Embed Size (px)
Citation preview
Клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи. Внедрение новых
критериев качества медицинской помощи в медицинской организации
Мария Владимировна Авксентьева
профессор Института лидерства и управления здравоохранением
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
• Потребность в регулировании объемов и содержания медицинской помощи
• Порядки и стандарты медицинской помощи: содержание, разработка, применение
• Клинические рекомендации: зарубежный и отечественный опыт
• Перспективы разработки и применения порядков, стандартов, клинических рекомендаций
Конституция РФ
Статья 41
1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений
Закон 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан»
Статья 4. Основные принципы охраны здоровьяОсновными принципами охраны здоровья являются:1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;3) приоритет охраны здоровья детей;4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;6) доступность и качество медицинской помощи;7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;9) соблюдение врачебной тайны.
Качество медицинской помощи -совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
(Закон 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья
граждан»)
КАЧЕСТВО - совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности (1994 г., Международный стандарт
ISO 8402)
КАК ОЦЕНИТЬ?
Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:
1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;
2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;
3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;
4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;
7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;
8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.
Закон 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан»
Доступность медицинской помощи
Доступность медицинской помощи – это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.
Доступность медицинской помощи обеспечивается:• сбалансированностью необходимых объемов медицинской помощи
населению с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами страны;
• наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;• наличием на территориях необходимых медицинских технологий;• возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и
медицинской организации;• имеющимися транспортными возможностями;• уровнем общественного образования по проблемам сохранения и
укрепления здоровья, профилактики заболеваний.
Заявление о доступности медицинской помощи: принято 40-й Всемирной медицинской ассамблеей в Вене в сентябре 1988 года.
Потребность в регулировании доступности и качества медицинской помощи
• Растущая стоимость медицинской помощи при ограниченных возможностях финансирования
• Обилие разнородной информации о доступных медицинских технологиях (методах диагностики и лечения)
• Высокая частота использования “лишних” услуг без должных показаний
• Отсутствие согласия относительно эффективности тех или иных методов профилактики, диагностики и лечения
• Невозможность контроля неопределенного процесса и результата
Необходимость согласованного определения тех технологий, которые доступны в общественной системе здравоохранения и бесплатны для пациентов
1970-е 1980-е 1990-е
Ожидания
пациентов и
общества
Число
доступных
вмешательств
РЕСУРСЫ
Kernick. Introduction to health economics for medical practitioners. Postgrad Med J 2003, 79: 147-150
Дисбаланс между желаемым и возможным
Зарубежный опыт: развитие медицинской науки и практики во второй половине XX века
Ужесточение требований к научным исследования
новых медицинских вмешательств
Критический анализ и обобщение результатов
исследований в систематических обзорах (СО) и мета-анализах (МА)
Активное внедрение результатов исследований,
СО и МА в практику
МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ КАК
ИДЕОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ
Оценка технологий здравоохранения
Клинические руководства,
основанные на доказательствах
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, ОСНОВАННОЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ
Разумная унификация медицинской практики
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА: (ДМ) добросовестное, точное и осмысленное
использование лучших результатов клинических исследований для выбора
лечения конкретного больного D. Sackett
ОЦЕНКА ТЕХНОЛОГИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ОТЗ): мультидисциплинарный процесс систематического, прозрачного, несмещенного обобщения информации о медицинских, экономических, социальных и этических последствиях применения технологий в здравоохранении
INAHTA
Врач должен уметь искать, анализировать и обобщать научные исследования и
трансформировать найденное в клиническое
решение
Специалисты, обладающие необходимыми навыками, проводят систематический поиск, анализ и обобщение информации и сообщают о
найденном медикам, менеджерам, политикам,
обществу
КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА: рекомендации для врача,
разработанные на основе определенной методологии
Рекомендации клинических руководств должны быть
основаны на принципах ДМ и результатах ОТЗ
Рационирование медицинской помощи: международный опыт
•Перечни заболеваний (состояний)
•Перечни лекарственных препаратов
•Перечни услуг
Позитивный перечень
(бесплатно для пациентов)
Негативный перечень
(система не оплачивает или оплачивает не
полностью)
Основа для рационирования
• Идеология доказательной медицины
• Использование в клинической практике тех вмешательств, эффективность и относительная безопасность которых ДОКАЗАНА, т.е.
