Тема: Основы деонтологии на детском терапевтическом приеме. Особенности детского

стоматологического приема, возрастные особенности поведения детей.

Психологическое, психотерапевтическое и фармакологическое обеспечение контакта

врача с пациентом – ребенком и с детьми с особыми нуждами.

Средства и способы минимизации боли при лечении зубов у детей. Виды анестезии и

препараты, используемые в детской практике.

Общее время занятия: 4,4 часа

Мотивационная характеристика темы: Организация детского стоматологического

приема сопряжена с рядом трудностей, связанных с поведением детей и их родителей. Для

достижения успеха врач-стоматолог должен иметь основы знаний возрастной и семейной

психологии, владеть различными технологиями управления поведением детей в ходе

проведения каждой стоматологической манипуляций. Значительное число детей

оказываются не готовыми к сотрудничеству со стоматологом, что делает

стоматологическое лечение крайне затруднительным. Для формирования адекватного

поведения в таких случаях нужно уметь использовать методы малой психотерапии, быть

готовым к применению средств когнитивной седации. В крайних случаях лечение ребенка

возможно только в условиях общего обезболивания, и врач должен уметь определить

показания и противопоказания к этой процедуре. Во всех случаях стоматологические

вмешательства у детей не должны быть болезненными.

Цель: научиться обеспечивать успешное стоматологическое лечение детей с различной

степенью готовности к сотрудничеству с врачом.

Задачи занятия

В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать:

1. Особенности работы стоматолога с пациентами - детьми и их родителями.

2. Возрастные и индивидуальные психологические особенности, определяющие

поведение детей на приеме.

3. Методы построения и подержания психологического контакта с ребенком и его

родителями для обеспечения успеха приема.

4. Технологии управления поведением детей, способных к сотрудничеству.

5. Особенности организации приема и общения с детьми, страдающими соматической

патологией.

6. Алгоритм и конкретные методы психологической реабилитации детей с повышенной

тревожностью на стоматологическом приеме.

7. Достоинства и недостатки, показания и противопоказания, средства и методы для

проведения когнитивной седации.

8. Принципиальные возможности минимизации боли во время стоматологических

манипуляций у детей и особенности выбора методов местной анестезии.

В ходе практической части занятия студент должен уметь:

1. Организовать стоматологический прием с оптимальным психологическим комфортом

для всех участников процесса.

2. Использовать поведенческие технологии управления поведением детей, способных и

готовых к сотрудничеству, на терапевтическом стоматологическом приеме.

3. Организовать и провести успешное стоматологическое обследование и лечение детей

с особенностями соматического и психического здоровья.

4. Определить причины повышенной тревожности ребенка/подростка и провести

коррекцию уровня тревожности ребенка-пациента при помощи методов малой

психотерапии.

5. Определить показания для проведения когнитивной седации у детей-пациентов.

6. Принять обоснованное решение для направления ребенка на лечение под общим

обезболиванием.

7. Сделать правильный выбор метода и средства для минимизации боли во время

стоматологических манипуляций у ребенка.

8. Обеспечить успешное и эффективное выполнение местной анестезии для

терапевтического лечения ребенка.

Требования к исходному уровню знаний: Для лучшего усвоения темы студенту

необходимо повторить:

– из физиологии - понятие о восприятии и анализе зрительных, слуховых,

термических, обонятельных, тактильных, вкусовых, статических, проприоцептивных

раздражителей; понятие о боли, о стрессе;

– основ педагогики и психологии - этапы развития психики человека, понятия об

основных психических процессах, о потребностях и мотивах поведения, о характере и

темпераменте;

– психиатрии - понятие о нарушениях психического развития самоконтроля

поведения у детей, о тревожных расстройствах и фобиях.

– из фармакологии - фармакологические характеристики препаратов для анестезии,

аналгезии, седации, наркоза;

– из профилактики стоматологических заболеваний - правила построения

партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом, особенности санитарного

просвещения и обучения детей различных возрастных групп.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Каковы физиологические основы восприятия раздражителей различных

модальностей?

2. Каковы особенности физиологии боли? физиологические основы и проявления

стресса?

3. Изложите особенности психических процессов у детей различных возрастных

групп: в младенчестве, в раннем возрасте, в дошкольном, в младшем школьном и

подростковом возрасте.

4. Опишите основные типы нервной деятельности и темпераменты.

5. Каковы характеристики и механизмы формирования повышенной тревожности?

фобии?

6. Каковы основные правила построения доверительных отношений между врачом и

пациентом? Каковы особенности обучения детей различных возрастных групп и

подростков?

7. Каковы механизмы местной анестезии, анальгезии, седации, наркоза? Какие

препараты и методы могут быть применены для минимизации тревоги и боли в

стоматологии?

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Схема формирования поведенческой реакции детей в условиях стоматологического

приема: понятие о раздражителях, пороге чувствительности, потребностях ребенка,

эмоциональных реакциях тревоги, копинг-стратегиях детей и родителей.

2. Возрастные и индивидуальные особенности психического развития и поведения

детей, подростков.

3. Участники детского стоматологического приема: роль, взаимоотношения. Типы

поведения детей и родителей на приеме.

4. Оценка возможностей сотрудничества и выбор стратегии управления поведением

ребенка.

5. Психологические методы управления поведением на стоматологическом приеме у

детей и подростков, способных и готовых к сотрудничеству.

6. Особенности использования бихевиоральных технологий при работе с детьми с

особыми нуждами: с соматической патологией, с нарушениями психического развития и

детей-инвалидов.

7. Психотерапевтические методы управления поведением детей и подростков,

способных, но не готовых к сотрудничеству.

