Embed Size (px)
Citation preview
На правах рукописи
Даценко Сергей Владимирович
КАРДИОПРОТЕКТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ДИСТАНТНОГО
ИШЕМИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ
ПРОТЕЗИРОВАНИИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА В УСЛОВИЯХ
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
14.01.20 - Анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2018
2
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Федерального
государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский
исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Баутин Андрей Евгеньевич
Официальные оппоненты:
Курапеев Илья Семенович – доктор медицинских наук, профессор, федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.
Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-
Петербург), кафедра анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского,
профессор.
Пичугин Владимир Викторович – доктор медицинских наук, доцент, федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород), кафедра
анестезиологии, реанимации и неотложной медицинской помощи, заведующий.
Ведущая организация:
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (г. Архангельск).
Защита диссертации состоится 21 мая 2018 г. в 10.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.087.02 на базе федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-
Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, г. Санкт-Петербург,
ул. Литовская, д.2).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВО СПбГПМУ
Минздрава России (194100, г. Санкт–Петербург, ул. Кантемировская, д. 16) и на сайте
ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России http://gpmu.org
Автореферат разослан «___»___________ 2018 г.
Учёный секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Жила Николай Григорьевич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) являются главной причиной
смерти населения развитых стран. По данным Росстата, в 2015 году смертность от
заболеваний ССС составила 631,8 на 100 тыс. населения. Принимая во внимание
грандиозные успехи профилактического направления, консервативной кардиологии и
интервенционных методов лечения, необходимо отметить, что актуальность
кардиохирургического направления остается не меньшей, чем прежде.
Постоянное совершенствование оперативной техники и подходов к
анестезиологическому обеспечению, повышение физиологичности методик
искусственного кровообращения (ИК) сделали вмешательства на сердце
относительно безопасными процедурами с летальностью, не превышающей 1–1,5% в
ведущих кардиохирургических центрах. На фоне таких впечатляющих результатов не
может не вызывать тревогу сохраняющаяся проблема интраоперационного
повреждения миокарда, актуальная как прежде, вследствие выраженного влияния на
клиническое течение раннего послеоперационного периода. Именно
интраоперационное повреждение миокарда, в первую очередь, определяет развитие
острой сердечной недостаточности после 15–20% вмешательств на сердце и
нарушений ритма после 30% этих процедур (Шляхто Е.В. и соавт., 2013; Лалетин
Д.А. и соавт., 2015; Yau J., et al., 2008).
Принятая в настоящее время тактика терапии повреждений миокарда
направлена на коррекцию уже развившихся нарушений и носит симптоматический
характер. Одним из немногочисленных методов патогенетического воздействия на
интраоперационные процессы повреждения миокарда стало клиническое
использование феномена дистантного ишемического прекондиционирования (ДИП)
открытого C. Murry и коллегами в 1986 г. В конце XX века кардиопротективные
свойства ДИП были убедительно доказаны в экспериментальных работах, а в первой
декаде настоящего столетия началось клиническое применение метода в
кардиохирургии. Первые обнадеживающие результаты, показавшие
интраоперационную кардиопротекцию и подтверждённые несколькими мета-
анализами, позволили включить ДИП в рекомендации Американской ассоциации
сердца (АНА), по выполнению аортокоронарного шунтирования (АКШ) (David H. et
al., 2011). Однако несколько недавно проведенных многоцентровых,
рандомизированных исследований показали, что ДИП не только не влияет на
клинические результаты кардиохирургических вмешательств, но и не способствует
снижению концентрации маркеров повреждения миокарда (Hong D. et al., 2014;
Hausenloy D. et al., 2015; Meybohm P. et al., 2015). Есть основания полагать, что
отрицательные результаты указанных исследований связаны не столько с
неэффективностью кардиопротекции при ДИП, сколько с ошибками дизайна
(гетерогенность групп сравнения, включение пациентов с наличием факторов,
угнетающих защиту миокарда), а также применением недостаточно эффективных
методик ДИП. Кроме того, сегодня существует предположение о том, что на
кардиопротективные проявления ДИП оказывает влияние методика анестезии.
Однако это положение, продемонстрированное в экспериментах, не учитывается в
клинической практике и было подтверждено лишь в одном исследовании (Kottenberg
E. et al., 2012). Таким образом, вопрос о клинической значимости ДИП для
кардиохирургии и факторах, определяющих кардиопротективные свойства этой
методики сегодня остается открытым.
4
Более эффективной реализации кардиопротективных эффектов ДИП должно
способствовать глубокое понимание процессов, лежащих в основе ишемического
прекондиционирования. Однако обнаруженные в экспериментальных работах
механизмы защиты миокарда лишь в малой степени подтверждены клиническими
исследованиями. В частности, это касается возможных противовоспалительных
эффектов ДИП, которые могут обуславливать кардиопротективные свойства метода.
Указанные выше открытые вопросы о механизмах реализации ишемического
прекондиционирования и повышения эффективности кардиопротекторного
воздействия ДИП послужили стимулом для выполнения представленного
исследования.
Степень разработанности темы исследования
По данным, полученным из библиографических баз РИНЦ и PubMed, на
начало 2017 г. было выполнено 31 клиническое контролируемое исследование ДИП у
кардиохирургических больных. Результаты этих работ не позволяют сегодня сделать
обоснованного заключения об эффективности кардиопротективного воздействия
ДИП. Недостаточно разработанные аспекты концепции ишемического
прекондиционирования предполагают продолжение научного поиска, по крайней
мере, в трех направлениях. Первое заключается в изучении факторов, оказывающих
влияние на вызванную ДИП защиту миокарда. Сегодня доказано, что механизмы
кардиопротекции угасают с возрастом, при наличии сахарного диабета (СД), приеме
ряда лекарственных препаратов (Шляхто Е.В. и соавт., 2013). Однако в большинство
из проведенных исследований включали пациентов, имеющих вышеперечисленные
факторы угнетения прекондиционирования. Работ, в которых бы максимально
учитывались влияющие на ДИП физиологические процессы пока проведено не было.
