แกะโดย Meen77[part 1]* & Ae+257[part 2] * Proof by ; Noo+*

โคนจวะชาว Md35th ทกคนๆ (^__^)// กอนอนตองขอออกตวกอนเลยวาสาหรบเรองน ตอนเรยนในหอง เราเรยนไมรเรองอยางแรง!! แตกอไดพยายามแกะอยางสดความสามารถ(ทไมคอยจะม)แลวอานะ แกะตามคาพดอาจารยเลย ซงกออาจไมคอยเคลยเทาไรอะ 55+ ถาผดพลาดหรอไมเขาใจอารายตองขอโทดจงๆนา (- -“) //เราทาเตมทๆๆแลวจงๆ คาแนะนา : ควรอานสไลดเรยนประกอบดวยเนอ~* ^_____^ ขอใหทกคนโชคเอนะ Part 1

Electrocardiogram [ECG ,EKG] *Electrocardiogram [ EKG or ECG] คอ การวดคลนศกยไฟฟาหวใจทวดไดทผวหนงอนเนองจากแหลงกาเนดทหวใจ *EKG เปนสเกลาร (มขนาดแตไมมทศทาง) แตสามารถแปลงเปนเวกเตอรไดโดยการเทยบกน หากเรารตาแหนงทแนชดของการวางขว และทราบวาทศทางการวางขวเปนอยางไร *Cardiac electrogram เปนการวดไฟฟาทผวเซลลหวใจโดยตรงหรอวดทชนเนอหวใจโดยตรง *Vectocardiogram คอ การวดทแสดงการเปลยนแปลงเวกเตอรในรอบการเตนของหวใจ บอกวา ณ เวลานนมทศชไปทางใดเปนตน เดมมประโยชนในการใชสอนเพราะเวกเตอรเปนตวกาหนดสเกลาร แตใน ปจจบนใชคอมพวเตอรแทนเพราะสามารถ plot เวกเตอรไดทกวนาท Vectocardiogram ไมนยมใชในทางการแพทย เพราะไมมคาปกตในการเทยบ สวน EKG ถงจะผดบาง ถกบาง แตมคาปกตเทยบจงเชอไดบาง การวดแบบ Bipolar recording เปนการเปรยบเทยบความตางศกยไฟฟาระหวางจด 2 จด ซงความตางศกยไฟฟากจะขนอยกบศกยไฟฟาของแตละจด ตวอยางในการวด ไดแก Bipolar limb leads : ม 3 lead คอ EKG lead I, II, III

Lead I : วดความตางศกยไฟฟาระหวางแขนขวา (ขวลบ) และแขนซาย (ขวบวก) Lead II : วดความตางศกยไฟฟาระหวางแขนขวา (ขวลบ) และขาซาย (ขวบวก) Lead III : วดความตางศกยไฟฟาระหวางแขนซาย (ขวลบ) และขาซาย (ขวบวก) โดยใหขาขวาเปนสายดนเสมอนะ Note!! สวน Lead IV เปนการเปรยบเทยบศกยไฟฟาดานหนากบหลง(วางกลางหนาอกกบหลง) แตตอนหลงยกเลกไป เพราะไมมประโยชน ดงนนถาเรยนๆไปแลวโผลเจอ Lead V เลยกอยางงนะจะ >__<

การวดแบบ Unipolar recording ม 2 electrode เชนกน คอ 1. Reference electrode (ขวลบของเครองวด) ทาใหเปนศนยโดย electrical circuit คอตอวงจร 3 ตาแหนงเขาดวยกน ไมไดตอกบ ground นะ จา!! 2. Exploring or recording electrode (ขวบวกของเครองวด) เปนขวทเราเอาไปวางไว ณ ตาแหนงทตองการทราบคา Unipolar with zero potential circuit

การตอดงในรป เปนสามเหลยมดานเทา เรยก “Einthoven ’s triangle”

วธทา electrode ของ EKG คอ การเอาลวดความตานทานสง(เปนหมนโอหม) 3 สาย ตอมาจาก RA ,LA ,LL แลวมารวมกนทจดหนง จากนนนาไปตอกบเครองวดทขวลบ ทาหนาทเปน Reference electrode สาเหตทศกยไฟฟาตรงนเปนศนยกเพราะเปนไปตามกฎของเคอรชอฟ ( I ผาน = 0 ดงนน V = IR = 0 ดวย ) สวนขวบวกของเครองวดวางทตาแหนงใดกไดทเราตองการวด

