통증 물리치료학 및 실습

Gachon University

Department of Physical Therapy Hwi-young Cho, PT, PhD

Contents

• Introduction

• Definition

• Pain terms

• Pain physiology

• Pain assessment tools

• The types of PAIN

통증 (Pain) 이란?

• 뇌(Brain)로 전달되는 정보로서, 통증이란 마음(mind)과 신체(body) 사이에 관여되는 전 신체의 경험과 감정.

• 일반적으로 신체의 중요한 보호기전(protective mechanism) 으로 몸을 더욱 조심스럽게 해주는 기능.

• 흔히, 괴로움(suffering)과 고통(distress)를 유발함.

• 사람들마다 통증을 다르게 표현하며, 또한 손상의 종류에 따라서 동반되는 통증의 기전과 원인이 다름. http://rechargeyourhealth.ca/acuscopemyopulse/knee-pain

PAIN

• Definition

An unpleasant sensory and emotional experience

associated with actual or potential tissue damage,

or described in terms of such damage. (International Association for the Study of Pain, 1994)

Pain 용어

• Allodynia (이질통, 무해자극통증) – 유해하지 않은 자극(Non-noxious stimuli)에 대하여 통증이 유발되는 상태.

– Type : Mechanical & Thermal

– http://www.youtube.com/watch?v=-eRSx0Cbxks

• Analgesia (진통, 무통증) – 통증을 유발할 수 있는 정도의 자극에 대하여 통증이 나타나지 않는 상태.

• Anesthesia dolorosa (무감각통증) – 무감각증이 있는 부위(마취된 부위)의 통증

– 예) 삼차신경통 시, 치료를 받았는데 기존에 있던 원래의 통증이 자발적 통증 (다른 형태의 통증)으로 변하는 경우

• Causalgia (작열통) – 외상성 신경 손상 후 주로 손과 발 부위에 타는 듯한 통증, 이질

통, 통각과민 등이 나타나는 경우. 흔히 혈관운동성(vasomotor)과 땀샘운동성(sudomotor)의 기능 장애가 동반 됨.

• Dysesthesia (이상감각, 불쾌감각) - 불쾌하고 비정상적인 감각. 자발적(spontaneous) 혹은 유발적(evoked)으로 나타날 수 있음.

• Hyperalgesia (통각과민) - 유해한 자극에 대하여 더욱 아파하는 통증 상태

• Hyperpathia (통각과민) - 반복적인 자극 및 낮아진 신경 역치에 의하여 통증을 유발할 수 있는 기존 자극에 대하여 더욱 아파하는 현상. – 단일 자극의 pin prick은 통증으로 인지되지 않을 수 있으나, 반

복적인 자극에 대하여 심한 통증을 유발할 수 있음

• Hypoalgesia (통각저하) – 정상적으로 통증을 유발할 수 있는 자극에 대하여 통증반응이 감소된

현상.

• Formication (스멀거림) - 벌레들이 몸을 기어다니는 느낌. 보통 정신적인 문제에 기인함.

• Referred pain (연관통) – 심근경색 시 어깨가 아프거나 췌장 문제 시 등이 아프거나, 담낭

(Galbladder) 문제 시 Rt. Shoulder 가 아프거나 느껴짐.

– 조직손상 및 과흥분 후 해당하는 spinal cord level이 sensitization 되어 동일한 level의 체성감각 부분에서 통증이 나타나는 경우

• Phantom pain (환상통증) – 외과적으로 절제된 부위에서 통증이 느껴지는 경우.

– 사고 및 당뇨, 동상 등으로 인하여 사지를 절단 후 대부분의 환자에서 다리가 계속 있는 것처럼 느껴질 뿐만 아니라 통증이 나타남.

– 보통 신경 절단 후 neuroma(신경종)이 생기는데 그 부분에서 통증이 유발됨.

