Гендерные различия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых людей

Гендерные различия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой

системы у пожилых людей

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

• С возрастом частота сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается

• С возрастом изменяется кинетика и динамика лекарственных препаратов

• В последние годы появились данные о различиях в течение и лечении заболеваний, обусловленных полом

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Различия в течение АГ у лиц разного пола

• Женщин больше среди пациентов с АГ старших возрастных групп• Женщин больше среди пациентов с более высокими цифрами АД• Часто имеется повышенная жесткость сосудов• У женщин чаще встречается ИСГ или АГ с высоким пульсовым АД, которая является

предиктором неблагоприятных исходов в частности развития инсультов• Часто встречаются нарушения циркадного ритма АД (нон-диппер)• Часто имеется поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка,

диастолическая дисфункция)• АГ у женщин часто протекает в сочетании с другими факторами риска• Часто протекает в рамках метаболического синдрома (с гиперлипидемией,

нарушенной толерантностью к глюкозе или с сахарным диабетом и ожирением), что существенно затрудняет терапию и предполагает использование метаболически нейтральных препаратов

• Половые различия в частоте встречаемости факторов риска требуют различных подходов к профилактики АГ и ее осложнений для женщин и мужчин

• Часто ортостатическая гипотония (варикозно расширенные вены, недостаточная симпатическая стимуляция, вегетативная нейропатия)

Целевые значения АД

В общей популяции вне зависимости от степени риска

менее 140 и 90 мм рт.ст. но не менее

130 и 80 мм рт.ст. У лиц старше 80 лет САД в диапазоне

140-150 мм рт.ст.

Рекомендации по АГ у пожилых Класс УровеньУ пожилых больных с АДс ≥ 160 мм рт. ст. – существует твердая убежденность в том, что следует рекомендовать снижение АДс до уровня от 140 до 150 мм рт. ст. У пожилых больных с АДс ≥ 160 мм рт. ст. – существует твердая убежденность в том, что следует рекомендовать снижение АДс до уровня от 140 до 150 мм рт. ст.

У пожилых больных < 80 лет, находящихся в хорошей форме, антигипертензивная терапия может быть рассмотрена при уровне АДс ≥ 140 мм рт. ст. с целевым АДс < 140 мм рт. ст. если терапия хорошо переносится.

У пожилых больных > 80 лет с АДс ≥ 160 мм рт. ст. рекомендовано снижать АД до 140-150 мм рт. ст. при условии, что они находятся в хорошей физической форме и не страдают тяжелыми когнитивными нарушениями.

У слабых пожилых больных решение о назначении антигипертензивной терапии следует принимать лечащему врачу, основываясь на клинических результатах терапии.

Следует продолжить антигипертензивную терапию при хорошей переносимости, если пациент переходит в категорию старых людей.

Все антигипертензивные препараты рекомендованы и могут применяться у пожилых пациентов. Вместе с тем, диуретикам и блокаторам кальциевых каналов следует отдавать предпочтение при изолированной систолической АГ.

Немедикаментозные подходы

Задачи немедикаментозного воздействия

• Снизить уровень АД

• Контроль других факторов риска и ассоциированных состояний

• Уменьшить число и дозы антигипертензивных препаратов

Немедикаментозные воздействия

• Прекращение курения: несмотря на то, что постоянное курение и отказ от курения практически не влияет на высоту АД, курение является мощным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и отказ от курения один из наиболее эффективных способов снижения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

• Повышение физической активности: рекомендованы аэробные нагрузки (бег, прогулки плавание) 30-45 мин в день снижают АД на 3/2,4 мм рт.ст., повышают ЛПВП и чувствительность к инсулину и способствуют снижению массы тела и окружности талии. Следует избегать изометрических нагрузок

• Снижение употребления алкоголя : Уменьшение употребления алкоголя приводит к снижению АД и риска развития инсульта

• Уменьшение употребления соли • Чрезмерное употребление соли приводит к увеличению АД• Следует рекомендовать снижение употребления соли до 5 г в

сутки (2 г натрия) Это приводит к снижению АД на 4-6 мм рт.ст.

Взаимоотношение между высоко-солевой диетой и изменениями миокарда

Frisoli TM., Schmieder R. E. , Grodzicki T, Messerli F.H. May 2012

Высокое содержание соли в диете

Увеличение АД (постнагрузки)

Увеличение внутрисосудистого объема жидкости

(преднагрузки)

Прямой эффект на синтез белка в

кардиомиоцитах

Гипертрофия

Увеличение АТ1-рецепторов в

кардиомиоцитах

Увеличение концентрации TGF-

Увеличение альдостерона

Фиброз

http://www.amjmed.com/issues?issue_key=S0002-9343(12)X0002-0

Категории пациентов, у которых чаще встречается соль-чувствительность

• Люди, родившиеся с маленькой массой тела

• Пожилые • Женщины• Пациенты с сахарным диабетом• Пациенты с поражением почек• Негроидная раса

Продукты с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия

Абрикосы (свежие и сушеные)ЧерносливИзюмКартофельШпинатТыквенныеПомидорыМорковьБрокколиФасоль (белая, вареная)

ГрибыСпаржаАвокадоБананыФиникиГрейпфрутАпельсины и апельсиновый сокПерсикиАрахисСемена подсолнухаАрбуз

Основные классы препаратов для длительной гипотензивной терапии

• Диуретики• Блокаторы бета-адренергических рецепторов• Ингибиторы АПФ • Антагонисты рецепторов к ангиотензину II• Блокаторы кальциевых каналов• Прямые ингибиторы ренина• Блокаторы альфа-адренорепторов• Агонисты альфа2- и I1 имидазолиновых рецепторов

Рекомендации по выбору антигипертензивной терапии BHS/NICE

Моложе 55 лет Старше 55 лет

А С или Д

А + С

А + С + Д

С + Д

Далее при необходимости добавление бета- или альфа-адреноблокаторов.

Бета-адреноблокаторы - препараты выбора в определенных клинических ситуациях

Активность САС и РАС

Возраст

Клинические ситуации, в которых бета-блокаторы имеют преимущество при

лечении пациентов с АГ

При наличии гиперсиматикотонии (большая ЧСС в покое, чрезмерная реакция на нагрузочные тесты, нарушения ритма, климакс)

В сочетании с ИБС – стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом

В сочетании с мигренями

Принципы проведения диуретической терапии у больных с артериальной гипертонией

Препаратами выбора являются тиазидные или тиазидоподобные диуретики

Режим их назначения должен быть ежедневным Дозы должны быть минимальными, оказывающими

достаточный гипотензивный эффект (для гидрохлоротиазида 12,5-25 мг в сутки, для индапамида 2,5 мг, арифона-ретард 1,5 мг)

Петлевые диуретики используют обычно лишь у больных со значительным снижением функции почек.

