Зміст - eu-shc.com.ua · євро, виключно для закупівлі необхідного обладнання) для заснування 9 ЦМЛ за 10-річний

Проект впроваджується EPOS Health Management у консорціумі з NICO/ECORYS

СПРИЯННЯ РЕФОРМІ ВТОРИННОЇ МЕДИЧНОЇ

ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ Проект фінансується Європейський Союз

Організаційне та інвестиційне планування реструктуризації хірургічної служби Житомирської області 1/5/2010 - 1 -

Зміст 1. СУЧАСНІ ТЕНДЕНЦІЇ В ПЛАНУВАННІ ТА ОРГАНІЗАЦІЇ НАДАННЯ ХІРУРГІЧНИХ ПОСЛУГ У

ЄВРОПІ ..................................................................................................................................................................................5 1.1. ОБГРУНТУВАННЯ НЕОБХІДНОСТІ РЕКОНФІГУРАЦІЇ НАДАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ..............................................5

1.1.1. Вплив розвитку технологій на надання хірургічної допомоги ..........................................................................5 1.1.2. Необхідність організації етапності надання хірургічної допомоги................................................................6 1.1.3. Розпорошені ресурси не є економічно ефективними та рентабельними........................................................6 1.1.4. Необхідність визначення належного рівня хірургічної активності ...............................................................7

1.2. НЕОБХІДНІСТЬ ПОВНОГО ІНТЕГРУВАННЯ ДІЯЛЬНОСТІ, ПОВ’ЯЗАНОЇ ІЗ ХІРУРГІЧНОЮ ДОПОМОГОЮ........................10 1.2.1. Вплив програмування активності на роботу операційних блоків..................................................................11 1.2.2. Невідкладна хірургічна допомога в Європі .......................................................................................................14 1.2.3. Хірургія «одного дня» в лікарнях країн ЄС .......................................................................................................14 1.2.4. Оцінка ефективності роботи та якості надання хірургічних послуг за допомогою індикаторів.............16

2. ДОВІДКОВІ ДАНІ ЩОДО ПОТОЧНОГО НАДАННЯ ХІРУРГІЧНИХ ПОСЛУГ В ЖИТОМИРСЬКІЙ ОБЛАСТІ, ТА ПЕРСПЕКТИВИ РЕФОРМУВАННЯ..................................................................................................17 2.1. СУЧАСНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ НАДАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В ЖИТОМИРСЬКІЙ ОБЛАСТІ ...................................18

2.1.1. Структура організації надання медичної допомоги у Житомирський області...........................................18 2.1.2. Аргументи до реструктуризації системи надання хірургічної допомоги.....................................................22 2.1.3. Характеристика поточного надання хірургічної допомоги в закладах області..........................................23 2.1.4. Існуюче обладнання для загальної хірургії, відповідно до даних проведеної інвентаризації .......................28

2.2. ЗАПРОПОНОВАНІ ЗАВДАННЯ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ СТОСОВНО ПОЛІТИКИ ДЛЯ ЗМІН У ОРГАНІЗАЦІЇ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ.......................................................................................................................................................................30

2.2.1. Основні причини реконфігурації процесу надання хірургічної допомоги в Житомирській області ...........30 2.2.2. Стратегічні напрямки та загальні принципи:.................................................................................................31 2.2.3. Рекомендований діапазон хірургічної допомоги та рекомендації щодо раціоналізації кадрових ресурсів 33 2.2.3.1. Надання послуг в ЦМЛ .......................................................................................................................................33

2.3. ЗАПРОПОНОВАНІ ІНДИКАТОРИ ОЦІНКИ ДІЯЛЬНОСТІ ТА ЯКОСТІ ДЛЯ РЕСТРУКТУРИЗОВАНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ СЛУЖБИ .38 2.3.1. Загальні індикатори для моніторингу запропонованої реконфігурації хірургічної служби ........................38 2.3.2. Індикатори якості та результативності роботи для реконфігурованої хірургічної служби ...................40 2.3.2.1. Управління послугами в операційному блоці ....................................................................................................40 2.3.2.2. Політика, процедури та реєстри .....................................................................................................................41 2.3.2.3. Матеріально-технічні ресурси (споруди та обладнання)...............................................................................44 2.3.2.4. Стерильні ресурси та інфекційний контроль..................................................................................................45

3. ЗАПРОПОНОВАНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ З ОРГАНІЗАЦІЇ НАДАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ............................................................................................................................................................................47

3.1. ПРИНЦИПИ ВСТАНОВЛЕННЯ ЕТАПНОСТІ НАДАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ............................................................47 3.1.1. Тип I– тип II – тип III хірургічної допомоги ....................................................................................................47 3.1.2. Діапазон хірургічної допомоги в новій моделі надання хірургічної допомоги ...............................................52 3.1.3. Запропонована організація та рівні використання хірургічного ліжкового фонду Житомирської області 56 3.1.3.1. Розподіл ліжкового фонду для хірургічного підрозділу (на прикладі загальної хірургії)............................56 3.1.3.2. Організаційні принципи ......................................................................................................................................56

3.2. ЗАВДАННЯ ТА ЗАКЛАДИ ЗАПРОПОНОВАНІ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ РЕКОНФІГУРАЦІЇ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ..................58 3.2.1. Запропонована діяльність реструктурованої служби ...................................................................................58 3.2.2. Запропонований перерозподіл ліжкового фонду для загальної хірургії .........................................................62 3.2.3. Запропоновані рівні використання операційних ..............................................................................................65

3.3. ПІДХІД ДО ОБЧИСЛЕННЯ СОБІВАРТОСТІ ІНВЕСТИЦІЙНИХ ПРОПОЗИЦІЙ В РЕСТРУКТУРОВАНИХ ЛІКАРНЯХ...............67 3.3.1. Обладнання та вимоги до організації операційних приміщень ......................................................................67 3.3.1.1. Фізичні характеристики операційних та операційних блоків : .....................................................................67 3.3.1.2. Конфігурація операційного блоку та операційних: .........................................................................................68 3.3.2. Запропоноване обладнання для хірургічного операційного блоку ЦМЛ:........................................................69





ТАБЛИЦІ Таблиця 1 Очікуваний рівень хірургічної діяльності у ЦМЛ Таблиця 2 Відношення кількості хірургів до чисельності населення у країнах ЄС (Франція й

Великобританія) Таблиця 3 Надання хірургічних послуг у стаціонарі ( 2008 р.) Таблиця 4 Синтез хірургічної діяльності стаціонарів (2008р.) Таблиця 5a Хірургічні операції Таблиця 5б Показники хірургічної діяльності травматологічних та ортопедичних підрозділів

стаціонару Таблиця 5в Показники хірургічної діяльності отоларінгологічних та офтальмологічних

підрозділів стаціонару Таблиця 5г Показники хірургічної діяльності акушерських та гінекологічних підрозділів

стаціонару Таблиця 6 Показники діяльності хірургічних відділень на вторинному рівні надання медичної

допомоги у Житомирській Області (2008р.)

Таблиця 7 Відсоток недоступного обладнання за даними інвентаризації в районах Житомирської області, 2008р.

Таблиця 8 Термінова госпіталізація до стаціонару та термінова хірургічна допомога по основних категоріях (Житомирська область 2007р., статистична форма 20, таблиця 3600)

Таблиця 9 Медичні кадри в хірургічній діяльності (Житомирська область, дані за 2007р., таблиця 1100, форма 20)

Таблиця 10 Потенційна кількість процедур загальної хірургії в запропонованих МГОЛ

Таблиця 11 Запропонована корекція потенціалу ліжкового фонду в загальній хірургії для 9 ЦМЛ

області Таблиця 12 Запропоноване обладнання в рамках інвестиційного плану для цільових лікарень





Стислий огляд питання

• Ситуація, яка склалася із наданням хірургічних послуг у Житомирській області є яскравою ілюстрацією необхідності реструктуризації лікарень рівня вторинної медичної допомоги (ВМД) з метою вирішення наступних проблем: 1/ Розрізнені лікарняні заклади районного рівня неспроможні рівномірно надавати очікуваний набір хірургічних послуг, які вимагають відповідної підготовки та належного рівня практичних навичок (хірургічна урологія, ортопедія, офтальмологія, ЛОР). 2/ Обласна лікарня, яка є закладом спеціалізованої медичної допомоги (=друге направлення або третинний рівень надання медичної допомоги (ТМД)), займається зростаючою кількістю випадків рівня ВМД, таким чином загострюючи вже існуючу тенденцію до концентрації найбільш кваліфікованих кадрів та водночас відображаючи відсоток пацієнтів, які фактично «тікають» із своїх територіально визначених лікарняних закладів. 3/ Рівні кадрової укомплектованості та правила бюджетування не відповідають фактичній результативності роботи лікарень, а базуються на показниках використання ліжкового фонду (ліжко-днях), які є основою бюджетних надходжень, замість показників фактично проведеного лікування (оперативні втручання). 4/ Через нерівномірну наявність медичного персоналу багато лікарів працюють за сумісництвом для заповнення вакансій, що призводить до розпорошення робочого часу спеціалістів та відповідних обмежень у наданні послуг

• В результаті : 1/ Лікарні документують зниження рівнів хірургічної активності у разі відсутності

належного рівня кадрової комплектації та обладнання. 2/ Показники використання ліжкового фонду штучно роздуваються за рахунок збільшення

строку перебування пацієнтів у стаціонарі та за рахунок великої кількості пацієнтів, що госпіталізуються у хірургічні відділення, але не оперуються.

3/ Лікування в маленьких та районних лікарнях доступне на місцевому рівні, однак у

більш-меньш складних випадках, пацієнта, частіше за все, направляють до закладів вищого рівня медичної допомоги через недостачу відповідного обладнання або кваліфікованого медперсоналу.

4/ При наданні хірургічної допомоги в невеличких лікарнях все ще достатньо обмежене

використання сучасних технологій та методів лікування, таких як ендоскопія, а також хірургічних втручань в рамках хірургії одного дня.

5/ Неможливість самостійно генерувати бюджет на цільові капітальні витрати робить

закупівлю необхідного високотехнологічного обладнання повністю залежною від фінансової спроможності району або міста, що підтримують дану лікарню.

• Запропонована реформа, викладена у загальному Плані стратегічного розвитку медичної

допомоги в Житомирській області, вказує на необхідність злиття ресурсів лікарень у 9 нових Центральних Міжтериторіальних Лікарнях (ЦМЛ) для досягнення більш





економічно та організаційно ефективної структури надання допомоги. Отримані в результаті інвестиційні плани спрямовані на необхідність реконфігурації двох напрямків медичної допомоги (кардіологічної допомоги, через віднесеність її рівнів смертності та захворюваності до пріоритетів загальнонаціональної програми, та хірургічної допомоги, через її необхідність у споживанні дефіцитних та вартісних ресурсів), із потенціалом економії на масштабі та у відповідності до наявних медичних кадрів.

Треба зазначити, що визначені нижче ризики та припущення щодо інвестування (5,5 мільйонів євро, виключно для закупівлі необхідного обладнання) для заснування 9 ЦМЛ за 10-річний період реформи, повинні, як передумову, мати проведену структурну реформу. Вона повинна полягати в тому, щоб лікарні отримали автономію зі статусом «комунального підприємства» або подібним, а також у тому, щоб відбувся перехід з виключно адміністративної ролі в розподілі бюджету до планування із застосуванням управлінських методів, що базуються на результативності роботи та моніторингу процесу та якості надання медичної допомоги.

ПЛАНУВАННЯ ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ІНВЕСТИЦІЙНОГО ПЛАНУ

ДЛЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ (ЖИТОМИР) -----------------------------------------------------------------------------------------------------

У результаті зростаючого впровадження нових технологій, пов’язаного зі значними капітальними витратами та з вимогами до відповідної підготовки медичних кадрів (кількість яких обмежена) хірургічна діяльність отримала в останні роки значну увагу від осіб, що займаються плануванням медичної допомоги. Турбота про ефективність, рентабельність, відповідність сучасним технологічним здобуткам та тенденціям спеціалізації, планування діяльності операційних, контроль за допоміжними послугами - все це вже стало повсякденними стандартами планування та організації хірургічної служби в країнах ЄС та ОЄСР, незалежно від джерел фінансування цільових програм. Протягом останніх 20 років, лікарні в ЄС отримали досвід широкого діапазону реформ, які полягали у скороченні або регулюванні потенціалу ліжкового фонду. У деяких країнах цей процес все ще триває, оскільки далекосяжні наслідки реформ розглядаються прогресивно задля мінімізації впливу на маленькі лікарні, діяльність яких може опинитися під загрозою внаслідок проведення реформ.

Проект ЄС спрямований на визначення та встановлення шляхів запровадження реформи ВМД. У рамках реформи, реструктуризація хірургічної допомоги була визначена в якості пріоритету з огляду на вищезгадані вимоги і виклики сучасності. Очевидно, що через різноманітні економічні та організаційні фактори, вторинна ланка медичної допомоги на Україні (і в т.ч. хірургічна служба) матиме пройти той самий шлях реконфігурації (у порівнянні з країнами ЄС). Даний документ, що відноситься до 3-го компоненту з «інвестиційного планування та менеджменту медичних закладів», базується на попередньому досвіді реконфігурації хірургічних служб у Європі (частина 1), розглядає перспективу реформування, виходячи з існуючої організації та відповідно до рекомендацій Плану стратегічного розвитку медичної допомоги в Житомирській області (частина 2), а також окреслює можливі капітальні витрати на реконфігурацію складових хірургічної служби у Житомирській області (частина 3).

Замість широкого огляду хірургічної діяльності, даний документ передусім зосереджується на хірургії, що проводиться в стаціонарних умовах лікарень (рівень першого направлення) та братиме за приклад загальну хірургію. Додаткова інформація по інших хірургічних спеціальностях також надається, але менш детально. Через різні тлумачення поняття загальної хірургії в європейських країнах, під терміном «Хірургія» в даному документі слід вважати наступне:

Хірургічні операції на шкірі та сполучних тканинах





Абдомінальна хірургія Гастро-інтестинальна хірургія Хірургічні втручання на молочній залозі Певні операції з ендокринної хірургії (переважно операції на щитоподібній залозі)

Той факт, що у невеликих за розміром лікарнях, за умов нестачі кваліфікованих спеціалістів, хірурги також частково зайняті в інших відділеннях (урологія, гінекологія, травматологія), не буде братися до уваги в цьому документі.

1. Сучасні тенденції в плануванні та організації надання хірургічних послуг у Європі.

1.1. Обгрунтування необхідності реконфігурації надання хірургічної допомоги

В Західній Європі, реконфігурація лікарень вторинної ланки медичної допомоги почалася наприкінці 80-х років минулого сторіччя, дещо прискорившись на початку 90-х, і була, поперед всього, зумовлена нарощенням фінансової кризової ситуації, яка відобразилась як на поточних витратах, так і на інвестиційному плануванні. Цей тривалий процес все ще не завершився. Більшість країн зосередились на збільшенні розміру лікарень, припускаючи, що краща економічна ефективність та рентабельність будуть довготривалими вигодами такої реконфігурації.

1.1.1. Вплив розвитку технологій на надання хірургічної допомоги

• Рівень та якість «технологічного середовища» в кожній лікарні стали базовими передумовами для подальшого покращення надання хірургічної допомоги. Бум ендоскопічної хірургії, методи мінімального хірургічного втручання, новітні технології візуалізації, що дозволяють проводити реалістичне відтворення анатомічних структур, нові матеріали (в т.ч. матеріали що застосовуються в хірургічній ортопедії) розширили можливості проведення лікувальних втручань, та в той же час почали поступово знищувати межу між діагностичним та лікувальним процесом. Але, хоча хірургія мінімального втручання існує вже протягом останніх 15 років, деякі хірурги маленьких лікарень все ще не мають можливості її застосовувати у повсякденній практиці через відсутність можливості проходження відповідної підготовки або ж через відсутність необхідного обладнання. Оскільки зросла залежність хірургії від високотехнологічного середовища, наявність та доступність таких технологій, особливо у випадку відсутності окремої статі бюджету на фінансування капітальних витрат, може обмежуватися на рівні кількох фінансово-спроможних центрів.

• Турбота про якісне надання послуг призвела до наголошення на організації командної роботи та програм безперервного підвищення кваліфікації медичного персоналу. Водночас це також призвело до зростання тенденції до вузької спеціалізації медичних працівників, збільшуючи в результаті рівень кадрового укомплектування у хірургічних відділеннях. Незважаючи на те, що зв'язок між обсягами проведених хірургічних втручань та якістю їх виконання, все ще не є достовірним, існує зростаюча кількість





доказів стосовно того, що задля забезпечення кращого рівня безпеки пацієнта та якості надання медичної допомоги необхідна відповідна мінімальна кількість процедур, яку хірург повинен виконувати щороку. Паралельно такий підхід дає змогу досягти економії на масштабі за рахунок більш інтенсивного використання існуючих медичних ресурсів.

1.1.2. Необхідність організації етапності надання хірургічної допомоги

Комбінований ефект потреб у високовартісному обладнанні, вимог до високої кваліфікації персоналу та обмежень у фінансуванні, на протязі останніх десяти років призвів до необхідності реформування лікарень практично по всій Європі. Через вищезгадані фактори, потреба в розробці та впровадженні органами управління ОЗ нової структури надання медичної допомоги стосовно основних послуг набула пріоритетного статусу. Основа реформи полягала в концентрації медичних ресурсів у кількох міжтериторіальних лікарнях загального профілю, що отримують назву центральних міжтериторіальних лікарень. Це робилося заради досягнення мінімального необхідного рівню діяльності. З цього приводу були висловлені численні занепокоєння з боку маленьких лікарень, яким загрожувало закриття. Багато сільських лікарень намагались уникнути закриття, але вони були неспроможні оновити свої приміщення або обладнання для того, щоб повноцінно надавати медичну допомогу відповідної якості у порівнянні із більшими лікарнями.

Прогрес в галузі медичних технологій надав можливість проходження лікування більшій кількості населення, в тому числі і літнім людям, яким раніше було відмовлено у лікуванні через вік. Це, в першу чергу, стосується хірургічної ортопедії. Вартість необхідних матеріалів, обладнання та відповідні практичні навички хірургів фактично обмежили цей тип хірургічних послуг рівнем обласної лікарні, хоча вони можуть також пропонуватися в районних лікарнях загального профілю. Застосування ендоскопічних процедур, які з часом стали звичайною практикою у діагностичному процесі та лікувальних втручаннях в гастроентерології, гінекології, урології та ортопедії, дозволяє дещо підвищити популярність районних лікарень загального профілю серед населення та сімейних лікарів.

Певні існуючі місцеві лікарні можна перетворити на реабілітаційні служби, у разі коли медична допомога вже не потрібна, інші можуть стати частиною системи первинної медичної допомоги, пропонуючи «основу посиленої підтримки сімейних лікарів».

1.1.3. Розпорошені ресурси не є економічно ефективними та рентабельними

Розпорошеність кадрових та технічних ресурсів більше не повинна підтримуватися, через те, що дефіцитні ресурси і загальний рівень якості знаходяться під загрозою при низьких рівнях використання цих ресурсів. У разі коли операційна діяльність організована та виконується як процес промислового типу (як, наприклад, в країнах ЄС), вартість робочої сили та обладнання стають вирішальними критеріями при розподілі бюджету. З даної точки зору, існуюча ситуація в українських лікарнях є прикладом недовикористання потенціалу хірургічної служби.

З економічної точки зору, недостатнє використання існуючих ресурсів може вплинути на:

o Капітальні активи та їх обслуговування (витрати на прибирання, опалення та ін.)

o операційні блоки та допоміжні послуги (стерилізація, післяопераційні палати інтенсивного догляду)

o кваліфікований медперсонал із цілодобовими змінами для забезпечення безперервної допомоги при низькій активності.





o Втрата репутації серед населення

Більшість місцевих лікарень у Європі звітують про зростаючу складність в отриманні необхідного фінансування для заміни або ремонту власних фізичних активів через сучасну технічну неможливість продемонструвати у фінансових звітах позитивну операційну маржу та закласти амортизаційні витрати у свій поточний бюджет. Тільки громади, із потужною фінансовою підтримкою через дохід від місцевого оподаткування, можуть додатково фінансувати інвестиції у лікарні із своїх власних ресурсів. Видання неоподатковуваних облігацій підтримуючим муніципалітетом, що виступає в якості місцевих гарантів, хоча і юридично можливо, все ще залишається незвичним та адміністративно складним механізмом фінансування в Європі, особливо у випадку, коли йдеться про розташування пріоритетів з урахуванням інших сфер економічної діяльності із потребами у великих капітальних інвестиціях. Рентабельність таких заходів у кожній лікарні потрібно обмірковувати в порівнянні із більш централізованою політикою закупівель та об’єднання коштів резервного капіталу. Фінансовий лізинг, також відомий як капітальний лізинг, часто виявляється дорогою альтернативою, що у будь-якому разі, вимагає демонстрації сплатоспроможного фінансового балансу для отримання необхідної кредитоспроможності та стабільності у банках. Приватизація та партнерство державного і приватного секторів, хоча і швидко поширюється (Німеччина), але розглядаються як спроба полегшити фінансові обмеження на інвестування та уникнути зайвої конкуренції між державними та приватними постачальниками на одній і тій самій території (Франція).

1.1.4. Необхідність визначення належного рівня хірургічної активності За умов звичайного використання площі та часу для стандартних типів хірургічних випадків, мінімальний рівень активності найчастіше складає 2 тис. процедур на рік (за виключенням хірургічних процедур, що проводяться за межами стаціонару) для території обслуговування медичним закладом з кількістю населення в 50 000 осіб. Остання тенденція полягає в досягненні 5 тис. процедур на рік для 100 - 150 тис. осіб, що також підтримується у Плані стратегічного розвитку медичної допомоги в Житомирській області.

Вплив рівня хірургічної активності на якість надання допомоги, хоча і не був чітко задокументований, окрім як на прикладі кількох хірургічних процедур (напр. серцево-судинна, ендопротезувальна хірургія), повинен братись до уваги задля підтримання належного рівню практичних навичок хірургів. З огляду на децентралізоване управління із наданням більшої автономії лікарням, відділення із достатнім розміром мають більше шансів для впровадження власного підходу до управління внутрішніми процесами, а також отримають змогу впроваджувати клінічні протоколи та відповідні процедури, що стосуються якості надання медичної допомоги, які наразі присутні у сучасних лікарнях.

Пропозиції проекту щодо кількості пацієнтів стаціонару в Плані стратегічного розвитку медичної допомоги в Житомирській області, націлені на досягнення економічно життєздатного рівню діяльності для кожної з 9 запропонованих Центральних Міжтериторіальних лікарень (ЦМЛ). Виходячи з типової моделі окружної лікарні в Західній Європі, запропонована діяльність стаціонару може включати наступні індикатори ефективності роботи хірургічного стаціонару.





Таблиця 1: Очікуваний рівень хірургічної активності у ЦМЛ

Кількість процедур

Тривалість перебування*

Ліжковий фонд

Відсоток

зайнятості ліжок

на рік

к-ть днів к-ть ліжок %

Загальна хірургія 1 500 7-8 50 95,9

Ортопедія-травматологія

800 12-14 30 87,7

Інші Хірургічні спеціальності

Урологія 800 9-10 22 89,6 Судинна (та торакальна)

400 7-8 8 95,9

ЛОР (вухо, горло, ніс) 800 3 8 82,2

Офтальмологія 700 4 8 82,2 Загалом 5 000* 7-8 126 86,1

Відділення інтенсивної терапії (ВІТ)

1 000 5 15 91,3

Загалом 6 000 ххххх 141 ліжко 86,7 *еквівалент 1/3 всіх госпіталізацій до стаціонару оцінюється в 15-16 тис. для кожної ЦМЛ.

Планування мінімальних необхідних рівнів хірургічної активності іноді також охоплює Акушерство та Гінекологію. І, хоча, акушерські та гінекологічні підрозділи, зазвичай, мають свою власну організацію та приміщення і можуть іноді перетворюватися на окремий територіально розташований підрозділ, рекомендації щодо надання акушерських та гінекологічних послуг знаходяться поза фокусом цього документу. Але у разі розгляду даного питання у рамках концепції лікарні загального профілю, такої як запропонована Центральна міжтериторіальна лікарня (ЦМЛ), акушерсько-гінекологічний підрозділ, виходячи з досвіду країн ЄС, у середньому приймає 1 200 - 1 500 пологів на рік (включно із кесаревим розтином) та еквівалентною кількістю гінекологічних госпіталізацій, здебільшого з метою проведення хірургічних операцій як ендоскопічних, так і традиційних. Зазвичай рекомендується відділення на 50 - 65 ліжок, що складається з двох окремих відділів, в залежності від кількості очікуваних пологів. Акушерський підрозділ має свої вимоги до операційного обладнання (1 або 2 приписані операційні кімнати зазвичай надаються разом із 3 пологовими кімнатами для нормальних пологів).

Чисто діагностичні ендоскопічні процедури зазвичай не розглядаються як стаціонарні процедури, оскільки більшість з них проводяться на базі амбулаторії або як випадки хірургії одного дня.





Коментарі:

a) Беручи до уваги зростаючу тенденцію до методів мінімального хірургічного втручання, здебільшого в черевній хірургії, та, як слід, можливе збільшення кількості випадків хірургії одного дня у ЦМЛ, проект пропонує (виходячи з досвіду країн Західної Європи) подальше скорочення хірургічного ліжкового фонду на 20-30 % протягом 10 років, з посиленням впливу хірургії одного дня в лікарнях.

b) Відділення інтенсивної терапії не слід сприймати як реабілітаційне відділення (в т.ч. для пацієнтів після виходу з наркозу), а слід сприймати як післяопераційне відділення для пацієнтів в критичному стані з можливою загрозою для їх життя. Такі пацієнти можуть потребувати постійного догляду та реанімаційних процедур протягом кількох днів. Переведення пацієнтів в такі відділення, зазвичай, повинно призводити до нової «адміністративної» госпіталізації.

c) Пацієнти, що були прооперовані за методикою мінімального хірургічного втручання (у випадку з хірургією одного дня) повинні вважатися пацієнтами стаціонару протягом одного дня, на відміну від амбулаторної допомоги. Пацієнти повинні вважатися амбулаторними лише в тому випадку, коли їх лікування проходить в поліклініці чи амбулаторному підрозділі лікарні.

d) Питання ортопедії та травматології представляє особливий інтерес. На відсоток хірургічної активності за цією спеціальністю зазвичай припадає близько 20-25% загальної хірургічної діяльності у сучасних Європейських лікарнях.

Приклад із Загального мастер плану Таблиця 5.4 Топ 10-Основних ДСГ у Ортопедії (Приклад Тюрінгії, Німеччина, 2005 р.) «З іншого боку, тенденцією у Західній Європі є зменшення кількості приписаних до ортопедії ліжок в результаті збільшення випадків хірургії одного дня та амбулаторного лікування у цій сфері. Кількість госпіталізацій, однак, мабуть, збільшиться, особливо через збільшення кількості людей, що страждають від хронічних захворювань опорно-рухового апарату, але, скоріш за все, будуть значні скорочення середнього строку перебування у лікарні, оскільки вдосконалення реабілітації та покращення процесу виписки використовуються для збільшення продуктивності (пропускної здатності).” Набір випадків пацієнтів ортопедії у Тюрінгському регіоні, за аналізом діагностично-споріднених груп, показує, що 10 ДСГ відповідають за 77,5% випадків загальної опорно-рухової категорії, більшість з них із хірургічними наслідками.