8. Когнитивная седация как метод менеджмента поведения детей на

стоматологическом приеме.

9. Методы организации работы с детьми, не способными к сотрудничеству:

физическая иммобилизация, глубокая седация и общее обезболивание.

10. Меры для минимизации боли у детей во время стоматологического вмешательства.

11. Особенности выбора и проведения местной анестезии у детей на терапевтическом

стоматологическом приеме.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Основной проблемой стоматологического приема является то, что большинство

врачебных манипуляций кажутся или являются агрессивными. Ребенка в

стоматологической клинике окружает огромное число раздражителей, вызывающих

физический дискомфорт и тревожные эмоции, поэтому поведение пациента-ребенка часто

принимает протестный характер. Характер и выраженность поведенческой реакции

ребенка на условия стоматологического лечения обусловлена рядом факторов (см. схему):

характером и силой раздражителей;

характером актуальных потребностей пациента – ребенка;

уровнем порога чувствительности ребенка к раздражителям;

уровнем базовой тревожности ребенка;

интенсивностью и лабильностью эмоций тревоги;

эффективностью психологической защиты ребенка и его самоконтроля.

К раздражителям на стоматологическом приеме относят материальные стимулы,

прямо воздействующие на рецепторы пациента, а также триггеры – побудители

ассоциаций и воспоминаний, связанных с негативным опытом. В ходе

стоматологического приема ребенок может встретить до 60 стимулов и триггеров разных

модальностей, ассоциирующихся с угрозой для безопасности: зрительные, слуховые,

обонятельные, вкусовые, проприоцептивные, статические, тактильные, термические,

ноцицептивные, а также сложные психологические факторы (состояние неизвестности в

новой ситуации; предположение худшего; отсутствие уверенности в собственных силах

для преодоления опасной ситуации; отсутствие уверенности в наличии поддержки для

преодоления опасной ситуации).

Раздражители воспринимаются психикой как опасные только в том случае, если

угрожают реализации потребностей, которые важны для данного ребенка в данное время.

Основной «мишенью» на стоматологическом приеме являются потребности в

безопасности, актуальность других (представленных в пирамиде Маслоу), определяется

возрастом ребенка.

Порог чувствительности обусловлен генетикой конкретного организма и его

функциональным состоянием (пороги различаются у детей разного возраста,

представителей разных рас; зависят от типа ВНД; возбуждение/подавление одних

рецепторов отражается на чувствительности других; порог чувствительности изменяется в

связи с уровнем базовой тревожности).

Среди основных причин и условий формирования тревожности детей, имеющих

значение отношение к детской стоматологии, выделяют

внутренние (особенности психики и соматики самого ребенка),

внешние (повседневные условия жизни)

и медицинские факторы (см табл).

Личностные факторы Внешние факторы Медицинские факторы

биологические

особенности (низкий

уровень ГАМК);

малый возраст;

общие страхи и тревоги;

особенности

темперамента;

неверное понимание

ситуации;

патология контроля

поведения;

психическая патология

невысокое социальное

положение семьи;

этнические особенности;

неблагоприятный стиль

воспитания ребенка;

место ребенка в семье и в

обществе;

высокая тревожность

родителей

негативный опыт

медицинских

вмешательств;

зубная боль;

негативный опыт

общения и лечения в

стоматологическом

кабинете

Детский стоматолог должен иметь представление о главных условиях,

определяющих уровень тревожности и поведение ребенка: возраст, темперамент,

социальный уровень семьи, особенности воспитания, медицинский и стоматологический

опыт.

Возраст является базовым фактором, определяющим поведение ребенка на приеме.

Знание возрастных особенностей порогов чувствительности, тревожности, ценностей,

возможностей самоконтроля необходимо для построения психологического контакта

врача с ребенком и снижения уровня его тревожности.

Возрастные особенности психики дополняются в каждом индивидуальном случае

уровнем интеллектуального развития ребенка. Понятие «развитие ребенка» включает в

себя больше, чем только физическое развитие. J.Piaget (Ж.Пиаже) предположил, что

Все дети проходят через одни и те же стадии познавательных процессов.

Дети не могут достичь более высокого уровня мыслительных способностей, пока

не овладеют опытом предыдущего.

Поведенческая реакция ребенка на приеме зависит от его темперамента: дети с

легким темпераментом редко тревожны, но могут демонстрировать непослушание, дети

со сложным темпераментом на проблемы реагируют напряженно, дети с долго

разогревающимся темпераментом могут вести себя кооперативно («хорошо»), но при

этом сохранять высокий уровень тревожности.

Поведение пациента-подростка в значительной мере определяется

акцентуациями его характера: большой деликатности персонала требует повышенная

тревожность подростков с характером астеноневротического, ипохондрического,

психоастенического, депрессивного, тревожного, циклоидного и лабильного типов,

особого подхода для установления контакта и менеджмента поведения требуют подростки

с акцентуациями гипертимного, шизоидного, эпилептоидного, неустойчивого и

конформного типов.

На уровень тревожности и самоконтроля влияют стиль воспитания ребенка в

семье: дети авторитарных родителей часто подчиняются принуждению и подавляют

свои протестные реакции, но при этом формируется страх, заставляющий их уклоняться

от стоматологического лечения в будущем, дети сверхзаботливых родителей капризны и

не самостоятельны, дети авторитетных родителей обычно хорошо сотрудничают с

врачом.

Известно, что ребенок «заражается» эмоциями людей, которым он доверяет

(родителей, сестер и братьев, друзей), поэтому негативные стоматологические

настроения семьи и особенно дентальная тревожность матери являются наиболее

распространенными причинами для возникновения стоматологической тревожности у

детей.