Калийсберегающие диуретики обычно используют в комбинированной терапии с ТД для уменьшения гипокалиемии и усиления эффекта

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ HYVET

ITT: intention to treat / PP: per protocol

PPITT p p

-28%-21%Общая смертность 0.019 0.001

-72%-64%Сердечная недостаточность

<0.001 <0.001

-37%-34%Сердечно-сосудистые события

<0.001 <0.001

Все инсульты -34%-30% 0.055 0.03

-45%-39%Фатальные инсульты 0.046 0.02

Половые различия в эффективности лечения

Число пациентов

Общая смертность

Сердечно-сосудистые

события n HR (95% CI) HR (95% CI)

Мужчины

1519 0.82 (0.62-1.11) 0.69 (0.50-0.96)

Женщины

2326 0.77 (0.66-0.99) 0.65 (0.49-0.88)

(Beckett et al. PS38/THU/34)

Влияние антигипертензивной терапии на развитие СН

Тип лечения ОШ (95% ДИ) Снижение рискаТерапия против плацебо

Диуретики 0.60 (0.47–0.73) -40%ИАПФ 0.72 (0.59–0.84) -28%Сартаны 0.76 (0.62–0.90) -24%АК 0.84 (0.68–0.99) -16%БАБ 0.88 (0.64–1.13) -12%

Диуретики против других препаратов ИАПФ 0.83 (0.69–0.99) -17%Сартаны 0.78 (0.63–0.97) -22%АК 0.71 (0.60–0.86) -29%

Archives of Internal Medicine 2011 14 march

Влияние антагониста альдостерона на снижение АД у пациентов с резистентной АГ

Гипотеза Фурнье по нейропротекции – вероятный эффект сартанов,

диуретиков, антагонистов кальция

Нейропротекция

Вазодилатациямозговых сосудов

Блокада АТ1 рецепторов

Сартаны

Стимуляция Ангиотензина II

Диуретики, антагонисты кальция

Активация АТ2 рецепторов

Ишемия мозга

Fournier A. et al., An.J.Circul.2005,43; 1813-1847

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

Диуретики

Препараты, блокирующие РАС (ИАПФ, сартаны)

Антагонисты кальция

Комбинируемые группы Содержание препаратов Торговые названияДиуретик + ИАПФ

гидрохлоротиазид + каптоприл Капозидгидрохлоротиазид+эналаприл Ко-ренитек, Энап-Н,Энап-НL

гидрохлоротиазид + лизиноприл Ко-Диротониндапамид + периндоприл Нолипрел, нолипрел-форте

Диуретик + Антагонист к рецептору Ан II

гидрохлоротиазид + лозартан Гизаар, Лориста Н, Лориста НD, Лозап Н

гидрохлоротиазид + валсартан Ко-Диовангидрохлоротиазид + ирбесартан КоАпровельгидрохлоротиазид + кандесартан Атаканд плюс

Антагонист кальция + Бета-блокаторфелодипин+метопролол-ЗОК Логимакс

Антагонист кальция + ИАПФверапамил + трандолаприл Таркаамлодипин + лизиноприл Экватор

амлодипин + периндоприл ПрестансАнтагонист кальция +Антагонист к рецептору Ан II

амлодипин + валсартан Эксфорж

гидрохлортиазид + амлодипин + валсартан Ко-Эксфорж

Готовые лекарственные комбинированные формы антигипертензивных препаратов

Достижение целевых значений АД в зависимости от пола при лечении

НОЛИПРЕЛОМ А БИ ФОРТЕ

Исходно 2 4 8

12 недел

ь0

25

50

75

100

Исходно 2 4 8 12 недель0

25

50

75

100

Исходно 2 4 812 недель0

25

50

75

100САД < 140 мм рт.ст. ДАД < 90 мм рт.ст. АД < 140 и 90 мм рт.ст.

% п

ацие

нтов

мужчины женщины

Р =0,013Р = 0,014

2220 пациентов с АГ средний возраст 59 лет

Постмаркетинговое наблюдение за эффективностью и влиянием

препарата Экватор на качество жизни у пациентов с АГ в амбулаторной практике

Включено более 10000 пациентов с АГ, имевших повышенное АД, несмотря на

проводимую ранее терапию

мужчи

ны

курение

ожирение СД

стенока

рдия

ИМ в анам

Инсульт

в анам ХСН

ХБП0

25

50

75

100

36.6

18.6

35

13.4

35.5

10.94.5

41.3

11.8

Клиническая характеристика пациентов, включенных в

исследование ЭКСПЕРТ

% п

ацие

нтов

Средний возраст 58,4 + 10,1 лет

до после70

90

110

130

150

170 163

134.8

96

82.6

Динамика АД при включении препарата ЭКВАТОР в режим

терапии

мм

рт.с

т.

-28,3 мм рт.ст.

-13,7 мм рт.ст.

со стенокардиейбез стенокардии

20

25

30

< 60 лет

> 60 лет

27.3 28.1

28.3 29.2

Выраженность снижения систолического АД у пациентов с АГ в

зависимости от возраста и наличия стенокардии

Выра

жен

ност

ь сн

ижен

ия С

АД,

мм

рт.с

т.

мужчиныженщины

20

25

30

< 60 лет

> 60 лет

2827.8

28 29

Выраженность снижения систолического АД у пациентов с АГ в

зависимости от возраста и пола

Выра

жен

ност

ь сн

ижен

ия С

АД,

мм

рт.с

т.

мужчиныженщины

0

20

40

60

< 60 лет

> 60 лет

6469

5352

Р < 0,001 и у мужчин и у женщин

Число пациентов, достигших систолического АД < 140 мм рт.ст. у

пациентов с АГ в зависимости от возраста и пола

% п

ацие

нтов

< 140 140-159 160-179 > 180 мм рт.ст.

0

25

50

75

100

2.76

36.14

49.42

11.68

68.49

27.98

3.470.06

Р во всех случаях < 0,001

Изменение распределения женщин по степени повышения АД при лечении

препаратом ЭКВАТОР в зависимости от возраста

< 140 140-159 160-179 > 180 мм рт.ст.

0

25

50

75

100

1.71

23.12

52.81

22.36

51.99

41.82

5.810.38

исходно При терапии


% п

ацие

нтов

% п

ацие

нтов

< 140 140-159 160-179 > 180 мм рт.ст.

0

25

50

75

100

3.06

29.4

52.44

15.09

63.61

32.66

3.530.19

Р во всех случаях < 0,001

Изменение распределения мужчин по степени повышения АД при лечении

препаратом ЭКВАТОР в зависимости от возраста

< 140 140-159 160-179 > 180 мм рт.ст.