Топ-10 основних ДСГ Частка

Очікувана кількість випадків

I03 Протезування колінного суглоба 16,6% 870

I04 Тотальне ендопротезування колінного суглоба 14,8% 776

I68 Травми хребта 13,7% 718

I18 Процедури на колінному суглобі 11,1% 582

I16 Процедури на плечевому суглобі 6,2% 325

I20 Процедури на стопі 5,1% 267

I69 Артрози та інші артропатології 4,2% 220

960 Не визначені 2,7% 141

B71 Захворювання периферичних нервів 1,7% 89

I73 Захворювання сполучної тканини 1,4% 73

Сума топ-10 77,5% 4061 Загальна сума ДСГ груп

1.298

1.2. Необхідність повного інтегрування діяльності, пов’язаної із хірургічною допомогою

Поданий нижче базовий перелік послуг можна вважати попередньою умовою надання основній лікарні вторинної медичної допомоги повноважень для міжтериторіальної діяльності.

Рекомендації щодо надання хірургічних послуг повинні включати як планову хірургію, так і екстрену допомогу. Королівський Коледж Хірургів Англії (The Royal College of Surgeons of England, 2005) визначив перелік підрозділів, що мають існувати у вигляді базового комплекту послуг: Надання екстреної допомоги:

• Відділення швидкої та невідкладної допомоги • Травматологія та ортопедична хірургія • Служба інтенсивної терапії та анестезіології • Хірургічна служба (з основними вузькими спеціальностями) • Терапія (з основними вузькими спеціальностями) • Акушерство та гінекологія • Педіатрія • Радіологія • Патолого-анатомічний підрозділ

Надання планової хірургічної допомоги на базі стаціонару:

• Послуги анестезіології





• Відповідні хірургічні послуги • Базова радіологія та доступ до патологічних послуг • Цілодобовий доступ до операційної • Післяопераційна допомога • Доступ до послуг відділення інтенсивної терапії

У Франції, наприклад, інтеграцію послуг наразі поширено за межі лікарні для стимулювання взаємодії окремих підрозділів: у випадку коли хірургічне відділення працює на місцевому рівні, нижчому за районну лікарню загального профілю та за умови відповідних обставин (значна відстань до більшої лікарні або наявність добре розвинутої невідкладної допомоги із кваліфікованим персоналом, підтримка пологового відділення), можуть проводити тільки нескладні планові хірургічні втручання у разі самостійного звернення пацієнтів по допомогу або направлення з неподалік розташованих поліклінік. Додатково, примусовий зв'язок із сусідньою районною лікарнею робить можливою організацію виїздів хірургів для запланованих випадків. Концепція «супутникового» хірургічного підрозділу у разі проведення реструктурізації повинна бути виключенням, або навіть тимчасовим рішенням, що отримує тимчасову ліцензію від регіональних органів влади, з оцінкою якості надання медичної допомоги за індикаторами якості, які запропоновані у розділах 2.3.1 та 2.3.2 цього документу. Невідповідність будь-якій з цих вимог повинна призвести до ліквідації ліцензії для надання будь-яких хірургічних послуг взагалі.

1.2.1. Вплив програмування активності на роботу операційних блоків Процес підготовки хірургів питомо відрізняється у різних країнах ЄС, із значними варіаціями у стадіях навчання. Відповідно до Європейської Асоціації Хірургів (ESA), навчання хірургів починається між 24 та 30 роками (із середнім віком у 26,5 років) та варіюється по країнах ЄС від 5 до 10 років (6 років в середньому). Середній вік хірурга на момент початку роботи на посаді у лікарні складає 36,8 років (30-45) (Jeekel J., 1999) Організація хірургічних відділень в країнах ЄС також має значні відмінності та впливає на кількість необхідних хірургічних кадрів та кількість операційних кімнат. Відповідь на запит, зроблений до ЄАХ, виявив, що більшість хірургічних відділень все ще включають майже всі аспекти «загальної хірургії», однак, ситуація різниться від країни до країни. Наприклад, у Великобританії не існує такої речі як велике об’єднане хірургічне відділення (Jeekel J., 1999). Також чітко простежується тенденція проведення більшої кількості процедур на базі хірургії одного дня із зменшенням середнього строку перебування у стаціонарі, що продиктоване не тільки розвитком хірургічних методик та медичного обладнання, але також сильним фінансовим тиском (The Royal College of Surgeons of England, 2005).

Стандарти кадрової комплектації операційних, зазвичай, стосуються 2 типів персоналу: o Перше коло складається з хірурга, анестезіолога та кваліфікованого працівника з

середнього медичного персоналу

o Друге коло складається з середнього медичного персоналу, служб підтримки (транспорт, реанімація, лабораторія, стерилізація).

У Європейських лікарнях згодом з’явилась тенденція, яка була спрямована на вирішення проблеми запровадження координаційної роботи в крупних операційних блоках через призначення відповідної особи на посаду «менеджера операційного блоку». Зазвичай це людина з середньою медичною освітою та відповідними технічними навичками, яка спроможна





організовувати робоче навантаження операційного блоку відповідно до принципів, які використовуються промисловими підприємствами. Цю посаду не слід плутати із посадою старшої медсестри, яка часто зустрічаються у хірургічних відділеннях в Україні. Менеджер операційного блоку відповідає за регулювання потоку пацієнтів та нагляд за дотримання персоналом жорстких правил використання обладнання, простору та часу, відповідно до того, як описано у розділі про індикатори якості (див. розділ 2.3.2). Оптимізуючи операційний час, така організація дозволяє підвищити інтенсивність робочого процесу та сприяє скороченню необхідної кількості хірургів, які водночас звільняються від вирішення питань логістики та організації робочого процесу.

В європейських лікарнях сьогодні використовується три типи планування діяльності операційних блоків (Comparison of two methods of Operating theatre planning. Application in a Belgian hospital (Chaabane-Meskens-Guinet-Laurent – 2006 in www.insa-Lyon.fr):

o «Блочне планування», коли кожний хірург певної спеціалізації отримує т.з. «сесії» для проведення процедур, які він/вона планує самостійно. Дана модель несе під собою ризик появи незайманих сесій в певних операційних.

o «Відкрите планування»: вся операційна діяльність планується з розрахунку на

тиждень чи на день (в більших лікарнях) на основі «хто прийшов перший, отримує обслуговування в першу чергу» або ж згідно зі спільно узгодженими графіками робіт. Така модель організації потребує значного рівня гнучкості у використанні та призначенні операційних приміщень або ж певного припущення про те, що кожний хірург буде займати одну операційну протягом дня.

o Більшість лікарень, які розглядаються в рамках «Проекту по сприянню реформі

ВМД», навіть після злиття чи об’єднання їх хірургічних підрозділів та відповідних ресурсів, навряд чи зможуть досягти рівня хірургічної активності, який буде потребувати застосування відкритого планування. Очікується, що ЦМЛ будуть прогнозовано виконувати близько 10-12 хірургічних процедур за робочий день. У такому разі буде краще застосувати проміжний метод, який часто називають «модифікованим блочним плануванням», який дозволяє вносити певні зміни до майбутнього використання запланованих заходів. В тому випадку, коли невідкладна хірургія займає більше 20% від загальної хірургічної діяльності потрібна гнучкість та універсальність, що можуть бути досягнути за рахунок використання «модифікованого блочного планування».

*Рекомендації щодо рівня комплектації хірургами, що базуються на досвіді інших європейських країн, слід розглядати достатньо обережно, з огляду на різні моделі організації підготовки та спектр спеціальностей. Ситуацію з кількістю спеціалістів в ЄС представлено на прикладі Франції та Великобританії.





Таблиця 2: Відношення кількості хірургів до чисельності населення у країнах ЄС

(Франція й Великобританія) Цифри приведено для

100 000 нас. Великобританія Франція

1999 Рекомендовано на 2005 2000 2007

Загальна та вісцеральна хірургія* 2,3 3,3 (+3)* 8,2* 7*

Травматологія та ортопедія 2,2 3,3 2,6 3,8

Урологія 0,76 1 0,7 1,2 Нейрохірургія 0,25 0,4 0,6 0,6 Акушерство-гінекологія та офтальмологія в Великобританії адміністративно не вважаються хірургічними спеціальностями. (Surgery in UK Archives of surgery/vol 136 Sept 2001). джерела:Royal College of surgeons: The provision of elective surgical services 2005, Report on the future of surgery in France, Senate 2008)

ПРИМІТКА: Обсяг діяльності за спеціальністю «загальної хірургія» у Франції набагато ширший ніж у Великобританії, так як процедури часто проводяться хірургами з подвійної кваліфікацією (наприклад, хірург загального профілю та хірургії травного тракту). Більше того, ендокринна, а в маленьких лікарнях і гінекологічна хірургія можуть проводитись загальними хірургами. Онкологічна хірургія не відноситься до виключної компетенції спеціалізованих команд в окремо визначених лікарнях.

У країнах ЄС комплектація кадровими ресурсами не має примусових норм на рівні системи охорони здоров’я, але зрештою ситуація виявляється схожою з українською, можливо за рахунок встановлення трудовим законодавством максимальної кількості трудових годин на тиждень (48 годин), включаючи чергування за викликом (European directive N° 2003/88/CE 04-11-2003). Виходячи з цих цифр, та беручи до уваги необхідність організації змін для забезпечення цілодобової роботи та чергувань за викликом, районна лікарня загального профілю, (аналог запропонованої ЦМЛ), яка працює як із плановими так і з невідкладними станами, зазвичай матиме таку типову кадрову укомплектацію хірургів, припускаючи що всі вони працюють на повну ставку:

Типова модель комплектації для 120-140 хірургічних ліжок з рівнем зайнятості 86 %, для обслуговування 5000-6000 пацієнтів протягом 7-8 днів середньої тривалості

перебування в лікарні (див. 1.1.4 таблиця 1) Загальна та абдомінальна хірургія

від 6 до 8

Травматологія/ортопедія від 5 до 6

Інші хірургічні спеціальності (ЛОР, OPH, Урологія, Судинна х-ія)

від 5 до 6

Акушерство-гінекологія* (1500 пологів на рік та відповідна кількість кесаревих розтинів)

від 5 до 6





Загальна кількість лікарів з кваліфікацією хірурга в окружних лікарнях загального профілю: від 21 до 26 хірургів

Відділення інтенсивної терапії (анестезіологи)** від 4 до 5 *з можливістю для окремої організації та будівлі (+ 35-40 ліжок) **спеціально для ВІТ, окремо від обов’язків анестезіолога в операційних

1.2.2. Невідкладна хірургічна допомога в Європі джерело: Acute care surgery: the European model . S. Uranues, E. Lamont at 42nd World Congress of surgery 08/2007 - World journal of Surgery 2008 Так як невідкладну хірургічну допомогу неможливо розглядати поза контекстом екстрених послуг, її організація задля ефективної роботи в умовах, які можуть загрожувати життю пацієнта, може проводитись кількома шляхами: o вузькоспеціалізовані центри на великих міських територіях приймають всі екстрені

виклики, знімаючи таким чином навантаження з інших лікарень

o екстрені виклики приймаються всіма лікарнями, які спроможні надавати невідкладну хірургічну допомогу та організовувати цілодобову роботу чи чергування з різних спеціальностей: вісцеральна (загальна) хірургія, ортопедія, анестезіологія та радіологія.

Уніфікованої системи надання невідкладних хірургічних послуг в Європейському Союзі не існує. У більшості країн планова та невідкладна хірургічна допомога розглядаються в комплексі (Франція, Німеччина, Австрія, Греція, Швеція), хоча в одній лікарні можуть співіснувати різні команди (Іспанія, Словенія). Інші країни підтримують ідею вузької спеціалізації (Фінляндія, Італія, Румунія). Невідкладна хірургічна допомога в певних країнах може відноситись до вузької хірургічної спеціалізації, коли певні відділення в лікарнях комплектуються хірургами загальної практики, які потім проходять спеціалізацію з політравми, що дозволяє їм проводити такі рятівні заходи, як наприклад, торакотомія. Сучасні тенденції більш схильні до визнання інтересів вузькоспеціалізованих хірургічних послуг, проте значного руху вперед також не спостерігається (Франція, Німеччина, Швейцарія, Італія), в той час як багато органів з управління охороною здоров’я все ще вважають нерентабельним утримувати повністю спеціалізовані центри невідкладної хірургії, підтримуючи при цьому ідею про розділення планової та невідкладної хірургічної допомоги. Деякі хірурги переконані в тому, що вузькоспеціалізована невідкладна допомога з великим об’ємом цілодобових чергувань не приносить професійної користі, і її не можна вважати постійною чи збалансованою. Фінансові обмеження все частіше штовхають до централізації невідкладної допомоги в одній чи двох лікарнях, замість розпорошення змін з чергуваннями, які можуть стати причиною порушення робочої програми наступного дня (Чеська Республіка, Нідерланди, Франція, Люксембург).

1.2.3. Хірургія «одного дня» в лікарнях країн ЄС На протязі останніх двох десятиріч, надання хірургічної допомоги все далі змінюється за напрямком амбулаторної моделі. У більшості лікарень від 50 до 70% всіх хірургічних процедур проводиться на основі принципу «хірургії одного дня» чи «хірургії того ж дня». Даний тип хірургічної допомоги дозволяє прискорити виписку пацієнтів завдяки процедурам мінімального втручання. Пацієнти віддають перевагу амбулаторним умовам, так як вони більш зручні, пов’язані з меншим рівнем тривоги та несуть менший ризик лікарняних інфекцій.





Рушійними силами в даному випадку виступають потреба скорочення списків очікування та обмеження лікарняних видатків. Більшість випадків одноденної хірургії відносяться до класу ASA1 I і II, відображаючи таким чином стан здоров’я, що є достатньо позитивним, але все більша кількість з них також відноситься до типу пацієнтів ASA III, стан яких стабілізовано і погіршення не очікуються.

Спеціалізовані заклади хірургії одного дня було вперше створено в США в 1960х роках, для того щоб вивільнити ліжковий фонд лікарень та підвищити рівень якості медичної допомоги а також рівень безпечності та зручності для пацієнтів. І хоча перші створені заклади стикнулись з багатьма труднощами на своєму шляху, тенденцію сприйняли і через 50 років хірургія одного дня поступово стала звичайною практикою для всіх економічно розвинених країн, як в державному, так і в приватному секторі охорони здоров’я (Hughes A., 2007). Розвиток хірургії одного дня поступово підштовхувався постійним зростанням витрат на фінансування охорони здоров’я, а також новітніми методами в хірургії та анестезіології, які дозволили скоротити час перебування в лікарнях та прискорити процес одужання. Це, в свою чергу, вплинуло на покращення використання існуючого ліжкового потенціалу та послаблення тиску на ліжка в хірургічних відділеннях (Hughes A., 2007). Приклади: В США до 75% всіх операційних втручань зараз проводиться у вигляді хірургії одного дня, а в Норвегії вони складають більше 50% від обсягу всієї планової хірургії (2003р.). Відсоток хірургії одного дня в Великобританії зріс з 55.7% в 1996р. до 67.2% в 2003р. Британська NHS прогнозує, що 75% від всіх планових хірургічних операцій буде проводитись в рамках хірургії одного дня, в той час як нині середній відсоток для Західної Європи складає 50%. Швидко зростаючі ринки Великобританії, країн Скандинавії, Нідерландів та Іспанії з самого початку ставили на цільові центри, тоді як повільно зростаючи ринки у Франції, Німеччини, Австрії, та Бельгії надавали перевагу існуючим стаціонарним закладам та їх реформуванню задля даної мети.

Процедури хірургії одного дня: В 2001р. Аудиторська комісія NHS випустила останню редакцію «кошика» з 25 процедур для хірургії одного дня для дорослих та дітей:

Орхідопексія Циркумцизія Хірургічне лікування пахової грижі

Резекція молочної залози

Дилатація чи видалення

анальних тріщин

Гемороідектомія Лапараскопічна холецистектомія

Лігатура чи видалення варикозних вен

Транс уретральна резекція пухлин сечового міхура

Оперативне лікування

контрактури Дюпюітрена

Операція з приводу

контрактури Дюпюітрена

Видалення ганглію

Артроскопія (всі артроскопічні процедури на суглобах)

Операції з приводу буньона

Видалення компонентів

металоостеосинтезу

Видалення катаракти з/без

імпланта

Корекція косоокості Міринготомія Тонзилектомія

Резекція, яка обмежуеться

рівнем підслизістої

Корекція у випадку

перелома носу

Операція у випадку

«кажанячих вушних раковин»

Дилатація та кюретаж/гістероскопія

Лапараскопія

Переривання вагітності

1 ASA (American Society of Anesthesiologists) is a grading score from1 to 5 reflecting the patient condition before anaesthesia for vital risk assessment.





Джерело: The Audit Commission ‘Basket of 25’, 2001. Royal College of Nursing. Разом з визначеним переліком процедур хірургії одного дня, Аудиторська комісія (NHS Audit Commission) також запропонувала перелік процедур, які також можуть виконуватися в рамках хірургії одного дня в певних випадках, причому, було зазначено, що принаймні 50% з них обов’язково повинні проводитися у вигляді хірургії одного дня:

Лапароскопічна пластика грижі

Тораскопічна симпатектомія

Видалення підщелепної

залози

Часткова тироїдектомія

Поверхнева паротидектомія

Широка резекція молочної

залози через пахвовий доступ

Уретротомія Розріз шийки сечового міхура

Лазерна простатектомія

Трансцервікальне видалення ендометрія

(TCRE)

Хірургія на повіках

Артроскопічна меніскектомія

Артроскопічна декомпресія

плеча

Підшкірна мастектомія

Ринопластика

Зубощелепна хірургія

Тимпанопластика

Районні та дільничні лікарні в своїх спробах зберегти власні хірургічні відділення можуть звернутись до хірургії одного дня. Багато з вище згаданих процедур потребують фахових хірургів, належних лікарняних умов та служб підтримки. Місцеві клініки та хірурги, працюючи на сесійній виїздній основі, за підтримки найближчого міжтериторіального об’єднання лікарень та за допомоги телемедицини можуть надати безліч переваг місцевому населенню. При цьому слід чітко зазначити, що комплексна та спеціалізована планова хірургія завжди залишається прерогативою великих лікарень. Якщо більшість планових хірургічних процедур може проводитись без систематичного «зв’язку» зі спеціалізованим відділенням інтенсивної терапії, загально визнаним фактом є те, що лікарні мають бути належно обладнаними та укомплектованими для проведення короткострокової післяопераційної підтримки пацієнта у екстрених випадках протягом перших 24 годин, з метою його подальшого передання бригаді ШМД для транспортування.

1.2.4. Оцінка ефективності роботи та якості надання хірургічних послуг за допомогою індикаторів

На додачу до звичайних індикаторів діяльності (кількість госпіталізацій, кількість хірургічних процедур, спектр процедур, сфера застосування проведених процедур в хірургії одного дня, тривалість перебування, коефіцієнт зайнятості ліжок, відношення персонал/ показники діяльності ….), в країнах Європейського Союзу широко визнають що додаткове використання індикаторів якості в процесі оцінки діяльності з реструктуризації може значно полегшити її сприйняття. Такі індикатори зазвичай стосуються наступних аспектів: Оцінка, Допомога, Організація, для оцінки відповідності нормам роботи операційних блоків, реанімаційним нормам, а також задля оцінки належної кількості середнього медичного персоналу для цілодобового чергування.

В маленьких лікарнях, де все ще практикують надання послуг загального профілю, слід використовувати кілька найчастіше вживаних індикаторів для оцінки якості разом зі згаданим





вище інструментом ОДО (оцінка, допомога, організація) за допомогою вимірюваних критеріїв. (джерело: Recommendations to MOH for evaluation of surgery services G.Vallencien, France 2007 report)

Кількість незапланованих повторних операцій на протязі 30 днів після першої Кількість направлень до іншого хірургічного відділення Нозокоміальні інфекції Кількість реанімаційних процедур протягом перебування Кількість процедур переливання крові

Всі вони стосуються якості та охоплюють зворотні зв’язки (планування та госпіталізацію пацієнтів) та прямі зв’язки (результати операції, виписки пацієнтів) для комплексного ведення хірургічних пацієнтів.

Індикатори смертності були систематично запроваджені у програмах з управління якістю надання медичної допомоги у Західній Європі. Даний проект вибрав приклади із шотландських положень щодо управління якістю надання медичної допомоги (див. окремий документ, наданий пілотним областям експертами проекту Майклом Б’юзом, Оленою Новічковою та Гретою Росс).

2. Довідкові дані щодо поточного надання хірургічних послуг в Житомирській області, та перспективи реформування.

Одним з загальних викликів, які щороку постають перед хірургічними службами – це зростання потреби в хірургічних послугах через процеси старіння населення, доступність новітніх технологій та очікування пацієнтів. Зворотня тенденція у вигляді незначного спаду попиту на хірургічні послуги в Житомирській області більше відображає традиційний консервативний підхід до діяльності у медичних закладах і високий рівень своєрідної «втечі» пацієнтів у разі неможливості отримання очікуваних послуг. Дану ситуацію слід розглядати, як тимчасову, так як попит на хірургічні послуги буде зростати, а разом з ним і тиск на органи охорони здоров’я та фахівців яким слід буде розглядати нові стратегії задля підвищення ефективності доступних послуг. Зважаючи на дискусії з різними фахівцями, слова яких ґрунтуються на обласній статистиці,можна виділити наступні характеристики:

- Доступність хірургів не відповідає нормативним вимогам

- Всі райони не оснащено сучасним ендоскопічним та ультразвуковим обладнанням

- Для кількості хірургічних процедур спостерігається тенденція до спаду на -2500 щороку

- Рівень смертності для процедур невідкладної допомоги на грудній клітці, черевній порожнині та тазі достатньо високий і складає 7,36%

- Не всі лікарні мають відділення інтенсивної терапії, вони погано укомплектовані

- Ліжковий фонд для хірургії одного дня використовується не на повну силу, не зважаючи на щорічний ріст у 7,3% за даними 2008р. ”.

- Від 25 до 50% хірургічних процедур в обласній лікарні повинні були проводитись на рівні лікарень вторинної медичної допомоги (= перше направлення)





2.1. Сучасні характеристики надання хірургічної допомоги в Житомирській області 2.1.1. Структура організації надання медичної допомоги у Житомирський області

Надання медичної допомоги в Україні гарантоване статтею 49 Конституції України, яка надає право громадянам України безкоштовно отримувати медичні послуги за потребою. Організація медичних послуг в Україні має ступеневу структуру, схожу на країни ОЕСР:

• Перший рівень (надається лікарями первинної ланки в амбулаторіях, сільських лікарнях, поліклініках, травмпунктах). Надається переважно спеціалістами загальної лікарської практики. Якщо рівень медичної допомоги на цьому рівні є достатнім для пацієнта, надання медичної допомоги завершується на цьому рівні, але за необхідності подальшої кваліфікованої допомоги, пацієнта направляють на наступний рівень.

• Перший рівень направлення (включає як невідкладні, так і планові хірургічні послуги). На цьому рівні надання медичної допомоги послуги надаються кваліфікованими спеціалістами у відділеннях поліклінічних підрозділів, відділеннях районних лікарень, центральних районних лікарень (ЦРЛ) та міських лікарень.

• Другий рівень направлення - (третинний рівень медичної допомоги) допомога на цьому рівні носить характер спеціалізованої та надається лікарнями обласного рівня.

Така пірамідальна організація призводить до деяких можливих непорозумінь, оскільки лікарні рівню вторинної медичної допомоги, слідуючи структурі ВООЗ, часто є «закладами першого направлення». Ціллю запропонованих заходів є полегшити робоче навантаження обласних лікарень через розширення можливостей лікарень рівню ВМД у районах та містах, а також поліпшення їхньої медичної репутації серед пацієнтів.

• Третій рівень направлення (спеціалізована хірургічна допомоги в цьому контексті) представляє найвищий рівень та виконується дослідними інститутами хірургічної спрямованості та спеціалізованими центрами національного рівня, а також спеціалізованими лікарнями невідкладної хірургічної допомоги (які існують у основних великих містах України).

Основні нормативні документи з хірургії, травматології та ортопедії: Клінічні протоколи для Загальної хірургії підпадають під дію Наказу МОЗ №226 від 27.07.1998р., що містить перелік медичних станів за Міжнародною Класифікацією Хвороб (МКХ-10) із відповідними хірургічними процедурами та затвердженими рівнями надання допомоги. Також є затверджені положення щодо організації роботи ендоскопічного підрозділу (Наказ МОЗ №393 від 11.07.2007).

Травматологія та ортопедія регулюються наказом МОЗ №41 від 30.03.1994 р., в якому перелічуються принципи організації роботи на різних рівнях. Детальний опис станів (за МКХ-10), що повинні лікуватися на рівні вторинної медичної допомоги (=перше направлення), разом із рекомендованими середніми строками перебування наводяться у Додатку №5 вищезгаданого Наказу МОЗ №226 від 27.07.1998 р. З огляду на визначення майбутніх центральних між територіальних лікарень та розгляду загального обсягу послуг, які будуть надаватися цими лікарнями, потрібно зазначити, що існуючий діапазон послуг, що витікає з Наказу №41, визначає більший діапазон послуг у центральних міських лікарнях (ЦМЛ §2.3), ніж у центральних районних лікарнях (§2.3). Це здебільшого стосується розподілу відповідальності за проведення реконструктивних операцій на суглобах та хірургічного лікування вроджених аномалій опорно-рухового апарату. Цю відмінність, здається, було впроваджено через специфічні місцеві умови та за наявності хірурга з відповідною кваліфікацією, ніж виходячи із





загального підходу. Відмінність також спостерігається у встановленні обсягу ліжкових фондів відділень: 40-60 ліжок для міської лікарні та не більш ніж 40 ліжок для районної лікарні. Не дивно також, що часткове та повне ендопротезування, через високі витрати на протезні сплави, знаходяться тільки у компетенції обласних лікарень (Наказ №41 від 30.03.94р.).

В обох випадках, майже повний спектр хірургічних послуг дозволений на рівні ВМД та повинен представляти об’єм хірургічної допомоги запропонованій у Плані стратегічного розвитку медичної допомоги в Житомирській області, разом із акушерством та гінекологією, окрім випадків, коли ця діяльність буде виконуватися у іншій лікарні в рамках загального перерозподілу послуг.




20

Таблиця 3: Надання хірургічних послуг у стаціонарі ( 2008 р.)

