קרדיולוגיה update הרפואה

כתב העת של האיגוד הישראלי לקרדיולוגיהינואר 2011 | מבית ההסתדרות הרפואית בישראל

הרחבת השימוש - בקיצוב דו־חדרי -

"מסע שורשים" - אלקטרופיזיולוגי -

חידושים - בפרפור פרוזדורים -

חלופות - לדפיברילטור מושתל -

תבנית ברוגדה - אי־תסמינית -

אלקטרופיזיולוגיה וקיצוב

גיליון מס' 3 | ינואר 2011כתב העת של האיגוד הישראלי לקרדיולוגיה

stocklib.com :צילום השער

מבית ההסתדרות הרפואית בישראל

חברי מערכת

עורכים: פרופ' מיכאל גליקסון

פרופ' סמי ויסקין

חברי מערכת:

ד"ר מחמוד סולימןד"ר מוטי חייםד"ר גיא עמית

עורכים יועצים: פרופ' יהודה שינפלד

פרופ' יהושע )שוקי( שמרפרופ' גד קרן

כתובת המערכת: רח' ז'בוטינסקי 35, בניין התאומים 2,

ת"ד 3566, רמת גן, מיקוד 52136טל': 03-6100430, פקס: 03-7519673

[email protected] :דוא"ל

כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על אחריות המפרסמים בלבד. כמו כן גם תוכן המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד.

לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות

והמאמרים.

פרסום ושיווק: קבוצת מדיה פארם אמיר דורון: 050-5569003

גולן פרץ: 050-3003304www.mediafarm.co.il

בקרה הדוקה מול בקרה רופפת של 04קצב הלב בחולים עם פרפור עליות

Lenient vs. Strict Rate Control among Patients with Atrial Fibrillation

RACE II בעקבות מחקריצחק גביזון, גיא עמית

השימוש בקיצוב דו־חדרי 08 למניעת החמרה בחולים עם אי־ספיקת לב בדרגה קלה –

REVERSEו־ MADIT CRT בעקבותיונתן בובר, אילן גולדנברג

חלופות לטיפול בדפיברילטור 16 אוטומטי מושתל

נחום א' פרידברג, הלמוט קליין, משה סויסה

טיפולים חדשים למניעת אירועים 24 תסחיפיים בחולים עם פרפור

פרוזדורים בעקבות מחקריPROTECT AFו־ RELY AVEREOS

מוטי חיים, בוריס שטרסברג

"מסע שורשים" אלקטרופיזיולוגי: 30 זיהוי וטיפול בהפרעות קצב

שמעל המסתמים הסמילונריים - Electrophysiological "Roots

Trip": Identifying and AblatingSupravalvular Arrhythmia

מחמוד סולימאן, מונדר בולוס

הסיכון למוות פתאומי 34 ב"תסמונת ברוגדה"

א־תסמינית – לא גבוה כפי שחשבנו אך לא

נמוך כפי שקיווינו עידו י' בירתי, רפאל רוסו, ברנרד בלאסן, סמי ויסקין

חברים יקרים,השלישי ,Cardiology Update של זה בגיליון מחידושי מעט בפניכם להביא השתדלנו במספר, וקיצוב, באלקטרופיזיולוגיה האחרונה השנה בספרות שפורסמו מובילים למאמרים בהתייחס

העולמית בעת האחרונה. פרפור בתחום לאחרונה חלו חידושים כמה הפרוזדורים. כידוע, הצורך בטיפול בקומאדין מהווה את אחד הקשיים הגדולים המעיקים על חולים עם פרפור פרוזדורים. ד"ר מוטי חיים ופרופ' שטרסברג לטיפול חדשות אלטרנטיבות במאמרם סוקרים אלטרנטיביים קרישה נוגדי הכוללות בקומאדין,

ואמצעים פולשניים למניעת אמבוליות. ד"ר גיא עמית וד"ר יצחק גביזון סוקרים במאמרם את הנושא של rate control ונדרשים לשאלה עד כמה אגרסיביים עלינו להיות בטיפול מאט לפרפור

פרוזדורים. ואיתה ומתפתחת, הולכת האבלציות טכניקת ומקורות מנגנונים על חדשים גילויים נחשפים מגלים אנו האחרונות בשנים קצב. הפרעות של והימני השמאלי החדר מוצאי של החשיבות את והשורשים של העורקים הגדולים כמקור להפרעות מצריך אלה קצב בהפרעות הטיפול קצב. האנטומיה של מעמיקה הבנה ובראשונה בראש מחמוד ד"ר בלב. אלה אזורים של המורכבת ל"מסע אותנו לוקחים בולוס מונדר וד"ר סולימאן )roots( של האאורטה באזור השורשים שורשים" והעורק הריאתי, בהתבסס גם על פרסומים מפרי

עטם בספרות העולמית. בנזקים גם כרוך אך חיים, מציל ICDSב־ הטיפול השנים, עם המתרבות קשות לוואי ובתופעות כידוע לכולנו. ד"ר משה סויסה וד"ר נחום פרידברג סוקרים בעזרתו של ד"ר הלמוט קליין שהתפרסם

הקלאסי ICDל־ האלטרנטיבות את זה בשטח שאינן כרוכות בהשתלה מורכבת.

בקרדיולוגיה מאוד מעטים תחומים שרק דומה וברפואה בכלל עשו כברת דרך כה ארוכה לאורך טכניקת שעשתה זו כמו האחרונות השנים עשר לטיפול ומסובך ייחודי הדו־חדרי. מאמצעי הקיצוב אי־ספיקת עם קשים סימפטומטיים בחולים וזמין, נפוץ לאמצעי הדו־חדרי הקיצוב הפך לב המונע כטיפול להתבסס החל אף ולאחרונה התפתחות אי־ספיקת לב בחולים עם תפקוד פגוע זה נסקר במאמרם של חדר שמאל. שימוש חדש שהיה גולדנברג, אילן ופרופ' בובר יוני ד"ר של

.MADIT CRT שותף פעיל בעבודה על מחקרתסמונות של שורה מייצגת ברוגדה תסמונת שינויים לאחרונה העוברות גנטיות, אריתמיות של וגוברת הולכת בהבנה הקשורים מהירים עם שלהן. והגנטי האלקטרופיזיולוגי הבסיס מי על הדילמה ניצבת עדיין הקלינית ברמה זאת, וכמה צריך להגן מפני מוות פתאומי בקרב נושאי א־סימפטומטיים. מהם שרבים אלה, תסמונות לספרות רבות תרמו אשר וחבריו, ויסקין פרופ' בינלאומיים, בני־סמכא ומהווים בנושא העולמית סוקרים במאמרם את נושא הגישה לנשאי ברוגדה

א־סימפטומטיים. מהחומר והנאה עניין שתפיקו מקווים אנו שבחוברת, המייצג רק מבחר קטן מכלל פריצות באלקטרופיזיולוגיה האחרונות השנים של הדרך

וקיצוב.

פרופ' מיכאל גליקסון, יו"ר פרופ' סמי ויסקין, מזכיר החוג לקיצוב ולאלקטרופיזיולוגיה של האיגוד הקרדיולוגי בישראל

אלקטרופיזיולוגיה וקיצוב

4

ינואר 2011 הרפואהupdate | קרדיולוגיה

הפרעת פ הינה )Atrial fibrillation או )פ"ע, עליות רפור גורם מהווה והיא ביותר הנפוצה המתמשכת הקצב עם עולה שכיחותה תמותה. ואף לתחלואה משמעותי ובקרב הכללית, מהאוכלוסייה בכ–0.4%-1% פוגעת היא הגיל, ל–8% עד זו הפרעה של שכיחותה עולה שנה, 80 מגיל המבוגרים עיקריים: רבדים משלושה מורכב זו קצב בהפרעת הטיפול .]1[אנטיאריתמי טיפול תסחיפים, למניעת אנטיתרומבוטי טיפול

אירועי הישנות למניעת )rhythm control( הפרפור הלב קצב לבקרת טיפול וכן שטיפול בעוד .)rate control(ברובם מחויב אנטיתרומבוטי טיפול החולים, של המוחלט גם )שהוא הישנות למניעת הסינוס מקצב לשמירת טיפול בבקרת וטיפול הטבעי( מטרתם - הקצב )האטת( הינה טיפול בתסמיני העיקרית החולה, ומטרתם המשנית הינה הלב תפקוד הידרדרות מניעת tachycardia( מהיר לב לקצב הן .)induced cardiomyopathyטיפול למניעת הישנות פ"ע והן

דורשים התאמה מדויקת לחולה הספציפי, טיפול לבקרת קצב הלב הזמן. עם זה את זה מחליפים ולעתים בזה זה משולבים לעתים השתיים מבין טיפולית גישה איזו ברור תמיד לא החולים מן בחלק עדיפה )שמירה על מקצב הסינוס או האטת קצב הלב(. בנוסף, בעוד מטבע ברורות פ"ע הישנות למניעת הטיפול מטרות או הדרישות הלב. קצב של טובה בקרה מהי ברורה הגדרה אין עדיין הגדרתו, הופעת בזמן החולים ברוב דרושה הלב קצב שהאטת לציין חשוב פ"ע, בעיקר על מנת למנוע תסמינים הקשורים לקצב לב מהיר כגון תעוקה המאמץ, ביכולת ירידה נשימה, קוצר לב, דפיקות תחושת ועוד. כמו כן, טיפול )אנטיאריתמי( למניעת הישנות פ"ע עלול להיות נוספה האחרון העשור במהלך משמעותיות. לוואי בתופעות כרוך שורה של הוכחות מכמה מחקרים בנוגע לאפשרויות הטיפול השונות, למניעת טיפול מול הלב קצב בבקרת טיפול בין השוואה ובעיקר

הישנות פ"ע )אחרי החזרת מקצב הלב מפ"ע לסינוס(.של טיפולית גישה השוו אשר מחקרים 2 התפרסמו ב–2002

מקצב על לשמור המנסה טיפולית גישה לעומת הלב קצב בקרת AFFIRM–ה אנטיאריתמיות. תרופות בעזרת פ"ע ומניעת סינוס the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm(פרוזדורים, פרפור עם חולים 4,060 בדק ]2[ )Managementוצורך תסחיפיים לאירועים סיכון גורמי עם 65 גיל מעל היו כולם בקרת בזרוע הנבדקים )אנטיקואגולציה(. אנטיתרומבוטי בטיפול B, בחסמי תעלות סידן ובדיגוקסין במטרה קצב הלב טופלו בחסמי ועד 110 פ"ל )פ"ל( במנוחה כ–80 פעימות לדקה לדופק של להגיע על )שמירה השנייה בזרוע דקות(. 6 של הליכה )מבחן במאמץ מקצב סינוס( טופלו החולים בהיפוך קצב על פי הצורך, וכן בתרופות הראו לא המחקר תוצאות .)amiodarone )לרוב אנטיאריתמיות באוטם שבץ, בהיארעות בתמותה, סטטיסטית משמעותי הבדל

בשריר הלב, ובתסחיפים ריאתיים. Rate Control versus Electrical Cardioversion( RACE–במחקר הfor Persistent Atrial Fibrillation( ]3[ נבדקו 522 חולים עם פרפור להפסיקו. כדי חשמלי היפוך או תרופתי טיפול הדורש פרוזדורים ל–2 קבוצות: האחת חולקו ואז היפוך אחד ניסיון עברו כבר החולים תעלות בחסמי ,B בחסמי שימוש ידי על הלב קצב בבקרת טופלה סידן ובדיגוקסין כדי להגיע לקצב לב של מתחת ל–100 פ"ל במנוחה. חולים אשר הופנו לזרוע שניסתה לשמור על מקצב סינוס עברו היפוך והיפוכי ידי כמה תרופות אנטיאריתמיות על והמשיכו טיפול חשמלי

קצב חשמליים לפי פרוטוקול שנקבע מראש.בתמותה סטטיסטית משמעותי הבדל נמצא לא זה במחקר גם ממחלות קרדיו–וסקולריות, אי–ספיקת לב או אירועים טרומבואמבוליים. ACC/AHA/( 2006–ההנחיות לטיפול בחולים עם פרפור פרוזדורים מ ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With

Atrial Fibrillation( ]1[ נשענות בעיקר על שני מחקרים אלו. יעד הלב, קצב בבקרת המטופלים בחולים כי היא ההמלצה ו–115-90 במנוחה פ"ל 80-60 של ממוצע לב קצב יהיה הטיפול פ"ל בזמן מאמץ בינוני. המלצה זו נובעת מההנחה כי קצב הלב עלול להיות מואץ מאוד בחולים עם פרפור פרוזדורים המבצעים מאמץ, וכי קצב לב כזה מאפשר מילוי טוב של החדרים בעת הדיאסטולה ומונע קרדיומיופתיה של הופעה וכן מואץ, לב לקצב הקשורה איסכמיה

הקשורה בטכיקרדיה. עליות? פרפור בזמן הלב לקצב האופטימלי היעד כך, אם מהו, AFFIRM–אנליזה שפורסמה ב–2004 ]4[ מתוך הנתונים של מחקר הואשר חילקה את החולים לרביעונים לפי קצב הלב הממוצע שלהם, בין הרביעונים השונים מבחינת תמותה, לא מצאה הבדל משמעותי

בקרה הדוקה מול בקרה רופפת של קצב הלב בחולים עם פרפור עליות

Lenient vs. Strict Rate Control among Patients with RACE II בעקבות מחקר Atrial Fibrillation

יצחק גביזון, גיא עמית המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

מחקר RACE II בדק 614 חולים הסובלים מפרפור פרוזדורים קבוע בגיל 80 או פחות, המקבלים טיפול באנטיקואגולציה למניעת תסחיפים לפי המקובל. חולים אלו חולקו ל–2 קבוצות. בראשונה דופק המטרה המרבי שהותר אחרי כמה דקות של מנוחה היה עד 80 פ"ל ואילו בשנייה עד 110 פ"ל

ינואר 2011

5

הרפואהupdate | קרדיולוגיה

New York Heart–ה לפי הלב אי–ספיקת דרגת החיים, איכות Association functional class או מבחן הליכה ל–6 דקות )תרשים 1(. RACE–ה ושל AFFIRM–ה של הקצב בקרת קבוצות בין השוואה שני של הקצב בקרת בזרוע הדופק שממוצע אף על כי מצאה ]5[מחקרים היה שונה )76 פ"ל בראשון מול 83 פ"ל באחרון(, לא נמצאו הבדלים בתחלואה קרדיו–וסקולרית. רק כאשר הדופק הממוצע עלה על 100 פ"ל נצפתה הרעה במצבם של החולים. יתרה מכך, במחקר משנית לב ואי–ספיקת עליות פרפור עם חולים של אחר תצפיתי לתפקוד סיסטולי ירוד של חדר שמאל ואשר חולקו לשתי קבוצות לפי )מעל או מתחת 80 פ"ל(, לא נמצא הבדל הדופק בתחילת המעקב ברמות הבדלים נמצאו לא וכן שנים, 3 של מעקב לאורך בתמותה .]6[ )B-type natriuretic peptide( BNP כולל הנוירוהורמונים, הגבוה הדופק בקבוצת הישרדותי יתרון מצאו אלו חוקרים למעשה במחקר הצורך את חידדו הנ"ל כל רבת–משתנים. באנליזת יותר פרוספקטיבי מבוקר אשר יבדוק בצורה מובנית בקרה הדוקה אל מול

בקרה הדוקה פחות של קצב הלב. Lenient versus Strict Rate( RACE II–ה מחקר פורסם ב–2010 בדק זה מחקר .]2[ )Control in Patients with Atrial Fibrillationפחות, או 80 בגיל קבוע פרוזדורים מפרפור הסובלים חולים 614המקובל. לפי תסחיפים למניעת באנטיקואגולציה טיפול המקבלים המרבי המטרה דופק בראשונה קבוצות. ל–2 חולקו אלו חולים שהותר אחרי כמה דקות של מנוחה היה עד 80 פ"ל ואילו בשנייה עד B, חסמי תעלות 110 פ"ל. החולים טופלו בתרופות מקבוצת חסמי סידן ודיגוקסין. מחקר זה תוכנן כ–noninferiority trial, כלומר על מנת

להוכיח כי בקרת קצב לב רופפת אינה נופלת מבקרה הדוקה. אשפוז קרדיו–וסקולריות, ממחלות תמותה כללו המחקר תוצאי עקב אי–ספיקת לב, שבץ, תסחיפים סיסטמיים, דימום והפרעות קצב ועד לפחות שנתיים היה החולים אחר המעקב משך חיים. מסכנות

שלוש שנים. בקבוצת החולים עם בקרת קצב לב הדוקה, טופלו 79% מהחולים בחסמי B, ומהם הרוב נזקקו לשילוב חוסמי סידן או דיגוקסין. עם זאת, פ"ל. היעד של פחות מ–80 לערך להגיע רק 67% מהחולים הצליחו בדיקת הולטר ל–24 שעות הדגימה קצב לב ממוצע של 11±78 לכלל

ממנו. נמוך או ל–90 שווה לב קצב היה ול–88% מהחולים הקבוצה, השתמשו רופפת הייתה הלב קצב בקרת שבהם החולים בקבוצת )רק B חסמי בפחות החולים חסמי נטלו מהחולים 65%B(, ושילוב של 2 תרופות יחד מהחולים, ב–30% רק נדרש לעומת 69% בקבוצת הבקרה מכיוון זאת יותר. ההדוקה ביעד עמדו מהחולים ש–98% לב קצב הלב של קצב בקרת

במנוחה הנמוך מ–110 פ"ל.עולה התוצאות מניתוח משמעותי הבדל נמצא לא כי המשולב בתוצא סטטיסטית קרדיו–וסקולרי, מוות של לב, אי–ספיקת עקב אשפוז סיסטמיים, תסחיפים שבץ, והפרעות קצב מסכנות דימום התעלפות, כולל חיים ממושכת, חדרית טכיקרדיה חיים מסכני מצבים לב, דום בתרופות לטיפול משניים לבקרת קצב הלב והצורך בהשתלת קוצב או דפיברילטור )תרשים 2(. התוצא מרכיבי את כללו אשר המשניים, התוצאים מבחינת באירועי משמעותי הבדל הודגם לא מופרדים, אך הראשוני או בשיעור השתלות אירועים בכל אחת מהקבוצות( 3( ההתעלפות קוצבים )יש לציין כי נצפו שיעורים הנמוכים משמעותית מאלו שנצפו לעומת ל–7.3%, עד הקוצבים השתלת שיעור הגיע שם ,AFFIRM–ב

כ–1.4% בקבוצת הבקרה ההדוקה בעבודה זו(.של דומה מספר נמצא המעקב בסוף הסימפטומים בבדיקת הזרועות. ב–2 ופלפיטציות עייפות נשימה, מקוצר שסבלו נבדקים

מניתוח התוצאות של RACE II עולה

כי לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית

בתוצא המשולב של מוות קרדיו–וסקולרי,

אשפוז עקב אי–ספיקת לב, שבץ, תסחפים סיסטמיים, דימום

והפרעות קצב מסכנות חיים כולל התעלפות,

טכיקרדיה חדרית ממושכת, דום לב,

מצבים מסכני חיים משניים לטיפול

בתרופות לבקרת קצב הלב והצורך בהשתלת

קוצב או דפיברילטורEv

ent-

free

Sur

viva

l (%

)

Time (Years)

Quartile 1Quartile 2Quartile 3Quartile 4

Log rank statistic = 4.71p = 0.1945

100

80

60

40

20

00 01 02 03 04 05

תרשים 1: הזמן עד למוות או אשפוז מסיבה לבבית בחולים עם פ"ע המטופלים בבקרת קצב לב בלבד, ומחולקים לפי

רביעונים של דופק במנוחה בקבלתם למחקר ]4[.

תרשים 2: עקומת קפלן–מאיר לסיכום היארעות התוצא הראשוני

.]7[ RACE II–לפי זרועות הטיפול במחקר ה

No. at Risk

Strict control 303311

282298

273290

262285

246255

212218

131138Lenient control

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e of

Pri

mar

y (%

)

Months

Lenient control

Strict control14.912.9

20

15

10

05

00 06 12 18 24 30 36

םרי

דח

ר פו

רפ

בב

צק

ת ר

קב

הועתק מתוך NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE באישור המו"ל

הועתק מתוך NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE באישור המו"ל

6


New York Heart Association–ה לפי הלב אי–ספיקת דרגת כן כמו functional class בכל אחת מהקבוצות הייתה דומה.

