ДОСЛІДЖЕННЯ УМОВ ДОСТУПУ ДО МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА КПВВ

1

1. Вступ ................................................................................................................ 2

2. Глосарій ........................................................................................................... 3

3. Методологія .................................................................................................... 4

4. Поняття та нормативне регулювання КПВВ .................................................. 5

5. Медична допомога (гарантії, види, суб’єкти) ................................................ 6

5.1 Нормативне регулювання надання медичної допомоги ................ 6

5.2 Види медичної допомоги ................................................................... 7

5.3 Суб’єкти надання медичної допомоги .............................................. 8

6. Кількісні та демографічні дані щодо перетину КПВВ ................................... 9

7. Чинники, які зумовлюють підвищений попит на медичну допомогу на КПВВ ...................................................................................................................... 12

8.Медична допомога на КПВВ ............................................................................ 12

8.1 Інфраструктура медичної допомоги на контрольних пунктах ......... 13

8.2 Домедична допомога .......................................................................... 15

8.3 Первинна медична допомога ............................................................. 17

8.4 Екстрена медична допомога (ЕМД) ................................................... 19

9. Особливості імплементації медичної реформи на території поблизу лінії розмежування ...................................................................................................... 23

10. Висновки та рекомендації ............................................................................ 26

Моніторинг проводився БФ «Право на захист» в рамках проекту «Надання багатогалузевої гуманітарної допомоги постраждалому від конфлікту населенню Східної України», який реалізується БФ «Право на захист» за фінансової підтримки Європейської комісії в рамках цивільного захисту та гуманітарної допомоги Європейського союзу в межах консорціуму ACCESS та за участі проекту «Адвокація, захист та правова допомога ВПО», який реалізує БФ «Право на захист» за підтримки Агентства ООН у справах біженців (UNHCR).

Жодне з тверджень, зазначених у цьому документі, не відображає офіційну позицію Європейського Союзу, а Європейська Комісія не несе відповідальності за вказану інформацію.

2 1. Вступ

1. ВСТУПМіжнародний Комітет Червоного Хреста (надалі – МКЧХ) зазначає, що наслідки збройних конфліктів є тяжкими та довготривалими для всього населення. Люди, які втратили життя через зруйновану інфраструктуру системи охорони здоров’я та відтік кваліфікованого медичного персоналу, визнаються МКЧХ непрямими жертвами збройних конфліктів1.

З 2014 року триває збройний конфлікт в Україні. Частину її території окуповано. Уряд України не має об’єктивної можливості впливати на забезпечення доступу цивільного населення до медичної допомоги в цих регіонах. Лінія розмежування протяжністю у 457 км розділяє підконтрольні та непідконтрольні уряду України території на сході держави. Відповідно до статті 3 Конституції України захист життя, здоров’я, честі, гідності, недоторканності і безпеки людини є найвищою соціальною цінністю. Держава через свої органи влади зобов’язана забезпечувати їх, щонайменше на підконтрольних уряду територіях. Уздовж лінії розмежування розташовано п’ять контрольних пунктів в’їзду-виїзду (надалі – КПВВ), які є єдиними «вузловими пунктами», що єднають території та людей, розділених конфліктом. Для жителів населених пунктів уздовж лінії розмежування та непідконтрольних Уряду територій (далі – НПУТ) це – «зона видимості» перед органами державної влади, відносна зона безпеки та логістичний вузол для подальшого пересування. Щодня тисячі людей перетинають КПВВ в обох напрямках, несучи з собою тягарі конфлікту та сподівання.

Влітку 2019 року Благодійний фонд «Право на захист» (надалі – ПнЗ) проводив аналіз потреб населення, що перетинає КПВВ. У ході досліджень вивчалася думка подорожніх щодо найбільш затребуваних сервісів на лінії розмежування у Донецькій та Луганській областях. Опитування стосувалося того, якими послугами подорожні користувались би на або поблизу КПВВ, за яких умов вони б це робили, та які служби, на їхню думку, обов’язково мають бути присутні на КПВВ. Із 1059 респондентів абсолютна більшість висловилися за необхідність створення пунктів надання першої медичної допомоги на КПВВ2.

У 2018 році під час перетину лінії розмежування через КПВВ в результаті обстрілів чи загострень проблем зі здоров’ям загинуло понад 50 осіб3. Протягом січня-вересня 2019 року на пунктах перетину з обох сторін лінії розмежування померло 38 людей4, більшість із цих людей були особами літнього віку. Цього ж року зафіксовано понад 200 випадків госпіталізацій до медичних закладів пацієнтів із КПВВ. Усі ці люди потребували екстреної медичної допомоги. До прибуття карети швидкої допомоги за їхні життя та здоров’я боролися представники різних державних служб (немедичного профілю) та неурядових організацій, які надають першу медичну допомогу на КПВВ.

1 Заява МКЧХ «Посилення координації екстреної гуманітарної допомоги Організації Об’єднаних Націй 2013» 12.12.2013 (ICRC - Strengthening of the coordination of emergency humanitarian assistance of the United Nations. - 12-12-2013 Statement) https://www.icrc.org/en/doc/resources/documents/statement/2013/united-nations-humanitarian-coordination-2013-12-12.htm2 Моніторингове дослідження «Відновлення соціальних зв’язків мешканців ТОТ через поліпшення доступу до найбільш затребуваних сервісів» http://r2p.org.ua/wp-content/uploads/2019/09/EECP_Services_R2P_Report_UKR.pdf3 План гуманітарного реагування січень-грудень 2019 - Представництво ООН з координації гуманітарних питань https://www.humanitarianresponse.info/sites/www.humanitarianresponse.info/files/documents/files/ukraine_2019_humanitarian_response_plan_ua.pdf4 Спільна заява: Чотири глави держав, Чотири гуманітарні питання https://www.clovekvtisni.cz/media/publications/1353/file/1912---n4-ngos-statement_ukr_v1.pdf

32. Глосарій

Саме така сумна статистика стала приводом для проведення комплексного дослідження проблеми доступності та ефективності медичної допомоги на КПВВ при перетині лінії розмежування. Завданням дослідження було з’ясувати актуальні потреби та виклики у доступі до медичної допомоги, з якими стикаються самі подорожні через КПВВ, медичні служби та інші державні органи, задіяні для забезпечення права на домедичну допомогу та гарантування доступу до екстреної медичної допомоги (надалі – ЕМД) на КПВВ.

2. ГЛОСАРІЙВСП СШМД

відокремлений структурний підрозділ станції швидкої медичної допомоги

ВЦА військово-цивільна адміністрація

ДПСУ Державна прикордонна служба України

ДСНС Державна служба з надзвичайних ситуацій України

ЕМД екстрена (швидка) медична допомога

ЗУ Закон України

КЗ комунальний заклад

КМУ Кабінет міністрів України

КНП комунальне некомерційне підприємство

Концепція «Концепція розвитку системи екстреної медичної допомоги» схвалена розпорядженням КМУ від 22.05.2019 № 383-р

КПВВ контрольний пункт в’їзду-виїзду

МКПП міжнародний контрольний пункт пропуску

МОЗ Міністерство охорони здоров’я

МПТБ медичний пункт тимчасового базування

НСЗУ Національна служба здоров’я України

НПУТ непідконтрольні уряду території

ООС операція об’єднаних сил

ПНД первинна медична допомога

ПнЗ Благодійна організація «Благодійний фонд «Право на захист»

ПУТ підконтрольні уряду території

ТЧХУ Товариство Червоного Хреста України

ФАП/ФП фельдшерсько-акушерський/фельдшерський пункт

ЦПМСД центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги

PUI Première Urgence Internationale

4 3. Методологія

3. МЕТОДОЛОГІЯВпровадження реформи системи охорони здоров’я в Україні фактично співпало з децентралізаційними процесами на рівні територіальних громад та органів місцевого самоврядування. В архітектурі цих реформ не було враховано особливості безпекового, демографічного, економічного та міграційного характеру населених пунктів, що розташовані поблизу лінії розмежування у так званій «сірій зоні» (за визначенням міжнародних гуманітарних організацій 5-ти км зона вздовж лінії розмежування). В наявній мережі закладів первинної медичної допомоги не передбачено жодного медичного пункту на КПВВ, тому в межах дослідження вивчалося питання доступу до найближчих закладів охорони здоров’я, що розташовані за межами КПВВ. Також проводиться аналіз ризиків імплементації реформи системи охорони здоров’я в «сірій зоні» за єдиними засадами із населеними пунктами, розміщеними на інших підконтрольних уряду територіях (надалі – ПУТ).

Дослідження охоплювало весь 2018 та дев’ять місяців 2019 року. В межах дослідження було проведено порівняльний аналіз статистичних даних щодо частоти звернень за екстреною медичною допомогою (надалі – ЕМД) на КПВВ та МКПП, порядку надання такої допомоги на КПВВ і МКПП та чинників, які впливають на частоту звернень за медичною допомогою. Об’єктом дослідження є вивчення доступу до медичної допомоги на КПВВ «Станиця Луганська», «Майорське», «Мар’їнка», «Новотроїцьке» та «Гнутове». Метою дослідження є визначення доцільності застосування єдиних процедур надання ЕМД на КПВВ та МКПП, а також окреслення заходів, які можуть зменшити кількість летальних випадків на КПВВ.

В основу аналізу лягли такі джерела: 1) нормативні акти, що регулюють надання медичної допомоги; 2) інформація з офіційних веб-сайтів місцевих державних адміністрацій та місцевих рад; 3) відповіді органів влади на запити про надання публічної інформації; 4) емпіричні дані, надані неурядовими організаціями Прем’єр уржанс інтернасьональ5 (надалі-PUI) та Луганською регіональною організацією Товариства Червоного Хреста в Україні, що безпосередньо надають первинну медичну допомогу на КПВВ у Донецькій та Луганській областях протягом 2018-2019 року та 5) спостереження моніторів ПнЗ, присутніх кожен робочий день на трьох найбільших КПВВ на сході України («Станиця Луганська», «Мар’їнка», «Майорськ») та протягом 2-4 днів на тиждень на двох інших («Новотроїцьке», «Гнутове»).