0

25

50

75

100

2.22

24.02

55.74

18.02

52.61

42.56

4.44

0.39

исходно При терапии


% п

ацие

нтов

% п

ацие

нтов

физическо

е функц

ионирование

физическо

е ограничение

эмоциональное ограничение

Эмоциональное здоровье

Социальное функц

ионирование

Общее здоровье

0

25

50

75

100

59.7

35.843.3

51.4 46.336.7

71.4 74.680.7

66.8

35.146.6

До ПослеР во всех случаях < 0,001

Динамика качества жизни при лечении препаратом ЭКВАТОР по

шкале SF 36

Эффект АК, диуретиков, иАПФ и их комбинаций на вариабельность АД

Rothwell PM, Webb AJS. Stroke 2011, 42:2860-2865.

АК

АК+иАПФ

Диуретики

Диуретики+ИАПФ

ИАПФ

САД (95% ДИ)

Каждый месяц активной терапии обеспечивает один

дополнительный день свободный от смерти в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Kostis et al., JAMA, 2011; 306(23): 2588

Ишемическая болезнь сердца

Особенности хронической ИБС у женщин

• Среди факторов риска у женщин чаще всречается АГ, ожирение, СД

• Первым проявлением ИБС у женщин чаще является стенокардия

• Атипичные или нетипичные боли чаще встречаются у женщин• Чаще наблюдается необструктивное поражение коронарных

артерий и мелких артерий • Чаще встречается кардиальный синдром Х и вазоспастическая

стенокардия• Большее значение в диагностике ИБС у женщин придают

тестам с визуализацией миокарда

Вероятность наличия ИБС в зависимости от типа болей в грудной клетке у лиц разного пола и возраста (комбинированные Diamond/Forrester и CASS данные)

Возраст, годы

Боль нестенокардического характера

Атипичная стенокардия Типичная стенокардия

Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины

30-39 18 5 29 10 59 28

40-49 25 8 38 14 69 37

50-59 34 12 49 20 77 4760-69 44 17 59 28 84 5870-79 54 24 69 37 89 68

>80 65 32 78 47 93 76

*каждое значение представляет процент значимого поражения коронарных артерий при ангиографии

При вероятности < 15% не нуждаются в дальнейшем тестировании, 15-65% - дальнейшее нагрузочное тестирование 66-85% визуализирующие тесты > 85% только стратификация риска

Изменения стиля жизни во вторичной профилактики ИБС в зависимости от возраста

Age group < 65 65-80 > 80

Прекращение курения ++ ++ +Снижение ИМТ

ИМТ 25-29 kg/m2 ++ + -

ИМТ > 30 kg/m2 ++ ++ ++НАГРУЗКИ ++ ++ +ИЗМЕНЕНИЯ ДИЕТЫ

Уменьшение насыщенных жиров

++ ++ +

Уменьшение соли ++ ++ + Увеличение употребления рыбы

++ + ?

Ограничение алкоголя до 1-3 порций в день

++ ++ ?

C.J.Bulpitt Heart, 2005, 91, 396-400

Влияние ацетилсалициловой кислоты в первичной профилактике у женщин

АСПИРИН ПЛАЦЕБО ОР (95% ДИ) р

Первичная точка Главные сердечно-

сосудистые события (нефатальный инфаркт и инсульт, СС смерть)*

477 522 0.91 (0.80-1.31), p= 0.13

Вторичные точки:Инсульт 221 206 0.83 (0.69-0.99), p= 0.04 Ишемический 170 221 0.76 (0.63-0.93), p= 0.009Геморагический 51 41 1.24(0.82-1.87), p= 0.31ТИА 862 380 0.78 (0.64-0.94), p=0.01ИМ 1981 931 0.02 (0.84-1.25), p=0.83Реваскуляризация 389 374 1.04(0.90-1.20), p=0.61СС смерть 120 129 0.95 (0.74-1.22), p=0.68Все случаи смерти 609 642 0.95(0.85-1.06), p=0.32

Возраст (число людей)

Ацетилсалициловая кислота Плацебо ОР (95% ДИ) р

45-54 (n = 24,025) 163 161 1.01 (0.81-1.26) , р=0.92

55-64 (n = 11,754) 183 186 0.98 (0.80-1.20) , р=0.84

65+ (n = 4097) 131 175 0.74(0.59-0.92), р =0.008

Влияние ацетилсалициловой кислоты в первичной профилактике у женщин в

зависимости от возраста

Аспирин при ОИМ в зависимости от возраста: ISIS-2

< 60 60-69 70+0%

5%

10%

15%

20%

25%

5.50%

14.00%

22.30%

4.50%

10.90%

17.60%

плацебо аспирин

Сер д

ечно

- сос

уди с

тая

смер

тно с

ть35

дне

вна я

по с

ле О

ИМ

Lancet 1988;II-349-60

Аспирин предупреждает в течение 35 дней сосудистых смертей у лиц

моложе 60 лет 10 на 1000 лечениих

в возрасте 60-69 лет 31 на 1000 леченных

старше 70 47 на 1000 леченных

Влияние статинов на частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

0,80,6

женщины

мужчины

Снижение риска

OR: 0.81, 95% ДИ: 0.75 to 0.89; p < 0.0001

АФИНА: Дислипидемия у женщин с АГ и успехи гиполипидемической терапии

без ИБС с ИБС 0

25

50

75

100

18.8

7.1

Частота достижения целевого уровня ЛПНП через 3 месяца

терапии, %

без ИБС с ИБС 0

25

50

75

100 9196.6

Частота выявления повышенного уровня ХС и/или

ЛПНП,%

2862 женщины с АГ, обратившиеся к врачу терапевту по любому поводу

Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. 2010

71

126

29

83

6568

1610

44

72

47

0

25

50

75

100

ИАПФ АК АРА ТД АСК Статины

Мужчины Женщины

Частота назначения лекарственных препаратов мужчинам и женщинам с

ИБС (1777 пациентов)

* *

*

*

*

Частота назначения препаратов рекомендованных для вторичной профилактики после ОКС у мужчин и женщин

Levy и соавт J Manag Care Pharm. 2008;14(3):271-80

01020304050607080

ИАПФ БАБ Статины Все три класса

Мужчины Женщины

*

*

Коронарные события у мужчин и женщин леченных правастатином

Женщины Мужчины

Исследование CARE правастатин против плацебо

% событий

46%20%

Р = 0.001Р = 0.001

Влияние липидснижающей терапии на риск ИБС у женщин

В исследованиях по вторичной профилактике (с установленным диагнозом ИБС) липидснижающая терапия снижает риск

• Общей смерти на 26%• Нефатальных ИМ на 36%• Главных коронарных событий на 21%

11 исследований, включивших данные 15917 женщин

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Гормональная терапия у женщин (АНА, 2004)

• Комбинированная гормональная терапия (эстроген/прогестин) не должна назначаться для предотвращения ИБС женщинам в постменопаузе. (Класс III, Уровень А)

• Комбинированная гормональная терапия (эстроген/прогестин) не должна продолжаться для предотвращения ИБС у женщин в постменопаузе. (Класс III, Уровень С)

• Другие формы гормональной терапии (например, терапия эстрогенами) не должны назначаться женщинам в постменопаузе для предотвращения ИБС до получения результатов исследований.

