준이 너무 모호하다

는 문제가 있음.

- 272 -

정신보건법 제2조 (기본이념)

①모든 정신질환자는 인간으로서의 존엄과 가치를 보장받는다. ②모든 정신질

환자는 최적의 치료와 보호를 받을 권리를 보장받는다. ③모든 정신질환자는

정신질환이 있다는 이유로 부당한 차별대우를 받지 아니한다.

장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률 제37조 (정신적 장애를 가진

사람에 대한 차별금지 등)

①누구든지 정신적 장애를 가진 사람의 특정 정서나 인지적 장애 특성을 부

당하게 이용하여 불이익을 주어서는 아니 된다.

②국가와 지방자치단체는 정신적 장애를 가진 사람의 인권침해를 예방하기

위하여 교육, 홍보 등 필요한 법적ㆍ정책적 조치를 강구하여야 한다.

표 69. 정신질환자 차별 금지 법조항

나) 정신질환자 차별 금지 선언 규정 강화

◦ “정신질환자라는 이유로 차별을 받아서는 안된다”는 규정이 현재 정신보

건법 제2조 기본이념과 장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률 제37

조 (정신적 장애를 가진 사람에 대한 차별금지 등)에서 “누구든지 정신적

장애를 가진 사람의 특정 정서나 인지적 장애 특성을 부당하게 이용하여 불

이익을 주어서는 아니 된다“고 제시하고 있음.

◦ 그러나 실효성에 대해서 여전히 문제가 있으며, 장애인 차별금지법에서

제시한 정신장애인은 정신질환자를 모두 포함하는 것이 아닌, 일부 중증 정

신장애만을 포함하는 개념으로 축소 해석될 가능성이 있음

◦ 따라서 정신보건법 안에 정신질환자(기능장애 정신질환자 포함)에 대한 차

별에 대해 좀 더 강화하는 조항이 삽입될 필요가 있음.


- 273 -

현행 정신보건법 개정안

제41조 (권익보호)

1. 누구든지 정신질환자이었다는

이유로 교육 및 고용의 기회를 박탈

하거나 기타 불공평한 대우를 하여

서는 아니 된다.

제41조 (권익보호)

1. 누구든지 정신질환자라는 이

유로 교육, 고용, 시설 이용의 기회

를 박탈하거나 기타 불공평한 대우를

하여서는 아니 된다.

표 70. 정신보건법 권익보호 개정안

다) 자격취득제한에 대한 이의 제기시 심의 규정 및 인

권보장

◦ 정신보건법에 기능장애 정신질환자로 인정된 사람이 이의를 제기할 경우

그 권리를 구제하기 위해 심사기능을 정신보건심의위원회에 부여함.

현행 정신보건법 개정안

제28조 (정신보건심의위원회의

직무)

② 지방정신보건심의위원회는

다음 각 호의 사항을 심사한다.

1. 정신보건시설에 대한 감독과

시정

5. 퇴원 및 계속입원 여부에 대한

심사

제28조 (정신보건심의위원회의 직

무)

② 지방정신보건심의위원회는

다음 각 호의 사항을 심사한다.

1. 정신보건시설에 대한 감독과

시정

5. 퇴원 및 ---

6. 기능장애 정신질환자 여부에

대한 심사

표 71. 정신보건법의 권익보호 조항 개정

- 274 -

번호 법령명 해당조항 불합리한 사유

대안

(삭제/ 제3조제1호/

제3조제2호)

1-1 마약류관리에

관한 법률

제6조(마약류취급자의 허가·지정)

③다음 각 호의 1에 해당하는 자는 마약류수출입업자·마약류취

급학술연구자 또는 대마재배자의 허가를 받을 수 없다.

2. 정신질환자 또는 마약류의 중독자

현행유지 제3조 제1호

1-2 입양촉진 및

절차에 관한

특례법

제5조 (양친될 자격 등) ① 이 법에 의하여 양친이 될 자는 다음

각 호의 요건을 갖춘 자이어야 한다.

1. 양자를 부양함에 충분한 재산이 있을 것

2. 양자에 대하여 종교의 자유를 인정하고 사회의 일원으로서 그

에 상응한 양육과 교육을 할 수 있을 것

3. 가정이 화목하고 정신적·신체적으로 양자를 부양함에 현저한

장애가 없을 것

4. 양친이 될 자가 대한민국 국민이 아닌 경우 본국법에 의하여

양친이 될 수 있는 자격이 있을 것

현재 중증정신질환을 앓고 있

으면서 업무를 수행할 수 없

는 기능장애를 동반한 경우만

해당

제3조제2호

표 72. 자격취득관련제한법: 보건복지부

1. 자격취득 관련 제한

제1절 보건복지가족부


- 275 -


대안


제3조제2호)

5. 기타 양자로 될 자의 복지를 위하여 보건복지가족부령이 정하

는 필요한 요건을 갖출 것

1-3 의료기기법 제6조(제조업의 허가 등)

⑥다음 각 호의 1에 해당하는 자는 의료기기의 제조업허가를

받을 수 없다.

1. 「정신보건법」 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전

문의가 제조업자로서 적합하다고 인정하는 사람은 그러하지

아니하다.

상동 제3조제2호

1-4 약사법 제5조(결격 사유)

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 약사면허 또는 한약

사면허를 받을 수 없다.

1. 「정신보건법」 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전문

의가 약사(약사)에 관한 업무를 담당하는 것이 적합하다고 인정

하는 사람은 그러하지 아니하다.


제9조(응시자격제한)

제5조제1호부터 제3호까지의 규정에 해당하는 자는 약사국가시

험 또는 한약사국가시험에 응시할 수 없다.


1-5 응급의료에

관한 법률

제37조(결격사유)

다음 각 호의 1에 해당하는 자는 응급구조사가 될 수 없다.



- 276 -


대안


제3조제2호)

의가 응급구조사로서 적합하다고 인정하는 사람은 그러하지 아

니하다.

1-6 의료기사

등에 관한

법률


다음 각 호의 1에 해당하는 자에 대하여는 의료기사 등의 면

허를 하지 아니한다.


의가 의료기사 등으로서 적합하다고 인정하는 사람은 그러하지

아니하다.


제7조(응시자격의 제한 등)

①제5조 각 호의 1에 해당하는 자는 국가시험에 응시할 수 없

다.


제21조(면허의 취소 등)

①보건복지가족부장관은 의료기사 등이 다음 각 호의 1에 해당

하는 때에는 그 면허를 취소할 수 있다. 다만, 제1호의 경우에

는 면허를 취소하여야 한다.

1. 제5조제1호 내지 제4호에 해당하게 된 때


1-7 의료법 제8조(결격사유 등)

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 의료인이 될 수 없

다.



- 277 -


대안


제3조제2호)

1.「정신보건법」 제3조제1호에 따른 정신질환자 . 다만, 전

문의가 의료인으로서 적합하다고 인정하는 사람은 그러하지

아니하다.

제10조(응시자격 제한 등)

①제8조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 국가시험 등

에 응시할 수 없다.


1-8 공중위생

관리법

제6조(이용사 및 미용사의 면허 등)

②다음 각 호의 1에 해당하는 자는 이용사 또는 미용사의 면허

를 받을 수 없다.


