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肾综合征出血热肾综合征出血热Hemorrhagic Fever with Renal

Syndrome

北京地坛医院 马秀云

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概述概述• 肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病• 鼠为主要传染源 主要临床特征为发热、出血、肾脏损害 典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过

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肾综合征出血热概况肾综合征出血热概况 HFRS 的流行地区分布于亚洲、欧洲、非洲、 美洲的 32 个国家 我国为重疫区，占全球累积报告病例数的 90% 。除青海、西藏外，其它省市均有病例 报告 北京地区：近年快速增长

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病原学病原学 属布尼亚病毒科，汉坦病毒属 呈圆形或卵圆形，直径约 120nm ，外有双层膜，基因为单股负性 RNA ，由大（ L ）、中 (M) 、小

(S) 三个片段组成– S 基因编码核蛋白，是主要结构蛋白，感染后抗体出现早，可用于早期诊断– M 基因编码膜蛋白，其中含中和抗原和血凝抗原，诱生保护作用的中和抗体– L 基因编码 RNA 多聚酶

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病原学病原学• 依据血清学检查，汉坦病毒（ Hantaan virus ）至少可分为 13 型，公认的有以下 5 型

Ⅰ 型汉滩病毒（ Hantaan virus ，野鼠型） Ⅱ 型汉城病毒（ Seoul virus ，家鼠型） Ⅲ 型普马拿病毒（ Puumala virus ，棕背平型） Ⅳ 型希望山病毒（ Prospect hill virus ，田鼠型）Ⅴ 型辛诺柏病毒（ sin nombre virus, 鹿鼠型 )

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病原学病原学• 我国流行的主要是 :

Ⅰ 型汉滩病毒Ⅱ 型汉城病毒

• Ⅰ 型病毒感染者的病情重于Ⅱ型病毒感染者• HFRSV 对外环境抵抗力不强， 4~20℃相对稳定，

不耐热、不耐酸， 56 30℃ 分钟和 PH 5·0 以下可灭活，对紫外线、乙醚、 75% 酒精、 0·5% 碘酊均敏感

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（一）宿主动物和传染源• 世界上有 170 多种动物自然感染汉坦病毒，我国有 67 种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林鼠、褐家鼠等• 其它动物猫、狗、家兔等，感染后可从尿粪及唾液中排毒，但在流行中的意义，尚需研究• 人不是主要的传染原

流行病学流行病学

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流行病学流行病学 （二）传播途径• 公认为多途径感染

• 接触传播• 呼吸道传播• 垂直传播

• 其次有报告本病可经消化道传播，寄生鼠类身上的革螨或恙螨也具有传播作用。

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流行病学流行病学 （三）易感人群• 不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感• 疫区人群隐性感染率低，野鼠型 1~4% ，家鼠型 5~16%

• 主要为男性轻壮年，占总发病的 2/3

• 病后能获得持久性免疫

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流行病学流行病学（四）流行特征• 主要分布于亚洲，每十年左右有一个高峰期• 四季均可发病。野鼠型以 11月至次年 1月为高峰，家鼠型流行高峰为 3—~5月• 流行疫区的类型

• 姬鼠型疫区• 家鼠型疫区•混合型疫区

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发病机制 发病机制 　　　　　　　　 HFRSV 　 　　 　 　 　 　 　 发热　 　 　 　 　 病毒血症　　　　免疫应答 中毒症状　　　　　　　　　　　细胞因子释放　　　　　　　　　　　 小血管损伤　　　　　　　　　　　　 　 　　 　 　 　　渗出　　　　 DIC 　 　 　 　 　 多脏器损伤

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临床表现临床表现• 潜伏期 4~42天，一般为 7~14天，以两周多见• 多数起病急骤，无前驱期症状，少数病人起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道感染症状

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临床表现临床表现发热期• 发热 为稽留热或不规则热热程 3~7天，有达 10天以上者 胃肠道中毒症状 食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少数有腹泻。约 50% 有腹痛• 全身中毒症状 全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。有头痛、腰痛者占 80% 以上，眼眶痛者约为半数

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临床表现临床表现发热期• 毛细血管损伤症状：充血、出血和渗出水肿征

• 颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红（ 三红）球结膜、眼睑水肿和面部浮肿• 皮肤出血多见腋下和胸背部。眼结膜为片状出血。• 重者可有腔道出血

•末梢血白细胞总数偏高，出现异淋• 病后 2～ 3天起出现尿蛋白，尿中有管型

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临床表现临床表现低血压休克期 发生于病程 4～ 6天，持续 1～ 3天• 血压下降和脉搏增快• 烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常• 渗出及组织水肿加重• 毒血症加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显• 面色苍白、口唇发绀、皮肤发花• 中心静脉压降低

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临床表现临床表现低血压休克期• 少尿或无尿• 电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高

