八、咽旁间隙（ parapharyngeal space) 感染

(( 一一 ) ) 局部解剖 局部解剖 位于咽侧旁，呈锥体形，位于咽侧旁，呈锥体形，

底在上通颅底，尖向下达底在上通颅底，尖向下达舌骨大角平面。 舌骨大角平面。

内容：翼静脉丛，颈内动、内容：翼静脉丛，颈内动、静脉，舌咽、迷走、副、 静脉，舌咽、迷走、副、 舌下神经。舌下神经。

( 二 ) 感染来源 牙源性（智齿冠周炎）多见，牙源性（智齿冠周炎）多见， 亦可由扁 桃 体炎 或 相 邻 间 隙 感 染 亦可由扁 桃 体炎 或 相 邻 间 隙 感 染 扩 散而来。扩 散而来。

( 三 ) 临床表现咽侧部红肿、疼痛，尤其在进食吞咽咽侧部红肿、疼痛，尤其在进食吞咽时，软腭、悬雍垂肿胀、移位。时，软腭、悬雍垂肿胀、移位。全身中毒症状，呼吸困难，危及生命。全身中毒症状，呼吸困难，危及生命。

( 四 ) 治疗原则

口内切口和口外切口 口内切口和口外切口 一般 首 选 口 内 切一般 首 选 口 内 切口， 口，

但 应 防止 意外损伤颈 但 应 防止 意外损伤颈 内动脉，引起大出血。内动脉，引起大出血。

九、下颌下间隙（ submandibular space ）感染

(( 一一 ) ) 局部解剖 局部解剖

位于颌下三角区。 位于颌下三角区。

内容：颌下腺、颌外动内容：颌下腺、颌外动

脉、面前静脉、淋巴结、脉、面前静脉、淋巴结、

舌神经、舌下神经。舌神经、舌下神经。

( 二 ) 感染来源

•多来自下颌磨牙的感染•亦可由颌下淋巴结炎或化脓性颌下腺炎所引起

( 三 ) 临床表现

肿 胀 以 颌下区 为中心，肿 胀 以 颌下区 为中心，

局部皮肤纹理 局部皮肤纹理

消失； 消失；

炎症剧烈时，红肿可扩散炎症剧烈时，红肿可扩散

至面颊、颈部。至面颊、颈部。

( 四 ) 治疗原则 下颌骨下缘下颌骨下缘 15~20mm15~20mm 处作处作

切口，长切口，长 30~50mm30~50mm ，切开，切开皮肤、皮下、颈阔肌，钝皮肤、皮下、颈阔肌，钝性分离，注意保护面神经性分离，注意保护面神经下颌缘支，颌外动脉、面下颌缘支，颌外动脉、面前静脉。 前静脉。

