I. ETIOLOGIDemam Dengue disebabkan oleh virus dengue yang
termasuk group BArthropod borne virus (arbovirus) dan sekarang
dikenal sebagai genusPlavivirus dan mempunyai 4 jenis serotype,
yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, danDEN-4. Infeksi dengan salah satu
serotype akan menimbulkan antibody seumurhidup terhadap serotype
yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindunganterhadap serotype
yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis denguedapat
terinfeksi dengan 3 atau 4 serotipe selama hidupnya, dan keempat
jenisserotipe ini semuanya dapat ditemukan di berbagai daerah di
Indonesia. II. EPIDEMIOLOGI Berikut ini beberapa data epidemiologi
penyakit demam berdarah dengue di Indonesia yang dilaporkan ke
Badan Kesehatan Dunia :Saat ini jumlah kasus demam berdarah dengue
diseluruh dunia, ada sekitar 50 juta kasus, dan 75% dari jumlah
itu, sekitar 37 juta penderita berasal dari Region Asia
Tenggara.Saat ini penyakit demam berdarah dengue telah menjadi
endemik (bisa didapatkan) dihampir 50 negara didunia, termasuk
Florida Amerika Serikat.Angka kejadian penyakit /Incidence rate di
Indonesia pada tahun 2009 sebanyak 66.83%, dan pada tahun 2010
menjadi 34,29%Sedangkan jumlah kasus total yang terjadi di
Indonesia pada tahun 2009 sebanyak 156,052 orang dan pada tahun
2010 sedikt menurun menjadi 80,065 orang.Infeksi virus dengue telah
berada di Indonesia sejak abad ke 18, dilaporkan oleh DavidBylon
seorang dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue
dikenalsebagai penyakit demam lima hari (vijf daagse koorts)
kadangkala disebut juga demamsendi (knokkel koorts). Demam berdarah
dengue merupakan penyakit yang senantiasa ada sepanjang tahun
dinegara kita, oleh karena itu disebut penyakit endemis. Di
Indonesia sejak pertamaditemukan penyakit DBD tahun 1968 di
Surabaya dan Jakarta angka kejadian DBDmeningkat dan menyebar ke
seluruh daerah kabupaten di wilayah Republik Indonesia. Pada
pengamatan selama kurun waktu 20-25 tahun sejak awal ditemukan
kasus DBD,angka kejadian luar biasa penyakit DBD diestimasikan
setiap 5 tahun dengan angkakematian tertinggi pada tahun 1968 awal
diketemukan kasus DBD dan angka kejadian penyakit DBD tertinggi
pada tahunn 1988. Angka CFR dari DBD terlihat menurun tajam dari
tahun ke tahun sebagai hasil dari pelatihan penatalaksanaan kasus
dan ceramah-ceramah klinik yang diberikan untuk dokter-dokter di RS
dan puskesmas. Kelompok umur yang sering terkena adalah anak-anak
umur 4-10 tahun, walaupun dapatmengenai bayi dibawah umur 1 tahun.
Laki-laki dan perempuan sama-sama dapat terkenatanpa terkecuali
III. CARA PENULARANTerdapat tiga faktor yang memegang peranan
pada penularan infeksi virus dengue, yaitu mausia, virus dan vektor
perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui nyamuk
Aedes Aegypti. Aedes Albopictus, Aedes Polynesiensis dan beberapa
spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini, namun merupakan
vektor yang kurang berperan. Aedes tersebut mengandung virus dengue
pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian
virus yang berada dikelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8 10
hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat di tularkan
kembali pada manusia pada saat gigitan berikutnya. Sekali virus
dapat masuk dan berkembang biak di dalam tubuh nyamuk tersebut akan
dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Ditubuh manusia,
virus memerlukan waktu masa tunas 4 6 hari (intrinsic incubation
period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada
nyamuk dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang
mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah
demam timbul. Cara hidup nyamuk terutama nyamuk betina yang
menggigit pada pagi dan siang hari,kiranya dapat menjadi sebab
mengapa anak balita mudah terserang demam berdarah. Nyamuk aedes
yang menyenangi tempat teduh, terlindung matahari, dan berbau
manusia,oleh karena itu balita yang masih membutuhkan tidur pagi
dan siang hari seringkalimenjadi sasaran gigitan nyamuk. Sarang
nyamuk selain di dalam rumah, juga banyak djumpai di sekolah,
apalagi bila keadaan kelas gelap dan lembab. Disamping nyamuk aedes
aegypti yang senang hidup di dalam rumah, juga terdapat nyamuk
aedes albopictusyang senang hidup di luar rumah, di kebun yang
rindang yang dapat menularkan penyakitdemam berdarah dengue. Faktor
daya tahan anak yang belum sempurna seperti halnyaorang dewasa,
agaknya juga merupakan faktor mengapa anak lebih banyak terkena
penyakit demam berdarah dengue dibanding orang dewasa. Puncak kasus
DBD diketahui pada musim hujan, tetapi untuk daerah perkotaan
puncak kasus DBD terjadi pada permulaan musim kemarau.
Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus
DBD sangatkompleks, yaitu (1) pertumbuhan penduduk, (2) urbanisasi
yang tidak terencana danterkontrol, (3) tidak adanyan kontrol
terhadap nyamuk yang efektif di daerah endemik,dan (4) peningkatan
sarana transportasi.Morbiditas dan moralitas demam berdarah dengue
bervariasi dan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain status
imunologi penderita, kepadatan vektor nyamuk,transmisi virus
dengue, virilensi virus dan kondisi geografi setempatIV.
PATOFISIOLOGIVirus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan
nyamuk dan infeksi pertama mungkin memberi gejala sebagai demam
dengue. Reaksi yang amat berbeda akan tampak bila seseorang
mendapat infeksi yang berulang dengan tipe virus dengue yang
berlainan. Hipotesis infeksi sekunder (the secamdary heterologous
infection/ the sequential infection hypothesis) menyatakan bahwa
demam berdarah dengue dapat terjadi bila seseorang setelah
terinfeksi dengue pertama kali mendapat infeksi berulang dengue
lainnya. Re infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi amnestif
antibodi yang akan terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan
proliferasi dan transformasi limsofit dengan menghasilkan titik
tinggi antibodi Ig G antidengue. Disamping itu replikasi virus
dengue terjadi juga dalam limsofit yang bertransformasi dengan
akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan
mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen antibodi (virus
antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi
sistem komplemen pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5
menyebabkan peningkatan permeabilitis dinding pembuluh darah dan
merembesnya plasing dari ruang intravascular ke ruang
ekstravascular. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat
penyakit dan membedakan demam dengue dengan demam berdarah dengue
ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan
zat anafilaktoksin, histamin dan serothin sert aktivasi sistim
kalikrein yang berakibat ekstravasosi cairan intravascular. Hal ini
mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi,
hemokonsentrasi, hipeproteinemia, efusi dan syok. Plasma merembes
selama perjalanan penyakit mulai dari saat permulaan demam dan
mencapai puncaknya pada saat syok.
V. GEJALA KLINIS Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat
bersifat asimptomatik atau dapat berupa demam yang tidak
jelas,demam dengue, demam berdarah dengue dengan kebocoran plasma
yang mengakibatkan syok atau syndroma syok dengue. Masa inkubasi
pada tubuh manusia sekitar 4 -6 hari, timbul gejala prodromal yang
tidak khas seperti ; nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan
perasaan lelah. .Merupakan penyakit demam akut selama 2 7 hari
ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut :
Peningkatan suhu mendadak,terkadang disertai mengigil Nyeri kepala
Muka kemerahan (flu shed face) Nyeri retro-orbital Fotofobia
Mialgia/atralgia Anoreksia Konstipasi Nyeri perut Nyeri tenggorokan
Ruam kulit Menifestasi perdarahanDemam Berdarah Dengue : Perubahan
patofisiologis infeksi dengue menentukan perbedaan perjalanan
penyakitantara DD dengan DBD. Perubahan patofisiologis tersebut
adalah kelainan hemostasis dan perembesan plasma. Kedua kelainan
tersebut dapat dapat diketahui dengan dan peningkatan hematokrit.
Gejala klinis : Demam mendadak Disertai dengan muka kemerahan
(facial flush) Gejala klinis lain yang menyerupai DD seperti
anoreksia, mual, muntah, sakitkepala, nyeri pada otot dan sendi
Pada beberapa pasien mengeluh nyeri tenggorokan dan pada
pemeriksaanditemukan faring hiperemis Perasaan tidak enak di
epigastrium, nyeri bawah lengkung iga kanan, kadang-kadang nyeri
dapat dirasakan pada seluruh perut Pada akhir fase demam jmlah
lekosit menurunLaboratorium : Penurunan jumlah trombosit
(trombositopenia) Peningkatan nilai hematokrit atau hemokonsentrasi
merupakan indikator terjadinya kebocoran plasma Pemeriksaan
serologi dengue + Penurunan faktor koagualsi dan fibrinolitik Pada
kasus berat dijumpai disfungsi hati, dijmpai penurunan kelompok
vitaminK-dependenPemeriksaan radiologis :Pada foto dada didapatkan
efusi pleura terutama hemithoraks kanan. Tetapi apabila perembesan
plasma hebat dapat terjadi di kedua hemitorax.