(Класс III, Уровень С)

Хирургические подходы у пациентов без поражения главной левой КА

Число КА со значимыми стенозами в проксимальном сегменте

1-2 сосудистое положение

3 х сосудистое поражение

Левая нисходящая

КА вовлечена

нет да

ЧТКА АКШ

Командное обсуждение

SYNTAX индекс

< 22

SYNTAX индекс

> 23

Низкий хирургический риск

Хирургические подходы у пациентов с поражением левой главной КА

Значимый стеноз левой главной КА

± 1 сосуд ± 2 х или 3х сосуд

Syntax индекс

< 32

Syntax индекс

> 33

Дистальная бифуркация

УстьеСредняя

часть

Высокий хирургический

риск

Командное обсуждение Низкий хирургический

риск

ЧТКА АКШ

Антиангинальная терапия

Первая линия Короткодействующие нитраты +

БАБ или недигидропиридиновые АКили

БАБ + дигидропиридиновые АК

Вторая линия ИвабрадинНитраты длительного действия

НикорандилРанолазин@

Триметазидин@

Могут быть добавлены к

препаратам первой линии

или переключены с

препаратов первой линии

Назначить антиангинальные препараты, уменьшающие ЧСС*

If –ингибитор Кораксан

Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)

Проверить находится ли ЧСС в пределах целевых значений (ЧСС 55-60 ударов в 1 мин)

Алгоритм антиангинальной терапии больного стабильной стенокардией с ЧСС > 60 уд/мин

Увеличить дозы -блокатора или If -ингибитора

Продолжить терапию без изменений

Рассмотреть вопрос о реваскуляризации миокарда (ангиопластика или коронарное шунтирование)

Комбинировать уменьшающую ЧСС терапию с дигидропиридиновыми антагонистами кальция, нитратами пролонгированного действия ,

метаболическими миокардиальными цитопротекторами (Предуктал МВ)

-блокаторы

Симптомы сохраняются

нет нет

*выбор зависит от клинической ситуации (АГ, ИМ в анамнезе, наличие ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, аритмии, бронхиальной астмы) и переносимости терапии

да

Увеличить дозы недигидропиридиновых АК

Оценить эффективность антиангинальной терапии

нет да

Назначить комбинацию -блокатора и If -ингибитора

да нет

Этап 1

Этап 2

Этап 3

Симптомы отсутствуют

Продолжить терапию без изменений

Симптомы сохраняются

ЛИНКОР: Клиническая характеристика мужчин и женщин, перенесших ИМ в ближайшие 12 месяцев

Возраст,

лет

Инсульт/Т

ИА,%СД,%

ИМТ > 30 кг/м

2, %

ОХ, ммол/л

Курение

Длительность

стенокар

дии,...

Длительность

АГ, лет

ЧТКААКШ

0

25

50

75

100


*

***

*

***

**

ЛИНКОР: АД и ЧСС у мужчин и женщин, перенесших ИМ в ближайшие 12 месяцев

САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. ЧСС, уд в мин0

20

40

60

80

100

120

140

160139.6

85.3 84

146.9

88.3 84.6


*

*

ЛИНКОР: Изменение ЧСС при терапии кораксаном в зависимости от пола

Исходно 1 месяц 2 месяц 3 месяц 4 месяц терапии

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


удар

ы в

мин

уту

-25%

ЛИНКОР: Изменение частоты приступов стенокардии при терапии кораксаном в

зависимости от пола


0

1

2

3

4

5

6

7

8

9


удар

ы в

мин

уту

Линкор: Изменение числа пациентов, вызывавших СМП за последние 30 дней


05

1015202530354045


Р = 0,0001

Р = 0,019% п

ацие

нтов

-95-96 %

ЛИНКОР: Изменение числа пациентов, госпитализированных за последние 30 дней


02468

101214161820

16.1

1.46 1.09 1.22 1.22

14.14

2.230.99 0.5 1.24


% п

ацие

нтов

-90-92%

4 8 12 нед 4 8 12 нед0

20

40

60

80

100

37

50

63

39

51

64

34

58

72

38

62

76

Кардикет Предуктал МВ

*

* **

Выраженность изменения (в %) частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине в

процессе терапии

Уменьшение приступов стенокардии Уменьшение приема таблеток нитроглицерина

%

* Наличие достоверного различия между группами, принимавшими Кардикет и Предуктал МВ

Оганов Р.Г., Глезер М.Г. Кардиология 2007, 3, 4-13

Изменение функционального класса стенокардии

В группе Предуктала МВ в 2 раза больше больных улучшило свой функциональный класс, чем в группе кардикета и в 3 раза больше пациентов достигли 1

функционального класса (78 против 28 человек)

19%

79%

2%

33%

65%

0%

Улучшение 1 фк

Без изменения Улучшение на 2 фк

Ухудшение на 1 фк

Предуктал МВ Кардикет

Выраженность изменения () показателей качества жизни по SAQ

Шкала общего самочувствия

Шкала ограничения физической активности

Шкала стабильности стенокардии

Шкала частоты стенокардии

Шкала удовлетворенности терапией

Шкала отношения к болезни

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Кардикет Предуктал МВ

Во всех случаях р < 0,0001

+ 43,8%

+ 71,4%

+ 40,6%

+ 73,8%

+ 151%

+ 151%

Оганов Р.Г., Глезер М.Г. Кардиология 2007, 3, 4-13

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Rochester Epidemiology Project: Эпидемиология СН

Число случаев СН на 100 000 населения

1979-1984 1985-1990 1991-1993 1994-20000

50100150200250300350400450


5-ти летняя летальность

1979-1984 1985-1990 1991-1995 1996-20000

20

40

60

80

100

мужчины женщиныЕжегодное увеличение составляет 0,15% у мужчин и 0,37% у женщин или

за период с 1979 по 2000 год 3% случаев у мужчин и 8% случаев у женщин

Roger et al., JAMA. 2004;292:344-350

У мужчин летальность выше, чем у женщинЛетальность снизилась преимущественно у

мужчин и у молодых

Распространенность ХСН в Европейской части РФ: госпитальный этап ЭПОХА

на 1000 населения ХСН с СДЛЖ – у мужчин 3,6 случая.

