המעבדות המרכזיות ירושלים 2016דו"ח שנתי

1

מבואהמעבדות המרכזיות עוסקות באימות ואפיון חיידקים ופרזיטים מחוללי מחלות ופרוקי רגליים מזיקים לאדם. הנתונים

. דו"ח ומענה במצבי חרוםמשמשים ככלי תומך החלטה בקביעת מדיניות מניעה, בחקירת התפרצויות שאנו מייצרים

, מסכם את הפעילות המקצועית במעבדות בשנה זו. הדו"ח מיועד להנהלת 2016המעבדות המרכזיות לשנת

המשרד, לקהל המקצועי הרחב במערכת הבריאות, האקדמיה והסקטור העסקי וכן לשיקוף המידע לציבור אזרחי

מדינת ישראל.

חיידקים המגיעים מכל המעבדות המיקרוביולוגיות רפואיות וממעבדות מאמתים את זיהוי זני ה במרכזים הארציים

מינים וקובעים עמידויות לאנטיביוטיקה, ייצור רעלנים, גורמי אלימות . מבצעים אפיון מינים ותתומעבדות מזון סביבה

ועוד, למטרות אפידמיולוגיות. מדגם של תבדידי חיידקים ודגימות נשמר בבנק הגזע הלאומי.

מבצעת בדיקות מתקדמות, בשיתוף היחידות המקצועיות במעבדות וגורמי ה לאפידמיולוגיה מולקולאריתהמעבד

חוץ בארץ ובעולם. המידע הייחודי מסייע בזיהוי מגמות בתחלואה והגחת זנים חדשים, תורם לזיהוי וחקירת

כת בפיתוח ויישום שיטות התפרצויות ומהווה בסיס לשת"פ וחילופי מידע בארץ ובעולם. המעבדה מעורבת ותומ

מולקולאריות בכל תחומי פעילות המעבדות המרכזיות ומצטיינת בתנופת עשייה מתמשכת

מזהים ומגדירים מיני חרקים ופרוקי רגל המעבירים מחלות לאדם ו/או גורמים נזק במעבדה לאנטומולוגיה רפואית

יות ניטור לאומיות לחרקים מעבירי מחלות. שיטות (פגיעה בגוף, במזון וברכוש). מעבדה זו מהווה חלק חיוני מתוכנ

מולקולאריות משמשות לזיהוי פתוגנים בחרקים מעבירי מחלות וקביעת שיעורי ההדבקה בהם. במעבדה מפתחים

אומדנים להערכת סיכונים ודרכים לבחון את האפקטיביות של פעולות התערבות שונות.

מיקרוביאלית של מים ומזון במחוז ירושלים, נפת רמלה ל איכותמבצעת בדיקות פיקוח ע המעבדה המחוזית

וביהודה ושומרון, כולל ירקות מן הפיקוח על החי והצומח (פיצו"ח). המעבדה נותנת מענה לצרכי הפיקוח השגרתי

ולאירועים חריגים בתחום המים והתפרצויות ממזון.

דגשים מיוחדים:

ושאי טיפול בכוח אדם. נהלים אלו מצטרפים לנהלים איכות: נכתבו נהלים חדשים בנושאי מנהל ורכש ובנ

שחודשו במעבדת המזון ובמרכזים הארציים

:תוך שימוש סלמונלה וקולי פתוגניאבחון מעבדתי וחקירת התפרצויות זיהוי התפרצויות וחקירות מעבדה

)WGSבטכנולוגיות מתקדמות של ריצוף גנומי (

וסלמונלה. בשנת הדו"ח ליסטריה מקורות זיהום בשרשרת המזון: בדגש על החיידקים במעקב אחר שיפור

התחלנו לקבל דיווח מלא (ותבדידים) ממעבדות מזון פרטיות. השלמת פיסת מידע חסרה זו מאפשרת לנו

לזהות כיום מגמות בזיהומי מוצרי מזון ואיתור קבוצות מוצרים בעיתיים.

להפקות נוסף רובוטזים הארציים: יישום טכנולוגיות חדשות במרכDNA נוסף רובוט ומחרקים מחיידקים .

. כך שניתן לייצר כיום מידע על עמידות Broth microdilutionאנטיביוטיקה בשיטת למכשיר לקביעת עמידות ל

בכל הפתוגנים המפוקחים על ידנו, ביחידות ברות השוואה לסטנדרטים בינלאומיים

:מחשוב מרכזים הארצייםמרבית המחשוב והמזון. הסתיים ת המיםובמעבדהסתיים מחשוב מחודש מחשוב .

האנטומולוגיה עדיין בשלב התחלתי.

משרד הקליטה ומשרד החינוך, אנו פועלים בשת"פ עם אגף לתעסוקת אקדמאים בעיריית ירושלים, תרומה לקהילה.

חרדיות, קליטת עולים חדשים ומתנדבים מחו"ל. ודנטיותסט, לסטודנטים ירושלמיםהתמחות מקצועית מאפשרים

סיורים והדרכה לילדי בי"ס יסודי ותיכון מכל המגזרים. סיוע לתלמידי תיכון בעבודות גמר במדעים.

מדי שנה נערכים קורס מקצועיים לעובדי מעבדה ממחוז ירושלים (מוכר לגמול השתלמות) למידה ושיפור מתמידים.

תי לילדי עובדים. עובדי המעבדות משתתפים בימי עיון ובכינוסים מקצועיים בארץ ובחו"ל ומציגים ויום עיון מדעי שנ

את עבודתם בפוסטרים, הרצאות ומאמרים מדעיים, המוצגים בדוח זה.

תודות לעובדי המעבדות מכל המגזרים על עבודתם ועל היכולת ללמוד ולהתחדש ולשנות ולשפר כל הזמן.

הלת המעבדות המרכזיותמנ -ר ורד אגמון "ד

2

תוכן עניינים

 1 ........................................................................................................................................ מבוא

 2 .............................................................................................................................. עניינים תוכן

 3 ...................................................................................................................... וכתובות טלפונים

Peer reviewed publications ..................................................................................................... 5 

 7 ............................................................................................................ האיכות אבטחת מערכת

 9 .................................................................................................................................... בטיחות

 11 .................................................................................................................. הארציים המרכזים

 13 .................................................................................................................. לסלמונלה הארצי המרכז

 24 ............................................................................................................ לקמפילובקטר הארצי המרכז

 29 ....................................................................................................................... לויבריו הארצי המרכז

 31 .......................................................................................................................... לשיגלה יארצ מרכז

 36 ....................................................................................................................... לליסטריה ארצי מרכז

 41 ............................................................................................................. פתוגני E. coli -ל ארצי מרכז

 47 ......................................................................................................... זהוב לסטאפילוקוק ארצי מרכז

 56 ............................................................................................................... לסטרפטוקוקים ארצי מרכז

 58 ................................................................................................................................................... סטרפטוקוקים

 63 ..................................................................................................................................................... פנאומוקוקים

 69 .......................................................................................................... ולדיפטריה לשעלת ארצי מרכז

 69 .............................................................................................................................................................. שעלת

 70 ............................................................................................................................................... וטטנוס דיפטריה

 72 ................................................................................................................. לפרזיטולוגיה ארצי מרכז

 79 ................................................................................................ מולקולארית לביולוגיה מעבדה 81 ..................................................................................................................................מולקולארית אפידמיולוגיה

 84 ............................................................................................................... ליגיונלה של מולקולארית אפידמיולוגיה

 87 ................................................................................................ להתפרצויות חשד עקב, חיידקים צברי של חקירה

 87 ....................................................................................... לאבחנה קשים או נדירים חיידקים של מולקולארי אבחון

 89 ......................................................................................................................................... חדשות שיטות יישום

 89 .............................................................................................................................................................. מחקר

 93 .......................................................................................................... ירושלים מחוזית מעבדה

 94 .................................................................................................................................... מזון בדיקות

 102 ................................................................................................................... מים של מיקרוביולוגיה

 105 ............................................................................................... רפואית לאנטומולוגיה מעבדה 106 ............................................................................................................ הנילוס מערב קדחת ונגיף יתושים ניטור

 Cx. pipiens .................................................................................. 108 של שדה באוכלוסיות הדברה לחומרי עמידות

 109 ....................................................................................................................................................... חול זבובי

 117 ....................................................................................................................................... במזון חרקים בדיקות

 119 .................................................................................................................................................... בורצי פניות

3

טלפונים וכתובות 9134302ירושלים, 34410, גבעת שאול, ת.ד. 9רחוב יעקב אליאב

02 -6528084, פקס': 02-6551800טלפון:

טלפון שם+ דוא"ל מעבדהמנהלת Vered.Agmon@moh.gov.il6551803 ד"ר ורד אגמון המעבדות

אבטחת איכות (מנהלת)

דנה מזרחי Dana.Mizahi@moh.gov.il 6551821

אנה וילנסקי קבלת בדיקות Anna.Vilensky@moh.gov.il

6551830 6551831

המרכזים הארציים

ד"ר אסף רוקני Assaf.Rokney@moh.gov.il6551838 (מנהל)

סלמונלה

כהן, מנהלת–ד"ר מאיה דוידוביץ Maya.Davidovich@moh.gov.il

שמחה שמחוני Simcha.Simhony@moh.gov.il

יוסי שור Yosi.Schorr@moh.gov.il

6551834

6551828

6551806

קמפילובקטר וויבריו

נועה פלדמןNoa.Feldman@moh.gov.il

ולאא עדויWalaa.Adawi@moh.gov.il

6551846 6551812

ליסטריה ושיגלה

תמנהל,אנליה אסרניטצ'יד"ר Analia.Ezernitchi@moh.gov.il

אליזבטה סירוטקין Elizabeta.sirotkin@moh.gov.il

6551836

6551843

קולי פתוגניסטאפילוקוקוס

זהוב

, מנהלד"ר מוטי באוםMoti.Baum@moh.gov.il

ינב אנוקהעEinav.Anuka@moh.gov.il

6551838 6551840

סטרפטוקוקים

ד"ר מירב רוןMerav.ron@moh.gov.il

זינה קורנמן Zina.Korenman@moh.gov.il

6551837 6551839

המעבדה המולקולארית

ד"ר לאהLea.Valinsky@moh.gov.il (מנהלת) ולינסקי

6551809

תחום מו"פ

ליגיונלה מולקולארית

יוסי יפהoseph.Jaffe@moh.gov.ilJ

ר יבגניה יאקונין"דmoh.gov.ilEugenia.Yakunin@

רותי ישר Ruti.Yashar@moh.gov.il

6551885

6551813

4

טלפון שם+ דוא"ל מעבדההמעבדה המחוזית

ד"ר אתי מרוא Esther.Marva@moh.gov.il6551820 (מנהלת)

סמדר אולי בדיקות מזון Smadar.Uly@moh.gov.il

6551823

בדיקות מים

בתיה שניידמןBatia.Schnaidman@moh.gov.il

שרית אוחיון Sarit.ohayon@moh.gov.il

6551824

איליה שאיקין יחידת מצעים Ilya.shaikin@moh.gov.il 6551848

מרכז ארצי לשעלת, דיפטריה וטטנוס

ליזה גרינברג Liza.Grinberg@moh.gov.il 6551825

מעבדה לפרזיטולוגיה

ר תמר גרוסמן, מנהלת"דTamar.Grossman@moh.gov.il

יוליה ויינרJulia.Vainer@moh.gov.il

6551811 6551825

המעבדה לאנטומולוגיה

ד"ר לאור אורשן Laor.Orshan@moh.gov.il6551851 (מנהלת)

מאשה קלברט בדיקות חרקים במזון Maria.Kelbert@moh.gov.il 5865518

ליאורה סטודנסקי תכשירי הדברהLiora.Studenetsky@moh.gov.il 6265518

אנטומולוגיה מולקולארית

ר פואד עקאד"ד Fouad.akad@moh.gov.il 6551863

ריכוז דגימות ופניות ציבור

אביאירה בןIra.benavi@moh.gov.il

6551870

דבורה דיאס זבובי חול וליישמניה Debora.Diaz@moh.gov.il 6551853

שירלי אלבז GIS -ניתוח נתונים וShirly.Elbaz@moh.gov.il 6551861

גמלאים מתנדבים

עמוס וילמובסקיAmos.Wilamowski@moh.gov.il

הדר שנור ד"רTilly.Schnur@moh.gov.il

6551657

עפרה פרידמן אחראית מנהל מינהל Ofra.Fridman@moh.gov.il 6551704

נרגסי-סיגל שרון הנהלת חשבונותNargasi@moh.gov.il-Sigal.Sharon 6551827

נתנאל אליעזר כוח אדםnetanel.eliezer@moh.gov.il 6551800/1

יניב גשמה רכש moh.gov.il Yaniv.Gashma@ 6551816

יפה לוי מזכירת המעבדות Yaffa.Levy@moh.gov.il 6551815

שולה לוי סטריליזציהShula.Levy@moh.gov.il 6551868

מירי תורג'מן משק 6551882 דארסה וינדפראו

5

Peer reviewed publications

1. Levcovich A,  Lazarovitch T, Moran‐Gilad  J, Peretz C, Yakunin E, Valinsky  L, Weinberger M.  (2016). 

Complex  clinical  and microbiological  effects  on  Legionnaires'  disease  outcome;  A  retrospective 

cohort study. BMC Infect Dis. Feb 10;16(1):75. doi: 10.1186/s12879‐016‐1374‐9. 

2. Valinsky  L,  Jaffe  J,  Keller  N,  Block  C,  Abramson  N,  Stein‐Zamir  C.  (2016).  A  cluster  of  invasive 

meningococcal disease revealed by the characterization of a novel serogroup B meningococcal clone. 

Epidemiol Infect. 2016 Jan;144(1):183‐8. doi: 10.1017/S0950268815001296.  

3. Marzel A, Desai PT, Goren A, Schorr YI, Nissan I, Porwollik S, Valinsky L, McClelland M, Rahav G, Gal‐

Mor O.  (2016).  Persistent  Infections  by Nontyphoidal  Salmonella  in Humans:  Epidemiology  and 

Genetics. Clin Infect Dis. Apr 1;62(7):879‐86. doi: 10.1093/cid/civ1221.  

4. Bassal R, Lerner L, Valinsky L, Agmon V, Peled N, Block C, Keller N, Keness Y, Taran D, Shainberg B, Ken‐

Dror S, Treygerman O, Rouach T, Lowenthal S, Shohat T, Cohen D. (2016). Trends in the Epidemiology 

of Campylobacteriosis in Israel (1999‐2012). Foodborne Pathog Dis. 2016 May 20.  

5. Glatman‐Freedman A, Kaufman Z, Kopel E, Bassal R, Taran D, Valinsky L, Agmon V, Shpriz M, Cohen D, 

Anis E, Shohat T. (2016). Near real‐time space‐time cluster analysis for detection of enteric disease 

outbreaks in a community setting. J Infect. Jun doi: 10.1016/j.jinf.2016.04.038. [ 

6. Halperin  T,  Levine  H,  Korenman  Z,  Burstein  S,  Amber  R,  Sela  T,  Valinsky  L.  (2016).  Molecular 

characterization and antibiotic resistance of group G streptococci in Israel: comparison of invasive, 

non‐invasive and carriage isolates. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Jun.  

7. Baker KS, Dallman TJ, Behar A, Weill FX, Gouali M, Sobel J, Fookes M, Valinsky L, Gal‐Mor O, Connor 

TR, Nissan I, Bertrand S, Parkhill J, Jenkins C, Cohen D, Thomson NR. (2016). Travel‐ and Community‐

Based Transmission of Multidrug‐Resistant Shigella sonnei Lineage among International Orthodox 

Jewish Communities. Emerg Infect Dis. 2016 Sep;22(9):1545‐53. doi: 10.3201/eid2209.151953. 

8. Weinberger M, Moran‐Gilad J, Rokney A, Davidov Y, Agmon V, Peretz C, Valinsky L. (2016). Molecular 

epidemiology of Campylobacter jejuni infection in Israel‐a nationwide study. Clin Microbiol  Infect. 

22(12):1005.e9‐1005.e15. doi:10.1016/j.cmi.2016.08.014 

9. Octavia S, Wu SZ, Kaur S, Valinsky L, Marva E, Moran‐Gilad J, Lan R. (2016). Whole‐genome sequencing 

and comparative genomic analysis of Bordetella pertussis isolates from the 2007‐2008 epidemic in 

Israel. J Infect. 2016 Nov 30. pii: S0163‐4453(16)30311‐5. doi: 10.1016/j.jinf.2016.11.012. 

10. Gijón M, Bellusci M, Petraitiene B, Noguera‐Julian A, Zilinskaite V, Sanchez Moreno P, Saavedra‐Lozano 

J, Glikman D, Daskalaki M,  Kaiser‐Labusch  P,  Falup‐Pecurariu O, Montagnani  C,  Prieto  L, Gené A, 

Trumpulyte G, Kulecnikova I, Lepe JA, Cercenado E, Kudinsky R, Makri A, Huppertz HI, Bleotu L, Cocchi 

P, García‐Hierro P, Vitkauskiene A, Fortuny C, Zukovskaja V, Neth O, Santos M, Rokney A, Petra M, 

Lixandru R, Galli L, Guillén S, Chaves F, Rojo Conejo P.  (2016). Factors associated with  severity  in 

invasive community‐acquired Staphylococcus aureus infections in children: a prospective European 

multicentre study. Clin Microbiol Infect. 22(7):643.e1‐6. doi: 10.1016/j.cmi.2016.04.004.  

11. Orshan L, Elbaz S, Ben‐Ari Y, Akad F, Afik O, Ben‐Avi I, Dias D, Ish‐Shalom D, Studentsky L and Zonstein 

I. (2016). Distribution and dispersal of Phlebotomus papatasi (Diptera: Psychodidae) in a zoonotic 

cutaneous  leishmaniasis  focus,  the Northern Negev,  Israel.  PLoS Negl  Trop Dis  10(7):  e0004819. 

doi:10.1371/journal.pntd.0004819 

6

12. Lustig Y, Hindiyeh M, Orshan L, Weiss L, Koren R, Katz‐Likvornik S, Zadka H, Glatman‐Freedman A, 

Mendelson E and Shulman L. (2016). Mosquito surveillance for 15 years reveals high genetic diversity 

among West Nile viruses in Israel. J Infect Dises 23:213(7):1107‐14.  Epub 2015 Nov 23.  

13. Nadir E, Grossman T, Ciobotaro P, Attali M, Barkan D, Bardenstein R, Zimhony O: Real‐time PCR for 

Strongyloides stercoralis‐associated meningitis. Diagn Microbiol Infect Dis 2016, 84:197‐199. 

14. Elisabeth Njamkepo, Nizar Fawal, Alicia Tran-Dien, Jane Hawkey, Nancy Strockbine, Claire Jenkins,

Kaisar A. Talukder, Raymond Bercion, Konstantin Kuleshov, Renáta Kolínská, Julie E. Russell, Lidia

Kaftyreva, Marie Accou-Demartin, Andreas Karas, Olivier Vandenberg, Alison E. Mather, Carl J. Mason,

Andrew J. Page,Thandavarayan Ramamurthy, Chantal Bizet, Andrzej Gamian, Isabelle Carle, Amy

Gassama Sow, Christiane Bouchier, Astrid Louise Wester, Monique Lejay-Collin, Marie-Christine

Fonkoua, Simon Le Hello, Martin J. Blaser, Cecilia Jernberg, Corinne Ruckly, Audrey Mérens, Anne-

Laure Page, Martin Aslett, Peter Roggentin, Angelika Fruth, Erick Denamur, Malabi Venkatesan, Hervé

Bercovier, Ladaporn Bodhidatta, Chien-Shun Chiou, Dominique Clermont, Bianca Colonna, Svetlana

Egorova, Gururaja P. Pazhani, Analia V. Ezernitchi, Ghislaine Guigon, Simon R. Harris, Hidemasa

Izumiya, Agnieszka Korzeniowska-Kowal, Anna Lutyńska, Malika Gouali, Francine Grimont, Céline

Langendorf, Monika Marejková, Lorea A.M. Peterson, Guillermo Perez-Perez, Antoinette Ngandjio,

Alexander Podkolzin, Erika Souche, Mariia Makarova, German A. Shipulin, Changyun Ye, Helena

Žemličková, Mária Herpay, Patrick A. D. Grimont, Julian Parkhill, Philippe Sansonetti, Kathryn E. Holt,

Sylvain Brisse, Nicholas R. Thomson and François-Xavier Weill. (2016). Global phylogeography and 

evolutionary  history  of  Shigella  dysenteriae  type  1,  Nature  Microbiology 16027 DOI:

10.1038/NMICROBIOL. 27.

7

מערכת אבטחת האיכות

MSc , מ"מ: יוליה וינרMSc צמחי-דנה מזרחי מנהלת האיכות:

נכללו: סמכההבמסגרת ה. 1999למעבדות בדיקה משנת IS0/IEC 17025תקן הוסמכו להמעבדות המרכזיות

המעבדות לברה"צ למיקרוביולוגיה של מים, מיקרוביולוגיה של מזון, המדור למצעים ואנטומולוגיה מזון. ותהמעבד

וההסמכה )עפ"י החלטת מנכ"ל משרד הבריאות(הפסיקו את התקשרותן עם הרשות הלאומית להסמכת מעבדות

ימשיכו להתבצע ברמה איכות מוודאות כי בדיקות המעבדה ה. הנהלת המעבדות ומנהלת הבטחת חודשה טרם

מקצועית נאותה ויכללו את כל תהליכי בקרת האיכות הפנימית והחיצונית הדרושים להבטחת אמינות ואיכות תוצאות

הבדיקה. מקווים להחזרת ההסמכה בהקדם.

האיכותפעילות . סיכום 1טבלה

הערות סה"כ סוג הפעילות .16 -, קבוצתיות30-אישיות 46 הדרכות חריגיםהליכים וחריגות

40

4 יםמבדקים פנימי

12 תמבחני מיומנו

חיצוניים: 6פנימיים, 6 .PHEומבחן THLמרכז ארצי לפנאומוקוקים: מבחן

לזיהוי חיידקים. HPAמחוזית מזון: מבחן של לזיהוי חיידקים. HPAמחוזית מים: מבחן של לזיהוי פרזיטים. CAPפרזיטולוגיה: מבחן של לזיהוי חיידקים EQASמרכזים ארציים: מבחני

ומבחני רגישות. פעולות מתקנות

ומונעות 18

15 תלונות/פניות

. הדרכות2טבלה

נושא ההדרכה הדרכה אישית/ קבוצתיתמספר

הדרכות 9 הדרכת עובד חדש הדרכה אישית

1 הכשרת עובד ותיק 8 האיכותקריאת נהלים ממדריך 12 קריאת נהלים מקצועיים

1 איכות הדרכה קבוצתית 1 בטחון 1 בטיחות 5 השתלמוויות מקצועיות/ ימי עיון/כנסים 3 לימוד תפעול מכשיר 2 נהלים מקצועיים 3 תוכנות

46 סה"כ

8

. מקור הפעולות המתקנות/מונעות/משפרות3טבלה

2016שנת מקור הדיווח 6 אירוע בטיחות

5 דיונים/ישיבות הנהלה 1 חריגה

4 יוזמת עובד

2 מבדקים 18 סה"כ

סוג התלונה. 4טבלה

2016שנת סוג תלונה 1 משלוח תשובות חוזר

5 אי התאמה בין טופס הנטילה לבין תעודת הבדיקה 2 חוות הדעת בתעודת הבדיקה אינה מספקת

1 אי התאמה בקבלת דגימות

5 קבלת טפסי תשובה אי 15 סה"כ

ראויות לציון במסגרת שיפור מתמיד של המעבדות ותפעול

).2014(המשך משנת ISO 15189צעדים לקראת הסמכת מרכזים הארציים לתקן .1

נהלי ביצוע 8המשך שדרוג שיטות האפיון במרכזים הארציים ומעבר לשיטות מולקולריות. בעקבות כך כתיבת .2

חדשים לבדיקות חדשות.

של אנטיביוטיקה באמצעות MIC -יושמה שיטה חדשה לקביעת עמידות לאנטיביוטיקה. שיטה זו קובעת את ה .3

Broth Dilution 2016-17בכל המרכזים הארציים בהדרגה בשנים מיושם למרכזים ארציים. עפ"י ההמלצה.

דנ"א. ה אוטומטית שללהפק QIAsymphonyרכש של מכשיר .4

המעבדות:מחשוב .5

לסטרפטוקוקים, המופילוס אינפלואנזה, שיגלה במרכזים הארציים e-Labתכנת םיישו :ארצייםמרכזים .5.1

, מנינגוקוקים ופרזיטולוגיה.א.קולי. איפיון יתר המרכזים הארציים ויבריו כולירה, ליסטריהו

לבדיקות מזון. LIMSמעבדה מחוזית: יישום תכנת .5.2

שיפור מערך הרכש והמלאי וקביעת גודל והרכב מלאי ברזל שיהיה במחסן. .6

תכניות לעתיד

.החזרת ההסמכה למעבדותמוכנות מתמדת ל

השלמת כתיבת נהלים לשיטות ביצוע חדשניות.

השלמת וולידציות לשיטות חדשות.

שיפור מבנה סקר שביעות רצון לקוחות.

9

בטיחות

ים נושאים הקשור -שרית אוחיון' מגרו הוועדה תמזכיר -נעה פלדמן גר'מ, ר"יו -ד"ר יבגניה יאקונין: הוועדה חברי

מנהלת מערכת (מזרחי -דנה צמחי גר'מנציגת ההנהלה נציג ועד העובדים ד"ר פואד עקאד, .כימית לפינוי פסולת

.ניסים משרקי מר - הבניין בטיחותעל ממונה .)איכות

יפה. יחיעם ר"ד -בטיחות סקרי :חיצוני יעוץ

המחוקק. המעבדה של הבטיחות תכנית יישום על המפקח המרכזי הגוף היא הבטיחות וועדת :ואחריות סמכויות

רבה. אחריות חבריה על הטיל ומאידך בחוק המפורטות נרחבות סמכויות הבטיחות לוועדת העניק

הפעילות תחומי

שנתית לאיתור ולשיפור ליקויי בטיחות. תכנית הכנת

העבודה. על האזורי בשנה לפחות, סיכום הישיבה בפרוטוקול ודיווח למפקח ישיבות 8קיום

בטיחות ליקויי לבדיקת סיורי בטיחות פנימיים.

תאונה כמעט" ואירועי עבודה תאונת אירועי תחקור".

ממצאי הסקר מהווים בסיס לעבודת שיפור מתמדת חיצוני. מומחה ידי על תקופתי, וגהות בטיחות סיכוני סקר.

וותיקים חדשים לעובדים בטיחות הדרכות.

וגהות. בטיחות בנושאי עובדים בפניות טיפול

כולל רענון ועדכון המרכיבים. ,ומעבדתי אישי בטיחות טיפול בציוד

וגהות שנתי סקר בטיחות

ד"ר ד"ר ימי יפה. –באמצעות סוקר חיצוני ונים פוטנציאליים ומפגעי בטיחותך על מנת לאתר סיכסקר הסיכונים נער

של מפגעים פוטנציאליים. מליץ על פתרונות אפשריים ועל דחיפות הטיפול לפי רמת הסיכוןה יפה

הם: 2017ההמלצות לשנת

תוכנית לניהול בטיחות ע"פ התקנה החדשה. לכתוב .1

המרכזיותממונה בטיחות למעבדות למנות .2

סיכום

אירועי הבטיחות היו קשורים .הנהלים וריענון חדשים, ציוד מיגון אישי הודגשו הנושאים: הדרכת עובדים זו בשנה

נות.עיקבות התרחישים בוצעו פעולות מתקושימוש במכשירים. בבין חדרים , שינוע ותמעבדחדרי הלכללי עבודה ב

ניתן לייחס עקב הגברת מודעות העובדים לבטיחות ושיפור ההיענות לדווח. הדיווחיםספר השנה נרשמה עליה במ

העובדים החדשים והמתמחים. במספרעליה במספר האירועים לגידול

פעולות מתקנות ופעולות מונעות

נוהל בטיחות חדש של המעבדות המרכזיות. כתיבתהסתיימה .1

. ומתמחיםהוגברה פעילות הדרכה של עובדים חדשים .2

עודכן תוכן הדרכות תוך דגש על טיפול בשפך ביולוגי ואופן שינוע הדגימות בין המעבדות בתוך הבניין. .3

בצנטריפוגות. לי השימוש לורועננו כעבודה עם צנטריפוגות, מונו אחראים עודכנו נהלי .4

דלתות הארונות של אחסון חומ"ס.תויות זיהוי של קבוצות הסיכון (דליק, רעיל, קורוסיבי וכד') על ונוספו חודשו .5

בעקבות תלונה על אי הורדת כפפות בשטחים ציבוריים, כגון מעליות וחדרי מדרגות, חודדו כללי התנהלות .6

בטיחותית של העובדים בעת ביצוע תפקידיהם בשטחים ציבוריים של הבניין.

הוקצה מקרר חירום סדר. לפיכךמות רבות ונוצר אי הגיעו למעבדות דגי 2016בקיץ E.coliהתפרצות במהלך .7

חודדו דרישות בדגש על הפרדה קפדנית בין שטחי יעוד השונים. ושטח מיוחד לדגימות לפני ואחרי בדיקה,

לשינוע כמות רבה של דגימות בין החדרים.

10

בעקבות אירוע כמעט פציעה בזמן הפינוי של פסולת זכוכית בוצע סקר נרחב בנושא פינוי פסולת ביולוגית .8

ולת חדה על ידי חברי ועדת הבטיחות. בעקבות הבדיקה אותרו סיכונים נוספים הקשורים לתהליך. במסגרת ופס

פעילות מניעה עודכנו תחומי אחריות של עובדת הסטריליזציה, רועננו כללי פינוי פסולת ביולוגית ופסולת חדה.

הוסף מיכל ייעודי לפינוי שברי זכוכית גדולים.

ם מנהלת מערכת האיכות רועננו כללי קבלת משלוחים עם דגימות ביולוגיות במדור בשיתוף פעולה הדוק ע .9

עודכנו נהלי שינוע דגימות של כל מרכז ארצי.קבלת הדגימות.

עובדים הדרכות

בוצעה הדרכה שנתית לכל עובדי המעבדות בנושא הערכת סיכונים והכנת תכנית בטיחות (ד"ר חיים חכם). .1

בשיתוף עם צוות חרום. שנה מדי מתבצעות – העובדים לכלל העורף פיקוד של אש והדרכה הדרכת .2

ועדת הבטיחות ד"ר יבגניה יאקונין). יו"ר לעובדים חדשים ( בטיחות הדרכת .3

במנדף ביולוגי/כימי ושימוש באמצעי מיגון עבודה במעבדה שבה יעבוד, כולל חדש הדרכה מקצועית לעובד .4

אישי, ממנהל המעבדה.

חירום לעובדי הביניין, בשיתוף פעולה עם צוות החירום המשותף של המעבדות המרכזיות והמכון בוצע תרגיל .5

לביקורת התקנים.

מנהלת -על ניקוי נכון ושמירת הבטיחות וההגיינה בעבודה (ד"ר ורד אגמון -הדרכה לעובדי נקיון ולעובדי קבלן .6

המעבדות).

11

המרכזים הארציים

PhD מנהל: אסף רוקני

PhDיה, שעלת וסרולוגיה: אתי מרוא פרזיטולוג

המרכזים הארציים לתחלואה זיהומית, מקבלים תבדידי חיידקים ופרזיטים ממעבדות מיקרוביולוגיות של בתי חולים

וקופות חולים, וכן ממעבדות מזון, מים ווטרינריה. הפעילות מתמקדת באימות הזיהוי של זני החיידקים, אפיון מינים

עמידויות לאנטיביוטיקה למטרות אפידמיולוגיות. מדגם של תבדידי חיידקים נשמר בבנק הגזע ותתי מינים וניטור

הלאומי.

סלמונלה, קמפילובקטר, ויבריו (כולרה, וולניפיקוס ועוד), שיגלה, - המרכזים הארציים כוללים: חיידקים אנטריים

קוקים, פנוימוקוקים, לגיונלה, המופילוס סטרפטו -חיידקי נשימה וסטרפטוקוקים אחרים ליסטריה, קולי פתוגני;

מרכז ארצי לפרזיטולוגיה. סטפילוקוק זהוב, שעלת, דיפטריה וטטנוס; -חיידקים נוספים אינפלואנזה; המרכזים הארציים נמצאים בקשר הדוק ורצוף עם המרכז הלאומי לבקרת מחלות (מלב"מ) והאגף לאפידמיולוגיה.

ים האנטרים העיקריים: סלמונלה, שיגלה וקמפילובקטר מועברים מידי חודש נתונים מצטברים על שלושת החיידק

מנתונים אלו את נתוני מעבדות הזקיף. כל מקרי הליסטריה מדווחים באופן רציף, לאורך מרכזלמלב"מ. המלב"מ

הדגימות בין כל המרכזים 18550מתוארת התפלגות 1כל השנה לאגף לאפידמיולוגיה ולשרות המזון. באיור

הארציים (להוציא בדיקות נדירות).

איור. בדיקות (תבדידים ודגימות) שבוצעו במרכזים הארציים

Figure. Number of isolates and samples analysed at the Reference Laboratories

Campylobacter, 3510

Shigella, 3012

Salmonella, 6286

Parasites, 1500

Staphylococcus aureus, 2346

Tetanus and Diphtheria Serology, 

1532

Streptococcus, 833

Pneumococci, 654

Listeria , 451

Pertussis, 143Haemophilus influenzae, 134 Pathogenic E. coli , 

343

12

נקודות ראויות לציון:

יושמה במרכזים הארציים לסטרפטוקוקים, שיגלה, eL@b: תוכנת הניהול המעבדתית מחשוב המרכזים הארציים

ליסטריה, ויבריו לאחר התאמתה לפעילותם. מערכת זו מחליפה מערכות קודמות, משמשת לתיעוד כלל הפעילות

במרכזים ולתקשורת עם גורמים שונים במערכת הבריאות. בשנה זו אופיינו גם צורכי המחשוב של שאר המרכזים

ותיושם בהם בשנה הבאה.הארציים והתוכנה תוטמע

משמשות בשנים האחרונות ככלי מרכזי באפיון פתוגנים ובחקירת WGS-טכנולוגיות ה :)WGSמלא (ריצוף גנומי

במטרה מאפשר השוואה ברזולוציה מקסימלית לבסיסי נתונים עולמיים חיידקיםהריצוף הגנומי של התפרצויות.

ירות. בנוסף, הריצוף הגנומי מאפיין היטב מגוון תכונות של לאתר מקורות של התפרצויות תחלואה ולסייע בחק

יושמו במעבדות שיטות לריצוף גנומי מלא ולאנליזה שנה זופתוגנים ומהווה תחליף ראוי לשיטות מעבדה קודמות. ב

עם דגש על קמפילובקטר, סלמונלה, פנאומוקוקים, ליסטריה, וסטאפילוקוקוס של מגוון חיידקים ביואינפורמטית

.ורוסאא

Broth Microdilutionשיטת הורחב יישום: בשנה זו שינוי שיטה לקביעת עמידויות חיידקים לאנטיביוטיקה

במעבדות רפרנס Gold standardלקביעת עמידות לתכשירים אנטימיקרוביאליים במרכזים הארציים. שיטה זו הינה

. בשנה זו השיטה לאנטיביוטיקה בחיידקים פתוגניםומספקת מידע אפידמיולוגי רב ערך על שינויים בעמידות בעולם

יושמה במרכזים הארציים לשיגלה, א. קולי, סלמונלה, קמפילובקטר, סטרפטוקוקוס פנאומוניה, סטאפילוקוקוס

. ממצאי האנליזה מובאים בדו"ח זה.disk diffusionאאורוס והחליפה את שיטת

בעלות בנק הגזע הלאומי ובו נשמרים זני חיידקים ודגימות במעבדות המרכזיות קיים הרחבת בנק הגזע הלאומי:

שב וניתן לאחזור. בנק הגזע חשיבות משנות השישים במאה שעברה. המידע האפידמיולוגי על כל תבדיד ממחו

מהווה נקודת ייחוס משמעותית במחקרים עדכניים.

, רובן יקות מתקדמות ורגישותשיטות בד הוכנסובמרכז הארצי לפרזיטולוגיה :אופק חדש בבדיקות פרזיטים

,לפרזיטים החייבים בדיווח (פלסמודיום הגורם למלריה, קריפטוספורידיום, ג'יארדיה, אכינוקוקוס) מולקולאריות,

עלייה במודעות הרופאים החשיפה של הנושא ויכולות המעבדה הובילו ל. ולפרזיטים נדירים שאין להם מענה מעבדתי

וון הבדיקות החדשניות המתבצעות במרכז. הן לתחלואה הפרזיטית והן למג

13

מרכז הארצי לסלמונלה ה .PhDכהן -מאיה דוידוביץ מנהלת:

.BScיוסי שור ,MScשמחה שמחוני :עובדים

רקע

גורמים לתחלואת מעיים בבני אדם. התחלואה בסלמונלוזיס מהווה נטל על בריאות הציבור Salmonellaחיידקי

2,500 -המתמיינים ליותר מ, S. bongori -וS. enterica מינים 2כולל בתוכו Salmonella. הסוג ברחבי העולם

מן הסרוטיפים המוכרים יכולים להדביק בני אדם. 200-סרוטיפים, שרובם אינם פתוגנים לאדם. כ

מהמקרים נגרם אלח דם. מקורות החיידק רבים ומגוונים: 5%-מרבית מקרי התחלואה מתבטאים בדלקת מעי. ב

בע"ח (חיות משק ובר), עופות, זוחלים, ומזונות בשלבי עיבוד שונים. החיידק יכול לשרוד מספר שבועות ועד מספר

אסמים, אבק, אדמה ועוד. חודשים בסביבה קרירה ולחה וניתן לבודדו מתערובות שונות: דשנים,

, בעיקר באמצעות מזון מן fecal-oral -סלמונלוזיס הינה מחלה זואונוטית המועברת מבע"ח לבני האדם, במסלול ה

אינם חולים. ביסוס קשר מולקולרי בד"כ החי. חשוב לציין כי עופות, המהווים מאגר חשוב לחיידק, הינם נשאים אך

ם מאפשר לתכנן ולבצע פעולות התערבות ומניעה בכל שלב "מן החווה עד לצלחת". בין מזון ו/או בע"ח לתחלואה באד

, אשר הפך לסרובר הנפוץ בתבדידים מבני אדם בשנים האחרונות. מידע S.Infantis-דוגמה לכך הינה התחלואה ב

פיתוח חיסון כנגד החיידק הניתן לעופות.התערבות מניעתית ברמת ענף הלול: זה הביא ל

.2015, מגמת עלייה קלה נצפית משנת 1995בירידה החל משנת וחלואה בסלמונלוזיס בישראל נמצאשיעורי הת

הסרובר השכיח ביותר 2015החל משנת במקביל נצפה כי הסרוברים העיקריים הנפוצים משתנים מדי מספר שנים.

יות לאנטיביוטיקה בחיידקי בעשרים השנים אחרונות, נצפתה עליה בשיעורי העמידו. S.Enteritidis) הינו 30%-(כ

).Multi-Drug-resistance - MDRסלמונלה ממינים רבים. חלקם הפכו עמידים למספר רב של תכשירים (

נושאי פעילות המרכז

המרכז הארצי לסלמונלה מקבל מדי שנה אלפי תבדידים ממקורות שונים: מעבדות קופ"ח בקהילה ובתי חולים, וכן

מזון, ואף משחטות. הפעילות כוללת: מעבדות וטרינריות ומעבדות

מעקב אחר מגמות בתפוצת זני סלמונלה. .1 זיהוי מגמות בעמידות לתכשירים אנטימיקרוביאליים ואיתור עמידויות חדשות. .2 מניעה.ו הכלה זיהום ולאפשרהלסייע בזיהוי מקור , במטרהזיהוי התפרצויות חד פעמיות ונמשכות .3 והיעלמות זנים וותיקים.מעקב אחר הגחת זנים חדשים .4 בנק גזעים לאומי. מדגם מן הזנים מן הפעילות השוטפת נשמרים בהקפאה עמוקה עם נתוניהם. .5 יגה וכמענה לשאלות אפידמיולוגיות.אפיון מולקולארי בעת התפרצויות ובמקרים של תחלואה חר .6 ).ICDCדיווח חודשי למרכז הלאומי לבקרת מחלות ( .7 מחקר שימושי. .8

הבדיקות המבוצעות במרכזרשימת

סיווג סרולוגי וביוכימי. -, הכולל: תתSalmonellaזיהוי, הגדרה ואפיון של חיידקי .1 . CLSI -בהתאם להנחיות ה disk diffusionבשיטת קביעת רגישות לאנטיביוטיקה .2 Mininal Inhibatoryלקביעת Broth Microdilution -שיטת הקביעת עמידות לאנטיביוטיקה ב .3

Concentration (MIC). ).PFGE )Pulsed Field Gel Electrophoresisאפיון וקביעת קרבה גנטית בשיטת .4 MLST-ו WGS )(Whole Genome Sequencingאפיון וריצוף מלא של הגנום בשיטת .5

(Multi Locus Sequencing Type).

