РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ № 4 (45) 201756

ОГЛЯД

Вчення про вітаміни і їх фізіологічну роль та значення у розвитку низки захворювань має понад 200-річну істо-

рію. Відкриття серед компонентів їжі класу речо-вин, абсолютно необхідних для нормальної жит-тєдіяльності, належить російському вченому, педі-атру за фахом, М.І. Луніну (1853-1937). Подальші роботи з вивчення вітамінів пов’язані з іменами лауреатів Нобелевської премії: гігієніст Хрістіан Ейкман та біохімік Фредерік Гопкінс (1929 р.) встановили причину хвороби бері-бері; Уільям Мерфі, Джордж Уіппл, Джордж Майно (1934 р.) працювали над вивченням вітаміну В12, Альберт Сент-Дьорді (1937 р.) досліджував роль в орга-нізмі вітаміну С, а Едуард Дойзі та Хенрік Дам (1940 р.) присвятили свої дослідження вітаміну К. Вагомий внесок у вивчення вітамінів зробили українські науковці: О.В. Палладін, Р.В. Чаговець, У.Ф. Шамрай, О.Я. Розанов, П.Г. Подорожний, Я.І. Томашевський та інші.

Класифікація вітамінівОднією з перших класифікацій вітамінів була літер-на (А, В, С, D…), у якій літери надавалися вітамі-нам у міру їх відкриття. Вона використовується і  сьогодні [3]. Поділяють вітаміни також залежно від їх розчинності у воді та жирах [4] (табл. 1).

Фізіологічна роль вітамінівБіологічна дія вітаміну С (аскорбінової кислоти) пов’язана з його участю у транспорті електро-нів в   окисно-відновних реакціях. Аскорбінова кислота задіяна у багатьох процесах біологічно-го окислення, забезпечує синтез нейромедіаторів, кортикостероїдів, статевих гормонів, холестери-ну, перебіг процесів кровотворення й утворення гемоглобіну, синтез білка колагену з проколагену, нуклеїнових кислот, необхідна для функціону-

Вітамінопрофілактика:користь,марність,шкідливістьВ.І. Вдовиченко, д.мед.н., професор, кафедра терапії № 1 і медичної діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Т.В. Острогляд, ліцеїст, Київський медичний ліцей при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця

Как известно, витамины в таблетках пред-назначены для придания человеку бодрости.

Франсуа Нурисьен. «Причуды среднего возраста»

Таблиця 1. Класифікація вітамінів за їх розчинністю

Вітаміни Тривіальна назва Міжнародна назва

Жиророзчинні вітаміни

А1 Аксерофтол 1 Ретинол

А2 Аксерофтол 2 Дигідроретинол

D2 Антирахітичний Ергокальциферол

D3 Антирахітичний Холекальциферол

E Антистерильний Токоферол, токотрієнол

K1 Антигеморагічний Філлохінон

K2 Антигеморагічний Менахінон

Q Убіхінон Убіхінон

F Незамінні жирні кислоти

Незамінні жирні кислоти

Водорозчинні вітаміни

В1 Анейрин Тіамін

В2 Рибофлавін Рибофлавін

В4 Холін Холін

В5 Пантотенова кислота Пантотенова кислота

В6 Піридоксин Піридоксаль, піридоксамін

В9 Фолієва кислота Фолієва кислота

В10 Параамінобензойна кислота

Параамінобензойна кислота

В12 Протианемічний вітамін Ціанокобаламін

С Аскорбінова кислота Аскорбінова кислота

Н Біотин Біотин

РР Антипеларгічний вітамін

Ніацин, нікотинамід, нікотинова кислота

Р Вітамін проникливості Біофлавоноїд

РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ № 4 (45) 2017 57

ОГЛЯД

вання щитоподібної залози. Крім того, доведена також участь вітаміну С у синтезі або реалізації дії простагландинів, а також простацикліну. Разом із  вітамінами А та Е вітамін С забезпечує анти-оксидантний захист мембран клітин, підвищуючи активність у печінці ферментів глутатіонперокси-дази, каталази і   пероксидази. Аскорбінова кис-лота як  природний антиоксидант є інгібітором вільнорадикальних процесів і відіграє важливу роль у регуляції таких загальнобіологічних функ-цій, як ріст, розмноження та розвиток організму. Встановлено, що аскорбінова кислота зменшує вміст холестерину в крові, активуючи перетворен-ня його в інші речовини, особливо в жовчні кисло-ти. Доведена роль аскорбінової кислоти у фагоци-тозі, синтезі антитіл та інших імунних процесах.