подтверждена в правильно организованных и проведенных исследованиях (с применением современных эпидемиологических
методов и адекватного статистического анализа)
• Оценка технологий в здравоохранении
• систематическая оценка всех возможных результатов применения технологий, использующихся в здравоохранении
• Разработка доказательных клинических руководств /рекомендаций
Зарубежный опыт
• Тенденция к унификации медицинской помощи
• Разработка клинических руководств на основе принципов доказательной медицины ±фармакоэкономики
• Тенденция к «навязыванию» руководств (привязка к управлению качеством, аккредитации, оплате)
• Руководства не являются обязательными к выполнению с точки зрения закона
• Нет примеров табличных стандартов с указанием усредненных показателей частоты и кратности применения услуг
• Клинические руководства (рекомендации) –утверждения, разработанные с помощью определенной методологии и призванные помочь врачу и больному принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях
• Создаются с целью представить большой объем медицинских знаний в краткой, удобной для применения форме, трансформировать знания в решение, сэкономить время врача
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ/РУКОВОДСТВА
• Прозрачный порядок разработки
• Обязательный систематический поиск, критический анализ и обобщение научных исследований
• Ссылки в рекомендациях на первичные источники
• Регулярное обновление
• Указание уровня убедительности доказательств, обосновывающих рекомендации (А, В, С…)
КР по острому коронарному синдрому (Шотландия): краткий вариант
КР по острому коронарному синдрому (Шотландия): фрагмент полного текста
Внедрение стандартов: опыт зарубежных стран
• Жесткие методы:
• Связь с финансированием• Штрафы
• Обязательность применения• Мягкие методы
• Распространение• Обучение
• Включение в электронные средства поддержки принятия решений
• Привлечение лидеров• Включение в мероприятия по управлению
качеством медицинской помощи
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
В рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:
• первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская
• помощь;
• скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
• паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
Гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно при
• следующих заболеваниях и состояниях:
• инфекционные и паразитарные болезни;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы… (НИЖЕ – ВСЕ КЛАССЫ МКБ-10)
Финансовое обеспечение Программы государственных
гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению
(ОМС, 2018)
Единица объема Норматив затрат, руб.
Подушевой норматив финансирования
10 812,7
Вызов скорой помощи 2 224,6
Обращение (лечение) 1 267,7
Законченный случай госпитализации, дневной стационар
14 619,5
Законченный случай госпитализации
29 910,7
СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ (НОРМАТИВНЫЙ СТАТУС)
Медицинская помощьДругие объекты стандартизации
Росстандарт РоссииМинздрав России
Стандарты медицинской
помощи
Порядки оказания
медицинской помощи
Технические регламенты
ГОСТ Р (национальные стандарты);
Правила стандартизации;Нормы и рекомендации в области
стандартизации;Классификации, общероссийские
классификаторы…;Стандарты организаций;
Своды правил
СТАНДАРТИЗАЦИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
• Единообразие, упорядочивание, устранение неоправданных вариаций
• Цели:
• Гарантии безопасности
• Обеспечение адекватного качества, достижение совместимости (преемственности)
• Касается множества объектов (организационные технологии; медицинские услуги; квалификация персонала; экономические аспекты, лекарственные средства и медицинская техника; документация, информационные технологии)
Стандартизация медицинской помощи (нормативный статус)
МИНЗДРАВ РОССИИ
Стандарты медицинской
помощи
Порядки оказания
медицинской помощи
ДРУГОЕ(СТАТУС НЕ ОПРЕДЕЛЕН)
Стандарты медицинских организаций
Протоколы, клинические протоколы,
клинические рекомендации
Объемы медицинской помощи (по видам):• модель пациента;• перечень услуг, • перечень лекарств, • перечень препаратов
крови, средств питания, др.