• Neuralgia (신경통) - 신경 및 신경이 분포된 부위에 통증이 나타나는 경우

• Neuritis (신경염) - 신경 및 신경다발에 염증이 유발된 경우

• Central neuropathic pain - 중추신경계의 병변 및 손상에 의하여 유발되는 통증.

• Peripheral neuropathic pain - 말초신경계의 병변 및 손상에 의하여 유발되는 통증.

• Neuropathy (신경병) - A disturbance of function or pathological change in a nerve: in one nerve, mononeuropathy; in several nerves, mononeuropathy multiplex; if diffuse and bilateral, polyneuropathy.

• Nociception (통각) – 유해한 자극이 입력(encoding)되는 감각 과정 (neural process)

• Nociceptive neuron (통각 신경) – A central or peripheral neuron of the somatosensory nervous

system that is capable of encoding noxious stimuli.

• Nociceptive pain (침해성 통증) Pain that arises from actual or threatened damage to non-neural tissue and is due to the activation of nociceptors. = Pain perception under normal condition.

• Nociceptive stimulus – 유해수용체(nociceptor)에 의해 부호화 혹은 변환되어 실제적

혹은 잠재적으로 조직 손상을 유발할 수 있다고 판단되는 자극.

• Nociceptor – 유해한 자극(noxious stimulus)를 부호화(encoding)하거나 입력

을 변환(transducing) 할 수 있는 수용체 (receptor).

– 체성감각(somatosensory)뿐만 아니라 내장감각(visceral sense)에고 내재되어 있으며, 고역치(high-threshold) 수용체임.

• Noxious stimulus – 정상 조직에 손상을 유발할 수 있거나 위협을 가할 수 잇는 정

도의 자극.

• Pain threshold – 통증으로 느껴지는 자극에 최소한의 강도.

• Pain tolerance level (통증 내성 수준) - 대상자가 주어진 상황에서 최대로 수용할 수 있는 통증의 역치.

• Paresthesia (감각이상) - 비정상적인 감각. 자발적 혹은 유발적으로 나타날 수 있음.

• Sensitization (민감화) - 외래의 자극에 대해 생체가 민감하게 되어 있는 상태.

- 정상적으로 역치 이하의 자극이나 유해하지 않은 자극에 대하여 유해 수용성 뉴런(nociceptive neurons)의 반응이 증가된 상태

• Central sensitization (중추성 감작)

- 유해하지 않은 자극 및 정상적인 자극에 대하여 중추신경계의 유해 수용성 뉴런의 반응이 증가된 상태

• Peripheral sensitization (말초성 감작)

- 유해하지 않은 자극 및 정상적인 자극에 대하여 말초신경계의 유해 수용성 뉴런의 반응이 증가된 상태

(International Association for the Study of Pain, 1994)

Physiology of Pain

1. Nociceptor

- 통각수용기

2. Stimulus Transmission

- 자극 전달로 (신경로)

3. Termination

- 자극 종료

4. Modulation

- 조절

(http://physiologyonline.physiology.org/content/23/6/371)

통증의 측정

“통증에 관한 질문은 모든 측정의 가장 중요한 요인으로 간주됨”

• 환자를 대하는 모든 사람은 반드시 통증을 확인해야 함.

• 통증을 확인하고 치료하는 것은 반드시 지속되어야 함.

• Elderly residents 는 수시로 통증을 확인해야 함.

• 측정방법:

– Visual analogue scale (VAS)

– Algometer = pressure pain threshold

– Clinical tools (Neck disability index, Oswestry disability index)

Visual

analogue

scale

(VAS)

(http://www.ericlinmd.com/back-vas-form.php)

(http://www.indianjmedsci.org/viewimage.asp?img=IndianJMedSci_2012_66_5_99_114195_f6.jpg)

Algometer

• Measure the Pain pressure threshold

• Can assess the degree of the secondary pain

• http://www.youtube.com/watch?v=bFjLqTyeYqA

• (Cuff type)

http://www.youtube.com/watch?v=d4igD28ujps

질환에 의해 동반되는 통증의 종류는 다양함

통증측정 유의사항

• Pain

–강도 (Intensity) / 위치 (Location) / 관련된 반응

(Affective response) / 신체적 기능 (Physical Functioning)