จดทเปนจดศนย ในการเทยบบน chest เรา เมอตอกบ Unipolar คอ จดตดเสนมธยฐาน ซงเปนจดทมศกยไฟฟาเปนศนย (เปน reference point ) Unipolar extremity leads หรอ Unipolar limb leads เปน frontal leads เชนเดยวกบ 3 Lead แรก Lead VR : วาง exploring electrode ทแขนขวา Lead VL : วาง exploring electrode ทแขนซาย Lead VF : วาง exploring electrode ทขาซาย ปญหามอยทวาการตอ VR ,VL ,VF นน มนใหคลนเตย เนองจากเปนการตอแบบ Unipolar มนจงมการสญเสยกระแสไปจากการตอ 3 เสนนนเขาดวยกน คลนทปรากฏจงนอยกวาความเปนจรง 87% เคาจงเลกใชและปรบปรงใหม โดยใชวธการขยายใหเปน Augmented ( หรอ Unipolar augmented limb lead ในหนงสอแลบเราอะแหละ)

 

 

 

 

Reference

  Exploring RA  LA

LL 

Sum I (RA,LA,LL) = 0 

V คอ 5 นะเพอนๆ หมายถง Lead ท 5 บางทอาจเขยน V ม R,L,F หอยแทนกได

มาถงรปน อ.ไดอธบายแตละรปวา aVR, aVL, aVF มนวดอยางไร ซงกเอาตามเทาท อ.พดเปะๆเลยนะ คอ

 

ตามปกตการวด ตวเทยบตองตอจาก RA,LA, LL 3 อน เปน reference electrode แตกรณนงายมากเลยคอ จากรปแรก เมอไรกตามทคณวาง exploring electrode ไวทแขนขวา คณกดงสายมนออก กจะเปนการเปรยบเทยบศกยไฟฟาท A กบ ท B และCรวมกน ( ไดยนเสยงเพอนๆโห แตแลวอ.กพดแบบเดมในรปทสองและสาม เพยงแตดงสายออกคนละทกนเฉยๆ คอ ดงสายทแขนซาย และขาซายออก ตามลาดบ)

>> อนนเรยกวา Einthoven ’s triangle ดแนว Lead I ,Lead II , Lead III ตามในรปนะ สวน aVR ,aVL , aVF มนมการขยายออกไปอก 1/3 คองนะ ถาดตามอกษรในรปเลย เรมดจาก VL กอนละกน เดม VL มนคอแนวแคเสน bg ( g =0 ) แตพอเราขยายมนออกไปอก 1/3 จะกลายเปน aVL ซงกอคอเสน bd นนเอง ดงนนสวนทมนขยายออกมา1/3 ทบอก กคอเสน gd โอเคปะ?? (a กยอมาจาก augmented แปลวาขยาย) สวนอกสองเสนทเหลอกอธบายไดเหมอนกนนะ ซงถงมนจะขยายแตแนวเวกเตอรยงเปนแนวเดมเนอ

ถานาทง 6 Lead (Lead I, Lead II, Lead III, aVR, aVL, aVF) มาวางตรงกลาง จะเหนวามนมแนวไมทบกน มมมหางกน 30 องศา ซงมประโยชนเพราะหวใจหองบนและลางเปน 3 มต (- - “) ถาวาง Lead หนงตงฉากกบอก Lead หนง มนจะอานคาไมได แตมศกยไฟฟานะ เจตนาทวดหลายๆ Lead กเพอใหรวาศกยไฟฟาในแนวนนเปนอยางไร คอ ถาขนานกบ Lead ไหน Lead นน กจะชด แตถาตงฉากกบ Lead ไหน Lead นนจะเปนศนย **เปนไปไมไดทจะตงฉากทก Lead** Calculation for frontal leads >> อ.บอก ออกสอบ!!!! อะ (ดรป Einthoven triangle ประกอบนะ)

• Lead II = Lead I + Lead III >> จากหลกการของเวกเตอร • Lead I = VL – VR = 2/3(aVL – aVR) เนองจาก VL = 2/3 aVL (หรอ aVL > VL อย 1/3 นนเอง) • Lead II = VF – VR = 2/3(aVF – aVR) • Lead III = VF – VL = 2/3(aVF – aVL) • VR +VL + VF = 0 >> ตามกฎของเคอรชอฟ ทวาผลรวมของศกยไฟฟาใดๆมคาเปนศนย • aVR + aVL + aVF = o

*พวกนคอทฤษฏ เวลาทาการทดลองใหเราดซวามนเปนไปตามนหรอไม Unipolar chest or precordial leads

• Reference electrode ตอจาก 3 ทเหมอนกน (ไมไดดงสายออกนะ เพราะเปน Unipolar จรง) และเปนการวดในแนว horizontal โดยเราจะวาง V1 electrode ไวทชองซโครงซท 4 ทางดานขวาของ sternum สวนตาแหนงการวางของelectrode อนๆกดตามในหนงสอแลบเอานะ อ.ไมสอนอะ

• แนว rib มความสาคญ ถา rib ขนานกบแนวเวกเตอรของไดโพลหวใจ จะอานคาไดมากทสด แตถา rib ตงฉากกบแนวเวกเตอรของไดโพลของหวใจ จะอานคาไดเปนศนย สวนถาเปนมมปานกตองแตกแรงหาคาเอาเอง (ถามหลาย Lead จะไมตองแตกแรง??)