•Этапы оказания медицинской помощи;•Правила организации
деятельности медицинской организации
(структурного подразделения, врача);
•Стандарт оснащения•Рекомендуемые
штатные нормативы
Стандарты (медико-
экономические) территориальные
Порядок оказания медицинской помощи:
Разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний)Включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи;2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"
• Порядок оказания педиатрической помощи
• Правила организации деятельности кабинета врача-педиатра участкового
• Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала кабинета врача-педиатра участкового
• Стандарт оснащения кабинета врача-педиатра участкового
• Правила организации деятельности детской поликлиники (отделения)
• Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала детской поликлиники (отделения)
• Стандарт оснащения детской поликлиники (отделения)
• Правила организации деятельности консультативно-диагностического центра для детей
• Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и иного персонала консультативно-диагностического центра для детей
• Стандарт оснащения консультативно-диагностического центра для детей
• Правила организации деятельности педиатрического отделения
• Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала педиатрического отделения (на 30 коек)*
• Стандарт оснащения педиатрического отделения
Стандарт медицинской помощи Разрабатывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с номенклатурой медицинских услуг
Включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
• 1) медицинских услуг;
• 2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
• 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
• 4) компонентов крови;
• 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
• 6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния)
25
Стандарт оказания медицинской помощи –формализованный документ, определяющий гарантированный объем диагностических и лечебных
процедур, перечень лекарственных препаратов, сроки и требования к лечению по определённой нозологии
Стандарт оказания
медицинской помощи
Медицинские услуги
Лекарственные препараты
Имплантируемые медицинские изделия
Компоненты крови
Виды лечебного питания Перечень медицинских изделий,
имплантируемых в организм человека
Номенклатура медицинских услуг
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных
препаратов
Нормативно-правовая база
26
Модель пациента*
*Приложение к приказу № 1581н от 28 декабря 2012 г.
Диагностика (фрагмент)
Лечение: медицинские услуги (фрагмент)
Лекарственное лечение (фрагмент)
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи
1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации
2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти
…5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»: другие статьи
Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: ...
4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартовмедицинской помощи…
Статья 79. Обязанности медицинских организаций
1. Медицинская организация обязана:…
2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи…
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»: другие статьиСтатья 64. Экспертиза качества медицинской помощи
1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
4. Экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
33
Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
3. При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи
7. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»: другие статьи
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»: другие статьиСтатья 76. Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками
2. Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, в разработке порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий и в проведении аккредитации специалистов. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи
35
Применение стандартов и клинических рекомендаций
СТАНДАРТЫ:
• Основа для оказания медицинской помощи
• Основа для расчета Программы государственных гарантий
• Основа для контроля качества медицинской помощи (наряду с клиническими рекомендациями)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
• Основа для контроля качества медицинской помощи (наряду со стандартами)
ОЖИДАЕМЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
• Поправки к 323-ФЗ, изменяющие роль клинических рекомендаций и стандартов:
• отказ от использования стандартов как основы для контроля качества
• разработка клинических рекомендаций по единому шаблону
• разработка критериев качества медицинской помощи на основе клинических рекомендаций
• сведение роли стандартов к основе для экономических расчетов
• Гармонизация системы
• Определение потребности в финансировании медицинской помощи с учетом стандартов
ОБСУЖДАЕМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В 323-ФЗ
• Клинические рекомендации - документы, содержащие основанныена научных доказательствах требования к профилактике, диагностике,лечению и реабилитации, включая описание последовательностидействий медицинского работника, с учетом течения заболевания,наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов,влияющих на результаты лечения.
• Клинические рекомендации разрабатываются и утверждаютсямедицинскими профессиональными некоммерческими организациямипо отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеванийили состояний), включенным в перечень, утвержденныйуполномоченным федеральным органом исполнительной власти,после согласования с уполномоченным федеральным органомисполнительной власти.