Необхідність вітаміну В1 (тіамін, активна форма  – тіамінфосфат) зумовлена тим, що він є  коферментом фосфотрансферази. За участю вітаміну В1 відбуваються реакції декарбоксилю-вання, перефосфорилювання, транскетолазна реакція, синтез нуклеїнових кислот та їх компо-нентів. Ще  більше значення має цей вітамін для взаємозв’язку важливих метаболічних циклів: пен-тозного і гліоксилового з нуклеїновими кислотами, циклу Кребса з окисленням аміно- і жирних кис-лот. Тіамін входить до складу ферменту глюкозо-6-фосфатази, яка забезпечує синтез глікогену печінкою. Катаболіти тіаміну регулюють низку ферментів обміну органічних кислот у печінці, яка разом із нирками, м’язами та нервовою тка-ниною найбільш активно метаболізує вітамін  В1. Саме у згаданих органах відбувається шляхом фосфорилювання тіаміну утворення його активної форми – кокарбоксилази. Вітамін  В1 необхідний для біосинтезу ацетилхоліну, стероїдних гормо-нів, захищає від окиснення адреналін. Останніми роками розшифровано механізм нейротропної дії вітаміну  В1, відкриті його білки-переносники через клітинну мембрану. Цей вітамін бере участь у найважливіших реакціях вуглеводного обміну, окислювальному декарбоксилюванні кетокислот та транскетолазних реакціях, необхідних для нор-мального росту.

Біологічна дія вітаміну В2 (рибофлавіну) реалі-зується фосфорильованими його похідними – фла-вінмононуклеотидом, флавінаденіндинуклеоти-дом і в невеликих кількостях продуктами окиснен-ня – люміфлавіном і люміхромом (у сітківці ока). Вітамін В2 у вигляді його похідних у складі фла-вінових ферментів необхідний для низки окисно-відновних реакцій: переносу електронів і протонів від відновлених піридинових коферментів або суб-стратів окислення (цикл утворення сечової кисло-ти); необхідний для функціонування дегідрогеназ, пов’язаних із перетворенням фолієвої та  оротової кислот (синтез пуринових та піримі ди нових основ для синтезу ДНК); дегідрогеназ жирних кислот тощо. Рибофлавін ефективно взаємо діє з орга-нічними вільними радикалами, виконуючи анти-оксидантну роль, сприяє накопиченню глікогену в

печінці, нормалізує у гепатоцитах ліпідний, вугле-водний та енергетичний обміни, впливає на ріст і розвиток плоду, забезпечує світловий та кольоро-вий зір. Всмоктуючись у тонкій кишці, вітамін В2 фосфорилюється, а потім метаболізується пере-важно печінкою, нирками, серцем, мозком. Він також відіграє велику роль в обміні гормонів, перш за все щитоподібної залози. Вітамін В2, як і В1, бере участь у синтезі факторів, що забезпечують фагоцитоз, а разом із вітамінами С, В6, К підтримує реакції, пов’язані з обміном речовин у кістковій тканині.

Вітамін РР (нікотинова кислота і нікотинамід, ніацин) є найбільш поширеним коферментом і задіяний у понад 150 ферментних реакціях, вхо-дить до складу коферментів НАД (нікотинамід-аденіндинуклеотиду) і НАДФ (нікотинамідаде-ніндинуклеотидфосфату), разом із численними апоферментами каталізує окисно-відновні реакції клітинного обміну, мігруючи від одного апофер-менту до  іншого. НАД і НАДФ є коферментами дегідрогеназ, що діють на всіх етапах окислення вуглеводів, жирних кислот, гліцерину, амінокис-лот, включаючи перетворення субстратів у циклі Кребса. Крім того, відновлена форма НАДФ використовується як донатор водню в  синтетич-них відновних реакціях (синтез жирних кислот, простагландинів, стероїдів). НАД є  субстратом реакції, обов’язкової при реплікації та  репарації ДНК, необхідний для синтезу полі-АДФ-рибози, що є  одним із регуляторів матричного синтезу нуклеїнових кислот, а  в  зв’язку з  цим – і біо-синтезу білків. Вітамін  РР виконує регуляторну функцію як алостеричний ефектор низки фер-ментів циклу Кребса, глюконеогенезу, пентозно-го шунта. Він задіяний у вивільнення гістаміну в тканинах і активацію системи кінінів, поліпшує мікроциркуляцію, що зменшує прояви гіпоксії. Встановлено, що ніацин має гіполіпідемічну дію і активує фібриноліз. Утворення метильованих похідних цього вітаміну опосередковано впли-ває на обмін ліпотропних факторів (метіонін, холін), запобігає жировій інфільтрації печінки. Вітамін  РР сприяє також репарації індукованих пошкоджень ДНК у клітинах печінки й  активує її системи детоксикації, а рівень цього вітаміну у людини вважають маркером функціонально-го стану печінки. Вітамін має антисклеротич-ний, гіпотензивний, вазодилятуючий ефекти. Особливо важливою його функцією є участь у переносі електронів і водню від субстратів, які окислюються, до кисню в процесі тканинного дихання; встановлена міжмолекулярна взаємодія з компонентами мембран.

Вітамін В9 (фолієва кислота) необхідний для обміну одновуглеводних сполук, синтезу нуклеїно-вих кислот, у складі коферментів підтримує реак-ції синтезу метіоніну, серину, пуринових основ, що надзвичайно важливо для нормального гемо-поезу. Фолієва кислота відповідальна за білко-вий та жировий обміни, має здатність знижувати

РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ № 4 (45) 201758

ОГЛЯД

рівень гомоцистеїну і запобігати розвитку жирової інфільтрації печінки через ліпотропну дію.