• Psychological Factors (심리적 요인)

–장애 (Impairment) / 기능적 제한 (Functional limitation) /

장애 (Disability)

• Objective indicators (객관적 지표)

– Electromyography (근전도)

Types of pain (통증의 종류) – 시기에 따른 분류

(http://3.bp.blogspot.com/_gQbLhYQDz7U/S-

_cmyMaJYI/AAAAAAAACl0/lpQ2uQZd5fY/s1600/pain.jpg)

• 급성 통증 (Acute pain) 신체에서 무엇인가 문제가 있거

나 손상을 피하기 위한 반응.

조직 손상에 의해 유발됨.

• 만성 통증 (Chronic pain) 오랫동안 통증이 유지되는 상태

신체 구조물의 퇴행 및 조직 손상 보다는 조직 손상에 의하여 이차적으로 유발되는 신체의 변화 (신경의 변화 등)에 의하여 유발되는 통증.

TYPES OF PAIN

NEUROPATHIC NOCICEPTIVE

Central Sympathetic Maintained

Peripheral

Somatic • bones, joints

• connective tissues

• muscles

Visceral

• Organs –

heart, liver,

pancreas, gut,

etc.

체성 통증 (Somatic Pain)

A type of nociceptive pain

Area : the Skin & Deep tissues

통증 양상

• Aching (쑤시는, 아리는)

• Constant (거듭되는)

• Dull (둔한) or sharp (날카로운)

• 움직임(movement) 시 통증 악화

• 국소적 (Localized) = 특정 부위 통증 호소

• 근육의 사용이나 신장(stretch)시 통증 증가

Example

Bone & soft tissue

Chest wall

http://www.flowhealingarts.org/what-is-

somatic-emotional-release-healing-old-wounds/

Somatic Pain

• 근원: 피부(Skin), 근육(muscle), and connective tissue

• 예: Strain, Sprains, Headaches, Arthritis, Fracture

• 기술(Description): Localized, sharp/dull, worse with

movement or touch

• 중재약물: Most of pain medications can manage.

If severe, need a stronger medication.

내장 통증 (Visceral Pain)

A type of nociceptive pain

통증 양상

Constant (지속적)

Crampy (경련형)

• Aching (쑤시는, 아리는)

• Poorly localized (국소적이지 않은)

• Referred (관련된 통증)

Example

① Cancer at pancreas or other visceral organs

② Bowel obstruction (방광 막힘, 장폐쇄)

Constipation(변비), abdominal swelling and

abdominal pain

Visceral Pain

• 근원 : 내장기관 (Internal organs)

• 예: 내장 기관의 종양에 의한 통증(tumor growth in visceral organ), gastritis, chest pain

• 기술(Description): Not localized, refers, constant and dull, less affected with movement

• 중재약물: Stronger pain medications

• 참조 (YouTube)

– http://www.youtube.com/watch?v=AjQliCj2yLg

(http://www.manchestergeneralsurgery.com/general-surgery-/abdominal-pain-)

Rt. Hypochondrical

Epigastric Lt. Hypochondrical

Rt. Lumbarl

Lt. Lumbarl Umbrical

Rt. Iliac Lt. Iliac Hypogastric

Neuropathc Pain

• 근원: 신경 (Nerves) = 신경 손상에 의해 통증이 유발

• 예: Spinal cord injury (척수손상), Thalamic pain (시상통증), Diabetic neuropathy (당뇨병신경병증), Complex Regional Pain Syndrome (CRPS, 복합부위통증증후군), Phantom pain (환상통)

• 기술: Burning, stabbing(찌르는 듯함),

Pins and needles, shock-like, shooting

• 중재약물: Opioates, antidepressants or other adjuvant Gabapentin, Pregabalin

다른 종류의 통증

Cancer Pain

통증은 암치료가 되거나 혹은 죽어야지 통증이 사라짐.