• Порядок разработки, согласования и утверждения клиническихрекомендаций, типовая форма и требования к структуре, содержаниюи научной обоснованности клинических рекомендациях, утверждаютсяуполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
38
Приложение А1. Состав рабочей группы
Ключевые слова
Список сокращений
1. Краткая информация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
4. Реабилитация
3. Лечение
2. Диагностика
Список литературы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациента
Приложение Г. Шкалы оценки, опросники и т.д., приведённые в тексте клинических рекомендаций
Оглавление
СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
39
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/
40
41
42
43
…
Уровень достоверности рекомендаций
Уровень
достоверн
ости
Характеристика
[1a] Уровень достоверности, основанный на результатах метаанализа крупных рандомизированных исследований
[1b]Уровень достоверности, основанный на результатах по крайней мере одного крупного рандомизированного
исследования
[2a]Уровень достоверности, основанный на результатах по крайней мере одного нерандомизированного
контролируемого исследования
[2b]Уровень достоверности, основанный на результатах по крайней мере одного экспериментального
исследования
[3]Уровень достоверности, основанный на результатах сравнительного исследования или описания
клинического случая
[4] Уровень достоверности, основанный на результатах мнения эксперта или экспертного комитета
Степень Основание рекомендаций
AОснована на результатах качественных клинических исследований, включающих хотя бы одно
рандомизированное исследование
B Основана на качественных нерандомизированных клинических исследованиях
C Дана при отсутствии исследований хорошего качества в данной области
Степени рекомендаций
ЕДИНЫЕ ПОДХОДЫ К РАЗРАБОТКЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
44
Клиническиерекомендации
Критерии оценки качества медицинской помощи
Медико-экономические стандарты (модели)
Табели оснащенности
Требования к персоналу
Порядки оказания медицинской помощи
Уровни и этапы
План ведения (протоколы, алгоритмы)
Критерии оценки качества оказания
медицинской помощи
Клинико-статистические группы
Контроль качестваоказания
медицинской помощи
Гармонизированная система
45
ФГБУ Минздрава России «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» (ЦЭККМП)
• Методическое обеспечение работ по стандартизации в здравоохранении
• Организационно-методическое сопровождение работ по актуализации клинических рекомендаций и критериев качества медицинской помощи
Цель: гармонизация
46
https://rosmedex.ru/
47
В соответствии со статьей 87 Федеральногозакона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Обосновах охраны здоровья граждан вРоссийской Федерации» контроль качества ибезопасности медицинской деятельностиосуществляется в следующих формах:
48
Государственныйконтроль
Ведомственный контроль
Внутренний контроль
Контроль соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации об обязательном медицинском страховании
ПРИКАЗ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ (в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
5. Цели контроля:
…
5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами…
ПРИКАЗ ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи:
• невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения)
51
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 года №
520н «Об утверждении критериев оценки качества
медицинской помощи»
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года №
203н «Об утверждении критериев оценки качества
медицинской помощи»
КРИТЕРИИ КАК НОВЫЙ ИНСТРУМЕНТ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
50 групп критериев оценки качества
Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
1) критерии, применяемые
при оказании медицинской
помощи в амбулаторных
условиях;
2) критерии, применяемые
при оказании медицинской
помощи в стационарных
условиях и в условиях
дневного стационара;
3) критерии оценки качества
медицинской помощи по
группам заболеваний или
состояний
Критерии оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний
• Охватывают только этап специализированноймедицинской помощи
• Разработаны в соответствии с клиническимирекомендациями
• Отражают ключевые моменты оказания медицинскойпомощи, имеющие доказанную эффективность ибезопасность
• Оценивают процесс, своевременность,результативность
• Не регулируют длительность пребывания пациента в стационаре, главное - своевременное соблюдение всех значимых моментов при оказании медицинской помощи
• Являются едиными, независимо от уровнямедицинской организации
• Разработаны с учетом реальных кадровыхвозможностей и оснащения медицинских организацийна территории РФ
ПримерыКритерии качества в амбулаторных условиях:а) ведение медицинской документации -медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы (далее -амбулаторная карта):заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза…
Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:…ж) указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики;з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций:• установление клинического диагноза в
течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;…
53
Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при гриппе с пневмонией (коды по МКБ-10: J10.0; J11.0)
54
№ п/п
Критерии качества Оценка выполнения
1. Выполнен осмотр врачом-инфекционистом и/или врачом-педиатром не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
Да/Нет
2. Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при наличии дыхательной недостаточности III степени и/или недостаточность кровообращения III степени и/или нарушении сознания)
Да/Нет
3. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет
4. Выполнен анализ мочи общий Да/Нет
5. Выполнено серологическое исследование или полимеразно-цепная реакция Да/Нет
6. Выполнена пульсоксиметрия не позднее 30 минут от момента поступления в стационар Да/Нет
7. Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 24 часов от момента поступления в стационар Да/Нет
8. Выполнено бактериологическое исследование мокроты или отделяемого с задней стенки глотки при отсутствии мокроты с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам
Да/Нет
9. Проведена терапия лекарственными препаратами группы ингибиторы нейраминидазы (при наличии дыхательной недостаточности и/или недостаточности кровообращения и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Да/Нет
10. Проведена терапия противовирусными лекарственными препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Да/Нет
11. Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при отсутствии медицинских противопоказаний)
Да/Нет
12. Проведена дезинтоксикационная терапия оральная и/или инфузионная (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Да/Нет
13. Выполнено ингаляционное введение кислорода до достижения сатурации 95% и более (при сатурации менее 92%) Да/Нет
14. Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом (при сатурации менее 92%) Да/Нет
15. Выполнена повторная рентгенография органов грудной клетки перед выпиской из стационара Да/Нет
16. Достигнута стойкая нормализация температуры тела на момент выписки из стационара Да/Нет
17. Достигнут уровень лейкоцитов менее 15 х 109 на момент выписки из стационара Да/Нет
10.7. Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при острой респираторной вирусной инфекции (коды по МКБ -10: J00; J02.8 - J02.9; J04; J06)
55
№ п/п Критерии качества Оценка выполнения
1. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 24 часов от момента поступления в стационар
Да/Нет
2. Выполнен общий анализ мочи (при повышении температуры тела выше 38°С) Да/Нет
3. Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в крови (при повышении температуры тела выше 38,0 С)
Да/Нет
4. Проведена элиминационная терапия (промывание полости носа физиологическим раствором или стерильным раствором морской воды) (при отсутствии медицинских противопоказаний)
Да/Нет
5. Выполнено лечение местными деконгестантами (сосудосуживающие капли в нос) коротким курсом от 48 до 72 часов (при отсутствии медицинских противопоказаний)
Да/Нет
Критерии качества: применение
Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи
2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
56
Критерии качества: применение
1.1. Настоящие критерии оценки качества медицинской помощи (далее -критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
1.2. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
1.3. Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).
Приказ Минздрава России № 203 н
57
Приказ Минздрава России от 16.05.2017 N 226н"Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании"
11. При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт, специалист путем проверки соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":
1) выявляет нарушения при оказании медицинской помощи;
2) оценивает своевременность оказания медицинской помощи;
3) оценивает правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
4) оценивает степень достижения запланированного результата
58
59
Критерии качества: применение
• Возможный вариант: внедрение критериев качества в систему внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинских организаций
Статья Сухоруких О.А. с соавт. в журнале «Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017, № 4
60
Заключение
• Тенденция к разумной унификации медицинской помощи и к регулированию доступности методов диагностики и лечения является общей тенденцией
• Целью должно являться обеспечение доступности для пациентов оптимальных технологий сохранения и восстановления здоровья и определение ясных правил (что доступно и за чей счет)
Что должна давать стандартизация
• Защита прав пациента и врача
• Основа для финансирования(планирование, механизмырасчетов)
• Преемственность в оказаниимедицинской помощи
• Инструмент управления качеством
Построение разумной
системы
стандартизации
медицинской помощи
невозможно без
активной роли
медицинского
сообщества