血钾等。血二氧化碳结合力降低• 少 数 病 人 可 合 并 DIC 、 脑 水肿、 ARDS 、急性肾衰

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临床表现临床表现 少尿期： 发生于病程 5~8天。早在第三病日，迟至第十病日，持续 2~5天

• 少尿或无尿，尿蛋白、细胞及管型增多，尿中可出现膜状物

• 氮质血症：头痛、烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。恶心、呕吐加重，出血点增多，可合并腔道大出血

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临床表现临床表现少尿期• 出血现象加重• 高血容量综合征：脉搏宏大，脉压差增大，心音亢进，呼吸困难，易出现肺水肿、心力衰竭、脑水肿等

• 电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙等• 酸中毒：呼吸频率加快或深大呼吸

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临床表现临床表现 多尿期• 发生于病程 9~14天，短者 1天，长者数月•根据尿量及氮质血症分为三期

• 移行期：尿量增加到 2000ml ，但 BUN 、 Cr 上升，症状加重• 多尿早期：尿量超过 2000ml ，氮质血症未见改善，　　　　症状仍重• 多尿后期：尿量超过 3000ml ，氮质血症逐步改善，　　　　症状好转

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临床表现临床表现多尿期

• 可发生脱水、低血钾、低血钠、低血钙等• 疲乏无力，表情淡漠，嗜睡、肌张力低下• 腹胀、尿潴留，腱反射减弱等• 严重低钙时可有小抽搐• 继发性休克

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临床表现临床表现 恢复期：

• 病后 3~4周开始恢复• 尿量逐渐减少趋于正常• 各种症状逐渐消失• 尿比重及 BuN 等正常• 少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损

等

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实验室检查实验室检查 11

血常规• 白细胞：总数升高， 15~30×109/L 。可出现异淋，第 4~6天达高峰

• 血红蛋白和红细胞：发热后期和低血压期明显升高• 血小板：病后第 2天开始减少，休克期与少尿期达最低值，多尿早期回升

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实验室检查实验室检查 22 尿常规• 尿蛋白：发热的第 2～ 3天出现• 尿沉渣镜检：红、白细胞、上皮细胞和管型，

重症病人尿中有膜状物血液生化检查• 血钠、氯和二氧化碳结合力降低• 血钾于发热期及休克期降低，少尿期升高• 尿素氮和血清肌酐升高

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实验室检查实验室检查 33 免疫学检查• 抗原检查：早期血清、白细胞可检出病毒抗原• 特异性抗体检测

IgM ： 1︰ 20 为阳性，发病第二天即能检出IgG1 ︰ 40 为阳性，一周后滴度上升 4倍有诊断价值

• 免疫功能： CD8细胞增加， CD4 ／ CD8倒置；NK细胞升高

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实验室检查实验室检查 44

其它检查• 肝功能： ALT 约 50%升高，个别病人有黄疸。

AST 、 LDH 、 CK 均可升高• 心电图：可出现心动过缓、传导阻滞• 眼压常增高，脑水肿者常见视神经乳头水肿• B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强

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并发症并发症• 腔道大出血

胃肠道大出血多见• 继发感染

可发生肺炎、尿路感染及全身感染• 急性心力衰竭

多发生于少尿期和低血压休克期• ARDS

患者呼吸急促，紫绀。常见于休克期和少尿期

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诊断诊断• 流行病学史• 临床特点：有发热、“三红”、“三痛”，热退

全身症状反而加重和肾损伤严重• 特有的五期经过• 实验室检查：白细胞增高，异淋出现，血小板减

少，尿蛋白阳性，肾功能异常• 特异性 IgM阳性或 IgG两次有 4倍升高，可确诊

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鉴别诊断鉴别诊断1．病毒性上呼吸道感染2．败血症3．急性肾小球肾炎4．急腹症5 ．病毒性肝炎

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治疗治疗 • 治疗以综合疗法为主，早期抗病毒治疗，

中晚期对症治疗• “三早一就”仍为本病治疗原则• 治疗中关键是防治休克、肾功能衰竭和

出血

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发现病人后的处理发现病人后的处理• 发现肾综合征出血热病人后，城镇应于 6 小时，农村应于 12 小时内进行报告，及时填写传染病疫情报告卡片（网络直报）

• 尽快转运至传染病医院救治病人• 病人的排泄物、分泌物、衣物、餐具、被褥等

可食用含氯、碘、醇类消毒剂消毒处理

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预防预防• 做好疫情监测（人间疫情、人群免疫状况、动物

疫情等）• 防鼠灭鼠 ：应用药物、机械等方法灭鼠• 作好食品卫生，防止鼠类排泄物污染食品• 疫苗接种：沙鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉滩病毒）和

地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型病毒），有不同程度的交叉保护

• 个人防护：在野外或疫区工作减少暴露，皮肤有破损及时包扎

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谢谢！