60 שנות קרדיולוגיה בישראל

IS HERETHE FUTURE

[email protected] | 073-2226099 ,43656 זרחין 13, רעננה

1,2clopidogrel התרופה היחידה שהראתה ירידה בתמותה לבבית לעומת

As a secondary end point *

Wallentin L, et al. N

Engl J Med. 2009; 361:1045-57

.1W

iviott et al. N Engl J M

ed 2007;357:2001-15 .2תאו

הברישרד

מע”י

שר או

שפי

א כפעלון לרו

.3

ומתאימה לכלל חולי ה-ACS ללא תלות בגיל, גנטיקה, משקל, סוג האירוע או אופי הטיפול המתוכנן3

BR

L-12-IL-37-Ad

*,

סטנדרט חדש של רפואהמגיע לתל־אביב

CITY CLINICS

מתחם CITY CLINICS היוקרתי ממוקם בסיטי החדש של תל אביב, בלב מתחם של 7 דונם

שייהנה מפיתוח סביבתי מלא, פיאצה מסחרית עם פינות ישיבה, מסעדות, בתי קפה וחנויות.

הפרויקט ממוקם מרחק קצר בלבד מעורקי התנועה הראשיים של תל אביב – שניות ספורות ממחלף לה גארדיה ונתיבי איילון וכחמש דקות

הליכה משדרות רוטשילד התוססות, מוקד הבילוי, העסקים והפנאי של תל אביב.

CITY CLINICS שוכן בקומות ייחודיות, שהותאמו בגודלן ובתכנונן לצרכי הקהל הרפואי, מעל לובי מרהיב בגובה 4 קומות, עם 6 מעליות נוסעים

מהירות ושיא הפאר והטכנולוגיה.

שיווק קליניקות בלעדי:[email protected]נייד: 052-6454599

ההדמיה להמחשה בלבד

66

אפריל 2013 60 שנות קרדיולוגיה בישראל

אפריל 2013

65

60 שנות קרדיולוגיה בישראל

ספרות1. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Risk Estimation

and the Prevention of Cardiovascular Disease. A National Clinical Guideline. 2007. Report No. 97.http://www.sign.ac.uk/pdf/sign97.pdf.

2. World Health Organization. Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. 2002. Report No. 916.

3. O’Kelly S, Ryden L. The political power of heart doctors: with the European Heart Health Charter towards a European policy on cardiovascular disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16 Suppl 2:S58–S60.

4. Sackett DL. Evidence-based medicine and treatment choices. Lancet 1997;349: 570; author reply 572–573.

5. McGovern PG, Jacobs DR Jr, Shahar E, Arnett DK, Folsom AR, Blackburn H, Luepker RV. Trends in acute coronary heart disease mortality, morbidity, and medical care from 1985 through 1997: the Minnesota heart survey. Circulation 2001;104:19–24.

6. Tunstall-Pedoe H (World Health Organization). MONICA Monograph and Multimedia Sourcebook. 2003. http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241562234. pdf.

7. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, Giles WH, Capewell S. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980–2000. N Engl J Med 2007;356:2388–2398.

8. Unal B,Critchley J A Capewell S. Modelling the Decline in Coronary Heart Disease Deaths in England and Wales, 1981-2000: Comparing contributions from primary prevention and secondary prevention. BMJ 2005:331(7517):614,equb 2005 Aug 17.

9. British Heart Foundation Statistics Database. Coronary heart disease statistics, 2005. www.heartstats.org (accessed 12 Jun 2005).

10. 10 Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Contribution of modern cardiovascular treatment and risk factor changes to the decline in coronary heart disease mortality in Scotland between 1975 and 1994. Heart 1999;81:380-6.

11. Unal B, Critchley JA, Fidan D, Capewell S. Life-years gained from modern cardiological treatments and population risk factor changes in England and Wales, 1981-2000. Am J Public Health 2005;95:103-8.

12. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to

smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.

13. Critchley J, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003;290:86-97.

14. Isles CG, Hole DJ, Hawthorne V M, Lever AF. Relation between coronary risk and coronary mortality in women of the Renfrew and Paisley survey: comparison with men. Lancet 1992;339:702–6.

15. Critchley JA, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD003041. doi: 10.1002/14651858.CD003041.pub3.

16. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003 ;290(1):86-97.

17. Saleh SH, Lonn E, Probstfield JL, Arora RR. Vascular Atherosclerotic Risk Prevention in Patients with Peripheral Arterial Disease Vascular Disease Management. Transradial University 2005 2(5).

18. Yosefy C, Dicker D, Viskoper JR, Tulchinsky TH, Ginsberg GM, Leibovitz E, Gavish D. The Ashkelon Hypertension Detection and Control (AHDC) Program:a community approach to reducing cardiovascular mortality small star,filled. Preventive Medicine 2003;37(6):571-76.

19. Leibovitz E, Gavish D, Dicker D, Viskoper JR, Yosefi C. Risk Factors Profile and Achievement of Treatment Goals Amongst Hypertensive Patients in General Practice in Israel - Results From The Israeli Blood Pressure Control (IBPC). Program. Israel Medical Association Journal 2003;5:697-701.

20. Yosefy C, Ginsberg G, Viskoper JR, Dicker D, Leibovitz E, Gavish D. Risk Factors Profile and Achievement of Treatment Goals Amongst Hypertensive Patients from The Israeli Blood Pressure Control (IBPC) Program - Initial Cost Utility Analysis. Blood Pressure 2003; 12(4):225-31.

21. Yosefy C, Ginsberg G, Dicker D, J.R. Viskoper, Gavish D. Cost-utility analysis of a national project to reduce hypertension in Israel. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2007;28;5(1):16.

22. Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention? Eur Heart J 2009;30:1027–1029.

ניתן לומר כי המספרים מוכיחים שגמילה מעישון היא ההתערבות וכלי דם עבור אלה האפקטיבית הזמינה ביותר למניעת מחלות לב

שנמצאים בסיכון למחלות אלו או שכבר חולים בהן. יש לשלב בטיפול את כל גורמי הסיכון ולעשות מאמצים רבים ברמה הארצית על מנת להפחית את השפעתם המצטברת במניעה ראשונית יובילו ונטרול השפעתו בנפרד סיכון גורם לכל ומשנית. התייחסות

לתוצאה אופטימלית עבור המטופל. The Ashkelon Hypertension( AHDCבמאמרנו ]19,18[ הנוגע ל־ The Israeli Blood Pressure( IBPCוכן ל־ )and Detection ProgramControl Program(, מצאנו שבעזרת היצמדות להנחיות המקובלות ניתן להוריד לרמה סבירה את גורמי הסיכון באוכלוסיית הסיכון. כשחישבנו את היעילות הכלכלית ]21,20[ מצאנו כי במושגים ארציים, הטמעת הטיפול במניעה ראשונית במרפאות קופות החולים בישראל תביא, לאחר הורדת עלות ההטמעה, לחיסכון כלכלי של כ־185 מיליון דולר בטווח של 20 שנה. סכום זה חושב על פי החיסכון הצפוי בעלותם

הטיפולית )על פי מחירון משרד הבריאות( של אירועים ממחלות לב וכלי דם כתוצאה מאיזון ראשוני של לחץ דם, משקל, שומני הדם וביצוע

פעילות גופנית.לסיכום, המניעה הראשונית וגם המניעה המשנית נדרשות להורדת )בעיקר ראשונית מניעה דם. וכלי לב ממחלות ותמותה תחלואה הפסקת עישון, הורדת לחץ דם ואיזון כולסטרול( אחראית לירידה של של לירידה אחראית המשנית המניעה מהמקרים. מחצית לפחות כ־40% מהמקרים, כולל טיפול טוב יותר באוטם חריף בשריר הלב

ובאי ספיקת לב.האפקטיבית ההתערבות היא שלה, בפוטנציאל מעישון, גמילה הזמינה ביותר למניעת מחלות לב וכלי דם עבור אלה שנמצאים בסיכון למחלות אלו או שכבר חולים בהן. יש לשלב בטיפול את כל גורמי הסיכון ולעשות מאמצים רבים ברמה הארצית כדי להפחית את השפעתם של כל גורמי הסיכון במניעה הראשונית והמשנית, וזאת כדי להשיג תוצאה

אופטימלית עבור המטופל.

64


המניעה המשנית נדרשות להורדת התחלואה והתמותה. Impact למשל אחרים, מודלים של מכוון לנושא להתייחס ניתן הירידה את כמותית למדוד מנסה זה מודל .]7[ Mortality Modelבתחלואה ובתמותה המיוחסת לכל אחד מהטיפולים השונים. בטבלה מס' 1 ניתן לראות שהפעלת המודל במדינות מערביות הובילה לתמונה די עקבית לפיה מניעה ראשונית )בעיקר הפסקת עישון, הורדת לחץ דם ואיזון כולסטרול( היתה אחראית לירידה בתחלואה ובתמותה של לפחות מחצית מהמקרים, למרות שבמקביל בתקופה זו נרשמה עלייה בגורמי הסיכון האחרים כגון השמנה וסוכרת. המניעה המשנית היתה אחראית לירידה של כ־40% וכללה טיפול טוב יותר באוטם חריף בשריר הלב

ובאי ספיקת לב.בעבודתם של Unal וחב' ]8[ נבדקה תרומת המדדים )גורמי הסיכון( השונים במניעה ראשונית ומשנית לירידה בתמותה ממחלות לב וכלי דם, כפי שנצפתה באנגליה ובווילס בין השנים 2000-1981. מכל הנאמר ביצוע המחקר, שגם המניעה גם למחברים בטרם היה לעיל ברור הראשונית וגם המשנית חשובות כדי למקסם את בריאות האוכלוסיה ]9[. על מנת לענות על השאלה למי יש חלק חשוב יותר בתוצאה, נבחר המודל Impact CHD Mortality Model )המתואר במאמר נפרד( ]10[. על פי תוצאות המחקר, באנגליה ובווילס, בין השנים 2000-1981, שיעור התמותה המשוכללת לגיל ממחלות לב וכלי דם היה בממוצע 54% )62% לגברים ו־45% לנשים( בגילאים 84-25 שנים. בסך הכל בשתי המדינות נרשמה ירידה של 68,230 מקרי מוות בשנת 2000

ביחס לשנת 1981. באמצעות המודל ניתן היה לפרק לגורמים את תרומת המדדים השונים לירידה בתמותה. מניעה ראשונית הוגדרה כירידה בשלושת גורמי הסיכון העיקריים באנשים ללא מחלת לב וכלי דם. מניעה משנית הוגדרה כהורדת גורמי סיכון במטופלים שכבר חלו במחלות לב וכלי דם. בטבלה מס' 2 מסוכמת תרומת המדדים השונים במניעה הראשונית

והמשנית לירידה בתמותה. על פי מסקנת החוקרים ניתן לומר שכמחצית מהירידה בתמותה הראשונית למניעה מכך, יתרה הראשונית. למניעה מיוחסת מאשר תמותה בהורדת ארבעה, פי יותר, גדולה השפעה היתה למניעה המשנית ]10[. מובן שהגדרה שונה של המניעה הראשונית והמשנית היתה מביאה לתוצאות שונות מאלו, אך הגדרתן כך היתה

המקובלת ביותר.חיים שנות יותר 12 פי כחוסכת נמצאה ראשונית מניעה ממניעה משנית. בעבודה קודמת של Unal וחב', המניעה הראשונית

הוסיפה בממוצע 21 שנות חיים לעומת 7.5 שנים בלבד במניעה המשנית ]11[.

עישון - המדד המרכזי במניעה ראשוניתגמילה מעישון ]8[ )39% מעשנים בשנת 1981 לעומת 28% מעשנים בשנת 2000( הביאה לירידה הגדולה ביותר בתמותה )29,715 מקרים( כפי שנצפה גם בעבודות אחרות ]13,12[. עוצמת ההשפעה המיטיבה הזו של גמילה מעישון קטנה במניעה המשנית לאחר אוטם לב, כלומר כדאי להפסיק לעשן לפני התרחשות אוטם לב ולא לחכות להיגמל

לאחר האירוע.היותו של העישון גורם סיכון מוביל למחלות לב וכלי דם הוכח מעבר לכל ספק. השפעתו משתנה בין העבודות השונות ובאחת מהן מגיעה עד כדי 40% ממחלות לב המיוחסות לעישון לעומת כ־24% המיוחסות לכולסטרול ו־31% המיוחסות ליתר לחץ דם. יתרה מכך, בעבודה זו נמצא גם שעישון נחשב לגורם הסיכון הראשון לתמותה בטרם עת,

שניתן למניעה ]14[. ראשונית של מחלת מניעה צעדי ]8[, שבחן Unal של במחקרו לב כלילית והשווה את שיעור מקרי המוות )המיוחסים למחלות לב( שנחסכו בעקבות הפסקת עישון, הפחתת ערכי כולסטרול ואיזון לחץ דם, נמצא כי שני שלישים ממקרי המוות שנמנעו היו בזכות הפסקת

עישון, פי ארבעה כמעט מההשפעה של איזון כולסטרול ולחץ דם. בסקירתו של קוקריין מ־2009 נמצא כי אנשים שמפסיקים לעשן לאחר אוטם שריר לב או ניתוח לב מפחיתים את הסיכון שלהם למוות לפחות בשליש, שכן נמצאה ירידה של 36% בסיכון היחסי עבור אלה שהפסיקו לעשן בהשוואה לאלה שהמשיכו לעשן. החוקרים מציינים כי ההשפעה של הפחתת סיכון זה גבוהה יותר בהשוואה להתערבויות מניעתיות אחרות כגון הורדת הכולסטרול, אשר זכתה לתשומת לב

רבה יותר בשנים אחרונות ]16,15[. מן ההיבט של מספר המטופלים הנדרש על מנת לחסוך מקרה תמותה אחד ממחלות לב וכלי דם )NNT(, נמצא שבקרב חולים עם מחלת כלי דם היקפית )PAD(, הפסקת עישון תמנע בממוצע מקרה לשם לעשן. שיפסיקו חולים 13.5 כל על תמותה של בשנה אחד ההשוואה, יש לטפל במשך שנה אחת בחולי PAD כדי למנוע מקרה מוות אחד, ב־ACE-i ב־119 מטופלים, באספירין ב־106 מטופלים, ב־

Plavix ב־84 מטופלים, בסטטינים ב־70-50 מטופלים ובפעילות גופנית מתונה ב־38 מטופלים ]17[.

טבלה 2. הפעלת Impact Mortality Model באוכלוסיית ווילס ואנגליה מדידה כמותית של הירידה בתחלואה ותמותה המיוחסת לכל אחד מהטיפולים במניעה ראשונית ומשנית ]8[

אפריל 2013

63


רשת עורקים כבסיס למחלות הלב וכלי הדם היא מחלה טכרונית המתפתחת ברציפות לאורך החיים, לעתים במשך עשרות שנים עד להופעת הסימפטומים הראשונים, והיא בעולם המערבי. בשנים ולתמותה מוקדמת גורם מרכזי לתחלואה האחרונות חדרה המחלה גם לארצות המתפתחות והיא אחראית ליותר מ־80% ממקרי התחלואה והתמותה בהן ]1[. מההיבט הכלכלי, הנזק ממחלות לב וכלי דם נמצא בעלייה מתמדת ויגרום לאיבוד של 150 מיליון Disability Adjusted Life Years( DALY’s( בשנת 2020 לעומת

85 מיליון DALY’s בלבד ב־1990.מתוך כך, הגדיר ארגון הבריאות העולמי יעדים לשינויי אורח חיים, בעיקר מניעת עישון, תזונה נכונה, פעילות גופנית סדירה והורדת מתח

כיעדים שמסוגלים להפחית 75% מהאירועים הקרדיווסקולריים ]2[. כנפיו תחת שאיגד Fourth JTF updateה־ פורסם 2007 ביוני את הארגונים האירופאיים הנוגעים במחלות לב וכלי דם )נוירולוגים וקרדיולוגים, כולל מניעה ושיקום(, שיחד הסכימו הסכמה רחבה על הצורך להטמיע את המניעה בכל הרמות במדינות אירופה, החל ברמה הפוליטית ועד למערכות הבריאות והמערכות הציבוריות השונות ]3[.

סוכם שמאפייני האוכלוסיה שסיכוייה להישאר בריאה הם: מניעת עישון; פעילות גופנית לפחות 30 דקות חמש פעמים בשבוע; תזונה נבונה; מניעת השמנה; שמירת לחץ דם נמוך מ־140/90 ממ"כ; רמות כולסטרול נמוכות מ־190 מ"ג אחוז; שמירה על איזון סוכר ומניעת מתח

מניעת מחלות לב וכלי דם -הטיפול האפקטיבי ביותר

פרופ' חיים יוספי מנהל היחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית, מרכז רפואי ברזילי, אוניברסיטת בן גוריון בנגב. יו"ר החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית,

האיגוד הקרדיולוגי בישראל

מוגזם. כן סוכם שעל מנת לשמור על יעדי האוכלוסיה הבריאה יש לנקוט .)Lifelong approach( במניעה מתמשכת לאורך כל החיים

נשאלת השאלה איזו גישה היא המשתלמת ביותר? מה מבין כל המוזכרים לעיל הוא מדד המניעה היעיל ביותר למניעת מחלות לב

וכלי דם?ברור לנו שעל מנת לפגוע בדינמיקה של אפידמיית מחלות הלב וכלי הדם יש צורך להפריד בין המדדים שנועדו למניעה ראשונית לבין אלה שנועדו למניעת האירוע הבא. בנוסף, כאמור, חשוב לבדוק איזה מהמדדים השונים הוא היעיל ביותר בהורדת התחלואה והתמותה. יש הנותנים את הקרדיט למניעה המשנית, דהיינו לטרומבוליזה, לאספירין, לחוסמי האנזים המהפך )ACEi(, לצנתורים ולניתוחי המעקפים ]5,4[, ויש שנותנים את הקרדיט לאיזון גורמי הסיכון כמו מניעת עישון ואיזון

יל"ד ודיסליפידמיה.

מה משפיע יותר, מניעה ראשונית או משנית? בשנות ה־80 וה־90 בוצע ה־Monica Project ]6[ אשר הראה שכמעט 50% מהירידה באירועים הקרדיווסקולריים ניתן היה לצפות בעזרת השינויים בגורמי הסיכון. דהיינו, במניעה ראשונית )בנשים קצת פחות(. ניתן היה גם לראות קשר ישיר בין הטיפולים שהוזכרו לעיל )במניעה משנית( לירידה בתמותה. לפיכך סוכם שגם המניעה הראשונית וגם

טבלה 1. שיעורי הירידה בתמותה המיוחסים לכל אחד מהטיפולים במדינות מערביות מניעה ראשונית )בעיקר הפסקת עישון, הורדת לחץ דם ואיזון כולסטרול( היתה אחראית לירידה בתחלואה ובתמותה של לפחות

מחצית מהמקרים, למרות שבמקביל בתקופה זו נרשמה עלייה בגורמי הסיכון האחרים כגון השמנה וסוכרת. המניעה המשנית הייתה אחראית לירידה של כ־40% וכללה טיפול טוב יותר באוטם חריף בשריר הלב ובאי ספיקת לב ]22[

62


בהדגמה עצומה חשיבות לת"מ - מולדות לב במחלות ת"מ מורפולוגית מום הלב המולד או הניתוח המתקן. יכולתה לכמת זרימה ודלף מאפשרת לזהות זרימה תקינה או חסימות לאחר ניתוחי ניקוז/ הטיה )Baffles( במדורי הלב ובחזה וכן לאבחן היטב את תפקוד החדר הימני )או החדר שאינו סיסטמי( שלו משמעות פרוגנוסטית רבה במגוון לשימוש תמריץ הוא גם מהווה המייננת הקרינה היעדר לב. מומי בת"מ )תוך סדציה( להדמיית מומי לב בילדים, והצורך בבדיקות חוזרות בנבדקים צעירים אלה מדגיש את יתרונותיה מול אמצעי דימות אחרים. לסיכום, ת"מ מהווה בדיקה ייחודית המאפשרת הדגמה מורפולוגית טובה ומאפשרת אבחנה רקמתית לא פולשנית תוך זיהוי מנגנון אפשרי של הנזק לשריר הלב )איסכמי/ לא איסכמי/ דלקת/ בצקת וכדומה( וכן הדמיה סלקטיבית של כלי דם או תהליכים תופסי מקום. נראה שהשימוש הנפוץ של ת"מ הוא במחלת לב איסכמית ובאבחנה המבדלת למחלה זו כגון מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס. בנוסף לדוגמאות שמובאות לעיל, ת"מ

שימושית במיוחד בהערכה של קרדיומיופטיות.

סיכוםטמ"ל ות"מ התפתחו כבדיקות דימות חשובות ביותר בעלות השפעה

רבה על דרכי האבחון והטיפול בקרדיולוגיה. בפרט, נראה שטומוגרפיה ממוחשבת יעילה במיוחד באבחנת מחלת לב כלילית ובזיהוי רבדים טרשתיים והיצרויות כליליות של נבדקים עם כאב בחזה, למשל במחלקה לרפואה דחופה. טמ"ל יעילה גם בהערכת מגוון מצבים לבביים אחרים, המועמד המורכב החולה בהערכת חשיבותה עולה כשלאחרונה להשתלה מלעורית של מסתם אאורטלי תותב )TAVI(. תהודה מגנטית של הלב מהווה תקן הזהב למורפולוגיה, הערכת נפחים ותפקוד לב. ת"מ מאפשרת אבחנה ברמה הרקמתית לאוטם, איסכמיה, צלקת, דלקת ובצקת ומהווה אחת הבדיקות המדויקות ביותר להערכת ויאביליות של המיוקרד וכן לאבחנה של קרדיומיופטיות. תכונות הבדיקה והעובדה שאינה כרוכה בקרינה מייננת גורמות להעדפתה בנבדקים צעירים עם מומי לב מלידה. מכשירים חדישים שמשלבים יותר מטכנולוגית דימות יתרונות בעלי הם )PET-MRI או SPECT-CT )למשל במכשיר אחת תיאורטיים במגוון מצבי תחלואה לבביים, אך השימושיות הקלינית שלהם

עדיין לא ברורה. הלב של המגנטית והתהודה הממוחשבת הטומוגרפיה בדיקות הופכות להיות בדיקות שכיחות יותר מבעבר, מאפשרות אבחנה מהירה ומדויקת במגוון מצבים ולכן בעלות השפעה אמיתית על תהליך קבלת

ההחלטות הקליניות בקרדיולוגיה המודרנית.

קריאה נוספת1. Halliburton S, Arbab-Zadeh A, Dey D, Einstein AJ, Gentry R, George

RT, Gerber T, Mahesh M, Weigold WG. State-of-the-art in CT hardware and scan modes for cardiovascular CT. J Cardiovasc Comput Tomogr 2012;6:154-163.

2. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS, Hayes SW, Hoffmann U, Lesser JR, Mikati IA, O'Neil BJ, Shaw LJ, Shen MY, Valeti US, Raff GL; CT-STAT Investigators. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol 2011;58:1414-1422.

3. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, Pope JH, Hauser TH, White CS, Weiner SG, Kalanjian S, Mullins ME, Mikati I, Peacock WF, Zakroysky P, Hayden D, Goehler A, Lee H, Gazelle GS, Wiviott SD, Fleg JL, Udelson JE; ROMICAT-II Investigators. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med 2012;367:299-308.

4. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, Leaming JM, Gavin LJ, Pacella CB, Hollander JE. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:1393-1403.

5. Achenbach S, Delgado V, Hausleiter J, Schoenhagen P, Min JK, Leipsic JA. SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transcatheter aortic valve replacement (TAVR). J Cardiovasc Comput Tomogr 2012;6:366-380.

6. Rubinshtein R, Wolak A, Goitein O, Kornowski R, Gaspar T, Aviram G, Roguin A, Blinder G, Shemesh J, Konen E. [Appropriateness criteria for the use of cardiac computed tomography: position paper of the Israeli Heart Society and the Israeli Society of Radiology]. Harefuah 2011;150:801-805.

7. Koo BK, Erglis A, Doh JH, Daniels DV, Jegere S, Kim HS, Dunning A, DeFrance T, Lansky A, Leipsic J, Min JK. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW (Diagnosis of

Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) study. J Am Coll Cardiol 2011;58:1989-1997.

8. Hulten EA, Bittencourt MS, Ghoshhajra B, Blankstein R. Stress CT perfusion: coupling coronary anatomy with physiology. J Nucl Cardiol 2012;19:588-600.

9. Kim HW,Farzaneh-Far A, Kim RJ. Cardiovascular magnetic resonance in patients with myocardial infarction: current and emerging applications. J Am Coll Cardiol 2009;55:1-16.

10. Kramer CM, Barkhausen J, Flamm SD, Kim RJ, Nagel E; Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Board of Trustees Task Force on Standardized Protocols. Standardized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols, society for cardiovascular magnetic resonance: board of trustees task force on standardized protocols. J Cardiovasc Magn Reson 2008;10:35.

11. Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, Al-Saadi N, Sauer E, Huettle K, Schönberg SO, Debl K, Strohm O, Ahlstrom H, Dill T, Hoebel N, Simor T; MR-IMPACT investigators. Superior diagnostic performance of perfusion-cardiovascular magnetic resonance versus SPECT to detect coronary artery disease: The secondary endpoints of the multicenter multivendor MR-IMPACT II (Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary Artery Disease Trial). J Cardiovasc Magn Reson 2012;14:61.

12. Harris SR, Glockner J, Misselt AJ, Syed IS, Araoz PA. Cardiac MR imaging of nonischemic cardiomyopathies. Magn Reson Imaging Clin N Am 2008;16:165-183.

13. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol 2006;48:1475-1497.

Velocity encoding - נועד למדוד מהירות זרימה )תוך ניצול המטען החיובי של פרוטונים בכדורית האדומה( וכך מסייע בחישוב תפוקת הלב,

.Shunt דלף על מסתמים או קיוםParallel imaging - רצף ייחודי שנועד להאצת הסריקה וניתן לשימוש

ברוב צורות הדמיית הלב על ידי ת"מ.

