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原 发 性 高 血 压 ( Primary Hypertension )

河南中医学院第一附属医院杜正光

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是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征• 是最常见的心血管疾病

[ 定 义 ]

•原发性高血压（ primary hypertension) 病因不明，又称高血压病，占高血压的 95%•继发性高血压（ secondary hypertension) 病因明确，占高血压的 5%

[ 分 类 ]

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收缩压 (SBP) ≥ 140 mmHg

and/or

舒张压 (DBP) ≥ 90 mmHg

高 血 压 诊 断 标 准

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血压水平定义与分类 -------1999 WHO/ISH

分类 (成人≥ 18 岁 ) 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg)理想血压 <120 and <80正常 <130 and <85正常高限 130-139 and/or 85-89高血压 I 级 ( 轻度高血压 ) 140-159 and/or 90-99 亚组 ( 临界高血压 ) 140-149 90-94 II 级 ( 中度高血压 ) 160-179 and/or 100-109 III 级 ( 重度高血压 ) ≥180 and/or ≥110单纯收缩期高血压 ≥ 140 and <90 亚组 ( 临界 ) 140-149 <90

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发病率与地区、种族和年龄有关 发达国家高 黑人较白人高 血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压西方国家高血压患病率 15%-20%我国高血压流行病学 患病率 ： 1991 年 11.88% 1979 年 7.73% 1959 年 5.11% 地区差： 城市高于农村、北方高于南方

[ 流行病学 ]

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有关学说

[ 病因和发病机制 ]原发性高血压病因不清目前认为是： 遗传 + 后天环境因素

血压调节肾素 - 血管紧张素系统钠与高血压 : 钠转运缺陷精神神经学说 : 长期紧张血管内皮功能异常 : 收缩血管胰岛素抵抗其他 : 肥胖 吸烟 饮酒

平均动脉压（ BP） = 心排血量（ CO）×总外周阻力（ PR）

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[ 病 理 ]

持续进展

靶器官缺血及功能损害

血管重构狭窄 动脉粥样硬化 ( 小动脉为主） （中大动脉为主）

高血压 心输出量

小动脉张力

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主要脏器病理改变 -- 心脏心室肥厚、扩大 (高血压心脏病）

冠状动脉粥样硬化（冠心病）

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主要脏器病理改变 -- 脑

高血压脑病

动脉硬化

血栓形成

血管破裂2

1

3

高血压

脑小动脉瘤脑出血

脑梗塞

急性血压升高

小动脉痉挛、缺血、渗出

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入球小动脉硬化→肾实质缺血• 持续高血压→肾小球囊内压↑ →肾小球纤维 化、萎缩→肾衰• 恶性高血压→入球小动脉增殖性内膜炎和纤 维素性坏死→短期内出现肾衰

主要脏器病理改变 -- 肾脏

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Ⅰ级 视网膜动脉变细Ⅱ级 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫Ⅲ级 眼底出血或棉絮状渗出Ⅳ级 出血或渗出物伴有视乳头水肿

主要脏器病理改变 -- 视网膜 高血压眼底改变分级 Keitiz-Wangener 分级

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正常眼底

桔红色，视盘边界清楚，可见黄斑，

动 /静脉血管比为 2： 3

动脉细红色反光条纹

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I 级 动脉变细 -- 银丝动脉

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II 级 -- 动静脉交叉异常

15

III 级 视网膜出血

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VI

级

视乳头水肿

渗出

出血

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并发症

[ 临床表现及并发症 ]一般表现

症状 : 头痛 头晕 心悸 耳鸣 失眠等

体征

肾 : 肾小球硬化 肾动脉狭窄

血管 : 主动脉夹层 阻塞性病变

心 : 壁厚→腔大→ CHF / 冠心病

（心绞痛、心梗、心律失常 ）脑 : 微动脉瘤 -- 血压骤升→脑出血 /

脑动脉硬化→ TIA 、脑梗塞

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[ 常规和选择性实验室检查 ] routine and optional laboratory tests

实验室检查的目的

1 确定是否有靶器官损害和其它危险因素

2 发现高血压的原因

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常规检查（ JNC-VI 报告）Laboratory Tests Recommended Before Initiating Therapy

尿液分析（ Urinalysis ）

全血细胞记数（ Complete blood count ）

血生化（ Blood chemistry ）

血脂分析（ Lipid profile ） ECG（ 12-lead electrocardiogram ）

血糖电解质肾功能血尿酸

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心电图 左室肥大伴劳损 = 左室高电压 +ST-T 改变