Проблемы дентального страха наиболее часто встречаются в группах с низким

социально-экономическим статусом.

Ядром некооперативного поведения пациентов на стоматологическом приеме

являются эмоции тревожного ряда: настороженность, тревога, испуг, страх, боязнь,

ужас, паника и т.д. Эти сложные эмоции, сочетающие в себе как признаки высших, так и

подсознательных эмоций, являются отражением врачебных манипуляций как угрозы

безопасности: больше всего пациентов страшит вероятность повреждения и боли. Эмоции

тревоги вызывают изменения в организме на различных уровнях: от биохимических и

вегетативных признаков до изменения поведения (тона голоса, мимики и пантомимики,

поступков). Диапазон тревожных эмоций простирается от слабо выраженного чувства

опасения до фобии. Ряд основных кратковременных тревожных эмоций в порядке

нарастающей тяжести включает в себя ощущение внутренней напряженности,

гиперестезические реакции, собственно тревогу, страх, ощущение неотвратимости

надвигающейся катастрофы, тревожно-боязливое возбуждение; среди долговременных

тревожных эмоций различают повышенную тревожность, невротическую тревожность и

фобию.

Состояние повышенной тревожности является неустойчивым, поэтому психика,

стремясь к равновесию, на подсознательном и/или когнитивном уровне включает копинг

– стратегии. Выделяют до 30 защитных реакций, как успешных, так и неэффективных,

объясняющих поведение детей и отчасти используемых для менеджмента поведения на

стоматологическом приеме: уклонение, оппозиция, имитация, компенсация, эмансипация,

замещение, вытеснение, регрессия, выбор между опасностью и личной мотивацией,

принятие, стоицизм, воля. Важно иметь в виду, что не устраненная, но только

подавленная копинг-стратегиями тревога может «прорваться наружу» при

повышении/продлении эмоциональной нагрузки (при попытке «полечить еще один

зубик», в длинной серии коротких визитов для санации полости рта) и привести к

стойкому отказу ребенка от сотрудничества.

В ряде случаев дети имеют низкий уровень самоконтроля поведения. Довольно

часто врач сталкивается с комбинацией двух факторов, обуславливающих плохое

поведение ребенка на приеме: высокой тревожности и проблема управления поведением.

СТРАТЕГИИ УПРАВЛЕНИЯ ПОВЕДЕНИЕМ ДЕТЕЙ НА

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

Как результат вышеперечисленных факторов, на стоматологическом приеме врач

может сталкиваться с разными проявлениями контактности пациента-ребенка.

Стоматолог, принимающий ребенка, должен организовывать работу таким

образом, чтобы лечение прошло эффективно, а ребенок приобрел (закрепил) позитивное

отношение к стоматологии.

Прием пациента-ребенка предполагает тесное взаимодействие и сотрудничество в

«треугольнике детской стоматологии», объединяющем ребенка, его родителей и персонал

стоматологической клиники.

Различают несколько типов поведения детей на приеме (по Write):

дети, готовые к сотрудничеству;

дети, способные к сотрудничеству;

дети, не способные к сотрудничеству.

Участие авторитетных родителей в приеме помогает работе врача, тогда как

вмешательство безответственных, сверхзаботливых, авторитарных и агрессивных

родителей может внести серьезные помехи.

В зависимости от особенностей поведения детей на приеме у стоматолога Frankl

различает четыре типа (группы) детей, менеджмент поведения которых следует

осуществлять разными методами (см. таблицу).

Таблица

Типы поведения детей на стоматологическом приеме и тактика стоматолога

Характеристики группы по шкале Frankl Задачи управления

поведением Средства

Рейтинг 1

самое

негативное

поведение

--

отказывается от лечения

громко плачет/кричит

испуган, агрессивен

показывает другие признаки

открытого негативизма

нейтрализация протестного

поведения

физическая фиксация,

глубокая седация,

общая анестезия

Рейтинг 2.

негативное

поведение

-

демонстрирует нежелание

лечиться и сопротивление

может быть замкнутым и

угрюмым

не сотрудничает

изменение отношения к

стоматологии,

изменение модели поведения

адекватное общение

бихевиоральные

технологии,

психотерапевтические

технологии,

легкая седация

Рейтинг 3.

позитивное

поведение

+

принимает лечение

временами настораживается

готов выполнять указания по ходу

лечения

может сотрудничать (с

некоторыми оговорками)

формирование позитивного

отношения,

формирование правильного

поведения

адекватное общение

бихевиоральные

технологии

Рейтинг 4.

самое

позитивное

поведение

++

хороший контакт с дантистом и

его командой

сотрудничает на всех этапах

лечения

смеется, получает удовольствие

от ситуации

поддержание позитивного

отношения,

закрепление правильного

поведения

адекватное общение

бихевиоральные

технологии

3

Рекомендации по организации детского стоматологического приема:

Организация атмосферы во время ожидания приема: дизайн кабинета и общая

атмосфера стоматологической клиники должны снижать тревожность пациентов.

График посещений. Требуется сделать все, чтобы принять ребенка вовремя.

Время приема. Нежелательно назначать дошкольнику и ребенку младшего школьного

возраста часы дневного сна: дети хуже удерживают внимание и выполняют требования

врача.

Продолжительность каждого посещения. Внимание ребенка рассеивается при

длительном визите, поэтому распределять процедуры на приеме надо, основываясь на том,

как маленький пациент их воспринимает.

Внешний вид врача. Известно, что большинству маленьких пациентов не нравится

белый цвет одежды врача-стоматолога, поэтому желательно, чтобы детские стоматологи

носили цветную униформу.