נותנים לגיטמציה לבקרת קצב הדוקה פחות מכפי ממצאים אלו גם הנ"ל. הם או מכפי שבוצע במחקרים הראשונים שחשבנו בעבר ניסו לאורך דורשים שינוי מחשבתי של הרופאים המטפלים, שרובם לקצב הדומה לב לקצב הפרפור בזמן הלב קצב את להביא השנים הסינוס הטבעי. העבודה גם מדגישה את הקושי הרב בהשגת בקרת

קצב הדוקה בחולים אלו. במאמר מובאות חלקן אשר מגבלות, כמה יש למחקר זאת עם אחר עקבה זו עבודה כי לזכור יש ראשית, :]8[ נלווה מערכת החולים במשך 3-2 שנים בלבד, וייתכן שחלק מהתופעות השליליות הכרוכות בדופק מהיר )ובמיוחד קרדיומיופתיה - ירידה בתפקוד חדר שחולים נראה בנוסף, יותר. מאוחר בשלב להופיע עלולות שמאל( הסובלים מאי–ספיקת לב עם קרדיומיופתיה הקשורה לדופק המהיר בקרת דורשים וכנראה זו, בעבודה טובה בצורה מיוצגים היו לא לגבי מוגבלים נתונים מציגה העבודה כן, כמו יותר. הדוקה לב קצב

הסימפטומים ואיכות החיים ב–2 הקבוצות. ב–2 פלפיטציות על תלונות של דומה שיעור נמצא במחקר הקבוצות, אך בהיעדר פירוט, ייתכן שהייתה וריאציה גדולה בחומרת קליניים במחקרים שכמו גם ייתכן הקבוצות. בין הסימפטומים רבים, הייתה הטיה אשר הביאה להכללה של חולים במצב קליני טוב פרפור עם הממוצע מהחולה מסוימת במידה יותר צעירים יותר, הלב קצב בבקרת קודם טיפול עם הגיע כבר וחלקם הפרוזדורים, נשים, לגבי 96(. מסקנות המחקר היה הלב הממוצע בקבלה )קצב אשר היוו רק כשליש מהנבדקים, אינן ברורות, וידוע כי נשים סובלות בצורה קשה יותר מסימפטומים הנלווים לפרפור פרוזדורים, וכמו כן

נוטות לקצב מהיר יותר מגברים ]9[. עם זאת, ולאור ממצאי המחקר, הקווים המנחים האירופיים ]10[ מטרת :RACE II–ה לתוצאות משקל נותנים השנה התפרסמו אשר אל מתחת הדופק להוריד את היא הטיפול הראשונית בבקרת קצב סימפטומטיים, להיות ממשיכים החולים אם במנוחה. פ"ל ל־110 מ–80 פחות של במנוחה לב )קצב יותר הדוקה לבקרה לשאוף יש בבקרת שבוחרים במקרה בינוני(. במאמץ פ"ל מ–110 ופחות פ"ל קצב הדוקה, רצוי לאמוד את הקצב על ידי הולטר של 24 שעות. אם מבחן ידי על הדופק את להעריך כדאי למאמץ, קשורים התסמינים מאמץ. הבחירה בסוג התרופה או בשילובי התרופות ייעשו על פי גיל

החולה, מחלת הלב והמחלות הנלוות.

ביבליוגרפיהFuster V, Ryden LE, Cannom DS. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines 1. for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines. Circulation 2006; 114:e257-e354.

The AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm 2. control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1825–1833.

3. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA. A comparison of rate 3. control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1834-1840.

Cooper HA, Bloomfield DA, Bush DE, et al. Relation between 4. achieved heart rate and outcomes in patients with atrial fibrillation

(from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management [AFFIRM] Study). Am J Cardiol 2004; 93:1247-1253.

Van Gelder IC, Wyse DG, Chandler ML, Cooper HA, Olshansky 5. B, Hagens VE, Crijns HJ; RACE and AFFIRM Investigators. Does intensity of rate-control influence outcome in atrial fibrillation? An analysis of pooled data from the RACE and AFFIRM studies. Europace. 2006; 8:935-942.

Rienstra M, Van Gelder IC, Van den Berg MP, Boomsma F, Hillege 6. HL, Van Veldhuisen DJ. A comparison of low versus high heart rate in patients with atrial fibrillation and advanced chronic heart failure: effects on clinical profile, neurohormones and survival. Int J Cardiol 2006; 109:95-100.

Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJGM, et al. Lenient versus 7. strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362:1363-1373.

Dorian P. Rate control in atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 8. 362:1439-1441.

Paquette M, Roy D, Talajic M, et al. Role of gender and personality 9. on quality-of-life impairment in intermittent atrial fibrillation. Am J Cardiol 2000; 86:764-768.

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of 10. the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2010 Aug 29.

מה אומרים הקווים המנחים החדשים על נושא בקרת הקצב בפרפור?

מתוך ESC GUIDELINES 2010 לטיפול בפרפור פרוזדורים: •יש להתחיל טיפול בפרפור על ידי האטה רופפת לקצב מנוחה

שמתחת ל־110.•במצבים שבהם החולה ממשיך להיות סימפטומטי או שיש חשד לטכיקרדיומיופתיה של טכיקרדיה יש להחמיר את ההאטה ולהוריד קצב מנוחה אל מתחת ל־80 וקצב מאמץ

בינוני אל מתחת ל־110.מתוך העדכון של AHA/HRS/ACCF לטיפול ב־AFנ)10.2010(

•אין יתרון לבקרה הדוקה של קצב הלב לעומת בקרה רופפת בחולים עם תפקוד לב מעל 40% שאינם סימפטומטיים עקב טכיקרדיה, אף שהאפקט ארוך הטווח של קצב חדרי מהיר על

תפקוד הלב איננו ידוע.

הערת העורך:

8


רקעההנחיות הנוכחיות לשימוש בקיצוב דו–חדרי:

במהלך העשור האחרון פורסמו כמה מחקרים שמטרתם הייתה לבדוק בתחלואה ההפחתה ואת הלב בתפקוד השיפור את הבטיחות, את ובתמותה הקרדיו–וסקולרית בקרב חולי אי–ספיקת לב מדרגה מתקדמת COMPANION–ה במחקר דו–חדרי. לקיצוב מכשיר להם שהושתל Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation(in Heart Failure( ]1[ נערכה השוואה בין שלוש זרועות טיפול, שאליהן קיצוב תרופתי, טיפול מתקדמת: לב אי–ספיקת חולי 1,520 חולקו .)CRT-D( דפיברילטור עם משולב דו–חדרי וקיצוב )CRT( דו–חדרי החולים כולם היו בדרגה תפקודית של NYHA 3 או 4 ומקטע הפליטה בלבד, התרופתי הטיפול בזרוע לחולים בהשוואה .21% היה הממוצע וה–CRT-D נצפתה הפחתה משמעותית CRT–בזרועות הטיפול של הקלים הבדלים עם הקרדיו–וסקולרית, ובתחלואה בתמותה כ–20% של .CRT-D–לבין זרוע ה CRT–בלבד וללא משמעות סטטיסטית בין זרוע היותר כאשר ניכר אף האפקט המיטיב של השתלת מכשירים אלו היה נלקחה בחשבון גם השפעתם על מספר האשפוזים כתוצאה מהחמרה באי–ספיקת הלב. מחקר זה למעשה ביסס לראשונה את הטיפול בקיצוב דו–חדרי, בליווי או ללא ליווי של דפיברילטור, כטיפול בעל יעילות גבוהה להפחתת התחלואה והתמותה מאירועים קרדיו–וסקולריים בקרב חולים

עם אי–ספיקת לב מתקדמת. Cardiac Resynchronization - Heart( CARE HF–ה במחקר Failure( ]2[ אשר פורסם מאוחר יותר, נערכה השוואה דומה בין טיפול תרופתי מיטבי לבין טיפול על ידי קיצוב דו–חדרי )CRT( בקרב 813 חולים ברמה תפקודית של NYHA 3 או 4. השימוש במחקר זה היה במכשיר במחקר שבוצעה כפי דפיברילטור תוספת וללא בלבד, CRT מסוג נמוך פליטה מקטע עם חולים נכללו זה במחקר .COMPANION–המ–35%, משך קומפלקס QRS של למעלה מ–120 מילישניות וחדר שמאל CRT מורחב. תוצאות המחקר הדגימו כי שימוש בקיצוב דו–חדרי על ידיכשלעצמו הפחית בצורה משמעותית את הסיכון לתחלואה, לאשפוזים קרדיו–וסקולרית ובתמותה הלב באי–ספיקת מהחמרה כתוצאה בוצע שבו זו, עבודה של המשך במחקר תרופתי. לטיפול בהשוואה המיטיב האפקט נשמר המחקר, קבוצת אחרי חודשים 37 של מעקב של הטיפול בקיצוב דו–חדרי, תוך הפחתת התמותה הכוללת והתמותה הפתאומית כתוצאה מאירועים קרדיו–וסקולריים ]3[. לאחרונה הוצגו גם תוצאותיו של מחקר מעקב ארוך טווח של 72 חודשים אחרי 38% מחולי תצפיתית מעקב עבודת למעשה הינה זו עבודה .]4[ המקורי המחקר אחרי חלק מאוכלוסיית המחקר, ולא המשכו של מחקר הבקרה המקורי,

שכן במשך תקופת המעקב מעל 90% מקבוצת הביקורת עברה לזרוע האפקט להמשך במקביל כי מדגימות התוצאות .CRT–ה מושתלי של גם ה"מקוריים", CRT–ה מושתלי בקרב בתמותה ירידה של המיטיב היה הבקרה קבוצת בקרב יותר מאוחר בזמן CRT מכשיר להשתלת אפקט מיטיב של ירידה בתמותה. מבצעי המחקר הדגימו כיצד עקומות ההישרדות - אשר נפרדו זו מזו לאחר תחילת המחקר - התקרבו חזרה השתלת לאחר לזו זו חולי רוב אצל CRT–הבמחקר לבסוף, המחקר. מחקרים של מטה–אנליזה לאחר בוצע אשר קליניים אלו, עבודות שתי פרסום CRT–ב טיפול כי נקבע כרוך בהפחתה של כ–30% באי– מהחמרה באשפוזים ובהפחתה הלב ספיקת קרדיו–וסקולרית בתמותה .]5[ 26%-24% בין של אלו, פרסומים בעקבות ההנחיות ב–2008 עודכנו הקרדיולוגי האיגוד של והחברה האמריקאי להפרעות האמריקאית להשתלת בנוגע קצב קוצבים ודפיברילטורים, וכללו כעת הנחיה מדרגה 1 להשתלת מכשירי משך מ–35%, הנמוך פליטה מקטע עם לחולים CRT-D או CRTסינוס, וקצב ממנו, ארוך או מילישניות ל–120 השווה QRS קומפלקס ומטופלים אמבולטורי 4 או 3 NHHA של תפקודית בדרגה הנמצאים

בטיפול תרופתי מיטבי ]6[.

הרציונל שבטיפול מניעתי על ידי קיצוב

דו–חדרי בחולים שבסיכון:

הקרדיו–וסקולרית ובתמותה באשפוזים האמורה ההפחתה לאור ,CRT בקרב חולים עם אי–ספיקת לב מתקדמת שהושתל להם מכשיראת לעכב גם יכולה זה מסוג מכשיר השתלת כי הסברה הועלתה התקדמות אי–ספיקת הלב בקרב חולים עם סימפטומים בדרגה קלה )remodeling( יותר על ידי עיכוב ואף היפוך של תהליך העיצוב מחדשהשתלת מטרות המחלה. מהתקדמות כחלק עובר שמאל שחדר ה–CRT בקרב אוכלוסיית חולים זו הייתה, אם כן, להאט את התקדמות

השימוש בקיצוב דו־חדרי למניעת החמרה בחולים עם אי־ספיקת לב בדרגה

REVERSEו־ MADIT CRT קלה - בעקבותיונתן בובר1, אילן גולדנברג2

1מכון הלב ע"ש לבייב, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל אביב

Cardiology Division of the Department of Medicine, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY 2

הנחיותיו של האיגוד הקרדיולוגי האירופי

לטיפול באי–ספיקת לב בליווי סימפטומים קלים עודכנו אף הן לאחרונה.

בהנחיות העדכניות 1A מופיעה המלצה מדרגה

להשתלת CRT, בהעדפה למכשיר המשולב עם

דפיברילטור, בקרב חולים עם אי–ספיקת לב בדרגה

קלה, רוחב קומפלקס של מעל 150 מילישניות,

מקטע פליטה הנמוך מ–35%, הנמצאים תחת

טיפול תרופתי מיטבי

ינואר 2011

9


סווגו לפי התגובה לטיפול, דהיינו לקבוצה של החמרה בתפקוד מול קבוצה שבה לא היה שינוי או שחלה אצלם הטבה בתפקוד.

תוצאות והשלכות:

לא נצפה הבדל משמעותי סטטיסטית בין הקבוצות בנוגע להחמרה בסימפטומים של אי–ספיקת הלב, ולפיכך השערת המחקר העיקרית נדחתה. הועלו השערות כי תוצאות שליליות אלה יכולות לנבוע מגודל קבוצת המחקר ובמשך הקצר יחסית של מעקב בקרב חולים עם אי–ספיקת לב קלה בלבד. לעומת המטרה העיקרית, מטרותיו המשניות של המחקר דווקא הושגו. בקרב קבוצת ה–CRT שהופעל, נצפה שיפור והפחתה שמאל, חדר של והסוף–דיאסטולי הסוף–סיסטולי בנפח ניכרת של p=0.03( 53%( בסיכון לאשפוז ראשון כתוצאה מהחמרה נוספת שנה של מעקב המעקב. תקופת במשך הלב באי–ספיקת REVERSE–ה במחקר האירופים המשתתפים 262 אחרי שבוצע הפחתה כולל שהופעל, CRT–ה קבוצת בקרב רבה תועלת הדגימה בשיעור ההחמרות הקליניות, הפחתה ניכרת בנפחים של חדר שמאל

והפחתה יחסית של 62% בסיכון לאשפוז ראשון או למוות.

)11( MADIT CRTמחקר ה־תכנון המחקר:

מחקר בוצע REVERSE–ה למחקר החולים גיוס לתחילת במקביל ה–MADIT CRT, שהיה למעשה למחקר הקליני הראשון אשר תוכנן על מנת להעריך מהו השיעור המדויק של תמותה או החמרה באי–ספיקת מ–110 חולים 1,820 נכללו זה במחקר זו. אוכלוסייה בקרב הלב הממוצעת המעקב ותקופת העולם, ברחבי שונים רפואיים מרכזים שאינה או איסכמית קרדיומיופתיה עם חולים שנים. 2.4 הייתה איסכמית נכללו במחקר זה, כשלכולם מקטע הפליטה של חדר שמאל היה נמוך מ–30%, משך מקטע ה–QRS שווה ל–130 מילישניות או ארוך

ממצאים לה. הנלווית התמותה את ולהפחית הלב אי–ספיקת ראשוניים תמכו בתיאוריה זו: במחקר ה–CARE HF הודגם שיפור ארוך טווח ברמה התפקודית של החולים בעלי הסימפטומים הקלים ביותר מחקרים בכמה בדומה, .CRT הושתל ושלהם במחקר נכללו אשר נוספים שבהם ארכה תקופת המעקב כ–6 חודשים הודגם שיפור מבני ותפקודי ניכר של חדר שמאל בקרב חולים עם אי–ספיקת לב מדרגה תצפיות על בהתבסס .]9-7[ דו–חדרי בקיצוב טופלו אשר קלה REsynchronization(נREVERSE–ה מחקרי נערכו אלה, וממצאים )reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction Multicenter Automatic Defibrillator Implantation(נMADIT CRT–וההן להעריך במטרה ,)Trial-Cardiac Resynchronization Therapyאת התועלת הקלינית והן את השיפור שחל בתפקוד חדר שמאל )על ידי הערכה אקוקרדיוגרפית( בהשתלה מניעתית של CRT לחולים עם

אי–ספיקת לב מדרגה קלה יותר או שהינם א־סימפטומטיים.

]10[ REVERSEמחקר ה־תכנון המחקר:

של בדרגה תפקודית לב אי–ספיקת חולי גויסו REVERSE–ה למחקר QRS מקטע משך עם סינוס, בקצב היו החולים כל .2 או NYHAנ1 חדר של פליטה מקטע ממנו, ארוך או מילישניות ל–120 השווה הגבוה שמאל חדר של דיאסטולי סוף וגודל מ–40% הנמוך שמאל מ–55 מ"מ. מתוך קבוצה ראשונית של 684 חולים, 610 חולים אשר CRT מול )n=419( פועל CRT נכללו במחקר חולקו אקראית לקבוצתהייתה העיקרית המחקר מטרת .)n=191 הבקרה, )קבוצת כבוי תגובה כוללת לטיפול, אשר כללה: תמותה כוללת, אשפוזים כתוצאה באי– מהחמרה כתוצאה קבוצה מעבר הלב, באי–ספיקת מהחמרה ספיקת הלב, רמה תפקודית לפי NYHA וההערכה התפקודית הכוללת של החולה. משך המעקב היה 12 חודשים, ובתוצאות המחקר החולים

תרשים 1: עקומת קפלן–מאייר המשווה את הסיכויים למוות או לאירוע ראשון של אי–ספיקת לב בין קבוצות

.MADIT CRT–במחקר ה ICD–וה CRT-D–מושתלי ה

Cardiology Division of the Department of ,באדיבות ארתור מוס Medicine University of Rochester Medical Center, Rochester, NY


Years since Randomization

CRT-D Cardiac resynchronization therapy with a defibrillator

ICD - only Implantable cardioverter

.defibrillator

No. at Risk (Probability of survival)

ICD only 7311089

621 (0.89)985 (0.92)

379 (0.78)651 (0.86)

173 (0.71)279 (0.80)

43 (0.63)58 (0.73)CRT-ICO

Pro

babi

lity

of S

urvi

val F

ree

of H

eart

Filu

re

100

0.9

0.8

0.7

0.6

0 01 02 03 040

תרשים 2: השינוי בנפחים ובמקטע הפליטה של חדר שמאל כפי שנצפו בבדיקות אקוקרדיוגרפיות בין הבדיקה בכניסה למחקר ושנה מאוחר יותר. גובה כל עמודה מייצג את השינוי הממוצע לאחר שנה. הקו האופקי מייצג מרווח

בטיחות של 95% ו–P-Values מייצגים את המשמעות הסטטיסטית של ההבדלים בשינוי בין שתי הקבוצות.

P<0.001

15 ml vs. 52 ml decrease from

baseline

LVEDVleft ventricular

end-diastolic volume

LVESVleft ventricular

end-systolic volume

LVEFleft ventricular

ejection fraction

18 ml vs. 57 ml decrease from

baseline

0.03 vs. 0.11 increase from

baseline

P<0.001 P<0.001

Cha

nge

in V

olum

e (m

l)

Cha

nge

in E

ject

ion

Frac

tion

0

-40

-80

0

0.10

0.05

0CRT-ICD (N=746)ICD-only (N=620)

P<0.001

I N

YH

A-

IIב־

CR

Tב־

ש מו

שיה

10


ממנו, ורמתם התפקודית הייתה בדרגה NYHA 1 או 2. חולים לא נכללו במחקר במידה שחוו התקף לב או צנתור כלילי בתקופה של 3 חודשים טרם הגיוס למחקר. קבוצת המחקר חולקה באופן של 3:2 להשתלת )ICD(. בדיקות אקוקרדיוגרפיה CRT-D ולהשתלת דפיברילטור בלבד אירע אם להעריך מנת על לאחריו ושנה הגיוס בעת לחולים בוצעו

שינוי בנפחים של חדר שמאל או במקטע הפליטה.תוצאות:

למטרת הגיעו ICD–ה מקבוצת ו–25.3% CRT-D–ה מקבוצת 17.2%המחקר העיקרית. באנליזת הישרדות )עקומת קפלן–מאייר( הודגם כי הסיכוי הכולל לאי–ספיקת לב או לתמותה במהלך מעקב של 4 שנים היה נמוך משמעותית בקרב קבוצת מושתלי ה–CRT-D )27%( בהשוואה ההבדלים כל עבור p<0.001 ,27%( בלבד ICD–ה מושתלי לקבוצת במהלך תקופת המעקב ]תמונה 1[(. אנליזת רגרסיה הראתה ממצאים לב של 34% אי–ספיקת או עם הפחתה משמעותית בתמותה דומים, בהשוואה למושתלי ICD בלבד. מכיון שאוכלוסיית המחקר כללה חולים בסיכון נמוך עם סימפטומים מינימליים או ללא סימפטומים כלל, שיעור יחסית )3% לשנה בשתי התמותה במהלך תקופת המעקב היה נמוך CRT-D על התמותה קבוצות הטיפול(. לפיכך ההשפעה של השתלת הופק בה התועלת ועיקר ניטרלית, הייתה המחקר קבוצת בקרב בהתאמה לב. אי–ספיקת אירועי להופעת בסיכון של 41% מהפחתה לממצאים של שיפור קליני זה, ממצאי האקו בקרב אוכלוסיית המחקר שבה הושתל מכשיר CRT-D הדגימו הפחתה משמעותי בנפחים הסוף־

חדר של הפליטה במקטע שיפור וכן והסוף־דיאסטוליים, סיסטוליים שמאל במשך תקופת מעקב של שנה אחת ]תמונה 2[.

התועלת של קיצוב דו–חדרי עם דפיברילטור בתתי–אוכלוסיות:

כאשר אוכלוסיית המחקר חולקה לשתי תת–קבוצות לפי האטיולוגיה והן איסכמית אטיולוגיה עם חולים הן כי נמצא של הקרדיומיופתיה, מהשתלת דומה רווח הפיקו איסכמית שאינה אטיולוגיה עם חולים

אי– של ראשון באירוע או בתמותה הפחתה ו–38% 33%( CRT-Dדומה רווח הפיקו האוכלוסיות כן, שתי כמו לב, בהתאמה(. ספיקת בנוגע לנפחים סוף–סיסטוליים וסוף–דיאסטוליים ונפח העלייה. לעומת להשתלת שמאל חדר תפקוד של האקוקרדיוגרפית התגובה זאת, שאינה אטיולוגיה עם חולים בקרב יותר טובה הייתה CRT-D–האיסכמית לקרדיומיופתיה בהשוואה לחולים עם אטיולוגיה איסכמית.