14

תוצאות

מבני אדם 3,697תבדידים, מתוכם: 6,286הגיעו למרכז הארצי 2016בשנת חיידקי סלמונלה ותפוצתם.

מתעשיית המזון (הרוב ממשחטות לעופות 721מבעלי חיים שונים ומענף הלול, 1,868מקרים), 3,198(המייצגים

אופיינו מכלל מקורות הבידוד ). תבדידי סלמונלה1(טבלה (RTE- ready to eat) ממוצרי מזון מוכנים למאכלו

סרוטיפים שונים. 179-יכים לכשי

. מקור דגימות הסלמונלה 1טבלה Table 1. Source of Salmonella samples

Not Salmonella or

contaminated Total

SalmonellaTotal

samplesSource of sample

28 *3669 3697 Human

8 1860 1868 Animal and poultry

16 705 721 Food Industry and RTE

52 6234 6286 Total

כפולים מקרים*כולל

ובבע"ח. רק חלק קטן מן הזנים הנפוצים גורם , במזוןחיידק הסלמונלה נפוץ בסביבה, באדםמקור התבדידים.

ניתן 2או רק בבע"ח. בטבלה , רק במזוןלמחלה בבני אדם. קיימים סרוטיפים המופיעים רק בבני אדם, רק בסביבה

שכיחים מאוד בכל מקורות התבדידים, S.Muenchen-ו S.Infantis ,S.Kentucky, S.Hadarלראות כי הסרוטיפים

חשוב לציין כי הוא קיים גם במזון .נפוץ מאוד בבני אדם S.Enteritidis שכיח רק במזון ובע"ח. S.Java -בעוד ש

ובע"ח, אך שכיחותו נמוכה יותר.

. עשרת הסרוטיפים המובילים לפי מקור התבדיד2טבלה Table 2. Top 10 prevalent serotypes by source

% of total

Food Industry and RTE

% of total

Animal and Poultry% of total

Human

33.5% S.Infantis 21.8%S.Infantis 27.9% S.Enteritidis

7.7% S.Hadar 9.8% S.Typhimurium 17.5% S.Infantis

6.4% S.Kentucky 8.8% S.Java 7.8% S.Typhimurium

5.1% S.Muenchen 7.0% S.Hadar 7.4% S.Bredeney

4.0% S.Java 6.0% S.Kentucky 4.0% S.Muenchen

3.8% S.Montevideo 5.6% S.Bredeney 3.3% S.Hadar

3.5% S.Bredeney 4.9% S.Cerro 3.2% S.Afula

3.0% S.Typhimurium 3.7% S.Muenchen 2.3% S.Montevideo

2.6% S.Orion 3.5% S.Agona 2.0% S.Kentucky

2.4% S.Kedougou 2.5% S.Mbandaka 1.9% S.Cleveland

הסלמונלה לפי קבוצות גיל. פעוטות תבדידימתאר את התפלגות 1איור התפלגות התחלואה לפי קבוצות גיל.

יש תחלואה גבוהה יותר בקרב זכרים, בעוד שבגילאי 10-14מהתחלואה. בטווח גילאי 50%-מהווים כ 4מתחת לגיל

.(קו כחול) ומעלה התחלואה נפוצה יותר בקרב נקבות 45

15

. תבדידי סלמונלה ממקור הומני לפי קבוצות גיל 1איור

Figure 1. Human Salmonella isolates by age group

סרוטיפים עיקריים גרמו 10סרוטיפים שונים של סלמונלה בבני אדם. 148זוהו 2016בשנת מגמות בתחלואה.

מהתחלואה. ניתוח הממצאים המעבדתיים התמקד בזנים אלו. התפוצה היחסית של תשעת הסרוטיפים 77.4% -לכ

. 2מתוארת באיור 1999-2016העיקריים בשנים

2016 –1999ממקור הומני Salmonella. סרוטיפים מובילים של תבדידי 2איור

Figure 2. Salmonella leading serotypes isolated from human source 1999-2016

הסרוטיפים הנפוצים היו 1999-2002ני הסלמונלה הנפוצים: בשנים לאורך השנים ניתן לראות שינוי בז

S.Typhimurium,S.Enteritidis ו- S.Virchowעלה מספר תבדידי 2000 -. בתחילת שנות הS.Virchow עד

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

0‐4 5‐9 10‐14 15‐44 45‐64 65+ Unknown

Male/Female Ratio

No. o

f Isolates

Age Group

Total Male/Female ratio

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

S.Agona S.Hadar

S.Virchow S.Montevideo

S.Kentucky S.Muenchen

S.Typhimurium S.Infantis

S.Enteritidis  Total

Sentinel

16

והגיע לשיא 2009עלה בחדות עד , אשר S.Infantisהגיח 2007בשנת . ומאז נצפית ירידה בשכיחותו 2007שנת

בה 2014, ירידה זו המשיכה בשנת S.Infantisנצפתה לראשונה ירידה בשיעור תבדידי 2013 בשנת. 2012-ב

מגמת העליה במספר תבדידי מכלל התבדידים. 21%רק 2015מכלל התבדידים ובשנת S.Infantis 27.4%היווה

S.Muenchen בשכיחותוי חמישסרוטיפ זה הוא ה פסקה אך עדייןהובשלוש השנים האחרונות .

מסכמת את ההתפלגות השנתית 3טבלה ביחס לשנים קודמות. S.Typhimuriumחלה עלייה במקרי 2016בשנת

סרוטיפיםהשלושת , לפי טיפוס סרולוגי ומקור התבדיד (דם, שתן, צואה, ואחרים). ישל תבדידים ממקור הומאנ

זוהי הפעם .S.Typhimurium )8%( -ו S.Enteritidis (28%) ,S.Infantis (17.5%) המובילים בבני אדם היו:

שכיח ביותר בישראל.שלישי ההינו הזן ה S.Typhimuriumשבה 2003הראשונה מאז שנת

שזוהו מבני אדם Salmonellaטיפוסי . 3טבלה Table 3. Salmonella serotypes from human sources

Serotype Group Stool blood Urine Other Total % of Total

S.Enteritidis D1 829 46 11 6 892 27.9% S.Infantis C1 540 8 6 5 559 17.5% S.Typhimurium B 241 7 1 249 7.8% S.Bredeney B 214 19 4 1 238 7.4% S.Muenchen C2-C3 122 2 4 128 4.0% S.Hadar C2-C3 98 2 4 2 106 3.3% S.Afula C1 102 1 103 3.2% S.Montevideo C1 71 2 1 74 2.3%S.Kentucky C2-C3 57 1 6 1 65 2.0%S.Cleveland C2-C3 57 2 3 62 1.9% S.Agona B 43 1 1 45 1.4% S.Livingstone C1 29 2 31 1.0% S.Mbandaka C1 30 30 0.9% S.Newport C2-C3 25 3 28 0.9% S.Eastbourne D1 23 1 24 0.8% S.Java B 23 23 0.7% S.Paratyphi A A 2 19 21 0.7% S.Coeln B 19 1 20 0.6% S.Virchow C1 19 1 20 0.6% S.Abony B 18 1 19 0.6% S.Senftenberg E4 19 19 0.6%S.Anatum E1 19 19 0.6%S.4,12:i:- B 17 1 18 0.6% S.Stanley B 16 1 17 0.5% S.Braenderup C1 15 1 16 0.5% S.9,12:l,v:- D1 9 3 3 15 0.5% S.II 47:b:e,n,x,z15 [khami] X 15 15 0.5% S.Altona C2-C3 11 1 12 0.4% Rough 10 1 11 0.3% S.16:l,v:- I 11 11 0.3% S.Bareilly C1 11 11 0.3% S.II 13,23:z:1,5 [nachshonim] G 11 11 0.3% S.Saintpaul B 10 10 0.3% S.II 41:z10:1,2 [negev] S 9 9 0.3%S.Typhi D1 3 6 9 0.3% S.Concord C1 9 9 0.3%

17

Serotype Group Stool blood Urine Other Total % of Total S.6,7:-:- C1 8 1 9 0.3% S.Kottbus C2-C3 9 9 0.3% S.Schwarzengrund B 7 1 8 0.3% S.Rough:r:1,5 8 8 0.3% S.Give E1 7 1 8 0.3% S.Havana G 8 8 0.3% S.Oranienburg C1 7 7 0.2% S.4,12:-:1,2 B 7 7 0.2% S.13,23:i:- G 6 1 7 0.2% S.Paratyphi B B 4 1 1 6 0.2% S.Tennessee C1 6 6 0.2% S.Muenster E1 6 6 0.2% S.Manhattan C2-C3 6 6 0.2% Others 138 5 8 3 154 4.8% Total 2984 133 62 19 3198* 100.0%

* לא כולל מקרים כפולים

ניתן לראות עליה 3סלמונלוזיס היא מחלה עם שיא עונתי בחודשים החמים בישראל ובעולם. מאיור עונתיות.

ר. לאחר מכן מתחילה ירידה במספר התבדידים, עד נובמבעם שיאים בחודשים אוגוסט מאיבתחלואה מחודש

). מעניין לציין כי חלה עלייה משמעותית בתחלואה3פברואר (איור -שכמותם הנמוכה ביותר היא בחודשים ינואר

אוגוסט) ביחס לשנים הקודמות. העלייה בתחלואה אינה ספציפית לסרובר מסויים.-במהלך חודשי הקיץ (יולי

Salmonella ,2016-2010 -ה ב. עונתיות בתחלוא3איור

Figure 3. Salmonellosis seasonality 2010-2016

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

S.Enteritidis

S.Infantis

S.Typhimurium

Total serotypes

18

) מכלל מקרי הסלמונלה היו ממקורות לא צואתיים: דם, שתן 7%תבדידים ( 214 זיהומים חודרניים בבני אדם.

29%,((11%) S.Bredeney S.Infantis( S.Enteiritidis ). הסרוטיפים העיקריים היו:3,4ופצעים (טבלאות

)9%,( S.Paratyphi A )9%( ו- S.Typhimurium )(4%. העליה בתחלואה שלS.Paratyphi A בעקבות היא

.בחיידקוהדבקות ביקור של משלחת נשיא המדינה בהודוצבר מקרים שאירע בעת

2005-2016נפוצים בזיהומים חודרניים סרוטיפים. 4טבלה

Table 4. Prevelant serotypes of invasive infections 2005-2016

Serotype 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Enteritidis 27 32 22 20 26 28 23 15 16 20 71 63

Virchow 8 32 16 9 7 6 2 4 15 0 2 1

Paratyphi A 6 12 4 1 33 11 4 9 1 3 2 19

Infantis 0 2 3 11 15 18 9 12 28 10 16 19

Typhimurium 3 7 10 5 2 5 6 7 6 6 8 8

Typhi 6 6 4 3 13 6 8 4 0 9 5 6

9,12:l,v:- 7 4 4 4 5 5 9 1 6 3 7 6

Bredeney 5 2 2 4 4 2 5 2 3 2 0 24

Kentucky 0 2 2 8 3 3 5 7 3 5 5 8

Hadar 5 3 4 5 1 4 1 2 1 6 5 8

Others 29 25 22 41 30 35 31 32 49 53 46 52

Total 96 127 93 111 139 123 103 95 128 117 167 214

). הסרוטיפים השכיחים ביותר היו:5תבדידי סלמונלה (טבלה 1618סווגו תבדידים מבעלי חיים ועופות.

S.Muenchen (7.6%), S.Hadar (9.3%), S.Kentucky (8.2%), S.Infantis (22.3%) ו- S.Java (6.7%).

שזוהו מבעלי חיים ועופות Salmonellaטיפוסי . 5טבלה

Table 5. Salmonella serotypes from animal and poultry sources

Serotype Group Total % of totalS.Infantis C1 405 21.8 S.Hadar C2-C3 183 9.8 S.Kentucky C2-C3 163 8.8 S.Muenchen C2-C3 131 7.0 S.Java B 111 6.0 S.Montevideo C1 105 5.6 S.Bredeney B 92 4.9 S.Typhimurium B 68 3.7 S.Orion E1 65 3.5 S.Kedougou G 47 2.5 S.Edinburg C1 43 2.3S.Idikan G 38 2.0 S.Mbandaka C1 30 1.6 S.Anatum E1 30 1.6 S.Altona C2-C3 28 1.5 S.Newport C2-C3 24 1.3 S.Virchow C1 23 1.2 S.Ouakam D2 22 1.2 S.Agona B 22 1.2

Serotype Group Total % of totalS.Dublin D1 21 1.1 S.Senftenberg E4 19 1.0 S.4,12:i:- B 18 1.0 S.Lexington E1 17 0.9 S.Cubana G 16 0.9 S.Liverpool E4 14 0.8 S.Afula C1 11 0.6 S.Rough:r:1,5 8 0.4 S.Concord C1 7 0.4 S.Cerro K 6 0.3 S.Tennessee C1 5 0.3S.Yoruba I 5 0.3 S.Eastbourne D1 5 0.3 S.Rough:z10:e,n,x 5 0.3 S.Give E1 5 0.3 Others 68 3.7 Total 1860 100

19

מתארת 6תבדידי סלמונלה, רובם מן הפיקוח במשחטות לעופות. טבלה 705סווגו תבדידים מפיקוח וטרינרי.

S.Java -ו S.Infantis )%33(, S.Typhimurium (8%)את התפלגות הזנים. הסרוטיפים השכיחים היו:

מעניין לציין כי ארבעה מתוך חמשת הזנים השכיחים ביותר בתבדידים מפיקוח היו השכיחים ביותר גם ).6%(

עופות).קורם בבתבדידים מבעלי חיים (רוב התבדידים מ

שזוהו ממשחטות עופות ותעשיית המזון Salmonellaטיפוסי . 6טבלה

Table 6. Salmonella serotypes from poultry slaughter facilities and food Industry

Serotype Group Total % of total

S.Infantis C1 236 33.5S.Typhimurium B 54 7.7S.Java B 45 6.4S.Hadar C2-C3 36 5.1S.Kentucky C2-C3 28 4.0S.Bredeney B 27 3.8S.Cerro K 25 3.5S.Muenchen C2-C3 21 3.0S.Agona B 18 2.6S.Mbandaka C1 17 2.4S.Liverpool E4 16 2.3S.Newport C2-C3 14 2.0S.Eastbourne D1 13 1.8S.Montevideo C1 12 1.7S.Altona C2-C3 12 1.7S.Anatum E1 12 1.7S.Enteritidis D1 10 1.4S.Rissen C1 8 1.1S.Tennessee C1 8 1.1S.Havana G 8 1.1S.Senftenberg E4 7 1.0S.Idikan G 7 1.0S.Ouakam D2 6 0.9S.Rough:r:1,5 5 0.7S.Livingstone C1 5 0.7S.Abaetetuba F 5 0.7Others 50 7.1Total 705 100

20

אנו מאפיינים את תבדידי ניטור שגרתי וחקירה מולקולרית של צברי חיידקים עקב חשד להתפרצות.

הכרומוזומלי -DNA(חיתוך ה Pulse Field Gel Electrophoresis (PFGE) -הסלמונלה בשיטת ה

כדי לבדוק האם קיים מקור משותף ואם ניתן לאתר צברי תחלואה. )BlnIובמקרה צורך גם עם XbaIבאנזים

בכל . בחקירה האפידמיולוגית שלהם לקחנו חלקאשר תהיו מספר מקרים של התפרצויו 2016במהלך שנת

משותף מזון ורקעל מנת לבדוק האם יש קשר בין מקרי התחלואה והאם יש מ PFGEהמקרים בוצעה אנליזת

.WGS. בחלק מהמקרים בוצעה אנליזת (במידה ונמצא) לתחלואה

1. S.Enteritidis - 2016מאי –חתונה בערערה.

המוזמנים 2000מתוך 280-משתתפים בישוב ערערה בנגב. כנערכה חתונה רבת 13/5/2016בתאריך

חלו. לא נשארו דגימות מזון לבדיקה למעט קינוחים אשר לא נמצא בהם החיידק. נמצא קשר מולקולרי

הדוק בין החולים. לא היה בידוד ממקור מזון לצורך השוואה (החקירה בוצעה בשיתוף עם לשכת בריאות

באר שבע).

2. S.Cleveland - 2016יוני – נה ותחלואה ברחבי הארץטחי.

מקרים קליניים של סרובר נדיר זה ושני בידודים ממוצר טחינה. 34ספטמבר) היו -במהלך ההתפרצות (יוני

נמצא קשר מולקולרי הדוק בין המקרים הקליניים למזון שנבדק. לא נמצא קשר אפידמיולוגי מוכח ולא

נבדקו מוצרי טחינה שצרכו החולים בביתם.

3. S.Enteritidis - 2016יוני –גן ילדים באופקים.

. במקום התגלו ליקויים תברואתיים. לא נדגם מזון. 80ילדים מתוך 25כיתות חלו 4במעון ילדים בעל

נמצא קשר מולקולרי הדוק בין המקרים הקליניים (החקירה בוצעה בשיתוף עם לשכת בריאות באר שבע).

4. S.Altona - 2016 יולי –קורנפלקס תלמה.

עקב פירסום בעיתונות ובחדשות כי יש מחסור בקורנפלס תלמה, החברה יצאה עם הודעה לציבור כי פס

הייצור נסגר עקב זיהום בסלמונלה. דגימות מועטות נשלחו למעבדתנו והשאר הושמדו. החיידק אופיין

סרולוגית ומולקולארית. בתקופה זו, לא הייתה תחלואה בסרובר זה.

5. S.Paratyphi A - 2016אוקטובר –משלחת הנשיא לדלהי, הודו.

התקבל דיווח על חשד להתפרצות בקרב משלחת בית הנשיא שביקרה בבית חב"ד בדלהי, הודו. בוצע

דיגום בקרב עובדי בית חב"ד בדלהי ובצוות המשלחת. לא נדגם מזון. רק בקרב שמונה מחברי המשלחת

המקרים הקליניים (החקירה בוצעה בשיתוף עם פרופ' אלי נמצא החיידק. נמצא קשר מולקולרי הדוק בין

שוורץ).

6. S.Enteritidis - 2016נובמבר –גן ילדים בחיפה.

מקרים קליניים 20כי יש חשד לצבר מקרים באיזור חיפה. בדיקה העלתה כי יש ICDC-דווח על ידי ה

וק בין המקרים הקליניים. בקרב ילדים מתחת לגיל שנתיים. לא נדגם מזון. נמצא קשר מולקולרי הד

. בישראל הם לקוייםבתנאי הגיינה , חיידקים אלו מועברים מאדם לאדם .S. Typhiמולקולרית של אנליזה

תבדידים, 224התקבלו במרכז הארצי 1998-2015מבודדים בעיקר ממטיילים, עובדים זרים ותיירים. בשנים

בעלי דגם היו תבדידים חלק מה .תבדידים 9במרכז התקבלו 2016מקרים בשנה בממוצע. בשנת 10 -שהם כ

טיילו במקומות החוליםכנראה ההנחה הייתה כי . לא בוצעה חקירה אפידמיולוגית. PFGEבאנליזת חיתוך זהה

חופפים בחו"ל.

21

.Broth Microdilution-ניטור עמידות חיידקי סלמונלה לתכשירים אנטימיקרוביאליים בשיטת ה

. השיטה מאפשרת זובשנת מרכזבמרכזים ארציים בעולם, יושמה ב המקובלת Broth Microdilution-שיטת ה

disk-למגוון תכשירים שלחלקם אין חלופה בשיטת ה Minimal Inhibitory Concentration (MIC)לקבוע

diffusionבדקנו מדגם . (N=288) ומדגם 7טבלה ששת הסרוברים הקליניים הנפוצים ( של ((N=228) של

.יאלים שוניםטרקבתכשירים אנטי 13המבחן כלל ). 8טבלה ששת הסרוברים הנפוצים בענף הלול והמזון (

. ריכוז האנטיביוטיקה המינימלי המעכב צמיחה, בידודים הומניים.7טבלה

Table 7. Minimum inhibitory concentrations (MIC) of human isolates to antimicrobial agents.

. ריכוז האנטיביוטיקה המינימלי המעכב צמיחה, בידודים לא הומניים.8טבלה

Table 8. Minimum inhibitory concentrations (MIC) of non human isolates to antimicrobial agents.

Antimicrobial class

Antimicrobial agent

S.Enteritidis (N=10)

S.Infantis (N=52)

S.Kentuckey (N=41)

S.Muenchen (N=43)

S.Typhimurium (N=40)

S.Java (N=42)

S.Montevideo (N=26)

%R %I %S %R %I %S %R %I %S %R %I %S %R %I %S %R %I %S %R %I %S

Aminoglycosides Gentamicin 100 2 93 80 20 100 10 90 100 100Carbapenems Meropenem 100 100 100 100 100 100 100b lactam/b lactamase inhibitor combination

Amoxicillin/ clavulanic acid

100 100 90 10 10 90 10 90 40 60 4 96

Cephems Ceftriaxone 100 100 100 100 100 100 100Cefoxitin 100 12 88 100 100 100 12 88 100

Penicillins Ampicillin 100 2 98 90 10 9 91 20 80 64 36 8 92

Quinolones Ciprofloxacin 50 50 2 92 6 95 5 2 33 65 8 92 24 66 10 15 85 Nalidixic acid 50 50 94 6 95 5 35 65 8 92 90 10 8 92

Folate pathway inhibitors

Sulfixosazole 100 88 12 80 20 7 93 15 85 55 45 27 73 Trimethoprim/ sulfamethoxazole

100 77 23 2 98 100 3 93 71 29 27 73

Phenicols Chloramphenicol 100 4 15 81 12 88 9 91 15 85 7 21 72 100Tretracycline Tretacycline 100 88 12 85 15 21 79 23 78 69 31 31 69

Antimicrobial class

Antimicrobial agent

S.Enteritidis (N=96)

S.Infantis (N=48)

S.Kentuckey (N=33)

S.Muenchen (N=44)

S.Typhimurium (N=46)

S.Java (N=21)

%R %I %S %R %I %S %R %I %S %R %I %S %R %I %S %R %I %S

Aminoglycosides Gentamicin 100 100 82 18 100 7 2 91 100Carbapenems Meropenem 100 100 100 100 100 100b lactam/b lactamase inhibitor combination

Amoxicillin/ clavulanic acid

1 2 97 100 3 79 18 100 2 20 78 24 76

Cephems Ceftriaxone 100 100 100 100 100 100Cefoxitin 1 99 10 90 3 3 94 100 2 98 10 90

Penicillins Ampicillin 4 96 2 98 94 6 100 43 57 43 57

Quinolones Ciprofloxacin 8 92 4 96 94 6 2 21 77 2 20 78 38 38 24 Nalidixic acid 6 94 100 94 6 23 77 22 78 71 29

Folate pathway inhibitors

Sulfixosazole 2 98 98 2 88 12 100 52 48 43 57 Trimethoprim/ sulfamethoxazole

2 98 92 8 6 94 100 2 98 52 48

Phenicols Chloramphenicol 1 1 98 2 27 71 18 82 2 98 24 76 5 28 67 Tretracycline Tretacycline 2 1 97 98 2 94 6 2 98 50 50 57 43

22

ניתן לראות כי יש הבדל בדגם מוצגים דגמי העמידות המיוחדים בקרב ששת הסרוברים השכיחים. 9בטבלה

4-ניתן לראות עמידות להזנים ההומניים והלא הומניים. בזנים ההומניים בין S.Enteritidisהעמידות של

קבוצות אנטיביוטיות. 2-רק ל חלקית קבוצות אנטיביוטיות שונות, בעוד שבבידודים הלא הומניים ישנה עמידות

Gentamicin-למעט עמידות לדגם העמידות דומה בין הבידודים ההומניים ללא הומניים. S.Infantisבסרובר

מהזנים הלא הומניים. 2%בקרב

ישנו דמיון רב בדגם ידוע בספרות כסרובר עמיד מאוד למגוון רחב של אנטיביוטיקות. S.Kentucky סרובר

העמידות בין המקורות השונים של הזן. חשוב לציין כי רק בקרב הזנים ממקור הומני נצפית עמידות

.β-lactam -ו Cephems-לאנטיביוטיקות מקבוצת ה

S.Muenchen תבדידים החלה לעלות בשלוש השנים האחרונות הינו סרובר ששכיחותו בכל מקורות ה

בישראל. אפיון דגם העמידות שלו חיוני כדי להעריך את הוירולנטיות של הזן. בקרב הבידודים הלא הומניים

ישנה כמות גבוהה יותר של עמידות לקבוצות שונות של אנטיביוטיקות.

רות הבידודים. הבידודים ההומניים יש הבדל משמעותי בדגם העמידות בין מקו S.Typhimuriumבסרובר

מתאפיינים בעמידות גבוהה יותר לקבוצות שונות של אנטיביוטיקות, בעוד הבידודים הלא הומניים מראים

עמידות לפחות קבוצות עמידות.

מראה דגם עמידות זהה בבידודים ההומניים והלא הומניים. אשר נפוץ מאוד בקרב ענף הלול S.Javaסרובר

ההומניים אחוז הבידודים העמידים לאנטיביוטיקות השונות נמוך יותר.בקרב הזנים

. מספרים ואחוזים של דגמי עמידות מיוחדים בקרב ששת הסרוברים השכיחים.9טבלה

Table 9. Precentage and number of the Top 6 Salmonella serotypes with selected resistance patterns.

Human 

N 

At least ACSSuT  At least ACT/S  At least DSC 

n  (%)  n  (%)  n  (%) 

S.Enteritidis  96  1  1 1  1 8  8.3

S.Infantis  48  0  0 0  0 48  100

S.Kentuckey  33  2  6.1 4  12.1 31  93.9

S.Muenchen  44  0  0 0  0 10  22.7

S.Typhimurium  46  11  23.9 0  0 10  21.7

S.Java  21  1  4.8 1  4.8 16  76.2

Poultry &  food 

N 

At least ACSSuT  At least ACT/S  At least DSC 

n  (%)  n  (%)  n  (%) 

S.Enteritidis  10  0  0 0  0 5  50.0

S.Infantis  52  1  1.9 1  1.9 49  94.2

S.Kentuckey  41  4  9.8 1  2.4 39  95.1

S.Muenchen  43  1  2.3 0  0 15  34.9

S.Typhimurium  40  4  10 1  2.5 3  7.5

S.Java  42  1  2.4 1  2.4 38  90.5

ACssuT: resistance to ampicillin, chloramphenicol, streptomycin, sulfisoxazole and tetracycline. ACT/S: resistance to ampicillin, chloramphenicol, trimethoprim-sulfamethoxazole. DSC: decreased susceptibility to ciprofloxacin (MIC ≥0.12µg/mL); Includes MICs categorized as intermediate or resistance.

23

ות. בינלאומילאומיות ו רשתות ניטור

) רשת מעבדות זקיףSentinel שמרכזה במרכז לאומי 1997) לאומית לניטור תחלואה אנטרית (משנת (

לבקרת מחלות.

PulseNet Internationalשל התפרצות או חשד לצבר אנו משווים את טיפוסי החיידקים . במקרים

. שנמצאו בארץ לאלה שהנתונים לגביהם קיימים ברשת

מבחני מיומנות מבחני מיומנות מסוגRing test המאורגנים על ידי המעבדות לסלמונלה של השירותים הוטרינריים ,

ון קמרון, אשר מבודדות מהן סלמונלה. בהולנד: דגימות לבדיקה מתקבלות במעבדות לבריאות העוף במכ

במרכז הארצי לסלמונלה ממשיכים ומבצעים את הזיהוי והאפיון הסרולוגי ואת העמידויות.

העולמי הבריאות ארגון של מיומנות מבחני EQAS במסגרת המבחן מתקבלות דגימות של זני סלמונלה

8זיהה המרכז נכון את כל 2015להגדרה ולבדיקת רגישות לתכשירים אנטימיקרוביאליים. בשנת

התבדידים שנשלחו ועמד בהצלחה גם בבדיקות העמידויות.

שת"פ מחקרי מיזם הפחתת הזיהומים בסלמונלה ובקמפילובקטר שמקורם בענף הלול: הבנת מנגנוני עמידות

לאנטיביוטיקה בסלמונלה, התפשטותם בקרב שלוחות ענף הלול בישראל ומציאת דרכים למניעתם, עם

.מביה"ח שיבא תה"ש אוהד גל מור ד"ר

פרסומים מדעיים

Posters and oral presentations

1. Manor Shpriz, Ravit Bassal, Maya Davidovich-Cohen, Michal Perry Markovich, Dana

Shakh. Epidemiologic, Environmental and Laboratory Investigation in Response to an

Outbreak of Salmonella Enteritidis Infection in Israel.

The 6th International Jerusalem conference on health policy, May 2016. p 278.

2. Maya Davidovich-Cohen, Yosef Ilan Schorr, Tali Dotan, Elioz Hefer, Assaf Rokney, Lea

Valinsky, Vered Agmon.Salmonella Agona outbreak in Israel linked to turkey meat.

Annual Meeting of the Israeli Microbiology Society, 2016.

3. Maya Davidovich-Cohen, Yosef Ilan Schorr, Simcha Shimhoni , Jordan Vogel , Manor

Shpriz, Vered Agmon, Lea Valinsky, Assaf Rokney. A large salmonella Enteritidis

outbreak in israel caused by an emerging clone.

Annual Meeting of the Israeli Microbiology Society, 2016. Oral presentation.

4. Maya Davidovich-Cohen, Yosef Ilan Schorr, Simcha Shimhoni, Manor Shpriz, Vered

Agmon, Lea Valinsky, Assaf Rokney.

The appearance and outbreak of a rare salmonella enterica serovar Cleveland in

Israel.

ISM Fall workshop, 2016. Oral presentation.

24

המרכז הארצי לקמפילובקטר MScנעה פלדמןעובדת: ,PhDיעקב דוידוב מנהל:

רקע

ו הפתוגן החיידקי הינו חיידק גרם שלילי סלילוני המהווה גורם שכיח לתחלואת מעי באדם. זה קמפילובקטר

והיארעות המחלה בעולם עלתה באופן משמעותי בעשור האנטרי הנפוץ ביותר במדינות מפותחות רבות

ים ועומס התחלואה העיקרי הוא בילד 100,000-מקרים ל 100האחרון. בישראל ההיארעות כיום היא מעל

בדומה למגמה במדינות מתפתחות. החיידק נפוץ במגוון בע"ח. התחלואה בבני אדם היא זואונוטית ונגרמת

ולכן אופן דרך הדבקה משמעותית ככל הנראה זיהום צולב מהווהבעיקר על ידי צריכה או עיבוד של עופות.

"ח. לא קיים כיום חיסון אפקטיבי המניעה היעיל ביותר הוא בישול והימנעות מזיהום צולב בעת הכנת מזון מבע

הוא הנפוץ ביותר בתחלואה בבני אדם והשני C. jejuniכנגד קמפילובקטר. האפידמיולוגיה של החיידק: המין

לשלשול, באופן טיפוסי ימים לאחר החשיפה וגורמת 2-4התחלואה מופיעה לרוב . C. coliבשכיחותו הוא

השבת -ימים והטיפול המקובל הוא תומך 1-7-המחלה נמשכת כ בטן.לרוב בחום ובכאבי מלווה לעיתים דמי,

לרוב במדוכאי חיסון, בקטרמיה זיהומים סיסטמיים וסיבוכים משמעותיים כוללים נוזלים ואלקטרוליטים.

התחלואה בקמפילובקטריוזיס נחשבת . Guillain Barré, Miller Fisherנות עצביות אוטואימוניות כגון תסמוו

רדית והתפרצויות הן נדירות בהשוואה לחיידקים אחרים הנישאים במזון.בעיקר ספו

החיידק מאופיין בפלסטיות גנומית ועשוי אריתרומיצין ומקרולידים נוספים. הטיפול האנטיביוטי העיקרי הוא

לרכוש ממינים אחרים מנגנוני עמידות מגוונים הנישאים על הכרומוזום, פלסמידים וטרנספוזונים. בעשור

Ciprofloxacinחרון קיימים דיווחים רבים בעולם על עלייה משמעותית בעמידות לפלואורוקווינולונים (הא

) Enrofloxacinתכשירים מקבוצה זו (בהמקובל כטיפול אמפירי בגסטרואנטריטיס) עם קשר אפשרי לשימוש

ת למקרולידים וטטרציקלין.כזרזי גדילה בתעשיית העופות. בנוסף קיימים דיווחים על עלייה משמעותית בעמידו

אך עדיין לא מיושמת בעולם ,קיימות מספר שיטות לסיווג ואפיון החיידקים על מנת לקבוע קשר בין מקרים

שיטת אפיון אחידה ויעילה עם רזולוציה מתאימה לזיהוי וחקירת התפרצויות. לאחרונה פותחו שגרתיבאופן

נומי המאפשרות זיהוי של התפרצויות ואיתור מקורות תחלואה.בעולם מגוון שיטות אפיון המבוססות על ריצוף ג

רוב מיני קמפילובקטר דורשים .1982חובת הדיווח על תחלואה בקמפילובקטריוזיס קיימת בישראל משנת

אבחון החיידק ). orgamismsfastidious(לגידולם 42°Cחמצן) וטמפרטורה של 5%סביבה מיקרואירובית (

מתבצע על ידי בידודו מצואה או מדם, או על ידי בדיקה מולקולרית. במרכז הארצי לקמפילובקטר מתבצע אפיון

של החיידקים במגוון שיטות קלאסיות ומולקולריות, וכן ניטור מגמות של עמידות לתכשירים שונים.

רשימת הבדיקות המבוצעות במרכז

.Indoxyl acetate, Hippurate, Oxidase, Catalaseם הבאים: אפיון ביוכימי על פי המאפייני .1

.פיון מורפולוגי ופנוטיפיא .2

3. multiplex PCR המינים: אבחנה ביןל.C. jejuni, C. coli, C. fetus, C. lari, C. upsaliensis

4. MLST (Multi Locus Sequence Typing)

5. PFGE (Pulsed Field Gel Electrophoresis)

.quantative real time PCRניטור כמותי של חיידקי קמפילובקטר בעזרת .6

, Erythromycin ,Ciprofloxacin ,Tetracyclineרגישות לתכשירים אנטיביוטיים: קביעת .7

Gentamycin ,Cephalothin ,Nalidixic Acid ו- Streptomycinת , בשיטBroth microdilution.

25

תוצאות

מקרים מדווחים 8,000-בתחלואה בקמפילובקטר במהלך העשור האחרון (כיום כהחדה ההעלייבעקבות

, מעבדות הקהילה הגדולות 2014שינוי בהוראות משלוח התבדידים והחל מאוגוסט שנה), נערךבמעבדתית

, ושאר המעבדות ממשיכות לשלוח את כל התבדידים הראשונים בכל חודש עשר-רק את חמישה ותשולח

בדומה . )1(טבלה לאפיון הומאנידגימות ממקור 3,047 הארצי התקבלו במרכז 2016שנת בהתבדידים.

. בנוסף אופיינו מקרים C. coli-זוהו כ 25%-, וC. jejuni-מהתבדידים זוהו במרכז כ 75%לשנים קודמות

.C. fetus, C. upsalensisבודדים של

מספר תבדידי קמפילובקטר לפי מינים ומקורות בידוד . 1טבלה Table 1. Number of Campylobacter isolates by species and source

Species/Source Stool Blood Unknown Total C. jejuni 2,222 61 12 2,295 C. coli 739 9 1 749

C. fetus 2 2 C. upsaliensis 1 1

Total 2,961 73 13 3,047

מספרי התבדידים שדווחו ו במרכז הארצי C. jejuni / C. coli-כמוצגים מספרי התבדידים שאופיינו 1באיור

, ובנוסף אחוז ית בסל)וע"י מעבדות הסנטינל למרכז הלאומי לבקרת מחלות (נתונים באדיבות ד"ר רו

ואת בתי . רשת מעבדות הסנטינל מייצגת מדגמית את הקהילה 2000-2015בשנים C. coliהתבדידים של

מצוין בעמודות ריקות. 2014-2016 שינוי שיטת הדיווח בשנים בארץ ומשרתת כמחצית מהאוכלוסיה. החולים

מעבדות ומספר התבדידים שדווחו ע"י ארצי השהתקבלו במרכז קמפילובקטר התפלגות מיני. 1איור 2000-2016הסנטינל בשנים

Figure 1. Distribution of Campylobacter species characterized at the national reference center and number of isolates reported by the sentinel laboratories 2000-2016

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

C. coli %

No. of isolates

C. jejuni isolates C. coli isolates Sentinel labs C. coli %

26

.לפי קבוצות גיל, מין החיידק, ומין החולה C. jejuni / C. coliתפלגות המקרים של ה. 2איור

Figure 2. Distribution of C. jejuni / C. coli cases by age groups and Campylobacter species and gender

ההבדל ).2(איור ילדים צעיריםנמצא בבשנה זו ובדומה לשנים קודמות עומס התחלואה המשמעותי ביותר

יותר בנים חולים מבנות.. בנוסף בילדים הצעירים יש C. jejuni -המשמעותי ביותר הוא ב

כי קיימת עליה לראות ניתןמוצגים מספרי התבדידים שאופיינו לפי מין החיידק ולפי חודשי השנה. 3 באיור

עונתית האופיינית לחודשי האביב.

.2015-2016 קמפילובקטרעונתיות בתחלואה ב .3איור

Figure 3. Seasonal trends in Campylobacteriosis 2015-2016.

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

0

100

200

300

400

500

600

700

0‐2 years 2‐10 years 10‐30 years 30‐50 years 50‐70 years >70 years

Male Ratio

No. of isolates

C.jejuni C.coli Male ratio

0

100

200

300

400

500

600

Jan

Feb

Mar

Apr

May Jun

Jul

Aug

Sep

Oct

Nov

Dec Jan

Feb

Mar

Apr

May Jun

Jul

Aug

Sep

Oct

Nov

Dec

2015 2016

No. o

f isolates

C. jejuni C. coli Total Campylobacter

27

2005-2016תבדידי קמפילובקטר מדם . 4איור

Figure 4. Campylobacter isolates from blood 2005-2016

2014מקרי בקטרמיה מקמפילובקטר בהמשך למגמת העליה שנצפתה החל משנת 72זוהו 2016בשנת

).4(איור

תבדידי קמפילובקטר לתכשירים אנטיביוטייםעמידות

לקביעת gold standardהמהווה broth microdilution -ה יושמה במרכז הארצי שיטת 2014החל משנת

עמידות קמפילובקטר לתכשירים אנטימיקרוביאליים. בשיטה זו נקבע הריכוז המינימלי הנדרש לעיכוב גדילת

ע . בשיטה זו נבדקים שישה תכשירים אנטיביוטיים מארב(Minimum inhibitory concentration)החיידק

. הקריטריונים לקביעת עמידות CLSI M-045קבוצות שונות. שיטת הבדיקה בוצעה בהתאם להנחיות

).2(טבלה CLSI, EUCAST, CASFMלתכשירים השונים הם לפי סטנדרטים בינלאומיים של הארגונים

/ C. jejuniתבדידים בשיטה זו ונמצאה עמידות כמעט מוחלטת של שני המינים 379נבדקו 2016בשנת

C.coli ) לתכשירים ממשפחת הקווינולוניםCiprofloxacin, Nalidixic acid וממשפחת הטטרציקלינים ,(

)Tetracycline בנוסף, נמצאה עמידות משמעותית לאמינוגליקוזידים מסוג .(Streptomycin. עמידות

ממצאים אלה ממשיכים את ירה.עדיין נד Gentamicinאמינוגליקוזידים מסוג ל), וErythromycinלמקרולידים (

).3(טבלה 2014-2015המגמה שנצפתה בשנים

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1002005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

No. of isolates from blood

C. fetus bacteremia C. coli bacteremia C. jejuni bacteremia

28

-ה לתכשירים אנטיביוטיים, לפי שיטת, 2016 -ב C.jejuni/C.coliתבדידי של עמידות ה. שיעורי 2טבלה Broth microdilution .