Окрім PUI та Луганської регіональної організації Товариства Червоного Хреста в Україні в наданні первинної медичної допомоги цивільному населенню на КПВВ «Станиця Луганська» брала участь Міжнародна благодійна організація «Міжнародна медична допомога». Дані про їхню роботу не ввійшли до дослідження через відмову надати відповідь на запит статистичної інформації. Крім того, до дослідження не були включені систематизовані дані про надання первинної та/або екстреної медичної допомоги волонтерськими організаціями, які цілеспрямовано співпрацюють зі Збройними силами України, через технічні складнощі у формуванні вибірки даних.

5 Прем’єр уржанс інтернасьональ – Première Urgence Internationale (PUI)

54. Поняття та нормативне регулювання КПВВ

4. ПОНЯТТЯ ТА НОРМАТИВНЕ РЕГУЛЮВАННЯ КПВВСтановлення КПВВ почалося у 2014 році з Мирного плану Президента. На його виконання ДПСУ здійснювала заходи облаштування смуги безпеки вздовж лінії бойових зіткнень в межах Донецької та Луганської областей. В результаті на основних автомобільних шляхах облаштовувалися контрольні пункти в’їзду-виїзду, на яких здійснюється перевірка паспортних документів та огляд транспортних засобів6. У подальшому КПВВ як термін набуло свого законодавчого закріплення і визначення у низці наказів першого заступника керівника Антитерористичного центру при Службі безпеки України (керівника Антитерористичної операції на території Донецької та Луганської областей)7 та Постановах КМУ8.

Відповідно до останнього варіанту визначення КПВВ – це «комплекс будівель, спеціальних, інженерних споруд і технічних засобів, розташованих на спеціально визначеній земельній ділянці, де здійснюються заходи контролю в’їзду-виїзду осіб, транспортних засобів та товарів, які переміщуються на тимчасово окуповані території та з таких територій»9. КПВВ є єдиними пунктами, через які можна легально потрапити з ПУТ на НПУТ та навпаки.

Попри закріплення положення, що «відповідальним за облаштування, утримання та обслуговування контрольного пункту в’їзду-виїзду, а також прилеглої до них території є Донецька та Луганська облдержадміністрації, обласні військово-цивільні адміністрації або військові адміністрації10», балансоутримувача та власника КПВВ до цього часу не визначено. Невизначеними є і стандарти облаштування КПВВ. Як наслідок, нераціонально використовуються матеріальні ресурси, надані міжнародними організаціями (наприклад, використовується не за призначенням медичний модуль із необхідним медичним обладнанням та ліками, що переданий Благодійною організацією «Лікарі без кордонів» для ДСНС на КПВВ «Мар’їнка»11) або придбані за рахунок коштів державного бюджету. Чіткому врегулюванню господарських відносин на КПВВ перешкоджає відсутність унормування питань, пов’язаних із користуванням земельних ділянок, на яких розташоване КПВВ, введення в експлуатацію тимчасових споруд, що належать до комплексу КПВВ (оскільки характеристики цих споруд не відповідають вимогам державних будівельних норм щодо видів діяльності, здійснюваних державними органами на КПВВ), та відсутність бюджету на забезпечення господарсько-побутових потреб КПВВ.

Якщо зазначені вище проблеми буде врегульовано, пункти надання первинної медичної допомоги можуть бути введені в структуру КПВВ та фінансуватимуться з цільового бюджету КПВВ. В іншому разі організація надання медичної допомоги на КПВВ повинна відбуватися в межах медичної реформи первинної допомоги.

6 Держприкордонслужба України здійснює контроль у смузі безпеки вздовж лінії бойових зіткнень. - 22.10.147 Накази першого заступника керівника Антитерористичного центру при Службі безпеки України (керівника Антитерористичної операції на території Донецької та Луганської областей) «Про затвердження Тимчасового порядку контролю за переміщенням осіб, транспортних засобів та вантажів вздовж лінії зіткнення у межах Донецької та Луганської областей» від 29.12.2014 № 144 ог, від 22.01.2015 № 27 ог, від 14.04.2017 № 222 ог; 8 Постанова КМУ від 01.03.2017 № 99 «Про затвердження Порядку переміщення товарів до району або з району проведення антитерористичної операції»; 9 п. 2 «Порядку в’їзду осіб, переміщення товарів на тимчасово окуповані території у Донецькій та Луганській областях і виїзду осіб, переміщення товарів з таких територій», затвердженого Постановою КМУ 17.07.2019 № 81510 п.5 «Порядку в’їзду осіб, переміщення товарів на тимчасово окуповані території у Донецькій та Луганській областях і виїзду осіб, переміщення товарів з таких територій» затвердженого Постановою КМУ 17.07.2019 № 81511 На КПВВ «Марьинка» установили медицинский модуль, Спасатели ГСЧС получили от «Врачей без границ» блок-модуль для КПВВ «Марьинка» - 02.02.2018

6 5. Медична допомога (гарантії, види, суб’єкти)

5. МЕДИЧНА ДОПОМОГА (ГАРАНТІЇ, ВИДИ, СУБ’ЄКТИ)Право на медичну допомогу є одним із базових, що безпосередньо впливає на реалізацію права на життя та здоров’я людини. Завданням держави є наповнити це право реальними гарантіями доступу до вчасної та якісної медичної допомоги. Відповідно до ст. 49 Конституції України «Кожен має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування. Охорона здоров’я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм. Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності».

Відповідно до ст. 2 Європейської конвенції про захист прав людини і основоположних свобод 1950 р. «Право кожного на життя охороняється законом». Реалізація права на життя не можлива без реалізації права на здоров’я. Адже нормальне біологічне та соціальне функціонування людини не можливе без здоров’я. Реалізація права на життя у повному обсязі можлива лише при гарантуванні права на здоров’я. При цьому, згідно зі сталою практикою ЄСПЛ це право вважається порушеним не лише у разі позбавлення життя, але і при серйозних пошкодженнях організму людини, які не спричинили її смерть, але представляли серйозну загрозу її життю. Держава повинна не лише утримуватися від умисного позбавлення людини життя, але й дотримуватися позитивного зобов’язання захищати життя людини від посягань третіх осіб або від ризику хвороби, яка може спричинити смерть.

5.1 НОРМАТИВНЕ РЕГУЛЮВАННЯ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Серед джерел нормативно-правового регулювання медичної допомоги в Україні існує ціла низка норм міжнародного та національного характеру. Що ж стосується порядку їх застосування на національному рівні, то одним із основних документів на цей час є Закон України «Про основи законодавства України про охорону здоров’я». В кінці 2017 року був ухвалений ЗУ «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», що запровадив новий принцип фінансування надання медичних послуг – «гроші йдуть за пацієнтом» – для різних видів медичної допомоги, з якого, власне, розпочалася медична реформа в Україні. ЗУ «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості» визначив особливості взаємодії різних органів влади, місцевого самоврядування та об’єднаних територіальних громад з метою забезпечення доступності та якості медичної допомоги жителям міст (крім Києва та міст обласного значення), сіл та селищ.

Для реалізації медичної реформи Кабінет Міністрів України (КМУ) створив Національну службу здоров’я України (надалі – НСЗУ) як центральний орган виконавчої влади з метою реалізації державної політики у сфері державних фінансових гарантій надання медичної допомоги населенню12. НСЗУ виконує функції єдиного національного платника/закупівельника медичних послуг та лікарських засобів у країні та укладає договори з медичними закладами для надання медичних послуг за програмою державних медичних гарантій. У такий спосіб визначається обсяг послуг і лікарських засобів, які підлягають фінансуванню

12 Постанова Кабінету Міністрів України від 27.12.2017 № 1101 «Про утворення Національної служби здоров’я України».

75. Медична допомога (гарантії, види, суб’єкти)

з державного бюджету. Перелік послуг і лікарських засобів, а також їхня вартість, затверджуватимуться державним бюджетом України щорічно.

5.2 ВИДИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Медична допомога за видами поділяється на екстрену, первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану), паліативну, медичну реа-білітацію. Окремо виділяють домедичну допомогу. В контексті нашого дослідження вивчався доступ до домедичної, первинної та екстреної медичної допомоги.

Домедична допомога – невідкладні дії та організаційні заходи, спрямовані на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я, що здійснюються на місці події особами, які не мають медичної освіти, але за своїми службовими обов’язками повинні володіти основними практичними навичками з рятування та збереження життя людини, яка перебуває у невідкладному стані, та відповідно до закону зобов’язані здійснювати такі дії та заходи13. Також цей вид допомоги називають «долікарською», оскільки її надають особи, які не мають медичної освіти, але володіють базовими прийомами рятування людей в кризових для життя і здоров’я ситуаціях.

Домедична допомога розпочинається із зобов’язання будь-якої особи, яка виявила людину у невідкладному стані, викликати службу ЕМД або повідомити про виявлену людину у невідкладному стані та про місце події працівникам найближчого закладу охорони здоров’я чи будь-якій особі, яка зобов’язана надавати домедичну допомогу та перебуває поблизу місця події, згідно зі ст. 3 ЗУ «Про екстрену медичну допомогу». До комплексу заходів домедичної допомоги входять такі дії, як зупинка кровотечі, накладення пов’язки на рану, штучне дихання, масаж серця (в тому числі із застосуванням дефібрилятора) та інше, зважаючи на обставини. Міністерство охорони здоров’я розробило і затвердило 29 порядків надання домедичної допомоги в таких ситуаціях: раптової зупинки серця, серцевого нападу, при підозрі на пошкодження хребта, травму голови, інсульт, перелом кінцівок, отруєння, при опіках, переохолодженні/відмороженні, перегріванні, укусах тварин та комах, судомах, втраті свідомості та інших випадках14.

Провідні фахівці стверджують, що за умови, коли 10% населення країни володіє правилами надання першої медичної (долікарської) допомоги, летальність на догоспітальному етапі зменшується в середньому на 20%. При досягненні цього показника в Україні можна щороку рятувати 26 тис. осіб15.

