แนวทางการดูแลร�กษาผู้�ป่�วยไข้�เล�อดูออก(Dengue Hemorrhagic Fever)

นายแพทย� ป่กาสิ�ต โอวาทกานนท�นายแพทย�ชำ านาญการพ�เศษ

ร�กษาการผู้�อ านวยการโรงพยาบาลทรายมูล

ความูร �ท� &วไป่ • โรคไข้�เล�อดูออกเก�ดูจากการต�ดูเชำ�(อไว�ร�สิเดูงก)& ซึ่+&ง

มู) 4 สิายพ�นธ์� (Dengue 1, 2, 3 และ 4

• ผู้�ป่�วยต�ดูเชำ�(อเดูงก)&ท.กรายไมู/ไดู�เป่0นไข้�เล�อดูออก • ผู้�ป่�วยไข้�เล�อดูออกท.กรายไมู/ไดู�มู)อาการร.นแรง • การว�น�จฉั�ยไข้�เล�อดูออกในระยะแรกยาก โดูย

อาการจะเหมู�อนไข้�เดูงก)& จะแยกไดู�เมู�&อผู้�ป่�วยเข้�าระยะว�กฤต ซึ่+&งตรงก�บระยะไข้�ลง

• การต�ดูตามูผู้�ป่�วยท)&สิงสิ�ยต�ดูเชำ�(อไข้�ไวร�สิเดูงก)&อย/างใกล�ชำ�ดู และ การให� IV Fluid อย/างถูกต�อง จะชำ/วยลดูอ�ตราป่�วย และอ�ตราป่�วยตายข้องผู้�ป่�วยไข้�เล�อดูออกลงไดู�อย/างมูาก เน�&องจากสิาเหต.ข้องการเสิ)ยชำ)ว�ตข้องผู้�ป่�วยไข้�เล�อดูออกในป่ระเทศไทยระหว/างป่6 พ.ศ . 2542 – ป่7จจ.บ�น สิ/วนใหญ/เก�ดูจากการว�น�จฉั�ยชำ�าและการให� IV Fluid มูากกเก�นกว/าท)&จ า เป่0น

• การดู าเน�นโรคไข้�เล�อดูออกแบ/งเป่0น 3 ระยะ o ระยะไข้� 2-7 ว�น o ระยะว�กฤต 24-48 ชำ�&วโมูง o ระยะฟื้9( นต�ว 2-7 ว�น

การว�น�จฉั�ยในระยะแรก• ต�องน+กถู+งโรคไข้�เล�อดูออกในผู้�ป่�วยท.กรายท)&มู)ไข้�

สิงลอย และมู)อาการอ�&นๆไมู/ชำ�ดูเจน ท�(งในเดู;กและในผู้�ใหญ/ ในป่7จจ.บ�นพบผู้�ป่�วยผู้�ใหญ/ (อาย.

15> ป่6 ) ต�ดูเชำ�(อไวร�สิเดูงก)&มูากกว/าในเดู;ก ค�อ 60%

• ท า Tourniquet test (TT) ท.กราย อาจต�องท าซึ่ (าถู�าย�งให�ผู้ลลบ ท�(งน)( TT จะให�ผู้ลบวก > 90%ในว�นท)& 3 ข้องไข้�เป่0นต�นไป่

• ท า CBC ท.กว�น เร�&มูท าอย/างชำ�าในว�นท)& 3 ข้องไข้� (ป่ระมูาณ 2% ผู้�ป่�วยจะชำ;อกในว�นท)& 3 ข้องโรค) เมู�&อมู)การเป่ล)&ยนแป่ลงข้อง CBC จะชำ/วยในการ management ผู้�ป่�วยดู�งต/อไป่น)( – WBC ≤ 5,000 cells/cumm. และมู) Lymphocytosis แสิดูงว/า

ภายในระยะ 24 ชำ�&วโมูงข้�างหน�าไข้�จะลง – Platelet count ≤ 100,000 cells/cumm. ถู�าเป่0นผู้�ป่�วยไข้�เล�อดูออ

กก;ก าล�งเข้�าระยะว�กฤตท)&มู)การร�&วข้องพลาสิมูา ถู�า Platelet count < 50,000 cells/cumm. น/าจะน+กถู+งว/าเป่0นผู้�ป่�วยไข้�เล�อดูออก> ไข้�เดูงก)& ผู้�ป่�วยไข้�เดูงก)&คร+&งหน+&งอาจมู) platelet count < 100,000 cell/cumm.