의가 이용사 또는 미용사로서 적합하다고 인정하는 사람은 그

러하지 아니하다.


1-9 위생사에

관한 법률

제4조(시험자격의제한 등)

①다음 각 호의 1에 해당되는 자는 국가시험에 응시할 수 없으

며, 위생사의 면허를 받을 수 없다.


의가 위생사로서 적합하다고 인정하는 사람은 그러하지 아니하

다.


제7조(면허의 취소 등)

①보건복지가족부장관은 위생사가 다음 각 호의 1에 해당하는


- 278 -


대안


제3조제2호)

때에는 그 면허를 취소한다.

1. 제4조제1항 각 호의 1에 해당하게 된 때

1-10 식품위생법 제38조(결격사유)

다음 각 호의 1에 해당하는 자는 조리사 또는 영양사의 면허

를 받을 수 없다.


의가 조리사 또는 영양사로서 적합하다고 인정하는 사람은 그

러하지 아니하다.


제63조(면허취소 등)

①보건복지가족부장관 또는 시장·군수·구청장은 조리사 또는 영

양사가 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 그 면허를 취소하

거나 6월 이내의 기간을 정하여 그 업무의 정지를 명할 수

있다.

1. 제38조 각 호의 1에 해당하게 된 때


1-11 모자보건법 제15조의2(결격사유)

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 산후조리원을 설치·

운영하거나 이에 종사할 수 없다.

2. 「정신보건법」 제3조제1호에 따른 정신질환자


제15조의8(시정명령)

시장·군수·구청장은 산후조리업자가 다음 각 호의 어느 하나에



- 279 -


대안


제3조제2호)

해당하는 경우에는 보건복지가족부령이 정하는 바에 따라 산후

조리업자에게 기간을 정하여 시정을 명할 수 있다.

2. 제15조의2의 규정을 위반하여 결격사유가 있는 자를 종사하

도록 한 경우

제15조의9(산후조리원의 폐쇄 등)

①시장·군수·구청장은 산후조리업자가 제15조의8의 규정에 따른

시정명령을 위반한 경우 6월 이내의 기간을 정하여 산후조리업

의 정지를 명하거나 산후조리원의 폐쇄를 명할 수 있다.

②시장·군수·구청장은 산후조리업자가 다음 각 호의 어느 하

나에 해당하는 경우에는 산후조리원의 폐쇄를 명하여야 한다.

2. 제15조의2 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우. 다만, 제15

조의2제7호에 해당하게 된 법인이 3월 이내에 그 대표자를 개

임하는 경우에는 그러하지 아니하다.


1-12 장애인복지법 제74조(응시자격 제한 등)

①다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 제73조에 따른 국

가시험에 응시할 수 없다.


의가 의지·보조기 기사로서 적합하다고 인정하는 사람은 그러하

지 아니하다.


- 280 -


대안


제3조제2호)

제76조(자격취소)

보건복지가족부장관은 의지·보조기 기사가 다음 각 호의 어느

하나에 해당한 때에는 그 자격을 취소해야 한다.

2. 제74조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때


1-13 영유아

보육법


다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 보육시설을 설치·운

영할 수 없다.

2. 정신질환자



다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 보육시설에 근무할

수 없다.

1. 제16조 각 호의 어느 하나에 해당하는 자


1-14 화장품법 제3조(제조업의 신고 등)

②다음 각 호의 1에 해당하는 자에 대하여는 화장품 제조업의

신고를 수리하지 아니한다.

1. 「정신보건법」 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전

문의가 제조업자로서 적합하다고 인정하는 사람은 그러하지

아니하다.



- 281 -

번호 법령명 해당 조항 불합리한 사유

대안


제3조제2호)

2-1 공무원

채용신체검사

규정

제4조(불합격 판정기준)

신체검사의 불합격판정기준은 별표와 같다. 다만, 직무의 특수

성이 있는 공무원의 신체검사에 대한 불합격판정기준은 소속

장관이 행정안전부장관과 협의하여 따로 정할 수 있다.<개정

2008.2.29>

별표 -신체검사 불합격판정기준-

14. 정신계통

가. 업무에 적응할 수 없을 정도의 정신지체

나. 업무에 적응할 수 없을 정도의 성격 및 행동장애

다. 업무에 적응할 수 없을 정도의 정신병

라. 마약중독 및 기타 약물의 만성 중독자

마. 업무에 적응할 수 없을 정도의 간질




해당

제3조제2호

2-2 계약직공무원

규정(대통령령

)

제7조(채용계약의 해지) 채용기관의 장은 계약직공무원에게 다

음 각 호의 1에 해당하는 사유가 있을 때에는 채용계약을 해지

할 수 있다. 다만, 제3호·제6호·제7호 및 제8호에 해당하는 사

유가 있는 때에는 채용계약을 해지하여야 한다.

2. 신체·정신상의 이상으로 계약기간 내에 계약 사업을 수행하


표 73. 자격취득관련제한법: 행정안전부

제2절 행정안전부

- 282 -


대안


제3조제2호)

기 곤란한 때

2-3 사격 및

사격장

단속법

제13조(사격의 제한) 사격장설치자는 다음 각 호의 1에 해당하

는 자에 대하여는 사격을 하게 하여서는 아니 된다.

1. 14세 미만의 자

2. 백치·농아자·심신상실자

3. 음주자

4. 기타 위해를 발생하게 할 우려가 있는 자


2-4 사행행위 등

규제 및 처벌

특례법

제6조(허가의 제한) 경찰청장 또는 지방경찰청장은 다음 각 호

의 1에 해당하는 경우에는 영업의 허가를 할 수 없다.

2. 영업을 하고자 하는 자가 다음 각목의 1에 해당하는 경우

다. 정신병자·마약 기타 약물중독자


2-5 총포, 도검,

화약류 등

단속법

제5조 (제조업자의 결격사유)

다음 각 호의 1에 해당하는 사람은 총포·도검·화약류·분사기·전

자충격기·석궁제조업의 허가를 받을 수 없다.

3. 심신상실자, 마약·대마·향정신성의약품 또는 알코올의 중독자

그 밖에 이에 준하는 정신장애인


2-6 경비업법 제18조 (무기의 관리수칙 등) 상동 제3조제2호


- 283 -


대안


제3조제2호)

⑤시설주는 다음 각 호의 1에 해당하는 특수경비원에 대하여

무기를 지급하여서는 아니 되며, 지급된 무기가 있는 경우

이를 즉시 회수하여야 한다.

3. 정신질환자

2-7 유선 및

도선사업법

제12조 (유선사업자등의 안전운항의무)

④유선사업자ㆍ선원 기타 종사자는 유선 및 유선장에서 다음

각 호의 행위를 하여서는 아니 된다.

1. 보호자를 동반하지 아니한 14세 미만의 자, 술에 취한 자(제

6호 단서의 규정에 의한 유선에 승선하는 경우를 제외한다), 정

신이상자, 언동이 수상하다고 인정되는 자 또는 전염병환자에

게 유선을 대여하거나 승선하게 하는 행위

실제 적용된 사례가 없는 것

으로 판단됨

삭제

제18조(승선 또는 선적의 제한 등)

②도선사업자ㆍ선원 기타 종사자는 다음 각 호의 1에 해당하는

사람 또는 물건을 일반승객 또는 물건과 함께 운송하여서는

아니 된다. 다만, 위험물 보관시설 등 격리시설을 설치하여 선

원 등 종사자가 안전하게 관리할 수 있는 경우에는 그러하지

아니하다.