Ряд факторов, влияющих на прекондиционирование требует уточнения в клинических
условиях, например, возможное ингибирующее воздействие пропофола на ДИП
(Борисов К.Ю. и соавт., 2013). Имеется лишь одно исследование, указавшее на
реализацию кардиопротекции в случаях, когда ДИП проводили на фоне анестезии
галогенсодержащим анестетиком (изофлюраном) и отсутствие защиты миокарда при
выполнении ДИП во время анестезии пропофолом (Kottenberg E. et al., 2012). В
остальных контролируемых исследованиях вид анестезии не учитывался. Сам по себе
характер операции на сердце может быть рассмотрен как фактор, влияющий на
эффективность кардиопротективных эффектов ДИП. В подавляющем большинстве
клинических работ ДИП изучали при АКШ или же в группах объединяли АКШ и
протезирования/пластику клапанов сердца. Проведено лишь пять небольших
исследований, в которых ДИП выполняли исключительно при протезировании
клапанов сердца. Вместе с тем, есть мнение, что сама по себе ишемическая болезнь
сердца (ИБС) может вызывать локальное ишемическое прекондиционирование и тем
самым маскировать проявления ДИП (Шляхто Е.В. и соавт., 2013; Kloner R. et al.,
1998). Таким образом, выполнение исследований ДИП в выборках пациентов, не
имеющих ИБС, остается мало разработанным аспектом.
Сохраняется актуальность поиска наиболее эффективной методики ДИП. В
абсолютном большинстве выполненных клинических исследований использовали
протоколы, в которых вызывали ишемию и реперфузию лишь одной верхней
конечности. До сих пор не было выполнено работ, в которых авторы попытались бы
вызвать ишемию и реперфузию больших массивов тканей и, тем самым, повысить
гуморальный ответ на ДИП. Разработка новых протоколов ДИП представляет второе
направление научного поиска путей повышения кардиопротективной эффективности.
5
В проведенных исследованиях изучались результаты использования ДИП и
лишь в малой степени затрагивались вопросы механизмов развития кардиопротекции.
Сегодня сложилась ситуация, при которой еще не получено клинического
подтверждения большинства из возможных путей реализации кардиопротективных
эффектов ДИП, доказанных в экспериментальных исследованиях. Эта проблема
определяет третье направление изучения феномена ДИП.
Цель исследования
Повысить эффективность интраоперационной кардиопротекции при
протезировании аортального клапана в условиях искусственного кровообращения
путём применения дистантного ишемического прекондиционирования.
Задачи исследования
1. Изучить кардиопротективное действие дистантного ишемического
прекондиционирования в периоперационном периоде протезирования аортального
клапана в условиях искусственного кровообращения.
2. Оценить влияние различных методов анестезии на реализацию
кардиопротективного действия дистантного ишемического прекондиционирования
при протезировании аортального клапана в условиях искусственного
кровообращения.
3. Провести анализ влияния дистантного ишемического прекондиционирования
на изменение показателей системной гемодинамики при протезировании аортального
клапана в условиях искусственного кровообращения.
4. Исследовать влияние дистантного ишемического прекондиционирования на
клиническое течение интра- и раннего послеоперационного периода при
протезировании аортального клапана в условиях искусственного кровообращения.
5. Изучить влияние дистантного ишемического прекондиционирования на
течение системной воспалительной реакции при протезировании аортального клапана
в условиях искусственного кровообращения.
Научная новизна
В выполненном исследовании впервые разработан оригинальный протокол
ДИП с одновременным выполнением эпизодов ишемии и реперфузии двух нижних
конечностей пациента.
Впервые при изолированном протезировании аортального клапана (АК) в
условиях искусственного кровообращения (ИК) проведена оценка
кардиопротективного эффекта ДИП в группах с использованием различных видов
анестезии.
Впервые при изолированном протезировании АК в условиях ИК в группах с
применением различных видов анестезии изучено влияние ДИП на показатели
системной гемодинамики.
Впервые при изолированном протезировании АК в условиях ИК в группах с
применением различных видов анестезии исследовано влияние ДИП на клиническое
течение интра- и раннего послеоперационного периодов.
Впервые проведено исследование влияния ДИП на развитие системной
воспалительной реакции (СВР), при изолированном протезировании АК в условиях
ИК.
6
Теоретическая и практическая значимость работы
Выполненное исследование посвящено актуальной проблеме повышения
эффективности кардиопротекции при протезированиях АК в условиях ИК, что
объясняет, как теоретическую значимость работы, так и её важность для
практической кардиоанестезиологии.
Проведенное исследование позволило получить ответы на ряд открытых
вопросов концепции применения ДИП как метода интраоперационной
кардиопротекции, что подтверждает теоретическую значимость нашей работы. Мы
показали, что при протезировании АК в условиях ИК ишемическое
прекондиционирование обладает кардиопротективными свойствами. Однако
необходимым условием для этого является исключение факторов, угнетающих
защиту миокарда, таких как преклонный возраст пациентов, наличие СД,
использование анестезии на основе пропофола. Важным вкладом в понимание
базовых физиологических механизмов ишемического прекондиционирования стало
обнаруженное в нашем исследовании отсутствие влияния ДИП на системную
воспалительную реакцию (СВР), что указывает на малую вероятность связи
кардиопротективных свойств прекондиционирования с противовоспалительными
эффектами.
Для практической кардиоанестезиологии выполненное исследование значимо
благодаря разработанной оригинальной методике ДИП, позволившей достигнуть
кардиопротекции при протезировании АК, подтвержденной не только лабораторными
тестами, но и положительными изменениями в клиническом течении раннего
послеоперационного периода.
Методология и методы исследования
Основу работы представляет одноцентровое, проспективное,
рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование применения ДИП при
протезировании АК в условиях ИК, выполненное в ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» министерства
здравоохранения Российской Федерации в период с октября 2011 по май 2014 гг.
В соответствии с целью и поставленными задачами в исследование включали
пациентов в возрасте от 50 до 75 лет, подписавших информированное согласие,
которым планировалось оперативное вмешательство по поводу стеноза АК.
