ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОБЪЕМА СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА C ПОМОЩЬЮ ДЕРМАЛЬНОГО ФИЛЛЕРА Sabine Zenker анализирует рекомендации по омоложению средней трети лица при использовании трехмерной

векторной техники. РЕЗЮМЕ Процесс старения лица сопровождается значительной потерей объема, особенно в средней его трети. Поэтому для пластического хирурга чрезвычайно важно понимать изменения, происходящие в средней части лица, в трехмерном представлении, чтобы современными инъекционными методиками восстановить пропорции лица, характерные для молодого возраста, или оптимизировать имеющиеся. В данной статье будет проанализирована так называемая «векторная техника», поскольку она наиболее подходит для объемной коррекции средней трети лица. При помощи объемообразующего филлерного материала положительные кранио-латерально ориентированные векторы, действующие против гравитации, вводятся веерной техникой. Дермальный филлер на основе гидроксилапатита кальция (Радиесс®) в высокой степени пригоден для такого применения, поскольку его использование позволяет достичь достаточно явного, точного эффекта лифтинга и, по сравнению с филлерами на основе гиалуроновой кислоты, не оказывает гигроскопического эффекта. Кроме того, в большинстве случаев эффект наполнения сохраняется продолжительное время.

SABINE ZENKER, врач,

дерматолог, Клиника хирургической дерматологии, Мюнхен, Германия email: Kontakt@dr-zenker.de

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

средняя треть лица, кальция гидроксилапатит, вектор, потеря объема, восстановление объема, 3-мерный лифтинг

Многие экзогенные и эндогенные факторы, такие как воздействие УФ лучей, активное и пассивное курение, и, например, изменения индекса массы тела влияют на потерю эластичности кожи и уменьшение жировой ткани, которая часто наиболее заметна в области лица. В течение последних нескольких лет дерматологи и косметологи стали осведомлены, что процессы старения лица являются сложными и происходят в трехмерном пространстве, причем изменения идут во всех анатомических структурах − отдельных слоях кожи, поддерживающих связках, жировой ткани лица и, наконец, в костных структурах. «Многие экзогенные и эндогенные факторы влияют на потерю эластичности кожи и уменьшение жировой ткани, которая часто наиболее заметна в области лица».

«Материал дермального филлера должен быть чрезвычайно вязким и эластичным, таким как в дермальном филлере на основе кальция гидроксилапатита». Хотя процесс старения является уникальным для каждого индивидуума, все мы стареем приблизительно одинаковым образом. Типичное центрально-европейское лицо обычно более выражено в средней его трети и в большинстве случаев начинает заметно стареть после 35 лет. Уменьшение объема жировой ткани в области лица играет здесь ключевую роль1,2,3. Это приводит к 3-мерному птозу в результате недостатка поддерживающих структур в медиальной области щек (для сравнения, например, с центральными областями лица или латеральной областью щек, которые не обвисают таким же образом и с такой интенсивностью). Борозды разрыва способствуют потере объема ранее упругих щек и, косвенно, в большинстве случаев делают более выраженными носогубные складки, в то время как линия челюсти теряет свою форму и четкость. Эти процессы продолжают прогрессировать после 50 лет, пока вся средняя часть лица не обвиснет книзу и в медиальном направлении2. 3D векторы Отрицательный гравитационный эффект стареющего лица можно понять как действие отрицательных векторов. Поскольку данный процесс протекает в трехмерном пространстве, их можно назвать отрицательными 3-мерными векторами. Эффект лифтинга достигается при помощи корригирующей процедуры с положительными векторами, которые действуют в противоположном направлении (то есть латерально и краниально). Это снижает эффект процессов, возникающих как часть процесса старения и восстанавливает пропорции молодого лица пациента, насколько это возможно4. Эта процедура известна как 3D векторная техника. Жировую ткань восстанавливают в изначальной области с помощью дермальных филлеров, в особенности тех, которые обладают высокой объемообразующей способностью. Целью является восстановление юной выступающей формы щек лица пациента в зависимости от его/ее генетических особенностей и индивидуальных процессов старения по отношению к верхним медиальным и латеральным областям щек. Благодаря такому 3-мерному лифтингу и восстановлению контура области достигаются наиболее естественные результаты. Особое внимание необходимо уделить материалам, используемым для данного восстановления объема и лифтинга. Материал дермального филлера должен быть чрезвычайно вязким и эластичным, таким как в дермальном филлере на основе кальция гидроксилапатита (CaHA; Радиесс®, Мерц Эстетикс). Увеличивающий объем дермальный филлер имеет регистрационное удостоверение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) и Европейский сертификат соответствия. По сравнению с увеличивающими объем препаратами на основе гиалуроновой кислоты Радиесс выделяется высоким уровнем вязкости и эластичности по сравнению с большинством обычных дермальных филлеров на основе гиалуроновой кислоты5. Отсутствие гигроскопического эффекта также является значимым преимуществом. Гиалуроновая кислота обычно обладает гигроскопичным эффектом. Это означает, что она притягивает воду, которая может в результате изменить ее объем. Поэтому наиболее точный эффект лифтинга достигается при инъекциях CaHA. Введение препарата практически безболезненно, поскольку CaHA обычно разводят 2% раствором лидокаина в 20% соотношении. 3D векторная техника данным объемообразующим филлером описана далее.