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胸片（ Plain Film Radiography）

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其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests

眼底检查动态血压评价高血压靶器官损害的程度诊断继发性高血压的检查

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动 态 血 压Ambulatory BP Monitoring , ABPM

那些病人需要？•白衣高血压 (white coat hypertension)

•了解血压昼夜规律•指导降压治疗和评价药物疗效•诊断发作性高血压及低血压

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高血压正常上限标准 • 24 小时平均血压值＜ 130/80 mm Hg

• 白昼均值＜ 135 / 85 mm Hg，夜间＜ 125 / 75 mm Hg

• 夜间血压均值比白昼低＞ 10%（否则为昼夜节律消失）

动 态 血 压Ambulatory BP Monitoring , ABPM

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其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests

用于诊断继发性高血压 (详见鉴别诊断 )

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原发性高血压危险分层 ---JNCVI

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影响高血压病预后的因素

* 伴随的其它心血管病的危险因素

* 合并的靶器官损害

* 并存的临床疾病

原发性高血压危险分层 ---JNCVI

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☆ 收缩压及舒张压 I-III 级 ☆ 男 > 55 岁 、女 > 65 岁☆ 吸烟 ☆ 糖尿病☆ 总胆固醇 >5.72 mmol/L☆ 早发心血管病家族史 (男 <55 岁 女 <65岁 )

* 心血管危险因素 原发性高血压危险分层 ---JNCVI

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☆ 左心室肥厚 (超声 ECG X 线 )

☆ 蛋白尿和 /或血浆肌酐浓度轻度升高 106-177mmol/L

☆ 超声或 X线证明有动脉粥样斑块 (颈 髂 股或主动脉 )

☆ 视网膜普遍或灶性动脉狭窄

* 靶器官损害

原发性高血压危险分层 ---JNCVI

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☆脑血管疾病 : TIA 缺血性脑卒中 脑出血

☆心脏疾病 : 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭

☆肾脏疾病 : 糖尿病肾病 肾功能衰竭 (Cr>177mmol/L)

☆血管疾病 : 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病

☆重度高血压视网膜病变 : 出血或渗出 视乳头水肿

* 并存的临床疾病原发性高血压危险分层 ---JNCVI

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高血压危险度分层 血压 (mmHg) I 级 II 级 III 级

SBP/ 140-159 160-179 ≥180 DBP 90-99 100-109 ≥110* 无其它危险因素 低危 中危 高危* 1-2 个危险因素 中危 中危 很高危* ≥ 3 个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 或有糖尿病* 并存临床疾病 很高危 很高危 很高危

typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction: low risk ≤15% medium risk ： 15-20%

high risk ： 20-30% very high risk≥ 30%

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恶性高血压

高血压危重症

老年人（ >60 岁）高血压

高血压危象高血压脑病

特 殊 类 型 的 高 血 压

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恶性高血压

中青年多见

持续性 DBP≥130mmHg

视力迅速下降 (眼底出血、渗出和视乳头水肿 )

肾损害突出

(持续蛋白尿、血尿、管形尿、肾功不全）

多死于肾衰 (或脑卒中、心衰 )

临床特点

病理特征 肾小球动脉纤维样坏死

特 殊 类 型 的 高 血 压

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高血压危象

高血压危重症 1

•发作短暂，控制血压后迅速缓解•交感神经亢进，血儿茶酚胺↑

收缩压高为主（血压突然显著升高）头痛、烦躁、眩晕恶心、呕吐、心悸气急、视物模糊可伴心绞痛、肺水肿、高血压脑病

症状

特 殊 类 型 的 高 血 压

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高血压危重症 2

高血压脑病

过高的血压 +脑水肿和颅内压增高表现 颅内压增高表现：严重头痛、呕吐、神志改变（烦躁、模糊、抽搐、昏迷）过高的血压导致脑灌注高

特 殊 类 型 的 高 血 压

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老年人（＞ 60 岁）高血压

多半以收缩压升高为主，单纯收缩期高血压 (SBP≥140mmHg, DBP<90mmHg) WHY? SIGH?• 易发生体位低血压 , 因压力感受器敏感性低• 部分为混合型高血压• 易发生靶器官损害