– Hematocrit (Hct) เร�&มู rising 10-20% เป่0นผู้�ป่�วยไข้�เล�อดูออกท)&ก าล�งอย/ในระยะว�กฤต

การดูแลในระยะไข้�สิง• ให�ยาลดูไข้� paracetamol ถู�ามู)ไข้�สิงเท/าน�(น เชำ;ดูต�วดู�วย

น (าอ. /นร/วมูดู�วยถู�าไข้�ไมู/ลงหล�งให�ยา ไมู/ให�ยาถู)&กว/า 4 ชำ�&วโมูง (การให�ยาลดูไข้� Aspirin, NSAID, steroid จะท าให�มู)เล�อดูออกในกระเพาะอาหารอย/างร.นแรงไดู�)

• ให�ร�บป่ระทานอาหารอ/อน ย/อยง/าย ถู�าร�บป่ระทานไดู�ไมู/ถู+งคร+&งหน+&งข้องป่กต� ต�องแนะน าให�ดู�&มูนมู น (าผู้ลไมู� หร�อ น (าเกล�อแร/

• น�ดูตรวจต�ดูตามูท.กว�น ต�(งแต/ว�นท)& 3 ข้องไข้�เป่0นต�นไป่ การท า CBC เป่0นสิ�&งสิ าค�ญท)&สิ.ดูท)&จะชำ/วยในการบอกระยะข้องโรคไข้�เล�อดูออกไดู� ก/อนท)&ผู้�ป่�วยจะเข้�าสิ/ภาวะชำ;อก

• แนะน าอาการอ�นตราย/ อาการน าข้องชำ;อกท)&ต�องน าผู้�ป่�วย

มูาโรงพยาบาลท�นท) ไดู�แก/อาการดู�งต/อไป่น)( – ไข้�ลงแล�วอาการไมู/ดู)ข้+(น/ เลวลง – เพล)ย ซึ่+มู ไมู/ดู�&มูน (าไมู/ร�บป่ระทานอาหาร (บางรายอาจกระหายน (า

มูาก) – อาเจ)ยน/ ป่วดูท�องมูาก – เล�อดูออกผู้�ดูป่กต� – มู)อาการชำ;อก/ impending shock : มู�อเท�าเย;น กระสิ�บกระสิ/าย

เหง�&ออก ต�วลาย สิ)ผู้�งคล (าลง – ร�องกวนมูากในเดู;กเล;ก ป่7สิสิาวะน�อยลง/ ไมู/ป่7สิสิาวะ 4-6 ชำ�&วโมูง – ความูป่ระพฤต�เป่ล)&ยนแป่ลง เชำ/นเพ�อ พดูไมู/ร �เร�&อง เอะอะโวยวาย

การร�บไว�ในโรงพยาบาล • ในระยะไข้� มู) Moderate/ severe dehydration, มู)เล�อดูออก

มูาก • อ/อนเพล)ยมูาก ร�บป่ระทานอาหารและดู�&มูน (าไมู/ไดู� หร�อ

อาเจ)ยนมูาก • มู)เล�อดูออก• มู) WBC ≤ 5,000 เซึ่ล/ลบ.มูมู. + มู) lymphocytosis + มู)

platelet ≤ 100,000 เซึ่ล/ลบ.มูมู. และผู้�ป่�วยมู)อาการอ/อนเพล)ย ร�บป่ระทานอาหารไมู/ค/อยไดู� มู)อาเจ)ยนมูาก (ผู้�ป่�วยบางรายท)&มู) WBC มูากกว/า 5,000 เล;กน�อย และมู) Platelet สิงกว/า 100,000 เล;กน�อย ควรไดู�ร�บการพ�จารณาร�บไว�สิ�งเกตอาการเชำ/นก�น)

• มู) platelets ≤ 100,000 เซึ่ล/ลบ.มูมู. และ/ หร�อ Hct เพ�&มูข้+(นจากเดู�มู 10 - 20%*

• ไข้�ลงและอาการเลวลง หร�ออาการไมู/ดู)ข้+(น • อาเจ)ยนมูาก หร�อป่วดูท�องมูาก • มู)อาการชำ;อกหร�อ impending shock

o ไข้�ลงและชำ)พจรเร;วผู้�ดูป่กต� o capillary refill > 2 ว�นาท) o ต�วเย;นชำ�(น เหง�&อออก ต�วลาย กระสิ�บกระสิ/าย o pulse pressure 20 mmHg. โดูยไมู/มู) hypotension เชำ/น 100/80, 90/70 มูมู.ป่รอท o hypotension o ป่7สิสิาวะน�อยลง หร�อไมู/ป่7สิสิาวะเป่0นเวลานาน 4-6 ชำมู.