у женщин 6,7 случая ХСН с ДДЛЖ – у мужчин 38,7 случаев

у женщин 74,3 случаев

ИБС ИМ АГ СД0

102030405060708090

100

мужчины женщины Фомин И.В. 2010

При СН у женщин чаще встречается АГ и СД, у мужчин – ИБС и ИМ

Особенности СН у женщин

Женщины с СН старшеЧаще в качестве причины СН является АГ и диабетЧаще имеют СН с сохранной ФВ (диастолическую СН)Чаще имеют мерцательную аритмиюЧаще прием НПВС Чаще сочетается с депрессиейЧаще госпитализируются

FIRST: Выживаемость при СН различной этиологии в зависимости от пола пациентов

1.0 2.0 5.0 6.0 7.0 8.03.0 4.0

Выживаемость лучше у женщин

Выживаемость лучше у мужчин

СН

СН не ишемической этиологии

СН ишемической этиологии

2.18, 95% ДИ 1.39-3.41; P<0.001,

3.08 (95% ДИ 1.56-6.09, P=0.001

3.08 (95% ДИ 1.56-6.09, P=0.001

Различия у лиц разного пола в ремоделировании сердца при перегрузке давлением или объемом

• У особей женского пола и у женщин сердце подвергается в большей степени концентрическому, а не эксцентрическому ремоделированию

• При устранении перегрузки женское сердце способно к более быстрому обратному ремоделированию

ЖЕНЩИНЫ МУЖЧИНЫНизкий апоптотический индекс в периинфарктной зоне

10-тикратно выше скорость апоптоза в периинфарктной зоне

Низкая Вax экспрессия в периинфарктной зоне Больше Bax экспрессия в периинфарктной зонеБольшая длительность кардиопатии Длительность течения кардиопатии меньшеПозднее начало декомпенсации Более раннее начало декомпенсации Больший интервал между сердечной недостаточностью и трансплантацией

Короче временной интервал между сердечной недостаточностью и трансплантацией

Более раннее заживление миокарда Более медленное заживление миокардаНизкий индекс инфарктной экспансии Выше индекс инфарктной экспансииВ 3 раза более низкая смертность Большая частота разрывов миокардаЛучшая функция сердца Хуже функция сердцаМенее выраженное ремоделирование Патологическое (маладаптивное)

ремоделирование Значительно более выраженная дилатация Гипертрофия кардиомиоцитов Преждевременная деградация

экстрацеллюлярного матрикса Более низкое содержание в миокарде TNF-, IL-1, IL-6 и снижена активация р38 МАРК пути

Выше число нейтрофилов, Увеличение активности металлопротеиназ

Гендерные различия в ремоделировании сердца при ишемии/реперфузии

Выраженность некроза и апоптоза кардиомиоцитов при СН у мужчин и женщин

Без СН СН женщины

СН мужчины

0

5000

10000

15000

Без СН СН женщины

СН мужчины

0

1000

2000

3000

Pfu

меч

енны

е м

иоци

ты/1

06

Некроз при СН выше у женщин в 13 раз и у мужчин - в 27 раз

Апоптоз при СН выше у женщин в 35 раз и у мужчин - в 85 раз

Guerra S. et al. Circ Res 1999, 85, 856-866

Некроз выражен в 7 раз больше, чем апоптоз. Клеточная смерть у мужчин в 2 раза больше, чем у женщин

Taq-

меч

енны

е м

иоци

ты/1

06

*

* &

*

* &

* по сравнению с контролем, & - с женщинами

Группы сравнения Сердечная недостаточность

ИАПФ против плацебо Мужчины 0,82 (0,70-0,96) 0,20 Женщины 0,67 (0,51-0,87) АК против плацебо Мужчины - 0,15 Женщины 1,03 (0,44-2,42) АРА против плацебо Мужчины 0,71 (0,36-1,41) 0,36 Женщины 0,65 (0,26-1,61) ИАПФ против Д/БАБ Мужчины 1,09 (0,95-1,25) 1,00 Женщины 1,09 (0,93-1,27) АК против Д/БАБ Мужчины 1,38 (1,22-1,58) 0,21 Женщины 1,22 (1,06-1,41) ИАПФ против АК Мужчины 0,82 (0,71-0,96) 0,30 Женщины 0,99 (0,71-1,37)

103 268 мужчин и 87 349 женщин [Turnbull 2008],

Антигипертензивная терапия в профилактике СН

Роль ГЗТ в развитии СН

• Cardiovascular Health Study 3223 женщины

-1,0 4,03,02,0 5,0

ОР развития СН по сравнению с никогда не использовавшими ГЗТ

Использовавшие в прошломИспользующие в настоящее время

Нормальная МТ

Повышенная МТ

Ожирение

Влияние ИАПФ на смертность при СН у мужчин и женщин

Профилактика Лечение мужчины

женщины

Эффективность других групп препаратов, влияющих на активность РАС

Не выявлено различий, обусловленных полом, в положительных эффектах сартанов

и антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Влияние БАБ на смертность у мужчин и женщин с СН

CIBIS II

COPERNICUS

MERIT-HF

US-CARVEDILOL

COMBINED


COPERNICUS

MERIT-HF

US-CARVEDILOL

COMBINED


Снижение смертности от всех причин и частоты госпитализаций

(первичная конечная точка)

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 24 30 36Time (months)

Nebivolol

Placebo

Кол-во случаев: небиволол 332 (31.1%); плацебо 375 (35.3%)

Отс

утст

вие

прои

сшес

твий

,%

Доверительный интервал

0.86 [0.74;0.99] p = 0.039

Время, мес

Возраст <65 лет ≥65 летПол муж женЛечение β-АБ нет даЭтиология СН неишемическая ишемическаяФункц класс (NYHA) ФК II ФК III - IVДиабет нет даАртериальная гипертония нет даИсходная ЧСС <77 уд/мин ≥77 уд/мин p=0,029

1,51,00,5Относительный риск

Кораксан лучше Плацебо лучше

Действие Кораксана в подгруппах больных

Lancet. Online 29-08-2010

Риск неблагоприятных исходов в зависимости от наличия ишемии миокарда

при СН с сохраненной ФВ

OR=3.29, 95% ДИ 1.69-6.42, p=0.001

1,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,02,0

Ишемия есть Ишемии нет

Наличие ишемии по данным компьютерной фотоно-эмиссионной томографии

Vanchake et al. Am J Cardiovasc Dis 2011;1(2):167-75

Доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при

ХСН

Не влияющие на прогноз при ХСН улучшающие симптоматику в

определенных клинических ситуациях

Применяемые у всех больных

Применяемые в определенныхклинических

ситуацияхИАПФ (I A)При непереносимости и НЯ АРА (IIa А)БАБ (I A)При непереносимости и СР>70 Ивабрадин (IIа С)АМКР (IA)