Присутствие родителей в кабинете во время проведения стоматологических

процедур может иметь положительные и отрицательные эффекты:

положительные отрицательные

► поддержание чувства защищенности

у ребенка

► создание у ребенка положительного

отношения к врачу

► поддержание мотивации к лечению,

связанной с взаимоотношениями с

родителями

► повышение тревожности ребенка при

негативном отношении родителей к стоматологии

► невозможность психологического контакта с

ребенком при жестком давлении на него

родителей;

► разделение внимания ребенка между врачом и

родителями

► ограничения в использовании аверсивных

технологий менеджмента поведения ребенка

Дети младше трех-четырех лет абсолютно нуждаются в присутствии родителей,

дошкольники обычно хотят, чтобы родители находились рядом, младшие школьники могут

спокойно остаться в кабинете без родителей, подростки предпочитают лечиться

самостоятельно.

Психологическая поддержка ребѐнка осуществляется в ходе общения с ним.

Правила доверительного общения с детьми:

ощущать и проявлять искренний интерес к личности ребенка;

выбирать стиль общения в соответствии с возрастом/степенью зрелости ребенка и его

готовностью к сотрудничеству;

4

следить за тем, чтобы к ребенку не обращались одновременно несколько человек:

ребенок способен воспринимать только одно обращение в одно время;

стремиться установить неформальный, дружеский и естественный стиль общения;

использовать для общения не только вербальные, но и невербальные средства:

зрительный контакт; модуляции тембра и интонаций голоса, прикосновение, поглаживание;

быть безупречно правдивым и последовательным;

соблюдать позитивный подход и использовать позитивную лексику при описании

ситуации, ознакомлении ребенка с планом лечения, оценке его поведения;

воспитывать и сохранять в себе толерантное отношение к негативному поведению

ребенка, не терять самоконтроль;

проявлять гибкость, готовность к изменению плана работы в связи с поведением ребенка.

Управление поведением детей, готовых к сотрудничеству

со стоматологом

Для детей с позитивным поведением (3 и 4 рейтинг по Франклу) на

стоматологическом приеме используют психологические (син. бихевиоральные,

поведенческие) методы управления поведением:

пошаговое обучение,

метод «расскажи – покажи – сделай».

Пошаговое обучение ребенка тому, как можно справляться с предстоящими новыми,

потенциально пугающими процедурами и инструментами, способствует формированию

толерантного отношения детей к стоматологическому лечению. План вмешательств

составляют с учетом их нарастающей стрессогенности. Техника «расскажи-покажи-сделай»

является главным инструментом пошагового обучения. Эта техника играет важную роль в

обеспечении спокойствия ребенка, т.к. помогает устранить тревожную неизвестность и/или

ложные негативные ожидания, снизить степень неожиданности при воздействии стимулов,

создать у ребенка чувство контроля над ситуацией.

Правила формирования поведения ребенка на приеме:

не давать ребенку несколько указаний одновременно;

ясно, конкретно и однозначно формулировать просьбы и команды;

избегать излишнего давления на ребенка;

устанавливать четкие «правила игры»: ребенок – уважаемая, но подчиненная врачу

личность;

оговорить способ, которым ребенок может выразить свое желание остановить процедуру;

закреплять его правильные реакции и игнорировать мелкие негативные реакции;

5

формулировать конкретные похвалы;

для поощрения правильного поведения и пресечения негативного использовать не только

вербальные реакции, но и голосовой контроль;

если ребенок не справляется с освоением очередного этапа, вернуться на шаг назад и

повторить попытку, опираясь на уже принятые ребенком манипуляции.

Психологические (бихевиоральные) технологии на приеме детей с особыми нуждами

Прием детей младше трех лет проводят только вместе с родителями, которых обучают

правилам безопасного сдерживания движений рук, ног и головы ребенка во время

манипуляций; все процедуры проводят очень точно и быстро.

Прием детей с недомоганием, острыми заболеваниями следует перенести на более

благополучный период, а при необходимости оказания неотложной помощи тщательно

планировать работу команды в целях минимизации негативных раздражителей и оказания

максимальной конструктивной поддержки для ребенка.

При работе с детьми, имеющими хроническую соматическую патологию, следует

проявлять особую психологическую чуткость к ребенку и его родителям. При

выполнении бихевиоральных технологий нужно учитывать особенности восприятия

ребенка (изменения зрения, слуха, тактильной чувствительности), повышенный уровень

тревожности, часто сниженный уровень самоконтроля поведения, вероятность

непроизвольной двигательной активности и т.д.

Дети с хроническим нарушением здоровья и их родители живут в особых

психологических условиях, нуждаются в понимании и поддержке. Говорят о двух крайних

типах личностей хронически больных детей: больной-борец и больной-страдалец.

Больной-борец относится к своей болезни как к врагу, которого нужно победить,

поэтому делает все, что служит победе. У таких детей сформирована мотивация к лечению

(лечить зубы нужно для того, чтобы очистить рот от инфекции, прибавить сил для

дальнейшей борьбы), выражена воля (неприятности нужно преодолеть ради хорошего

результата). Задача врача сводится к осознанию проблем ребенка и его родителей, к

вхождению в его мир: врач должен стать соратником ребенка в его борьбе за качество жизни.

Больной-страдалец — ребенок, расслабленный и избалованный постоянной опекой,

сочувствием, предупредительностью и всепрощением родных. Ребенок капризен, жалуется

на усталость и дискомфорт, позволяет себе не подчиняться указаниям врача и предлагать

альтернативные варианты, лишний раз искать сочувствия и т. д. Мотивация таких детей

обращена на выполнение его сиюминутных желаний, но не на конечный результат лечения.