Table 2. Antimicrobial resistance of C.jejuni/C.coli during 2016, determined by broth microdilution

Antimicrobial agent

C. jejuni (N=231) C. coli (N=148)

%R %I %S %R %I %S Gentamicina 2.2 0 97.8 2 0 98

Streptomycinb 42.4 0 57.6 64.9 0 35.1 Ciprofloxacinc 97 0 3 99.3 0 0.7 Nalidixic acidd 96.1 0.4 3.5 98.6 0 1.4 Tretacyclinee 97 0 3 93.9 0 6.1 Erythromycinf 2.6 0 97.4 3.4 0 96.6

a NARMS 2014 breakpoint, b EUCAST 2017 ECOFF, c EUCAST 2017 breakpoint, d CASFM 2010 breakpoint

לתכשירים אנטיביוטיים, לפי 2014-2016בשנים C. jejuni/C. coliעמידות אחוזי במגמות .3טבלה Broth microdilutionשיטת

Table 3. Trends in resistance rates among C. jejuni / C. coli during 2014-2016 determined by broth microdilution

Antimicrobial agent

C. jejuni C. coli 2014

(N=94) 2015

(N=87) 2016

(N=231) 2014

(N=51) 2015

(N=57) 2016

(N=148)

Gentamicina 0 1 2 2 2 2

Streptomycinb 38 36 42 55 72 65

Ciprofloxacinc 93 94 97 98 91 99

Nalidixic acidd 94 93 96 98 91 99

Tretacyclinee 89 93 97 94 86 94

Erythromycinf 1 0 3 8 0 3

The numbers represent percentage of Resistance- %R

a NARMS 2014 breakpoint, b EUCAST 2017 ECOFF, c EUCAST 2017 breakpoint, d CASFM 2010 breakpoint

סיכום ומסקנות

עשור הקודם נצפתה עליה מתמשכת בשיעורי התחלואה המדווחים בקמפילובקטריוזיס ואלו הגיעו לרמה ב

תושב. שיעור תחלואה זה, שנותר דומה בשנים האחרונות, הוא מן הגבוהים 100,000-ל 100-שנתית של כ

-כ ובאיחוד האירופי בשנה 15/100,000 -המדווחים בעולם המפותח. בארה"ב שיעור התחלואה הינו כ

בשנה. 65/100,000

יכת העוף גבוהות, בצרוף רמת צרשיעור גבוה של עופות נגועים בקמפילובקטר עם רמות זיהום ממצאינו בדבר

והעדר רגולציה לגבי זיהומי קמפילובקטר במזון מאידך, יכולים לספק הסבר מתקבל הגבוהה בארץ מחדהטרי

.על הדעת לרמת התחלואה הגבוהה בישראל

29

לויבריוהמרכז הארצי MScנעה פלדמןעובדת: ,PhDיעקב דוידוב מנהל:

רקע

גורמים למגוון מחלות בבני אדם כולל מחלות מעיים, צלוליטיס, דלקות בעין ובאוזן, חיידקים מהסוג ויבריו

המצויים ,. הסוג ויבריו כולל למעלה ממאה מיניםnecrotizing fasciitis -ספטיסמיה ובמקרים נדירים ל

לתחלואה בבני המסוגלים לגרום מיני ויבריו 12מוכרים מתוכם בסביבות מימיות (מים מלוחים או מתוקים).

אדם.

מוצרי מזון לעלול לגרום למחלה זיהומית קשה לרוב בעקבות חשיפה למי ים או Vibrio vulnificusהחיידק

, ע"י לראשונה בישראל במרכז הארציזוהה biogroup 3 ;של החיידק biogroups 3שמקורם מהים. ידועים

, בעת ניקוי הדגים.דגי אמנון של סנפירהחולים שנדקרו מב ,1996בשנת ד"ר לרנר

גורמים למגפות כולרה O139-ו O1רק , מתוכםשונים serogroups 200מעל קיימים V. choleraeמין ב

התפרצות הכולרה האחרונה בישראל מים מזוהמים עקב העדר סנטיציה במדינות מתפתחות. להקשורות לרוב

בעזה.הייתה התפרצות 1994בשנת ו ,1974התרחשה בשנת

לאבחון המינים Multiplex PCRהמרכז הארצי מאפיין תבדידי ויבריו בשיטות שונות הכוללות מבחן

V. cholrae, V. parahaemolyticus, V. vulnificus, V. mimicus על מנת לאבחן מינים נוספים מבוצע .

המאפיין wbeגנים: נוסף ל multiplex PCR מבוצע V. choleraeכדי לבצע אפיון מדויק של .rpoBריצוף לגן

של טוקסין Aהמקודד לתת היחידה ctxA-ו ,serogroup O139 -ה המאפיין את O1 ,wbfאת הסרוגרופ

.הכולרה

הבדיקות המבוצעות במרכז:

.אפיון ביוכימי .1

).O1/O139( וג סרולוגי לתבדידי ויבריו כולרהסיו .2

המינים העיקריים הם .rpoBוקביעת רצף הגן multiplex PCRבעזרת ויבריוזיהוי המין של זני .3

V. cholerae, V. vulnificus, V. alginolyticus, V. parahemolyticus, V. mimicus.

4. PCR-RFLP ל- V. vulnificus לאבחנה ביןbiogroup 1 3-ל.

5. PFGE (Pulsed Field Gel Electrophoresis)

קביעת רגישות לתכשירים אנטיביוטיים. .6

תוצאות-כ מהתבידידים זוהו שישה ). 1אופיינו במרכז הארצי עשרה תבדידים מארבעה מינים (טבלה 2016בשנת

Vibrio cholerae Non-O1, Non-O139. המינים בנוסף זוהו alginolyticus ו- V. metoecus. הינו האחרון

.V. vulnificus תבדידילא זוהו והוא המין הקרוב ביותר לויבריו כולרה. 2014מין חדש שהוגדר בשנת

2016. תבדידי ויבריו שאופיינו במרכז הארצי בשנת 1טבלה Table 1. Vibrio isolates characterized during 2016

Species/Source Ear Blood Stool Total V. cholerae Non-O1, Non-O139 4 2 6

V. alginolyticus 2 2 V. parahaemolyticus 1 1

V. metoecus 1 1

Total 7 2 1 10

30

2000-2016בשנים שאופיינו במרכז הארצי V. cholerae / V. vulnificus . תבדידי1איור

Figure 1. V. vulnificus and V. cholerae isolates 2000-2016

הרגולציה , ככל הנראה כתוצאה משיפורV. vulnificusנצפתה ירידה בתחלואה מחיידקי 2006החל משנת

בשנים האחרונות מסתמנת עליה בדיווחים ) ושינוי בדרך הטיפול לפני השיווק.1על שיווק הדגים למאכל (איור

המבודדים ברובם מתרביות דם או זיהומים V. cholerae Non-O1, Non-O139על תחלואה מחיידקי

באוזניים.

0

2

4

6

8

10

12

14

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

No. o

f isolates

V. vulnificus V. cholerae non‐O1 non‐O139

31

מרכז ארצי לשיגלה BSc : אליזבטה סירוטקיןעובדים PhDאנליה ו. אסרניטצ'י : תמנהל

רקע

:ת)קבוצוה מינים (מתחלק לארבעו Enterobacteriaceae-שייך למשפחת ה Shigella הסוג

(A) - S. dysenteriae ,B) - S. flexneri( ,(C) - S. boydii ,(D) - S. sonnei .של סרוטיפים 12 ידועיםS.

dysenteriae ,13 של סרוטיפיםS. flexneri, 18 של סרוטיפיםS. boydii, יחיד של סרוטיפ וS. sonnei .

). fecal-oral routeמאדם לאדם (בעיקר המאכסנים הטבעיים הינם בני אדם וקופי אדם. המחלה מועברת

תיתכן גם הדבקה ממזון ומים מזוהמים.

מידבקת קטנה: בין גורמת לשלשול מימי או דמי, כאבי בטן, התכווצויות וחום. המנה ה Shigellosis -מחלת ה

קיים מתאם בין המצב ימים. 5-7 -ימים, המחלה נמשכת כ 7שעות עד 12חיידקים. זמן הדגירה 200-ל 10

ובקבוצות במדינות מתפתחות נפוץ S. flexneriהשכיח: מיןלו/או קבוצת האוכלוסיה הסוציואקונומי של המדינה

-כרק מהווה S. sonnei , בעודדיווחים בעולםכלל המ 60% -מהווה כאוכלוסייה במצב סוציואקונומי נמוך ו

נמוך Shigellosis-, שיעור התחלואה ב. במדינות מפותחותבמדינות מתפתחות המקרים המדווחיםמ 15%

גבוה היקף התחלואה ), אך S. sonnei.)80% .גם בישראל הזן הנפוץ הוא . S. sonneiהשכיח הינו טיפסרווה

.מדינות המפותחותבהשוואה ל

המרכז נושאי פעילות .S-, וS. sonnei ,S. flexneri ,S. boydiiשל חיידקי שיגלה כולל: ומיניםזיהוי ואפיון זנים .1

dysenteriae

.נבחרים ומעקב אחר תפוצת העמידויותקביעת עמידות לתכשירים אנטימיקרוביאליים .2

בבנק הגזע הלאומי. Shigellaמדגם חיידקי שימור .3

.אפיון התפרצויות שיגלהזיהוי, ניטור ו .4

מעקב אחר מגמות ותפוצה של הזנים השונים בישראל. .5

).ICDCדיווח למרכז הלאומי לבקרת מחלות ( .6

רשימת הבדיקות המבוצעות במרכז

זיהוי והגדרה סרולוגית (אגלוטינאציה). .1

).Vitek2אפיון ביוכימי ידני ואוטומטי ( .2

3. PCR לנוכחות גן לאלימות המאפייןShigella sp. )ipaH.(

.CLSI-לפי סטנדרטים של ה Disk diffusion -קביעת עמידות לאנטיביוטיקה בשיטת ה .4

Mininal Inhibatoryלקביעת Broth Microdilutionבשיטת קביעת עמידות לאנטיביוטיקה .5

Concentration (MIC).

).PFGE )Pulsed Field Gel Electrophoresisאפיון וקביעת קרבה גנטית בשיטת .6

32

וצאותת

תבדידים 4% (S. flexneri. 23( S. sonnei 126) 94%( 2,828תבדידים. מהם 3,012במרכז התקבלו

S. boydii תבדידים 2 -ו S. dysenteria רוב התבדידים ( ).1(איורS. sonnei ו- S. flexneri התקבלו (

). תחלואה גבוהה בגיל הצעיר קשורה להרגלי הגיינה, שטרם נרכשו 2שנים (איור 0-4 מילדים בקבוצת גיל

ולגורמים נוספים כגון: מצב חיסוני ותנאי תברואה.

2005-2016בשנים הארצי מיני שיגלה בתבדידים שהתקבלו במרכז . התפלגות1איור

Figure 1. Distribution of Shigella species characterized at the reference center 2005-2016

אחר המגמות המעקב ממעבדות המגה של קופ"ח השונות.של תבדידים מדגם מייצג מתקבל 2014החל מיולי

מיוצג על ידי ומעבדות הסנטיל נעשה עפ"י מספר התבדידים שהתקבלו בהרב שנתיות לפי מספר התבדידים

. רציףהקו ה

על פי קבוצות גיל. S. flexneri-ו S. sonnei. התפלגות 2איור

Figure 2. Distribution of S. sonnei and S. flexneri isolates by age group

3015 7240 4502 5521 15337827 3277 5765 5405 5984

1542

2828

302

466

581

356

266

1054

426

397246

173

135

126

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

S. sonnei S. flexneri S. boydii S. dysenteriae Total at the sentinel labs

No. of isolates

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

 0‐4  5‐14  15‐24  25‐44  45‐64   >65

% of isolates

Age group

S. sonnei S. flexneri

33

תבדידי 126אופיינו 2016. בשנת 2011משנת Shigella flexneriמגמה של ירידה במספר תבדידי קיימת

-ו S. flexneri 2a ,S. flexneri 1b: כדלקמן. השאר התפלגו S. flexneri 6הוגדרו S. flexneri .43%שיגלה

S. flexneri 3a 3בהתאמה (איור 1%-ו 17%, 21%היוו .(

S. flexneri ,2005-2016. סרוטיפים שכיחים של תבדידי 3איור

Figure 3. Common serotypes of S. flexneri isolates, 2005-2016

הקבוצות, קביעת עמידות מתבצעת 4חיידקי שיגלה מכל 531. נבדק מדגם של עמידות לאנטיביוטיקה

בהתאם נקבע minimal inhibitory concentration (MIC) -. ה Broth Microdilution (BMD)בשיטת

, בהם תכשירים סוגים שונים) 10( יאלים שוניםטרקבתכשירים אנטי 14המבחן כלל .CLSIלסטנדרטים של

Ceftriaxone . Multi Drug-ו ,Azithromycin ,Ciprofloxacinלטיפול במחלה כגון: המשמשים

Resistance (MDR) יותר קבוצות תכשירים או 4 -ת כעמידות תבדיד לעמידות מרובה, מוגדר

.1טבלה מוצגות בלתכשירים שונים S. flexneri -ו S. sonnei -העמידות של .שונות אנטימיקרוביאליים

S. sonnei- עמידים ל 30%לתכשיר אחד לפחות, עמידים טיפוס זה מהתבדידי 99%נמצא כי- AMP ו-

עלתה, לאחר ירידה מרשימה )1TET )%15 -עמידות לה .10%היה MDR -. שיעור הSXT-עמידים ל %15

בשילוב עם תכשירים NAL-עמידות ל ומהתבדידים הרא 10%בעמידות זו שנצפתה בעשור הקודם.

תבדידים הראו עמידות לפרופיל זה), 37מתןך TE)32 -ו STR ,FIS ,SXTביאלים אחרים, בעיקר ואנטימיקר

).2(טבלה NAL-ו AMP,SXTהראה עמידות לשילוב של 0.5%אם כי רק

S. flexneri- 98% עמידים למספר תכשירים 76%. עמידים לתכשיר אחד לפחות- MDR 22%) 2(טבלה

מגמת עליה . נמשכה AMP-ל 60%-ו TET-עמידים ל 74% -. כSXT-ו AMP הראו עמידות לשילוב של

NAL , STR ,FIS ,SXT, הפרופיל הנפוץ היה NAL-בקרב התבדידים העמידים ל .)NAL )44%-עמידות לב

.TET-ו

S. boydii - 83% לפחות, בעיקר עמידות לתכשיר אחדAMP ,SXT ,FIS,STR ו-TET .

Extended spectrum -lactamaseמורחבת עם עמידות S. flexneri -ו S. sonnei ישיעור בידוד

)ESBL ,(המעקב נמשך, 2016בשנת 3.7%-ל 2015בשנת 6%-מ ירד.

1 TET (tetracycline), NAL (nalidixic acid), SXT (trimethoprim/sulfamethoxazole), FIS (sulfixosazole),

STR (streptomcycin), AMP (ampicillin)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

No.  of isolates

3a 1b 2a 6

34

S. flexneri -ו Shigella sonnei -בלאנטיביוטיקה עמידות י. שיעור1טבלה Table 1. Percentage of resistance of Shigella sonnei and S. flexneri isolates 

  Antimicrobial class Antimicrobial agent % of resistance S. sonnei

(N=379) S. flexneri (N=126)

Aminoglycosides Gentamicin 0 0 Streptomycin* 99 92 b lactam/b lactamase inhibitor combination

Amoxicillin/ clavulanic acid 0 0.8

Cephems Ceftriaxone 2 2 Cefoxitin 0 1 Penems Meropenem 0 0 Macrolides Azithromycin** 3 6 Penicillins Ampicillin 30 60

Quinolones Ciprofloxacin 1 10 Nalidixic acid 10 44

Folate pathway inhibitors Sulfixosazole 12 58 Trimethoprim/ sulfamethoxazole

15 50

Phenicols Chloramphenicol 0.3 47 Tretracycline Tretacycline 15 84

Sensitive to all tested antibiotics 0.3 1.6

* breakpoints were determined by NARMS 2014 ** breakpoints were determined by CLSI 2017, epidemiological breakpoints

מידות לאנטיביוטיקהשל ע יקריותעתבניות .2טבלה Table 2. Percentage of isolates resistant to important multidrug resistance patterns

AT/S= resistance to ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole ANT/S= resistance to AT/S and nalidixic acid

External Qualityהשתתפות במבחני מיומנות של ארגון הבריאות הבינלאומי: מבחני מיומנות בינלאומיים.

Assurance System (EQAS 2016) המבחן כלל הגדרת זני שיגלה ובדיקת עמידות לתכשירים .

בהגדרת הזנים וביצוע מבחן 100%של הצלחהשיעור אנטימיקרוביאלים שונים. המרכז עבר את המבחן ב

.) ASTימיקיוביאלים שונים (רגישות לתכשירים אנט

Resistant pattern % of resistance S. sonnei (N=379)

S. flexneri (N=126)

At least AT/S 3.7 22.2

At least ANT/S 0.5 9.5

At least ANT/S and azithromycin 0 2.4

At least AT/S and azithromycin 0 4.8

At least 4 different antimicrobial classes 10.8 76.2

35

סיכום ומסקנות.

ממצאים בעלי חשיבות אפידמיולוגית וקלינית:

עליה בעמידות של המשך מגמתS. flexneri ב10%והופעת עמידות ( לקווינולונים (-S. sonnei.

עמידות של זיהויS. flexneri ו-S. sonnei ל-Azithromycin )6% בהתאם) 3%-ו

שיעור הESBL- בקרב קבוצות שונות שלShigella 4%היה .

הצגת עבודות ופירסומים

First report of macrolide resistance among Shigella flexneri in Israel caused by the mphA

and erm(B) genes. Analia V. Ezernitchi, Elizabeth Sirotkin, Vered Agmon, Lea Valinsky and

Assaf Rokney. ISM 2016 Oral Presentation.

Global phylogeography and evolutionary history of Shigella dysenteriae type 1, Nature

Microbiology ARTICLE NUMBER: 16027 | DOI: 10.1038/NMICROBIOL.2016.27. Elisabeth Njamkepo1†, Nizar Fawal1†, Alicia Tran-Dien1†, Jane Hawkey2,3,4, Nancy Strockbine5, Claire Jenkins6, Kaisar A. Talukder7, Raymond Bercion8,9, Konstantin Kuleshov10, Renáta Kolínská11, Julie E. Russell12, Lidia Kaftyreva13,Marie Accou-Demartin1, Andreas Karas14, Olivier Vandenberg15,16, Alison E. Mather17,18, Carl J. Mason19, Andrew J. Page17,Thandavarayan Ramamurthy20, Chantal Bizet21, Andrzej Gamian22, Isabelle Carle1, Amy Gassama Sow9, Christiane Bouchier23,Astrid Louise Wester24, Monique Lejay-Collin1, Marie-Christine Fonkoua25, Simon Le Hello1, Martin J. Blaser26,Cecilia Jernberg27, Corinne Ruckly1, Audrey Mérens28, Anne-Laure Page29, Martin Aslett17, Peter Roggentin30, Angelika Fruth31,Erick Denamur32, Malabi Venkatesan33, Hervé Bercovier34, Ladaporn Bodhidatta19, Chien-Shun Chiou35,Dominique Clermont21, Bianca Colonna36, Svetlana Egorova13, Gururaja P. Pazhani20, Analia V. Ezernitchi37,Ghislaine Guigon38, Simon R. Harris17, Hidemasa Izumiya39, Agnieszka Korzeniowska-Kowal22, Anna Lutyńska40,Malika Gouali1, Francine Grimont1, Céline Langendorf29, MonikaMarejková41, Lorea A.M. Peterson42, Guillermo Perez-Perez26,Antoinette Ngandjio25, Alexander Podkolzin10, Erika Souche43, Mariia Makarova13, German A. Shipulin10, Changyun Ye44,Helena Žemličková11,45, Mária Herpay46, Patrick A. D. Grimont1, Julian Parkhill17, Philippe Sansonetti47, Kathryn E. Holt2,3,Sylvain Brisse38,48,49, Nicholas R. Thomson17,50 and François-Xavier Weill1,17

11th International Meeting on Microbial Epidemiological Markers (IMMEM XI). Poster

presentation.

36

מרכז ארצי לליסטריה BSc אליזבטה סירוטקין :עובדים PhD אנליה ו. אסרניטצ'י : תמנהל

רקע

ההדבקה נעשית דרך המזון שמקורו מן החי תנועה.יכולת , גרם חיובי ובעל חיידק סביבתיהינו Listeria הסוג

.L-ו L. innocua,L. seeligeri ,L. ivanovi ,L. grayi, L. welshimeriמוכרים ששה מינים: ומן הצומח.

monocytogenes .תת המין L. monocytogenesסרוטיפים שונים 13כולל , ליסטריוזיסת הגורם למחל, ה

)1\2a ,1\2b ,1\2c ,3a ,3b ,3c ,4a ,4ab ,4b ,4c ,4d ,4e,7( .9.64.1- :יכול לשרוד בתנאי קיצוןpH , טווח

סביבה יידק שרידות גבוהה ב. תכונות אלו מקנות לחיםמלח גבוה ילריכוז ועמיד CO45 עד CO4 טמפרטורות

), אך המחלה קשה ושיעור 1/1,000,000נמוכה (במדינות מפותחות תהליכי ייצור מזון. היארעות המחלה בו

תקופת הדגירה היא מדוכאי חיסון.ובסיכון כוללות: נשים הרות, קשישים האוכלוסיי ).20-50%התמותה גבוה (

לקשר בין המחלה למקור ההדבקה. לעיתיםשבועות ולכן קשה 6עד

נושאי פעילות המרכז

, לתבדידים מבני אדם וממזון. יומולקולאר סרולוגי, אפיון ביוכימיו אימות .1

בבנק הגזע הלאומי.שמירת התבדידים .2

יצירת בסיס נתונים ארצי לחיידקי ליסטריה שבודדו ממזון וכאלו שבודדו מבני אדם. .3

רשימת הבדיקות המבוצעות במרכז

).PCR( מחולים וממזון התבדידים שהתקבלוימות א .1

איפיון ביוכימי. .2

.סיווג סרולוגי של הזנים-תת .3

Pulsed-field gel electrophoresis (PFGE)סיווג בשיטת -תת .4

שמירת הזנים בבנק גזעים לאומי. .5

תוצאות

ות). מקור1משנה קודמת (איור מעט פחותמקרים קליניים, 59 -תבדידים מ 67במרכז סווגו דגימות קליניות:

.1התבדידים מפורט בטבלה

הקלינית לפי מקור הדגימה L. monocytogenes. תבדידי 1טבלה

Table 1. Human L. monocytogenes according to specimen source

Source No. of isolates

Blood 48 Placenta 10

CSF 2 others 7

. הסרוטיפים השכיחים בשנת הדוח הם: 2016עד 2008-מוצגת התפלגות הסרוטיפים השונים מ 1באיור

1/2a)17% ,(1/2b )39%ו (4b- )42%.(

37

2008-2016 ממקור קליני L. monocytogenes התפלגות הסרוטיפים של .1איור

Figure 1. Serotype distribution of clinical L. monocytogenes 2008-2016

זהו מספר .)2(איור נשים הרות וילודיםהיו קשורים ל 29%) מקרים ( 17מקרים שאומתו במעבדה, 59מתוך

אופיינו כסרוטיפ ,התבדידים הקשורים להריוןמן )8/17( 47% המקרים הגבוה ביותר בשמונה שנים האחרונות.

4b.

2008-2016 ,הקשורים להריון L. monocytogenes .2איור

Figure 2. Pregnancy associated L. monocytogenes 2008-2016

* Other - בעלי מחלות רקע).60חולים מקוצות אוכלוסיה בסיכון (מעל גיל ,

תבדידים 202ממזון. מתוכם Listeria monocytogenes-תבדידי כ 384התקבלו במרכז 2016: בשנת מזון

הקיים נתוניםהבסיס ). WGSולאחרונה ריצוף גנומי מלא () PFGEסרולוגיות ומולקולאריות ( אופיינו בשיטות

באדם סוגי מזון רגישים (סלטים, דגים ומוצרי בשר) וטיפוסי ליסטריה הנפוצים ומאפשר לאפיין 2007משנת

).ready to eat foodמהתבדידים מקורם במזון מוכן לאכילה ( 60% -כובמזון.

0

10

20

30

40

50

60

70

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

3b 4e 4c 4b 1/2b 1/2aNo. of isolates

0

10

20

30

40

50

60

70

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

pregnancy associated  other

No. of cases

38

מהווה a1/2 ניתן לראות כי הסרוטיפטריה מונוציטוג'נס ממזון. מוצגים הסרוטיפים השונים של ליס 3באיור

בהתאמה. 10 %-ו 36 %מהווים b4-ו b1/2 . הסרוטיפיםמחצית מכלל התבדידים

.2006-2016 ממזון L. monocytogenesתבדידי הסרוטיפים של . התפלגות3איור

Figure 3. Serotype distribution of L. monocytogenes food isolates, 2006- 2016

1/2b-ו 1/2aנפוצים דגים במוצרי : המאפיינים משפחות מוצרי מזון. לדוגמההסרוטיפים מוצגים 4באיור

קיים מתאם חלקי .others-. דגימות סביבה (ממפעלים) נכללות ב4bשכיח הטיפוס מוצרי חלב וקונדיטוריה בו

אופיין ברמה ובני אדם בין תבדידים ממזון בבני אדם. הקשר בין הסרוטיפים השכיחים במזון לאלו השכיחים

המולקולארית.

ם מוצרי מזון שוניםהמאפייני L. monocytogenesסרוטיפים של . 4איור

Figure 4. L. monocytogenes serotype and food source

20 -. ב2016בשנת PFGE-ב ) שהתקבלוpulsotypesניתן לראות את מגוון פרופילי החיתוך ( 5 באיור

פרופילים 9, לתבדידים מסוגי מזון שונים (PFGE-) נמצא זהות גנטית ברמת ה59תבדידים קליניים (מתוך

שונים). מכאן נובע כי לשליש מהחולים ניתן לקבוע מה היה המזון החשוד כמקור לזיהום.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Fish Poultry Vegetables Milk products Meat Others

% of isolates

1/2a 1/2b 1/2c 3a 3b 4b 4d

0

50

100

150

200

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

No. of isolates

1/2a 1/2b 4b 4c 3a 3b 4d 4e 1/2c 4ab

39

ממקור קליני ומקור L. monocytogenesשל תבדידי PFGE)( ם גנטיים. התפלגות פרופילי5איור

*2016מזון לפי סרוטיפים העיקריים,

Figure 5. AscI and ApaI DNA restriction profile distribution L. monocytogenes isolates according to source (clinical or food) and serotype, 2016*

) N=139מוצגים רק תבדידים שנחתכו בשני אנזימים ( *

המתאם הגנטי בין תבדידים מבני אדם לתבדידים ממזון. הנתונים המעבדתיים תמכו בממצאי מוצג 2 בטבלה

קשרו אשר נ pt16,1-ו pt26,11יש לציין את הטיפוסים pulsotypesחלק מן החקירות האפידמיולוגיות. מבין ה

מצא בסלטים שונים נ pt26,11 -זוהה בעבר בדגים מלוחים ו pt16,1 .מקרים בהתאמה 4-ו 6-לתחלואה ב

מקרים היו 4/6זוהה במקרים קליניים במקומות שונים בארץ. pt26,11פרופיל ובעבר גם במוצרי קונדיטוריה.

באיזור ירושלים. במקרה בודד אף הצלחנו לזהות את מקור הזיהום במסגרת חקירה אפידמיולוגית. לאור

wgMLST ואנליזת whole genome sequencing (wgs) -ריצוף גנומי מלאע"י הממצא אימתנו את הקשר

התבדיד מאדם נמצא זהה לתבדיד שהתקבל ממזון שנדגם במסגרת החקירה. .בסכמה בינלאומית

רק בקרב אוכלוסיה ערבית, החל לגרום לתחלואה 2016בשנת ו 2014בשנת , זוהה בעבר pt25,12פרופיל

טרם אותר מקור מזון.

pt1,13 pt1,13

pt1,145pt1,145

pt14,56

pt14,56

pt16,1pt16,1

pt26,11

pt26,11pt26,77

pt26,77

pt29,4

pt29,4

pt63,133

pt63,133pt82,5

pt82,5

0

5

10

15

20

25

30

35

clinical food clinical food clinical food

1/2a 1/2b 4b

No. of isolates

40

, ומאפשרת PFGE-), שיטה שמקנה רזולוציה גבוהה יותר מהwgsגנומי (לאחרונה התחלנו לבצע ריצוף לאתר את מקורות הזיהום בדיוק רב

PFGE ,(2016. קישור בין מקרים קליניים ומקורות מזון לפי פרופיל גנטי (2טבלה

Table 2. Clinical cases linked to food sources according to PFGE profiles, 2016

pulsotype No. of clinical cases

No. of food

isolates

food type/source

pt26,11 6 7 salad (hummus, tahini, zucchini )

pt16,1 4 5 fish (smoked salmon, matias )

pt29,4 2 1 salad (eggplant)

pt82,5 2 7 salad (eggplant, tahini and hummus),pastrami,salami sausages and eggs

pt1,13 2 1 frozen fish (nile perch)

pt1,145 1 1 salad (beet and onion)

pt63,133 1 4 salad and fish (vegetables, potato salad salmon)

pt26,77 1 2 sandwinch (egg and tuna)

pt14,56 1 3 meat and fish (turkey breast, romanian pastrami and matias fillet)

total 20 31

סיכום ומסקנות

4נגרם על ידי סרוטיפ 2016כשליש מהתחלואה בשנתb )ואחריו a1/2 ו- b1/2 רוב התבדידים .(

מזון לתבדידים מהצביע על קשר ניתן היה להקליניים, מקרים מה 20 -ב .1/2a -ו 1/2bממזון היו

באמצעות ניתוח מולקולארי רטרואקטיבי.

.הגברת חקירות אפידמיולוגיות בזמן אמת תביא לשיפור הסיכוי לאתר קשר בין מזון הבעייתי לחולה

.הגדלת בסיס הנתונים והכנסת טכנולוגיות מתקדמות תאפשר איתור מקורות זיהום פוטנציאלי נוספים

יד עם גורמים נוספים ממשרד הבריאות (שרות המזון והאגף המרכז פועל בשיתוף פעולה מתמ

לאפידמיולוגיה) במטרה לאתר מקורות זיהום ולסייע בחקירות אפידמיולוגיות.

הרצאות

ד"ר אנליה ו. סדרת ימי עיון בשרות המזון בנושא תקנות לבדיקות דגים ביבוא ובמפעלים בארץ. .1

Molecular Epidemiology of Listeria monocytogenes in Israelבנושא אסרניטצ'י

: דר' אנליה ו. אסרניטצ'י .ת והפתעות במיקרוביולוגיה קליניתחידויום עיון של אירגון אילמ"ר בנושא .2

המעבדה" bench-משולחן המסעדה ל -"גם חיידקים הם אניני טעם

41

פתוגני E. coli -מרכז ארצי ל MSc: גב' עינב אנוקה עובדת, PhDמוטי באום :למנה

Escherichia coli )E. coli( הינו חיידק גראם שלילי, המהווה חלק מן הפלורה הטבעית במערכת העיכול של

. רובם אינם פתוגנים וחיים בשת"פ עם המאכסן, E. coliסרוטיפים של 180-קיימים כ בני אדם, יונקים ועופות.

באותם סרוטיפים אשר "רכשו" אלמנטים גנטיים (פלסמידים, פתוגניים לאדם. מדובר כ אך חלקם ידועים

אפיון ותת ,בקטריופאג'ים) המקנים להם יכולת לחולל מחלה בבני אדם. קיימות מספר שיטות למיון פנוטיפי

:E. coliשל חיידקי סיווג

(flagellar antigen)-ו O (somatic antigen)מיון לסרוטיפים שונים עפ"י התגובה האימונית לאנטיגנים .1

Hסרוטיפים 180-, הנמצאים על פני השטח של החיידק. בעזרתם הוגדרו סרולוגית כ.

:מיון קבוצת הקולי הפתוגניים בלבד לפי אופי התחלואה וגורמי אלימות .2

Intestinal Pathogenic E. coli – IPEC .זנים הגורמים למחלה במערכת העיכול

ExPEC - - Extraintestinal Pathogenic E. coli זנים הגורמים למחלה מחוץ למערכת העיכול, בעיקר

במערכת השתן.

(הגורם לתחלואת מעיים) לתת קבוצות על בסיס מנגנון המחלה והיכולת ליצור גורמי IPECמיון קבוצת .3

אלימות שונים:

EHEC– Enterohemorrhagic - גורמים לHUS- )hemolytic uremic syndrom ולשלשול דמי. מייצרים (

STECבקבוצה זו נכללים חיידקי shiga toxin.רעלן מסוג

STEC – shiga toxin producing E.coli -הסיבה לרוב מקרי ה-HUS ,גורמים לאי ספיקת כליות חדה .

המוליזה וטרומבוציטופניה

ETEC – - Enterotoxigenicגורם לשלשול מימי (לא דמי), נפוץ במטיילים.

EIEC –- Enteroinvasive .גורם למחלה דמויית דיזנטריה

EPEC – - Enteropathogenic .שכיח בילדים

DAEC – Diffusely adherent

. הנפוצים non O157האחרים מכונים STEC. זני E.coli O157:H7הינו STEC -הסרוטיפ הבולט בקבוצת ה

חייבים בדיווח במדינות מפותחות (כגון: ארה"ב, דנמרק ועוד). O111, O26, O45, O145, O103, O121שבהם

עתידים להיכנס בקרוב לחקיקה המחייבת non O157. זני E. coli O157:H7בישראל קיימת חובת דיווח של

דיווח.

:הארצי לקולי פתוגני מבוצעות במרכזהבדיקות .O, Hזיהוי סרולוגי לפי אנטיגנים .1 ).MacConkey, MacConkey Sorbitol, BCIG, TSIאפיון ביוכימי ( .23. PCR לזיהוי הגנים לטוקסיניםStx1, Stx2 מאפיינים זני)STEC.( ).O157:H7)uidA .המאפיינת-glucuronidase-ל בגן מוטציה זיהוי .45. PCR לזיהוי גנים לאלימות, המאפיינים קולי פתוגני מהקבוצותEIEC, ETEC, EAEC, EPEC ,EHEC. .(קיט) STECזניהמאפיינים Stx1, Stx2וקסינים זיהוי סרולוגי של הט .67. PCR לזיהוי הגניםhlyA, fimH, cnf1 המאפיינים זניExPEC. ג) קביעת VITEK2. ב) disc diffusionטכנולוגיות: א) 3-קביעת רגישות לתכשירים אנטימיקרוביאליים ב .8

MIC בשיטתbroth microdolution. CTX-Mמטיפוס ).ESBL )Extended spectrum lactamaseסיווג גנים לעמידות מסוג .9

מדגימות צואה. DNAהפקת .10

42

תוצאות

293דגימות. מתוכן, 343התקבלו במרכז הארצי 2016במהלך שנת . אפיון פנוטיפי מולקולארי ואפידמיולוגי

מציג את 1, התפרצות זו תידון בסעיף נפרד. איור הארץ בדרוםשאירעה בקיבוץ STECבמהלך התפרצות

. מהאיור עולה שמרבית stxכמות התבדידים שהתקבלו במרכז בכל חודש ואת שכיחות התבדידים החיוביים ל

השיא הבולט שנים קודמות.שנצפה ב דפוסהמגמה זו תואמת את .קיץוההתבדידים התקבלו בחודשי האביב

את ההתפרצות.מבטא בחודש מאי

STEC-ו O157-וזוהו כ 2011-2016ארצי בין השנים שהתקבלו במרכז ה E.coli. תבדידי 1איור

Fig 1. E. coli strains received at the reference center during 2011-2016, O157 and STEC

isolates indicated

התבדידים שנשלחו במהלך השנה: מרבית התבדידים מקורם בתרבית 50מציג את מקורות הבידוד של 2 איור

אחד אומת תבדיד ). 14%) ואחרים (6%), שתן (6%), דם (8%), מזון (8%ומיעוטם בצואה ( )58%צואה (

מקורו במזון.. -stx2ו-stx1 היחיד שנמצא חיובי ל והוא – O157:Hכ

שהתקבלו במרכז הארצי E.coliתבדידי מקורות הבידוד של . 2איור

Fig 2. Source type of E. coli strains analyzed at the reference center

0

50

100

150

200

250

Jan

Apr

Jul

Oct

Jan

Apr

Jul

Oct

Jan

Apr

Jul

Oct

Jan

Apr

Jul

Oct

Jan

Apr

Jul

Oct

Jan

Apr

Jul

Oct

Jan

Apr

Jul

Oct

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

No. of isolates

O157 or shiga toxigenic Total isolates received

58%

8%

8%

6%

6%

14%Stool culture

Stool

Food

Blood

Urine

Others

43

O157:Hהעלתה שהוא משתייך לסרוטיפ stx2ו stx1בדיקה סרולוגית של התבדיד החיובי ל. סרולוגיה

מהסרוטיפ מסכמת את התכונות שאופיינו בתבדידים שהתקבלו במרכז, התבדיד 1טבלה . אפיון קולי פתוגני

O157 עילותאינו מפרק סורביטול, וחסר פ β .גלוקורונידאזO157 E. coli לשאר בניגוד, אינו מפרק סורביטול

.לשאר הזנים, ברמה הביוכימית וברמה הגנטית O157שונות זו מהווה את הבסיס לאבחנה מבדלת בין . הזנים

של גנים לטוקסינים PCR-אפיון סרולוגי/ביוכימיה ו. 1טבלה

Table 1. Serology, biochemistry, and toxin PCR for E.coli isolates

Serotype Biochemestry Isolates stx1+ stx2+

stx1- stx2-

β-glucoronidase

mutation (uidA)

O157:H+ sorbitol+ 0 0 0 0 

sorbitol- 1 1 0 1 

O157:H- sorbitol+ 0 0 0 0 

sorbitol- 0 0 0 0 

Non O157

sorbitol+ 40 0 40 0 

sorbitol- 6 0 6 0 

Total   47 1 46   

. גן זה מקודד fimHמתאפיינים בנוכחות גורמי אלימות ייחודיים, בהם cnf fimH)( .ExPEC גורמי אלימות

גורמי המקודד לחלבון בעל אפקט טוקסי לתאים. -cnfלחלבון המאפשר לחיידק להיצמד לתאים בגוף המאכסן ו

. מבין cnf-Iואחד חיובי ל fimHמהם נמצאו חיוביים ל 17שנערך, pcrב זוהו בכרבע מהתבדידם. אלו אלימות

. התבדיד Non-O157הנותרים הינם 16-בעוד שה O157אחד משתייך לסרוטיפ fimHהתבדידים החיוביים ל

.2תוצאות אלה מסוכמות בטבלה מספר , Non-O157הינו cnf-Iהחיובי ל

Extraintestinal E. coli -אפיון גורמי אלימות הקשורים ל. 2 טבלה

Table 2. Virulence factors associated with Extraintestinal E.coli

Gene/Serotype  O157  Non‐O157  Total 

cnf‐1  0  1  1 

fimH  1  16  17 

eae .הגן eae לחלבון מקודדintimin כרצפטור ומקנה לחיידק יכולת היצמדות לתא , חלבון ממברנלי המשמש

לנוכחות הגן ונמצא חיובי pcrנבדק ב stx-2ו stx1 ל מטרה. התבדיד החיובי

brothלעמידות לאנטיביוטיקה בשיטת נבדק O157התבדיד שאומת כ . עמידות לאנטיביוטיקה

microdilution ונמצא רגיש לכל התכשירים שנבדקו )amoxicillin, ampicillin, cefoxitin, ceftriaxone,

chloramphenicol, ciprofloxacin, gentamicin, meropenem, nalidixic acid, sulfisoxazole,

tetracycline, trimethoprim/sulfamethoxazole .

44

בדרוםבקיבוץ STECהתפרצות

STECהתמודד המרכז עם התפרצות 2016יוני –במהלך חודשים מאי . רקע כללי ונתונים אפידמיולוגים

ממקורות שונים. כפי שניתן לראות דגימות 293שהתרחשה בקיבוץ בדרום הארץ. במהלכה, נשלחו למרכז

ונעשה DNAמדגימות הצואה הופק ) תרביות צואה.3) ומיעוטן (290מירב הדגימות הן דגימות צואה ( 3באיור

PCR כנגד הטוקסיניםshiga toxin-1 ו- shiga toxin 2 דגימות צואה שאומתו כחיוביות נזרעו על מצעי גידול .

שונים והמושבות שגדלו נסרקו לנוכחות הטוקסינים. מושבות חיוביות נשמרו בבנק הגזע.

. מקור הדגימות של דוגמאות שנתקבלו במרכז במהלך ההתפרצות3איור

Fig 3. source type of samples received during the outbreaks

נמצאו חיוביים 8צואה, מהם נתקבלו דגימות אנשים 83מתוך . דגימות ממקור הומני -אנליזה מולקולרית

צואה. כל הדוגמאות מתרבית שנעשה על מושבות PCRבשבע דגימות הממצא אומת ב .shiga toxin 2 -ל

מסכמת את המאפיינים 3 טבלה .stx1–למעט דוגמא אחת שהיא חיובית גם ל shiga toxin 2חיוביות ל

מאחד מבין שבעת החולים shiga toxin.ממקור הומני החיוביים ל התבדידים כימיים שלביוהמולקולריים וה

. מששת החולים stx1תבדיד זה חיובי גם ל , O157נמצא חיידק בעל סרוטיפ 2stxמהם בודד חיידק חיובי ל

נמצא שתבדידים אלו משתייכים לסרוטיפ WGSנליזת בא O157הנותרים בודד חיידק בעל סרוטיפ שאינו

O26:H11 ,חיוביים לגן eae ווריאנט ה stx הינוstx2a. התבדיד בעל הסרוטיפ O157 נמצא חיובי לגנים

eae ,fimH ושלילי לגןmcr-I .ששת התבדידים בעלי הסרוטיפ המקנה עמידות לאנטיביוטיקה קוליסטין

O26:H11 נמצאו חיוביים ל- stx2ו- fimH ושליליים לגןmcr-I הם אינם מכילים את המוטציה בגן .uidA .