N° Район

тип

Обслугов

уване

населення

ХВ

само

стійне

\змішане

К-ть ліжок

загальної

хірургії/

інших

ліжок

Інші

хірургічні

спеціальності

Хірургічгні

госпіталізац

ії

Ліжко

- дні

«Чуж

і»

пацієнти

Хірургічн

і операції

%

хірургічної

активності

1 Андрушівський ЦРЛ 36 289 змішане 20 /35 4 795 6 860 5 591 74,33%

2 Ружинський ЦРЛ 30 607 змішане 13 /23 3 495 3 652 2 207 41,81%

3 Попільнянський ЦРЛ 34 124 змішане 18 /17 2 743 6 466 9 466 62,72%

4 Овруцький ЦРЛ 61 290 змішане 20 /5 1 897 7 038 2 528 58,86%

5 Овруцький РЛ 15 564 змішане 10 /5 1 453 4 393 0 95 20,97%

6 Олевський ЦРЛ 43 294 самостійне 20 0 1 054 6 324 8 694 65,84%

7 Народичівський ЦРЛ 9 627 змішане 15 /5 1 568 4 815 10 189 33,27%

8 Володарськ-волинський ЦРЛ 36 499 змішане 15 /15 1 714 5 499 9 250 35,01%

9 Червоноармійський ЦРЛ 24 418 змішане 15 /15 1 573 5 630 14 247 43,1%

10 Черняхівський ЦРЛ 31 619 змішане 20 /16 2 647 5 586 19 396 61,20%

11 Малинський ЦРЛ 48 635 змішане 17 /10 2 661 4 640 0 598 90,46%

12 Радомишльський ЦРЛ 38 676 змішане 20 /15 2 656 4 969 9 402 61,28%

13 Брусилівський ЦРЛ 16 544 змішане 12 /17 3 494 4 415 22 160 32,38%

14 Коростишівський ЦРЛ 41 617 самостійне 25 0 833 6 505 44 441 52,94%

15 Новоград-волинський ЦРЛ 105 863 змішане 20 /30 4 1 070 5 344 64 955 89,25%

16 Ємільчинський ЦРЛ 37 732 змішане 30 /20 2 795 5 676 9 559 70,31%

17 Коростенський - - - - - - - - - -




21

18 м. Коростень ЦМЛ 65 893 змішане 45 /45 3 1 519 12 571 308 1 083 71,29%

19 Лугини ЦРЛ 18 534 змішане 15 /10 1 543 4 101 4 365 67,21%

20 м. Житомир* ОЛ 1 294 994 самостійне 40 /15** 1 1 542 12 484 30 1 397 90,6%

21 м. Житомир* ЦМЛ #1 змішане 20 /5 1 989 8 014 488 910 92%

22 м. Житомир* ЦМЛ #2 змішане 20 /5 1 1 088 6 704 9 758 69,67%

23 м. Бердичів ЦМЛ 81 005 змішане 22 /8 1 835 6 786 45 574 68,74%

24 Бердичівський ЦРЛ 31 193 самостійне 20 0 627 4 662 86 409 65,23%

25 Романівський ЦРЛ 30 797 змішане 12 /8 2 491 3 800 5 237 48,26%

26 Любарський ЦРЛ 29 188 змішане 18 /22 3 681 4 853 19 477 70,04%

27 Чуднівський ЦРЛ 38 601 змішане 20 /30 3 1 062 7 408 12 584 55,9%

28 Баранівський ЦРЛ 43 336 самостійне 25 0 1 056 7 463 17 407 38,54%

29 Житомирський ЦРЛ 67 685 змішане 30 /30 2 958 8 486 15 421 43,94%

ВСЬОГО xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx 577/406 xxxx 22 839 175 144 1 264 14 400 63,05%

Відділення мінімально інвазійної хірургії в обласній лікарні: 1 268

24 107 (див. Таблицю 5 далі)

*Житомирська обласна лікарня має хірургічний центр на 2 спеціальності – загальна хірургія, мінімально інвазивна хірургія. Район обслуговування – вся область. Менш підходить для ЦМЛ N°1 і N°2

ХВ = Хірургічне відділення ЦРЛ = Центральна районна лікарня

МЛ = Міська лікарня ЦМЛ = Центральна міська лікарня

РЛ = Районна лікарня OЛ = Обласна лікарня




22

2.1.1.

2.1.2. Аргументи до реструктуризації системи надання хірургічної допомоги Оцінювання ситуації дещо ускладнюється у випадках, коли ліжка інших хірургічних спеціалізацій існують поряд із ліжками хірургічного відділення. Ця ситуація є наслідком впровадження постанови Кабінету Міністрів № 640 від 28.06.1997 р. Постанова ухвалила планувальні стандарти для ліжок стаціонару для Житомирської області на рівні 81 ліжко на 10 тис. населення (попередньо було 91 на 10 тис.). У постанові також затверджено, що врегулювання кількості ліжок повинно проводитися місцевими органами влади у відповідності до існуючих потреб. Це рішення призвело до зменшення кількості ліжок у деяких відділяннях та переносу ліжок на базу інших.

a) Ліжковий фонд загальної хірургії непропорційний до кількості обслуговуваного населення; як приклад, Лугинська ЦРЛ має 15 хірургічних ліжок на 18 534 населення, в той час як в Володарськ-волинській ЦРЛ також має 15 хірургічних ліжок, але вже на 36 499 населення, в Попільнянській ЦРЛ - 18 ліжок на 34 124 населення. Як вже було відмічено раніше, лише кілька відділень загальної хірургії функціонують як самостійні підрозділи, на базі яких немає ліжок іншого профілю (5 з 29).

b) Ситуація з незначною кількістю населення для сфери обслуговування, яка погіршується високими відсотками його переміщення чи «втечі» є дуже неприйнятною для хірургічної діяльності в певних районах, обумовлюючи таким чином низькі показники хірургічної активності. Так наприклад, в Овруцькій районній лікарні з 15 564 чоловік населення, за рік було проведено лише 95 хірургічних операцій, що становить лише 20,97% від загальної кількості госпіталізацій до відділення хірургії. У разі об’єднання хірургічних відділень Овруцької та Олевської ЦРЛ, кількість хірургічних операцій має прогнозовано зрости до 1 506, що буде відповідати запланованим цифрам у 1 500 хірургічних операцій на рік (див. Таблицю 1). Те ж саме стосується Народичівської районної лікарні з кількістю обслуговуваного населення у 9 627 чоловік, де з 568 пацієнтів госпіталізованих у хірургічне відділення було оперовано лише 189 (=33,37%), або ж Брусилівської районної лікарні з обслуговуваним населенням у 16 544 чоловік та 160 оперованими з 494 госпіталізованих пацієнтів.

c) З розрахунку у 35 операцій на ліжко на рік, що витікає з мінімальних рекомендованих у даному документу нормативів, кількість хірургічних ліжок (за виключенням гінекології) в Житомирській області повинна складати 1600 (62072 – 6080 (див. таблицю 4 нижче) = 55 992/35), а не 1773 зараз існуючих (із яких 983 для загальної хірургії). Оскільки середній строк перебування складає 10 днів, потребою є різке скорочення ліжкового фонду в Житомирській області, а його перерозподіл по території області, виходячи з того, що більші відділення здатні надавати більш повноцінну та рентабельну допомогу. Незначні скорочення ліжкового фонду повинні бути прогресивно сплановані задля сприяння розвитку хірургії одного дня за п’ятирічним стратегічним планом для кожної ЦМЛ.

d) d/ «Чужі» пацієнти (такі, що надходять з-за меж адміністративно-визначеної території обслуговування складають 1264/ 14 400 процедур = 8,77% по області із широкими варіаціями від 0,84% або 0,96% відповідно у Андрушівській та Ружнинській районних лікарнях, до 13,75% у Брусилівській або 38,4% у Коростеньській міській лікарні та 53,6% у Житомирській міській лікарні №1). Не дивно, що чим менш привабливою є лікарня (за будь-якої з причин: відстань, репутація, рівень обладнання…), тим менша її хірургічна активність, що також є важливим індикатором для реформування хірургічних послуг. Відсоток пацієнтів, що «втікають» з їхніх територіально визначених місць надання медичної допомоги, здебільшого обмежений у 5,5% (1264/22839), окрім Бердичівської




23

центральної районної лікарні та Коростеньської центральної міської лікарні, через існування великого хірургічного відділення та окрім Житомирської центральної міської лікарні №1. Концепція добре обладнаної та укомплектованої кадрами ЦМЛ, є спробою забезпечити кращу та реальну доступність хірургічних послуг поза межами Житомира та ближче до місць проживання багатьох пацієнтів.

2.1.3. Характеристика поточного надання хірургічної допомоги в закладах області джерело: дані інвентаризації закладів Охорони Здоров’я Житомирської області, 2007; статистична форма N°20, таблиці 3500 і 3600 Коли справа доходить до ідентифікації випадків у яких потрібна невідкладна хірургічна допомога, завжди виникає питання щодо їх визначення, так як в певних країнах даний термін стосується невідкладної хірургії для травматичних і нетравматичних станів, а в інших – охоплює більш широкий спектр надання допомоги (торакальна чи нейрохірургія). В контексті ідентифікації потреб в рамках нової системи надання послуг слід розглянути наступні питання:

a) яка загальна кількість хірургічних процедур, що проводяться в області для госпіталізованих пацієнтів (синтез)?

b) який відсоток загальної хірургії та хірургічних втручань на опорно-руховому апараті ?

с) яким може бути очікуваний рівень діяльності в установах, визначених Планом стратегічного розвитку медичної допомоги в Житомирській області для організації центральних міжтериторіальних лікарень для надання хірургічної допомоги?

Загальна кількість хірургічних операцій, проведених в лікарнях області в 2007р. становить 62 072 (хірургічна діяльність стаціонарів). Компонент загальної хірургії включає в себе хірургічні операції на шкірі та підшкірній жировій клітковині, хірургічні втручання на молочній залозі та ендокринну хірургію та йде на першому місці з 24 107 операціями (з яких 6 900 – в обласній лікарні). Хоча гінекологічна хірургія (6 080) та акушерська хірургія (7 201) час від часу проводяться хірургами загальної практики, цей факт в даному документі не враховується. Всі дані цифри сходяться з результатами, поданими в статистичній формі 20 під кодом 3.0 (ендокринна хірургія), 9.0 (хірургія черевної порожнини), 10.0 (колоректальна хірургія за виключенням онкології), 16.0 (хірургічні втручання на молочній залозі), 17.0 (хірургічні операції на шкірі та підшкірній клітковині).

Розбивка операцій загальної хірургії для Житомирської області була повторно класифікована в пакеті хірургічних послуг, які розраховуються у процесі планування надання послуг.

Таблиця 4: Синтез хірургічної діяльності стаціонарів (2008р.)

Хірургічні спеціальності Кількість процедур %

Загальна хірургія 11 533 18,58 Операції на шкірі та підшк. клітковині 12 574 20,25 проміжний підсумок 24 107 38,83 Опорно-руховий апарат (ортопедія-травматологія)

6 693 10,78

Гінекологія 6 080 9,80 ЛОР (отоларингологія) 5 089 8,20




24

Офтальмологія 4 240 6,83 Акушерська хірургія 7 201 11,60 Хірургія легенів 1 171 1,88 Судинна хірургія 1 399 2,25 Урологія 1 135 1,83 Нейрохірургія 800 1,29 Серцева хірургія 10 0,016 Інше / некласифіковано 4 147 6,68 проміжний підсумок 37 965 61,17 ВСЬОГО 62 072 100

Коментарі: Дані із статистичної форми № 20, таблиця 3600, показують дуже низьку кількість випадків термінової хірургічної допомоги з травматології (навіть якщо вона може припадати на 4147 некласифікованих випадків). Проте, поліклінічні підрозділи задокументували загальну річну кількість у 8 376 випадків (джерело: статистична форма 20, таблиця 2800, § 8.0.).

Вказані вище 11 533 процедури загальної хірургії (див. Таблицю 4) можна дещо деталізувати: Таблиця 5a: Хірургічні операції

Тип хірургічних процедур (лише для стаціонарів)

Планові операції Невідкладна хірургія Всього операцій

Грижа (не защемлена) 3034 - 3034 Защемлена грижа - 223 223 Гострий холецистит 1093 402 1495 Не пухлинні хвороби прямої кишки 734 - 734

Опер. На мол. залозі 698 - 698 Операції на шлунку, ДПК 302 179 481 Операції на підшлунковій залозі 139 - 139

Гострий панкреатит - 95 95 Операції на стравоході 48 - 48 Операції на жовчних протоках 29 - 29 Діагностична лапаротомія 29 - 29 Апендиктомія (хронічний апендицит) 2 2597 2599

Кишкова непрохідність - 154 154 Шлунково-кишкова кровотеча - 72 72 Ендокринна хірургія* 91 - 91

Всього 6199 3722 9921 62,48% 37,52% 100% Інше –не класифіковано** 1612 н\д +1612 Хірургія 7811 3722 11533 67,72% 32,28% 100% Операції на шкірі та підшкірній жировій клітковині н\д н\д +12 574

ВСЬОГО 14 010 24 107 * Хоча відсутні у переліку за спеціальністю «Хірургія» у Наказі МОЗ N°226 від 27-07-1998, загалом проводяться хірургами загальної практики.




25

**З 4147 некласифікованих випадків за таблицею 3500 форми 20 Таблиця 5б: Показники хірургічної діяльності травматологічних та ортопедичних підрозділів стаціонару Тип хірургічних послуг Планові операції Невідкладна

хірургія Всього операцій

Травми внутрішніх органів (торако-абдомінальні-тазові)

332 332

Операції на опорно-руховому апараті 6693 н\д 6693

Всього 6693 (95,04%) 332 (4,96%) 7025

Таблиця 5в: Показники хірургічної діяльності отоларінгологічних та офтальмологічних підрозділів стаціонару Тип хірургічних послуг

Всього операцій

ЛОР 5089

Офтальмологія 4240

Всього 9329

Примітка: 5 749 амбулаторних офтальмологічних процедур проводились у поліклініках. 5 633 амбулаторних ЛОР процедур проводились у поліклініках. Таблиця 5г: Показники хірургічної діяльності акушерських та гінекологічних підрозділів стаціонару Тип хірургічних послуг

Всього операцій

Гінекологія 6080* Акушерство 7201 Всього 13281

Примітка: *11 798 амбулаторних гінекологічних процедур проводилось у поліклініках. 364 випадків ектопічної вагітності (позаматочна) прооперовано, як екстрені випадки.




26

Таблиця 6: Показники діяльності хірургічних відділень на вторинному рівні надання медичної допомоги у Житомирській Області

(2008р.)

N°

Назва

району

Тип

Охоплене

населення

Кількість

пацієнтів

ХВ

Госпіталізац

ій на

1000

населення

Ліжко

/дні

для ХВ

Кількість

операцій

Відсоток

зайнятості

ліжок

Середня

тривалість

перебування

«Чуж

і пацієнти

»

1 Андрушівка ЦРЛ 36 289 795 21,9 6 860 591 93,97% 8,6 5 2 Ружинський район ЦРЛ 30 607 495 16,17 3 652 207 76,96% 7,4 2 3 Попільнянський район ЦРЛ 34 124 743 21,77 6 466 466 98,42% 8,7 9 4 Овруцький район ЦРЛ 61 290 897 14,64 7 038 528 96,41% 7,9 2 5 Овруцький район РЛ 15 564 453 29,1 4 393 95 120,35% 9,7 0 6 Олевський район ЦРЛ 43 294 1 054 24,35 6 324 694 86,6% 6 8 7 На родичівський район ЦРЛ 9 627 568 59 4 815 189 87,94% 8,5 10 8 Володарськ-Волинський ЦРЛ 36 499 714 19,56 5 499 250 100,44% 7,7 9 9 Червоноармійський ЦРЛ 24 418 573 23,47 5 630 247 102,83% 9,8 14

10 Черняхівський район ЦРЛ 31 619 647 20,46 5 586 396 76,52% 8,6 19 11 Малинський район ЦРЛ 48 635 661 13,59 4 640 598 74,78% 7,0 0 12 Радомишльський район ЦРЛ 38 676 656 16,96 4 969 402 68,06% 7,6 9 13 Брусилівський район ЦРЛ 16 544 494 29,86 4 415 160 100,80% 8,9 22 14 Коростишівський район ЦРЛ 41 617 833 20,01 6 505 441 71,28% 7,8 44 15 Новоград-Волинський ЦРЛ 105 863 1 070 10,10 5 344 955 73,20% 5,0 64 16 Ємільчинський район ЦРЛ 37 732 795 21,06 5 676 559 51,83% 7,1 9 17 Коростенський район - - - - - - - - 18 м. Коростень ЦМЛ 65 893 1 519 23,05 12 571 1 083 76,53% 8,3 308 19 м. Лугини ЦРЛ 18 534 543 29,3 4 101 365 74,90% 7,6 4 20 м. Житомир ОЛ 1 294 994 1 542 n/a 12 484 1 397 85,50% 8,1 30




27

21 м. Житомир ЦМЛ #1 100 300 989 9,86 8 014 910 109,78% 8,1 488 22 м. Житомир ЦМЛ #2 ? 1 088 9,86 6 704 758 91,83% 6,2 9 23 м. Бердичів ЦМЛ 81 005 835 10,3 6 786 574 84,5% 8,1 45 24 Бердичівський район ЦРЛ 31 193 627 20,1 4 662 409 63,86% 7,4 86 25 Романівський район ЦРЛ 30 797 491 15,94 3 800 237 86,75% 7,7 5 26 Любарський район ЦРЛ 29 188 681 23,33 4 853 477 73,87% 7,1 19 27 Чуднівський район ЦРЛ 38 601 1 062 27,51 7 408 584 101,48% 7 12 28 Баранівський район ЦРЛ 43 336 1 056 24,37 7 463 407 81,79% 7,1 17 29 Житомирський район ЦРЛ 67 685 958 14,15 8 486 421 77,50% 8,9 15

ВСЬОГО xxxxxxx xxxxxxxxxx 22 839 xxxxxx 175 144 14 400* 83,45% 7,7 1 264 * невідкладні операції не відображені * - 1397 обласна лікарня = 13 003 * у порівнянні до 14010 у таблиці 5a

ХВ = Хірургічне відділення

МЛ = Міська лікарня ЦМЛ = Центральна міська лікарня ЦРЛ = Центральна районна лікарня

РЛ = Районна лікарня ОЛ = Обласна лікарня




28

Коментарі: a) Рівень активності, який виражається кількістю хірургічних процедур, переважно низький,

і що більш важливо – не відповідає кількості госпіталізацій. За виключенням Житомирської обласної лікарні та Новоград-Волинської ЦРЛ, в яких помітні нормальні відношення між кількістю госпіталізованих пацієнтів та проведених процедур, у всіх інших місцях ліжка, схоже за все, неналежним чином займаються пацієнтами що не оперуються, з середніми показниками в 37% і точками максимуму в 79% (Овруцький район) і мінімуму в 9,4% (Житомирська обласна лікарня), в той час як звичайні показники, зазвичай, залишаються нижчими за 10 %).

b) Кількість хірургічних операцій з загальної хірургії (за виключенням педіатричної хірургії), як проілюстровано вище таблицею 5a, становить на одного хірурга у середньому 2,8 на тиждень (24 107/160 ставок/52 тижні). Якщо виключити показники для загальної хірургії на рівні обласної лікарні (5 хірургів та відповідні 2 790 операцій), середні показники залишаються на аналогічному рівні (21 317/145/52), що дає нам чіткі докази неефективності робочого навантаження та низької рентабельності хірургічної праці на всіх рівнях. Якщо порівнювати рівень діяльності усіх працюючих хірургів, не зважаючи на їх повну чи неповну ставку в лікарнях та поліклініках, ситуація дещо краща: 75 951 процедур (24107 + 51 844) / 309,25 (228+81,25) /52 = 4,7 на тиждень на одного хірурга, але такий рівень все одно не можна вважати високим, зважаючи на переважно високий відсоток хірургічних операцій виконаних на базі полікліник (68,2%).

2.1.4. Існуюче обладнання для загальної хірургії, відповідно до даних проведеної інвентаризації

Відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров’я №153 (від 05.06.1998), який вимагає реєстрації медичного обладнання (тимчасові табелі медичного обладнання) для всіх основних підрозділів лікарень, найменування медичного обладнання та технологій стандартизуються задля підтримки порівняння та накопичення. Однак, протягом проведення інвентаризації в медичних закладах Житомирської області протягом періоду 2007-2008 років найменування певних елементів обладнання (наприклад, апарати штучної вентиляції легенів чи високочастотні електричні хірургічні пристрої) не були однаково записані чи взагалі відрізнялись від запропонованих стандартних назв у тимчасових табелях медичного обладнання. Таким чином, в Таблиці 6 наведено стислий огляд для всіх районів Житомирської області. В даному випадку табелі, запропоновані МОЗ для хірургічного відділення, використовувались, як певна модель «фільтрування». В інших випадках зібрані дані не давали чіткої різниці між закладами первинної та вторинної медичної допомоги; таким чином, проводилось фільтрування всіх даних по районам, а не по конкретних закладах вторинної медичної допомоги. В Таблиці 6 наведено загальну кількість елементів обладнання, промаркованого, як «недоступне» або відсутнє в даних інвентаризації, порівняно з переліком обладнання у тимчасових табелях медичного обладнання МОЗ.




29

Таблиця 7 Відсоток недоступного обладнання за даними інвентаризації в районах Житомирської області, 2008р.

Грубий % недоступного стандартного обладнання

Андрушівський, Ружинський,

Попільнянський

Овруцький, Олевський,

Народичівський

Володарськ-Волинський,

Червоноармійський, Черняхівський

Малинський, Радомишлський, Брусилівський, Коростишівський

Новоград-Волинський, Ємільчинскьий

<25% + + + >35% + + + + + + + >50% + + + + >75% +

% недоступного стандартного обладнання

Коростенський, м.Коростень, м.Лугини

Житомирська обласна лікарня,

Житомирські міські лікарні №1 і №2

Бердичівський, м. Бердичів

Романівський, Любарський, Чуднівський, Баранівський

Житомирський

<25% +

>35% + + + + + + + + + +

>50% + +

>75%




30

Коментарі: Незрозуміло, чи були в даному випадку правильно заповнені табелі, так як певні дані (наприклад дані для Малинського району) не відповідають фактичним рівням хірургічної діяльності. Лише в деяких районах відсутність елементів табельного обладнання для загальної хірургії не перевищуює 25% (Овруцький, Червоноармійський, Новоград-Волинський, Житомирська міська лікарня №1). В 17 районах не вистачає більше 25% елементів табельного обладнання для загальної хірургії, в той час як для Малинського району дана цифра складає більше 75%. Слабка матеріально-технічна база в таких районах пояснюється недостатнім фінансуванням за останні кілька років. Так наприклад, за протоколом Розширеної колегії Житомирського обласного управління охорони здоров’я (Житомирське обласне управління охороною здоров’я, 2009р.), 86.9% державних коштів виділених на область в 2008р. (682.1 мільйонів гривен) було використано на виплату зарплат, закупівлю лікарських засобів і харчів, оплату водопостачання та енергопостачання, тощо. Ті 13.1%, що лишилось, було використано на інші видатки, що практично не залишило простору для інвестицій. Лише 15.8 мільйонів гривен було виділено на закупівлю нового обладнання та капітальних видатків, що склало лише 2.32% від загальної суми бюджетного фінансування.

2.2. Запропоновані завдання та рекомендації стосовно політики для змін у організації хірургічної допомоги

Зважаючи на недостатній рівень використання доступного персоналу, а також доступних ресурсів, можна легко окреслити стратегічні лінії та принципи.

Основні причини реконфігурації процесу надання хірургічної допомоги в Житомирській області

В ході опитування представників органів управління охорони здоров’я було одразу підкреслено декілька наступних моментів: Загальна ефективність роботи хірургічних служб Житомиру отримала від місцевих органів управління охороною здоров’я загальну оцінку «задовільно» (Житомирське обласне управління охороною здоров’я, 2009р.). Основні індикатори ефективності діяльності відповідали загальноукраїнським або дещо перевищували їх. Однак, в рамках можливого плану реформування було розглянуто кілька критичних питань:

a) Кількість хірургів на території Житомирської області не відповідає існуючим вимогам. b) Відсутність чіткого дотримування затверджених МОЗ клінічних протоколів. c) В більшості лікарняних закладів не існує політики чи можливості проведення належного

бактеріологічного моніторингу, а отже комісії з визначення рівня інфікування в лікарнях (нозокоміальні інфекції) своєї ролі не виконують.

d) Районні лікарняні заклади не повністю оснащено сучасним ендоскопічним та ультразвуковим обладнанням, що виступає ще одним сильним аргументом на користь створення регіональних центрів в найрозвиненіших ЦРЛ, які згодом можна буде відповідно дообладнати та укомплектувати кадрами.

e) Кількість хірургічних процедур останніми роками знизилась в середньому на 2500-3000

операцій. І хоча зафіксовано зростання рівня кількості випадків післяопераційної




31

смертності з 1.19% до 1.57%, така тенденція вважається нормальною місцевими органами влади (Житомирське обласне управління охороною здоров’я, 2009р.).

f) Гострі травми грудної клітки, черевної порожнини та тазу все ще складають основну проблему. З 326 пацієнтів, яких було прооперовано в 2008р., 24 померло протягом післяопераційного періоду. Загальний рівень смертності для Житомирської області складає 7.36% в порівнянні з національним показником у 5.56% для України. Дану проблему прогнозовано можна вирішити шляхом подальшого оснащення служб швидкої та невідкладної допомоги відповідними сучасними технологіями та кваліфікованим персоналом. Швидке прибуття бригад швидкої допомоги на місце пригоди, а також вчасно надана допомога можуть значно знизити рівень смертності. Чітко проглядається потреба у регіональній програмі.

g) Одним з основних пріоритетів повинна залишатись належна організація роботи служби інтенсивної терапії та реанімації. Всі медичні заклади повинні забезпечувати належне функціонування відділень інтенсивної терапії та окремих палат інтенсивної терапії. Їх кількість в 2009р. слід збільшити шляхом внутрішнього перерозподілу невикористаних ліжок.

h) В області існує потужна система ліжок одноденного стаціонару, і більшість районів використовують її ефективно. Кількість пацієнтів, які лікуються в умовах одного дня, з кожним роком зростає, так як це економічно вигідно для медичних закладів та зручно для пацієнтів. В 2008р., збільшення кількості пацієнтів, які проходять лікування в амбулаторних умовах, становило 7.3%. В Бердичеві хірургія одного дня працює навіть по вихідним, що дозволяє організувати постійний та безперервний процес лікування. Такий досвід можна успішно поширювати по території всієї області.

Подані коментарі про хірургічну службу Житомирської області не зважають на питання рентабельності хірургічної діяльності, концентруючись на питаннях якості та потрібних додаткових інвестицій.

Стратегічні напрямки та загальні принципи: Рекомендації базуються на європейських та міжнародних умовах та правилах планування хірургічних послуг. Певні ключові принципи, що використовуються для планування, можна визначити за наступними положеннями:

• Досяжність – будь-яка реформа чи діяльність, запропонована в формі рекомендаційного характеру повинна мати хороші шанси на успішне запровадження; це можна вважати метою даного документу Проекту ЄС.

• Доказова база – будь-яка діяльність, спрямована на покращення, повинна базуватись на серйозних доказах; у випадку існування неточних цифр слід визначити розбіжності та пояснити їх «доречними» аргументами.

• Безпека пацієнта/якість допомоги – будь-яка діяльність, спрямована на покращення надання медичної допомоги, повинна щонайменше відповідати мінімальним стандартам безпеки пацієнта (наприклад, служби повинні охоплювати достатню кількість пацієнтів для ведення ефективної/безпечної практики) або ж покращувати рівень безпеки чи прийнятності для пацієнтів.




32

• Ефективність-рентабельність – запропонована модель повинна бути ефективною, про що повинні свідчити індикатори ефективності діяльності. Вона також має бути рентабельною, зважаючи на результати роботи персоналу та рівні робочого навантаження операційних блоків, так як витрати на персонал значно перевищують витрати на технології.

• Рівність/Доступність – рекомендації повинні бути спрямовані на покращення доступу населення регіону до хірургічних послуг, але доступу в ширшому розумінні, доступу, який охоплює одночасно п’ять вимірів, які в міжнародній літературі відомі, як «правило п’яти A»:

o Accessibility (Доступність): географічна досяжність для пацієнтів

o Availability (Наявність): наявність належного спектру послуг та ресурсів, що задовольняють очікуваний попит

o Affordability (фінансова доступність): фінансова спроможність отримати вигоду з доступних послуг)

o Acceptability (Прийнятність): послуги мають задовольняти очікування та потреби пацієнтів

o Accommodation (Пристосованість): належний рівень організації задля виконання вимог та побажань пацієнтів

В той час, як фінансова доступність, прийнятність та пристосованість виходять за рамки даного документу, запропонована реструктуризація хірургічних послуг з огляду на можливий інвестиційний план наголошує на географічній доступності та наявності послуг. Дані концепції також визначають майбутнє для маленьких комунальних лікарень.