Основа такого поведения — высокая тревожность, обусловленная негативным медицинским

6

анамнезом. Такие дети требуют обстоятельной адаптации к лечению, в ходе которой врач

должен постараться изолировать ребенка от расслабляющего влияния родных, создать новую

мотивацию, использовать волю ребенка в интересах лечения, построить новый для ребенка

стиль отношений — честное сотрудничество.

В ходе обследования и лечения нужно помнить о том, что дети могут иметь

объективно низкий порог болевой и/или другой чувствительности и резко реагировать на

раздражители.

Дети, страдающие хронической соматической патологией, могут отставать в развитии

от сверстников в физическом и психическом развитии, поэтому психологические подходы к

ребенку следует адаптировать не к паспортному, а к фактическому возрасту ребенка.

При формировании поведения детей со сниженным слухом наряду с соблюдением

общих правил следует:

учитывать, что глухота часто обуславливает замедление психического развития

ребенка;

помнить о том, что снижение слуха компенсируется активизацией других органов

чувств: не ограничивать поле зрения ребенка, использовать невербальные методы общения;

предварительно выяснять у родителей особенности общения с ребенком:

если ребенок слышит громкую речь — говорить громко и четко;

если ребенок читает по губам — громко и раздельно поизносить слова, медленно и

тщательно артикулируя, без гримас и жестов, глядя прямо на ребенка;

если ребенок пользуется слуховым аппаратом — учесть, что аппарат может

преувеличивать неприятные шумы, поэтому следует отрегулировать аппарат, а после

достижения основных договоренностей о предстоящем лечении отключить его.

Формируя поведение детей со слабым зрением, необходимо учитывать, что:

такие дети хуже ориентируются в пространстве, не всегда обходятся

самообслуживанием, что может быть неверно расценено как слабоумие;

необходимо модифицировать схему «расскажи – покажи – сделай»: для

ознакомления с персоналом, обстановкой, предметами и инструментами избегать

«зрительных» ссылок и активнее, чем обычно, использовать неоптические каналы

поступления информации (слух, вкус, осязание, обоняние);

необходимо оберегать обостренные слух и обоняние ребенка от чрезмерного

раздражения;

вступать в физический контакт с ребенком следует только после предупреждения и

делать это очень мягко;

7

не стоит настаивать на том, чтобы ребенок снял очки на время лечения, т. к. он

может воспринимать их как поддержку, защиту.

Особенности ведения приема детей с детским церебральным параличом (ДЦП),

имеющих достаточно зрелую психику для сотрудничества, связаны в основном со

свойствами их нейромышечной системы. Большая часть детей с ДЦП имеет дисфункцию

спастического типа: гипервозбудимость мышц, постоянное напряжение отдельных групп,

ограниченный контроль мышц шеи («вертиголова»), дискоординация мышц, удерживающих

тело в прямой позиции, дискоординация мышц челюстно-лицевой области — нарушение

глотания, речи, жевания. Дети с ДЦП могут иметь выраженные рефлексы новорожденных:

асимметричный тонический шейный рефлекс: при повороте головы рука и нога

одноименной стороны вытягиваются, противоположной — сгибаются;

тонический лабиринтный рефлекс: при откидывании головы назад туловище

изгибается дугой, ноги и руки напрягаются;

рефлекс испуга: в ответ на внезапные стимулы (шум, прикосновение) возникают

непроизвольные сильные телодвижения, которые не следует принимать за протест.

Дизартрия детей с ДЦП чаще связана с мышечными трудностями и не всегда

свидетельствует о задержке психического развития.

При работе с детьми, страдающими ДЦП, следует:

решить, где будет находиться ребенок во время лечения — в своем инвалидном

кресле или в стоматологическом кресле; в случае, если ребенок будет находиться в

инвалидном кресле, изголовье кресла следует уложить на колени врача, обеспечив ему

положение «на 12 часах»;

стабилизировать голову и туловище ребенка; если есть проблемы с глотанием —

не размещать ребенка горизонтально;

закрепить руки и ноги в естественном для него положении (чаще конечности

фиксируют к телу), при этом можно использовать подушки, полотенца и т. д.;

предупредить проблемы непроизвольного закрывания рта (использовать

роторасширители);

стараться не провоцировать рефлекс испуга: уменьшить свет, не шуметь, не делать

неожиданных движений, инструменты вносить в рот очень спокойно;

работать быстро, чтобы сократить время пребывания ребенка в кресле и меньше

утомлять его мышцы.

Лечение умственно отсталых детей, способных к сотрудничеству, планируют в

соответствии с их интеллектуальным, социальным и эмоциональным уровнем. Надо быть

готовым к тому, что:

8

в ходе лечения эти дети могут проявлять гиперактивность, агрессивные эмоции;

они не могут концентрировать свое внимание так долго, как их здоровые

ровесники;

из-за проблем в общении необходимо «ловить» каждое слово и каждый жест

ребенка.

Управление поведением детей, потенциально способных к сотрудничеству

Дети с высоким уровнем тревожности (негативное поведение по Франкл) в

принципе способны, но не готовы к сотрудничеству.

Для таких детей (испытывающих страх перед стоматологическим лечением) методы

доверительного общения и психологической поддержки оказываются недостаточными. Здесь

используются психотерапевтические подходы, либо фармакологические средства.

При работе с такими детьми врач должен помнить, что

состояние тревожности – естественная защитная психологическая реакция,

при непрофессиональном поведении врача тревожные реакции ребенка усиливаются;

тревогу и страх нельзя устранить путем давления.