היה CRT-D שבהשתלת הרווח כי הדגימה נוספת אנליזה QRS מקטע משך עם תת–אוכלוסייה בקרב יותר הרבה משמעותי בסיכון 52% של )הפחתה ממנו גבוה או מילישניות ל–150 השווה

.]10[ )P=0.001 ,לתמותה או להתקדמות אי–ספיקת הלב

פרסומים עדכניים וממצאים חדשים:

בממצאים ראשוניים נוספים ממחקר ה–MADIT CRT נמצא כי למיקום האלקטרודה של חדר שמאל קיימת חשיבות בתגובה לקיצוב. כאשר נבדקו מיקומים של האלקטרודה בחלק הצדדי, הקדמי או האחורי של )ממצא הטיפול של המיטיב באפקט שינויים נצפו לא שמאל חדר אשר עורר הפתעה מסוימת, שכן היה בניגוד לדעה הרווחת כי מיקום בשיפור יתרון בעל הינו שמאל חדר של הצדדי בחלקו האלקטרודה כאשר זאת, לעומת החדר(. של המאחר החלק של ההתכווצות עלייה חלה שמאל, חדר של האפיקלי בחלקו מוקמה האלקטרודה בסיכון לאירועים לבביים בהשוואה למיקום אלקטרודה אמצעי ובזאלי ]12[. תגובה טובה יותר להשתלת המכשיר נצפתה גם בקרב נשים, אשר היוו כ–25% מאוכלוסיית המחקר: בהשוואה להשתלת ICD בלבד בקרב נשים שלהן הושתל CRT-D, נצפתה הפחתה של כ–63% בסיכון לתמותה או להחמרה באי–ספיקת הלב והפחתה של 72% בתמותה ה–QRSנ]8[. קומפלקס למשך קשר ללא וזאת ,]3 ]תמונה בלבד אפקט מיטיב נוסף בקרב נשים נצפה גם בבדיקות האקוקרדיוגרפיות,

אשר הדגימו שיפור רב יותר בנפחים של חדר שמאל ]13[.לכשני שלישים מהחולים שנכללו במחקר ה–MADIT CRT היה חסם

תרשים 4: עקומת קפלן–מאייר המשווה את הסיכויים לתמותה או לאירוע ראשון של אי–ספיקת לב בין זרוע

ה–CRT-D לזרוע ה–ICD בקבוצת מחקר ה–MADIT CRT )א'( ובקרב חולים עם LBBB מול חולים ללא LBBB במחקר זה )ב'(.

תרשים 3: עקומת קפלן–מאייר המשווה את סיכויי .MADIT CRT–התמותה בין זרועות הטיפול במחקר ה

LBBB = left bundle branch block.



Patients at Risk

ICD only 520 436 (0.12)700 (0.06)

274 (0.24)491 (0.12

134 (0.32)220 (0.16)CRT- D 761

Years

Unadjusted P<0.001

ICD - only Implantable cardioverter

.defibrillator

Pro

babi

lity

of H

F or

Dea

th

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

00.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5


ICD only 209 183 (0.09)286 (0.11)

113 (0.18)181 (0.21)

48 (0.21)78 (0.28)CRT- D 328

Years

Unadjusted P=0.217


Pro

babi

lity

of H

F or

Dea

th

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

00.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

ICD - onlyImplantable cardioverter defibrillator.

12


הולכה מלא בצרור השמאלי )CLBBB( בעת הגיוס למחקר. תת–אנליזה הדגימה כי בחולים עם חסם הולכה מסוג זה נצפתה הטבה משמעותית הפרעת ללא לחולים בהשוואה גם 4א'[, ]תרשים לטיפול בתגובה הולכה זו ]תרשים 4ב'[. אפקט מיטיב זה הופיע בכל תת–הקבוצות ללא הבדל בין גברים, נשים והאטיולוגיה לקרדיומיופתיה ]14[. ממצאים אלה הם הגיוניים ותואמים את מנגנון הפעולה של מכשיר הקיצוב הדו–חדרי, דהיינו האזור של חדר שמאל אשר עובר אקטיבציה מאוחרת הוא זה להפחתה נטייה גם נצפתה כן מכנית. רהסינכרוניזציה עובר אשר

.CLBBB בתמותה בקרב חולי קבוצה זו עם

MADIT CRT–וה REVERSE על הדומה והשונה בין מחקרי ה

לאור הממצאים האמורים משני מחקרים אשר עסקו כביכול בבעיה בתוצאותיהם, הבדל משמעותי קיים אם עולה השאלה זהה, קלינית

ואם אכן קיים - מדוע נוצר.גודל ותנאי ההיכללות של המדגמים בין שני המחקרים תחילה - ואילו חולים 1,820 גויסו MADIT CRT–ה למחקר שונים. היו בתנאי חולים. 610 זה, ממספר כשליש גויסו REVERSE–ה למחקר היה הקומפלקס לרוחב הקריטריון REVERSE–ה למחקר ההיכללות משך .MADIT CRT–ה במחקר מילישניות 130 מול מילישניות, 120המעקב היה שונה אף הוא: ממוצע של 2.4 שנות מעקב דווח במחקר היה המדווח ההמשך REVERSE–ה במחקר ואילו ,MADIT CRT–ה)שבו יותר מאוחר שנה המשך, מחקר של פרסומו למרות שנה, יותר משליש בלבד, שהיוו מעט האירופים נבדקו משתתפי המחקר מאוכלוסיית המחקר המקורית( ]15[. גם בנתוני הבסיס של קבוצות החולים אשר גויסו למחקרים קיימים הבדלים חשובים: אחוז החולים בעלי קרדיומיופתיה שאינה איסכמית, אחוז הנשים, אחוז החולים עם משך מקטע QRS הגבוה מ–150 מילישניות ואחוז החולים עם תפקוד MADIT–ה מחקר מגויסי בקרב יותר גבוהים כולם היו תקין כלייתי CRT. כל המשתנים הללו נמצאו כמנבאים תגובה טובה יותר לטיפול על ידי מכשיר CRT-D, ובפרט מקטע QRS אשר משכו גבוה מ–150 טובה תגובה כמנבא המחקרים שני ידי על נמצא אשר מילישניות, מהמגויסים שליש שני כמעט כי צוין MADIT CRT–ה במחקר יותר. היו בעלי הפרעת הולכה מסוג LBBB, אשר כאמור נמצאה כמנבאת היה דווח מה לא REVERSE–ה ואילו במחקר לתגובה טובה במיוחד,

אחוז החולים עם הפרעת הולכה זו. היה אוכלוסיות המחקר בין מאפייני שתי פוטנציאלי חשוב הבדל כ–10% הגיוס. בעת NYHA מדרג לפי היומיומית התפקוד ברמת חומרה של בדרגת היו MADIT CRT–ה גויסו למחקר מהחולים אשר גיוסם למחקר. יותר טרם NYHA 3 או 4 בתקופה של 3 חודשים או במחקר זו תפקודית מקבוצה החולים אחוז היה מה דווח לא

.REVERSE–הידי על שהוגדרו כפי המחקרים שני של הראשיות המטרות מחקר של הראשית המטרה זהות: היו לא הראשיים החוקרים אשפוזים כוללת, תמותה של ממכלול מורכבת הייתה REVERSE–הכתוצאה הקבוצות בין מעבר הלב, באי–ספיקת מהחמרה כתוצאה וההערכה NYHA לפי תפקודית רמה הלב, באי–ספיקת מהחמרה נצפה לא אחת מעקב שנת כעבור החולה. של הכוללת התפקודית כאמור. זו, ראשית מטרה לפי הטיפול זרועות בין סטטיסטי הבדל המטרה הראשית של מחקר ה–MADIT CRT הייתה ההופעה הראשונה בין בתוצאות ההבדל ועיקר הלב, באי–ספיקת החמרה או מוות של באי– בסיכון להחמרה נבע מהפחתה של 41% זרועות הטיפול שתי

ספיקת הלב, ללא הבדל משמעותי בתמותה.

לשני הגיוס לאחר שנה בוצעו אשר אקוקרדיוגרפיה בדיקות דו–חדרי קיצוב כי המוקדמות התצפיות את איששו המחקרים כי הוכיחו ולמעשה המחודש, החדרי העיצוב תהליך להיפוך מוביל ההפחתה מידת נכונה. הייתה לביצועם הפתופיזיולוגית התיאוריה הייתה חדר שמאל של והסוף–דיאסטוליים הסוף–סיסטוליים בנפחים במקטע השיפור גם וכך המחקרים, בשני מאד ודומה משמעותית

הפליטה של חדר שמאל.לבסוף - כפי שצוין, בשנת 2009 פורסם מחקר מעקב של שנתיים הודגמה זה האירופים. במחקר REVERSE–ה אחרי משתתפי מחקר )P=0.001( בסיכון להחמרה באי–ספיקת הלב, הפחתה משמעותית בדומה לתוצאות מחקר ה–MADIT CRT ]10[. לאור דיווח זה וממצאי האקוקרדיוגרפיים הממצאים כי לשער ניתן ,MADIT CRT–ה מחקר השיפור הופעת את הקדימו העבודות בשתי דווחו אשר המוקדמים במחקרי זו מגמה לשימור לצפות ויש בהמשך, דווח אשר הקליני

המשך של תקופות מעקב ממושכות אף יותר.

מסקנות והשלכות קליניות

תהליך לעצירת מוביל CRT מכשיר ידי על הלב של מתמשך קיצוב תחלואה, ומפחית להיפוכו, ואף שמאל חדר של העיצוב–מחדש אי– עם חולים בקרב לב מאי–ספיקת כתוצאה ותמותה אשפוזים ספיקת לב הנמצאים בדרגה תפקודית של NYHA 3 או 4 )1-4(. לפי המידע שעיקרו פורט בסקירה אי–ספיקת עם חולים זו, הנהנים אינם מתקדמת לב היחידים מקיצוב דו–חדרי, אלא קיים גם אפקט מניעתי - קליני ואקוקרדיוגרפי - מיטיב בקרב באי–ספיקת הלוקים חולים וללא יותר, קלה מדרגה לב קשר לאטיולוגיה של מחלתם. אלו, ממצאים על בהסתמך למזון הוועדה של יועץ צוות )FDA( האמריקאית ותרופות 2010 במרס אחד פה הצביע ההנחיות את להרחיב יש כי וכעת ,CRT להשתלת מכשירי עם חולים גם בהן לכלול יש ההנחיות קלה. לב אי–ספיקת ,CLBBB עם חולים כוללות 30% של פליטה מקטע קשר וללא יותר, או מילישניות 130 של QRS ומשך ממנו נמוך או

לאטיולוגיה לקרדיומיופתיה. באי–ספיקת לטיפול האירופי הקרדיולוגי האיגוד של הנחיותיו בהנחיות .]16[ לאחרונה הן אף עודכנו קלים סימפטומים בליווי לב בהעדפה ,CRT להשתלת 1A מדרגה המלצה מופיעה העדכניות לב אי–ספיקת עם חולים בקרב דפיברילטור, עם המשולב למכשיר בדרגה קלה, רוחב קומפלקס של מעל 150 מילישניות, מקטע פליטה מתייחסות ההמלצות מיטבי. תרופתי טיפול ותחת מ–35% הנמוך בקרב מאד המיטיב האפקט לאור במיוחד, ארוך קומפלקס למשך ולאי–ספיקת מעלה, צוין שכבר כפי זו הולכה הפרעת עם החולים לב מדרגה 2 בלבד, הסתייגות אשר מופיעה לאור האחוז הנמוך של מגויסים למחקרי ה–REVERSE וה–MADIT CRT אשר היו עם אי–ספיקת

צוות יועץ של הוועדה למזון ותרופות

)FDA( האמריקאיתהצביע פה אחד במרס

2010 כי יש להרחיב את ההנחיות להשתלת

מכשירי CRT וכעת יש לכלול בהן גם חולים

עם אי–ספיקת לב קלה. ההנחיות כוללות

,CLBBB חולים עםמקטע פליטה של

30% או נמוך ממנו ומשך QRS של 130

מילישניות או יותר, וללא קשר לאטיולוגיה

לקרדיומיופתיה

Compared to well controlled warfarin, dabigatran 150 mg bid (Pradaxa®) showed:

35% reduced risk of stroke and systemic embolism

74% reduced risk of hemorrhagic stroke

59% reduced risk of intracranial bleeding

®

Study of stroke prevention in atrial fibrillation

®

Æוהוגשה לסל הבריאות ±±∞≥ להתוויה זו AF נמצאת בהליכי רישום בישראל להתוויה של מניעת שבץ בחולי Pradaxa®

®TKR© והברך ®THR© לאחר ניתוח החלפת מפרק הירך VTE אושרה בסל התרופות ורשומה בישראל למניעת Pradaxa®

Ref: 1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151.

2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. N Engl J Med 2010;363:1875-1876.

for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

For further information contact the Medical Information Department P.O.B 405 Jerusalem 91003Tel : 02-5893939, Fax : 02-5870282, e -mai l : med. info@rafa .co. i l , website : www.rafa .co. i l

Pradaxa® is marketed by RAFA LABORATORIES LTD. Under license from

14


לב מדרגה 1 ואשר ככל הנראה היו בדרגות גבוהות יותר בפרק הזמן של 3 חודשים או יותר טרם ההיכללות במחקרים.

בקרב הנמוכים התמותה אחוזי לאור זו, בסקירה שצוין כפי קשר נמצא לא ,)3%( בשנה MADIT CRT–ה מחקר משתתפי עם בתמותה. כוללת הפחתה לבין CRT–ב השימוש בין סטטיסטי זאת, אנליזה של נתוני המחקר הדגימה עלייה של כמעט פי 10 בסיכון אוכלוסיית בקרב לב אי–ספיקת של ראשון אירוע לאחר לתמותה המחקר. לפיכך, ייתכן מאד כי ההפחתה של 41% באירועי אי–ספיקת גם יותר טווח ארוך במהלך מעקב הלב שנמצאה במחקר תתורגם RAFTפרסומו של מחקר ה־ .CRT להפחתה בתמותה בקרב מושתליהושתלו שבו זה, במחקר שכן זו, לתיאוריה חיזוק היווה לאחרונה או 2 מדרגה לב אי־ספיקת עם חולים לאוכלוסיית CRT-D מכשירי הרחב QRS קומפלקס עם מ–30% הנמוך פליטה מקטע ובעלי 3הכוללת בתמותה ירידה לראשונה נצפתה מילישניות, מ–120 תקופת במשך בלבד ICD הושתל שבהם חולים לקבוצת בהשוואה מעקב ממוצעת של 40 חודשים )17( )ארוכה משמעותית מתקופות המחקר ב–MADIT CRT וב–REVERSE. אפקט ההפחתה בתמותה היה בדרגה נמצאו אשר החולים בקרב רק סטטיסטית משמעות בעל תפקודית 2, עם הפחתה של 6% בתמותה למשך תקופת מעקב בת 5 שנים. עוד נמצא כי יהיה צורך לטפל ב–14 חולים למשך 5 שנים על

מנת למנוע תמותה של חולה אחד.

ביבליוגרפיהBristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resyn- 1. chronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-2150.

Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac 2. resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-1549.

Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. Longer-term effects 3. of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J 2006;27:1928-1932.

Cleland JG, Freemantle N, Erdmann E et al. CARE-HF LTFU: 4. Cardiac Resynchronisation in Heart Failure: Long-Term Follow-up. Presented at the 2010 European Society of Cardiology Scientific Convention, Stockholm, Sweden.

Bradley DJ, Bradley E A , Baughman KL, et al . Cardiac 5. resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled tr ials JAMA. 2003;289:730-740.

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of 6. Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices). Circulation. 2008;117:e350-e408.

Abraham WT, Young JB, Leo´n AR, et al. for the Multicenter 7. InSync ICD II Study Group. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation 2004;110:2864-2868.

Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, et al: Cardiac resynchronization 8. therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003;42:1454-1459.

Bleeker GB, Schalij MJ, Holman ER, et al. Cardiac resy- 9. nchronization therapy in patients with systolic left ventricular dysfunction and symptoms of mild heart failure secondary to ischemic or nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2006;98(2):230-235.

Linde C, Abraham WT, Gold MR, St et al. Randomized trial of 10. cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834-1843.

Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al., MADIT-CRT Trial Investigators. 11. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. 2009;361:1329-1338.

Left Ventricular Lead Positioning and Clinical Outcomes- From 12. the MADIT CRT Trial. Presented at the 2010 annual Heart Rhythm Society scientific convention.

Arshad A, Moss AJ, Foster A, et al. Cardiac Resynchronization 13. Therapy Is More Effective In Women Than Men: The MADIT-CRT Trial. In Press; J Am Coll Cardiol.

Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I, et al. for the MADIT CRT 14. investigators. Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy by QRS Bundle Branch Block Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Presented at the 2010 annual Heart Rhythm Society scientific convention.

Dauber C, Gold MR, Abraham TW et al. Prevention of Disease 15. Progression Mildly Symptomatic Left Ventricular Dysfunction. Insights From the European Cohor t of the RE VERSE (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction) Trial. J Am Coll Cardiol 2009;54: 1837-1846.

Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et al. for the Committee for 16. Practice Guidelines (CPG) of the European Society of Cardiology. 2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy.

Tang ASL , Wells GA, Talajic M, et al. for the Resynchronization-17. Defibrillation for Ambulator y Heart Failure Trial (RAFT) Investigators. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med. 2010 Nov 14. [Epub ahead of print]

RAFT לאחר הבאת מאמר זה לדפוס פורסמו תוצאות מחקר )Tang et al ,NEJM 2010( שהראו ירידה בשילוב של אשפוזי

־אי־ספיקת לב ותמותה וגם בתמותה לבד בחולים מדרגה תפקודית 2 )80%( או 3 שקיבלו CRT-D לעומת כאלה שקבלו ICD רגיל. מחקר זה מחזק עוד יותר את המסקנה שיש תועלת לקיצוב

דו־חדרי גם בדרגה תפקודית 2.

RAFT מחקר - BREAKING NEWS

16


)Implantable Cardioverter ד אוטומטיים פיברילטורים Defibrillator - ICD( הוכחו כיעילים במניעת מוות פתאומי כתוצאה מהפרעות קצב חדריות. אולם קיימים כמה מצבים קליניים שבהם יש סיכון גבוה למוות פתאומי, אך השתלה מיידית של ICD אינה מומלצת או שאיננה אפשרית. כפתרון אפשרי למצבים אלו

פותחו בשנים האחרונות שני פתרונות שייסקרו במאמר זה: Wearable Cardioverter Defibrillator ,אפוד דפיברילציה אוטומטי)WCD(, שהינו אפוד אישי שהחולה לובש באופן רציף. אפוד זה מסוגל מיועד הוא הצורך. בעת דיפיברלציה ולתת קצב הפרעת לאבחן למצבים חולפים של סיכון מוגבר או למצבים אחרים שבהם השתלה

מיידית של–ICD אינה מומלצת. דרושה הווריד דרך בגישה המקובלת ICD להשתלת כן, כמו ומונע בזמינותה שפוגע מה מורכב, בציוד ושימוש גבוהה מיומנות פי על לקריטריוני ההשתלה העונים רבים בחולים מימוש ההשתלה גם אך רבים, יתרונות ICD–ל אמנם לכך, נוסף הקיימות. ההתוויות הגדול שחלקם יחסית, גבוה סיבוכים לשיעור המביאים חסרונות מענה מתן לצורך הוורידית. במערכת אלקטרודות בנוכחות קשור

.)SQ-ICD( Subcutaneous ICD ,התת–עורי ICD–לבעיות אלו פותח ההללו, החדשים הדפיברלציה אופני שני את נסקור זו בסקירה

היכולים להוות חלופה ל–ICD במצבים שונים.

אפוד דפיברילציה אוטומטי,)WCD( Wearable Cardioverter Defibrillator

מוות גורם מהווה )Sudden Cardiac Death( פתאומי קרדיאלי מוות מוביל בעולם המערבי.

הדפיברילטור שהשתלת הוכח רב–מרכזיים מבוקרים במחקרים האוטומטי )Implantable Cardioverter Defibrillator, או ICD( מורידה A I חוזק עדות תמותה כוללת בחולים בסיכון גבוה ומומלצת בדרגה

בקווים המנחים הבינלאומיים ]1[ והישראליים ]2[. למרות היעילות המוכחת של הדפיברילטור המושתל, קיימים כמה השתלה אך פתאומי, למוות גבוה סיכון יש שבהם קליניים מצבים

מידית של ICD אינה מומלצת. Wearable Cardioverter Defibrillator ,אפוד דפיברילציה אוטומטי

)WCD(, הינו אפוד אישי שהחולה לובש באופן רציף ]תמונה מס' 1[.ייעודיים חיישנים באמצעות הלב קצב את מנטר המכשיר )המוצמדים לעור ללא דבק באמצעות האפוד( ומזהה באופן אוטומטי חדרית, טכיקרדיה או חדרים פרפור בזיהוי והולכה. קצב הפרעות המכשיר נותן התראה על ידי רטט וצליל. לצורך דפיברילציה, כריות יכול לעכב ג'ל מוליך. החולה ידי שחרור דפיברילציה משופעלות על את מתן המכה על ידי לחיצה על לחצן השהיה )משבת(. אם החולה נותן המכשיר הכרה( איבוד עקב או )רצונית הלחצן את משחרר

מכת חשמל לדפיברילציה. נוסף על כך, בזיהוי הפרעות קצב והולכה, שירותי להזעקת בקרה למרכז אוטומטי באופן מתקשר המכשיר המכשיר. בזיכרון נשמרים אק"ג ותרשים האירוע פרטי ההצלה. המערכת לקצב. מסוגל איננו המכשיר של הנוכחי שהדגם לציין יש מסופקת עם כמה סטים של האפוד הניתנים לניקוי במכונת כביסה. Torsade de של ממושך אירוע של רישום מודגם 2 מס' בתמונה ספונטנית חלף זה אירוע .long QT syndrome עם בחולה pointesחשמל מכת ומנעה בהכרה הייתה החולה - שניות 75 לאחר

מהמכשיר על ידי לחיצה על המשבת ]3[. קיימים כמה תרחישים קליניים שבהם שימוש ב–WCD עשוי להוות חלופה אטרקטיבית עקב סיכון משמעותי למוות פתאומי והוראת נגד

זמנית להשתלת ICD כמפורט להלן:בחולים המחלימים מאוטם שריר הלב: 1 .

שיעור התמותה הכולל והמוות הפתאומי לאחר אוטם שריר הלב וטיפול הריווסקולריזציה בעידן גם הראשונים בחודשים ביותר גבוה

חלופות לטיפול בדפיברילטור אוטומטי מושתלנחום א' פרידברג1, הלמוט קליין2 ומשה סויסה3

1המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי העמק, עפולה

University of Rochester Medical Center, NY 2

3המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי קפלן, רחובות

תמונה מס' 1: Zoll LifeVest מערכת אפוד דפיברילציה מסוג

Adapted from Klein HU et al. Pacing Clin Electrophysiol 2010;33:353-67 with permission.