Вітамін В5 (пантотенова кислота) входить до  складу коензиму А, бере участь у багатьох біохімічних реакціях, зокрема в окислювально-му декарбоксилюванні піровиноградної та α-кето-глутарової кислот, β-окисленні та синтезі жирних кислот, утворенні ацетилхоліну в нервовій тканині та інших реакціях, також відіграє важливу роль в обміні жирних кислот та стеринів.

Вітамін Н (біотин) є коферментом у реакціях карбоксилювання, задіяний у синтезі жирних кис-лот та стеринів.

Вітамін В4 (холін) – один із найважливіших донаторів метильних груп, у складі фосфоліпідів чинить ліпотропний ефект, а у вигляді ацетилхолі-ну виконує роль медіатора під час передачі нерво-вих імпульсів.

До групи вітамінів Р належать біофлавоної-ди: рутин, кверцетин, флавонони (гесперидин) та  катехіни. Вітамін Р посилює дію вітаміну  С шляхом відновлення дигідроаскорбінової кислоти в аскорбінову.

Вітаміни групи D утворюються в тканинах тварин і рослин зі стеринів під впливом ультра-фіолетового опромінення. Натепер встановлено, що біологічну активність мають не самі віта-міни групи D, а їх гідроксильовані метаболіти. Вітаміни групи D регулюють мінеральний обмін, зокрема кальцієвий та фосфорний, забезпечую-чи всмоктування цих мікроелементів у тонкому кишечнику, реабсорбцію фосфору в ниркових канальцях та перенос кальцію з крові в кісткову тканину. Вітамін D задіяний у регуляції імуно-генезу, синтезі інтерлейкінів, процесах клітин-ної проліферації ти диференціації, синтезі ліпі-дів та деяких гормонів, забезпечує фізіологічний функціональний стан серцево-судинної, травної та дихальної систем.

Вітамін Е (токофероли) регулює окисно-віднов-ні процеси шляхом стабілізації мембранних струк-тур клітини. Він запобігає окисненню селену, вста-новлено синергізм впливу цього вітаміну, селену та сірковмісних амінокислот на перекисні процеси, активність ферментів, що містять сульфгідрильні групи. Вітамін Е захищає ненасичені жирні кис-лоти клітинних мембран від вільнорадикального окиснення, блокує синтез холестерину.

Вітамін В12 бере участь у переносі метильних груп, у синтезі метіоніну, має виражену ліпо-тропну дію, запобігає жировій дистрофії печінки, задіяний у синтезі нуклеїнових кислот, пуринових і  піримідинових основ та обміні тетрагідрофоліє-вої кислоти, активно впливаючи на процеси кро-вотворення. Вітамін В12 має також анаболічну дію, стимулює імунологічну реактивність, впливаючи на фагоцитарну активність лейкоцитів, бактери-цидні властивості крові.

До групи вітаміну К належать вітаміни К1 (філ-лохінон) та К2 (менахінон). Вітамін К бере участь у синтезі факторів протромбінового комплексу печінкою, підтримує функціональний стан ендо-телію судин, зменшує проникливість судин, впли-ває на біосинтез білків, у тому числі альбуміну. Стимулює продукцію пепсину, трипсину, ентеро-кінази, ліпази та амілази, а також є необхідним для забезпечення активності інших ферментів, зокре-ма для синтезу білка остеокальцину.

Сьогодні фізіологічна роль більшості відомих вітамінів добре вивчена [1], але наукові дослі-дження тривають і далі. Останніми роками були встановлені нові відомості щодо дії вітамінів. Крім безпосередньої участі в обмінних реакціях, вітамі-ни виконують антиоксидантну роль, захищаючи мембрани клітин від пошкодження [6], викорис-товуються організмом людини в синтезі гормонів, медіаторів, регуляторних білків [20], забезпечують імунний гомеостаз [11, 17], нормальний перебіг вагітності [7] і розвиток дітей [8]. Ці дані стали під-ставою для створення нової класифікації вітамінів (рисунок) [4] – не за фізичними властивостями (розчинність у воді або в жирах), а за їх функціо-нальними можливостями. За цією класифікацією, усі відомі вітаміни поділяють на вітаміни-кофер-менти (В1, В2, В6, В12, РР, фолієва та пантотенова кислоти, вітамін К), вітаміни-антиоксиданти (С, Е, каротиноїди), вітаміни-прогормони (А, D).

Добова потреба у вітамінах та джерела їх надходженняПотреба людини у вітамінах регламентується націо нальними комітетами з харчування і періо-дично переглядається (в США кожні 5-10 років), а також міститься у довідниках [2]. В таблиці 2 наводиться добова потреба у вітамінах здорової дорослої людини, прийнята в США.