Выбранные критерии должны были исключить факторы, угнетающие
кардиопротективные эффекты ДИП, состояния, которые могли маскировать
проявления дистантного прекондиционирования, клинические ситуации,
затрудняющие оценку динамики активности маркеров повреждения миокарда и
воспаления. Дизайн исследования предполагал рандомизацию с формированием
четырёх групп сравнения – двух основных, в которых ДИП применяли на фоне
анестезии севофлураном или пропофолом, и двух контрольных, в них ДИП не
использовали, обеспечивали анестезию севофлураном или пропофолом.
Для оценки эффективности кардиопротекции в исследуемых группах на
протяжении двух послеоперационных суток изучали динамику концентрации в
плазме крови маркера повреждения миокарда тропонина-I (TrI) и показателей
центральной гемодинамики. Кроме того, в качестве критериев эффективности ДИП
рассматривали показатели клинического течения интра- и раннего
7
послеоперационного периодов. Влияние ДИП на СВР оценивали на основе изучения
динамики концентрации в плазме крови маркеров воспаления.
Положения, выносимые на защиту
1. Дистантное ишемическое прекондиционирование, выполняемое по
предложенной методике, обладает кардиопротективным действием при
протезировании аортального клапана в условиях искусственного кровообращения.
2. При протезировании аортального клапана в условиях искусственного
кровообращения кардиопротективное действие дистантного ишемического
прекондиционирования реализуется в случае анестезии на основе севофлурана и не
развивается при анестезии на основе пропофола.
3. При протезировании аортального клапана в условиях искусственного
кровообращения дистантное ишемическое прекондиционирование не снижает
выраженности системной воспалительной реакции.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достаточное число наблюдений и высокий методологический уровень
выполненной работы свидетельствуют о достоверности выводов и рекомендаций,
сформулированных в диссертационной работе.
По теме диссертационного исследования опубликовано 19 работ, из которых
три - научные статьи, изданные в журналах, рекомендованных ВАК Министерства
образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на
соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получен патент на
изобретение № 2538044 «Способ защиты миокарда во время протезирования
аортального клапана в условиях искусственного кровообращения».
Результаты работы доложены и обсуждены на: XIII (Санкт-Петербург, 2012),
XIV (Казань, 2014), XV (Москва, 2016) съездах Федерации анестезиологов и
реаниматологов России, V Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2013), 28-ой
ежегодной конференции Европейской ассоциации кардиоторакальных анестезиологов
(Барселона, 2013).
Предложенный оригинальный протокол ДИП применяется в клинической
практике отделений анестезиологии ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр им. В. А. Алмазова». Полученные теоретические и
практические результаты используются в учебном процессе кафедры анестезиологии
и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им.
В. А. Алмазова». Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова».
Участие автора в получении результатов исследования
Для выполнения работы автор непосредственно участвовал в составлении
дизайна исследования, отборе и обследовании больных, подготовке к оперативному
вмешательству, в проведении методики ДИП и последующего анестезиологического
пособия. Проводил наблюдение в раннем послеоперационном периоде. Автор
самостоятельно выполнил статистический анализ данных и интерпретацию
полученных результатов.
8
Объём и структура диссертационной работы
Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах,
содержит 22 таблицы и 22 рисунка. Библиографический указатель включает 228
источников, из них 13 отечественных и 215 – зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Отбор пациентов для включения в исследование, процедура рандомизации. Для
включения в исследование рассматривались все пациенты, которым планировалось
изолированное протезирование АК в условиях ИК. Были определены следующие
критерии включения: 1) наличие подписанного пациентом информированного
согласия; 2) возраст от 50 до 75 лет; 3) вмешательство на сердце в условиях ИК по
поводу стеноза АК. В соответствии с поставленной целью был разработан дизайн
исследования, обладающий высокой чувствительностью к кардиопротективным
эффектам ДИП. Для этого мы попытались учесть известные факторы, влияющие на
ишемическое прекондиционирование и исключить в исследуемых группах причины
угнетения процессов кардиопротекции. Это потребовало определить следующие
критерии невключения: 1) СД I и II типов; 2) гемодинамически значимое
повреждение коронарных артерий, подтверждённое при коронароангиографии; 3)
фракция выброса левого желудочка менее 40%; 4) хроническая сердечная
недостаточность (ХСН) IV функционально класса (ФК) по классификации NYHA; 5)
сочетание протезирования АК с вмешательствами на других клапанах, а также иные
причины интраоперационной вентрикуло- или атриотомии; 6) инфекционные
процессы в активной фазе; 7) прием глюкокортикостероидов; 8) нарушение
артериального кровоснабжения нижних конечностей выше I cт. (по А.В.
Покровскому, 1978); 9) нарушение венозного кровообращения нижних конечностей,
включая варикозную болезнь; 10) пароксизмальная или постоянная форма
фибрилляции предсердий; 11) нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.
Первоначально, для решения вопроса о возможности включения в
исследование были обследованы 408 пациентов, которым планировалось
протезирование АК в условиях ИК. С учетом наличия критериев включения и
невключения участие в исследовании было предложено 96 пациентам, однако 16 из
них отказались от этого (не подписали информированное согласие), в итоге
процедура рандомизации была осуществлена для 80 больных (рис. 1).
Рандомизация проводилась в два этапа с использованием метода конвертов. На
первом этапе в день вмешательства, перед поступлением пациента в операционную
определяли его включение в группу ДИП или в контрольную группу в соотношении
1:1. После индукции анестезии и выполнения методики ДИП (или невыполнения у
пациентов контрольной группы), проводили второй этап рандомизации с
определением используемого метода анестезии. В ходе оперативного вмешательства
у 7 пациентов возникли критерии исключения (необходимость выполнения
протезирования/пластики клапанов или непреднамеренное повреждение структур
сердца). Таким образом, в четыре сформированные группы вошли 73 пациента: 1)
группа «ДИП пропофол» (ДИП проп.), после выполнения протокола ишемического
прекондиционирования проводили анестезию с использованием пропофола и
фентанила, 18 пациентов; 2) группа «ДИП севофлуран» (ДИП сев.), после
9
выполнения протокола ишемического прекондиционирования проводили анестезию с
использованием севофлурана и фентанила, 18 пациентов; 3) группа «Контроль
пропофол» (Контроль проп.), ДИП не выполняли, использовали анестезию
пропофолом и фентанилом, 19 пациентов; 4) группа «Контроль севофлуран»
(Контроль сев.), ДИП не выполняли, использовали анестезию севофлураном и
фентанилом, 18 пациентов.