בעלי הסרוטיפ התבדידים 6של מסכמת את התוצאות 3טבלה . דגימות ממקור הומני -אפיון פנוטיפי

O26:H11: בטא גלוקורונידאז ואילו החיידק בעל הסרוטיפ בעלי פעילות מנצלים סורביטול וכולםO157

למוטציה בגן pcrגלוקורונידאז (תוצאה זו תואמת את תוצאת ה-לבטא חסר פעילותמתסיס סורביטול אך

uidA(.

מתסיסים סורביטול stx2שניים מבין שלושת התבדידים החיוביים ל. דגימות ממקור סביבתי -אפיון פנוטיפי

. )4טבלה ( ובעלי פעילות בטא גלוקורונידאז ואילו התבדיד הנוסף שלילי לשניהם

.stxל ממקור הומני החיוביים . אפיון מולקולרי וביוכימי של זני התפרצות3טבלה

Table 3. Molecular and biochemical characterization of human stx positive isolates.

stx profile  serotype  No. of isolates 

molecular biochemistry fimH cnf1 eae mcr‐1 uidA sorbitol  BCIG  lactose

stx1‐stx2+  O26:H7  6  positive negative positive negativenegative positive  positive  positive

stx1+ stx2+  O157  1  positive negative positive negative positive positive negative positive

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

human enviroment

stool culture stool

45

דגימות צואה שנאספו מבע"ח בפינות החי וברפתות 111מתוך . דגימות ממקור סביבתי -אנליזה מולקולרית

מסכמת את המאפיינים המולקולריים 4 . טבלהshiga toxin 2 (stx2)-דגימות נמצאו חיוביות ל 3הקיבוץ,

נמצאו stx2-כל התבדידים החיוביים ל shiga toxin. ממקור סביבתי החיוביים ל התבדידים כימיים שלביווה

fimHחיובי ל stx2 -. אחד מבין שלושת התבדידים החיוביים לpcr :uidA ,mcr-1 ,eaeחנימבבשליליים

והשניים הנותרים שליליים.

.stx2 -ל ממקור סביבתי החיוביים זני התפרצות 3וביוכימי של . אפיון מולקולרי4טבלה

Table 4. Molecular and biochemical characterization of 3 environmental stx2 positive isolates.

Result molecular biochemistry 

fimH  cnf1  eae  mcr‐1 uidA  sorbitol BCIG  lactose 

Positive  1   0 0 0 0 2 2 2  

Negative  2   3 3 3 3 1 1  1 

ה מולקולארית בשיטתאנליז מוצגת 4באיור . אנליזה מולקולארית לאפיון קרבה גנטית בין מקרי התחלואה

PFGE י ה לתבדידSTEC דבר בתבנית החיתוך, זהיםנמצאו . שישה מבין שבעת התבדידים ממקור הומני

. תבדיד נוסף ממקור הומני מציג דפוס םאירועיהקלונליות של מצביע עלו ברמה הגנטית על דמיון מעידה

PFGE שונה, תבדיד זה שונה גם בפרופיל הטוקסינים (חיובי לstx1 וstx2 .וגם בסרוטיפ (

שבודדו במהלך ההתפרצות STEC של תבדידי PFGE. אנליזת 4איור

Fig 4. PFGE analysis of outbreak isolates

) 5פרופיל העמידות לאנטיביוטיקה (טבלה .-shiga toxinעמידות לאנטיביוטיקה של תבדידים חיוביים ל

Broth ממקור סביבתית, נבדק בשיטת 3-ממקור הומני ו shiga toxin ,7עשרת התבדידים החיוביים לשל

Microdilutionכל התבדידים ממקור סביבתי עמידים ל .tetracycline ו- sulfisoxazole ואילו שני תבדידים

. מרבית התבדידים ממקור chloramphenicol-ו trimethoprim/sulfamethoxazoleמבין השלושה עמידים ל

ampicillin ,sulfisoxazoleומיעוטם עמידות ל nalidixic acid -ו tetracycline-ידות להומני מציגים עמ

. trimethoprim/sulfamethoxazoleו

46

לתכשירים אנטיביוטיים STECפיל עמידות של . פרו5 טבלה

Table 5. Antimicrobial resistance profile of STEC

בדרום, עלה הצורך לזהות בריאקציה מהירה נוכחות של STECבעקבות התפרצותיישום שיטות חדשות. פתוגני E. coliהמאפשר לזהות RT-PCRהקלאסי ל PCR -שודרג ה. לשם כך Stx1, Stx2הגנים לטוקסינים

בדגימות קליניות ובתבדידי חיידקים. וטוקסיגני

סיכום

חיובי ונמצא O157אחד השתייך לסרוטיפ . תבדידים בשגרה 50התקבלו במרכז לקולי פתוגני השנהבמהלך

לא מעידה בהכרח על רמת תחלואה O157. העובדה שהתקבל תבדיד יחיד מהסרוטיפ stx2ו stx1לטוקסינים

נמוכה, יתכן שהסיבה היא רמת דווח נמוכה. מספר התבדידים המועט שמתקבל בשגרה במהלך השנה אינו

ניטור זנים אלה.ך לשיפור הדיווח כדי לשפר את דר יש למצואמאפשר להסיק מסקנות חד משמעיות ו

ההתפרצות שאירעה במהלך השנה בקיבוץ בדרום הארץ, היא ההתפרצות הגדולה ביותר המתועדת בארץ

ילדים כנשאים של החיידק, ילדים אלו 7. במהלך ההתפרצות אומתו toxin Shiga המייצרים E.coli של זני

גם פיתחו תסמיני מחלה ברמות שונות. הילדים החולים נמצאו נשאים במשך כחודש וחצי לאחר החלמתם ועד

מקור ההתפרצות לא אותר אך הודות נמצא גם בשלוש פרות. stx2להעלמות החיידק מהצואה. חיידק חיובי ל

ת של רשויות הבריאות הושגה שליטה על ההתפרצות.לעבודה משותפ

. התפרצויות מעין אלו עלולות O26:H7שישה מבין שבעת חיידקי ההתפרצות זוהו מולקולארית כסרוטיפ

להיות קטלניות, לגרום לנזקים כלכליים ומעלות את חשיבותם של פתוגנים אלו כגורמי מחלה ומדגישות את

ניטור.הצורך במציאת דרכים לשיפור ה

Antimicrobial class  Antimicrobial agent Samples of 

enviromental origin (n=3)

R 

Samples of human origin  

(n=7) R 

Tretracycline  Tetracycline  3  6 

Quinolones Nalidixic acid  0  5 

Ciprofloxacin  0  0 

β-lactams Ampicillin  0  2 

Amoxicillin / clavulanic acid 2:1  0  0 

   Sulfisoxazole  3  2 

Sulfonamide  Trimethoprim/ sulfamethoxazole  2  1 

Phenicols  Chloramphenicol  2  0 

Cephalosporin Cefoxitin  0  0 

Ceftriaxon  0  0 

Carbapenem  Meropenem  0  0 

Aminoglycosides  Gentamicin  0  0 

47

לסטאפילוקוק זהוב ארצי מרכז BScעינב אנוקה עובדת: ,PhD מוטי באום: מנהל

רקע

Staphylococcus aureus באוכלוסיה בריאה. הטבעיתפלורה ן הוה חלק מוהמה, חיידק גרם חיובי ינוה

,שחי, נרתיקנוספים (עור, בית באזורי גוף ), ויהימהאוכלוס 20%-(כיידק נמצא באופן קבוע בנחיריים הח

פציעה (כוויות, ניתוח, אקזמה), גופים זרים אם קיימתלגרום למחלה עלולואופורטוניסטי פתוגן ה רקטום).

עלול לגרום למגוון זיהומים במערכות גוף S.aureusבמקרים אלה (קטטר, עירוי, פרוטזות), כשל חיסוני ועוד.

folliculitis, furuncles, impetigo, scalded skin:וביניהם זיהומי עור רבות ובדרגות חומרה שונות

syndrome mastitis) דלקת עצם ,(osteomyelits.דלקת ריאות, דלקת קרום המח, דלקת קרום הלב ועוד ,

S.aureus עקב , או מקומי (אבצס, דלקת ריאות) םמתפתחים לאחר תהליך זיהוהזיהומים סיסטמיים לגורם

המיוצרים רעלנים בית החולים.מכשירי עזר חודרניים המשמשים לטיפול בכניסה של החיידק לזרם הדם דרך

המייצרים . זניםStaphylococcal toxic shock syndromeלמגוון סימפטומים וביניהם על ידי החיידק גורמים

heat-stable enterotoxins להרעלות מזון. נפוצים גורמים הינם

עמידות לפניצילין רכש .מיקרוביאלייםאנטיתכשירים מידות למגוון לפתח עיכולת מצטיין ב S.aureusהחיידק

מתבדידי 80%מעל . (MRSA)עמיד למתיציליןה S.aureusתואר 1961 -למאה העשרים. ב 40-עוד בשנות ה

Staphylococcus aureus .תבדידים שמקורם בזיהומי בתי חולים ( עמידים כיום לפניציליןHA-MRSA (

) לרוב יותר רגישים CA-MRSAידות רחב ואילו תבדידים הנפוצים בקהילה (מתאפיינים בטווח עמ

ומשמש כמרקר CA-MRSAמאפיין Panton-Valentine Leukocidin (PVL)לאנטיביוטיקה. הטוקסין

מולקולרי לשם זיהויים.

MRSAמדם, ותבדידי MRSA/MSSAאל המרכז נשלחים תבדידי . 2010המרכז הארצי הוקם בשנת

מפצעים.

נושאי פעילות מפצעים. MRSAמדם ותבדידי MRSA/MSSAאנליזה של תבדידי .1

אפיון וסיווג של כלל אוכלוסיית התבדידים בשיטות מולקולאריות. .2

מעקב אחר מגמות בתחלואה בקהילה ובבית החולים וזיהוי של זנים חדשים. .3

ליחידה הארצית למניעת זיהומים , איפיונם ודיווח CA-MRSA-זיהוי מולקולרי של תבדידים החשודים כ .4

לשם חקירה אפידמיולוגית.

שמירת כלל הזנים בבנק הגזע הלאומי .5

רשימת הבדיקות .בקיט סרולוגי, וDnaseעל מצע לבדיקת פעילות אימות הסיווג באמצעות זריעה .1

2. PCR לנוכחות הגןmecA.

3. PCR לנוכחות הגןlukPV לטוקסין.Panton-Valentine leukocidin (PVL)

.MRSA-של תבדידי ה SCCmecשל קסטת העמידות multiplex PCR-אפיון ב .4

5. spa typing - סיווג תבדידיMRSA ו- MSSA להמקודד לפי רצף הגן- protein A.

6. PCR לנוכחות הגןtst המקודד ל- Toxic Shock Syndrome Toxin 1 (TSST1).

7. .Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE)

8. .MLST (Multi Locus Sequence Typing)

VITEK2, disk diffusion ,Minimal inhibitory concentration: לאנטיביוטיקה בשיטות עמידות .9

(MIC)

10. PCR הגנים לאנטרוטוקסינים לנוכחותA-E.

48

תוצאותמעבדות בתי חולים, 19מעבדות מהן 24-מ S. aureusתבדידי 2346התקבלו במרכז הארצי 2016בשנת

תבדידים 1285מעבדות קופות חולים. התבדידים שהתקבלו כוללים 9-מעבדות בתי חולים ו 25וזאת מתוך

. MSSA (45%)-תבדידים שדווחו כ 1072-) וMRSA )55%-שדווחו כ

המקנה mecAלנוכחות הגן PCR-כל התבדידים נבדקים ב MSSA.-ו MRSAבתבדידי mecAנוכחות הגן

תבדידים 1263-הגן נמצא ב MRSA-התבדידים שדווחו כ 1285מבין . MRSA-תבדידי העמידות למתיצילין ל

תבדידים חיוביים עבור 9נמצאו MSSA-שדווחו למרכז כ םתבדידי 1072 מבין. (2%) 22-ולא נמצא ב )98%(

.(1%)גן זה

מהתבדידים 665). מקור MSSAתבדידי MRSA ,886תבדידי 472) הוא דם (58%מהתבדידים ( 1358מקור

.)1(איור ) MSSAתבדידי MRSA ,85תבדידי 580( ואבצסים ) הוא פצעים28%(

MRSAבתבדידי PVLהמצאות ו S. aureus. מקור תבדידי 1איור Figure 1. Source of S. aureus strains analyze and PVL toxin gene in MRSA strains. from different sources

Carriage – .תבדידים מאף, עור וגרון

Others – תבדידים ממקורות שונים וממקור לא ידוע.

ועל להלן מתבסס בשלב זה על תוצאות האנליזה המולקולרית CA-MRSA/HA-MRSAהסיווג . אפידמיולוגיה

.מקור התבדידים

MRSA .עולה כי החיידקים העמידים והרגישים )2איור (בבקטרמיה/ספסיס מאנליזת גיל החולים מבקטרמיה

MRSAלמתיצילין מתפלגים באופן שונה בין קבוצות הגיל השונות. השכיחות של שניהם עולה עם הגיל אך עבור

MSSA. 63%-עבור חולי ה 46לעומת 58הוא MRSA-הגיל החציוני של החולים במובהקת יותר. מגמה זו

מגמה זו נצפית גם מדם. MSSA-מתבדידי ה 44%לעומת 70הם מחולים מעל גיל מדם MRSA-מתבדידי ה

בין בגיל מבוגר יותר. אשפוזים ממושכים וגורמי סיכון לזיהומים נוזוקומיאליםוהיא נובעת מבמדינות אחרות

).CA-MRSA(מאפיין של PVLהמכילים את הטוקסין (6%)תבדידים 30מדם נמצאו MRSA-תבדידי ה 472

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Skin & SoftTissue

Blood Carriage Others Geitourinary Sterile bodyfluid

Skeletal

No

. of

MS

SA

isol

ate

s

No

.of

MR

SA

is

olat

es

MRSA pvl positive MRSA pvl negative MSSA

49

מדם לפי גיל המטופל MSSA -ו MRSA. התפלגות תבדידי 2 איור

Figure 2. Age distribution of MRSA and MSSA strains isolated from bacteremia

Panton Valentine Leukocidin (PVL) . הטוקסין לזיהויכל התבדידים נבדקיםPVL אלימות הגורם

2346מתוך . CA-MRSAוגם משמש כמרקר מרכזי לזיהוי necrotizing pneumonia -הקשור לתחלואה ב

) 1(איור ) 21%( MRSAתבדידי 270 ,טוקסין זהל) נמצאו חיוביים 13%( 320 ,שנבדקו S. aureus תבדידי

-מקור תבדידי הגורמים בעיקר לתחלואה עורית ואכן CA-MRSAתבדידי ).MSSA )4.6%תבדידי 50-ו

MRSA ביים להחיו-PVL ) הם מדם. מתוך 11%תבדידים ( 30-בעוד ש) 78%הוא בעיקר פצעים ומורסות (

בשנה הקודמת 29%לעומת PVL) מכילים את הטוקסין 36%( 211מפצעים ואבצסים, MRSAתבדידי 582

תפלגו וה spa typingבשיטת אופיינו בהצלחה PVL ,237-החיוביים ל MRSA -ה תבדידי 270מתוך ).1(איור

עברו אנליזת נבחרים ). זנים3איור תבדידים לא היו ניתנים לאיפיון בשיטה זו ( 33-, בעוד שטיפוסים 42-ל

PFGE בדומה לממצאים בשנה הקודמת, הטיפוס השכיח ביותר הוא )4(איור .t008 תבדידים 75 והוא כולל

שהוא דומיננטי מאוד USA300דמיהזן הפאנהשכיח בעולם והוא מאפיין את CA-MRSA). זהו טיפוס 32%(

, מכילים New York Japan clone, clonal complex 5 -, מוכר כt002 ,בארה"ב. הטיפוס השני בשכיחותו

MRSA -מדגמית מקרב תבדידי ה PFGEמאנליזת SCCmec type II ."כ קסטת עמידות מטיפוס בד

ם בעלי קרבה גנטית נה spa typing-עולה שמרבית התבדידים שאינם ניתנים לאפיון ע"י ה PVL-החיוביים ל

. South west pacific clone USA1100-ל

PVL -חיוביים ל MSSA-ו MRSAלתבדידי spa typing. אנליזת 3איור Figure 3. spa typing analysis of PVL-positive MRSA and MSSA strains

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16% MSSA MRSA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

No. o

f isolates

spa Type

MRSA MSSA

50

typing 1272( התבדידיםבוצע לכל ( המכילים את הגן mecA9% ו )עד ) מהתבדידים השליליים לגן זה97 .

. אזורים ומדינות 1%-של יותר מעולמית מהם בעלי שכיחות 14אך רק types 15,000 מעלבעולם נמצאו כה

רזולוציה גבוהה. ה בעלתזוהי שיט .תבדידים קליניים וברובם הםמקומיים spa types-שונות מתאפיינים ב

.מחקרים אפידמיולוגייםל המשמשקרבה גנטית מאפשרת קביעת הרצף בין תבדידים שונים השוואת ה

הנפוצים types-ה חמשת .)5ואיור 1(טבלה spa types 138 נמצאומכל המקורות ) MRSA )1272תבדידי ב

)t002, t008, t032, t991,t088 השייכים להזנים מהתבדידים והם מוכרים כזנים פאנדמיים. 61%) מהווים

t002- -Clonal complex 5)New York-Japan clone ( בעלי עמידות רחבה לאנטיביוטיקה. רוב הזנים הם

typeזנים שמכילים גם אך קיימים SCCmec type IIמכילים קסטת עמידות מהטיפוס מטיפוס זה המקומיים

V. t032 - Clonal complex 22 - )EMRSA15( בבריטניה והם זני ה 90 -שהופיעו בשנות הזנים אלו-

MRSA לפניבעולם ) ונפוצים במדינות רבות נוספות2007-ב 85%-השכיחים שם ביותר בבקטרמיות (כ .

לאחר, MRSAנגרמו על ידי זיהומי אלח דם בבריטניה מ 2%רק ,)1990-1992(נים אלו בבריטניה הופעת ז

. זנים אלה יחסית רגישים לאנטיביוטיקה אך הם בעלי MRSA-ממקרי אלח דם נגרמו מ 40%הופעתם

וזנים USA300פאנדמיים ( CA-MRSA מאפיין - t008- Clonal complex 8פוטנציאל התפשטות מוכח.

דומים)

spa typeמכלל המקורות לפי MRSA. התפלגות תבדידי 1טבלה

Table 1. spa type distribution of MRSA strains from all sources

spa type PVL - PVL + t002 347 46 t008 92 75 t032 102 1 t991 73

Not typeable 24 33 t088 44 1 t001 42

t019 3 36 t379 16

t044 15 t9501 15

t065 14

t304 11 1 t045 12

t037 10

t10509 10

t127 7 2 t437 2 7

t15295 9

t386 8

t223 8

t105 7

t011 6

t15445 6

t021 5 1 t024 3 3 t022 5

t535 5

t010 5

t541 5

t1733 4

t068 4 t2066 3

t7784 3

t605 3

spa type PVL - PVL +t688 3 t690 1 2 t005 3 t904 3

t5490 3 t596 3

t1188 3 t211 3

t6774 2 t121 2 t109 2

t1635 2 t5582 2 t7987 2 t203 2 t513 2 t020 2

t1214 2 t2445 2 t5712 2 t306 1 1

t1339 2 t311 2 t852 2

t3209 2 t4018 2 t786 1

t6212 1 t548 1 t190 1

t16617 1 t197 1 t138 1

t1977 1 t12446 1

spa type PVL - PVL +t003 1 t6605 1

t10437 1 t701 1 t077 1 t8236 1 t2135 1

t14180 1 t062 1

t16516 1 t2236 1 t034 1 t2302 1 t644 1 t233 1 t666 1 t242 1 t1309 1 t1567 1 t025 1 t2549 1 t803 1 t2698 1 t185 1 t1062 1 t1400 1 t1578 1 t148 1 t1594 1

t12435 1 t318 1

t16561 1 t160 1 t601 1 t324 1

spa type PVL - PVL +t608 1 t330 1 t630 1

t3592 1 t6506 1 t3612 1 t665 1

t16146 1 t670 1

t11288 1 t1291 1 t3967 1 t693 1

t14299 1 t744 1

t4204 1 t785 1 t064 1 t177 1

t4865 1 t819 1 t498 1 t849 1

t16312 1 t880 1 t515 1 t906 1 t521 1 t967 1

t1476 1 t1882 1 t5388 1

51

PVLהמכילים את הטוקסין MRSAשל זני PFGE. אנליזת 4איור

Figure 4. PFGE analysis of PVL-positive MRSA (CA-MRSA)

ת ותבני

חיתוך של ה

זני הרפרנס

USA300,

USA1100

-מ

PulseNet

USA

מסומנות

אדוםו בירוק

בהתאמה

52

מזיהומי דם לפי רבעון MRSA-של תבדידי ה spa typing. אנליזת 5איור

Figure 5. spa type distribution of MRSA from bacteremia by year quarter

spa types 60-והתפלגו ל עברו אנליזה MSSA-תבדידי ה spa typing .97-ב MSSA-אנליזה של תבדידי ה

ישנם כארבעה MRSA.-הרבה יותר הטרוגנית בהשוואה ל MSSA-הההתפלגות של זני . 2כמפורט בטבלה

מהתבדידים בעוד שארבעה טיפוסי 28%והם כוללים רק (t084, t3454, t6605, t903)נפוצים MSSAטיפוסי

-היא שזני הוהסיבה מגמה זו קיימת במדינות רבות . MRSA-מהתחלואה ב 58%הנפוצים מהווים MRSA-ה

MRSA נוצרו לאחר שזניMSSA רכשו קסטות עמידות(SCCmec) וזה אירוע נדיר יחסית שהחל להתרחש רק

מוגבל גם כי פועל עליהם לחץ אנטיביוטי MRSA-מגוון זני ה (מקור אבולוציוני מאוחר). לפני כחמישים שנה

.המגווןאת סלקטיבי משמעותי בסביבת בית החולים שמעודד התפשטות של זנים מסוימים ומגביל

S. aureusתבדידי 515של spa-רצפי ה ממקור דם. MSSA-ו MRSAשל תבדידי spa typingנליזת א

לפי אלגוריתם היוצר ) הושוו ונקבע בינהם מרחק גנטי MSSAתבדידי MRSA ,62תבדידי 453ממקור דם (

Minimum Spanning Tree תבדידים נחשבים דומים אם המעבר מאחד לשני דורש מעט אירועים ).6(איור

. בכחול MSSA-וה באדום מסומנים MRSA-תבדידי ה 6באיור חסר או הוספה של רצף.מוטציה, גנטיים כגון

מייצגים types-יחיד וגודלו פרופורציונלי למספר התבדידים מטיפוס זה. הקווים בין ה spa typeכל מעגל מייצג

. MSSA-הרבה פחות מגוונים מתבדידי ה MRSA-התבדידי מהאיור כי ניתן לראות מרחק הגנטי ביניהם. את ה

קיימים טיפוסים קרובים גנטית (t002, t001, t032, t008)הנפוצים בבקטרמיות MRSA -לכל אחד מטיפוסי ה

שהופיעו כנראה במהלך האבולוציה המקומית של זנים אלה.

53

PVL -ו spa typeלפי MSSAבדידי . התפלגות ת2טבלה

Table 2. spa type and PVL distribution of MSSA strains

SpaType PVL

Total SpaTypePVL

Total SpaTypePVL

Total negative positive negative positive negative positive

t3454 1 12 13 t284 0 1 1 t018 1 0 1

t903 0 6 6 t12607 1 0 1 t16047 1 0 1

Not

typeable 4 2 6

t034 0 1 1 t4293 1 0 1

t6605 3 1 4 t127 1 0 1 t162 0 1 1

t084 0 4 4 t349 0 1 1 t4938 0 1 1

t355 0 3 3 t044 0 1 1 t16322 1 0 1

t008 2 1 3 t448 0 1 1 t582 0 1 1

t330 2 0 2 t14581 1 0 1 t657 0 1 1

t1451 2 0 2 t6209 0 1 1 t638 1 0 1

t338 2 0 2 t14665 0 1 1 t7234 1 0 1

t012 1 1 2 t032 1 0 1 t085 1 0 1

t021 1 1 2 t148 1 0 1 t005 0 1 1

t4103 1 0 1 t314 0 1 1 Unknown 0 1 1

t318 0 1 1 t1523 1 0 1 t7291 1 0 1

t645 1 0 1 t065 1 0 1 t9830 0 1 1

t091 1 0 1 t15685 1 0 1 t937 1 0 1

t002 1 0 1 t342 0 1 1 t267 1 0 1

t11964 0 1 1 t159 0 1 1 t2721 1 0 1

t5104 1 0 1 t346 1 0 1 t237 1 0 1

t12407 1 0 1 t160 1 0 1 t223 1 0 1

CA-MRSA (PVL positive)ו HA-MRSA (PVL negative)של מדגם מתבדידי לאנטיביוטיקה עמידות

-היו עמידים יותר ל PVLתבדידים המכילים בהתאמה. disk diffusion-ו broth microdilutionנבדקה בשיטת

Erythromycin ותכשירים ממשפחת ה Quinolones-א'). פילוח תבדידים חיוביים ל 3 (טבלהPVL לפי ה-spa

types מראה שמרבית התבדידים העמידים משתייכים ל- .t008 תבדידיMRSA שליליים לPVL מצטיינים

ב').3 (טבלה clindamycin-ו ciprofloxacin erythromycin,-באחוזי עמידות גבוהים, בעיקר ל

54

והקרבה ביניהם spa typesמדם לפי S. aureus. התפלגות תבדידי 6איור

Figure 6. A minimum spanning tree of spa types of MSSA and MRSA from bacteremia

55

העמידים לתכשירים אנטיביוטיים.PVL חיוביים ל MRSA-. תבדידי הא'3טבלה

Table 3a. CA-MRSA resistance rates

-MRSA HA-תבדידי העמידות לאנטיביוטיקה של . ב'3טבלה

Table 3b. HA-MRSA resistance rates.

Antimicrobial class  Antimicrobial agent  % of  Resistance isolates (n=214) 

Quinolone  Ciprofloxacin  86 

Macrolide  Erythromycin  73 

lincosamide  Clindamycin  62 

Aminoglycoside  Gentamicin  25 

   Fusidic acid  13 

Sulfonamide  Trimethoprim / sulfamethoxazole 4 

ניתן ללמוד:מולקולארית מהאנליזהסיכום.

.t002, t001, t032, t008 בקטרמיות כוללים מספר טיפוסים מוגבל בינהם בולטיםמ HA-MRSAתבדידי .1

-ממקרי בקטרמיות ה 6% -להשנה שהיו נדירים בבקטרמיות בשנים קודמות, גרמו CA-MRSA תבדידי .2

MRSA.

.USA300ורובם זוהו כזן הפאנדמי t008הנפוצים ביותר הם מהטיפוס CA-MRSA-תבדידי ה .3

). CA-MRSA-(מרקר ל PVLמכילים את הטוקסין 36%מפצעים ואבצסים, MRSA-מבין תבדידי ה .4

תם האטיולוגית של זנים אלה ועל הערך האפידמיולוגי של תבדידים בבתי ממצא זה מעיד על חשיבו

החולים ובמרפאות הקהילה.

השתתפות בימי עיון ובכנסים

2016אילן, -, אונ' ברהאגודה הישראלית למיקרוביולוגיההכנס השנתי של:

Poster: Livstock-associated staphylococcus aureus (CC398) as a cause of human infection in Israel. מדגם מתבדידי . העמידות נבדקה בלאנטיביוטיקה עמידות HA-MRSA

Antimicrobial  class 

Antimicrobial  agent 

% of  resistance isolates  

t008(n=59)

t002 (n=39)

t019 (n=27)

Not typable (n=23) 

Total (n=202) 

Beta lactam  Penicillin 100 100 100 100  99 

Macrolide  Erythromycin 85 23 4 4  45 

Quinolones 

Ciprofloxacin 95 0 0 0  58 

Levofloxacin 95 0 4 0  39 

Moxifloxacin 73 0 0 0  30 

Phenicol  Chloramphenicol 3 10 37 4  11 

Tetracycline  Tetracycline 3 0 0 4  5 

lincosamide  Clindamycin 3 0 4 0  3 

Aminoglycoside  Gentamicin 5 0 0 0  2 

Lipopeptide  Daptomycin 2 0 0 0  0 

Oxazolidinone  Linezolid 0 0 0 0  0 

   Nitrofurantoin 0 0 0 0  0 

Ansamycin  Rifampin 0 0 0 0  0 

Glycopeptide  Vancomycin 0 0 0 0  0 

Sulfonamide  Trimethoprim / sulfamethoxazole 0 0 0 0  0 

56

מרכז ארצי לסטרפטוקוקים )2016(החל מיולי PhDמירב רון ,)לגמלאות (פרש MScזאב גרודינצקי מנהל:

MSc: נטעלי בניסטי עובדת, MScזינה קורנמן מנהלת תחום:

היסטורית נעשה מיון ה או זוגות.שרשרות ב, מסודרים חיוביים-גרם קוקיםהנם )Streptococcus( סטרפטוקוקים

הרס - המוליזהו מרכיבים סוכריים יחודיים בדופן החיידקאל נוגדנים היצמדות - -Lancefield הסרולוגיעל פי

, הידועים Vעד Aקבוצות המסומנות 22-ל המוליטים מחולקים γ -ו βסטרפטוקוקים .תאי דם אדומיםשל

.)בהתאמה A ,B ,C ,G )GAS, GBS, GCS, GGS ביניהם הן קבוצות

Beta-hemolytic Streptococci - .גורמים להרס מוחלט של תאי דם אדומים

S. pyogenes - GAS כגון ( עור ומחלות )פרינגיטיס( דלקת הלוע, דרכי הנשימה העליונותב. גורם למחלות

פוגעים וכנגד , כאשר נוגדנים(Rheumatic fever) קדחת שגרוניתעלול לגרום להחיידק .)שניתאימפטיגו ו

יכול לחדור לאתרים סטריליים ).מערכת העצביםו מפרקים, כליותבאתרי גוף שונים (מסתמי הלב,

.necrotizing fasciitis -(בקטרמיות) ובמקרים נדירים לגרום ל

S. agalactiae- GBSולעתים בקשישים. בילודים דם אלחו , דלקת ריאותדלקת קרום המוח. גורם ל

2008 -החיידק יכול להימצא בפלורה הטבעית של מערכת המין הנקבית ולעבור ליילוד בעת הלידה. מ

ם למרכז ארצי. תבדידים מילודינוספה החובה לשלוח והחיידק הוסף לרשימת המחלות החייבות בדווח,

GGS ו- GCS - S. anginosus, S. dysgalactiae וגם S. canis ,S. constellatus . עלתה מעורבותם

GAS -בדומה לאלו במחלות מיניםשל

Non-Beta-hemolytic Streptococci

S. pneumoniae תיכונהגורם לדלקת אוזן .מועבר מאדם לאדםה ,החיידק של דרכי הנשימ, מוקוק)או(פנ,

קייםשונים. לחיידק זה טיפוסים סרולוגיים 90-מוכרים כיום יותר מ. מנינגיטיס ולעיתים אף לדלקת ראות

הניתן לקבוצות אוכלוסיה בסיכון (ילדים, קשישים ומדוכאי חיסון). חיסון

Haemophilus influenza - .מוח, הגורם לדלקת קרום חיידק גרם שלילי, שוכן בדרכי הנשימה העליונות

.H תת הטיפוס ,,e, f d,a, b, c הם סרולוגייםה הטיפוס-יתת. בעיקר בילדים, דלקות אוזניים ופרכוסי חום

b influenzae .כנגד חיידקי ניתן חיסון 1994משנת גורם לתחלואה הקשה ביותרtype H.influenzae

b Hib)100,000ל 0.1 -ל 2 -ירד משיעור ההיארעות . בהתאם כל התינוקות עד גיל שנה), ל.

חלה על:ומשלוח למרכז ארצי עפ"י חוק חובת דיווח פרטני

.אשר בודדו מילודים GBSחיידקי .1

חיידקי סטרפטוקוקוס פנאומוניה חודרניים. .2

וחיידקי המופילוס אינפלואנזה חודרניים אחרים. חודרניים bחיידקי המופילוס אינפלואנזה טיפוס .3

דרניים.חו – Aסטרפטוקוקים מקבוצה .4

חשד להתפרצויות .5

רשימת הבדיקות המבוצעות במרכז

.Precipitation -בשיטת ה Streptococciהגדרה סרולוגית של קבוצות חיידקי .1

M protein -, המקודד לemm -לגן ה PCR+ sequencingבאמצעות GGS/GCS-ו GASהגדרת טיפוסי .2

-ל S. dysgalactiae sp. equisimilisהמוליטים של-β תבדידיםלאבחנה בין PCRאפיון מהיר באמצעות .3

S. anginosus .

של הגנים המקודדים לפוליסכרידים של הקפסולה. Multiplex PCRבשיטת GBS הגדרת טיפוסי .4

. Quelling testבאמצעות S. pneumoniaeהגדרה סרולוגית של חיידקי .5

wzhלגן PCR+ sequencingבאמצעות S. pneumoniaeהגדרת טיפוסי .6

.של הגנים המקודדים לפוליסכרידים של הקפסולה Multiplex PCR -ב H. influenzaeהגדרת טיפוסי .7

57

.H. influenzaeשל חיידקי תביוכימי הגדרה .8

מבצעים בדיקת קרבה הגנטית של החיידקים המוגדרים וחקירות צברים,חשד להתפרצויות שלבמקרה .9

.WGSריצוף גנומי -ו PFGE ,MLSTבמרכז, באמצעות

.VITEK2הגדרת הסטרפטוקוקים, שלא ניתן להגדיר בהם קבוצה סרולוגית, במכשיר .10

minimalלקביעת Broth microdilution לאנטיביוטיקה בשיטת פנאומוקוקים לש קביעת עמידות .11

inhibitory concentration MIC )Sensititre TREK(

תוצאות

גזעי 654גזעי סטרפטוקוקים, 833(כולל סקרים ומחקרים). מהם תבדידים 1,654התקבלו במרכז 2016בשנת

בשנה זו הופסקה בדיקת אנטרוקוקים במרכז. ).1גזעי המופילוס אינפלואנזה (איור 134-ו ,פנאומוקוקים

מיני החיידקים שהגיעו למרכז הארצי לסטרפטוקוקים התפלגות. 1איור

Figure 1. Distribution of the isolates tested at the Streptococci Reference Laboratory including validation study, and duplicates.

GAS523

GBS218

GC/GS92

Enterococci20

Other13

H.influenzae134

S.pneumoniae654

58

. התפלגות עונתית של תבדידי סטרפטוקוקים, פנאומוקוקים והמופילוס אינפלואנזה2איור

Figure 2. Seasonal distribution of Streptococcus, S. pneumoniae and H. influenzae isolates

-היא תחלואה עונתית, העלייה מתחילה בסוף הסתיו (אוקטוברתחלואה מפנאומוקוקים ניתן לראות כי 2באיור

העברה ההמגביררדת באפריל. יתכנו מספר סיבות לכך: א. שהייה במתחמים סגורים ובצפיפות, נובמבר) ויו

חלואה העונתית בשפעת ומחלות ויראליות אחרות. לתחלואה מסטרפטוקוקים טיפתית, ב. מחלה משנית לת

תבנית דומה לזו הנצפית בפנאומוקוקים. H. influenzae -חודרניים, אין תבנית עונתית ברורה. לתחלואה מ

מושפעת כנראה מאותם גורמים.

סטרפטוקוקים

מקור תבדיד. תבדידי סטרפטוקוקים (ללא פנאומוקוקים) לפי טיפוס ו1טבלה

Table 1. Streptococci by group and source (w/out S. pneumoniae)

Serogroup Blood, CSF Urogenital Wounds Respiratory Otherb Total % A a 226 74 145 31 26 502 62.7 B a 184 12 5 1 1 203 25.4 C/G 86 2 3 91 11.4

Otherc species 3 1 4 0.5 Total 499 86 153 13 27 800

a Excluding doubles (Blood&CSF). b other sources. C S. constellatus, S. anginosus

נתן 2של אנשים. מטבלה שונים ות/איברי גוףמפורטים מספר תבדידי סטרפטוקוקים שהגיעו ממקור 1בטבלה

). בשנה זו הופסקו הבדיקות 5%-(כ ומיעוט מן הקהילה )95%-(כ מבתי חולים התבדידים הגיעו רובלראות כי

לחיידקים ממקור וטרינרי.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

No. of isolates

GAS GBS GCS/GGS S.pneumoniae H.influenzae

59

2010-2016לפי סוג מעבדה שולחת (ללא פנאומוקוקים) . תבדידי סטרפטוקוקים 2טבלה

Table 2. Streptococci (w/out S. pneumoniae) by sending laboratory setting 2010-2016.

Year 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Hospitals 921 985 1093 789 727 648 758

Community 186 143 29 26 37 8 42

Veterinary 13 2 5 1 30 162 21

Total 1120 1130 1127 816 794 818 821

emm typing - נעשה לכל תבדידי GAS ו- GGS/GCS , התבדידים בדם ומקור רוב-CSF. מוצגת 3בטבלה

לפי מקור הבידוד. GAS תבדידי בקרב emm typeטיפוסי התפלגות

, לפי מקור הבידוד GASבקרב תבדידי emmהתפלגות טיפוסי - 3טבלה

Table 3. emm type distribution of S. pyogenes (GAS) by source

emm Blood,

CSF Wounds

Uro genit

al

Respi ratory

Other Total %

1.0  23 18 6 3 1 51 10.2

89.0  15 9 8 7 2 41 8.2

106.0  29 8 1 1 39 7.8 112.2  19 9 1 2 31 6.2 9.0  5 9 6 2 4 26 5.2 5.3  10 5 6 4 25 5.0 22.0  10 7 3 2 22 4.4 12.0  7 5 3 2 1 18 3.6 87.0  6 7 4 1 18 3.6 3.1  11 3 2 1 17 3.4 53.3  1 14 1 16 3.2 28.0  5 4 5 1 15 3.0 6.4  4 5 1 4 14 2.8

STG652.0  8 4 2 14 2.8 4.0  4 5 2 1 12 2.4 75.0  6 2 2 1 1 12 2.4 11.0  3 3 3 9 1.8 2.0  3 2 3 1 9 1.8 44.0  3 2 3 1 9 1.8

STG485  5 3 8 1.6 29.2  4 2 1 7 1.4 118.0  3 2 5 1.0 3.2  3 2 5 1.0 6.0  1 2 1 1 5 1.0 14.3  1 2 1 4 0.8 26.4  3 1 4 0.8 3.5  3 1 4 0.8 4.5  3 1 4 0.8 48.1  2 2 4 0.8 77.0  1 1 2 4 0.8 118.2  3 0.6

STG840.0  3 1 3 0.6 1.29  2 2 0.4 18.0  1 1 2 0.4 58.0  1 2 0.4 66.0  2 1 2 0.4 81.0  1 1 2 0.4 1.25  1 1 1 0.2

emm Blood,

CSF Wounds

Urogenit

al

Respi ratory

Other Total %

1.6 1 0.2 106.1  1 1 0.2 106.2  1 0.2 113.0 1 1 0.2 118.10  1 1 0.2 12.37  1 1 0.2 12.76 1 1 0.2 14.12  1 1 0.2 14.13  1 1 0.2 165.0 1 1 1 0.2 18.1  1 1 0.2 214.0  1 1 0.2 24.8 1 1 0.2 24.9  1 1 0.2 249.0  1 1 0.2 26.5 1 1 0.2 27.6  1 1 0.2 3.110  1 1 0.2 30.20 1 1 0.2 33.0  1 1 0.2 33.3  1 1 0.2 4.4 1 1 0.2 5.134  1 1 0.2 5.135  1 1 0.2 5.137 1 1 0.2 5.5  1 1 0.2 5.60  1 1 0.2 68.5 1 1 0.2 76.0  1 1 0.2 93.0  1 1 0.2 94.0 1 1 0.2

STG62647. 1 1 0.2 STG652.1 1 0.2 Total  226 145 74 31 26 502 100.0

60

. מהתפלגות זו רואים כי טיפוס 2011-2016המובילים בישראל בשנים GASמוצגים עשרת טיפוסי 4בטבלה

emm1.0 בה טיפוס שעברה הבניגוד לשנ ,השכיח ביותר השנההטיפוס הואemm106 .היה השכיח ביותר

הגיע השנה למקום החמישי ברשימת עשרת הטיפוסים המובילים, לאחר שלא היה ברשימה emm9.0טיפוס

. 2012זו משנת

2011-2016המובילים GAS. עשרת טיפוסי 4טבלה Table 4. Top 10 emm types, 2011-2016

emm subtypes .) קביעת תת טיפוס(subtype תורמת מידע חשוב לחקירות אפידמיולוגיות והבנת מגמות

תבדידי 523בשנה זו הוגדרו . emm-מכלל טיפוסי ה 57%-המובילים מהווים כהטיפוסים 10 ואירועים חריגים.