Алгоритм психологической работы с пациентом,

испытывающим тревожные эмоции

1) заметить и проанализировать проблему (определить уровень тревожной реакции, ее

источники);

2) проявить эмпатию (сопереживание и «поглаживание»);

3) снизить уровень тревожности:

► минимизировать страх, используя психотерапевтические технологии, основанные на

рациональной аргументации;

► минимизировать тревогу, используя методы релаксации, внушения и модели

естественных копинг-стратегий;

► при неудаче немедикаментозного менеджмента тревожности использовать легкую

седацию.

Методы словесно ориентированной психотерапии для минимизации страха

предполагают использование рациональных аргументов, показывающих несостоятельность

проблемы. Для этого можно воспользоваться аргументами 2-х видов:

ad hominem, т.е. происходят от человека

ad rem - опора на факты (научные данные, исторические сведения и т.п.).

9

Практически всегда для минимизации страхов следует продемонстрировать

безопасность процедуры, инструмента в технике контактной десенсибилизации -

когнитивной технологии формирования толерантного отношения ребенка к страшным для

него стоматологическим процедурам, основанной на пошаговом ознакомлении с фактами,

доказывающими безопасность и приемлемость процедуры.

Психотерапевтические технологии релаксации и внушения

для снижения уровня тревоги:

эмоциональное раскрепощение ребенка (предварительное ознакомление ребенка с

обстановкой в кабинете);

релаксация: релаксация голосом, невербальная поддержка, управляемое дыхание;

отвлечение, переключение внимания;

предоставление ребенку права участвовать в творческом процессе лечения

(«разноцветные» пломбы);

плацебо-психотерапия («таблетки от страха»);

моделирование или научение через наблюдение (подражание герою);

опорожнение резервуара негативных эмоций (катарсис): в игре, в беседе, при помощи

конфронтации, техники вызванного гнева;

наводнение (столкновение ребенка с пугающей его, но объективно не опасной

процедурой, в процессе ее реализации для того, чтобы он не только выплеснул свои

негативные эмоции, но и убедился в беспочвенности своей боязни, вслух признал это и

избавился от страха);

создание новой подавляющей угрожающей доминанты;

применение аверсивных методов: голосовой контроль (резкое обращение к ребенку,

«рука на лице»);

гипноз;

формирование позитивных следовых реакций («подарки» в конце визита).

Легкая (когнитивная) седация ─ фармакологически индуцированное минимальное

угнетение сознания, при котором пациент менее остро воспринимает окружающее, но

сохраняет способность к произвольному дыханию, к рефлекторной защите дыхательных

путей, к сознательному ответу на физическую стимуляцию и вербальную команду. Легкая

седация облегчает, но не заменяет собой психологический контроль поведения ребенка, не

отменяет потребность в локальной анестезии. Легкая седация может быть рекомендована для

10

непродолжительного стоматологического лечения детей, способных к сотрудничеству, но

имеющих высокий уровень тревожности и недостаточно эффективные копинг-стратегии, без

системной патологии или с компенсированной патологией; частными противопоказаниями

являются психоз, ринит, недавние отологические операции, синусит, порфирия, семейный

анамнез гипертермии. Основными препаратами, используемыми в современной детской

стоматологии для легкой седации, являются закись азота (в смеси с кислородом) и

бензодиазепины (мидазолам).

Стоматологическое лечение детей, не способных к сотрудничеству

Организация условий для эффективного и безопасного стоматологического лечения

детей, не способных к сотрудничеству предполагает выбор между физической

иммобилизацией и наркозом. Методы физической иммобилизации могут быть применены

только в ситуациях, когда есть уверенность в безболезненности и безопасности необходимых

для маленького ребенка непродолжительных процедур, в качестве альтернативы наркозу: в

таких случаях используют роторасширители, удержание рук, ног и головы ребенка,

сидящего на коленях родителя, силами последнего, пеленание ребенка, фиксирование

пациента к креслу или специальной доске («доска папуаса») при помощи широких ремней.

Общая анестезия - контролируемое состояние бессознательности, сопровождающееся

частичной или тотальной утратой защитных рефлексов, включая способность к

самостоятельному дыханию и выполнению вербальных команд. Показания к лечению под

наркозом:

протестное поведение ребенка, не корректируемое другими методами;

необходимость обширного/сложного/продолжительного/травматического лечения;

медицинские причины, не позволяющие обеспечить обезболивание и седацию

другими способами.

Следует иметь в виду, что наркоз не только не помогает снизить уровень

стоматологической тревожности ребенка, но даже может его повысить. Поэтому, планируя

лечение под наркозом, необходимо иметь в виду возможно более раннюю

«послеоперационную» адаптацию ребенка к стоматологии в обычных условиях, для чего

убедить родителей в необходимости регулярных профилактических визитов.

Минимизация боли при проведении терапевтического

стоматологического лечения детей

Боль – неприятный чувственный и эмоциональный опыт, связанный с реальным или

потенциальным повреждением тканей, мобилизующий к действиям, направленным на

устранение повреждающего воздействия или уклонение от него. Дети испытывают боль так

11

же, как и взрослые, но иначе проявляют свои чувства. Современные способы минимизации

боли представляют собой вмешательства на различных этапах «пути боли»: от раздражителя

– до центральной нервной системы.

Минимизация болевых стимулов – контроль всех механических, химических и

термических стимулов и триггеров стоматологических манипуляций (отказ от зондирования,

выбор низкой скорости вращения бора и т.д.).