当肿胀严重，下颌骨下缘当肿胀严重，下颌骨下缘轮廓消失，可以对侧下颌轮廓消失，可以对侧下颌骨下缘作参考。骨下缘作参考。

十、颏下间隙（ submental space ）感染

(( 一一 ) ) 局部解剖 局部解剖 颏下三角 颏下三角 内容：淋巴结，内容：淋巴结，

结缔组织，脂肪组结缔组织，脂肪组织。织。

( 二 ) 感染来源 下唇、舌尖、口底、下前下唇、舌尖、口底、下前

牙的炎症引起颏下淋巴结牙的炎症引起颏下淋巴结

炎，继发颏下间隙感染。 炎，继发颏下间隙感染。

( 三 ) 临床表现

红 红 肿 肿 热 热 痛 痛 一般病情缓一般病情缓慢。 慢。

( 四 ) 治疗原则

下颌骨下缘下方、肿胀最明显出作与下颌骨下缘下方、肿胀最明显出作与

皮纹平行切口，钝性分离颈阔肌直达皮纹平行切口，钝性分离颈阔肌直达

颏下间隙。颏下间隙。

十一、口底多间隙感染（ cellulitis of the floor of mouth ）

颌面部严重的炎症之一！ 颌面部严重的炎症之一！

(( 一一 ) ) 局部解剖 局部解剖

舌下间隙舌下间隙

颌下间隙颌下间隙

颏下间隙颏下间隙

( 二 ) 感染来源

下颌牙，冠周炎，骨髓炎，淋巴结炎，扁桃 下颌牙，冠周炎，骨髓炎，淋巴结炎，扁桃

腺炎。 腺炎。

化脓性口底蜂窝织炎：金葡菌、链球菌。 化脓性口底蜂窝织炎：金葡菌、链球菌。

腐败坏死性口底蜂窝织炎：厌氧菌、腐败 腐败坏死性口底蜂窝织炎：厌氧菌、腐败

坏死性细菌。坏死性细菌。

( 三 ) 临床表现

1. 1. 三个间隙感染症状之综合。三个间隙感染症状之综合。

2. 2. 局部肿胀范围广。 局部肿胀范围广。

3. 3. 呼吸困难。 呼吸困难。

( 三 ) 临床表现（续）

4.4. 全身症状重：高烧，脉快弱，呼吸短促，全身症状重：高烧，脉快弱，呼吸短促，表情淡漠，反应迟钝，血压下降。 表情淡漠，反应迟钝，血压下降。

5.5. 厌氧菌感染：全身中毒症状更重，败血 厌氧菌感染：全身中毒症状更重，败血 症，中毒性休克。表面皮肤由暗红转暗症，中毒性休克。表面皮肤由暗红转暗黑 色，而腐败坏死，有特殊臭味的稀黑 色，而腐败坏死，有特殊臭味的稀薄液体， 皮下捻发音。薄液体， 皮下捻发音。

( 四 ) 治疗原则

积极、及时， 积极、及时， 综合治疗。 综合治疗。

早期广泛切开引早期广泛切开引流流

复习思考题复习思考题

请述智齿冠周炎的临床表现和扩散途径。请述智齿冠周炎的临床表现和扩散途径。 请述眶下间隙、颊间隙、颞间隙、颞下间请述眶下间隙、颊间隙、颞间隙、颞下间

隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、舌下间隙、隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、舌下间隙、咽旁间隙、下颌下间隙、颏下间隙、口底咽旁间隙、下颌下间隙、颏下间隙、口底多间隙感染来源、临床特点及脓肿切开引多间隙感染来源、临床特点及脓肿切开引流途径。流途径。

第四节 颌骨骨髓炎第四节 颌骨骨髓炎Section 4 Osteomyelitis of JawSection 4 Osteomyelitis of Jaw

ss

本节的教学目的与要求本节的教学目的与要求熟悉：化脓性颌骨骨髓炎与放射性颌骨坏死的 诊断和鉴别诊断。了解：化脓性颌骨骨髓炎与放射性颌骨坏死的 病因、临床表现和治疗；新生儿颌骨骨 髓炎的感染来源、临床表现和治疗。自学：死骨摘除及病灶清除术的手术指征、手 术时间、术前准备、手术步骤和术后处 理。

定 义定 义 颌骨骨髓炎是指包括颌骨骨膜、颌骨骨髓炎是指包括颌骨骨膜、皮质骨、松质骨、骨髓以及骨髓腔内的皮质骨、松质骨、骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等颌骨骨组织所发生的炎症。血管、神经等颌骨骨组织所发生的炎症。

根据致病因素，分为化脓性颌根据致病因素，分为化脓性颌骨骨髓炎、特异性颌骨骨髓炎（结核、骨骨髓炎、特异性颌骨骨髓炎（结核、梅毒）和放射性颌骨骨髓炎。梅毒）和放射性颌骨骨髓炎。

一、化脓性颌骨骨髓炎一、化脓性颌骨骨髓炎Pyogenic Osteomyelitis of JawsPyogenic Osteomyelitis of Jaws

（一）感染来源（一）感染来源11 、病原菌（、病原菌（ PathogensPathogens ）：）： 金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（ StaphylococciStaphylococci aureus aureus ）） 溶血性链球菌（溶血性链球菌（ HaemolyticHaemolytic chain cocci chain cocci ）） 肺炎双球菌肺炎双球菌（（ Diplococcus pneumoniaeDiplococcus pneumoniae ）） 大肠杆菌（大肠杆菌（ Escherichia coli Escherichia coli ，， E coliE coli ）） 变形杆菌（变形杆菌（ Bacillus proteusBacillus proteus ））

2 、感染途径：牙源性（ Dental genetic ）： 90 ％ 损伤性（ Injury genetic ）：开放性损伤血源性（ Hemal genetic ）：常见于新生儿