Рисунок 1. Деление средней области лица Мимические мышцы

Лобная мышца

Мышца гордецов

Мышца, опускающая бровь

Круговая мышца глаза Мышца, поднимающая

верхнюю губу и крыло носа Мышца, сморщивающая бровь

Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа

Носовая мышца Мышца, расширяющая

носовое отверстие Мышца, поднимающая верхнюю губу

Малая скуловая мышца Мышца, поднимающая угол рта

Щечная мышца Большая скуловая мышца

Жевательная мышца Мышца, опускающая перегородку носа

Мышца, опускающая нижнюю губу Подбородочная мышца

Мышца смеха Круговая мышца рта

Модиолюс

Подкожная мышца шеи

Мышца, опускающая угол рта

Верхняя средняя область лица Нижняя средняя область лица

Рисунок 2. Границы скуловой дуги Рисунок 3. Щечная центральная инъекционная точка Подготовка к введению В целом полезно описать некоторые указания для данной специфической инъекционной техники. В первую очередь необходимо определить анатомические точки, по которым проводится объемная коррекция. Перед введением препарата лечащий врач должен обсудить с пациентом цель лечения и план процедуры. Для этого лицо делят на отдельные области при помощи условных линий.

«Наиболее важной линией, разделяющей среднюю область лица на нижнюю и верхнюю половины, является линия, идущая от верхнего края носогубной складки к козелку».

Нижняя половина лица Перед объемной коррекцией нижней половины лица следует провести вертикальную линию параллельно козелку. В точке, где данная линия пересекает продолжение подбородочно-нижнечелюстной линии, находится самая задняя точка имплантации (около угла нижней челюсти), от которой можно формировать линию нижней челюсти (Рисунок 4).

В зависимости от желаемого результата может потребоваться нанесение нескольких исходных точек в нижней щечной области по всей области щеки и введение филлера веерной техникой для выравнивания поверхностных морщин.

Наиболее важной линией, разделяющей среднюю область лица на нижнюю и верхнюю половины, является линия, идущая от верхнего края носогубной складки к козелку (Рисунок 1 - черная линия). Объемообразующий филлер обычно вводят глубоко (то есть супрапериостально) над этой линией, а ниже этой линии препарат вводят подкожно (за исключением линии подбородка). В области края глазницы и выхода подглазничного нерва филлер не вводят. Поэтому следует найти определенные анатомические структуры для установления конечных точек инъекций (исходных точек), где будут проведены различные векторы (Рисунок 1-5).

Техника введения Введение начинают с якорной инъекционной точки, расположенной на границе скуловой кости. Можно заблаговременно ввести местный анестетик в исходную точку, после чего 1,5 см тупоконечную гибкую иглу вводят в медильно-вентральном направлении. Ее конец останавливается в супрапериостальной области. CaHA следует вводить в виде длинных нитей веерообразной техникой супрапериостально.

Определение точек инъекций Для точной иллюстрации процедуры на рисунках 2-4 показаны типичные инъекционные точки для 3D объемной коррекции.

Верхняя половина лица На рисунке 2 показана исходная якорная точка границы скуловой кости. Она расположена посередине между верхним и нижним краем скуловой кости. Для следующей точки необходимо найти наивысшую точку щеки или идеальную наивысшую точку (точку максимального антероградного выступа). Проводят вертикальную линию, перпендикулярную наружному краю глазницы. Вторая линия идет от середины подбородка вверх до угла рта. Точка пересечения этих двух синих линий и является второй инъекционной точкой (Рисунок 3).