יישומים קלינים חשובים של ת"ממורפולוגיה ותפקוד לב - מקובל למדי שת"מ היא תקן הזהב לנפחים למודלים בהשוואה הדיוק עקב הדבר נכון בייחוד הלב. ותפקוד שחזור יכולת ועקב מראש שנמדדו נפחים עם ידועים )Phantom(התוצאה )reproducibility( הרבה של ת"מ. לכן, בשאלות של נפחים, מקטע פליטה )למשל לצורך החלטה על השתלת ICD(, או לצורך חישוב

מסת המיוקרד, ת"מ מהווה בדיקה חשובה ושימושית.הערכת זילוח )פרפוזיה( ואיסכמיה - בדומה לאקו־קרדיוגרפיה, גם ת"מ ניתנת לשימוש לאיתור הפרעות בתנועתיות דפנות החדר השמאלי כדי לזהות איסכמיה תוך שימוש בהזלפה של דובוטאמין במינון גבוה )עד 50-40 מק"ג/ ק"ג/ דקה( בתוספת אפשרית של אטרופין להאצת הדופק. רגישות הבדיקה מעט גבוהה יותר מזו המתקבלת מבדיקת אקו־דובוטאמין והיא מתאימה בפרט לנבדקים שהחלון האקוסטי באקו אצלם היה סוב־אופטימלי. אך למרות הרגישות הגבוהה יחסית של ת"מ בשילוב הזלפת דובוטאמין לזיהוי מחלה כלילית חסימתית, נראה כי בשל חשש מסוים מתופעות לוואי כגון הפרעות קצב חדריות שעלולות להופיע בעת שהחולה בתוך חלל מכשיר הת"מ, הבדיקה מתבצעת במרכזים רפואיים מנוסים. בהמשך לכך, נראה שבדיקת הזילוח / איסכמיה עם ת"מ השכיחה יותר היא על ידי הזלפת ואזו־דילאטור, ובייחוד אדנוזין. הבדיקה הופכת להיות שכיחה במספר רב של מרכזים והדיוק האבחנתי גבוה בהשוואה למיפוי לב SPECT או לצנתור כלילי אבחנתי. מחקר כלילית מחלה לזיהוי הבדיקה שדיוק הראה למשל MR-IMPACT 2חסימתית אף גבוה מ־SPECT. הבדיקה כוללת הדמיה )Cine( במנוחה, גדוליניום לאחר מתן אדנוזין ושלב של זילוח הרקמה בסיוע הדמיית :SPECT האדרה מאוחרת. לבדיקה יתרונות תיאורטיים על מיפוי לבפגמי לזהות יכולת משמעותי, באופן יותר טוב Spatial resolutionפרפוזיה אזוריים על פני טווח נרחב של דרגות וזודילטציה )אין תופעת פלטו כבזרימות דם גבוהות ב־SPECT( וכן, הבדיקה אינה כרוכה בקרינה לציין שמספר מרכזים חשוב יותר. קצר כלל משכה ובדרך מייננת רפואיים שמתמחים בת"מ מבצעים בדיקה זו בתוך 30-20 דקות ולכן

היא מהווה אצלם בדיקת ה"מאמץ" הנפוצה. אבחנת אוטם וצלקת במיוקרד - אחד השימושים החשובים של ת"מ הוא באבחון אוטם וכימות "גודל האוטם". הבדיקה מתבצעת בדרך כלל לאורך 15-10 דקות, לאחר הזרקת הגדוליניום ותוך שימוש ברצף של Gradient echo תוך תוספת Inversion prepulse. האות הבהיר המתקבל בהאדרה מאוחרת נובע מהעדר השטיפה החוצה של גדוליניום מרקמה שאיננה ויאבילית וניצול הלכידה של חלקיקי הגדוליניום ברקמה אשר ה"מבנה" הפנימי בה נהרס על רקע נמק או עקב היווצרות רקמת צלקת. הרזולוציה במרחב הגבוהה של ת"מ )פי 40 מ־SPECT( והיכולת להדגים הן רקמה בריאה והן רקמה שאינה ויאבילית גרמו לכך שת"מ נחשבת לאחת הבדיקות המדויקות ביותר לזיהוי ויאביליות רקמתית ואבחנת אוטם )ראו דוגמה בתמונה מס' 1(. יתר על כך, חומרת מעורבות עובי הדופן בהאדרה מאוחרת )Degree of transmurality( מנבאת באופן מדויק את הסיכוי להתאוששות בתפקוד הסיסטולי של מקטע מיוקרד כלשהו לאחר רה־וסקולריזציה. נראה הוא שמעורבות דופן מיוקרד מעל

75% מעוביו כרוכה בסיכוי קלוש מאוד לחזרת התפקוד במקטע מיוקרד זה גם לאחר רה־וסקולריזציה. כך שת"מ מהווה בדיקה חשובה בהחלטה הטיפולית בחולה עם מחלה כלילית משמעותית. יתר על כן, האדרה יכולה לסייע רבות בהבדלה של אוטם בשריר ידי ת"מ מאוחרת על הלב מקרדיומיופטיות לא איסכמית או גם מתסמונות שונות דמויות Stress induced cardiomyopathy - Takotsubo syndrome אוטם כמווניתן לצפות להתאוששות נצפית האדרה מאוחרת בת"מ שבה לא

התפקוד הסיסטולי.ת"מ לצורך אבחנת קרדיומיופטיות לא איסכמיות - האדרה מאוחרת תיתכן לא רק באוטם )נמק( ובצלקת )פיברוזיס( אלא גם בתהליכים דלקתיים וכן בנוכחות בצקת במיוקרד )כבשלב חריף ותת חריף של אוטם או במיוקרדיטיס(. אחד היתרונות של ת"מ הוא שדפוס ההאדרה המאוחרת הוא ייחודי יחסית במגוון מצבי מחלה שונים. בעוד שהאדרה טרנס־מוראלית( )או סוב־אנדוקרדיאלית כלל בדרך הינא מאוחרת ובפיזור טריטוריית כלי דם כלילי במצבי אוטם, הרי דפוס אחר של האדרה מאוחרת ניתן לראות במצבי תחלואה שונים. למשל, האדרה מאוחרת שמערבת את נקודות חיבור החדר הימני לספטום )במנח short axis( אופיינית לקרדיומיופטיה היפרטרופית )או ליתר לחץ דם ריאתי(. דפוס של mid wall fibrosis אופייני לקרדיומיופטיה לא איסכמית אידיופטית, דפוס אפיקרדיאלי )לרוב לטרלי( למיוקרדיטיס, ודפוס דיפוזי של האדרה מאוחרת, תוך קושי בהשגת רקמה כהה ותקינה בהאדרה מאוחרת )Abnormal nulling(, אופייני לעמילואידוזיס של הלב. ת"מ היא גם שימושית ביותר ויכולה לסייע באבחנת קרדיומיופטיה דיספלסטית של החדר הימני )ARVD/C(. דוגמאות נוספות של מחלות שבהן לת"מ Fabry תועלת אבחנתית רבה הן: סרקואידוזיס, סקלרודרמה ומחלתביותר שימושית גם ת"מ .Iron-overload cardiomyopathyל־ וכן באבחנת LV non-compaction ויחס מיוקרד לא קומפקטי/ קומפקטי הינו בת"מ השמאלי החדר של )בדיאסטולה( בהדמיה מ־2.3 גבוה אבחנתי. בכל המצבים הללו ת"מ היא לעתים אמצעי הדימות העיקרי לטיפול מעבר למחלה סיבתי טיפול התאמת ומאפשרת לאבחנה

להקלת תסמיניה.

תמונה 1. האדרה מאוחרת ניכרת (בהירה ביותר( המערבת את חוד החדר השמאלי וקריש דם בחוד החדר (כהה( במספר מנחים

כפי שהודגמו בתהודה מגנטית של הלב בחולה עם אוטם קדמי אפיקלי והגעה מאוחרת לבית החולים

60


טבלה 1. התוויות מומלצות כמתאימות לביצוע טומוגרפיה ממוחשבת של הלב*

בירור אמבולטורי של כאבי חזה

בנבדק בסבירות נמוכה עד בינונית למחלה כלילית חסימתית ובפרט אם אינו מסוגל לבצע מאמץ אבחנתי ו/או בנוכחות 1תרשים א.ק.ג שמקשה על פענוח (כגון CLBBB, שינויי רפולריזציה(.

בנבדק עם מבחן מאמץ, מיפוי או אקו לב במאמץ בלתי החלטיים או שאינם ניתנים לפענוח, אך נדרש המשך בירור.2

אבחון חסימות של מעקפים כליליים בחולים לאחר ניתוח מעקפים (CABG( הסובלים מכאבי חזה לא טיפוסיים.3

)Acute chest pain( כאבי חזה חדים

כאבים בחזה בנבדק בסבירות נמוכה עד בינונית למחלה כלילית חסימתית, ללא שינויים איסכמים בתרשים הא.ק.ג וללא עלייה 4בסמני הלב בדם בבדיקות עוקבות.

לשלילת מחלה כלילית, תסחיף ריאתי ודיסקציה אאורטלית בהסתמנות חדה (Triple rule-out( כשקיימת אבחנה מבדלת עם 5חשד קליני סביר לבעיות הנ"ל.

צורך בהערכה קרדיאלית במצבים קליניים שונים

6 New-onset non-ischemic .הדגמה של עורקים כליליים בחולים עם חשד קליני לקרדיומיופתיה לא איסכמית חדשהcardiomyopathy

לצורך אבחון משלים של המהלך האנטומי של עורק השד הפנימי (IMA( ומעקפים כליליים לפני ניתוח חוזר ,REDO או ניתוח 7מסתמים בחולה לאחר CABG, על מנת להעריך את מרחק המעקפים מן הסטרנום וכן מידת קרבת חדר ימין לסטרנום.

לשלילת מחלה כלילית חסימתית בחולים עם סיכון נמוך עד בינוני לקיום מחלה כלילית חסימתית, לפני ניתוח במסתמי הלב 8או לתיקון בעיות מבניות קרדיאליות.

כאשר לא ניתן לבצע בדיקת דימות מיטבית של העורקים הכליליים באמצעות בדיקת צנתור לב מסיבות טכניות או 9בטיחותיות או בשל היעדר מידע אבחנתי מלא בצנתור כלי דם כליליים (סעיף א' בהמלצת משרד הבריאות משנת 2005(.

10 .)Left main coronary artery) כאלטרנטיבה לא פולשנית לביצוע מעקב לאחר הכנסת תומכן בעורק שמאלי ראשי

אבחון תחלואה לבבית מבנית או בכלי הדם הגדולים

חשד לאנומליות של העורקים הכליליים. 11

הערכה של מומי לב מולדים כולל אנומליות של מהלך עורקים כליליים, כלי דם גדולים, חדרי לב ומסתמים, כאשר ההדמיה 12באקו לב וב-CMR מוגבלת.

בירור משלים של גוש בלב (גידול או קריש דם( כשההדמיה באקו לב (TTE או TEE( ותהודה מגנטית של הלב (CMR( מוגבלת 13טכנית או אינה אבחנתית.

14 TTE) או סיבוכים לאחר ניתוחי לב( כשההדמיה באקו לב ,constrictive pericarditis ,הערכת קרום הלב (מסה פריקרדיאליתאו TEE( ובדיקת תהודה מגנטית של הלב (CMR( מוגבלת טכנית או אינה אבחנתית.

הערכת ורידי הריאה בחולים עם פרפור פרוזדורים לפני ביצוע צריבה של ורידים אלה (RF ablation( או בחשד קליני לסיבוך 15לאחר הפעולה.

מיפוי הוורידים הכליליים טרם השתלת קוצב דו חדרי.16

חשד למעורבות מוצא העורקים הכליליים במסגרת הערכה של מפרצת אאורטלית ו/או דיסקציה של האאורטה חזית. 17

הערכת מורפולגיית ותפקוד חדר ימין כאשר ההדמיה באקו לב (TTE או TEE( מוגבלת ו-CMR אינו זמין. 18

אבחון וכימות טרשת עורקים מסוידת – Calcium Score )ללא חומר ניגוד ובמינון קרינה נמוכה(

בדיקת coronary calcium score בנבדקים ללא תסמינים עם סיכון בינוני (10%-20% למוות לבבי או אוטם שריר הלב בעשר 19שנים על פי מדד פרמינגהם( לצורך אופטימיזציה של risk stratification והתוויית טיפול מניעתי ראשוני.

*(על פי מסמך העמדה של האיגודים הקרדיולוגי והרדיולוגי בישראל, 2010(

אפריל 2013

59


למחלה חסימתית בטמ"ל. אמנם, נכון הוא שרהפרפוזיה ספונטנית )או לאחר לעיסת אספירין( כרוכה בדרך כלל בפרוגנוזה טובה אך ההמלצה לנטילת דגימת דם נוספת לטרופונין לאחר מספר שעות עדיין רלבנטית. מעניין לציין מספר ממצאים נוספים על סמך מחקרים אלה של טמ"ל בכאב חזה חד: ראשית, נראה הוא שלהערכה הקלינית של סיכון לקיום )Diamond Forrester מחלה כלילית חסימתית )למשל על ידי טבלתיש רגישות גבוהה יחסית לזיהוי חולים עם היצרויות בעורקים הכליליים בטמ"ל, אך הערך הפרוגנוסטי של טבלת הערכה זו הוא נמוך יחסית. עוד עולה ממחקרים אלה כי בדיקת מאמץ שגרתית )אק"ג במאמץ(, למרות רגישותה המוגבלת בזיהוי היצרויות כליליות משמעותיות בטמ"ל, ערכה

הפרוגנוסטי רב בריבוד הסיכון. לסיכום, בחולים ללא סמני סיכון גבוה )TIMI risk score < 3(, בייחוד אינה הטרופונין רמת שבבדיקתם ידועה, כלילית מחלה ללא אלה מוגברת וללא שינויי אק"ג איסכמיים, שימוש בטמ"ל ככלי אבחנתי ראשון הוא יעיל, מהיר ובטוח לשלילת תסמונת כלילית חריפה כסיבה לכאב

חזה חד.שימוש בטמ"ל לבירור תסמונת כאב חזה יציבה - העלייה בדיוק האבחנתי של טמ"ל לזיהוי היצרויות משמעותיות בעורקים הכליליים הביאה לכך שטמ"ל מומלצת על ידי האיגודים הקרדיולוגים )האמריקאי, תעוקתית תסמונת לבירור שימושית כבדיקה והישראלי( האירופאי לקיום בינוני עד נמוך סיכון עם בחולים בייחוד יעילה טמ"ל יציבה. היצרויות כליליות. הבדיקה גם מומלצת ושימושית בייחוד באותם חולים שמבחן מאמץ היה לא אבחנתי או היה חשוד ככזוב )שלילי או חיובי כזוב( וכשלא קיימת התוויה ברורה לצנתור כלילי, ובחולים שאינם מתאימים לביצוע בדיקות מאמץ מסוג אחר. היבט נוסף של הבדיקה הוא יעילותה בנבדקים עם השמנת יתר, בעיה שכיחה בעולם המערבי. הסורקים החדשים הם בעלי שפופרות רנטגן חזקות מאוד ובמקביל מאפשרים בעת לקרינה החשיפה זמן להורדת מובנים בפרוטוקולים שימוש הבדיקה. אם נוסיף לכך את הדיוק המוגבל של כל שאר שיטות הדימות האחרות, נראה שטמ"ל היא כלי אבחנתי חשוב ושימושי בבירור של כאב

בחזה בנבדק עם השמנת יתר. שימוש בטמ"ל להערכת חולים לפני השתלה מלעורית של מסתם אאורטלי )TAVI( - הרחבת השימוש בהשתלה מלעורית של מסתמים לטיפול בהיצרות המסתם האאורטלי )TAVI( מצריכה הערכה מדויקת של מקום הצנתור האופטימלי )עורק פמורלי, תת בריחי, אבי העורקים או חוד הלב( וכן הערכה מדויקת של שורש אבי העורקים והמסתם עצמו. טמ"ל יכול בדיוק רב להעריך את גודל האנולוס של המסתם האאורטלי ובכך לסייע בהתאמת שתל מסתם מתאים, להגביר את בטיחות הפעולה ולהקטין את הסיכון להיארעות סיבוכים משמעותיים כגון קרע אנולוס או שארית דלף מסתמי אאורטלי שהינו בעל משמעות קלינית ופרוגנוסטית. )SCCT( ממליצה שמבצעי הבינלאומית לטמ"ל כן, החברה על יתר הפעולה ישתתפו בפענוח הבדיקה או לכל הפחות יעברו עם הקורא

המיומן על הממצאים העיקריים בטרם ביצוע הפעולה. שימוש בטמ"ל לפני ואחרי טיפול פולשני בחולים עם פרפור פרוזדורים - הגברת הבטיחות והיעילות של התערבויות פולשניות לטיפול בפרפור פרוזדורים, כגון צריבה על ידי גלי קול או טכניקות אחרות, מתבצעת גם על ידי שילוב המיפוי החשמלי של העליות והממצאים האנטומיים שמתקבלים על ידי טמ"ל. טמ"ל יכולה גם להעריך את ורידי הריאה לפני ואחרי הפעולה לאיתור היצרויות בוורידי הריאה ואף לשמש כקו הגנה נוסף על מנת לשלול קריש דם באזנית העלייה השמאלית בטרם הפעולה.הסידן מדרג להערכת ורידי תוך ניגוד חומר ללא בטמ"ל שימוש )Calcium score( - במסגרת השאיפה להערכת סיכון לבבי בנבדק א־

תסמיני, הערכת מדרג הסידן מהווה את אחת השיטות המשמעותיות ביותר לריבוד הסיכון למוות לבבי או אוטם. מדרג סידן נמוך מ־100 טובה בפרוגנוזה כרוך הסתיידויות היעדר ובייחוד Agatston יחידות מאוד לעומת ערך מוגבר )מעל 400( שכרוך בסיכון מוגבר. חשוב לציין שבנשים, כל הסתיידות שמאובחנת מעלה את דרגת הסיכון הלבבי ל"גבוה" )מעל 2% לשנה סיכון למוות לבבי או אוטם( ודורשת התייחסות. ככלל, הערכת מדרג הסידן שימושית בייחוד בנבדקים בסיכון בינוני על פי מדד פרמינגהם ובכך הבדיקה מסייעת בקביעת יעדי הטיפול התרופתי

)למשל בסטטין(. לסיכום, טמ"ל מהווה בדיקה שימושית להערכת מגוון מצבי תחלואה לבביים ובייחוד להערכת העורקים הכליליים. לאור נתונים ראשוניים בתחום, מעניין יהיה לראות בשנים הקרובות אם ניתן יהיה להשתמש ידי בטמ"ל גם להערכה פיזיולוגית של חומרת ההיצרות )למשל על יהיה להשתמש קלינית בהערכת פגמי פרפוזיה או שניתן )CT-FFRבמיוקרד על ידי מבחן תגר פרמקולוגי כדי לשלב הערכה פיזיולוגית ואנטומית באותו החולה. סיכום ההתוויות לטמ"ל כפי שהופיעו במסמך

העמדה של האיגוד הקרדיולוגי הישראלי מופיע בטבלה מס' 1.

תהודה מגנטית של הלב –Cardiac Magnetic Resonance Imaging

רקע טכני - תהודה מגנטית של הלב )ת"מ( נמצאת בשימוש שנים רבות ומאפשרת שימוש במכשיר אחד להדגמת מגוון תהליכים ביולוגיים בלב תוך שימוש ברצפי פעימות מגנטיות )Pulse sequence( שונים. בשנים האחרונות חלה התקדמות טכנולוגית הן בחומרה והן בתוכנה לפענוח הבדיקות, ומשך הבדיקות, שהיה ארוך למדי, התקצר. יחד עם זאת, חשוב לציין שחלק מהסריקה על ידי ת"מ ברצפי פעימות מגנטיות דורש זמן, עצירות נשימה תכופות ושיתוף פעולה מצד החולה וכן מיומנות של הרופא והטכנאי העוסקים בסריקה. למרות שמוקד סקירה זו אינו טכני, מובא בזאת תיאור קצר של הרצפים המגנטיים החשובים והתהליכים הפתופיזיולוגים שניתן לדמות בעזרתם, וזאת בכדי לתאר את השימושים הקליניים האפשריים בת"מ. בת"מ קיימים מספר רצפים שמהווים מנועי

הדמיה )Imaging engine( עיקריים, למשל:טובה הדמיה איכות מאפשר - Steady state free precession)גם ללא שימוש בחומר ניגוד מסוג גדוליניום( ומהווה היום מנוע עיקרי

להערכת מורפולוגיה ותקן הזהב להערכת תפקוד לב סיסטולי.Fast( spin echo( - מאפשר הדגמה מורפולוגית של הלב.

Gradient echo – מאפשר סריקות להערכת זילוח )Perfusion( דינמי, הדגמת כלי דם והאדרה מאוחרת.

Echo-planar imaging - שבייחוד בשילוב עם הרצף הקודם מאפשר סריקה מהירה, בעיקר להערכת זילוח רקמתי.

לרצפים )מנועי הדמיה( אלה ניתן להוסיף תוספות שונות שמסוגלות לשנות את התמונה המתקבלת ולוודא תהליכים ביולוגיים שונים. מבין

התוספות )Modifiers( החשובות, ניתן לציין:בלב דיספלזיה או גושים אבחון מאפשר - Fat suppressionובפריקרד או הבדלה מאזור שעבר האדרה מאוחרת )אפיקרד למשל(.

Inversion prepulse - נועד לתזמן ולהגביר את הסיגנל המתקבל מהאדרה מאוחרת.

Saturation prepulse - שימושי לקבלת סיגנל טוב בבדיקות דינמית לזילוח המיוקרד.

Tagging - מסמן את המיוקרד בלב ברשת "שתי וערב" ומאפשר .Strain לזהות רוטציה, התכווצות ואף

58


תקדמות טכנולוגית מרשימה התרחשה בשנים האחרונות הבכל אמצעי הדימות, כולל באמצעי הדימות הלבביים. נכון הוא הדבר הן לגבי אקו־קרדיוגרפיה של הלב כאשר מכשירי האקו החדשים מאפשרים תמונה ברורה יותר, לעתים תלת מימדית, ומאפשרים הערכה מדויקת יותר של תפקוד הלב הסיסטולי והדיאסטולי. נכון הדבר הוא גם במיפויי לב, כאן שימוש במצלמות חדישות והתאמה טובה יותר של סוג האיזוטופ ומינונו מאפשרים כיום קיצור ניכר של זמן הבדיקה ואף הורדה משמעותית של מינון הקרינה. מפאת קוצר החדשים: הלב דימות מאמצעי בשניים תתמקד זו סקירה היריעה, / MRI( ותהודה מגנטית )טמ"ל / CT( טומוגרפיה ממוחשבת של הלבת"מ(, בשימושים הקליניים של אמצעי דימות אלה ובהשפעתם על קבלת

החלטות בקרדיולוגיה. למותר לציין שנראה לרבים כי ההתקדמות הטכנולוגית היא מהירה יותר מיכולתנו כרופאים למצוא את השימוש הנכון בטכנולוגיה ולהוכיח באופן מדעי ומבוקר את יעילותה בהורדת תחלואה ותמותה בחולי הלב. יתר על כן, כדי להוכיח יעילות של אמצעי אבחנתי כלשהו )כגון אמצעי דימות( נדרשים מחקרים בהיקף נרחב ומעקב ארוך טווח. באופן תדיר נשמעת ביקורת על העדרם של מחקרים רב מרכזיים ורבי משתתפים המתקבלות יפות" "תמונות של הקלינית לשימושיות תוקף שייתנו באמצעי הדימות החדשים, ואכן בשנים האחרונות התווספו עדויות רבות ומוצקות יותר ממספר מחקרים של השימושיות הקלינית של דימות הלב

בסיוע טמ"ל ות"מ וגם בכך ניגע בהמשך.

טומוגרפיה ממוחשבת של הלב )טמ"ל(התפתחות טכנולוגית - טמ"ל מאפשרת להדגים את מבני הלב אך היא שימושית בייחוד בהדגמת העורקים הכליליים. טמ"ל מאפשרת הדגמה הן של נהור העורק והן של הרובד הטרשתי. במשך שנותיו הראשונות של הסורק הממוחשב, איכות הדמיית הלב היתה ירודה למדי בייחוד בשל המגבלה בהדמיית איבר נע ופועם. אולם, עם השיפור הטכנולוגי )Temporal resolution( הגיע גם השיפור המשמעותי ברזולוציה בזמןאך זו עדיין נמוכה יותר )ms 35-175( מזו של צנתור כלילי פולשני )6 )Spatial resolution( כמו כן השתפרה מאוד הרזולוציה במרחב .)ms)בדרך כלל 600-230 מיקרון או lp/cm 10-25 שפירושם 0.5-0.2 מ"מ( של הבדיקה )לעומת 200 מיקרון בצנתור אבחנתי, 100 מיקרון ב־IVUS וכ־10 מיקרון ב־OCT(. בעוד יצרני הסורקים הממוחשבים נקטו כל אחד בגישה טכנולוגית אחרת לשיפור איכות ההדמיה )כגון ריבוי פרוסות, שימוש בשני מקורות או שיפור בטכנולוגיית הגלאים(, נראה כי בכל הסורקים החדשים הדמיית עורקים הכליליים הפכה ל"יציבה" יותר,

טכנולוגיות אבחון מתקדמות בשירות הרפואה הקרדיולוגית

ד"ר רונן רובינשטייןמערך קרדיולוגי, בית חולים כרמל והפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט, הטכניון, חיפה

טומוגרפיה ממוחשבת ותהודה מגנטית, אמצעי הדימות הלבביים המתקדמים, והשפעתן על קבלת החלטות קליניות בקרדיולוגיה

פחות מקטעים כליליים הם לא אבחנתיים, והבדיקה רחוקה פחות היום באיכותה מאשר המתקבל בצנתור כלילי אבחנתי פולשני. ההתקדמות הטכנולוגית מאפשרת היום הדמיה טובה של העורקים הכליליים בכל הסורקים הקיימים מרמת 64 פרוסות ומעלה, אבחון מדויק של היצרויות כליליות ואף זיהוי רבדים טרשתיים שהינם בסיכון מוגבר לגרום לאירוע

כלילי חד. ירידה התקבלה שונות, שיטות במספר שימוש ותוך במקביל בייחוד הנבדק. בגוף הנספגת המייננת הקרינה במינון משמעותית נפוץ כיום השימוש בהגבלת משך הקרינה לזמן קצר מאד ממחזור הלב )prospective ECG triggering(, הורדת מתח שפופרת הקרינה ל־100 ואף kV 80 בנבדקים רזים, מה שמאפשר גם בחלק מהסורקים להקטין את קצב ההזרקה של חומר הניגוד ולכן גם את כמות חומר הניגוד המוזרק. שיטות נוספות לשחזור תמונה גם בקרינה נמוכה )למשל Iterative reconstruction( מאפשרות היום תמונה איכותית ומדויקת תוך שימוש ברמות חשיפה נמוכות במיוחד לקרינה ובכך משנות באופן בולט את מאזן הנזק התיאורטי מול התועלת שכולנו שוקלים בעת הפניית

חולה לבדיקה כלשהי.

השפעת השיפור באיכות ההדמיה והורדת החשיפה לקרינה על השימוש הקליני, דוגמאות בולטות:

שימוש בטמ"ל בכאב חזה חד - בשנים האחרונות, לאחר מגוון דיווחים חד מרכזיים, הופיעו מספר עבודות רב מרכזיות שביססו את תפקידה החשוב של טמ"ל באבחנת מחלה כלילית חסימתית במחלקה לרפואה דחופה ושלילת אירוע כלילי חריף. הבולטים מבין מחקרים אלה )כגון CT-STAT, ROMICAT-2 וה־ACRIN-PA( הראו שהדגמת עורקים כליליים תקינים בטמ"ל, בחולה )ללא מחלה כלילית ידועה( אשר מגיע עם כאב וניתן מצוינת בפרוגנוזה כרוכה דחופה, לרפואה למחלקה חד חזה בביטחון רב לשחרר את הנבדק לביתו. יתר על כן, נראה כי גם קיומה של טרשת שאינה חסימתית )היצרות של פחות מ־50% מקוטר הנהור( בעורק הכלילי, בנוכחות של בדיקת טרופונין שלילית והיעדר שינויים איסכמיים באק"ג, מאפשר את שחרור החולה לביתו במרבית המקרים. לכן, ובייחוד עם השיפור ברגישות הבדיקות לטרופונין, מרכזים רבים בחרו לשלב את בדיקת הטרופונין האק"ג והטמ"ל כדרך האובייקטיבית, האופטימלית, הבטוחה והיחסית זולה לבירור כאב חזה חד. מרכזים בלי תקינה וטמ"ל אחת טרופונין בבדיקת מסתפקים אף מסוימים לחזור על בדיקת הטרופונין שוב. יש לסייג ולומר כי רגישות הטמ"ל לקיום קריש דם בעורק כלילי אינה ברורה דיה ובייחוד יש לשקול בזהירות את האפשרות שקריש דם בעורק כלילי התמוסס עם הטיפול הראשוני והיה מעורב בהסתמנות הכאב החד בחזה וכעת אין עדות אנטומית

אפריל 2013

57


stem cells can differentiate into myocytes with structural and functional properties of cardiomyocytes. J. Clin. Invest. 2001;108:407-414

11. Doetschman TC, Eistetter H, Katz M, Schmidt W, Kemler R. The in vitro development of blastocyst-derived embryonic stem cell lines: Formation of visceral yolk sac, blood islands and myocardium. J. Embryol. Exp. Morphol. 1985;87:27-45

12. Dolnikov K, Shilkrut M, Zeevi-Levin N, Danon A, Gerecht-Nir S, Itskovitz-Eldor J, Binah O. Functional properties of human embryonic stem cell-derived cardiomyocytes. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2005;1047:66-75

13. Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors. Cell. 2006;126:663-676

14. Itzhaki I, Maizels L, Huber I, Zwi-Dantsis L, Caspi O, Winterstern A, Feldman O, Gepstein A, Arbel G, Hammerman H, Boulos M, Gepstein L. Modelling the long qt syndrome with induced pluripotent stem cells. Nature. 2011;471:225-229

15. Mandel Y, Weissman A, Schick R, Barad L, Novak A, Meiry G, Goldberg S, Lorber A, Rosen MR, Itskovitz-Eldor J, Binah O. Human embryonic and induced pluripotent stem cell-derived cardiomyocytes exhibit beat rate variability and power-law behavior. Circulation. 2012;125:883-893

16. Sun N, Panetta NJ, Gupta DM, Wilson KD, Lee A, Jia F, Hu S, Cherry AM, Robbins RC, Longaker MT, Wu JC. Feeder-free derivation of induced pluripotent stem cells from adult human adipose stem cells. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 2009;106:15720-15725

17. Ieda M, Fu JD, Delgado-Olguin P, Vedantham V, Hayashi Y, Bruneau BG, Srivastava D. Direct reprogramming of fibroblasts into functional cardiomyocytes by defined factors. Cell. 2010;142:375-386

18. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, Jakoniuk I, Anderson SM, Li B, Pickel J, McKay R, Nadal-Ginard B, Bodine DM, Leri A, Anversa P. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium. Nature. 2001;410:701-705

19. Fuchs S, Kornowski R, Weisz G, Satler LF, Smits PC, Okubagzi P, Baffour R, Aggarwal A, Weissman NJ, Cerqueira M, Waksman R, Serrruys P, Battler A, Moses JW, Leon MB, Epstein SE. Safety and feasibility of transendocardial autologous bone marrow cell transplantation in patients with advanced heart disease. Am. J. Cardiol. 2006;97:823-829

20. Clifford DM, Fisher SA, Brunskill SJ, Doree C, Mathur A, Watt S, Martin-Rendon E. Stem cell treatment for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD006536

21. Hatzistergos KE, Quevedo H, Oskouei BN, Hu Q, Feigenbaum GS, Margitich IS, Mazhari R, Boyle AJ, Zambrano JP, Rodriguez JE, Dulce R, Pattany PM, Valdes D, Revilla C, Heldman AW, McNiece I, Hare JM. Bone marrow mesenchymal stem cells stimulate cardiac stem cell proliferation and differentiation. Circ. Res. 2010;107:913-922

22. Zwi L, Caspi O, Arbel G, Huber I, Gepstein A, Park I-H, Gepstein L. Cardiomyocyte differentiation of human induced pluripotent stem cells. Circulation. 2009;120:1513-1523

23. Leor J, Tuvia S, Guetta V, Manczur F, Castel D, Willenz U, Petnehazy O, Landa N, Feinberg MS, Konen E, Goitein O, Tsur-Gang O, Shaul M, Klapper L, Cohen S. Intracoronary injection of in situ forming alginate hydrogel reverses left ventricular remodeling after

myocardial infarction in swine. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54:1014-1023

24. Shiba Y, Fernandes S, Zhu WZ, Filice D, Muskheli V, Kim J, Palpant NJ, Gantz J, Moyes KW, Reinecke H, Van Biber B, Dardas T, Mignone JL, Izawa A, Hanna R, Viswanathan M, Gold JD, Kotlikoff MI, Sarvazyan N, Kay MW, Murry CE, Laflamme MA. Human es-cell-derived cardiomyocytes electrically couple and suppress arrhythmias in injured hearts. Nature. 2012;489:322-325

25. Menasche P, Alfieri O, Janssens S, McKenna W, Reichenspurner H, Trinquart L, Vilquin JT, Marolleau JP, Seymour B, Larghero J, Lake S, Chatellier G, Solomon S, Desnos M, Hagege AA. The myoblast autologous grafting in ischemic cardiomyopathy (MAGIC) trial: First randomized placebo-controlled study of myoblast transplantation. Circulation. 2008;117:1189-1200

26. Leor J, Amsalem Y, Cohen S. Cells, scaffolds, and molecules for myocardial tissue engineering. Pharmacol. Ther. 2005;105:151-163

27. Dvir T, Kedem A, Ruvinov E, Levy O, Freeman I, Landa N, Holbova R, Feinberg MS, Dror S, Etzion Y, Leor J, Cohen S. Prevascularization of cardiac patch on the omentum improves its therapeutic outcome. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 2009;106:14990-14995

28. Korkus A, Lotan C, Beeri R. Resident cardiac stem cells in the left atrial appendage-an untapped source. Hum. Gene Ther. 2008;19:1184[abstract]

29. Yaniz-Galende E, Chen J, Chemaly E, Liang L, Hulot JS, McCollum L, Arias T, Fuster V, Zsebo KM, Hajjar RJ. Stem cell factor gene transfer promotes cardiac repair after myocardial infarction via in situ recruitment and expansion of c-kit+ cells. Circ. Res. 2012;111:1434-1445

30. Kawaguchi N, Smith AJ, Waring CD, Hasan MK, Miyamoto S, Matsuoka R, Ellison GM. C-kit+ gata-4 high rat cardiac stem cells foster adult cardiomyocyte survival through igf-1 paracrine signalling. PLoS ONE. 2010;5:e14297

31. Madonna R, Cevik C, Nasser M, De Caterina R. Hepatocyte growth factor: Molecular biomarker and player in cardioprotection and cardiovascular regeneration. Thromb. Haemost. 2012;107:656-661

32. Wang K, Zhao X, Kuang C, Qian D, Wang H, Jiang H, Deng M, Huang L. Overexpression of sdf-1alpha enhanced migration and engraftment of cardiac stem cells and reduced infarcted size via cxcr4/pi3k pathway. PLoS One. 2012;7:e43922

33. Yokoo N, Baba S, Kaichi S, Niwa A, Mima T, Doi H, Yamanaka S, Nakahata T, Heike T. The effects of cardioactive drugs on cardiomyocytes derived from human induced pluripotent stem cells. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2009;387:482-488

34. Itzhaki I, Maizels L, Huber I, Gepstein A, Arbel G, Caspi O, Miller L, Belhassen B, Nof E, Glikson M, Gepstein L. Modeling of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia with patient-specific human-induced pluripotent stem cells. J. Am. Coll. Cardiol. 2012;60:990-999

35. Bellin M, Marchetto MC, Gage FH, Mummery CL. Induced pluripotent stem cells: The new patient? Nat Rev Mol Cell Biol. 2012;13:713-726

36. Gepstein L. Stem cells as biological heart pacemakers. Expert Opin Biol Ther. 2005;5:1531-1537

37. Murphy SV, Atala A. Organ engineering--combining stem cells, biomaterials, and bioreactors to produce bioengineered organs for transplantation. Bioessays. 2013;35:163-172

56


אב נטיביים, הודגמו השתלבות פונקציונלית ותיאום חשמלי עם הרקמה הסובבת אותם ]24[ ובכך ניתן ליצור רקמת לב מתפקדת חדשה.