1. 전염병환자 또는 정신이상자

실제 적용된 사례가 없는 것

으로 판단됨

삭제

2-8 도로교통법 제82조(운전면허의 결격사유)

①다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 운전면허를 받을

현재 중증정신질환을 앓고 있 제3조제2호

- 284 -


대안


제3조제2호)

수 없다. <개정 2007.12.21>

2. 교통상의 위험과 장해를 일으킬 수 있는 정신질환자 또는

간질병자로서 대통령령이 정하는 사람

5. 교통상의 위험과 장해를 일으킬 수 있는 마약·대마·향정신성

의약품 또는 알코올중독자로서 대통령령이 정하는 사람



해당

제90조(정신질환 등이 의심되는 사람에 대한 조치)

운전면허시험기관의 장은 제83조의 규정에 의한 운전면허시험

중이나 제87조제1항 또는 제88조제1항의 규정에 의한 적성검사

의 실시 중에 운전면허시험에 응시한 사람이나 적성검사를 받

는 사람이 제82조제1항 제2호 및 제5호의 규정에 해당한다고

인정할 만한 상당한 사유가 있는 경우에는 해당 분야 전문의

(專門醫)의 정밀진단을 받게 할 수 있다.


제42조 (운전면허 결격사유에 해당하는 사람의 구체적인 범위)

①법 제82조제1항 제2호에서 "대통령령이 정하는 사람"이라 함

은 치매, 정신분열병, 분열형 정동장애, 양극성 정동장애, 재

발성 우울장애 등의 정신질환 또는 정신 발육지연, 간질 등

으로 인하여 해당 분야 전문의가 정상적인 운전을 할 수 없

다고 인정하는 사람을 말한다.


시행령 제45조 (자동차등의 운전에 필요한 적성의 기준) 4호 조 상동 제3조제2호


- 285 -


대안


제3조제2호)

향장치나 그 밖의 장치를 뜻대로 조작할 수 없는 등 정상적인

운전을 할 수 없다고 인정되는 신체 또는 정신상의 장애가 없

을 것. 다만, 보조수단이나 신체장애 정도에 적합하게 제작·승

인된 자동차를 사용하여 정상적인 운전을 할 수 있다고 인정되

는 경우에는 그러하지 아니하다.


대안


제3조제2호)

3-1 수의사법

제5조(결격사유) 다음 각 호의 1에 해당하는 자는 수의사가 될 수 없

다.

1. 정신질환자




해당

제3조제2호

제32조(면허의 취소 및 면허효력의 정지) 상동 제3조제2호

표 74. 자격취득관련제한법: 농림수산부

제3절 농림수산식품부

- 286 -

①농림수산식품부장관은 수의사가 다음 각 호의 1에 해당할 때

에는 그 면허를 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당할 때에는

그 면허를 취소하여야 한다.

1. 제5조 각 호의 1에 해당하게 된 때

3-2 축산법 제12조(수정사의 면허) ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 수

정사가 될 수 없다.

2. 정신질환자

3. 수정사의 업무수행이 곤란한 마약 중독자나 그 밖의 향정신성의약품

중독자로서 농림수산식품부령으로 정하는 자


제14조(수정사의 면허취소)

시·도지사는 수정사가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에

는 그 면허를 취소하여야 한다.

2. 제12조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때


3-3기르는

어업육성법


다음 각 호의 1에 해당하는 자는 관리사가 될 수 없다.

1. 정신질환자


제28조(면허의 취소 및 면허의 정지)

①농림수산식품부장관은 관리사가 다음 각 호의 어느 하나에

해당하는 때에는 1년 이내의 기간을 정하여 면허를 정지하거나

그 면허를 취소할 수 있다. 다만, 제1호에 해당하는 때에는 그

면허를 취소하여야 한다.

1. 제15조 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때



- 287 -


대안


제3조제2호)

4-1수상레저

안전법

제5조(조종면허의 결격사유 등)

① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 조종면허를 받을

수 없다.

2. 정신질환자(「정신보건법」 제3조제1호의 정신질환자를

말한다. 이하 같다) 중 수상레저활동을 할 수 없다고 인정되어

대통령령으로 정하는 자

② 개인정보를 가지고 있는 기관 중 대통령령으로 정하는 기관

의 장은 정신질환자 등 조종면허의 결격사유와 관련이 있는

개인정보를 해양경찰청장에게 통보하여야 한다.




해당

제3조제2호

시행령 제3조의2 (조종면허의 결격사유)

①법 제5조제1항 제2호에서 "수상레저활동을 할 수 없다고 인

정되어 대통령령으로 정하는 자"란 치매, 정신분열병, 분열형

정동장애, 양극성 정동장애, 재발성 우울장애, 알코올중독의

정신질환이 있는 자로서 해당 분야의 전문의가 정상적으로 수상

레저 활동을 수행할 수 없다고 인정하는 자를 말한다.


표 75. 자격취득관련제한법: 국토해양부

제4절 국토해양부

- 288 -


대안


제3조제2호)

4-2 철도안전법

제11조 (결격사유) 다음 각 호의 1에 해당하는 자는 운전면

허를 받을 자격이 없다.

2. 정신병자·정신미약자·간질병자

3. 마약·대마·향정신성의약품 또는 알코올 중독자


4-3건설기계

관리법

제27조 (건설기계조종사면허의 결격사유)

다음 각 호의 1에 해당하는 자는 건설기계조종사면허를 받을

자격이 없다.

2. 정신병자·정신미약자·간질병자



대안


제3조제2호)

5-1 변호사법 제8조 (등록거부) ① 대한변호사협회는 제7조제2항에 따라 등록

을 신청한 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 제9조에

따른 등록심사위원회의 의결을 거쳐 등록을 거부할 수 있다.




제3조제2호

표 76. 자격취득제한법: 법무부

제5절 법무부


- 289 -


대안


제3조제2호)

6-1 문화재보호법 제23조(수리기술자의 등록취소 등)

①시·도지사는 제22조제1항에 따라 등록한 자가 다음 각 호의

어느 하나에 해당하면 그 등록을 취소하거나 문화관광부령으로

정하는 바에 따라 2년 이내의 기간을 정하여 그 업무의 정지를

명할 수 있다. 다만, 제1호부터 제4호까지의 규정에 해당하면

그 등록을 취소하여야 한다.




해당

제3조제2호

표 77. 자격취득제한법: 문화체육관광부


대안


제3조제2호)

이 경우 지체 없이 그 사유를 명시하여 신청인에게 통지하여야

한다.

3. 심신장애로 인하여 변호사의 직무를 수행하는 것이 현저히

곤란한 자

해당

제6절 문화체육관광부

- 290 -


대안


제3조제2호)

4. 신체 또는 정신상의 장애나 그 밖의 사유로 그 업무를 담당

할 수 없다고 인정되는 경우


대안


제3조제2호)

7-1 원자로시설

등의

기술기준에

관한 규칙

제55조(자격 및 훈련)

발전용원자로운영자는 영 제102조제1항 제4호의 규정에 의하여

적합한 자격을 갖춘 자가 발전소 업무에 종사하도록 다음 각

호의 조치를 취하여야 한다.