Рисунок 4. Инъекционная точка линии нижней челюсти.

Литература 1. Rhorich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg 2007; 119(7): 2219-27 2. Wulc AE, Sharma P, Czyz CN. The anatomic basis of midfacial aging. Hartstein ME, Wulc AE, Holck DEE. eds, Midfacial Rejuvenation. New York: Springer Science+Business Media, 2012 3. Besins T. The ‘R.A.R.E.’ technique (reverse and repositioning effect): the renaissance of the aging face and neck. Aesthetic Plast Surg 2004; 28(3): 127-42 4. Busso M. Vectoring approach to midfacial recontouring using calcium hydroxylapatite and hyaluronic acid. Cosmet Dermatol 2009; 22: 522-528 5. Sundaram H, Voigts B, Beer K, Meland M. Comparison of the rheological properties of viscosity and elasticity in two categories of soft tissue fillers: calcium hydroxylapatite and hyaluronic acid. Dermatol Surg 2010; 36(Suppl 3): 1859-65 Желательно соблюдать равномерное и непрерывное давление при введении препарата. Коррекцию следует проводить до получения клинического результата; необходимо избегать гиперкоррекции. Обычно веерообразная техника успешно проводится при применении около 0,1 мл материала, но, конечно, объем может индивидуально варьировать. При применении данной техники введение продолжают аналогичным образом от второй якорной точки (Рисунок 3). При необходимости дополнительной объемной коррекции в медиальной области устанавливают следующую якорную точку; ее обычно ставят перпендикулярно зрачку. Третья инъекционная точка показана на рисунке 4. От этой точки можно провести несколько векторов в направлении подбородка, вернув форму всей линии нижней челюсти (CaHA вводят супрапериостально), а также подкожно для коррекции морщин латеральной области щеки перекрестным методом (на рисунке 5 показана вся процедура). Все области коррекции следует проверить вручную после введения материала (придать необходимую форму). Результаты Немедленный видимый результат коррекции обычно длится 12 месяцев или дольше. Типичные эффекты, вызванные инъекциями, такие как покраснение, незначительные гематомы или припухлость в большинстве случаев слабо выражены и носят временный характер. Дополнительное введение препарата требуется редко.

Данная методика является авторской, она разработана в течение нескольких лет на основании личного опыта.

«3D векторная техника является современным инъекционным методом восстановления объема и лифтинга средней области лица».

Рисунок 5. 3D векторная техника средней области лица.

Она применима для самых разных типов лица и, поскольку существует несколько способов лечения, необходимо представить некоторые рекомендации по коррекции, а также определить ориентиры и якорные точки лица, чтобы успешно воплотить 3D векторный метод. Выводы 3D векторная техника является современным инъекционным методом восстановления объема и лифтинга средней области лица. Объемообразующий филлер Радиесс с высокими характеристиками вязкости и эластичности и последующими точными возможностями лифтинга наиболее подходит для такого вида коррекции. Результатом является технически совершенная объемная коррекция средней области лица, достигнутые результаты показывают чрезвычайно успешные 3-мерные восстановления формы и контура. __________________________________________ ► Заявление интересов Нет ► Фотографии на рисунках 1-5 © Dr Sabine Zenker

Ключевые положения Современные возможности эстетических техник - это не просто заполнение морщин. Придание и восстановление формы лица вне линий и складок требует полного медицинского оснащения для достижения оптимальных результатов. Минимально инвазивные современные инъекционные техники с применением дермальных филлеров дали нам возможность универсально придавать форму, объем и подтягивать структуры лица в 3D представлении.

Помещение положительных векторов для противодействия признакам старения при помощи биодеградируемых материалов дермального филлера может создать латеральный и вертикальный эффекты лифтинга, добавляя объем структурам лица.

Наиболее подходящими дермальными филлерами для применения данной техники являются биодеградируемые высоко вязкие и эластичные материалы с мощным коллаген-стимулирующим потенциалом, такие как гидроксилапатит кальция или высоко когезионные гиалуроновые кислоты.

Использование современных и новаторских инъекционных техник для подтяжки и восстановления структур лица методом 3D векторов является многообещающим, новым, эффективным при старении лица, безопасным и эстетически привлекательным методом.