Overall cardiac lead vectors

‐ +

• Sagittal plane หรอเรยกวา แนวกลางศรษะ

• Transverse plane หรอ Horizontal plane

เอาทงหมด 6 Leads มารวมกน บาง Lead เปนบวก บาง Lead เปนลบ ขนอยกบวาแตกแรงแลวม

•

นตงฉากหรอวาเปนมมปาน มมแหลม

าดกราฟของ EKG กนๆๆเลยดกวา~~~~~>>

wave

รวมของ phase0 ของ Ventricular Depolarization

• มทนาไฟฟาไดดขน มนจะปรากฏขน

ม

• จะเหนวาเปนกระดาษกราฟธรรมดานะ และกราฟ 1 ชดสนสดท T

• คลนแรกของ EKG เรยก P wave เกดจาก Atrial Depolarization

• คลนสองเปนคลนชดใหญ คอ QRS complex ซงเปนผล

• คลนตอไปคอ T wave คอ Ventricular Repolarization

สวน U wave ในคนปกตจะไมเหน แตเมอใดกตามท K+ ตา U wave จะเดนชดออกมาเลย U wave เกดจาก Purkinje fiber Repolarization ปกตจะตกอยใน T wave แตเมอใดกตา

ดงนนถา U wave ปรากฏแสดง วาคนนนเปนโรคอะไรซกอยางหนง

ทใชในการ depolarization หวใจหองบน จน

interval : คอชวงเวลาตงแตเรมตนเกด depolarization จนกระทง repolarization เสรจสนไปหมดในหวใจหอง

ง เสนตรงเราเรยกวา “Isoelectric line” คอ line ทไมมไฟฟามากระทา (ไฟฟาเปนศนย)

ดงวา หวใจเตนชา โดยทวไป อตราการเตนของหวใจจะมคาเทากบ 60/ ความ

• มชวงเวลา เรยกวา “interval” # PR interval : ชวงเรมตน P wave ถงเรมตน QRS complex เปนชวงผาน AV node, bundle of His และเรม repolarization หวใจหองลาง # QRS interval : เปนชวงของ phase0 ของเซลลกลามเนอหวใจหองลางททางานนนเอง # QTลาง

• “segment” คอ รอยตอเลกๆ # PR segment : เปนสวนหนงของ PR interval # ST segment : เปนชวงตอระหวาง QRS complex กบ T wave ** segment เราไมไดมองวามนสนหรอยาว ( แต interval มองนะ) ปกต segment เปนเสนตร

สรปนะ >> segment จะมองวามนสงหรอตา แสดงวามอะไรผดปกตinterval จะยาวหรอสน แสดงวานาไฟฟาไดดหรอไมด amplitude จะบอกขนาดมากหรอนอย แรงทวดตงฉากหรอขนานกบเวกเตอร **ชวงรอยตอระหวาง RR interval กคอจงหวะแรกถงจงหวะสดทาย เปนตวใชคานวณอตราการเตนของหวใจ ถาสนแสดงวา หวใจเตนถ ถายาวแสยาวของ RR interval ในหนวย sec. EKG components

Slide น ไมมอารายนะ อ.อานตามตารางเลย

เพมเตม (-3-)” Ventricular Depolarization [ of phase o] Ventricular Repolarization [ of phase 3]

QRS complex characteristics

ในคนไขคงไม common แบบนนะจะ # คลนแรกตอจาก P wave ถาเปนคลนหวตงเรยกวา R wave ถาเปนคลนหวลง เรยกวา Q wave # คลนหวลงหลง R wave เรยก S wave สวนคลนหวตงอกครงหลงม R wave ไปแลว เรยก R’

ทแกะไมคอยรเรองเทาไร เราเองแกะเองกงเองอยๆ มนฟงยากมากดว ย บางอยางไมรเลยจงๆวาอ.พดวาอะไร ฮาๆๆ

ายลวน นาย เฮง (นามจรง >_<)เพราะเคา

T

ใจขางๆกาย กอรบหาเขานะจะ อยางนอยจะ

ายโค ตลอด ระวงๆๆจะนขาวนะจะเดวเจาของหวใจตวจรงเคาหงเอานาาาาาาา (ขอคนมงเหอะ ชอบทงกนดนก!!)