4. 원자로운전원에 대하여 매년 약물복용 및 정신질환 등에

관한 진단을 실시하여 이상이 없는 자가 원자로를 운전하

도록 할 것

현행유지 제3조 제1호

표 78. 자격취득제한법: 과학기술부

제7절 과학기술부


- 291 -


대안


제3조제2호)

8-1 주세법 제19조(주조사)

④다음 각 호의 1에 해당하는 자는 주조사가 될 수 없다.

1. 정신질환자 또는 심신박약자

현재 중증정신질환을 앓고 있으

면서 업무를 수행할 수 없는 기

능장애를 동반한 경우만 해당

제3조제2호

표 79. 자격취득제한법: 기획재정부


대안


제3조제2호)

9-1 야생동식물보

호법

제46조 (결격사유)

다음 각 호의 1에 해당하는 자는 수렵면허를 받을 수 없다.

2. 심신상실자, 마약·대마·향정신성의약품 또는 알코올의 중

독자 그 밖에 이에 준하는 정신장애인


으면서 업무를 수행할 수 없는

기능장애를 동반한 경우만 해

당

제3조제2호

표 80. 자격취득제한법: 환경부

제8절 기획재정부

제9절 환경부

- 292 -


대안


제3조제2호)

1-1 공공기관의

운영에 관한

법률

제9조(운영위원회의 구성) ④ 제1항 제4호의 규정에 따른 위

원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 해촉될 수

있다.

1. 심신장애로 인하여 직무를 수행할 수 없게 된 때




당

제3조 제2호

1-2 한국

조폐공사법

제17조 (임원의 해임)

공사의 임원이 다음 각 호의 1에 해당하게 된 때에는 그 임

면권자는 당해 임원을 해임할 수 있다.

6. 심신의 장애에 의하여 직무를 감당하지 못하게 되었을

때

상동 제3조 제2호

표 81. 직업유지제한법률: 기획재정부

2. 직업유지제한법률

제1절 기획재정부


- 293 -


대안


제3조제2호)

2-1 국가공무원법 제71조(휴직) ① 공무원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하

면 임용권자는 본인의 의사에도 불구하고 휴직을 명하여

야 한다.

1. 신체ㆍ정신상의 장애로 장기 요양이 필요할 때




당

제3조제2호

2-2 고용직공무원

규정(대통령령

)

제5조(면직) 임용권자는 고용직공무원이 다음 각 호의 1에

해당할 때에는 면직시켜야 한다.

1. 신체·정신상의 이상으로 직무를 감당하지 못할 만한 지

장이 있을 때,


2-3 국회사무처행

정심판위원회

규칙

제5조(위원의 신분보장) 위원은 금고 이상의 형의 선고를 받

거나 중대한 심신상의 장애로 인하여 직무를 수행할 수 없

게 된 때를 제외하고는 그의 의사에 반하여 면직 또는 해

촉되지 아니한다. 다만, 국회공무원인 위원의 경우에는 그러

하지 아니하다.


표 82. 직업유지제한법률: 행정안전부


- 294 -


대안


제3조제2호)

3-1 법원조직법 제45조의2 (판사의 연임) ② 대법원장은 다음 각 호의 어느

하나에 해당한다고 인정되는 판사에 대하여는 연임발령을

하지 아니한다.

1. 신체 또는 정신상의 장해로 인하여 판사로서 정상적인

직무를 수행할 수 없는 경우




당

제3조제2호

제47조 (심신상의 장해로 인한 퇴직) 법관이 중대한 심신상

의 장해로 직무를 수행할 수 없을 때에는, 대법관인 경우에

는 대법원장의 제청으로 대통령이, 판사인 경우에는 대법원

장이 퇴직을 명할 수 있다.


3-2 집행관법 제21조 (정직명령) 지방법원장은 집행관이 형사사건으로 공

소가 제기되거나 신체상·정신상의 장애등의 사유로 직무를

감당하지 못하는 때에는 정직을 명할 수 있다.


3-3 국제수형자

이송법

제7조 (위원의 해임 및 해촉) 법무부장관은 위원회의 위원이

다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 해임 또는 해촉할 수 있


표 83. 직업유지제한법률: 법무부/대법원/국가인권위원회

제3절 법무부/대법원/국가인권위원회


- 295 -


대안


제3조제2호)

다.

1. 심신장애로 인하여 직무수행이 불가능하거나 현저히 곤

란하다고 인정되는 때

3-4 치료감호법 제39조 (위원의 해촉) 법무부장관은 위원회의 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위원을 해촉할 수 있다.1. 심신장애로 인하여 직무수행을 할 수 없거나 직무를 수행하기가 현저히 곤란하다고 인정될 때2. 직무태만ㆍ품위손상, 그 밖의 사유로 위원으로서 적당하지 아니하다고 인정되는 때


3-5 정부

법무공단법

제10조 (임원의 해임) 법무부장관은 임원이 다음 각 호의 어

느 하나에 해당하게 된 때에는 그 임원을 해임할 수 있다.

1. 신체상 또는 정신상의 장애로 인하여 직무수행이 심히

곤란하게 되거나 불가능하게 된 때


3-6 검찰청법 제39조의2 (심신장애로 인한 퇴직) 검사가 중대한 심신상

의 장애로 인하여 직무를 수행할 수 없을 때에는 대통령은

법무부장관의 제청에 의하여 그 검사에 대하여 퇴직을 명할

수 있다.


3-7 법률구조법 제16조 (임원의 해임) ② 임면권자(임면권자)는 임원이 다음 상동 제3조제2호

- 296 -


대안


제3조제2호)

각 호의 어느 하나에 해당하게 되면 그 임원을 해임할 수

있다.

1. 신체장애나 정신장애로 직무수행이 매우 곤란하게 되거

나 불가능하게 된 경우

3-8 전문심리위원

규칙

(대법원규칙)

제3조(결격사유) ③ 전문심리위원 후보자가 다음 각 호의 1

에 해당하는 때에는 전문심리위원 후보자 명단에서 삭제

할 수 있다.

1. 심신상의 장애로 직무집행을 할 수 없다고 인정될 때


3-9 법원행정처행

정심판위원회

규칙

(대법원규칙)

제5조 (위원의 신분보장) 위원은 금고이상의 형의 선고를 받

거나 중대한 심신상의 장해로 직무를 수행할 수 없게 된

때를 제외하고는 그의 의사에 반하여 해임 또는 해촉되지

아니한다.


3-10 조정위원규칙

(대법원규칙)

제4조 (조정위원의 해촉) ② 조정위원이 다음 각 호의 1에

해당하는 때에는 그 위촉을 취소할 수 있다.

1. 심신상의 장애로 직무집행을 할 수 없다고 인정될 때


3-11 국가 제8조 (위원의 신분보장) 위원은 금고 이상의 형의 선고에 상동 제3조제2호


- 297 -


대안


제3조제2호)

인권위원회법 의하지 아니하고는 그 의사에 반하여 면직되지 아니한다. 다

만, 위원이 신체상 또는 정신상의 장애로 직무수행이 현저

히 곤란하게 되거나 불가능하게 된 경우에는 전체 위원

3분의 2 이상의 찬성에 의한 의결로 퇴직하게 할 수 있

다.