Рисунок 1 - Последовательность отбора и включения пациентов в исследование
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование. Основные
данные о пациентах, дооперационном состоянии миокарда и степень повреждения АК
представлены в Таблице 1. Ведущей причиной формирования стеноза были
дегенеративно-склеротические изменения АК, отмеченные у 64 (87,7%) пациентов, в
остальных наблюдениях причиной тяжелого аортального стеноза был ревматизм или
вторичные изменения врождённого двухстворчатого АК.
10
Таблица 1 - Показатели исходного состояния пациентов, включенных в
исследование медиана (25ый;75ый процентиль), n = 73
Показатель Значение
Возраст, лет 64 (57; 68)
Пол мужчины, абс. (%) 38 (52,1%)
женщины, абс. (%) 35 (47,9%)
Индекс массы тела (кг/м2) 28,7 (25,2; 33,2)
ФК ХСН (NYHA)
I
II
III
IV
2 (2,7%)
48 (65,8%)
23 (31,5%)
0
Euroscore 2, % 2,4 (2; 3)
Толщина задней стенки левого желудочка, мм 14 (12; 17)
Толщина межжелудочковой перегородки, мм 16 (13; 18)
Макс. градиент давления на АК, мм рт. ст. 96 (82; 124)
Анестезиологическое обеспечение, искусственное кровообращение и
интенсивная терапия в периоперационном периоде. Методика анестезии
соответствовала внутреннему протоколу, утвержденному в ФГБУ «НМИЦ им. В.А.
Алмазова». Премедикация включала приём внутрь 0,02 мг/кг феназепама и 20 мг
омепразола накануне вмешательства и назначение диазепама в дозе 0,1 мг/кг
внутримышечно за 30 минут до операции.
В операционной всем пациентам катетеризировали кубитальную вену и
лучевую артерию. Далее, в условиях общей анестезии, катетеризировали внутреннюю
яремную вену двухпросветным катетером, выше, в просвет вены проводили
интродьюсер, который в последующем использовался для постановки в легочную
артерию катетера Swan – Ganz. Интраоперационный мониторинг проводили с
помощью системы «Datex Ohmeda S/5» (GE Healthcare, Финляндия).
Во всех случаях проводили общую анестезию по эндотрахеальной методике.
Индукцию осуществляли медленной внутривенной инфузией пропофола (6 минут) в
дозе 1,5 мг/кг в комбинации с введением фентанила (5 мкг/кг) и пипекурония
бромида (0,15 мг/кг). После индукции анестезии пациентам основной и контрольной
групп на левое и правое бедра накладывали манжеты для неинвазивного измерения
АД. Затем для участников группы ДИП выполнялась процедура ишемического
прекондиционирования, а у пациентов контрольной группы манжеты не раздували.
Воздух в манжеты нагнетали до достижения давления, превышающего систолическое
АД на 40 мм рт. ст. При этом врач убеждался в отсутствии пульса на артериях тыла
правой и левой стоп. Период ишемии нижних конечностей продолжался 5 мин, после
чего следовало сдувание манжет и интервал восстановления кровоснабжения,
составляющий также 5 минут. Выполнялось 3 подобных эпизода ишемии и
реперфузии нижних конечностей, общая длительность процедуры ДИП составляла 25
минут.
В случаях включения пациентов в группы ДИП проп. или Контроль проп. в
дальнейшем проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола.
11
Использовали постоянную инфузию препарата в дозе 6 мг/кг/час, анальгетический
компонент обеспечивали инфузией фентанила в дозе 8 мкг/кг/час. У пациентов групп
ДИП сев. и Контроль сев. для поддержания анестезии применяли ингаляцию
севофлурана с концентрацией в конечно-выдыхаемой смеси 1,5–2,5 об.%. Во время
периода ИК севофлуран в концентрации 1,5-2 об.% подавали в оксигенатор аппарата
ИК (АИК). Анальгетический компонент обеспечивали инфузией фентанила в дозе 5
мкг/кг/час. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и ингаляционная анестезия
проводились с помощью наркозно-дыхательного аппарата «Datex Ohmeda ADU Care
station S/5» (GE Healthcare, США). После восстановления самостоятельного
кровообращения продолжали комбинированную анестезию севофлураном или
внутривенную анестезию пропофолом и фентанилом, в зависимости от распределения
по группам, по описанной выше методике.
ИК проводили с применением аппаратов «Maquet HL 20» (Maquet AG,
Германия) и «Stockert S III - V» (Sorin Groupt, Германия). После пережатия аорты
проводили первую анте-ретроградную кардиоплегию. Использовали кровяную
кардиоплегию раствором, содержащим 20 ммоль/л калия хлорида (КCl). Для
повторной плегии каждые 15 минут использовали раствор KCl с концентрацией 8
ммоль/л. Перфузию проводили в изотермическом режиме с поддержанием
центральной температуры 36,00,50С. Объемная скорость перфузии составляла 2,4-
2,6 л/мин/м2.
В послеоперационном периоде респираторную поддержку проводили
аппаратами «Drager Evita 4» и «Drager Evita XL» (Drager, Германия) последовательно
в режимах вентиляции SIMV, BiPAP в комбинации с PS, CPAP. Поддержание
адекватной центральной гемодинамики осуществляли на основании таких
показателей как: минутный объем кровообращения (МОК), индекс ударного объема
(ИУО), центральное венозное давление (ЦВД), давление в легочной артерии (ДЛА),
давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА) и АД. В случаях снижения АДср
менее 65 мм рт. ст. в сочетании с ИУО менее 36 мл/м2 и ДЗЛА более 8 мм рт. ст.
назначали инотропную терапию дофамином в дозе 3–7 мкг/кг/мин, при ее
неэффективности дополнительно использовали инфузию эпинефрина в дозе 0,03–0,1
мкг/кг/мин. Если артериальная гипотония была связана с вазоплегией, проводили
терапию норэпинефрином в дозе 0,05–0,1 мкг/кг/мин. Критериями для перевода
пациента из ОРИТ в хирургическое отделение считали: адекватный
психоэмоциональный статус, отсутствие необходимости в инотропной и
вазоактивной терапии, нормальные показатели газообмена при самостоятельном
дыхании атмосферным воздухом.