Первинна медична допомога – це медична допомога, що передбачає надання консультації, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів; направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги; надання невідкладної медичної допомоги у разі розладу фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або

13 абз. 12 ч. 1 ст. 3 ЗУ «Про основи законодавства України про охорону здоров’я», п. 4 ч. 1 ст.1 ЗУ «Про екстрену медичну допомогу»14 Наказ МОЗ від 16.06.2014 № 398 «Про затвердження порядків надання домедичної допомоги особам при невідкладних станах»15 Перша медична (долікарська) допомога, проф. Плеш І.А., доц. Хомко О.Й.- Буковинський державний медичний університет.- 07.09.2018

8 5. Медична допомога (гарантії, види, суб’єкти)

третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги16. В межах медичної реформи ПМД в Україні таку допомогу безкоштовно можуть отримати лише ті люди, які підписали декларацію із сімейним лікарем і лише у тих медичних закладах, що співпрацюють із НСЗУ. Обсяг програми медичних гарантій на рівні ПМД визначено у Порядку надання первинної медико-санітарної допомоги, затвердженому наказом Міністерства охорони здоров’я від 19 березня 2018 року №50417.

Екстрена медична допомога – медична допомога, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я18. Невідкладним станом людини вважається раптове погіршення фізичного або психічного здоров’я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров’ю людини або людей, які її оточують, і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин19. З 1 квітня 2020 року ЕМД буде надаватися за новими принципами в межах долучення до чергового етапу реформи галузі медичної допомоги в Україні. КМУ прийняв розпорядження, яким схвалив «Концепцію розвитку системи екстреної медичної допомоги» (надалі – Концепція), яка описує основні проблеми галузі та визначає кроки для їх розв’язання20.

5.3 СУБ’ЄКТИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Відповідно до законодавства «особами, які зобов’язані надавати домедичну допомогу людині у невідкладному стані, є: рятувальники аварійно-рятувальних служб, працівники державної пожежної охорони, поліцейські, фармацевтичні працівники, провідники пасажирських вагонів, бортпровідники та інші особи, які не мають медичної освіти, але за своїми службовими обов’язками повинні володіти практичними навичками надання домедичної допомоги21». Відповідно до Концепції базові знання з догоспітальної медичної допомоги мають бути введені до програми підготовки водіїв, соціальних працівників, вихователів у закладах дошкільної освіти, вчителів у школах та викладачів у закладах вищої освіти, працівників, зайнятих на роботах з підвищеною небезпекою та учнів 10-11 класів загальної середньої освіти для того, щоб у разі потреби бути спроможними вжити невідкладних дій та здійснити організаційні заходи, спрямовані на врятування та збереження життя людини, яка перебуває у невідкладному стані, та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я22.

Надання ПМД забезпечують заклади охорони здоров’я та фізичні особи-підприємці, які одержали відповідну ліцензію в установленому законом порядку23. ПМД надають лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі та інші медичні працівники. МОЗ визначив 4 форми медичних закладів, які надають ПМД у співпраці із НСЗУ. Це – 1) центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (надалі – ЦПМСД);

16 ст. 351 ЗУ «Про основи законодавства України про охорону здоров’я»17 Наказ МОЗ України від 19.03.2018 № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги»18 п.5 ч.1 ст. 1 ЗУ «Про екстрену медичну допомогу»19 п.7 ч.1 ст. 1 ЗУ «Про екстрену медичну допомогу»20 Розпорядження КМУ від 22.05.2019 №383-р «Про схвалення Концепції розвитку системи екстреної медичної допомоги»21 ст. 12 ЗУ «Про екстрену медичну допомогу»22 «Концепція розвитку системи екстреної медичної допомоги», яка схвалена розпорядженням КМУ від 22.05.2019 № 383-р23 ч. 2 ст. 351 ЗУ «Про основи законодавства України про охорону здоров’я»

96. Кількісні та демографічні дані щодо перетину КПВВ

2) амбулаторія; 3) фельдшерсько- акушерський/фельдшерський пункт (надалі – ФАП/ФП); та 4) медичний пункт тимчасового базування24. Кожна із зазначених форм відрізняється рівнем спроможності покрити потреби людей у ПМД, розміром своїх матеріальних та трудових ресурсів і територією обслуговування.

Новацією у мережі медичних закладів є медичний пункт тимчасового базування (далі – МПТБ), який організовується з метою підвищення доступності первинної медичної допомоги (далі – ПМД) та долікарської медичної допомоги для населення віддалених від місця розташування амбулаторій та фельдшерсько-акушерських/фельдшерських пунктів населених пунктів, працівників підприємств, установ та організацій. МПТБ є місцем тимчасового базування медичного персоналу амбулаторії, ФАП/ФП, не входить у структуру ЦПМСД та не має власної структури. МПТБ створюється за ініціативою органу місцевого самоврядування, у тому числі об’єднаної територіальної громади, керівництва підприємства, установи або організації за погодженням з головним лікарем ЦПМСД, до території обслуговування якого належить цей населений пункт, підприємство, установа або організація. МПТБ утримується за рахунок ініціатора його створення, який надає приміщення, створює належні виробничі умови, здійснює його оснащення, забезпечує лікарськими засобами та виробами медичного призначення, забезпечує проїзд медичного працівника до МПТБ тощо.

Система ЕМД складається з центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги, відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги.

6. КІЛЬКІСНІ ТА ДЕМОГРАФІЧНІ ДАНІ ЩОДО ПЕРЕТИНУ КПВВПротягом дев’яти місяців 2019 року п’ять КПВВ перетнуло 10 358 000 людей в обох напрямках. Це майже на 200 тисяч більше, ніж за аналогічний період 2018 року. З більш детальною інформацією (в тому числі помісячною) можна ознайомитися на онлайн платформі ДПСУ25. У таблиці нижче наведено статистичні дані про кількість перетинів КПВВ і МКПП для порівняння.

Як уже зазначалося, монітори ПнЗ працюють на КПВВ, фіксуючи порушення прав людей, які постраждали внаслідок конфлікту, у межах проєкту «Адвокація, захист та правова допомога внутрішньо переміщеним особам», який реалізується за підтримки УВКБ ООН. Протягом 2018 року було опитано 24 177 осіб, а протягом дев’яти місяців 2019 року – 19 739 осіб. В результаті опитування отримано узагальнений віковий профайл подорожніх через КПВВ. Цей портрет свідчить про те, що абсолютною більшістю тих, хто перетинає КПВВ, є люди віком понад 60 років.

24 Наказ МОЗ від 29.07.2016 № 801 «Про затвердження Положення про центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та положень про його підрозділи»25 ДПСУ КПВВ: Помісячний перетин лінії розмежування

10 6. Кількісні та демографічні дані щодо перетину КПВВ

Рік

КПВВ на сході України

КПВВ на адміні-

стративній межі із

Кримом

МКПП

«Станиця Луганська»,

тис.

«Майорськ», тис.

«Мар’їн-ка», тис.

«Ново-троїцьке»,

тис.

«Гнутове», тис.

«Чонгар», тис.

«Рава-Руська»,

тис.

«Устилуг», тис.

«Ягодин», тис.

2018 3252 3075 3238 2686 1369 1328 3050 1750 3080

2019 (січень-вересень)

2670 2463 2201 1985 1039 1025 2140 1360 2210

Загалом 5922 5538 5439 4671 2408 2353 5190 3110 5290

Як уже зазначалося, монітори ПнЗ працюють на КПВВ, фіксуючи порушення прав людей, які постраждали внаслідок конфлікту, у межах проєкту «Адвокація, захист та правова допомога внутрішньо переміщеним особам», який реалізується за підтримки УВКБ ООН26. Протягом 2018 року було опитано 24 177 осіб27, а протягом дев’яти місяців 2019 року – 19 739 осіб28. В результаті опитування отримано узагальнений віковий профайл подорожніх через КПВВ. Цей портрет свідчить про те, що абсолютною більшістю тих, хто перетинає КПВВ, є люди віком понад 60 років.

2018 РІКВік респондентів

18�2413% (3124)

35�5930% (7230)

60+57% (13823)

2019 РІКВік респондентів

18�2410% (2080)

35�5924% (4666)

60+66% (12993)

За даними Луганської та Донецької ВЦА29 переважна більшість людей, які подорожують через КПВВ на сході України, є внутрішньо переміщеними особами-пенсіонерами. Вони вимушені перетинати лінію зіткнення заради ідентифікації в Ощадбанку та виконання законодавчих вимог щодо продовження дії довідки ВПО, яка є обов’язковою умовою для отримання пенсії (один раз на 59 днів)30. Ці дані повністю збігаються із зазначеними вище висновками моніторингового дослідження

26 Моніторинг проводиться шляхом анонімного та добровільного опитування осіб, старших за 18 років. Монітори підходять до кожної четвертої людини в черзі. Якщо людина відмовлялася брати участь в опитуванні, монітори підходили до наступної особи у черзі. Опитування проводилося лише на КУУТ.27 Онлайн-платформа УВКБ ООН про результати опитування на КПВВ у 2018 році 28 Онлайн-платформа УВКБ ООН про результати опитування на КПВВ у 2019 році29 Стратегія розвитку Донецької області на період до 2027 року, 2019. С - 19-2030 Соціально-економічний аналіз Луганської області, 2019 р.- С.37

116. Кількісні та демографічні дані щодо перетину КПВВ

ПнЗ. Отже, в більшості випадків переміщення людей через КПВВ на сході України зумовлені мотивами збереження основного джерела засобів існування (пенсійні виплати), а не бажанням подорожей, характером трудової діяльності чи іншими факторами, які переважають на МКПП. Крім того, на узагальнений профіль людей, що перетинають КПВВ, впливає підвищений рівень психологічної тривожності та вікові зміни у здоров’ї людей.

В мережі часто з’являються повідомлення про летальні випадки при перетині КПВВ на сході України. В той же час такі повідомлення відсутні щодо КПВВ на адміністративній межі із Кримом чи МКПП. Вважається, що персонал державних служб працює за однаковими алгоритмами (заходи контролю, спілкування з подорожніми та інше) як на КПВВ, так і на МКПП. Оскільки кількісні показники перетинів контрольних пунктів приблизно однакові, очевидно, що причина підвищеного рівня смертності на КПВВ, в порівнянні із МКПП, полягає не у кількості людей, які перетинають КПВВ, чи діях працівників державних служб на КПВВ, а у факторах, пов’язаних із наслідками збройного конфлікту для людей. Такими факторами є погіршення стану здоров’я людей через зруйновану інфраструктуру закладів охорони здоров’я, комфортність умов подорожі, комфортність перебування на контрольному пункті (захист від сонця, опадів, доступ до питної води, місця відпочинку та інше) та безпекові аспекти.