מהן דרכי השימוש האפשריות בתאים אלה? נעשו נסיונות רבים להזריק את התאים ישירות לשריר הלב או לתוך התאים עם משתלבים לרקמה הנכנסים התאים כליליים. עורקים הנמצאים בה. בטווח הקצר לפחות, לא דווחו הפרעות קצב מסכנות חיים בשכיחות מוגברת ]20[, בשונה ממה שתואר בעבר בעת שהוזרקו מיובלסטים של שריר שלד לתוך שריר הלב ]25[. אפשר להשתיל את התאים לאחר שתורבתו בתוך פולימר המשחזר את מבנה התיווך החוץ תאי, מאפשר אנגיוגנזה ואף מסייע לתאים "להסתדר" במארג ולמעשה יוצר "פיגום" )scaffold( שעליו ניתן לבנות את הרקמה ]26[. גם כאשר משתילים את הפיגום ללא תאים, אפשר להפוך את תהליך העיצוב מחדש בחיות מעבדה לאחר אוטם, לשפר את התפקוד הגלובלי של חדר שמאל ולהקטין את נפחיו ]23[. ניתן "להביא" תאי אב, בתוך רקמתם המקורית

או שתולים על גבי פיגום, לאזור האיסכמי ולהשתילם מעל שולי לגרום אפשר בכך האוטם. לנדידת קרדיומיוציטים, כלי דם ותאים אחרים מהשתל לשריר באיברים אב תאי .]28-27[שונים "נקראים לדגל" בתגובה לגירוי של חומרים כמוטקטים שונים. לאחרונה נעשה מאמץ לזהות את הגורמים המשפיעים או נטיביים גזע תאי נדידת על אחרים לאזור נזק בלב. מספר פקטורים זוהו, חלקם גם מוכר עקב תפקידיהם השונים בתהליך

כדוגמת פקטורים מתן ידי על נזק. לאחר הלב של מחדש העיצוב insulin-like growth factor 1 (IGF-1), stem-cell factor 1 (SCF-1) stromal cell-derived factor 1α (SDF1α) או hepatocyte growth-factor

אפשר לגייס לאזור הנזק תאים ולהקטין את גודל הצלקת ]32-29[.

האם יש דרכים נוספות להפיק תועלת מתאים אלה? מדובר בתאים, בעלי גנוטיפ של התורם, שמבחינה פנוטיפית הם תאי שריר לב לכל דבר. תאים אלה, ובמיוחד IPS שניתן להפיקם מרקמות נגישות כדוגמת רקמה תת עורית או שורש שערה, מאפשרים לבדוק ex-vivo במעבדה תאי שריר לב של החולה. תאים אלה יכולים לשמשלבדיקת רגישותו של שריר הלב לטיפולים תרופתיים שונים )למשל, תרופות אנטי־אריתמיות( ]33[ ואף ליצירת מודל במעבדה של מחלה גנטית ספציפית ללא צורך בביופסיה של שריר הלב עצמו ]35,34[. מודל זה יאפשר להעריך את הקשר בין הפגם הגנטי לפנוטיפ וכך לקבל תובנה עמוקה יותר על מנגנוני מחלה אלה בחולה הבודד. ניתן אף "לתפור" טיפול ספציפי לחולה ספציפי. האפשרות לגדל תאים אלה במעבדה גם תאפשר "להנדס" חלקים שונים של הלב לשם החלפתם. קבוצתו של פרופ' גפשטיין מהטכניון בחיפה היתה חלוצה בשימוש בתאי גזע עובריים ליצירת "קוצב לב ביולוגי" ]36[. קבוצות שונות מפתחות מסתמי לב המבוססים על פיגום המשובץ בתאים ממקור תאי גזע עובריים או

מ־IPS ]37[, כך שבעתיד יוכל חולה לקבל מסתם "תותב" אוטולוגי.

האם יש עתיד לתאי גזע ברפואת הלב? הדרך עוד ארוכה עד לשימוש קליני תדיר בתרפיה תאית בלב. סוג התאים המתאים לכך אינו ברור עדיין לחלוטין וכך גם דרך הבאתם לאזור הנזק. איננו בטוחים באורך חייהם ברקמה וגם אין לנו עדיין מושג ברור מהי התועלת הקלינית שבשימוש בהם. למרות זאת, התוצאות המשתקפות מנסיונות בחיות מעבדה מעודדות וכך גם תוצאות הנסיונות הקליניים המתרבים והולכים. כל אלה מוסיפים נדבכי מידע שייתכן שיאפשרו לנו, בעתיד הלא־רחוק, להשתמש בפוטנציאל הגלום בגוף האדם לרגנרציה מוגבלת של הלב ולהעצים אותה. בנוסף, היישומים החדישים - ממידול מחלות במעבדה ועד להנדסת רקמות ספציפיות בתוך הלב - מרמזים שאנו רק בתחילת הדרך לשימושים רבים ונוספים בתאים אלה. ברור לכן שלמרות התוצאות של המחקרים הקליניים השונים שלא היו חד

משמעיים עד עתה, עוד צפוי עתיד גדול ומרתק לתרפיה התאית בלב.

לאחרונה נעשה מאמץ לזהות את הגורמים המשפיעים על נדידת תאי גזע נטיביים או אחרים לאזור נזק בלב. מספר פקטורים זוהו, חלקם גם מוכר עקב תפקידיהם השונים בתהליך העיצוב מחדש של הלב לאחר נזק

ספרות1. Bucher NL, Glinos AD. The effect of age on regeneration of rat liver.

Cancer Res. 1950;10:324-332

2. Fadini GP, Albiero M, Vigili de Kreutzenberg S, Boscaro E, Cappellari R, Marescotti M, Poncina N, Agostini C, Avogaro A. Diabetes impairs stem cell and proangiogenic cell mobilization in humans. Diabetes Care. 2013;36:943-949

3. Beltrami AP, Barlucchi L, Torella D, Baker M, Limana F, Chimenti S, Kasahara H, Rota M, Musso E, Urbanek K, Leri A, Kajstura J, Nadal-Ginard B, Anversa P. Adult cardiac stem cells are multipotent and support myocardial regeneration. Cell. 2003;114:763-776

4. Urbanek K, Cesselli D, Rota M, Nascimbene A, De Angelis A, Hosoda T, Bearzi C, Boni A, Bolli R, Kajstura J, Anversa P, Leri A. Stem cell niches in the adult mouse heart. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 2006;103:9226-9231

5. Itzhaki-Alfia A, Leor J, Raanani E, Sternik L, Spiegelstein D, Netser S, Holbova R, Pevsner-Fischer M, Lavee J, Barbash IM. Patient characteristics and cell source determine the number of isolated human cardiac progenitor cells. Circulation. 2009;120:2559-2566

6. Leinonen JV, Emanuelov AK, Platt Y, Helman Y, Feinberg Y, Lotan C, Beeri R. Left atrial appendages from adult hearts contain

a reservoir of diverse cardiac progenitor cells. PLoS ONE. 2013;8:e59228

7. Bergmann O, Bhardwaj RD, Bernard S, Zdunek S, Barnabe-Heider F, Walsh S, Zupicich J, Alkass K, Buchholz BA, Druid H, Jovinge S, Frisen J. Evidence for cardiomyocyte renewal in humans. Science. 2009;324:98-102

8. Bolli R, Chugh AR, D'Amario D, Loughran JH, Stoddard MF, Ikram S, Beache GM, Wagner SG, Leri A, Hosoda T, Sanada F, Elmore JB, Goichberg P, Cappetta D, Solankhi NK, Fahsah I, Rokosh DG, Slaughter MS, Kajstura J, Anversa P. Cardiac stem cells in patients with ischaemic cardiomyopathy (SCIPIO): Initial results of a randomised phase 1 trial. Lancet. 2011;378:1847-1857

9. Makkar RR, Smith RR, Cheng K, Malliaras K, Thomson LE, Berman D, Czer LS, Marban L, Mendizabal A, Johnston PV, Russell SD, Schuleri KH, Lardo AC, Gerstenblith G, Marban E. Intracoronary cardiosphere-derived cells for heart regeneration after myocardial infarction (CADUCEUS): A prospective, randomised phase 1 trial. Lancet. 2012;379:895-904

10. Kehat I, Kenyagin-Karsenti D, Snir M, Segev H, Amit M, Gepstein A, Livne E, Binah O, Itskovitz-Eldor J, Gepstein L. Human embryonic

אפריל 2013

55


תאים נ לאובדן בהכרח מביא לאיבר מכאני או איסכמי זק פונקציונליים. בלב המצב חריף במיוחד, היות שאובדן תאים באוטם שריר הלב מביא בהמשך לנזק נרחב יותר עקב תהליך ה"עיצוב מחדש" )remodeling(. לאור זאת, נמשך החיפוש אחרי דרך "להחזיר" ללב את התאים שאבדו. באיברים רבים, כדוגמת האפידרמיס או רירית המעי, נמצא מאגר "תאי אב" )progenitor cells( נטיביים, המאפשר חידוש הרקמה במהירות. באיברים אחרים, כדוגמת הכבד, אפשרות בנוסף, יותר. מוגבלת כי אם רגנרציה, אפשרות קיימת הרגנרציה הולכת ונחלשת עם הגיל ]1[ או עקב מחלות מערכתיות )כגון סוכרת( ]2[. ביונקים, היה מקובל במשך שנים רבות שלא קיימת

אפשרות רגנרציה משמעותית באיברים אחרים, כדוגמת הלב או מערכת העצבים. לאחרונה הסותרות עדויות מצטברות במספר הזאת: הטענה את עבודות הולך ורב נמצאו תאים בתוך רקמת הלב עם מאפיינים לבביים אב תאי של אנטיגנים פחמן מדידת לפי .]6-3[שחלוקת נמצא רדיואקטיבי תאים מתקיימת גם בלב הבוגר ]7[. תאי אב אלה נמצאים ככל )niches( ב"מוקדים" הנראה אחיד לא באופן המפוזרים

בשריר הלב ]4[, גם בחדרים וגם בעליות. לאחרונה פורסמו תוצאות שני מחקרים קליניים שבהם הוזרקו לחולים תאי אב שהופקו מהלב עם בחולים או שריר החדר( ימנית עלייה )אוזנית עצמו החולה של קרדיומיופתיה איסכמית, או לאחר אוטם, והדגימו שיפור מבני ותפקודי

בחדר שמאל ]9,8[.תאים ממקור עוברי שומרים על יכולתם להתמיין לשורות רבות של תאים בוגרים )multipotency(. אלה הם "תאי גזע" )stem cells( עובריים. ניתן לגרום לתאים אלה להתמיין, בין השאר, לתאי לב בוגרים ]12-10[. יצרה בעיה הפקת תאים אלה מעוברים אנושיים שמקורם בהפלות מוסרית ופוליטית במדינות מסוימות, ובארצות הברית אף נמנע בעבר מימון פדרלי ממחקרים העוסקים בתאים אלה. לאחרונה התברר כי ניתן לקחת תאים בוגרים מרקמות ו"להנדס" אותם לשוב להיות תא גזע עוברי פלורי־פוטנטי )Induced Pluripotent Stem cell - IPS( וממצא זה אף זיכה את המדען שתיאר אותו בפרס נובל ]13[. את התאים המתקבלים ולצורך כך אפשר להשתמש בתאים אפשר למיין לתאי לב בוגרים,

טיפול תאי ברפואת הלב – האם נותרה תקווה?

פרופ' רונן באריהמרכז לחקר הלב, מערך הלב; המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

על פוטנציאל השימוש בתאי גזע ברפואת הלב, על האפשרות ליצור שריר לב חדש באמצעותם ועל האתגרים והקשיים עד לשימוש קליני תדיר בתרפיה תאית בלב

בוגרים שונים: פיברובלסטים ]14[, קרטינוציטים מהעור ]15[ או אף תאי שומן ]16[. לאחרונה אף פורסם תהליך שבו הוסבו פיברובלסטים ישירות לתאי שריר לב פעילים, מבלי לעבור דרך שלב של תא גזע עוברי ]17[. בעיה משמעותית, משותפת לתאי גזע עובריים ו־IPS, היא הנטייה ליצור גידולים עובריים )teratoma( והחשש מהתמרה סרטנית

של גידולים אלה. בחיים הבוגרים, נשמרת במח העצם היכולת לייצר תאים חדשים גם מספר מצומצם של קיים למערכת ההמטופויטית. במח העצם תאי אב אשר שימרו את היכולת לייצר תאים בוגרים שונים מהשורה המזנכימלית. לאור זאת, הניחו חוקרים שונים כי אפשר אף להשרות את התמיינותם לתאי שריר לב ]18[. נעשו נסיונות רבים ושונים להביא את התאים ליצור תאי שריר הלב. התאים הושתלו בניתוחי לב או הוזרקו ישירות לאזורים הפגועים ]19[. ביותר מ־30 מחקרים קליניים מבוקרים הורדת מבחינת משמעית חד תוצאה הושגה לא עתה, עד שבוצעו תמותה, אם כי הושג שיפור תפקודי ומבני המתבטא בעיקר בשיפור במקטע הפליטה שהיה משמעותי סטטיסטית. יש שונות רבה בהערכת מספר התאים הנקלטים וגורלם ]20[. כמו כן, יש שונות גדולה בסוג התא ממח העצם שנעשה בו שימוש: תאים מונונוקלארים, תאים עם סמנים מזנכימליים, תאים עם סמנים של תאי אב. ייתכן שלתאים אלה חשיבות גדולה ביצירת מרכיבים אחרים של רקמת הלב - תיווך חוץ־תאי וכלי דם. לאחרונה גם הופיעו עדויות נסיוניות לפיהן עיקר השפעתם של תאים אלה היא ביצירת סביבה )Milieu( טובה יותר לשגשוגם של תאי אב נטיביים, ושתאי מח העצם אינם בהכרח הופכים בעצמם לתאי

שריר לב ]21[.

קשיים ואתגריםהאם אכן נוצר "שריר לב חדש"?

רקמת הלב מורכבת מרקמת חיבור וכלי דם, ומתאי שריר לב המסודרים במארג )syncytium( המאפשר העברת אותות חשמליים וכימיים בין התאים וכן מוודא התכווצות מתואמת ומאורגנת סדרתית של שריר הלב בכללו. תאי לב הגדלים בתרבית, בין אם מקורם בתאי גזע עובריים ראשוניים, ב־IPS או בתאי אב נטיביים, מסוגלים ליצור קשר כימי וחשמלי בין התאים ואף להתכווץ ]22[. כדי ליצור את התיווך הבין תאי הרצוי, אפשר להזריק את התאים יחד עם חומרים שיצרו סביבה מתאימה ויעודדו צמיחת כלי דם ופיברובלסטים, או אף להזריק את התווך עצמו, ללא התאים ]23[. הדבר חשוב במיוחד היות שהתאים מושתלים לרוב דווקא באזורים שעברו נזק איסכמי אשר אספקת הדם אליהם מופחתת. בנסיונות חוזרים בתאי שריר לב ממקור תאי גזע עובריים, IPS ואף בתאי

לפי מדידת פחמן רדיואקטיבי נמצא שחלוקת תאים מתקיימת גם בלב הבוגר. תאי אב אלה נמצאים ככל הנראה )niches( "ב"מוקדיםהמפוזרים באופן לא אחיד בשריר הלב, גם בחדרים וגם בעליות

54


בכיסא ועד לשיקום הפעיל במכוני שיקום ומניעה משוכללים ובתכניות שיקום רב תחומיות כיום. הרופאים ובעלי המקצועות הפרה־רפואיים הרבים והטובים שהוזכרו בסקירה זו וגם אלה שבטעות או מפאת קוצר היריעה נשמטו שמותיהם מהרשימה רשמו פרק נועז בתולדות שיקום חולי הלב והיו חלוצים ומורי דרך בארץ ובעולם בהחזרת חולי הלב לחיי יצירה פעילים ואיכותיים. כמו כן, בשל קוצר היריעה לא נכללו בסקירה

מכוני שיקום פרטיים.עם זאת כאמור, עדיין רובה המכריע של האוכלוסיה הנדרשת לשיקום אינה זוכה לו ובמיוחד באזורי הפריפריה שבהם קיימת לא רק בעיית

מודעות ומימון אלא גם בעיית נגישות והיעדר אתרי שיקום.ההצלחה המוכחת של שירותי שיקום חולי לב מציבה בפני רשויות במחקר ההשקעות להגברת ואף להמשך אתגר במדינה הבריאות ופיתוח שירותי שיקום נגישים לכל נדרש, תוך שמירה על איכות הטיפול.

לאור נסיוני והבנתי, על מנת להשלים פערים אלה, מה שנדרש באופן

מעשי ומיידי הוא:• יוזמה ממלכתית )באחריות משרד הבריאות והאיגוד הקרדיולוגי(

קיימת שבו חולים בית בכל לב שיקום מכוני לפתיחת מחלקה קרדיולוגית.

• של ותמיכה כיוזמה בפריפריה לב שיקום מכוני פתיחת משרד הבריאות.

• הכללת הפניה לתכניות שיקום לב בתכנית מדדי האיכות )באחריות משרד הבריאות וקופות החולים(.

• פתיחת מכוני שיקום לב בקהילה לחולים בסיכון נמוך.• בתי של ההוראה ובתכנית בקוריקולום לב שיקום הכללת

הספר לרפואה.• בקרדיולוגיה מההתמחות כחלק לב בשיקום רוטציה הכללת

)באחריות האיגוד הקרדיולוגי(.• הכשרת צוות רב מקצועי של שיקום לב במסגרת אקדמאית.

אפריל 2013

53


הלב לטווח הארוך.ב־2008 הורחבה התכנית משמעותית ובמסגרתה הוקם המרכז לבריאות הלב - מרכז רב תחומי המיועד למשתתפים בעלי גורמי סיכון מרובים שמטרתו לאזן את גורמי הסיכון באמצעות שינוי אורח חיים ואיזון תרופתי ולשפר את איכות החיים כתכנית מניעה. פיזיולוג התכנית הוא אלון קירשנר. תכנית השיקום בשערי צדק היא מהגדולות בארץ ומיועדת לכל מגוון חולי הלב, החל מבעלי גורמי סיכון וכלה בשיקום חולים קשים

כגון חולי אי ספיקת לב עם יכולת תפקודית מינימלית. בין השנים 2009-2005 כיהן ד"ר קליין כיו"ר החוג לשיקום הלב. בתקופה זו שולבה ישראל בפעילויות החוג לשיקום לב של ה־ESC, הקרוי EACPR, והשתתפה בסקר של החוג הכלול באתר החוג האירופאי. ד"ר לקרדיולוגיה הלאומית המועצה הוועדות מטעם בכל קליין השתתף ופעיל גם היום ביוזמות להרחבת שירותי שיקום הלב באיגוד הקרדיולוגי,

במשרד הבריאות והרחבת סל הבריאות.יו"ר החוג בשנים 2012-2009 היה פרופ' יהודה אדלר.

לפני כעשור הוקמה גם במרכז הרפואי אסף הרופא יחידת שיקום לב פעילה בניהולו של ד"ר יצחק זיסמן ובעידודו של פרופ' צבי ורד, מנהל

המחלקה הקרדיולוגית.בשנות ה־90 וה־2000 חלה התקדמות משמעותית בהפעלתם של שירותי השיקום לחולי לב בישראל, בעיקר מאז שהורחב סל הבריאות וקופות החולים החלו משתתפות בכיסוי ההוצאות. אחוז השתתפות החולים בתכניות השיקום עלה מכ־5% ב־1995 לכ־25%-30% מכלל הזכאים בשנים האחרונות - עלייה משמעותית מאוד. אולם למרבה מכון זעום. נשאר שנפתחו החדשים השיקום מכוני מספר הצער, השיקום האחרון במסגרת בית חולים נפתח לאחרונה בבית החולים

ברזילי באשקלון והוא הראשון המספק שירותי שיקום לב בפריפריה.בשנת 1997, עם הקמת החוגים השונים במסגרת האיגוד הקרדיולוגי, הוקם גם החוג לשיקום חולי לב. החוג הוקם במטרה לאחד את חברי ציוותי השיקום הרב מקצועיים על מנת ליצור מסגרת ארגונית ואקדמית שתפעל להגברת מודעות הרופאים, האחיות ובעלי המקצועות הפרה־רפואיים לתרומתם החשובה של שירותי השיקום, להגברת מודעות הציבור לצורך במניעה ראשונית ומשנית, להכרת שירותי הבריאות הממלכתיים בתוצאות המיטיבות של תכניות השיקום הכוללני ובערכו הכלכלי של השיקום, ניהול הידע הנרכש בתחומי השיקום השונים, עריכת מחקרים במסגרת ארצית ולקידום פיתוח תכניות הדרכה בדיסציפלינות

אקדמיות בתחום השיקום.במסגרת פעילויות החוג:

• נכתבו על ידי חבריו מסמכי עמדה בנושאי שיקום חולי לב בישראל ובנושא פעילות גופנית במסגרת מניעתה הראשונית של מחלת לב

כלילית. • שונות. ממלכתיות במסגרות לדיון הובא לב חולי שיקום נושא

בעקבות דיונים אלה הוקמה במשרד הבריאות ועדה לבדיקת נושא שיקום חולי לב בישראל ויצא חוזר מנכ"ל בנושא שיקום חולי לב המכיר בחשיבותם של שירותי השיקום וממליץ להפנות את כלל החולים הקרדיאליים למכוני השיקום. חוזרים להגדרת והפעלת מכוני

שיקום ויחידות החלמה נמצאים בהליכי עיבוד.• להשתתפות האינדיקציות להרחבת הביאו בחוג תפקידים בעלי

בתכניות שיקום לב בסל הבריאות.• קופות החולים הכירו בחשיבות שירותי השיקום לחולי לב ומאפשרות

בהמשך. חלקית והשתתפות חודשים למספר חינם השתתפות הפניית בעידוד איטית, אמנם הדרגתית, מגמה ניכרת לאחרונה

החולים על ידי קופות החולים.

• נערכו שלושה סקרים בנושאי שירותי שיקום חולי לב בישראל. נכון מהאוכלוסיה לכ־20% הגיע המשתתפים שיעור ב־2006 לסקר הנזקקת לשיקום וכאמור, ההערכה היא שאחוז ההשתתפות כיום

מגיע לכ־25%-30%.• נערכו דיונים במועצה הלאומית לקרדיולוגיה שמינתה ועדה לבדיקת

מצב השיקום בישראל בראשותו של פרופ' צבי ורד. הוועדה הגישה הלב שיקום שירותי הרחבת כללו: השאר שבין המלצותיה את באמצעות פתיחת מכוני שיקום לב בקהילה המיועדים לחולי לב בסיכון נמוך בלבד, הכללת הפניית חולים לשיקום לב בתכנית מדדי

האיכות ועוד. • בימים אלה נערכת עבודת הכנה בארגון מחקרים משותפים.• החוג מקיים מפגשים מקצועיים במסגרת ועדות מקצועיות ומפגשי

מליאה לכלל חבריו, כולל מפגשים משותפים עם חוגים אחרים. חברי החוג נוטלים חלק בפעילויות שמטרתן להמשיך ולדאוג להגברת מודעות הציבור לנושאי מניעה ראשונית ומשנית כאחד. בשנתיים האחרונות ארגן החוג כינוסים וימי עיון מדעיים חצי־שנתיים במכוני שיקום לב ברוטציה, המיועדים לצוות הרב תחומי. כינוסים מעוררי עניין אלה היו מוצלחים מאוד ויעיד על כך שיעור המשתתפים הגבוה.קלמפנר. רוברט ד"ר הוא הלב לשיקום החוג של הנכנס היו"ר ד"ר קלמפנר היה פעיל מאוד כגזבר החוג, בארגון ימי עיון וכנסים של מהגדולים שהינו בשיבא, הלב שיקום במכון בכיר וכקרדיולוג החוג אילן פרופ' בשיבא הלב לשיקום מנהל את המכון לאחרונה בארץ. גולדנברג, אשר מארגן בימים אלה מספר מחקרים בהשתתפות מכוני

שיקום בארץ.כמתואר בישראל שהושגו האדירים ההישגים למרות עקא, דא לעיל, עדיין כ־70% מכלל הזכאים לשיקום לב על פי סל הבריאות לא משתתפים בתכניות שיקום. יתרה מזאת, מתוך כ־25 יחידות לטיפול נמרץ הקיימות בישראל, רק בשמונה בתי חולים קיימות תכניות שיקום .class I indication לב! הזאת למרות שהפניית חולים לשיקום לב מהווהרוב יתר מכוני השיקום הפרטיים הם ברובם קטנים בגודלם ובמספרם. בפריפריה לא קיימים מכוני שיקום משמעותיים כלל )מלבד באשקלון

לאחרונה(.

סיכוםדרך ארוכה נעשתה בתחום שיקום הלב בישראל החל מימי הריפוי

תמונה3. שלושת היו"ר הראשונים של החוג לשיקום לב. מימין לשמאל, ד"ר רחל מרום, פרופ' יעקב דרורי, ד"ר יעקב קליין

52


בשנת 1983 הקים פרופ' קנטור בבית החולים סורוקה בבאר שבע מכון לשיקום חולי לב ראשון באזור הדרום. המכון הפעיל תכנית שיקומית כוללנית עד לשנת 1991. רק לפני כעשור, ביוזמתו העצמאית הברוכה של מר בני פינקס, הוקם "מכון קרדיו נגב" - מכון שיקום לב בבעלות פרטית שאמור לתת מענה לכל אזור הנגב עד אילת. על אף היותו מכון פרטי, חשוב לציינו בזכות היותו מכון השיקום הראשון בפריפריית הנגב.