特 殊 类 型 的 高 血 压

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诊 断

正确测量血压

排除继发性高血压

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治 疗

39

%6

421

2 316 %

%19%

Hypertensive patients who are treated but uncontrolled

Hypertensive patientswho are treated and controlled

Hypertensive patients who are unaware

Patients who are awarebut remain untreated

and uncontrolled

The Challenge 22% of Canadian adults 18 to 70 years of age have hypertension

Source : Joffres et al. Am. J. Hypertension 1997;10: 1097-1102

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我国高血压病的严峻现状

高 高 高 低 低 低

误区 误区 误区

概 况

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我国高血压病的严峻现状 “三高”

患病率高 年代 患病率 (%) 前提 1959 5.11 1979 7.73 1991 11.88 94 万 14 岁↑ 上海 32.3 60 岁↑

至残率高 我国 600 万脑卒中 △ 150 万 / 年

死亡率高 1998 年我国居民死因 城市居民 脑血管病第二位 农村居民 脑血管病第一位

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我国高血压病的严峻现状 “三低”

知晓率低 1991 年 30 省市 95 万人知晓率 (%) awareness 城市 36.3% 农村 13.7% 服药率低 1991 年 30 省市 95 万人服药率 (%) treated 城市 17.4% 农村 5.4% 控制率低 血压控制在 <140/90mmHg controlled 城市 4.2% 农村 0.9%

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我国高血压病的严峻现状 “三个误区”

无症状不服药 血压正常就乱停药

降压鞋 降压表 降压草

不愿服药

不难受不服药

按广告服药 不按医嘱服药

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高血压病的治疗 --治疗策略治疗 I II 级高血压 (140-180/90-110mmHg)

改善生活方式评估 : 危险因素 靶器官损害 并存临床表现很高危 高 危 中 危 低 危

药物治疗

监测 3-6月 监测 6-12月BP≥150/95

BP<150/95

BP<140/90

BP≥140/90

继续监测

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治疗 -- 改善生活方式

低盐饮食控制体重适当运动戒烟限酒心理平衡

1992 年美国心脏健康会议“维多利亚宣言”

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47

•利尿剂 (diuretics)• β- 受体阻滞剂 (beta blockers)•钙拮抗剂（ CCB ）•血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）• α- 受体阻滞剂•其它

降 压 药 种 类

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利尿剂 (diuretics)

• 吲哒帕胺（寿比山 钠催离）• 噻嗪类 (双氢克尿噻 ) 副作用：低钾，血糖、

血尿酸、血胆固醇↑（有关病慎用）• 保钾类 (螺内酯、氨苯蝶啶）副作用：高血钾，不宜与 ACEI 合用，肾功不全禁合用

• 袢类（呋塞米） 快速利尿剂用于：轻中度高血压，尤其老年或并心衰时

降 压 药 种 类

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β受体阻滞剂 (beta blockers)

种类： 非 β1选择性→ 普萘洛尔 ( 心得安 ) β1选择性 → 美托洛尔 (倍他乐克 ) 阿替洛尔 (氨酰心胺 ) 比索洛尔 (康可 ) α及 β受体阻止剂→拉贝洛尔（柳安苄心定） 卡维地洛

副作用：乏力、加重气管痉挛、末梢循环障碍、血脂↑、血糖？抑制心肌收缩及传导 （有关疾病不宜用）用于：主要用于轻中度高血压，尤其静息下心率快（ >80bpm ）的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死者

降 压 药 种 类

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钙拮抗剂（ CCB ）

短效： 硝苯地平 尼群地平长效： 氨氯地平（络活喜） 非洛地平（波依定）

副作用：扩血管 -反射性交感兴奋 - 心率↑、潮红、 头痛、下肢肿、便秘 (constipation) （以上副作用主要见于短效药）

用于：各种程度高血压

种类

二氢吡啶类 -阻断血管平滑肌钙通道降 压 药 种 类

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血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）

种类：卡托普利 (开博通 ) Captopril 贝那普利 (洛丁新 ) Benazapril用于：高血压合并糖尿病、 或心功能不全、肾损害有蛋白尿

副作用：干咳 （ 10-20% ）禁用于：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄 、肾衰 (Cr>265mol/l)

降 压 药 种 类

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血管紧张素 II（ AgII)受体 (AT1) 拮抗剂（ ARB ）