~*ยะฮและแลวกอจบ part 1 ซะท ไมรวาเขาใจกนบางมย?? ขอโทดเพอนๆนะง แซวววววรอบแรก - ไดขาววา นส.นต สาย 6X สระผมอาทดละสองครง จงหรอเทอ???(แซวเพอนกานเองซะงน55+) - สาวๆในเมดไดโปรด ระวง!!ชายฉกรรจหนามอ อนดบหนงของจชมกจะเขาไปมอหญงสาว ดวยทาททเปนมตรอยเสมอๆๆๆ กากกกก - ตงแตนวทาตาสองชนมา รสกจะปอปปลารมากเลยอะ..มแตคนสนใจจจ ^^ - เปดเทอมมาอาทตยกวาๆ เพอนๆกอเรมอานหนงสอกานซะละ เหอออออออ อยากดดนกานจ อยาเพงๆๆๆ T^- ครกหวานแหวว นส.ม.กะ นาย จ.ตวตดกาน ตดกน ยนยนไดจากแลบกลอสเมท แมวา นส.ม.จะเลกแลบเยน ขนาดไหน จะโอเอจนออกหองกลอสชาขนาดไหน แตนายจ.กอยงคงรอออออ รบกลบพรอมกานตลอด ววววววว - อากาศเรมเยน ความหนาวเหนบของฤดเหมนตเรมเขามาถง ใครยงไมมคนรไดอบอนหวใจออ (ตวเองกอยงหาไมไดเลยยยย T-T จาพดไปทามมาย) - ทายสด สดทาย..นส.อ. สาย 25x ไมเคยจะอยหองเลย เอาแตไปไหนมาไหนกะ นาย ต.15x สเป

วางไว

ใหคดถง *-* ออ

Part 2

Normal EKG 12 lead Lead 2 จะชดทสด จะเหน P Q R S T ชดเจน aVR หวลง วางทแขนขวา aVF หวขน เปนบวก วางทขวาซ

V1 คลนแรกหวตงทเหนคอคลน R = septal depolarization (อาจารยเลอกพดบางอน แตเนนมาย

ากในชตชดแรกหรอชวโมงแร

งวอยใกลบวกไดบวก หวอยใกลลบไดลบ สงเกตวาถา

ใกลขวห

12lead มาตรฐาน แตปจจบนใชคอมพวเตอรเขาชวยทาไดทกอยาง

กทอาจารยสอน ตองรพวกตาแหนง การเปรยบเทยบลกษณะกราฟทได เปนตน) บางตาแหนงหวตงหรอหวกลบขนกบวาแนวของ lead ทวดกบแนวของ vector ของคลนไฟฟาหวใจอยใน

แนวตงฉากหรอขนานกน ถาขนานไดคาสงสด ตงฉาก=0 หวตงขนตามหวเปนบวก หวกลบเปนลบ ถาเปนมมปานกตอแตกแรงกอนห lead ใดม QRScomplex เยอะเปนบวก แสดงวาอย

วใจ ในคนปกตแนว frontal : aVF กบ lead2 จะมคามากทสด

แนว horizontal : V4 V5 จะเยอะสด เพราะตาแหนงทวางอยใกลขว หวใจถาผดปกตเรยก แกนไฟฟาหวใจเบยงเบน ม

Cardiac electrical axis แกนไฟฟาหวใจทเกดขน เกดจากอทธพล 2 อยางใหญๆ ขนาดขนกบมวล และทศทางทขนาน ขนาดนกบมว

10 องศาและ -30องศา เมอไหรก

ถานอยกne axis มองจากสวนลางขนขางบน มนอาจจะเปนตามเขม(clockwise)หรอทวนเขม

eหลง ใชเสนนเปน isoelectric line เทยบ amplitudeวาอยสงหรอตากวาเสน ถาอยสงกวา

าไรก

ข ลเปนหลก ดงนนถาหวใจโต Vectorจะมขนาดใหญ Frontal plane axis Vectorเปนวงกลม(ดในหนงสอ Lab) คนปกตเปน +1ตามถามากกวา +110 แสดงวาหวใจเอยงขวา สวนใหญเอยงขวาจะเกยวกบโรคปอด วา -30 แสดงวาเอยงมาทางดานซายจะเกยวกบความดน systemic circulation Horizontal pla(counterclockwise)กได วธการคานวณหาFrontal axis มนเปนเรอง Einthoven triangle วธการคอ หาlead จรงๆใช 2 leadกได แตถาใหถกตองจรงๆตองใช 3 lead วธวดคอ กอนวด EKG ตองลากเสน isoelectric line โดยลากจากจดกอนขน P waveแรกถงจดกอนขน P wavเสนเปน + ตากวาเสนเปน -