Рисунок. Класифікація вітамінів за В.Б. Спіричевим (2004 р.) [4]

В1, В2, В6, В12, РР, фолієва кислота, біотин, пантотенова кислота, К

Вітаміни-коферменти

С, Е, каротиноїди

Вітаміни-антиоксиданти

Вітаміни

A, D

Вітаміни-прогормони

РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ № 4 (45) 2017 59

ОГЛЯД

Дефіцит вітамінів, клінічні прояви гіповітамінозів та їх корекціяНасправді потреба у вітамінах коливається у  достатньо широких межах і визначається ста-ном організму людини і численними екзогенними впливами. У разі, коли потреба у вітамінах трива-лий час не забезпечується, виникають явища віта-мінної недостатності, які залежно від її ступеня можуть мати характер гіпо- чи авітамінозу. В роз-винутих країнах крайні ступені вітамінної недо-статності (класичні авітамінози): цинга, пелагра, бері-бері – не спостерігаються, але помірні гіпо-вітамінози за деяких причин можуть виявлятися у всіх без винятку країнах світу.

Залежно від факторів, що сприяють розвитку вітамінної недостатності, її прийнято поділяти на первинну (екзогенну), яка виникає через недостатнє надходження вітамінів з їжею, та вторинну (ендо-генну). Найбільш частими причинами останньої є порушення засвоєння вітамінів та руйнування їх при: а) захворюваннях шлунково-кишкового каналу, б) патології печінки, в) інфекційних захво-рюваннях, г) використанні медикаментів; д) під-вищеній потребі у вітамінах при деяких фізіоло-гічних станах (вагітність, грудне вигодовування). З урахуванням механізмів розвитку вітамінної недостатності можна виокремити кілька форм гіповітамінозів: резорбційний, дисиміляційний, аліментарний. Для усунення гіповітамінозів засто-совують лікувальну вітамінотерапію.

Резорбційний гіповітаміноз належить до ендо-генної вітамінної недостатності і зумовлений част-ковим руйнуванням вітамінів у травному каналі та порушенням їх всмоктування. Встановлено, що при захворюваннях шлунку, які супроводжують-ся значним зниженням шлункової кислотності (гастрит, рак), спостерігається посилене руйну-вання вітамінів В1, РР та С. Особливо небезпечним є  атрофічний гастрит, при якому разом із  пору-шенням секреції хлористоводневої кислоти і пеп-сину відбувається недостатній синтез гастромуко-протеїну (внутрішній фактор Кастла), що супрово-джується розвитком В12-дефіцитної анемії – небез-печного і навіть смертельного захворювання при несвоєчасному його лікуванні. Ураження кишеч-ника, особливо з одночасними змінами бактері-альної флори (дисбактеріоз), також супроводжу-ється дефіцитом, особливо вітамінів групи В, які частково синтезуються саме бактеріями кишки. Лікувальна вітамінотерапія полягає у поповнен-ні дефіциту вітамінів їх лікарськими формами (ін’єкції, таблетки).

При дисиміляційному гіповітамінозі спостеріга-ються різного роду порушення обмінних процесів, які зумовлюють зміни в метаболізмі вітамінів. Так, підвищується потреба у відповідних вітамінах при порушенні співвідношення окремих компонентів їжі (надмірне вживання вуглеводів, дефіцит білка), перебуванні в екстремальних умовах (високогір’я, високі або низькі температури), різних захворю-

Таблиця 2. Добова потреба у вітамінах і джерела їх надходження

Вітаміни Добова потреба для чоловіків/жінок, мг

Джерела надходження вітамінів

А 0,9/0,7 Риб’ячий жир, печінка, вершкове масло, вершки, молоко

В1 1,2/1,1 Бобові культури, субпродукти: печінка, нирки, серце, нежирна свинина

В2 1,3/1,1 Зернові і бобові культури, печінка, нирки, серце, м’ясо, молоко і молочні продукти, яйця

В3 5/5 Бобові та зернові культури, картопля, печінка, яйця, риба (лосось, сьомга)

В4 50-100 Пшениця, овес, соя, яловичина, печінка, нирки, оселедець, яєчний жовток

В6 1,3/1,3 Зернові і бобові культури, яловичина, печінка, телятина, свинина, баранина, сир, риба (тріска, тунець, лосось)

В9 0,64/0,64 Зелені овочі: салат, капуста, шпинат, петрушка, томати, морква, зернові (пшениця, жито), а також печінка, нирки, яловичина, яєчний жовток. Частково синтезується кишечником

B12 2,4/2,4 мкг Печінка риб, печінка та нирки великої рогатої худоби, ікра

С 90/75 Солодкий перець, шпинат, петрушка, кріп, томати, салат, картопля, цитрусові, чорна смородина, суниця, аґрус, малина, горобина, шипшина

D 5 мкг/5 мкг Печінка риб, ікра, м'ясо жирних риб, печінка ссавців та птиці, яєчний жовток

Е 15/15 Рослинні олії (соняшникова, соєва, вовняна, кукурудзяна), зародки кукурудзи, зерна вівса, жита, кукурудзи, пшениці, зелене листя овочів, яйця, вершкове масло

Н 0,03/0,03 Горох, соя, цвітна капуста, суха цибуля, гриби, цільне пшеничне борошно, яєчний жовток, печінка, нирки, серце

К 0,12/0,09 мкг Значно поширений у харчових продуктах і синтезується мікрофлорою кишечника