GAS ,71 -שהתמיינו ל subtypes 15, מתוכם emm types תת טיפוס חדש נקבע אם הוא שונה ב . חדשים-

שאינו מצוי במאגר הרצפים העולמי הוא נשלח למרכז לבקרת subtypeבסיסים מטיפוס ידוע. כאשר מזוהה 1-5

.emm -הטיפוס למאגר ונותנים לו שם עפ"י רצף ה-), בו מוסיפים את תתCDCות באטלנטה, ארה"ב (מחל

בין קבוצות גיל המובילים emm-ת טיפוסי העשרהתפלגות – 3איור מס'

Figure 3 –Distribution of top 10 emm types among age groups

2011 2012 2013 2014 2015 2016

emm type

% emm type

% emm type

% emm type

% emm type

% emm type

%

1 10.6 1 4.9 1 10.5 1 12.5 106 13.0 1.0 10.2

5 5.9 5 5.5 112 9.9 106 10.0 1 11.4 89.0 8.2

6 9.9 9 4.9 87 6.6 89 7.0 89 6.9 106.0 7.8

9 3.7 12 4.2 106 6.1 87 5.5 12 4.8 112.2 6.2

11 4.4 28 4.9 22 5.5 12 5.3 112.2 4.5 9.0 5.2

12 4.0 44 3.9 118 5.5 112.2 4.5 22 3.7 5.3 5.0

14 3.7 75 3.9 6 5.0 22 4.3 4 3.4 22.0 4.4

18 5.1 81 7.8 12 4.4 4 4.3 5.3 3.4 12.0 3.6

28 3.7 118 9.1 89 3.9 6.4 3.3 3.1 3.2 87.0 3.6

33 4.0 stG485 3.9 28 3.3 75 2.8 6.4 3.2 3.1 3.4 54.9 52.8 60.8 59.4 57.5 57.4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0‐2 2‐5 5‐17 17‐39 39‐64 64‐84 ≥85

No. of Isolates

Age group

1,0 106,0 112,2 12,0 22,0 3,1 5,3 87,0 89,0 9,0

61

. השנה, שהוגדרו בקרב קבוצות הגיל השונות המובילים emm typesת עשרניתן לראות את התפלגות 3באיור

ילדים בקרב תינוקות וכלל ולא מופיע 64-84-ו 39-64בני קבוצות בעיקר בקרב ץנפו – emm106ניתן לראות ש

נפוצים emm22 -ו emm89. ומעלה 85נפוץ בקרב כל קבוצות הגיל מלבד בני emm1צעירים. לעומת זאת,

. 17-39בעיקר בקרב בני

(GG/CS) Group G/C Streptococcusתבדידי עליה במספר מגמת . קיימת GG/CS המגיעים למרכז הארצי

S. dysgalactiae ssp. equisimilis -מקבוצת ה GGS/GCSבחיידקי . נוספים מקורותו CSFבעיקר מדם או

emm -אלו בשיטת הקבוצות כיום גם מאפיינים לפיכך אנו. GAS)-(שאופיין עד כה רק ב, emmהגן זוהה

typing. טיפוסי התפלגות מוצגת 5 בטבלהemm type תבדידי בקרב GG/CS, לפי מקור הבידוד. בשנה זו

emm type. מביןCSF -מהם בודדו מדם ו 85 ,קופות חוליםו מבתי חולים GG/CSחיידקי 91 התקבלו

stG245.0-ו stG485.0) ואחריו20%-כ( stG62647.0ה הטיפוס המוביל היבדומה לשנה שעברה, ,שהתקבלו

נוספת, PCR, בוצעה אנליזת GG/CS) בתבדידי emm )4 -כאשר לא זוהה גן ה בהתאמה. 11%-ו 16.5%עם

.S. anginosus -באמצעותה הוגדרו כ

לפי מקור הבידוד ,GG/CS תבדידי בקרב emm type. התפלגות טיפוסי 5טבלה

Table 5. Distribution of emm type of GC/GS by source

Group emm Blood, CSF Other Total %

C;C/G stG62647,0 16 2 18 19.8 G stG485,0 15 0 15 16.5 G stG245,0 9 1 10 11.0

C,G stC74a,0 8 0 8 8.8 G stG6792,0 6 0 6 6.6 G stG6,1 5 0 5 5.5

C,G stG652,0 5 0 5 5.5 G stG166B,0 4 0 4 4.4 G stG6,0 2 0 2 2.2 G 22,0 1 0 1 1.1 C 3,122 1 1 1.1 C 222,4 1 1 1.1 C 3,5 1 0 1 1.1 G 4,5 1 0 1 1.1 C Anginosus Group 1 0 1 1.1 G stG10,0 1 0 1 1.1 G stG2078,0 1 0 1 1.1 G stG245,1B 1 0 1 1.1 G stG485,4 1 0 1 1.1 C stG4974,4 1 1 1.1 G stG507,1 1 0 1 1.1 G stG6,13 1 0 1 1.1

C,G stG652,1 1 0 1 1.1 C,G stG652,7 1 0 1 1.1 C stG653,0 1 0 1 1.1 G stG840,0 1 0 1 1.1 C stL1929,2 1 0 1 1.1

Total 85 6 91 100.0

Group B Streptococcus (GBS), S. agalactiae : כשל גורם לתחלואה ותמותה בילודים ובחולים עם

) מחולקים לשתי קבוצות (Perinatal streptococcal infection לידתיים-חיסוני. זיהומים סטרפטוקוקלים סב

7גיל -)Late onset(. התחלה מאוחרת 2ימים, 6עד 0גיל - )Early onset( . התחלה מוקדמת1לפי גיל הילוד:

).7ה (טבלימים. 89עד

62

שהתקבלו במרכז לפי מקור GBS. סיווג תבדידי 6טבלה

Table 6. GBS types by source

GBS-type Blood CSF Urogenitaly Wounds Other Total %

Ia 34 2 1 37 18.1 Ib 7 1 8 3.9 II 20 1 2 23 11.3 III 71 2 1 1 75 36.8 IV 23 1 24 11.8 V 21 2 1 24 11.8 VI 6 3 2 11 5.4 IX 1 1 0.5 NT 1 1 0.5

Total 184 11 4 5 204 100.0

ידוע IIIטיפוס .)18.1%( Ia אחריו ) ו III )%36.8היה 2016 הנפוץ בשנת GBS טיפוסניתן לראות כי 6 טבלהב

29.3% 2013, בשנת 15.6% 2010(בשנת במגמת עליה ,התבדידים כאלים במיוחד בילודים, שיעורו מכלל

.IX). השנה התקבל במעבדה תבדיד אחד שזוהה כטיפוס הנדיר GBS-מכלל מקרי ה 37%-כ 2016ובשנת

2010-2016בין השנים IIIחודרניים מטיפוס GBSמספר מקרי .4איור

Figure 3. Number of invasive GBS type III cases during 2010-2016

המספרים מייצגים את מספר המקרים בכל שנה.*

-2010, שהתקבלו במעבדה בין השנים IIIהחודרניים, מטיפוס GBS-ניתן לראות כי מספר מקרי ה 4באיור מסוכמת ההתפלגות של תת הקבוצות של החיידק לפי גיל היילוד. 7בטבלה במגמת עלייה. 2016

הילודלפי גיל GBS תת הקבוצות של התפלגות. 7בלה ט

Table 7. Distribution of GBS serotypes from neonatals by disease onset

Onset

Serotype

Early onset Late onset

No. % No. %

Ia 8 20 1 5 Ib 1 2.5 2 10 II 2 5 III 24 60 14 70 IV 2 5 2 10 V 1 2.5 VI 1 2.5 1 5 IX 1 2.5Total 40 100 20 100

24

5042

71

57 57

71

0

20

40

60

80

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

No. of isolates

63

פנאומוקוקים

תכנית (ב Prevnar13 בחיסון כלוליםהטיפוסים ה. 8מפורטת בטבלה פנאומוקוקיםההתפלגות טיפוסי

.באדום, מסומנים )2013החיסונים משנת

(ראה , בעיקר בקרב ילדים צעיריםשאינו נכלל בחיסון והגיח בשנים האחרונות ,F12הטיפוס הנפוץ ביותר הנו

(בחיסון). מספר המקרים 3(אינו נכלל בחיסון) וטיפוס 8בו זמנית נמשכת עלייה בטיפוס . )6ואיור 8טבלה

ירידה נצפית). ניתן לראות כי 14) לעומת שנה שעברה (31הכפיל את עצמו השנה ( 2שזוהה בהם טיפוס

.)Replacement(וטיפוסים אחרים עולים סי הפנאומוקוקים השייכים לחיסוןבשיעור טיפו

תבדידה. התפלגות טיפוסי פנואומוקוקים לפי מקור 8טבלה Table 8. Distribution of S. pneumoniae serotypes by source

Type Blood CSF others Total % of total

12F 75 0 75 12.58 50 2 1 53 8.83 39 2 4 45 7.52 29 2 31 5.2

19A 22 3 25 4.214 23 1 24 4.0

16F 24 0 24 4.033F 22 1 1 24 4.022F 22 1 0 23 3.89N 19 0 19 3.2

10A 14 0 14 2.315B 12 1 13 2.234 12 1 13 2.2

35B 12 1 13 2.27B 11 1 1 13 2.2

15A 11 1 12 2.023B 11 1 12 2.010B 10 1 0 11 1.811A 11 0 11 1.817F 11 0 11 1.824F 8 1 2 11 1.831 9 1 1 11 1.81 10 0 10 1.7

19F 6 3 9 1.538 9 0 9 1.5

Type Blood CSF others Total % of total

13 7 1 0 8 1.323A 7 1 8 1.37F 7 0 7 1.29V 6 0 6 1.027 5 1 6 1.0

35F 6 0 6 1.06C 5 1 6 1.0

18C 4 1 0 5 0.86A 5 0 5 0.820 5 0 5 0.8

23F 3 0 3 0.56B 3 0 3 0.54 2 0 2 0.3

10F 2 0 2 0.321 2 0 2 0.35 1 0 1 0.2

15C 1 0 1 0.218A 1 0 1 0.219B 1 0 1 0.224B 1 0 1 0.229 1 0 1 0.2

33C 1 0 1 0.235C 1 0 1 0.2NT 1 0 1 0.2

Total 560 12 27 599 100

64

2011-2016בשנים Prevnar 13טיפוסי פנוימוקוקים הנכללים בחיסון התפלגות . 5איור

Figure 5. Disrtibution of pneumococcal serotypes included in vaccine Prevnar 13

2011-2016

ן לראות שהמגמה הכללית של תחלואה כתוצאה מטיפוסי פנאומוקוקים הכלולים בחיסון היא של נית 5באיור

מהמקרים בשנה זו נגרמו מטיפוסי פנאומוקוקים הכלולים בחיסון. %24 -ירידה (קו ירוק מקוקו). אך עדיין כ

לפי קבוצות גיל.מובילים . התפלגות שישה טיפוסי פנאומוקוקים 6איור

Figure 6.Top six S. pneumoniae serotypes by age groups

פעוטות בני קבוצות הגיל בקצוות: תינוקות/ 3-מפנאומוקוקים מופיעה בניתן לראות כי עיקר התחלואה 6באיור

הסרוטיפ .מקרים) 82( 64מקרים) ובמבוגרים מעל גיל 62( 39-64מקרים), מבוגרים 58( פחות משנתיים

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0‐2 2‐5 5‐17 17‐39 39‐64 >64

No. of Isolates

Age group

12F 8 3 2 19A 14

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0

50

100

150

200

250

300

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

2011 2012 2013 2014 2015 2016

1 3 4 5 6A6B 7F 9V 14 18C19A 19F 23F Total cases Percent prevenar 13

65

, 8הטיפוס הדומיננטי היה 39-64בגילאי במבוגריםמקרים). 58מתוך 12F )41היה קות/פעוטותתינוהנפוץ ב

. 64מהמקרים שארעו במבוגרים מעל גיל 30-זוהה ב 3טיפוס .הנמצא בעלייה

2000-2016בקבוצות גיל שונות, S. pneumoniae 12F. שכיחות 7איור

Figure 7. S. pneumoniae 12F by age groups, 2000- 2016

מסך כל התבדידים. העליה S. pneumoniae 12F תבדידי שעורם היחסי של ניתן לראות את העלייה ב 7מאיור

ולכן נדרש המשך Prevnar 13אינו נכלל בחיסון 12F .0-2בגילאי השנה ובולטת במיוחד 2010החלה בשנת

מעקב אחריו.

2007-2016 בין השנים 8-ו S. pneumoniae2 ,3 זני . שכיחות8איור

Figure 8. S. pneumoniae types 2, 3 and 8 during 2007- 2016

CSFניתן לראות את מספר התבדידים מדם ו 8. באיור 8-ו 3, 2טיפוסים נוספים ששכיחותם גבוהה השנה הם

' המקרים רב. , ולמרות זאת מסPrevnar 13כלול בחיסון 3. טיפוס 2007-2016שהתקבלו במעבדה, בשנים

2014היה מאוד נמוך לאורך השנים אך בשנת 2אינם כלולים בחיסון. מספרים המקרים מטיפוס 8-ו 2טיפוסים

8. טיפוס 2016ומספרם אף הכפיל את עצמו בשנת 2015חלה עלייה במספר המקרים שנמשכה גם בשנת

נמצא כאמור, במגמת עלייה ולכן נדרש המשך מעקב אחריו.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

0‐2 2‐5 5‐17 17‐39 39‐64 >64

0

10

20

30

40

50

60

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

No. of cases

2 3 8

66

.Sתבדידי 432 לקביעת עמידות, מדגם של בשנה זו נבדק. אומוקוקים לאנטיביוטיקהעמידות פנ

pneumonia בשיטת התבצעה. קביעת העמידות מכלל תבדידי הפנאומוקוקים שהתקבלו 70%-המהווים כ

Broth microdilution לקבלתMinimal Inhibitory Concentration (MIC) של הערכים . אינטרפטציה

באמצעות . Clinical and laboratory standarts (CLSI)-2016על פי הקריטריונים של המתקבלים התבצעה

שיטת הבדיקה החדשה שהוכנסה לשימוש השנה במעבדה, נבדקו שמונה עשר תכשירי אנטיביוטיקה,

Penicillns )Penicillin, Amoxicillin/ calvulanic acid ,( Cephemsהמשתייכים לאחת עשרה קבוצות:

)Cefepime,(Cefotaxime ,Ceftriaxone Cefuroxime ,Carbapenems )Meropenem ,Ertapenem ,(

Glycopeptides )Vancomycin ,(Macrolides )Erythromycin ,Azitromycin ,(Tetracyclines

)Tetracycline ,(Flurooquinolones )Levofloxacin ,Moxifloxacin ,(Folate pathway inhibitors

)Trimethoprim-sulfamethoxazole ,(Phenicols )Chloramphenicol ,(Lincosamides

)Clindamycinו (-Oxazolidinones )Linezolid 9). תוצאות הבדיקה מובאות בטבלה.

שנבדקו S. pneumoniaeאחוז התבדידים העמידים מבין תבדידי . 9טבלה

Table 9. Percentage of resistante S. pneumoniae strains tested

Antimicrobial class

Antimicrobial agent

R(%) (N=432) 12F

(N=56) 8

(N=43) 14

(N=17) 19A

(N=22) 33F

(N=20)β lactam/β lactamase inhibitor combination

Penicillin 34.3 98.2 0 100 86.4 10Amoxicillin/ calvulanic acid

1.4 0 0 0 9.1 0

Cephems

Cefepime 0.9 0 0 0 4.5 0Ceftriaxone 3.7 0 0 29.4 9.1 0Cefotaxime 3.2 1.8 0 11.8 9.1 0Cefuroxime 12.5 0 0 100 40.9 0

Carbapenems Meropenem 2.8 0 0 17.6 9.1 0Ertapenem 0.2 0 0 0 0 0

Glycopeptides Vancomycin 0 0 0 0 0 0

Macrolides Erythromycin 13.9 1.8 0 76.5 50 25Azitromycin 13.2 1.8 0 76.5 45.5 25

Flurooquinolones Levofloxacin 1.2 1.8 0 0 0 0Moxifloxacin 0.5 0 0 0 0 0

Tetracyclines Tetracycline 12.0 0 0 0 31.8 20Folate pathway inhibitors

Trimethoprim/ sulfamethoxazole

10.2 1.8 9.3 88.2 18.2 10

Phenicols Chloramphenicol 1.4 1.8 0 5.9 4.5 5Lincosamides Clindamycin 6.5 0 0 11.8 22.7 25Oxazolidinones Linezolid 0 0 0 0 0 0Sensitive to all tested antibiotics

59.5

במדגם התבדידים, שהתקבלו עבור כל אחד מתכשירי %R)( העמידות יניתן לראות את אחוז 9בטבלה מס'

האנטיביוטיקה שנבדקו. ובנוסף, את אחוז התבדידים העמידים בסוגי פנאומוקוקים נבחרים. בסוגריים מצויין

, הנפוץ בעיקר בקרב פעוטות, עמיד 12F). כמו כן, ניתן לראות שזן Nמספר התבדידים שנבדקו בכל קבוצה (

שאף נמצא בעלייה, רגיש לרוב סוגי האנטיביוטיקה. 8. לעומתו, הזן לפנצילין

67

תבדידי תצמיח המעכביםהאנטיביוטיקה פנצילין, של יםהמינימלי הריכוזים התפלגות. 9 איורS. pneumoniae )N=423(

Figure 9. Distribution of Penicillin Minimum inhibitory concentration (MIC) values, S. pneumoniae (N= 423)

) הינם רגישים לפנצילין. תבדידים שהראו כחול( mg/L 0.06-שווים או קטנים מ MICערכי תבדידים שהראו

CLSIעל פי הקריטריונים של ) הינם עמידים לפנציליןאדום( mg/L 0.12 גדולים או שווים ל MIC ערכי

רגישים לפנצילין. ,CSFאחוז ממדגם הפנאומוקוקים, שבודדו מדם ו 67%-ניתן ללמוד כי כ 9מאיור (מנינגיטיס).

aemophilus influenzaeH .

. b type .influenzaeH -בתחלואה ב %90 -דה של יותר מיירל הובילה 1994 -הכנסת החיסון לתינוקות ב

תבדידים בשנה בתחילת המילניום 20- מכ המבודדים בישראל.עליה במספר התבדידים חלה בשנים אחרונות

במקביל נצפה שינוי .2016 -ב 130 -ו 2015 -ב 145 ,2014- ב 116, 2013 -ב 103, 2012 -ב 135 -עד ל

בשיעור היחסי של הטיפוסים הסרולוגיים השונים.

. )80%( היה דומה לזה שנמצא בשנים קודמות non-capsulated -שנמצא כאחוז התבדידים 2016בשנת

). 10הנמצא בחיסון, עדיין מופיע בזיהומים, אם כי בשיעור נמוך יחסית (טבלה bטיפוס

המופילוס אינפלואנזהחיידקי סיווג . 10טבלה

Table 9. Distribution of H. influenzae serotypes by source

Serotype Blood CSF others Total a 4 4b 10 2 12d 1 1e 1 1f 2 1 3Non capsulated 90 3 11 105Non H. influenzae 3 1 4Total 110 5 15 130

0

50

100

150

200

250

300

<=    0.03 0.06 0.12 0.25 0.5 1 2 4  >       4

No. of isolates

MIC

68

. התפלגות טיפוסי המופילוס אינפלואנזה לפי קבוצות גיל 10איור

Figure 10. H. influenzae serotypes by age groups

ארעו בפעוטות Hib-, כאשר מרבית מקרי הקבוצות גיל, ילדים צעירים וקשישים 2-ב מתרחשתמרבית התחלואה

).10(איור מתחת לגיל שנתיים

שיטות חדשות בשיטת בשנה זו הוכנסה לשימוש במרכז הארצי לסטרפטוקוקים בדיקת עמידות פנאומוקוקים לאנטיביוטיקה

Broth microdilution לקבלתMinimal Inhibitory Concentration (MIC) .

לאומיים-מבחני מיומנות ביןכללו סיווג פנאומוקוקים ). המבחנים EQAבשנה זו לקחנו חלק בשני מבחני מיומנות חיצוניים בינלאומיים (

). המרכז עבר את המבחנים בהצלחה.Quellung-ו PCRבשיטות הנהוגות במעבדה (

סכום

אפיון הזנים המגיעים למרכז מאפשר מעקב אחר הגחת זנים חדשים ושינויים החלים בהרכב האוכלוסייה.

הקשורים לשינויים קוקים, פנאומו לאנטיביוטיקה שלמעקב אחר שיעורי העמידות ה הורחבבשנים האחרונות

.םוקליני םאפידמיולוגי

עלייה המתמשכת בטיפוסים וכן 0-2בעיקר בגילאי העמיד לפנצילין 12Fמטיפוס יםעלייה בפנאומוקוק נמשכת

.2-ו 3, 8

.IIIחודרניים מטיפוס GBSמגמת העלייה במספר מקרי נצפתה בשנה זו

חודרניים ממקורות ) NTHiהמופילוס אינפלואנזה חסרי הקפסולה ( ממשיכה המגמה העלייה במספר תבדידי

זנים דומיננטיים. -אפשרויות לאפיון אוכלוסייה זו לאיתור תתיש לבחון את הו

Abstract

A. Rokney, S. Ben-Shimol, Z. Korenman, N. Porat, Z. Gorodnitzky, R. Yashar, M. Ron, N.

Givon-Lavi, V. Agmon, R. Dagan, L. Valinsky. The dynamics of invasive pneumococcal

disease (IPD) caused by serotype 12F following the sequential introduction of

International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal th10PCV7/PCV13 in Israel.

Diseases (2016)

0

10

20

30

40

50

<2 2‐4 5‐9 10‐19 20‐39 40‐64 >65

No. o

f cases

Age groups

a b e f Non capsulated

69

מרכז ארצי לשעלת ולדיפטריה MSc, בתיה שניידמן BSc: ליזה גרינברג עובדים PhDאתי מרוא מנהלת:

שעלת

רקע . למרות Bordetella pertussisהינה מחלה קשה של דרכי הנשימה, הנגרמת על ידי החיידק מחלת השעלת

סוי במדינות בהן שיעורי הכי גם, עולמית ממשיכה מחלת זו להוות בעיה 50-שיש חיסון לשעלת כבר משנות ה

החיסוני גבוהים.

נצפית עלייה במספר מקרי 1999משנת . ניתן חיסון כנגדהו 1957משנת בישראלהמחלה חייבת בדיווח פרטני

Global -בהתאם להמלצות ארגון ה. , בדומה למדינות מערביות אחרותבישראלהתחלואה המדווחים

Pertussis Initiative (GPI) הוסף 2005צלולרי ללוח החיסונים השגרתי: בשנת -הוספו שתי מנות חיסון א

ח'). ה(כית 14-13הוסף חיסון שישי לגילאי 2008ב'). בשנת ה(כית 8-7לגילאי IPV-dTapחיסון חמישי

, שיטות סרולוגיותוינו משימה מורכבת: קבלת תרבית קשה ה Bordetella pertussis -מעבדתי להדבקה ב זיהוי

בדגימות RT-PCRבאמצעות חיידקי השעלתלפיכך אנו מזהים הדבקה ב ., אינן רגישותהמזהות נוגדנים בדם

החיידק בידוד. בהם רמת הנוגדנים נמוכה תינוקותבשיטה זו חשובה במיוחד .CDC-עפ"י הגדרות ה מחולים.

לקיחת הדגימה. חיובי מותנה בפרק הזמן שעבר מתחילת המחלה ועד RT-PCR קבלתאו /בתרבית ו

. התשובה חיובית אם זוהו שני הגנים. זיהוי גן אחד B. pertussisנבדקים שני גנים של החיידק RT-PCR -ב

מן השנים יכול להיחשב כ"חשד להדבקה בשעלת".

.2014נת הופץ בש fhttp://www.health.gov.il/hozer/BZ02_2013.pd בנושא זה צ"ברהראש שירותי חוזר

בשיטה המולקולארית. רק וכל הדגימות נבדקות עקב חוסר רגישותן 2015הופסקו מאמצע הבדיקות הסרולוגיות

מרכזב בדיקות המבוצעות -ו ptx -לשני רצפים: גן ה Real Time PCR באמצעות DNAאימות תוצאות חיוביות לשעלת לדגימות .1

IS481. דגימות ה- DNA שזוהו כחיוביות מדגימות קליניות (מטושים נאזופארינגיליים, אספירציות)מקורן

במעבדות קליניות של קופות החולים השונות.

בידוד החיידק במידה שמגיעה דגימה קלינית. .2

3. PFGE המולקולארית)מטרות אפידמיולוגיות (ביחידה לתבדידים ל.

תוצאות

) 88.1%( 126שהופקו במעבדות השולחות ונמצאו על ידן חיוביות, DNAדגימות 143 -בבדיקות אימות ל

) דגימות 9.0%( 13 , בלשני הגנים ) נמצאה שלילית0.7%דגימה אחת (). 1(טבלה לשני הגנים אומתו כחיוביות

נמצא ptxוהגן ל שלילינמצא IS481הגן לדגימות 3ב ו נמצא שלילי ptxנמצא חיובי והגן ל IS481הגן ל

חיובי.

, רוב המעבדות לא מבודדים את החיידקכמעט וכי של מעבדות קליניות נוכחנו לדעת בבדיקה מדגמית

משתמשות בשיטות מולקולאריות ללא תרבית.

70

דגימות קליניותשל DNA -מ B. pertussis של אבחוןה. אימות 1טבלה

Table 1. Verification of B. pertussis diagnosis on clinical samples DNA

Age

group

RT-PCR Total ptx + ptx + ptx - ptx -

IS481+ IS481- IS481+ IS481-

<1 23 1 1 251-4 13 1 145-9 43 2 1 46

10-14 19 4 2315-19

2 2

24-44 19 4 2345-64 8 8>64 1 1 2

Total 126 3 13 1 143

דיפטריה וטטנוס

רקעתרכיב (חיסון שימושהוכנס ל 60-בשנות ה. Corynebacterium diphtheriaeהחיידק על ידי נגרמת דיפטריה

התפרצות גדולה של מחלת היתה 90 -בשנות ה עד היום. מועט ביותר התחלואה מספר מקרי) וDTPהמשולש

במרכז הארצי בישראל. גם תוגבר מערך החיסונים לדיפטריה לפיכךהדיפטריה במדינות הגוש הסובייטי לשעבר

), תבדידים מפצעים, bronchoalveolar) BAL lavage,ףאלדיפטריה מתקבלות דגימות של משטחי גרון,

לבדיקה , הוא מועבר C. diphtheriaeבכל מקרה שבו מזוהה החיידק .ופסאודוממברנה לבדיקת נוכחות החיידק

בנוסף נבדקות דגימות סרום לברור רמת החיסוניות ע"י המקדד לטוקסין הדיפטריה. גןה לזיהוימולקולארית

לטוקסין הדיפטריה איתו מחסנים. וגדניםנבדיקת רמת ה

דגימות דם המגיעות למרכז הארצי מקורן לרוב מנבדקים שלגביהם ישנו חשד למערכת חיסונית בעיתית.

נושאי פעילות המרכז , כולל בדיקה מולקולארית לנוכחות הגן ו/או כאבחנה הראשוניתהחיידק במעבדה יתבדידשל הזיהויאימות .1

. הדיפטריההמקדד לטוקסין

בדיקות הנגרמות ע"י חיידקי טטנוס ודיפטריה באמצעותלמחלות ים בדיקת רמת החסינות של נבדק .2

לטוקסינים של חיידקים אלו.סרולוגיות להימצאות נוגדנים

רשימת הבדיקות ). APIבאמצעות ביוכימיה ( Corynebacterium diphtheriae -אימות וזיהוי חיידק ה .1

. המקדד לטוקסין הדיפטריה גןנוכחות הל בדיקה .2

.להמצאות נוגדני דיפתריה וטטנוס בדם ELISA -סרולוגיה בשיטת ה .3

תוצאות

לצורך בדיקות אימות: ,Corynebacterium diphtheriaeלבדיקת חיידק דגימות 5התקבלו הדוחבשנת

Corynebacterium diphtheriae. -) כ 2אומתו על ידנו (טבלה כולן

71

תוצאות אימות דיפתריה לפי גיל מין הנבדק ומקור הדגימה. .2טבלה Table 2. Verification of Corynebacterium diphtheriae by gender, age and source.

Gender Age -

Years Source Identification

Male 6 Mouth wound Corynebacterium diphtheriae gravis Female 25 Nose tissue Corynebacterium diphtheriae mitis/belfanti Female 42 Skin wound abcess Corynebacterium diphtheriae gravis

Male 1 Ear Corynebacterium diphtheriae gravis Female 2 Ear Corynebacterium diphtheriae mitis/belfanti

יש לציין שעקב הכנסת שיטות בדיקה חדשות .המקדד לטוקסין הדיפטריה גןהנמצא לאבכל התבדידים הנ"ל

-בחשד ל תבדידיםנשלחו יותר MALDI-TOF Mass Spectrometry כמו שימוש במכשירבמעבדות הקליניות

Corynebacterium diphtheriae.

.2006-2016בשנים בדיקות נוגדנים לדיפטריה וטטנוס .3 טבלה

Table 3. Number of Diphtheria and Tetanus serum antibodies tests 2006-2016

No. of

samples Year 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Tetanus

Total 152 138 154 168 236 269 336 445 545 729 948

Unprotective 24 37 30 50 63 70 77 93 82 104 136

Unprotective (%) 16 27 19 30 27 26 23 21 15 14 14

Diphtheria

Total 63 57 76 79 80 98 150 214 249 396 584

Unprotective 33 39 40 43 33 40 55 77 80 113 163

Unprotective (%) 52 68 53 54 41 41 37 36 32 29 28

הדגימות בהן שיעורריה וטטנוס.טלבירור רמת הנוגדנים לדיפ מסוכמות תוצאות הבדיקות הסרולוגיות 3בטבלה

לציין כי דגימות דם .ומאז התמתן 2009שנת עד רמת הנוגדנים הייתה נמוכה מהנדרש (בלתי מגינה) עלה

בעיתית.מקורן לרוב מנבדקים שלגביהם ישנו חשד למערכת חיסונית המגיעות למרכז הארצי

72

מרכז ארצי לפרזיטולוגיה MSc יוליה ויינר: עובדת. PhD: תמר גרוסמן מנהלת

רקעמחלות גורמי המרכז הארצי לפרזיטולוגיה עוסק באבחון ומעקב אחר תחלואה הנגרמת על ידי טפילים. חלקם

, ג'יארדיה, קריפטוספורידיום ואכינוקוקוסמלריהכגון החייבות בדיווח

קבוצות עיקריות של פרזיטים: 3קיימות

) הינם מיקרואורגניזמים אאוקריוטים חד תאיים, מיקרוסקופיים, החיים בטבע בצורה Protozoa( פרוטוזואה

ואילו fecal-oralחופשית או בתוך מאכסן. העברת פרוטוזואה החיים בתוך המעי מתרחשת בד"כ במסלול

בובי חול ועוד).פרוטוזואה החיים בדם או ברקמות מועברים בד"כ מאדם לאדם באמצעות ווקטורים (יתושים, ז

תחופשיחיות בבני אדם או בבעלי חיים וחלקן גם בצורה ןתולעים פרזיטיות. ה הן) Helminths( הלמינתים

, בשלבי חיים שונים.שאינה בתוך מאכסן

הזקוקים למנת דם כדי לשרוד כגון: יתושים, קרציות, כינים, כוללים פרוקי רגל ) Ectoparasites( אקטופרזיטים

אינם גורמי מחלה בעצמם אלא רק "מעבירי מחלות".בד"כ וד. אקטופרזיטים פשפשים וע

מחלות הפרזיטיות, מלריה היא גורם התחלואה והתמותה הראשון במעלה המכל .תחלואה זיהומית מפרזיטים

תחלואה מפרזיטים איש. מעל ארבע מאות אלףממלריה ומת 2016בשנת , WHOבעולם כולו. לפי נתוני

"מסלולים" שונים: הן כתחלואה אנדמית מטפילים מקומיים והן כתחלואה 2-המדינות המפותחות, במשפיעה על

. ומהגרים המיובאת על ידי מטיילים

חלקם קשורים :גורמים מקשים על אבחון מחלות פרזיטיות מספר. אתגרים באבחון מעבדתי של פרזיטים

גוף בכמויות קטנות ולסירוגין או רק בשלבים מופרשים מהמהם רבים :טפיליםבמחזור החיים המורכב של

לכן לקיחת דגימה מתאימה נמצא באדם ברקמות פנימיות בלבד. לדוגמא התפתחותיים מסוימים. אכינוקוקוס

. מהארץ נדירות ואף נעלמוחלק מהמחלות הפרזיטיות הינה קריטית לאבחון המעבדתי במקרים אלו. מאידך

האבחוני והמעבדתי הקיים. הביאה לירידה בידע נדירותן היחסית

או אנדימיות מחלות פרזיטיות איבחון מתרכז ידע לגבי הארצי לפרזיטולוגיה במעבדות בירושליםבמרכז

וחלקן מיובאות. שיטות מולקולאריות חדישות משפרות כיום את רגישות הבדיקות. חלקן הוכנסו למרכז הארצי

.וביה"ח קופות החוליםמעבדות מוכנסות בימים אלה גם ל

נושאי פעילותבדיקות ו בדיקות סרולוגיות לנוכחות נוגדנים לטפילים. .1

אבחון והגדרה של טפילים בדוגמאות קליניות. .2

אימות תחלואה במלריה ואישור זיהוי מין הטפיל. .3

אבחון תחלואה בקדחת חוזרת הנגרמת ע"י חיידקי בורליה. .4

שימור בנק גזע של דגימות דם חיוביות. דגימות צואה נבחרות. .5

תוצאות

טפיליםבדיקות סרולוגיות להביקוש לבדיקות . 1-5ואיורים 1סיכום מספר הבדיקות שבוצעו במרכז והממצאים החיוביים מוצגים בטבלה

. חלק מדגימות הפסקנו לבצע בדיקות אלה 2012בשנת ןולכ ךנמו הלנוכחות נוגדנים כנגד טניה וטריפנוזומה הי

. ישנה התאמה בין התוצאות במעבדה CDC -הסרום שמתקבלות במרכז נשלחות לאימות או בדיקה חוזרת ב

.CDC -לבין התוצאות ב

73

טפיליםאבחון בדיקות סרולוגיות ל .1טבלה Table 1. Serum antibodies tests for parasites

Parasite Tests Positive Positive (%)

Echinococcus 131 8 6%

Schistosoma 250 68 27%

Trichinella 8 1 13%

Toxocara 248 6 2%

Entamoeba histolytica 16 3 19%

Strongyloides 471 60 13%

1124 סה"כ 146 13%

אחוז החיוביים הקטן נובע מכמה סיבות. חלק מהנבדקים החיוביים לטפילים אינם מיצרים נוגדנים ברמה שניתנת

טפיל מדובר, במיקום הנגע הפרזיטי, בזמן שעבר מאז לאבחון. הווצרות נוגדנים מושפעת מגורמים כגון באיזה

כמו כן נשלחים לכל נבדק מספר בדיקות לטפילים שונים במקביל ההדבקה ובשלב או אופן התבטאות המחלה.

בגלל שהסימנים הקליניים אינם יחודיים לטפיל מסויים.

Western Blot (WB) -ה בשיטתבדיקות חיוביות מאומתות ו ELISAבדיקות מתבצעות בשיטת . האכינוקוקס

בדיקת נוגדנים . בלבד WB -בשיטת ה וחלק מהבדיקות בוצע .בדיקה בעלת ספציפיות גבוהה יותר נהשהי

ות אימות שנערכו במרכז לבקרת בבדיק. ה מבדלת בעקבות ממצאים של ציסטותלאכינוקוקוס משמשת לאבחנ

נמצאה התאמה מלאה בין שאובחנו אצלנו, סרוםשל דגימות מדגם) באטלנטה, לCDCמחלות האמריקאי (

.CDCשהתקבלו בבדיקה ב הממצאיםלבין WBבשיטת שקיבלנו התוצאות

2005-2016 ,אכינוקוקוסאבחון ות ליבדיקות סרולוג .1איור

Figure 1. Serum antibodies tests for Echinococcus, 2005-2016

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0

20

40

60

80

100

120

140

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Positive (%) 

No. of tests 

Positive Negative Positive (%)

74

.WBהבדיקה מתבצת בשיטת 2016מתחילת . סטוזומהיסכ

2005-2016 ,בדיקות סרולוגיות לסכיסטוזומה .2איור

Figure 2. Serum antibodies tests for Schistosoma, 2005-2016

בתפרצויות. מדובר בקבוצות אוכלוסיה אשר גליםהתחלואה בישראל מתמקרי רוב המחלה אנדמית. . טריכינלה

קשורים לאכילת בשר חזירי נמצאו ל בשר נא שהיה נגוע בתולעי טריכינלה. רוב המקרים שנחקרו ואכנהוג בהן ל

בר שניצודו בצפון הארץ.

2005-2016 ,בדיקות סרולוגיות לטריכינלה .3איור

Figure 3. Serum antibodies tests forTrichinella, 2005-2016

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0

50

100

150

200

250

300

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Positive (%) 

No. of tests 

Positive Negative Positive (%)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Positive (%) 

No. of tests 

Positive Negative Positive (%)

75

Western Blot -ה מאומתות בשיטתוגבוליות בדיקות חיוביותו ELISAבדיקות מתבצעות בשיטת . הטוקסוקרה

(WB) שהיא בדיקה בעלת ספציפיות גבוהה יותר.

2005-2016 ,בדיקות סרולוגיות לטוקסוקרה .4איור

Figure 4. Serum antibodies tests for Toxocara, 2005-2016

בדיקת נוכחות נוגדנים לסטרונגילוידס מתבצעת כאשר יש חשד להדבקה וגם לצרוך שלילה . סטרונגילוידס

90% -שלה כ ELISAבחולים עם אפידמיולוגיה מתאימה, לפני טיפול מדכא חיסון. הבדיקה מתבצעת בשיטת

לא ךארגישות. ייתכנו מצבים בהם תהיה תגובה לא ספציפית בעת הבדיקה שתגרום לתוצאה חיובית שגוייה,

בניגוד להדבקות בטפילים אחרים, רמת הנוגדנים לסטרונגילוידס יורדת . לאימות התוצאות WBקיימת בדיקת

, מומלץ להשלים את הבדיקות הסרולוגיות לפיכךתוך שנה. לכל היותר לאחר טיפול מוצלח, והופכת לשלילית

בעזרת בדיקות צואה חוזרות.

משלוח בדיקות מאחת מקופות החולים אשר הסיבה לעליה במספר הבדיקות המתבצעות לסטרונגילוידס היא .2015הפסיקה לבצע בדיקה זו באופן זמני בשנת

2009-2016 ,בדיקות סרולוגיות לסטרונגילוידס .5איור

Figure 5. Serum antibodies tests for Strongyloides, 2009-2016

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0

50

100

150

200

250

300

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Positive (%) 

No.

of t

ests

 

Positive Negative Positive (%)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0

100

200

300

400

500

600

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Positive (%)

No. o

f tests 

Positive Negative Positive (%)

76

והגדרה של טפילים בדוגמאות קליניותאבחון

מתבצעות Schistosoma haematobiumלהימצאות ביצי מיקרוסקופיות בדיקות .בדיקות שתן לסכיסטוזומה

. RT-PCRבוצעו במקביל בדיקות בשיטת 2016בשנת שעות. 24בדגימות שתן שנאספות ע"י הנבדק במשך

ת המתבצעת במעבדתנו. הבדיקה בעלת רגישות נמוכה, דיקה הסרולוגיהינה בדיקה משלימה לב בדיקת השתן

-ב מין הסכיסטוזומה. של ספציפיות גבוהה ומאפשרת זיהוי של מחלה פעילה ואבחון בגלל מיעוט ביצים, אבל

השליליים מהנבדקים 9 -ל. לביצי סכיסטוזומה מהן היו שליליות ואחת חיובית 13, דוגמאות 14נבדקו 2016

הערה: בדיקות צואה משלימות (למיני .חיובי 1-ו שלילייםנמצאו 8מהם ות סרוםהתקבלו גם דגימלביצים

הסכיסטוזומה האחרים) מתבצעות בקופות החולים וגם במרכז הארצי.