Методы контроля эффективности применения ДИП. Концентрацию маркера
повреждения миокарда TrI определяли в следующих точках: 0 (до индукции
анестезии и применения методики ДИП), через 30 минут, 6, 12, 24 и 48 часов после
отключения АИК. Концентрация TrI в указанных точках была изучена у 48 пациентов
(12 пациентов в каждой из 4 исследуемых групп).
С целью изучения влияния методики ДИП на показатели гемодинамики
большого и малого кругов кровообращения выполняли прямую манометрию
давления в лёгочной артерии и измерение МОК методом препульмональной
термодилюции с использованием катетера Swan – Ganz. Показатели измеряли в
следующих точках: после индукции анестезии, через 15 минут, 6 и 12 часов после
прекращения ИК.
Степень выраженности СВР оценивали по динамике концентрации цитокинов в
плазме крови: интерлейкина 6 (ИЛ-6), интерлейкина 8 (ИЛ-8) и С-реактивного белка
(СРБ). Эти маркеры воспаления определяли в точках 0 (до индукции анестезии и
12
применения методики ДИП), через 30 минут, 6, 12, 24, 48 часов после прекращения
ИК. Концентрация уровня цитокинов в указанных точках была изучена у 48
пациентов (12 пациентов в каждой из 4 исследуемых групп).
Статистический анализ. Выполняли проверку данных на нормальность
распределения (тест Шапиро–Уилка), сравнение количественных показателей с
применением параметрического (критерий Стьюдента) или непараметрического
(Манна-Уитни) методов, для сравнения качественных показателей использовали
точный критерий Фишера. Статистический анализ проведен с помощью пакета
Statistica 7.0 (StatsoftInc., США). Данные с нормальным распределением представлены
как среднее ± стандартное отклонение (М±σ). В случае ненормального распределения
данные представлены в виде медиана (25–ый процентиль; 75–ый процентиль).
Критическим уровнем значимости считали р = 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Мы не обнаружили статистически значимых различий в показателях исходного
состояния пациентов и данных о течении интраоперационного периода между
группами ДИП и Контроль. Равным образом, не было найдено различий между
группами, в которых применялась анестезия севофлураном (ДИП сев. - Контроль
сев) или анестезия пропофолом (ДИП проп. - Контроль проп.).
Кардиопротективные эффекты ДИП. При исследовании динамики
концентрации TrI в группах ДИП и Контроль была обнаружена тенденция к
превышению активности этого показателя у пациентов контрольной группы на всех
этапах исследования, причем в точке 24 ч различие было статистически значимы (1,88
(1,55; 2,99) в группе ДИП и 3,09 (2,10; 4,67) нг/мл в группе Контроль, p=0,03)
Кардиопротективный эффект также подтверждался тем, что в группе ДИП был
достоверно меньше показатель площади под кривой концентрации TrI: 84,8 (64,7;
126,8) против 130,4 (84,9; 233,1) нг/мл/48 ч в контрольной группе, p=0,02 (рис. 2)
Рисунок 2 - Концентрация тропонина-I на этапах исследования, * - p <0,05 при
сравнении между группами
Поскольку дизайн исследования предполагал дополнительную рандомизацию,
определяющую используемый вид анестезии, мы смогли оценить
13
кардиопротективные эффекты отдельно в случаях применения севофлурана (группы
ДИП сев. и Контроль сев.) и пропофола (группы ДИП проп. и Контроль проп.). На
фоне анестезии на основе севофлурана кардиопротективные эффекты ДИП были
хорошо выражены. В группе ДИП сев. показатели концентрации TrI были
достоверно ниже таковых в группе Контроль сев. на всех этапах послеоперационного
периода, за исключением точки 48 ч (рис. 3). Кроме того, площадь под кривой
концентрации TrI в группе ДИП сев. была ниже, чем в группе Контроль сев.: 74,3
(64,7; 85,0) против 134,8 (122,3; 232,4) нг/мл/48 ч, соответственно, p = 0,02.
Рисунок 3 - Концентрация тропонина-I на этапах исследования в группах с
анестезией на основе севофлурана,* - p <0,05 при сравнении между группами
В случаях, когда ДИП выполняли на фоне анестезии пропофолом,
кардиопротективные эффекты не были обнаружены. При анализе динамики
концентрации TrI мы не нашли достоверных различий между группами ДИП проп. и
Контроль проп. на всех этапах исследования (рис. 4). Величина показателя площади
под кривой концентрации TrI значимо не различалась: 122,5 (74,1; 185,0) нг/мл/48 ч в
группе ДИП проп. и 93,8 (74,1; 246,8) нг/мл/48 ч в группе Контроль проп, p = 0,72.
Рисунок 4 - Концентрация тропонина-I на этапах исследования в группах с
анестезией на основе пропофола
Влияние ДИП на гемодинамику. При анализе показателей гемодинамики мы
обнаружили закономерное повышение МОК и снижение общего периферического
сосудистого сопротивления (ОПСС) после протезирования АК. Однако, как следует
14
из материалов, представленных в Таблице 2 и Таблице 3, нам не удалось найти
признаков какого-либо влияния ДИП на гемодинамику большого и малого кругов
кровообращения. Статистически значимых различий в гемодинамических
показателях между группами ДИП и Контроль обнаружено не было.