จากรปดกราฟของ lead 1 R waveขนเปน + ได +5 ลงไมมเปน 0 กราฟหวตงเปนบวก หวลงเปนลบ ดงนนผลรวมของ lead 1 คอ +5 lead2 หวตงเปน +16 หวลงท Q wave เปน -1 ผลรวมเปน+15 lead 3 R wave ขนเปน +11 Q waveลงเปน -1 ผลรวมเปน+10 สรปกคอดวากราฟมนขนไปเทาไรกเอามาบวก แตถากราฟลง ลงมาเทเอามาลบ ผลรวมทไดในแตละleadเปนคา

amplitud าplotลงEinthoven ’s triangle สามเหลยมนเปามเหลยมค นทลากจากมมของสามเหลยมไปตงฉากกบเสนตรงขามของมมนน)ทงสามเสนของ

หลยม

electricไปท

ปนคาลบ แลวนาคาaVFนไปทาง

e ของ QRS complex แลวมอจดตดเสนมธยฐาน(เส

นสามเหลยมดานเทา จดตรงกลางสสามเหลยม จดกงกลางดานสามเหลยม จดตดเสนมธยฐานทง 3 เสน

การplot ลากลกศรบนแตละดานของสามเหลยมใหตรงตามlead ใหหางลกศรอยทจดกงกลางดานสามเความยาวลกศรเทากบคาทคานวณไดแตละlead เชน lead 1 ผลรวมคอ +5 กลากเสนในแนวlead1 ไปทาง+ 5 หนวย lead 2 กลากไปทาง+ 15 หนวย lead 3 กลากไปทาง+ 10 หนวย จากนนลากเสนตงฉากจากหางลกศรทงสาม เสนตงฉากนจะไปตดกนทจดกงกลางสามเหลยม(จดตดเสนมธยฐานทงสามเสน) จดนจะเปนหางลกศรของ Mean

Mean electrical axis

ลากไปทาง+ 15หนวย

al axis ลากเสนตงฉากจากหวลกศรทงสาม ตามทฤษฏจะไดจดทเสนตดกนพอด แตในทางปฏบตจะเกดสามเหลยมเลกๆ ใหใชจดทเสนมธยฐานตดกนสามเสนของสามเหลยมเลกเปนหวลกศรและลากผานสามเหลยมวงกลมทอยรอบสามเหลยม(ในหนงสอ Lab) อานคามมของเสนทอยรอบวงกลม ถาอยในเกณฑ +110ถง -30 กปกต

ถาไมมสามเหลยมดานเทาอกวธหนงทนยมคอ เราใชlead 1 ซงอยในแนวขนาน(ระนาบ) lead aVF อยในแนวตงฉาก สองleadนมนตงฉากกน ดรปในหนงสอLab เอาคาamplitudeของlead1 มาวาดในแนวขนาน โดยจดเรมตนคอจดกงกลางวงกลม ลากเสนไปทาง 3 นาฬกา ถาเปนคาบวก ไปทาง 9 นาฬกา ถาเ

6 นาฬกา ถาเปนคาบวก ไปทาง 12 นาฬเขยนในแนวตง จดเรมตนทกลางวงกลมเหมอนกน ลากเส คาลบ จากนนลากเสนตงฉากจากหวลกศรของทงสอง lead มมาทจดน แลวลากผานวงกลม อานคามมของเสนรอบวง

ญเสยไฟฟา ดงนนมมอาจผดพลาดนดหนอย แตในทางการแพทยมมเปลยนไป 5-10 องศา ไมมผล ถายงอยในเกณฑปกตถอวาใชได ดงนนวธนจงเปนวธทสะดวกและทาไดงาย

กา ถาเปน มนจะตดกนทจดๆหนง ลากเสนตรงจากจดกลางวงกลไดเปนคา Mean electrical axis

วธนจรงๆแลวไดมมไมถกตอง 100% เนองจากการวดแบบ unipolar มนไดแค 87%ของทวดแบบ bipolar เนองจากมการส

+ 

+0 

aVF 

I 

Axis

Arrhythmias Arrhythmias หมายถง Abnormal rhythms and/or patterns(จงหวะการเตนของหวใจและ/หรอแบบแผนท

ผดปกต) จงหวะการเตนของหวใจอาจเรวไป ชาไป หรอไมสมาเสมอ rhythm หมายถง จงหวะ Arrythm หมายถง ไมเปนจง

กต(Abnormal electrical conduction)