Диуретики (I С)При застойных явлениях > II ФК Ивабрадин (IIa B)При СР и ЧСС > 70Сердечные гликозидыпри мерцательной аритмии (I С),при синусовом ритме (IIa B)3Ω ПНЖК (II а B) при ПИК или ФВ <35%Оральные антикоагулянты (I A)при МА или внутрисердечном тромбозеГепарин или НМГ (IIa A)При венозных тромбозах

Антиаритмики II b Aкордарон (соталол?) при ЖНРС БМКК IIb BДля контроля АДВ/в железо IIa BПри Hb < 12 г/лСтатины (при ИБС) IIb ААспирин II b BOКС < 8 недельЦитопротекторы IIа B(триметазидин) При ишемической этиологии ХСНПВД (нитраты+гидралазин) IIb B(+) инотропные средства IIb BГипотония , ОДСН

Использование препаратов, улучшающих симптоматику

Учитывая более низкую массу тела и соотношение между мышечной и жировой массой тела у женщин целесообразно использовать дигоксин в дозах, не превышающих 0,25 – 0,375 мг в сутки

Необходим более тщательный контроль водно-электролитного баланса при применении диуретиков, так как гипокалиемия и гипонатриемия у женщин развивается быстрее

Антикоагулянтная профилактика инсульта

Пациенты с ФП > 75 лет

Терапия не приемлема

Решение пациента нарушение свертывания повторные падения с повреждениями АГ

Терапия приемлема

Обязательная терапия, если нет противопоказаний

Повторная оценкаНе проводить терапию

Пероральная антикоагулянтная

терапия

• Женщины имеют больший риск развития ишемического инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий

• У женщин меньше период нахождения уровня МНО в рекомендованных значениях при лечении варфарином

• Женщины могут иметь большую пользу от применения новых антикоагулянтов

Таким образом лечение пациенты должны получать вне зависимости от пола и возраста пациентов, но с учетом имеющихся особенностей

12-13 ноября Конференция Проблемы женского здоровьяотель Славянская

метро Киевская

gzrf.ru

Data are means ± standard deviation. MDS≤3: n = 70; MDS 4–5: n = 68; MDS≥6: n = 79. p values were obtained using ANOVA followed by Bonferroni multiple testing correction. A) *p = 0.003; MDS≥6 vs MDS≤3 p = 0.009 and MDS≥6 vs MDS 4–5 p = 0.011 B) *p = 0.013; MDS≥6 vs MDS≤3 p = 0.028 and MDS≥6 vs MDS 4–5 p = 0.033. LTL, Leukocyte Telomere Length; MDS, Mediterranean Diet Score.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ПРИ ИБС У ЖЕНЩИН

КОЛИЧЕСТВОТест исследований женщин чувствительность специфичность

Стресс ЭХО 3 296 0.86 0.79С таллием 5 842 0.78 0.64ЭКГ с нагрузкой 20 3,874 0.61 0.69

Dr. Rita Redberg - AHA 1998

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

В целом

Женщины

p<0,0001

n=5125

50%

52%

35%

32%

12%

14%

Мужчины

47%

38%11%

4%

3%

2%

отличноехорошееудовлетворительноеплохое

Pepine С J. at al. Am. J. Cardiol.,1994,

p<0,0001

66%58%

Выживаемость пациентов со стабильной стенокардией в зависимости от ограничения

физической активности (SAQ)

Вы

жив

аемо

сть,

%

мес

Выраженное

Легкое

Умеренное

Минимальное

Spertus et al., Circulation 2002

Снижение КЖ

Различия в клинических исходах при стабильной стенокардии у лиц разного пола Euro Heart Survey

994 человека

Кум

улят

ивна

я ве

роят

ност

ь со

быти

й

Период наблюдения мес 0 3 6 9 12 15 18

0,15

0,1

0,05

0Daly et al., Circulation 2006, 113, 490-498

Риск у женщин 2,09 (1,13-3,85)

log rank р = 0,02

женщины

мужчины

Частота возникновения первого ИМ у лиц разного пола в зависимости от возраста (NRMI-2)

14

12

10

8

6

4

2

0

35-44 45-54 55-64 65-74

мужчины

женщины

Част

ота

случ

аев

на 1

000

паци

енто

в ле

т

Риск смерти после первого ИМ в зависимости от возраста (NRMI-2)

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0

35-44 45-54 55-64 65-74 лет

Отношение шансов у женщин по сравнению с мужчинами

Различия в оказании помощи в зависимости от пола

0

20

40

60

80

100

120

РегистрацияЭКГ,мин

Проведениетромболизиса,мин

Катетеризация,% АКШ,%

Женщины Мужчины

Р <0,01

Р <0,01

Р <0,001Р <0,001

Steingart RM, Packer M, Hamm P, et al. N Engl J Med 1991;325:226-30. Jackson RE. et al. Ann Emerg Med 1996;27:8-15.

Различия во внутригоспитальной смертности у женщин при ИМ в зависимости от типа терапии

02468

101214

Ангиопластика Тромболизис

%

1.Stone GW, Grines CL, Browne KF, et al. Am J Cardiol 1995;75:987-92.

• К сожалению, женщины имеют большую частоту больших кровотечений после тромболизиса (White HD,

et al. Circulation 1993;88, pt 1:2097-103), введения гепарина (Granger CB et al. GUSTO-1 trial. Circulation 1996;93:870-8.), низкомолекулярных гепаринов (Toss H. et al. Am Heart J

1999;137:72-8), ингибиторов IIb/III a рецепторов (The EPIC Investigators. N Engl J Med 1994;330:956-61).

• Женщины имеют более высокий антифактор Ха - созданы номограммы для введения гепарина учитывающие не только вес, но и пол, рост и возраст

• Женщины имеют в постменопаузе более высокий уровень PAI-1 поэтому может быть выше частота реинфпрктов

Низкомолекулярные гепарины снижают риск неблагоприятного исхода вне зависимости от пола пациентов

(ExTRACT-TIMI-25)

Mega J.L., Morrow D.A., Ostor E., Dorobantu M., Qin J., Antman E.M., Braunwald E. Outcomes and optimal antitrombotic therapy in women undergoing fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction Circulation 2007, 115, 2822-2828.