Р 500/1000 Чорна смородина, цитрусові, малина, листя чаю

РР 16/14 Яловичина, субпродукти, риба (лосось, оселедець). Зернові продукти містять нікотинову кислоту у формі, що не засвоюється

РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ № 4 (45) 201760

ОГЛЯД

ваннях, включаючи патологію органів травлен-ня, уживанні медикаментів (сечогінних, антаго-ністів кальцію, антибіотиків, сульфаніламідних ліків). Слід мати на увазі, що окремі речовини (антиметаболіти) мають противітамінні власти-вості. Так,  кумарин діє як антивітамін К і різко знижує вміст у крові протромбіну. Метотрексат є  антагоністом фолієвої кислоти і може викли-кати мегалобластну анемію. Чимало антивітамі-нів міститься в окремих продуктах харчування людини: авідин курячого яйця утворює комплекс із  біотином і  порушує його всмоктування; ліна-тин, що міститься у бобових, грибах, лляному насінні, блокує вітамін В6; ліпопротеїди сирих бобових є антивітамінами вітаміну Е. Нарешті, розвитку вітамінної недостатності може сприяти нераціональне їх призначення. Так, вітаміни РР, В12, фолієва кислота, введені в надмірних дозах, викликають дефіцит вітаміну В1. Отже, запобіган-ня згаданій формі гіповітамінозу буде залежати від урахування всіх згаданих вище обставин і може мати як лікувальний (при терапії метотрексатом), так і профілактичний характер (призначення віта-мінів в екстремальних умовах, заборона окремих продуктів харчування).

Аліментарний гіповітаміноз зумовлений недо-статнім надходженням вітамінів з їжею, що може

спричинятися низьким вмістом їх у продуктах, кулінарною обробкою, нераціональним харчовим раціоном. Харчовий раціон повинен бути збалан-сований за вмістом білків, жирів і вуглеводів, від-повідати вікові, статі, характеру роботи людини. Відомо, що при термічний обробці продуктів руй-нується 10% вмісту вітаміну А, 30% – вітамінів В1 та РР, 50% – вітаміну В2, 60% – вітаміну С. Суттєве зменшення вмісту вітамінів відбувається в процесі зберігання продуктів, навіть за умови дотриман-ня усіх режимів. Про важливість складу їжі, що уживається, свідчить факт дефіциту вітаміну  В1 при надмірному переважанні в раціоні вуглеводів. При недостатньому надходженні з їжею повно-цінних білків значно порушується засвоєння віта-мінів А, В2, С та РР. З іншого боку, при надлишку білка в раціоні підвищується потреба у вітамінах С та групи В.

Клінічні прояви дефіциту вітамінів наведено в таблиці 3.

Шляхами виходу з дефіциту того чи іншого віта-міну можуть бути: • корекція дієти; • додаткове введення вітамінів; • профілактичне вживання вітамінів.Проте корекція дієти за рахунок збільшення

продуктів із підвищеним вмістом вітамінів неод-

Таблиця 3. Клінічні прояви недостатності окремих вітамінів

Вітаміни Клінічні прояви дефіциту вітамінівВ1 Ранні прояви: втрата апетиту, атонія травного каналу, зниження секреції шлункового соку, діарея, блювання.

Нервова система: дратівливість, неспокій, часом із галюцинаціями, втрата пам’яті на нещодавні події, розлади периферичної чутливості, парестезії та біль за ходом нервів у нижніх кінцівках, розвивається м’язова слабість у нижніх кінцівках, атрофія м’язів. Серцево-судинна система: прискорене серцебиття, задишка, біль у ділянці серця, тахікардія, серцево-судинна недостатність

В2 Ранні прояви: хейлоз губ, ангулярний стоматит, зернистий, а потім згладжений язик, глосалгія, печіння язика. Шкіра: себорейний дерматит, ороговіння вивідних протоків сальних залоз. Нервова система: апатія, головний біль, парестезії, відчуття печіння стоп

РР Шкірні зміни: спочатку гіперемія, потім – буро-коричнева пігментація, ороговіння, гіперкератоз. Травний канал: глосит, виразкування поверхні язика, хейлоз та ангулярний стоматит, езофагіт, проноси. Ураження нервової системи: поліневритичний синдром та деякі психічні порушення

В9 Дефект центральної нервової трубки у плода

В3 Дефіцит спостерігається вкрай рідко і проявляється депресією, периферичними невритами, депігментацією волосся, втратою ваги, виразками травного каналу

Н Ознаки дерматиту (сухість і лущення шкіри), атрофія сосочків язика («географічний»). Нервова система: млявість, депресія, гіпер- та парестезії, м’язовий біль, нудота, анорексія, анемія

В4 Жирова інфільтрація печінки, геморагічна дегенерація нирок. Порушення функції блукаючого нерва за рахунок недо-статнього синтезу ацетилхоліну

Р Геморагії на шкірі у вигляді петехіальної висипки

D Рахіт у дітей

Е Розлади репродуктивної функції, склеродермія, ексудативний діатез, м’язова дистрофія

С Ранні ознаки: загальна слабкість, зниження працездатності, біль у нижніх кінцівках, грудях, попереку. Шкіра набуває сіруватого кольору, лущиться, спостерігаються петехіальні геморагії. Ясна набрякають, кровоточать. З боку серця: тахікардія, гіпотонія, глухість тонів