.בדגימות צואה ואחרותאבחון טפילים

RT-PCR בכל תהליכי . )2(טבלה בדיקות לפרזיטים שונים 376. בוצעוRT-PCR מתבצעת בקרה פנימית

. לכל דגימה GFPשל גן DNAבאמצעות הוספת

RT-PCRקליניות בשיטת בדגימות . זיהוי פרזיטים2טבלה

Table 2. Detection of parasites in clincal samples by RT-PCR Parasite Tests Positive Giardia 68 13Cryptosporidium 39 101Entamoeba histolitica 71 5Entamoeba dispar 64 13Dientamoeba fragilis 66 29Strongyloides stercoralis 43 72Schistosoma spp. 25 5 סה"כ 376 82

מחולים אלה נבדקו גם לנוכחות נוגדנים 3היו מנוזלים שנשאבו מאבסס. E. histolytica -הדגימות החיוביות ל 5כל 1 לאמבה ונמצאו חיוביים.

Schistosomaהדגימות החיוביות לסכיסטוזומה כללו דגימת שתן אשר נמצא בהן ביצי מיקרוסקופיתבהסתכלות 2haematobium ודגימת צואה אחת בה נמצאו ביציSchistosoma mansoni.

.Enterobius vermicularis תולעת זוהתהזיהוי תולעים פרזיטיות.

בוגרת התולעת זוהתה בבדיקה מורפולוגית כ .להשל חו שהוצאה מעין Dirofilaria repens תולעת זוהתה

של התולעת איפשר את האבחון הסופי. בעולם 12Sריצוף של מקטע הגן .filarial nematodes -מקבוצת ה

מדווחת עליה במספר המקרים של הדבקה בדירופילריה בשנים האחרונות. הסיבה לכך היא עליה בתפוצה של

בין מאכסנים (בד"כ כלבים). התולעת אנדמית בישראל. בני אדם אינם יתושים היכולים להעביר את התולעת

חלק ממחזור החיים ונדבקים במקרה.

איפיון של דגימות חיוביות לקריפטוספורידיום C. hominis חולים. הזן הנפוץ ביותר היה 8 -אופינו זנים מ 2016 -המחלה אנדמית בישראל וחייבת בדיווח. ב

IeA11G3T3.

77

תחלואה במלריהאימות חייב באימות ואפיון במרכז הארצי. המעבדה מבצעת בדיקות אימות Plasmodium)(דם חיובי לפלסמודיום

, P.falciparum ,P.vivax ,P.malariaeלארבעת מיני הפלסמודיום: Real time PCRותת סיווג, בשיטת

P.ovaleכבקרה נוספת בדיקה המזהה גן ל .-Plasmodium Spp. את כל המינים כולל המכסהP. knowlesi

נמצאו 40חולים. מהם 64דגימות מ 84בשנה זו התקבלו (לא התגלו עד עתה חולים חיוביים במין זה בארץ).

, אחד מהם עם הדבקה במיניםשני חולים עם הדבקה מעורבת נמצאו גם). 3חיוביים (טבלה

P. falciparum + P. ovale ; והשני P. falciparum + P. vivax . אבחון מין הפלסמודיום חשוב לצורך מתן

תרמה לאבחון RT-PCR) אשר עבורם בדיקת ה 32%חולים ( 12היו 2016בשנת טיפול תרופתי מתאים.

הראשוני.

2006-2016, בחולים אימות וזיהוי מין הפלסמודיום .3טבלה

Table 3. Verification and Plasmodium species classification, 2006-2016

Plasmodium spp.

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

P. falciparum 15 14 10 16 19 23 21 32 35 31 25

P. vivax 18 6 8 7 36 23 26 9 3 1 2 P. ovale 3 2 0 4 6 1 3 1 6 4 4

P. malariae 1 0 2 1 0 2 1 1 4 2 5

Total positive 37 22 20 28 61 49 51 43 50 42 40 Not Plasmodium 18 26 21 18 15 7 11 19 12 21 24

Total patients 55 48 41 44 75 75 59 62 62 63 64

למלריה RT-PCRנבדקה התרומה לאבחון ראשוני בעזרת . RT-PCRבשיטת בדיקות האימות למלריהסיכום

שנעשה אצלנו בהשוואה לתוצאות שהתקבלו בבתי חולים שם נעשה שימוש במיקרוסקופיה וקיטים לזיהוי

ובחולים non-falciparumנמצא כי עיקר התרומה הייתה בקבוצת החולים המודבקים במיני מלריה אנטגינים.

ותר וגילתה הדבקה במלריה רגישה י RT-PCRהמודבקים ביותר ממין פלסמודיום אחד. בנוסף בדיקת ה

לדיוק האבחון הראשוני RT-PCRהתרומה של בדיקת ה 2015 - 2009בשלב מוקדם יותר של המחלה. בשנים

מהחולים לאבחון השונה הייתה השלכה על הטיפול. המסקנה היא שאימות 18% -מהחולים. ב 28% -הייתה ב

בשיטה מולקולארית תורם לבריאות החולים.

חוזרת בדיקות קדחת. ותנמצאו חיובי שבע ןה. מPCR-ב Borrelia persicaלנוכחות חיידקי דגימות מחולים 19נבדקו בשנת הדו"ח

בהרי יהודה.בשני מקרים מקור ההדבקה היו מערות

סרה וצואה חיוביותשימור דגימות בדיקות לנוכחות נוגדניםדגימות סרום שהתקבלו לצורך ביצוע ובורליה, דגימות דם של חולים שנבדקו למלריה

דגימות דגימות צואה שנשלחו לבדיקה לנוכחות פרזיטים נשמרות בהקפאה ומהוות את הבסיס להקמת בנקו

.לפרזיטים

78

תוכניות להמשך המרכז הארצי נמצא בתהליך עדכון, שדרוג וולידציה של כל הבדיקות לטפילים.

.רית לזיהוי טפילים נוספים מצואההכנסת שיטות מולקולא .1

לשימוש נרחב יותר. western blotהמגמה היא הכנסת שיטות ולידציה לשיטות מעבדה סרולוגיות. .2

ביסוס מערכת לאיפיון מולקולארי של ג'יארדיה. .3

למעבדות רפואיות 15189ISOלקראת הסמכת המרכז לתקן עבודה .4

תחלואה בטפילים יצירת שיתופי פעולה עם מעבדות נוספות, רופאים ווטרינרים לטובת מעקב אחרי .5

והבנת הצרכים בשטח.

הרצאות

מזכירת האגודה הישראלית לפרזיטולוגיה,פרוטוזואולוגיה ומחלות טרופיות – אתי מרואד"ר .1

חידות והפתעות במיקרוביולוגיה –מסע צליינות שנגמר באשפוז בגלל קדחת שונה מזו של השחת. אילמ"ר .2

.2016. ינואר אתי מרואקלינית. ד"ר

3. Kelch 13: A molecular marker for artemisinin resistant P. falciparum malaria. Tamar

Grossman. Sheba Medical Center. August 2016.

4. Cryptosporidium genotyping in Israel. Tamar Grossman, Shifra Ken-Dror, Julia Vainer, Elsa

Pavlotzky, Haim Ben-Zvi, Shulamit Loewenthal, Amal Awad, Orli Sagi, Vered Agmon, Esther

Marva, Lea Valinsky. Annual meeting, Israel Society for Parasitology and Tropical Diseases.

December 2016.

פרסומים מדעיים1. Nadir E, Grossman T, Ciobotaro P, Attali M, Barkan D, Bardenstein R, Zimhony O: Real-

time PCR for Strongyloides stercoralis-associated meningitis. Diagn Microbiol Infect Dis 2016, 84:197-199.

79

מעבדה לביולוגיה מולקולארית

PhDלאה ולינסקי מנהלת: . PhDרון, מירב PhDמוטי באום: עובדי מחקר MScרותי ישר MScיוסף יפה עובדים:

ביחידה המולקולארית עובדים מיחידות שונות במעבדות המרכזיות, בהתאם לצורך המקצועי.

נושאים בהם עוסקת היחידה

תחום אפידמיולוגיה מולקולארית

. Pulsed-Field Gel Electophoresis (PFGE)קביעת קרבה גנטית של חיידקים שונים באמצעות .1

. Multi-Locus Sequence Typing (MLST)באמצעות איפיון גנוטיפי של חיידקים שונים .2

של חיידקים פתוגנים בהתאם לצורך. Whole Genome Sequencing (WGS)ריצוף גנומי מלא .3

:שונים (פירוט בדו"חות של המרכזים הארציים המתאימים) בפתוגנים גניםשל ואיפיון זיהוי .4

.מבני אדם Neisseria meningitidisניטור גנטי קבוע של חיידקי .5

.אבחון מולקולארי של חיידקים נדירים או קשים לאבחנה

Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium leprae, Bordetella pertussis.

אפידמיולוגיה מולקולארית של ליגיונלה

ברמה הארצית וסביבתיים קליניים ליגיונלה תבדידי מולקולארי של איפיון .1

ליגיונלה בדגימות קליניות של מהיר וסיווג איבחון .2

התפרצויות מעקב אחר מגמות תחלואה וחקירת .3

לאומי בנק גזעים ניהול .4

לאומי ובין ארצי פעולה מחקרי שיתוף .5

פיתוח ויישום שיטות חדשות

פרויקטים מחקריים שונים וסקרים בתחום של אפידמיולוגיה של מחלות זיהומיות

רשתות ניטור מולקולאריות בינלאומיות

.פ צרכי המעבדות ומשרד הבריאות"ע פרויקטים ייחודיים

פירוט הבדיקות המבוצעות ביחידה תחום אפידמיולוגיה מולקולארית

: Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE) קביעת קרבה גנטית למגוון מיני חיידקים בטכנולוגית .1

וניתוח תוצאותיה בתוכנת ממינים שוניםשל חיידקים (fingerprint)קביעת תבנית טביעת האצבע הגנטית

Bionumerics ,לקבוע את הקרבה הגנטית בין שני חיידקים מאותו מין ולזהות ברמת וודאות בשיטה זו ניתן

שיטה זו היא אוניברסאלית לחקר התפרצויות וזיהוי קלונליות, עברה סטנדרטיזציה גבוהה אם מדובר בקלון.

ביחידה מסווגים ומאפיינים PFGE -באמצעות שיטת ה גבוהה. (reproducibility)ומצטיינת בהדירות

:המולקולארית, מספר רב ביותר של חיידקים

Bacillus cereus, Bordetella pertussis, Campylobacter spp., E. coli, Enterococcus (VRE),

Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Listeria monocytogenes, Neisseria

meningitidis, Pseaudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Shigella spp., Staphylococcus

80

aureus, Streptococcus agalactiae (GBS), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus

pyogenes (GAS), Vibrio cholerae, Vibrio vulnificus

. Multi Locus Sequence Typing (MLST)טי של מגוון חיידקים בטכנולוגייתקביעת פרופיל גנ .2

מקובלת בעולם לניטור חיידקים וזיהוי קרבה גנטית בין תבדידים שונים מאותו המין. בשיטה זו קובעים שיטה

, ומשווים את התוצאה למאגר נתונים "house-keeping genes"גנים שמורים, 7של DNA -את רצף ה

Sequence -ל נותן את ה"המספרים הנ 7לכל גן ניתן מספר על פי הרצף שלו וצירוף .DNAפי של רצ

Type (ST) של אותו החיידק. ה- STs מקובצים ל-Clonal Complex או יותר אללים 4 -עפ"י דימיון ב

, N. meningitidis ,S. aureus: לחיידקים MLSTביחידה המולקולארית מבצעים לגנוטיפ מרכזי אחד.

pyogenes S. ,S. pneumoniae ,C. jejuniו ,- C. coli.

ואיפיון מולקולארי של מגוון חיידקים בטכנולוגיות מבוססות (typing and subtyping) תת סווג .3

PCR.

PCR וקביעת רצףDNA .קביעת סוג ומין החיידק באמצעות מקטע מן הגן במגוון חיידקיםrDNA-

16S בדו"ח המרכז ארצי הרלוונטי.. שאר הבדיקות מפורטות

- Multiplex PCR. בריאקציה מורכבת אחת נוכחות מספר גנים, ע"י מזהיםבשיטה זוPCR והרצה

.C -ל C. jejuniהבחנה בין – Campylobacter בחיידקים:לדוגמא בג'ל בהשוואה לבקרות. נעשה

coli .(GBS) S. agalactiae ו-Haemophilus influenzae לאיפיון המין ,Listeria

monocytogenes – .בדו"ח המרכז ארצי הרלוונטי.פירוט התוצאות זיהוי ואימות המין

PCR-RFLP . אתר מטרה בהגברת-PCR חיתוך אנזימתי של תוצר ה ,PCR נעשה . והרצה בג'ל

בחיידקים:

- Vibrio vulnificus להבחנה שלbiogroup 3 הקבוצות האחרות. בתהליך הבדיקה מגבירים את 2-מ

.המוליזין ומאפיינים אותו בחיתוך עם מספר אנזימי רסטריקציה-הגן לציטוטוקסין

- Streptococcus מקבוצות GASו- GGS/GCS במקרה של חשד להתפרצות גדולה עם הרבה .

וחיתוך אנזימתי. PCRבאמצעות emm typingתבדידים, ניתן לבצע

PCR תוצאות איפיון החיידקים מסוכמות בדו"ח של המרכזים והרצה בג'ל לבדיקת המצאות גנים .

הארציים השונים.

Real-Time PCR - מפורט להלן. לאבחון ואיפיון של פתוגנים שונים, חיידקים ופרזיטים

אבחון מולקולארי של חיידקים נדירים או קשים לאבחנה.

Mycobacterium lepraeאבחון של החיידק מ .- slit skin smears וביופסיות באמצעות צביעת

Ziehl-Neelsen , מיקרוסקופיה ו- PCR מדגימות הנלקחות במרפאה למחלת הנסן ,.

Bordetella pertussisזיהוי החיידק ממטושים נאזופרינגליים, אספירציות ו .- DNA לאבחון ואימות

סיכום התוצאות בדו"ח המרכז . ptx -ו IS481לשני גנים Real Time -PCRשל תבדידים באמצעות

ארצי לשעלת.

Corynobacterium diphtheriaeזיהוי החיידק ובדיקת נוכחות הגן לטוקסין באמצעות .PCR .

סיכום התוצאות בדו"ח המרכז הארצי לטטנוס ודיפטריה.

Borrelia persicaאבחון החיידק מדם באמצעות הפקת .DNA ו- PCRום התוצאות בדו"ח . סיכ

. המרכז ארצי לפרזיטולוגיה

אפידמיולוגיה מולקולארית של ליגיונלה. SBT (Sequenced Based Typing)סיווג מולקולרי של . L. pneumophila מבוסס PCR וריצוף

.Sequence Type (ST)גנים לפי סכמה בינלאומית. התוצאה המתקבלת היא 7

81

Direct SBT or Nested SBT . של סיווג מולקולריL. pneumophila ישירות מדגימות קליניות

mip-sequencingן . קביעת מיני לגיונלה מבוססת ריצוף הגmip.

3plex qPCRזיהוי כמותי של דנ"א מחיידקי . Legionella בדגימות קליניות (כיח) המאפשרת אבחנה

L. pneumophila non-sg1.-ו L. pneumophila sg1 בין

מבחן אגלוטינציה לזיהויserogroup .רמת החלוקה היא לקבוצות: של חיידקי לגיונלה

,serogroup 1 serogroups 2-15 ו- Legionella sp.

פיתוח ויישום שיטות חדשות.

הרחבת סיווג חיידקיN. meningitidis נוספים. אתרים 3עם

MAST לחיידקיBordetella pertussis

הפקתDNA לחיידקים שונים ב- high throughput

) ריצוף גנומי מלא של חיידקים שוניםWGS.(

אנליזה ביואינפורמטית ל- WGS באמצעות תוכנות שונות והעיקרית בהםBionumerics.

אבחון ואיפיון מולקולארי של אורגניזמים אחרים.

אבחון ואיפיון פרזיטים שונים באמצעותPCR-:RT .אימות תחלואה במלריה וזיהוי מין הפלסמודיום

אבחון טפילים שונים בצואה. סיכום התוצאות בדו"ח המרכז ארצי לפרזיטולוגיה.

ניטור טפילי לשמניה בזבובי חול באמצעות הפקת - אנטמולוגיה מולקולארית DNA ו- RT-PCR .

. סיכום התוצאות DNA-ף הוקביעת רצ PCR ,DNA זיהוי ארוחות דם של חרקים באמצעות הפקת

ח המעבדה לאנטומולוגיה."בדו

תוצאות

אפידמיולוגיה מולקולארית

סיווג גנטי של חיידקים שונים .1

1.1. Neisseria meningitidis. י חיידק זה היא מחלה קשה "דלקת קרום המוח מנינגוקוקאלית הנגרמת ע

אין חיסון מאושר. תת סיווג של התבדידים , עדיין Bלסוג הנפוץ בישראל, קבוצה .עלולה לגרום למוותומאוד

לצורך קביעת תתי הזנים הנפוצים בישראל מאפשר בירור תפוצת החיידק, מעקב אחרי מגמות תחלואה

החיידקים מתקבלים מן המרכז הארצי לניטור מנינגוקוקים ס מידע לקראת הכנסת חיסון עתידי. ויצירת בסי

-דגימות התקבלו כ 2 .1שבודדו בישראל מפורטות בטבלה תוצאות ניטור החיידקים ש באופן קבוע."בתה

DNA שהופק במעבדה השולחת שלא הצליחה לבודד חיידק, ובדגימה אחת התקבלCSF שהופק ממנו

DNA ברובוט ה- Easy Magמקרים התקבל האיפיון המלא ובמקרה אחד חלקי. 2 -. ב

בתחלואה החודרנית, שהיו נפוצים באותה עיקריים ST`sטיפוסי 2ניתן לראות כי קיימים 1Aמטבלה

בתבדידים האחרים (שאינם ) 3%( ST7152 -) ו4%( ST35) אחר כך ST32 )8% (ST23, )8%מידה:

) קיים פיזור של טיפוסי המנינגוקוקים. CSFמדם או

35 -בנוסף לבתחלואה אחרת, 3 -בבידודים מדם ו N. meningitidisטיפוסים חדשים של 2הוגדרו

שנות 10 -טיפוסים חדשים ב 40כ בישראל הוגדרו "סה .2007-2015פוסים חדשים שהוגדרו בשנים טי

תבדידים שאינם חודרניים עדיין מתקבלים מתוך כלל תבדידי מנינגוקוקים. 10% -טיפיזציה מולקולארית, כ

.עפ"י שיקול דעתאיפיון מולקולארי ), אנו מבצעים לחלקם 1B(טבלה

בישראל מוצגים 2007-2016במשך CC -. תפוצת הClonal Complex (CC) -השונים מקובצים ב ST -ה

מסומנות. CC-. הקבוצות העיקריות של ה1באיור מספר

82

2007-2016חודרניים N. meningitidisשל תבדידי Clonal Complex -. תפוצת ה 1איורFigure 1. Clonal Complex (CC) distribution of invasive N. meningitidis 2007-2016

מסומנות Clonal Complexקבוצות עיקריות של

N. meningitidis. איפיון מולקולארי וקבוצה סרולוגית של תבדידי 1טבלה Table 1. Sequence Type (ST) and serogroup distribution of N. meningitidis A. Invasive (Blood &CSF)

ST Clonal

Complex SeroGroup Total

A B  C W135 Y NGb

32 32 8 8 23 23 7 1 8 35 35 4 4 7152 not assigned 3 3 1655 23 3 3 207 41/44 1 1 2 11 11 1 1 2 75 1 1 1 6765 213 1 1 3120 213 1 1 8811 23 1 1 11051 not assigned 1 1 12160a 32 1 1 7780 32 1 1 3346 41/44 1 1 12238a 32 1 1 3298 11 1 1 2931 32 1 1 4983 103 1 1 Total 1 23 2 4 8 4 42

ST‐32 , 12 ST‐32 , 13 ST‐32 , 11

ST‐32 , 18

ST‐32 , 6 ST‐32 , 8ST‐32 , 12

ST‐32 , 6 ST‐32 , 6ST‐32 , 12

ST‐41/44, 16ST‐41/44, 11

ST‐41/44, 10

ST‐41/44, 5

ST‐41/44, 6ST‐41/44, 5

ST‐41/44, 4

ST‐41/44, 4ST‐41/44, 5

ST‐41/44, 3

ST‐23 , 13

ST‐23 , 5

ST‐23 , 4ST‐23 , 3

ST‐23 , 1ST‐23 , 5

ST‐23 , 3

ST‐23 , 2

ST‐23 , 7

ST‐23 , 12

ST‐11 , 5

ST‐11 , 2

ST‐11 , 3

ST‐11 , 1

ST‐11 , 2 ST‐11 , 1

ST‐11 , 3

ST‐11 , 4

ST‐11 , 3

ST‐35 , 1

ST‐35 , 2

ST‐35 , 2

ST‐35 , 2

ST‐35 , 1ST‐35 , 4

ST‐35 , 1

ST‐35 , 5

ST‐35 , 4

not assigned, 4

not assigned, 3

not assigned, 1

not assigned, 2

not assigned, 4

not assigned, 6

not assigned, 2

not assigned, 2

not assigned, 7

not assigned, 4

0

10

20

30

40

50

60

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Number of isolates

83

a New ST, b NG- Not groupable.

B. Non Invasive (BAL and other)

ST Clonal ComplexSeroGroup W135 NG

12175a not assigned 1 1055 11 1 12759 not assigned 1 12451a not assigned 1 1136 1136 1 12069a not assigned 1 Total 6

מכלל התבדידים. 55%-המהוים כ B (Serogroup B)חיידקי מנינגוקוקים מקבוצה 23בשנה זו בודדו

2007-2016 בישראל N. meningitidisשל תבדידי Serogroup). תפוצת הקבוצות (2איור

Figure 2. Serogroup distribution of N. meningitidis in Israel 2007-2016

PFGEאנו מנטרים באמצעות 2007משנת .Listeria monocytogenesניטור מולקולארי של חיידקי .1.2

2016החל משנת הנשלחים למרכז ארצי לליסטריה. L. monocytogenesבאופן קבוע את כל תבדידי

הניטור מתבצע במרכז ארצי

1.3. .Vibrio vulnificus בישראל נמצא זן ייחודי .biogroup III ואופיין לראשונה במרכז הארצי שזוהה

. מקטע biotype IIIלאיפיון PCR-RFLP. בנוסף למבחנים הביוכימיים אנו מבצעים 1996בשנת לכולרה,

ואז מאופיין על פי חיתוכי רסטריקציה עם שני אנזימים. PCRהמוליזין מוגבר באמצעות -מהגן לציטוטוקסין

לבדיקה. V. vulnificusבשנת הדו"ח לא התקבלו במרכז ארצי תבדידי

0

10

20

30

40

50

60

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

No. of isolates

A B C D W135 Y NG

84

אפידמיולוגיה מולקולארית של ליגיונלה

התכנית הלאומית למניעת תחלואה במסגרת 2012-הוקמה בהמעבדה לאפידמיולוגיה מולקולארית של ליגיונלה

בשת"פ עם לשכות הבריאות, מעבדות בתי חולים, דה עובדת בע. המגלעד-פרופ' קובי מורן בהובלתבליגיונלוזיס

לפי סטנדרטים בינלאומיים לתבדידים קליניים של ליגיונלה, מעבדות בריאות הציבור ומעבדות מים מרכז ארצי

כמו כן, המעבדה עובדת בשת"פ עם הרשת למיטור ליגיונלוזיס של ל מעבדות מובילות בתחום. ופרוטוקולים ש

התחום ד"ר יבגניה במעבדה אחראית על . ECDC EPIS ELDSNet המרכז האירופאי למניעת מחלות זיהומיות

יאקונין.

.2תבדידים ודגימות קליניות לפי הפירוט בטבלה 40 -תבדידים מסביבה ו 416בשנת הדו"ח התקבלו במעבדה

כל התבדידים נשמרו בבנק הגזעים הלאומי של המעבדות המרכזיות.

.2016שהתקבלו בשנת (B)ומדגימות קליניות (A). מספר תבדידי ליגיונלה מהסביבה 2טבלה

Table 2. Environmental (A) and clinical (B) Legionella samples received during 2016.

A. Enviromental isolates.

Sending laboratory No.of isolates

2016 Total 2013‐2016

Abu Kabir Water Microbiology  133  789 

Assaf Harofeh MC ‐ Microbiology  11  85 

Bio‐Lab  205  841 

Central Labs Water Microbiology  16  24 

Haifa Water Microbiology  27  132 

Inst Food Microbiol.  18  60 

Milouda Labs  6 9

Total isolates  416 1940

B. Clinical isolates.

Clinical laboratory 2016 Total 2013‐2016 

Patients Samples1 Patients Samples1 

Asaf‐Harofeh MC  2  3 8 10 

Beilinson MC  4  8 13 19 

Bnei‐Zion MC  3  5 5 8 

Hadassah MC   2  4 10 16 

Haemek MC  1  2 11 24 

Hillel Yaffe MC  1  2 1 2 

Meir MC  3  4 8 10 

Poria MC  0  0 1 1 

Rambam MC  5  6 14 17 

Shaare Zedek MC  0  0 3 6 

Sheba MC  0  0 3 3 

Soroka MC  0  0 3 12 

Sourasky (Ichilov) MC  0  0 2 3 

Wolfson  0  0 1 2 

Yoseftal MC  0  0 1 2 

*Legionella Mol.Lab     6 1 11 

Total samples  21  40  85  146 

1 Samples‐ isolates and/ or DNA extracts, sputum and BAL samples  

85

"י מעבדות קליניותשנשלחו עחיידקים בודדו במעבדה מולקולרית מדגימות מדרכי נשימה *

זנים מן הסביבה, במסגרת בדיקות שגרתיות וחקירות 119נעשה למדגם של SBTאפיון מולקולארי באמצעות

לסרוגרופ ) השתייכו 37.8%, זנים 45. יותר משליש (3מתוארת באיור מספר ST-התפלגות ה אפידמיולוגיות.

1)sg1 .(4בנוסף, נמצאו , מסומן בגרף בגווני צבע כחול )זנים שאינם מהמין %3.4 (pneumophila L.spp).(

ST1 מכלל הדגימות הסביבתיות. זנים נוספים של 28%, 33) היווה את הזן השכיח ביותר (1(סרוגרופ (

-ו ST36 ,ST59, ST40,,ST296 ,ST284 ST356 ,ST1119 היו 2016 -שבודדו מן הסביבה ב 1סרוגרופ

ST2284. שלושהST מכלל הזנים שאופיינו. רצפי הגנים של הזנים 2.5%חדשים אופיינו במעבדה ומהווים

החדשים הופקדו במסד הנתונים הבינלאומי.

מן הסביבה L. pneumophilaשל תבדידי Sequence Types (ST). 3איור

Figure 3. Sequence Types (ST) of environmental L. pneumophila strains*

 

* Major STs are indicated. STs of serogroup1 are shown in blue shades.

תבדידי ליגיונלה סביבתיים בודדו מבדיקות של מערכות המים של מוסדות בריאות (בתי חולים, מרפאות ומוסדות

L. pneumophilaאשפוז שונים), אתרי נופש (בתי מלון, מרחצאות ועוד) ומוסדות ציבור. התפלגות של תבדידי

מתוך SBTי ליגיונלה שנעשה להם . בטבלה מוצגים גם מספר תבדיד3לפי אתר הבידוד מוצגת בטבלה מספר

) ממוסדות רפואה.48.1%כלל התבדידים, כמחציתם (

ST1, 33

ST36, 2

ST40, 1

ST59, 2

ST284, 2

ST296, 1

ST356, 2

ST1119, 1

ST2284, 1

ST80, 1

ST87, 11

ST93, 5

ST153, 1ST292, 1

ST338, 2ST461, 7

ST464, 4

ST789, 1

ST1271, 1ST1326, 3

ST1334, 3

ST1358, 1

ST1438, 1

ST1516, 8

ST1641, 4

ST1642, 2

ST1695, 1ST1979, 2

ST2180, 1

ST2254, 1

ST2306, 1

ST2322, 2

others(flaA failure), 6

L.spp, 4

86

. התפלגות תבדידי ליגיונלה סביבתיים על פי אתר התבדיד3טבלה

Table 3. Distribution of environmental Legionella isolates according to setting

Settings 

2016  Total 2013‐2016    

Legionella isolates 

 (%)  SBT Legionella isolates 

 (%)  SBT  

Medical Centers  200 48.1% 44 1012  52.3% 341 Hotels  139 33.4% 57 535  27.6% 254

Nursing Homes  41 9.9% 5 241  12.4% 52 Private houses  6 1.4% 3 35  1.8% 29 Dental Clinics  6 1.4% 4 20  1.0% 13

Industry  0 0.0% 0 14 0.7% 4 Public places  11 2.6% 4 23  1.2% 12

Mikveh  1 0.2% 1 7  0.4% 3 Spa/swimming pool  9 2.2% 0 24 1.2% 9

Special inst.for children  3 0.7% 1 21  1.1% 4 Community Health Center 0 0.0% 0 4 0.2% 0

Total  416   119 1936    722

דגימות קליניות (תבדידי חיידקים, מיצויי דנ"א או/ו כיח או/ו 40בשנת הדו"ח התקבלו למעבדה המולקולרית

BAL של (הזן העיקרי אשר גרם לתחלואה בשנת הדו"ח היה חולים. 21ST1 ,שנים קודמותל בדומה )68%

.Lהתפלגות כל תתי הזנים של ).2013-2016במצטבר במהלך ארבע שנים - 57%, 2016בשנת

pneumophila 4מפורט באיור 2013-2016קליניים שהתקבלו במעבדה במשך.

) 2013-2016בדגימות קליניות ( L. pneumophila. התפלגות תתי הזנים של4איור

Figure 4. Distribution of L. pneumophila subtypes in clinical samples (2013-2016)

STs of serogroup1 are shown in blue shades.

ST1, 40, 57%

ST40, 1, 1%ST42, 4, 6%

ST45, 1, 1%

ST48, 1, 1%

ST52, 2, 3%ST59, 1, 1%

ST1207, 1, 1%

ST 2048, 1, 1%

ST87, 3, 4%

ST93, 2, 3%

ST461, 1, 1%ST464, 3, 4%

ST1326, 2, 3%ST1637, 1, 1%

L.longb., 1, 1% L.bozemanii, 1, 1%

others, 4, 6%

87

. רוב חקירות 48על 2016 -. למעבדה המולקולארית של ליגיונלה דווח בהתאמה בין דגימות קליניות וסביבה

המקרים אובחנו בבתי חולים באמצעות זיהוי אנטיגן של לגיונלה בשתן החולה ולא נלקחו דגימות מדרכי

מקרים התקבלו דגימות קליניות ודגימות 6 -לגיונלה אשר גרם למחלה. רק בזן -הנשימה, המתאימות לאיפיון תת

מקרים נמצאה התאמה 3 -סביבתיות ממקום חשיפה חשוד, כך שניתן היה לבצע אנליזה מולקולארית מקיפה: ב

מקרים התקבלו דגימות קליניות 15 -מקרים התקבלו דגימות סביבתיות בלבד, ב 8 -בין זן קליני לסביבתי. ב

מקרי חקירה לא התקבלו דגימות כלל. תוצאות אפיון זני ליגיונלה הועברו לגורמי חקירה בלשכה 19 -בלבד ו

הרלוונטית ולאגף אפידמיולוגיה של שירותי בריאות הציבור. מספר נמוך של מקרי חקירה מולקולרית נובע

בות ממערכת הנשימה, אי : אבחנה מעבדתית באמצעות אנטיגן בשתן בלבד ללא דגימות עוקםממספר גורמי

הימצאות מקום חשיפה חשוד, אי דיגום במערכות מים של בתים פרטיים.

מחקר

המעבדה המולקולרית לליגיונלה לקחה חלק בסקר מחקרי להערכת סיכונים להדבקות בחיידק הליגיונלה בצה"ל,

של המחלקה לרפואה שנערך במסגרת התכנית הלאומית למניעת לגיונלוזיס. הפרויקט הוא שיתוף הפעולה

הצבאית באוניברסיטה העברית והמעבדות מרכזיות בירושלים (מעבדת המים והמעבדה המולקולארית).

191 -תבדידי ליגיונלה מ 367התקבלו למעבדה המולקולארית ,שנת הדו"חמהלך הסקר, אשר הסתיים בב

נשלחו לריצוף זנים סביבתיים 34של הדנ"א זנים. 88-מטושים. נעשה אפיון מולקולארי ל 199 -דגימות מים ו

נלקחו לבדיקת התכנות של זיהוי דגימות ממטושים 199 גנומי מלא לצורך חקר סמנים אפידמיולוגיים שונים.

ישיר (ללא תרבית) של חיידקי ליגיונלה.

חקירה של צברי חיידקים, עקב חשד להתפרצויות

נעשית בעקבות התראות המתקבלות מן המרכזים חקירה מולקולארית בעת חשד להתפרצות תחלואה זיהומית

ל ובתי חולים. כל החקירות נעשות בשיתוף "צה הארציים על צבר חיידקים או במענה לפנייה של לשכות הבריאות,

נעשו PFGEבשנת הדו"ח חקירות שנבדקו גם באנליזה מולקולארית .עם המרכז ארצי הרלוונטי והגורם הפונה

שיגלה, סלמונלה, סטאפילוקוקים וא. קולי). פירוט התוצאות בדו"ח המרכז ארצי ע"י עובדי המרכז הארצי (

הרלוונטי.

אבחון מולקולארי של חיידקים נדירים או קשים לאבחנה1. Mycobacterium leprae (M. leprae) ,גורם למחלה זיהומית כרונית הפוגעת בעור ובעצבים הפריפרים

מהאוכלוסיה מפתחת תגובה חיסונית 95% -גידול בתנאי מעבדה. כהחיידק הוא טפיל תוך תאי שאינו ניתן למתאימה ואינה מפתחת סימנים קליניים גם אם נחשפו לחיידק. לאנשים המפתחים מחלה, יש חסר אימונולוגי

ית, קצב התרבות החיידק איטי וזמן תספציפי שאינו מורה על חסר אימונולוגי אחר. דרך ההעברה היא טיפבאמצעות טיפול תרופתי ,שנה. מחלת הנסן ניתנת לריפוי אם היא מאובחנת מוקדם 3-20ין הדגרה באדם ב

משולב. חולה מטופל אינו מדבק ויכול לחיות בקהילה ללא הגבלה. יש מס' צורות קליניות של המחלה: Tuberculoid Leprosy - .מספר חיידקים במשטח העור קטן ולכן קשה לאבחן במקרוסקופLepromatous

Leprosy -ממצב של חיידקים ר, קצב העלמותם לאחר טיפול ממושך,כמות רבה של חיידקים במשטח העו שלמים לחידקים שבורים עד להעלמות החיידקים לוקח עד כשנה.

איבחון המחלה התבסס על אבחנה קלינית ומקרוסקופית, לאחר מכן נוספה בדיקה מולקולרית 2005עד שנת slit skin smears), המזהה גם מס' קטן של חיידקים. דגימות הומאניות, PCR -ו DNA רגישה (הפקת

וביופסיות, מתקבלות מן המרכז הארצי למחלת הנסן. הבדיקות נעשות לחולים חדשים וחשודים, לחולים 2ידועים אשר בטיפול (חולים כרוניים), למגעים של חולים ולחולים שסיימו טיפול למטרת מעקב. נעשות

בו מגבירים גן ייחודי של החיידק PCR -ו ,והסתכלות מיקרוסקופית Ziehl-Neelsenצביעת בדיקות:)RLEPוגן הומאני לבקרה פנימית ((beta-globin) הפקות ה 2014. משנת- DNA לדגימות נעשית

88

, רגישות השיטה עלתה בעקבות BioMẻrieuxשל חברת NucliSENS easyMAGבאמצעות רובוט הפקה, PCR -תוצאות הבדיקה במיקרוסקופ וב ומעקב. נבדקים: חולים, חשודים 10 -דגימות מ 65 נבדקוהשנה כך.

דגימות נמצאו 26גבוהה מזו הנעשית במיקרוסקופ: PCR-. רגישות האבחון ב5 -ו 4מובאות בטבלה . סה"כ PCR -במיקרוסקופ. לא היו כלל דגימות חיוביות במיקרוסקופ ושליליות ב 24לעומת PCR-חיוביות ב

חיובי. בדגימות של חולים מטופלים נצפו חיידקים שבורים PCR -ו תשלילי יהמיקרוסקופ עם 1נבדק היההשיטות במקביל; לבקרה, 2 -ורק לחולה החדש היו חיידקים שלמים. יש לציין כי חשוב לאבחן את החיידק ב

קופיה ניתן לראות האם החיידקים למקרה של כשל באחת מהן ולקבלת תוצאות משלימות (לדוגמה, במיקרוס שלמים או שבורים כתוצאה מהטיפול).

ובמיקרוסקופ לפי דגימה. PCR -ב M. lepraeזיהוי חיידקי . תוצאות 4טבלה

Table 4. Identification of M. leprae by PCR and microscope by sample

Patients Total

Samples

PCR Microscope

Positive Negative Positive Negative ND

ill 28 18 10 17 10 1

Suspected 30 7 23 7 23

Follow up 7 1 6 0 7

Total 65 26 39 24 40 1

ND- not detectable, bad samples All samples except 1 (new patient) were fragmented bacteria

למיקרוסקופ לפי נבדק. PCR -, השוואה בין האבחנה בM. leprae. זיהוי חיידקי 5טבלה

Table 5. Identification of M. leprae by PCR and microscope according to patient

Patients Total

Patients

PCR Microscope

Positive Negative Positive Negative

ill 4 3 1 3 1

Suspected 5 1 4 1 4

Follow up 1 1 0 0 1

Total 10 5 5 4 6

2. Corynebacterium diphtheriaeאבחון מהיר של הגן המקודד לטוקסין של החיידק באמצעות .PCR

בתי 4 -תבדידים מ 8נבדקו .בשיתוף עם המעבדה המחוזית, אשר מבצעת אימות ביוכימי של החיידק

מעבדות קהילה. בכל המקרים לא נמצא הגן לטוקסין. 3 -חולים ו

רשתות ניטור בינלאומיות רשת הניטור הבין לאומית לחיידקים בהמעבדה המולקולארית מייצגת את ישראל באירופה ובעולם

Epidemic Intelligence Information System for Food- and Waterborne –וב PulseNetפתוגנים,

Diseases and Zoonoses- EPIS FWD האירופאית, ב- ECDC לרשתות ניטור בינלאומיות . הקשר

מגמות השינוי והתפוצה של טיפוסי החיידקים צברים במדינות אחרות ולעקוב בזמן אמת אחר מאפשר

בכל מקרה של התפרצות או חשד לצבר אנו משווים את טיפוסי החיידקים שנמצאו בארץ לאלה המנוטרים.

שהנתונים לגביהם קיימים ברשת.

89

יישום שיטות חדשות

. במדינת ישראל וכן במדינות אחרות Fine typing -ב N. meningitidisסיווג של תבדידי הרחבת ה .1

. לפיכך MLSTועוד) שלא ניתן להבדיל ביניהם רק באמצעות ST32 ,ST35נפוצים (כדוגמת STישנם

. porAן ) בג2 -ו 1ושני מקטעי רצפים ( fetAהרחבנו את הסיווג המולקולארי. זהו סיווג המתבסס על רצף בגן

Fine typingלכל תבדידי המנינגוקוקים שהתקבלו במעבדה המולקולרית. באמצעות השנה השיטה יושמה

) . 6(טבלה ST+Fine typing טיפוסי 150 -ל STטיפוסי 29הצלחנו להפריד זני מנינגוקוקים הנמנים על

וצגות). עם זאת נמצא שאין (תוצאות לא מ porA1 -תורמים לרזולוציה גבוהה יותר מ fetAההבדלים בגן

6בטבלה הוא שאפשר את ההפרדה. porA1בהם דווקא STתלות בין שינויים בשלושת המקטעים והיו

ייחודי, STתבדידים בעלי 22 -. לSTתבדידים ויותר מאותו 2 -מוצגות התוצאות של התפלגות הוריאנטים ל

היה וריאנט אחד בלבד.

N. meningitidisשל ST -בין ה porA1-porA2-fetAהתפלגות הוריאנטים של . 6טבלה

Table 8. Distribution of porA1-porA2-fetA variants according to ST in N. meningitidis

ST No. of isolates

porA1-porA2-fetA

variants 32 8 3 35 4 2 23 8 5

7152 3 1 1655 3 1

11 2 2 207 2 2 1055 1 1 11051 1 1 1136 1 1 3120 1 1

75 1 1

מחקר

איפיון התכונות האפידמיולוגיות והמולקולאריות ביסוד העליה החדה וההתפשטות של קמפילובקטר .1

פרופ' מירי וינברגר, שותפי מחקר: ד"ר לאה -חוקר ראשיכגורם המוביל בזיהומים נרכשים ממזון בישראל.