• มู)การเป่ล)&ยนแป่ลงข้องการร �สิต�เชำ/น ซึ่+มู หร�อเอะอะโวยวาย หร�อพดูจาหยาบคาย (ต�องน+กถู+งว/าผู้�ป่�วยน/าจะมู)อาการทางสิมูองร/วมูดู�วย)

• ถู�าเป่0นผู้�ป่�วย High risk : เดู;กทารก อ�วน เล�อดูออกมูาก มู)โรคป่ระจ าต�ว มู)อาการทางสิมูอง เอะอะโวยวาย ผู้�ป่�วยสิ/งต/อ

• ไมู/มู)ผู้�ป่กครองดูแลอย/างใกล�ชำ�ดู • ไมู/สิามูารถูเดู�นทางมูาโรงพยาบาลไดู�โดูยสิะดูวก • Families concern มูาก

การให� IV Fluid

• ระยะไข้� –ให�เฉัพาะรายท)&มู) moderate to severe dehydration เมู�&อแก� dehydration แล�วให�ลดูป่ร�มูาณลงให�น�อยท)&สิ.ดู โดูยไมู/ควรเก�น M/2 –ให�ใน form 5%D/N/2 ถู�า WBC > 5,000 cells/cumm. / Platele count > 100,000 cells/cumm.

• ระยะว�กฤต (เมู�&อ platelet count ≤ 100,000 cells/cumm.) 24-48 hours – ป่ร�มูาณ = M + 5% Deficit ค�ดูตามู ideal body weight

(IBW) – ชำน�ดู Isotonic salt solution : 5%DAR, 5%DLR, 5%D/NSS – ป่ร�บ rate ตามูกราฟื้ท)&ผู้�ป่�วยมู)ภาวะชำ;อก หร�อไมู/มู) (rate ใน

ผู้�ป่�วยผู้�ใหญ/ดูตามูตาราง) – ระยะเวลาท)&ให� IV fluid 24-48 ชำ�&วโมูง (ดูตามูเวลาท)&มู)

plasma leakage) ถู�าให�เก�นไป่จนถู+งระยะ reabsorption ผู้�ป่�วยอาจมู)ภาวะน (าเก�นไดู�

• การให� IV fluid ในผู้�ป่�วยท)&ชำ;อก ให�ป่ร�มูาณ M+5%Deficit ใน 24 ชำ�&วโมูง – เร�&มูท)& 10ml/kg/hr ไมู/ให�มูากกว/าน)(เพราะสิ/วน

เก�นจะร�&วเข้�าไป่ในท�องและชำ/องป่อดู ท าให�ผู้�ป่�วยมู) respiratory distress ในภายหล�งไดู� –ถู�าว�ดู BP ไมู/ไดู� (เป่0นผู้�ป่�วย high risk)ให� rate

free flow 10 -1 5 นาท) หร�อจนกว/าจะเร�&มูว�ดู BP ไดู� (ไมู/เก�น 1 ชำ�&วโมูง ) หร�อ 20ml/kg/hr แล�วจ+งลดู rate เป่0น 10ml/kg/hr

• ผู้�ป่�วย High risk หร�อผู้�ป่�วยท)&มู)อาการหน�ก/ มู)ภาวะแทรกซึ่�อน ต�องมู)การ investigate เพ�&มูเต�มู ซึ่+&งถู�ามู)ความูผู้�ดูป่กต�ต�องแก�ไข้ท�นท) ท)&สิ าค�ญค�อ – A – acidosis มู�กพบในผู้�ป่�วยท)&มู)ภาวะชำ;อกนาน และมู)

concealed/ internal bleeding – S - Blood sugar – C - Hypocalcemia – B – Bleeding – Lab. อ�&นๆ เชำ/น LFT, BUN, Creatine, Coagulogram, CXR – Cross match