แยกกนกได เรยก AV association โดย SA node คมหองบน และ AV node คมหองลาง แบบน

งหวใจ

วะการเตนปกตได โดยเราเรยกจงหวะผดปกตทแทรกมานวา “ Ectopic

ght หรอ left bundle branch สญญาณจง depolarize ท entricle กต

and Left brach ทาให หวใจหองลางทงซายและขวา เกดนอาจถกสกดกนได

nal block เปนการสกดกนแบบถาวร ทงสองทาง ( อาจเกดในกรณท กลามเนอหวใจนนตาย ไมสามารถนา

จาก

หวะ สาเหตสาคญม 2 อยางหลกๆ คอ 1. เกดจากการผลตไฟฟาผดปกต(Abnormal electrical generation) 2.เกดจากการนาไฟฟาผดป

Abnormal electrical generation - Normal pacemakers ทางานผดปกต อาจจะเรวไปหรอชาไปหรออาจเตนไมสมาเสมอกได SA node AV node อาจทางานอนตรายไมมาก -Ectopic pacemakers โดยธรรมดาแลว SA node จะเปนตวสรางสญญาณแรกในการควบคมการเตนขอเนองจากตวมนมคา intrinsic pacemaker rate สงมากกวา pacemaker cell ตวอนๆ แตถาวนใดท SA node เกดใหสญญาณในอตราทชามาก อาจทาให pacemaker ตวอนๆ สามารถสงสญญาณออกมาได “ escape rhythm ” ทาใหบางบรเวณในหวใจใหสญญาณผดปกตแทรกจงหbeat ” Abnormal electrical conduction -AV blocks : กนการนาสญญาณท AV node มหลายแบบ first degree , second degree , third degree -Bundle branches blocks : การสกดกนสญญาณบรเวณ riv ทงสองหองไมพรอมกน QRS complex จงกวางกวาป -Unidirectional blocks with reentry phenomenon Reentry คอ การนาสญญาณวนครบเปนวง ( loop ) โดยธรรมดาแลวการนาไฟฟาของหวใจมเสนทางการนาจาก SA node มาท AV node แลวลงไปท bundle of his แลวไปท Right การ Depolarize แตวา สญญาณทสงไปน

Bidirectio

Bundle of his

right left

Reentry

สญญาณได )

Unidirectional block การสกดกนนนอาจเปนแบบชวคราวได เชน ถาหวใจเกดภาวะ Ischemia ท Left bundle branchทาใหสญญาณทสงมาจาก Bundle of his ลงมาไดทาง Right bundle branch ทางเดยว แตวาสญญาณทสงไปนนอาจยอนขนมา Depolarize ดาน Left bundle branch ไดดวย ดงนน ถาสวน Left bundle branch ทเคยถก depolarize ไดออก

Bun of his dle

right left

แสดง Bidirectional block

refractory period แลว มนกเกด วงจรการ Reentry ได ผลเสยกคอ ในการเกด Reentry กรณน ถาการเคลอนทของสญญาณใชเวลานานเพยงพอทจะไปถงสวนตางๆ เมอสวนนนพนระยะ Refractory period แลว การนาสญญาณอาจวนนวงไมรจบ ทาใหเปนจดกาเนดสญญาณนอก SA node กลายเปน Arrhythmia ได

หลายชนด เชน

• การเตนผดจงหวะของหวใจทจดสงสญญาณผดปกต อยใน

• ricular tachycardias ม Ectopic pacemakers เกดท atrium หรอ ventricle **ถาเปนรนแรงจะ

เป

Several kinds of arrhythmias

ทแสดงใน EKG นนม

• Sinus tachycardia

Premature artrial or ventricular contraction = Atrium หรอ Ventricle นอก conducting system

Atrial or ventเรยก flutter

Atrial or ventricular fibrillation = ภาวะทกลามเนอ ventricle หรอ Atrium แตละสวนหดตวไ• มพรอมกน

• ทบรเวณ AV node ความรนแรงของการสกดกนนนแบงได

ม k+ มากไป หรอ นอยไป

• lectrical alternans = นาทวมหวใจ

รปนคอ EKG ปกต จงหวะการเตน 60-100 bpm(beat per min)

Normal 60-100 bpm

การหดตวเปนหยอมสลบกนไปมา เนองจากมวงจร Reentry ขนาดเลกจานวนมากในกลามเนอ

AV blocks = ภาวะทมการสกดกนการนาสญญาณเปน 3 ระดบ คอ first , second and third degress