, ד"ר ורד אגמון. מטרת המחקר לאפיין את חיידקי קמפילובקטר רוקניאסף ולינסקי, ד"ר קובי מורן גלעד, ד"ר

DNA -כיילנו את שיטות הפקת השבודדו בישראל מבחינה אפידמיולוגית ומבחינה גנטית. בשנת הדו"ח

לבדיקת קרבה בין cgMLST -ו wgMLSTוביצענו אנליזות של 250-, ריצפנו כ (WGS)ריצוף גנומי מלא ל

.ת גנים לאלימות וגנים ייחודייםהתבדידים, מציא

חוקר ) בבסיסי צה"ל.Legionnaries' Disease-LDהערכת הסיכון לתחלואה במחלת הליגיונרים ( .2

גלעד. במסגרת המחקר נדגמו בסיסי צה"ל שונים ונאספו דגימות מים ומטושים. -פרופ' קובי מורן –ראשי

. תבדידים חיוביים וכל המטושים הועברו הדגימות נמסרו ונבדקו במעבדת המים של המעבדה המחוזית

MLSTלמעבדה לאפידמילוגיה מולקולארית של ליגיונלה להמשך איפיון. לתבדידים נעשה איפיון באמצעות

. הבדיקות ממשיכות RT-PCR -ו DNAשל ליגיונלה באמצעות הפקת DNAוהמטושים נבדקו לנוכחות

.2017בשנת

90

השתתפות בימי עיון ובכנסים אילן, אפריל.-השנתי של האגודה הישראלית למיקרוביולוגיה, אונ' ברהכנס

International Meeting on Microbial Epidemiological Markers (IMMEM XI). Estriol th11Portugal. 9-12 March.

חידות והפתעות במיקרוביולוגיה קלינית. תל אביב, פברואר.יום

ד"ר א תקנות לבדיקות דגים ביבוא ובמפעלים בארץ. שתי הרצאות של סדרת ימי עיון בשרות המזון בנוש Molecular Epidemiology of Listeria monocytogenes in Israelבנושא לאה ולינסקי

שטוקהולם סדנא בינלאומית ב- ECDC ,for Session Training Intelligence Epidemic ECDC of Usersfor (EPIS) System disease Legionnaires’ – ELDSNet EPIS

ולינסקי לאה ד"ר הרצאה : Israel ni ,more and capacity laboratory situation, Legionella

בקורס מיקרוביולוגיה לסטודנטים לרפואה מארה"ב. בבי"ס לרפואה ד"ר לאה ולינסקישל הוראה .נובמבר. Molecular Epidemiology of Infectious Diseasesאוניברסיטת בן גוריון בנגב. בנושא :

ד"ר הרצאה. דצמבר. יום מחקר רפואי במשרד הבריאות: היבטים מערכתיים של בריאות וחולי בישראל : ניטור מולקולארי של חיידקים אנטריים המועברים במזון בישראללאה ולינסקי:

על תוכנת הקורס ביואינפורמטיקה ,- Bionumerics :בנושא and Fingerprinting AdvancedWorkshop Sequencing Generation-Next and atabaseD. הקורס התקיים במחלקת המחשוב במשרד

השתתפו בקורס כל עובדי ד"ר לאה ולינסקי.ובארגונה של מבלגיה גוריסהראשי בהדרכתו של ד"ר יוהאן . המעבדות המרכזיות העוסקים באנליזות מולקולאריות

פרסומים מדעיים

Peer reviewed 

1. Levcovich A, Lazarovitch T, Moran‐Gilad J, Peretz C, Yakunin E, Valinsky L, Weinberger M. (2016). Complex clinical and microbiological effects on Legionnaires' disease outcome; A retrospective cohort study. BMC Infect Dis. Feb 10;16(1):75.  

2. Valinsky  L,  Jaffe  J, Keller N, Block C, Abramson N, Stein‐Zamir C.  (2016). A  cluster of  invasive meningococcal disease revealed by the characterization of a novel serogroup B meningococcal clone. Epidemiol Infect. 2016 Jan;144(1):183‐8.  

3. Marzel A, Desai PT, Goren A, Schorr YI, Nissan I, Porwollik S, Valinsky L, McClelland M, Rahav G, Gal‐Mor O. (2016). Persistent Infections by Nontyphoidal Salmonella in Humans: Epidemiology and Genetics. Clin Infect Dis. Apr 1;62(7):879‐86.  

4. Bassal R, Lerner L, Valinsky L, Agmon V, Peled N, Block C, Keller N, Keness Y, Taran D, Shainberg B, Ken‐Dror  S,  Treygerman O, Rouach  T,  Lowenthal  S,  Shohat  T,  Cohen D.  (2016).  Trends  in  the Epidemiology of Campylobacteriosis in Israel (1999‐2012). Foodborne Pathog Dis. 2016 May 20.  

5. Glatman‐Freedman A, Kaufman Z, Kopel E, Bassal R, Taran D, Valinsky L, Agmon V, Shpriz M, Cohen D, Anis E, Shohat T.  (2016). Near real‐time space‐time cluster analysis for detection of enteric disease outbreaks in a community setting. J Infect. Jun  

6. Halperin  T,  Levine H, Korenman  Z, Burstein  S, Amber R,  Sela  T, Valinsky  L.  (2016). Molecular characterization  and  antibiotic  resistance  of  group  G  streptococci  in  Israel:  comparison  of invasive, non‐invasive and carriage isolates. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Jun.  

7. Baker KS, Dallman TJ, Behar A, Weill FX, Gouali M, Sobel J, Fookes M, Valinsky L, Gal‐Mor O, Connor TR,  Nissan  I,  Bertrand  S,  Parkhill  J,  Jenkins  C,  Cohen  D,  Thomson  NR.  (2016).  Travel‐  and Community‐Based  Transmission  of  Multidrug‐Resistant  Shigella  sonnei  Lineage  among International Orthodox Jewish Communities. Emerg Infect Dis. 2016 Sep;22(9):1545‐53.  

91

8. Weinberger M, Moran‐Gilad  J,  Rokney  A,  Davidov  Y,  Agmon  V,  Peretz  C, Valinsky  L.  (2016). Molecular  epidemiology  of  Campylobacter  jejuni  infection  in  Israel‐a  nationwide  study.  Clin Microbiol Infect. 22(12):1005.e9‐1005.e15.  

9. Octavia  S, Wu  SZ,  Kaur  S, Valinsky  L, Marva  E, Moran‐Gilad  J,  Lan  R.  (2016). Whole‐genome sequencing and comparative genomic analysis of Bordetella pertussis  isolates  from  the 2007‐2008 epidemic in Israel. J Infect. 2016 Nov 30.  

Abstracts

1. M. Davidovich‐Cohen, YI. Schorr, A. Simhoni S, Vogel J, Shpritz M, V. Agmon, L. Valinsky, Rokney A,. A large Salmonella Enteritidis Outbreak in Israel caused by an unknown clone. ECMID 

2. Y. Keness. O. Admoni L. Valinsky, J. Jaffe, D. Miron, Olga Vinitsky (2016). Outbreak of Scarlet fever like disease due to Arcanobacterium hemolyticum in a rural elementary school: Importance of the awareness for the bacteria in throat cultures. ECMID 

3. A. Rokney, S. Ben‐Shimol, Z. Korenman, N. Porat, Z. Gorodnitzky, R. Yashar, M. Ron, N. Givon‐Lavi, V. Agmon, R. Dagan, L. Valinsky.  (2016) The dynamics of  Invasive Pneumococcal Disease  (IPD) caused by serotype 12F following the sequential introduction of PCV7/PCV13 in Israel. ISPPD 

4. T. Grossman, S. Ken‐Dror,  J. Vainer, E. Pavlotzky, H. Ben‐Zvi, S.  Leventhal, A. Awad, O. Sagi, V. Agmon, E. Marva, L. Valinsky. (2016). Cryptosporidium genotyping in Israel. 

5. M. Davidovich‐Cohen, YI.  Schorr, T. Dotan, E. Hefer, A. Rokney,  L. Valinsky, V. Agmon.  (2016). Salmonella Agona outbreak in Israel linked to Turkey meat. ISM 

6. Near  real‐time  space‐time  cluster  analysis  for  detection  of  enteric  disease  outbreaks  in  a community setting 

7. O. Snitser, I. Yelin, A. Rokney, L. Valinsky, V. Agmon, R. Kishony (2016). Pathogen Adaptation within the Human Host. ISM 

8. A.V. Ezerntichi, E. Sirotkin, L. Valinsky, V. Agmon, A. Rokney.  (2016). First  report of macrolide resistance among Shigella species in Israel caused by erm(B) and mphA genes. ISM

9. Harmsen D,  Prior K, Yakunin E, , Valinsky L, Agmon V, Grotto I, Moran‐Gilad J,. (2016). Application of Whole Genome Sequence (WGS) analysis of Leginella pneumophila (Lp) for  investigation of Legionnaires' disease (LD) Clusters.  

יום . ניטור מולקולארי של חיידקים אנטריים המועברים במזון בישראל, ד"ר לאה ולינסקי: ד"ר ורד אגמון .10 .. דצמברהבריאות: היבטים מערכתיים של בריאות וחולי בישראלמחקר רפואי במשרד

92

93

מעבדה מחוזית ירושלים PhD אתי מרואמנהלת:

המעבדה המחוזית לבריאות הציבור במעבדות המרכזיות, הינה מעבדה מוכרת על ידי משרד הבריאות.

בדיקות ומפיקוח וחקירות של לשכת בריאות מחוזית ירושלים המעבדה עוסקת בבדיקות בקטריולוגיות של מזון

הכנה ובקרת מהפיקוח של לשכת בריאות מחוזית ירושלים ונפת רמלה. כמו כן עוסקת ב מיםבקטריולוגיות של

מצעים.

היחידה להכנת ובקרת המצעים

BScליזה גרינברג (יצאה לגמלאות), BSсאני גבאי :בקרת איכות מצעים ,BSc: מר איליה שאיקין מנהל

רקע

כנת מצעי ה .גורם מפתח לכל הבדיקות הבקטריולוגיות המתבצעות במעבדה נהאיכות מצעי הגידול לחיידקים ה

למעבדות ISO 17025תקן עובד עפ"י המזון מחייבת עבודה מבוקרת ובקרת איכות מתמדת. המדור למצעים

.מן התקן ופעולות ההכנה ובקרת האיכות נגזרות ,בדיקה

נושאי פעילות הכנת מצעי גידול ותמיסות העשרה והרחפה לגידול חיידקים עבור כל היחידות. .1

הכנת מבחנות להקפאת זני חיידקים שונים. .2

טיפול באוסף חיידקי ייחוס. .3

בקרת איכות המצעים: .4

, צבע, מרקם),pHהתכונות הפיסיקליות של המצעים ( .4.1

בדיקת סטריליות של המצעים והתמיסות, .4.2

בגידול החיידקים (ע"י זריעה של חיידקי ייחוס ומעקב אחרי התפתחותם).תמיכה .4.3

בקרת סביבת העבודה (טיב המים, בדיקת האוויר במנדפים). .5

בקרת יעילות העיקור באוטוקלב ובאוטופרפרטור. .6

עיקרי הפעילות הכנת אצוות גדולות בעקבות וולידציה של המצעים להארכת חיי תוקף חיי מדף. .1

). 1אצוות שהוכנו בשנה שעברה (איור 435-בהשוואה ל 420-של המצעים השנה הגיע למספר האצוות .2

שיפוריםשינויים וליזה גרינברג תוך כדי הדרכתה וביצוע השוואה בינה לבין אני גבאי.לאחר שעברה –כניסת עובדת חדשה .1

מבדק פנימי ע"י מנהל המעבדות המרכזיות ומנהלת האיכות התחלה בעבודתה בבקרת איכות המצעים.

הכנת מספר רב של אצוות מצעים מסויימים עקב התפרצויות במרכזים הארציים השונים: שיגלה,סלמונלה, .2

E.coli .ובמעבדת המזון

עלייה בהכנת מבחנות הקפאה עקב ההתפרצויות הנ"ל. .3

עודכן נוהל לבקרת מצעים. .4

עודכן נוהל הכנת מצעים. .5

94

2016 – 2010מספר אצוות מצעים שהוכנו במהלך השנים התפלגות חודשית של . 1איור

Figure 1. Monthly Distribution of Media Preparation 2010-2016

יקות מזוןדב BSCבטאט -אחראית תחום: סמדר אולי

רקע

הדגימותבמחוז ירושלים. ח על הייצור,הטיפול והשיווק של מזוןמעבדת המזון מהווה חלק ממערכת הפיקו

. 3 .הרעלות מזוןבדיקות בעקבות .2 .את עיקר הבדיקות מהווה- פיקוח שגרה .1מקורות עיקריים: מארבעה

. המעבדה משרתת גם לקוחות פרטיים. שיטות . דיגום חוזר בעקבות חריגות4. תלונות הציבורבדיקות של

). ISO, ותקני FDA) או שיטות בינלאומיות סטנדרטיות (885ת"י הבדיקה מבוססות על תקנים ישראליים (

ון: תלונות אזרח או כגבמקרים מסוימים, הדגימות נבדקות לפי התקן ו/או לפי דרישות מיוחדות של הלקוח.

תעשה בחירת סוג הבדיקות בהתאם לסיבה ולאופי התלונה או ההרעלה ובהתאם לדרישת עלת מזון, הר

מהנדס/ת המחוז.

הגדרותית והתברואית של המזון יאלאיכות המיקרובל אינדיקציהמשמשת הימצאותם במזון . חיידקים אנדיקטורים

(Coliform);קוליפורמים Yeast and molds);( שמרים ועובשים; Total count)(ספירה כללית והםהנבדק.

.)Lactobacillusלקטובצילים (

. faecails Enterococcus -ו E.coli( Escherichia coli(נבדקים חיידקי :אינדיקציה לזיהום צואתי

; Salmonella :הינם הפתוגניים הנבדקים הימצאותם במזון עלולה לגרום לתחלואה. .חיידקים פתוגניים

monocytogenesListeria ; Bacillus cereus ;Staphylococcus aureus ;Clostridium perfringens.

אינדיקטורים או מספר חיידקים בדגימה ונמצאאם "חריגה"ת הבדיקה תוגדר כתוצא. (exceedence) חריגה

המתאים.תקן במעל המותר פתוגניים

מזוהם.אירוע בו התגלתה תחלואה עקב צריכת מזון . הרעלת מזון

0

20

40

60

80

100

120

140

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

No. of Batches 

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

95

משותף. הדבקה ויש חשד למקור אירוע בו חלה יותר מאדם אחד . התפרצות

.ית/מזון המגיע לבדיקה עקב תלונה של אזרח. תלונות אזרח

תוצאות

מסוכמת פיקוח שגרה פעילותפרמטרים. 5677דגימות מזון, להן נבדקו 1076בשנת הדו"ח התקבלו במעבדה

.4,דיגום חוזר בטבלה 3-ו1בטבלאות הרעלות מזוןציבור ותלונות . 2-ו 1אות טבלב

. מספר דגימות המזון לפי סוג הדיגום 1טבלה

Table 1. Tests by sampling type

Sampling type No. of

samplesNo. of tests

No. of exceedences

% exceeded

Routine 575 3702 193 5.2 Public complaints investigations 84 749 71 9.5 Food poisoning 131 501 19 3.8 Following exceeded 286 725 68 9.4

Total 1076 5677 351 6.2

ות של בדיקות מזון מפיקוח שיגרתיתוצאות מיקרוביאלי. 2טבלה

Table 2. Microbial quality of food samples

No. of S

amples

Microbial Tests

Food types No. of exceedences

Total

count

Coliform

Yeast and

molds

E. coli

E.

faecalis L.

mono

Sa

lmonella spp.

S.

aureus B.

cereus C.

perfringens

Lactobacilli

Total

tests

Hummus and tahini 16 12 13 24 14 8 15 14 14 2 10 126 1 3 3 4 2 1 1 1 16 Salads 123 98 95 220 117 32 122 117 117 23 97 1038 22 11 36 1 15 6 1 2 1 1 96 Cream cakes 50 45 47 90 50 3 46 50 50 3 3 387 9 3 6 1 2 1 1 23 Fish 69 17 22 2 4 69 23 23 23 183 6 1 5 12 Cooked food 128 29 10 200 128 24 118 127 124 62 122 944 2 4 3 4 1 14 Sausages 38 28 10 38 28 28 28 160 2 10 2 14 Oatmeal 44 40 40 80 40 40 40 44 324 4 4 Others 99 56 61 98 51 13 55 66 48 20 23 7 498 6 5 1 1 1 14 Sandwiches 8 2 1 12 6 8 6 6 1 42

Total 575

3702193

% exceeded 15% 6% 7.5% 2% 27% 5% 0.4% 1.5% 4.5% 0.7% 8.5% 5.2%

הדגימות שבהן מספר . במסגרת הפיקוח השיגרתילדגימות שהתקבלו הבדיקות תוצאות מסכמת את .2טבלה

ל"שונות" קובצו קטנההשנתית ם כמותשמוצרי מזון . בצבע אדוםבכל קבוצת מוצרים מסומן חריגות היו תוצאות

96

)othersרטבים, ממרחים, חטיפים, קורנפלקס, גרנולה, וופלים, ביצי דגים, פירות, תרכיזים, סושי,בצקים : ) והם

מוצרי חלב.ובשר גולמי , ממולאים

חריגות 193נמצאו ומתוכן פרמטרים 3702 נבדקודגימות להם 575 נבדקו –במסגרת הפיקוח השיגרתי

, 7%דגים ,9%נקניקים ,9%סלטי ירקות ,13%: חומוס וטחינה נמצאו במוצריםחריגות ). עיקר ה 5.2%(

-ב ניתן לראות כי 1 מטבלה. 1%דייסות ו 1.5%מזון מבושל נמצאו במוצרי נמוכות חריגות .6%עוגות קרם ו

הינם: זה וכי המוצרים המזוהמים ביותר בחיידק Listeria monocytogensחיידק הדגימות מזון נמצא מ 5%

: הינם השיגרה בבדיקות הבולטיםהחריגים המקרוביאליים הממצאים .עוגות קרםו םגידסלטים, נקניקים,

.7.5% ועובשים שמרים, 15% כללית ספירה, 27% אנטרוקוקים

הרעלות מזון ותלונות אזרח ממצאים בקטריאליים בבדיקות .3 טבלה Table 3. Bacterial findings of food poisoning and public complaints investigations

Food type Sample type

No. of Sampl

es

Microbial Tests No. of exceedences

Total count

Coliform

Yeast and m

olds

E. coli

E. faecalis

L. monocytogens

Salm

onella spp.

S. aureus

B. cereus

C. perfringens

Lactobacilli

Total tests

Hummus Complains 20 8 8 18 18 19 14 20 19 18 17 159and tahini 5 5 5 16 3 34 Food poisoning 2 2 2 1 2 2 2 2 13 2 2Salads Complains 20 7 7 14 18 17 14 20 18 17 18 150

6 1 5 2 14 Food poisoning 23 23 17 23 23 23 23 132 10 1 1 2 14

Cream Complains 4 8 4 4 2 4 4 2 2 30cakes 1 1 2Sausages Complains 8 3 3 8 3 3 3 1 1 25 Cooked Complains 38 8 28 26 14 38 29 25 25 193food 5 5 Food poisoning 53 5 6 45 53 19 53 48 45 48 322 2 2Sandwiches Complains 9 8 8 6 9 9 9 9 58 5 1 6 Food poisoning 2 2 2 2 2 2 2 12 1 1Others Complains 32 3 3 12 16 14 15 22 22 16 11 134 1 1 5 2 1 10 Food poisoning 4 4 2 4 4 4 4 22

Total 215 1250 90

97

מספר החריגות . הרעלות מזוןחקירות של ו ציבור שהגיעו בעקבות תלונות דגימותאת ממצאי תמסכמ 3 הטבל

71ונמצאו פרמטרים 749 נבדקודגימות להן 131תלונות ציבור הגיעו בצבע אדום. מסומן פרמטר נבדקלכל

.חריגים 19מצאו נו פרמטרים 501נבדקו דגימות להן 84בהרעלות מזון נבדקו .חריגים

, שמרים ועובשים 27%אנטרוקוקים , 35% קוליפורמיםהבולטים הינם: החריגים המקרוביאליים הממצאים

. הממצאים נמצאו בכל סוגי המזון .26%

.תוצאות מיקרוביאליות במסגרת דיגום חוזר 4טבלה Table 4. Microbial results of food tested in the framework of following exceeded

Food Type

No. of S

amples

Microbial Tests No. of exceedences

Total count

Coliform

Yeast and

molds

E. coli

E. faecalis

L. m

onocytogens

Salm

onella spp.

S. aureus

B. cereus

C. perfringens

Lactobacilli

Total tests

Humus and tahin

14 2 2 4 12 10 14 12 12 10 11 89 5 5

Salads 33 5 5 10 16 12 33 16 15 7 10 129 3 2 3 1 9 18

Cream Cakes

3 4 2 3 2 2 11

Fish 198 32 32 64 2 198 32 32 32 424

41 41

Sausages 27 5 10 7 25 5 4 56 4 4

Other 11 1 1 2 1 11 16

Total 286 725

68 % exceeded 7 5 3 3 31 18 9

ע"י מסכמת את תוצאות הבדיקות בעקבות דיגום חוזר. במקרים של תוצאות בדיקה לא תקינות יבוצע 4טבלה

68פרמטרים. 725 -דגימות חוזרות נבדקו ל 286טיפול במקור החריגה ולאחריו דיגום חוזר. לשכת הבריאות

) היו בגלל נוכחות ליסטריה מונוציטוגנס. 286מתוך 273החוזרות (פרמטרים היו עדיין בחריגה. רוב הדגימות

) בעיקר בדגים, בנקניקים ובסלטי 18%דגימות נמצאו עדיין מזוהמות בחיידק ליסטריה מונוציטוגנס ( 50מתוכן

בידודי הליסטריה 4מקורם ממפעל יחיד. גם -בידודי הליסטריה שנמצאו בדגים 41חומוס וטחינה. לציין כי

) שנמצאו בשכיחות 31%נמצאו בנקניקים מקורם ממפעל יחיד. שאר הממצאים הבולטים: אנטרוקוקים (ש

גבוהה בדיגום חוזר בסלטים.

ראה את רמת הזיהום היחסית בסוגי מזון שנבדקו. ניתן לראות כי סלטים לא מבושלים הם הבעיתיים מ 1איור

מקור עלולים להיות מוצרים מזוהמים אחוזי החריגה. ב ביותר: סלטי חומוס, טחינה וכן סלטי הירקות מובילים

. של מוצר אחר (לדוגמא הכריכים) או כלי אוכל וסביבת הכנת המזון צולבישיר ואף מקור לזיהום לזיהום

98

שונים.המזון ה. אחוזי זיהום בדגימות לפי סוגי 1איור

Figure 1. contaminated samples by food type (%)

. שכיחות מיני מיקרואורגניזמים בדגימות מזון2איור

Figure 2. Prevalence of microorganism isolated from food samples

המיקרואורגניזמים הנבדקים (אינדיקטורים ופתוגנים) שנמצאו התפלגות אחוזי החריגה שלמציג את 2איור

על זיהום המצביע -) 4%( ואשריכיה קולי) 24%( אנטרוקוקים המצאותמיקרואורגניזמים אינדיקטורים: .במזון

וספירה כללית )15%( קוליפורמיםסון, ח) מעידים על זמן ממושך באי20%שמרים ועובשים ( ממקור צואתי.

15%

11% 10%

9% 8%

6%

1% 1%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%% Contaminated

 sam

pled

Food product

E. faecalis24%

Yeast and molds20%

Total count16%

Coliform15%

L. monocytogenes18%

E. coli4%

S. aureus1%

lactobacilli1%

Salmonella spp.1%

B. cereus  2% C. perfringens 2%

99

:פתוגניםמיקרואורגניזמים .לקילקול המזון יםגורמ) 1%( לקטובציליםוי. מצביעים על מצב תברואי לק )16%(

, ארצי לליסטריההבמרכז אופינו התבדידים. monocytogenesListeria הפתוגן הדגימות נמצאמ 8%1-ב

בידודים לא 37, )יםבידוד 2( b3, בידודים) 13(a , 1/2בידודים) 25( b1/2בידודים) ,b 4 )3:היוהסרוטיפים

.Salmonella חיידקי נמצאו מדגימות המזון 1% -באופינו.

ת מזוןוהרעלחקירות ממצאי. 5טבלה Table 5. Food poisoning Investigations findings

Month Setting Food Type No. of Samples

Findings Population infected

January Restaurant Salads 7 E. fecalis Adults

January Hospital Cooked food 5 E. fecalis Adults

February Hotel Salads 10 E. fecalis Adults

March Catering Cooked food 6 - Children

April School Salads and

Cooked food 5 - Studants

May Function hall Cooked food 4 E. fecalis Adults

May Restaurant Sandwiches 2 E. fecalis Adults

May Restaurant Cooked food 1 - Adults

May Restaurant Salads and

Cooked food 4 - Adults

May Catering Salads and

Cooked food 4 - Toddlers

June Catering Cooked food 4 - Children

June Catering Cooked food 3 - Adults

July Restaurant Salads and

Cooked food 9

E. fecalis, L.monocytogenes B.cereus

Adults

November Function hall Salads and

Cooked food 10 E. fecalis

Adults and Children

November Kindergarten Salads and

Cooked food 6

E. fecalis S. aureus

Toddlers

December Coffee shopSalads and

Cooked food 4 - Adults

Total 16 84 8

). 6תלונות ציבור (טבלה 39 -) ו5דיגומים מאירועי חשד להרעלת מזון (טבלה 16במהלך השנה התקבלו

בדיקות אלו מהוות אתגר לפיקוח ולמעבדה, מאחר והדיגום נערך במרחק זמן מן האירוע (עקב פער זמנים בין

-חקירות בעקבות ארועי הרעלה וב 16מתוך 8 -צריכת המזון לדיווח על התחלואה ולחקירה). נמצאו חריגות ב

. ברוב אש רשימת הדגימות החורגותנמצאו בר סלטים למיניהםהבדיקות בעקבות תלונות ציבור. 39מתוך 14

זיהום ממקור צואתי.אפשרות לעל המעיד E. faecalis הדגימות נמצא

100

. ממצאים בקטריאלים בבדיקות תלונות אזרח 6טבלה

Table 6. Investigations of public complaints

Month Setting Food Type No. of Samples

Findings Population infected

January Restaurant Salads 4 - Adult

January Restaurant Sushi 2 E. fecalis Coliform

Adult

January Restaurant Salads 4 L. monocytogenes

E. fecalis Adult

January Restaurant sandwiches 2 L. monocytogenes Adult February Coffee shop sandwiches 1 - Adult

March Coffee shop sandwiches 2 E. fecalis Adult April Shop Salads 1 - Adult April Restaurant Salads 1 - Adult April Restaurant Cooked food 4 - Adult April Restaurant Hummus tahini 2 E. fecalis Adult April Restaurant Hummus and tahini salads 10 E. fecalis, Yeast Adult May Factory Sausage 1 - Adult June Restaurant Hummus and tahini salads 4 E. fecalis Adult July Restaurant Hummus and tahini salads 7 E. fecalis Adult July Restaurant sandwiches 1 - Adult July Shop Oatmeal 1 - Baby July Shop Peanut batter 1 - Adult

July Restaurant Hummus and tahini salads 4 L. monocytogenes,

E. fecalis, B. cereus

Adult

July Restaurant Hummu stahini 1 - Adult August Factory Cornflakes 3 - Children

August Restaurant Hummus and tahini salads 8 E. fecalis,

E.coli Adult

August Factory Cornflakes 3 - Children August Coffee shop sandwiches 2 - Children August Shop Cake 3 Yeast Adult August Factory Sausage 2 - Adult August Shop Borax 4 - Adult August Coffee shop sandwiches 1 - Adult

September Restaurant Dessert 4 E. fecalis, Yeast Adult September Restaurant Hummus tahini 5 E. fecalis Adult September Restaurant Cake 2 - Adult September Factory Sausage 1 - Adult September Catering Cooked food 14 E. fecalis Children November Coffee shop Cooked food 3 - Adult November Factory Cornflakes 3 - Children November Shop Cooked food 2 - Adult November Shop Cooked food 1 - Adult November Restaurant Sushi 14 - Adult December Factory Sausage 4 - Adult December Shop Cornflakes 1 - Children

Total 39 131 14

101

:סיכום ממצאים

שעור .9.5%, ובתלונות 3.8%, בהרעלות המזון 5.2%סך כל הדגימות החריגות בבדיקות השגרה הינו

סוגי החיידקים בדגימות המזון דומים לנתונים שהתקבלו בשנים והתפלגותבדיגום השיגרתי יםחריגממצאים הה

דגים ,10%כריכים ,11%סלטי ירקות ,15%חומוס וטחינה סלטי חריגות בולטות נמצאו במוצרים: . האחרונות

דיקות דגימות המזון ב. 1.5%נמצאו במוצרי מזון מבושל נמוכותחריגות .6%, ועוגות קרם 8%נקניקים , 9%

. טחינה ומעורבותם בהרעלות המזוןו חומוס ,ירקותם: על סלטיבעיקר , מצביעות מזון הרעלות ותעקבמחקירה ב

על זיהום ממקור צואתי יםהמצביע אנטרוקוקיםנמצאו חיידקי מזון ברוב הדגימות שהתקבלו עקב הרעלות

.ינה לקויה של העוסקים במזוןיגישמקורו בה

מספר הבידודים לליסטריה גדל משמעותית לעומת . L. monocytogenesדגימות מזון נמצאו מזוהמות 80

), 10),נקניקים (17(בסלטים , )46בעיקר בסלמון (מעושנים םבדגי הזיהום הגבוה נמצא ).28הקודמת (שנה ה

מקורם -בידודי הליסטריה שנמצאו בפיקוח שיגרתי ובבדיקות חוזרות 46-שיש לציין .)5( ),שונות2( ועוגות קרם

של סלטיםדגימות 2 .בידודי הליסטריה שנמצאו בנקניקים מקורם ממפעל אחד 10כמו כן גם ,בודד אחדבמפעל

. ים קודמותשנזו שנצפתה בתמונה דומה לה .Salmonellaנמצאו מזוהמות בחיידקי

תחילת הטמעת מערכת מיחשוב חדשה למזון. חידושים:

המעבדה קיבלה את הציון המרבי לכל הפרמטרים הנבדקים מכל לקוחות : סקר שביעות רצון לקוחות

המעבדה.

Health -המעבדה השתתפה במבחן מיומנות בינלאומי של אירגון ה: מבחני מיומנות בין לאומיים

Protection Agency (HPA) השנה נבדקו כל החידקים האנדיקטורים ,בכל המבחנים המעבדה קיבלה את,

ם. הציונים המרביי

. ביצוע מבחני מיומנות בין לאומיים 2 סטארלימס במזון יישום מערכת . המשך איפיון ו1להמשך: תוכניות

. כתיבת נוהל חדש לחיידקי אנטרובקטריציה במזון 3לחיידקים פתוגניים

102

מיקרוביולוגיה של מים MScשרית אוחיון עובדת: MScבתיה שניידמן אחראית:

) ויציקת המצע MF )Membrane Filterבמעבדת המים נבדקים חיידקים אינדיקאטורים בשיטות

)Pour Plate,בריכות זרמים בריכות שחיה, ). סוגי המים נבדקים עפ"י התקנות הם: מי שתייה, מים מבתי חולים

מקור .(אין תקנות מתאימות)מעיינות וכל מים צלולים אחרים נבדקים לפי דרישת הלקוח מי ומי קולחין להשקיה.

חברת הגיחון. הישובים האחרים -העיר ירושלים מקבלת שירותי בדיקה מספקית המיםמי שתיה: להבדיקות

. מקבלים שרותי בדיקה במעבדה המחוזית רשויות) 3רשויות) ונפת רמלה ( 14מחוז ירושלים (ב

נבדקים לפי "תקנות בריאות העם, איכותם התברואתית של מי שתייה תשל"ד". מי שתיה ת ונהלים.תקנו

חולים יתמב םמי ". לפי נוסח זה אסורה הימצאות קוליפורמים במי שתייה.2013ג "המשולב התשע "הנוסח

שפוז מתאריך נבדקים בהתאם להוראות נוהל לטיפול אחזקה ובדיקת טיב המים בבתי חולים (נוהל שירותי א

נבדקים בהתאם לתקנות לרישוי עסקים (תנאי תברואה נאותים מי בריכות שחייה ומקוואות ).18.09.1989

נבדקים בהתאם מי בריכות זרמים )".1999–לבריכות שחייה, "תנאי תברואה נאותים למקוואות טהרה התש"ט

לבריכות זרמים (בריכות זרמי אוויר "תנאי תברואה נאותים 2008להנחיות המהנדס הראשי לבריה"ס מדצמבר

תקנות בריאות העם ("תקני איכות מי קולחין וכללים לטיהור שפכים, נבדקים בהתאם ל מי קולחין ומים)".

תקנים המתאימים עבור מחלקות רגישות במסמך "הנחיות למניעת נבדקה לפי ליגיונלה ").2010–תש"ע

".2011פברואר –התרבות חיידקי ליגיונלה במערכות מים

תוצאות

.1ובאיור 1מוצגים בטבלה מי השתיהתוצאות הבדיקות של

.במחוזות ירושלים ורמלה %2015-2016 חריגות במי שתייה בשנים -מספר דגימות ו. 1טבלה Table 1. No. of samples and % exceedences in drinking water tests, Jerusalem and Ramle districts, 2015 and 2016.

Municipality 

2014 2015 

District  No. of samples 

Exceedences No. of 

samples 

Exceedences

  No. % No. %

Jerusale,  Mateh Yehuda   1832 8 0.4 1929 4  0.21 

  Jordan Valley   454 8 1.8 545 3  0.55 

  Gush Etzion  692 11 1.6 737 8  1.09 

  Beit Shemesh   638 2 0.3 648 5  0.77 

  Megillot  136 0 0.0 192 0  0.00 

  Ma'ale Adumim  247 0 0.0 247 0  0.00 

  Givat Ze'ev  182 0 0.0 195 2  1.03 

  Kiryat Arba  146 0 0.0 102 2  1.96 

  Beitar Illit  286 2 0.7 252 2  0.79 

  Efrat  78  0 0.0 78 0  0.00 

  Kiryat Ye'arim  48  0 0.0 52 2  3.85 

  Ma'ale Efraim   72  0 0.0 78 0  0.00 

  Hebron  39  0 0.0 39 0  0.00 

  Total    4850 31 0.6 5094 28  0.55 

Ramla  Mateh Binyamin  1162 9 0.8 1111 1  0.09 

  Har Hadar 70  0 0.0 65 0  0.00 

  Beith El  108 2 1.9 86 1  1.16 

  Total   1251 11.0 0.9 1262 2  0.16 

Total    6101 42 0.7 6356 30  0.47 

103

ירושלים מחוזמ, כש)0.47%נמצאו חריגות ( 30 מתוכן דגימות 6356רמלה התקבלו נפת ירושלים ו ממחוז

2דגימות, מתוכן נמצאו 1262) ומנפת רמלה נבדקו 0.55%נמצאו חריגות ( 28דגימות, מתוכן 5094נבדקו

במחוז רמלה נצפתה . 13מתוך ישובים 8-ב החריגות במחוז ירושלים נמצאו ).1טבלה ) (0.16%( ותחריג

.2016 -ב 0.16%ל 2015 -ב 0.9%ירידה משמעותית באחוזי חריגה, מ

מחוזות ירושלים ורמלה של יישובי מי שתייה בדיקות איכות ב ההחריג יאחוזת והדגימו מספר יםמוצג 1איורב . 0.3% - 0.8% נע בין מסויימים בלבדבישובים שנמצא . אחוז החריגה2006-2016בשנים

2006-2016במי שתייה, חריגות% -. מספר דגימות ו1 איורFigure 1. No. of Samples and % Exceedences in drinking water, 2006-2016.

) 1.9%דגימות ( 8 -דגימות מים ממחוז ירושלים. ב 418נבדקו בדיקות מי שתייה מבתי חולים ומוסדות אשפוז.

.)0.45%( Coliforms)ו 1.4%( תוצאות חריגות. החריגה נצפתה בספירה כללית נמצאו

) נמצאו בחריגה, כאשר מתוכן 8.1%( 17. מסך הדגימות שנבדקו דגימות 239 ו סה"כהתקבל מי בריכות שחיה.

1.7% Coliforms ,1.7% Staphylococcus aureus של 3.7%-וPseudomonas aeroginosa.

קבע ותחריגדגימות 5ו נמצא,מתוכן דגימות מי בריכות זרמים 23 . נבדקו(ג'קוזי) מי בריכות זרמים

Thermotolerant (Fecal) Coliforms )21%.(

ללא חריגות. דגימות 59 נבדקומי קולחין.

לבדיקת לגיונלה בשיטת הסינון ממברנלי, המיועדת למים בעלי ריכוז המעבדה קיבלה הכרה 2016-. בליגיונלה

המעבדה השלימה את תיקוף השיטה וכתיבת הנוהל לבדיקות ליגיונלה בשיטת השנהבמהלך .חיידקים נמוך

מטרת הבדיקה איתור וכימות חיידקי ליגיונלה. המיועדת למים בעלי ריכוז חיידקים נמוךהסינון הממברנלי,

בבדיקה סרולוגית .ליגיונלה חיידקי 250cfu/L≤דגימה בחריגה מכילה כמקור להדבקה. במערכות מים החשודים

Legionella species) או Legionella pneumophila (Lp) )Serogroup 1 , Serogroup 2-14 נקבע הסרוטיפ:

(spp) איפיון מולקולרי.להמשך נשלחו למרכז הארצי לליגיונלה ואלו

11דגימות, 21מתוך . אירועי חקירה אפידימיולוגית לליגיונלה 3-המעבדה טיפלה ב: חקירות אפידימיולוגיות

).250cfu/L≤( מספר חידקי לגיונלה נמצאו חריגות) 52%(

נוכחות ) 19%בשתי דגימות ( ,Serogroup 1) מהדגימות החריגות התקבל 81%( 9-שב נמצא איפיון סרולוגי

.Legionella sppו Serogroups 2-14ובשנייה Serogroups 2-14-ו Serogroup 1מעורבת באחת

0%

1%

2%

3%

4%

5%

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Exc

eede

nce

No.

of s

ampl

es

Total samples % Exceedences

104

מי נחלים מאתרי תיירות הסמוכים למעין עין גדי ומעיינות עין פשחה. דוגם המשרד לאיכות הסביבה מי נחלים.

ים הממצאים מדגימות חודשיות. מאחר ואין מוצג 2איור ב. המים תונביעמיקום דיגום נמצאות בסמוך להנקודות

מ"ל מים מהווה 100 -ל Thermotolerant (Fecal) Coliforms 1000 -נקבע כי ממצא של יותר מתקן למים אלו

ת קוליפורמים צואתיים נמוכה ברוב נמצאה כמו ב' -ערוגות א' ומתוך מעיינות עין גדי שנבדקו בנחל חריגה.

חורף.-בחודשי סתיו מספר חריגות חריגה בחודש יוני ובאתר דוד ב' נצפתה באתר דוד א' נמצא .חודשי השנה

בעין יתכן ורמת המליחות הגבוהה יחסית של המים .השנהחודשי חריגות כול ונצפלא במעיינות עין פשחה

ם מאידך יתכן שאוכלוסיית בע"ח ובעלי כנף משפיעה המלח) מונעת התפתחות חיידקי(עקב הקרבה לים פשחה

שמקורו יכול להיות גם בבע"ח ) Thermotolerant (Fecal) Coliform (אף היא על רמת החיידק האינדיקטור

.ובעיקר עופות

] עין פשחה.B] עין גדי [Aבבדיקות מי מעיינות [ )צואתי(קוליפורמים תרמוטולרנט . מספר חיידקי 2איור Figure 2. No. of Thermotolerant (Fecal) Coliforms in spring water [A] Ein Gedi [B] Ein Feshkha.

כנסים וימי עיון

Annual Meeting of Israel Society for Parasitology, Protozoology and Tropical Diseases –

December, 2016.

Annual Meeting of Israel Clinical Laboratory Science (ICLS) – March 28-29, 2016.