Щодо стратегій подальшого функціонування маленьких лікарень, вони також існують. Ці лікарняні заклади можуть допомогти досягти повної інтеграції медичних служб, що є необхідним для будь-якої сучасної системи надання медичних послуг. Альтернативи для маленьких лікарень можуть групуватись за трьома основними напрямами:

o По-перше, вони можуть диверсифікувати надання нових послуг (наприклад,

медична допомога на дому) чи надання послуг в альтернативних умовах (наприклад, невідкладна амбулаторна допомога).

o По-друге, вони можуть змінити свою місію постачальника послуг

невідкладної допомоги на постачальника профілактичних, відновлювальних, реабілітаційних послуг чи догляду за літніми людьми.

o По-третє, вони можуть співпрацювати з іншими закладами чи об’єднатися з

більшими міськими ЛПЗ.

a) Хоча амбулаторна допомога переважно надається поліклініками, вона може посилитись за рахунок підрозділів первинної медичної допомоги («центри невідкладної допомоги» чи «травматологічні пункти»), які можуть надавати невідкладну допомогу на основі позаурочного прийому без попереднього запису.

b) Медична допомога на дому за існуючої організації закладів охорони здоров’я практично не

надається. Вона може включати в себе такі послуги, як промивка ран, ін’єкції та введення катетерів.




33

c) Довгострокова медична допомога – це найпростіший спосіб скорочення непотрібних ліжок

та їх передача для потреб кваліфікованої сестринської допомоги, таким чином оптимізуючи потенціал ліжкового фонду.

d) Хоспіси можуть надавати багатопрофільну підтримку невиліковно хворим пацієнтам зі

значним скороченням перебування таких пацієнтів в стаціонарі та нижчою інтенсивністю допомоги. Автономні хоспіси можуть бути більш рентабельними за ті, що працюють при лікарнях, через меншу кількість допоміжних послуг.

e) Сателітні клініки також можна розглянути у вигляді варіанту диверсифікації за

мінімальних стартових витрат, так як їх можна приєднати до ЦМЛ для зменшення навантаження по певним напрямкам медичної діяльності. Вони також можуть функціонувати в якості постачальників направлень до стаціонару ЦМЛ.

f) Зміну операційного статусу також можна розглянути, як спосіб організації лікарняних

об’єднань. Районні та міські органи влади повинні допомогти в створенні міжтериторіальних об’єднань, за допомогою яких маленькі лікарні зможуть отримати переваги при укладенні контрактів на закупівлю медичних послуг. Вони також можуть наймати менеджерів ззовні шляхом підписання з ними контракту.

Рекомендований діапазон хірургічної допомоги та рекомендації щодо раціоналізації кадрових ресурсів

Надання послуг в ЦМЛ

4 основними підрозділами для ЦМЛ мають стати:

1) хірургічний підрозділ (невідкладна та планова хірургія) включно з травматологією та ортопедією;

2) акушерський та гінекологічний підрозділ;

3) педіатричний підрозділ;

4) терапевтичний підрозділ.

Кожна ЦМЛ також повинна мати перелік допоміжних підрозділів що будуть надавати такі послуги як лабораторні, діагностичні, фармакологічні послуги, а також послуги що будуть надаватися службами технічної підтримки (столова, пральня, прибирання і.т.д.). Даний документ зосереджує основну увагу на тому, що ємкість послуг підтримки повинна належним чином співвідноситись з діяльністю основних підрозділів лікарні.

Типове хірургічне відділення має складатись з 2 підрозділів, невідкладної та планової хірургії. Дані відділення також потребують наявності підрозділу інтенсивної терапії та анестезіологічної служби. В ЦМЛ на 450 ліжок, хірургічні ліжка мають складати близько 126 (див. 1.1.4 таблиця 1). Відділенню акушерства та гінекології знадобиться принаймні 50-65 ліжок, розділених на два підрозділи. Даного потенціалу повинно вистачити на 1,500 пологів щороку. Забезпечення цілодобової хірургічної допомоги можна досягти шляхом рівноцінного розподілу часу між хірургами, чітко розділяючи планову діяльність, чергування з невідкладної допомоги та іншу роботу, яка потребує часу. Поточні цифри ілюструють достатній рівень хірургічної активності (23%) але в той же час досить низький рівень активності з ортопедії та травматології




34

(5,4%). Статистика термінової хірургічної допомоги пацієнтам по Житомирській області за 2007р.статистична форма 20 – таблиця 3600) вказує на наступні випадки госпіталізації:

Таблиця 8: Термінова госпіталізація до стаціонару та термінова хірургічна допомога по основних категоріях (Житомирська область 2007р., статистична форма 20, таблиця 3600)

Всього

процедур Прооперовано Не прооперовано

Апендицит 2 600 2 597 3 Холецистит 480 402 78 Панкреатит 564 95 469 Позаматочна вагітність 364 364 0 Травма внутрішніх органів 462 130 332 Защемлена грижа 226 223 3 Язвенна хвороба 180 179 1 Непорхідність кишок 185 154 31 Шлункова кровотеча 517 72 445 Проміжний підсумок 5 578 4 216 (75,58%) 1362(24,42%)Травматологія (внутрішні органи, за виключенням травм опорно-рухової системи)

332 н/д- близько 332

Акушерство/гінекологія 364 н/д- близько 364 ВСЬОГО 6 274 78,29% 21,71 %

Примітка: *Для 10 - 20% випадків рішення про необхідність операції приймалось протягом 24 годин. *Припускаючи, що остаточне рішення про необхідність операції було вірним, відсоток прооперованих пацієнтів на рівні 75%-78% показує прийнятність системи направлення до хірургічного відділення (клінічного маршруту пацієнта).

Доступність хірургічних послуг на території області повинна мати готовність відповідну до різних типів госпіталізації, а також повинна гарантувати вчасність надання хірургічної допомоги. Лікування пацієнтів в закладі відповідному до рівня потрібної допомоги, без переведення його до закладу вищого рівня, краще лише тому, що сам процес лікування в спеціалізованому закладі вищого рівня набагато дорожчий. Як наслідок, зазвичай, висловлюють наступні рекомендації з даного питання:

• належного процесу надання послуг можна досягти шляхом проведення відповідної

кадрової політики серед хірургів і/або їх перерозподіл в області для забезпечення цілодобової допомоги

• не повинно існувати розпорошення медичних ресурсів, метою повинно бути досягнення медично та економічно ефективного рівня активності

• співробітництво між закладами різного рівня повинно забезпечуватись за допомогою адекватної системи направлення пацієнтів (клінічні маршрути пацієнтів)

• запровадження амбулаторної допомоги в районних лікарнях для переліку медичних показань зможе послабити робоче навантаження на обласну лікарню та підвищити рівень задоволеності пацієнтів наданими послугами.




35

• перевірка спеціалізованої хірургічної діяльності, здебільшого травматології та ортопедії а також урології, перед наданням лікарні статусу ЦМЛ. Цифри у таблиці 8 вище, у поєднанні із таблицею 4, вказують на існуючі проблеми за цими спеціальностями:

a) Хірургічні операції за спеціальністю травматологія та ортопедія складають 10,78% від загальної кількості хірургічних процедур, тоді як для європейської окружної лікарні загального профілю, що надає цілодобову хірургічну допомогу, дана цифра складає 20-25% (див. Таблицю 4). Зрозуміло, що незвичайно мала кількість хірургічних ендопротезувань серед загальної кількості хірургічних операцій вказує на велику кількість не прооперованих пацієнтів серед населення літнього віку, яким, можливо, проводилось консервативне лікування замість хірургічного.

b) Відсоток проведених хірургічних операцій з травматологіі та ортопедії (6 693)

складає лише 46,22% від загальної кількості пацієнтів госпіталізованих у ці відділення (13 792), що знову ж таки свідчить про домінування методів консервативного лікування. За виключенням Новоград-Волинського та Житомира (Обласна лікарня та Міська лікарня №1) і в меншій мірі – Попільнянської ЦРЛ та Коростенської міської лікарні, більшість з лікарень звітує про 35 -45% прооперованих пацієнтів зі 100% госпіталізованих.

Примітка: Ортопедична та травматологічна допомога в поліклініках знаходиться на дещо вищому рівні в 8376 пацієнтів, проте вважаеться що дані випадки є звичайними консультаціями або відносяться до випадків надання амбулаторної допомоги. Навіть у такому випадку, загальні рівні діяльності в Житомирській області (лікарні+поліклініки) залишаються низькими через брак кваліфікованого персоналу та належного обладнання.

c) Так як в лікарнях існує 81,75 посад для хірургів за спеціальністю

ортопедія/травматологія (135,50 -53 75), то, як можна чітко простежити за даними Таблиці 9 (синтез існуючих посад хірургів), рівень хірургічної активності є надзвичайно низьким і складає 81,8 операцій на одного хірурга щороку, що є еквівалентом 1,6 операцій щотижня для стаціонарних пацієнтів або навіть 1,3, якщо не враховувати показники обласної лікарні.

d) Перелік лікувальних процедур (зазначений Наказом МОЗ №226 від 27-07-1998,

додаток №5), які повинні проводитись в лікарнях вторинної медичної допомоги (=перший рівень направлення) є достатньо чітким, але він більше відображає допомогу при травматичних станах (допомога у разі закритих та відкритих переломів, вивихів), ніж чисто ортопедичну допомогу (ендопротезування), надання якої фактично обмежується закладами обласного рівня. Шляхом зведення кадрових та технічних ресурсів в центральній міжтериторіальній лікарні можна підвищити рівень активності даного типу хірургії.

e) Урологія є недостатньо представленою серед загального переліку хірургічних послуг, з 20

посадами, в той час як хірургічна діяльність за даною спеціальністю складає лише 1,83% від загальної кількості проведених операцій з 1135 операціями, з яких 866 проводились 5 хірургами Житомирської обласної лікарні, залишаючи таким чином 269 процедур 15 іншим хірургам з середнім у 18 операцій на хірурга щороку. Більша частина такої активності припадає на поліклініки (14 766 випадків) з закріпленими 9,25 ставками лікарів. Це в середньому дає нам 30,7 випадків на хірурга щотижня, але такі випадки частіше за все є нескладними. Цифри відображають серйозну та термінову потребу в проведенні подальшої




36

підготовки та отриманні необхідного обладнання на території Житомирської області з огляду на перспективу формування 9 Центральних між територіальних лікарень (ЦМЛ). Як і у випадку з ортопедією, невелика кількість хірургічних процедур з урології вказує на підвищену кількість випадків консервативного лікування через брак кваліфікованого персоналу та ендоскопічного обладнання з можливим обмеженням доступу до такого обладнання та його концентрацією в руках кількох хірургів. Крім того, близькість Києва до західної частини Житомирської області вірогідно створює додаткові умови відтоку потенційних пацієнтів до столичних закладів.

Очікуваний рівень діяльності не повинен занадто відрізнятись від наступних показників діяльності, що подані на основі німецької статистики для окружної лікарні загального профілю з аналогічним об’ємом діяльності.

Джерело: Житомирський План стратегічного розвитку медичної допомоги в Житомирській області Проекту ЄС, Таблиця 5.8 Top 10-Basic DRGs in Urology

Перша десятка DRG-груп складає близько 62% від всіх госпіталізацій для урологічного відділення.

Перша десятка DRG-груп Частка Очікувані випадки

L07 Трансуретральні процедури без резекції передміхурової залози 13,8% 159

M02 Трансуретральна резекція аденоми передміхурової залози 7,9% 91

L64 Камінь сечівника 7,3% 84 M04 Операції на яєчках 5,8% 67

M60 Злоякісні новоутворення чоловічих статевих органів 5,4% 62

L62 Новоутворення сечової системи 4,9% 56 L63 Інфікування сечової системи 4,7% 54 M01 Складні операції на органах тазу* 4,7% 54 L42 Літотрипсія 4,0% 46

L03 Злоякісні новоутворення нирок, уретри та сечового міхура* 3,7% 43

Всього для 10 62,2% 717 Всього для DRG-груп xxxxxxxxx 1.153

*частково на третинному рівні надання медичної допомоги (спеціалізованому секторі)

Раціоналізація хірургічних кадрів

Як побічний ефект зменшення обсягів ліжкового фонду, планування кадрового укомплектування, засноване на розрахунку лікарських посад в залежності від кількості ліжок, відповідно до Наказу №33 МОЗ України від 23.02.2000 р., потягло за собою зменшення кількості посад спеціалістів, а також дефіцит кваліфікованих лікарів. Ситуації, коли хірург, працюючий у хірургічному відділенні також паралельно працює в гінекологічному або травматологічному відділенні не є рідкістю




37

Таблиця 9. Медичні кадри в хірургічній діяльності (Житомирська область, дані за 2007р., таблиця 1100, форма 20) Доступні

посади Зайнято посад Фіз. Особи нестача

В т.ч. в поліклініках Хірургія 244,5 228 81,25 160 84,5 Ортопедія-траматологія 140,75 135,5 53,75 107 33,75

Урологія 19,5 18 9,25 13 6,5 Отоларинголоія (ЛОР) 95,75 90 68,75 74 21,75

Офтальмологія 90 90,75 66,5 76 14 Проміжний підсумок 590,5 562,5 279,5 430 160,5

Акушерство-гінекологія 304 292,75 168,75 253 51

Анестезіологія* 251,25 237 6,5 174 77,25 *=160 еквівалентів повної зайнятості (ЕПЗ)

** населення області округлено до 1 300 000 для вирахування коефіцієнту

Коментарі:

Через те, що деякі хірурги працюють на півтори-дві ставки, ( див. форму №20, таблиця 1100), загальна кількість загальних хірургів (всіх категорій) у Житомирській області (за виключенням дитячих хірургів), становить 160 фізичних осіб, на яких приходиться 198,25 еквівалентів повної зайнятості (ЕПЗ). Це відповідно складає близько 1,28 ЕПЗ на одну фізичну особу. В результаті кількість хірургів на 100 000 населення составляє 12,8.

Яке б відношення не бралося для аналізу (11,28 або 12,8), ці цифри є достаніми для задоволення вимог населення. Загальна кількість хірургів, як загальних, так і спеціалізованих, у таблицях 6 та 24 відповідає згадуваним вище (розділ 1.2.1) відношенням у 20 та 27 хірургів на 100 тис. населення.

Можливі шляхи перерозподілу хірургічних кадрів включають:

a/ систематичний перегляд різниці між наявними та зайнятими посадами

b/ вивчення доречності 47% посад хірургів працюючих у поліклініках шляхом оцінки відповідної діяльності щодо якості та обсягів, з огляду на можливий перерозподіл у майбутні ЦМЛ.

c/ вивчення ситуації з наявними урологічними посадами; а саме - чому посади лікарів урологів становлять 8% від всіх хірургічних посад (47,25 посад), в той час, як хірургічна діяльність за цією спеціальністю відповідає лише 1,83% (1135) від загального числа операцій (форма №20, таблиця 35, коди 11.0 та 12.0), з яких 866 були проведені у обласній лікарні.




38

2.3. Запропоновані індикатори оцінки діяльності та якості для реструктуризованої хірургічної служби Поширеним аргументом до закриття хірургічних відділень в маленьких закладах є те, що якість медичної допомоги та безпеку пацієнтів можна краще забезпечити в більших підрозділах, які проводять велику кількість аналогічних хірургічних процедур. Доступність однакового обладнання, належних служб підтримки, існування однакових обов’язкових клінічних протоколів та здатність оперативно перевести пацієнтів у разі невідкладного стану до великого центру є необхідними передумовами для того щоб досягти однакового результату та вирівняти загальну ситуацію в регіоні. Нижче пропонуються індикатори моніторингу діяльності щодо змін в наданні хірургічних послуг.

Загальні індикатори для моніторингу запропонованої реконфігурації хірургічної служби

Стратегічні напрямки дії

Пов’язані сфери Мета Заходи Індикатори

Проектування переліку обладнання для різних рівней

надання допомоги.

Забезпечення належного оточення для обладнання та

кадрів.

Щорічний моніторинг стану обладнання (інвентаризація)

Співпраця між різними рівнями та її оффіційне визнання

Специфічні напрямки: *термінова допомога *онкологічна хірургія *педіатрична хірургія

Лікарня звітує про кількість госпіталізацій

Градація технічного процесу в наданні

хірургічних послуг

Полі-травма (опіки, нейрохірургія) лікується на рівні надання спеціалізованої допомоги

Відповідні процедури направлення,

транспортування та госпіталізації відповідних

пацієнтів.

На рівні області слід розробити специфічний моніторинг

Заходи Досягнення економічно

життєздатного рівня хірургічної діяльності

Чіткий поквартальний моніторинг

Хірургічні госпіталізації мають документуватись по відношенню

до проведених операцій

Хірургія в умовах

однодневного стаціонару

Розвиток хірургії одного дня

Моніторинг найчастіших операцій, які можна

кваліфікувати в рамках хірургії одного дня для

порівняння між лікарнями

Відсоток хірургії одного дня для певних типів операцій

Вдосконалення

процесу організації та надання послуг для пацієнтів

Невідкладна хірургічна

Міжтериторіальне об’єднання лікарень відповідає за

Забезпечення мотивації (фінансової) для лікарень,

Кількість зон МГОЛ для організації співпраці




39

допомога безперервність допомоги за спеціальністю, за підтримки

лікарень-учасників.

задіяних в співпраці та об’єднанні ресурсів

Безперервність в процесі надання

хірургічної допомоги

Цілодобове надання послуг на міжтериторіальному рівні

Поширення інформації про існування служби

невідкладної допомоги на всі районні та міські заклади

Кількість невдалих випадків у наданні невідкладної допомоги

щороку

Просування кадрової політики формування хірургичних кадрів з чітким розподілом обов’язків.

Просування розподілу часу між хірургами кількох сусідніх лікарень

Кількість викликів та виїздів хірургів з їх звичайної лікарняної

бази.

Управління кадрами

Медичні ресурси

Чіткий розподіл часу хірургів між лікарнями в мережі.

Забезпечення фінансової чи кар’єрної мотивації для залучених хірургів

Кількість викликів та відповідна кількість операцій

Технічні послуги та обладнання

Об’єднання доступного обладнання для формування його

концентрації необхідної для надання належного рівня

хірургічних послуг

Моніторинг змін в діяльності лікарень на

щорічній основі, з чіткою мотивацією

Лікарні мають звітувати про використання інструментів

мотивації до реструктуризації

Оптимізація хірургічної

служби шляхом ре конфігурації

та програмування

Програмування діяльності в операційних

Розробка загальних рекомендацій з використання операційних

Розробка ПЗ та контроль його використання збоку місцевих органів влади

Аналіз діяльності операційних




40

Індикатори якості та результативності роботи для реконфігурованої хірургічної служби

Загалом, реконфігурація хірургічних послуг має базуватись на індикаторах якості надання допомоги у стаціонарі. В маленьких лікарнях з базовим спектром послуг слід оцінювати найбільш статистично затребувані хірургічні послуги, використовуючи вказаний вище інструмент ECO (Evaluation, Care, Organisation (Оцінка, допомога, організація), див. 1.3.) з вимірюваними критеріями. Можна запропонувати кілька поширених індикаторів (Джерело: Recommendations to MOH for evaluation of surgery services G.Vallencien France 2007 report).

• Кількість незапланованих повторних хірургічних операцій протягом 30 днів після проведення першої операції

• Кількість переведень до іншого хірургічного відділення • Інфекції набуті під час перебування в стаціонарі («нозокоміальні») • Кількість проведених реанімаційних процедур протягом перебування в лікарні • Кількість переливань крові та її компонентів

Протягом аудиту операційного блоку, та перед тим, як видавати хірургічному закладу ліцензію слід чітко та детально перевірити питання які відносятся до якості надання допомоги. Наступне було запропоновано EPOS-EVAPLAN в рамках урядової програми співпраці, ініційованої німецьким Товариством технічного співробітництва («Gesellshaft für Teknische Zusamennarbeit») -GTZ - (“secondary care standards for quality health services version 1- January 2007”) задля роботи з чотирма основними категоріями індикаторів, орієнтованих на оцінку якості в операційних приміщеннях: управління послугами в операційних, політика-процедури-реєстри, ресурси та обладнання, стерильні витратні матеріали та інфекційний контроль.

Управління послугами в операційному блоці «Загальна мета: Операційний блок повинен мати безпечні, гігієнічні умови належного рівня, координуючи при цьому діяльність з іншими службами лікарні задля забезпечення безперервності допомоги.

a) Операційна і/або хірургічне відділення управляється кваліфікованим призначеним менеджером належного рівня.

b) В лікарні повинен існувати список затверджених та задокументованих хірургічних процедур, який був би доступним та відомим для персоналу операційної.

c) Анестезіологічні послуги надаються кваліфікованими, зареєстрованими та досвідченими анестезіологами.

d) Анестезіолог повинен бути доступним цілодобово. e) Призначений та належно підготовлений член персоналу, як наприклад, анестезіологічна

медсестра, повинна постійно бути поруч, щоб у будь-який час допомогти анестезіологу. f) Запрошений хірург чи хірург асистент надають хірургічну допомогу, підтримку та дорадчу

допомогу на основі підписаної угоди, в якій вказано межі їх діяльності. g) Підписана угода з лікарнею, що приймає направлення, яка пропонує більш кваліфіковані

послуги, забезпечує надання необхідної хірургічної допомоги під наглядом та за рекомендаціями центральної міжтериторіальної лікарні.

h) Проводяться регулярні задокументовані аудити операційних блоків з метою покращення рівня безпеки та якості.

i) Всі закодовані дані повинні бути доступними для персоналу операційної через масштабні аудити інформаційної системи лікарні.




41

• Госпіталізація та виписка за спеціальністю • Зайнятість ліжок з розбивкою за діагнозами • Відсоток оперативного втручання за типами операцій • Післяопераційне інфікування • Післяопераційна смертність • Незаплановане повторне оперативне втручання • Післяопераційна емболія легеневої артерії • Післяопераційна серцева зупинка • Післяопераційний інфаркт міокарда • Незапланована повторна госпіталізація протягом 30 днів з моменту виписки • Переведення до відділення інтенсивної терапії • Незаплановане переведення до іншого відділення • Незапланована повторне оперативне втручання протягом 6 тижнів з моменту

першого • Ятрогенні ускладнення

Політика, процедури та реєстри

Загальна мета: Операційна політика та процедури чітко описують ключові процеси операційної і/або відділення, відповідальність персоналу та очікувані професійні результати.

a) Повинні існувати чинні письмові процедури, які виконуються персоналом та включають в себе, але не обмежуються наступним: • Визначення операційної, як зони обмеженого доступу, а також визначення

персоналу, що має такий доступ • Стерилізація та визначення стерилізованого обладнання операційної • Сортування та транспортування брудної білизни • Передопераційна оцінка та інструктаж • Рутинна перевірка та підготовка обладнання • Щорічна перевірка функціонуючого обладнання паралельно з переліком послуг, що

надаються в операційній • Транспортування клієнтів/пацієнтів з палати до операційної • Госпіталізація до хірургічного відділення • Процедури оцінки пацієнтів • Процедури визначення типу та місця операції • Реабілітація • Ятрогенна (ін’єкційна) травма • Захист персоналу від анестезіологічних газів • Післяопераційний догляд • Процедури переведення передопераційних та прооперованих клієнтів/пацієнтів • Використання діатермії (діатермокоагуляція, діатермотомія) • Використання турнікетів • Використання рентген-обладнання • Використання лазеру • Рахування голок, інструментів, ганчір’я • Інфіковані пацієнти.




42

b) У відділенні має бути доступ до наступних документів/реєстрів:

• Реєстр операційної (анестезіологічний реєстр та хірургічний реєстр) • Реєстр протезування • Реєстр електро-медичного обладнання • Реєстр рахування голок, інструментів, ганчір’я • Контрольовані лікарські засоби • Реєстр гістологічних зразків • Реєстр щотижневих/щомісячних аналізів хірургічних операцій (включно з кодом

ICD 10) • Операційний розклад на наступний день • Підтримка належного рівня запасів лікарських засобів та витратних матеріалів • Службовий реєстр.

c) Специфічні правила безпеки повинні бути на видному місці та виконуватись

персоналом з огляду на наступне: • Зберігання та використання небезпечних хімікатів • Зберігання та використання газів під тиском • Належна ізоляція та захисне покриття, наприклад • Аварійне джерело електроенергії (джерела безперебійного живлення, інвертори,

генератори та аварійні лампи). d) Хірургічні пацієнти до чотирнадцяти років повинні обслуговуватись хірургами,

анестезіологами та середнім медичним персоналом, в яких є певна педіатрична кваліфікація та досвід.

e) Діти повинні мати (мають право) доступ до батьків до того, як застосовувати анестезію,

а також протягом реабілітаційного періоду. f) Всі пацієнти/клієнти, які проходять хірургію, повинні носити ідентифікаційний браслет

чи будь-яку іншу мітку, персональну для кожного з них. g) Для всіх пацієнтів/клієнтів слід вести передопераційні записи в повному, нескороченому

вигляді, які включають але не обмежуються наступним: • Письмовий доказ по те, що лікар та середній медичний персонал отримав

інформовану згоду на проведення хірургічної операції. • Письмовий доказ про те, що при отриманні згоди для дітей віком молодших за

вісімнадцять років дотримувались вірної процедури • Детальна інформація про місце та бік операційної процедури.

h) Існує окрема повністю обладнана операційна, яка функціонує належним чином.

i) Для кожного анестезіологічного заходу повинен бути присутнім кваліфікований

середній медичний персонал, який має залишатись в реабілітаційній зоні до виписки останнього клієнта/пацієнта до палати.

j) Належно кваліфікований та досвідченого персонал наглядає за пацієнтом в післяопераційній палаті.




43

k) Для оцінки стану готовності до переведення з післяопераційної палати повинні використовуватись задокументовані критерії виписки.

l) Анестезіолог повинен залишатись в лікарні до повного відходу клієнта/пацієнта від ефекту анестезії.

m) Анестезіолог остаточно затверджує переведення клієнта/пацієнта з реабілітаційного приміщення.

n) Існують чіткі формальні інструкції щодо того, як контактувати з лікарем у разі

виникнення термінових ситуацій.

o) Має існувати задокументований обхід кожного пацієнта стаціонару, що принаймні раз проводиться хірургом, анестезіологом чи медичним працівником, у періоді між післяопераційним періодом та випискою.

p) Записи про операцію та її хід повинні проводитись одразу ж після хірургії, і копія таких

записів залишається в операційній. Дані записи включають в себе наступне: • Дата та тривалість операції • Анатомічне місце, де проводилась операція • Прізвище оперуючого хірурга(ів), асистентів хірургів, включно з операційною

медсестрою та консультантом • Код захворювання за МКХ-10 та найменування проведенної операції • Опис результатів та знахідок • Детальна інформація та серійні номери використаних протезів • Детальна інформація про використані шовні матеріали • Дані про рахування інструментів та матеріалів • Чіткі післяопераційні інструкції • Підписи хірурга та операційної медсестри.

q) Записи анестезіолога включають в себе:

• Час та тривалість анестезії • Найменування проведеної хірургічної операції • Прізвище анестезіолога, помічника анестезіолога, а також, за існування такої

необхідності, прізвище відповідального консультанта анестезіолога • Передопераційна оцінка проведена анестезіологом • Лікарські засоби та дозування, які використовуються протягом анестезії та шлях

введення, мають фіксуватись • Дані мониторингу протягом анестезії та хірургічних процедур • Задокументовані записи про внутрішньовенну інфузійну терапію • Інструкції переведення пацієнтів у стані після наркозу до післяопераційної чи

звичайної палати • Фіксуються будь-які ускладнення протягом анестезії • Підписи анестезіолога та його асистента для підтвердження даних.