• 중재방법: 공격적인 치료 (Aggressive treatment) = Surgery or Chemotherapy

• 원인: Cancer가 신경이나 뼈로 전이되어 통증이 발생 (65%), 중재방법에 의해 유발되는 통증 (25%), 다른 원인에 의한 통증 (10%)

• 신경병증성 통증을 유발할 뿐만 아니라, 신체기능 장애 및 죽음에 대한 공포를 유발함.

• http://www.youtube.com/watch?v=vKIRWY-LMYc

Treatment of Pain

(http://www.asbestos.com/blog/2013/01/09/pain-medication-vital-for-mesothelioma-treatment/)

통증 관리 (Pain Management)

• 목적:

– 통증 관리는 모든 질환에 적용되며, 환자의 주된 불편(chief complain)의 중재 및 삶의 질 개선에 필수적인 과정

– 손상 및 질환에 의한 통증의 원인을 확인 후 통증을 인지하고 약물적 및 비약물적인 방법을 이용하여 통증을 중재하는 과정.

– 객관적이고 타당한 도구를 이용해야 함.

VAS or algometer, valid clinical tools

Non-Pharmacological Pain Management

• Physical therapy

– Physical modalities (electrical therapy, phototherapy)

– Manual therapy (Hand)

• Acupuncture therapy

• Cognitive/behavioral therapy

• Relaxation

• TENS

• Therapeutic massage

• Exercise (Yoga, Pilates et al.)

• (Electrical therapy on knee pain)

– http://www.youtube.com/watch?v=de4oNisMV08

• (Manual therapy on low back pain)

– http://www.youtube.com/watch?v=l8s5UEz8RHo

• (Stretching effects)

– http://www.youtube.com/watch?v=CaPRFm3EZWY

• (Exercise effects)

– (Knee) http://www.youtube.com/watch?v=A7gPajdzje0

– (Upper back) http://www.youtube.com/watch?v=w96TnIZ45WE

내성 (Tolerance)

• 진통효과를 나타내기 위하여, 현재 투

여되는 약물의 농도가 기존 진통 시 사

용되던 약물의 용량이 비하여 증가된

상태.

• 정상적인 생리학적인 현상

Inturrisi C, Hanks G. Oxford Textbook of Palliative Medicine 1993: Chapter 4.2.3

신체적 의존성 (Physical dependence)

• 아편제제(Opioid)를 중단할 시 혹은 아

편양제제 길항제(antagonist)를 투여 시

손의 떨림이나, 발한, 설사 등의 금단현

상이 생기는 것을 의미함.

• 정상적으로 유발되는 생리학적 현상.

Inturrisi C, Hanks G. Oxford Textbook of Palliative Medicine 1993: Chapter 4.2.3

Opioid Side Effects

• Constipation (변비) – need proactive laxative use

• Nausea (구역) /vomiting (토) – consider treating with dopamine antagonists and/or prokinetics (metoclopramide, domperidone, prochlorperazine [Stemetil], haloperidol)

• Urinary retention (요폐 = 소변정체)

• Itch (가려움) /rash (발진) – worse in children; may need low-dose naloxone infusion. May try antihistamines, however not great success

• Dry mouth

• Respiratory depression – uncommon when titrated in response to symptom

• Drug interactions

• Neurotoxicity (OIN): delirium, myoclonus ® seizures

Untreated Pain의 결과 - 1

• 식욕저하 및 체중소실

• 수면 장애

• 사회참여의 결여 및 대화 회피

• 슬픔, 화남, 우울증

• 신체적 & 언어적 공격성

• 방황(wandering) 및 보행, 균형과 이동기능의 저하

Untreated Pain의 결과 - 2

• 요실금 (Incontinence)

• 중독 및 탐닉 (addiction & abuse)

• 피부 궤양 (Skin ulcers)

• 일상생활동작 수행의 저하

• 면역기능 저하