050010001500200025003000350040004500

No. of  Thermotolerant (Fecal) 

Coliform

s 

[A] Ein Gedi David A David B Arugot A Arugot B Exceedence limit

0

500

1000

1500

2000

No. of  Thermotolerant (Fecal) 

Coliform

s 

[B] Ein Feshkha Kana Spring Kana Pond Outdoor Spring

105

מעבדה לאנטומולוגיה רפואית

, PhD, פואד עקאד MSc , ליאורה סטודנטסקיMSc: מריה קלברט . עובדיםPhDלאור אורשן מנהלת:

הדר שנור י,: עמוס וילמובסקגימלאים פעילים MSc, שירלי אלבז MSc, דבורה דיאס BScאירה בן אבי

רקע

המעבדה לאנטומולוגיה רפואית עוסקת במיני החרקים ופרוקי הרגלים, הגורמים נזק לאדם ובכלל זה העברת

מחלות, פגיעה בגוף, נוכחות מטרידה ופגיעה במזון וברכוש.

פעילות נושאי

טיפול בדגימות שדה, של חרקים ופרוקי רגליים מזיקים, הכולל זיהוי והגדרה על פי סימנים

מורפולוגיים.

בירור רמות ההדבקה של וקטורים בפתוגנים מחוללי מחלות.

העדפות פונדקאים של וקטורים מעבירי מחלות.

עמידות לחומרי הדברה.

שדה.יעילות של שיטות וחומרי הדברה במעבדה וב

נגיעות מזון בחרקים, מזיקי מחסן וחרקים אחרים במזון.

מזיקי רכוש.

גידול אוכלוסיות רפרנס, הרגישות לחומרי הדברה של חרקים מזיקים לאדם.

אוסף מקוטלג של המזיקים החשובים לאדם ולמזון.

בישראל. בירור, תיעוד ושימור מידע, של הביולוגיה והתפוצה של המזיקים החשובים לאדם ולרכושו

רשימת הבדיקות

הגדרה לרמת מין, של פרוקי רגליים מעבירי מחלות (כגון יתושים, פרעושים, קרציות וזבובי חול) ומזיקי

מחסן ורכוש.

הגדרה לרמת מין סוג או משפחה של פרוקי רגליים אחרים.

ומועד איסוף.הכנת אצוות של יתושים לבדיקות נגיעותם בנגיף קדחת מערב הנילוס, לפי מין, מקום

זיהוי מולקולארי של טפילי ליישמניה בזבובי חול, בשיתוף עם המעבדה המולקולארית.

זיהוי מולקולארי של מקור ארוחות דם, בשיתוף עם המעבדה המולקולארית.

בדיקת עמידות לחומרי הדברה, באוכלוסיות שדה של יתושים.

יתיון סוכרי.בדיקת היעילות הבסיסית והשיורית, של חומרי הדברה בפ

בדיקות מזון לנוכחות חרקים.

דיגום אוכלוסיות זבובי חול בשדה.

מחקר ופיתוח

זיהוי מורפולוגי ומולקולארי של מיני זבובי החול, בשיתוף עם המעבדה המולקולארית.

בירור האקולוגיה וההתנהגות של זבובי חול בשדה.

סוכרי מורעל.אופטימיזציה של הדברת זבובי חול באמצעות פיתיון

106

תוצאות

ונגיף קדחת מערב הנילוס יתושיםניטור

אלף יתושים 55,537 -אתרים ו 110 -שנאספו בזחלי יתושים 3,179בשנת הדוח מוינו במעבדה לאנטומולוגיה,

נאספו בהצבות 49,893מתוך היתושים הבוגרים מלכודות. 1084אתרים שנאספו באמצעות 130 -בוגרים מ

נאספו בהצבות שמטרתן 6,644 -מלכודות, ו 356אתרים אמצעות 96 -שמטרתן היתה לכידת יתושים בוגרים מ

מלכודות. 728אתרים נוספים באמצעות 34 -היתה לכידת זבובי חול מ

מלכודות שהוצבו ללכידת יתושים המגמות הרב שנתיות במספר הדגימות של היתושים הבוגרים, מספר ה

היה הוצב שבשנת הדוח מספר המלכודות ש. ניתן לראות 1והצפיפות (מס' ממוצע למלכודת) מוצגים באיור

ניטור היתושים הבוגרים במתכונתו הנוכחית. 2002מאז החל בשנת הקטן ביותר

. מגמות רב שנתיות בנתוני הדיגום הכללים של היתושים 1איור

Figure 1. Trends in mosquito general collection data

, מוצגים (West Nile virus – WNV)נתוני היתושים ותוצאות הבדיקות לנוכחות נגיף קדחת מערב הנילוס

. חישוב שיעור ההדבקה המינימאלי של כל אחד ממיני היתושים בנגיף קדחת מערב הנילוס1בטבלה

minimal infection rate – MIR מתבסס על מספר האצוות החיוביות מחולק במספר הנקבות שנבדקו מחושב

מינים הנחשבים למעבירים העיקריים של ה בשניבשנת הדוח נגיף קדחת מערב הנילוס זוהה נקבות. 1000 -ל

.Cxשל MIRניתן לראות כי בכל אחת מהשנים 2באיור . Cx. pipiens -ו Cx. perexiguusהנגיף בישראל

perexiguus היו הגבוהים ביותר. נקבותCx. pipiens 2004נמצאו מודבקות בכל השנים למעט בשנת ,

Ae. caspiusנמצאו רק בחלק מהשנים. בשנים בהן נמצאו דגימות של יתושי Ae. caspiusוהדבקות במין

.Cx. pipiensי של המין היו דומים או גבוהים מאלה שנמצאו באותה השנה ביתוש MIR -ערכי ה .מודבקים

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1,000

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016No of traps and m

ean no of mosquitoes per trap

No m

osquitoes collected

No. of mosquito specimens No. of traps Average no. of mosquitoes per trap

107

. סכום נתוני היתושים וזיהוי נגיף קדחת מערב הנילוס 1טבלה

Table 1. Summary of the mosquito data and the detection of West Nile virus in mosquito pools

Mosquito species

No. larvae

No. larvae

samples

No. ofsites

Relative abundance

%

No. adults

No. of

sites

Relativeabundance

%

No.female

tested for WNV

No. ofpools tested

for WNV

No. of positive pools

MIR*

Ae. albopictus 87 7 7 3% 229 29 >1 149 20

Ae. caspius 148 10 7 5% 1648 49 3% 755 30

Ae. detritus 11 6 >1

Ae. geniculatus 1 1 >1

Ae. pulchritarsis 1 1 >1

An. algeriensis 20 3 3 1% 16 2 >1 13 1

An. claviger 14 2 2 >1 3 3 >1

An. multicolor 1 1 1 >1 151 3 >1 147 4

An. sacharovi 5 2 2 >1 9 3 >1 116 3

An. sergentii 886 10 2%

An. superpictus 7 3 >1

An. tenebrosus 79 14 >1 43 4

Cul. annulata 1 1 1 >1 1 1 >1

Cul. longiareolata 392 28 26 13% 68 20 >1

Cul. subochrea 1 1 >1

Cx. antennatus 4 4 >1

Cx. hortensis 2 1 1 >1

Cx. judaicus 11 2 2 >1

Cx. laticinctus 99 13 13 3% 429 21 1% 11 2

Cx. martinii 30 2 2 1%

Cx. perexiguus 847 59 52 27% 12447 107 22% 2799 123 5 1.79 Cx. pipiens 1434 77 64 46% 40485 123 72% 10176 265 5 0.49 Cx. poicilipes 1 1 >1

Cx. theileri 37 5 5 1% 46 15 >1 27 2

Ur. mashoniensis 8 1 1 >1

Ur. unguiculata 43 7 7 1% 15 4 >1

Grand Total 3086 221 110** 56537 130** 14236 454

* MIR – minimal infection rate ** some sites had more than one species

ומינים Ae. albopictusהמין הפולש המתאימות לניטור BGגם השנה לא התבצע כמעט ניטור במלכודות

אינו שנאסף ממין זה, הפרטים הקטן, ומלכודות כמעט שלא הוצבו בשטחים בנויים. אין ספק שמספר קרובים

מייצג את הפיזור הנרחב של המין ברוב אזורי הארץ ואת הדומיננטיות שלו בחלק גדול ממקומות היישוב. המדגם

הקטן של הפרטים אינו מספיק כדי לקבל תוצאות משמעותיות על הדבקות של המין הנחשב לוקטור של מחוללי

הנילוס. העדר ניטור מכוון למקומות ההתפתחות של יתושי אדס מחלה חשובים כגון הזיקה וקדחת מערב

ובאמצעים מתאימים לאיסוף פרטים של הסוג, עלולה לפגוע באיתור מוקדם של חדירת מינים פולשים נוספים

. Ae. aegyptiלמשל

108

(WNV)של היתושים בנגיף קדחת מערב נילוס (MIR). מגמות בשיעורי ההדבקה 2איור

Figure 2. Trends in WNV infection rates of mosquitoes

Cx. pipiensעמידות לחומרי הדברה באוכלוסיות שדה של

צוות השדה של על ידי שנאספו Cx. pipiensזחלי יתושים חיים מהמין בשנת הדוח התקבלו שש אוכלוסיות

אוכלוסיית היתושים נקראו על שם מקום האיסוף כפי שנמסר באזורים שונים בארץ. ההמשרד להגנת הסביב

הספיקה להקים הכמות ההתחלתית של הזחלים בשתי אוכלוסיות הייתה קטנה ולא על ידי אוסף הדגימה.

בוצעו על ארבע אוכלוסיות בלבד. הבדיקות בדיקות לבירור מצב העמידות אוכלוסיה גדולה מספיק לבדיקות, לכן

פרמתין וסיפרמתרין מקבוצת הפירתרואידים וטמפוס וכלורפיריפוס מקבוצת :הדברה נערכו לארבעה חומרי

מיתושי 100%הבדיקה נערכה על זחלים בדרגה השלישית אשר נחשפו למנה הקוטלת . הזרחנים האורגנים

אוכלוסיית המעבדה הרגישה. המנה הקוטלת לאוכלוסיית המעבדה הרגישה נקבעת כל שנה מחדש כדי לנטרל

בהתאם נקבעה ההדברה לחומרי עמידות/ הרגישות מידתהנובעות מתנאי המעבדה ומחומרי הגלם. סטיות

תמותה אחוזי - לעמידות אפשרות, 98-100% בין תמותה אחוזי - רגישה אוכלוסייה: כדלקמן בספרות למקובל

.80% -מ נמוכים תמותה אחוזי - עמידה יהיאוכלוס, 80-97% בין

Cx. pipiens. עמידות יחסית לחומרי הדברה באוכלוסיות מהשדה של 3טבלה Table 3. Relative resistance to insecticides in field Cx. pipiens populations

Population Permethrin (0.0005% = 5

ppm)

Cypermethrin (0.00001% = 0.1

ppm)

Temephos (0.000001% =

0.01 ppm)

Chlorpyrifos (0.0001% = 1

ppm) Nahal Naaman – 45% 48% 56% 38% נחל נעמן

Nahal Hanun - 63% 44% 94% 85% נחל חנון

Nahal Sorek – 68% 64% 100% 100% נחל שורק

Beit Arif – 73% 83% 85% 82% בית עריף

Sensitive populations mortality of 98%-100%; Potential of resistance in the mosquito populations mortality between 80%-97%; Resistant population mortality rates lower than 80%.

האוכלוסיה של נחל נעמן הראתה עמידות . )3(טבלה עמידות מסוימת נמצאה בכל האוכלוסיות שנבדקו

ה שנבדקו.לכל חומרי ההדבר יתמשמעות

0

2

4

6

8

10

12

0

2

4

6

8

10

12

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

WNV M

IR

Cx. pipiens Ae. caspius Cx. perexiguus

109

שהשימוש למרות זאת .האחרות באוכלוסיות גם האורגנים לזרחנים גבוהה עמידות על מצביעות התוצאות

להדברה מהשימוש כליל הוצאו האורגנים הזרחנים וכל 2000 בשנת כבר נאסר יתושים להדברת בכלופיריפוס

האוכלוסייה מנחל שורק היתה רגישה לחלוטין לחומרי ההדברה . רקלאדם כרונית רעילות עקב תברואית

מקבוצת הפירתרואידים.

זבובי חול

בשנת . 4היקף הפעילות של המעבדה בתחום זבובי החול בשנת הדוח בהשוואה לשנים קודמות מוצג בטבלה

ניאזיס פעילות ניטור זבובי החול במסגרת התוכנית הממשלתית להפחתת התחלואה בליישמ דעכה הדוח

בישובי מדבר . פעילות מצומצת המשיכה להתקיים ולהערכת ההשפעות של פעולות ההתערבות הניסיוניות

יהודה והשומרון. כלל לא נערך ניטור יזום במוקדי הלישמניאזיס מלישמניה מיג'ור ו/או בגליל. ניטור להערכת

ירושלים ובצופים. ביוזמת בנווה יעקבות פעולות ניסיוניות להדברת זבובי חול התקיים ביוזמת הרשויות המקומי

ה למפות את תפוצת המינים השונים. הניטור עבדה ערכנו ניטורי סקר ייעודיים באזור אילת וים המלח במטרמה

להערכת ההשפעות של הפעולות הניסיוניות מחייבות ביצוע ניטורים חוזרים רבים בכל אתר, כאשר מראש נבחרו

ל היא גדולה. בניטורי סקר מבצעים דיגומים בודדים בכל אתר וסורקים מספר אתרים בהם צפיפות זבובי החו

בחלקם מספר זבובי החול שנאסף הוא קטן. השינוי באופי הפעילות התבטא –גדול של אתרים לא מוכרים

בהשוואה לשנים קודמות ובמספר קטן של פרטים 2016במספר הגדול של האתרים בהם נערכו דיגומים בשנת

המספר הקטן יחסית של פרטים שהגיע למעבדה, אפשר לחזור לדוגמאות שנשמרו ולקדם את הבדיקות שנאסף.

שבוצעה בשדה אליהו ובישובי השומרון בשנים העבודה המולקולאריות לזיהוי המינים וארוחות דם וכן לסכם את

בובי חול מאלבניה במסגרת התוכנית הממשלתית. הסיכומים הופצו בדוחות נפרדים. עבודה על ז 2012-2015

נעשתה במסגרת שיתוף פעולה בנושא הלישמניאזיס בין אלבניה וישראל תחת המטריה של רשתות הניטור

Connecting -, וMiddle East Consortium on Infectious Disease Surveillance (MECID)האזוריות

Organizations for Regional Disease Surveillance (CORDS) בסיכום הנוכחי מוצגים הנתונים של .

נווה יעקב.מצופים ומזבובי החול

. היקף העבודה בתחום המיון ההגדרה ובדיקות הליישמניה בזבובי חול4טבלה Table 4. The extent of work in screening sand fly samples and Leishmania detection

Year No. of locations

No. of trap

nights

No. of sand flies collected

No. of pools for

Leishmania detection

No. of females analyzed

2005 1 51 8,143 242 5,362 2006 2 149 64,890 929 17,978 2007 2 213 75,779 815 15,868 2008 14 969 68,211 1,196 20,694 2009 29 1,390 143,152 1,692 30,470 2010 30 1,260 204,377 1,963 32,317 2011 36 1,041 153,316 1,722 29,335 2012 35 555 43,129 1,096 19,700 2013 65 2,214 280,819 4,041 69,482 2014 53 2,031 203,963 3,192 52,409 2015 48 2,681 237,147 3,929 62,459

2016 131 966 50,850 1,216 16,208

Total 12,554 1,482,962 20,817 356,074

110

צפיפות זבובי החול כאומדן לגודל ) 1האומדנים המשמשים להערכת מצב זבובי החול והסיכון לחשיפה הם: (

;(mean no. sand flies / trap)האוכלוסיות, מחושבת כממוצע הפרטים שנלכדו במלכודת לתקופה ולמקום

היחס בין מספר מחושב לפי Minimal Infection Rate (MIR)) שיעור ההדבקה של זבובי החול בלישמניה2(

מתבסס על ההנחה כי בכל אצווה חיובית זה אומדן האצוות החיוביות לבין מספר הנקבות הכללי שנבדק במדגם.

אחוז המינימאלי של נקבות שצפויות להימצא מודבקות נקבה נגועה אחת. יחס זה מוצג באחוזים ומשמעותו, ה

אומדן לרמת הסיכון של החשיפה של בני אדם לנקבות זבובי חול מודבקות בטפילי ליישמניה) 3( .בשדה

(estimated risk evaluation - Risk) ,חושב כמכפלה של מייצג את צפיפות נקבות הוקטור המודבקות מ

.מספר האצוות החיוביות לבין מספר הנקבות שנבדקויחס בין צפיפות נקבות הוקטור ב

ביישוב הנמצא בשומרון דווח על התפרצות תחלואה בלישמניאזיס. רוב מקרי התחלואה היו בשכונה . צופים

). בישוב ובסביבתו הקרובה לא נראו אוכלוסיות 4 איורמ' מגדר ההפרדה ( 200 -הדרומית הנמצאת במרחק של כ

שפנים גדולה נצפתה במערום סלעים על יד גדר הביטחון. בסקרים שנערכו בשנים שפנים, אולם אוכלוסיית

קודמות זבובי חול במספרים גדולים נמצאו במלכודות שהוצבו סמוך לגדר הביטחון. בשאר המלכודות המספרים

מחסום היו נמוכים. לאור ריכוז מקרי התחלואה בשכונה הדרומית של היישוב ופיזור זבובי החול, הוחלט ליצור

מ', נפרסה על הצד 1מ' ובגובה 650מרוסס שימנע מעבר של זבובי חול אל תוך היישוב. יריעת בד רשת באורך

המכיל את החומר הפעיל ביפנתרין הדרומי של גדר הבטחון של היישוב. היריעה רוססה בחומר הדברה שיורי

יפה של זבובי החול למשטח המרוסס מטרה להגדיל את החשמ"ר. ב10 -ובמינון של ליטר ל 0.1%בריכוז של

הגז שוחרר בשעות הפעילות של . 2COובכך להגביר את יעילות ההדברה נפרס לאורך יריעת הבד קו לשחרור

מ'. 10מ"ל לדקה. פיות לשחרור הגז נקבעו כל 300 -בקצב שחרור של כ זבובי החול

לילות לכידה. 15מלכודת שהונחו במהלך 150זבובי חול באמצעות 13,728סה"כ נאספו בצופים בשנת הדוח

. לנוכחות טפילי לישמניה נבדקו 95% -הוקטור ללישמניה טרופיקה כ P. sergentiוהמין 46%נקבות היוו

. 3.25(!) מהאצוות היו חיוביות ושיעור ההדבקה המינימאלי המחושב היה 40%אצוות. 332 -נקבות ב 4,807

ניתן לראות כי מספר זבובי החול היה גדול במלכודות שהוצבו סמוך לגדר הביטחון, וקטן יותר במלכודות שהוצבו

פנימה לגדר היישוב או מחוץ ליישוב סמוך לגדר. הדבקות בלישמניה נמצאו בכל המלכודות למעט שתיים (איור

4 .(

, ושל הסיכון לחשיפה (MIR)מוצג הדגם העונתי של צפיפות זבובי החול, של שיעורי ההדבקה בלישמניה 5באיור

נתי במספר זבובי החול בחודש ספטמבר. ). נתן לראות שיא עוRiskלנקבת זבוב חול מודבקת בלישמניה (

הדבקות בלישמניה טרופיקה נמצאו בכל החודשים, אולם שיעורי ההדבקה היו גבוהים בחודשים אוגוסט עד

ספטמבר בהשוואה לשיעורי ההדבקה בחודשים הקודמים. הסיכון להדבקה, המבטא את צפיפות הנקבות

היה גדול במיוחד בחודש ספטמבר. המודבקות לא היה זניח באף אחד מחודשי הקיץ אולם

111

. מבט על השכונה הדרומית בצופים, גדר הבד ומקומות הניטור של זבובי החול4איור

Figure 4. A view of the southern neighborhood of Tzofim, the net fence and sand fly trappings

. הדגם העונתי של צפיפות זבובי החול, הדבקות בלישמניה ואומדן לסיכון5איור

Figure 5. The seasonal pattern of sand flies densities Leishmania infection rates and estimate risk

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

May June July August September October

MIR

/ Risk

Mean no. of sand flies / trap

Mean No trap MIR Risk

The security fence Hyrax colony

112

בלישמניה. נקבות עם ארוחות דם עברו אנליזה מולקולארית לזיהוי מקור הדם, מין הזבוב והדבקה מאה וחמש

לא התקבל זיהוי מין הזבוב. 8 -וב P. syriacus -כ P. sergenti ,2 -כ Cytb -זוהו באמצעות מקטע גן ה 95

DNA מתאים לשיעור ההדבקה (19%)הנקבות. שיעור ההדבקה הגבוה 95מתוך 18 -של לישמניה נמצא ב

בעל החיים ממנו נלקחה ארוחות מוצגות התוצאות של זיהוי 5הגבוה שנמצא בבדיקות של האצוות. בטבלה

נקבות עבורן הושלמו הבדיקות. ריבוי ארוחות דם 45הדם וזיהוי מולקולארי של טפילי ליישמניה למדגם של

משפנים מצביע על אסוציאציה חזקה בין זבובי החול לבין השפנים. השיעור הגבוה של הדבקות בלישמניה

פקיד של בעל חיים זה במעגל ההעברה של הטפיל. המצאות טרופיקה בנקבות שנזונו מדם שפן מחזקת את הת

הדבקה בלישמניה טרופיקה בנקבות שהכילו דם של בעל חיים אחר מצביע על כך שארוחת הדם שזוהתה לא

היתה ארוחת הדם הראשונה של אותה נקבה, שסביר שנדבקה בטפיל בארוחת הדם הקודמת שהיתה משפן.

מצופים P. sergentiת בלישמניה בנקבות . זיהוי ארוחות דם והדבקו5טבלה

Table 5. Blood meal identification in P. sergenti females from Tzofim

Host No of blood meals

No of females Positive

Leishmania DNA Homo sapiens אדם 2 1

Alectoris chukar חוגלת סלעים 7 1

Canis lupus כלב 1

Acomys cahirinus קוצן 1

Turdus sp. קיכלי 2

Procavia capensis שפן סלע 25 6

Negative PCR or no sequence 8 1

Total 45 9

. מספר זבובי החול במלכודות ביחס לריסוס גדר הבד בחומר הדברה6איור

Figure 6. The number of sand flies relative to the spraying of the net barrier

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Day

 1 week

2 weeka

Day

 1 week

2 weeka

3 weeks

Day

 1 week

Day

 1 week

2 weeka

Day

 1 week

Day

 1 week

2 weeka

Day

 1 week

2 weeka

Day

 1 week

2 weeka

3 weeks

Pre‐treatment

First spray Second spray Third spray Fourth spray Fifth spray Sixth spray Seventh spray Eighth spray 10/10/16

Mean no of sand flies / traps

The number of sand flies collected in the control traps placed outside 

113

מסוכמים מספרי זבובי החול במלכודות על ציר זמן ביצוע הריסוסים. באיור העליון מוצגים הנתונים 6באיור

ממלכודות הביקורת שהוצבו מחוץ ליישוב ובאיור התחתון מוצגים הנתונים מהמלכודות שהוצבו פנימה למחסום.

ידה במספר זבובי החול בעקבות לא נראה קשר בין פעולות ההדברה לבין מספר זבובי החול ולא נצפתה יר

הריסוסים במלכודות שהוצבו פנימה למחסום. ההשערה היא שאבק רב שכיסה את מחסום הבד פגע ביעילות

ההדברה.

דווח לראשונה על העברה אנדמית של לישמניאזיס מלישמניה טרופיקה בפאתי 2015בתחילת נווה יעקב.

ראשונה זבובי חול מודבקים בלישמניה באיסוף מירושלים. נמצאו בפעם ה 2014שבקיץ לאחרירושלים, זאת

כמומחים לזבובי חול, שותפנו בצוות שגייסה עיריית ירושלים במטרה לגבש הערכת מצב ותוכנית פעולה. היקף

גדול של בתי גידול לשפן סלעים נמצאו באזורים שונים בנווה יעקב ונצפו אוכלוסיות גדולות של שפנים שהתרגלו

וך לאדם. לאור ההבנה שתוכנית כוללת להפחתת אוכלוסיות השפנים בשכונה תמשך שנים רבות לחיים בסמ

לבצע 2015ותחייב השקעת משאבים גדולים, ומאחר ומקרי התחלואה היו מאזור מצומצם הוחלט בתחילת שנת

ושיעורי פעולת הדברה ניסיונית באזור המגורים של החולים, במקביל למעקב אחר אוכלוסיות זבובי החול

ה שלהם בלישמניה. פעולת ההדברה הניסיונית תוכננה במטרה ליצור מחסום מרוסס שימנע מעבר של קההדב

11-מ' הונחה על הקרקע. שטח של 2. יריעה ברוחב של 2OC -ם אל בתי השכונה בשילוב עם משיכה לזבובי

ליטר 1ליטר תרסיס ( 600 -כרוסס ביריעה הצמחיה וסלעים סביב אדמה ומשטחי דונם הכולל את היריעה 12

,CitizenDL35-K500)ביפנתרין ואימידכלופריד, הריסוסים באמצעות מרסס מוטורי 0.2%שהכיל מ"ר) 20 -ל

Tifone Ambiente, Ferrara, Italy) .המערכת . בוצעו על ידי מחלקת ההדברה של עיריית ירושלים לפנות בוקר

מ'. סה"כ 10במרחקים של מ"ל לדקה, 500היה ב השחרור הופעלה בשעות החשיכה, קצ 2CO -שחרור הל

. 2016ושני סבבים בשנת 2015בוצעו שלושה סבבי הדברה בשנת

החל בשנת בשכונות אלה הניטור .6מוצגים בטבלה נתוני סקר זבובי החול מהשכונות המזרחיות בירושלים

תקרבות הופיקה בישוב ענתות וה, לאור הדיווחים העברה מקומית של לישמניאזיס מלישמניה טר2009

לפאתי ירושלים. של העברה מקומית של לישמניאזיס משמעותיתה

ניתן לראות כי בפסגת זאב המספרים של זבובי החול היו נמוכים והשכיחות היחסית של זבוב החול המעביר של

לישמניה טרופיקה היה גם הוא נמוך במהלך כל השנים. בהר חומה ניטור נערך רק בחלק מהשנים ושם נראה

ים. גם בנווה יעקב נתן לראות שוני גדול בין השנים הן מבחינת צפיפות זבובי החול והן מבחינת הרכב המינ

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Day

 1 week

2 weeka

Day

 1 week

2 weeka

3 weeks

Day

 1 week

Day

 1 week

2 weeka

Day

 1 week

Day

 1 week

2 weeka

Day

 1 week

2 weeka

Day

 1 week

2 weeka

3 weeks

Pre‐treatment

First spray Second spray Thirdspray

Fourth spray Fifthspray

Sixth spray Seventh spray Eighth spray10/10/16

Mean no. of sand flies / trap

The number of sand flies collected in treatment traps placed inside

114

שונות גבוהה בצפיפות זבובי החול אולם מבחינת הרכב המינים נראתה יחד עם הופעת נגיעות בלישמניה, עליה

. P. sergentiבשכיחות המין המעביר

תוצאות הניטור של זבובי החול בנווה יעקב והמקומות בהם נמצאו זבובי חול נגועים ביחס למקומות המגורים

. 7באיור של האנשים שנפגעו מוצגים

. נתוני זבובי החול מניטור סקר שנערך בשכונות המזרחיות בירושלים6טבלה

Table 6. Sand fly data from survey trappings conducting in the eastern margins of

Jerusalem

Location Year No of traps

Total collected

Mean no. per trap

% sergenti

No Females tested

for Leishma

nia

No. pools

No of positive pools

MIR

HarHoma

2010 8 41 5 3 2013 8 40 5 83 2014 4 349 87 9 140 10

NeveYaakov

2011 13 993 76 34 300 16 2013 6 38 6 26 11 2 2014 9 805 89 68 276 16 2 0.72 2015 263 5186 20 62 2133 180 3 0.14 2016 240 2218 9 73 1101 197 3 0.27

Pisgat Zeeve

2009 9 8 1 0 2010 8 15 2 13 2011 15 108 7 8 111 6 2013 17 20 1 33 9 1 2014 14 201 14 2 72 7 2015 7 31 4 0 19 2 2016 6 20 3 9 16 5

. בשנת 2016התוצאות משנת 9ובאיור 2015מוצגות התוצאות של פעולות ההדברה שבוצעו בשנת 8באיור

המספר הממוצע של זבובי החול למלכודת בשתי קבוצות הביקורת היה דומה לפני ההדברה ואחריה 2015

אה למספרים לפני ). מתוך חמש קבוצות הטיפול ירידה חדה במספר זבובי החול לאחר הטיפול בהשוו8A(איור

בשלוש קבוצות טיפול נצפתה ירידה של 8B .(Exp traps 1ההדברה נצפתה בקבוצת מלכודות אחת (איור

, מספר זבובי החול לפני ההדברה 8C (Exp traps 4במספר זבובי החול ובקבוצת הטיפול הנוספת (איור 50%

היתה נמוכה מזו 2016החול בשנת היה דומה למספר שנלכד לאחר ההדברה. באופן כללי צפיפות זבובי

. ירידה מסוימת במספר זבובי החול לאחר ההדברה, נראתה בשלוש מקבוצות הטיפול 2015שנצפתה בשנת

וכן בקבוצת הביקורת. בשתי קבוצות הטיפול הנוספות, המספרים היו דומים בלכידות שהתבצעו אחרי פעולת

.ההדברה למספר זבובי החול במלכודות לפני הטיפול

115

ברחוב אביר יעקב . צפיפות זבובי החול הדבקות בלישמניה טרופיקה התחלואה ואזור ההדברה7איור

Figure 7. Sand fly densities, Leishmania tropica infections in sand flies, morbidity and the control area marked on the map of Neve Ya'akov.

116

2015זבובי החול במלכודות הניטור לפני ואחרי טיפול הדברה בנווה יעקב, ירושלים . מספר 8איור

Figure 8. The number of sand flies in monitoring traps before and after control treatment, Neve Ya'akov, 2015

2016ה בנווה יעקב, ירושלים . מספר זבובי החול במלכודות הניטור לפני ואחרי טיפול הדבר9איור

Figure 9. The number of sand flies in monitoring traps before and after control treatment, Neve Ya'akov, 2016

0

5

10

15

20

25

30

35

Control traps Exp traps house 1 Exp staps houses 2 Exp traps slope Exp traps shade Exp trap K

Mean no. of sand flie / trap

Pre treatment Post treatment

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Control traps 1 Control traps 2

Mean no. of sand flies / trap

A Pre treatment Post treatment

0

50

100

150

200

Exp traps 1 Exp traps 2

Mean no. o

f sand flies / trap

B Pre treatment Post treatment

0

2

4

6

8

10

12

Exp traps 3 Exp traps 4 Exp traps 5

Mean no. of sand flies / trap

Pre treatment Post treatmentC

117

בדיקות חרקים במזון

) 19%( 90) במסגרת פיקוח שגרה ובקרה, 78%( 370דגימות מזון, מהן 474וח הגיעו למעבדה בשנת הד

דגימות שנאספו כהשוואה לתלונות ובקשה אחת למתן חוות דעת נוספת. בשנה זו בולט 13תלונות ציבור,

במספר בדיקות ). הגידול10(איור 2015הגידול בדגימות שגרה, מגמה שאת תחילתה נתן היה לראות בשנת

. מספר הדגימות לפי חודשים ההשגרה הוא תוצאה של תיאום בין שירות המזון לבין המעבדה לאנטומולוגי

. 7ושיעורי הנגיעות מסוכמים בטבלה

. מספר הדגימות שהגיעו לבדיקה לפי שנים10איור

Figure 10. Number of referrals according to year

. סיכום הבדיקות לנוכחות חרקים במוצרי מזון7טבלה

Table 7. Summary of tests for the presence of insects in food products

Month Routine Complaints Total contaminated contaminated

No of

referrals No of

samples No. % No of

referralsNo of

samplesNo. % No of

referrals No of

samplesJan 2 2 17 19 12 63% 19 21 Feb 27 27 10 12 10 83% 37 39 Mar 37 45 3 7% 12 16 12 75% 49 61 Apr 21 22 2 2 2 100% 23 24 May 47 48 4 4 2 50% 51 52 Jun 35 35 2 6 6 100% 37 41 Jul 34 35 1 3% 3 4 4 100% 37 39 Aug 45 45 1 2% 13 18 14 78% 58 63 Sep 25 38 1 3% 6 9 7 89% 31 47 Oct 2 2 17 20 14 70% 19 22 Nov 75 75 4 5% 6 16 6 38% 81 91 Dec 15 16 3 19% 17 20 14 70% 32 36 Total 370 390 13 3% 109 146 104 71% 474 536

050100150200250300350400450500

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

No of referrals

complaints routine

118

תל אביב העביר במחוז לראות כי שירות המזון ניתן ),11(איור הלקוחותהתפלגות הבדיקות בין מניתוח של

אשקלון העבירה נפתרמלה. נפת כמחצית מכלל דגימות השגרה. מספר גדול של דגימות שגרה הועבר גם על ידי

ירושלים העביר רק דגימות תלונה. מחוזאת המספר הקטן ביותר של דגימות שגרה ו

דיקות לפי לקוח. מספר הב11איור Figure 11. Number of referrals per customer

למתן מענהבימים שך הזמן . מ8טבלה

Table 8. Duration of response in days

Referral type

2013 2014 2015 2016

Routine 2.6±1.14 3.12±1.18 3.29±1.2 3.76±1.15

Complaint 3.42±1.23 2.63±1.32 2.77±1.17 3.4±1.32

All 3.4±1.19 2.83±1.28 3.17±1.21 3.7±1.19

תלונה בארבע השנים לבדיקות שגרה ועים להוצאת תשובות לבדיקות צוזמן הממוצגים משכי מ 8בטבלה

נתן לראות כי אין הבדל מובהק בין משך הזמן להוצאת תשובות לבדיקות שגרה לבין בדיקות תלונה, האחרונות.

נראה קיצור מסויים בזמן 2014 -ו 2013למרות שבדרך כלל הטיפול בדגימות תלונה מורכב יותר. בין השנים

ביחס לשנים הקודמות. יתכן את התעודות היה גדול התגובה, אולם בשנה האחרונה משך הזמן הממוצע להוצ

. והדבר קשור לעליה במספר הבדיקות

0

50

100

150

200

א שירות "תמזון

רמלה שירות מזון

חיפה שירות מזון

נצרת שירות מזון

באר שבע שירות מזון

ירושלים שירות מזון

אשקלון שירות מזון

פרטי צ פרטי א

No. o

f referrals

routine complaint

119

. אופי הנגיעות שנמצא בדגימות שגרה ובדגימות תלונה9טבלה

Table 9. Type of infestation in routine and complaint referrals.

7לבין טבלה 9במספרים בין טבלה דגימות. השוני סוג הבדיקה ומספר הוצג אופי הממצאים לפי מ 9בטבלה

ולדגימות כאן. ניתן לראות כי בבדיקות שגרה חרקים האופיינים למוצרי 7מההתיחסות לדוגמאות בטבלה נובע

ובשתי דגימות נמצאה צואת מכרסמים המעידה נמצאו חרקים אחריםבדגימה אחת , אולם 77%היוו מזון יבש

ם האופיינים למוצרי מזון היו חרקי (57%)הממצאים בבדיקות תלונה קצת מעל מחצית מ. על מפגע סניטרי חמור

. אולם שכיחה גם נגיעות אחרת. חשוב לזכור שבין התלונות גבוהה יותר השכיחות של מזון לא יבשיבש,

פניות ציבור

למעבדה מגיעות בקשות לזיהוי ולהגדרה של ממצאים בדגימות שנאספות בהקשר של מזיקים לאדם ולרכושו

מאנשי, צבא, המקומיות הרשויות, הבריאות מלשכות אלו מתקבלותאו חשש לנוכחות מזיקים כאלה. דגימות

מספר קטן של דגימות מגיע גם מהמערכת הרפואית. .הרחב ומהקהל ובתברואה בהדברה העוסקים מקצוע

פניות הצבור מסייעות במעקב רב שנתי אחר מסוג זה. דגימות 63 -כ התקבלו וטופלו במעבדה הדוח בשנת

בשנים מיני המזיקים שאינם מנוטרים במסגרת הפעילות השוטפת של המשרד להגנת הסביבה והמעבדה.

האחרונות, מעבר לזיהוי והגדרה מורפולוגית של הממצאים המגיעים במסגרת פניות ציבור, נוסף גם זיהוי

קלינית כגון קרציות שהורדו מאנשים. בשיטות מולקולריות של דוגמאות עם חשיבות

קרציות וכינים:

. כל הדגימות השנה היו ממקור היו מבעלי חיים 3 -הוסרו מגוף האדם ו 4פניות בנושא קרציות, מתוכן 7התקבלו

הגדרת הקרציות חשובה מאחר ישראל. ישראלי ולא התקבלו פניות על קרציות שנטפלו לאנשים מחוץ למדינת

דועים כמעבירים פתוגנים לאדם, ויש מינים המפרישים רעלנים העלולים לגרום לשיתוק קרצייתי. ומינים שונים י

הגדרת הקרציות למין על סמך ממצאים מורפולוגיים קשה גם למומחים ולכן יש חשיבות רבה להסתייע בזיהוי

ים החשובים מקרציות.להעמיד ולבדוק את השיטות לזיהוי מולוקלארי של הפתוגנ 2017 -בתוכנית למולקולארי.

Pediculus humanus capitisמספר דגימות כינים שנאספו מגוף האדם. הממצאים כללו כיני ראש התקבלו

. שני המינים אינם מעבירים מחלות לאדם. המודעות לכיני ראש גבוהה אולם Pthirus pubisוכיני ערווה

כינת הגוף לא ידועים בישראל בשנים האחרונות. מקרי הדבקה בהמודעות לכיני ערווה ודרכי העברתן נמוכה.

הגורמת למחלת טיפוס הבהרות אשר בהיסטוריה היה (Rickettsia prowazeki)כינת הגוף מעבירה ריקציה

גורם תחלואה ומגיפות חשוב.

Referral type

Stored products

pest insects

Sanitary indicative

Insects

Other Insects

Other animals

Rodents feces

Total

Routine 10 1 2 31

Complaint 42 6 18 5 2 37

Total 52 6 19 5 4 86

120

ועדות וצוותי היגוי בין משרדיים ד"ר לאור אורשן חברה בועדות ובצוותי ההיגוי שלהלן:

סיו"ר הועדה המקצועית לרישום תכשירים תברואיים. ועדות:

יו"ר הועדה המייעצת לאישור תכשירים אישיים להדברת מזיקים לאדם.

צוות היגוי בין משרדי לנושא הליישמניאזיס. צוותי היגוי:

צוות היגוי בין משרדי לנושא ניטור יתושים.

ד"ר פואד עקאד חבר בועדה לניסויים בבעלי חיים

בימי עיון ובכנסיםהשתתפות

תקצירים והרצאות בימי עיון וכנסים

International Symposium On Phlebotomine Sandflies iX, June 28th-July 1st, 2016, Reims,

France. Distribution and travel distance of Phlebotomus papatasi (Diptera: Psychodidae) in a

zoonotic cutaneous leishmaniasis focus, the Northern Negev, Israel. Orshan Laor, Elbaz

Shirly, Ben-Ari Yossi.

, ירושלים. 2016אוקטובר 27, 35 -כנס החברה האנטומולוגיה הועידה ה

יניב לוסטיג. לאור אורשן,יתושים וקדחת מערב הנילוס.

לאור אורשןהסיפור של פדואל, אלון בר, גבריאל שוורץ, –גדר, שפנים, זבובי חול לישמניה

, מרכז 2016דצמבר 6 הכנס השנתי של האגודה הישראלית לפרזיטולוגיה, פרוטוזואולוגיה ומחלות טרופיות,

רמת גן ,פר המכביהכנסים, כה

The spread of zoonotic cutaneous leishmaniasis as a result of Leishmania tropica to an

eastern outskirt of Jerusalem. Eran Haklay, Shirly elbaz, Laor Orshan

Dispersal and ecology of Phlebotomus papatasi (Diptera: Psychodidae) the vector of

Leishmania major in Israel, Urim 2013. Shirly Elbaz, Yossi Ben-Ari, Laor Orshan.

פרסומים מדעיים

Orshan L, Elbaz S, Ben-Ari Y, Akad F, Afik O, Ben-Avi I, Dias D, Ish-Shalom D,

Studentsky L, Zonstein I. (2016) Distribution and Dispersal of Phlebotomus papatasi

(Diptera: Psychodidae) in a Zoonotic Cutaneous Leishmaniasis Focus, the Northern Negev,

Israel. PLoS Negl Trop Dis 10(7): e0004819. doi:10.1371/journal.pntd.0004819

Lustig Y, Hindiyeh M, Orshan L, Weiss L, Koren R, Katz-Likvornik S, Zadka H, Glatman-

freedman A, Mendelson E and Shulman L.M (2016) Mosquito Surveillance for 15 Years

Reveals High Genetic Diversity Among West Nile Viruses in Israel. JID 2016:213: 1107–14