（二）临床表现（二）临床表现11 、中央性颌骨骨髓炎、中央性颌骨骨髓炎Central Central Osteomyelitis of JawsOsteomyelitis of Jaws

基本概念基本概念

定义：定义： 炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中

央向外扩散。央向外扩散。 感染来源：急性化脓性根尖周炎、牙槽脓肿感染来源：急性化脓性根尖周炎、牙槽脓肿 好发部位：多发生于下颌骨，发生于上颌骨者罕好发部位：多发生于下颌骨，发生于上颌骨者罕

见。见。

（（ 11 ））急性期急性期（（ Acute PhasAcute Phasee ）临床表现）临床表现

全身表现：畏寒、发热、头全身表现：畏寒、发热、头疼、乏力、食欲减退、白细疼、乏力、食欲减退、白细胞总数增高胞总数增高局部表现：局部表现：•病变区颌骨剧烈疼痛。病变区颌骨剧烈疼痛。•牙松动、伸长感、叩痛、不牙松动、伸长感、叩痛、不能咀嚼。能咀嚼。•牙龈肿胀、充血，有脓液从牙龈肿胀、充血，有脓液从松动牙龈袋溢出。松动牙龈袋溢出。

急性期急性期临床表现（续）临床表现（续）•破坏皮质骨、溶解骨膜破坏皮质骨、溶解骨膜后，脓液从口腔粘膜和后，脓液从口腔粘膜和面部皮肤溃破。面部皮肤溃破。•下颌骨中央性颌骨骨髓下颌骨中央性颌骨骨髓炎可沿下牙槽神经管扩炎可沿下牙槽神经管扩散，形成弥散型颌骨骨散，形成弥散型颌骨骨髓炎。髓炎。•牙槽神经受损时，可出牙槽神经受损时，可出现下唇麻木。现下唇麻木。

急性期急性期临床表现（续）临床表现（续）

感染扩散至咀嚼肌时，张口受限。感染扩散至咀嚼肌时，张口受限。 上颌骨骨髓炎少见，并少 有广泛的骨质破上颌骨骨髓炎少见，并少 有广泛的骨质破坏。感染扩散时，可伴有化脓性上颌窦炎。坏。感染扩散时，可伴有化脓性上颌窦炎。炎症突破皮质骨时，可伴发眶下、颞下、炎症突破皮质骨时，可伴发眶下、颞下、颊、翼颌等间隙的感染。脓肿侵入眼眶，颊、翼颌等间隙的感染。脓肿侵入眼眶，可引起眶周脓肿、球后脓肿。可引起眶周脓肿、球后脓肿。

（（ 22 ）慢性期（）慢性期（ Chronic PhaseChronic Phase ）临床表现）临床表现

颌骨骨髓炎急性期治疗颌骨骨髓炎急性期治疗不当，发病不当，发病 22 周后进入周后进入慢性期。慢性期。

体温正常，或有低热，体温正常，或有低热，局部肿胀和疼痛较急性局部肿胀和疼痛较急性期明显减轻。期明显减轻。

脓肿切开口及自溃瘘口脓肿切开口及自溃瘘口长期不愈，时有脓液排长期不愈，时有脓液排出，瘘道内炎性肉芽组出，瘘道内炎性肉芽组织增生。织增生。

有死骨形成，在下颌有死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，骨可发生病理性骨折，出现咬合错乱和面部出现咬合错乱和面部畸形。畸形。机体慢性消耗、消瘦、机体慢性消耗、消瘦、贫血。贫血。儿童慢性颌骨骨髓炎，儿童慢性颌骨骨髓炎，可破坏牙胚，导致恒可破坏牙胚，导致恒牙不能正常萌出和颌牙不能正常萌出和颌骨发育障碍。骨发育障碍。

22、边缘性颌骨骨髓炎、边缘性颌骨骨髓炎Peripheral Peripheral Osteomyelitis of JawsOsteomyelitis of Jaws