В12 Картина мегалобаластної анемії, при якій, окрім характерних змін із боку крові та кісткового мозку, виявляється симптоматика ураження травного каналу та нервової системи (фунікулярний мієлоз)

К Через порушення синтезу факторів протромбінового комплексу виникають геморагічні явища: петехії, екхімози, кровотечі з носа, ясен

РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ № 4 (45) 2017 61

ОГЛЯД

мінно приведе до збільшення енергетичної ціннос-ті дієти (калорійності), що сприятиме ожирінню. Іншим варіантом вирішення проблеми є   вітамі-нізація харчових продуктів. Наприклад, у США ще у 30-ті роки запровадили збагачування молока та інших продуктів вітаміном D, а з 1996  року розпочали додавати до виробів зі збіжжя фоліє-ву кислоту для профілактики уражень нервової системи плода вагітних. У 50-ті роки у Фінляндії почали збагачувати продукти вітаміном С для профілактики раку шлунка і легень. У Фінляндії та Великобританії запровадили практику збага-чення вітамінами групи В алкогольних напоїв, що, на думку вчених-гепатологів, повинно запобі-гати цирозу печінки у алкоголіків, проте цей шлях не вирішив проблему алкоголізму в суспільстві.

Рекомендації останніх років США передбачають, що усі здорові люди повинні приймати щодня 1  таблетку полівітамінних препаратів, оскільки щоденний вміст продуктів харчування не містить достатню кількість вітамінів, а суттєве збільшен-ня загальної кількості продуктів для компенса-ції потреби у вітамінах небезпечне через загрозу ожиріння. Більшість полівітамінних комплексів містять також і широкий спектр мікроелементів, які потенціюють дію вітамінів [3].

Разом із цим у медицині розвинувся напрямок, в основу якого було покладено уявлення, що про-філактичний прийом окремих вітамінів і їх комп-лексів може запобігти різним захворюванням. На профілактичну вітамінотерапію покладали-ся великі надії в плані запобігання таким грізним захворюванням, як рак, інсульт, інфаркт міокарда. Так, традиційно вважалося, що за рахунок впливу на функцію тромбоцитів та ендотелію вітамін  С зменшить частоту інфарктів та інсультів. Були окремі повідомлення про запобігання раку шлунка аскорбіновою кислотою та іншими антиоксиданта-ми, в тому числі шляхом гальмування ендогенного утворення канцерогенних нітросполук.

Однак ефективність вітамінопрофілактики сьо-годні радикально переглядається. 1999-2012 були роками інтенсивного вивчення корисних ефек-тів дієтичних добавок Національним інститу-том здоров’я США, на це щорічно витрачалося від  200  до 300 млн доларів [12, 15]. Численні дослідження показали відсутність впливу добавок на здоров’я, зокрема на запобігання раку та захво-рювання серця.

Так, спостереження впродовж 8 років (осно-вна група 93  676) і 7,9 років (контрольна група 68  132) жінок клімактеричного періоду показали, що прийом полівітамінних препаратів слабо або зовсім не впливав на виникнення у них раку різ-ної локалізації, захворювання серця і загальну смертність [13]. Натомість в іншому повідомлен-ні про спостереження за практично здоровими чоловіками віком 40 і більше років, які приймали впродовж 20  років полівітамінні препарати, вия-вилося незначне зменшення ризику захворювань серця [15]. Негативний результат був отрима-

ний і  в  інших дослідженнях щодо профілактики як раку [18], так і захворювань серця [21].

Чимало публікацій присвячено ефектив-ності профілактичного прийому окремих віта-мінів. Так, упродовж 2001-2004 рр. спостеріга-ли за  35  533  практично здоровими чоловіками (зі США, Канади та Пуерто-Ріко), які з метою про-філактики раку передміхурової залози приймали вітамін Е, селен або їх комбінацію. Було встанов-лено, що жодна з добавок не запобігала розвитку раку [16].

У 2008 р. був опублікований аналітичний огляд літератури з 1966 по 2006 рр. (PubMed MEDLINES) про можливість профілактики раку легень за  допомогою каротину (провітаміну вітаміну А). Спостереження за 109 394 пацієнтами впродовж 2-12 років показали, що вживання 20-30 мг на день каротину в складі полівітамінної добавки сприяло виникненню раку легень у курців і не впливало на  пацієнтів, які курили в минулому або взагалі не  були курцями [22].

У 2010 році за матеріалами Кохранівської бібліо-теки був опублікований огляд літератури щодо здатності вітаміну C запобігати застудним захво-рюванням. У ньому стверджується про можли-вість зменшення частоти і тривалості цих захво-рювань у   загальній популяції, однак заперечу-ється доцільність такої профілактики в рутинній практиці. Вітамін можна призначати на короткий період при виснажливій фізичній роботі [14].