대안


제3조제2호)

4-1 의문사진상규

명에관한특별

법

제9조 (위원의 직무상 독립과 신분보장)

② 위원은 신체상 또는 정신상의 장애로 직무수행이 현저히

곤란하게 되거나 불가능하게 된 경우 및 형의 선고에 의한

경우를 제외하고는 그 의사에 반하여 면직되지 아니한다.




당

제3조제2호

4-2 일제강점하

반민족행위


② 위원은 신체상 또는 정신상의 장애로 업무수행이 현저히


표 84. 직업유지제한법률: 행정안전부


- 298 -


대안


제3조제2호)

진상규명에

관한 특별법

곤란하게 되거나 불가능하게 된 경우 또는 금고 이상의 형

의 확정에 의한 경우를 제외하고는 그 의사에 반하여 면직

되지 아니한다.

4-3 진실·화해를

위한

과거사정리

기본법


② 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제

외하고는 그 의사에 반하여 면직되지 아니한다.

1. 신체 또는 정신상의 장애로 직무수행이 현저히 곤란하

게 된 경우

③ 제2항 제1호의 경우에는 재적위원 3분의 2 이상의 찬

성에 의한 의결을 거쳐 위원장의 제청으로 대통령이 면직

한다.


4-4 지방공무원법 제63조 (휴직) ① 공무원이 다음 각 호의 1에 해당할 경우에는 임용권자는 본인의 의사에 불구하고 휴직을 명하여야 한다. 1. 신체·정신상의 장애로 장기요양을 요할 때


4-5 경찰공무원

임용령

제47조 (직권면직사유)

②법 제22조 제1항 제3호에서 "대통령령이 정하는 사유"라

함은 다음 각 호의 경우를 말한다.

1. 인격장애, 알코올·약물중독 그 밖의 정신장애로 인하여

경찰업무를 감당할 수 없는 경우



- 299 -


대안


제3조제2호)

5-1 복권 및 복권

기금법


②위원 중 공무원이 아닌 위원은 다음 각 호의 1에 해당하

는 경우를 제외하고는 그 의사에 반하여 면직되지 아니한

다.

1. 금고 이상의 형의 선고를 받은 경우

2. 신체 또는 정신상의 장애로 인하여 직무를 수행할 수 없

게 된 경우




당

제3조제2호

5-2 소비자기본법 제62조 (위원의 신분보장)

위원은 자격정지 이상의 형을 선고받거나 신체상 또는 정신

상의 장애로 직무를 수행할 수 없는 경우를 제외하고는

그의 의사와 다르게 면직되지 아니한다.


5-3 감사원법 제8조 (신분보장) ①감사위원은 다음 각 호의 1에 해당하는

경우가 아니면 그 의사에 반하여 면직되지 아니한다.


표 85. 직업유지제한법률: 기획재정부/공정거래위원회/감사원

제5절 기획재정부/공정거래위원회/감사원

- 300 -


대안


제3조제2호)

1. 탄핵결정이나 금고 이상의 형의 선고를 받았을 때

2. 장기의 심신쇠약으로 직무를 수행할 수 없게 된 때

②제1항 제1호의 경우에는 당연히 퇴직되며 제2호의 경우에

는 감사위원회의의 의결을 거쳐 원장의 제청으로 대통령이

퇴직을 명한다


대안


제3조제2호)

6-1 군무원

인사법

제28조(직권면직)①군무원이 다음 각 호의 1에 해당할 때에

는 임용권자는 직권에 의하여 면직시킬 수 있다.

1. 신체정신상의 장애로 직무를 감당할 수 없을 때




당

제3조 제2호

6-2 한국보훈복지 제10조의2 (임원의 해임) ② 임면권자는 임원이 다음 각 호 상동 제3조 제2호

표 86. 직업유지제한법률: 국방부/국가보훈처

제6절 국방부/국가보훈처


- 301 -

의료공단법 의 1에 해당하게 된 때에는 그 임원을 해임할 수 있다.

1. 신체 또는 정신상의 장애로 직무를 수행할 수 없다고 인

정될 때

2. 직무상의 의무를 위반한 때

3. 고의 또는 중대한 과실로 인하여 공단에 손실을 발생하

게 한 때


대안


제3조제2호)

7-1 사립학교법

제58조 (면직의 사유) ① 사립학교의 교원이 다음 각 호

의 1에 해당할 때에는 당해 교원의 임면권자는 이를 면직

시킬 수 있다.

1. 신체 또는 정신상의 장애로 1년 이상 직무를 감당하지

못할만한 지장이 있을 때

2. 근무성적이 극히 불량한 때

3. 정부를 파괴함을 목적으로 하는 단체에 가입하고 이를




당

제3조 제2호

표 87. 직업유지제한법률: 교육과학기술부

제7절 교육과학기술부

- 302 -


대안


제3조제2호)

방조한 때

제59조 (휴직의 사유) ① 사립학교의 교원이 다음 각 호의

어느 하나에 해당하는 사유로 휴직을 원하는 경우에는 당해

교원의 임면권자는 휴직을 명할 수 있다. 다만, 제1호 내지

제4호 및 제11호의 경우에는 본인의 의사에 불구하고 휴

직을 명하여야 하고, 제7호의 경우에는 본인이 원하는 경

우 휴직을 명하여야 한다.

1. 신체·정신상의 장애로 장기요양을 요할 때


7-2 사립학교

교직원 연금법

제29조(임원의 해임)

교육인적자원부장관은 임원이 다음 각 호의 1에 해당한

때에는 해임할 수 있다.

3. 심신의 장애로 인하여 직무집행이 곤란하게 된 때


7-3 교육공무원법 44조 (휴직) ① 교육공무원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하

는 사유로 휴직을 원하는 경우에는 임용권자는 휴직을 명할 수

있다. 다만, 제1호 내지 제4호 및 제11호의 경우에는 본인의 의

사에 불구하고 휴직을 명하여야 하고, 제7호의 경우에는 본인

이 원하는 경우 휴직을 명하여야 한다.



- 303 -


대안


제3조제2호)

1. 신체·정신상의 장애로 장기요양을 요할 때

7-4 학교안전사고

예방 및 보상에

관한 법률

제21조(공제회 임원의 결격사유 등)

③교육감은 공제회의 임원이 다음 각 호의 어느 하나에

해당하게 된 때에는 그 임원을 해임할 수 있다.

1. 신체 또는 정신상의 장애로 직무를 수행할 수 없다고

인정되는 때



대안


제3조제2호)

8-1

영화 및

비디오물의

진흥에 관한

제82조 (위원의 직무상 독립과 신분보장 등)

② 영상물등급위원회의 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당

하는 경우를 제외하고는 그의 의사에 반하여 해촉되거나 신분




제3조 제2호

표 88. 직업유지제한법률: 문화체육관광부/방송통신위원회

제8절 문화체육관광부/방송통신위원회

- 304 -


대안


제3조제2호)

법률

상 불이익을 받지 아니한다.

