Hipertensión Intra-Abdominal.

PIA Es un parámetro importante e indicador Es un parámetro importante e indicador

pronóstico del estatus fisiológico pronóstico del estatus fisiológico subyacente del paciente.subyacente del paciente.

Inicialmente usado solo por los cirujanos.Inicialmente usado solo por los cirujanos. 20 % de los pacientes críticos llegan a tener 20 % de los pacientes críticos llegan a tener

Sindrome Compartimental AbdominalSindrome Compartimental Abdominal

CONCEPTOS HISTORICOS WENDT, 1876 describió la asociación entre WENDT, 1876 describió la asociación entre

HIA(Hipertension intrabdominal) y daño renal.HIA(Hipertension intrabdominal) y daño renal. Todos los estudios publicados demuestran los efectos Todos los estudios publicados demuestran los efectos

deletéreos de la HIAdeletéreos de la HIA Bradley and Bradley sugirieron que el abdomen y su Bradley and Bradley sugirieron que el abdomen y su

contenido debe ser considerado relativamente no contenido debe ser considerado relativamente no compresible y de carácter fluido y se comporta de acuerdo compresible y de carácter fluido y se comporta de acuerdo a la Ley de Pascal.a la Ley de Pascal.

En la década de los 80-90 ha tomado importancia en los En la década de los 80-90 ha tomado importancia en los pacientes médicospacientes médicos

TECNICAS DE MEDICION DE PIA DIRECTASDIRECTAS : Por canulación de la cavidad peritoneal con : Por canulación de la cavidad peritoneal con

canula de metal o una aguja ancha conectada a un canula de metal o una aguja ancha conectada a un transductor de presión o un manómetro.transductor de presión o un manómetro.

INDIRECTASINDIRECTAS: : 1.1. Presión de Vena Cava InferiorPresión de Vena Cava Inferior2.2. Presión de Vena Cava Superior y Vena Ilíaca ComúnPresión de Vena Cava Superior y Vena Ilíaca Común3.3. Presiones RectalesPresiones Rectales4.4. Presiones IntravesicalPresiones Intravesical5.5. Presion IntragástricaPresion Intragástrica

PRESION INTRAVESICAL

La vejiga actúa como un conductor pasivoLa vejiga actúa como un conductor pasivo

Su presión intrínseca no aumenta si su Su presión intrínseca no aumenta si su

volumen es entre 50-100 mlvolumen es entre 50-100 ml

Valores sobreestimados: Hematomas Valores sobreestimados: Hematomas

pélvicos que compriman la vejigapélvicos que compriman la vejiga

VALORES NORMALES Y PATOLOGICOS EL VALOR NORMAL ES EL VALOR NORMAL ES

SUBATMOSFERICO A 0 mmHgSUBATMOSFERICO A 0 mmHg Hipertensión Intraabdominal : Valores Hipertensión Intraabdominal : Valores > 12 > 12

mmHgmmHg Post-Cirugia Abdominal 3-15 mmHgPost-Cirugia Abdominal 3-15 mmHg > 10 mmHg : GC disminuye> 10 mmHg : GC disminuye >15 mmHg : Compromete perfusion renal y >15 mmHg : Compromete perfusion renal y

espesplácnicalácnica

VALORES PATOLOGICOS

20-25 mmHg : Incrementa presión alveolar pico20-25 mmHg : Incrementa presión alveolar pico

20-30 mmHg : SINDROME 20-30 mmHg : SINDROME

COMPARTIMENTAL ABDOMINAL con COMPARTIMENTAL ABDOMINAL con

incluso disminucion de la PPCincluso disminucion de la PPC

PIA

-Burch et al.: propusieron una escala de gradua- ción de HIA: a.Grado I : 10 – 15 mmHg. b.Grado II: 16 – 25 mmHg. c.Grado III:26 – 35 mmHg. d.Grado IV: > 35 mmHg.

PIA

-El nivel PIA definido como la PIA crítica, ha sido objeto de debate.-Al inicio : 25 mmHg.-Otros estudios han señalado que valores tan bajos como 10 mmHg pueden causar disfun- ción orgánica.