Для локальной анестезии используются фармакологические средства, способные

изменить проницаемость мембран нервных клеток для ионов натрия, задерживать их

деполяризацию и, таким образом, препятствовать рождению нервного (болевого) импульса:

прокаин, лидокаин, прилокаин, мепивокаин, бупивакаин, артикаин.

Показанием к локальной анестезии является - любая ситуация, связанная с болью и

дискомфортом, противопоказаниями – негативное поведение ребенка (Frankl), аллергия к

препаратам для местной анестезии; патология гемостаза, тяжелые заболевания печени.

Расчет максимально безопасной дозы анестетика для ребенка:

Доза для ребенка = взрослая доза х возраст в годах

возраст в годах +12

Побочные реакции у детей чаще локальные, связанные с аутоанестезиофагией.

При выполнении аппликационной анестезии стараются ограничить площадь ее

действия.

При планировании инъекционной анестезии учитывают негативное отношение многих

детей к уколам, требующее применения соответствующих технологий:

в рамках пошагового обучения первую анестезию (при возможности) проводят на 1- 2

квадрантах;

используют теплые препараты;

используют острые тонкие короткие иглы;

мотивируют ребенка к проведению анестезии;

используют технику «рассказываю – показываю – делаю», но избегают демонстрации

иглы;

рассказывают ребенку о предстоящих ощущениях;

анестетик вводят медленно;

во время введения анестетика отвлекают внимание ребенка пальцевым давлением в зоне

введения препарата;

используют другие методы формирования адекватного поведения ребенка и его

позитивного отношения к анестезии.

12

Инфильтрационная анестезия эффективна у детей для всех временных и постоянных

зубов верхней челюсти, а также премоляров, временных и постоянных клыков и резцов

нижней челюсти. Для обезболивания второго временного моляра верхней челюсти может

понадобиться раздельная анестезии для дистального (м.б. – туберальная!) и медиального

корней. Выбор способа обезболивания временных моляров нижней челюсти делают на

основании правила «правило 20»: если при умножении возраста ребенка (в годах) на

порядковый номер зуба получают результат, превышающий 20, инфильтрационная анестезия

может оказаться не достаточной.

Периодонтальная (интралигаментарная) анестезия может быть использована как

дополнительная к обычной анестезии при гиперчувствительности, гипоминерализации

зубов, для достижения гемостаза при кровоточивости тканей десны в зоне реставрации, для

диагностики причинного зуба при зубной боли методом исключения. Осложнениями могут

быть травма и инфицирование периодонта, гипоплазия постоянных зубов, внешняя

резорбция корня молодых постоянных зубов, бактериемия.

Внутрипульпарная анестезия может понадобиться как дополнительная при

эндодонтическом лечении молодых постоянных зубов.

Внутрикостная (интрасептальная) анестезия - альтернатива проводниковой при

неэффективности инфильтрационной; основным достоинством интрасептальной анестезии

для детей является сохранение нормальной чувствительности губы и щеки.

Безыгольное введение анестетика имеет ряд достоинств (точное дозирование

анестетика, сохранность слизистой оболочки, отсутствие ассоциаций с иглой и шприцем), но

процедура ощущается как неприятная и не всегда хорошо переносится детьми.

Ятроседация, аудиоанальгезия, билогическая обратная связь, гипноз,

фармакологическая седация с сохраненным сознанием помогают снизить уровень

тревожности ребенка и таким образом несколько повысить уровень порога его болевой

чувствительности, облегчают его адаптацию к локальной анестезии, но не отменяют ее.

Электроанальгезия заключается в низковольтной стимуляции нервных окончаний,

приводящей к частичной блокаде импульсов боли из зоны вмешательства.

Общая анальгезия. Анальгетик (чаще парацетамол, 25 мг/кг массы тела) назначают за

час до инъекции локального анестетика.

Глубокая седация и общая анестезия угнетают функциональную активность коры

головного мозга и, наряду с другими эффектами, обеспечивают отсутствие ощущения боли.

13

Задания для самостоятельной работы студентов

1. Составьте перечень раздражителей, связанных со стоматологическим приемом –

потенциальными стимулами и триггерами тревожных эмоций детей – пациентов.

2. Проанализируйте ситуации, разработайте стратегию и тактику работы с семьей:

Задача 1. Девочка восьми лет с опаской входит в кабинет, крепко держась за руку матери и

прижимая к груди игрушечного кота. Мать повторяет: «Ты не бойся, моя золотая, делать

ничего не будут, только посмотрят». В ходе осмотра выявлена необходимость лечения зубов

с глубоким кариозным поражением в первом и четвертых квадрантах. Из анамнеза: девочка

физически и психически здорова; имеет признаки долго разогревающегося темперамента;

последний раз лечила зубы три года тому назад, под наркозом, «панически боится уколов».

Задача 2. Отец вносит в кабинет громко плачущую трехлетнюю дочь. Отец громко

«успокаивает» вцепившуюся в него девочку («Я же прошу тебя, не реви, ты меня уже

раздражаешь!»), тормошит ее, повторяет раз за разом, что больше не будет больно и т.д. Из

анамнеза: неделю тому назад девочке «какой-то варвар без заморозки вскрыл зуб и положил

лекарство»; ребенок соматически и психически здоров; имеет легкий темперамент, другие

зубы здоровы или лечены ранее.