基本概念基本概念

定义：定义： 继发于骨膜炎和骨膜下脓继发于骨膜炎和骨膜下脓肿的密质骨外板的炎性病变。肿的密质骨外板的炎性病变。

好发部位：下颌支、下颌角好发部位：下颌支、下颌角感染来源：下颌智齿冠周炎感染来源：下颌智齿冠周炎

边缘性颌骨骨髓炎感染途径：边缘性颌骨骨髓炎感染途径：

下颌智齿冠周炎下颌智齿冠周炎

咬肌间隙或翼下颌间隙脓肿咬肌间隙或翼下颌间隙脓肿

下颌骨外侧或内侧边缘性颌骨骨髓炎下颌骨外侧或内侧边缘性颌骨骨髓炎

边缘性颌骨骨髓炎急性期临床表现：边缘性颌骨骨髓炎急性期临床表现：

与咬肌间隙或翼下颌间隙感染相似。与咬肌间隙或翼下颌间隙感染相似。边缘性颌骨骨髓炎慢性期临床表现：边缘性颌骨骨髓炎慢性期临床表现：

咬肌区弥漫性肿胀，质地坚硬，轻微咬肌区弥漫性肿胀，质地坚硬，轻微压痛，无波动感，张口受限，进食困难。压痛，无波动感，张口受限，进食困难。

边缘性颌骨骨髓炎的分边缘性颌骨骨髓炎的分类：类：

①①增生型：多发生于青增生型：多发生于青年患者，由于患者身体年患者，由于患者身体抵抗力较强，病原菌毒抵抗力较强，病原菌毒力较弱，骨质呈增生病力较弱，骨质呈增生病变。变。 XX 线片见有致密线片见有致密的骨质增生影像。的骨质增生影像。

②②溶解破坏型：由于患者溶解破坏型：由于患者身体抵抗力较弱，病原身体抵抗力较弱，病原菌毒力较强，骨膜、骨菌毒力较强，骨膜、骨密质溶解破坏。下颌骨密质溶解破坏。下颌骨XX 线片见病变区骨质疏线片见病变区骨质疏松、表面粗糙，有死骨松、表面粗糙，有死骨形成。形成。

（三）诊 断（三）诊 断 根据病史、临床表现和根据病史、临床表现和 XX 线片线片

　　　　 XX 线片检查在急性期无骨质破坏。 线片检查在急性期无骨质破坏。 XX线片检查在慢性期可表现为骨质破坏或增线片检查在慢性期可表现为骨质破坏或增生。骨质破坏表现为骨小梁排列紊乱和死生。骨质破坏表现为骨小梁排列紊乱和死骨形成，骨质增生表现为固膜反应性增生。骨形成，骨质增生表现为固膜反应性增生。

中央型与边缘型颌骨骨髓炎的鉴别诊断中央型与边缘型颌骨骨髓炎的鉴别诊断中央型颌骨骨髓炎

感染来源： 龋病继发病、牙周膜炎、根尖周炎

感染途径：骨髓 骨密质 　骨膜 蜂窝织炎。病变累及松质骨和密质骨。

临床表现：弥漫型

受累牙松动

多发部位：下颌骨体

慢性期Ｘ线片：大块死骨形成。

边缘型颌骨骨髓炎

感染来源：下颌智齿冠周炎

感染途径：蜂窝织炎　骨膜下 密质骨。病变一般只累及密质骨，很少破坏松质骨。

临床表现：局限型

病原牙无明显松动

多发部位：下颌角、下颌支

慢性期Ｘ线片：溶解破坏或骨膜反应性增生，死骨块小

与肿瘤鉴别诊断：与肿瘤鉴别诊断：

①①下颌骨边缘型骨髓炎的增生型－下颌骨骨下颌骨边缘型骨髓炎的增生型－下颌骨骨肉瘤、纤维肉瘤肉瘤、纤维肉瘤

②②下颌骨中央型骨髓炎－下颌骨中央型癌下颌骨中央型骨髓炎－下颌骨中央型癌

③③上颌骨骨髓炎－上颌窦癌上颌骨骨髓炎－上颌窦癌

（四）治　疗（四）治　疗１、急性颌骨骨髓炎的治疗：１、急性颌骨骨髓炎的治疗：（１）药物治疗：抗感染＋支持治疗（１）药物治疗：抗感染＋支持治疗（２）外科治疗：引流排脓（２）外科治疗：引流排脓①① 中央型：拔除病灶牙、相邻松动牙，凿除中央型：拔除病灶牙、相邻松动牙，凿除