44

Матеріально-технічні ресурси (споруди та обладнання) Загальна мета: Для забезпечення потреби та обслуговування вказаної кількості пацієнтів повинні надаватися безпечні та відповідні до потреб матеріально-технічні ресурси.

a) Операційні приміщення в лікарнях повинні розташовуватись окремо від зони, до якої мають доступ сторонні.

b) Перед зонами високого ризику, чи зонами, доступ до яких обмежено, слід встановити попереджувальні знаки.

c) Персоналу операційної слід забезпечити приміщеннями для зміни одягу, інструментів,

які б дозволяли їм не проходити через «брудні» зони на шляху до операційної.

d) Повинні існувати окремі жіночі та чоловічі роздягальні та туалети.

e) Повинен існувати чіткий розподіл між «брудними» зонами та операційними, причому в операційні мають право заходити виключно особи у відповідному одязі.

f) Персонал має використовувати окреме приміщення для збереження записів та будь-якої

іншої офісної діяльності.

g) Приміщення для анестезії та операційна мають бути оснащеними безпечним обладнанням відповідно до діяльності операційних, яке належним чином обслуговується і включає, але не обмежується наступним: • Анестезіологічне обладнання та ІВЛ • Ларингоскопи • Ендотрахеальні трубки/наркозні маски • Носові трубки • Відсмоктувач та блоки з’єднання • Кисень • Лікарські засоби та розчини потрібні для планової анестезії • Лікарські засоби для екстрених ситуацій • Обладнання для моніторингу, включно з ЕКГ, моніторингом температури, пульсу,

оксиметром та обладнанням для вимірювання кров’яного тиску • Дефібрилятор • Система відкачування анестезіологічного газу • Медичні візки/ліжка з можливістю їх перевезення та регуляцією нахилів • Полі-позіційний стіл с радіо-прозорою кришкою • Аспіратор • Обладнання для чистки/обеззараження приміщень • Прилади для контролю температури та вологості • Канули для крапельниць різного розміру • Підігрівач крові • Належні джерела освітлення • Спеціальне обладнання для певних вікових груп, наприклад, стіл для реанімації

немовлят.




45

h) В операційних доступний перелік додаткового обладнання, необхідного для виконання окремих процедур та хірургічних операцій.

i) В післяопераційній палаті є належне освітлення,і дане приміщення прилягає до

операційної.

j) Реанімаційне обладнання та лікарські засоби доступні в післяопераційній зоні.

k) Перелік функціонуючого обладнання доступного в реабілітаційній включає в себе: • Дихальні трубки (мішечки «Амбу»), інші інтубаційні матеріали та обладнання • Відсмоктувач • Оксиметр • ЕКГ • Візочки/ліжка, які можна перевозити та нахиляти • Апарат для вимірювання кров’яного тиску • Дефібрилятор • Апарат для проведення анестезії • Кисневий концентратор- та ІВЛ.

Стерильні ресурси та інфекційний контроль Загальна мета: Обладнання та витратні матеріали стерилізуються задля мінімізації ризику інфікування пацієнтів та персоналу. a) Комітет або інший орган відповідальний за інфекційний контроль здійснює нагляд за

постачанням стерильних витратних матеріалів.

b) Має існувати окреме відділення чи приміщення для стерилізації, яке фізично розподіляє функції прибирання, обробки, стерильного зберігання та розповсюдження.

c) В приміщеннях, де відбувається чистка інструментів, має бути вентиляційна система для

упередження перехресного забруднення та для забезпечення належних умов зберігання матеріалів у вказаному приміщенні.

d) Має існувати принаймні один функціонуючий стерилізатор з циклом сушки.

e) Слід чітко визначити та закріпити в письмовій формі обов’язки відповідного персоналу, які

займаються постачанням стерильних матеріалів.

f) Персонал, який відповідає за обеззараження, інспектування, перевірку функціонування, збірку та пакування, кінцеву обробку, зберігання та розповсюдження матеріалів, повинен бути належним чином підготовленим.

g) Діюча політика та процедури, які охоплюють функції стерилізації, включно з переліченими нижче, повинні підкріплюватись задокументованими доказами відповідності належного рівня:

• Прийом, чистка та дезінфекція використаних матеріалів • Підготовка та обробка стерильних пакунків




46

• Зберігання та кінцеві строки зберігання стерильних матеріалів • Обеззараження інструментів перед їх направленням на ремонт та обслуговування • Обробка інструментів після інфікування • Робота з обладнанням, яке відноситься до типу «біологічно-небезпечного»" • Маркування продукції, нумерація та ідентифікація партій • Обмежений доступ персоналу до чистого робочого приміщення • Процедури прибирання та чистки, ручні методи • Процедури з підтримки чистоти та порядку • Боротьба з паразитами • Особиста гігієна • Мікробіологічний нагляд та моніторинг умов робочого середовища • Критерії випробування та заміни фільтрів з очистки повітря • Процедури повернення матеріалів.

h) Процедури стерилізації базуються на існуючих місцевих та національних/міжнародних рекомендаціях. i) Статус стерилізації матеріалів оцінюється шляхом використання чутливих до температури

індикаторів, які рекомендуються виробником. j) Протоколи випробувань з контролю якості стерилізаторів подаються до комітету

інфекційного контролю принаймні на щоквартальній основі. . k) Особа, яка користується стерилізованим обладнанням, перевіряє, щоб до використання

такого обладнання воно проходило процедури обеззараження. l) Рівень запасів стерилізованих матеріалів перевіряється протягом рутинного процесу

інвентаризації. m) Повинні існувати реєстри:

• Прийому навантаженних процедур • Історії циклів стерилізації • Стерильних матеріалів, виданих на відділення/палати • Стерилізаторів та автоклавів (історія та обслуговування) • Сервісне обслуговування та калібрування.

n) Всі бікси/пакунки/контейнери повинні зберігатись в умовах, які зберігають цілісність їх

упаковки, щоб уникнути пошкодження і/або забруднення. o) В маркування всіх упаковок повинно включатись:

• Найменування матеріалу • Вміст пакунку • Ініціали особи, яка займалась пакуванням • Дата стерилізації та ініціали особи, яка її проводила.

p) Кожний бікс, пакунок чи контейнер з інструментами повинен мати завершений ярлик-

перелік (як вказано вище), який заповняється протягом пакування, використання в операційній та в час повернення інструментів на повторну стерилізацію.




47

3. Запропонована класифікація та рекомендації з надання хірургічної допомоги

У випадку проведення реформи вторинної медико-санітарної допомоги та акценту на хірургічній діяльності лікарень, основою для реконфігурації стануть рекомендації, що вмістять в собі основоположні принципи та пояснення. Наступну інформацію подано з метою надання рекомендацій щодо нової моделі організації системи надання хірургічних послуг.

3.1. Принципи встановлення етапності надання хірургічної допомоги

3.1.1. Тип I– тип II – тип III хірургічної допомоги Тип I: Місцева хірургічна допомога: Загальний ефект від скорочення районного хірургічного ліжкового фонду задля формування більшої за розміром ЦМЛ можна дещо пом’якшити шляхом переведення частини ліжкового фонду до комунальних лікарень (не ЦМЛ), за умов їх належного ліцензування та надання ними послуг у рамках хірургії одного дня за угодою про співпрацю з ЦМЛ. Хоча такі невеличкі хірургічні заклади зможуть надавати лише певну обмежену кількість послуг ВМД доступних в ЦМЛ, вони будуть спроможні забезпечити в області допоміжний потенціал та працювати у вигляді сателітних лікарняних закладів.

Обмежений перелік процедур що будуть виконуватися у цих лікарняних закладах зможе забезпечити належний рівень безпеки пацієнтів а також допоможе у створенні системи направлень пацієнтів. Цілодобове надання медичної допомоги (в т.ч. хірургічна бригада) не обов’язково має існувати на базі такої лікарні, воно може існувати за рахунок створення спільних ресурсів в мережі ЛПЗ, які будуть працювати під керівництвом центральної між територіальної лікарні, призначеної Генеральним планом стратегічного розвитку медичної допомоги в Житомирській області. Така категорія лікарняних закладів першого рівня повинна обмежуватись кількома лікарнями, які розташовані далеко від лікарні вищого рівня (50-60км чи >45хв) або якщо між цим лікувальним закладом та закладом вищого рівня не існує зручних та безпечних шляхів транспортування. Це також можна брати до уваги у випадку тісного співробітництва між двома лікарнями, що знаходяться по сусідству. В таких лікарнях може існувати спільне керівництво або ж здійснюватись необхідна підтримка для окремого пологового відділення. Через очікувану низьку рентабельність діяльності, дана категорія може вважатись радше винятком з правил та мати тимчасову структуру у випадку неможливості проведення планування повноцінного запровадження реформи через певні місцеві обставини.

Це будуть хірургічні підрозділи I типу, які розглядаються, як регіональні сателіти з належним потенціалом для направлення пацієнтів. Заклади цього типу повинні щорічно підлягати процедурі ліцензування заради безпеки пацієнтів та загальної ефективності роботи, що повинна оцінюватися за критеріями рентабельності та ефективності. Такі заклади також можна вважати м’яким переходом від існуючої структури лікарняних закладів, обумовленим нерівними умовами з автотранспортними шляхами. Питання перерозподілу кадрових ресурсів та брак адміністративної і фінансової моделі для створення спільних ресурсів, не дозволять провести необхідні трансформації за один крок (з більшою вірогідністю, на повноцінне втілення реформи може знадобитись період майже в 10 років). Через очікувану низьку фінансову ефективність своїх послуг, які будуть потребувати численного медичного персоналу з високою вартістю виробничої одиниці, не згадуючи вже про утримання всіх будівель та обслуговування відповідного обладнання, заклади першого рівня будуть поступово зникати протягом того ж періоду в 10 років, який потрібен для проведення реформи ВМД.




48

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО СИСТЕМИ НАДАННЯ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ місцевий хірургічний заклад ТИПУ I (не ЦМЛ)

ОРГАНІЗАЦІЯ ТА КОНЦЕПЦІЯ

a/ тимчасовий хірургічний заклад, сателіт ЦМЛ, не більше 10 ліжок та 5 ліжок денного стаціонару, віддаленість від найближчої ЦМЛ і/або обласної лікарні на >50-60км; і/або надання підтримки окремому пологовому центру, в якому приймається >250-300 пологів щороку. b/ обслуговування обмеженого переліку хірургічних випадків (визначаються обласними органами влади та ЦМЛ, відповідно до місцевих протоколів та тимчасової процедури ліцензування), наприклад: -планова денна хірургія у випадку існування відповідних фахівців та обладнання -екстрені випадки (ДТП, промислові та домашні травми), які не вимагають негайного направлення до ЦМЛ та станом, який не загрожує життю (серцевий, респіраторний, неврологічний) за суворого виконання клінічних рекомендацій та за можливого обмеження до денних обов’язків -доступ до післяопераційної палати (для медичних та хірургічних випадків) під наглядом анестезіолога, до переведення пацієнтів до ЦМЛ.

КАДРОВА КОМПЛЕКТАЦІЯ

*2 хірурга загальної практики та 2 анестезіолога-реаніматора – це мінімальна вимога з додатковими спільними обов’язками за викликом, які формально організовуються ЦМЛ, а також підтримка акушерсько-гінекологічного відділення. * Кваліфікована операційна медсестра для асистування в операційній: щонайменше 1 для кожної операційної та 1 для кожної роздягальні хірургів, а також 1 для зв’язку з персоналом в стерилізаційній, який пов'язаний з певними завданнями (інструменти, обладнання) * персонал підтримки для роботи з пацієнтами (залежно від зв’язків операційної та палати, а також загальної функціональності будівель) * 1 медсестра та 1 молодша медсестра для гнійних приміщень та приміщень для нанесення гіпсу * на хірургічну палату: 1 кваліфікована медсестра на 8 зайнятих ліжок для подальшого спостереження за пацієнтами * забезпечення харчування та прибирання відповідно до встановлених норм: рекомендовано 3 посади щодня

БУДІВЛІ ТА ОБЛАДНАННЯ

1/ Автономний операційний блок, де є щонайменше: *1 гнійне операційне приміщення *1 одне операційне приміщення для загальної та черевної хірургії (з можливим використанням для акушерської та гінекологічної хірургії, на додачу до пологового приміщення *1 багатофункціональне операційне приміщення за використання методики мінімального втручання *1 реабілітаційне приміщення (після анестезії та хірургії) з 2-3 ліжками для короткотривалого перебування *Кімната для накладання гіпсу може прилягати до станції першої й екстреної допомоги *Післяопераційне приміщення на 2-3 ліжка *Парова стерилізація та центральне відділення постачання стерильних матеріалів (CSSD), проте дані обов’язки можуть за субпідрядом передаватись до ЦМЛ 3/ Прилад моніторингу за пацієнтами з машиною для анестезії-вентиляції 4/Моніторнг біля ліжка для післяопераційних приміщень до переведення пацієнтів до ЦМЛ, якщо існує така потреба




49

ОТОЧЕННЯ

1/ існуюча ліцензія, яка щороку поновлюється обласними управліннями охороною здоров’я, підлягає моніторингу за індикаторами ефективності діяльності, існуючим обладнанням, існуючим кваліфікованим персоналом, доступом до базових діагностичних та лабораторних послуг 2/ реальні системи зв’язку та нагляду з ЦМЛ, які забезпечують: -спільні ресурси для певних видів обладнання (ендоскопія: шлунково-кишкова, гінекологічна, урологічна, легені, отоларингологія), а також підтримка: -спільних допоміжних служб, якщо вони не доступні на місцевому рівні (стерилізація) -виїзна робота хірургів для проведення планових хірургічних втручань -виїзна діяльність спеціалістів ЦМЛ на сесійній основі -повторний медичний висновок та можливе використання телемедицини -регулярна та безперервна програма освіти хірургів та анестезіологів 3/ Діагностичне ендоскопічне обладнання для шлунково-кишкових (гастро-дуоденскопія та колоноскопія) та гінекологічних випадків (целіоскопія, гістероскопія). Інше (легені, урологія у випадку існування кваліфікованого лікаря на місці чи виїзного лікаря з ЦМЛ.

ІНДИКАТОРИ ПОТРЕБ (госпіталізація)

*Базова теоретична зона обслуговування має бути не меншою 30 000, з зафіксованим низьким «рівнем втечі» пацієнтів *Пологове відділення на > 250-300 пологів за межами ЦМЛ. *Задокументована проспективна та ретроспективна діяльність на 500 хірургічних випадків щороку (звичайної чи денної хірургії, включно з акушерством). Рівень не прооперованих пацієнтів нижчий за 10%.

Запропоновані місця розташування (лише 4)

Олевська ЦРЛ, Ємільчинська ЦРЛ, Малинська ЦРЛ, Баранівська ЦРЛ, (Примітка: Андрушівська ЦРЛ має пройти подальший аналіз через підвищений «рівень втечі» своїх пацієнтів.

Тип II: Міжтериторіальні хірургічні послуги в Центральних між територіальних лікарнях (ЦМЛ). Більшість невідкладних хірургічних випадків, загалом, відноситься до сфери травматології-ортопедії та вісцеральної хірургії. Але всі обрані лікарні також повинні мати в своєму розпорядженні чи тісно співпрацювати з пологовим відділенням. Повинна працювати достатня кількість кваліфікованих лікарів, що дозволить підтримувати в розпорядженні службу за викликом для основних типів хірургічних випадків (загальні/вісцеральні, травматологічно-ортопедичні, акушерсько-гінекологічні, анестезіологічно-реанімаційні). Такий тип послуг має стати основою реконфігурації системи надання хірургічної допомоги в Житомирській області. Інші хірургічні спеціальності (отоларингологія, офтальмологія, урологія та інш.), хоча вони й вважаються необхідними для повного пакету очікуваних медичних послуг в ЦМЛ, можуть надаватись на сесійній основі чи у вигляді планової виїзної активності, базуючись на домовленості між лікарнями. Такі ЦМЛ можна вважати основою пропозицій Плану стратегічного розвитку медичної допомоги в Житомирській області.

Хірургічне відділення ТИПУ II (= запропонована ЦМЛ )


a/ формується на базі лікарні ВМД загального профілю на 450 ліжок, має надавати всю хірургічну допомогу II рівня (за виключенням спеціалізованого рівня) за допомогою традиційних та ендоскопічних методів, а також надаючи послуги на міжрайонному рівні. b/ обслуговує також перші направлення з місцевих підрозділів відповідно до формально укладених з ними угод c/ спроможність підтримувати зв'язок з місцевими хірургічними закладами шляхом надання кадрової та технічної підтримки за ліцензійною угодою, узгодженою на рівні обласних органів влади d/ розвиток хірургії одного дня до рівня 30% від всієї хірургічної діяльності та через окрему




50

систему фінансування


1/16- 17 кваліфікованих хірургів (стаціонарних та амбулаторних): *Загальна та черевна хірургія: не менше 6-7 хірургів *Травматологія-ортопедія: не менше 5 хірургів *Інші хірургічні спеціальності ЦМЛ (отоларингологія, офтальмологія, урологія, (периферійна судинна)): 5 (Примітка + Акушерство-гінекологія- ящо така допомога не надається окремим закладом: не менше 6) 2/Рекомендована кількість середнього медичного персоналу (лише для догляду): 1 на 7-8 пацієнтів в палаті госпіталізації 3/ Персонал операційної: той самий, що і для хірургічного відділення Типу I (див. вище) 4/ Персонал стерилізаційних приміщень: 1 на кожні 250 літрів циклу ємності Перепризначення з районів та області до ЦМЛ має плануватись після їх становлення.


Всю хірургічну діяльність рекомендується вести в одній будівлі (за виключенням акушерства та гінекології, якщо така допомога надається окремим закладом) для полегшення доступу до операційних, можливості злиття технічних та кадрових ресурсів. a/ наявність повноцінного ендоскопічного обладнання для діагностики та втручання. b/ C-arm мобільний рентген з вбудованим підсилювачем світла принаймні на дві робочі кімнати. Мобільний рентген доступний для хірургічних палат (спільне використання) c/ візуальна діагностика за допомогою традиційних методів рентгену, з поворотними та рухомими кришками столів, комп’ютерна аксіальна томографія, ультразвук (черевний, тазовий, загальний) принаймні з 3 зондами та 1 з них – високочастотним, d/ мікроскоп для хірургії очей та вух (у випадку існування кваліфікованого персоналу) e/ ангіографія (периферійна судинна) з можливістю оцифровки, якщо задіяна кардіологічна служба знаходиться в тому ж місці (див. пропозиції для Житомирської ЦМЛ №1 чи №2) f/ обладнання для кріохірургії

ОТОЧЕННЯ

*Амбулаторні консультації мають надаватись на місці одною операційною командою *Потреба в підписанні контрактної угоди з реабілітаційним підрозділом для післяопераційних випадків ортопедичної хірургії, якщо така допомога не надається в тому ж закладі.


a/ зона обслуговування в 100 000-150 000 чоловік, здатність сформувати формальну угоду для міжтериторіальної сфери діяльності b/ середній ліжковий фонд для хірургії на 120 ліжок (акушерство-гінекологія та відділення інтенсивної терапії не включаються) на рівні зайнятості в 85% та за середньої тривалості перебування в 7-8 днів c/ ведення хірургії одного дня мінімум на 30% загального хірургічного потенціалу d/ ендопротезна ортопедична хірургія (заміна стегна чи коліна – повна артропластія плеча) не дозволяється, якщо за рік неможливо провести принаймні 50 процедур d/ підтримка відділення інтенсивної терапії на >15 ліжок, де існує 4 – 5 окремих посад для анестезіологів Кількість не прооперованих пацієнтів становить менше 10% від загальної кількості госпіталізованих до хірургічних палат.

Запропоновані місця розташування (9 ЦМЛ)

Овруціка ЦРЛ, Коростенська ЦРЛ+район, Новоград-Волинська ЦРЛ, Коростишівська ЦРЛ, Чуднівська ЦРЛ, Бердичівська ЦМЛ, Житомирська ЦМЛ №1, Житомирська ЦМЛ №2, Попільнянська ЦРЛ ЦРЛ = центральна районна лікарня, ЦМЛ = центральна міська лікарня

Тип III: Лікарня спеціалізованої допомоги має обслуговувати випадки, які потребують надання спеціалізованої допомоги (нейрохірургія, педіатрична хірургія, кардіоторакальна хірургія, опікове відділення, комплексні ортопедичні процедури). Дата категорія не відноситься до сфери діяльності Проекту, оскільки фокусом проекту є вторинна медична допомога, а отже розглядатись вона не буде (як вже згадано в окремому документі про




51

реструктуризацію надання кардіологічних послуг, див. I 1.2.5). Не зважаючи на це, слід зважати на достатній рівень активності з невідкладної хірургії в лікарнях ВМД, навіть якщо певні випадки можуть так чи інакше включати в себе комплексне високоспеціалізоване лікування (наприклад, травматологічні, що можуть стати причиною госпіталізації в обласну лікарню). Надання невідкладної хірургічної допомоги набуває значної ваги в процесі реформування хірургічної діяльності, так як обмежений доступ до неї можуть стати перепоною для реструктуризації медичних послуг.

Хірургічне відділення ТИПУ III (Обласна лікарня)


a/ Обласна лікарня обслуговує переважно випадки для надання високоспеціалізованої допомоги, як рівень другого направлення від інших хірургічних закладів області (загалом, 9 ЦМЛ та можливо 4 місцеві хірургічні підрозділи) b/ Надання наступної спеціалізованої хірургічної допомоги: *торакальна та серцево-судинна хірургія *нейрохірургія * опікове відділення *комплексні відновлювальні ортопедичні процедури з ендопротезами та лікуванням найбільш серйозних спадкових хвороб опорно-рухового апарату та пов’язаних з ними зміщень суглобів

*лазерне лікування (отоларингологія, офтальмологія, гінекологія…) *ретинальна та рефракційна хірургія c/ Працює також в якості першого направлення для решти 25% пацієнтів, які пропускають госпіталізацію на рівні ЦМЛ, не зважаючи на процедури направлення. Таких показників можна поступово досягти протягом 10-річного періоду реформи.


*Прогнозований кращий рівень послуг в 9 ЦМЛ, і як результат – 30% (=3 300) неспеціалізованої хірургічної діяльності в обласній лікарні теоретично дозволяє скоротити відповідний персонал до 8 посад хірургів з відповідним середнім та допоміжним персоналом, який можна перепризначити з обласної лікарні до ЦМЛ. *Перехід слід проводити поступово після становлення ЦМЛ та зростання до 5 000 процедур щороку протягом 10-річного періоду. *Потрібна оцінка існуючих 53,75 ортопедичних хірургічних посад та 27 урологів в поліклініках, яких можна залучити до можливої хірургічної діяльності в майбутній ЦМЛ. *Оцінка рівня необхідної підготовки з ендоскопічних методів для існуючих хірургів з огляду на перспективу закупівлі обладнання.


*Потрібне обладнання для виконання залишку хірургічної діяльності типу II, так як високоспеціалізована хірургічна допомога буде надаватись в рамках обласної лікарні. *Повноцінне візуалізаційне обладнання (комп’ютерна аксіальна томографія, МРТ, ангіографія) та відповідне ендоскопічне обладнання

ОТОЧЕННЯ

Дорогі діагностичні та операційні технології необхідні для проведення хірургічної оцінки (комп’ютерна аксіальна томографія, МРТ, цифрова ангіографія, лазер, ехоендоскопія….), що може використовуватись спільно з Житомирськими ЦМЛ №1 і №2 за практики розподілу витрат на інвестиції та оперативні видатки.




52


*Кількість пацієнтів ВМД не повинна перевищувати 25% хірургічної діяльності в обласній лікарні. *Перерозподіл ресурсів обласної лікарні з новими 9 ЦМЛ несе під собою скорочення пацієнтів хірургії через нову діяльність в рамках ЦМЛ: - 80 хірургічних ліжок, що дорівнює – 3 300 операційних процедур (див. «комплектацію» вище). Скорочення має відбуватись поступово протягом 10-річного періоду після становлення нової ЦМЛ в районах. Воно також має керуватись ефективністю їх діяльності та перерозподілом фінансування залежно від їх діяльності.

Запропоноване місце розташування: ( I )

Обласна лікарня в Житомирі

Згідно з Планом стратегічного розвитку медичної допомоги в Житомирській області, на території області буде організовано вісім МГОЛ з 9 Центральними міжтериторіальними лікарнями (ЦМЛ). В рамках кожного МГОЛ пропонується існуюча лікарня, на базі якої буде засновано центральну між територіальну лікарню (ЦМЛ). У випадку з містом Житомир, рекомендується організувати дві ЦМЛ (міські лікарні №1 і №2). Дані дев’ять лікарень повинні мати хірургічні підрозділи з середнім ліжковим фондом в 120 хірургічних ліжок кожний, що буде загалом становити структуру в кількості 1 100 хірургічних ліжок замість існуючих 1480. Резонно припустити, що результуюче внаслідок реструктуризації зниження використання хірургічних ресурсів Обласної лікарні дозволить в довгостроковій перспективі (10 років), провести значне скорочення хірургічних ліжок (-80 ліжок) з існуючих 470. Таким чином, запропонований перерозподіл доступних ресурсів задля забезпечення ефективної хірургічної допомоги прийнятної якості означатиме існування одної центральної міжтериторіальної лікарні (ЦМЛ) для кожного з між територіальних об’єднань лікарень (МОЛ). Ці лікарні будуть обслуговувати населення в кількості 100 000-150 000 чоловік та включати в себе фонд хірургічних ліжок інших районних чи міських лікарень, що входять в МОЛ. В комплексі, ці заклади будуть надавати повний спектр невідкладної, планової хірургії та хірургії одного дня.

3.1.2. Діапазон хірургічної допомоги в новій моделі надання хірургічної допомоги

На основі вищевказаних принципів, сценарій реконфігурації надання хірургічних послуг та перерозподілу ресурсів залежить від наступних факторів, що мають також використовуватися як індикатори задля забезпечення очікуваного набора хірургічних послуг:

1) Загальна кількість невідкладних хірургічних втручань

2) Існуюча інфраструктура (нерухомість, не охоплюється в даному документі)

3) Загальна кількість населення, густота проживання

4) Відстань від ЛПЗ до найвіддаленішої точки району

5) Дорожні умови, можливості для транспортування




53

З доступних даних стає зрозумілим, що на даний момент ЦРЛ обслуговує населення, кількість якого значно (від 5 до 10 раз) менше за населення, що має обслуговуватися більшою за розміром центральною міжтериторіальною лікарнею. Це не можна вважати фінансово ефективним споживанням дорогоцінних ресурсів. Таким чином, запропонований перерозподіл (Етап II) доступних ресурсів задля забезпечення ефективного надання хірургічної допомоги, з належним рівнем якості, означає існування одної центральної лікарні для кожного міжтериторіального об’єднання лікарень, яка могло б обслуговувати населення в кількості близько 150 000 чоловік, а також включати всі хірургічні ліжка з існуючих в складі МГОЛ ЦРЛ та надавати допомогу з невідкладної, планової хірургії та хірургії одного дня, маючи при цьому адекватне робоче навантаження (в т.ч. для персоналу).

Певні припущення та перевірки до запровадження такої системи надання хірургічних послуг мають встановити наступні визначення та організаційні принципи або ж внести до них відповідні поправки, якщо такі вже існують (Uranues et al., 2008)

• Загальна хірургія: загалом, вісцеральні/черевні випадки з основами в інших сферах хірургії

(торакальна, судинна, травматологічна, ендокринна), як загальна базова вимога, а отже й вимога до підготовки хірургів.

• Травматологія: часто поєднується з ортопедичною хірургією, але також може комбінуватись і з загальною (в Німеччині та Швейцарії вона вважається вузькою спеціальністю, а отже, хірурги-травматологи також можуть займатись вісцеральними травмами, а не лише ортопедичними).