Self gelling defibrillation electrodes

Self gelling defibrillation electrodes

Non adhesives ECG electrodes

Response button Modem Battery charger

ינואר 2011

17


במחקר .]4[ וסטטינים אנגיוטנסין חוסמי בטא, בחוסמי תרופתי )Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial( VALIANTלחודש( תמותה כאחוז )המבוטא פתאומי למוות שהסיכון נמצא פליטה במקטע ו/או לב באי–ספיקת המלווה אוטם לאחר בחולים -1.2%( 1.4% של בשיעור הוא מ–40% הנמוך שמאל חדר של חודשי תמותה לשיעור ויורד האוטם לאחר הראשון בחודש )1.6%]5[. לאור ממצאים אלו של 0.14% )0.11%-0.18%( לאחר שנתיים לאחר האפשר ככל מוקדם ICD להשתיל שכדאי לשער ניתן היה Prophylactic Use of( DINAMIT האוטם. נושא זה נבדק במחקר an Implantable Cardioverter-Defibrillator After Acute-

Myocardial Infarction(, שבו נבחרו חולים עם מקטע פליטה של אוטונומית, לדיספונקציה ועדות ל–35% שווה או קטן שמאל חדר 30 של ממוצע במעקב .]6[ הלב שריר אוטם לאחר יום 40-6באנליזה הקבוצות. בין הכוללת בתמותה הבדל נמצא לא חודשים, במוות משמעותית ירידה הייתה ICD עם בחולים תת–קבוצות, של משמעותית ועלייה ,)p<0.009( 29 לעומת 12 קצב; הפרעות עקב במוות שלא עקב הפרעות קצב; 50 לעומת p=0.02( 29(, בהתאמה. תוצאות אלו מצביעות על כך שיש סיכון משמעותי למוות מהפרעות קצב 40-6 יום לאחר האוטם, שניתן לטיפול יעיל בדפיברילציה. עדיין במוות שלא עקב הפרעות עלייה משמעותית הייתה מדוע ברור לא IRIS במחקר נמצאו מאוד דומים ממצאים .ICD עם בחולים קצב שבו ,)Immediate Risk-Stratification Improves Survival(למקטע הלב שריר מאוטם יום 31-5 לאחר חולים 62,944 נסקרו none-sustained ו/או מ–40% נמוך שמאל חדר של פליטה רנדומיזציה שעברו חולים 898 נכללו .ventricular tachycardiaהבדל היה לא חודשים 37 של ממוצע במעקב .ICD להשתלת בתמותה הכוללת בין חולים שהושתל להם ICD ובין קבוצת הביקורת. ועליה ICD עם פתאומי במוות משמעותית ירידה הייתה כאן גם

בתמותה הלא פתאומית בקבוצת הביקורת ]6[.על נכללו לא ]9[ SCD-HeFT–ו ]8[ MADIT II לציין שבמחקר יש פי הפרוטוקול חולים בחודש הראשון לאחר אוטם ובמשך 3 חודשים שלא מומלץ המנחים בקווים זאת, לאור ריווסקולריזציה. לאחר להשתיל ICD למניעה ראשונית במשך 40 יום לאחר אוטם ו–3 חודשים

לאחר ריווסקולריזציה. יש לציין גם שבשלב המוקדם שלאחר האוטם עדיין לא ברור לחלוטין מה יהיה תפקוד הלב בהמשך, והאם בהגעתו יום ומעלה( 40( ICD של החולה לתקופת הזמן המקובלת להשתלת ICD. מחקרים המתקיימים יהיה ה–EF שלו בתחום המצדיק השתלת אלה, חולים באוכלוסיית WCD–ב השימוש את בודקים אלה בימים בתמונה חריף אוטם אחרי הראשונים השבועות של הזמן בתקופת מס' 3 מודגמת פעולת המכשיר בחולה בן 55 לאחר אוטם שריר הלב נרשם עקב פרפור החדרים לב דום אירוע פליטה 25%. עם מקטע ידי על בהצלחה וטופל שינה בזמן האוטם לאחר שבועות ארבעה

האפוד ]3[. חולים עם קרדיומיופתיה מורחבת לא איסכמית: 2 .

ICD אינה מועילה. גם בחולים אלו נמצא שהשתלה מוקדמת של עם בחולים ICD הושתל ]10[ )Cardiomyopathy Trial( CAT במחקר

Non-VT/VF SCD deaths VT/VF death Shocked VT/VF events Duration (days) N (%) Indications

Traditional ICD indication

7 2 49 56±78 638 (23) ICD explants

0 1 9 50±71 439 (16) VT/VF before ICD implant

0 0 0 56±76 12 (0.4) Genetic High risk for SCD

2 0 0 57±117 222 (8) LVEF<35% DCM

Nontraditional ICD indication

LVEF<35%

7 2 12 9±39 341 (13) Recent MI

1 1 2 46±44 243 (9) Post CABG

1 4 56±59 546 (20) Recent NICM

0 0 0 50±48 104 (4) Recent MI LVEF>35

2 1 4 49±73 186 (7) Miscellaneous

WCD–טבלה 1: אירועי מוות פתאומי לפי התוויה ל ]Chung MK J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56:194-203( ]13 מבוסס על סקירת(

תמונה מס' 2:חולה הסובלת מ–long QT syndrome, מודגם רישום של אירוע

ממושך של Torsade de pointes על ידי המכשיר. אירוע זה חלף ספונטנית לאחר 75 שניות - החולה הייתה בהכרה ומנעה מכת

חשמל מהמכשיר על ידי לחיצה על המשבת.


ICD

ל־ת

פולו

ח

18


יעילותו טובה, לטיפול ההיענות המחקר, תוצאות לסיכום כרבע .ICD להשתלת התוויה עם בחולים בעיקר גבוהה, VF/VT–ב

מהחולים נפטרים באופן פתאומי עקב אסיסטוליה כאירוע ראשון.הניסיון על לאחרונה סקירה מקיפה וחבריו פרסמו קליין הלמוט 354 נכללו בסקירה .]3[ בגרמניה דפיברילציה באפוד בשימוש חולים שטופלו ב–43 בתי חולים בגרמניה בשנים 2008-2000. 72% מהחולים לבשו את האפוד 24-22 שעות ביממה. באוכלוסייה זו משך השימוש היה ארוך יותר מאשר בארצות הברית, 106 ימים בממוצע. ב–27 חולים )7.6%( היה אירוע אריתמי במעקב, ו–95% מהם טופלו

בהצלחה בשוק הראשון.

לסיכום: לחולים מאוד טובה הגנה לו מספק הדפיברילציה אפוד דפיברילטור כאשר השתלת למוות פתאומי בסיכון אמבולטוריים עדיין לא נאותה או איננה ניתנת לביצוע באשפוז. בניסיון שהצטבר החולים של )Registry( וממרשם פרוספקטיביים ממחקרים שטופלו בארצות הברית ובגרמניה, היענות החולים לטיפול גבוהה, ,ICD שיעור הצלחת הדפיברילציה גבוה מאוד, ובתחום המוכר עםמאחר נמוך, השווא הפעלות ושיעור מינימלי לסיבוכים הסיכוי שהחולה יכול למנוע דפיברילציה בערנות. השימוש במערכת מוכר וניתן לעיל, שפורטו בהתוויות הברית בארצות המבטחים ידי על

כבר ל–22,000 מטופלים.בחולים ההמתנה תקופת לגישור דפיברילציה באפוד השימוש

הזקוקים ל–ICD נוח לשימוש ומציל חיים.

דפיברילטור אוטומטי מושתל תת־עורי, Subcutaneous Implantable

)SQ-ICD( Cardioverter-Defibrillator

מוות במניעת כיעילים הוכחו מושתלים אוטומטיים דפיברילטורים מהפרעות קצב חדריות ]8, 15, 16[. הגישה הקונבנציונלית הרווחת זה שני עשורים היא שימוש באלקטרודות תוך–לבביות לצורך חישה, תת–בריחי או צפלי וריד דרך בגישה והחדרתם ודפיברילציה, קיצוב לגישה .)TV-ICD( Transvenous ICD הימניים והעלייה החדר לתוך מהתקנת בעיקר הנובעים השתלה סיבוכי - חסרונות כמה זו האלקטרודות בגישה דרך הווריד ]17, 18[, ולעתים קיים קושי בהשגת גישה לווריד ]19, 20[. כישלון האלקטרודות מהווה בעיה משמעותית לטווח הארוך. כישלון אלקטרודה עשוי להוביל למתן שוק לא מתאים, וכן הוצאת האלקטרודות מהמערכת הוורידית מניעת טיפול מתאים .]22-19[ יחסית גבוהים ובתמותה בתחלואה הכרוכה הלב, ומתוך

ראה סיכום היתרונות והחסרונות של שני המכשירים בטבלה מס' 2.מצריכה שלא בטכנולוגיה ששימוש ייתכן אלו, חסרונות לאור מהחולים בחלק נוסף נדבך תהווה הווריד דרך אלקטרודות החדרת האחרונות בשנים ואכן, אוטומטי. דפיברילטור להשתלת הזקוקים פותח מכשיר דפיברילטור אוטומטי שכל רכיביו מושתלים תת–עורית SQ-RXTM Pulse Generator and Q-TRAK :ללא מגע ישיר עם הלב Cameron Health, Inc. San מהיצרן ,Subcutaneous Electrode

.Clemente, CA, USAהוא העובדה דפיברילטור תת–עורית לפיתוח מערכת נוסף מניע שעל אף שהתקנת ICD הוכחה כמשפרת חיות, השימוש בטיפול מציל

תמונה מס' 4: א. מערכת SQ-ICD הכוללת מחולל הפולס,

ואלקטרודה המכילה שני קטבים )מרוחק ומקורב( לחישה וסלילי באורך 8 ס"מ לדפיברילציה.

ב. אופן מיקום מערכת ה–SQ-ICD שבה נמדד סף הדפיברילציה הנמוך ביותר. המכשיר ממוקם בחלק הלטרלי השמאלי של הגוף בגובה חוד הלב, האלקטרודה עם סליל באורך 8 ס"מ

ממוקמת לאורך הגבול השמאלי של עצם החזה.

Adapted from: Bardy GH, et al. N Engl J Med 2010; 363:36-44 with permission.Adapted from: Bardy GH, et al. N Engl J Med 2010; 363:36-44 with permission

תמונה מס' 5: אופן החישה של המערכת. כאמור, למערכת 3 קטבים

)קופסית המכשיר והקוטב המרוחק והמקורב(. שלושת קטבים אלו מאפשרים רישום 3 וקטורים

שונים של ECG, כאשר המכשיר בוחר את האפשרות ECG–הטובה ביותר באופן אוטומטי. בתמונה זו רישום ה

המוצג בתבנית הכתומה מראה את היחס הגבוה ביותר בין גל .T–ומקטין סיכוי לחישת יתר של גל ה T–וגל ה QRS–ה

Adapted from: Bardy GH, et al. N Engl J Med 2010; 363:36-44 with permission.

ינואר 2011

19


קרדיומיופתיה מורחבת לא איסכמית שאובחנה עד 9 חודשים קודם הזמן ל–30%. שווה או קטן שמאל חדר של פליטה מקטע ועם לכן חודשים. 3 על עמד במחקר והכללה המחלה אבחון בין הממוצע שיעור תמותה חולים, עקב 104 הופסק לאחר הכללה של המחקר נמוך של 5.6% ללא הבדל משמעותי בין החולים שטופלו ב–ICD לבין חודשים 3 להמתין יש המנחים, לקווים בהתאם הביקורת. קבוצת שגם להדגיש יש שלה. הכרוני בשלב NIDCM אבחון לאחר לפחות בטיפול לפחות חודשים 3 של מעקב לערוך יש הכרוני בחולה משתפר אינו שמאל חדר שתפקוד לוודא מנת על מיטבי, תרופתי ירוד )LVEF<30%(. בחולים עם מיוקרדיטיס קרוב ונותר משמעותית לוודאי שיש להמתין זמן רב יותר - לפחות 6 חודשים. למרות האמור לעיל, המהלך של מיוקרדיטיס הוא וריאבילי וקשה לחיזוי בחולים עם בסיכון להיות שעלולים לב, באי–ספיקת המלווה חדה מיוקרדיטיס להשתמש היגיון יש הללו החולים בכל .]10[ פתאומי למוות גבוה

.WCD–בתקופת הביניים שעד שלושה חודשים מאבחון במערכת של אלקטרודות בהוצאת צורך יש שבהם בחולים 3 .עד המעקב ובתקופת האנטיביוטי הטיפול לתקופת זיהום עקב ICD

השתלה חוזרת.למוות סיכון רמת על להחלטה בירור נערך שבהם בחולים 4 .)לדוגמה, סיפור משפחתי של מוות פתאומי, ICD פתאומי והשתלת

הדורש בירור רחב הכולל בדיקות גנטיות(.

במחקר נבחנה לדפיברילציה WCD של הקלינית האפקטיביות בדיקה במהלך חולים ב–12 VF של אפיזודות 22 הושרו שבו אלקטרופיזיולוגית. שיעור הצלחה של 100% בעוצמת מכה ביפאזית 150 היא המכשיר של המקסימלית )העוצמה ג'אול 70-100 של ג'אול( ]12[. במחקר WEARIT נבחן השימוש של WCD בחולים עם BIROAD נכללו אי–ספיקת לב ומקטע פליטה קטן מ–30%. במחקר חולים עם סיכון גבוה למוות פתאומי לאחר אוטם שריר הלב או ניתוח מעקפים ]13[. המחקרים כללו יחדיו 289 חולים, 68 מהחולים חדלו אירועי 8 היו לוואי. או תופעות נוחות חוסר ללבוש את האפוד עקב הדפיברילציה אירועים ב–2 מוצלחים. מהם 6 נאותה, דפיברילציה נכשלה עקב לבוש שגוי של האפוד. 12 חולים נפטרו, 6 מהם באופן פתאומי. מבין החולים שנפטרו באופן פתאומי, 5 לא לבשו את האפוד ואחד לבש אותו באורח שגוי. היו 6 אירועי דפיברילציה לא נאותה. יש ,Zoll LifeVest 4000 ,לציין שבדגם הנוכחי של אפוד הדפיברילציהניכרת במידה שופרה הלבוש נוחות אישית, מותאם האפוד גודל מערכת ידי על ניכרת במידה צומצמה שגויה להתקנה והאפשרות

ניטור רציפה. .]14[ צ'אנג של בעבודה נבחן הברית בארצות WCD–ב השימוש ממוצע זמן למשך באפוד שהשתמשו חולים 3,569 נכללו במחקר של 53 ימים. שיעור היענות לשימוש באפוד של מעל 90% מהיממה נצפה ברוב החולים. שיעור ההיענות היה גבוה יותר בשימוש ממושך. שיעור .)1.7%( חולים ב–59 ממושכים VT/VF אירועי 80 נצפו מחוסרי בחולים )100%( 76/76 היה ראשון שוק של ההצלחה החולים בכלל )99%( 79/80 היה הכולל ההצלחה שיעור הכרה. אחד(. במקרה החולה ידי אשת על שוק של אקטיבית מניעה )עקב אירועי 23 תועדו .89.9% היה VT/VF בחולי ההישרדות שיעור חשמלית, פעילות עם לב דום אירועי 3 נפטרו, 17 אסיסטוליות, כולם נפטרו. בסיכום העבודה תועדו 106 אירועי דום לב, 78 מתוכם שרדו )73.6%(. שיעור ההישרדות שנצפה במחקר היה דומה לזה של ICD. התועלת המרבית מ–WCD נצפתה בחולים עם התווית מושתלי

.ICD–קלאסיות" ל"

TV-ICDיעילות מוכחת זה שני עשוריםיתרונות• •אלגוריתמים משוכללים להבדלה בין הפרעות

הקצב השונות

• נמוך DFT ,חישה טובה יותר

פונקציות נוספות מעבר לדפיברילציה:

•אפשרות קיצוב: חד–לשכתי, דו–לשכתי ודו–חדרי •יכולת אבחון מצבים שונים כגון החמרה

באי–ספיקת לב

•סיבוכי השתלה )פנומותורקס, המותורקס, חסרונות טמפונאדה, זיהום, התנתקות אלקטרודה(

•סיבוכי אלקטרודות )שבר, התפתלות והנתקות האלקטרודות וכתוצאה מכל מתן שוק לא מתאים

על ידי המכשיר או מניעת טיפול מתאים(•הצורך במיומנות גבוהה לביצוע ההשתלה

•הצורך בחדר צנתורים או בחדר ניתוח וציוד מיוחד לצורך ההשתלה

• מונעות מתן טיפול זה לאוכלוסייה נקודות 3 ו–4

הזקוקה לו לפי ההתוויות המאושרות•שיעור גבוה של טיפול לא תואם של המכשיר

SQ-ICDהשתלה קלה וקצרה עם סיכון נמוך לסיבוכיםיתרונות• •ללא צורך בפלורוסקופיה וציוד מיוחד

•ללא צורך בגישה דרך וריד •מעקב פשוט

•עשוי להגדיל את מס' החולים שיקבל טיפול בדפיברילטור אוטומטי

•עדיין בתחילת דרכוחסרונות •לא מתאים לחולים הזקוקים לקיצוב עקב

ברדיקרדיה

•לא מתאים לחולים עם אי–ספיקת לב הזקוקים לקיצוב דו חדרי

• TV-ICD גבוה פי 3 מזה של DFT•הזמן עד למתן מכת החשמל ארוך יותר

WCD–טבלה 2: אירועי מוות פתאומי לפי התוויה ל ]מבוסס על סקירה 13[

)Chung MK J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56:194-203(

תמונה מס' 3:חולה בן 55 לאחר אוטם שריר הלב עם מקטע

פליטה של 25%. מודגם רישום של אירוע פרפור חדרים 4 שבועות לאחר האוטם בזמן שינה, אשר

טופל בהצלחה על ידי האפוד.


ICD

ל־ת

פולו

ח

22


חיים זה הוא נמוך ]23[, בעוד ההוראה להשתלת ה–ICD מתרחבת כל הזמן. ייתכן שפשטותה של המערכת התת–עורית תגדיל את השימוש ותגדיל לקיצוב, זקוקים ואינם ICD–ל הזקוקים בחולים בדפיברילטור

את שיעור השימוש בטיפול מציל חיים זה. העבודה מסוכמת NEJM–ב לאחרונה שהתפרסם במאמר אוטומטי דפיברילטור של שלמה מערכת עם כה עד שנעשתה 2 המכילה תת–עורית אלקטרודה כוללת זו מערכת .]24[ תת–עורי הוא ביניהם וקוטב מקורב, שהמרחק קוטב מרוחק לחישה, קטבים 2 קטבי בין 8 ס"מ ממוקם באורך של 12 ס"מ. סליל הדפיברילציה הקטבים שלשת בעל האלקטרודה של השני הקצה הללו. החישה מתחבר למחולל הפולס )המסוגל לתת מכת חשמל בעוצמה של עד קוטב גם ומשמש והסוללה, המחשב מערכת את הכולל ג'אול( 80שלישי לחישה )תמונה מס' 4א'(. מחשב מחולל הפולס בוחר באופן אוטומטי כל העת את אופן החישה הטוב ביותר מבין 3 האפשרויות

ששלושת קטבי החישה מאפשרים )ראה תיאור תמונה 5(.במחקר כאשר מועד, קצרי מחקרים 2 בוצעו הראשון בשלב הראשון בוצעה בדיקה לאופן )קונפיגורציה( המיקום הטוב ביותר של המיקום אופן נבחר האפשרויות שלל מבין והאלקטרודה. המכשיר החזה, חוד בגובה השמאלי הלטרלי בחלק מוקם המכשיר הבא: הפרה–סטרנלי הגבול לאורך האלקטרודה של הדפיברילציה וסליל את הדגימה שנבחרה הקונפיגורציה 4ב'(. מס' )תמונה משמאל מכת עוצמת - דפיברילציה )סף ביותר הטוב הדפיברילציה סף החשמל הנמוכה ביותר שמהפכת את הקצב מפרפור חדרים לסינוס. במחקר יותר(. טוב הדפיברילציה סף אזי נמוכה זו שעוצמה ככל לבין TV-ICD מערכת בין הדפיברילציה בסף השוואה בוצעה השני מערכת SQ-ICD. נ44 חולים עם הוראה להשתלת דפיברילטור עברו לאחר הושווה הדפיברילציה סף .SQ-ICD וגם TV-ICD השתלת והחתכים נסגרו. נמצא שסף הדפיברילציה ששתי המערכות מוקמו TV-ICD–ה בגישת מאשר 3 פי היה SQ-ICD–ה בגישת הממוצע סף השוואת לאחר ג'אול(. 8.5±11.1 לעומת 19.8±36.1(

הדפיברילציה, הוצאה המערכת התת–עורית.

