ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ · 2019-10-04 · ВИЧ/ХГС опыт Московской области ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ • Презентация проводится

БОЛДЫРЕВА ОКСАНА ПЕТРОВНА

Сколково 23.09.19

ПРИОРИТИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ, КОИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ/ХГС опыт Московской области

ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ

• Презентация проводится при поддержке компании ЭббВи • Мнение автора может не совпадать с позицией компании

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

• Пациенты с продвинутым фиброзом или циррозом печени • Пациенты с ВГС-ассоциированными лимфомами и другими внепеченочными проявлениями ВГС-инфекции

• Пациенты с метаболическими нарушениями • Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями • Пациенты с нейрокогнитивными нарушениями • Пациенты с костно-минеральными нарушениями • Пациенты с заболеваниями почек • Эпидемиологические и социальные показания

Приоритетные группы для терапии ХГС

• Женщины, планирующие беременность

• ПИН • Дети и подростки

• Серодискордантные пары • МСМ

• Планируемые хирургические вмешательства

Приоритетные группы для противовирусной терапии ХГС по эпидемиологическим и социальным показаниям

Когнитивные нарушения • Когнитивно-моторные нарушения

• Деменция • Периферическая невропатия

• Цереброваскулярные нарушения

• Острый инфаркт миокарда

• Оппортунистические инфекции

• Синдром истощения

• Протеинурия • Острая почечная недостаточность

• Хроническая болезнь почек

• Остеонекроз • Остеопороз • Переломы

• Апоптоз CD4 • Аномальный Т-клеточный ответ и продукция цитокинов

• Накопление цитотоксических Т-клеток в печени

• Восстановление CD4 после ВААРТ • Тяжелый иммунодефицит

Микробная транслокация

• Стеатоз • Фиброз • Цирроз • Печеночная недостаточность

• Печеночная смерть

• Сахарный диабет • Инсулинорезистентность

Неврологические нарушения

Сердечно-сосудистые нарушения

Прогрессия ВИЧ-

инфекции

Патология почек

Костная патология

Патология ЖКТ

Патология печени

Метаболические нарушения

Иммунная активация

Иммунная дисрегуляци

я

ВИЧ/ВГС

Патогенез коинфекции ВИЧ/ВГС: имунные нарушения и их влияние на различные органы и системы

E. Operskalski et al. Curr HIV/AIDS Rep. 2011 Mar;8(1):12-22.

Сочетание ВИЧ и ВГС повышает риск и ускоряет развития цирроза печени

Soto B et al. J Hepatol. 1997 Jan;26(1):1-5

Частота развития цирроза печенив течение первых 10 лет болезни у пациентов с моно- и коинфекцией

Время до развития цирроза печени у пациентов с моно- и коинфекцией

ВИЧ (-) ВИЧ (+)

Частота

(%)

ВИЧ (-) ВИЧ (+)

Годы

P < 0,001 P < 0,01

23,2

6,9 2,614,9

n = 547; 116 ВИЧ+

Ко-инфекция ВИЧ/ВГС значимо повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в сравнении с моно-инфекцией ВИЧ

Giordano et al., Arch Intern Med. 2004 Nov 22;164(21):2349-54

Риск развития ГЦК

ВГС/ВИЧ

ВИЧ

ВГС/ВИЧ

ВИЧ

Все пациенты

Пациенты на ВАРТ

ЛЕЧЕНИЕ ХВГС ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ❖ 2007 – 2015 гг. ежегодно 130 - 180 пациентов

Пег-ИНФ альфа2(а,б)+ рибавирин ❖ 2015 г. 150 пациентов

Пег-ИНФ альфа2(а,б)+ рибавирин

Пег-ИНФ альфа2(а,б)+ рибавирин +ИП ( телапревир) 15 пациентов

❖ 2016 -2017 гг. 250 пациентов (+1) Пег-ИНФ альфа2(а,б)+ рибавирин Пег-ИНФ альфа2(а,б)+ рибавирин + ИП( симепревир) 150 пациентов

❖ 2018-2019 гг. – ПППД 134 пациента ( + 2) дасабувир,омбитасвир+паритапревир+ритонавир – 55 пациентов

софосбувир+даклатасвир - 79 пациентов

❖ 2019 г. + 13 пациентов

дети до 12 лет – 13 пациентов

глекапревир/пибрентасвир

По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2007-2019 гг.