1. 제81조의 결격사유에 해당하게 된 경우

2. 장기간 심신상의 장애로 직무를 수행할 수 없게 된 경우

해당

제13조(위원의 직무상의 독립과 신분보장)

②영화진흥위원회의 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는

경우를 제외하고는 그의 의사에 반하여 면직되지 아니한다.

2. 장기간의 심신상의 장애로 직무를 수행할 수 없게 된 경우


8-2 문화예술

진흥법

제29조 (위원의 직무상 독립 등)

③ 위원회의 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우

외에는 그의 의사에 반하여 면직되지 아니한다.

1. 제27조에 따른 결격사유에 해당하는 경우

2. 심신상의 장애로 직무를 수행할 수 없게 된 경우


8-3 방송법 제26조(위원의 직무상독립과 신분보장)

②위원은 다음 각 호의 1에 해당하는 경우를 제외하고는 그의

의사에 반하여 면직되지 아니한다.

2. 장기간의 심신상의 장애로 직무를 수행할 수 없게 된 경우



- 305 -


대안


제3조제2호)

9-1 청원산림보호

직원 배치에

관한 법률

제7조(당연퇴직 등) 제2항 배치권자는 산림보호직원이 다음 각 호

의 1에 해당하는 때에는 직권에 의하여 면직시킬 수 있다.

1. 신체․정신상 직무를 감당하지 못하게 된 때




제3조제2호

9-2 수산업협동조합

법

제59조(직원의 임면)

제4항 조합장은 전무가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에

는 이사회의 의결을 거쳐 그 해임을 회장에게 요구할 수 있다.

2. 신체․정신상의 이상으로 직무를 감당하지 못하여 조합업무에

지장이 있을 때


표 89. 직업유지제한법률: 농림수산식품부


대안


제3조제2호)

표 90. 직업유지제한법률: 보건복지가족부

제9절 농림수산식품부


- 306 -


대안


제3조제2호)

표 91. 직업유지제한법률: 노동부


대안


제3조제2호)

10-1 국민연금법 제36조 (임원의 당연퇴임·해임)

② 임면권자는 임원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하

게 되면 그 임원을 해임할 수 있다.

1. 신체장애나 정신장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정

될 때




제3조제2호

10-2 청소년기본법 제16조의 3(국가청소년위원회 위원장·위원의 자격과 임명

등)

⑥국가청소년위원회의 위원장 또는 위원은 다음 각 호의 어

느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 그 의사에 반하여

면직되지 아니한다.

2. 장기간의 심신쇠약으로 직무를 수행할 수 없게 된 경우


제11절 노동부


- 307 -


대안


제3조제2호)

11-1 산업재해보상

보험법

제20조 (임원의 당연퇴임·해임) ② 임명권자는 임원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 임원을 해임할 수 있다.1. 신체상 또는 정신상의 장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정될 경우




제3조제2호

11-2 산업안전

보건법

제45조(질병자의 근로금지·제한)

①사업주는 전염병, 정신병 또는 근로로 인하여 병세가 현

저히 악화될 우려가 있는 질병으로서 노동부령이 정하는 질

병에 이환된 자에 대하여는 의사의 진단에 따라 근로를 금

지하거나 제한하여야 한다.

②사업주는 제1항의 규정에 의하여 근로를 금지 또는 제한

받은 근로자가 건강을 회복한 때에는 지체 없이 취업하게

하여야 한다.


- 308 -


대안


제3조제2호)

1-1 모자보건법

제14조(인공임신중절수술의 허용한계)

① 의사는 다음 각 호의 1에 해당되는 경우에 한하여 본인

과 배우자(사실상의 혼인관계에 있는 자를 포함한다. 이하

같다)의 동의를 얻어 인공임신중절수술을 할 수 있다.

1. 본인 또는 배우자가 대통령령이 정하는 우생학적 또는

유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우

③ 제1항의 경우에 본인 또는 배우자가 심신장애로 의사표

시를 할 수 없는 때에는 그 친권자 또는 후견인의 동의로,

친권자 또는 후견인이 없는 때에는 부양의무자의 동의로

각각 그 동의에 갈음할 수 있다




제3조제2호

시행령 제15조(인공임신중절수술의 허용한계)

② 법 제14조 제1항 제1호의 규정에 의하여 인공임신중절수


표 92. 기타 차별법률: 보건복지가족부

3. 기타 차별법률



- 309 -


대안


제3조제2호)

술을 할 수 있는 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체

질환은 다음 각 호와 같다.

1. 유전성 정신분열증

2. 유전성 조울증

4. 유전성 정신박약

7. 현저한 범죄경향이 있는 유전성 정신장애

1-2

실종아동 등의

보호 및

지원에 관한

법률

제5조 (실종아동 등의 복귀절차 등)

②영 제8조 단서에서 "보건복지가족부령이 정하는 사유가

있는 경우"라 함은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경

우로서 복귀가 아동의 보호ㆍ양육을 위하여 부적절하다고

인정되는 경우를 말한다. <개정 2008.3.3>

4. 보호자가 마약류ㆍ알코올중독, 전염성 질환 그 밖에 정

신질환이 있는 경우


1-3

장기 등

이식에 관한

법률

제10조(장기 등의 적출 및 이식의 금지 등)

③살아있는 자로서 다음 각 호의 1에 해당하는 자의 장기

등은 이를 적출하여서는 아니 된다. 다만, 제1호에 규정된

자의 경우에는 골수에 한하여 이를 적출할 수 있다.


- 310 -


대안


제3조제2호)

2-1 출입국

관리법

제11조①항 5호

①법무부장관은 다음 각 호의 1에 해당하는 외국인에 대하

여는 입국을 금지할 수 있다.

5. 사리분별 능력이 없고 국내에서 체류활동을 보조할 자가

없는 정신장애인, 국내체류비용을 부담할 능력이 없는 자

그 밖에 구호를 요하는 자




제3조제2호

표 93. 기타 차별법률: 법무부


대안


제3조제2호)

1. 16세 미만인 자

3. 정신질환자·정신지체인

제2절 법무부


- 311 -


대안


제3조제2호)

2-2 민법 제804조 (약혼해제의 사유)

당사자의 일방에 다음 각 호의 사유가 있는 때에는 상대

방은 약혼을 해제할 수 있다.

3. 성병, 불치의 정신병 기타 불치의 악질이 있는 때

불치라는 개념이 의학적으로 모

호하고 후유가 있는 정신질환이

었다면 상대방도 이를 인지할 것

임.