Будь-які організаційні рішення в системі органів державної влади передусім базуються на імплементації кращих практик. Цей метод є виправданим, коли значення всіх змінних збігається зі «зразковим» прикладом. На початку конфлікту урядом України були екстрапольовані принципи взаємодії органів державної влади та населення, що діють на державному кордоні України, до КПВВ на лінії розмежування. Аналіз ефективності цих заходів показує, що протягом шести років до уваги переважно беруться лише фактори стримування агресії і меншою мірою – забезпечення всього комплексу прав людини, гарантом яких виступає держава. Зважаючи на втрати серед цивільного населення на КПВВ, час відійти від шаблонних алгоритмів облаштування контрольних пунктів та адаптувати їх до викликів сьогодення, гарантуючи захист життя, здоров’я, честі, гідності, недоторканності і безпеки людей, які подорожують через лінію розмежування.

Черга до банкомата на КПВВ «Станиця Луганська»

12 7. Чинники, які зумовлюють підвищений попит на медичну допомогу на КПВВ

7. ЧИННИКИ, ЯКІ ЗУМОВЛЮЮТЬ ПІДВИЩЕНИЙ ПОПИТ НА МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ НА КПВВ

Потреба в медичній допомозі на КПВВ зумовлена кількома чинниками як суб’єктивного (загальний стан здоров’я людини), так і об’єктивного (безпекова ситуація, умови подорожі та очікування на КПВВ) характеру.

Щодо суб’єктивних чинників. За даними кластерів Захисту та Охорони здоров’я та харчування більше половини родин, які проживають поблизу лінії розмежування, не мають доступу до медичних послуг. Майже 40% родин, які проживають у межах 20 км від «лінії розмежування», стикаються зі значними труднощами при отриманні доступу до медичних послуг. Що ближче до лінії розмежування, то складніше отримати доступ до таких послуг. У межах 5 км від лінії розмежування 57% родин не мають безпечного та відповідного доступу до лікарень та медичних послуг. Нестача медичних працівників, які вже давно залишили східну Україну в пошуках безпечного місця та/або кращих можливостей, ще більше ускладнює доступ до медичних послуг.

У всіх постраждалих внаслідок конфлікту районах повідомляють про брак необхідних виробів медичного призначення, обладнання та основних товарів. Водночас вартість медичних послуг продовжує зростати. В підконтрольних уряду районах Донецької та Луганської областей близько 40% населення потерпає від психологічних травм та спричинених ними стресу, депресії, тривожних розладів та посттравматичного синдрому, що спричиняють психосоматичні розлади. Водночас, бракує досвіду лікування пацієнтів із психічними захворюваннями31.

Щодо об’єктивних чинників. Скарги на відсутність базових/мінімальних умов захисту та комфорту з моменту відкриття КПВВ постійно повторювались. Протягом 2018-2019 рр. було досягнуто значного прогресу в облаштуванні КПВВ для покращення умов перетину. Проте, такі поліпшення на різних КПВВ відбувались нерівномірно. Все ще відчувається брак місць для сидіння та навісів від сонця і негоди, не вистачає основних послуг, включаючи водопостачання та обслуговування санітарно-гігієнічних об’єктів, пунктів охолодження влітку та обігріву взимку — особливо на так званих «нульових» блокпостах (територія між КПВВ на ПУТ та НПУТ). Недоліки облаштування КПВВ є очевидним явищем, коли відсутня відповідальна за облаштування і утримання КПВВ особа/структура. Окремим питанням є умови перевезення від лінії розмежування до КПВВ пільгових груп населення, як-от літні люди у віці 60+ років, вагітні жінки, люди з інвалідністю та іншими серйозними розладами здоров’я, маломобільні особи.

8. МЕДИЧНА ДОПОМОГА НА КПВВ Наразі відсутня стратегія надання медичної допомоги на КПВВ в органів державної влади чи місцевого самоврядування. Проте, на КПВВ регулярно надається домедична, первинна й екстрена медична допомога.

За сукупними даними PUI, Луганської обласної організації ТЧХУ, та ДСНС у Луганській області протягом 2018 року та дев’яти місяців 2019 року було надано 65 869 консультацій в межах домедичної та первинної медичної допомоги.

31 Оперативне зведення від 4 лист 2019 – Представництво ООН з координації гуманітарних питань

138. Медична допомога на КПВВ

Кількість випадків надання медичної допомоги/консультацій протягом січня-вересня 2019 року

КПВВ

PUI Головне управління ДСНС у Луганській області

Товариства Червоного Хреста у Луганській області Загалом

2018 січень- вересень 2019

2018 січень- вересень 2019

2018 січень- вересень 2019

«Гнутове» 240 754 - - - - 994

«Майорськ» 7 736 3 677 - - - - 11 413

«Мар’їнка» 4 653 2 107 - - - - 6 760

«Новотроїцьке» 5 292 2 786 - - - - 8 078

«Станиця Луганська»

- - 11 439 9 117 13 351 4 717 38 624

Загалом 65 869

Попит на медичну допомогу на КПВВ є стабільно високим з початку роботи медичних пунктів. Проте, ресурси неурядових організацій, які її надають, скорочуються, що пов’язано із зменшенням розмірів донорського фінансування. Оскільки гарантом права на медичну допомогу є держава, тому рано чи пізно державі потрібно буде реально долучитися до процесу забезпечення людей доступом до медичної допомоги на КПВВ.

8.1 ІНФРАСТРУКТУРА МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА КОНТРОЛЬНИХ ПУНКТАХ

Прототипом КПВВ були МКПП на кордоні України. Наразі «відомчими положеннями та інструкціями не передбачено наявність медичних працівників у пунктах пропуску через державний кордон України та в контрольних пунктах в’їзду-виїзду»32. Утім, враховуючи високий рівень потреби в такій допомозі на КПВВ, деякі державні та неурядові організації створили умови для надання домедичної та ПМД поблизу КПВВ на сході України.

Через особливості безпекового характеру та умови перетину лінії розмежування, було облаштовано тимчасові місця розміщення ДСНС поблизу КПВВ. Пункти допомоги ДСНС призначені для створення належних санітарно-гігієнічних, побутових умов та психологічної допомоги, а також доведення інформації щодо дій населення в умовах терористичних актів на території Донецької та Луганської областей, порядку дій під час виявлення вибухонебезпечних предметів, раптових обстрілів, зняття соціальної напруги, що може виникнути в Пунктах надання допомоги та на КПВВ. Відповідно до Постанови КМУ33 на КПВВ також присутні представники Національної поліції, що зобов’язані забезпечувати там дотримання громадського порядку та безпеки. На представників ДСНС та Національної поліції законом покладено обов’язок надавати домедичну допомогу34. Представників інших служб чи організацій, які зобов’язані надавати домедичну допомогу на КПВВ, немає. Представники ДСНС чергують на КПВВ цілодобово. Графік роботи представників Національної поліції збігається з графіком роботи КПВВ.

Від початку функціонування КПВВ пункти первинної медичної допомоги утворювались та діяли лише за підтримки різних неурядових, волонтерських та

32 Лист-відповідь Адміністрації ДПСУ від 24.10.2019 №26/Р-200033 абз. 2 п. 4 «Порядку в’їзду осіб, переміщення товарів на тимчасово окуповані території у Донецькій та Луганській областях і виїзду осіб, переміщення товарів з таких територій», затвердженого Постановою КМУ 17.07.2019 № 815;34 ст. 12 ЗУ «Про екстрену медичну допомогу»

14 8. Медична допомога на КПВВ

міжнародних гуманітарних організацій. ПМД на КПВВ у Донецькій області надається представництвом PUI. Персонал PUI на КПВВ станом на кінець вересня 2019 складався із 1 лікаря, 5 фельдшерів, 9 медсестер/медбратів, 9 водіїв/асистентів та 5 технічних працівників. У зв’язку зі зміною стратегії роботи організації в Україні з жовтня 2019 року посада лікаря була замінена на фельдшерську. Усі працівники PUI пройшли навчання з надання ПМД. На кожному із чотирьох КПВВ у Донецькій області обладнано по одному модулю, де щоденно, починаючи з 8:45 (з похибкою до 15 хв залежно від індивідуальних особливостей різних КПВВ) до 15:30-16:00 надають ПМД. У Луганській області на КПВВ «Станиця Луганська» ПМД надають представники Міжнародної медичної допомоги, ТЧХУ у Луганській області та ДСНС. Також в Станиці Луганській є досвід залучення медичного персоналу місцевого закладу охорони здоров’я до надання медичної допомоги подорожнім безпосередньо на КПВВ. Наразі на КПВВ «Станиця Луганська» розташовано 2 пункти медичної допомоги. Графіки роботи організацій мають незначні відмінності, персонал ДСНС працює за графіком роботи КПВВ, а інші організації – з 8:00 до 16:00. 5 медичних працівників та 18 інших спеціалістів (включаючи волонтерів), які допомагають медикам в роботі, долучено до надання первинної медичної допомоги на КПВВ «Станиця Луганська». Кожен медичний пункт допомоги у Донецькій та Луганській областях оснащено необхідним переліком медичних та лікарських препаратів, у тому числі дефібрилятором, для надання ПМД хворим.