Таблица 2 - Показатели гемодинамики большого круга кровообращения в
исследуемых группах, n = 73
Показатель Исходно 15 минут
после ИК
6 часов
после ИК
12 часов
после ИК
МОК,
л/мин
ДИП 3,6
(3,1; 4,2)
5
(4; 5,8)**
4,8
(3,9; 5,7)**
5
(3,7; 6,3)**
Контр. 3,9
(3,3; 4,1)
5,2
(3,6; 6,1)**
5
(4,1; 6,1)**
4,8
(4,1; 5,3)**
ИУО,
мл/м2
ДИП 33,1
(29,7; 38,3)
36,3
(29,1; 41,6)
35,4
(30,2; 40,3)
36,1
(30,6; 39,5)
Контр. 33,7
(30,1;38,5)
36,8
(29,4; 39,8)
36,4
(31,2; 41,3)
36,4
(30,9; 39,3)
ЧСС
уд/мин
ДИП 62,8 ± 8,8 78,2 ± 13,2*** 75,2 ± 13*** 76,6 ± 13,2***
Контр. 62,1 ± 10,7 78,6 ± 13*** 78,5 ± 13,2*** 76 ± 9,7***
ОПСС,
ед. Вуда
ДИП 19,9
(16; 25)
13,5
(10,3; 17)*
13,9
(10; 18,4)*
13,8
(11,7; 19)*
Контр. 20,2
(16,6; 25,2)
14,1
(10,5;17,2)**
13,7
(10,4;17,5)**
14,1
(11,3;18,8)*
АДср.,
мм рт. ст.
ДИП 76,3 ± 10,9 79,6 ± 12,6 78,9 ± 10 84,6 ± 10,8*
Контр. 75,9 ± 11,3 82,8 ± 13,2 79,5 ± 11,3 87,4 ± 11,1**
* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001, при сравнении с исходными значениями;
Статистически значимых межгрупповых различий не обнаружено.
Таблица 3 - Показатели гемодинамики малого круга кровообращения в
исследуемых группах (медиана (25-ый;75-ый процентиль)), n = 73
Показатель Исходно 15 минут
после ИК
6 часов
после ИК
12 часов
После ИК
ЦВД,
мм рт. ст.
ДИП 3,5 (1; 6) 8,5 (6; 11)** 9 (5; 11)** 9 (6; 11)**
Контр. 3 (1; 5) 9 (6; 11)** 9 (6; 11)** 9 (6; 12)**
ДЛАср.,
мм рт. ст.
ДИП 16 (13; 18) 21 (18; 25)** 17,5 (16; 22)* 19,5 (17;23)**
Контр. 16,5 (12; 18) 21 (19; 25)** 19 (17; 23)** 19 (17; 24)**
ДЗЛА,
мм рт. ст.
ДИП 8 (6; 10) 12 (10; 15)** 12 (8; 14)** 11 (10; 14)**
Контр. 8,5 (6; 11) 12 (9; 14)** 12 (10; 14)** 11 (10; 15)**
ЛСС,
ед. Вуда
ДИП 2,2 ± 0,8 1,7 ± 0,8 1,5 ± 0,7** 1,5 ± 0,7**
Контр. 2,4 ± 0,9 1,7 ± 0,7 1,6 ± 1,1 1,6 ± 0,7**
* - p<0,05; ** - p<0,01, при сравнении с исходными значениями. Статистически
значимых межгрупповых различий не обнаружено.
Мы не обнаружили влияния ДИП на гемодинамику большого и малого кругов
кровообращения в группах с определённым видом анестезии. Не было найдено
статистически значимых различий в показателях гемодинамики между группами
ДИП сев. и Контроль сев., равно как и между ДИП проп. и Контроль проп.
Влияние ДИП на клиническое течение. При анализе показателей клинического
течения в группах ДИП и Контроль было обнаружено статистически значимое
15
различие в частоте развития пароксизмов фибрилляции предсердий (Таблица 4).
Применение ДИП снижало риск развития этого осложнения.
Таблица 4 - Основные показатели клинического течения у пациентов
исследуемых групп медиана (25-ый; 75-ый процентиль), n = 73
Показатель Группа ДИП
(n = 36)
Контрольная
группа (n =
37)
р
Использование инотропных препаратов, n 19 22 0,37
Использование вазоконстрикторов, n 13 10 0,28
Пароксизмы фибрилляции предсердий, n 1 7 0,03
Продолжительность респираторной
поддержки, ч 8,9 (6,9; 11,2) 9,3 (7,4; 10,7) 0,83
Длительность пребывания в ОРИТ, ч 18,1 (15,3; 21,3) 18,7 (16,6; 0,8) 0,71
Инфаркт миокарда, n 0 0 1
Летальность, n 0 0 1
Влияние ДИП на течение системной воспалительной реакции. Одной из задач
нашего исследования была проверка гипотезы о наличии у ДИП
противовоспалительных свойств и их связи с кардиопротекцией. Анализ динамики
концентрации ИЛ-6 указал на закономерное развитие СВР в ходе протезирования АК
в условиях ИК как в группе ДИП, так и в группе контроля. Мы обнаружили
достоверное превышение концентрации ИЛ-6 над исходными значениями через 30
минут после прекращения ИК, а также в точках 6, 12, 24 и 48 ч. Однако при
межгрупповом сравнении значений концентрации ИЛ-6 достоверных различий не
было обнаружено ни на одном из этапов исследования (рис. 5).
Рисунок 5 - Динамика концентрации ИЛ-6 в интра- и послеоперационном
периодах, * - p<0,05 в сравнении с исходными значениями
Исследование динамики концентрации ИЛ-8 так же свидетельствовало о
развитии СВР. Сравнение показателей концентрации ИЛ-8 между группами ДИП и
Контроль выявило более высокие значения в точке 24 часа при выполнении
ишемического прекондиционирования. Соответственно, исследование динамики
16
концентрации ИЛ-8 так же не подтвердило снижения выраженности СВР после
выполнения ДИП (рис. 6).
Рисунок 6 - Динамика концентрации ИЛ-8 в интра- и послеоперационном
периодах в исследуемых группах, * - p< 0,05 в сравнении с исходными значениями;
# - p< 0,05 при межгрупповом сравнении
При изучении динамики концентрации СРБ были обнаружены изменения,
свидетельствующие о развитии СВР. Мы нашли статистически значимое увеличение
концентрации СРБ в сравнении с исходным уровнем в точках 12, 24 и 48 ч. При
межгрупповом сравнении достоверных различий не было обнаружено ни на одном из
этапов исследования (рис. 7).