ПАЦИЕНТЫ 2018-2019(134 пациента)

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВОЗРАСТУ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ПОЛУ

➢24 – 35 лет – 38 (ср. возр. 29 лет)

➢36 – 50 лет – 88 (ср. возр. 42 года)

➢старше 50 лет – 8 из них: 1 – 60 лет 1 – 71 год


Стадии ВИЧ (134 пациента)

9

44

29

53

Стадия 3 Стадия 4А Стадия 4Б Стадия 4В (СПИД)


СТАДИИ ВИЧ❖ СТАДИЯ 3

Без клинических проявлений

❖ СТАДИЯ 4А ДМТ меньше 10%, ЛНГ менее 1 месяца, Герпес простой, генитальный,

опоясывающий; орофарингиальный кандидоз; тромбоцитопения; пневмония.

❖ СТАДИЯ 4Б Волосистая лейкоплакия языка; повторные пневмонии, туберкулёз лёгких , плевриты.

❖ СТАДИЯ 4В (СПИД) Диссеминированный туберкулёз лёгких, внелёгочный туберкулёз (туберкулёз внутригрудных лимфоузлов, периферических лимфоузлов, туберкулёз бронхов, туберкулёз кишечника, туберкулёз позвоночника).

Манифестная (генерализованная) ЦМВ – инфекция. Токсоплазмоз головного мозга (энцефалиты).

Пневмоцистная пневмония. Кандидоз пищевода. Лимфома Беркитта.


СХЕМА АРВТ

Ламивудин: М184V/I

повышает точность работы обратной транскриптазы,

снижает уровень спонтанного мутагенеза;

предотвращает появление мутаций к долутогравиру

НИОТ: абакавир ламивудин тенофовир эмтрицитабин

ИИ: ралтегравир долутегравир

Иг – ССR5 маравирок

ИП дарунавир 600 мг + (r) лопинавир / r атазанавир

ННИОТ: рилпивирин

ННИОТ: «эвиплера» – 51 (38,4%) ИИ: ралтегравир – 5 (3,7%) долутегравир – 69 (51,2%) Другие: ИП (r) + ИИ + Иг ССR5 – 9 (6,7%)


ХАРАКТЕРИСТИКА ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ВИЧ

СД4 более 350 клеток 107 пациентов (80%)

СД4 менее 350 клеток 27 пациентов (20%)

ВН – HIV не определяемая (менее 40 коп/мл) – 134 пациента – 100%

Стадия 4В (СПИД) – 5 пациентов Стадия 4Б –

19 пациентов

Сопутствующая патология: 1 пациент (3а/3б) – цирроз класс «А», двусторонний асептический некроз головок т/б суставов 1 пациент (3а/3б) – ГЦК 1 пациент (1б) – ХВГВ+Д

HBV ДНК + HBV ДНК -


38 %

6 %

56 %

Генотип 1 Генотип 2Генотип 3

Распределение генотипов ВГС в России (исследование MOSAIC)

В. П. Чуланов и соавт. Инфекционные болезни, 2018, т. 16, №1, с. 5–14

n= 437Гт 1b > 91%

Гт1а Гт1б Гт2 Гт3 (3а/3в) Г 1в,2 Гт2,3 Гт не определен

.


наивные неудача ПЕГ-ИФН+ РБВ неудача ПЕГ-ИФН+ РБВ+ИПнеудача после 2-х режимов ПВТ


3Д С+Д


F0 F 1-2 F-3 F-4


3Д С+Д


3Д С+Д


По данным ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ 2018-2019 гг

РЕЗЮМЕ

1.У лиц с коинфекцией ВИЧ/ВГС заболевание прогрессирует более высокими темпами, чем у моноинфицированных лиц, (в том числе развитие цирроза и ГЦК), даже у пациентов с достигнутым полным контролем вич- инфекции

2. При коинфекции ВИЧ/ВГС нарушаются темпы и качество восстановления иммунной системы 3.Применение ПППД при коинфекции ВИЧ/ВГС безопасно и эффективно на фоне современных схем АРВТ (контроль лекарственных взаимодействий) 4.В настоящее время , режимы ПППД при коинфекцииВИЧ/ВГС показали высокие показатели УВО, в том числе и при коротких курсах лечения (8 нед.) 5. С 2014 г. в руководствах ВОЗ лица с коинфекцией ВИЧ/ВГС рассматриваются в качестве первоочередных кандидатов на лечение ВГС

Хронический гепатит С у детей

Коинфекция ВИЧ/ВГС

Почему необходимо лечить детей с ХГС?

Устранение риска жизнеугрожающих состояний, связанных с ХГС – цирроза печени и гепатоцеллюлярной

карциномы

Профилактика распространения заболевания

в подростковой среде, сопряженного с началом

половой жизни

Профилактика стигматизации и психологических нарушений у

детей

Профилактика внепеченочных проявлений хронического гепатита С, включая аутоиммунные процессы и

лимфопролиферативные заболевания

Сокращение экономических потерь, связанных с лечением заболевания на поздних стадиях

Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2016 Jun; 19(2): 83–95.