VI. DIAGNOSISBerdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD
ditegakkan bila semua hal dibawah ini terpenuhi :
Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik
dapat Terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan berikut : Uji
bendung positif Petekie, ekimosis, atau purpura Perdarahan mukosa
(tersering epistaksis atau perdarahan gusi) atau perdarahan di
tempat lain Hematemesis atau melena Trombositopenia (jumlah
trombosit < 100.000/uL) Terdapat minimal satu dari tanda-tanda
plasma leakage (keocoran plasma)sebagai berikut : Peningkatan
hematokrit > 20% dibandingkan standar standar sesuaidengan umur
dan jenis kelamin Penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat
terapi cairan,dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya Tanda
kebocoran plama seperti : efusi pleura, ascites,
hipoproteinemiaatau hiponatremia
Sindroma Syok Dengue (SSD) Seluruh kriteria diatas untuk DBD
Disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan
lemah,tekanan darah turun ( 20mmHg), hipotensi dibandingkan standar
sesuai umur,kulit dingin dan lembab serta gelisah.
Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengueDerajat I :
Adanya demam tanpa perdarahan, manifestasi perdarahan hanya berupa
turniquet tes positif.Derajat II : gejala demam diikkuti dengan
perdarahan spontan, biasanya berupa perdarahan dibawah kulit dan
atau berupa perdarahan lainnya.Derajat III : adanya kegagalan
sirkulasi berupa nadi yang cepat dan lemah, penyempitan tekanan
nadi (20% (hemokonsentrasi) Trombosit 50.000/uL
Pencegahan penyakit demam berdarah mencakup Terhadap nyamuk
perantara yaitu : pemberantasan nyamuk Aedes aegypti induk dan
telurnya. Terhadap diri kita , memperkuat daya tahan tubuh,
melindungi dari gigitan nyamuk, dan terhadap lingkungan dengan
tujuan mengubah perilaku hidup sehat terutama kesehatan lingkungan.
Penyuluhan Bagi MasyarakatSampai sekarang belum ada obat yang dapat
membunuh virus dengue ataupun vaksindemam berdarah, maka upaya
untuk pencegahan demam berdarah ditujukan pada pemberantasan nyamuk
beserta tempat perindukannya. Oleh karena itu, dasar
pencegahandemam berdarah adalah memberikan penyuluhan kesehatan
kepada masyarakat bagaimana cara memberantasan nyamuk dewasa dan
sarang nyamuk yang dikenalsebagai pembasmian sarang nyamuk atau
PSN. Demi keberhasilan pencegahan demam berdarah, PSN harus
dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh lapisan masyarakat, baik
di rumah, di sekolah, rumah sakit, dan tempat-tempat umum seperti
tempat ibadah,makam, dan lain-lain. Dengan demikian masyarakat
harus dapat mengubah perilakuhidup sehat terutama meningkatkan
kebersihan lingkungan. Cara memberantas jentik dilakukan dengan
cara 3 M yaitu menguras, menutup, dan mengubur, artinya : Kuras bak
mandi seminggu sekali (menguras) Tutup penyimpanan air rapat-rapat
(menutup) Kubur kaleng, ban bekas, dll. (mengubur)
Kebiasaan-kebiasaan seperti mengganti dan bersihkan tempat minum
burung setiap hariatau mengganti dan bersihkan vas bunga,
seringkali dilupakan. Kebersihan di luar rumahseperti membersihkan
tanaman yang berpelepah dari tampungan air hujan secara teratur
atau menanam ikan pada kolam yang sulit dikuras, dapat mengurangi
sarang nyamuk.Pada kolam atau tempat penampungan air yang sulit
dikuras dapat diraburkan bubuk abate yang dapat ditaburkan bubuk
abate yang dapat membunuh jentik. Bubuk abate inidapat dibeli di
apotek.Pedoman Penggunaan Bubuk Abate (Abatisasi). Satu sendok
makan peres (10 gram) untuk 100 liter air Dinding jangan disikat
setelah ditaburi bubuk abate Bubuk akan menempel di dinding bak/
tempayan/ kolam Bubuk abate tetap efektif sampai 3 bulanKurangi
tempat untuk nyamuk beristirahat Jangan menggantung baju bekas
pakai (nyamuk sangat suka bau manusia) Pasang kasa nyamuk pada
ventilasi dan jendela rumah Lindungi bayi ketika tidur di pagi dan
siang hari dengan kelambu Semprot obat nyamuk rumah pagi & sore
(jam 8.00 dan 18.00) Perhatikan kebersihan sekolah, bila kelas
gelap dan lembab, semprot dengan obatnyamuk terlebih dahulu sebelum
pelajaran mulai Pengasapan (disebut fogging) hanya dilakukan bila
dijumpai penderita yangdirawat atau menginggal. Untuk pengasapan
diperlukan laporan dari rumah sakityang merawat.