Рисунок 7 - Концентрация СРБ в интра- и послеоперационном периодах в
исследуемых группах, ** - p< 0,01 в сравнении с исходными значениями
При исследовании групп, в которых использовалась анестезия севофлураном
(ДИП сев. и Контроль сев.) была обнаружена динамика концентрации ИЛ-6, ИЛ-8 и
СРБ, свидетельствующая о развитии СВР. Было найдено статистически значимое
превышение концентрации ИЛ-8 в точке 24 ч при применении ДИП: 12,3 (10,7; 14,4)
пг/мл в группе ДИП сев. и 6,2 (4,8; 11,1) пг/мл в группе Контроль сев., p < 0,05. В
случаях, когда для анестезии использовали пропофол (группы ДИП проп. и Контроль
17
проп.) также было отмечено характерное для СВР статистически значимое
повышение концентрации всех изученных цитокинов после протезирования АК.
Однако при межгрупповом сравнении оказалось, что ДИП не имеет
противовоспалительного эффекта. Никаких различий в концентрации цитокинов
между группами ДИП проп. и Контроль проп. обнаружено не было.
ВЫВОДЫ
1. Дистантное ишемическое прекондиционирование, выполняемое перед
изолированным протезированием аортального клапана в условиях искусственного
кровообращения обладает кардиопротективным воздействием. Это подтверждается
тем, что площадь под кривой концентрации тропонина-I при применении дистантного
ишемического прекондиционирования была на 35% меньше, чем в контрольной
группе.
2. Кардиопротективное действие дистантного ишемического
прекондиционирования при протезировании аортального клапана проявляется на
фоне комбинированной анестезии севофлураном. В этих случаях концентрация
тропонина-I при использовании прекондиционирования была меньше, чем в
контрольной группе на 54% через 6 часов после отключения аппарата искусственного
кровообращения, на 48% - через 12 часов и на 49% - через 24 часа. При тотальной
внутривенной анестезии на основе пропофола кардиопротективное действие
дистантного ишемического прекондиционирования не обнаружено, различий в
концентрации тропонина-I с контрольной группой не было найдено ни на одном из
этапов исследования.
3. Дистантное ишемическое прекондиционирование не влияет на
показатели центральной гемодинамики при протезировании аортального клапана в
условиях искусственного кровообращения.
4. Дистантное ишемическое прекондиционирование снижает частоту
развития пароксизмов фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном
периоде протезирования аортального клапана, на 16,1%.
5. Дистантное ишемическое прекондиционирование при протезировании
аортального клапана в условиях искусственного кровообращения не снижает
выраженность системной воспалительной реакции. Концентрации ИЛ-6, ИЛ-8 и СРБ
при применении дистантного ишемического прекондиционирования были не ниже,
чем в контрольной группе на всех этапах исследования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая доказанные в настоящем исследовании кардиопротективные
свойства дистантного ишемического прекондиционирования, для дополнительной
защиты миокарда при протезировании аортального клапана в условиях
искусственного кровообращения рекомендуется использовать разработанную нами
оригинальную методику ДИП.
2. Планируя выполнение протокола ДИП, следует помнить о том, что
кардиопротективные свойства этой методики могут быть значительно снижены у лиц
старше 75 лет и пациентов, принимающих препараты на основе сульфонилмочевины.
3. Принимая во внимание неприятные ощущения пациента во время надувания
манжет и прекращения артериального кровоснабжения конечностей, протокол ДИП
следует выполнять в условиях общей анестезии.
18
4. Для выполнения ДИП на левую и правую нижние конечности в области
средней трети бедра, следует наложить манжеты для неинвазивного измерения АД.
Далее следует одновременно раздуть манжеты воздухом, давление в них
рекомендуется контролировать по показаниям манометров. Воздух надо нагнетать до
давления, превышающего систолическое АД, измеренное инвазивным методом, на 40
мм рт. ст. При этом, врач должен убедиться в отсутствии пульса на артериях тыла
правой и левой стоп, как пальпаторно, так и по отсутствию пульсовой волны на
экране монитора-пульсоксиметра (датчик размещается на втором пальце стопы).
Период ишемии нижних конечностей продолжается 5 минут, после чего следует
сдувание манжет и интервал восстановления кровоснабжения, составляющий также 5
минут. Рекомендуется выполнить 3 подобных эпизода ишемии и реперфузии нижних
конечностей.
5. Принимая во внимание обнаруженное в настоящем исследовании влияние
методики анестезии на кардиопротективные свойства дистантного
прекондиционирования, после выполнения ДИП рекомендуется продолжить
анестезию на основе севофлурана.
6. При интерпретации данных об активности маркеров воспалительного ответа
в послеоперационном периоде следует помнить о том, что ДИП, выполняемое по
предложенной нами оригинальной методике, на фоне анестезии севофлураном
обладает провоспалительным действием.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Подтвержденная нами возможность защиты миокарда путем применения ДИП
позволяет предположить пути дальнейшего исследования этой методики. Так, нам
представляется рациональным изучить возможность использования ДИП у пациентов
высокого кардиохирургического риска, например, при многоклапанном
протезировании, при повторных вмешательствах на клапанном аппарате сердца, а
также у пациентов со сниженными функциональными резервами. Необходимо
продолжить изучение механизмов развития кардиопротективных эффектов ДИП.
Перспективным представляется исследование биохимического каскада киназного
пути кардиопротекции, как возможного пути реализации кардиопротективных
эффектов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в журналах из списка ВАК
1. Кардиопротективный эффект дистантного ишемического
прекондиционирования у пациентов, перенесших протезирование аортального
клапана / С.В. Даценко, А.Е. Баутин, Д.М. Ташханов [и др.] // Регионарное
кровообращение и микроциркуляция. – 2014. – Т. 13, № 1 (49). – С. 35-42.
2. Влияние дистантного ишемического прекондиционирования на течение
периоперационного периода при изолированном протезировании аортального
клапана / А.Е. Баутин, М.М. Галагудза, С.В. Даценко [и др.] // Анестезиология и
реаниматология. – 2014. – № 3. – С. 11-17.
3. Особенности развития системной воспалительной реакции в
периоперационном периоде кардиохирургических вмешательств, выполненных с
использованием дистантного ишемического прекондиционирования / С.В. Даценко,
А.Е. Баутин, Д.М. Ташханов [и др.] // Вестник Санкт-Петербургского университета.
Серия 11: Медицина. – 2015. – № 2. – С. 73-81.