삭제


대안


제3조제2호)

3-1 경범죄처벌법 제1조 (경범죄의 종류)

31. (정신병자 감호소홀) 위험한 행위를 할 우려가 있는 정

신병자를 돌볼 의무가 있는 사람이 그를 제대로 돌보지 아

니하여 집 밖이나 감호시설 밖으로 나돌아 다니게 한 사람

정신보건법에 보호자관련 의무조

항이 있음

삭제

표 94. 기타 차별법률: 행정안전부


- 312 -


대안


제3조제2호)

4-1 최저임금법

제7조(최저임금의 적용 제외) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로서 사용자가 대통령령으로 정하는 바에 따라 노동부장관의 인가를 받은 자에 대하여는 제6조를 적용하지 아니한다.1. 정신장애나 신체장애로 근로능력이 현저히 낮은 자




제3조제2호

시행령 제6조 (최저임금 적용제외의 인가기준) 사용자가 법 제7조 각 호의 규정에 의하여 노동부장관의 인가를 받아 최저임금의 적용을 제외할 수 있는 자의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 근로자의 정신 또는 신체의 장애가 당해 근로자를 종사시키고자 하는 업무의 수행에 직접적으로 현저한 지장을 주는 것이 명백하다고 인정되는 자


표 95. 기타 차별법률: 노동부

제4절 노동부


- 313 -


대안


제3조제2호)

5-1 선원법

제76조(안전 및 위생)

③선박소유자는 전염병·정신질환, 그 밖의 질병을 가진 자

중에서 선박승무가 곤란하다고 국토해양부령이 정하는 선원

을 승무시켜서는 아니 된다.




제3조제2호

표 96. 기타 차별법률: 국토해양부

제5절 국토해양부

- 314 -

나. 민간보험 가입 차별 금지 방안

◦ 현재 각 생명보험회사의 공식적인 입장은 정신질환자의 가입에 대해서 차

별을 두지 않는다는 것임. 그러나 실제 상황에서는 그렇지 않아서 정신과

질환 치료력이 있으면 처음부터 자격조건이 안된다고 하여 인수 여부에 대

한 심사 기회조차 주어지지 않거나, 심사를 받는다고 하더라도, 회사마다 명

백한 인수 조건 및 인수율이 다른 것으로 추정되어서 회사마다 다양한 것으

로 파악되고 있음.

(1) 보험회사에 대한 방안

가) 정신질환자의 민간보험 가입 현황 조사

◦ 정신장애인의 민간보험 가입 현황(정신장애인의 민간보험 가입한 수, 인수

거부율)을 정확하게 알고 보험회사의 정신장애인 보험가입에 대한 공식적인

입장을 밝히게 하는 것은 매우 중요한 일이지만 이는 보험회사의 협조가 필

요합니다. 보험회사에서는 이에 대하여 미온적인 태도를 보일 가능성이 많

으므로 이를 위해선 공신력 있는 보건복지부의 동의를 얻어 <정신질환 법

적차별 포럼>을 통한 공식적인 요청으로 보험회사의 보험가입실태와 공식

적인 입장을 이끌어내도록 하는 방안 등의 강구

나) 약관의 문제점 파악 및 수정

◦ 국내외 보험회사의 약관을 수집하여, 회사마다 약관의 차이가 있는지 그

리고 현행 법률 (장애인 차별 금지법)과 관련하여 상치 되는 사항이 있는지

조사한다.

◦ 약관에 정신 질환 및 금융감독원, 금융위원회의 의견 : 약관을 관리, 감독

기관

다) 가입에 대한 보험회사의 인수 기준

◦ 정신질환의 인수 기준이 회사마다 다르며, 현재 대외비로 되어 있으므로

현황 파악이 어려움.

◦ 정신질환 법적 차별 TF에서 만들어지는 정신질환의 제 3조의 내용을 반영

8장 정신질환자 법적차별 대책

- 315 -

하도록 권고

라) 정신장애인을 위한 다양한 보험상품 개발

◦ 민간보험회사에게 일방적으로 정신장애인을 인수하라고 하는 것은 시장논

리에 위배됨. 따라서 보험회사도 받아들일 수 있도록 정신장애인을 위한 다

양한 보험상품을 개발하여 상호간에 이익이 되도록 하는 것이 좋을 듯함.

◦ 예로 보험 상품으로는 할증이나 부담보를 도입하는 방안도 가능함. 구체

적인 상품개발을 위해선 용역연구가 필요할 것으로 생각됨.

(2) 연구 용역 사업

◦ 보다 자세한 외국 사례, 부담보 조항 등의 보험 관련 법규의 문제점, 보험

상품 개발을 위한 연구

(3) 대국민 홍보

◦ 정신질환 법적 차별 TF의 개선 내용, 민간보험의 공식적인 입장 등을 (공

식적인 경로를 통해) 대국민 홍보를 하여서 ‘정신질환 치료력만으로는 보험

가입이 안 되는 것이 아니라, 다른 질환과 마찬가지로 심사를 통해서 인수

여부가 결정 된다.’ 는 내용을 홍보하여 국민들의 인식 개선을 도모

(4) 지속적으로 법적차별 및 보험가입차별 문제를 모니터

링 할 위원회 또는 조직의 구성

◦ <정신질환 법적차별 포럼>이 만들어질 예정이지만 단기간에 해결할 수 있

는 문제가 아닌 만큼 지속적으로 활동하고 모니터링을 하기 위한 위원회나

조직이 별도로 있는 것이 바람직 할 것으로 보임.

- 316 -

제9장. 연구결과 활용계획

1. 활용계획

◦ 본 연구는 중증정신질환자의 효율적 국가관리 체계를 구축을 위한 정책개

발을 목적으로 하였음. 이에 본 연구결과는 국가정신건강정책개발에 기초자

료로 활용될 수 있을 것임. 특히, 2008년 3월 21일 개정된 정신보건법에서

도입된 중증정신질환자를 위한 다양한 제도에 실행을 위한 자료로 활용될

것임. 나아가 향후 정신보건법에 도입되어야 할 중증정신질환자를 위해 필

요한 제도로 제안될 수 있을 것으로 기대됨.

◦ 첫째, 현재 개정된 정신보건법의 시행령과 시행규칙(안)을 제안할 수 있는

제도는 외래치료명령제도, 정신보건심판위원회(기초 단위) 운영, 그리고 정

신보건시설 평가임. 개정법에서 이상의 세 가지 제도에 대해서 제시하고 있

으나, 구체적인 실행방안 등이 아직까지 제시되지 못한 상태임. 따라서 연구

결과가 충분히 반영되어 시행령과 시행규칙 작업을 수행할 수 있음.

◦ 둘째, 개정된 정신보건법에서 제도를 실행함에 있어 구체화되어 있지 못

한 부분에 대해서 본 연구에서 제시한 재개정(안)을 중심으로 추후 정신보

건법 개정 작업을 수행하는데 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 기대됨.

◦ 셋째, 현재 개정된 정신보건법에는 없으나, 중증정신질환자에 대한 국가의

효율적 관리시스템 구축을 위해서 필요한 조기발견 및 개입체계 구축, 응급

개입 서비스 체계 구축, 공공후견인제도 도입, 그리고 정신질환자에 대해 공

공연하게 자행되고 있는 법적 차별을 제한하기 위한 방안 마련 등이 추후

정신보건법 개정을 통해서 제도화되어야 할 필요가 있음. 이를 위한 기초자

료로 활용될 것으로 기대함.

2. 제도개선 정책 제언

◦ 전 세계 많은 국가에서 정신질환자를 위한 정책을 마련하고 있음. 더불어

정신질환자의 인권을 증진시키기 위한 부단한 노력들을 수행하고 있는 것이

9장 연구결과 활용계획

- 317 -

현실임. 이러한 정책을 실행하는 주요한 기반이 관련 법을 제정하는 것임.