המועד קצרי המחקרים של הראשון השלב השלמת לאחר של המיטבי המיקום לקביעת בלבד המערכת של זמנית )השתלה של זו עם שלה הפיברילציה סף והשוואת התת–עורית המערכת עם המחקר, של השני השלב בוצע הקונבנציונלית(, המערכת ניסיוני ראשון מחקר נערך .SQ-ICD מערכת של קבועה השתלה הזקוקים החולים מתוך חולים. ב–55 שני ומחקר חולים ב–6 )pilot(דפיברילטור להשתלת חולים נבררו אוטמטי דפיברילטור להשתלת IIb לטיפול I,נIIa או תת–עורי. קריטריוני ההכללה כללו הוראה דרגה סינון כללו: ההוצאה קריטריוני אוטומטי. מושתל בדפיברילטור עקב בקיצוב צורך מ"ל/דקה, מ–30 פחות של משוער גלומרולרי ברדיקרדיה, עדות לטכיקרדיה חדרית )VT( במהירות פחותה מ–170 כנגד קיצוב באמצעות אמין באופן שמופסק מתועד VT–ו לדקה המחקר תוצאות את נסקור .)anti-tachycardia pacing( טכיקרדיה SQ-ICD.נ53 מתוך השני, שכלל 55 חולים עם השתלה של מערכת במהלך והדפיברילציה החישה לאופן הערכה עברו החולים 55ההשתלה. כל 137 אירועי ה–VF שהושרו זוהו על ידי ה–SQ-ICD )ראה רצופים VF אירועי 2 החולים, ב–52/53 .)6 מס' בתמונה דוגמה ג'אול. 65 של בעוצמה מכה באמצעות בהצלחה הופכו שהושרו בחולה ה–53 אירוע ה–VF הראשון הּופך ב–65 ג'אול, אך ללא היפוך של ה–VF השני )לפי הפרוטוקול, המערכת התת–עורית הוצאה והותקנה מערכת TV-ICD(. לאחר מעקב ממוצע של 19.8±36.1 )המהווה 46 שנות חולים של מעקב( נמצא ש־54/55 חולים נשארו בחיים )חולה לאחר ההשתלה(. חצי שנה כליות 84 מאי–ספיקת בגיל נפטר אחד חידוש עבר אחד חולה חולים, ב־2 נמצא המכשיר כיס של זיהום הכיס והחולה השני בחר שלא להמשיך טיפול בדפיברילטור. לא נצפו ארוזיה של הכיס או נדידת המכשיר וכן לא נצפה שבר באלקטרודה. ב–5 חולים נצפתה נדידת האלקטרודה שתוקנה בתוך שבוע מהניתוח הראשון. חישה לא תקינה כתוצאה מרעש מתנועת השרירים נצפתה גם בלבד. תכנות בשינוי טופלה זו בעיה ובשלושתם חולים, ב–3

תמונה מס' 6:חלקים A ו–B מראים את מיקום המכשיר

והאלקטרודה בחולה בן 54. בחלק C, משמאל לימין, החולה בקצב סינוס, השראת VF באמצעות גירוי של 50 הרץ בין הסליל למכשיר, ה–VF מזוהה ומתבצעת

טעינת הקבל, מתן 65 ג'אול וחזרת הקצב לסינוס.


תמונה מס' 7:רישום אק"ג של אירוע VT שהתרחש עצמונית וטופל בהצלחה,

בחולה בן 76 עם מחלה כלילית ותיעוד של הפרעות קצב חדריות. בשורה הראשונה רישום אק"ג עם QRS צר ופעימה

VT–חדרית מוקדמת בודדת. בשורה השנייה התחלת המהפעימה הראשונה במהירות של 270 לדקה, וכ–15 שניות

מאוחר יותר )שורה 4(, לאחר זיהוי הפרעת הקצב על ידי .VT–המכשיר וטעינת הקבל, מתן של 80 ג'אול והפסקת ה


A B

C

80J והפסקת VF–ה

גירוי ב–50 הרץ

קצב סינוס VF השראת

ינואר 2011

23

הרפואהupdate | קרדיולוגיהIC

Dל־

ת פו

לוח

Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation 2002;105:1453-8.

Magnani11. JW, Dec GW. Myocarditis: Current Trends in Diagnosis and Treatment. Circulation 2006;113:876-90.

Reek12. S, Geller JC, Meltendorf U, Wollbrueck A, Szymkiewicz SJ, Klein HU. Clinical efficacy of a wearable defibrillator in acutely terminating episodes of ventricular fibrillation using biphasic shocks. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:2016-22.

Feldman13. AM, Klein H, Tchou P, et al. Use of a wearable defibrillator in terminating tachyarrhythmias in patients at high risk for sudden death: results of the WEARIT/BIROAD. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:4-9.

Chung14. MK, Szymkiewicz SJ, Shao M, et al. Aggregate National Experience With the Wearable Cardioverter-Defibrillator: Event Rates, Compliance, and Survival. J Am Coll Cardiol 2010; 56:194-203.

The15. Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576-83.

Epstein16. AE. Benefits of the implantable cardioverter-defibrillator. J Am Coll Cardiol 2008;52:1122-7.

Van17. Rooden CJ, Molhoek SG, Rosendaal FR, Schalij MJ, Meinders AE, Huisman MV. Incidence and risk factors of early venous thrombosis associated with permanent pacemaker leads. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:1258-62.

Alter18. P, Waldhans S, Plachta E, Moosdor f R, Grimm W. Complications of implantable cardioverter-defibrillator therapy in 440 consecutive patients. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:926-32.

Jones19. DG, Stiles MK, Stewart JT, Armstrong GP. Ultrasound guided venous access for permanent pacemaker leads. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:852-7.

Sherrid20. MV, Daubert JP. Risks and challenges of implantable cardioverter-defibrillators in young adults. Prog Cardiovasc Dis 2008;51:237-63.

Hauser21. RG, Maron BJ. Lessons from the failure and recall of an implantable cardioverter-defibrillator. Circulation 2005; 112:2040-2.

Kleemann22. T, Becker T, Doenges K, et al. Annual rate of trans-venous defibrillation lead defects in implantable cardioverter-defibrillators over a period of >10 years. Circulation 2007;115: 2474-2480.

Saba23. S, Ravipati LP, Voigt A. Recent trends in utilization of implantable cardioverter-defibrilltor in survivors of cardiac arrest in the United States. PACE 2009;32:1444-9.

Bardy24. GH, Smith WM., Hood MA., et al. An Entirely Subcutaneous Implantable Cardioverter-Defibrillator. N Engl J Med 2010; 363:36-44.

)כגון לדקה 170 מעל במהירות על–חדרית קצב הפרעת כשאירעה SVT או סינוס טכיקרדיה( לא נצפה מתן שוק לא פרפור פרוזדורים, חולים, ב–3 ספונטניים VT אירועי 12 היו המעקב במהלך מוצדק. ידי המכשיר עוד בטרם הופעת זוהו היטב וטופלו בהצלחה על כולם התעלפות וללא תופעות לוואי )תמונה מס' 7(. 7 מתוך 12 האירועים וכולם )electrical storm - חשמלית )סערה אחד בחולה היו הללו

.SQ-ICD–טופלו בהצלחה על ידי החיים. מציל טיפול הוא מושתל אוטומטי דפיברילטור לסיכום, נוסף לעיל. שפורט כפי חסרונות )TV-ICD( הקונבנציונלית לשיטה בדפיברילטור, לטיפול ההוראה הרחבת מתקיימת העת כל לכך, פיתוח לו. הזקוקים החולים לכל הטיפול במתן קושי קיים אולם של ומהירה פשוטה להשתלה פתח פותח SQ-ICD–ה מערכת מיוחד בציוד או שימוש גבוהה מיומנות דפיברילטור שאינה מצריכה רק מיועדת זו שמערכת מובן לסיבוכים. נמוך פוטנציאל בשילוב זקוקים שאינם אלו בדפיברילטור: לטיפול הזקוקים מהחולים לחלק

לקיצוב עקב ברדיקרדיה או לקיצוב דו–חדרי עקב אי–ספיקת לב.

ביבליוגרפיהZipes1. DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): Developed in Collaboration With the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006;114:e385-484.

Freedberg2. N, Glikson M, Geist M, Katz A. Guidelines for the implantation of implantable cardiovertor defibrillator (ICD) in Israel. Isr Med Assoc publication 200:7. http://www.israel-heart.org.il/images/guids/icd_guides.pdf.

Klein3. HU, Meltendorf U, Reek S, et al. Bridging a temporary high risk of sudden arrhythmic death. Experience with the wearable cardioverter defibrillator (WCD). Pacing Clin Electrophysiol 2010;33:535-67.

Adabag4. AS, Therneau TM, Gersh BJ, Weston SA, Roger VL. Sudden Death After Myocardial Infarction. JAMA 2008;300:2022-9.

Solomon5. SD, Zelenkofske S, McMurray JJV, et al. Sudden Death in Patients with Myocardial Infarction and Left Ventricular Dysfunction, Heart Failure, or Both. N Engl J Med 2005;352:2581-8.

Hohnloser6. SH, Kuck KH, Dorian P, et al. Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter-Defibrillator after Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2004;351:2481-8.

Steinbeck7. G, Andresen D, Seidl K, et al. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361:1427-36.

Moss8. AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2002;346:877-83.

Bardy9. GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-Defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med 2005;352:225-37.

Bansch10. D, Antz M, Boczor S, et al. Primary Prevention of Sudden Cardiac Death in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy: The

24


רקעבאוכלוסייה ביותר השכיחה הקצב הפרעת הינה פרוזדורים פרפור כ–1% כי הן מן המעלה הראשונה. ההערכות בריאות בעיית ומהווה מהאוכלוסייה סובלים מהפרעת קצב זו ]1[, כאשר באנשים מעל גיל

80 השכיחות היא כ–10% ]2[.לאירועים יותר גבוה בסיכון נמצאים פרוזדורים פרפור עם חולים תסחיפיים )עקב היווצרות קרישי דם בלב( עם סיבוכים קשים, והבולט שבהם הוא אירוע מוחי. הסיכון לאוטם מוחי בחולים אלו הוא כ–5% בשנה

וגדול פי 7-2 לעומת האוכלוסייה הכללית. הסיכון להיווצרות קרישי בחולים תסחיפיים ואירועים דם עם פרפור פרוזדורים נע בין 1.9% הסיכון בדרגות לחולים לשנה לשנה 18% ועד ביותר הנמוכות הגבוהה הסיכון בדרגת בחולים

ביותר ]2, 3[. המקובלים הטיפולים כיום תסחיפיים אירועים למניעת .]2 ,1[ ואספירין קומאדין הינם נמצאו אספירין והן קומאדין הן השכיחות בהפחתת יעילים בחולים תסחיפיים אירועים של ,1[ פרוזדורים פרפור עם של השילוב וגם אספירין .]4אספירין עם נוגדי טסיות אחרים

בחולים תסחיפיים אירועים למניעת בקומאדין מהטיפול יעיל פחות עם פרפור פרוזדורים בסיכון טרומבואמבולי גבוה ]7-4[.

אירועים למניעת יעיל טיפול נחשב בקומאדין הטיפול אמנם תסחיפיים, אך יש בצדו חסרונות מרובים, בין היתר: זמן ממושך עד ההגעה לאפקט טיפולי מתחילת המתן; זמן ממושך להפסקת ומשתנה בלתי–צפויה תגובה הפסקתו; מרגע הטיפולי האפקט בין חולים ובאותו החולה עצמו - דבר המצריך ניטור תכוף ושינויי עד כי היא ההערכה - טיפוליים INR ערכי בהשגת קושי מינון; כ–50% מהמטופלים בקומאדין נמצאים בערכים לא טיפוליים של ואירועים אחד מצד דמם לסיכוני אותם החושף דבר ,]8[ INRמרובות בין–תרופתיות תגובות לקומאדין שני. מצד תסחיפיים או שונות תרופות עם במתן מינון ושינויי ניטור המצריך דבר -חדשות. מגבלות אלו מביאות גם לתת־רישום של קומאדין בחולים

עם פרפור פרוזדורים ]9[.

היענות לרמת אחד מצד מביאים בקומאדין בטיפול אלו קשיים נמוכה לטיפול ומצד שני לצורך ביצירת מרפאות נוגדי קרישה ייחודיות הגוזל דבר - בקומאדין בטיפול הקושי עם להתמודדות המשמשות

משאבי כוח אדם וזמן ממערכות הבריאות העמוסות ממילא.סיבות אלו הביאו לצורך ביצירת נוגדי קרישה פומיים חדשים שיקלו את הטיפול בחולים עם פרפור פרוזדורים הנזקקים לטיפול בנוגדי קרישה. החדשים הפומיים בתכשירים יתמקד זו סקירה של הראשון החלק

המאושרים או עומדים בפני אישור לשימוש בפרפור פרוזדורים.

)Direct Anti-Thrombins( נוגדי טרומבין ישיריםטרומבין הינו האנזים שאחראי להפיכת פיברינוגן לפיברין בשרשרת התרופות היציב. הקריש ביצירת האחרון השלב זהו - הקרישה ממשפחה זו נקשרות באופן ישיר )בניגוד למעכבים הלא ישירים של או ,low molecular weight heparin–וה הפארין כגון אנטיטרומבין, ידי LMWH, אשר מעכבים את פעילות הטרומבין באופן לא ישיר על

היקשרות לאנטיטרומבין, שפעולו ועל ידי כך עיכוב הטרומבין(.פני על תיאורטיים יתרונות כמה הישירים הטרומבין למעכבי הפארין ו–LMWH: חלק מהתכשירים ניתנים באופן פומי - הם כמעט ניתן האנטיקואגולנטי האפקט ולכן פלסמה, לחלבוני נקשרים אינם הן מעכבים הם לטסיות; נקשרים אינם הם אמינה; בצורה לחיזוי

טרומבין חופשי בפלסמה והן טרומבין הקשור לקריש הדם.פרפור עם בחולים שנבדקה בקבוצה הראשונה התרופה בסיכון לקומאדין ביעילותה זהה נמצאה ,Ximelagatran פרוזדורים, עברה לא זו תרופה .]11 ,10[ לדימום ובסיכון תסחיפיים לאירועים את האישורים הרגולטוריים בארצות הברית, והמשך ייצורה ושיווקה הופסק לאור הופעת כמה מקרים של כשל חד בתפקוד הכבד )כולל

כמה מקרי תמותה על רקע זה( בחולים שטופלו בתרופה זו.

Dabigatran Etexilateוהופכת כ–5%-10%, של ביולוגית זמינות בעלת היא זו תרופה למרכיב הפעיל )Dabigatran( על ידי אנזימים מקבוצת האסטראזות. פומי, לאחר כשעתיים ממתן שיא בפלסמה לרמת מגיעה התרופה רובה מופרשת התרופה שעות. כ–8 הוא שלה החיים מחצית וזמן ככולה על ידי פינוי כלייתי, ולכן אסורה לשימוש בחולים עם אי–ספיקת

כליות משמעותית. RE-LY-Randomized Evaluation of Long-Term–ה מחקר ]12[ כלל מעל 18,000 חולים עם פרפור Anticoagulation Therapyפרוזדורים בסיכון גבוה לאירועים תסחיפיים )קרוב ל–70% מהחולים היו עם CHADS2 score של 2 או יותר, לכ–20% היה אירוע מוחי בעבר,

טיפולים חדשים למניעת אירועים תסחיפיים בחולים עם פרפור פרוזדורים

PROTECT AFו־ RELY AVEREOS בעקבות מחקרימוטי חיים, בוריס שטרסברג

1היחידה לאלקטרופיזיולוגיה וקיצוב, המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי רבין

כאשר נבחנת התועלת הכללית )יעילות וגם סיכונים( של דביגטראן מול קומאדין נמצא כי דביגטראן 110 מ"ג יעיל כמו קומאדין, ללא קשר לטיב האיזון של INR, וכי דביגטראן 150 מ"ג יעיל יותר בחולים שלא היו בערכי INR טיפוליים חלק משמעותי מהזמן, ויעיל כמו קומאדין בכל הקבוצות, ללא קשר לאיזון

ינואר 2011

25


היה המחקר למחקר(. קודם כרוני באופן בקומאדין טופלו ו–50% מחקר פתוח ובו החולים עברו רנדומיזציה לטיפול בקומאדין עם יעד רנדומלי באופן שניתן בדביגטראן לטיפול או ,3-2 של טיפולי INRמ"ג 110 או ביום פעמיים מ"ג 150 של מינונים ב–2 וכפול–סמיות

פעמיים ביום. משך המעקב הממוצע היה כשנתיים.שיעור האירועים המוחיים ואירועים תסחיפיים סיסטמיים בקבוצת הקומאדין היה 1.69% לשנה, 1.53% בקבוצת הדביגטראן 110 מ"ג, מינוני 2 כי נמצא סטטיסטי בניתוח מ"ג. ה–150 בקבוצת ו–1.11% נוסף על כך נמצא הדביגטראן לא היו פחותים ביעילותם מקומאדין. כי מינון הדביגטראן של 150 מ"ג היה עדיף על פני הקומאדין )ירידה 110 של דביגטראן מינון פני ועל )34% של היחסי בסיכון מובהקת זו מגמה .)1 )תמונה ,)27% של היחסי בסיכון מובהקת )ירידה מ"ג לאירוע וכן הסיבות, מכלל מוחי לאירוע נפרד בניתוח גם נראתה מוחי איסכמי. שיעור האירועים המוחיים ההמוראגיים היה נמוך יותר ב–2 קבוצות המינונים של דביגטראן לעומת קומאדין )תמונה 2(. לא היה הכללי הדימומים שיעור בין הקבוצות. נמצאו הבדלים בתמותה נמוך יותר באופן מובהק בקבוצת הדביגטראן במינון 110 מ"ג )2.7% הדימומים ששיעור בעוד ,)3.36%( הקומאדין קבוצת לעומת לשנה( היה זהה לקומאדין בקבוצת המינון של 150 מ"ג )3.11%(. חשוב לציין וכן ,CHADS ציון של שונות רמות עם בחולים נראו אלו מגמות כי

בחולים עם או ללא אירוע מוחי בעברם.המטופל החולה נמצא שבו הזמן משך פי על הנתונים בניתוח האיזון לטיב קשר ללא כי נמצא תרפויטיים INR בערכי בקומאדין בחולים וגם טוב באיזון היו שלא בחולים גם )כלומר קומאדין עם שרוב הזמן היו באיזון טוב( שתי קבוצות הדביגטראן לא היו פחותות ביעילותן מהקומאדין במניעת אירועים מוחיים ותסחיפים סיסטמיים. היתרון של קבוצת ה–150 מ"ג על פני קומאדין לא נצפה בחולים שהיו דביגטראן של המינון קבוצות שתי כאמור, אך מיטבי, INR באיזון לא היו פחותות ביעילותן מקומאדין ]13[. שתי קבוצות המינונים של יותר לדימום מוחי לעומת קומאדין, ללא דביגטראן הראו סיכון נמוך של למינון - סיסטמי דימום לגבי .]13[ INR של האיזון לטיב קשר ,INR 110 מ"ג היה יתרון לעומת קומאדין, ללא קשר לטיב האיזון של

בעוד שבקבוצת הדביגטראן 150 מ"ג היה סיכון נמוך יותר לדמם רק בחולים עם איזון לא מיטבי של INR. בסך הכל, כאשר נבחנת התועלת הכללית )כאשר כוללים בניתוח גם יעילות וגם סיכונים( של דביגטראן מול קומאדין נמצא כי דביגטראן 110 מ"ג יעיל כמו קומאדין, ללא קשר לטיב האיזון של INR, וכי דביגטראן 150 מ"ג יעיל יותר בחולים שלא קומאדין כמו ויעיל מהזמן, משמעותי חלק טיפוליים INR בערכי היו

.]13[ INR–בכל הקבוצות, ללא קשר לאיזון הבחולים לשימוש )2010 )ספטמבר זה בשלב רשומה דביגטראן תסחיפיים אירועים למניעת רישום לקראת עומדת וכעת ,DVT עם בחולים עם פרפור פרוזדורים ובסל הבריאות לחולים עם קושי באיזון

INR על ידי קומאדין.

מעכבי פקטור Xa ישיריםבעת כתיבת סקירה זו נמצאים כמה תכשירים מקבוצה זו שנמצאים

בשלבי פיתוח שונים.

Apixabanחיים של 12 שעות, וזמן מחצית גבוהה ביולוגית זמינות תרופה עם ב–25% כלייתי הוא הפינוי לחיזוי. שניתן אנטיקואגולנטי אפקט עם דורשת אינה בצואה. התרופה ופינוי ידי מטבוליזם בכבד על והשאר

ניטור רמות בדם. Apixaban for the Prevention of Stroke ,ARISTOTLE–ה מחקר תרופה שמשווה מחקר הוא ,in Subjects With Atrial Fibrillationלאירועים גבוה וסיכון פרוזדורים פרפור עם בחולים לקומאדין זו

טרומבואמבוליים. תוצאותיו אמורות להתפרסם ב–2011.ממחקר בלבד ראשונות תוצאות הוצגו 2010 בספטמבר Apixaban versus Acetylsalicylic Acid to Prevent( AVERREOS–הStrokes(. מחקר זה השווה apixaban לעומת קומאדין בחולים שאינם יכולים לקבל קומאדין. מתוצאות ראשוניות נצפתה ירידה של כ–50% דומה של ותסחיפים סיסטמיים, עם שיעור לאירועים מוחיים בסיכון

דימומים בשתי הקבוצות.

תמונה 1: היארעות של אוטם מוחי ואירועים תסחיפיים סיסטמיים

באדיבות חברת ראפא מדיקל, משווקת התרופה

Time to first stroke / Systemic Embolic Event

Years

WarfarinDabigatran etexilate 110 mgDabigatran etexilate 150 mg

RR 0.91(95% CI: 0.74-1.11)

p<0.001 (NI)p=0.34 (Sup)

RR=Relative risk, CI= Confidence iterval, NI= Non-inferior, Sup= Superior

RRR34%

Cum

ulat

ive

haza

rd r

ates

0.05

0.04

0.03

0.02

0.01

00.5 1.0 2.01.5 2.5

RR 0.66(95% CI: 0.53-0.82)p<0.001 (NI)p<0.001 (Sup)

תמונה 2: היארעות דימום מוחי במהלך המעקב

באדיבות חברת ראפא מדיקל, משווקת התרופה

Time to first intra-cranial bleed

RR=Relative risk, NI= Non-inferior, Sup= Superior

Years

WarfarinDabigatran etexilate 110 mgDabigatran etexilate 150 mg

RR 0.31(95% CI: 0.20-0.47)

p<0.001 (Sup)

RRR60%

Cum

ulat

ive

haza

rd r

ates

0.02

0.01

00.5 1.0 2.01.5 2.5

RR 0.44(95% CI: 0.27-0.6)

p<0.001 (Sup)

RRR69%

םפי

חיס

תת

עני

מב

ם שי

דוחי

26


Rivaroxaban 9 של חיים מחצית זמן עם גבוהה, ביולוגית זמינות בעלת תרופה שעות הניתנת פעם ביום, ואפקט ניתן לחיזוי שאינה דורשת אף היא ניטור בדם. לאחרונה הוצגו תוצאות מחקר Rocket-AF אשר השווה בין Rivaroxaban לקומאדין בחולים עם פרפור פרוזדורים בסיכון גבוה לאירועים תסחיפיים. במעקב של שנתיים נצפתה ירידה מובהקת של ואירועים אמבוליים לא מוחיים בקבוצת ה 21% בסיכון לאירוע מוחי Rivaroxaban )1.7%(, לעומת קומאדין )2.1%(. עיקר הירידה באירוע מוחי היא בארועים המוראגיים, ללא ירידה מובהת באירועים מוחיים איסכמיים לעומת קומאדין. שיעור הדימומים המוחיים היה גבוה יותר במתן וצורך הסיסטמיים הדימומים שיעור ואילו הקומאדין בקבוצת

עירויי דם היה דומה ב־2 הקבוצות.