ב־1984 יסד פרופ' טדי וייס שירותי שיקום ראשונים בירושלים, בבית החולים הדסה הר הצופים. השירות התאפיין בפעילות גופנית ובהסברה בנושאי גורמי סיכון ושינוי בדפוסי התנהגות. ייחודיותו היתה בכך שמשך התהליך השיקומי היה קצר - רק בחודש הראשון שלאחר האשפוז. בשנים האחרונות הופסקה פעילות השיקום בבית החולים הדסה ועברה

לבעלות פרטית.מאוחר יותר הפעילה ד"ר אליאנה וולף, רופאה שיקומית, תכנית שיקום לב שהתבססה על פעילות גופנית באמצעות צוות פיזיותרפי בבית החולים ביקור חולים. פעילות זו הופסקה, למרבה הצער, עקב

קשיים בהפעלת בית החולים.בשנת 1985 החלו לפעול סדנאות בנושאי מחלת לב כלילית, גורמי סיכון ושינוי בדפוסי התנהגות במרפאת זבולון באזור חיפה, בהנהלתו של פרופ' בזיל לואיס. ההשקעה במניעה היתה הכיוון הנכון ואולם סדנאות אלו לא הבשילו לכדי הקמת תכניות שיקום לב "קלאסיות" הכוללות גם

פעילות גופנית מבוקרת.מרכז בריאות שירותי מכבי הקימה חלוצי, בצעד ,1989 בשנת לשיקום חולי לב כמכון מטעם הקופה מחוץ למסגרת בית החולים. תכניות הפעילות הגופנית במכון זה הותוו על ידי הפיזיולוג השיקומי ד"ר עמוס גרוז'ינובסקי ובהמשך על ידי פרופ' מיקי שיינוביץ, פיזיולוג משקם בכיר. הקמת המכון "קרדיוסטייל" הצביעה על הבנת קופת החולים בצורך במניעת אירועי לב חוזרים בחולים אחרי אירועי לב וגם בחולים בסיכון גבוה ועל הכדאיות בהשקעה זו הן לחולים והן לקופה. למרבה הצער, מכון זה נסגר בשנים האחרונות ולא הוקמו מכונים דומים מטעם

קופות חולים נוספות.תכניות בהתוויית מיומן אדם כוח להכשרת משמעותית תרומה שיקום והפעלתן תרם פרופ' מיכאל שגיב שהקים את מסלול ההתמחות

לשיקום חולי לב במכללה למורים לחינוך גופני במכון וינגייט ב־1983.המכון הרב תחומי לשיקום הלב בבית החולים מאיר נפתח ונוהל על ידי פרופ' מורטון ליבוביץ בעזרתו של הפיזיולוג יגאל בראון. המכון עוסק

גם בניהול מחקרים בתחום שיקום הלב.

גם שיקום וגם מניעההחל משנות ה־2000 הורחבו מטרות שיקום הלב באופן משמעותי של הקיימת לזרוע בנוסף שניונית מניעה על חזק דגש באמצעות השיקום. היה זה בעקבות העמקת התובנה כי התערבויות פולשניות, במחלת טרשת אינן מטפלות הקצר, בטווח הרבה יעילותן למרות העורקים כלל ואינן מונעות את התקדמותה. הטיפול האמיתי במחלה פעילות )תזונה, חיים אורח שינוי הסיכון באמצעות גורמי איזון הוא גופנית קבועה והפסקת עישון( ובמקביל איזון תרופתי קפדני על פי קווי ההנחיה. מחקרים כגון ה־Europrevent הראו כי למרות היענות טובה להמלצות על תרופות מנע לאחר אירועי לב, הרי שמידת האיזון של גורמי הסיכון רחוקה מלהיות אידיאלית בעיקר בתחום של שינוי אורח חיים. זאת משום שקשה ביותר לשנות הרגלי אורח חיים ה"מושרשים" בחולה במשך עשרות שנים. בתכניות שיקום הלב שינוי אורח החיים ולא צוות מקצועי, ידי על בהדרגה, חודשים, לאורך מספר מתבצע

רק באופן אינטלקטואלי אלא גם "דרך הרגליים". מחקרים הוכיחו כי השתתפות בתכניות שיקום לב רב תחומיות, בהשוואה לאלה שלא השתתפו בתכניות שיקום, הביאו לאיזון טוב יותר של גורמי הסיכון לטווח הארוך, לשמירה על אורח חיים בריא, להפסקת עישון ולהיענות טובה יותר בנטילת תרופות. כך הגענו למודל שיקום הלב הקיים היום הכולל

גם שיקום וגם מניעה באמצעות צוות רב תחומי. בעבודות מחקר רבות נמצא כי מעבר לשיפור התפקודי ואיכות החיים הגופנית והנפשית, השתתפות בתכניות שיקום לב הביאה להפחתה בצנתורים בצורך חוזרים, לב אירועי עקב באשפוזים משמעותית ובניתוחי מעקפים. מכאן הרציונל שגם חולים שעברו אוטם קטן או צנתור טיפולי ללא נזק לשריר הלב זקוקים להשתתפות בתכניות שיקום לב. זאת משום ששינוי אורח חיים הוא תהליך קשה הדורש הדרכה ועבודה עצמית לאורך זמן עד להטמעת אורח החיים הבריא לתודעת

החולה ויישומה המעשי בחיי היומיום.ב־1990הופעלה על ידי ד"ר רחל מרום־קליבנסקי, לראשונה בישראל, תכנית מובנית לשלב הראשון של השיקום )תקופת האשפוז(, כחלק מהשירות הקרדיולוגי בבית החולים השרון בפתח תקוה, בניהולו של מטרת ודיאטנית. פיזיולוג אחות, גם כלל הצוות זהבי. יזהר פרופ' התכנית היתה להקדים עוד יותר את ניוע החולה לאחר אוטם שריר הלב על ידי הפעלתו המודרכת החל ממחרת האירוע הלבבי, בהתקדמות הדרגתית בפעילות הגופנית על פי תכנית מובנית בהתאם למצבו של החולה. במקביל, ניתנו לחולה הדרכה וייעוץ בנושאי מחלת לב כלילית, גורמי סיכון קרדיאליים והטיפול בהם, הדרכה לתזונה בריאה עם תפריט אישי ובטרם השחרור מבית החולים התבצע דירוג הסיכון הקרדיאלי. מאוחר יותר, ב־1996, הורחב השירות לשלבים 2 ו־3 של השיקום על ידי הקמת המכון למניעת מחלות לב ושיקום חולי לב. המכון מפעיל גם קבוצות בריאים קרדיאליים כחלק ממניעה ראשונית. ד"ר מרום כיהנה כמזכירת החוג לשיקום לב עם הקמתו ובהמשך כיהנה כיו"ר החוג עד

לשנת 2004.ב־1994 הקים ד"ר יעקב קליין את המכון לשיקום ומניעת מחלות לב כיחידה אינטגרלית מהמחלקה הקרדיולוגית שערי צדק בירושלים. הצוות כלל בנוסף לד"ר קליין את נועה אבלס רביב כאחות ראשית ואת אריאל יועץ פסיכיאטרי תזונאיות, פסיכולוגים, צוות ובנוסף כפיזיולוג קרוון כל את שכלל בישראל הראשון היה תחומי הרב המכון וטכנאיות. שלושת שלבי השיקום החל משיקום בשלב האשפוז, המשך בשיקום הלב האמבולטורי בחודשים הראשונים לאחר אירוע הלב וכלה בשיקום

תמונה 2. סדנת לימוד ב"שטח" בנושא תזונה נכונה, בניהול דיאטנית ופיזיולוג, במכון לשיקום לב רב תחומי

אפריל 2013

51


המדגישה את האופי הכוללני של השיקום ואת השאיפה להשגת איכות חיים טובה, עולה בקנה אחד עם התפישה העדכנית של השיקום בארץ.

משיקום מצומצם לשירותי שיקום רב תחומי למגוון החולים הקרדיאליים

בשנותיו הראשונות של השיקום היו מרבית החולים שהשתתפו בתכנית השיקום לאחר אוטם שריר הלב וללא סיבוכים. מאוחר יותר נחשבו חולים שלקו בסיבוכים עקב אוטם למתאימים לשיטות שיקום מבוקרות ומוגבלות יותר. במהלך השנים נעשו בתכניות השיקום שינויים על מנת להתאים לקבוצות חולים נוספות וכיום מומלצים שירותי השיקום למגוון רחב של חולים קרדיאליים כחלק מהמניעה המשנית וגם לבעלי גורמי

סיכון קרדיאליים כחלק מתכנית מניעה ראשונית.כיום זוכים לשירותי שיקום לב על פי סל הבריאות: חולים לאחר אוטם, ניתוחי מעקפים ומסתמים, לאחר צנתורים טיפוליים, עם תעוקת חזה יציבה, אי ספיקת לב מאוזנת, לאחר השתלת דפיברילטור, לאחר

השתלת לב ולאחרונה גם לאחר צנתור טיפולי.שרירותי באורח בעדן למנוע היה שנהוג רבות, חולים קבוצות ותועלת הנאה עתה מפיקות לב, חולי שיקום בתכניות מלהשתתף מאימון גופני מבוקר, הדרגתי יותר, מתמשך יותר, בשילוב עם ייעוץ והדרכה להפחתת גורמי הסיכון הקרדיאליים. כמקובל כיום, אין הגבלת

גיל או מין לקבלת שירותי שיקום.ב־1971 הפעיל פרופ' צבי שלזינגר תכנית לשיקום חולי לב במסגרת המחלקה הקרדיולוגית בבית החולים אסף הרופא. לחולים במחלת לב כלילית ניתן טיפול שיקומי פיזי באמצעות תרגילי התעמלות, כולל הרמת משקולות, וטיפול שיקומי פסיכודינמי על ידי שיחות הדרכה לשינוי דפוסים התנהגותיים. בעבודות מחקר שנערכו במכון הוכח כי בקבוצת

חולי הלב המשתקמים פחתו באופן משמעותי מספר הפניות לחדר מיון ומספר האשפוזים החוזרים. בהמשך, הופעלו במכון קבוצות של בריאים

עם גורמי סיכון קרדיאליים במסגרת מניעה ראשונית. פרופ' שלזינגר, שניהל את המחלקה הקרדיולוגית עד לשנת 1997, נבחר ב־1983 ליושב ראש הוועדה לשיקום חולי לב ומניעת מחלות לב של החברה הקרדיולוגית האסיו־פסיפית, לארבע קדנציות עד לשנת 1995. אחד מארבעת הכנסים בתקופת כהונתו התקיים בירושלים ותרם

להעלאת המודעות לשיקום חולי לב.

הקמת מכונים לשיקום הלב בפריסה ארציתב־1976 הוקם על ידי ד"ר יוסף יעקובי מכון לשיקום חולי לב בבית שטראוס בתל אביב. הפעילות במכון כללה מלבד תרגילי התעמלות ופעילות מכשירים, גם משחקי כדור ותרגילי מדיטציה. לראשונה הופעלו בו קבוצות נשים ובשנים 1985-1984 התקבלו לפעילות גם חולים באי ספיקת לב. המכון התאפיין בקבלת חולים בשלב מוקדם יחסית )שלב שני של השיקום(. ב־1993, עם סגירת בית החולים הדסה תל אביב, נסגר המכון. פעילותו לשיקום הלב התחדשה בבית החולים איכילוב

בשנת 1999 במסגרת המחלקה הקרדיולוגית.בשנות ה־80 התרחבו שירותי שיקום חולי לב בישראל והוקמו מספר

מכונים נוספים:בחיפה הקים ד"ר גולדהמר בשנת 1983 מכון לשיקום חולי לב בבית החולים בני ציון. בתחילה הופעל המכון רק בשעות הבוקר המוקדמות לקבוצות משתקמים צעירים, ובהמשך, עם עלייה בביקוש לשירותיו, הגילאים. לכלל כוללנית, תחומית רב לפעילות פעילותו הורחבה למרבה הצער, לא הוקמו מאז מכוני שיקום לב באף אחת מהמחלקות

הקרדיולוגיות מחיפה צפונה.

התערבות טיפולית רב תחומית בשיקום הלב

יעוץ תזונתי

הפסקת עישון תמיכה נפשית וייעוץ לחזרה לעבודה

טיפול תרופתי אופטימלי

אימון גופני חינוך לבריאות

תמונה 1. מגוון ההתערבויות הטיפוליות בתכנית שיקום הלב הרב תחומית

50


בהשגחת מדריכים, פיזיולוגים ורופאים ודאג להכשרת מדריכי אימון גופני במסגרת הסמינר למורים לחינוך גופני. המטופלים קיבלו הנחיות להשתתפות בנוסף ביומיום, גם מגוונת גופנית לפעילות פרטניות היה 3.6%, זו בקבוצה שיעור התמותה ספורט. בקבוצות בפעילות לעומת תמותת 12% בקבוצת ביקורת של חולים לא פעילים לאחר אוטם שריר הלב. דא עקא, למרות ההוכחה כי פעילות גופנית בחולי לב לא רק שאינה מזיקה אלא אף מקטינה תמותה בשיעור מרשים, שיטתו של גוטהיינר לא התקבלה בהתלהבות בקהילה הקרדיולוגית דאז ורבים

התייחסו לשיטתו בספקנות ובחשדנות.רק כעבור מספר שנים החלו להתפתח שירותי השיקום בארצות הברית. פרופ' הלרשטיין, מהחלוצים הבולטים, הפעיל תכנית שיקומית במסגרת אחד מבתי החולים בקליבלנד. המלצותיו, שפורסמו לראשונה בשנת 1957 ב־JAMA, היוו בסיס לתורת השיקום הכוללני המקובל היום:

• על השיקום )"הרפואה המבריאה"( להתחיל בעת האירוע או מיד עם חלוף השלב החריף.

• כל החולים, בכל דרגות החומרה, נזקקים לשיקום.• על התקופה "הפסיבית" )המנוחה(, הנדרשת בעת הטיפול באוטם

בשריר הלב, להיות קצרה ככל האפשר.• להתעניין לשאול, החולה את שתעודד אווירה ליצור הרופא על

במחלה ולהופכו לשותף פעיל בשיקומו.• קיימת חשיבות רבה לפעילות גופנית מודרכת. רצוי להתאמן עד

לנקודת "אי נוחות קלה".• החזרה לעבודה מהווה נקודה חשובה מאוד בשיקומו של החולה.

הגן הקרדיאלי של קלרמןבשנות ה־60, חלה האצה הדרגתית בהתפתחות תכניות שיקום הלב הישראלים, לחוקרים בישראל. והן ובאירופה הברית בארצות הן בין כבוד מקום שמור ז''ל, ברונר דניאל ופרופ' ז"ל קלרמן פרופ'

חלוצי השיקום.ב־1960 הוקם על ידי פרופ' ברונר בבית החולים דונולו מכון לאבחון, לאבחון בדיקות בוצעו המכון במסגרת לב. מחלות ומניעת שיקום מחלות לב, בדיקות דם ובעיקר חקר שומנים בדם. לפרופ' ברונר זכות בבדיקות ברונר המשיך פרופ' כולסטרול. HDLה־ בנושא ראשונים האבחון והחל בפעילות גופנית משקמת בחולים לאחר אוטם שריר הלב. הפעילות התקיימה בקבוצות של 15 איש, שהתאמנו על מסילות נעות ובעיקר על אופניים, פעמיים־שלוש בשבוע ואף בערבים, ואומנו על ידי מדריכים מסמינר הקיבוצים. גם בקבוצות המשתקמים היה מעקב

אחרי השומנים בדם ופורסמו עבודות רבות בנושא. פנה הוא וחלוצי: ייחודי פרויקט קלרמן יאן פרופ' יזם ב־1962 לפרופ' שיבא בבקשה לקבל ממשרד הסעד רשימת חולים הדרים בגוש דן, אשר רותקו לביתם ולא חזרו לעבודתם בעקבות אוטם חד בשריר הלב. הרעיון היה לפתוח מעין פנימיה, בבניין השיקום הישן בתל השומר ובה יטופלו החולים על ידי צוות רב תחומי. בעזרתו של פרופ' יצחק קריב, מנהל המכון הקרדיולוגי, הקים פרופ' קלרמן את המכון לשיקום חולי לב בבית החולים תל השומר. הצוות כלל גם אחיות, פסיכולוג, עובדת סוציאלית ומרפאים בעיסוק. המימון הראשוני ניתן על ידי מענק מחלקת הרווחה של משרד הבריאות והחקלאות האמריקאי שמטרתם המשותפת היתה להחזיר את חולי הלב למעגל העבודה. החולים, חלקם

על כסאות גלגלים, הופנו לעבודה חקלאית בגננות ולעבודה בנגריה.השלבים את קלרמן פרופ' בנה זו, קבוצה נתוני בסיס על כך, הראשונים של הפעילות השיקומית והקים את קבוצות ההתעמלות

של הקרדיאלי כ"הגן נודעה השומר בתל הזו הפעילות הראשונות. תרגילי בעזרת החולים הופעלו חודשים מספר כעבור קלרמן". התעמלות. ד"ר אריה מן ז"ל היה אחראי על פעילות המשקמת במכון.

עם הפסקת הפעילות בגן, ניתנה הדרכה להמשך התעמלות בבית, קלרמן פרופ' הסיק מכאן ירדה. התפקודית שהרמה הסתבר אך שהשיקום חייב להיות ארוך טווח ואף לכל החיים. גישה זו אומצה על ידי העוסקים בשיקום לדורותיהם. לאחר מחקר זה אחד הדגשים של תכניות שיקום הלב היה חזרה לעבודה, שבאותה תקופה היתה עבודה

פיזית. בנוסף לפעילות הגופנית, שמשנות ה־80 נעשתה גם על ידי אופני כושר וארגומטר ידיים, כללה תכנית השיקום במכון גם הדרכה, איזון וטיפול בגורמי הסיכון הכליליים. בהמשך הפך המכון לשיקום ליחידה נפרדת בבית החולים. לאחרונה חזר המכון לשיקום הלב בשיבא להיות

יחידה אינטגרלית כחלק ממכון הלב.פריצת דרך נוספת המיוחסת לפרופ' קלרמן היא פעילות גופנית מבוקרת בחולים עם תפקוד לקוי של החדר השמאלי )מקטע פליטה של פחות מ־25%(, בעיקר על ידי אימון באמצעות אופני ידיים והתעמלות. מכון השיקום בתל השומר היה הראשון בהפעלת תכניות אימון לחולים עם אי ספיקת לב. עד לשנות ה־80 המאוחרות, היוותה אי ספיקת לב כרונית הוריית נגד יחסית או מוחלטת להשתתפותם של המטופלים גופני. בשנים האחרונות הפך האימון הגופני לכלי עזר חיוני באימון בטיפול בחולים אלה, שעקב חומרת מצבם הרפואי זקוקים לטיפול זה עוד יותר מחולים אחרים. בעשור האחרון מהווה שיקום לב בחולי אי ספיקת לב "להיט חם" בתחום הטיפול באי ספיקת הלב לאחר שהוכחה יעילותו בהפחתת תמותה, תחלואה ואשפוזים חוזרים ובשיפור היכולת

התפקודית ואיכות החיים הגופנית והנפשית.מהטיפול נפרד בלתי כחלק גופני אימון על ממליצות ההנחיות בחולים עם תפקוד לקוי של החדר השמאלי ואי ספיקת לב לאחר אוטם

שריר הלב וניתוח מעקפים.מרכזי מקום בינלאומיים, תפס על קשרים קלרמן שמר פרופ' בגופים מרכזיים בעולם וכיהן כחבר בוועדת האיגוד העולמי לקרדיולוגיה. פרופ' קלרמן שימש כמנהל המכון עד לשנת 1992 ופרסם עבודות רבות בנושא שיקום חולי לב שהתוו את הדרך לפועלים בנושא השיקום.

החליפו בתפקיד פרופ' מיכאל מוטרו.פרופ' יעקב דרורי, שהיה אחראי על תכנית השיקום בתל השומר במשך יותר מ־20 שנה, הרחיב את הטיפול והמעקב אחרי חולי לב של השלישי בשלב גם יותר, ומאוחר השני בשלב השיקום במכון השיקום. פרופ' דרורי חקר את ההשפעות וההשלכות על חיי היומיום והתוצאות המיטיבות של הטיפול השיקומי לטווח ארוך בכל ההיבטים האפשריים בחולי הלב הכליליים, עם דגש על קבוצות חולים מיוחדות כגון נשים, קשישים וחולים באי ספיקת לב. פרופ' דרורי פרסם את בעיקר לב חולי שיקום בנושא וספריו הרבים מחקריו סקירותיו, בעברית, על מנת להפיץ את תורת השיקום בישראל, להגביר את המודעות לנושא השיקום ולהחדיר את חשיבותו בקהילה הרפואית, הפרה־רפואית והקרדיולוגית כאחד. על כן, עם הקמת החוג לשיקום חולי לב באיגוד הקרדיולוגי ב־1997, נבחר פרופ' דרורי ליושב ראש

החוג הראשון ושימש בתפקיד זה עד לשנת 2001.)WHO( את המושג העולמי הבריאות ארגון הגדיר בשנת 1964 "שיקום חולי לב" כ"מכלול הפעולות הנדרשות כדי להביא את החולה הלוקה במחלת הלב הכלילית )או במחלת לב וכלי דם אחרת( לרמת תפקוד מיטבית מבחינה גופנית, נפשית וחברתית, בדרך שבה יוכל לתפוס מחדש, בכוחות עצמו, את מקומו בחברה". הגדרה ראשונה זו,

אפריל 2013

49


מודעות לתרומתן החשובה של תכניות שיקום חולי לב, כחלק הבלתי נפרד מהטיפול הכוללני בחולי לב וכהשלמה לטיפולים הפולשניים והתרופתיים, הולכת וגוברת בארץ ובעולם. כיום,

.class I indication ההפניה לתכניות שיקום לב מהווההיעילות הגדולה בהשתתפות חולי לב בתכניות שיקום הלב, לא רק אחרי אוטם אלא אפילו אחרי צנתורים וטיפוליים אלקטיביים, הוכחה מדעית במחקרים רבים. מחקרים אלה הצביעו על יתרונות בתחומים רבים ומגוונים, ביניהם: שיפור היכולת התפקודית, הפחתת תמותה תחלואה הפחתת ,30%-20% של מרשים בשיעור וכללית לבבית ואשפוזים חוזרים, כולל לצורך צנתורים וניתוחי מעקפים, חזרה מוקדמת לעבודה, שמירה על אורח חיים בריא, איזון טוב יותר של גורמי הסיכון, שיפור הטרשת, התקדמות האטת תרופות, בנטילת טובה היענות בתפקוד המיני ובאיכות החיים, הפחתת חרדה ודיכאון ועוד. יתרונות מרשימים אלה נצפו גם בעידן הנוכחי של סטטינים ושימוש בהתערבויות

פולשניות מתקדמות.בישראל, יותר מאשר בכל מדינות העולם, רוב המצבים הקרדיאליים כלולים באינדיקציות להפניית חולים לשיקום לב על פי סל הבריאות. דא עקא, למרות יתרונות מוכחים אלה, רמת המודעות לחשיבותו של השיקום בחולי הלב אינה משביעת רצון, לא בעולם וגם לא בישראל. אכן הבריאות סל פי על הזכאים מכלל כ־25%-35% רק בישראל, כ־50% רק כי עולה ACSISה־ סקר מממצאי בשיקום. משתתפים מחולים שאושפזו עקב ACS אכן מופנים לשיקום לב. לשם השוואה, אחוז

ההמלצות לשימוש בסטטינים אחרי אוטם בישראל הוא יותר מ־90%.דרך ארוכה ורבת חתחתים אך רבת הישגים נעשתה מאז נהגה הצורך בתכניות שיקום לב לפני כחצי מילניום. מטרת סקירה זו לתאר את התפתחות שיקום חולי הלב בישראל ובמקביל להגביר את המודעות פחות לא למעשה, הלכה זו מודעות וליישם הלב שיקום לתכניות מיישום ההנחיות המקצועיות בנושא הטיפולים הפולשניים והתרופתיים

לחולי הלב.

תכניות השיקום הראשונות תכניות שיקום חולי לב הראשונות בישראל ובעולם החלו להתפתח בשנות ה–50 וה־60 של המאה ה־20. ישראל היתה חלוצה ופורצת דרך בתחום שיקום חולי לב בעולם. הדגש העיקרי והכמעט יחידי בתכניות שיקום הלב הראשונות היה על פעילות גופנית בחולים לאחר אוטם חריף בשריר הלב. הגישה המקובלת באותה תקופה לטיפול בחולים לאחר אוטם שריר הלב היתה שכיבה מוחלטת במיטה למשך ארבעה

התפתחות שיקום חולי לב בישראלד"ר יעקב קליין

מנהל המכון לשיקום ומניעת מחלות לב, מנהל המרכז לבריאות הלב, מחלקה קרדיולוגית, המרכז הרפואי שערי צדק

דרך ארוכה נעשתה בתחום שיקום הלב בישראל, החל מימי הריפוי בכיסא ועד לשיקום הפעיל במכוני שיקום ומניעה משוכללים ובתכניות שיקום רב תחומיות כיום. ד"ר יעקב קליין סוקר את אבני הדרך העיקריות והדמויות החשובות בתולדות שיקום חולי הלב בישראל, מברך על

המצוי ומבקש להתעכב על הרצוי

שבועות ויותר, ורק לאחר מכן התחלת פעילות מינימלית כחודש לאחר תחילת ישיבה במיטה או לידה. המחשבה היתה לאפשר תצרוכת חמצן מינימלית על ידי שריר הלב הפגוע עד להיווצרות צלקת יציבה. גם לאחר שחרורם, החולים הוגבלו מאוד בביצוע פעילות גופנית בחיי היומיום ונאסר עליהם ביצוע עבודות בית, נהיגה וכיו"ב וכן לא עודדו אותם לחזור

לחיי יומיום קודמים או לעבודה.הגורם המדרבן והמניע להתוויית תכנית טיפולית להפעלה וניוד חולים לאחר אוטם חריף נבע מהגילוי בשנות ה־40 המאוחרות על ההשפעות הפיזיולוגיות והמטבוליות השליליות של המנוחה הממושכת במיטה. ריאתיות, לבעיות יתר, קרישיות לסיכוני החולה את חשף הניוע אי התגובה כי התברר בנוסף ועוד. שרירית לאטרופיה לטכיקרדיה, הפיזיולוגית למאמץ בחולי לב כליליים אינה שונה באופן מהותי מתגובתם של בריאים, אך חלים בה שינויים בעקבות המנוחה הממושכת המיטה. Arm Chair( בהדרגה הוחל בהקדמת הושבת החולה בכיסא ליד המיטהTherapy( - ביום השביעי לאחר אוטם שריר הלב, ובהפעלת תכניות ניוע מוקדם, תוך "הכנה" פיזית ופסיכולוגית לחזרה לחיים פעילים ויצרניים. במחקר שנערך בבית החולים בילינסון באמצע שנות ה־50 בהשתתפות 173 חולי אוטם חריף בשריר הלב, נמצא כי שיטת ה"הושבה המוקדמת" לא השפיעה לרעה על התמותה בתקופת האשפוז של כחודש ימים. פרופ' מאיר ג'לדטי, שעבד באותם הימים במחלקתו של פרופ' אנדרה דה פריס בבית החולים בילינסון, הצביע על היתרונות הפסיכולוגיים של השיטה וציין כי היה זה הניסיון הראשון בישראל להפחית את משך שריר אוטם לאחר האשפוז משך ואת במיטה המוחלטת השכיבה הלב לשלושה שבועות. במקביל, באותן השנים פורסמו בעולם עבודות ראשונות שהצביעו על בטיחות פעילות גופנית קלה ומתקדמת באופן

הדרגתי לחולים הלוקים במחלת לב כלילית.וגרמו לב חולי שיקום בתחום חלוצים היו הישראלים החוקרים

למהפכה בטיפול בחולי לב על ידי הפעלתם הפיזית.זכות ראשונים בנושא שיקום חולי לב בישראל ובעולם שמורה לחוקר פרופ' ויקטור גוטהיינר ז"ל. בשנות ה־40 החל פרופ' גוטהיינר להפעיל גופנית ילדים חולי לב שגרוניים במסגרת המכון לשיקום ילדים חולי לב שגרוניים שאותו ניהל ובהמשך, בבית שטראוס בתל אביב, החל פרופ' גוטהיינר לאמן גם חולי לב מבוגרים ראשונים. לאור התוצאות משביעות הרצון שהושגו לאחר שלושה חודשי פעילות, הגדיל פרופ' גוטהיינר את מספר החולים ומשנת 1955 החל להפעיל במרפאתו ברמת חן תכניות לאימון גופני לחולים הלוקים במחלת לב כלילית או במחלת לב וכלי דם אחרת. בהמשך החל פרופ' גוטהיינר בארגון קורסים להכשרת לב חולי לאמן לב. במקביל, התחיל לחולי אימון לקבוצות מדריכים

48


Force sensing Technologies

מחקרים מראים כי הכוח המופעל על קצה קטטר האבלציה משפיע באופן דרמטי על גודל הלזיה ועל בטיחות הפעולה. כוח מופחת מדי גורם ללזיות קטנות ולא עמוקות גם אם משתמשים באנרגיה גבוהה יחסית, ומאידך, במידה שמשתמשים בכוח מפורז, גם אם משתמשים באנרגיה יחסית נמוכה, עלולים לגרום לחימום יתר של קצה האלקטרודה

ולסיבוכים הקשורים לכך כמו פרפורציה ושבץ מוחי. מחקרים הראו כי למפעיל יש קושי בהערכת מידת הכוח המופעל על קצה הקטטר במגע שלו עם הרקמה ולכן פותחו טכנולוגיות הכוללות חיישנים בתוך הקטטרים שיכולים למדוד את הכוח המופעל על קצה הקטטר. מחקרים ראשונים הראו כי בשימוש בטכנולוגיה זו ניתן ליצור וכן להפחית הסיבוכים הקשורים זמן יותר לאורך לזיות אפקטיביות

להפעלת כוח מופרז על קצה הקטטר.