ETIOLOGIA

QUIRURGICAS O POST-QXQUIRURGICAS O POST-QX

POST- TRAUMATICASPOST- TRAUMATICAS

MEDICASMEDICAS

CONDICIONES PREDISPONENTESCONDICIONES PREDISPONENTES

CAUSAS QUIRURGICAS Hemorragia post-operatoriaHemorragia post-operatoria Cualquier cirugía abdominalCualquier cirugía abdominal Cierre abdominal bajo excesiva tensiónCierre abdominal bajo excesiva tensión Peritonitis post-Qx o Absceso intraabdominalesPeritonitis post-Qx o Absceso intraabdominales Disecciones extensas en pacientes con cancerDisecciones extensas en pacientes con cancer Cirugía laparoscópica con insuflación de aireCirugía laparoscópica con insuflación de aire Ileo paralítico post-QxIleo paralítico post-Qx Dilatación gástrica agudaDilatación gástrica aguda

CAUSAS POST-TRAUMATICAS Compresiones externas por pantalones Compresiones externas por pantalones

antichoque, quemaduras o traumas antichoque, quemaduras o traumas multiplesmultiples

Hemorragia intraperitoneal y/o Hemorragia intraperitoneal y/o RetroperitonealRetroperitoneal

Edema visceral posterior a reanimación con Edema visceral posterior a reanimación con líquidoslíquidos

CAUSAS MEDICAS Dialisis PeritonealDialisis Peritoneal Abscesos abdominales o peritonitisAbscesos abdominales o peritonitis Edema o ascitis secundario a reanimacion masiva con Edema o ascitis secundario a reanimacion masiva con

liquidosliquidos Cirrosis con ascitis descompensadaCirrosis con ascitis descompensada Ruptura de aneurisma de aorta abdominalRuptura de aneurisma de aorta abdominal Neumoperitoneo a tensiónNeumoperitoneo a tensión Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda Hemorragia intraabdominal o ileo de cualquier origenHemorragia intraabdominal o ileo de cualquier origen

CONDICIONES PREDISPONENTES Hipotermia(Hipotermia(<33<33°C)°C) Acidosis (pH Acidosis (pH << 7.2) 7.2) Transfusion de GRE Transfusion de GRE >10-20 U/24 h>10-20 U/24 h CID o CoagulopaCID o Coagulopatía dilucionaltía dilucional SepsisSepsis Sobredosis de anestesia epiduralSobredosis de anestesia epidural

Sindrome Compartimental.

Se dice que ocurre cuando la presión dentro de un espacio anatomico está aumentada a tal grado que el riego sanguíneo está com- prometido y la función y viabilidad de los tejidos dentro de ese compartimento están amenazados.

Signos de Sindrome Compartimental. Distensión Abdominal.Distensión Abdominal. Aumento de PIA.Aumento de PIA. Oliguria refractaria a voluman.Oliguria refractaria a voluman. Aumento de P. Pico.Aumento de P. Pico. Aumento de PIC.Aumento de PIC. Acidosis Metabolica Refractaria.Acidosis Metabolica Refractaria. Hipoxemia Refractaria a> de FiO2 y Hipoxemia Refractaria a> de FiO2 y

PEEP.PEEP.

Efectos- Cardiovascular. < de Retrono Venoso.< de Retrono Venoso. < de Gasto Cardíaco. PIA: 10 < de Gasto Cardíaco. PIA: 10

mmHg.mmHg. < de Compliance ventricular y < de Compliance ventricular y

contractil.contractil. Aumento de RVS.Aumento de RVS. Aumento de P. Cuña y PVC.Aumento de P. Cuña y PVC. < Retorno venoso de M. Inferiores.< Retorno venoso de M. Inferiores.

Pulmonares.

Compresión Pulmonar: 16 a 30 mmHg.Compresión Pulmonar: 16 a 30 mmHg. Atelectasias alveolares.Atelectasias alveolares. < Transporte de O2 a través de membrana.< Transporte de O2 a través de membrana. Aumento del Shunt.Aumento del Shunt. Barotrauma.Barotrauma. < VT y Compliance.< VT y Compliance.

Renal.

Oliguria: 15 mmHg.Oliguria: 15 mmHg. Anuria: 30 mmHg.Anuria: 30 mmHg. < Flujo Sanguíneo renal.< Flujo Sanguíneo renal. < Filtración Glomerular.< Filtración Glomerular. Aumento de BUN y Cr Sérica.Aumento de BUN y Cr Sérica. Aumento de Aldosterona plasmática.Aumento de Aldosterona plasmática. Aumento de actividad de Renina.Aumento de actividad de Renina.