מניעת אירועים תסחיפיים בחולים על ידי חסימת אוזנית העלייה השמאלית

שיעור לא מבוטל של חולים הסובלים מפרפור פרוזדורים אינם יכולים האחרונות בשנים לדימומים. גבוה סיכון עקב קרישה נוגדי לקבל צנתוריות לחסימת האוזנית של העלייה השמאלית, גישות התפתחו באוזנית. דם קרישי והיווצרות לאוזנית דם זרימת מניעת כך ידי ועל הגישה לאוזנית מתבצעת דרך הווריד הפמוראלי לעלייה הימנית ועל באזנית ההתקן מיקום השמאלית. לעלייה טרנס־ספטאלי ניקור ידי תחת .TEE ידי על ניטור תוך ומתבצע מיוחדת שרוולית ידי על הרצוי למקום לשרוולית המחובר ההתקן את מביאים TEE–ו שיקוף יציבותו את הן ומוודאים ההתקן את משחררים ושם - האוזנית -בעלייה, ניגודי חומר הזרקת ידי על האוזנית של מלאה אטימה והן

והערכת הזרימה לאוזנית באקו. מערכת ה–PLAATO )ציור 3( מורכבת מכלוב של nitinol המכוסה ישנם ההתקן בצדי .)ePTFE( polytetrafluoroethylene של בקרום השמאלית. בעלייה ההתקן את לייצב שמטרתם עדינים עוגנים במחקר לא מבוקר נצפתה יעילות גבוהה בהשתלת המכשיר ב–108 תמותה של אחד מקרה נרשם הצלחה(, 97%( חולים 111 מתוך .]14[ הפרוצדורה של משמעותי סיבוך של מקרים 9 וכן באשפוז, בשנה ו–3.8% הראשונה בשנה 2.2% היה המוחי האוטם שיעור במעקב לאחר 5 שנים ]14, 15[. לא נצפו סיבוכים מאוחרים הקשורים שיעורי ,PLAATO–ה התקן של אירופי במחקר במכשיר. או בפעולה ההצלחה בהשתלה היו 90%, היו 2 מקרי תמותה מוקדמת )1%(, 6

המוחיים האירועים שיעור ובמעקב ,)3.3%( טמפונאדה של מקרים ציון לפי שיעור המקרים הצפוי לעומת יותר נמוך לשנה, היה 2.3% אלו, ראשוניים מעודדים נתונים למרות .]16[ החולים של CHADS2החברה של מסחריים משיקולים נרחב לשימוש הגיע לא המכשיר

המייצרת.רשת טכנולוגיית על מבוסס )4 )ציור Amplatzer Cardiac Plugשל לסגירה Amplatzer–ה להתקני בדומה דקרון, של וכיסוי nitinolASD או VSD. מתקיימים כעת מחקרים קליניים מול קומאדין להוכחת יעילות ההתקן. מנתונים ראשוניים שפורסמו לאחרונה עולה כי שיעור משמעותיים סיבוכים ,96% על עומד ההתקן בהשתלת ההצלחה וכוללים תפליט ,PLAATO–ה להתקן בדומה שיעור של 7% על עמדו או מהאוזנית שניתק ההתקן של תסחיף וטמפונאדה, פריקרדיאלי .]17[ מוחיים ואירועים חולפת, קרדיאלית איסכמיה מהשרוולית, לשימוש אושר לא עדיין אך באירופה, לשימוש מאושר ההתקן

בארצות הברית.

WATCHMANnitinol המתרחב מעצמו, של עשוי ממסגרת WATCHMAN–ה התקן מכוסה בשכבת פוליאתילן, על פני המשטח הפונה לאזנית השמאלית קומאדין מול מבוקר היחיד שנבדק במחקר הינו זה 5(. התקן )ציור במחקר ה–PROTECT-AF ]18[. במחקר זה נכללו חולים עם פרפור )n=707( החולים תסחיפיים. לאירועים משמעותי וסיכון פרוזדורים עברו רנדומיזציה לטיפול בקומאדין )244 חולים( כנגד השתלת התקן של המטרה חולים(. 463( השמאלית העלייה באוזנית WATCHMANבהתייחס וקומאדין WATCHMAN התקן בין השוואה הייתה המחקר המוראגי, מוחי אוטם איסכמי, מוחי אוטם של המשולבת לתוצאה לזכור שכל החולים טופלו בקומאדין ותסחיפים סיסטמיים. יש מוות במשך 45 ימים לפחות לאחר השתלת ההתקן, ולא נכללו חולים שלא יכולים לקבל קומאדין. עובדה זו מגבילה את האינטרפרטציה מבחינת שימוש בהתקן לחולים עם הוראות נגד לשימוש בנוגדי קרישה. ההתקן הושתל בהצלחה ב–91% מהמקרים, שיעור ההיארעות של אוטם מוחי כללי ותמותה לא היה שונה בין שתי הקבוצות. שיעור האוטם המוחי ל–100 אירועים 2.2 - ההתקן בקבוצת יותר גבוה היה האיסכמי שנות חולה במעקב לעומת 1.6. 5 חולים בקבוצת ההתקן )מתוך 15 שלקו באוטם מוחי איסכמי( לקו באוטם מוחי סביב הפעולה - קרוב התקופה לאחר בהמשך. נפטרו מהם ו–2 אוויר, מתסחיפי לוודאי בשתי זהה היה האיסכמי המוחי האוטם שיעור הפרי–פרוצדורלית,

PLAATO תמונה 3: התקן

)Atricure התמונה נלקחה מאתר החברה(

Amplatzer תמונה 4: התקן

)תמונה מאתר החברה(

WATCHMAN תמונה 5: התקן

)תמונה באדיבות חברת לבנט משווקת ההתקן(

ינואר 2011

27


שיעור טיפוליות. INR ברמת היו בחולים שלא קרו וכולם הקבוצות, 2.5%( הקומאדין בקבוצת יותר גבוה היה ההמוראגי המוחי האוטם היה הכללית התמותה שיעור .]18[ המעקב במהלך )0.2% לעומת

דומה - patient year 3/100, לעומת 4.8 בקבוצת הקומאדין.בקבוצת ההתקן יותר גבוה היה אירועי הבטיחות שנבדקו שיעור 0.35/100 patient לעומת ,1.5/100 patient year - WATCHMAN

פריקרדיאלי תפליט .yearהתערבות או ניקוז שהצריך מהחולים. ב–5% קרה ניתוחית כמה עוד היו כך על נוסף דרשו שלא תפליטים מקרי של אמבוליזציה מקרי 3 ניקוז, במוות הסתיימו שלא המכשיר דרשו אך מוחי באירוע או התערבות צנתורית או ניתוחית והוצאתו. המכשיר ללכידת במחקרם מסיקים המחברים זו אינה כי אסטרטגיה טיפולית למניעת מקומאדין נחותה אירועים תסחיפיים, אם כי היא גבוה שיעור של במחיר כרוכה

הוצגו לאחרונה כי נציין הפעולה. סביב מוקדמים סיבוכים של יותר חולים אחר עוקב אשר Aspirin Plavix )ASAP( Registry–ה נתוני ההצלחה שיעור בקומאדין. טיפול ללא ההתקן של השתלה שעברו בהשתלה הינו מעל 90%, ושיעור הסיבוכים המוקדמים עמד על כ־3% בין של במעקב מוחיים אירועים וללא ,)stroke–ו מוות מקרי )ללא

12-3 חודשים.העלייה לסגירת התקנים עשרות כמה כה עד הושתלו בישראל CARDIAC PLUG, וההתקן עומד לפני והן של WATCHMAN - הן של ועדת סך הבריאות לאישור בסל הבריאות לחולים שלא יכולים לקבל

קומאדין.לקשירה התקנים נמצאים מתקדמים פיתוח בשלבי כי נציין אפיקרדיאלית של האוזנית בעלייה השמאלית. היתרון התיאורטי של התקנים אלו הוא בכך שהיעדר קיומו של גוף מתכתי בלב או כלי הדם

עשוי להקטין או אף למנוע כל צורך ממתן אנטיקואגולציה ]19[.

לסיכוםבסקירה זו סקרנו גישות תרופתיות ולא תרופתיות חדשות שעשויות לתפוס מקום חשוב בשנים הקרובות בטיפול במניעת אירועי תסחיף

ואירועים מוחיים בחולים עם פרפור פרוזדורים.

ביבליוגרפיהCamm1. AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A, Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH, Vahanian A, Auricchio A, Bax J, Ceconi C, Dean V, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearney P, McDonagh T, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas PE, Widimsky P, Agladze V, Aliot E, Balabanski T, Blomstrom-

Lundqvist C, Capucci A, Crijns H, Dahlof B, Folliguet T, Glikson M, Goethals M, Gulba DC, Ho SY, Klautz RJ, Kose S, McMurray J, Perrone Filardi P, Raatikainen P, Salvador MJ, Schalij MJ, Shpektor A, Sousa J, Stepinska J, Uuetoa H, Zamorano JL, Zupan I. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The task force for the management of atrial fibrillation of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J. 2010.

Authors2. /Task Force M, Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey J-Y, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, Wann S, Guidelines ESCCfP, Priori SG, Blanc J-J, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Zamorano JL, Members AATF, Smith SC, Jr., Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Hunt SA, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. Acc/aha/esc 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary: A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the european society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the european heart rhythm association and the heart rhythm society. Eur Heart J. 2006;27:1979-2030.

Gage3. BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: Results from the national registry of atrial fibrillation. JAMA. 2001;285:2864-2870.

Hart4. RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. Annals of Internal Medicine. 1999;131:492-501.

Connolly5. S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, Yusuf S. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (active-w): A randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:1903-1912.

Healey6. JS, Hart RG, Pogue J, Pfeffer MA, Hohnloser SH, De Caterina R, Flaker G, Yusuf S, Connolly SJ. Risks and benefits of oral anticoagulation compared with clopidogrel plus aspirin in patients with atrial fibrillation according to stroke risk: The atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (active-w). Stroke. 2008;39:1482-1486.

Hart7. RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-867.

Matchar8. DB, Samsa GP, Cohen SJ, Oddone EZ, Jurgelski AE. Improving the quality of anticoagulation of patients with atrial fibrillation in managed care organizations: Results of the managing anticoagulation services trial. Am J Med. 2002;113:42-51.

Nieuwlaat9. R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, Cobbe S, Breithardt G, Le Heuzey JY, Prins MH, Levy S, Crijns HJ. Atrial fibrillation management: A prospective survey in esc member countries: The euro heart survey on atrial fibrillation. Eur Heart J. 2005;26:2422-2434.

Albers10. GW, Diener HC, Frison L, Grind M, Nevinson M, Partridge S, Halperin JL, Horrow J, Olsson SB, Petersen P, Vahanian A. Ximelagatran vs warfarin for stroke prevention in patients

החוקרים של מחקר PROTECT AF מסיקים כי אסטרטגיה טיפולית WATCHMAN של השתלתבחולים שאינם מנועים מלקבל קומדין אינה נופלת מקומאדין במניעת אירועים תסחיפיים, אם כי היא כרוכה במחיר של שיעור גבוה יותר של סיבוכים מוקדמים סביב הפעולה.

םפי

חיס

תת

עני

מב

ם שי

דוחי

28


with nonvalvular atrial fibrillation: A randomized trial. JAMA. 2005;293:690-698.

Olsson11. SB. Stroke prevention with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation (sportif iii): Randomised controlled trial. Lancet. 2003;362:1691-1698.

Connolly12. SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.

Wallentin13. L, Yusuf S, Ezekowitz MD, Alings M, Flather M, Franzosi MG, Pais P, Dans A, Eikelboom J, Oldgren J, Pogue J, Reilly PA, Yang S, Connolly SJ. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: An analysis of the re-ly trial. Lancet. 2010.

Ostermayer14. SH, Reisman M, Kramer PH, Matthews RV, Gray WA, Block PC, Omran H, Bartorelli AL, Della Bella P, Di Mario C, Pappone C, Casale PN, Moses JW, Poppas A, Williams DO, Meier B, Skanes A, Teirstein PS, Lesh MD, Nakai T, Bayard Y, Billinger K, Trepels T, Krumsdorf U, Sievert H. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (plaato system) to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: Results from the international multi-center feasibility trials. J Am Coll Cardiol. 2005;46:9-14.

Block15. PC, Burstein S, Casale PN, Kramer PH, Teirstein P, Williams DO, Reisman M. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the plaato (percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion) study. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:594-600.

Bayard16. YL, Omran H, Neuzil P, Thuesen L, Pichler M, Rowland E, Ramondo A, Ruzyllo W, Budts W, Montalescot G, Brugada P, Serruys PW, Vahanian A, Piechaud JF, Bartorelli A, Marco J, Probst P, Kuck KH, Ostermayer SH, Buscheck F, Fischer E, Leetz M, Sievert H. Plaato (percutaneous left atrial appendage

transcatheter occlusion) for prevention of cardioembolic stroke in non-anticoagulation eligible atrial fibrillation patients: Results from the european plaato study. EuroIntervention. 2010;6:220-226.

Park17. JW, Bethencourt A, Sievert H, Santoro G, Meier B, Walsh K, Lopez-Minquez JR, Meerkin D, Valdes M, Ormerod O, Leithauser B. Left atrial appendage closure with amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation - initial european experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2010.

Holmes18. DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: A randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534-542.

Bruce19. CJ, Stanton CM, Asirvatham SJ, Danielsen AJ, Johnson SB, Packer DL, Friedman PA. Percutaneous epicardial left atrial appendage closure: Intermediate-term results. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010.

מה אומרים הקווים המנחים החדשים לטיפול ב–AF על השימוש בדביגטראן?

הקווים המנחים האירופיים החדשים לטיפול ב־AFנ)2010( יכול להיות תחליף לקומדין בחולים קובעים שדביגטראן הזקוקים לנוגדי קרישה, כאשר בחולים הנמצאים בסיכון גבוה לדמם או בחולים שבהם ההתוויה לנוגדי קרישה גבולית יש להשתמש במינון של 110X2, ובחולים ללא סיכון מוגבר מומלץ

.150X2 על

הערת העורך:

30


מבואבתחום משמעותית טכנולוגית התקדמות חלה האחרונות בשנים מערכות הניווט וההדמיה אשר הביאה למהפך בנושא האבחון והטיפול צריבה ידי על הפולשני הטיפול מהמקרים ובחלק קצב, בהפרעות מקורן שונות קצב הפרעות ראשון. טיפול קו להיות הפך )אבלציה( במוצא חדר ימין )RVOT( או במוצא חדר שמאל )LVOT(. ברב המקרים )PVCs( ובטכיקרדיה של החדרים מדובר בפעימות חדריות מוקדמות

)VT(, בהיעדר מחלת לב אורגנית. הטיפול בהפרעות קצב אלה מכוון בעיקרו להקל את התסמינים, ובחלק מהמקרים למנוע פגיעה בתפקוד בעזרת )צריבה( אבלציה קרדיומיופתיה. והתפתחות שמאל חדר קטטר של המוקד הארתמוגני מהווה טיפול יעיל מאוד, המומלץ בעיקר מעוניינים שאינם תרופתי, לטיפול מגיבים שאינם תסמיניים בחולים

בטיפול תרופתי, או שהטיפול התרופתי אינו נסבל ]1[. חשמלית לפעילות אופיינית די אלקטרוקרדיוגרפית צורה ישנה LBBB )כשהמוקד אקטופית שמקורה במוצא חדרי הלב: תבנית של

"מסע שורשים" אלקטרופיזיולוגי: זיהוי וטיפול בהפרעות קצב שמעל המסתמים

Electrophysiological "Roots Trip": - הסמילונרייםIdentifying and Ablating Supravalvular Arrhythmia

מחמוד סולימאן, מונדר בולוסהיחידה לאלקטרופיזיולוגיה, מערך הלב, בית החולים רמב"ם, חיפה

ציור 1: ימין: מבט קדמי על הלב המראה את האוריינטציה של מוצא חדרי הלב והעורקים הגדולים. יש לשים לב שעורק

הריאה נמצא קדמית ושמאלית לאורטה. שמאל: מבט מלמעלה על חתך רוחבי בגובה בסיס הלב שמראה את המיקום של המסתם האורטלי והמבנים הסמוכים לו. יש לשים לב שה–NCC נמצא במגע ישיר עם העליות, במיוחד המחיצה

הבין–עלייתית. החיבור בין ה–NCC וה–RCC נמצא ממש מול המפגש בין העלעל המחיצתי והקדמי של המסתם התלת–צניפי וזהו המקום שבו עובר הצרור ע"ש His. חלק גדול מה–LCC וה–NCC נמצא המשכי לעלה הקדמי של

המסתם המיטרלי. יש לשים לב לקרבה של הקיר האחורי של ה–RVOT ל–RCC ולמוצא העורק הכלילי השמאלי הראשי.

Was modified from ref 10

ינואר 2011

31

הרפואהupdate | קרדיולוגיהם

שיר

שוע

סמ

הוא ב–RVOT( או RBBB )כשהמוקד הוא ב–LVOT( בנוכחות ציר תחתון בהסתמך לפיכך, .)AVL–וב AVR–ב ושלילי AVF–וב III–ב ,II–ב )חיובי המוקד נמצא היכן משערים אנו האלקטרוקרדיוגרפית התמונה על הארתמוגני, וזאת עוד לפני שמבצעים את הבדיקה האלקטרופיזיולוגית. כל אלקטרופזיולוג כבר התנסה בכמה מקרים שבהם היה ברור על הוא היכן תהיה הצריבה המוצלחת, אך בפועל סמך תרשים האק"ג המוקד את לחפש בלי הקצב הפרעת את לסיים ניתן שלא מגלה באזורים סמוכים. אחד האזורים האנטומיים הסמוכים והמרתקים הוא האזור שמעל המסתמים הסמילונריים; אזור שורש האורטה והעורק הפולמונרי. נוסף להפרעות קצב חדריות, יש לאחרונה הרבה דיווחים שמאזור זה ניתן לבצע אבלציה מוצלחת של הפרעות קצב עלייתיות, .]5-2[ )Accessory pathways( עלייתיים–חדריים הולכה מסלולי וכן אי לכך, הבנת האנטומיה והמבנים הסמוכים לאזור זה היא הכרחית להבנת מנגנון הפרעות הקצב השונות והטיפול בהן. בסקירה שלפנינו ואזור הלב חדרי מוצא של האנטומיה את מופשט, באופן נתאר, השאלות על לענות ננסה קליניים מקרים ובעזרת האורטה, שורש הבאות: מתי יש לחשוד שמקור הפרעת הקצב הוא מעל המסתמים בלי מוצלחת צריבה לבצע ואיך זה אזור למפות איך הסמילונריים,

לגרום נזק.

האוריינטציה של מוצא חדרי הלב והמסתמים הסמילונריים

הכינוי של מוצא חדרי הלב הוא מטעה, מכיוון שמוצא חדר ימין עובר הפולמונרי שהמסתם כך שמאל, חדר ממוצא ושמאלה קדמית

על נוסף .]1 ]ציור האורטלי המסתם של השמאלי בצדו ממוקם האורטלי, המסתם מעל ס"מ כ–1 נמצא הפולמונרי המסתם כך, האורטלי. המסתם שמעל לאזור מקום בסמיכות נמצא והוא לאוריינטציה זו חשיבות רבה בעת מיפוי הפרעות קצב ממוצא חדר

ימין או שמאל.

האנטומיה של המסתם האורטלי ושורש האורטה ]6[

:)cusps( המסתם האורטלי עצמו מורכב ברוב המקרים מ–3 עלעלים left coronary–וה )RCC( right coronary cusp–ה - קדמיים שניים הימני הכליליים העורקים יוצאים כידוע, שמהם, )LCC( cusp non-coronary cusp–והשמאלי, בהתאמה - ועלעל אחורי שנקרא ה)NCC(. מעצם היותו ממוקם במרכז הלב, המסתם האורטלי על כל חלקיו נמצא בסמיכות אנטומית לשאר המסתמים, למוצא חדרי הלב,

לעליות ולמערכת ההולכה. ה–RCC שוכן מיד פוסטריורית לקיר האחורי איך ציור מס' 1 מראה ארתמוגני מוקד של צריבה לבצע שניתן כך ,RVOT–ה של המעובה בדופן האחורית של ה–RVOT גם מתוך ה–RCC. ה–NCC נמצא קדמית למחיצה הבין–עלייתית ונוגע בשתי העליות. על כן אין זה מפתיע שניתן לצרוב טכיקרדיה עלייתית מתוך ה–NCC. הקומסורה שבין ה–RCC וה–

שבו מקום הממברנוטית, הבין–חדרית מהמחיצה חלק מהווה NCCמאוד להיות צריך כן על .His ע"ש ההולכה צרור קבוע באופן עובר זהירים בעת צריבה מאזור זה, על מנת שלא לפגוע במערכת ההולכה

של הלב.

ציור 2: תרשים אק"ג משני חולים לאחר כמה ניסיונות צריבה כושלים של פעימות חדריות מוקדמות.