Людина, яка регулярно приймає для «зміцнення свого здоров’я» складний комплекс із вітамінів та мінералів, ніколи не може передбачити резуль-тат такого самолікування. До такого комплексу можуть входити до 10-15 вітамінів та  не  менше мінеральних речовин. Але в цей момент у  люди-ни може бути як  нестача якихось вітамінів, так і  їх надлишок або ж нормальний вміст. У разі нестачі вітамінів, що входять у препарат, цей комп-лекс корисний, у  двох інших випадках він без-умовно шкідливий, оскільки в будь-якому випадку виникне гіпервітаміноз. Через те, що діагности-ку на  предмет дефіциту чи надлишку вітамінів державні медичні заклади в  амбулаторних умо-вах не  проводять, то,  купуючи самостійно такий полівітамінний комплекс, людина дуже ризикує передозуванням організму окремими вітамінами та мінералами, що входять до його складу [5].

Рекомендації відмовитися від вітамінопрофі-лактики підкріплені авторитетними науковцями, широко висвітлюються й у ЗМІ [9, 10, 19].

Незважаючи на усе згадане, кількість людей, які уживали дієтичні добавки впродовж принаймні 1  місяця з 1999-2000 по 2011-2012 роки, не зміни-лася  – 52% [15]. Однак відносне споживання кон-кретних складників впало, наприклад, вітамінів С, Е та селену – з 37% до 31%. Обсяг закупівлі інших доба-вок (омега-3 жирних кислот, лікопену, вітаміну  D) продовжує зростати. Хоча окремі публікації і свід-чать про помірний ефект дієтичних добавок; у ціло-му ж результати прийому їх не вище за плацебо.

РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ № 4 (45) 201762

ОГЛЯД

Побічна дія вітамінотерапіїОстаннім часом з’являється все більше даних про побічну дію вітамінів і вітамінних комплексів. Так, Ю.В. Хмелевський наводить цілу низку прикладів побічних ефектів на уживання вітамінів [5], у тому числі випадок отруєння у 1991 р. в США 8 людей молоком із підвищеним вмістом вітаміну D, з яких один помер. Виробники не врахували, що великі дози вітаміну D високотоксичні.

Відомо, що значне перевищення доз вітамі-нів С, D, Е викликає кровоточивість ясен, розлади кишечника, атеросклероз. При уживанні вітамінів групи В у великій кількості можливий розвиток інтоксикації у вигляді загального збудження, без-соння, частого пульсу, головного болю, запаморо-чення, деколи розвиваються судоми. До жирової дистрофії печінки можуть привести надмірні кіль-кості вітамінів В1, В2, В6, Н.

Серед вітамінів групи В високою токсичністю характеризуються вітаміни В1, В12, В6. Практика показала, що алергічні реакції зумовлюються час-тіше всього водорозчинними вітамінами, особли-во В1, В2, В6, В12, С, РР, тоді як жиророзчинні вітаміни А та D викликають інтоксикацію при тривалому уживанні.

Для визначення можливої алергізації організму при уживанні вітаміно-мінеральних комплексів Ю.В. Хмелевський пропонує просту методику діа-

гностики за пульсом на променевій артерії. Перед прийомом вітамінних препаратів слід визначити свій пульс і запам’ятати цифри. Пульс рахуєть-ся повторно після уживання препарату. Якщо частота пульсу перевищує початковий рівень на 10-15 одиниць – ймовірність алергізації незна-чна (в межах норми); якщо перевищення стано-вить 15-30 одиниць, то це вже алергічна реакція організму на вживаний комплекс [6].

Побічні ефекти часто виникають при тривалому уживанні вітамінів (табл. 4), макро- і мікроеле-ментів (табл. 5) у дозах, що значно перевищують добову потребу.

Висновки1. Тяжкі авітамінози (бері-бері, пелагра) прак-

тично сьогодні не виявляються.2. Гіповітамінози – поширене явище, зумовлене

різними причинами: незбалансованим харчуван-ням, захворюваннями, застосуванням медикамен-тів, екстремальними умовами.

3. Лікувальна вітамінотерапія повинна проводи-тися з урахуванням дефіциту конкретного вітамі-ну і обґрунтованою дозою вітамінного препарату.

4. Профілактична терапія окремими вітамінами передбачена в дитячій практиці (вітамін D для профілактики рахіту), при застосуванні хіміотера-пії (метотрексат із фолієвою кислотою) тощо.

5. Профілактична терапія вітамінними та віта-мінно-мінеральними комплексами для запобіган-ня раку, інсульту, інфаркту, застудних захворю-вань себе не виправдала.

Список літератури1. Вдовиченко В.І., Подорожний О.П., Вдовиченко О.В. Про філак-

тична вітамінологія. – Львів, 2012. – 88 с.2. Диетология: Руководство / под ред. А.Ю. Барановского. 5-е изда-

ние. – М., 2017.3. Миндели Э. Справочник по витаминам и минеральным вещест-

вам / Перевод с англ. – М.: Медицина и питание. – 1997. – 320 с.4. Спиричев В.Б. Научное обоснование применения витаминов

в профилактической и лечебной целях. Сообщение 1. Недостаток витаминов в рационе современного человека: причины, последствия и пути коррекции // Вопросы питания. – 2010. – № 5. – С. 4-14.