סיכוםהשתכללות הטכניקות השונות לאבלציה ומיפוי הפרעות הקצב בעשור אבלציה באמצעות לב קצב בהפרעות הטיפול את הפכו האחרון למקובל יותר. קיימת התפתחות מתמדת בהבנת מנגנוני הפרעות קצב לב, בטכניקות המיפוי ובטכנולוגיות השונות לביצוע אבלציה עם שיפור

בבטיחות הפעולות ובתוצאות הסופיות לטווח ארוך. לאור ההתפתחויות המרשימות שחלו בתחום זה בשנים האחרונות,

ניתן היום לבצע אבלציות להפרעות קצב לב מורכבות מאוד. הטיפול הראשוני )first line therapy( כיום בחלק גדול מהפרעות קצב לב הוא באמצעות אבלציה ולא תרופתי, ולא ירחק היום שהדבר יהיה מקובל גם בהפרעות קצב לב מורכבות יותר כמו פרפור פרוזדורים. עם ההתפתחויות הטכנולוגיות פעולות אלו הופכות להיות פשוטות יותר,

בטוחות יותר ומוצלחות יותר .

ספרות 1. Deepak Bhakta, John M Miller. Principles of Electroanatomic

Mapping.Indian Pacing and Electrophysiology Journal. 2008; 8(1): 32-50

2. Earley M, Showkathali R, Alzetani M, Kistler P, Gupta D, Abrams D, et al. Radiofrequency ablation of arrhythmias guided by non-fluoroscopic catheter location: a prospective randomized trial. Eur Heart J. 2006;27:1223-9.

3. Packer D.L Three-Dimensional Mapping in Interventional Electrophysiology: Techniques and Technology. J Cardiovasc Electrophysiol.2005;16;1110-1116

4. Burkhardt,J.D, Natale A. New Technologies in Atrial Fibrillation Ablation Circulation. 2009;120:1533-1541

5. Gerstenfeld E.P. New Technologies for Catheter Ablation of Atrial FibrillationCurrent Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 2011;13:393–401

תמונה 9. תצוגה של קטטר עם force sensing technology. הכוח הלטרלי והאקסיאלי, יחד עם כוח המגע הכללי מוצגים. זווית המגע

עם הרקמה מוצגת בזמן אמת. למטה, הכוח מוצג בצורה גרפית לאורך זמן

אפריל 2013

47


אבלציות באזורים שונים כאמור לעיל, ואז יש צורך לעבור לאבלציה המשתמשת בקטטרים הסטנדרטיים. כמו כן, עקב האנטומיה השונה של ורידי הריאה, לעתים לא ניתן לבצע את בידודם החשמלי של כל ארבעת הוורידים הריאתיים על ידי מערכות מבוססות בלון ואז יש צורך לחזור לשיטה הסטנדרטית של שימוש בקטטר המבצע לזיות נקודתיות.

Multielectrode Ablation Catheter

שיטה נוספת ליצירת צריבות המשתרעות על שטח גדול היא שימוש בקטטרים הנושאים מספר רב של אלקטרודות.

על מנת לבודד את הוורידים הריאתיים משתמשים בקטטר מעגלי )PVAC - Pulmonary Vein Ablation Catheter( בקוטר 25 מ"מ הנושא עשר אלקטרודות עם מרווח של 3 מ"מ בין כל אלקטרודה. הקטטר מכיל חלל במרכזו ודרכו אפשר להעביר תיל )wire( הניתן לקידום ועוזר שרוול דרך מקודם הקטטר הריאתי. הווריד בפתח הקטטר בייצוב ארוך טרנספטאלי על גבי תיל המוחדר לכל אחד מהורידים הריאתיים וקטטר ה־PVAC מקודם עליו עד לפתח הווריד הריאתי. הצריבה נעשית יוניפולארית )בין כל אלקטרודה על גבי על ידי גלי רדיו )RF( בשיטה הקטטר ל־indifferent electrode על גוף החולה( וביפולארית )בין כל מישורים בשני נוצרות הלזיות זו בדרך סמוכות(. אלקטרודות שתי שונים - בין כל שתי אלקטרודות ואנכית לכל אלקטרודה. ניתן לשלוט על חלוקת יחס האנרגיה בין יוניפולארית לביפולארית ולהפעיל בנפרד כל אחת מהאלקטרודות. כיוון שהרבה פעמים הקטטר המעגלי אינו מכסה את כל פתח הווריד הריאתי, ניתן לבצע אבלציות חוזרות תוך כדי סיבוב הקטטר והתאמתו לפתח הווריד הריאתי. השגת בידוד וריד ריאתי דורשת בממוצע ארבע אפליקציות שונות תוך כדי סיבוב והתאמת הקטטר, כך שתהליך בידוד הווריד הריאתי הוא באופן יחסי תהליך מהיר. קיימים קטטרים אחרים בעלי מבנה תלת מימדי שונה הנושאים לבצע שמטרתם MAACוה־ MASCה־ אלקטרודות של רב מספר השמאלית בעלייה אחרים ובאזורים עלייתי הבין בספטום אבלציות החשודים כאחראים ליצירת פרפור פרוזדורים. הדבר רלוונטי במיוחד כשמדובר באבלציה לפרפור פרוזדורים פרסיסטנטי )persistent( או

.)Permanent ( פרמננטימגבלתה של מערכת זאת היא בצורך בשימוש במספר קטטרים יותר מאשר רק בידודם שונים כאשר קיים צורך לבצע אבלציה של החשמלי של ורידי הריאה, דבר המייקר את הפעולה באופן משמעותי

ועלול להעלות את שיעור הסיבוכים עקב הצורך בהחלפות קטטרים. מרובי לאבלציה קטטרים של מערכת קיימת לא היום כן כמו אלקטרודות עם מערכת irrigation בדומה לקטטרים הסטנדרטיים. דבר שיכול להביא לקירור קצה האלקטרודות ולאפשר ביצוע אבלציות עם

אנרגיה גדולה ואפקטיבית יותר.

תמונה 7. משמאל, ה־Cryoballoon, מורכב ממערכת של שני בלונים המורכבים על קטטר Fr 10.5. לתוך הבלון הפנימי מוזרם חנקן נוזלי

קר המתאדה במגע עם חום מהרקמות סביבו וגורם להתפשטות הבלון. הבלון החיצוני מהווה ביטחון למניעת זליגה של נוזל החנקן.

מימין, לאחר ניפוח ה־Cryoballoon בפתח הווריד הריאתי, מוזרק חומר ניגוד דרך החלל המרכזי דיסטאלית לבלון על מנת לוודא

חסימה מלאה של הווריד הריאתי על ידי הבלון

תמונה Medtronic, Minneapolis, MN) The Ablation Frontiers system I .8(. משמאל, ה־pulmonary vein ablation catheter) PVAC( לבידוד הוורידים multi-array) MAACלצורך ביצוע אבלציות באזור הספטום הבין עלייתי. מימין, ה־ )Multi-array septal catheter) MASC ,הריאתיים. באמצע

ablation catheter( לצורך ביצוע אבלציות בעלייה השמאלית

46


בעלייה השמאלית.קטטר ה־ ICE מאפשר גם לאבחן את אזורי החיבור בין ורידי הריאה לעלייה השמאלית ללא צורך בהזרקה של חומר ניגוד. ניתן לזהות מבנים אבי שמאלית, עלייה אוזנית הוושט, כמו אחרים חשובים אנטומיים

העורקים, היצרויות של ורידי הריאה ועוד. לסיבוכים כמוניטור לשמש יכול ICEה־ קטטר הפעולה במהלך קצה על טרומבוס יצירת כמו הפעולה במהלך להתפתח שיכולים יתר חימום או פריקרידאלי נוזל היווצרות הטרנספטאלי, השרוול

.microobubble ויצירת CartoSound - Biosense Webster,( יחסית חדשה טכנולוגיה האנטומית האינפורמציה את למזג מאפשרת )Cincinnati, Ohioהמתקבלת באמצעות קטטר האולטרא־סאונד בזמן אמת ולשלב אותו עם מערכת CARTO למיפוי אלקטרואנטומי תלת מימדי באמצעות חיישן

מדויק הקיים על קטטר האולטרא־סאונד.

Rotational Angiography

באבלציות מימדי תלת אלקטרואנטומי במיפוי השימוש למרות מורכבות, עדיין קיים הצורך להשתמש במערכות שיקוף )קרני רנטגן( וב־CT בפעולות אלקטרופיזיולוגיות. היתרון בשימוש ב־Fluoroscopy הוא התמונה בזמן אמת אולם היא מופיעה רק בדו מימד, לא מאפשרת זיהוי פרטים עדינים והמידע לגבי מיקום הקטטר הוא מוגבל. לאור זאת פותחו

המערכות האלקטרואנטומיות התלת מימדיות. מבנים רקונסטרוקציה ידי על לבנות ניתן CT בדיקת באמצעות תלת מימדיים מפורטים של העלייה השמאלית ולמזגם עם הנתונים המתקבלים בזמן אמת מהמערכת האלקטרואנטומית, בתהליך הנקרא

.Mergingאת מסוימת במידה לעוות נוטות אלקטרואנטומיות מערכות הגיאומטריה של החלל הנדגם עקב שינויים בעוצמת המגע של הקטטר והעיוות שהוא גורם לדפנות של אותו חלל. כמו כן, על מנת להפיק מפה גאומטרית מדויקת יש צורך בדגימת נקודות רבות ככל האפשר וזיהוי מדויק של החלקים השונים של אותו חלל. מאידך, תמונת ה־CT בדרך כלל נרכשת טרם תחילת הפעולה. בין זמן יצירת תמונת ה־CT לבין זמן הפעולה ייתכנו שינויים בגיאומטריה של אותו חלל הנובעים משינויי נפח,

ייתכן שהחולה יימצא בקצב אחר בין הזמנים השונים של הבדיקות, וכן מיקום הוושט יכול להשתנות מזמן ציון מיקומו בזמן ביצוע ה־CT למועד

פעולת האבלציה.לאחרונה פותחה טכנולוגיה להדמיה באיכות הקרובה ל־CT הנקראת Rotational angiography, המשתמשת באותו ציוד סטנדרטי לשיקוף שבו משתמשים במעבדה האלקטרופיזיולוגית. המערכת רוכשת סדרה של תמונות שיקוף כאשר היא מסתובבת סביב לחולה. במקרה של פרפור פרוזדורים, חומר ניגוד מוזרק לעורק הריאתי או ישירות לעלייה השמאלית. זרוע השיקוף מסתובבת סביב החולה כאשר חומר הניגוד נמצא בתוך העלייה השמאלית. התמונות שנרכשו עוברות תהליך עיבוד על ידי תוכנה מיוחדת על מנת לקבל תמונה תלת מימדית של העלייה השמאלית וורידי הריאה באיכות של CT שניתן להשתמש בה במהלך כל הפעולה. כיוון שהתמונה נרכשה סמוך לפעולת האבלציה עצמה, יש לשער שהיא משקפת בצורה נכונה יותר את האנטומיה של העלייה

.MRI או CTהשמאלית מאשר תמונות שנרכשו מראש על ידי הדמיית

Balloon-based ablation system

לאחרונה פותחו מערכות אבלציה המבוססות על קטטר שבקצהו ניתן .)PVI( למלא בלון בנוזל סטרילי לצורך בידוד הוורידים הריאתיים

לאנטומיה של בלון מתאימות עצמן מערכות אבלציה מבוססות הוורידים הריאתיים, דבר המאפשר יצירת אבלציה בהיקף הבלון ובידוד הווריד הריאתי במספר מצומצם של אבלציות תוך הימנעות מיצירת קלות ביתר מאפשרות אלו מערכות הריאתיים. בוורידים היצרויות להשיג את בידודם החשמלי של הורידים הריאתיים לעומת המערכות הסטנדרטיות של קטטר המבצע לזיות נקודתיות סביב הווריד הריאתי

ודורשות מיומנות רבה על מנת להשיג את בידודו של הווריד הריאתי.מערכות מבוססות בלון מאפשרות אבלציה תוך שימוש בסוגי אנרגיה שונים ולא רק בגלי רדיו )RF( כמו cryo, לייזר וגלי אולטרא־סאונד. לכל

אחד מסוגי האנרגיה יש חסרונות ויתרונות.מגבלתן של מערכות מבוססות בלון היא שלעתים באבלציה לפרפור פרוזדורים יש צורך לבצע יותר מאשר רק בידוד חשמלי של ארבעת הוורידים הריאתיים, במיוחד כשמדובר בפרפור פרוזדורים ממושך ולא רק התקפי. במקרים אלה, על מנת להשיג תוצאות טובות יותר, יש לבצע

Rotational angiography תמונה 6. הדמיית מבנה תלת מימדי של עלייה שמאלית שהתקבל על ידי

אפריל 2013

45


קטטרים מתקדמיםב־15 שנים האחרונות חלו גם שינויים במבנה הקטטרים של האבלציה שאפשרו יצירת לזיות )lesions( עמוקות ונרחבות יותר עם תוצאות

טובות יותר ופחות סיבוכים הקשורים לחימום יתר של קצה הקטטר. הלזיה שנוצרת בזמן הצריבה תלויה בצפיפות האנרגיה או ההספק שמוזרם דרך קצה האלקטרודה. אנרגיה זו גורמת ליצירת חום ברקמה וגם מחממת את קצה הקטטר. במצבים מסוימים, עקב התחממות יתר של קצה האלקטרודה, לא ניתן להזרים מספיק אנרגיה דרך קצה הקטטר על מנת לגרום לנזק מספיק עמוק ונרחב ברקמה על מנת לטפל בהפרעת הקצב הספציפית. על מנת לאפשר הזרמת אנרגיה מספקת ויצירת לזיות עמוקות יותר ברקמה, פותחו שתי שיטות שבאות

לפתור בעיה זו: השיטה הראשונה היא פיתוח אלקטרודות עם שטח מגע גדול יותר )8 ו־10 מ"מ לעומת 4 מ"מ בקטטר סטנדרטי(. הדבר מאפשר שטח מגע גדול יותר עם הרקמה ולכן גורם ליצירת לזיות נרחבות יותר וכן לחשיפה גדולה יותר לזרם הדם, שתורמת לקירור טוב יותר של קצה

הקטטר על ידי הדם.פיתוח נוסף הוא ה־irrigation catheter )תמונה מס' 4( שבו דרך קצה הקטטר מוזרמים מים סטריליים באופן מתמיד המקררים את שטח המגע בין קצה הקטטר לרקמה. השימוש ב־irrigation catheter מאפשר לבצע אבלציות באזורים שבהם זרימת הדם היא איטית מאוד או לא

קיימת בכלל )כמו בחלל הפריקרדיאלי(. קצה דרך המוזרם ההספק הגברת מאפשרות השיטות שתי

האלקטרודה ויצירת לזיות עמוקות ונרחבות יותר.

אבלציה לפרפור פרוזדוריםהתפתחות רבה ושינויים גדולים התרחשו בעשור האחרון בכל הקשור לצריבה של פרפור פרוזדורים. פרפור פרוזדורים היא הפרעת קצב הלב השכיחה ביותר ושכיחותה הולכת ועולה עם השנים. רק בארצות הברית יש קרוב לשלושה מיליון איש הסובלים מפרפור פרוזדורים. בהתאם, גם שיעור פעולות האבלציה לפרפור פרוזדורים הולך וגדל ומשתכלל עם השנים ותחום זה עבר ועדיין עובר את השינויים הדרמטיים ביותר בתחום האלקטרופיזולוגי. מחקרים רבים מעידים על היעילות הרבה יותר שיש ידי אבלציה לעומת טיפול אנטיארתמי בחולים הסובלים לטיפול על

מפרפור פרוזדורים פרוקסיזמאלי ופרסיסטנטי לשמירה על קצב סינוס. כמו כן יש שיפור בתוצאות ובבטיחות הפעולות עם התפתחות השיטות

והטכנולוגיות השונות. ודורשות פעולות אבלציה בפרפור פרוזדורים הן מורכבות מאוד מיומנות רבה. בבסיס פעולות אלו, בגישה טירנספטאלית מבוצע בידודם )Pulmonary Veins Isolation- PVI( החשמלי של ארבעת ורידי הריאהולעתים יש צורך בצריבות נוספות בעלייה השמאלית והימנית, הסינוס

הקורונרי והווריד הנבוב העליון. מערכות ניווט אלקטוראנטומיות תלת מימדיות, כפי שתוארו לעיל, עוזרות לרופא להבין את האנטומיה המורכבת של העלייה השמאלית והוורידים הריאתיים ולמקם בצורה טובה את האזורים שבהם מעוניינים

לבצע צריבה סביב הוורידים הריאתיים ללא שימוש בקרינה מייננת. פיתוח ושימוש ב־ICE - Intracardiac echocardiography, קטטר מתמר שבקצהו השמאלית לעלייה הפמורלי הווריד דרך המוחדר אולטרא־סאונד, גרמו לכך שהדיקור הטרנספטאלי ופעולת האבלציה Fossaהפכו להיות קלים ובטוחים יותר. ניתן לזהות בקלות את אזור ה־הספטום דיקור לאחר אליו. ביחס הדיקור מחט את ולמקם ovalis"בבועות" ולהיווכח סליין או ניגוד חומר להזריק ניתן עלייתי הבין

Irrigation catheter .4 תמונה

)ICE( Intracardiac echocardiography I .5 תמונה

44


הפעילות החשמלית האנדוקרדיאלית המקומית, לתזמן אותה ובו בזמן לרשום נקודות ציון במרחב וליצור מבנה גיאומטרי תלת מימדי.

הנוגע CARTO בכל דיוק מערכת על מחקרים בבני אדם הצביעו של האקטיבציה מפת מימדי, התלת הגיאומטרי המודל לבניית פעילות החשמלית בזמן הפרעת הקצב והדיוק במיקום התלת מימדי

.)Spatial precision(המערכת יכולה לגם לציין באופן מדויק מבנים אנטומיים חשובים שלא נרצה לפגוע בהם בזמן אבלציה )כמו Bundle of His(, אזורים של צלקת )באמצעות Voltage map( וכלי דם )סינוס קורונרי - CS, ורידים

ריאתיים - PVs ועוד(.על מנת ליצור מפת אקטיבציה )התקדמות הדפולריזציה בחלל הלב הנדגם( נבחר אזור ייחוס שרירותי )Timing reference( היכול להיות מאלקטרודה של א.ק.ג או רישום מתוך קטטר קבוע באותו חלל שנדגם )Intracardiac electrogram - EGM( ואז במהלך דגימות מאזורים שונים בתוך אותו חלל, תזמון הרישום בנקודות השונות נמדד ביחס לתזמון של ה־Reference וכך נוצרת מפת אקטיבציה על פני המפה האנטומית

התלת מימדית )תמונה מס' 2(.ניתן לזהות אזורים צלקתיים )Scar mapping( על ידי מעקב אחרי האמפילטודה של הפוטנציאל המקומי שבו נמצא הקטטר. באזורים

צלקתיים, האמפליטודה תהיה נמוכה יותר ביחס לאזורים "בריאים". אזורים צלקתיים מהווים כר ליצירת מעגלי Reentry ולהפרעות קצב חוזרות ולעתים אף לא יציבות המודינמית, כך שלא ניתן למפות את Scar הפרעות הקצב בזמן הפרעת הקצב ולכן יש חשיבות רבה ליצירת

mapping במיוחד במצבים אלה.CARTO Merge היא אפשרות נוספת המאפשרת השלכה של מבנה תלת מימדי שנבנה באמצעות הדמיה )CT או MRI( לפני הפעולה על ידי מערכת ה־CARTO, כך מבנה תלת מימדי שנוצר בזמן אמת על ששני המבנים התלת מימדיים עוברים מעין מיזוג )Merging(. תהליך זה עוזר למפעיל להבין טוב יותר חללים אנטומיים מורכבים )למשל, מבנה העלייה השמאלית ואזורי החיבור בין ורידי הריאה לעלייה שמאלית בזמן

אבלציה של פרפור פרוזדורים(.

EnSite NavXמערכת ה־ Endocardial Solutions, St. Jude Medical,( EnSite NavX מערכת ה־אלקטרואנטומי למיפוי מערכת היא גם ,)Inc., St. Paul, MN USAהתנגדויות ומדידת נמוכים זרמים העברת על הבנויה מימדי, תלת דרך מדבקות הנמצאות על גוף החולה בצירים שונים. מדידת המתח המופקים מהמדבקות, מהזרמים הנוצרים קטטר, בכל וההתנגדות מאפשרת את מדידת המרחק מאותן מדבקות ומכאן את מיקומו של כל קטטר במרחב. ניתן ליצור גיאומטריה תלת מימדית של חללי הלב על ידי הזזת הקטטר לאורך צידו האנדוקרדיאלי של אותו חלל. גם מערכת זו, בדומה למערכת ה־CARTO, הוכיחה את יעילותה בקיצור זמן השיקוף,

הורדת קרינת הרנטגן, קיצור זמן הפעולה והעלאת דיוקה.

Ensite-non contact mapping

Ensite, Endocardial Solutions( Ensite-non contact mapping מערכתInc, St. Paul, MN, USA( היא מערכת מיפוי המשתמשת בקטטר המכיל )Multi-Electrode Array - MEA( מערך של מספר רב של אלקטרודותומאפשרת רישום בו זמני של האקטיבציה החשמלית ממספר אזורים.

ה־MEA הוא למעשה בלון הניתן לניפוח שעל שטח פניו ממוקמים 64

אלקטרודות )תמונה מס' 3(. מערך צפוף זה של אלקטרודות מאפשר של בודדת פעימה באמצעות אפילו קצב הפרעת של מדויק מיפוי

הפרעת הקצב.הפעילות החשמלית הנמדדת על ידי ה־MEA "מושלכת" על אותו חלל גיאומטרי שבו מתבצעת הדגימה ומשקפת למעשה את הפעילות

החשמלית של הצד האנדוקרדיאלי של אותו חלל.מערכת זו הוכיחה במספר מחקרים על חיות את דיוקה כמשקפת הן ,MEAמה־ המתקבלת האנדוקרדיאלית החשמלית הפעילות את

מבחינת התזמון והן מבחינת עוצמות הרישום.בכך הוא Ensite-non contact mappingה־ מערכת של יתרונה שהיא מאפשרת רישום פעילות חשמלית ממספר רב של אזורים בו זמנית מפעימה בודדת בלבד, מה שמאפשר למפות פעימות עלייתיות non sustained( או חדריות בודדות או הפרעות קצב לב לא ממושכות

arrhythmias( או שאינן יציבות המודינמית.חסרונה של מערכת בכך שדיוקה הולך וקטן כאשר מרחקה מהאזור הנדגם הוא גדול יותר, כך שבמרחק של 50 מ"מ מהאזור הנדגם, דיוקה נפגע באופן משמעותי. כמו כן, עקב גודלה של מערכת זו יש לעתים

קשיים במיקום המערכת בחלל הנדגם.

תמונה 3. ה־Multi electrode array) MEA( הממוקם על בלון כשהוא מנופח (מימין( וכשהוא אינו מנופח (משמאל(

Focal) של טכיקרדיה עלייתית מוקדית Activation map .2 תמונהatrial tachycardia( שמקורה מאזור הקרוב לאוזנית של עלייה

שמאלית. הצבעים מציינים אזורים בעלי תזמון זהה של אקטיבציה: אדום הוא המוקדם ביותר וסגול המאוחר ביותר (בהתאם לסקלת

הצבעים שבפינה הימנית העליונה(. הנקודות האדומות מציינות את אזורי הצריבה של מוקד הפרעת הקצב

אפריל 2013

43


ברו כבר יותר מ־25 שנים מאז שהחלו להשתמש באבלציה ע)צריבה - Ablation( כטיפול יעיל ובטוח יחסית להפרעות קצב לב. בתחילה הדבר נעשה על ידי שימוש בזרם ישר ידי גלי רדיו שעד היום משמשים כאמצעי הנפוץ ביותר ובהמשך על לצריבה בטיפול בהפרעות קצב לב. בהמשך התפתחו טכניקות נוספות של צריבה על ידי הקפאה )Cryoablation(, שימוש בלייזר, אולטרא־

סאונד, גלי מיקרו וכו'. בנוסף לאמצעי האבלציה השונים השתכללו גם טכניקות המיפוי של הפרעות קצב הלב והבנת מנגנוני התפתחות הפרעות קצב מורכבות. כל אלה הביאו לשיפור ביכולת לטפל באופן יעיל גם בהפרעות קצב לב

מורכבות יותר. בעבר טופלו בעיקר הפרעות קצב יחסית פשוטות לצריבה )כמו Atrioventricular nodal reentry tachycardia כגון SVT סוגים שונים שללטפל ניתן היום אך ,)Atrioventricular reentry tachycardia או בהפרעות קצב מורכבות יותר כמו רפרוף פרוזדורים לא טיפוסי, פרפור פרוזדורים וטכיקרידה חדרית. הפרעות קצב אלו קשורות לעתים עם פגמים כמו הלב של משמעותית )מבנית( סטרוקטוראלית מחלה

מולדים, לאחר אוטמים בשריר הלב או לאחר ניתוחים בלב.

EAMיתרונות ה־על מנת לטפל באותן הפרעות קצב מורכבות פותחו מספר מערכות מיפוי )Electroanatomic mapping - EAM( המאפשרות לרופא לרשום תלת אנטומי למיקום ביחס מקומית לבבית תוך חשמלית פעילות מימדי בתוך חלל הלב, בזמן הפרעת הקצב. כיום קיימות כמה מערכות למיפוי אלקטרואנטומי. טכנולוגיות אלו מאפשרות לאתר באופן מדויק את מוקד הפרעת הקצב, להגדיר באופן תלת מימדי את האזור בלב וכן מאפשרות מניפולציה של קטטר שממנו מגיעה הפרעת הקצב האבלציה תוך ציון מיקומו בצורה מדויקת וללא צורך בשיקוף ושימוש בקרינת רנטגן. מערכות אלו מפשטות את שלב המיפוי ומעלות את אחוז הצלחת הפעולה במיוחד בהפרעות קצב מורכבות הקשורות לאזורים

אנטומיים מורכבים.כאשר המקור להפרעת הקצב נמצא ליד אזור אנטומי חשוב והחשש הוא מפגיעה באזור חשוב זה בזמן האבלציה, נעזרים במערכות למיפוי אלקטרואנטומי תלת מימדי, זאת כיוון שמערכת ה־EAM יכולה לסמן אותו אזור חשוב על מנת להימנע מפגיעה בו בזמן הצריבה. כמו כן, כאשר הפרעת קצב מורכבת קשורה לאזור צלקתי התורם ליצירה של Macroreentry, מערכת המיפוי יכולה לעזור ב"חשיפת" האזור צלקתי

המהווה מקור להפרעת הקצב.יש הפרעות קצב שאינן יציבות המודינמית ולכן במצב זה לא ניתן לבצע מיפוי קונבנציונלי בזמן הפרעת הקצב. במקרים כאלה, מערכת למיפוי תלת מימדי מאפשרת למפות בצורה טובה יותר מאשר שיקוף

טכנולוגיות מתקדמות בשירותהאבלציות המורכבות

ד"ר רון סלע מנהל היחידה לאלקטרופיזיולוגיה וקוצבים, המחלקה הקרדיולוגית, בית החולים לגליל המערבי, נהריה; הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן

בלבד את אותם אזורים החשודים כחלק ממנגנון יצירת הפרעת הקצב.יתרון משמעותי נוסף, הן לפציינט והן למפעיל, הוא הירידה בצורך את לוודא מנת על )Fluoroscopy( רנטגן וקרינת בשיקוף בשימוש מיקומו של קטטר האבלציה בצורה מדויקת, ואכן, מחקרים רבים הראו לעומת אלו בפעילות עם מערכות בזמן השיקוף ירידה משמעותית

מיפוי קונבנציונלי.והצורך גבוהה היחסית עלותן הם אלו חסרונותיהן של מערכות

בהכנה נוספת הכרוכה בתפעול המערכות הנ"ל.