Екстрена медична допомога на КПВВ надається станціями екстреної (швидкої) медичної допомоги обласних територіальних центрів ЕМД та медицини катастроф, неурядовими організаціями, а також військовими швидкими. Наразі надання ЕМД на КПВВ вздовж лінії розмежування забезпечується такими організаціями та відокремленими підрозділами:

Медпункт неурядової організації на КПВВ «Станиця Луганська»

158. Медична допомога на КПВВ

КПВВ Служба екстреної медичної допомоги Заклад охорони здоров’я

Відстань від КПВВ

до Закладу охорони здоров’я

КПВВ «Станиця Луганська»

Станично-Луганська підстанція Луганської міської станції швидкої медичної допомоги

Станично-Луганське районне територіальне медичне об'єднання

3,5 км

підстанція №6 м. Щастя Луганської міської станції швидкої медичної допомоги

КЗ «Щастинська міська лікарня» 60 км

КПВВ «Майорськ»

підстанція Бахмут ВСП СШМД м. Краматорська

КНП «Багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування м. Бахмут»

24 км

ГО “Асап реск’ю”

КПВВ «Мар’їнка»

підстанція Мар’їнського району ВСП СШМД м. Донецька (має пункти базування у м. Мар’їнка, м. Курахове, м. Красногорівка та ще в п’ятьох інших населених пунктах сільського типу)

КНП «Курахівська міська лікарня» 20 км

КПВВ «Новотроїцьке»

підстанція Волноваха ВСП СШМД (має пункти базування у м. Волноваха, смт. Новотроїцьке та ще трьох населених пунктів)

КНП «Волноваська центральна районна лікарня» 20 км

КПВВ «Гнутове»

підстанція Кальміуська району ВСП СШМД(має пункти базування у м. Маріуполь, с. Гранітне та с. Чармалик)

КНП Маріупольської міської ради «Маріупольська лікарня швидкої медичної допомоги»

28 км

військова швидка, що базується у с. Павлопіль

8.2 ДОМЕДИЧНА ДОПОМОГА

Згідно із спостереженнями моніторів ПнЗ, представники Національної поліції не завжди присутні на КПВВ, оскільки в межах виконання своїх обов’язків можуть відлучатися з КПВВ. Представники ДСНС чергують на КПВВ цілодобово, однак місця їхньої дислокації можуть розташовуватись на значній відстані від терміналів КПВВ. Наприклад, на КПВВ «Мар’їнка» намет ДСНС розташовано на відстані 700 м від входу до КПВВ зі сторони ПУТ та майже 1 км від входу до першого терміналу контролю на КПВВ зі сторони НПУТ. На КПВВ «Гнутове» намет ДСНС розташовано на відстані приблизно 770 м від місця зупинки автотранспорту, яким прибувають люди з НПУТ. На КПВВ «Новотроїцьке» намет ДСНС розташовано на відстані 320 м від входу до КПВВ зі сторони ПУТ. Раптове погіршення стану здоров’я людей може трапитися на будь-якому із вказаних відрізків, і оперативне надання домедичної допомоги може врятувати комусь життя. Зазвичай час очікування приїзду карети ЕМД до КПВВ становить близько 30 хв. За відсутності кваліфікованих заходів домедичної допомоги протягом 30 хв можливе настання невідворотних наслідків для життя людини у критичному стані.

16 8. Медична допомога на КПВВ

Найбільш поширеними причинами смертності в Україні і на КПВВ є захворювання системи кровообігу, зовнішні причини смерті (нещасні випадки, дорожньо-транспортні пригоди, насильницькі дії) та новоутворення. 90,1 % смертей серед пацієнтів з ішемічною хворобою серця відбувається поза межами лікарні. 9,9 % пацієнтів з цим діагнозом помирає в лікарні. Шанси на те, що у разі настання нещасного випадку чи серцевого нападу життя людини буде врятоване, а негативні наслідки для здоров’я – мінімізовані, залежать від строку початку надання допомоги та строку початку проведення критичних для виживання процедур на догоспітальному етапі, які повинні бути мінімальними, а також ефективного госпітального лікування та реабілітації. Кожна з перелічених ланок в Україні організована неефективно35.

У випадках, пов’язаних із зупинкою серця, домедична допомога включає необхідність проведення серцево-легеневої реанімації, в тому числі із застосуванням автоматичного зовнішнього дефібрилятора. За даними спостережень моніторів ПнЗ, на всіх п’яти КПВВ дефібрилятор належить представникам неурядових організацій, а саме PUI та «Міжнародна медична допомога», а тому можливість його використання обмежується графіком роботи представників PUI на КПВВ. Лише на КПВВ «Станиця Луганська» у співробітників ДСНС є можливість використовувати дефібрилятор протягом усього графіку роботи КПВВ.

Кожні 5 років особи, які за законом зобов’язані надавати домедичну допомогу, повинні проходити курси підвищення кваліфікації36. Підтримання актуальності знань та практичних навичок надання домедичної допомоги є особливо актуальним в контексті випадку, що відбувся на КПВВ «Станиця Луганська», коли особу з інсультом транспортували до карети швидкої допомоги на колісному кріслі, що

35 «Концепція розвитку системи екстреної медичної допомоги», яка схвалена розпорядженням КМУ від 22.05.2019 № 383-р36 п. 11 «Порядку підготовки та підвищення кваліфікації осіб, які зобов’язані надавати домедичну допомогу», затвердженого Постановою КМУ від 21.11.2012 № 1115

Відстань до намету ДСНС від КПВВ «Мар’їнка»

178. Медична допомога на КПВВ

прямо протипоказано у даному випадку і суперечить Порядку надання домедичної допомоги постраждалим при підозрі на інсульт37 38.

Інтерес громадськості та державних служб до курсів надання домедичної допомоги з початку збройного конфлікту зріс. Адміністрація ДПСУ зазначила, що відповідно до плану підготовки особового складу в ДПСУ, з усіма категоріями військовослужбовців проводяться заняття із тактичної медицини та надання первинної медичної допомоги. Проте, відповідно до службових та посадових обов’язків ні представники ДПСУ, ні представники інших служб на КПВВ не зобов’язані надавати домедичну допомогу населенню.

В Концепції розвитку системи екстреної медичної допомоги зазначається, що поточний підхід до підготовки осіб, які зобов’язані надавати домедичну допомогу «є неефективним оскільки: не існує ефективного механізму контролю якості знань за результатами освітніх заходів; не існує реєстру осіб, які пройшли тренінги з надання першої допомоги, відсутній механізм оперативного залучення їх до надання першої допомоги у разі настання нещасного випадку або надзвичайної ситуації; добровольці, які наважуються рятувати людину до приїзду швидкої, ніяк не захищені законодавством від притягнення до відповідальності у разі, коли людині все-таки не вдасться зберегти життя».

8.3 ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА

Реформа системи ПМД та децентралізація органів місцевого самоврядування нерівномірно торкнулися територій Донецької та Луганської областей, особливо тих, що розташовані поблизу лінії розмежування, в тому числі населених пунктів поблизу КПВВ. Формально, відповідно до розроблених та затверджених Планів спроможної мережі надання первинної медичної допомоги Донецької39 та Луганської40 областей кожен із населених пунктів поблизу лінії розмежування повинен мати доступ до пункту надання ПМД, який розташований не більше ніж на відстані семи кілометрів по дорозі із твердим покриттям41. Утім, як показує практика, цих критеріїв не дотримуються, оскільки деякі населені пункти повністю чи частково ізольовані, транспортне сполучення відсутнє, а пункти ПМД неукомплектовані персоналом.

Наразі органами місцевого самоврядування не прийнято рішення про створення постійного чи тимчасового базування пункту надання ПМД на жодному із КПВВ. У зв’язку із відсутністю визначеної структури, статусу КПВВ та видів діяльності, які можуть там здійснюватися (крім виконання функцій держави), то і фізичні особи-підприємці із ліцензією на право зайняття лікарською діяльністю також не мають можливості долучитися до надання ПМД в межах медичної реформи.

37 Наказ Міністерства охорони здоров’я від 16.06.2014 № 398 «Про затвердження порядків надання домедичної допомоги особам при невідкладних станах»38 потреба у транспортуванні саме таким способом була обумовлена обмеженою можливістю доступу транспорту до території буферних зон «між нулями», але про це читайте у розділі про ЕМД39 Розпорядження голови обласної державної адміністрації, керівника обласної військово-цивільної адміністрації від 29.05.2018 №669/5-18 «Про затвердження Плану спроможної мережі надання первинної медичної допомоги в Донецькій області»40 Розпорядження Голови обласної державної адміністрації – керівника обласної військово-цивільної адміністрації №423 від 30.05.2018 «Про затвердження плану спроможної мережі надання первинної медичної допомоги Луганської області»41 критерії спроможності мережі ПМД встановлені Порядком формування спроможних мереж надання первинної медичної допомоги, затвердженим спільним Наказом Міністерством охорони здоров’я та Міністерством регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України №178/24 від 06.02.2018

18 8. Медична допомога на КПВВ

З-поміж усього комплексу заходів, які охоплює визначення ПМД (див. п. 5.2), на КПВВ найчастіше виникає потреба у наданні невідкладної медичної допомоги у разі розладу фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Тобто медична допомога на КПВВ не має ознак динамічного спостереження за станом здоров’я пацієнта, обов’язкових чи профілактичних втручань (вакцинація, щеплення)42. Тому в разі надання ПМД на КПВВ за бюджетні кошти в межах медичної реформи, потрібно переглянути зобов’язання укладати декларації із сімейним лікарем на КПВВ для надання одноразової медичної допомоги.

Уся первинна медична допомога на КПВВ надавалася поза визначеними реформами процесами, ресурсами неурядових організацій та ДСНС, функції якої не передбачають надання первинної медичної допомоги систематично. Статистичні дані щодо кількості наданої ПМД на кожному із КПВВ протягом 2018 року та за 9 місяців (січень – вересень) 2019 року відображено у таблиці до п.8 цього дослідження.

Органами державної влади вже давно усвідомлено необхідність створення медичних сервісів у контрольних пунктах, проте діяльність у цьому напрямку є непослідовною та несистематичною. Відкриття пунктів медичної допомоги анонсувалося на реконструйованих КПВВ «Чонгар» та «Каланчак»43, проте, на момент підготовки цього дослідження пункти медичної допомоги так і не були введені в дію. Ці та інші проблеми доступу до медичної допомоги поблизу лінії розмежування також обговорювалися під час виїзного засідання 23 жовтня 2019 року в м. Краматорськ Комітетом Верховної ради України з питань прав людини, деокупації та реінтеграції тимчасово окупованих територій у Донецькій, Луганській областях та Автономної Республіки Крим, міста Севастополя, національних меншин і міжнаціональних відносин44.

Як вже зазначалося, попит на первинну медичну допомогу на КПВВ є стабільно високим, але ні органи державної влади, ні місцевого самоврядування не слідують за пацієнтами, а діють у межах своїх шаблонів. Неурядові та міжнародні організації одразу зрозуміли масштаби проблеми і долучилися до процесу надання такої допомоги, проте їхні ресурси вичерпуються.

Оскільки на Донеччині графік роботи КПВВ є довшим, ніж медичного пункту PUI (зимою на 2 години, весна/осінь - на 3 години, влітку – на 4 години) тому неодноразово офіцерам державних служб на КПВВ доводилося зустрічатися з реальними труднощами в організації надання допомоги на місці.