Gastrointestinal.

< Flujo Sanguíneo Mesentérico: 10 mmHg.< Flujo Sanguíneo Mesentérico: 10 mmHg. < Flujo a organos Intra-Abd. Y Retroperit.< Flujo a organos Intra-Abd. Y Retroperit. Edema Intestinal.Edema Intestinal. < Perfusión a Mucosa Intestinal: 20 mmHg.< Perfusión a Mucosa Intestinal: 20 mmHg. Translocación Bacteriana a ganglios Mesen-Translocación Bacteriana a ganglios Mesen- téricos en presencia de hemorragia y PIAtéricos en presencia de hemorragia y PIA de solo 10 mmHg.de solo 10 mmHg.

Hepatico.

< Flujo a Art.Hepática, Vena Porta y hepat.< Flujo a Art.Hepática, Vena Porta y hepat. Aumento de presión en venas hepáticas.Aumento de presión en venas hepáticas. Congestión Hepática.Congestión Hepática. Cambios se han demostrado con PIA de Cambios se han demostrado con PIA de

solo 10 mmHg y aún con G.C. Y PAM solo 10 mmHg y aún con G.C. Y PAM normal.normal.

SNC

Aumento de PIC.Aumento de PIC. Reducción de PPC.Reducción de PPC.

Pared Abdominal.

< Flujo a Pared Abdominal.< Flujo a Pared Abdominal. Déficit en cicatrización.Déficit en cicatrización. Dehiscencia de Fascia.Dehiscencia de Fascia. Fasciitis Necrotizante.Fasciitis Necrotizante.

SISTEMA

Domo

Niagara Falls.

Monitoreo Hemodinamico.

•PAOP y PVC elevadas y GC disminuido.•Reponer volumen puede ser beneficioso.•El RVEDVI : buen predictor del estatus volumé- trico del paciente crítico. No hay un valor óptimo de resuscitación.•Estudios han demostrado buen Px y mejoría de función de órganos con RVEDVI > 120 ml/m2.

Resuscitacion de Volumen.

•Líquidos: mejora GC, Flujo Renal, Gasto Urina- rio y Perfusión a Pared Abdominal y Visceras.•Diureticos: NO!!•El paciente puede perder varios litros de líqui- dos al día solo por el abdomen abierto.

Soporte Inotropico.

•Usualmente necesario por el efecto cardiodepre- sor de la HIA.•Inotrópicos asociados a Cristaloides o Derivados Sanguíneos.•Pctes.Resuscitados a RVEDVI de 120 ml/m2 tu- vieron menos FOM y menos mortalidad compa- rados con los pctes. Resuscitados a RVEDVI de 90 ml/m2.

Ventilacion Mecanica.•Puede requerirse Intubación y Vent. Mecánica en pctes. Con aumentos agudos de PIA.•La disfunción pulmonar asociada a HIA puede ser mejor tratada con Descompresión Abdominal.•VT bajos: por aumento de P.Peak y P.Media de la vía aerea.•PEEP: aumentar CRF, Reducir Mis-match.

Hipotermia.

•Pérdida de calor: Emergencia, Sala de Ope- raciones, Abdomen Abierto; llevan T° hasta < 35.6°C.•Uso de sabanas térmicas.•T° de Cascada del Ventilador.

Nutricion

•Nutrición Enteral Temprana. No se contraindi- ca en HIA.•Uso de Sonda Post-pilórica.•Inicio a dosis baja y uso de Prokinéticos (Meto- clopramida , Eritromicina).•Si no se logra la meta enteral, se dá 25-40% de requerimientos y se agrega NPT.

Descompresión Abdominal.

•Puede retrasarse por Inestabilidad Hemodiná- mica del pcte.; pero este tiempo puede ser la diferencia entre la vida o la muerte.•Antes de Qx debe reponerse volumen agresiva- mente para evitar “Hipovolemia de Descompre- sión”.•Prevenir el “Síndrome de Reperfusión”: 2 amp. De Bic.Sodio + 25 gr de Manitol.

Muchas Gracias!!