CARTOמערכת ה־מערכת ה־Biosense, Diamond Bar, CA, USA( CARTO( משתמשת בשדה מגנטי בעל עוצמה נמוכה )x 10-6 to 5 x 10-5 Tesla 5( הנוצר בנפרד משלושה סלילים המונחים מתחת למיטת החולה במעין מבנה של משולש עם שלושה קודקודים )סלילים(. עוצמת השדה המגנטי מכל סליל נמדדת על ידי חיישן הנמצא בקצה קטטר המיפוי. עוצמת השדה המגנטי הנוצר מכל סליל היא פרופורציונלית הפוכה למרחק בין החיישן לאותו סליל. מכאן, שעל ידי אינטגרציה של מרחק קטטר המיפוי מכל אחר מהסלילים )המתורגם מעוצמת השדה המגנטי מכל סליל( ניתן

למקם את הקטטר במרחב )תמונה מס' 1(.לקטטר יש חלק דיסטאלי ופרוקסימאלי וקצהו יכול לגרום לצריבה

.)RF( באמצעות גלי רדיו )אבלציה(עוצמת את לרשום מנת על הלב בחלל את הקטטר להזיז ניתן

תמונה 1. יצירת שלושה שדות אלקטורמגנטיים שונים באמצעות שלושה סלילים שונים הנמצאים מתחת למיטת החולה. עוצמת

השדה האלקטרומגנטי הנוצר מכל סליל היא פרופורציונלית הפוכה למרחק הקטטר מהסליל. חישה על ידי קטטר המיפוי באמצעות

חיישן שקיים בקצהו מאפשרת את חישוב מיקומו של הקטטר במרחב

42


33. Perk G, Biner S, Kronzon I, Saric M, Chinitz L, Thompson K, Shiota T, Hussani A, Lang R, Siegel R, Kar S Catheter-based left atrial appendage occlusion procedure: role of echocardiography. . Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:132-8

34. Tan TC, Scherrer-Crosbie M. Assessing the Cardiac Toxicity of Chemotherapeutic Agents: Role of Echocardiography.Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2012;5:403-409

35. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi JL, Ky B, Tan TC, Cohen V, Banchs J, Carver JR, Wiegers SE, Martin RP, Picard MH, Gerszten RE, Halpern EF, Passeri J, Kuter I, Scherrer-Crosbie M.Assessment of echocardiography and biomarkers for the extended prediction of cardiotoxicity in patients treated with anthracyclines, taxanes, and trastuzumab. Circ Cardiovasc Imaging. 2012 ;5:596-603.

36. Bhuvaneshwar Vaidya, G.P. Agrawal, Suresh P. Vyas, Functionalized carriers for the improved delivery of plasminogen activators, International Journal of Pharmaceutics, 2012, 424, 1-2, 1

37. Otsuji Y, Levine RA, Takeuchi M, Sakata R, Tei C. Mechanism of ischemic mitral regurgitation. J Cardiol. 2008 Jun;51(3):145-56.

38. Beeri R, Chaput M, Guerrero JL, Kawase Y, Yosefy C, Abedat S, Karakikes I, Morel C, Tisosky A, Sullivan S, Handschumacher MD, Gilon D, Vlahakes GJ, Hajjar RJ, Levine RA. Gene delivery of sarcoplasmic reticulum calcium ATPase inhibits ventricular remodeling in ischemic mitral regurgitation. Circ Heart Fail. 2010 Sep;3(5):627-34.

39. Beaudoin J, Levine RA, Yosefy C, Beeri R, Neary JH, Morgan NV, Passeri JJ. Severe ischemic mitral regurgitation despite normally contracting subpapillary myocardium. Circulation. 2012 Jul 3;126(1):138-41

40. Elkayam U, Weiss S, Laniado S. Pericardial effusion and mitral valve involvement in systemic lupus erythematosus. Echocardiographic study. Ann Rheum Dis. 1977;36:349-53.

41. Mutlak D, Carasso S, Lessick J, Aronson D, Reisner SA, Agmon Y. Excessive respiratory variation in tricuspid regurgitation systolic velocities in patients with severe tricuspid regurgitation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Feb 6. [Epub ahead of print]

42. Blondheim DS, Beeri R, Feinberg MS, Vaturi M, Shimoni S, Fehske W, Sagie A, Rosenmann D, Lysyansky P, Deutsch L, Leitman M, Kuperstein R, Hay I, Gilon D, Friedman Z, Agmon Y, Tsadok Y, Liel-Cohen N. Reliability of visual assessment of global and segmental left ventricular function: a multicenter study by the Israeli Echocardiography Research Group. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23:258-64.

43. Liel-Cohen N, Tsadok Y, Beeri R, Lysyansky P, Agmon Y, Feinberg MS, Fehske W, Gilon D, Hay I, Kuperstein R, Leitman M, Deutsch L, Rosenmann D, Sagie A, Shimoni S, Vaturi M, Friedman Z, Blondheim DS. A new tool for automatic assessment of segmental wall motion based on longitudinal 2D strain: a multicenter study by the Israeli Echocardiography Research Group. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:47-53.

אפריל 2013

41


ספרות1. Singh S, Goyal A, The Origin of Echocardiography A Tribute to Inge

Edler, Tex Heart Inst J 2007;34:431-8

שגיא א, פיינברג מ, ההיסטוריה של האקו קרדיוגרפיה בישראל, מתוך חוברת .2שהוציא האיגוד הקרדיולוגי בישראל - 50 שנה לאיגוד, עמודים 19 - 27, 2003

3. Mor-Avi V, Lang R.M. Badano L.P et al. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography, J Am Soc Echocardiogr, 2011;24: 277–313.

4. Gorcsan J 3rd, Tanaka H. Echocardiographic assessment of myocardial strain. J Am Coll Cardiol, 2011;58:1401-13.

5. Biswas M, Sudhakar S, Nanda NC, Buckberg G, Pradhan M, Roomi AU, Gorissen W, Houle H. Two- and three-dimensional speckle tracking echocardiography: clinical applications and future directions. Echocardiography, 2013;30:88-105.

6. Burri MV, Gupta D, Kerber RE, Weiss RM. Review of novel clinical applications of advanced, real-time, 3-dimensional echocardiography. Transl Res, 2012 Mar;159(3):149-64.

7. Kurklinsky A, Mankad S.Three-dimensional Echocardiography in Valvular Heart Disease. Cardiol Rev. 2012;20:66-7.

8. Senior R, Becher H, Monaghan M, Agati L, Zamorano J, Vanoverschelde JL, Nihoyannopoulos P,Contrast echocardiography: evidence-based recommendations by European Association of Echocardiography, European Journal of Echocardiography 2009; 10:194–212

9. Nucifora G, Faletra FF. Current applications of contrast echocardiography. Minerva Cardioangiol. 2011;59:519-32

10. Aggeli C, Raftopoulos LG, Kazazaki C, Felekos I, Stefanadis C. Contrast echo: really safe after all? Minerva Cardioangiol. 2011;59:473-8

11. Döring M, Braunschweig F, Eitel C, Gaspar T, Wetzel U, Nitsche B, Hindricks G, Piorkowski C.Individually tailored left ventricular lead placement: lessons from multimodality integration between three-dimensional echocardiography and coronary sinus angiogram. Europace. 2013 Feb 6. Epub ahead of print

12. Ali S, George LK, Das P, Koshy SK.Intracardiac echocardiography: clinical utility and application.Echocardiography. 2011;28:582-90

13. Sicari R, Galderisi M, Voigt JU, Habib G, Zamorano JL, Lancellotti P, Badano LP, The use of pocket-size imaging devices: a position statement of the European Association of Echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2011;12:85-7

14. Dalen H, Haugen BO, Graven T. Feasibility and clinical implementation of hand-held echocardiography. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11:49-54

15. Cullen, MW. Pell ikka, PA. Recent advances in stress echocardiography Current Opinion in Cardiology: 2011; 26: 379–384

16. Casartelli M, Bombardini T, Simion D, Gaspari MG, Procaccio F. Wait, treat and see: echocardiographic monitoring of brain-dead potential donors with stunned heart. Cardiovasc Ultrasound. 2012;10:25.

17. Abusaid GH, Ahmad M, Real time three-dimensional stress echocardiography advantages and limitations. Echocardiography. 2012;29:200-6.

18. Aggeli C, Felekos I, Roussakis G, Kazazaki C, Lagoudakou S, Pietri P, Tousoulis D, Pitsavos C, Stefanadis C. Value of real-time three-dimensional adenosine stress contrast echocardiography in patients with known or suspected coronary artery disease. Eur J Echocardiogr. 2011;12:648-55.

19. Gaibazzi N, Rigo F, Lorenzoni V, Molinaro S, Bartolomucci F, Reverberi C, Marwick TH. Comparative prediction of cardiac events by wall motion, wall motion plus coronary flow reserve, or myocardial perfusion analysis: a multicenter study of contrast stress echocardiography.JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6:1-12.

20. Yu Y, Villarraga HR, Saleh HK, Cha SS, Pellikka PA. Can ischemia and dyssynchrony be detected during early stages of dobutamine stress echocardiography by 2-dimensional speckle tracking echocardiography? Int J Cardiovasc Imaging. 2013;29(1):95-102.

21. Shimoni S, Gendelman G, Ayzenberg O, Smirin N, Lysyansky P, Edri O, Deutsch L, Caspi A, Friedman Z. Differential effects of coronary artery stenosis on myocardial function: the value of myocardial strain analysis for the detection of coronary artery disease, J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:748-57.

22. Smiseth OA, Russell K, Skulstad H. The role of echocardiography in quantification of left ventricular dyssynchrony: state of the art and future directions. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:61-8.

23. Rafie R, Naqvi TZ, Echocardiography-guided biventricular pacemaker optimization: role of echo Doppler in hemodynamic assessment and improvement. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012;10:859-74.

24. Chan YH, Kuo CT, Yeh YH, Wu LS, Wang CL, Ho WJ, Hsu LA, Incremental value of radial discoordination index for the prediction of response to cardiac resynchronization therapy.Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Mar;14:213-22.

25. Wang CL, Powell BD, Redfield MM, Miyazaki C, Fine NM, Olson LJ, Cha YM, Espinosa RE, Hayes DL, Hodge DO, Lin G, Friedman PA, Oh JK. Left ventricular discoordination index measured by speckle tracking strain rate imaging predicts reverse remodelling and survival after cardiac resynchronization therapy. Eur J Heart Fail. 2012 May;14:517-25

26. Khan FZ, Virdee MS, Palmer CR, Pugh PJ, O'Halloran D, Elsik M, Read PA, Begley D, Fynn SP, Dutka DP, Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2012;59:1509-18.

27. Szymanski C, Bel A, Cohen I, Touchot B, Handschumacher MD, Desnos M, Carpentier A, Menasché P, Hagège AA, Levine RA, Messas E; Leducq Foundation MITRAL Transatlantic Network, Comprehensive annular and subvalvular repair of chronic ischemic mitral regurgitation improves long-term results with the least ventricular remodeling. Circulation. 2012; 4:2720-7

28. Pibarot P, Dumesnil JG. Low-flow, low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012 6;60:1845-53.

29. Shapira Y, Vaturi M, Weisenberg DE, Raanani E, Sahar G, Snir E, Battler A, Vidne BA, Sagie A. Impact of intraoperative transesophageal echocardiography in patients undergoing valve replacement, Ann Thorac Surg. 2004;78:579-83

30. Zamorano JL, Badano LP, Bruce C, Chan KL, Gonçalves A, Hahn RT, Keane MG, La Canna G, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P, Silvestry FE, Vanoverschelde JL, Gillam LD. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:937-65

31. Cavalcante JL, Rodriguez LL, Kapadia S, Tuzcu EM, Stewart WJ.Role of echocardiography in percutaneous mitral valve interventions. JACC Cardiovasc Imaging. 2012;5:733-46

32. Jayasuriya C, Moss RR, Munt B. Transcatheter aortic valve implantation in aortic stenosis: the role of echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:15-27

40


הפעולה זמן ובקיצור הבטיחות בהגברת האקו חשיבות סיבוכים. הוכחה בעבודות מחקר ]31[. גם בהחלפת מסתם אאורטלי מלעורי החולים בבחירת החל מרכזי, מקום הוושט דרך אקו לבדיקת יש לפרוצדורה המתאימה, דרך עזרה בהדמיית המיקום הנכון לפריסת המסתם התותב, ובסיום הפרוצדורה, באיתור אי ספיקה אאורטלית סביב למסתם שהושתל ובהערכת כללית של הצלחת הפרוצדורה

.]32[שימושי אקו נוספים שנעשים בחדרי צנתורים הם סיוע בסגירת מתאים התקן ידי על האוזנית בסגירת העליות, בין במחיצה דלף

ובטיפול בדלף או בהיצרות של מסתמים ]33[. נזקי כימותרפיה על תפקוד חדר שמאל - חולי סרטן הערכת המטופלים בכימותרפיה חשופים לסכנה של פגיעה טוקסית במיוקרד שהיא בדרך כלל הנחיה להפסקת הטיפול. יש חשיבות רבה לזיהוי מוקדם ככל האפשר של הפגיעה על מנת לעקוב ולבחון אפשרויות טיפוליות אחרות ולמנוע הידרדרות נוספת בתפקוד הסיסטולי של

חדר שמאל. נמצא ששימוש לאבחן יכול 2D strainב־פגיעה תת קלינית כזו ולנבא את החמרתה בהמשך. כלי זה לכן נכנס היום יותר ויותר חולים בהערכת לשימוש אונקולוגיות מחלות עם

.]35,34[אקוקרדיוגרפיה טיפולית - אחד התחומים המרתקים לאיטם המתפתחים בעולם המחקר במעבדות הוא שימוש באולטרא־סאונד אלו כמו תרופות לשפעול

המיועדות להמסת קרישים בעורקים הכליליים. מדובר בחלקיקים טרומבוליטי. תכשיר ובתוכם אינרטית מעטפת עם מהונדסים לחלקיקים הללו יש אפיניות לקרישים טריים. מדובר על עולם עתידי שבו אדם עם התקף לב חריף יזמין אמבולנס, החלקיקים הללו יוזרקו הנגוע. הכלילי שבעורק הטרי הקריש על ויצטברו הווריד דרך לו איש צוות רפואי יפעיל משדר אולטרא־סאונד לכיוון כללי של הלב, הגלים יפוצצו את החלקיקים והחומר הטרומבוליטי ישתחרר ויפרק את הקריש. החולה יגיע למיון כאשר הכאב חלף, האק"ג הפך לתקין

ורמות האנזימים בדם עלו במידה מזערית בלבד. בעולם האוטופי אך המקדים להתממש שלנו, לא ירחק היום וחזון האקו הטיפולי יהפוך למציאות והאקו יתפתח לכלי אבחנתי וטיפולי

גם יחד ]36[.

אקוקרדיוגרפיה ככלי מחקרי קליני ופרוגנוסטיבמשך 60 שנות קיומו, מספר המאמרים בנושא אקו עלה ממספר מאמרים בודדים בשנות ה־60 עד ליותר מ־6,000 בשנת 2012, ועד כה פורסמו יותר מ־120,000 מאמרים )על פי PUBMED בחיפוש תוצאות למילה "echocardiography"(. אין ספק שכיום האקו התבסס

ככלי ההדמיה החשוב ביותר בקרדיולוגיה ועתידו עוד לפניו. ההישגים בפיתוח הנמרץ של האקו נעשה על ידי מדענים רבים בכל העולם. אנו בוחרים להזכיר כאן את אחד האקוקרדיוגרפיסטים וקלינאי חוקר ,)RA Levine( לוין רוברט פרופ' בעולם, הבכירים

המקדיש את מרצו להבנת הפיזיולוגיה והפתופיזיולוגיה של פעילות הלב. הוא מהראשונים שתיארו את הממצאים באקו בקרדיומיופתיה היפרטרופית, חקר את הצניחה של המסתם המיטרלי, היה חלוץ בפיתוח כלי מחקר ייחודיים ובהם האקו בתלת־מימד תוך שיתוף גנטיים במחקרים פעיל וכן אחרות, הדמיה שיטות עם פעולה מבוגרי רבים .]39,38,37[ חדשניות טיפוליות שיטות ובפיתוח

ההשתלמות אצלו הם מהמובילים בתחום האקו בישראל כיום.בתחום ולפרסם לחקור ממשיכים בישראל האקו רופאי מאמרים מ־1,000 יותר רשומים PUBMEDב־ האקוקרדיוגרפיה. בתחום האקו מישראל. חלוצים היו אלקיים וחבריו שפרסמו ב־1977 מאמר בנושא אבחון נוזל בפריקרד בחולי לופוס ]40[ ועד למאמר תיאור ובו ]41[ לאחרונה שפורסם מרמב"ם וחבריו מוטלק של השונות הגבוהה של מהירות הזרימה של אי ספיקה טריקוספידלית בנשימה, המעידה על היותה בדרגה קשה. הוקמה קבוצת מחקר ישראלית באקוקרדיוגרפיה שעוסקת בעיקר בתחום של שימושים כה שלושה מאמרים עד הקבוצה פרסמה .2D strainב־ קליניים ]43,42[ ומבצעת כעת מחקר נוסף רב מרכזי שבו משתתפות 11 יחידות אקו מישראל. מטרת המחקר לבדוק את תרומת השימוש ב־2D Strain למיון ראשוני של חולים עם כאבים בחזה הפונים למיון.

סיכוםהאקוקרדיוגרפיה היא אמצעי הדמיה עם יתרונות ויכולות רבות. אין לה תחליף מבחינת זמינות הבדיקה, בטיחותה, והנתונים הרבים שמתקבלים ממנה. הביקוש לבדיקות האקוקרדיוגרפיה לסוגיהן הולך ועולה בקהילה,

באשפוז, בחדר ניתוח ועוד. השימוש באקו מאפשר אבחון שלעתים הוא קריטי עם השלכות מיידית כמו במקרים של טמפונדה, דיסקציה של האאורטה, תסחיף ריאתי ועוד, ולא פחות חשוב מכך - יכולת המעקב אחרי שינויים במצב מחלת הלב. האקו כיום אינו רק כלי אבחוני אלא משמש גם להערכת סיכון ופרוגנוזה

ובקרוב, גם כלי טיפולי. לא פעם לאורך הקריירה של אקוקרדיוגרפיסט הוא מוזהר שפותחה לו וכדאי האקו את ותחליף טובה יותר הרבה שתהיה טכנולוגיה להתחיל ללמוד אותה במהרה, על מנת שלא יהיה מובטל. אלא שתחום האקוקרדיוגרפיה אינו קופא על שמריו וממשיך להתקדם בצעדי ענק. הרופאים ממשיכים לבקש פתרונות והמהנדסים ממשיכים לשקוד על שיפורים, פיתוחים וטכנולוגיות פורצות דרך. שיתוף הפעולה המתמיד בין התעשיה לבין המשתמשים מאפשר יצירתיות מדהימה ויישומים חדשניים

שמופיעים כל הזמן. בסקירה זו כיוונו זרקור להתפתחויות חשובות בתחום האקוקרדיוגרפיה שהן אולי פחות נהירות לקרדיולוגים שאינם אקוקרדיוגרפיסטים. מפאת קוצר היריעה לא הקדשנו זמן להתפתחויות נוספות שהשפיעו רבות גם Hormonic Imaging ,Tissue Doppler הן על יכולות האקו בימינו, כגוןועוד. אין ספק שהאקו הוא עדיין הכלי החשוב ביותר בהדמיית הלב ואין לו תחליף. אקוקרדיוגרפיה תישאר בחזית הקרדיולוגיה ככלי המרכזי בהערכת נבדקים וקביעת המשך התכנית האבחנתית והטיפולית שלהם. איזה עוד אמצעי הדמיה בלתי פולשני ונייד בקרדיולוגיה מאפשר בהינף מתמר, במחיר נמוך ובזמן אמת קבלת מידע מפורט על מבנה הלב, על תפקוד שריר הלב והמסתמים, על מהירויות הזרימה בו ועל כיוונם ועם רזולוציית זמן טובה המאפשרת דיוק בתזמון האירועים הנצפים בלב? נראה שהאקו ממשיך להתפתח בקצב שבו הוא התפתח ב־60 השנים

האחרונות ועל כן עתידו - מי ישורנו.

מספר המאמרים בנושא אקו עלה ממספר מאמרים בודדים בשנות ה־60 עד ליותר מ־6,000 בשנת 2012, ועד כה פורסמו יותר מ־120,000 מאמרים, על פי PUBMED בחיפוש תוצאות למילה "echocardiography"

אפריל 2013

39


צורך בהחדרת עירוי ובהזרקת חומרים רדיואקטיביים ]15[. בחומרים להשתמש ניתן מאמץ, לבצע יכולים שאינם בנבדקים כגון דוביוטמין להגברת התכווצות הלב והאצתה במקום במאמץ פיזי. על ידי צפייה במידת שיפור תפקוד הלב בתגובה להזלפת דוביוטמין אפשר לאתר חיות של שריר הלב ואפשר גם להעריך חומרת היצרות אאורטלית בחולים עם תפוקת לב נמוכה. ממחקרים עולה שבעזרת בדיקת מאמץ פרמקולוגית ניתן יהיה לכלול יותר מועמדים לתרומה להשתלת לב וכן לעקוב אחרי תפקוד הלב בחולים שעברו השתלת

לב ]16[. מסתמן שיפור ניכר ביכולת לאבחון מחלת לב איסכמית והיקפה באמצעות שימוש בטכנולוגיות ההדמיה החדשות באקו, בעיקר באקו האקו של הטכניות המגבלות למרות .2D strainוב־ מימדי התלת התלת מימדי )בעיקר של רזולוציה במרחב ובזמן( הוא מאפשר שיפור בהערכת תפקוד הלב האזורי בזכות היכולת לקבל באופן מיידי מידע על

חדר דפנות כל התכווצות בסרטון זמנית, בו שמאל בשיא אחת, פעימה של הדופק. ניתן לקבל חתכים רוחב שונים, בעיקר חתכי אמיתית והדמיה מדויקים של חוד החדר ]17[. בבדיקה אפשר במאמץ האקו לשלב גם הדמיה עם חומר היכולת את ולשפר ניגוד להערכת ההתכווצות ]18[ את להעריך גם ובנוסף המיוקרדיאלית הפרפוזיה

.]19[האקו ממגבלות אחת הרב הניסיון היא במאמץ

ולא איכותית היא ההתכווצות שהערכת כיוון מהמפענח שנדרש כמותית. שימוש בתוכנת ה־2D strain, שמדגים ערכי strain נמוכים הפרעות נראות בטרם מוקדם, בשלב כבר איסכמיים באזורים איסכמיה. של אובייקטיבית הערכה מאפשר הדפנות, בהתכווצות יתרה מזאת, כיוון שההתאוששות מירידה זו ב־strain אורכת מספר דקות, ייתכן שאפשר יהיה לבצע את הבדיקה באקו גם דקות אחדות לאחר ביצוע מבחן המאמץ, כאשר נשימות החולה וקצב הלב חזרו לערכיהם ההתחלתיים, וזאת מבלי לאבד מרגישות הבדיקה ]20,21[.

תכנון השתלת CRT ואופטימיזציה בעזרת אקו - הצלחת טיפול יכולת ברת רקמה נוכחות כמו רבים במשתנים תלויה CRTב־התכווצות במקום הקיצוב, אפשרות טכנית להשתיל את הקוצב באזור מתכווץ ועוד. בתחילת הדרך שיטות אקו רבות שנוסו לא הצליחו להביא ליכולת לאבחן בצורה טובה דיה מי מהמטופלים לא יגיב לטיפול זה הוא המושתלים מהחולים בכשליש CRTב־ לטיפול תגובה וחוסר 2Dוה־ מימדי התלת האקו ובעיקר החדשניות, ההדמיות מאכזב. strain, פותחות אפשרויות לאיתור מראש של חולים שיגיבו לטיפול ב־CRT ולשיפור באיתור אזורים בחדר השמאלי שעדיף להשתיל לידם אלקטרודות. למשל, שיפור בתגובה ל־CRT הושג כאשר באמצעותfusion imaging אוחד המידע מהאקו התלת מימדי )איתור אזורים עם אקטיבציה מכנית מאוחרת( וב־CT )מיקום הווריד הכלילי הקרוב ביותר

לאזור שאותר באקו( ]23,22[. 2D שימוש במידע על דיס־סינכרוניזציה של שריר הלב באמצעות

strain ולאחרונה גם ב־3D strain עשוי לשפר את תוצאות השתלת LV discoordination index גם שימוש באינדקסים חדשים )כגון .CRTהמשקף שילוב של שלוש תכונות של דפנות הלב: דפורמציה אורכית, CRTהיקפית ורדיאלית( עשוי להביא לשיפור בתוצאות וביעילות של ה־

.]26,25,24[בהערכות מרכזי כלי הוא לב אקו מחלות מסתמים - הערכת מסתמים. אקו תלת מימדי מאפשר כיום הדמיה מפורטת של מבנה המסתמים וניתן באמצעותו להראות את סוג הפתולוגיה בנבדק וכך לתת מידע רב ערך שממנו ניתן לקבל החלטות על הטיפול המומלץ. אחת הדוגמאות לכך היא בחולים עם צניחה של המסתם המיטרלי ואי ספיקה משמעותית דרכו. כיוון שכיום הסיכון בניתוחי לב הוא נמוך, קיימת נטייה לשלוח חולים אלה לטיפול בשלב מוקדם והמידע הנוסף המתקבל מהאקו התלת מימדי יכול לסייע בקבלת ההחלטות. מחקרים שעשו שימוש באקו התלת מימדי בתחילת דרכו אפשרו להבין את המנגנון הגורם לאי ספיקה מיטרלית על רקע איסכמי ואת השינויים במבנה חדר שמאל ובמבנה המנגנון השלם של המסתם המיטרלי.

הבנה זו מאפשרת פיתוח שיטות לטיפול בדלף מסוג זה ]27[. המיטרלי בעיקר מסתמים, דרך דלף של כמותית הערכה והאאורטלי, נעשית כיום הן באקו דו מימדי והן באקו תלת מימדי. כמו כן, ניתן להשתמש ב־2D strain על מנת לזהות פגיעה תת־קלינית בהתכווצות חדר שמאל וכך לזהות בשלב מוקדם חולים שיש להפנותם

לניתוח בטרם תתפתח פגיעה בהתכווצות החדר. ובעיקר במסתמים היצרויות בהערכת גם מרכזי תפקיד לאקו התקדמה ההבנה של הערכת ההיצרות האאורטלית. במקרים רבים מוגבלת פתיחה עם מסוידים המסתם עלי פשוטה: היא ההערכה וכשתפקוד חדר שמאל תקין, נמצא מפל לחצים גבוה דרך המסתם ושטחו המחושב קטן. אלא שיש מקרים לא מעטים שבהם לא כל הממצאים מתאימים וניתן באמצעות האקו להבין את הסיבות לכך ולהעריך את החומרה האמיתית של ההיצרות, למשל במצבים של

pressure recovery . בשנים האחרונות הובן גם כי ייתכנו מצבים שבהם תפקוד חדר שמאל נראה כתקין אך למעשה מדובר במצב של זרימה ירודה דרך מסתם מוצר משמעותית )low flow( שגם בו יש צורך לטפל, למרות שמפל הלחצים דרך המסתם נמוך ]28[. האקו מאפשר לאבחן טוב יותר את חומרת ההיצרות האאורטלית גם בחולים עם תפקוד פגוע של חדר שמאל )למשל בעזרת אקו־דוביוטמין, לעיל( וניתן להפיק מידע על המשמעות הפרוגנוסטית של הממצאים. בכך מאפשר האקו

קבלת החלטות שקולות יותר על הצורך בטיפול במסתם המוצר.