Задача 3. Подросток 11 лет пришел на прием с отцом. Из рассказа отца (из категории

авторитетных) понятно, что у ребенка большие проблемы с зубами, три года тому назад он

имел опыт неудачного лечения, следствием которого является высокая стоматологическая

тревожность и панический страх бормашины. Мальчик соматически и психически здоров,

проявляет признаки ипохондрической акцентуации характера, по шкале Frankl имеет рейтинг

2, УСП=10% (нуждается в эндодонтическом и реставрационном лечении зубов во всех

квадрантах, а также в герметизации вторых моляров, частично покрытых десной.) Накануне

ребенок был на консультации в другой клинике, но ему там «не понравилось старое

оборудование и сердитая женщина в рентгенкабинете – вот пришли посмотреть, как у вас».

Задача 4. Мальчик четырех лет пришел с бабушкой. Насуплен, отказывается садиться в

кресло, после усаживания с бабушкой рот открывает только на мгновенье, крутит головой,

при попытке инструментального осмотра начинает громко кричать: «Уйди! Не хочу! Не

держи меня!» Ребенок имеет хроническую патологию легких, дважды в течение года

получал стационарное лечение, после чего «не позволяет врачу даже посмотреть горло».

Интенсивность кариеса кпуз=12, в настоящее время жалуется на зуб 85 (предварительный

диагноз – обострение хронического пульпита). По настоянию бабушки предприняли

попытку оказания скорой помощи ребенку: используя физическую иммобилизацию, провели

14

инфильтрационную анестезию и начали препарирование кариозной полости, при этом

ребенок стал сопротивляться яростнее.

Задача 5. Двухлетняя девочка приведена на осмотр матерью, которая жалуется на

разрушение зубов ребенка и связанные с этим эстетические проблемы. Мать настаивает на

деликатном обращении с ребенком, берет инициативу в свои руки и долго мягко просит

ребенка открыть рот. Ребенок позволил врачу «посмотреть зубки глазами», но при попытке

использовать для осмотра зеркало ребенок уткнулся в грудь матери и больше добровольно

рот не открыл. Предварительный диагноз: ранний детский кариес, кпуз = 8.

Литература

Основная

1. Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М.: Медицина, 1991. - С. 115-120.

2. Лекционный материал.

3. Основы управления поведением детей и подростков на стоматологическом приеме:

Учебно-методическое пособие / Попруженко Т.В., Терехова Т.Н. - Минск: БГМУ, 2005. – С.

Литература дополнительная

1. Клиническая стоматология / Под ред. И.Дж. Честнатта, Дж. Тибена. – М.: МЕДпресс–

информ, 2004.

2. Маклаков А.Г. Общая психология. - СПб.: «Питер», 2002.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – Мн.: Беларусь, 1987. – Ч.1.

4. Нападов М.А., Паламарчук В.М., Хохлов Э.М. Медицинская деонтология и психотерапия

в стоматологии. – Киев: Здоров’я, 1984.

5. Никольская И.М., Грановская Р.М. Психологическая защита у детей. – СПб.: Речь, 2000.

6. Райтер М. Помощь трудным детям / Пер. с англ. – М.: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО-

Пресс, 1999

7. Райт, Дж. Управление поведением детей на стоматологическом приеме: руководство для

врачей / Дж.Райт, П.Э.Старки, Д.Э.Гаррни / под общ. ред. Т.В.Попруженко, Т.Н.Тереховой.

М.: МедПресс, 2008. 302 с.

8. Соловьев И.А. Обезболивание при лечении зубов. – Л., 1987.

9. Сонис С.Т. Секреты стоматологии/Пер. с англ. – М., СПб: «Издательство БИНОМ» -

«Невский Диалект», 2002

10. Справочник по детской стоматологии /Под ред. A.C.Cameron, R.P.Widmer. – М.:

Медпресс-информ, 2010. 391с.

15

11. Терехова Т.Н., Обезболивание в детской стоматологии: учеб.-метод. пособие. / Т.Н.

Терехова, А.Н. Кушнер, Е.А. Кармалькова. Минск: БГМУ, 2009. – 74 с.

12. Трезубов В.Н., Незнамов Г.Г. Профилактика и терапия психогенных реакций в

амбулаторной стоматологической практике. – М., 1989.

13. Федоров А.П. Методы поведенческой терапии, уменьшающей страх. СПб.: СПБ МАПО,

1998.

14. Folayan M.O., Faponle A., Lamincara A. A review of the pharmacological approach to the

management of dental anxiety in children// International Journal of Paediatric Dentistry – 2002. –

Vol.12. – P.347-354.

15. Haas D.A. Oral and inhalation conscious sedation// Dental Clinic of North America. –1999. –

Vol. 43. – P. 341-349.

16. Hosey M.T. Managing anxious children: the use of conscious sedation in paediatric dentistry//

International Journal of Paediatric Dentistry – 2002. – Vol.12. – P.359-372.

17. Klingberg G. Pharmacological approach to the management of dental anxiety in children –

comment from a Scandinavian point of view// International Journal of Paediatric Dentistry – 2002.

– Vol.12. – P.357-358.

18. Nathan J.E. Management behaviour of precooperative children//Dent. Clin. North. Amer. –

1995. – Vol.39. – P.789-816.

19. Newton J.T., Patel H., Shah S., Sturmey P. Attitudes toward the use of hand over mouth (HOM)

and physical restraint amongst paediatric specialist practitioner in UK// International Journal of

Paediatric Dentistry – 2002. – Vol.14. – P. 111-118.

20. Sandstrom MJ, Cramer P. Defense mechanisms and psychological adjustment in childhood //

Journal of Nervous and Mental Disease. – 2003. – Vol.191. – P.487-95.

21. Toledano M., Osorio R., Aguilera F.S., Pegalajar J. Children’s dental anxiety: influence of

personality and intelligence factors// International Journal of Paediatric Dentistry. – 1995. – Vol.5.

– P. 23-28.