,LBBB בתרשים העליון יש מורפולוגיה של PVC–ל אך יש לשים לב לגל r קטן ב–V1. ממצא כזה מחשיד

לכך שהמוקד נמצא גבוה בעורק הריאה או בחלק הקדמי V1–גבוה ב R בתרשים התחתון יש גל .RCC–של ה )תבנית של RBBB(, מה שמצביע על כך שהמוקד

נמצא בחלק האחורי של המסתם האורטלי, כולל האזור המחבר בין המסתם האורטלי והמיטרלי.

With permission of Heart Rhythm Journal (ref 10)

ציור 3: מבט מלמעלה על חתך רוחבי בגובה בסיס הלב כמו בציור 1. כיון ש–lead V1 הוא ימני

וקדמי אז מוקד ארתמוגני הנמצא בחלק הקדמי של מוצא חדר ימין ידגים תבנית של LBBB. ככל שהמוקד נמצא במיקום

פוסטריורי )לכיוון חדר שמאל(, אזי תרשים האק"ג ידגים גל R גבוה יותר עד שמקבלים

תבנית של RBBB )ראה טקסט לפרטים(.

Modified from ref 10

32


PVC של חוזרת לאבלציה שהופנו חולים משני אק"ג תרשימי שני 22 בן לחולה שייך העליון התרשים הלב. חדרי מוצא ממקור בתפקוד פגיעה עם פלפטציות של חוזרים מאירועים הסובל שנים חדריות פעימות כ–20,000 הדגימה הולטר בדיקת שמאל. חדר שמוקד נמצא )EPS( האלקטרפיזיולוגית הבדיקה בעת מוקדמות. המיטרלי. למסתם וקרוב LCC ליד נמצא המוקדמות הפעימות כעבור אקו בדיקת הקצב. לסיום הפרעת הביאה זה באזור צריבה 3 חודשים הדגימה תפקוד תקין של חדר שמאל ולא נרשמו הפרעות שנים 25 בת לחולה שייך הולטר. התרשים התחתון בבדיקת קצב הולטר ובבדיקת dilated cardiomyopathy–מ היא אף הסובלת נרשמו 50% פעימות חדריות מוקדמות. בבדיקה אלקטרופיזיולוגית .RVOT–ה של האחורי בחלק נמצא אלה פעימות שמקור נמצא ניסיון צריבה באזור זה לא הצליח, ורק צריבה מתוך ה–RCC הביאה להיעלמות פעימות מוקדמות אלה ולשיפור משמעותי בתפקוד חדר

שמאל. הפרעת מקור את למקם המנסים רבים אלגוריתמים קיימים הקצב החדרית לפי תרשים האק"ג. בעת טכיקרדיה חדרית ממקור V1ש־ כיוון תחתון. וציר LBBB מראה האק"ג תרשים ,RVOT–הטכיקרדיה )הסטרנום(, החזה מעצם ימינה ונמצא קדמי הוא leadאו שמאלי( מבנה )שהוא הפולמונלרי המסתם מעל שמקורה חיובי R גל תיתן RVOT–ה של האחורי בחלק שמקורה טכיקרדיה RBBB בעת טכיקרדיה קטן ב–V1. תרשים האק"ג מראה תבנית של V1–ב R גל .LVOT–ה של האחורי בחלק או שמאל בחדר שמקורה אחורי במקום נמצא הקצב הפרעת שמקור ככל יותר גבוה יהיה האבלציה לעתים .3 מספר ציור ראה שמאל(. חדר )לכיוון יותר קרוב נמצא האבלציה שקטטר חושבים כשאנו גם מצליחה אינה המוקד אם לבחון צריך אלה במקרים הארתמוגני. למוקד מאוד נמצא בחלק האפיקרדיאלי של הלב או עמוק בתוך שריר הלב. אם

ציור 4: תרשים אק"ג בעת טכיקרדיה עלייתית. שים לב

לגל P הצר והחיובי ב–V1. כמו כן גל ה–P הינו חיובי/איזו–אלקטרי בחיבורים התחתונים.

With permission of Heart Rhythm Journal (ref 10)

RV=right ventricle; His=His bundle recording catheter; CS=coronary sinus; Abl=ablation catheter retrograde access; NCC=non-coronary cusp; RCC=right coronary cusp; LCC=left coronary cusp; LMCA=left main coronary artery; RCA=right coronary artery

ציור 5:החלק הימני: תרשים אק"ג המראה גל דלתא כעדות לקיום מסלול הולכה עלייתי–חדרי נוסף

)accessory pathway( הנמצא בחלק הקדמי של המחיצה קרוב לצרור ע"ש His. החלק הימני: מיקום הצריבה המוצלח מתוך ה–NCC. בוצעה הזרקה בשורש האורטה לווידוא מיקום הקטטר.

with permission of JCE (ref 2)

הפרעות קצב חדריות מעל המסתמים הסימילונריים

עד שמאל חדר ממוצא נמשכת הלב שריר רקמת רוטיני, באופן LCC–וה NCC–ה מעל לב שריר רקמת למצוא נדיר .RCC–ה מעל בעזרת בהצלחה טופלו )VT–ו PVC( חדריות קצב הפרעות .]7[מובאים 2 בציור והפולמונלי. האורטלי המסתם מעל אבלציה

ינואר 2011

33


כך הוא הדבר, ניתן לבצע את האבלציה לאחר החדרת קטטר לתוך חלל הפריקרד.

NCCאבלציה של טכיקרדיה עלייתית מתוך ה־המסתם האורטלי נמצא בסמיכות לרקמה עלייתית בכמה מקומות. של והאוזנית ,NCC–ל מאוד קרוב נמצאת הבין–עלייתית המחיצה .RCC–העלייה הימנית וחלק מהעלייה הימנית נמצאים במגע ישיר עם הה–NCC הינו המקום השכיח ביותר לנוכחות טכיקרדיה עלייתית מעל המסתם האורטלי ]4[, ולכן חשוב להבין את האנטומיה של עלעל זה האורטלי. המסתם מעל עלייתית טכיקרדיה של לצריבה כשניגשים בגלל האורטה משורש שמקורה עלייתית טכיקרדיה לאפיין קשה המספר הקטן של המקרים המדווחים. מבחינה אלקטרוקרדיוגפית, אופייני למצוא גל P צר וחיובי ב–V1. ציור מס' 4 מראה תרשים אק"ג היא 19 שסובלת מאירועי טכיקרדיה תכופים מאוד. בת בחורה של הצלחה. ללא אך הטכיקרדיה, מוקד של אבלציה ניסיונות 2 עברה בפעם השלישית הצלחנו למפות את מקור הטכיקרדיה לחלק הקדמי ברור היה .His ע"ש לצרור מאוד קרוב הבין–עלייתית, המחיצה של ההולכה במערכת בפגיעה להסתיים עלולה זה באזור שצריבה CARTO–מיפוי המסתם האורטלי בעזרת מערכת ה .AV block והיוצרות)מערכת ניווט בתלת–ממד( הראה שאזור ההפעלה בעת הטכיקרדיה 5 תוך לסיום הטכיקרדיה הביאה זה צריבה במקום .NCC–ב מתחיל הישנות וללא נזק אחר כל או פגיעה במערכת ההולכה ללא שניות,

הטכיקרדיה לאחר שנה.

)AP( accessory pathway אבלציה של NCCמתוך ה־

הלב וחדרי עליות את המחבר נוסף הולכה שמסלול לחשוב נהוג מתקיים בכל מקום לאורך הטבעת המטרלית והטריקוספדלית מלבד תיאורי מקרים כמה היו לאחרונה .aorto-mitral continuity–ה אזור של AP אשר נצרבו מעל המסתם האורטלי ]AP .]3 ,2 כזה בדרך כלל מחבר את העלייה השמאלית או המחיצה הבין–עלייתית לחדר שמאל או לחדר ימין. חשוב לזהות AP אלה משום שבדרך כלל הם מאובחנים מביצוע להימנע היא הנטייה ולרוב ,Rt anteroseptal pathways–כצריבה, מאחר שניסיון צריבה מצד ימין עלול לגרום לפגיעה במערכת לפרטם ניתן שלא אלקטרופיזיולוגיים, רמזים כמה ישנם ההולכה. בסקירה זו, אשר גורמים לאלקטרופיזיולוג המנוסה לחשוד שמסלול אק"ג תרשים מראה 6 ציור .aortic cusps–ה באזור עובר ההולכה לאבלציה הופנתה אשר שנים 19 בת לחולה השייכים ואורטוגרפיה גרם לחסם anteroseptal pathaway לאחר שניסיון צריבה קודם של עלייתי–חדרי זמני. צילום הרנטגן מראה את מקום הצריבה המוצלחת

.NCC–בתוך ה

הגישה להפרעות קצב ואבלציות מעל המסתמים הסמילונריים ]10-8[

קצב שהפרעות כך על האחרונות מהשנים רבים דיווחים קיימים מאזור לצריבה ניתנים נוספים הולכה ומסלולי עלייתיות חדריות, הסמילונריים המסתמים מעל לאבלציה הגישה האורטה. שורש האורטלי המסתם של האנטומיה של מעמיקה הבנה מצריכה והפולמונרי והמבנים הסמוכים. בעזרת אולטרה–סאונד תוך–לבבי ו/

לדעת ניתן האורטה( בשורש ניגוד חומר )הזרקת אורטוגרפיה או היכן נמצא קטטר האבלציה וכיצד להימנע מפגיעה במבנים סמוכים בעורקים בעיקר חשובים, ההולכה. ובמערכת הכליליים עשוי הנרשם החשמלי האות שבו המבנה בזיהוי לנו לסייע נמצא קטטר המיפוי וכן לזיהוי ההולכה. ממערכת קרבה NCC–מה רישום למשל, כך עלייתית( )פעילות A גל נותן חדרית( )פעילות V וגל גדול לא כלל בדרך הפוכה. תמונה לנו נותן RCC–מה רישום ואילו קטן, נדירים, כלל בדרך הסיבוכים .LCC–ב משמעותי A גל לרשום ניתן כוללים פרפורציה והיווצרות טמפונאדה, פגיעה בעורקים הכליליים

או במערכת ההולכה.

ביבליוגרפיהNatale1. A RA, Al-Ahmad A, et al. Venice Chart International Consensus document on ventricular tachycardia/ventricular fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21(3) :339-79.

Suleiman2. M, Brady PA, Asirvatham SJ, Friedman PA, Munger TM. The Noncoronary Cusp as a Site for Successful Ablation of Accessory Pathways: Electrogram Characteristics in Three Cases. J Cardiovasc Electrophysiol 2010.

Suleiman3. M, Powell BD, Munger TM, Asirvatham SJ. Successful cryoablation in the noncoronary aortic cusp for a left anteroseptal accessory pathway. J Interv Card Electrophysiol 2008;23(3): 205-11.

Gami4. AS, Venkatachalam KL, Friedman PA, Asirvatham SJ. Successful ablation of atrial tachycardia in the right coronary cusp of the aortic valve in a patient with atrial fibrillation: what is the substrate? J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19(9):982-6.

Ouyang5. F, Fotuhi P, Ho SY, et al. Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2002;39(3):500-8.

Anderson6. RH. Clinical anatomy of the aortic root. Heart 2000;84(6):670-3.

Hasdemir7. C, Aktas S, Govsa F, et al. Demonstration of ventricular myocardial extensions into the pulmonary artery and aorta beyond the ventriculo-arterial junction. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30(4):534-9.

Tabatabaei8. N, Asirvatham SJ. Supravalvular arrhythmia: identif y ing and ablating the substrate. Circ Arrhy thm Electrophysiol 2009;2(3):316-26.

Suleiman9. M, Asirvatham SJ. Ablation above the semilunar valves: when, why, and how? Part I. Heart Rhythm 2008;5(10):1485-92.

Suleiman10. M, Asirvatham SJ. Ablation above the semilunar valves: when, why, and how? Part II. Heart Rhythm 2008;5(11):1625-30.

הגישה לאבלציה מעל המסתמים

הסמילונריים מצריכה הבנה מעמיקה של

האנטומיה של המסתם האורטלי והפולמונרי

והמבנים הסמוכים

םשי

רשו

ע ס

מ

34


האחים ל ספרדים, קרדיולוגים שני תיארו מעשור יותר פני ייחודית אק"ג תבנית בין קשר ברוגדה, וג'וסף פדרו עם הימנית ההולכה במערכת חסם של תבנית )הכוללת עליות ST בחיבורים V1-V3( והופעת פרפור חדרים באנשים בריאים. בשנים שלאחר התיאור הראשוני התברר שתסמונת ברוגדה גורמת לאחוז ניכר מאירועי המוות הפתאומי בקרב צעירים ללא מחלת לב כה עד כאשר תורשתית, מחלה היא ברוגדה תסמונת .]1[ מבנית בפעילות לירידה בעיקר הקשורות מוטציות כמה במסגרתה תוארו תעלות הנתרן בלב. בעקבות הפגם בתעלות הנתרן נגרם קיצור משך קצב הפרעות להיווצר עלולות בעקבותיו אשר הפעולה, פוטנציאל או התעלפות כאירועי המסתמנות ממאירות, פולימורפיות חדריות

דום לב ]2[. 8 מתוך 10 אנשים הלוקים בתסמונת ברוגדה הסובלים מאירוע של התעלפות יאובחנו רק לאחר אירוע של דום לב ]3[. היחס המתואר של

8:10 מקרים קטלניים בהשוואה למקרים שאינם קטלניים בקרב סימפטומטיים ברוגדה חולי בהשוואה בהרבה גבוה הינו ליחס של 8:60 המתואר בקרב מהארכה הסובלים חולים QT–ה מקטע של סימפטומטית )Long QT syndrome( באק"ג איננו שכיום אף על לכן, .]4[אלו מקרב אחוז איזה יודעים ברוגדה תסמונת עם שנולדו יסבלו מהפרעות קצב עצמוניות, שסבלו שאלו להעריך ניתן הם עצמוניות קצב מהפרעות

בעלי סיכון מוגבר ללקות בדום לב, ומכאן הגישה למתן טיפול אגרסיבי בהשתלת הנרחב השימוש אולם .]5[ א–תסמיניים ברוגדה בחולי ברוגדה חולי בקרב גבוה סיבוכים בשיעור נקשר )ICD( דפיברילטור צורך בהמשך הערכת הכלים האבחנתיים יש כן על .]7 ,6[ הצעירים

שבהם נעשה שימוש לקביעת רמת הסיכון בחולי ברוגדה.

הערכת רמת הסיכון על פי בדיקות אלקטרופיזיולוגיות:

בדיקות על התבססה ברוגדה בתסמונת הסיכון הערכת עיקר גישה )Electrophysiologic Studies - EPS(נ]5[. אלקטרופיזיולוגיות

לפתח הסיכון ולפיהם ברוגדה, שפרסם נתונים על מתבססת זו פרפור חדרים )ventricular fibrillation( עצמוני עולה עד פי 10 בקרב ניסיון .]8[ ניתן להפיק פרפור חדרים במהלך הבדיקה חולים שבהם ]10[, לחזור על ממצאים אלה ואקרדט ]9[ של שני חוקרים, פריורי מחקרי שני פרסום בעקבות האכזבה התגברה בהמשך צלח. לא נמוכה ניבוי יכולת EPS–ה שלבדיקת שהדגימו שונים, מטה–אנליזה להיווצרות פרפור חדרים עצמוני ]3, 11[. נוסף על כך, שני מחקרים ה–FINGER(נ]12[ )מחקר באירופה לאחרונה שנערכו רב–מרכזיים

וביפן ]13[ )גרף מספר 1( הטילו ספק אם לבדיקות ה–EPS יש יכולת ניבואית כלשהי להערכת הסיכון בחולי ברוגדה, מאחר שמתוצאותיהם EPS–עולה כי רק 2.6% מחולי ברוגדה הא–תסמיניים אשר בבדיקת ה)כשל שלילי EPS עם מהחולים ו–1.8% חדרים, פרפור להפיק ניתן VF בבדיקת ה–EPS( סבלו מאירוע של פרפור חדרים עצמוני להפיק במעקב של 5-4 שנים )p=0.56(נ]12, 13[. לאור זאת, רוב המומחים הניבוי יכולת להערכת אחרות דרכים בוחנים לאלקטרופיזיולוגיה

להיווצרות הפרעות קצב חדריות בחולי ברוגדה.

הערכת רמת סיכון קלינית: רוב חולי ברוגדה שיסבלו מפרפור חדרים הם גברים ]14[, אולם 70% מכלל אלו שאובחנו כחולי ברוגדה א–תסמיניים הם גברים ]12[. לכן מין החולה הוא בעל יכולת ניבואית נמוכה בקרב חולי ברוגדה )12(. יש להדגיש כי בקרב הנשים המעטות שפיתחו פרפור חדרים עצמוני, type I Brugada( 1 סוג ברוגדה של אק"ג תבנית שכיחה פחות pattern(, משרעת הרמות ה–ST נמוכה יותר וקיים מידע מוגבל לגבי חולי רוב ajmalineנ]15[. או flecainide עם תגר לבדיקות התגובה לאור שנה. 60-20 בגילאי הם קצב הפרעות המפתחים ברוגדה ,]7 ICDנ]6, בהשתלת הכרוך הגבוה הסיבוכים שיעור ולאור זאת, להערכתנו יש לטפל בדרכים אחרות בנשים, בקשישים או בילדים עם

ברוגדה א–תסמינית ]16[.

משתנים אלקטרוקרדיוגרפיים: המתאימה בסיסית אק"ג תבנית בעלי שחולים הראו רבים מחקרים לברוגדה סוג 1נ)type I( )עליות ST קעורות ≤2 מ"מ( הם בעלי פרוגנוזה בעקבות מבחן רק דומה אק"ג טובה מחולים המפתחים תבנית פחות type I–כ חולים סיווג של אולם .]12, 11[ נתרן עם חסם תעלות תגר או כ–non-type I הוא בעייתי מכמה סיבות: 1( ניתוח של רישומי אק"ג סדרתיים מעלה שקיימת שונות בתבנית האק"ג של חולי ברוגדה לאורך

הסיכון למוות פתאומי ב"תסמונת ברוגדה" א־תסמינית - לא גבוה כפי

שחשבנו אך לא נמוך כפי שקיווינועידו י' בירתי2,1, רפאל רוסו2,1, ברנרד בלאסן2,1, סמי ויסקין2,1

1המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי, תל אביב

2הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל־אביב.

השימוש הנרחב בהשתלת דפיברילטור נקשר בשיעור סיבוכים גבוה בקרב חולי ברוגדה הצעירים, על כן יש צורך להמשיך ולהעריך את הכלים האבחנתיים שבהם נעשה שימוש לקביעת רמת הסיכון בחולי ברוגדה, במיוחד כאלה שהם אי–תסמיניים

ינואר 2011

35

הרפואהupdate | קרדיולוגיהת

נימי

סת

א־ה

דוג

רב

ת ונ

מס

ת

הזמן. בחולים עם תבנית של עליות ST קעורות באק"ג הבסיסי, רק כל תרשים שלישי הינו אבחנתי וכל תרשים שלישי הינו תקין ]17[. 2( מיקום גבוה של האלקטרודות של V1 ו–V2 במרווח הבין–צלעי השני והשלישי )נוסף על הרישום הסטנדרטי של אותם החיבורים במרווח הבין–צלעי הרביעי( מגביר את הסיכוי לקבלת תבנית אלקטרוקרדיוגרפית של type Iמ]18[ ST עליות לזהות ניתן )הולטר(, ברישום אלקטרוקרדיוגרפי ממושך )3המתאימות ל–type I במהלך שעות הלילה או לאחר ארוחה גדולה ]19[. גבוה של אלקטרודות לכן, בעזרת שימוש בתרשימי הולטר עם מיקום עם תבנית המתאימה חולים לאבחון הסיכוי להכפיל את ניתן ,V1-V2ל–type I עצמוני באק"ג ]20[. כמו כן, חולי ברוגדה עלולים לפתח תבנית של type I במהלך עליית חום, תוך סכנה ללקות בהפרעות קצב מסכנות

חיים במהלכה ]21[.קיימים מאפיינים נוספים באק"ג פרט לעליות ST ב–V1-V2. בקרב (J-point elevation(נJ נקודת של עלייה קיימת ברוגדה מחולי 10%אלה וחולים ,]22[ התחתונים בחיבורים מוקדמת רה–פולריזציה או מצויים ככל הנראה בסיכון מוגבר ]13[. נוסף על כך, הרחבת מקטע QRS–ה קומפלקס של וקיטוע ב–V2מ]23[ מ"ש 120 מעל QRS–ה .]24[ ברוגדה תסמיניים חולי יותר בקרב בחיבורים V1-V3 שכיחים כלי ה–QRS מהווה קיטוע של קומפלקס הודגם שקיום במחקר אחד

מנבא סיכון יעיל יותר מבדיקת ה–EPSנ]24[.

תגובה למאמץ: קיימים דיווחים בודדים על קיום החמרה במשרעת עליות ה–ST במהלך ההתאוששות לאחר מאמץ בחולי ברוגדה ]27-25[. לאחרונה דווח על

עלייה ב–J-point בקרב חולי ברוגדה במהלך מאמץ ועל עלייה נוספת לאחרונה שפורסם במאמר .]28[ מהמאמץ ההתאוששות במהלך במהלך ST במקטע עלייה קיימת ברוגדה מחולי 1/3 שבקרב דווח פרפור להיווצרות יעיל מנבא הינו זה ושינוי ממאמץ, ההתאוששות ST חדרים עצמוני ]29[. בחולים אלה עם עלייה משמעותית במקטע הודגמה האטה גדולה יותר בקצב הלב במשך תקופת ההתאוששות, דבר המבטא גירוי וגאלי מוגבר במהלך ההתאוששות ממאמץ ]29[. כי שהדגימו אחרים מחקרים עם אחד בקנה עולים אלה ממצאים ]19[ כבדות ארוחות ,]30[ תרופתי תגר מבחן )במהלך וגאלי גירוי לפתח הסיכון את מגבירים )]31[ וגאלי רקע על התעלפות או להתייחס ניתן לא זאת, למרות ברוגדה. בתסמונת קצב הפרעות למבחן מאמץ כאל הכלי העיקרי לצורך הגדרת הצורך בטיפול בקרב לזהות מצליחה לא הבדיקה )1 סיבות: מכמה א–תסמיניים, חולים 68% מהחולים עם היסטוריה של דום לב; 2( לא נבדקה מידת יכולת עם חולים 36 רק כלל שצוטט המחקר )3 הבדיקה; של החזרתיות קצב מהפרעות סבלו מהם ש–8% והעובדה א–תסמינית, ברוגדה במהלך מעקב של 3±6 שנים מראה שמדובר בקבוצת חולים בסיכון גבוה )לצורך השוואה - בשני מחקרים אחרים פחות מ–2% מהחולים

הא–תסמיניים פיתחו סימפטומים( ]12, 13[.