אקוקרדיוגרפיה התערבותית כידוע, אקו לב הוא כלי חשוב בהערכת חולים העוברים ניתוח לב לצורך תיקונם ולאחר לפני המסתמים את מדגים הוא במסתמים. טיפול לאפשרות המנתחים לב תשומת את להפנות ויכול החלפתם או לאופטימיזציה של תוצאת הניתוח ]29[. יש להניח שמגמה זו תגבר

ותכלול הערכה תלת מימדית של מסתמים לאחר תיקונם.האקו משולב כיום במידה גוברת בפרוצדורות שונות המתבצעות לצורך מסתמים של ניתוחיות קדם הערכות כמו צנתורים, בחדר בדיקת התאמת הפעולה המתוכננת לפתולוגיה במסתם ]30[. הפעולה ההתערבותית עצמה מלווה ב־TEE, שבאמצעותו ניתן לאתר תקלות ולסייע בהכוון הפרוצדורה בשלבים השונים. בפעולה של וסיבוכים תיקון המסתם המיטרלי, האקו יכול לסייע במציאת מיקום ההתחברות קיימים ואם הפעולה הצלחת את להדגים המסתם, בעלי הרצוי

אחת ממגבלות האקו במאמץ היא הניסיון הרב שנדרש מהמפענח כיוון שהערכת ההתכווצות היא איכותית ולא כמותית. שימוש בתוכנת ה־2D strain, שמדגים ערכי strain נמוכים באזורים איסכמיים כבר בשלב מוקדם מאפשר הערכה אובייקטיבית של איסכמיה

38


עיבוד המידע, לקבלת כל חתכי D2 בכל מישור רצוי. כמו כן, בהמשך הפיתוח אפשר לצפות לכך שניתן יהיה להעריך נפחים לא רק של חללי הלב )שהם מדויקים יותר בתלת־מימד מאשר בדו־מימד( אלא גם את

נפחן של דליפות דרך המסתמים.אקו עם חומרי ניגוד - שימוש בחומר ניגוד להאדרת בדיקות אקו מקובל זה שנים. בניגוד לחומרי הניגוד המשמשים בהדמיות אחרות, אלא לכליות רעיל בחומר או רדיואקטיבי בחומר מדובר לא באקו בהזרקת בועיות סיליין המוזרקות לווריד ומאפשרות אבחון של זרימה בין צד ימין לצד שמאל של הלב. לאחרונה, הצליחו לייצר בועיות קטנטנות מחומרים אינרטיים המסוגלות לעבור את נימי הריאות ולהגיע אל הצד השמאלי של הלב. בעולם הרחב הקונטרסט נמצא בשימוש שגרתי ]10,9,8[ )בישראל טרם נעשתה ההסדרה הנדרשת על ידי הגורמים

המתאימים ולכן השימוש בו מוגבל(. השימוש השגרתי ביותר בחומרי ניגוד הוא לזיהוי מעבר דם מהעלייה הימנית לשמאלית דרך פתח במחיצה )למשל foramen ovale(. לשם כך משתמשים בדרך כלל בסוניקציה ידנית של אוויר בסיליין. בנבדקים עם הדמיה ירודה של האנדוקרד של החדר השמאלי, ניתן להשתמש בחומרי הניגוד החדישים הנ"ל, המשפרים את היכולת לזהות את גבולות החדר השמאלי. עם השיפור בהדמיה, ניתן לאבחן בצורה טובה יותר הפרעות בהתכווצות האזורית והכוללת של המיוקרד, הן באקו במנוחה חד תמיד אינה שמאל בחדר קריש של אבחנה במאמץ. באקו והן משמעית, והזרקת חומר ניגוד מסייעת באבחונו ומונעת הפניה להדמיות נוספות כגון MRI. בעזרת הזרקת בועיות ניתן להעריך גם את המיוקרד: הבועיות עוברות דרך כלי הדם הכליליים למיוקרד ומפונות במהירות מתוכו כשהפרפוזיה תקינה. היעלמותן איטית באזורים עם פרפוזיה חלקית, ובאזורים שבהם אין כלל פרפוזיה )אוטם( לא תהיה חדירה של

חומר הניגוד.הדמיה בין המשלב ביותר חדשני תחום זהו - משולבת הדמיה הצגת מאפשר השילוב .MRI או CT כגון אחרות להדמיות באקו זו גבי על זו ההדמיות משתי הממצאים של משולבת תמונה )Fusion Imaging( וכך מתקבלת תמונה המאחדת את המידע בצורה מדויקת. שילוב ההדמיות מאפשר קבלת מידע נוסף בעל ערך שהוא גדול יותר מאשר ניתן להפיק מכל הדמיה בנפרד. לדוגמה, שילוב בין הדמית הוורידים הקורונריים ב־CT לבין תמונת ההתכווצות הדיס־סינכרונית באקו מאפשר החלטה מושכלת באשר למיקום האידאלי להשתלת

.]11[ CRT אלקטרודת החדר השמאלי שלמזעור מכשירי האקו - פריצות דרך טכנולוגיות מאפשרות הקטנת מימדי מכשירי האקו והגברת ניודם. ממכשירים כבדים וגדולים הופיעו בהדרגה מכשירים המתנייעים על גלגלים נוחים שאפשרו את העברתם בין חדרים ומחלקות ובהמשך פותחו מכשירים בגודל של מחשב נייד. פותח גם קטטר קטן שבקצהו מתמר, שניתן להכניסו לתוך הצד הימני של הלב לביצוע intracardiac ultrasound. ניתן כך לראות מתוך הצד הימני של הלב מבנים בצד השמאלי )כגון גידולים( וניתן להיעזר בו על ובכך מנת לחצות את המחיצה הבין עלייתית לצורך פעולות שונות להגביר את הבטיחות והיעילות של פעולות אלו ולהפחית את השימוש

בשיקוף ]12[. היד בכף להחזיקם שניתן זעירים אקו מכשירי פותחו לאחרונה והם יכולים לשמש לבדיקות אקו על פני בית החזה. ההדמיה בהם היא באיכות טובה וניתן לבצע בהם בדיקת אקו דו מימדי ודופלר צבעוני. יכולתם הוא שבהם המשמעותי רבים, במצבים הודגמה חשיבותם לשמש ככלי אבחנתי זמין ונייד ביותר במצבי חירום. ניתן גם להשתמש בהם להרחבת הבדיקה הפיזיקלית, שכן הם משפרים את יכולת האבחון

הבלתי פולשנית של מחלות לב. הצפי הוא שלאחר הדרכה מתאימה יוכלו להשתמש בו גם מי שאינם קרדיולוגים ואקואיסטים לצורך אבחון מצבים כמו הפרעה בתפקוד חדר שמאל, נוכחות תפליט פריקרדיאלי או הפרעות משמעותיות במבנה ובתפקוד המסתמים. כבר אין ספק שבידיים מיומנות כלי זה יוביל למהפכה באבחון מחלות לב בכלל ומצבים חריפים בפרט ]14,13[. עם זאת עולות שאלות אתיות ומשפטיות לגבי הבדיקות לביצוע האחריות המתחייב, התיעוד הנדרשת, ההכשרה

ופיענוחן ועוד.

מעורבות האקוקרדיוגרפיה בתחומים קליניים חדשניים

היא רבים, במחקרים הוכחה זו, שאמינותה בדיקה במאמץ - אקו למעשה שילוב של מבחן מאמץ סטנדרטי ובדיקת אקו בשיא המאמץ וכך ניתן להדמות שינויים בתפקודם של חדר שמאל והמסתמים בזמן המאמץ או מיד בסיומו. הבדיקה מאפשרת קבלת מידע על הכושר לב איסכמית קיימת מחלת ובנוסף מאפשרת להעריך האם הגופני ומה היקפה, לקבל מידע על חומרת מחלות מסתמיות, למדוד שינויים בלחץ הריאתי בתגובה למאמץ, לצפות בשינויים המודינמיים במאמץ ועוד. יתרון בולט בבדיקה זו הוא שהערכה שנעשית על ידי פעולת מאמץ פיזיולוגית מאפשרת לבחון בצורה כמותית ואובייקטיבית את יכולת המאמץ של החולה ואת הקשר להופעת תסמינים כמו כאבים בחזה וקוצר נשימה. יתרונות נוספים של הבדיקה הם בזמינותה ובכך שאין בה

תמונה 2A. תמונה תלת מימדית של מסתם מיטרלי עם צניחה של סגמנט A3 של העלה הקדמי וקרע של קורדה טנדינה

תמונה 2B. אי ספיקה מיטרלית בצבע תלת מימד

התמונות באדיבות גב' מלי מנסור, טכנולוגית רפואית ופרופ' אליק שגיא, יחידת האקו, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי רבין

אפריל 2013

37


לראשונה שפותחו חדשניות הדמיה שיטות באמצעות התאפשרה בישראל על ידי מהנדסי חברת GE, ד"ר צבי פרידמן וד"ר פטר ליסיאנסקי .]5,4,3[ )Speckle tracking ידי על Dimensional Strain 2 )שיטת שיטה זו מאפשרת עקיבה אחרי חלקיקים בשריר הלב, המזוהים באקו מתמונה אחת לתמונה הבאה בתוך סרטון D2 של האקו. השיטה בנויה על העיקרון שחלקיקי השריר שבדופן חדר שמאל מתרחקים זה מזה בדיאסטולה וקרבים זה לזה בסיסטולה. שיטה זו מאפשרת מעקב אחרי סיבים במהלך תנועתם האורכית, ההיקפית והרדיאלית. התוכנה נותנת הערכה כמותית של התכווצותו הכוללת והסגמנטלית של המיוקרד. כיוון שהשיטה מאפשרת כימות של התכווצות הסיבים בכיוונים השונים וכן של התנועה הסיבובית )torsion( של הלב, נפתח תחום חדש בקרדיולוגיה - הבנת הפגיעה המדויקת במרכיבים השונים של השריר הגורמת לכשל )longitudinal strain( אורכי Strainבתפקוד הלב. חשיבות השימוש ב־מתבטאת בכך שמתאפשר אבחון איסכמיה בשריר הלב עוד לפני שהעין מזהה פגיעה בהתכווצות, כנראה בשל היות הסיבים הפגועים מרוכזים באזור התת אנדוקרדיאלי שהוא האזור הרגיש ביותר לאיסכמיה )תמונה

מס' 1(. מחקרים רבים ביססו את השימוש הקליני בשיטה זו והיא הולכת ונכנסת לשימוש קליני במספר תחומים: כאמצעי לכימות חומרת והיקף הפרעות בהתכווצות הסגמנטלית של שריר החדר השמאלי )שנעשה פגיעה מוקדם של לזיהוי כאמצעי סובייקטיבית(, בצורה רק כה עד

בהתכווצות הסגמנטלית במצבי איסכמיה חריפה, כאמצעי להערכת דיסנכרוניזציה בהתכווצות חדר שמאל וכן כאמצעי לזיהוי מוקדם של אונקולוגיות המקבלים תרופות פגיעה במיוקרד בחולים עם מחלות

קרדיוטוקסיות. אקו תלת מימדי - הלב הוא מבנה תלת מימדי )למעשה ארבע מימדי, בשל הכללת מימד הזמן( ועל כן הדמיה באקו דו מימדי מאפשרת ומשמעותי, אך היכולת לתמרן את המנחים אמנם קבלת מידע רב ולקבל מישורים רצויים היא לעתים מוגבלת. קבלת רזולוציה טובה בזמן אמת באקו תלת מימדי היא אתגר טכנולוגי מורכב. בשנים האחרונות ההתקדמות בתחום זה עצומה והרזולוציה הולכת ומשתפרת במהירות. מכלי מחקרי בעל יכולות מוגבלות, התקדם האקו התלת מימדי לכלי

המאפשר הדמיה של הלב ושל זרימת הדם בו בזמן אמת ]6[. דוגמאות לשימוש באקו תלת מימדי הן היכולת להדמות מסתמים או ,)2 מס' )תמונה צידיהם משני הסתכלות כולל שונים בחתכים צפייה במחיצה הבין עלייתית לכל אורכה ורוחבה ומשני צידיה. כיוון שהדמיה טובה של כל פרטי המסתמים היא תנאי לבחירת אפשרות הטיפול המיטבי בהם )למשל, האם ניתן לתקנם בצנתור, בניתוח או שיש להחליפם(, ברורה החשיבות שמייחסים להמשך הפיתוח של צורת

הדמיה זו ]7[. ייתכן שבעתיד אפשר יהיה לאסוף נתונים תלת מימדיים של כל אזורי הלב ממבטים בודדים תוך זמן קצר ואחר כך, בתחנת העבודה, יבוצע

תמונה STRAIN .1 בחולה עם אוטם. התמונות באדיבות ד"ר צבי פרידמן, חברת GENERAL ELECTRIC, טירת הכרמל

36


נחנו חוגגים 60 שנה להקמת האיגוד הקרדיולוגי הישראלי. אהציגו ב־1953, שנה, 60 שלפני לכך מודעים מעטים ]1[ את האפשרות להדמיית הלב והרץ לראשונה אדלר הפועם באופן בלתי פולשני, דרך דופן בית החזה, באמצעות גלי קול. אולי אין זה מקרה ששיטת ההדמיה הבסיסית ופורצת הדרך הזאת

בקרדיולוגיה והקמת האיגוד הקרדיולוגי הולכות יד ביד.האולטרא־סאונד תחום התפתחות את נסקור זה במאמר בקרדיולוגיה, החל בשימושיו הראשוניים המוגבלים אך פורצי הדרך באותה עת; נתאר בקצרה את שימושיו הנוכחיים הרבים תוך דגש על ונסיים בהצצה נוספים; יישומים הטכנולוגיות החדשות שמאפשרות

לכיווני פיתוח עתידיים מדהימים.

התפתחות האקו במבט עלב־60 שנות קיומה של הדמיה באקו, היא התפתחה בצורה מרשימה: מאקו חד מימדי )M-MODE(, אל אקו דו מימדי )D2( ועד לאקו של ימינו שכולל גם אקו תלת מימדי )D3( להדמית מבנה הלב. במקביל נכנס השימוש באפקט על שם Doppler להדמיית זרימת הדם ותנועת הדפנות. כיום ניתן לבצע באקו מגוון סוגי בדיקות: אקו במנוחה על פני בית החזה )TTE(, אקו דרך הוושט )TEE(, אקו במאמץ פיזי או פרמקולוגי ועוד. כל זאת באמצעות מגוון שיטות ותוך שימוש במדדים ישנים וחדישים. האקו אפשר לראשונה הדמיה לא פולשנית של הלב הפועם בתוך סביבתו האמיתית. בהמשך נעשו פריצות דרך טכנולוגיות משמעותיות באקו שאפשרו הבנה טובה יותר של הפיזיולוגיה של תפקוד הלב והמסתמים וכן שיפרו את היכולת לאבחן מחלות ולהתאים להן טיפולים הן תרופתיים

והן פולשניים. גם נוחות השימוש בציוד האקו התקדמה פלאים: ממכשירים כבדים שבקושי ניתן היה להזיזם מבניין לבניין ואפילו מחדר לחדר, התפתחה הטכנולוגיה כך שניתן היום לבצע בדיקת אקו מלאה במכשיר בגודל של

מחשב נייד ובדיקה משמעותית במכשיר נישא בכף היד. עוצמה, רב הדמיה היא אמצעי בכך שבדיקת האקו עם ההכרה הדרישה לבדיקה עלתה בצורה דרמטית ברפואה בכלל ובקרדיולוגיה בפרט. כיום, זוהי ההדמיה הראשונה שמתבקשת במקרים רבים, בין אם מדובר בחולים עם מחלות לב כרוניות, בחולים החשודים כלוקים במחלת לב חריפה או בחולים הסובלים מתלונות כגון קוצר נשימה, דפיקות זמינה, היא בדיקת האקו וכדומה. לחזה איבוד הכרה, טראומה לב, ניתן לחזור עליה פעמים רבות לצורכי מעקב והשוואה בלי לגרום נזק

הדמיה על קולית – עדיין הכלי החשובביותר בהדמיית הלב

ד"ר נועה ליאל1, ד"ר חיים סילבר2, פרופ' דייויד בלונדהיים31 מנהלת יחידת האקו, המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

2 מנהל מכון הלב, מרום, כפר סבא

3 מנהל היחידה לקרדיולוגיה לא-פולשנית, מכון הלב, המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה

סקירת התפתחות תחום האולטרא־סאונד בקרדיולוגיה, החל משימושיו הראשוניים, דרך שימושיו הנוכחיים ומבט אל כיווני התפתחות עתידיים

לחולה. כיום הבדיקות מאורכבות בצורה דיגיטלית וקל מאוד להשוות בין בדיקות עוקבות ולא להסתמך רק על תשובה כתובה. את הבדיקות יכול לפענח המבצע באופן מיידי, או אקוקרדיוגרפיסט מאוחר יותר או אף בטלקומוניקציה. למסע ההתפתחות של האקו תרמו לא מעט מדענים

ישראלים, הן בתחום הפיתוח הטכנולוגי והן בתחום השימוש הקליני.פותחו האקו, ידי על פולשנית הלא בהדמיה הדרך פריצת מאז צורות הדמיה לא פולשניות נוספות המתבססות על טכנולוגיות אחרות, האקו, מבדיקת בשונה .MRIו־ CT מיפויים, כגון וייחודיות חדשניות זמינותן פחותה, הן יקרות, נייחות וכמה מהן מצריכות שימוש בחומר ניגוד או כרוכות בחשיפה לקרינה מייננת. חשיבות הבדיקות הללו רבה, הן מתאימות לבעיות ייחודיות ועל כן השימוש בהן צריך להיות מושכל

ומשלים. לא מהירה, זמינה, בבדיקה להשתמש שהאפשרות לכל ברור אמת, בזמן רב, מידע קבלת המאפשרת סיכון, ונטולת פולשנית שתאשר או תשלול אבחנה ותכוון את המשך הבירור והטיפול של הנבדק בעזרת מכשיר נייד ליד מיטת החולה, לא תסולא בפז, ואת זה בדיקת

האקו מציעה.בישראל הוקמו מעבדות אקו בשנות ה־70 במרבית בתי החולים. במשך השנים רוב המעבדות הללו קיבלו מעמד של יחידות עצמאיות וזאת בזכות היותן פעילות בתחום חשוב ומרכזי, בנוסף לשירות למאושפזים במחלקות בתי החולים ולמופנים מהקהילה, הן גם עוסקות במחקר בפרט, והאקו בכלל הקרדיולוגיה פיתוח תנופת להמשך ותורמות ליישום הקליני של המידע המתקבל מהאקו ולהבנת הפתופיזיולוגיה של מחלות הלב ]2[. בכל המעבדות מתבצעות בדיקות האקו על ידי טכנולוגים רפואיים שהוכשרו לכך, בעבר כשוליות של רופאים ביחידות האקו וכיום במסלול הכשרה מוסדר בבתי ספר לטכנולוגים רפואיים ובשנת סטאז. לאחרונה נפתח הקורס הראשון באקו־לב במסגרת בית הספר לאולטרא־סאונד, במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא. מטרת בית הספר ליצור מקום ללימוד המקצוע והעמקת הידע בתחום זה אצל כל

העוסקים בו.

פריצות דרך בולטות בטכנולוגיית האקוקרדיוגרפיה

שיטות להערכת עיוות )דהפורמציה( של שריר הלב - שריר הלב מורכב המאפשרת מורכבת בצורה הלב חדרי את העוטפים שריר מסיבי סחיטה מיטבית של הדם מתוכם. הבנת מורכבות תנועת סיבי השריר

חברת מדטרוניק מברכת את חבריי האיגוד הקרדיולוגי לרגל 60 שנות

פעילות ומאחלת המשך שיתוף פעולה לקידום הבריאות בישראל.

בברכה,מדטרוניק ישראל

34


ספרות1. Julian DG. Treatment of cardiac arrest in acute myocardial ischaemia

and infarction. Lancet. 1961 Oct 14;2(7207):840-4

2. HW Day. An intensive coronary care area. Diseases of the chest 1963; 44:423-6

3. Brown KWF, McMillan RL, Forbath, N., Melgrano, F., Scott, J. W.: Coronary unit. An intensive care center for acute myocardial infarction. Lancet 1963,. 11, 349-352.

4. Julian DG, Valentine PA, Miller GG. Disturbance of rate, rhythm and conduction in acute myocardial infarction. Am J Med 1969;37:915-920.

5. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967 Oct;20(4):457-64.

6. J Agmon, S Sklerowski, I Weinberger, I Tamari. Treatment of 600 cases of acute myocardial infarction in a coronary care unit]. Harefuah. 1973 Feb 1;84(3): 119- 24.

7. Rotstein Z, Mandelzweig L, Lavi B, Eldar M, Gottlieb S, Hod, H. Does the coronary care unit improve prognosis of patients with acute myocardial infarction? A thrombolytic study. Eur Heart J 1999; 20: 813–18.

8. Julian DG. The history of coronary care units Br. Heart J 1987;57:497-502.

9. Lee TH, Goldman L. The coronary care unit turns 25. Historical trends and future directions. Ann Intern Med 1988;108:887-894.

10. Forrester YS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subject. N Engl J Med 1976;295:136-1362.

11. Maroko PR, Kjekshus JK, Sobel BE, Watanabe T, Covell JW, Ross J Jr,

Braunwald E. Factors influencing infarct size following experimental coronary artery occlusions. Circulation. 1971 Jan;43(1):67-82.

12. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Lancet. 1986 Feb 22;1(8478):397-402.

13. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988 Aug 13;2(8607):349-60.

14. ACSIS 2010. Survey Findings and Temporal Trends 200 – 2010. The Israel Heart Society The Israel Center for Disease Control Ministry of Health, Publication 337.

15. Katz YM, Turer AJ, Becker RC. Cardiology and Critical Care Crisis. J Am Coll Cardiol 2007;49:1279-82.

16. Yonathan Hasin, Nicolas Danchin, Gerasimos S. Filippatos, Magda Heras, Uwe Janssens, Jonathan Leor, Menachem Nahir, Alexander Parkhomenko, Kristian Thygesen, Marco Tubaro, Lars C. Wallentin, and Ilia Zakke on behalf of the Working Group on Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology. Recommendations for the structure, organization, and operation of intensive cardiac care units. Eur Heart J 2005;26:1676-82.

17. David A. Morrow et al. Scientific Statement From the American Heart Association Care Unit and the Emerging Need for New Medical Staffing and Training Models : Evolution of Critical Care Cardiology: Transformation of the Cardiovascular Intensive Unit and the Emerging Need for New Medical Staffing and Training Models.Circulation. 2012;126:1408-1428.

אפריל 2013

33


.Primary PCI - תרומבוליטיים לטיפול מכאני על ידי זילוח מלעורי ראשוניבישראל, בשנת 2000 טופלו בזילוח ראשוני פרמקולוגי 82% מחולי STEMI ו־18% על ידי Primary PCI, אולם בשנת 2010 התהפכו היוצרות - 97% מהחולים טופלו בזילוח ראשוני מכאני - Primary PCI ו־3% על

ידי תכשירים תרומבוליטיים ]14[. STEMI בחולי התמותה על ראשוני בזילוח טיפול של ההשפעה בישראל היא מרשימה: בשנת 2000 התמותה בחולי STEMI באשפוז STEMI בחולי התמותה 2010 בשנת .8.5% יום וב־30 5.1% היתה

באשפוז היתה 2.2% וב־30 יום 4.1% ]14[.עידן הרפרפוזיה הביא למהפכה בטיפול בחולי אוטם חד בשריר הלב ושינה את פני היחידות לטיפול נמרץ לב. יחידות שהיו "יחידות הסתכלות" וטיפלו בעיקר בסיבוכי אוטם, הפכו ליחידות דינמיות אקטיביות, בעיקר בשלב הראשון של אוטם חד בשריר הלב. התובנה שכל דקה קובעת הביאה להכרה שהחולים צריכים להגיע מוקדם ככל האפשר לטיפול עוד לפני הגעתם ידי שימוש בתכשירים תרומבוליטיים זה על - אם לבית החולים אם זה על ידי הבאתם ישירות ליחידות לטיפול נמרץ לב ולחדר צנתורים על מנת לעקוף את העיכוב בחדרי מיון. התוצאה: ירידה

בתמותה, בתחלואה ובמשך האשפוז.

אוכלוסיית המאושפזים ביחידות וסוגיית הטיפול בהם

עיקר השינוי ביחידות לטיפול נמרץ לב של שנת 2012 הוא תוצאה של שינוי באוכלוסיית המאושפזים ביחידות. כיום מאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ לב, בנוסף לחולי אוטם חד בשריר הלב, גם חולים עם אי ספיקת לב קשה, חולים לאחר דום לב הזקוקים לטיפול בהיפותרמיה, חולים עם הפרעות קצב מסכנות חיים, חולים לאחר פרוצדורות מכאניות או אלקטרופיזיולוגיות מורכבות, כגון לאחר השתלת מסתמים מלעורית, לאחר מזוהמים מכשירים עם חולים ;CRT או AICD הכנסת לאחר הוצאתם, כגון קוצבי לב - כשהחולים תלויים בקיצוב; חולים עם תסחיף כלל מבוגרת, עם בדרך חולים מורכבת, באוכלוסיית ריאתי. מדובר רקע של מחלות נלוות כמו סוכרת, אי ספיקת כליות, מחלות ריאה. יותר ולכן לא מדובר לדיאליזה זקוקים לעתים להנשמה, חולים אלה

.Intensive Cardiac Care Unitכי אם ב־ Coronary Care Unitב־בשנת 2012 שיעור חולים עם תסמונת כלילית חריפה המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ לב פחת ואת מקומם תפסו חולים "קרדיאליים

מורכבים" עם מחלות וסיבוכים נלווים.בסקר ACSIS 2002, 61% מהמאושפזים בטיפול נמרץ לב אושפזו בשל תסמונת כלילית חדה; לעומת הסקר ב־2010, לפיו 48% מהחולים אושפזו בשל תסמונת כלילית חדה והיתר, 52%, אושפזו בשל בעיות קרדיאליות מורכבות אחרות כמו אי ספיקת לב קשה, לאחר פרוצדורות מורכבות בחדר צנתורים או פרוצדורות אלקטרופיזיולוגיות או לאחר דום

לב ]15-14[.כאמור, חולים אלה הם מבוגרים יותר, מורכבים יותר בשל מחלות נלוות, משך אשפוזם ארוך יותר והתמותה שלהם גבוהה יותר. חולים אלה גם צורכים יותר משאבים בציוד ובכוח אדם. הטיפול בהם מצריך וניסיון בקרדיולוגיה גם ידע במיומנויות נוספת: הנשמה, בנוסף לידע דיאליזה, מחלות זיהומיות וכו'. כמו כן מצריך הטיפול בחולים אלה ידע בשימוש במכשור מתקדם, כגון מכשירי הנשמה, מכשירי המופילטרציה,

לב מלאכותי.חולה עם להתמודד צריך היום לב נמרץ לטיפול ביחידה הרופא בהלם ספטי, חולה עם אי ספיקת כליות, חולה עם אי ספיקה נשימתית

מוכנים היום בקרדיולוגיה התמחות בוגרי האם היא השאלה וכו'. לטיפול במגוון חולים מורכבים וקשים אלה המהווים מחצית מהחולים

המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ לב.אמנם הנושא של מבנה ותפעול יחידות לטיפול נמרץ לב מודרני עלה כבר בעבר במסמך של האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה בשנת 2005 ]16[, אך מסמך זה התייחס בעיקר לטיפול בחולי תסמונת כלילית חדה, בחולי

אי ספיקת לב ובחולים עם הפרעות קצב.מאז פרסום מסמך זה בשנת 2005, אוכלוסיית החולים ביחידות לטיפול נמרץ לב השתנתה כאמור, ויחד איתה השתנו הצרכים בהפעלת היחידות. כדי לטפל בחולים אלה כיום יש צורך במכשור נוסף, בכוח צורך בהן שהיה אלו על נוספות מיומנויות עם וסיעודי רפואי אדם בעבר. יש צורך בתקינה חדשה, שתכלול בנוסף לצוות הרפואי גם צוות מולטידיסציפלינרי של תזונאים, פיזיותרפיסטים, רוקחים, פסיכולוגים. אולם, עיקר הבעיה מנקודת ראות של הקרדיולוגים היא הצורך לרכוש

מיומנויות נוספות על מנת לטפל בחולים קרדיאליים מורכבים אלה.וכן American board of internal medicine גם בארצות הברית, שתאפשר התמחות תכנית הציעו American heart association Critical Care למומחים בקרדיולוגיה התמחות בקרדיולוגיה דחופה: לב נמרץ לטיפול ביחידות כיום הקיימת ]17[. המצוקה Cardiologyמורגשת בכל העולם, גם בישראל, ויש צורך מיידי בארגון מחדש של היחידות הללו. ניהול היחידות צריך להיות בידי רופאים שעברו התמחות בקרדיולוגיה והכשרה נוספת - תת תמחות בקרדיולוגיה דחופה. גם להכשיר על מנת בבניית תכנית תת התמחותית צורך יש בישראל רופאים שיהיו מסוגלים לתת מענה יעיל לאוכלוסיית החולים הקרדיאליים

"החדשים" המאושפזים כיום ביחידות לטיפול נמרץ לב.

בשנת 2012 שיעור חולים עם תסמונת כלילית חריפה המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ לב פחת ואת מקומם תפסו

חולים "קרדיאליים מורכבים" עם מחלות וסיבוכים נלווים. (צילום אילוסטרציה(

32


מטרה העיקרית בהקמתן של יחידות לטיפול נמרץ לב כלילי הזיהוי היתה ה־60 שנות בתחילת )Coronary Care Unit(מהיר וטיפול יעיל בהפרעות קצב לב מסכנות חיים בחולי אוטם שריר הלב. היה זה Julian ב־1961, שפרסם על סמך נסיונו מאמר ב־Lancet, הדן בצרכים, במבנה ובמטרות של היחידות לטיפול נמרץ לב.הרעיון המרכזי בהפעלתן של היחידות לטיפול נמרץ לב התבסס

בשנים אלו על ארבעה עקרונות:על המתריעה ניטור מערכת בעזרת - רציף אק"ג ניטור יכולת .1

הפרעות קצב.החייאה מוקדמת על ידי עיסוי לב ודפיברילציה. .2

הפעלת יחידות סביב השעון על ידי צוות רפואי וסיעודי מיומן ויעודי. .3מתן הרשאה לצוות סיעודי להתחלת החייאה )לאחר שעברו הכשרה .4

מיוחדת(.ההכרה שזיהוי מהיר וטיפול מיידי יעיל בהפרעות קצב מסכנות חיים, במהלך אוטם חד בשריר הלב, יכולה להפחית את התמותה המיידית בחולים אלה, הביאה מיד להקמתן בו זמנית של מספר יחידות לטיפול נמרץ לב ברחבי העולם - בארצות הברית, באירופה ובאוסטרליה ]4-2[. ,Observational Units - "היו אלו יחידות הפועלות על בסיס "הסתכלותשעקבו אחרי החולים עם אוטם חד בשריר הלב, וכשזיהו הפרעות קצב, טיפלו בהם. זהו תחילתו של "העידן החשמלי" בחולי אוטם חד בשריר

הלב, עידן שבו הטיפול העיקרי היה בהפרעות בקצב הלב.יעיל בטיפול לב נמרץ לטיפול היחידות של לחשיבותן ההוכחה בחולי אוטם שריר הלב לא איחרה לבוא. כבר בשנת 1967 פרסמו Killip ו־Kimball את נסיונם בטיפול ב־250 חולים עם אוטם חד בשריר הלב, שטופלו במסגרת יחידות לטיפול נמרץ לב ]5[. הם הראו ירידה בהשוואה )7%( אלו ביחידות שטופלו בחולים בתמותה משמעותית

לחולים שטופלו במחלקות רגילות )26%(.בישראל, הדיווח הראשון על פעילות יחידה לטיפול נמרץ לב היה מבית החולים בילינסון ופורסם בשנת 1973 בעיתון "הרפואה" ]6[. מתוך 600 חולים עם אוטם חד בשריר הלב, שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ לב, נפטרו 79 )13.7%( חולים. לציין, שבאותה תקופה, התמותה המקובלת

של חולי אוטם שריר הלב היתה 30%-40%.במאמר נוסף מישראל ]7[ הדן בתמותה של חולי אוטם שריר הלב שטופלו ביחידות לטיפול נמרץ לב בהשוואה למחלקות פנימיות, נמצא שהתמותה לאחר 30 יום היתה 5.4% ביחידות טיפול נמרץ לב, לעומת

15.9% במחלקות הפנימיות.הטיפול המיידי היעיל ביחידות לטיפול נמרץ לב בשנות ה־70 הפחית את התמותה בחולי אוטם שריר הלב מ־30%-40% ל־15%-20% ]9-8[.בשנות ה־70, לאחר שנמצא "מענה" להפרעות קצב לב בחולי אוטם חד בשריר הלב, הופנה הטיפול בחולים אלה לטיפול ב"כשלון המשאבה", כלומר, לטיפול באי ספיקת לב שהתפתחה במהלך אוטם חד בשריר הלב ומהווה את אחת הסיבות העיקריות למוות בחולי אוטם שריר הלב.