种类： 氯沙坦

缬沙坦

用于： 同 ACEI，不能耐受 ACEI者

AT1AgII

降 压 药 种 类

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α受体阻滞剂

α1选择性→

非选择性 → 酚妥拉明

α1选择性→种类： 哌唑嗪特拉唑嗪（高特灵）

用于：高血压并糖尿病 脂质代谢紊乱 前列腺肥大等

非选择性 →嗜铬细胞瘤高血压

降 压 药 种 类

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其它降压药

中枢交感神经抑制剂：可乐定、甲基多巴

周围交感神经抑制剂：胍乙啶、利血平

直接血管扩张剂：肼苯达嗪

中药：未推荐应用

以上药物不适长期应用

降 压 药 种 类

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降压药物的选择

合并心衰： 宜选用 ACEI 、利尿剂老年人收缩期高血压：宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类 CCB

合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全（非肾血管性） 可选 ACEIMI 后： 宜选用无内在拟交感活性 β受体阻滞剂或 ACEI稳定心绞痛： CCB 可用

有效控制血压、适宜长期治疗

无明显副作用、不影响生活质量

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伴有脂质代谢异常： 可用 α1受体阻滞剂，不宜 用 β受体阻滞剂及利尿剂伴妊娠：可用甲基多巴、非分娩时 CCB 可、（ α 及 β阻滞剂可用，但未推荐） 不宜用 ACEI 、血管紧张素受体阻滞剂合并哮喘、抑郁症、糖尿病：不宜用β受体阻 滞剂痛风 不宜用利尿剂传导障碍

降压药物的选择

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降压目标

血压 < 140/90mmHg中青年（＜ 60 岁）、糖尿病、肾脏病变 血压 < 130/85mmHg

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降压方法终身治疗满意控制后可逐渐减药量，但仍需长期用药轻中度高血压 : 小量 / 一般剂量开始， 2-3周后未满意控制者可加量、换药、合用 利尿剂 + β受体阻滞剂 利尿剂 + ACEI 或 ARB CCB （二氢吡啶类） + β受体阻滞剂 CCB + ACEI 或 ARB α + β阻滞剂白昼及夜间稳定降压（ ABPM 有助于评价效果）尽可能用长效药物，每日一次，保证稳定降压

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硝普钠 10 g/min + 5 g/min /5-10min硝酸甘油 5-10 g/min + 5 -10g/min /5-10min尼卡地平 0.5g/kg.min → 6 g/kg.min乌拉地尔 25mg IV 50-100mg+100ml/ivgtt 0.4-2mg/min

高血压急症的治疗原则： 静脉用药，迅速降低血压

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• 肾实质病变（ Renal parenchymal disease ） • 肾动脉狭窄（ Renovascular disease ） • 嗜铬细胞瘤（ Pheochromocytoma ）• 原发性醛固酮增多症（ Primary aldosteronism ）• 库欣综合症（ Cushing syndrome ）• 主动脉狭窄（ Aortic coarctation ）

常见继发性高血压

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常见继发性高血压 -- 肾实质病变

急性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎糖尿病肾病

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常见继发性高血压 -- 肾动脉狭窄

提示肾动脉狭窄性高血压的线索• Sudden onset or Worsening of hypertension at age below 30 or over 55, • Abdominal bruit, • Hypertension resistant to three or more drugs, • Rise in creatinine with a ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker, • Presence of overt atherosclerotic lesions, or • Recurrent pulmonary edema of unknown cause. 诊断：彩超、 SCT 、 MRA 、肾动脉造影治疗：肾动脉支架术、手术， ACEI 不用

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常见继发性高血压 -- 嗜铬细胞瘤

肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤→肾上腺素和去甲肾上腺素→阵发性或持续性高血压

提示嗜铬细胞瘤高血压的线索 : 阵发性血压高伴头痛、心悸、出汗三联征

诊断：彩超、 CT、 MRI 等定位诊断 VMA （香草基杏仁酸）↑↑治疗：手术 非选择性 α1 阻滞剂

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常见继发性高血压 -- 原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤 -醛固酮↑提示原发性醛固酮增多症的线索： 高血压 +低血钾

诊断：超声、核素、 CT等定位诊断 安体舒通试验（ +）治疗：手术 安体舒通

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常见继发性高血压 -- 库欣综合症

库欣综合症：肾上腺皮质肿瘤或增生—糖皮质激素↑提示原发性醛固酮增多症的线索： 高血压 +向心性肥胖、满月脸

诊断：超声、核素、 CT等定位诊断，颅内蝶鞍片 24小时尿 17-羟类固醇 17-酮类固醇↑

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