Аспирин при ОИМ в зависимости от возраста: ISIS-2

0%

5%

10%

15%

20%

25%

< 60 60-69 70+

Placebo

Aspirin

Сер

деч н

о-со

с уди

ста я

см

ертн

ост ь

35 д

нев н

а я п

осл е

ОИ

М

Source: Lancet 1988;II-349-60

Долговременные эффекты Аспирина

0%

5%

10%

15%

20%

25%

< 65 65+

Control

Aspirin

Возраст, летSource: BMJ 1994;308:81-106

P < 0.00001

P < 0.00001

Сер

деч н

о-со

с уди

ста я

см

ертн

ост ь

Молодые 4654 5.5% 7.6% 0.72 22

Пожилые 2462 8.9% 14.9% 0.60 60

Возрастные группы N Лечение Контроль ОР**Спасенные жизни/1000

** общая смертность

Положительные эффекты - адреноблокаторов у лиц, перенесших ИМ в зависимости от возраста

Объединенные данные 3 исследований: Goteborg Metoprolol Trial,

Norwegian Timolol Trial, Beta-blocker Heart Attack Trial (propranolol)

ИАПФ у лиц перенесших ИМ: исследование SAVE

0%

10%

20%

30%

40%

< 56 56-64 > 64

PlaceboCaptopril

Возраст, годы

См

ертн

ость

Source: N Engl J Med 1992;327:669-77

Влияние липидснижающей терапии на риск ИБС у женщин

В исследованиях по вторичной профилактике (с установленным диагнозом ИБС) липидснижающая терапия снижает риск

• Общей смерти на 26%• Нефатальных ИМ на 36%• Главных коронарных событий на 21%

В исследованиях по первичной профилактике нет достаточных доказательств успеха липидснижающей терапии для женщин

11 исследований, включивших данные 15917 женщин


Характеристика пациентов с СН в зависимости от возраста (IMPROVEMENT)

62 5443

31

38 4657

69

0%

25%

50%

75%

100%

< 65 65-74 75-84 > 84

2912

30

21

4167

0%

25%

50%

75%

100%


46 43 3723

54 57 6377

0%

25%

50%

75%

100%

< 65 65-74 75-84 > 84

женщины

мужчины

10 19 25 32

90 81 75 68

0%

25%

50%

75%

100%

< 65 65-74 75-84 > 84

16 25 31 36

84 75 69 64

0%

25%

50%

75%

100%

< 65 65-74 75-84 > 84

ИБС как причина СН

Мерцательная аритмия

Почечная недостаточность

Фракция выброса

нормальнаяУмеренно сниженаНизкая

Наличие признака

Влияние ИАПФ на смертность у мужчин и женщин с СН


CONSENSUSSAVESOLVDprevSOLVDtrSMILETRACE

COMBINED

AIRECONSENSUSSOLVDprevSOLVDtrSMILETRACE

COMBINED


Влияние ИАПФ на смертность у мужчин и женщин в исследованиях по профилактике и лечению СН

SAVE

SOLVDprev

SMILE

COMBINED

SAVE

SOLVDprev

SMILE

COMBINED

ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК

мужчины мужчины

женщины женщины

CONSENSUS

SOLVDtr

TRACE

COMBINED

CONSENSUS

SOLVDtr

TRACE

COMBINED

Исследования по профилактике Исследования по лечению


Исследование PEP-CHF

• Возраст >70 лет

• Госпитализация в предшествующие 6 месяцев по СС причинам

• Клинические признаки СН ( >3 из 9 клинических критериев)

• Лечение диуретиками

• ЭХО-КГ признаки диастолической дисфункции

Изучить влияние периндоприла по сравнению с плацебо на пациентах с СН старческого возраста

Первичная точка через 1 годВремя до наступления смерти или

незапланированной госпитализации

Patients at risksPerindopril424 408 399 390Placebo 426 405 387 374

374356

HR 0.69; 95% CI 0.47 to 1.01; p=0.055Relative risk reduction -31%

Placebo

Perindopril 4mg

0

5

10

15

20Proportion having an event (%)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Time(mo)

PEP-CHFPerindopril in Elderly

People withChronic Heart Failure

Влияние БАБ на смертность у мужчин и женщин с СН

CIBIS II

COPERNICUS

MERIT-HF

US-CARVEDILOL

COMBINED


COPERNICUS

MERIT-HF

US-CARVEDILOL

COMBINED


Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure

SENIORSSENIORSИсследование влияния небиволола на исходы а так

же частоту госпитализаций у пожилых больных с сердечной недостаточностью

Средний возраст: в начале исследования - 76 лет (макс 95 лет)к окончанию исследования – 79 лет, с незначительно измененной ФВ, 1/3 женщины

ориентирован на основную популяцию больных с ХСН.

Небиволол назначался в дозах от 1.25 мг до 10 мг 1 раз в сутки (титрование дозы)

Средняя доза, получаемая больными составила 7.7 мг в сутки

Снижение смертности от всех причин и частоты госпитализаций

(первичная конечная точка)

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

0 6 1 2 1 8 2 4 3 0 3 6T i m e ( m o n t h s )

N e b iv o lo lP la c e b o

Кол-во случаев: небиволол 332 (31.1%); плацебо 375 (35.3%)

Отсутствие происшествий,%

Доверительный интервал

0.86 [0.74;0.99] p = 0.039

НебивололПлацебо

Время, мес

14%

0

10

20

30

40

50

0 6 12 18 24 30

Prop

ortio

n ha

ving

an

even

t (%

)

NebivololPlacebo

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СМЕРТНОСТЬ ИЛИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИТЫЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

(вторичная конечная точка)

Hazard Ratio 0.84 [0.72;0.98]

p-value = 0.027¹

¹ adjusted by sex, age and baseline LVEF

No.of events: Nebivolol 305 (28.6%); Placebo 350 (33.0%)Среднее время наблюдения 21 месяц

SENIORS

Hazard ratio and 95% CI

Смерть или госпитализации в подгруппах

Favours Nebivolol

Favours Placebo

0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20

ПлацебоНебиволол

125 (33.6%)110 (28.9%)> 35 %

ФВ 249 (36.3%)219 (32.1%) 35 %

125 (33.3%)101 (24.6%)Женщины

Пол 250 (36.4%)231 (35.2%)Мужчины

199 (37.1%)184 (34.8%)> 75 лет

Возраст 176 (33.5%)148 (27.5%)< 75 лет

375 (35.3%)332 (31.1%)В среднем

SENIORS

MD Flather Eur Heart J 2005;26:215-225

Влияние дигоксина на смертность у мужчин и женщин с СН

0

510

15

20

2530

3540

женщины мужчины

плацебо дигоксин

*

1,1 1,3 1,50,90,7

женщинымужчины

Р =0,014

Rathore SS et al., NEJM, 2002, 347, 1403-1411

Таким образом, в последние годы получены новые данные о возможности более безопасного и эффективного лечения сердечно-сосудистых

заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста

-4

-2

0

2

4

6

8

Группа 1 Изменение ФВ через 12 месяцев

Placebo Nebivolol

Cha

nge

in L

VEF

(%) a

t 12

mon

ths

Mean Mean±0.95 Conf. Interval

- 0.1%

+ 4.5%

p=0.008

-40-35

-30-25

-20-15-10

-505

1015

2025

Группа 1 Изменение КСО через 12 месяцев

Placebo Nebivolol

Cha

nge

in L

VESV

(ml)

at 1

2 m

onth

s

Mean Mean±0.95 Conf. Interval

p=0.016

+ 7.0 ml

- 19.2 ml

Prevalence of Coronary Heart Disease by Age and Sex in the U.S. from 1988-94

2,00%2,80%

6,70%5,50%

13,10%

9,40%

17,70%

11,10%

18,60%

16,10%

0%

5%

10%

15%

20%

25-44 45-54 55-64 65-74 75+

Male

Female

Age, years

Perc

ent o

f Pop

ulat

ion

Source: National Health and Nutrition Examination Survey

Clinical Implications• Increased systolic BP and pulse pressure• Increased prevalence of atrial fibrillation• Increased prevalence of heart failure, esp. heart failure with

preserved LV function• Increased prevalence of bradyarrhythmias and “sick sinus

syndrome”• Increased risk for falls and syncope• Impaired response to stress, other illnesses• Worse prognosis associated with CV disease

Heart Outcomes Prevention Evaluation: HOPE

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

26%*

CVDeath

Nonfatal MIStroke

32%*

20%*16%**

All-Cause

Mortality

Ris

k R

educ

tion ,

%

The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.

*P = 0.0001**P = 0.005

0.6 0.8 1.0 1.2RR (95% CI)

Age < 65Age > 65MaleFemaleHTNNo HTNCADNo CAD

No. of Pts.41695128681724804355494274751822

Placebo Rate14.120.718.714.819.416.318.514.2

HOPE: Pre-specified Subgroups

Impact of HMG-CoA Reductase Inhibitors on Major Coronary Events

4S< 65 26.4% 18.1% 0.66 83> 65 33.4% 23.6% 0.66 98

CARE< 65 25.6% 21.1% 0.81 45> 65 28.1% 19.7% 0.68 84

LIPID< 65 13.4% 10.4% 0.77 30> 65 19.7% 15.5% 0.79 42

Placebo ActiveRelative

RiskEvents

Prevented

Effect of Simvastatin on Major Vascular Events: Heart Protection Study

Age,Years Placebo

Simva-statin

Events/1000 Pts

< 65 22.1% 16.9% 5165-69 27.2% 20.9% 63> 70 28.7% 23.6% 51

Source: Lancet 2002;360:7-22

Other Agents

• Nitrates• Calcium channel blockers• Angiotensin receptor blockers• Anti-arrhythmic agents• Clopidogrel

Effects of Cardiac Rehabilitation in Patients > 75 Years of Age

Before After Change P-value

METs 4.4 6.2 +39% <0.0001

Body fat 26.0% 24.3% -7% 0.13

Total cholesterol 198 189 -5% 0.01

HDL-C 43.7 46.3 +6% 0.05

LDL-C 126 120 -6% 0.04

Depression score 2.7 1.2 -56% 0.04

Quality of Life 94 113 +20% <0.0001

Source: Am J Cardiol 1996;78:675-7

Pharmacological measures for the secondary prevention of ischaemic heart disease at different ages

Age group < 65 65-80 > 80Aspirin ++ ++ +

Beta-blockers ++ + ?

ACE inhibitors ++ ++ +

Other antihypertensive agents

++ ++ ?

Statins ++ ++ ?

Glycemic control ++ ++ +

C.J.Bulpitt Heart, 2005, 91, 396-400

4,0 128,0

Сердечная недостаточность дисфункция ЛЖ и нефатальные инфаркты и инсульты у пожилых

СН

Нефатальные инфаркты

Gottdiener J.S. et al. Ann.Intern.Med., 2002, 137, 631-639

0-4,0

Инсульты

Без СН

Без СН

СН

Нормальная ФВПограничная

систолическая функция Сниженная систолическая

функция

Cardiovascular Health Study, 5532 человека, из них СН у 269 – 4,2%

ExTRACT-TIMI-25



994 человека log rank р = 0,02

Период наблюдения мес

Вероятность кумулятивная событий

Сердечно-сосудистые события Относительный риск (95%ДИ)

В пользу диуретиков

0.89 (0.80-0.98)0.94 (0.89-1.0)0.94 (0.89-1.0)0.84 (0.70-0.93)

0.74 (0.67-0.81)0.51 (0.43-0.60)0.88 (0.80-0.96)

0.86 (0.77-0.97)

0.90.70.60.50.4 0.8 1.1

Результаты сетевого мета-анализа 42 исследования 192478 пациентов

Psaty et al., JAMA, 2003,289, 19, 2534

БАБАК

ИАПФ -блокаторы

ХСН

Инсульты

АК-блокаторы

ИАПФ

ИАПФ

В пользу препаратов сравнения

Диуретики в профилактике сердечно-сосудистых осложнений при АГ

Предшествующая терапия: различия в группах контролируемой и

неконтролируемой АГ по характеру назначаемой терапии

ИАПФ Бета-блокаторы Антагонисты кальция

Диуретики Сартаны 0

25

50

75

100

Группа контролируемой АГ Группа неконтролируемой АГ

р < 0,001

При коррекции с учетом частоты применения препаратов отдельныхклассов, а также общего числа назначаемых препаратов с адекватным контролем АД было связано только назначение диуретиков – ОШ составило 2,25 (1,63–3,10).

% п

ацие

нтов

Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. Consilium medicum 2009,11(1), 21-29

Эпидемиологическая часть программы

на диуретиках90%

без диуретиков10%

на диуретика

х60%

без диуретиков40%

LIFEUKPDS

Целевое АД 160/100 мм рт.ст. 140/90 мм рт.ст.

Частота назначения диуретиков для достижения целевого АД

Сопоставление исходов лечения ИАПФ и диуретиками у пожилых с АГ

1,00,750,5 1,25 1,5

ВСЕ СС СОБЫТИЯ + ОБЩАЯ СМЕРТНОСТЬ Р =0,05

Первый ИМ, р = 0,04 МУЖЧИНЫ ВСЕ СС СОБЫТИЯ И ПЕРВОЕ СС СОБЫТИЕ Р =0,02

ИАПФ лучше Диуретики лучше2,0

Фатальный инсульт, р = 0,04

6083 в возрасте 65-84 года с АД более 160/90 мм рт.ст. средний срок наблюдения 4,1 года,

Wing et al., NEJM 2003, 348, 583-592

Основные патофизиологические механизмы, участвующие в повышении АД

Активация РАСАктивация САС

Увеличение ОЦКИзменения водно-

электролитного баланса

ИАПФАРАПИР

БАБ, симпатолитики

Агонисты имидазолиновых

рецепторов

Диуретики

Изменение внутриклеточного

транспорта кальция

АК

Первичная профилактика

Documents

Гендерные различия в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых людей