Під час проведення моніторингового дослідження було виявлено недостатню кількість візуалізованої інформації (вказівників чи інших знаків привернення уваги) про місцезнаходження пунктів медичної допомоги на КПВВ. Особливо це стосується КПВВ у Донецькій області. Інформація про місцезнаходження модулів медичної допомоги є лише на самих модулях. Через відсутність на усій території КПВВ вказівників та інших наочностей про порядок отримання першої допомоги та порядок дій у випадках різкого погіршення здоров’я, у подорожніх складається враження, що вони залишені на самоті зі своїми проблемами. Як

42 Перелік медичних послуг з надання первинної медичної допомоги – Додаток 1 до Порядку надання первинної медичної допомоги, що затверджений Наказом МОЗ №504 від 19.03.201843 На КПВВ «Чонгар» і «Каланчак» запрацюють автовокзали, пошта, ЦНАП та медпункт. - Укрінформ 15.11.201944 http://kompravlud.rada.gov.ua/news/main_news/74090.html

198. Медична допомога на КПВВ

наслідок, за твердженнями медиків PUI, їм доводиться мати справу із результатами самолікування безпосередньо на КПВВ, наприклад: коли у випадках суттєвого підвищення артеріального тиску небайдужі люди із черги дають особі «сердечні» таблетки нітрогліцерину, що лише погіршує стан пацієнта.

Коментар отриманий монітором ПнЗ від співробітника ДПСУ:

*08.27-30 Співробітники ДПСУ, які працюють на КПВВ «Новотроїцьке», періодично скаржаться на відсутність медичного персоналу на КПВВ після 15.30. За їхніми словами, є випадки коли звертаються громадяни, після 15.30 за медичною допомогою, особливо у спекотний період. Протягом звітного тижня одній особі стало погано, співробітників PUI вже не було, викликана карета швидкої допомоги не приїхала з невідомих причин. Першу медичну допомогу надали військові лікарі

8.4 ЕКСТРЕНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА (ЕМД)

Згідно із статистичними даними, наданими департаментами (управліннями) охорони здоров’я Луганської, Донецької ВЦА та Херсонської, Львівської, Волинської ОДА на КПВВ на сході України, протягом 2018 року та дев’яти місяців 2019 року було надано майже в три рази більше ЕМД, ніж на МКПП, що були обрані для порівняння.

КПВВ/МКПП

Кількість виїздів карети швидкої медичної допомоги Кількість госпіталізованих осіб Кількість летальних випадків

2018 січень - вересень 2019 2018 січень -

вересень 2019 2018 січень - вересень 2019

КПВВ «Станиця Луганська» 365 109 130 83 5 7

КПВВ «Майорськ» 84 18 5 0 0 1

КПВВ «Мар’їнка» 56 46 32 32 2 5

КПВВ «Новотроїцьке» 51 26 6 6 1 1

КПВВ «Гнутове» 3 2 2 0 0 0

КПВВ «Чонгар» 26 11 1 1 0 1

МКПП «Рава-Руська» 28 15 18 12 0 0

МКПП «Устилуг» 4 9 1 2 0 0

МКПП «Ягодин» 11 15 3 3 0 0

“

20 8. Медична допомога на КПВВ

Варто зазначити, що вказані статистичні дані не повністю відображають потребу у ЕМД, оскільки фіксують лише результативні випадки надання такої допомоги, оминаючи ситуації, коли виїзд бригади швидкої медичної допомоги комунальних закладів охорони здоров’я був неможливий з різних об’єктивних причин. На підтвердження цієї тези наведемо статистичні дані отримані від PUI, персонал якого на КПВВ «Гнутове» протягом січня-вересня 2019 року здійснив 7 випадків перенаправлень до ЕМД (в тому числі військових медиків), в той час, як державною службою ЕМД зафіксовано лише 2 випадки виїзду карети ЕМД до КПВВ.

Найбільш поширеними перешкодами на шляху між пацієнтом у невідкладному стані та каретою ЕМД є дефіцит кадрів станцій швидкої медичної допомоги у населених пунктах поблизу КПВВ та лінії розмежування загалом, зайнятість карети ЕМД за іншим викликом та неможливості виїзду до пацієнта через загрози здоров’ю або життю медичних працівників. Остання причина неможливості надання медичної допомоги була озвучена Комунальною лікувально-профілактичною установою «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Департаменту охорони здоров’я Донецької ВЦА45, проте, не набула кількісного відображення у статистичних даних Департаменту. У випадку відсутності можливості з боку станцій ЕМД відправити карету швидкої допомоги до КПВВ, на допомогу цивільному населенню приходять військові медики та волонтери («Асап реск’ю»), які надають допомогу людям у найгарячіших чи найбільш недоступних (погані дороги, несприятливі погодні умови та ін.) місцях.

Окремої уваги варте питання ефективної діяльності системи зв’язку із диспетчерською службою ЕМД. В процесі вивчення питання доступу до медичної допомоги, моніторам ПнЗ стало відомо про випадки автоматичного з’єднання дзвінка із службою ЕМД на НПУТ, в разі здійснення виклику у безпосередній близькості до лінії розмежування в районі великих міст Донецької області. Також було з’ясовано про поширену практику виклику карети швидкої допомоги до КПВВ, використовуючи номери мобільних операторів, які не є у публічному доступі. Природно, що люди, які подорожують через КПВВ, таких номерів не знають.

Наявність недоліків у системі центральних оперативних диспетчерських підтверджується також соціально-економічним аналізом Луганської області за 2019 рік, підготовленим Луганською ВЦА, в якому йдеться про відсутність централізованої диспетчерської у Луганському обласному центрі ЕМД та медицини катастроф46, а також даними аналітичних панелей НЗСУ47 щодо обох областей та тезами Концепції розвитку системи ЕМД48.

Як вже було зазначено, графік роботи медичних служб на 4 з 5 КПВВ є коротшим, ніж пункту пропуску. Тому зазвичай порядок виклику ЕМД має два варіанти розвитку подій, залежно від часу його настання «під час роботи медиків» або «після завершення роботи медиків».

Якщо в людини раптово погіршилося здоров’я на КПВВ «під час роботи медиків», то алгоритм наступний: помітивши потребу в медичній допомозі офіцер КПВВ (безвідносно до виду державної структури, яка несе службу) засобами службового

45 Лист-відповідь Комунально лікувально-профілактичної установи «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Департаменту охорони здоров’я Донецької ВЦА від 27.12.2018 № 01/103846 Соціально-економічний аналіз Луганської області, 2019 р.47 Аналітична панель Національної служби здоров’я України48 «Концепція розвитку системи екстреної медичної допомоги», яка схвалена розпорядженням КМУ від 22.05.2019 № 383-р

218. Медична допомога на КПВВ

зв’язку (особисті мобільні телефони заборонені до використання під час несення служби) передає повідомлення черговому. Після того черговий повідомляє медиків про місце настання невідкладного випадку на території КПВВ. Медики на власному автотранспорті (який не призначений для перевезення хворих) виїжджають на місце події (відстань може становити від кількох метрів до кількох кілометрів в разі настання випадку на «нульових» блокпостах), проводять аналіз ситуації, надають первинну медичну допомогу та, за потреби, викликають карету ЕМД.

Якщо здоров’я людини раптово погіршилося на КПВВ «після завершення роботи медиків», то помітивши потребу в медичній допомозі офіцер КПВВ засобами службового зв’язку передає черговому інформацію про ситуацію, черговий повідомляє службу ЕМД або військових медиків чи волонтерів.

Варто звернути увагу на те, що можливість проїзду карети ЕМД до «нульових» блокпостів не завжди можлива як з безпекових, так і бюрократичних причин. Тому часто трапляється, що пацієнт транспортується декількома транспортними засобами: від «нуля» до в’їзду на КПВВ або до найближчого за КПВВ населеного пункту, а потім до лікувального закладу.

Відповідно до нормативів бригада ЕМД має прибути на місце події в межах міста в екстрених випадках протягом 10 хвилин, а у населених пунктах поза межами міста – протягом 20 хвилин з моменту надходження звернення до диспетчера. Зазначені нормативи з урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної ситуації та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хвилин49. У відповідь на запит ПнЗ Департаментами охорони здоров’я було зазначено, що нормативи прибуття на виклик не порушуються, проте у схвалений КМУ Концепції констатується «через відсутність чіткого контролю виїздів бригад

49 Постанова КМУ від 21.11.2012 № 1119 «Про норматив прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події»

КПВВ «Станиця Луганська»

22 8. Медична допомога на КПВВ

екстреної (швидкої) медичної допомоги шляхом GPS-навігації та єдиних оперативно-диспетчерських інформаційних систем існує значний ризик заниження офіційних показників часу доїзду»50.

Монітори на місцях стверджують, що порушення строків прибуття на місце події є одиничними, значно частішими є випадки неприбуття карети ЕМД. Згідно з інформацією, зібраною моніторами ПнЗ, на КПВВ «Гнутове» карета швидкої не приїздить взагалі, разом з тим в офіційній відповіді на запит щодо причин неприбуття на виклик зазначено, що таких випадків не було зафіксовано протягом 2018-2019 року. Відповідно до неофіційних пояснень, причиною відмови прибути на виклик є безпекові фактори та залучення карети за іншими викликами. Альтернативою комунальній службі ЕМД на КПВВ «Гнутове» є «військова» швидка допомога, що базується за 4 км у сусідньому селі Павлопіль. Саме вони виїжджають за викликами до КПВВ та доставляють пацієнта у с. Павлопіль, де передають його кареті цивільної швидкої допомоги, яка вже доставляє хворого до лікувального закладу. Подібні труднощі із доступом до ЕМД існують по всій лінії розмежування, а не лише на КПВВ. Наприклад, за словами мешканців с. Лебединське Волноваського району, в цей населений пункт бригади екстреної медичної допомоги не здійснюють виїзди. Під час виклику відбувається переадресація на військових медиків, які довозять хворого до блокпосту на в’їзд до м. Маріуполь, де людину забирає карета швидкої допомоги. Також, за словами мешканців с. Старомарʼївка Гранітненської сільради Волноваського району (розташоване між «нульовими» блокпостами), лікарі приходять пішки до села тільки у екстрених випадках. Хворих, яких потрібно терміново шпиталізувати, місцеві мешканці доправляють на автомобілі до блокпосту біля с. Гранітне та одночасно викликають швидку з с. Гранітне. Потім медики за допомогою місцевих, які привезли хвору людину, на ношах переправляють її до карети швидкої допомоги.