• ถู�าไมู/สิามูารถูตรวจทางห�องป่ฎิ�บ�ต�การไดู�ในผู้�ป่�วยดู�งกล/าวข้�างต�น ให�ท าการร�กษาดู�งต/อไป่น)(ก/อน – ให� VitK1 IV – ให� Calcium gluconate 1 ml/kg (max 10 ml) dilute IV

push หร�อ drip ชำ�าๆ – ถู�าผู้�ป่�วยมู)ภาวะชำ;อกนาน เข้)ยว ต�วลาย หอบล+ก

พ�จารณาให� sodium bicarbonate IV 1 ml/kg

ข้�อควรป่ฏิ�บ�ต�เมู�&อผู้�ป่�วยเข้�าสิ/ระยะฟื้9( นต�ว

• off IV fluid ป่ร�มูาณข้องป่7สิสิาวะท)&ออกมูากเป่0นเคร�&องบ/งชำ)(ท)&ดู)ข้องการเข้�าสิ/ระยะฟื้9( นต�ว

• ให�ผู้�ป่�วยพ�ก ดูแลไมู/ให�มู)การกระทบกระแทก ห�ามูท าห�ตถูการท)&ร.นแรง เชำ/นถูอนฟื้7น ฉั)ดูยาเข้�ากล�า

• ถู�าผู้�ป่�วยย�งไมู/อยากร�บป่ระทานอาหาร อาจเป่0นจาก bowel ileus เน�&องจากมู) potassium ในเล�อดูต &า

• ภายหล�งการท)&มู)ป่7สิสิาวะมูาก แนะน าให�ผู้�ป่�วยร�บป่ระทานผู้ลไมู� หร�อดู�&มูน (าผู้ลไมู� อาจจ าเป่0นต�องให� KCl solution ถู�าผู้�ป่�วยมู)อาการแสิดูงข้องการข้าดู potassium อย/างชำ�ดูเจน เชำ/น ซึ่+มู, hyporeflexia

• ในผู้�ใหญ/จะมู)อาการอ/อนเพล)ยหล�งจากเข้�าสิ/ระยะฟื้9( นต�วเป่0นเวลานาน ซึ่+&งอาจใชำ�เวลานานหลายสิ�ป่ดูาห�ก/อนท)&จะมู)อาการเป่0นป่กต� (Prolonged convalescence) ซึ่+&งต/างก�บในเดู;กซึ่+&งจะมู) rapid recovery ท�นท)หล�งจากพ�นระยะว�กฤต

ข้�อควรพ�จารณาก/อนสิ/งผู้�ป่�วยกล�บบ�าน

• ไข้�ลงอย/างน�อย 24 ชำมู. โดูยไมู/ไดู�ใชำ�ยาลดูไข้� • ร�บป่ระทานอาหารไดู�ดู) • อาการท�&วไป่ดู)ข้+(นอย/างชำ�ดูเจน • ป่7สิสิาวะจ านวนมูาก (> 1-2 ซึ่)ซึ่)/กก/ชำมู.) • Hct ลดูลงจนเป่0นป่กต� หร�อ stable Hct ท)& 38 -

40% ในรายท)&ไมู/ทราบ baseline Hct อย/าง น�อย 2 ว�นหล�งชำ;อก

• ไมู/มู)อาการหายใจล าบากจากการท)&มู) pleural effusion หร�อ ascites

• เกล;ดูเล�อดู > 50,000 เซึ่ล/ลบ.มูมู. ถู�าจะให�ผู้�ป่�วยกล�บบ�านก/อน ควรแนะน าไมู/ให�มู)การกระทบกระแทก เชำ/นงดูการออกก าล�งกาย ข้)&จ�กรยาน หร�อการท าห�ตถูการท)&ร.นแรงเชำ/นถูอนฟื้7นภายในระยะ 1-2 สิ�ป่ดูาห� หร�อพ�จารณาเป่0นรายๆไป่ โดูยดูระดู�บข้องเกล;ดูเล�อดูเป่0นเกณฑ์�

• ไมู/มู)ภาวะแทรกซึ่�อนอ�&นๆ

อ�างอ�ง• ศ�ร�เพ;ญ ก�ลยาณร.จ, สิ.จ�ตรา น�มูมูานน�ตย�.

แนวทางการว�น�จฉั�ยและร�กษาโรคไข้�เล�อดูออก. ฉับ�บแก�ไข้ป่ร�บป่ร.งคร�(งท)& 1. กระทรวงสิาธ์ารณสิ.ข้. กร.งเทพมูหานคร ; กระทรวงสิาธ์ารณสิ.ข้ : 2546.