• Hyperkalemia and hypokalemia = ภาวะท

• Cardiac ischemia = หวใจขาดเลอด

E

Bundle of his Bundle of his

right left right left

Left bundle branch block New reentryUnidirectional block

จากรปนบชองใหญไดประมาณ ชองนะ

4.4 ลองแทนสตรด

18 *ปกตนะ HR = 300 = 68. 4.4

( เราสามารถทราบ HR คราวๆ ไดจากการด EKG นะ โดยการใช จานวนชอง RR interval โดยการใชสตรคานวณไดอยางคราวๆ ดงนนะ HR = 1500 = 300 จานวนชองเลกของ RR interval จานวนชองใหญของ RR interval RR interval

ถาเปน Sinus tachycardia SA nodeจะเตน >100 bpm รปรางEKG เหมอนเดมแต RR intervalจะสนลง

ถาเปน Sinus bradycardia จะเตนชา < 60 bpm รปรางEKG เหมอนเดมแต RR intervalจะยาวขน

• AV blocks คอ ภาวะทมการสกดกนการนาสญญาณทบรเวณ AV node ความรนแรงของการสกดกน

อานในตารางนะ แลวดรปประกอบ *-*

First degree AV block ความรนแรงของการสกดกนนอยทสด สญญาณจาก Atrium ยงคงสงไปถง Ventricle ทกครง แตใชเวลานานกวาปกต สงเกตวา PR interval นานกวา 5 ชองเลก

Second degree รนแรงขน สญญาณจาก A ไมไปถง V ตามจงหวะการเตนของหวใจ แบงเปนอก 2 ชนด Type 1 = PR interval กวางขนเปนลาดบ ในทสดไมมสญญาณไปถง V เลย แลวกลบมาเปนปกตอกครง Type 2 = PR interval คงท แตบางจงหวะถกตดขาดทาให QRS หายไปในจงหวะนน

Third degree เปนการสกดกนทรนแรงมากทสด สญญาณไมสามารถผานจาก Atrium ลงมาถง Ventricle ได ใน EKG จะเหนวา QRS complex ไมตามหลง P wave และทง P wave และ QRS มจงหวะแยกกนเปนของตวเอง เรยกภาวะนวา “ Complete heart block ”

Sinus bradycardia < 60 bpm

Sinus tachycardia >100 bpm

NOTICE ~!!( อนน คน Proof ก ฟงอาจารย ไมรเรองเหมอนกน

แตวา กนเหนยวเผอตกหลนกเลย ไมลบให หนวา ใหอานตารางขางบนดวยนะ รเรองกวา ) กราฟแรกเปนกราฟปกต

กราฟสอง First-Degree AV Block เกดจากAV conductionไมม สวนใหญเกดจาก parasympathetic PR interval จะยาว blockทSA node มการblockทาใหผานไดไมด(ไมใชผานไมได)

กราฟทสาม Second-degree AV Block ม 2 แบบ คอ ven...…… type กบ normal type ตรงEKG ครงแรกปกต ครงทสองม P wave แตไมม QRS complex คอม P waveแตสงลงมาหองลางไมไดในจงหวะน เปน 2:1 เขาเรยก second degree ……………..

แบบ constant มอกแบบหนงคอมนจะคอยๆยาวๆขนแลวกblockเปน …………type…… แตถาม 3 P wave 1 QRS complex ตงแต3 ขนไป เรยก Complete AV block (Third degree AV Block)

block คอ ผานไดแตไมsynchronizeกน(ไมพรอมกน)

• Atrial Ectopic Beat Ectopic pacemaker SA node ยงทางานอยปกต ม QRS

complex ปกตแตกราฟม P wave ไมเหมอนเดม แสดงวาเกด ectopic ใน atrium เพราะ QRS complex ปกต มนเกดแทรกจงหวะทปกต เราเลยเรยก Ectopic(ผดจงหวะ)

Atrial Ectopic Beat หรอ Atrial Premature Beat ม P wave ผดปกต

Ventricular Ectopic beat มรปรางประหลาดๆ นยมเรยกวา PVC(Premature ventricular contraction)

• Atrial Flutter Atrial Flutter เกดจากม cell คมจงหวะทไมใช SA

node อยใน atrium โดยจงหวะจะเรวกวา SA node การเกดตอนแรกจะเปน tachycardia กอน ถาเปน Atrial tachycardia มนจะเตนเรวไดกราฟม P wave ไมเหมอนเดม แตถาเรวมากขนไปอกจะเรยก flutter จะเหนกราฟ P wave เปนฟนปลา และ QRS complex ปกต

ถาเปน Atrial Fibrillation เกดจากม ectopic เกด

ใน atrium > 1(เกด ectopic หลายตาแหนง) ทาให atrium เกด depolarization ไมพรอมเพยงกน จงไมเหน P wave หรอเหน P wave ไมสมาเสมอ มอตราการเตนของ ventricle ไมสมาเสมอเนองจากมกระแสประสาทจาก ectopic เพยงบางครงทสงไปท ventricle ไมแนนอน