У населених пунктах поблизу лінії розмежування отримання доступу до медичних послуг ускладнюється ще й через відсутність громадського транспорту, пошкодження доріг та обмеження пересування через блокпости. Обмеження пересування, зокрема через наявність наземних мін або постійні обстріли, також означає, що машини швидкої допомоги не можуть дістатися до пацієнтів. Тож організація мобільних клінік та гуманітарні заходи, спрямовані на надання допомоги в цих ізольованих населених пунктах, є дуже важливими51.

За даними Кластера охорони здоров’я та харчування, з 2014 року з районів, що постраждали внаслідок конфлікту, виїхало понад 1 500 спеціалістів у сфері охорони здоров’я52. Система ЕМД на лінії розмежування також страждає від значного дефіциту персоналу. Зазвичай бригада карети ЕМД складається із 3-х осіб: фельдшера, медичної сестри та водія; також є бригади, склад яких підсилений лікарем53. Нижче у таблиці наведені дані щодо вакантних посад у підстанціях системи ЕМД, які обслуговували КПВВ на сході України на кінець листопада 2019 року. Їх аналіз чітко дає зрозуміти про виснаження людських ресурсів системи ЕМД і

50 «Концепція розвитку системи екстреної медичної допомоги», яка схвалена розпорядженням КМУ від 22.05.2019 № 383-р51 Оперативне зведення від 04.11.2019 Представництво ООН з координації гуманітарних питань52 Огляд гуманітарних потреб 2019 Представництво ООН з координації гуманітарних питань https://www.humanitarianresponse.info/sites/www.humanitarianresponse.info/files/documents/files/ukraine_2019_humanitarian_needs_overview_ua.pdf53 п. 6,7 “Типового положення про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги” затвердженого Постановою КМУ від 21.11.2012 № 1114

239. Особливості імплементації медичної реформи на території поблизу лінії розмежування

як наслідок неможливість вчасно реагувати на виклики поблизу лінії розмежування та на КПВВ зокрема.

Персонал

КПВВ «Станиця Луганська» КПВВ «Майорськ» КПВВ «Мар’їнка» КПВВ

«Новотроїцьке»КПВВ

«Гнутове»

підстанція Станично-Луганська

підстанція №6 м. Щастя

підстанція Бахмут ВСП СШМД м. Краматорська

підстанція Мар’їнського району ВСП СШМД м. Донецька

підстанція Волноваха ВСП СШМД

підстанція Кальміуська району ВСП СШМД

кількість штат-них бригад ЕМД 2 4 11 11 8 9

вакансія лікаря 2,5 3,25 14 9 1 15

вакансія фельдшера 3,5 4 4 4 2 6

вакансія медичної сестри 0 0 0 15 2 0

вакансія водія 0 1,5 1 7 7 4

Загалом описані вище труднощі із доступом до первинної та екстреної медичної допомоги на КПВВ та вздовж лінії розмежування є наслідками імплементації кардинальних реформ місцевого самоврядування та охорони здоров’я без врахування особливостей територій і громад, де спосіб життя суттєво відрізняється від решти території України.

9. ОСОБЛИВОСТІ ІМПЛЕМЕНТАЦІЇ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ НА ТЕРИТОРІЇ ПОБЛИЗУ ЛІНІЇ РОЗМЕЖУВАННЯ

Впровадження медичної реформи дало старт залученню органів місцевого самоврядування та об’єднаних територіальних громад (надалі – ОТГ) як власників закладів ПМД, розташованих на їхній території, до процесу надання медичної допомоги на місцях. Оскільки ні КПВВ, ні населені пункти, що розташовані поблизу лінії розмежування, не належать до міст обласного значення, тому органи місцевого самоврядування, крім виконання функцій власника медичного закладу, також відповідальні за розробку стратегії розвитку системи охорони здоров’я в регіоні та її імплементацію. Органи місцевого самоврядування відповідно до п. 5 ст 4 ЗУ «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості» від 17.11.2017 забезпечують доступність та якість медичного обслуговування, вирішують питання із забезпеченням медичних та фармацевтичних працівників житлом, службовим транспортом, належними умовами праці, стаціонарним та мобільним зв’язком, доступом до мережі Інтернет, мобільною комп’ютерною технікою та програмними продуктами, професійною літературою, мають впроваджувати додаткові стимули для залучення на роботу висококваліфікованих медичних працівників, визначають потреби територіальних громад у медичних працівниках та формують замовлення на підготовку чи підвищення кваліфікації таких фахівців.

Наразі децентралізаційні процеси в цьому регіоні гальмуються через поточний збройний конфлікт. Діяльність органів місцевого самоврядування на рівні сільських та селищних рад фактично паралізована та носить формальний характер. Військово-цивільні адміністрації рівня сіл, міст та деяких районів сконцентрували свою діяльність на заходах забезпечення національної безпеки й оборони, відсічі і

24 9. Особливості імплементації медичної реформи на території поблизу лінії розмежування

стримування збройної агресії та не беруть активну участь у програмах розвитку. Традиційні «доконфліктні» транспортні шляхи, адміністративний поділ територій районів в межах Донецької та Луганської областей, система перенаправлень від одного спеціаліста до іншого у медичній галузі та діяльність соціальних служб щодо соціального супроводу одиноких, немічних та інших осіб, які потребують піклування, а також порядок виділення коштів на ці потреби – зазнали значних змін і не адаптувалися до нових умов життя в регіоні. В результаті зменшується рівень задоволення базових потреб людей на цій території.

Роль органів місцевого самоврядування та ОТГ у забезпеченні медичною допомогою мешканців населених пунктів поблизу лінії розмежування та КПВВ. У 2017 році на розвиток системи охорони здоров’я у сільській місцевості в Донецькій області було виділено 119 607,1 тисяч грн, і 87 540,5 тисяч грн для Луганської обл. У 2018 році додатково виділялося 29 901,8 тисяч грн для Донецької області та 21 885,1 тис грн для Луганської обл. Субвенція спрямовувалася на реалізацію проєктів будівництва (нове будівництво, реконструкцію, капітальний ремонт, в тому числі виготовлення проєктної документації) комунальних закладів охорони здоров’я у сільській місцевості з урахуванням потреб населення у медичному обслуговуванні, необхідності забезпечення його належної якості, своєчасності, доступності для громадян, ефективного використання матеріальних, трудових і фінансових ресурсів; придбання медичного обладнання, устаткування та засобів; розвиток телекомунікаційної інфраструктури, включаючи доступ до Інтернету, забезпечення сучасними технічними та інформаційно-програмними засобами; забезпечення службовим житлом (в тому числі будівництво і придбання) та службовим автотранспортом (в тому числі для обслуговування мешканців віддалених населених пунктів, що розташовані на території обслуговування закладу охорони здоров’я), медичних працівників комунальних закладів охорони здоров’я, що працюють у сільській місцевості54. Обов’язковою умовою виділення субвенції було співфінансування проєктів на 10% за кошти місцевого бюджету. Проте, лише незначна частина цих коштів була реалізована протягом 2017-2019 років55, що вказує на низький рівень активності органів місцевого самоврядування в напрямку розвитку системи охорони здоров’я. У зв’язку з невикористанням коштів строк реалізації субвенції був продовжений на 2020 рік.

Відповідно до плану реформи первинної, екстреної та вторинної медичної допомоги утримання будівель закладів охорони здоров’я та наповнення їх відповідними матеріально-технічними засобами покладається на бюджети органів місцевого самоврядування. Джерелом витрат на ці цілі є власний бюджет органів місцевого самоврядування та ОТГ, який в основному формується із надходжень зі сплати податку на прибуток підприємств, єдиного податку, орендних платежів, адміністративних штрафів, що накладаються місцевими органами виконавчої влади та виконавчими органами місцевих рад, та акцизного збору з роздрібної торгівлі підакцизних товарів. Оскільки протягом останніх п’яти років «життя завмерло» на цих територіях, то і надходження до місцевих бюджетів є мізерними та не спроможні покрити частину витрат органів місцевого самоврядування у медичній

54 п.4 «Порядок та умови надання субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на здійснення заходів, спрямованих на розвиток системи охорони здоров’я у сільській місцевості», затверджені постановою Кабінету Міністрів України від 06.12.2017 № 983 55 Звіт про результати аудиту ефективності використання субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на реалізацію заходів, спрямованих на розвиток системи охорони здоров’я у сільській місцевості, затвердженого рішенням Рахункової палати від 12.11.2019 № 32-1

259. Особливості імплементації медичної реформи на території поблизу лінії розмежування

реформі. Беручи до уваги організаційну та економічну ослабленість органів місцевого самоврядування через поточний збройний конфлікт, малоймовірною є можливість включення таких органів у реформований процес забезпечення медичною допомогою місцевих жителів на рівні з іншими районами України, які не постраждали від збройної агресії.

У контексті соціально-економічної ситуації на територіях поблизу лінії розмежування та на КПВВ органи місцевого самоврядування не вважають за необхідне створювати заклади охорони здоров’я у нових місцях, де такі пункти не працювали до початку конфлікту, або відновлювати зруйновані внаслідок військових дій старі заклади охорони здоров’я. Також органи місцевого самоврядування майже не користуються можливістю за рахунок коштів бюджетної субвенції інвестувати у житло (будівництво чи ремонт) для лікарів ПМД, службовий транспорт для них та інші додаткові стимули для залучення лікарів. І Уряд, і Парламент створили нормативне поле, яке дозволяє наблизити деякі державні послуги до віддалених населених пунктів (мобільні відділення Ощадбанку, мобільні ЦНАПи, мобільні сервісні центри МВС). У 2017 році в Законі України «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості» було введено поняття «мобільні медичні кабінети», проте цей інструмент так і не було реалізовано.

Якщо є значні труднощі у забезпеченні медичною допомогою у віддалених населених пунктах, альтернативою можуть бути заходи, покликані наблизити пацієнтів до центрів надання медичної допомоги через відновлення автомобільних шляхів сполучення до віддалених населених пунктів та налагодження регулярного транспортного зв’язку. Проте, жоден із цих методів не впроваджується на місцях, і люди залишаються ізольованими від медичної допомоги вздовж усієї лінії розмежування, включаючи КПВВ.