У випадку з політравмою, початкова оцінка медичного стану пацієнтів може проводитись багатопрофільною командою. Організація повноцінної та чіткої служби надання екстреної медичної допомоги в ЦМЛ може потребувати відповіді на наступні питання:

a) Чи зможуть лікарі прибувати на виїзд в складі служби першої медичної допомоги для того щоб забирати пацієнтів? Якщо так, яку підготовку вони проходять та яким чином буде відслідковуватись їх подальша постійна освіта?

b) Організація транспортування машиною швидкої медичної допомоги може відбуватися за

одним з наступних сценаріїв:

• Після прибуття на місце пригоди медична команда залишається з пацієнтом та працює на місці, наскільки це можливо; це тип організації, який називається «залишайся та грай»

• Якщо в команді на виїзді чи після прибуття на місце пригоди не вистачає

потенціалу, тоді пацієнт забирається та швидко евакуюється до найближчої лікарні: такий підхід називається «підбирай та біжи»

• «Лікуй та їдь» вважається проміжним комбінованим сценарієм, який полягає в

проведенні негайної оцінки та процедур з супутньою роботою в машині швидкої допомоги на шляху до лікарні (сьогодні широко використовується в Німеччині, Франції, Швеції та Греції)




54

• Ортопедія в більшій мірі пов’язана з плановими хірургічними втручаннями, порівняно з

травматологією (оскільки остання переважно має справу з наданням невідкладної допомоги). Це спеціальність, зростання якої в більшій мірі обумовлено наявністю дегенеративно-дістрофічних захворювань серед старіючого населення. В Україні існує перелік процедур з огляду на рівень надання медичної допомоги, затверджений Наказом МОЗ №41 від 30-03-1994; який має бути змінений, враховуючи відмінності між міськими та районними лікарнями, оскільки Центральна міжтериторіальна лікарня підміняє собою існуючі структури, і в такому випадку їй потрібна чітко організована служба, яка матиме справу з протезувальною хірургією.

• Принципи розвитку хірургії одного дня: Через відсутність стимулів від існуючої системи

фінансування, яка базується на кількості ліжко-днів, органам влади в сфері охорони здоров’я рекомендується вести моніторинг випадків хірургії одного дня, з метою подальшого належного відрегулювання фінансування, в залежності від результатів по кожній лікарні. Артроскопія, хірургія катаракти, хірургічна екстракція вен, видалення аденоїдів та мигдаліків можуть вважатись процедурами, які проводяться на амбулаторній основі з обов’язковим мінімальним відношенням (наприклад, 50 %) але до хірургії одного дня можна також надалі віднести набагато більше процедур, як вказано вище в 1.2.3. Допоки не запроваджено глобальних змін в системі фінансування стаціонарної допомоги, можна добитись легких поправок шляхом підвищення «грошової цінності» кожного пролікованого випадку хірургії одного дня, мотивуючи таким чином лікарні, а не ставлячи перед ними перепони.

Останній етап такого процесу перетворення лікарень може виглядати наступним чином:




55

Деталі:

Найбільш придатною ЦРЛ (Лікарня Б) стане та, яка розташована в центральній зоні МОЛ, і яку можна реорганізувати в центральний вузол для надання більшого об’єму допомоги з невідкладної та планової хірургії за підтримки двох (трьох, у випадку з чотирма лікарнями в рамках МОЛ) лікарень (А, В). При цьому, інші лікарні (Лікарня А та Лікарня В) в рамках МГОЛ мають брати на себе частину робочого навантаження з надання послуг планової хірургії та хірургії одного дня.

Лікарня Б має брати на себе комплекс послуг з надання невідкладної, планової хірургії та хірургії одного дня. Хірургічна допомога в Лікарні Б має надаватись наступними підрозділами:

• Підрозділ невідкладної хірургії • Підрозділ планової хірургії (чистої та гнійної) • Підрозділ хірургії одного дня

Лікарня Б також включає в себе відділення швидкої медичної допомоги, а також відділення інтенсивної терапії. Ці підрозділи будуть в повній мірі представлені лише в Лікарні Б, оскільки організовувати подібні відділення у всіх лікарнях МГОЛ не має сенсу, адже вони вимагають значних фінансових затрат. Відповідно до інформації італійської дослідницької групи з оцінки процедур в інтенсивної терапії (Bertolini G., et. Al, 2003), підтримувати відділення інтенсивної терапії менш, ніж на 12 ліжок, не рентабельно. Відділення інтенсивної терапії також має підтримувати постійний рівень робочого навантаження для збереження навичок персоналу, що в іншому випадку (у разі втрати необхідних практичних навичок) призведе до зниження якості допомоги. Поточна ситуація для відділень інтенсивної терапії вказує на те, що центральні районні лікарні мають в середньому 6 +/- 2 ліжка. Це дозволить безпечно перемістити 12-15 ліжок до лікарні Б, залишаючи для локальних відділень інтенсивної терапії невелику кількість ліжок (2-3 ліжка) для проведення процедур хірургії одного дня в лікарнях підтримки А і В. Ліжка відділення інтенсивної терапії також можна перетворити на післяопераційні палати, з необхідними умовами для моніторингу пацієнтів.

Лікарні підтримки (Лікарня А, Лікарня В) повинні мати у своєму складі невеликі підрозділи швидкої медичної допомоги, оснащені сучасними технологіями та спеціалізованими транспортними засобами, які загалом розроблено для транспортування пацієнтів у невідкладних станах з направляючих лікарень (Лікарня А, Лікарня В) до Лікарні Б. Відділення швидкої медичної допомоги всіх трьох лікарень повинні мати відмінну координацію та вичерпні рекомендації у вигляді протоколів задля мінімізації затримок між етапами надання відповідної медичної допомоги. Вважається, що дорожні перевезення для більшості пацієнтів можуть бути безпечними, якщо відстань не перевищує 50-60 км або ж 45 хв-1 год. Загалом, організація відділення екстреної допомоги та медицини катастроф має базуватись на наступних принципах:

• Досвідчений персонал • Відповідне обладнання та транспортні засоби • Повна оцінка та дослідження • Екстенсивний моніторинг • Належна стабілізація стану пацієнта • Повторна оцінка • Постійна допомога протягом перевезення • Пряма передача




56

• Документація та аудит

Так, як широкий спектр планових одноденних хірургічних процедур (хірургія одного дня) може проводитись без відділення інтенсивної терапії, але при наявності післяопераційних палат, лікарні підтримки мають надавати допомогу в наданні планових хірургічних послуг (близько 20% від загальної кількості планових операцій кожна).

3.1.3. Запропонована організація та рівні використання хірургічного ліжкового фонду Житомирської області

3.1.3.1. Розподіл ліжкового фонду для хірургічного підрозділу (на прикладі загальної хірургії)

Так як основне хірургічне відділення в ЦМЛ візьме на себе всю невідкладну та планову хірургію, пропонується використати наступний розподіл хірургічного ліжкового фонду, в який надалі можна вносити певні поправки:

3.1.3.2. Організаційні принципи

Не зважаючи на існування певних нормативних документів (наприклад, будівельні норми (B.2.2-10-2001), Наказ МОЗ УРСР №720 від 31-07-78 про боротьбу з внутрішньолікарняними інфекціями, Наказ МОЗ УРСР №99 про стан невідкладної хірургії в УРСР від 01-03-78), вони не повністю відображають яким чином має виглядати хірургічне відділення та операційний блок з огляду на будівельні принципи та обладнання. За допомогою додаткової літератури та регулюючих документів (книжки на кшталт Жученко С.П. та ін, «Загальна хірургія», 1999 та Стручков В.И. «Общая хирургия», 1988) можна окреслити, яким чином виглядає середньостатистичне стаціонарне хірургічне відділення в Україні.

Основні принципи:




57

• Хірургічне відділення стаціонару складається з двох підрозділів: чистої та гнійної хірургії (причому, вони мають бути фізично відділеними один від одного).

• Підрозділи мають бути ізольованими один від одного та мати власний інвентар, обладнання та персонал, за виключенням спільних ресурсів (анестезіологія, відділення стерильних матеріалів та стерилізація)

• Типове хірургічне відділення має включати в себе: кімнати пацієнтів, операційну, кімнати для обробки ран, допоміжні приміщення (кімнати для персоналу, їдальня, кухня, туалет, тощо)

Основні під-підрозділи хірургічного відділення:

• Роздягальня • Процедурне приміщення • Туалет • Душові • Кабінет завідуючого відділенням • Ординаторська • Їдальня • Санітарні приміщення Операційна:

• Має повністю ізолюватись від інших відділень, але повинна мати чіткий зв'язок з хірургічним відділенням та відділенням інтенсивної терапії

• Має розміщуватись на вищих поверхах будівлі (не нижче другого) • Операційні для чистої та гнійної хірургії мають розташовуватись окремо • Співвідношення між чистими:гнійними операційними рекомендується встановити на рівні

1:3 • Має бути передбачено 4 зони (від нижчих асептичних вимог до вищих) • Операційне приміщення має плануватись з розрахунку на 1 операційний стіл • Кількість операційних залежить від структури, типу та розміру хірургічного відділення і

визначається шляхом планування (рекомендовано: 1 операційна на 30 ліжок в звичайному стаціонарному відділенні, 1 операційна на 25 ліжок в лікарні швидкої допомоги)

• Площа операційної (в м2) визначається за наступними критеріями: 1. Для загальної хірургії – 36 м2. 2. Для ортопедії, нейрохірургії та операцій з використанням складного обладнання

(лазери, тощо) – 42м2. 3. Для операцій на серці та судинах – 48-50м2 (обласний та національний рівень).

Базове операційне обладнання: • Операційний стіл • Стіл для інструментів • Операційний стіл для медсестри • Джерело світла без тіні • Діатермокоагуляційне обладнання • Візок для анестезіології • Кварцові лампи • Кондиціонер повітря




58

Всі вище перелічені характеристики вважаються стандартними у більшості країн і змінювати їх не варто. Брак вимог щодо простору, гігієни, обслуговування, а також певні фінансові обмеження для низьких періодичних видатків нещодавно почали штовхати нові лікарні до підвищення рівня універсальності у використанні операційних (див. 3.3.1 далі), зменшуючи таким чином їх кількість.

3.2. Завдання та заклади запропоновані для проведення реконфігурації хірургічної допомоги

3.2.1. Запропонована діяльність реструктурованої служби На основі загального ліжкового фонду, запропонованого Планом стратегічного розвитку медичної допомоги в Житомирській області, та рівні зайнятості ліжка в 85%, очікувана діяльність хірургічної служби має проводитись за наступних умов.

Кількість операційних значною мірою залежить від кількості ліжок, і відповідно до рекомендацій ВООЗ (World Health Organization, 1998), загальне правило полягає в тому, що на кожні 50 стаціонарних та 25 хірургічних ліжок потрібна одна операційна. ВООЗ також пропонує інший, більш гнучкий, підхід для планування, елементи якого будуть використовуватись для внесення необхідних поправок (World Health Organization, 1998) :

• Кількість хірургічних ліжок x 334* дні = кількість хірургічних ліжко-днів на рік

(*припускаючи можливість недоступності ліжок через ремонт палат чи інші непередбачувані обставини).

• Кількість хірургічних ліжко-днів на рік (в середньому) / середня тривалість перебування в хірургічній палаті = кількість пацієнтів, госпіталізованих щороку

• Очікувана кількість госпіталізацій щороку / реальна кількість робочих днів = кількість

хірургічних операцій щодня (очікувана)

• Очікувана кількість хірургічних операцій щодня x середня кількість годин на операцію = кількість годин операційної щодня

• Кількість годин операційної щодня / реальна кількість робочих годин в операційній =

потрібна кількість операційних приміщень. Розрахунок операційної активності надалі базуватиметься на максимальній кількості пацієнтів щороку, допускаючи 10% відхилення для врахування похибки стосовно невизначеності у потребі проведення операції.




59

Таблиця 10: Потенційна кількість процедур загальної хірургії в запропонованих МОЛ

№ Назва існуючих районів Тип

Загальна кількість пацієнтів

відділення загальної терапії

за 2008р.

(a)

Максимальна

очікувана кількість

госпіталізацій

(b) = a x 125%

- 10% відхилення

резерву

(c)

Максимальна

кількість процедур

щодня

(d)

1 Андрушівка ЦРЛ

2 Ружинський район ЦРЛ

3 Попільнянський район ЦРЛ

2033 2631 2368 9,86

4 Овруцький район ЦРЛ

5 Овруцький район РЛ

6 Олевський район ЦРЛ

7 Народичівський район ЦРЛ

2972 3846 3461 14,42

8 Володарськ-Волинський ЦРЛ

9 Червоноармійський ЦРЛ

10 Черняхівський ЦРЛ

1934 2503 2253 9,39

11 Малинський ЦРЛ

12 Радомишльський ЦРЛ

13 Брусилівський ЦРЛ

2644 3422 3080 14,26




60

14 Коростишівський ЦРЛ

15 Новоград-Волинський ЦРЛ

16 Ємільчинський ЦРЛ 1865 2414 2173 9,05

17 Коростенський -

18 м. Коростень ЦМЛ

19 Лугини ЦРЛ

2062 2669 2402 10

20 Житомир ОЛ

21 Житомир ЦМЛ #1

22 Житомир ЦМЛ #2

2077 2688 2419 10,08

23 м. Бердичів ЦМЛ

24 Бердичівський ЦРЛ 1462 1892 1703 7,09

25 Романівський ЦРЛ

26 Любарський ЦРЛ

27 Чуднівський ЦРЛ

28 Баранівський ЦРЛ

3290 4258 3832 15,96

29 Житомирський ЦРЛ 958 1240 1116 4,65




61

Коментарі:

Середня кількість операцій щодня протягом п’ятиденного робочого тижня складає 10,5. Дана груба кількість щодо операцій обчислюється на припущеннях ВООЗ про те, що кожний пацієнт, який госпіталізується в хірургічному відділенні, може бути прооперований; таким чином, максимальна кількість операцій = максимальна кількість хірургічних пацієнтів. Однак, відсоток у 100% прооперованих пацієнтів з числа госпіталізованих не є загальним явищем, і тому слід зважати на відхилення мінімум у 10%, порівняно з відхиленням у 30% або й більше, що спостерігається нині (див. таблицю 3 пункту 2.1.1).

На основі показників, що відображають рівні хірургічної активності інших спеціальностей (див. таблиці 1 і 4 вище) окрім спеціальностей, які практикуються виключно в обласній лікарні), можна прогнозувати 10 додаткових процедур на день, що дає нам загальну кількість в 20 хірургічних процедур на день та відповідає загальній меті в 5 000 процедур на рік для кожної ЦМЛ, як пропонується в таблиці 1, що повністю підтверджує нашу пропозицію.

Припускаючи, що 25% пацієнтів потребують лікування в обласній лікарні через брак доступних послуг за місцем свого проживання, остаточна кількість хірургічних випадків для тої ж обласної лікарні становитиме 14 580 x 75 % = 10 935. Симетрично, загальна кількість хірургічних випадків для області 62 072 (2007) становитиме 51 137 (62 072 – 10 935) в інших з 9 Основних лікарень вторинної медичної допомоги, що дає нам середні показники діяльності.

Аналогічні параметри можна використовувати для планування кількості хірургічних процедур та ліжкового фонду.




62

3.2.2. Запропонований перерозподіл ліжкового фонду для загальної хірургії Реального ліжкового фонду в кожному МГОЛ цілком достатньо для задоволення існуючих потреб, не зважаючи на показники використання, які близькі до 100% чи навіть вищі. Але такий високій рівень зайнятості ліжка не можна буде вважати прийнятним у разі, коли лікарня буде надавати невідкладну допомогу (так як рівень зайнятості ліжка, що перевищує 85% пов'язаний з проблемами протягом термінової чи планової госпіталізації). З іншого боку, як вже засвідчувалось вище, такі високі рівні зайнятості можна пов’язати з фінансуванням лікарень на основі загальної кількості ліжко-днів, що мотивує лікарні до штучного завищення рівнів зайнятості ліжок, але не відображає реальної ситуації з потребами пацієнтів. Як результат, кількість не прооперованих пацієнтів, які марно займають лікарняні ліжка, надзвичайно висока (в середньому, 37% для хірургії, і лише 9% в Житомирській обласній лікарні, тоді як рівень в цілому для Європи складає близько 5-7 %). Тож мета має полягати в скороченні середньої тривалості перебування в хірургічних відділеннях до 7-8 днів (7 для хірургії), що базується на середніх показниках ОЕСР (OECD, 2003), а також плануванні кількості ліжок згідно з рівнем зайнятості в розмірі 85%.

Формула Хілла-Бертона (розроблена в 1946р., але з використанням поновлених даних для рівня госпіталізації за 2007р.) використовувалась в якості основи для обчислень з 334 днями для річної доступності ліжка (91,5% від загальної річної кількості днів). Запропонована кількість ліжок також могла б дозволити збільшити кількість пацієнтів на 25% в порівнянні з цифрами 2008р., які б не включались до діяльності обласної лікарні, зважаючи на те, що пацієнти б направлялись до рівня обласної лікарні (III) не так часто. Це рано чи пізно може призвести до перерозподілу фінансових ресурсів від Обласної лікарні до нових запропонованих ЦМЛ.




63

Таблиця 11: Запропонована корекція потенціалу ліжкового фонду в загальній хірургії для 9 ЦМЛ області

№ Назва району Населен

ня

Поточна №

ліжок

Поточна серед се тривалість перебування

Поточний рівень

зайнятості ліжок

Рівень госпіталіз

ації

Запропонована середня тривалість перебування

Запропонований рівень зайнятості ліжок

Запропонована к-ть ліжок за

формулою Хілла-Бертона

Відхилення

1 Андрушівка

2 Ружинський район

3 Попільнянський

район

101 020 51 8,23 98,22% 20,12 7 85% 50,11 (-) 0,89

4 Овруцький район

5 Овруцький район

6 Олевський район

7 Народичівський район

129 775 65 8,02 109,79% 22,90 7 85% 73,3 (+) 8,3

8 Володарськ-

Волинський

9 Червоноармійський

10 Черняхівський

92 536 50 8,7 72,62% 15,06 7 85% 34,4 (-) 15,6

11 Малинський

12 Радомишльський

145 472 74 7,82 83,65% 18,18 7 85% 65,2 (-) 8,8




64

13 Брусилівський

14 Коростишівський

15 Новоград-

Волинський

16 Ємільчинський

143 595 50 6,05 88,78% 12,99 7 85% 46,99 (-) 3,01

17 Коростенський

18 м. Коростень

19 Лугини

114 373 60 7,95 81,8% 18,03 7 85% 50,9 (-) 9,91

20

21

22

Житомирська область+ ЦМЛ №1 і

2 270 618

* 40 7,15 111,15% 7,68 7 85% 51,2

(+) 11,2

23 м. Бердичів

24 Бердичівський 112 198 42 7,75 74,52% 13,03 7 85% 36 (-) 6

25 Романівський

26 Любарський

27 Чуднівський

28 Баранівський

141 922 75 7,23 94,96% 23,18 7 85% 81 (+) 6

29 Житомирський 67 756 30 8,9 85,09% 14,14 7 85% 23,6 (-) 6,4




65

Коментарі: Формула Хілла-Бертона має наступний вигляд: Загальна кількість населення х рівень госпіталізації на 1 000 х ALOS* x 100

1000 x BOR** = к-ть ліжок

*ALOS :запропонована тривалість перебування **BOR : запропонований рівень зайнятості ліжка В Таблиці 8 показано, що значного скорочення досягти не вдасться. Ненабагато нижчий (але все одно достатній) рівень зайнятості в розмірі 85% не повинен загрожувати можливості госпіталізації більшої кількості пацієнтів. На основі розрахунків даної таблиці можна зменшити кількість ліжок хірургічного профілю в області на 33 (+50 і -17), з загальною запропонованою кількістю в 504 ліжка, яку можна порівняти з існуючими 537.

3.2.3. Запропоновані рівні використання операційних Планування операційних (на прикладі загальної хірургії) У випадку занадто жорсткого планування воно може стати перепоною, але у випадку недостатньо чіткого планування, це може призвести до марної витрати цінних та обмежених медичних ресурсів. Метою планування має стати визначення оптимальної кількості операційних блоків та операційних для надання невідкладної та планової хірургічної допомоги та встановлення регламентів для ефективного управління і використання існуючого операційного потенціалу. Наступні цифри можна використати, як середнє значення, задля визначення потрібного потенціалу:

• Робочий час операційної • Максимальна середня кількість операцій щодня • Середня кількість робочих днів • Середня тривалість операції • Середня тривалість обороту операційної

Робочий час операційної – Робочий час планової операційної має відображати середній робочий час хірурга, визначений наказом МОЗ №319 від 25.05.2006, який вказує 38,5 годин щотижня та 7,7 годин щодня. Зважаючи на часті затримки в роботі операційної, робочий час можна округлити до 8 годин щодня (за виключенням екстреної операційної, яка має перебувати в готовності цілодобово), і мінімум 160 годин щомісяця.

Максимальна середня кількість операцій щодня – Як визначено вище, середня максимальна кількість хірургічних операцій щодня за даними 2008р. для рівнів госпіталізації та операційної діяльності, становитиме 10,48 операцій щодня для планової хірургії та додатково 10 для інших спеціальностей.

Середня кількість робочих днів – найпростіший спосіб обчислення середньої кількості робочих днів становитиме 5 днів x 4 тижні x 12 місяців, що дає нам 240 робочих днів для персоналу щороку.




66

Середня тривалість операції для традиційної хірургії та хірургії мінімального втручання – різні джерела використовують різні методи обчислення середньої тривалості операції. Так наприклад, один з них включає в себе загальний час підготовки (TPT), який включає в себе час до проведення анестезії (PAT – час від «прибуття до кімнати» до «введення анестезії») та час введення анестезії (AIT – час від початку «введення анестезії» до «початку операції») або ж може виключати загальний час підготовки та зважати лише на час «початку операції» та «завершення операції». З метою досягнення більшої достовірності TPT слід включати до загального часу операції. Час PAT слід брати до уваги, як середнє значення PAT в 15 хвилин та середнє значення AIT в 22,3 хвилини = 37,3 хв. Середня тривалість операції (за виключенням TPT, від «початку операції» до «завершення операції») для кожної лікарні відрізняється через різний контингент пацієнтів, методику операцій, складність, тощо. Сам середній час операції (AOT) можна виміряти наступним чином:

Середні значення з різних досліджень Середнє значення

Тривалість процедури: традиційна хірургія

49 хвилин,

на основі двомісячного

дослідження, яке розглядало 894

змішані хірургічні процедури (Storey

J., 1996)

70,5 хвилин,

згідно з дослідженням

(Stahl et. al, 2006) , яке включало в

себе 385 змішаних випадків

161 хвилина, згідно з дослідженням

(Belda et al., 2005), яке включало в себе

291 змішаних пацієнтів, обраних випадкових чином

93,5 хвилини

Середній час обороту (ATT) – Відповідно до дослідження проведеного Макаріо (Macario A., 2006), середній час обороту має братись у вигляді 25-40 хвилин та зводитись до 32,5 хвилини. Зважаючи на такі цифри, середня кількість операцій щодня для операційної має складати:

TPT = PAT + AIT = 37,3 хвилин

AOT = 93,5 хвилини

ATT = 32,5 хвилини

тоді:

480 хвилин (8 год * 60 хвилин)

2,94 операції щодня = 3

37,3 (TPT) + 93,5 (AOT) + ATT (32,5)

Дані розрахунки подають дуже грубе припущення щодо кількості процедур, які проводяться в операційній щодня. Зважаючи на можливі затримки та зміни в тривалості операцій, кількість операцій сягатиме від 2 до 3 для операційної щодня, не зважаючи на тип хірургії, що практикується в ЦМЛ.




67

3.3. Підхід до обчислення собівартості інвестиційних пропозицій в реструктурованих лікарнях

Перед початком процесу реконфігурації хірургічних послуг в Житомирській області, повинна бути проведена архітектурна оцінка існуючих будівель та приміщень, де будуть розміщені нові запропоновані типи хірургічної діяльності. Паралельно з оцінкою будівель та приміщень повинна проводитися оцінка наявності відповідного до запропонованого спектру хірургічних спеціальностей обладнання. Даний розділ презентує підхід до обчислення вартості необхідного обладнання для хірургічних операційних із узагальненими результатами у таблиці 12. Методологія для узагальнюючих розрахунків у табл. 12 може бути представлена наступним чином:

• обсяги необхідного обладнання (якщо відсутнє) та закупівлі за ціною нового • у випадку вже наявності всього або частини необхідного обладнання, зниження

вартості існуючого обладнання відповідно до інвентарних висновків та оцінка за трьома можливими рівнями відсотків: 25%, 35%,50%

• різниця між ціною нового обладнання та зниженням вартості за рахунок існуючого обладнання (має бути розглянута задля можливості закупівлі у кожній з дев’яти запропонованих ЦМЛ).

3.3.1. Обладнання та вимоги до організації операційних приміщень Через обмежену загальну площу, лікарні в Європі застосовують іншу модель розміщення та використання операційних на відміну від Україні з її чітким розподілом між плановою, гнійною та невідкладною хірургією. В той час, як 1 (чи 2) приміщення для невідкладної хірургії завжди залишаються стандартом задля уникнення порушень в роботі наступного дня, суттева різниця між операційними існує лише для двох типів хірургічних втручань: хірургії м’яких тканин (черевна, тазова, загальна) та хірургії опорно-рухового апарату (ортопедія та травматологія). Приміщення для гнійної хірургії існують як додаткові, але не вони обладнані не в повному об’ємі, і в такому випадку їх навряд чи можна вважати повноцінними операційними. В операційних широко застосовуються численні останні досягнення у мобілізації операційного обладнання (наприклад, особливі «тримачі» обладнання що кріпляться до стелі), що дозволяють швидке «переобладнання» операційної для проведення хірургічних втручань за іншою хірургічною спеціальністю.

Дану роботу можна проілюструвати на прикладі «Landeskliniken» м. Зальцбург (Австрія), в якій всі типи хірургічних операцій (до 150 щотижня) проводяться в 6 операційних.

3.3.1.1. Фізичні характеристики операційних та операційних блоків : Перелік станів для більшої частини операцій загальної хірургії та операційних процедур для II рівня (першого рівня направлення або кваліфікованої хірургічної допомоги) відповідно до сучасних уніфікованих національних медичних стандартів для стаціонарного лікування та діагностичного процесу в Україні (Наказ МОЗ №226 від 27.07.1998 р.), відповідає загальновживаним стандартам та повинен бути залишеним без змін. Припускаючи, що всі лікарні навряд чи матимуть достатньо фінансових та кадрових ресурсів для постійного дообладнання власних операційних блоків, певне очікування розвитку технології є необхідною частиною планування технічного оновлення лікарні:




68

• візуалізація та діагностика

• використання біоматеріалів в протезній хірургії

• хірургія мінімального втручання та відео-керована хірургія (відео-ендоскопічна хірургія), швидше за все, буде використовуватись у артроскопічній та лапароскопічній хірургії. Методика меншого втручання в хірургії за одночасного скорочення часу реабілітації, швидше за все, призведе до збільшення об’ємів хірургії одного дня та скорочення середньої тривалості перебування. Така методика включається в наші розрахунки.

Архітектурні вимоги до операційного блоку можуть призвести до реконструкції чи глобальної реструктуризації будівлі. У випадку запровадження нової системи надання медичних послуг обласні органи влади повинні провести оцінку існуючих будівель, щоб з'ясувати повну вартість інвестицій та провести оцінку поточних витрат на нові приміщення. Будь-який очікуваний розвиток інфраструктури, який охоплює нові хірургічні приміщення, має зважати на наступне:

• передбачення прогнозованих нових технологій шляхом забезпечення розширеного

доступу, площі для прокладання додаткових кабелів та дротів, полегшений доступ до укріпленої стелі та технічних панелей з метою забезпечення застосування інтраопераційних комп’ютеризованих та роботизованих методик

• можливість передбачити додаткову площу мінімум на 45м ² для кожної операційної

• можливість передбачити комбіноване використання процедур традиційної хірургії, візуалізації/ендоскопії шляхом спільного використання передопераційного та післяопераційного простору

• можливість передбачити достатньо інтраопераційного простору; загалом, приміщення для перебування до анестезії або реабілітаційне приміщення, з якими має бути чіткий зв'язок для полегшеного доступу в екстрених випадках.