Эпидемиология ХГС у детей в мире

По оценкам 13,2 (11,5-21,2) миллиона детей в возрасте 1-15 лет инфицированы вирусом гепатита С в мире, что в 8 раз превышает число детей с ВИЧ1

0

3,5

7

10,5

14

ВИЧ ВГС

Млн

детей

1,6 млн

13,2 млн

Indolfi G, Hierro L, Dezsofi A, et al. Treatment of Chronic Hepatitis C Virus Infection in Children: A Position Paper by the Hepatology Committee of European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol

Nutr. 2018;66(3):505-515.2. https://www.hiv.gov/hiv-basics/overview/data-and-trends/global-statistics Доступ Мар 2019

Эпидемиология ХГС у детей в России

16 959Число с детей с ХГС в России в отчете Роспотребнадзора по инфекционной заболеваемости (2016 г)

2 509Число детей с ХГС до 17 лет, состоящих на учете в регистре вирусных гепатитов референц центра РПН на 25.12.2018 г

Зарегистрированных новых случаев ВГС-инфекции среди детей до 17 лет в 2017

485

Отчет рефернс центра по мониторингу за вирусными гепатитами в РФ «ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ДО 17 ЛЕТ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Москва, Янв. 2019

ИФН в ведущих мировых рекомендациях по лечению ХГС

В настоящее время ИФН исключен из детских разделов ведущих мировых рекомендаций по

лечению хронического гепатита С

1. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018 J Hepatol. 2018 Aug;69(2):461-5112. AASLD Recommendations for HCV Testing of Perinatally Exposed Children and Siblings of HCV-Infected Children https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/children. Обращение Март 2019

В феврале 2019 в России впервые одобрена безинтерфероновая терапия ХГС у детей

26 февраля 2019 г в РФ было одобрено применение комбинации глекпревир/

пибрентасвир у детей с 12 лет

Одобренные варианты лечения ХГС у детей 12 до 18 лет в России (апр 2019)

1. Grls.rosminzdrav.ru, обращение в апр 2019 2. González-Peralta R et al Hepatology. 2005 Nov;42(5):1010-8. 3. MJ Jonas et al. HEPATOLOGY, VOLUME 68, NUMBER 1 (SUPPL), page 1347A, Abstr 2379 4. Gonzales-Peralta R et al. HEPATOLOGY 2005;42: 1010-1018

Ключевые хапракетеристики

ПегИФН альфа 2b + рибавирин

глекапревир + пибрентасвир

Способ приема Инъекции (ПегИФН) + таблентки (РБВ) Per os (таблетки)

Длительность терапии Генотип 1 – 48 нед Генотипы 2,3 – 24 нед

Все генотипы 8-16 недель

Эффективность (частота устойчивого вирусологического ответа)

Генотип 1 – 36% Генотипы 2,3 – 84%

Все генотипы 100%

Безопасность Сходы с терапии - 7% Тяжелые НЯ – 20 %

Сходы с терапии - 0% Серьезные НЯ - 0%

Терапия на основе интерферона альфа

Безинтерфероновая терапия

ПегИФН альфа 2b +

рибавирин

глекапревир +

пибрентасвир

С февраля 2019

Одобренные в России варианты лечения ХГС у детей 12 до 18 лет (май 2019)

Другие варианты безинтерфероновой терапии детей и подростков либо недоступны в России (софосбувир/ледипасвир), либо не имеют детских показаний в инструкции РФ (софосбувир + рибавирин)

Grls.rosminzdrav.ru, обращение в апреле 2019

Лечение ХГВС у детей старше 12 лет с коинфекцией ВИЧ в ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ

● 2017 г. - 1 пац-ка 17 лет, Гт3, ПЕГ ИНФ а2а + рибавирин 48 нед. Гт3

● 2018 г. - 1 пац-т 6 лет, Гт1б, соф+дак 12 нед.

1 пац-т 9 лет, Гт1а, соф+дак 12 нед.

● 2019 г. – 568 детей с ВИЧ инф, из них 17 с коинфекцией ВИЧ/ВГС,

● 13 в возрасте от 12 до18 лет : 7 - Гт 1 4 - Гт 3 2 - Гт ??

9 детей - F0 4 – F1 ОАК возрастная норма

б/х N, до2N

УЗИ – в пределах нормы по возрасту

АРВТ – схема 2НИОТ + ИИ

● сентябрь 2019 г. назначен препарат глекапревир + пибрентасвир 3 таб 1 раз /сут. курсом 8 нед.

●

●


Documents

ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ · 2019-10-04 · ВИЧ/ХГС опыт Московской области ГКУЗ МО ЦПБ СПИД ИЗ • Презентация проводится