Роль центральних органів виконавчої влади з питань забезпечення охорони здоров’я у наближенні медичної допомоги до мешканців населених пунктів поблизу лінії розмежування та КПВВ. У 20 км зоні вздовж лінії розмежування розташовано близько 600 населених пунктів, де проживають за приблизними оцінками ООН 3,2 мільйони осіб56. Усі вони різною мірою мають труднощі із доступом до медичної допомоги.

Відповідно до концепції реформи первинної ланки медичної допомоги заклади охорони здоров’я на місцях є автономними комунальними чи приватними закладами. Діяльність лікарів цих закладів фінансує Національна служба здоров’я України в межах закупівлі медичних послуг для забезпечення медичних потреб населення. Стандарти оплати праці та визначення граничної кількості пацієнтів є єдиними для всієї України без урахування соціально-економічної, демографічної та безпекової специфіки населених пунктів поблизу лінії розмежування, включаючи КПВВ. Постанова КМУ від 05.09.2018 року № 70857 не застосовується в даному випадку, оскільки поширюється лише на працівників, чиїм зареєстрованим місцем роботи є населений пункт на лінії розмежування, і не поширюється на домашні візити до пацієнтів, які проживають на лінії розмежування.

56 Доступ до медичних послуг в Україні з точки зору захисту охорони здоров’я. Липень 201957 Постанова КМУ від 05.09.2018 року №708 «Про особливості оплати праці працівників, які беруть участь у забезпеченні проведення антитерористичної операції, працівників, які залучаються до здійснення заходів із забезпечення національної безпеки та оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, а також працівників державних і комунальних установ, закладів, організацій, які фінансуються з бюджету і розміщені в населених пунктах, що розташовані на лінії зіткнення»

26 10. Висновки та рекомендації

Через наведені вище причини в регіоні спостерігається низький рівень укладання декларацій із сімейними лікарями. Наприклад, лише близько 460 тис. декларацій58 (21% від усього зареєстрованого населення)59 у Луганській області60 та близько 1 350 тис. (32,5% від усього зареєстрованого населення) у Донецькій області станом на кінець 2019 року. Проте, оплата праці лікарів здійснюється НЗСУ саме залежно від кількості таких декларацій: чим більше декларацій, тим вища заробітна плата. Разом з тим заробітна плата лікаря, що працює поблизу лінії розмежування, не містить жодних додаткових заохочень за роботу, пов’язану із ризиком для життя через поточний збройний конфлікт. Тому через відсутність адекватного матеріального забезпечення роботи медичних закладів, низьку кількість укладених декларацій з огляду на проблематичність транспортного сполучення між лікарем і пацієнтом та неконкурентну заробітну плату спостерігається низький рівень зацікавленості професійних медиків у роботі в цьому регіоні, відтік кадрів та занепад інфраструктури медичних закладів.

10. ВИСНОВКИ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇКриза на сході України набула тривалого характеру. Довгострокові наслідки стають усе більше серйозними та поглиблюють сегрегацію в якості життя населення та доступі до базових державних сервісів між територіями, що розташовані поблизу лінії розмежування, та іншими контрольованими урядом України територіями. У перспективі, захворюваності та смертність від захворювань, що не лікувалися, і травм, викликаних тривалою кризою, ставатимуть на заваді процесам відновлення і розвитку, а також можуть вплинути на життя наступних поколінь.

Наразі медична допомога, що надається на КПВВ неурядовими та міжнародними організаціями від початку конфлікту, стала доступною альтернативою забезпечення населення ПМД в межах державної системи охорони здоров’я. Збройний конфлікт та його наслідки для людей, що проживають поблизу лінії розмежування, виявив неготовність системи охорони здоров’я первинної ланки адаптуватися до нових умов адміністративного устрою в ситуації порушення сталих зв’язків у місцевій мережі закладів охорони здоров’я. Проте, наявність компенсаторних механізмів не сприяла переналаштуванню закладів охорони здоров’я комунальної власності до нових умов життя в регіоні, а сукупність проблем безпекового, економічного та соціального характеру зумовила відтік професійних медиків з регіону. В результаті доступ до гарантованих державою первинної та екстреної медичної допомоги поблизу лінії розмежування не забезпечений через низку причин, які носять системний характер.

Такими причинами є:• поточний військовий конфлікт;• відсутність спроможних територіальних громад поблизу лінії розмежування та

КПВВ та дієвих органів місцевого самоврядування;• відсутність визначеної структури КПВВ та відповідальної за його утримання

особи (балансоутримувача);• відсутність достатнього наповнення бюджетів органів місцевого самоврядування

для утримання та розвитку закладів охорони здоров’я в населених пунктах поблизу лінії розмежування та КПВВ;

58 Електронна карта надання первинної медико-санітарної допомоги, НЗСУ59 Стратегія розвитку Донецької області на період до 2027 року,60 Соціально-економічний аналіз Луганської області, 2019 р.

2710. Висновки та рекомендації

• відсутність урахування географічних особливостей (мінне забруднення територій, зміна маршрутів та графіків руху громадського транспорту, погіршення якості твердого дорожнього покриття між населеними пунктами регіону), факторів внутрішніх міграційних процесів та потреб населення при визначенні мережі пунктів ПМД в населених пунктах поблизу лінії розмежування та КПВВ;

• відсутність додаткових фінансових гарантій працівникам системи охорони здоров’я первинної ланки в умовах підвищеної інтенсивності та психологічного й емоційного напруження в регіонах зі складною безпековою ситуацією (як в контексті військових дій, так і стосовно загального епідеміологічного оточення);

• брак професійних кадрів системи охорони здоров’я в населених пунктах поблизу лінії розмежування та КПВВ.

У результаті отриманих даних було з’ясовано, що для вжиття ефективних заходів запобігання летальним випадкам на КПВВ, недостатньо керуватися лише кількісними показниками перетину кордону/лінії розмежування та досвідом роботи контрольних пунктів на державному кордоні України. Для забезпечення базового доступу до медичної допомоги на КПВВ необхідно створити постійно діючий пункт ПМД для надання невідкладної медичної допомоги у разі розладу фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Такий пункт ПМД може функціонувати як в межах медичної реформи так і поза нею, як частина комплексу КПВВ. Обидва варіанти мають як переваги, так і недоліки, проте, жоден із них не може бути імплементований в нинішньому правовому полі.

З метою забезпечення населення ефективним доступом до екстреної та первинної медичної допомоги на КПВВ та поблизу лінії розмежування необхідно:

• Комітетам Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування, з питань прав людини, деокупації та реінтеграції тимчасово окупованих територій у Донецькій, Луганській областях та Автономної Республіки Крим, міста Севастополя, національних меншин і міжнаціональних відносин, а також соціальної політики та захисту прав ветеранів – провести спільне засідання з метою законодавчого врегулювання доступу до медичного та соціального забезпечення жителів населених пунктів прилеглих до лінії розмежування протягом дії ООС та реінтеграційного періоду.

• Кабінету Міністрів України – визначити перелік населених пунктів прилеглих до лінії розмежування «сіра зона», де діятиме особливий порядок забезпечення населенню доступу до базових послуг медичної та соціальної допомоги до закінчення збройного конфлікту.

• Комітетам Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування, з питань прав людини, деокупації та реінтеграції тимчасово окупованих територій у Донецькій, Луганській областях та Автономної Республіки Крим, міста Севастополя, національних меншин і міжнаціональних відносин – забезпечити виділення у державному бюджеті України коштів на виплату надбавки до посадового окладу медичним працівникам, які надають медичну допомогу жителям населених пунктів, прилеглих до лінії розмежування та КПВВ, безвідносно до місця розташування медичного закладу, де працюють ці особи протягом дії ООС.

28 10. Висновки та рекомендації

• Міністерству соціальної політики спільно з Міністерством охорони здоров’я – розробити та погодити зміни до спільного Наказу Міністерства праці та соціальної політики і Міністерства охорони здоров’я №308/519 від 05.10.2015 «Про впорядкування умов оплати праці працівників закладів охорони здоров’я та установ соціального захисту населення» з метою забезпечення адекватної винагороди працівників системи охорони здоров’я первинної ланки за роботу в умовах підвищеної інтенсивності та психологічно-емоційного напруження населених пунктів, прилеглих до лінії розмежування та КПВВ протягом дії ООС.

• Кабінету Міністрів України – розробити та затвердити вимоги до облаштування КПВВ, які б передбачали наявність пункту охорони здоров’я та сервісної зони в структурі КПВВ.

• Кабінету Міністрів України – визначити балансоутримувача КПВВ з метою забезпечення безперебійного електро- та водопостачання, санітарно-гігієнічного забезпечення потреб подорожуючих через КПВВ, належного облаштування території КПВВ та господарського забезпечення об’єктів інфраструктури КПВВ.

• Департаментам охорони здоров’я Луганської та Донецької області – спільно з місцевими органами влади провести ґрунтовний аналіз потреб в медичній допомозі та соціальному супроводі вразливих верств населення жителів населених пунктів поблизу лінії розмежування, враховуючи особливості транспортного сполучення зазначених населених пунктів із найближчим багатопрофільним закладом охорони здоров’я, та внести відповідні зміни до структури закладів охорони здоров’я в регіоні.

• Департаментам охорони здоров’я Донецької та Луганської областей – забезпечити присутність медичного персоналу на КПВВ з метою надання первинної медичної допомоги вразливим верствам населення.

• Державній службі України з надзвичайних ситуацій – розробити та розмістити в місцях найбільшого скупчення людей на КПВВ інформацію про порядок звернення за домедичною та екстреною медичною допомогою та алгоритм дій в разі різкого погіршення стану здоров’я на КПВВ.

• Державній прикордонній службі України, Центрам екстреної медичної допомоги та медицини катастроф у Донецькій та Луганській областях та іншим зацікавленим органам погодити порядок доступу карети швидкої (екстреної) допомоги до лінії розмежування «нульових блокпостів» з метою надання медичної допомоги особам у невідкладних станах.

ДОСЛІДЖЕННЯ УМОВ ДОСТУПУ ДО МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА КПВВ