骨外板。骨外板。②② 边缘型：切开引流。边缘型：切开引流。

２、慢性颌骨骨髓炎的治疗：

死骨摘除＋病灶清除术

①慢性中央型：病变范围弥漫，死骨块较大。手术以摘除死骨为主。

②慢性边缘型：病变范围较局限，死骨块较小，炎性肉芽组织较多。手术以刮除炎性肉芽组织为主。

二、新生儿颌骨骨髓炎二、新生儿颌骨骨髓炎Osteomyelitis of the Jaw in the neonateOsteomyelitis of the Jaw in the neonate

（一）感染来源（一）感染来源1.1. 血原性：最常见血原性：最常见2.2. 牙龈损伤牙龈损伤3.3. 母亲化脓性乳腺炎母亲化脓性乳腺炎4.4. 泪囊炎、鼻泪管炎泪囊炎、鼻泪管炎

（二）临床表现（二）临床表现 发病突然，全身急性感染症状、体发病突然，全身急性感染症状、体

征明显。征明显。 急性期局部临床表现类似眶下间隙急性期局部临床表现类似眶下间隙

急性感染，牙龈及硬腭急性感染体急性感染，牙龈及硬腭急性感染体征明显。征明显。

较少形成大块死骨较少形成大块死骨 常对牙颌系统的发育产生影响常对牙颌系统的发育产生影响

（三）治　疗（三）治　疗1.1. 急性期：急性期：①① 药物治疗：抗感染＋支持治疗药物治疗：抗感染＋支持治疗②② 切开引流：发现脓肿形成时，及早切开引切开引流：发现脓肿形成时，及早切开引

流。局部炎症明显，病情发展迅速，或有流。局部炎症明显，病情发展迅速，或有明显全身中毒症状者，早期切开引流，可明显全身中毒症状者，早期切开引流，可减轻局部压力、阻止感染继续扩散。减轻局部压力、阻止感染继续扩散。

2.慢性期：

①死骨可能从瘘孔排除

②摘除坏死牙胚

③死骨摘除术尽量保守

④畸形的二期整复

三、放射性颌骨坏死（骨髓炎）三、放射性颌骨坏死（骨髓炎）Radionecrosis of Jaws (Radioactive Radionecrosis of Jaws (Radioactive

Osteomyelitis of Jaws)Osteomyelitis of Jaws)

（一）病　因（一）病　因1.1. 血管栓塞学说血管栓塞学说2.2. 骨细胞损伤学说骨细胞损伤学说

（二）临床表现（二）临床表现 发病缓慢。发病缓慢。 软组织损伤导致骨面暴露，牙关紧闭。软组织损伤导致骨面暴露，牙关紧闭。 死骨分离缓慢，死骨与正常骨边界不。死骨分离缓慢，死骨与正常骨边界不。 久治不愈的面颊瘘或洞穿缺损，长期溢脓。

（三）治　疗（三）治　疗1.1. 全身治疗：全身治疗：抗感染＋支持治疗＋高压氧抗感染＋支持治疗＋高压氧2.2. 局部治疗：局部治疗：①① 瘘道冲洗瘘道冲洗②② 摘除死骨：摘除死骨：　　手术时间选择：　　手术时间选择：a.a. 死骨分离后死骨分离后b.b. 死骨分离前：在健康骨范围内切除死骨死骨分离前：在健康骨范围内切除死骨③③ 缺损整复：缺损整复：　　一期整复：带蒂或显微外科血管吻合组织瓣　　一期整复：带蒂或显微外科血管吻合组织瓣　　二期整复：　　二期整复：

（四）预　防（四）预　防1.1. 放疗前：牙周洁治、病灶牙拔除，龋齿、放疗前：牙周洁治、病灶牙拔除，龋齿、

的治疗，取出金属修复体，活动义齿放疗的治疗，取出金属修复体，活动义齿放疗期间不能配带。期间不能配带。

2.2. 放疗中：适当的照射量、口腔护理。放疗中：适当的照射量、口腔护理。3.3. 放疗后：拔牙？放疗后：拔牙？

复习思考题复习思考题 请述中央型与边缘型颌骨骨髓炎的鉴别诊请述中央型与边缘型颌骨骨髓炎的鉴别诊

断。断。