3.3.1.2. Конфігурація операційного блоку та операційних: На основі вимог, перелічених в таблиці, запропонована конфігурація відділення загальної хірургії має виглядати наступним чином:

• Лише один стіл на операційну для стандартної хірургії, щоб запобігти перехресній інфекції та дати можливості для швидкого прибирання і підготовки до наступної операції

• Два типи операційних: стандартна хірургія, хірургія мінімального втручання • Конфігурація операційного блоку у вигляді чотирьох операційних, які розташовані навколо

єдиного основного входу до операційного блоку • Окремі операційні блоки для планової, гнійної та невідкладної хірургії • Входи до операційних гнійної хірургії мають бути відокремленими для всіх спеціальностей • Операційну мінімального втручання слід розмістити в операційному блоці планової

хірургії • Ургентні операційні для різних спеціальностей (загальна хірургія, урологія, гінекологія,

тощо) слід сумістити в одному операційному блоці задля спільного використання

Для ЦМЛ, що проводить щонайменше 5 000 процедур на рік (за виключенням акушерства та гінекології), можна запропонувати наступну конфігурацію робочої площі:




69

Планова хірургія:

• 3 операційні для планової стандартної (відкритої) хірургії (з яких 1 для ортопедії/травматології, залежно від набору випадків)

• 1 операційна для хірургії мінімального втручання (загальна та черевна) якщо показник більше 30% від відповідної діяльності

• 1 операційна для іншої планової хірургії (інші спеціальності з можливістю хірургії мінімального втручання)

Гнійна хірургія*:

• 2 операційні для стандартної хірургії

• 1 операційна для інших спеціальностей

Невідкладна хірургія:

• 1 операційна для стандартної хірургії

• 1 операційна для стандартної хірургії в ортопедії-травматології

Всього: 10 операційних на кожну ЦМЛ

Примітка. У випадку проведення гінекологічної хірургії в окремій будівлі чи відділенні вищезгадані цифри можна дещо видозмінювати.

3.3.2. Запропоноване обладнання для хірургічного операційного блоку ЦМЛ: Капітальна інвентаризація будь-якого обладнання, яка просто необхідна для сучасного операційного блоку, має проводитись разом з точною оцінкою його робочих умов. Подані нижче пропозиції в такому випадку слід перерахувати за умов вже наявного обладнання.

Прайс-лист стандартного обладнання для операційних та інструментів, перелічених нижче, базується на комплектах обладнання/інструментів з «Кишенькового довідника для операційних» ( “Pocket Guide to Operating Room – 3-rd ed.” by Goldman, (Goldman M., 2006)).

Примітки:

• Задля полегшення інвестиційного планування перелік запропонованого обладнання було розділено на кілька категорій (на відміну від тимчасових табелів медичного обладнання, затвердженних Наказом МОЗ № 153, в яких інструменти та матеріали перелічено разом, що не відповідає всім поставленим вимогам):

1. Обладнання за типом хірургії (стандартна хірургія, мінімально інвазивна хірургія) 2. Основні інструменти за типом хірургії (стандартна хірургія, мінімально інвазивна

хірургія) 3. Загальне обладнання для операційних (однакове для стандартної хірургії та

мінімально інвазивної хірургії). • Ресурси та витратні матеріали в даний пункт не включено, так як вони зазвичай виносяться

в щорічний бюджет операційних витрат.




70

• У випадку, коли ціни вказувались в US $, курс обміну на € базувався на даних середини 2009 р. (1€ = 1,40 $)

• Найменування запропонованих постачальників подано в якості прикладів, які не відображають будь-яких переваг при виборі та не носять рекомендаційного характеру від авторів даного документу чи Проекту Європейського Союзу; деякі з них - це реально існуючі місцеві чи регіональні постачальники та виробники.

1.Обладнання

Тип Найменування Виробник Ціна (Євро) Вебсайт-джерело

Апарат для електрохірургії

(багатоцільовий)

ESU ЭХВЧ-200-01 "EFA" mod. 0202-3, 300 watt + stand

EFA (Росія) 2900 www.efa.ru

Відсмоктувач HICOVAC 700 CH HIRTZ (Німеччина) 2600 medprom.ru

Компресійний апарат для рук та ніг

Sequential Compression

Device Multi 3 + arm & leg wraps

Chattanooga Group (США) 730 nextag.com

Кров’яний насос

Hospira LifeShield HEMA II Blood

Pump Set

Hospira (USA) 17 egeneralmedical.com

Harmonic scalpel (пристрій для розрізів та коагуляції)

Ultracision ETHICON (США)

(в середньому бл. 15 000

€)

http://www.legmed.ru

Підігрівач крові ASTOTHERM IFT-A220

Metropolitan Medical, Inc.

(США) 2 008 http://www.metropolit

anmedical.com

Багатоцільовий езогастрофіберскоп Pentax FG-29W Pentax (Японія) 9 200 grand-sp.ru

Матрац/ковдра від гіпер/гіпотермії

HICO-VARIOTHERM 550

HIRTZ (Німеччина) 6 000 medprom.ru

Аргоновий коагулятор плазми

(контроль кровотечі) Argon2 WEM

(Бразилія) 6 695 medprom.ru

Всього в Євро:

45 150 €

2. Інструменти

Найменування Виробник Ціна (Євро) Вебсайт-джерело

Великий хірургічний набір

REDA Instrumente GmbH (Німеччина) 3 863 http://medolina.kiev.ua/

Малий хірургічний набір

REDA Instrumente GmbH (Німеччина) 739 http://medolina.kiev.ua/




71

Великий набір операційних інструментів

REDA Instrumente GmbH (Німеччина) 28700 http://medolina.kiev.ua/

Набір гастроезофагеальних

інструментів

REDA Instrumente GmbH (Німеччина) 7 946 http://medolina.kiev.ua/

Затискаючий пристрій (кліпування)

ABSOLOCK (середній-великий)

ETHICON (США) 221 http://www.legmed.ru

Лігатурний пристрій LIGACLIP ETHICON 1 428 http://www.legmed.ru

Лінійний скальпель Proximat TL30 (без

ножа ETHICON 441 http://www.legmed.ru

Ендо-циркулярний ушивач ETHICON 1 632 http://www.legmed.ru

Ушивач шкіри “Proximat” PRR35 ETHICON 147


Всього в Євро: 45 117 €

3. Загальне обладнання для операційних

Тип Найменування Виробник Ціна (Євро)

Вебсайт-джерело

Апарат для анестезії INTER LINEA A

INTERMED (БРАЗИЛІЯ) 39 565 medprom.ru

Монітор для анестезії

POET IQ2 CRITICARE (США) 9 190 medprom.ru

Операційний стіл

Універсальний медичний операційний стіл OU-01K

Medindustria service (Білорусь) 7 950 medprom.ru

Освітлення для операційної (без тіні), дві лампи TOP-LITE F7070 TOP-LITE(КИТАЙ) 13 349 medprom.ru Великий стіл для інструментів SIP-1200-Aibolit Aibolit-2000 (Росія) 170 medcorp.ru Мобільний стіл операційної сестри

Spp-03-Msk (MSK-504)

Medstalconstrukziya (Росія) 130 medcorp.ru

УФ стерилізаційна лампа

ORUB-01-"KRONT" (мобільна) KRONT-MED (Росія) 315 medcorp.ru

Кондиціонер повітря/

Вентиляційна система

LGH-200 RX5-E Mitsubishi (Японія) 7 500 www.ovecon.ru

Всього в Євро:

78 169 €




72

Загальна середня вартість обладнання на операційну:

(1)обладнання +(2.)інструменти + (3) загальне обладнання 168 436 €

Основні хірургічні процедури, які проводяться за допомогою запропонованих пакетів базового обладнання/інструменти:

Хірургічні

втручання на

молочній залозі

Черевна позакишкова

хірургія

Шлунково-кишкова хірургія

Хірургія

молочної залози Черевна хірургія Езофагектомія

Мастектомія Черевна герніорафія Езофагеальна хіатальна герніорафія

Холецистектомія Ваготомія та пілоропластика

Панкреотикодуодектомія Закриття перфоративної пептичної язви

Панкреотектомія Гастростомія

Дренування підпечіночного

абсцесу Гастректомія

Резекція печінки Еюностомія

Спленектомія Резекція тонкої кишки

Шкірна ілеостомія

Апендектомія

Колостомія

Закриття колостомії

Хірургія мінімального втручання

1. Обладнання

Тип Найменування Виробник Ціна (Євро)

Вебсайт-джерело

Послідовний компресійний

апарат

Послідовний компресійний пристрій Multi 3 + захисний

одяг для рук та ніг

Chattanooga Group (США) 730 nextag.com

Апарат для електрохірургії

ESU ЭХВЧ-200-01 "EFA" мод. 0202-3, 300 Ватт + EFA (Росія) 2 900 www.efa.ru




73

(багатоцільовий) стенд

Евакуатор диму (Лапароскопічна система евакуації

диму)

SE 120 WEM (Бразилія) 1 116 medprom.ru

Відсмоктувач HICOVAC 700 CH HIRTZ (Німеччина) 2 600 medprom.ru

Монітор SONY'21" TFT LCD SONY (ЯПОНІЯ) 6 890 slav-med.ru

Лапароскопічна ендовідеостендова

система для лапароскопічної

хірургії

Richard Wolf (економічний варіант), включає:

відеомонітор SONY'21" (6 890 Євро)

RIWO мобільний універсальний відеостенд

(5 557 Євро) LAPARO Інсуфлятор (8 403

Євро) Лапаро насос 2215 (4561

Євро) Медичний DVD записувач

(6886 Євро) Відеокамера (14590 Євро) Пристрій для підігріву оптики (1373 Євро)

Richard Wolf (Німеччина) 54 421 slav-med.ru

YAG лазер (лазер на

алюмоітрієвому гранаті)

Dornier Erbium 25 Dornier (Німеччина) 43 178 lasertrader.c

om

Harmonic Scalpel Ultracision ETHICON (США)

depends on

components

(average around 15 000 Euro)


Підігрівач крові ASTOTHERM IFT-A220 Metropolitan Medical, Inc.

(США) 2008

http://www.metropolitanmedical.co

m

Комплект кров’яного насосу

Hospira LifeShield HEMA II Копплект кров’яного

насосу Hospira (США) 17 egeneralme

dical.com

Ковдра чи матрац від

гіпо/гіпертермії HICO-VARIOTHERM 550 HIRTZ

(Німеччина) 6 000 medprom.ru





74

2. Інструменти

Найменування Виробник Ціна (Євро) Вебсайт-джерело

Великий хірургічний набір REDA Instrumente GmbH (Німеччина) 3 863 http://medolina.kiev.ua/

Малий хірургічний набір REDA Instrumente GmbH (Німеччина) 739 http://medolina.kiev.ua/

Комплект ендохірургічних інструментів (базовий) EFA (Росія) 6 723 http://www.efa.ru/

Комплект інструментів для хірургії мінімального

втручання жовчних проток Liga-7 (Росія) 2 398 http://www.liga7.ru/assistant/jelch

Лапароскопи (комплект з 4 лапароскопів) EFA (Росія) 4 234 http://www.efa.ru/

Ушивач (ендо-фреза) ENDOPASS ETHICON 881 http://www.legmed.ru

Ендо-циркулярний ушивач ETHICON 1 632 http://www.legmed.ru Ендо-лігатурний пристрій

LIGACLIP ETHICON 1 428 http://www.legmed.ru

Лінійний ушивач Proximat ETHICON 1 122 http://www.legmed.ru Лінійний ушивач Proximat

TL30 (без ножа) ETHICON 441 http://www.legmed.ru

Ушивач шкіри «Proximat» PRR35 ETHICON 147 http://www.legmed.ru


3. Загальне обладнання для операційної: те ж саме, що й для стандартної хірургії (див. вище) = 78 169 €

Загальна середня вартість обладнання для операційної хірургії мінімального втручання: 1+2+ 3.= 236 637 € Основні лапароскопічні операції, що можуть бути виконані за допомогою вишепереліченого

обладнання, згідно з Голдмен (Goldman M., 2006):

• Черевна лапароскопія • Лапароскопічна спленектомія • Лапароскопічне закриття перфораційної язви (з ваготомією) • Лапароскопічна пахова герніорафія • Лапароскопічна холецистектомія • Лапароскопічна езофагоміотомія для ахалазії (міотомічна операція Хеллера) • Лапароскопічна фундоплікація (операція Ніссена для ГЕР)) • Лапароскопічна ваготомія • Лапароскопічна апендектомія • Резекція товстої кишки за підтримки лапароскопу




75

Всі вищезгадані цифри стосуються загальної та черевної хірургії, але швидкий аналіз вартості сучасних методик ортопедії показує аналогічну вартість для інструментів (див. 2), в той час, як вартість обладнання (див. 1) та загального обладнання для операційних практично однакова (див. Додаток IV). Аналогічно ендоскопічні процедури в урології використовують частину того ж обладнання та інструментів, що застосовуються в хірургії. Таблиця обладнання для артроскопічних втручань вказує на 30-50% вищу вартість через численні насадки. В будь-якому випадку, частину вартості інструментів слід фінансувати за рахунок бюджету операційних видатків, а не лише ресурсів капіталовкладень (позики-фінансовий лізинг чи амортизаційні відрахування), але на сьогодні бюджетна постатейна система не дозволяє українським лікарням будь-яких типів прямих амортизаційних витрат чи їх відображення в бюджеті прибутків-видатків.

З метою розробки інвестиційного плану та подальших грубих розрахунків, не зважаючи на точний рівень, вік та рентабельність існуючого обладнання (див. Таблицю 6), можна припустити, що вартість оснащення операційної, не зважаючи на специфіку її орієнтації, буде зводитись до цифр, вказаних в 3.3.2.




76

Райони для запропонованого об’єднання лікарень

Коментарі та населення станом на 2007р. Всього: 1 312 066 чоловік

Тип хірургічної діяльності

Запропоновані заклади для ЦМЛ

Запропоновані операційні

Вартість (в €) нового Обладнання для ЦМЛ -типу II

Зниження вартості за рахунок існуючого/ не існуючого обладнання (див. табл. 6)

Загальні чисті видатки (в €) для обраного варіанту (див. Таблицю 6)

1.*Овруцький *Олевський *Народичівський

62 677 населення Не надається : 43 572 Не надається : 9 664

II I НІ

Овруцька ЦРЛ

8 операційних традиційної хірургії 2 операційні для МІХ

168 436 x 8 =1 347 488 226 637 x 2 = 453 274

Всього = 1 800 762

A: Якщо 75%/25% = 450 190 Б:Якщо 65%/35% = 630 266 В :Якщо 50%/50% = 900 381

Б обрано 630 266

2.Коростень (район+місто) *Лугинський

96 683 населення Не надається 18 703

II НІ

Коростенська ЦМЛ


168 436 x 8 =1 347 488 226 637 x 2 = 453 274

Всього = 1 800 762



3.*Новоград-Волинський *Ємільчинський

106 010 населення 38 057

II I

Новоград-Волинська ЦРЛ


168 436 x 8 =1 347 488 226 637 x 2 = 453 274 Всього = 1 800 762


A обрано 450 190

4.*Малинський *Радомишльський *Брусилівський *Коростишівський

48 880 населення 38 967 Не надається: 16 674 41 717

I НІ НІ II

Коростишівська ЦРЛ


168 436 x 8 =1 347 488 226 637 x 2 = 453 274

Всього = 1 800 762



5.*Володарськ-Волинський *Червоноармійський *Черняхівський

36 685 населення Не надається : 24 555 Не надається : 31 810

НІ НІ НІ

ЦМЛ відсутня

Н/Д Н/Д Н/Д Н/Д

6.*Романівський *Любарський *Чуднівський *Баранівський

Не надається :30 975 29 295 населення 38 918 43 766

НІ НІ II I

Чуднівська ЦРЛ


168 436 x 8 =1 347 488 226 637 x 2 = 453 274 Всього = 1 800 762



7.м.Бердичів +*Бердичівський район

81 477 населення Не надається: 31 480

II НІ

Бердичівська ЦМЛ

8 операційних традиційної

168 436 x 8 =1 347 488 226 637 x 2 = 453 274

A: Якщо 75%/25% = 450 190 Б:Якщо 65%/35% = 630 266





77

Таблиця 12: ЗАПРОПОНОВАНА ВАРТІСТЬ ОБЛАДНАННЯ ДЛЯ ІНВЕСТИЦІЙНОГО ПЛАНУ В ЦІЛЬОВИХ ЛІКАРНЯХ (будівлі та споруди не включено)

хірургії 2 операційні для МІХ

Total = 1 800 762 В :Якщо 50%/50% = 900 381

8.м. Житомир * Обласна та ЦМЛ №1 * ЦМЛ №2 *Житомирська ЦРЛ

Житомирська обласна лікарня на 339 572 населення

III II II НІ

Обласна Житомирська ЦМЛ №1 Житомирська ЦМЛ №2


168 436 x 8 =1 347 488 226 637 x 2 = 453 27

Всього= 1 800 762 x 2 = 3 601 524


Б обрано 630 266 x2 = 1 260 532

9.*Андрушівський *Ружинський *Попільнянський

36 435 населення 30 908 34 426

НІ (?) НІ II

Андрушівська ЦРЛ Ружинська ЦРЛ Попільнянська ЦРЛ


168 436 x 8 =1 347 488 226 637 x 2 = 453 274

Всього = 1 800 762



ВСЬОГО: 16 206 858 € xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 5 582 356 €




78

ДОДАТКИ

ДОДАТОК I: Хірургічна діяльність в стаціонарах – цифри для області за 2007р. (Джерело: Обласна статистична форма №20 Таблиця №3500)

ДОДАТОК II: Хірургічна діяльність в службі швидкої допомоги та поліклініках цифри для області за 2007р. (Джерело: Обласна статистична форма №20 Таблиця №2800)

ДОДАТОК III: Медперсонал за спеціальностями та посадами – цифри для області за 2007р. (Джерело: Обласна статистична форма №20 Таблиця №1100) ДОДАТОК IV: Перелік цін на обладнання та інструменти для інтервенційної артроскопії (Джерело: GIMMI 2009: www.gimmi.de) ДОДАТОК V: Порівняння постачання та фінансування медичного обладнання в лікарнях ДОДАТОК VI: Існуюча ситуація з медичними кадрами та пропозиції щодо перерозподілу




79

ДОДАТОК 1 : Хірургічна діяльність в стаціонарах – цифри для області за 2007р (Джерело: Обласна статистична форма №20 Таблиця №3500) Дата друкування: 16/01/09 час друкування: 11:52:51 Форма 20 табл.3500 5. ХІрургІчна робота стацІонару. Звєтний рєк 2007 Розрєз 0 Область Житомирська лист 1 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | N | Число опера-| В тому числІ| Померло опе-| В тому числІ| | Найменування операцІй |рядка|цІй, проведе-| дІтям до 17 | рованих в | дІтей до 17 | | | |них в стацІо-|рокІв включно| стацІонарІ -| рокІв | | | |нарІ - всього| | в с ь о г о | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | А | 1 | 2 | 3 | 4 | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Всього операцІй 1.0 | 62072 9104 366 16 в т.ч.:операцІ· на нервовІй системІ 2.0 | 800 116 118 5 з них: на головному мозку 2.1 | 361 41 111 5 на периферичнІй нервовІй системІ 2.2 | 32 0 0 0 ОперацІ· на ендокриннІй системІ 3.0 | 91 0 0 0 з них:тІреотомІ· 3.1 | 89 0 0 0 ОперацІ· на органах зору 4.0 | 4240 596 0 0 з них: з приводу глаукоми 4.1 | 577 1 0 0 енуклІацІ· 4.2 | 46 0 0 0 катаракти 4.3 | 1997 4 0 0 ОперацІ· на органах вуха, горла, носа 5.0 | 5089 2153 2 0 з них: на вусІ 5.1 | 458 152 0 0 на мигдаликах та адено·дах 5.2 | 2020 1422 1 0 ОперацІ· на органах дихання 6.0 | 1171 52 8 0 з них: пульмоектомІя 6.1 | 15 0 0 0 резекцІя частки легенІ 6.2 | 55 2 0 0 резекцІя сегмента легенІ 6.3 | 76 1 0 0 ОперацІ· на серцІ 7.0 | 10 1 3 0 з них: на вІдкритому серцІ 7.1 | 7 0 2 0 ОперацІ· на судинах 8.0 | 1399 5 11 0 з них: на артерІях 8.1 | 534 0 7 0 в т.ч. на брахІоцефальних судинах 8.2 | 7 0 0 0




80

на венах 8.3 | 826 5 2 0 у т.ч.венектомІ· при варикозному розширеннІ 8.4 | 730 2 0 0 операцІ· при пІслятромбофлеботичному синдромІ 8.5 | 20 0 0 0 ОперацІ· на органах травлення та черевно· порожнини 9.0 | 10010 1869 160 11 з них: на стравоходІ 9.1 | 48 1 1 1 на шлунку з приводу виразково· хвороби 9.2 | 302 3 8 0 апендектомІ· при хронІчному апендицитІ 9.3 | 2 0 0 0 холецистектомІ· при хронІчних холециститах 9.4 | 1093 3 4 0 в т.ч. при жовчно-кам'янІй хворобІ 9.5 | 1089 3 4 0 операцІ· на жовчних протоках 9.6 | 29 0 6 0 операцІ· на пІдшлунковІй залозІ 9.7 | 139 0 19 0 в т.ч. при хронІчному панкреатитІ 9.8 | 40 0 3 0 операцІ· з приводу незащемлено· грижІ 9.9 | 3034 667 0 0 лапаротомІ· дІагностичнІ 9.10| 29 1 3 0 ОперацІ· при непухлин. захворюв. прямо· кишки 10.0| 734 15 0 0 ОперацІ· на нирках І сечоводах 11.0| 628 7 5 0 ОперацІ· на передмІхуровІй залозІ 12.0| 507 0 2 0 ОперацІ· на жІночих статевих органах 13.0| 6080 43 4 0 з них: вискоблювання матки (крІм абортІв) 13.1| 3041 9 0 0 АкушерськІ операцІ· 14.0| 7201 113 0 0 з них: накладання щипцІв 14.1| 8 0 0 0 вакуум-екстракцІ· 14.2| 72 1 0 0 кесарІв розтин (крІм малих пІхвових) 14.3| 1399 9 0 0 плодоруйнІвнІ 14.4| 1 0 0 0 аборт 14.5| 498 9 0 0 ІншІ вискоб.матки,пов'яз.з вагІт.(крІм аборта) 14.6| 1846 37 0 0 вакуум-аспІрацІ· 14.7| 50 0 0 0 ОперацІ· на кІстково-м'язовІй системІ 15.0| 6693 773 15 0 в т.ч. на кІстках І суглобах 15.1| 5992 549 15 0 з них: ампутацІ· кІнцІвок 15.2| 345 0 7 0 в т.ч. при судинних захворюваннях 15.3| 279 0 5 0 ОперацІ· на молочнІй залозІ 16.0| 698 26 0 0 в т.ч. при злоякІсних пухлинах 16.1| 247 0 0 0 ОперацІ· на шкІрІ та пІдшкІрнІй клІтковинІ 17.0| 12574 2041 29 0 ІншІ операцІ· 18.0| 4147 1294 9 0 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




81

Дата друкування: 16/01/09 час друкування: 11:52:51 Форма 20 табл.3501 Звєтний рєк 2007 Розрєз 0 Область Житомирська лист 1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |Оперовано хворих |Із заг.чис. проведен.опер.| Число загальн. | Померло в резул.| | Найменування | |з використанням апаратури:|анестезІй оперов.|загальн.анестезІ·| | |-----------------|--------------------------|-----------------|-----------------| | | | з них |лазерно·|крІоген-|ендоско-| | в т.ч. | | в т.ч. | | | всього |дІтей до| | но· | пІчно· | всього |дІтям до| всього |дІтей до| | | |14 рокІв| | | | |14 рокІв| |14 рокІв| ------------------------------------------------------------------------------------------------------- | А | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Оперовано хворих 1| 57146 8010 184 20 282 35415 7527 0 0 ------------------------------------------------------------------------------------------------------ Дата друкування: 16/01/09 час друкування: 11:52:51 Форма 20 табл.3502 Звєтний рєк 2007 Розрєз 0 Область Житомирська лист 1 ----------------------------------------------------------------- | | Із загального числа операцІй | | Найменування рядка |--------------------------------| | |на органах| на вусІ |на шлунку | | |зору(ряд4)|(ряд.5.1) |з приводу | | |- мІкрохІ-|- слухопо-|вираз.хвор| | | рургІчних| лІпшуючІ |- органо- | | | | |збер.(9.2)| ----------------------------------------------------------------- | А | 1 | 2 | 3 | ----------------------------------------------------------------- Із загальн.числа операцІй 1| 2946 0 83

-------------------------------------------------------------------------------------------------




82

ДОДАТОК II: Хірургічна діяльність в службі швидкої допомоги та поліклініках цифри

для області за 2007р. (Джерело: Обласна статистична форма №20 Таблиця №2800)

Дата друкування: 16/01/09 час друкування: 11:52:50 Форма 20 табл.2800

2. ХІрургІчна робота амбулаторно-полІклІнІчного закладу (пІдроздІлу).

Звєтний рєк 2007 Розрєз 0 Область Житомирська лист 1 ---------------------------------------------------------------------------- | | N |Число прове- | | Н а й м е н у в а н н я |рядка|дених опера- | | | |цІй в амбул.-| | | |полІк.закладІ| ---------------------------------------------------------------------------- | А Б | 1 | ---------------------------------------------------------------------------- Всього операцІй 1.0| 105369.00 у т.ч.:операацІ· на органи зору 2.0| 5749.00 з них мІкрохІрургІчнІ 2.1| 1458.00 операцІ· на органах вуха,горла,нос 3.0| 5633.00 з них на вусІ 3.1| 1032.00 операцІ· на щелепно-лицьовІй дІлянцІ та ротовІй порожинІ4.0| 14760.00 операцІ· на судинах 5.0| 77.00 операцІ· на органах черевно· порожнини 6.0| 2386.00 з них:з приводу грижІ при ·· незащемленнІ 6.1| 171.00 операцІ· на сечостатевІй системІ 7.0| 14766.00 з них операцІ· на жІноч.статевих ор.7.1| 11798.00 операцІ· на кІстково-м'язовІй системІ 8.0| 8376.00 операцІ· на молочнІй залозІ 9.0| 121.00 операцІ· на шкІрІ та пІдшкІрнІй клІтковинІ 10.0| 49287.00 ІншІ 11.0| 4214.00 крІм того екстракцІя зубІв І коренІв 12.0| 236084.00 --------------------------------------------------------------------------- Форма 20 табл.2801 Звєтний рєк 2007 Розрєз 0 Область Житомирська лист 1 ------------------------------------------------------------ | | Оперолвано хворих | | Найменування рядка |---------------------------| | | всього | з них дІти | | | | до 14 рокІв | ------------------------------------------------------------ | А | 1 | 2 | ------------------------------------------------------------ Оперовано хворих 1| 104685.00 12009.00 -----------------------------------------------------------




83

ДОДАТОК III: Медперсонал за спеціальностями та посадами – цифри для області за 2007р.