ENSEFALOPATI DENGUE
Dalam dua dekade terakhir, makin banyak laporan tentang
penderita DBD yangdisertai gejala ensefalopati dikemukakan dari
berbagai negara di kawasan Asia Tenggaradan Pasifik Barat. Gejala
KlinisDidapatkan kesadaran pasien menurun menjadi apatis/somnolen,
dapat disertaikejang.Dari beberapa contoh kasus ensefalopati dengue
yang dilaporkan, ternyatakadangkala para dokter sangat terpukau
oleh kelainan neurologis penderita sehinggaapabila tidak waspada,
diagnosis DBD/DSS tidak akan dibuat. Data itu juga memberikansuatu
keyakinan bahwa DBD perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding
terhadap penderita yang secara klinis didiagnosis sebagai
ensefalitis virus. Contoh kasusensefalopati dengue memperlihatkan
betapa bervariasinya gejala klinis penderita DBDdan bahwa patokan
klinis yang digariskan oleh WHO (1975) tidak selalu dijumpai.
PatofisiologiPenyebabnya berupa edema otak perdarahan kapiler
serebral, kelainan metabolik, dandisfungsi hati. Umumnya terjadi
sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan denganperdarahan tetapi
dapat juga terjadi pada DBD tanpa syok. Kecuali kejang,
gejalaensefalopati lain tidak/jarang menyertai penderita DBD.
Penatalaksanaan Pada enselopati cenderung terjadi edema otak dan
alkalosis, maka bila syok telahteratasi, selanjutnya cairan diganti
dengan cairan yang tidak mengandung HCO3, dan jumlah cairan harus
segera dikurangi.Tatalaksana dengan pemberian NaCl 0,9 %:D5=1:3
untuk mengurangi alkalosis,dexametason 0,5 mg/kgBB/x tiap 8 jam
untuk mengurangi edema otak (kontraindikasi bila ada perdarahan
sal.cerna), vitamin K iv 3-10 mg selama 3 hari bila ada disfungsi
hati,GDS diusahakan > 60 mg, mencegah terjadinya peningkatan
tekanan intrakranial denganmengurangi jumlah cairan (bila perlu
diberikan diuretik), koreksi asidosis dan elektrolit. Perawatan
jalan nafas dengan pemberian oksigen yang adekuat. Untuk mengurangi
produksi amoniak dapat diberikan neomisin dan laktulosa. Pada DBD
enselopati mudah terjadi infeksi bakteri sekunder, maka untuk
mencegahdapat diberikan antibiotik profilaksis (kombinasi ampisilin
100 mg/kgBB/hari +kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari). Apabila obat-obat
tersebut sudah menunjukkan tandaresistan, maka obat ini dapat
diganti dengan obat-obat yang masih sensitif dengankuman-kuman
infeksi sekunder, seperti cefotaxime, cefritriaxsone,
amfisilin+clavulanat,amoxilline+clavulanat, dan kadang-kadang dapat
dikombinasikan dengan aminoglycoside. Usahakan tidak memberikan
obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya:antasid, anti muntah)
untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati.
Transfusidarah segar atau komponen dapat diberikan atas indikasi
yang tepat. Bila perlu dilakukantransfusi tukar. Pada masa
penyembuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek. Tingginya
persentase ensefalopati dengue pada golongan umur 1 - 4 tahun
(yaitu pada golongan umur tersering terjadinya kejang demam pertama
kali) memerlukan peningkatan kewaspadaan. Oleh karena itu di daerah
endemis DBD perlu diperhatikan pada setiap penderita demam disertai
kejang dan penderita dengan diagnosis klinisensefalitis perlu
dicari kemungkinan adanya manifestasi perdarahan, dan sekiranya
penderita jatuh dalam renjatan, kita harus waspada terhadap
kemungkinan DSS. 20