אפשרויות טיפול: כיעיל שהוכח היחיד הטיפול היא )AICD( דפיברילטור השתלת למניעת מוות בתסמונת ברוגדה, ומומלץ כיום לחולי ברוגדה ששרדו דום לב פתאומי ]32[. כאמור, חולים אלה הם בעלי סיכון גבוה לסבול

Japanese Study

Outcome of patients with Asymptomatic Brugada syndrome.*

Drug-induced type I

57 34 172 197Inducible VF

32 (56%) 20 (59%) 63 (37%) 74 (37%)

1/52 = 1.9% 4/137 = 2.9%

1/32=3% 1/63=2%0/20=0 3/74=4%

Spontaneous VFat 4 years

Europe FINGER StudySpontaneous

type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I


Japanese StudyDrug-induced

type I


type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I 57 34

Negative EPS172 197

Negative EPS

Inducible VF

25 14

2/25=8% 0/14=0

109 123

2/109=2% 1/123=1%



2/39 = 5.1% 3/232 = 1.3%

229 231

95 (42%) 94 (41%)

5/189 = 2.6%

2/95=2% 3/94=3%

Both studiesDrug-induced

type I Spontaneous

type I



type I Spontaneous

type I 229 231

Negative EPS

Inducible VF

134 137

4/134=3% 1/137=1%


5/271 = 1.8%

*reproduced from Viskin S, JACC 2010, in press.

Japanese Study


Drug-induced type I


32 (56%) 20 (59%) 63 (37%) 74 (37%)

1/52 = 1.9% 4/137 = 2.9%

1/32=3% 1/63=2%0/20=0 3/74=4%



type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I



type I


type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I 57 34

Negative EPS172 197

Negative EPS

Inducible VF

25 14

2/25=8% 0/14=0

109 123

2/109=2% 1/123=1%



2/39 = 5.1% 3/232 = 1.3%

229 231

95 (42%) 94 (41%)

5/189 = 2.6%

2/95=2% 3/94=3%


type I Spontaneous

type I



type I Spontaneous

type I 229 231

Negative EPS

Inducible VF

134 137

4/134=3% 1/137=1%


5/271 = 1.8%


Japanese Study


Drug-induced type I


32 (56%) 20 (59%) 63 (37%) 74 (37%)

1/52 = 1.9% 4/137 = 2.9%

1/32=3% 1/63=2%0/20=0 3/74=4%



type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I



type I


type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I 57 34

Negative EPS172 197

Negative EPS

Inducible VF

25 14

2/25=8% 0/14=0

109 123

2/109=2% 1/123=1%



2/39 = 5.1% 3/232 = 1.3%

229 231

95 (42%) 94 (41%)

5/189 = 2.6%

2/95=2% 3/94=3%


type I Spontaneous

type I



type I Spontaneous

type I 229 231

Negative EPS

Inducible VF

134 137

4/134=3% 1/137=1%


5/271 = 1.8%


Japanese Study


Drug-induced type I


32 (56%) 20 (59%) 63 (37%) 74 (37%)

1/52 = 1.9% 4/137 = 2.9%

1/32=3% 1/63=2%0/20=0 3/74=4%



type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I



type I


type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I 57 34

Negative EPS172 197

Negative EPS

Inducible VF

25 14

2/25=8% 0/14=0

109 123

2/109=2% 1/123=1%



2/39 = 5.1% 3/232 = 1.3%

229 231

95 (42%) 94 (41%)

5/189 = 2.6%

2/95=2% 3/94=3%


type I Spontaneous

type I



type I Spontaneous

type I 229 231

Negative EPS

Inducible VF

134 137

4/134=3% 1/137=1%


5/271 = 1.8%


Japanese Study


Drug-induced type I


32 (56%) 20 (59%) 63 (37%) 74 (37%)

1/52 = 1.9% 4/137 = 2.9%

1/32=3% 1/63=2%0/20=0 3/74=4%



type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I



type I


type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I 57 34

Negative EPS172 197

Negative EPS

Inducible VF

25 14

2/25=8% 0/14=0

109 123

2/109=2% 1/123=1%



2/39 = 5.1% 3/232 = 1.3%

229 231

95 (42%) 94 (41%)

5/189 = 2.6%

2/95=2% 3/94=3%


type I Spontaneous

type I



type I Spontaneous

type I 229 231

Negative EPS

Inducible VF

134 137

4/134=3% 1/137=1%


5/271 = 1.8%


Japanese Study


Drug-induced type I


32 (56%) 20 (59%) 63 (37%) 74 (37%)

1/52 = 1.9% 4/137 = 2.9%

1/32=3% 1/63=2%0/20=0 3/74=4%



type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I



type I


type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I 57 34

Negative EPS172 197

Negative EPS

Inducible VF

25 14

2/25=8% 0/14=0

109 123

2/109=2% 1/123=1%



2/39 = 5.1% 3/232 = 1.3%

229 231

95 (42%) 94 (41%)

5/189 = 2.6%

2/95=2% 3/94=3%


type I Spontaneous

type I



type I Spontaneous

type I 229 231

Negative EPS

Inducible VF

134 137

4/134=3% 1/137=1%


5/271 = 1.8%


Japanese Study


Drug-induced type I


32 (56%) 20 (59%) 63 (37%) 74 (37%)

1/52 = 1.9% 4/137 = 2.9%

1/32=3% 1/63=2%0/20=0 3/74=4%



type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I



type I


type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I 57 34

Negative EPS172 197

Negative EPS

Inducible VF

25 14

2/25=8% 0/14=0

109 123

2/109=2% 1/123=1%



2/39 = 5.1% 3/232 = 1.3%

229 231

95 (42%) 94 (41%)

5/189 = 2.6%

2/95=2% 3/94=3%


type I Spontaneous

type I



type I Spontaneous

type I 229 231

Negative EPS

Inducible VF

134 137

4/134=3% 1/137=1%


5/271 = 1.8%


Japanese Study


Drug-induced type I


32 (56%) 20 (59%) 63 (37%) 74 (37%)

1/52 = 1.9% 4/137 = 2.9%

1/32=3% 1/63=2%0/20=0 3/74=4%



type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I



type I


type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I 57 34

Negative EPS172 197

Negative EPS

Inducible VF

25 14

2/25=8% 0/14=0

109 123

2/109=2% 1/123=1%



2/39 = 5.1% 3/232 = 1.3%

229 231

95 (42%) 94 (41%)

5/189 = 2.6%

2/95=2% 3/94=3%


type I Spontaneous

type I



type I Spontaneous

type I 229 231

Negative EPS

Inducible VF

134 137

4/134=3% 1/137=1%


5/271 = 1.8%


Japanese Study


Drug-induced type I


32 (56%) 20 (59%) 63 (37%) 74 (37%)

1/52 = 1.9% 4/137 = 2.9%

1/32=3% 1/63=2%0/20=0 3/74=4%



type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I



type I


type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I 57 34

Negative EPS172 197

Negative EPS

Inducible VF

25 14

2/25=8% 0/14=0

109 123

2/109=2% 1/123=1%



2/39 = 5.1% 3/232 = 1.3%

229 231

95 (42%) 94 (41%)

5/189 = 2.6%

2/95=2% 3/94=3%


type I Spontaneous

type I



type I Spontaneous

type I 229 231

Negative EPS

Inducible VF

134 137

4/134=3% 1/137=1%


5/271 = 1.8%


Japanese Study


Drug-induced type I


32 (56%) 20 (59%) 63 (37%) 74 (37%)

1/52 = 1.9% 4/137 = 2.9%

1/32=3% 1/63=2%0/20=0 3/74=4%



type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I



type I


type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I 57 34

Negative EPS172 197

Negative EPS

Inducible VF

25 14

2/25=8% 0/14=0

109 123

2/109=2% 1/123=1%



2/39 = 5.1% 3/232 = 1.3%

229 231

95 (42%) 94 (41%)

5/189 = 2.6%

2/95=2% 3/94=3%


type I Spontaneous

type I



type I Spontaneous

type I 229 231

Negative EPS

Inducible VF

134 137

4/134=3% 1/137=1%


5/271 = 1.8%


גרף 1:

Japanese Study


Drug-induced type I


32 (56%) 20 (59%) 63 (37%) 74 (37%)

1/52 = 1.9% 4/137 = 2.9%

1/32=3% 1/63=2%0/20=0 3/74=4%



type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I



type I


type I Drug-induced

type I Spontaneous

type I 57 34

Negative EPS172 197

Negative EPS

Inducible VF

25 14

2/25=8% 0/14=0

109 123

2/109=2% 1/123=1%



2/39 = 5.1% 3/232 = 1.3%

229 231

95 (42%) 94 (41%)

5/189 = 2.6%

2/95=2% 3/94=3%


type I Spontaneous

type I



type I Spontaneous

type I 229 231

Negative EPS

Inducible VF

134 137

4/134=3% 1/137=1%


5/271 = 1.8%


36


מאירוע חוזר של הפרעות קצב חדריות מסכנות חיים. אולם השתלת רב– מחקר לפי רבים. בסיבוכים הכרוכה פעולה היא דפיברילטור ברוגדה שעברו מחולי בקרב 28% סיבוכים תוארו מאירופה, מרכזי הסיבוכים מאחוז בהרבה גבוה זה אחוז .]6[ דפיברילטור השתלת הנצפה בקרב חולים עם מחלת לב מבנית )כ–12%( ]33, 34[, וזאת

מכמה סיבות: משך החיים של חולי ברוגדה ארוך בהרבה בהשוואה לחולים עם 1 .מחלת לב מבנית )חולי ברוגדה הם לרוב צעירים וללא מחלות לב החלפת עוברים מברוגדה הסובלים חולים זאת, לאור מבנית(. מכשיר AICD תקופתית, העלולה לגרום לזיהומים. כמו כן, הסיכון

לקרע של האלקטרודה גדל עם השנים, בעיקר בגברים פעילים. שמדובר מאחר עולה, מוטעות חשמל מכות לקבלת הסיכון 2 .באנשים צעירים ופעילים גופנית, וזאת בנוסף לסיכון המוגבר של הפרעות קצב ממקור עלייתי בקרב חולי ברוגדה, אשר לרוב אינם

נוטלים חסמי בטא. נוסף על כך, מכשירי ה–AICD לעתים T–ה גלי את בטעות מזהים חדרי ממקור כפעימות ]35[. בשני מחקרים שנערכו באירופה, 20%-36% מחולי ברוגדה סבלו מאירועים של בגלל מוטעית חשמל מכת

T גלי של יתר וזיהוי עלייתיות קצב הפרעות טאכיקרדיה, סינוס ]6, 36[. מיותר לציין כי מתן מכות חשמל מוטעות גורם לפגיעה

משמעותית באיכות חיי מושתלי הדפיברילטור ]35[.

ועמיתיו עקבו החוקרים במחקר רב–מרכזי שערכו בישראל רוסו מתוכם 42 ברוגדה, חולי 59 אחר 2007-1994 השנים בין א–תסמיניים ו–17 סימפטומטיים, שעברו השתלת AICD. האינדיקציות להשתלת הדפיברילטור היו דום לב, התעלפות, היסטוריה משפחתית של מוות פתאומי והפקת פרפור חדרים בבדיקה אלקטרופיזיולוגית. משך המעקב הממוצע היה כ–45 חודשים. רק 5 חולים, כולם לאחר ביתר .ICDA–מה חשמל במכת טופלו בעברם, לב דום של אירוע תועדו מהם ב–27% אך מתאימות, חשמל מכות תועדו לא החולים

מכות חשמל מוטעות ]7[. לאור הנתונים על אחוז הסיבוכים הגבוה לצד היעדר כלים להערכת הסיכון ללקות בהפרעות קצב חדריות בקרב חולי ברוגדה, כפי שתואר כטיפול בקווינידין טיפול אפשרות ]37[ ועמיתיו בלאסן העלו לעיל, יחיד )ללא השתלת דפיברילטור( בחולים עם ברוגדה תסמינית, כולל הטיפול. התחלת לפני עצמוני חדרים מפרפור שסבלו אלו בקרב החוקרים עקבו אחר 50 חולי ברוגדה תסמיניים וא–תסמיניים שטופלו בקווינידין )משך מעקב 3 חודשים עד 10 שנים(. אף אחד מ–50 החולים בקווינידין הטיפול תקופת במהלך חדריות קצב מהפרעות סבל לא בחולי בקווינידין ושותפיו בלאסן טיפלו נוספים מחקרים בשני .]37[החולים ברוב המכריע של חדרים. אירוע של פרפור לאחר ברוגדה הופקה הפרעת קצב חדרית מסכנת חיים בבדיקת ה–EPS הראשונה, להפיק ניתן היה לא בקווינידין טיפול תחת חוזרת EPS בבדיקת אך אחר במהלך מעקב ממושך כך, על נוסף הנ"ל. הקצב את הפרעת החולים הנ"ל לא תועדו אירועים של נוספים של הפרעות קצב חדריות

מסכנות חיים ]38, 39[. זה, מאמר כותבי ביוזמת עולמי, רגיסטרי מתנהל אלה בימים .]35[ א–תסמיניים ברוגדה לחולי בקווינידין טיפול מתן הסוקר

National Institutes of Health–המחקר מפורט במסגרת האתר של הwebsite, וניתן להצטרף ולקבל פרטים באתר:

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00789165?term=brugada&rank=2.

ביבליוגרפיהViskin1. S, Belhassen B. Polymorphic ventricular tachyarrhythmias in the absence of organic heart disease. Classification, differential diagnosis and implications for therapy. Prog Cardiovasc Dis 1998;41:17-34.

Viskin2. S, Glick A & Belhassen B. Please Take a Moment to Study this Electrocardiogram: It May Help You Prevent a Sudden Death. IMAJ 2002;4:393-4.

Paul3. M, Gerss J, Schulze-Bahr E, et al. Role of programmed ventricular stimulation in patients with Brugada syndrome: a meta-analysis of worldwide published data. Eur Heart J 2007;28:2126-33.

Goldenberg I, Moss AJ, Peterson DR, et al. Risk factors for 4. aborted cardiac arrest and sudden cardiac death in children with the congenital long-QT syndrome. Circulation 2008;117:2184-91.

Viskin S, Rogowski O. Asymptomatic Brugada syndrome: a 5. cardiac ticking time-bomb? Europace 2007;9:707-10.

Sacher F, Probst V, Iesaka Y, et al. Outcome after implantation of 6. a cardioverter-defibrillator in patients with Brugada syndrome: a multicenter study. Circulation 2006;114:2317-24.

Rosso R, Glick A, Glikson M, et al. Outcome after implantation of 7. cardioverter defribrillator in patients with Brugada syndrome: a multicenter Israeli study (ISRABRU). Isr Med Assoc J 2008;10:435-9.

Brugada P, Brugada R, Mont L, Rivero M, Geelen P, Brugada J. 8. Natural history of Brugada syndrome: the prognostic value of programmed electrical stimulation of the heart. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:455-7.

Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, et al. Natural history 9. of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management. Circulation 2002;105:1342-7.

Eckardt L, Probst V, Smits JP, et al. Long-term prognosis of 10. individuals with right precordial ST-segment-elevation Brugada syndrome. Circulation 2005;111:257-63.

Gehi AK, Duong TD, Metz LD, Gomes JA, Mehta D. Risk 11. stratification of individuals with the Brugada electrocardiogram: a meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:577-83.

Probst V, Veltmann C, Eckardt L, et al. Long-term prognosis of 12. patients diagnosed with Brugada syndrome: Results from the FINGER Brugada Syndrome Registry. Circulation;121:635-43.

Kamakura S, Ohe T, Nakazawa K, et al. Long-term prognosis of 13. probands with Brugada-pattern ST-elevation in leads V1-V3. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:495-503.

Benito B, Sarkozy A, Mont L, et al. Gender differences in 14. clinical manifestations of Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2008;52:1567-73.

Sacher F, Meregalli P, Veltmann C, et al. Are Women with 15. Severely Symptomatic Brugada Syndrome Different from Men? J Cardiovasc Electrophysiol 2008.

Viskin16. S. Brugada syndrome in children: don't ask, don't tell? Circulation 2007;115:1970-2.

בימים אלה מתנהל מרשם עולמי, ביוזמת כותבי מאמר זה, הסוקר מתן טיפול בקווינידין לחולי ברוגדה אי–תסמיניים

38


Richter17. S, Sarkozy A, Veltmann C, et al. Variability of the diagnostic ECG pattern in an ICD patient population with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:69-75.

Shimizu18. W, Matsuo K, Takagi M, et al . Body sur face distribution and response to drugs of ST segment elevation in Brugada syndrome: clinical implication of eighty-seven-lead body surface potential mapping and its application to twelve-lead electrocardiograms. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:396-404.

Ikeda19. T, Abe A, Yusu S, et al. The full stomach test as a novel diagnostic technique for identifying patients at risk of Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:602-7.

Shimeno20. K, Takagi M, Maeda K, Tatsumi H, Doi A, Yoshiyama M. Usefulness of Multichannel Holter ECG Recording in the Third Intercostal Space for Detecting Type 1 Brugada ECG: Comparison with Repeated 12-Lead ECGs. J Cardiovasc Electrophysiol 2009.

Keller21. DI, Huang H, Zhao J, et al. A novel SCN5A mutation, F1344S, identified in a patient with Brugada syndrome and fever-induced ventricular fibrillation. Cardiovasc Res 2006;70:521-9.

Sarkozy22. A, Chierchia GB, Paparella G, et al. Inferior and lateral electrocardiographic repolarization abnormalities in Brugada syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:154-61.

Junttila23. MJ, Brugada P, Hong K, et al. Differences in 12-lead electrocardiogram between symptomatic and asymptomatic Brugada syndrome patients. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:380-3.

Morita24. H, Kusano KF, Miura D, et al. Fragmented QRS as a marker of conduction abnormality and a predictor of prognosis of Brugada syndrome. Circulation 2008;118:1697-704.

Grimster25. A, Segal OR, Behr ER. Type I Brugada electrocardiogram pattern during the recovery phase of exercise testing. Europace 2008;10:897-8.

Guevara26. -Valdivia ME, Iturralde Torres P, de Micheli A, Colin Lizalde L, Medeiros Domingo A, Gonzalez-Hermosillo JA. Electrocardiographic changes during stress test in a patient with “Brugada syndrome". Arch Cardiol Mex 2001;71:66-72.

Papadakis27. M, Petzer E, Sharma S. Unmasking of the Brugada phenot ype dur ing exercise testing and its association with ventricular arrhythmia on the recovery phase. Heart 2009;95:2022.

Amin28. AS, de Groot EA, Ruijter JM, Wilde AA, Tan HL. Exercise-induced ECG changes in Brugada syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:531-9.

Makimoto29. H, Nakagawa E, Takaki H, et al. Augmented ST-segment elevation during recovery from exercise predicts cardiac events in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2010;56:1576-1584.

Miyazaki30. T, Mitamura H, Miyoshi S, Soejima K, Aizawa Y, Ogawa S. Autonomic and antiarrhythmic drug modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 1996;27:1061-70.

Yokokawa31. M, Okamura H, Noda T, et al. Neurally mediated syncope as a cause of syncope in patients with Brugada electrocardiogram. J Cardiovasc Electrophysiol;21:186-92.

Antzelevitch32. C, Brugada P, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Corrado D, Gussak I, MD, LeMarec H, Nademanee K, Riera ARP, Shimizu W, SchulzeBahr E, Tan H, Wilde A. Brugada Syndrome Report of the Second Consensus Conference. Circulation. 2005; 111:659-70.

Kron33. J, Herre J, Renfroe EG, et al. Lead- and device-related complicationsin the antiarrhythmics versus implantable defibrillators trial. Am Heart J 2001;141:92-8.

The34. Antiarrhythmic Versus Implantable Defibrillators (AVID) investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. NEJM;1997;337:1576-83.

35. Viskin S, Wilde A, Tan HL, Antzelevitch C, Shimizu W, Belhassen B. Empiric quinidine therapy for asymptomatic Brugada syndrome: Time for a prospective registry. Heart Rhythm 2009;6:401-4.

Sarkozy36. A, Boussy T, Kourgiannides G, et al. Long-term follow-up of primary

prophylactic37. implantable cardioverter-defibrillator therapy in Brugada syndrome. Eur Heart J 2007;28:334-44.

Belhassen38. B, Glick A, Viskin S. Efficacy of quinidine in high-risk patients with Brugada syndrome. Circulation 2004;110:1731-7.

Belhassen39. B, Viskin S, Fish R, Glick A, Setbon I, Eldar M. Effects of electrophysiologic-guided therapy with Class IA antiarrhythmic drugs on the long-term outcome of patients with idiopathic ventricular fibrillation with or without the Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 1999 Oct;10(10):1301-12.

Belhassen40. B, Glick A, Viskin S. Excellent long-term reproducibility of the electrophysiologic efficacy of quinidine in patients with idiopathic ventricular fibrillation and Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol. 2009 Mar;32(3):294-301.

Documents

קרדיולוגיה update הרפואה