(Джерело: Обласна статистична форма №20 Таблиця №1100) Дата друкування: 16/01/09 час друкування: 11:52:50 Форма 20 табл.1100 РоздІл I. РоздІл II. Штати закладу Звєтний рєк 2007 Розрєз 0 Область Житомирська лист 1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | N | Число посад в | В т.ч. в полІклІнІцІ |Число фІз. | | | р | цІлому в закладІ |(амбулаторІ·) диспансе-|осІб основ-| | Н а й м е н у в а н н я п о с а д и | я | | рІ, консультацІ· |них працІв.| | | д |-----------------------|-----------------------|в цІлому в | | | к | | | | |закладІ на | | | а | штатних | зайнятих | штатних | зайнятих |зайн.посад.| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | А | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ЛІкарІ -всього 1 | 5112.25 4671.75 3129.50 2822.75 3707.00 у т.ч. спецІалІсти:керІвники закладІв та ·х заступники 2 | 306.00 255.00 157.00 109.00 255.00 терапевти - всього 3 | 377.50 336.75 282.25 246.00 228.00 з них, дІльничнІ 4 | 151.75 144.25 151.75 144.25 114.00 цехово· лІкарсько· дІльницІ 5 | 1.75 1.75 1.75 1.75 1.00 терапевти пІдлІтковІ 6 | 25.00 22.75 25.00 22.75 18.00 загальноІ практики - сІмейнІ лІкарІ 7 | 524.75 463.50 524.75 463.50 396.00 пульмонологи 8 | 12.25 11.75 6.25 5.75 7.00 в т.ч. дитячІ 9 | 0.75 0.75 0.75 0.75 0.00 ревматологи 10 | 19.75 18.25 13.25 11.75 14.00 кардІоревматологи дитячІ 11 | 11.25 11.25 8.00 8.00 9.00 кардІологи 12 | 73.25 70.25 35.00 32.00 59.00 гастроентерологи 13 | 22.25 20.75 12.00 10.50 16.00 в т.ч. дитячІ 14 4.00 4.00 3.00 3.00 2.00 дІїтологи 15 | 6.75 6.25 0.00 0.00 3.00 нефрологи 16 | 21.50 20.50 5.50 5.50 17.00 в т.ч. дитячІ 17 | 2.25 2.25 2.25 2.25 1.00 ендокринологи 18 | 57.75 53.75 49.00 45.00 46.00 в т.ч. дитячІ 19 | 11.00 9.50 11.00 9.50 7.00 алергологи 20 | 5.25 5.00 3.25 3.00 3.00 в т.ч. дитячІ 21 | 2.00 1.75 1.50 1.25 1.00




84

гематологи 22 | 15.75 15.00 7.25 6.50 13.00 в т.ч. дитячІ 23 | 4.00 3.75 1.00 0.75 2.00 ІнфекцІонІсти 24 | 81.50 76.75 28.25 27.00 57.00 в т.ч. дитячІ 25 | 24.25 22.75 3.50 3.00 17.00 фІзІотерапевти 26 | 50.00 44.50 23.75 20.50 37.00 лІкарІ лІкувально· фІзкультури 27 | 9.25 8.25 6.00 6.00 6.00 лІкарІ спортивно· медицини 28 | 7.50 5.75 7.50 5.75 4.00 лІкарІ з функцІонально· дІагностики 29 | 64.25 59.75 38.25 35.50 41.00 хІрурги 30 | 244.50 228.00 90.00 81.25 182.00 в т.ч. дитячІ 31 | 31.50 29.75 14.00 12.25 22.00 хІрурги серцево-судиннІ 32 | 12.25 11.75 2.50 2.00 8.00 хІрурги торакальнІ 33 | 7.75 7.25 1.00 0.50 3.00 хІрурги проктологи 34 | 6.25 6.25 3.25 3.25 5.00 ортопеди-травматологи 35 | 140.75 135.50 58.00 53.75 107.00 в т.ч. дитячІ 36 | 19.50 18.00 10.75 9.25 13.00 урологи 37 | 50.50 47.25 29.50 27.00 40.00 в т.ч. дитячІ 38 | 3.00 2.75 3.00 2.75 1.00 нейрохІрурги 39 | 17.25 17.00 1.00 1.00 12.00 в т.ч. дитячІ 40 | 3.00 3.00 0.00 0.00 2.00 анестезІологи 41 | 251.25 237.00 7.50 6.50 174.00 в т.ч. дитячІ 42 | 55.50 55.25 1.75 1.75 35.00 ендоскопІсти 43 | 43.00 40.75 30.75 29.50 28.00 онкологи 44 | 56.25 52.75 34.25 30.75 42.00 в т.ч. дитячІ 45 | 1.50 1.25 0.50 0.25 0.00 радІологи 46 | 14.50 14.00 2.00 1.50 11.00 стоматологи 47 | 339.75 292.75 328.00 281.00 277.00 в т.ч. дитячІ 48 | 30.00 28.00 28.50 26.50 24.00 акушери-гІнекологи 49 | 304.00 292.75 178.50 168.75 253.00 в т.ч. гІнекологи дитячого та пІдлІткового вІку 50 | 15.00 12.00 14.75 11.75 7.00 педІатри - всього 51 | 411.00 362.50 341.00 297.50 259.00 з них, дІльничнІ 52 | 202.25 190.75 202.25 190.75 152.00 в т.ч. мІських дІльниць 53 | 178.25 169.25 178.25 169.25 138.00 педІатри-неонаталоги 54 | 57.50 54.50 0.00 0.00 46.00 офтальмологи 55 | 97.25 90.75 71.00 66.50 76.00 в т.ч. дитячІ 56 | 27.25 24.75 20.50 19.50 16.00 отоларингологи 57 | 95.75 90.00 74.00 68.75 74.00 в т.ч. дитячІ 58 | 24.75 23.50 18.75 17.50 17.00 фтизІатри 59 | 109.00 94.00 62.25 57.50 70.00 в т.ч. дитячІ 60 | 10.50 10.00 9.00 8.50 8.00 невропатологи 61 | 173.50 164.75 101.25 95.00 133.00 в т.ч. неврологи дитячІ 62 | 30.00 27.50 21.75 19.75 19.00 рефлексотерапевти 63 | 1.75 1.75 0.50 0.50 1.00 психІатри 64 | 104.25 97.50 46.75 45.50 84.00 в т.ч. дитячІ 65 | 12.75 12.00 8.25 8.00 10.00 наркологи 66 | 52.75 48.25 34.50 30.00 31.00




85

психотерапевти 67 | 9.75 8.25 7.25 7.25 7.00 сексопатологи 69 | 1.00 0.50 1.00 0.50 0.00 дерматовенерологи 70 | 77.50 72.75 72.50 67.75 65.00 в т.ч. дитячІ 71 | 2.75 2.25 2.75 2.25 2.00 патологоанатоми 72 | 26.75 20.75 0.00 0.00 15.00 в т.ч. дитячІ 73 | 1.00 1.00 0.00 0.00 1.00 бактерІологи 74 | 22.75 21.50 1.00 1.00 10.00 лІкарІ-ерІдемІологи 75 | 4.50 3.75 3.00 2.50 3.00 токсикологи 76 | 1.00 1.00 0.00 0.00 1.00 лІкарІ-лаборанти 77 | 121.00 99.00 53.00 42.25 26.00 генетики 79 | 3.00 2.00 3.00 2.00 2.00 лІкарІ-Імунологи 80 | 10.75 9.25 7.25 6.75 8.00 в т.ч. дитячІ 81 | 6.00 5.50 4.00 3.50 5.00 ультразвуково· дІагностики 82 | 92.00 83.75 68.75 63.00 53.00 рентгенологи 83 | 103.50 92.50 48.50 42.50 68.00 лІкарІ приймального вІддІлення 84 | 62.75 51.50 0.00 0.00 32.00 загальнІ 85 | 0.00 29.50 0.00 29.50 22.00 санологи 86 | 2.50 1.50 2.00 1.00 1.00 судово-психІатричнІ експерти 87 | 2.50 2.50 0.00 0.00 0.00 статистики 88 | 38.50 31.50 21.50 18.50 20.00 методисти 89 | 40.25 37.50 19.00 18.25 18.00 Інтерни 90 | 210.00 210.00 92.00 108.00 211.00 СпецІалІсти з вищою немедичною освІтою 92 | 139.00 132.00 43.00 41.00 121.00 ЗубнІ лІкарІ 93 | 242.75 249.75 233.25 240.25 279.00 СереднІй медперсонал - всього 94 | 10119.75 9972.50 4699.25 4615.50 9805.00 в т.ч. за спецІальностями: медичнІ сестри 95 | 7458.50 7381.00 3196.25 3167.00 7274.00 акушерки 96 | 597.25 574.00 367.50 346.75 559.00 фельдшери 97 | 312.75 299.75 280.50 267.50 301.00 фельдшери-наркологи 98 | 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 зубнІ технІки 99 | 13.00 13.00 13.00 13.00 15.00 лаборанти клІнІчних лабораторІй 100 | 819.75 798.00 385.00 368.50 761.00 лаборанти-гІстологи 101 | 33.25 30.50 0.00 0.00 31.00 рентгенолаборанти 102 | 221.50 217.25 104.00 102.50 216.00 медичнІ сестри фІзІотерапевтичних кабІнетІв 103 | 483.75 479.50 255.00 252.25 479.00 медичнІ статистики 104 | 166.00 165.50 91.50 91.50 156.00 ІншІй медичний персонал 105 | 13.00 13.00 5.50 5.50 12.00 ПровІзори 106 | 18.00 13.00 5.00 4.00 13.00 Фармацевти 107 | 52.50 51.50 2.00 2.00 50.00 Молодший медперсонал 108 | 5398.75 5344.50 1333.50 1322.25 5393.00 Інший персонал 109 | 4549.75 4404.25 1279.25 1220.25 4097.00 Всього посад 110 | 25632.75 24839.25 10724.75 10268.00 23465.00 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




86

ДОДАТОК IV: Перелік цін на обладнання та інструменти для інтервенційної артроскопії

(Джерело: GIMMI 2009: www.gimmi.de) Код Опис к-ть Ціна, Євро Всього, Євро S.2015.00 Цифрова відеокамера NovoCam 1 € 4.225,59 € 4.225,59 PVM-14L1MDE

Кольоровий медичний відеомонітор 600 твл. Входи: 2хVideo BNC, RGB / Component 3хBNC, 4xAudio, внеш.сінхр. Мед.сертіфікат 1 € 1.275,00 € 1.275,00

S.5225.00 Освітлювач галогеновий 2х250 Вт ALPHALINE design 1 € 1.517,00 € 1.517,00 S.5110.96 Запасна лампа галогенова 250 Вт 1 € 31,98 € 31,98 E.8180.35 Світловод фіброоптічний 3,5 мм, довжина 1800 мм автоклавір. 1 € 167,44 € 167,44 E.8001.02 Адаптер світловод / оптика, тип Шторц 1 € 15,80 € 15,80 E.8000.01 Адаптер світловод/ освітлювач, тип Шторц 1 € 13,13 € 13,13 N.6000.00 Артроскопічний насос 1 € 3.310,19 € 3.310,19

T.9420.00 Коагулятор ALPHATOM 200, 220-240 V, 50-60 Hz, потужність 175 Вт Різання, коагуляція, змішані режими. Моно-і біполярний 1 € 6.160,70 € 6.160,70

T.9400.01 Педаль монополярна подвійна до генератора T.9400.00 і T.9420.00 1 € 672,23 € 672,23 T.5675.03 Силіконова пластина пацієнта 145х245 мм, шнур 50 см, універсальний конектор. 1 € 186,62 € 186,62 T.5768.28 З'єднувальний кабель до пластині пацієнта для генератора Берхтольд Мартін, довжина 3 м 1 € 55,00 € 55,00

T.5768.14 Монополярний кабель до артроскопічних електродів Ø 4мм (генератор GIMMI, Martin, Berchtold), довжина 3 м 1 € 72,93 € 72,93

S.1000.06 Стойка-візок для обладнання ЕКОНОМІЯ I, 5 площин 1 € 1.763,94 € 1.763,94 E.8284.31 Сінускоп / артроскоп 4 мм/30 ° WA автоклавіруемий 1 € 2.344,80 € 2.344,80 E.8284.71 Сінускоп / артроскоп 4 мм/70 ° WA автоклавіруемий 1 € 2.344,56 € 2.344,56

N.6500.00 Артрошейвер. Комплект 1 € 10.998,00 € 10.998,00

N.6761.00 Адаптер до шейверу GIMMI, LINVATEC / CONCEPT, ARTREX, FRIATEC 1 € 472,62 € 472,62 N.6540.34 Фреза - резектор повного радіусу, диам. 3,4 мм, автоклавіруемий до артрошейверу 1 € 117,26 € 117,26 N.6550.34 Фреза - агресивний резектор повного радіусу, диам. 3,4 мм, автоклавіруемий 1 € 117,26 € 117,26 N.6560.34 Фреза - Каттер меніска диам. 3,4 мм, автоклавіруемий до артрошейверу 1 € 117,26 € 117,26 N.6540.42 Фреза - резектор повного радіусу, диам. 4,2 мм, автоклав. 1 € 117,26 € 117,26 N.6550.42 Фреза - агресивний резектор повного радіусу, диам. 4,2 мм, автоклав. 1 € 117,26 € 117,26 N.6560.42 Фреза - Каттер меніска, диам. 4,2 мм, автоклавіруемий 1 € 117,26 € 117,26 N.8113.04 Гільза (що обертається), з 2 вентилями для артроскопа дл. 175 мм і диам. 4,0 мм 1 € 214,24 € 214,24




87

N.8011.04 Обтуратор диам. 4,0 мм 1 € 37,57 € 37,57 N.8070.33 Канюля з вентилем (Луер-Лок) дл. 70 мм, діам. 3,2 мм, троакара, комплект 1 € 104,78 € 104,78 N.8070.34 Канюля з вентилем (Луер-Лок) дл. 70 мм, діам. 4,5 мм, з троакара, комплект 1 € 104,78 € 104,78 N.1003.00 Рукоятка 125 мм, з можливістю зміни робочої довжини 1 € 46,28 € 46,28 N.1003.02 Ніж 45 град., До рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.04 Ніж-банан, зубчастий, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.05 Ніж-банан, гладкий, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.06 Ложка, диам. 3 мм, вигин 30 град., До рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.07 Кюрета-кільце, диам. 3 мм, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.08 Кюрета-кільце, диам. 7 мм, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.09 Зонд-гачок, 2,5 мм, градуйований, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.10 Зонд-гачок, 3,5 мм, градуйований, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.11 Меніскотом Сміллі, 3 мм, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.12 Меніскотом Сміллі, 5 мм, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.13 Меніскотом Сміллі, 7 мм, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.14 Ніж-скальпель, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.15 Ніж - Розетті, зубчастий, прямий, 3 мм, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.16 Ніж - Розетті, зубчастий, вигин 30 град., До рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.17 Ніж - Розетті, зубчастий, вигин 30 град., До рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1003.18 Ніж, до рукоятки N.1003.00 1 € 48,23 € 48,23 N.1009.00 Викусувач з широкими браншамі (3,5 мм) середній, диам. 3,5 мм, раб. довжина 130 мм, прямий 1 € 359,71 € 359,71

N.1009.01 викусувач з широкими браншамі (3,5 мм) середній, диам. 3,5 мм, раб. довжина 130 мм, вигин 30 град. 1 € 359,71 € 359,71

N.1009.03 викусувач з широкими браншамі (3,5 мм) середній, диам. 3,5 мм, раб. довжина 130 мм, ізгіб15 град. в 1 € 359,71 € 359,71

N.1011.00 викусувач з вигином бранш вправо на 90 град., Р.дл. 130 мм 1 € 406,51 € 406,51 N.1011.01 викусувач з вигином бранш вліво на 90 град., Р.дл. 130 мм 1 € 406,51 € 406,51

N.1012.00 Ретроградний викусувач прямий, викусиваніе дозаду, д.3, 5 мм, р.дл.130 мм, бранша зміщена вправо 1 € 434,20 € 434,20

N.1012.01 Ретроградний викусувач прямий, викусиваніе дозаду, диам. 3,5 мм, р.дл.130 мм, бранша зміщена вліво 1 € 434,20 € 434,20

N.1012.61 Ножиці-викусувач, р.дл. 130 мм, бранша сплощена (качконіс), диам. 3,4 мм 1 € 361,73 € 361,73 N.1014.34 Клювовидний викусувач, раб.дл. 130 мм, вигин бранш вправо 45 град., Диам. 3,4 мм 1 € 361,73 € 361,73




88

N.1021.00 Клювовидний викусувач, довжина гільзи 130 мм, прямий, диам. 3,4 мм 1 € 437,84 € 437,84 N.1021.15 Клювовидний викусувач, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вгору 15 град 1 € 437,84 € 437,84 N.1021.30 Клювовидний викусувач, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вправо 30 град 1 € 437,84 € 437,84 N.1021.31 Клювовидний викусувач, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вліво 30 град 1 € 437,84 € 437,84 N.1021.45 Клювовидний викусувач, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вправо 30 град 1 € 437,84 € 437,84 N.1021.46 Клювовидний викусувач, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вліво 45 град. 1 € 437,84 € 437,84

N.1023.15 Клювовидний викусувач, ковшевідний, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вправо 45 град 1 € 437,84 € 437,84

N.1023.30 Клювовидний викусувач, ковшевідний, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вліво 45 град 1 € 437,84 € 437,84 N.1023.31 Клювовидний викусувач, ковшевідний, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вліво 30 град 1 € 437,84 € 437,84 N.1023.45 Клювовидний викусувач, ковшевідний, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вправо 45 гра 1 € 437,84 € 437,84 N.1023.46 Клювовидний викусувач, ковшевідний, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вліво 45 град 1 € 437,84 € 437,84 N.1025.00 Ножиці Клювовидні, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм 1 € 349,83 € 349,83 N.1025.15 Ножиці Клювовидні, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вгору 15 град. 1 € 349,83 € 349,83 N.1025.30 Ножиці Клювовидні, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вправо 30 град. 1 € 349,83 € 349,83 N.1025.31 Ножиці Клювовидні, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вліво 30 град. 1 € 349,83 € 349,83 N.1025.45 Ножиці Клювовидні, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вправо 30 град. 1 € 349,83 € 349,83 N.1025.46 Ножиці Клювовидні, довжина гільзи 130 мм, діам. 3,4 мм, вигин вліво 45 град. 1 € 349,83 € 349,83 N.1114.34 Клювовидний викусувач, раб.дл. 130 мм, вигин бранш вліво 45 град., Диам. 3,4 мм 1 € 361,73 € 361,73 N.1510.09 Зонд-гачок, 2,5 мм, градуйований, трикутна рукоятка 1 € 58,70 € 58,70 N.1510.10 Зонд-гачок, 3,5 мм, градуйований, трикутна рукоятка 1 € 58,70 € 58,70 N.3114.34 Захв. щипці прямі зубчасті, 1:2 зуба, р.дл. 130 мм, з кремальєрою, диам. 3,4 мм 1 € 311,22 € 311,22

Всього за характеристиками (в €) 45 915.81




89

ДОДАТОК V: Порівняння постачання та фінансування медичного обладнання в лікарнях

Методи Х-ки

САМОСТІЙНЕ ФІНАНСУВАННЯ

(за бюджетного статусу)

АМОРТИЗАЦІЙНІ РЕСУРСИ (за автономного статусу)

БАНКІВСЬКІ КРЕДИТИ (за автономного статусу)

ФІНАНСОВИЙ ЛІЗИНГ (за автономного статусу)

Механізми

-Існує можливість: переведення ресурсів постатейного бюджету з операційних витрат до капітальних -Інша можливість: лікарня отримує асигновану субсидію чи внесок на проведення певних інвестицій.

-Генеруються звичайним економічним циклом автономного суб’єкта: придбані активи генеруватимуть ресурси на балансі шляхом обов’язкової щорічної амортизації операційного бюджету.

-Непрямим чином застосовується бюджетними установами. -Позики на середній строк бувають можливими через патронаж органів місцевої влади за допомогою безвідсоткових позик казначейства.

Фінансовий (або ж капітальний) лізинг дозволяє одразу вести облік управління активами по отриманню лізингових активів на відміну від операційного лізингу, який можна вважати звичайною орендою.

Обмеження Обмежені та комплексні повноваження мають гарантуватись обласними органами влади.

Повинні існувати стартові активи; тепер вносяться до обліку проте не використовуються для майбутніх інвестицій.

Вірогідніше за все, банки відхилятимуть заявки на позику без гарантій держави/області/міста.

Фінансовий лізинг потребує повного обліку балансу, звідки й статус «підприємства».

Стабільність

-Нестабільне для фінансування інвестицій, так як носить досить винятковий характер. -Перевага прибутків над видатками – це досить рідкісне явище в умовах постійної нестачі

-Нескінченний цикл до ліквідації лікарні. -Тривале фінансування, поки інвестиції не перевищать рівня амортизації.

-На короткострокові ставки швидше впливає високий рівень інфляції та економічний спад -Блокуватиме вищі заявки на будівельні роботи

-Не підходить <5-річні виплати -Не підходить для нерухомості та землі -Надвисокий рівень зростання боргів -Гарантії, що вимагаються лізингодавцем, можуть не




90

фінансування лікарень надаватись лізингоотримувачем

Ризики -Можливий додатковий прибуток може призвести до зниження наданих видатків. -Облік додаткових операційних доходів не ведеться. -Лікарні утримуються в стані «жебраків».

Сума інвестицій може перевищувати суму інвестиційних ресурсів, які генеруються шляхом накопичення амортизації, якщо не вести належний моніторинг.

-Гнучкі ставки проти фіксованих. -Розмір ставки слід фіксувати за індексації різних факторів. Необхідне самостійне фінансування. -Можливе накопичення надлишкових боргів, якщо не узгодити їх рефінансування.

-Надмірні поручительства та гарантії, які вимагаються лізингодавцями та постачальниками. -Потрібні аванси і/або страховки можуть бути зависокими. -Лікарня бере на себе ризики та переваги, пов’язані з використанням та володінням.

Процедури звітності

Поточні витрати з Рахунку №1000 переводяться на Рахунок №2000 для капітальних витрат.

Рахунок №831 для амортизації з відповідним Рахунком №131 для ресурсів активів.

-Можуть отримуватись відмінні капітальні витрати. -Компонент ставки виплачується на Рахунок №951

-Рахунок №531 для фінансової відповідальності -Рахунок № 951/952 для ставок -Рахунок №181 для сплаченого капіталу. -Лікарня накопичує амортизацію.

Оподаткування

Не застосовується ПДВ для послуг, що не звільняються від податків, підвищує амортизаційну податкову знижку.

ПДВ для послуг, що не звільняються від податків, збільшує суму позики.

-ПДВ на виплату відсотків (?) Передача майна обкладається ПДВ.




91

Погашення боргів

-Не існує за виключенням випадків, що їх окреслюють та вимагають умови для окремої області. -Доходи від залога від місцевих гарантів обмежуються місцевим оподаткуванням.

Не існує, так як доходи від реалізації генеруються самостійно та зберігаються в балансі.

-Рефінансування з новою позикою, якщо можна отримати нижчу ставку. -Безпека від можливого «банкрутства» місцевих органів влади.

-Штрафи і/або попередньо узгоджені поручительства чи гаранти -Безпека від можливого «банкрутства» місцевих органів влади.




92

ДОДАТОК VI: Існуюча ситуація з медичними кадрами та пропозиції щодо їх перерозподілу Районні та міські лікарні для запропонованих об’єднань

Коментарі Тип хірургічної діяльності

Кваліфіковані хірурги загальної практики в лікарнях (a)

Хірурги ортопедії-травматології в лікарнях ( b)

Інші хірурги (урологія-отоларингологія-офтальмологія) за виключенням високоспеціалізованих хірургів) ( c)

Кваліфіковані анестезіологи-реаніматологи в лікарнях (окрем.) (d )

1.*Овруцький *Олевський *Народичівський

ЦРЛ, як ЦМЛ Відстань до Овруча

II I НІ

3,5 4 3

2,5 3 0

1

2 2 1

2.Коростень (район+місто) *Лугинський

Міська лікарня, як ЦМЛ МОЛ Коростень

II НІ

10 2

3 2,25

2 + 2,5 + 2 = 6,5

7 1

3.*Новоград-Волинський *Ємільчинський

ЦРЛ, як ЦМЛ як пологове

II I

8,25 3

7 2 11 2

4.*Малинський *Радомишльський *Брусилівський *Коростишівський

Відстань до Коростеня..+ пологове ЦРЛ, як ЦМЛ

I НІ НІ II

2 3 3 5

1

1

1

5 2 1 3

5.*Володарськ-Волинський *Червоноармійський *Черняхівський

МГОЛ Коростень МОЛ Новоград-Волинський МОЛ Житомирська ЦМЛ

НІ НІ НІ

2,5 2,25 1,5

3 1 4




93

№2

6.*Романівський *Любарський *Чуднівський *Баранівський

ЦРЛ, як ЦМЛ Відстань до Чуднова.+ пологове

НІ НІ II I

1,5 4 3 2

1,5

2 2 2 3

7.м.Бердичів +*Бердичівський район

Міська лікарня, як ЦМЛ II НІ

2+2,5 = 5 4

3 1

3 + 2,25 = 5,25

5 9

8.м. Житомир * Обласна та ЦМЛ №1 * ЦМЛ №2 *Житомирська ЦРЛ

Міські лікарні №1 і №2, як ЦМЛ

III + IIII НІ

15 + 11 + 2,50 = 28,50 11,5 + 3 = 14,5

5

9,5 + 10,75 =20,25

11

17,5 + 1,5 = 19 3,5

84 (81+3)

9.*Андрушівський *Ружинський *Попільнянський

Підлягає обговоренню ЦРЛ, як ЦМЛ

НІ НІ II

3,5 3 2

1 1

2.5 Обласні джерела (а): хірурги (б) ортопедія-травматологія (в) інші (урологія, отоларингологія, офтальмологія) (г) анестезіологи (форма AT 1)

129

56,5 38,25 156,5*

*174 особи та 175,25 посади (стат. форма

2 таблиця 1100)




94

Перелік використованих джерел

1. Bertolini G., et. Al. (2003). The relationship between labour cost per patient and the size of intensive care units: a multicentre prospective study. Отримано 20.05.2009, з http://www.springerlink.com/content/6pn7r991t1l8ljeu/

2. Goldman M. (2006). Pocket Guide to the operating Room – 3-rd ed. F.A. Davis Company.

3. Hughes A. (2007). Prospectus. Insights for 2007. Отримано 17.06.2009, з

http://www.prospectus.ie/documents/83679309_topics_9_views.pdf

4. Jeekel J. (1999). Crucial Times for General Surgery. Отримано 12.06.2009, з http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1420936

5. Macario A. (2006). Are Your hospital operating rooms "Efficient"? Отримано 25.06.2009, з

Anaesthesiology vol 105, N 2.

6. OECD. (2003). Health at a glance: OECD indicators 2003. Отримано 25.05.2009, з http://books.google.com.ua/books?id=0aELyg7x6pAC&dq=oecd+ALOS+inpatient+general+surgery+ALOS&hl=ru&source=gbs_summary_s&cad=0

7. The Royal College of Surgeons of England. (2005). The Provision of Elective Surgical Services.

Отримано 10.05.2009, з http://www.rcseng.ac.uk/publications/docs/provision_elective.html

8. Uranues et al. (2008). Acute care Surgery: the European Model. Отримано 2.07.2009, з World Journal of Surgery.

9. World Health Organization. (1998). District Health Facilities: Guidelines for Development and

Operations. Отримано 10.05.2009, з http://bookorders.who.int/bookorders/anglais/detart1.jsp?sesslan=1&codlan=1&codcol=51&codcch=22

Documents

Зміст - eu-shc.com.ua · євро, виключно для закупівлі необхідного обладнання) для заснування 9 ЦМЛ за 10-річний