Atrial Fibrillation ไมรนแรงเทาไหร เพราะหองบนไมบบตว แตหองลางกรบเลอดได

• Ventricular Tachycardia จากรปเปนกราฟของ Ventricular

Tachycardia(VT) คอ หวใจหองลางเตนดวยจงหวะของตนเอง รปรางดงายมแคขนกบลง คลายๆไซ(ทจบปลาอะ) ขนาดมากกวา 0.5 เซนตเมตรขนไป atrium ความสงจะไมเกน 5-7 มลลเมตร

ถาสงกวา 5mm.หรอไมแนนอน จะกลายเปน VF(Ventricular Fibrillation) ตองรบชวย ไมเชนนนหวใจจะหยดเตน เกด pacemakerหลายตาแหนง แตไมพรอมกน ทาใหหวใจหองลางบบตวไมไดแตมกระแสไฟฟาเกดขน สามารถชวยผปวยไดโดยใชเครองปมหวใจซงจะชวยใหเกด depolarize ของหวใจอยางพรอมๆกน ทาให SA node กลบคนมา ปจจบนใชเครอง external pacemaker ซงเอาแผนกลมๆแปะทหนาอก เครองจะทางานเองอตโนมตเมอมความผดปกตเกดขน

• Left ventricular hypertrophy with ischemia Ischemia เกดจากหวใจโต เกดการขาดเลอด

ตามมา ลกษณะสาคญ amplitudeสง durationกวาง มวลของหวใจมากเลยใชเวลาในการเกด depolarizeนาน ลกษณะพเศษเนองจากเซลลโต เซลลใด depolarize กอนจา repolarize กอน(ปกต ventricle เซลลใด depolarizeกอน จะเกด repolarizeทหลง) เลยไดคลน T wave หวกลบ

• Electrical alternans Electrical alternans คอ การทมคลน R สงบางตาบาง พบในคนไขทม

นา(fluid)ในเยอหมหวใจเยอะ ซงมนนาไฟฟา พอหวใจบบตวจะทาใหไฟฟาลดวงจร

กลามเนอหวใจตาย เกดจาก low voltage มวลหวใจนอย การดคลนไฟฟาหวใจ ตองดทกๆ lead แลวเปรยบเทยบกนวาเปน

อยางไรบาง วดระดบตางๆในแตละคลน เพอวนจฉย ปจจบนมเครอง ECG มาชวย แตตองมการซกประวตเพมเตมดวย เพราะคนทเปนโรคหวใจอาจจะม ECG ปกต และคนทไมเปนโรคหวใจอาจม ECG ทผดปกตไดดวย เพราะม 5% ทไมเปนโรคหวใจแตม ECG ผดปกต

จาก sheep เพอนๆทหวงกบแกะเทปชดนแลวผดหวง เรากตองขอโทษดวย พยามยามทาเตมทแลว ใน

เทปมนกฟงไมคอยออกอะ ตองขอโทษจรงๆนะ รปมนอาจจะเลกไป ยงไงกเปดดรปในชทนะ เพราะแคนมนกหลายหนาแลว กลวเพอนไมอยากอาน

จากคนProof สๆ สตาย *-* physio ยากกกกกกกกก

แซวรอบสอง - นาย ม.สาย11X นาย ต.สาย17X นาย ป.สาย6X และนาย บ. นกบาส 4 หนมแกงเดกเทพ ขยนมากๆ ไป

อานหนงสอทเภสชจนถงตสอง - เหนนาย จ. กบนางสาว ม.ไปอานหนงสอดวยกน สวทกนมากๆจนคนแกะอจฉา เหนแลวไมมสมาธจะ

แกะเลยทเดยว - อาเปรยอยากเหนนางสาว ม. สาย 7X ใสทรงเอมาเรยน - หลงเลกเรยนนายอา(นามสมมต) หนาเหมอนเพงตนนอน แตทาไมเกรดดจง - นางสาวม. สาย 7X อยากโดนแซว วอนเพอนๆทจะแกะเทปตอๆไป ชวยแซวใหหนอย - ไดขาววา อามากบกระตวไปสวทกนทบฟเฟ จรงปาว??? - ไดขาววานาย ฮ. สาย 4X แอบชอบสาวในMed เหรอ - รบสมครชายหนมโสด หนาตาด มมนษยสมพนธ จรงใจ ไมเจาชและรกครอบครว รวมลอยกระทงในวน

ลอยกระทงทจะถงนกบผแกะเทปทงสอง สนใจตดตอมาได เปดรบสมครตงแตวนน สนคามจานวนจากด ปล. กรณาอยาแยงกน ( คน proof ดวย )