정신보건 선진국의 정신보건관련 법과 국가 정신건강정책을 살펴볼 필요가

있음.

◦ 영국의 경우, 장신장애법(1890년), 정신치료법(1930년), 정신보건법(1959년)

을 제정하였음. 정신보건 관련 법의 재개정에 대한 노력은 다음과 같은 기

본적인 정신보건 전략과 그 맥락을 같이 하고 있음. 첫째, 정신보건서비스에

대한 투자의 지속적인 증대임. 둘째, 새로운, 혁신적인 지역사회 서비스 개

발임. 이러한 국가의 정신보건전략은 서비스이용자와 치료자에 의해 느껴지

는 것을 반영하여 적절한 때 병원 대신 집에서 치료받을 수 있고 응급상황

에서 보다 쉽게 서비스에 접근할 수 있도록 하고 있음. 지역사회 서비스에

초점을 둔 결과 병상일수 감소, 정신보건법 적용의 감소 등의 효과가 있었

음.

◦ 일본의 경우, 정신병자감호법(1890년), 정신병원법(1919년), 정신위생법

(1950년), 정신보건법(1988년), 정신보건복지법(1995년)을 제정하였음. 일본의

국가 정신보건전략은 정신질환자의 의료 및 보호만이 아니라 이들이 사회구

성원으로서 복귀의 촉진, 자립 및 사회 경제 활동에의 참가 촉진을 위해 필

요한 원조를 하고 더불어 정신질환의 예방과 국민 정신건강 증진에 노력하

며 정신장해자 복지 증진과 국민정신보건의 향상 도모를 목적으로 함을 밝

히고 있음(정신보건 및 정신장해자 복지에 관한 법률(정신보건복지법) 제1

조). 정신질환자에 대한 입원 및 지역사회 치료 및 보호라는 큰 철학적 개

념 아래 진행되고 있음. 현재의 정신보건법도 지역사회의 치료 및 재활을

할 수 있도록 여러 재활시설, 지역사회 치료 시설에 대한 규정 및 정신보건

센터의 역할 등에 관해 기술하고 있음(Kunihiko Asai, 1993).

◦ 호주의 경우 각주의 지역사회 실정에 맞는 정신보건법을 제정(빅토리아주

1986년, 퀸즐랜드 2000년 등)하여 시행하고 있음. 호주의 경우 국가적인 차

원에서의 정신보건체계의 변화는 1992년 보건부가 ‘국가정신보건전략

(National Mental Health Strategy)'을 수립하면서부터 이루어졌음. 이 전략

의 목표는 첫째, 정신건강증진과 정신질환의 예방, 둘째, 정신질환으로 인한

개인, 가족 및 사회의 부담 감소, 셋째, 정신질환자 권리의 보호임. 국가정신

보건전략 수립은 지방자치제도의 뿌리가 깊은 호주에서 각 주정부의 책임이

었던 공공정신보건체계의 운영이 중앙정부가 정신보건사업에 있어서 적극적

으로 주정부와 공동책임을 표방한 것이 의미가 있음. 각 주정부는 중앙정부

- 318 -

의 정책적 가이드라인에 따라 정신보건서비스 체계를 새롭게 정비하기 시작

하였음. 이를 토대로 1993년부터 1차 및 2차 정신보건개혁 5개년 계획(First

National Mental Health Plan)을 수립하여 실행하면서부터 일어나기 시작하

였음(서동우 외, 2004).

◦ 미국의 경우, 정신보건법(1946년), 정신보건연구법(1955년), 정신지체시설

및 지역사회정신보건센터설립법(1964년), 정신보건체계법(1980년)을 제정하

였음. 10년 마다 보건 부분에 있어서 국가적인 중장기 계획을 수립하여 정

책에 반영하고 있는데, 2001년부터 2010년까지의 계획이 “healthy people

2010'임. 이 계획 중 정신보건관련 부분을 보면, 우선 정책의 주요대상자를

중증 만성정신질환자, 청소년, 노인, 여성, 노숙자로 설정하고 있음. 대상 질

환으로는 자살, 중증 만성정신질환, 주요우울증, 알코올중독, 그리고 약물중

독을 우선순위로 설정함.

◦ 우리나라의 경우 1995년 정신보건법 제정이후, 크고 작게 10여 차례 개정

되었고 이에 따라 우리나라 중증정신질환자에 대한 제도도 변화를 거쳤음.

◦ 이러한 우리나라 정신보건법의 제개정의 역사를 반영하여 본 연구에서는

현재 중증정신질환 관리를 위해서 필요한 제도 중에서 미흡하거나 추가되어

야 할 영역을 7가지(조기발견 및 개입체계 구축, 응급개입서비스 체계 구축,

외래치료명령제도 실행 방안, 정신보건심판위원회 체계 구축, 정신보건시설

평가, 공공후견인 제도 도입 방안, 정신질환자 법적차별에 대한 대책)로 규

정하고 각 제도개선(안)을 제시하였음.

◦ 각 중증정신질환자 제도가 정신질환자의 효율적 관리체계 내에서 모두 필

요한 상황이나 정책 실행의 우선순위를 결정할 필요가 있을 것임.

◦ 첫 번째로 현재 정신보건법 개정으로 2009년 3월부터 실행되어야 할 우선

제도로 외래치료명령제와 기초 심판위원회 운영, 그리고 정신보건시설에 대

한 평가제도에 국가 정신보건재정 및 에너지가 투입되어야 할 것으로 생각

됨.

◦ 두 번째는 중증정신질환자의 만성화로 인해 발생되는 정신질환으로 인한

과중한 국가의 사회경제적 부담을 감소하기 위해서는 조기발견 및 개입 체

계 구축을 위한 투입이 우선되어야 할 것임. 실제로 조기발견 및 개입을 통

해서 중증정신질환의 만성화를 억제시킬 수 있다는 연구가 제시되고 있음.

더불어 정신질환자 법적차별을 최소화시키는 제도가 함께 마련되어야 함.

많은 경우, 정신질환에 대한 편견으로 인해 치료 시작 시기(DUP)가 늦어지

9장 연구결과 활용계획

- 319 -

는 것이 현실임. 이러한 차별이 존재하는 한 초발 정신질환자가 치료에 대

한 거부감은 더 커질 것임. 더불어 응급개입서비스 체계도 빠른 구축이 필

요함. 정신질환에 대한 무지와 편견으로 인해 장기입원이 매우 심각한 상태

임(박종익, 2008). 이렇게 장기입원이 되는 이유 중의 하나가 가족의 입장에

서 응급한 상황이 도래할 경우 입원시키는 것이 너무 어렵기 때문인 것으로

보고되었음.

◦ 세 번째로 공공후견인 제도의 도입임. 실제로 공공후견인 제도는 정신질

환자만을 위해서 제도화시키는 것은 한계가 있음. 이는 장애라는 큰 틀에서

논의되어야 할 부분이라고 보여짐. 다만, 최근 추세를 보면, 가족에게 더 이

상 정신질환자를 책임지우는 것은 한계 상황에 이른 것으로 보임. 따라서

정신질환자의 지역사회에서의 독립적인 삶을 보장하고 그들의 삶의 질을 향

상시키기 위해서는 공공후견인 제도의 도입이 절실한 것으로 생각됨.

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