19
Тезисы выступлений
4. Влияние дистантного ишемического прекондиционирования на
воспалительный ответ у пациентов, перенесших протезирование аортального клапана
/ С.В. Даценко, А.Е. Баутин, М.М. Галагудза [и др.] // Сборник докладов и тезисов V
Беломорского симпозиума. - Архангельск, 20-21 июня 2013. - С. 56.
5. Эффективность дистантного ишемического прекондиционирования как
метод кардиопротекции при операциях протезирования аортального клапана / С.В.
Даценко, А.Е. Баутин, М.М. Галагудза [и др.] // Сборник докладов и тезисов V
Беломорского симпозиума. - Архангельск, 20-21 июня 2013. - С. 57.
6. Исследование церебропротективного эффекта фармакологического и
дистантного ишемического прекондиционирования у кардиохирургических больных /
Д.М. Ташханов, А.Е. Баутин, С.В. Даценко [и др.] // Сборник докладов и тезисов V
Беломорского симпозиума. - Архангельск, 20-21 июня 2013. - С. 76.
7. Кардиопротективное воздействие дистантного ишемического
прекондиционирования при операциях протезирования аортального клапана / С.В.
Даценко, А.Е. Баутин, Д.М. Ташханов [и др.] // Эфферентная терапия. – 2013. – Т.19,
№ 2. – С. 46.
8. Влияние дистантного ишемического прекондиционирования на течение
периоперационного периода при протезировании аортального клапана / А.Е. Баутин,
С.В. Даценко, Д.М. Ташханов [и др.] // Тезисы докладов 15 конференции
«Жизнеобеспечение при критических состояниях». - Москва, 18-19 ноября 2013. - С.
17.
9. Воспалительный ответ на дистантное ишемическое
прекондиционирование у кардиохирургических пациентов / С.В. Даценко, А.Е.
Баутин, М.М. Галагудза [и др.] // Тезисы докладов 15 конференции
«Жизнеобеспечение при критических состояниях». - Москва, 18-19 ноября 2013. - С.
38.
10. Потенцирование кардиопротекции дистантного ишемического
прекондиционирования в сочетании с фармакологическим прекондиционированием /
С.В. Даценко, А.Е. Баутин, М.М. Галагудза [и др.] // Тезисы докладов 15 конференции
«Жизнеобеспечение при критических состояниях». - Москва, 18-19 ноября 2013. - С.
39.
11. Влияние дистантного ишемического прекондиционирования на течение
периоперационного периода при протезировании аортально клапана / А.Е. Баутин,
С.В. Даценко, Д.М. Ташханов [и др.] // Сборник тезисов научно-практической
конференции «Кардиопротекция – от эксперимента к клинической практике». -
Санкт-Петербург, 16 ноября 2013. - С. 13.
12. Influence of the anaesthesia technique on the cardioprotective effects of the
remote ischemic preconditioning in the patients undergoing the aortic valve replacement /
А.Е. Bautin, S.V. Dаcenko, D.M. Tashkhanov [et al.] // Heart. – 2013. – Vol. 99, Suppl. 1. –
A.40.
13. Effects of the remote ischemic preconditioning on inflammatory response in
patients undergoing the aortic valve replacement / A.Е. Bautin, S.V. Dаcenko, D.M.
Tashkhanov [et al.] // Heart. – 2013. – Vol. 99, Suppl. 1. – A.39.
14. Effects of remote ischaemic preconditioning on myocardial injury in patients
undergoing aortic valve replacement / A.Е. Bautin, S.V. Dаcenko, D.M. Tashkhanov [et al.]
// Applied cardiopulmonary pathophysiology. – 2013. – Vol. 17, Suppl. 1. – P.156.
15. Effects of the cardiac output on the sevoflurane pharmacodynamics / A.Е.
Bautin, S.V. Dаcenko, D.M. Tashkhanov [et al.] // Applied cardiopulmonary
pathophysiology. – 2013. – Vol. 17, Suppl. 1. – P.154.
20
16. Результаты применения дистантного ишемического
прекондиционирования при изолированном протезировании аортального клапана /
С.В. Даценко, Д.М. Ташханов, А.Е. Баутин [и др.] // Тезисы XIV съезда Федерации
анестезиологов и реаниматологов России. - Казань, 2014. – С. 114–115.
17. Эффективность дистантного ишемического прекондиционирования как
метода кардиопротекции при протезировании аортального клапана / Д.М. Ташханов,
С.В. Даценко, А.Е. Баутин [и др.] // Вестник интенсивной терапии. – 2015. – Прил. 5,
– С. 62.
18. Активность протеинкиназы С и кардиопротективный эффект
дистантного ишемического прекондиционирования при различных методах анестезии
во время операций на сердце / Д.М. Ташханов, С.В. Даценко, А.Е. Баутин [и др.] //
Сборник тезисов VI Беломорского симпозиума. – Архангельск, 2015. – С. 69-71.
19. Дистантное ишемическое прекондиционирование как метод
кардиопротекции при протезировании аортального клапана / Д.М. Ташханов, С.В.
Даценко, А.Е. Баутин [и др.] // Трансляционная медицина. – 2015. – Приложение № 2,
октябрь. – С. 107.
Патенты
Способ защиты миокарда во время протезирования аортального клапана в
условиях искусственного кровообращения / С.В. Даценко, А.Е. Баутин, Д.М.
Ташханов, М.М. Галагудза, А.Ю. Баканов, А.О. Маричев, А.В. Никитина // Патент на
изобретение № 2538044 от 14 ноября 2014 г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АИК – аппарат искусственного кровообращения
АК – аортальный клапан
АКШ - аортокоронарное шунтирование
ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии
ДИП – дистантное ишемическое прекондиционирование
ДЛА – давление в легочной артерии
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИК - искусственное кровообращение
ИЛ-6 – интерлейкин-6
ИЛ-8 – интерлейкин-8
МОК – минутный объем кровообращения
СВР – системная воспалительная реакция
СД – сахарный диабет
СИ – сердечный индекс
ССС – сердечно-сосудистая система
ЦВД – центральное венозное давление
СРБ – С-реактивный белок
Tr I – тропонин I