5. Хмелевский Ю.В. О вреде витаминно-минеральных комплек-сов // Здоровье МЭИ. Поликлиника. – 2016. – № 100.

6. Чангаева Е.А., Айзман Р.И., Герасев А.Д. Современное представ-ление об антиоксидантной системе организма человека // Экология человека. – 2013. – № 7. – С. 50-56.

7. Чекман І.С. Вітаміни, фізіологічно активні речовини і вагіт-ність // Практична медицина. – 1999. – № 3-4. – С. 3-6.

Таблиця 5. Клінічні прояви передозування мінералами

Мінерал Клінічна картинаСа, Сu Депресія

Mg Артеріальна гіпотонія, брадикардія

Са + Mg Провали у пам’яті

Md Подагра, утворення уратів

Со Гіперплазія щитовидної залози

Se Артрозоартрит, гіпертензія, випадіння волосся, ламкість нігтів

Таблиця 4. Клінічні прояви передозування вітамінами

Вітамін Клінічна картинаА Прояви гострого гіпервітамінозу: різкий

головний біль, запаморочення, нудота, блю-вання, зменшення частоти пульсу, порушення зору, судоми. На 2-у добу з’являється шкірна висипка, потім лущення шкіри, піднімається температура тіла, виникають апатія, в’ялість. Хронічний гіпервітаміноз розвивається впродовж 1-12 місяців після початку прийому вітаміну

В1 Тривале введення надмірних доз вітаміну В1 при-зводить до жирової дистрофії печінки, порушен-ня функції нирок

В6 Порушення кровопостачання в кінцівках, деколи виникають алергічні реакції

В9 Алергічні реакції, нервове збудження, тахікардія, підвищене згортання крові

D Слабкість, втрата апетиту, спрага, нудота, блювання, проноси, біль у суглобах, лихоман-ка, кон’юнктивіт, сухість і свербіння шкіри, підвищення артеріального тиску, судоми, сповільнення пульсу, утруднення дихання, остео-пороз

С Збудження ЦНС, безсоння, жар, підвищений вміст цукру в сечі, підвищення артеріального тиску і прискорення згортання крові, а у вагітних жінок – викиди; пронос, полакіурія, камене-утворення в нирках, висипка на шкірі, слабкість м’язів, особливо серцевого

РР Недостатність пантотенової кислоти, жиро-ва дистрофія печінки, посилення симптомів В1-вітамінної недостатності

РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ № 4 (45) 2017 63

ОГЛЯД

8. Чекман І.С. Вітаміни, фізіологічно активні речовини і дитячий організм // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1998. – № 2. – С. 43-48.

9. Brodwin E. Vitamins are useless, but here are the ones you should take. Forget multivitamins // Business Insider. – Oct. 14, 2016.

10. Chapman J. Vitamin pills have no health benefits and are waste of money, a major report says today // Daily Mail. – Jul. 26, 2017.

11. Chua W.-J., Hansen T.H. Immunology: Vitamins prime immunity // Nature. – 2012. – Vol. 491. – P. 680-681.

12. Dodge T. Consumers’ perceptions of the dietary supplement health and education act // Drug. Test. Anal. – 2016. – Vol. 8. – P. 407-409.

13. Gavura S. More evidence that routine multivitamin use should be avoided // Science-Based Medicine. – Dec. 19, 2013.

14. Hemila H., Chalker E., Douglas B. Vitamin C preventing the com-mon cold (Review) // The Cochrane Library. – 2010. – Vol. 3. – 19 p.

15. Кantor E.D., Rehm C.D., Du M. et al. Trends in dietary supplement use among US adults from 1999-2002 // JAMA. – 2016. – Vol. 14, № 316. – P. 1464-1474.

16. Lippman S.M., Klein E.A., Goodman P.J. et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers // JAMA. – 2009. – Vol. 301. – P. 39-51.

17. Mora J.R., Iwata M., von Andrian U.H. Vitamin effects on  the  immune system: vitamins A and D take centre stage // Nat. Rev. Immunol. – 2008. – Vol. 8. – P. 685-698.

18. Neuhouser M.L., Wassertheil-Smoller S., Thompson C. et al. Multi-vitamin use and risk of cancer and cardiovascular disease in the Women’s Health Initiative cohorts // Arch. Intern. Med. – 2009. – Vol. 169. – P.  294-304.

19. Nudelmann J. О бесполезности и серьезной опасности профи-лактического приема витаминов и кальция // Здоровье и медицина. www.Julinudelmann.com.

20. Pike W.J., Meye M.D. The vitamin D receptor: New paradigms for the regulation of gene expression by 1,25-dihydroxyvitamin D3 // Endocrinol. Metab. Clin. North Amer. – 2010. – Vol. 39. – P. 255-269.

21. Rautiainen S., Rist P.M., Glynn R.J. et al. Multivitamin use and the risk of cardiovascular disease in men // J. Nutr. – 2016. – Vol. 146. – P. 1235-1240.

22. Tanvetayanon T., Bepler G. Beta-carotene in multivitamins and the possible risk of lung cancer among smokers versus former smokers // Cancer. – 2008. – Vol. 113. – P. 150-157.