טיפול נמרץ לב 2012 – בצומת דרכיםFrom CCU To ICCU

פרופ' חנוך הודמנהל היחידה לטיפול נמרץ לב, מרכז הלב ע"ש לבייב, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר, מסונף לבית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בחולי ותמותה לתחלואה כגורם המשאבה" ב"כשלון ההכרה ה"העידן את לב נמרץ לטיפול ביחידות התחילה הלב שריר אוטם ההמודינמי". החל שימוש נרחב בקטטר ע"ש סוואן-גנץ, ניטור רציף פולשני של לחץ דם, הוכנס לשימוש בלון תוך ויתני )IABP( והחל שימוש בתכשירים אינוטרופיים וניטריטים בחולי אוטם חד. אולם, למרות המידע הפתופיזיולוגי וההמודינמי הרב שנלמד על מהלך חולי אוטם שריר הלב עם "כשלון המשאבה", הדבר לא הביא לירידה משמעותית בתמותה ]10[. הניטור ההמודינמי הוסיף כלי אבחנתי מבלי לתת מענה טיפולי טוב

בפגיעה המיוקרדיאלית.המטרה העיקרית בטיפול בחולי אוטם חד בשריר הלב היתה ונשארה "הקטנת גודל האוטם". אמנם בשנות ה־80 חוקרים רבים חקרו את השפעתם של תכשירים שונים על "גודל האוטם" ]11[, אולם ההצלחה

במעבדה לא תורגמה להצלחה מעשית בטיפול בחולים.

עידן הרפרפוזיהפריצת הדרך בטיפול בחולי אוטם חד בשריר הלב היתה בשנות ה־80, כאשר הופיעו דיווחים ראשונים על השימוש בתכשירים פיברינוליטיים/ את להמיס במטרה הלב, בשריר חד אוטם במהלך תרומבוליטיים ל"זילוח" דם חוזר - ובזאת להביא הקריש שחסם את עורק האוטם רפרפוזיה, ועל ידי כך להקטין את גודל האוטם. התכשיר הראשון שנבדק נכללו שבהם גדולים פרוספקטיביים במחקרים .Streptokinase היה

הוכח חולים, אלפי מוקדמת שרפרפוזיה הלב שריר של תכשירים ידי על ם י י ט י ל ו ב מ ו ר תמפחיתה את התחלואה חולי של והתמותה אוטם חד בשריר הלב,

.]13[ ISIS ,]12[ GISISהשימוש בתכשירים תרומבוליטיים במהלך בשריר חד אוטם ביחידות התחיל הלב את לב נמרץ לטיפול

עידן הרפרפוזיה. בהמשך, הושגה רפרפוזיה על ידי הרחבה מלעורית של החסימות וההיצרויות הכליליות של "עורק האוטם" בשלב החד של האירוע - Primary PCI. היחידות לטיפול נמרץ לב בישראל נכנסו לעידן הרפרפוזיה בצעדי ענק. כבר בשנת 2000 כ־56% מחולי STEMI זכו לזילוח ראשוני חוזר ובשנת 2010 המספר עלה ל־72%, כאשר המגמה בתכשירים פרמקולוגי מטיפול מעבר היא ובישראל, בעולם כיום,

הדיווח הראשון על פעילות יחידה לטיפול נמרץ לב בישראל היה מבית החולים בילינסון ופורסם ב־1973 בעיתון "הרפואה". מתוך 600 חולים עם אוטם חד בשריר הלב, שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ לב, נפטרו 79 )13.7%( חולים. באותה תקופה, התמותה המקובלת של חולי אוטם שריר הלב היתה 30%-40%

אפריל 2013

31


15. Andersen HR, Knudsen LL, Hasenkam JM. Transluminal implantation of artificial heart valves. A description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs. Eur Heart J 1992;13:704–708

16. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve: mid-term follow-up from the initial feasibility studies: the French experience. J Am Coll Cardiol 2006;47:1214–1223

17. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al. Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:698–703

18. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007;116:755–763

19. Pasupati S, Humphries K, AlAli A, et al. Balloon expandable aortic valve (BEAV) implantation. The first 100 Canadian patients. Circulation 2007;116suppl:357

20. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-607.

21. Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med. 2012;366:1696-704.

22. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187-98.

23. Grube E, Laborde JC, Zickmann B, et al. First report on a human percutaneous transluminal implantation of a self-expanding valve

prosthesis for interventional treatment of aortic valve stenosis. Catheter Cardiovasc Interv 2005;66:465–469

24. Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2007;50:69–76

25. Grube E, Laborde JC, Gerckens U, et al. Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve prosthesis in high-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg first-in-man study. Circulation 2006;114:1616–1624

26. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et al. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery. Circulation 2006;113:842–850

27. Sinhal A, Pasupati S, Martin P, et al. Atrioventricular Block after Transcatheter Aortic Valve Implantation. JACC: Cardiovascular Interventions 2008;1:305-309

28. Feldman T, Foster E, Glower DD, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Eng J Med 2011;364:1395-406.

29. Rudolph V, Knap M, Franzen O, et al. Echocardiographic and clinical outcomes of MitraClip therapy in patients not amenable to surgery. J Am Coll Cardiol 2011;58:2190-5.

30. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012;33:2451-96.

31. Surder D, Pedrazzini G, Gaemperli O, et al. Predictors for efficacy of percutaneous mitral valve repair using the MitraClip system: the results of the MitraSwiss registry. Heart 2013.

30


מלעורי של MR בלב הפועם ומבלי להזדקק לפתיחת בית החזה ולשימוש במכונת לב־ריאה. הפרוצדורה מבוצעת בחדר הצנתורים תחת שיקוף ובעזרת הנחיה אקוקרדיוגרפית כאשר החולה שרוי תחת הרדמה כללית. עלי שני בין MitraClip מאפשרת השמת מתקן המקרב מערכת double המסתם, בדומה לתוצאה המושגת בזמן ביצוע תפר בתיקון מסוג

.orifice repair EVEREST I( יתרונות הטכניקה המלעורית הודגמו בשני מחקריםand II( שבהם נמנעו מרוב החולים הצורך בפתיחת בית החזה, שימוש יתרון הפרוצדורה. בזמן הלב פעילות והפסקת לב־ריאה במכונת תוצאת את להעריך היכולת הוא זאת בטכניקה נוסף משמעותי ההתערבות בזמן אמיתי על ידי שימוש באקו תוך כדי ההליך וזאת בניגוד לתיקון ניתוחי המצריך לעלות חזרה על מכונת לב־ריאה ופתיחה מחודשת של הלב במידה שתוצאת התיקון אינה משביעת רצון. במהלך הפרוצדורה עם MitraClip system ניתן להעריך את המיקום האופטימלי של מיקום המתקן על ידי אקו תוך פרוצדורלי. MitraClip system מתוכננת כך שניתן לנתק את המכשיר בכל עת עד להחלטה הסופית ובכך מתאפשר להניחו במיקום אופטימלי על ידי הערכת הדליפה באקו בזמן הפרוצדורה. אם התוצאה אינה אופטימלית, ניתן לנתק את המכשיר ולחפש מיקום טוב יותר. למעשה, ניתן לחזור על שלב זה אינספור פעמים עד לניתוק סופי של המתקן לאחר מציאת המיקום האופטימלי. חיבור וניתוק המתקן אינם מסבים נזק לעלי המסתם ובמידה שאין מצליחים להניח את המכשיר בצורה מתקבלת על הדעת, ניתן להוציא את המתקן לגמרי. אם התוצאה אינה אופטימלית לאחר הנחת מתקן אחד, קיימת גם אפשרות להנחת מתקן נוסף במידה שסביר שהפעולה תפחית את מידת ה־MR. במחקרים המדוברים היו מספר קטן של מקרים שבהם חולים נאלצו לעבור ניתוח מסתם לאחר הפרוצדורה. מדיווחי הכירורגים שהשתתפו בניתוחים אלה נראה שהמבנה הא־טראומטי של MitraClip system לא פגע באפשרות

לביצוע תיקון של המסתם גם לאחר שזה הושם בגוף החולה. נכון לכתיבת שורות אלו בוצעו יותר מ־8,000 פרוצדורות של השתלת MitraClip בעולם, בעיקר באירופה. עיקר הפרוצדורות בוצעו באנשים

עם functional MR בסיכון מוגבר לניתוח. פורסמו מספר סדרות קליניות ה־ ,ACCES-EU Registryה־ היתר את בין הכוללות אלה, חולים על EVEREST High Risk Registry וה־MitraSwiss Registry. בסדרות אלו הודגמו תמותה סב־פרוצדורלית נמוכה למרות סיכון ניתוחי גבוה, שיפור ,6 minute walk testב־ ,NYHA classתסמיני ותפקודי המתבטא בירידה ב־

בדרגת ה־MR וכן שיפור במימדי החדר השמאלי. ה־MitraClip מהווה את פריצת הדרך הראשונה לתיקון לא־ניתוחי של המסתם המיטרלי ומהווה פתרון טוב לחולים סימפטומטיים שאינם מועמדים לניתוח. יחד עם זאת, נותרו אתגרים רבים בטיפול בחולים עקב MitraClip לטיפול במערכת אינם מתאימים רבים חולים אלה. מאפיינים אנטומיים ובחלק מהחולים המטופלים התוצאה המושגת אינה אופטימלית. עדיין איננו יודעים להעריך מיהם החולים הצפויים להפיק את מירב התועלת בעקבות הפרוצדורה ואנו זקוקים למחקרים רנדומליים פרוספקטיביים אשר יטייבו את רמת ההבנה שלנו לגבי נושאים אלה. בנוסף, פיתוחים טכנולוגיים עתידיים, דוגמת מסתם מיטרלי המושתל לטיפול מועמדים שאינם בחולים לטפל יאפשרו צנתורית, בגישה

מלעורי כיום.

תיקון מלעורי של אי ספיקה מיטרלית – מבט לעתידשלם מיטרלי מסתם על עובדות ישראליות, ביניהן חברות, מספר להחלפה מלעורית אם בגישה טרנס־אפיקלית ואם בגישה דרך וריד הישראלית וולטק־קרדיו חברת בנוסף, אנטגרדית. בגישה פמורלי ניתן להשתיל באופן מלא בגישה מפתחת טבעת מיטרלית שאותה מלעורית דרך וריד פמורלי וגישה טרנס־ספטלית - פרוצדורה שכבר

בוצעה בחולה ראשון.

התקדמות מבטיח ההתערבותית הקרדיולוגיה של עתידה לסיכום, פתולוגיות הכולל מבניות, לב במחלות בטיפול ניכרת טכנולוגית מסתמיות נוספות, פגמים מולדים ועוד, ומדינת ישראל נמצאת בחזית

המחקר והפיתוח של טכנולוגיות חדשות אלו.

ספרות

1. Kapoor NVP, Pai RG. Survival patterns in conservatively treated patients with severe aortic stenosis: prognostic variables in 457 patients. Circulation 2004;109(Suppl. III):107

2. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP, et al. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol 2001;37:885–892

3. Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database

4. Rankin JS, Hammill BG, Ferguson TB, et al. Determinants of operative mortality in valvular heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:547–557

5. Jamieson WR, Edwards FH, Schwartz M, et al. Risk stratification for cardiac valve replacement.National Cardiac Surgery Database. Database Committee of The Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 1999;67:943–951

6. Powell DE, Tunick PA, Rosenzweig BP, et al. Aortic valve replacement in patients with aortic stenosis and severe left ventricular dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1337–1341

7. Bloomstein LZ, Gielchinsky I, Bernstein AD, et al. Aortic valve replacement in geriatric patients: determinants of in-hospital mortality. Ann Thorac Surg 2001;71:597–600

8. Nowicki ER, Birkmeyer NJ,Weintraub RW, et al. Multivariable prediction of in-hospital mortality associated with aortic and mitral valve surgery in Northern New England. Ann Thorac Surg 2004;77:1966–779

9. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:1231–1243

10. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Insights into prognosis of valvular aortic stenosis. Circulation 1994;89:642–650

11. Safian RD, Berman AD, Diver DJ, et al. Balloon aortic valvuloplasty in 170 consecutive patients. NEJM 1988;319:125–130

12. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty. Acute and 30-day follow-up results in 674 patients from the NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry. Circulation 1991;84:2383–2397

13. Agarwal A, Kini AS, Attanti S, et al. Results of repeat balloon valvuloplasty for treatment of aortic stenosis in patients aged 59 to 104 years. Am J Cardiol 2005;95:43–47

14. Davies H. Catheter mounted valve for temporary relief of aortic insufficiency. Lancet 19;651:250

אפריל 2013

29


אי ספיקה של המסתם המיטרליאי ספיקת המסתם המיטרלי )MR( מהווה הפרעה מסתמית נפוצה בעולם המערבי ומיליוני אנשים ברחבי אירופה ובארצות הברית סובלים שנה כל נעשות MR של חדשות אבחנות מ־600,000 יותר ממנה. באירופה ובארצות הברית אך רק כ־20% מחולים אלה יעברו ניתוח עקב כך. כירורגיה של המסתם המיטרלי היא ניתוח המסתמים השני

.STS DATABASEבשכיחותו המבוצע בארצות הברית, על פי נתוני ה־מתחלקות MRל־ המובילות המיטרלי המסתם של הפתולוגיות ל־MR תפקודי )Functional MR( ולמחלה דגנרטיבית של עלי המסתם ו/או שמאל חדר בתפקוד ירידה עקב נגרם Functional MR עצמו. להתרחבותו, מה שמוביל לירידה בתפקוד ו/או להתארכות השרירים המסתם. עלי של נאותה בלתי לסגירה מכך וכתוצאה הפפילריים זה אין מדובר בפתולוגיה של עלי המסתם עצמו. מצב זה, במקרה יכול להיות משני למחלת לב כלילית )כגון לאחר אוטם בשריר הלב( או כתוצאה ממחלת שריר הלב )דוגמת קרדיומיופתיות למיניהן(. מאידך, מחלה דגנרטיבית של המסתם המיטרלי מאופיינת בעיוות מבנה עלי המסתם או המבנים התת מסתמיים, כגון מתיחה או קרע של הגידים קשה MR עם חולים .)chordae tendinae( המסתם בעלי התומכים יכולים להישאר אי־תסמיניים במשך שנים אך במחיר של התרחבות החדר השמאלי, המתאמץ להכיל את עומס הנוזלים הנגרם כתוצאה מהדליפה המסתמית ולשמור על תפוקת לב תקינה. בבוא הזמן, תפקוד החדר השמאלי יורד והחולה מפתח תסמונת אי ספיקת לב. בנוסף, עקב דליפת הדם מהחדר לפרוזדור, חלה גדילה הדרגתית בגודל הפרוזדור והופעת פרפור פרוזדורים עם סיכון מוגבר להתפתחות קריש בפרוזדור השמאלי עם סכנת אמבוליזציה סיסטמית והיווצרות שבץ מוח ותופעות תרומבואמבוליות נוספות. הסבירות לפתח אינדיקציה לניתוח בחולים עם MR קשה ללא סימפטומים ובנוכחות תפקוד תקין של חדר שמאל MR מוערכת סביב 10.3% לשנה. שיעור התמותה השנתי של חולים עםקשה וסימפטומטי נע סביב 5% בשנה ללא התערבות ניתוחית. מרבית החולים ימותו מאי ספיקת לב אך ייתכנו גם מוות פתאומי, שבץ, זיהום

בחלל הלב וסיבות נוספות. ההנחיות העדכניות לטיפול במחלות מסתמים ממליצות על ביצוע ניתוח לתיקון/ החלפה של המסתם המיטרלי בחולים עם MR קשה וסימפטומטי או בחולים עם MR קשה ללא סימפטומים אך עם עדות כרוך ניתוחי טיפול השמאלי. החדר התרחבות או בתפקוד לירידה לבביים, סיבוכים תמותה, כוללים וסיבוכיו משמעותית בטראומה החלמה בתקופת מלווה ובנוסף וכלייתיים נשימתיים נוירולוגיים,

ממושכת לאחר הניתוח.

הטיפול הניתוחי באי ספיקה מיטרליתהאפשרויות הניתוחיות כוללות תיקון או החלפה של המסתם המיטרלי לעומת יתרונות מספר המסתם לתיקון מכאני. או ביולוגי בתותב החלפתו. אלה כוללים תפקוד משופר של החדר השמאלי, תמותה נמוכה יותר ואי הזדקקות לטיפול נוגד קרישה )לעומת מסתם תותב מכאני(. יחד עם זאת, ביצוע תיקון של המסתם דורש מיומנות טכנית גבוהה וביניהן: וניסיון רב. מגוון טכניקות קיימות לתיקון המסתם המיטרלי חיתוך רקמה עודפת מעלי המסתם, השתלת טבעת אנולופלסטיה סביב

.chordae tendinaeהמסתם וקיצור ו/או החלפת ה־המיטרלי המסתם לתיקון הקיימות הניתוחיות הטכניקות אחת נקראתdouble orifice repair technique והיא נמצאת בשימוש מאז שנות ה־90 המוקדמות. בטכניקה זאת מוצמד חלק מהעלה הקדמי לעלה

האחורי בעזרת תפר היוצר נקודת מפגש קבועה של שני העלים. כאשר התפר ממוקם במרכז המסתם, נוצרים שני מפתחים בזמן הדיאסטולה ועל כן החדרית ומכאן שמו. המסתם עדיין נפתח משני צידי התפר דם יכול לזרום מהעלייה אל החדר ומאידך בזמן הסיסטולה החדרית, התפר מקרב בין עלי המסתם ומפחית משמעותית את מידת הדליפה הסיסטולית. יותר מ־1,500 ניתוחים כאלה מדווחים בספרות המקצועית עם מעקב עד 15 שנים. יחד עם זאת, טכניקה זאת נמצאת בשימוש קליני רק למיעוט המקרים העוברים תיקוני מסתם. התמותה המדווחת בטכניקה זאת דומה לזאת בשאר הטכניקות לתיקון המסתם. בטכניקה זאת נוצר מפתח דיאסטולי קטן מזו שהיה לפני הניתוח )בדומה למה שקורה לאחר השתלת טבעת אנולופלסטיה ואף לאחר השתלת מסתם תותב(. יחד עם זאת מספר סדרות ניתוחיות מדווחות כי לאחר ניתוח double orifice לא מתפתח מפל דיאסטולי משמעותי תקין בשיטת על פני המסתם וכן אין התפתחות של היצרות מיטרלית משמעותית

עם הזמן.מחקרים שונים באירופה מצביעים על כך שרבים מהחולים הזקוקים לניתוח עקב MR לא מנותחים עקב סיכון ניתוחי מוגבר הקשור לגיל מתקדם, ירידה בתפקוד החדר השמאלי ומגוון תחלואות נלוות. רבים מחולים אלה ימשיכו לסבול מעודף נוזלים משנית ל־MR, מה שגורם לעלייה בעבודת הלב ולבסוף לכשלון לבבי ולאי ספיקת לב קלינית. רבים מהחולים מסורבי הניתוח מתים בתוך חודשים עד שנים ספורות. כמו כן, חולים אלה ממשיכים להזדקק לטיפול רפואי מסיבי תוך אשפוזים חוזרים וממושכים, מהווים מעמסה כבדה על המערכת הרפואית, הן האשפוזית והן האמבולטורית, וסובלים מאיכות חיים ירודה ומשיעור

תמותה מוגבר מאוד. התמותה הסב־ניתוחית הממוצעת לאחר תיקון המסתם המיטרלי היא 3.75%. יחד עם זאת, בקבוצות מסוימות של חולים ממוצעי תמותה מדווחת גבוהים בהרבה. למשל, חולים עם MR מאטיולוגיה איסכמית מתמותה סובלים 75 גיל מעל חולים וכן ל־10%-13% מתקרבים אלה. חולים הנלווית של לתחלואה עודפת של 10%-40% בהתאם עקב התחלואה והתמותה הגבוהים, האפשרות לתיקון המסתם בגישה מלעורית על לב פועם וללא פתיחת בית החזה מהווה גישה פוטנציאלית

אלטרנטיבית לטיפול בחולים אלה.

MitraClip תיקון מלעורי של אי ספיקה מיטרלית באמצעותתיקון לאפשר במטרה פותחה )3 מס' )תמונה MitraClip system

MitraClip תמונה 3. מערכת

28


חוזרים אשפוזים תמותה, - הפרמטרים בכל TAVI שעברו לחולים ודרגת התפקוד. באוכלוסיית החולים בסיכון גבוה שעברו רנדומיזציה לניתוח לעומת TAVI לא נצפו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות לאחר

שנה ושנתיים.

CoreValve ReValving Systemעלי )2 CoreValve ReValving System )תמונה מס' במסתם מסוג למסגרת ומוצמדים חזיר של פריקרד מיוצרים מרקמת המסתם מתכת רשתית מסוג ניטינול המתרחבת מעצמה. גובהו של מסתם זה, בשונה מהמסתם התותב של Edwards, הוא 45 מ"מ ולמסגרתו צורה דמוית שעון חול בעלת שלושה חלקים: חלק המסתם עצמו, מותני המסגרת המצויים מול מוצא העורקים הכליליים ומאפשרים לייצוב המשמש המסגרת וכתר הלב, לשריר תקינה דם זרימת המסתם באבי העורקים העולה. המסתם מולבש על מערכת הובלה בעלת שרוול המקבע את המסתם על המערכת בצורתו הסגורה, ונפרס המסתם משתחרר מבוקר, באופן השרוול משיכת ובזמן באופן עצמוני במקומו. יתרונה של מערכת זו הוא ביכולת לשחרור איטי ומבוקר, ללא הפרעה בזרימת דם מהלב לאבי העורקים כפי שקורה בהשתלה בעזרת ניפוח בלון, והיא אינה מחייבת קיצוב לב

מהיר בזמן ההשתלה.מסתם זה קיים בארבעה גדלים: 23 מ"מ, 26 מ"מ, 29 מ"מ ו־31 מ"מ המתאימים למטופלים בעלי קוטר מפתח של מסתם אאורטלי )אנולוס( של 28-18 מ"מ. כיום מושתל מסתם זה בגישה מלעורית רטרוגרדית דרך עורק המפשעה או דרך העורק האקסילרי השמאלי. במרבית המקרים נעשית הפעולה בגישה מלעורית מפשעתית סגורה הובלה מערכת בזכות המתאפשרת מלאה, בהרדמה צורך ללא המתאימה לשרוולית 18FR. הניסיון הראשון בבני אדם במערכת זו נעשה בשנת 2005. מאז בוצעו מספר שינויים טכנולוגיים ששיפרו את המערכת לצורתה הנוכחית. שיעור ההצלחה, שהיה 84% בדור הראשון, עלה ל־88%, ושיעור התמותה ב־30 יום היה 12%. בסקר של החברה שכלל יותר מ־1,000 מטופלים במוצר הדור האחרון של המערכת, שיעור ההצלחה היה 98% ושיעור התמותה ב־30 יום היה

14.5%. נכון להיום טופלו יותר מ־50,000 חולים במסתם זה.כפי שניתן לראות, שיעורי ההצלחה המיידית והתמותה בשלושים יום דומים בשתי מערכות המסתמים, וגם המעקב לזמן מוגבל, לנוכח גילן הצעיר יחסית של פעולות אלו, מראה הצלחה דומה. יש לדעת שקיימת עקומת למידה חדה וסוג החולים המטופלים, עם פרופיל גדול יחסית של מערכות המסתמים, אחראי לשיעור לא מבוטל של סיבוכים הכוללים מלבד תמותה בפעולה גם דימומים, פגיעה בכלי דם באזור החדירה ובאבי העורקים, פגיעה בלב, דלף מסתם, הפרעות קצב והולכה וכן אירועים מוחיים. שיעור החולים שיזדקקו להשתלת קוצב לב קבוע לפני שחרורם מבית החולים הוא יותר מ־10% ויותר

.CoreVALVE שכיח במסתם מסוג

בחירת החולים לטיפול בהשתלת מסתם בגישה צנתוריתיש לזכור שטיפול הבחירה כיום להיצרות קשה ותסמינית של המסתם האאורטלי הוא החלפה ניתוחית של המסתם למסתם מכאני או ביולוגי. טיפול בחירה זה רכש את מעמדו בזכות ניסיון עם יעילות מתמשכת רבת שנים ובזכות שיעורי תמותה וסיבוכים נמוכים במטופלים עם סיכון ניתוחי סביר. לפיכך, בהיעדר ניסיון ומעקב רב שנים, יש להגביל לחולים מלעורית צנתורית בגישה המסתם השתלת פעולת את שאצלם הסיכון הניתוחי גבוה או מונע ניתוח. בחולים קשישים הסיכון

הניתוחי עולה משמעותית, לכן לא מפתיעה העובדה שהגיל הממוצע של החולים שבהם בוצעה השתלה צנתורית היה מעל 80 שנה. סדרות חולים נוספות הראו שגורמי סיכון נוספים מעבר לגיל, כמו מין נקבה, יתר לחץ דם ריאתי, מחלה רב כלילית, שטח גוף קטן, ניתוח לב קודם

ותפקוד לב ירוד, מעלים תמותה באופן ניכר אפילו מעל 20%. הערכה של סיכון החולה בניתוח, תוך שימוש במגדירי סיכון, צריכה לאחר שהוגדר לב. ומנתח הכולל קרדיולוג צוות ידי על להיעשות הסיכון והחולה מופנה לפעולה הצנתורית, יש להעריך את התאמתו לפעולה ואת סוג המסתם שיושתל. הערכה זו כוללת צנתור לב מקדים שבעזרתו נמדדים קוטר כלי הדם )מעל 6 מ"מ( במפשעה, קיום טרשת עורקים משמעותית ודרגת פיתול העורקים. בנוסף על כך, נמדדים קוטר האאורטה העולה והזווית שלה ביחס למסתם. הערכה זו יכולה להתבצע גם בעזרת CTA שכיום הוא חלק בלתי נפרד מהערכת החולה והשיטה המדויקת ביותר למדידת קוטר האנולוס והתאמת המסתם

הנכון להשתלה. קיום מחלת עורקים כליליים הדורשת טיפול אינו פוסל השתלה צנתורית אך מצריך טיפול טרום השתלה. חלק חשוב ובלתי נפרד מההערכה הוא בדיקת אקו לב רגילה או תוך־ושטית. מטרת בדיקת האקו, מלבד הערכה של חומרת ההיצרות במסתם, היא למדוד את אבי שורש נתוני את ולבדוק )Annulus( המסתם תושבת מפתח העורקים הקובעים את היכולת וכן את סוג וגודל המסתם המתאים

להשתלה צנתורית.

השתלת מסתם מלעורית שלא באינדיקציה הקלאסיתבמהלך השנים האחרונות הצטבר ניסיון לא מבוטל ב־TAVI בקרב חולים עם פתולוגיות אחרות מלבד היצרות אאורטלית מסוידת, כגון: ומסתמים דו־עלי אאורטלי מסתם טהורה, אאורטלית ספיקה אי

ביולוגיים אאורטליים ומיטרליים שכשלו.

סיכום, מבט לעתיד והנקודה הישראליתהשתלת מסתם אאורטלי בגישה צנתורית היא פריצת דרך המשתווה הכליליים התומכנים ולפיתוח בלון עם כליליים עורקים להרחבת )סטנטים(. לקבוצה לא קטנה של חולים עם היצרות קשה ותסמינית של המסתם האאורטלי, הנמצאים בסיכון גבוה לניתוח, המשמעות של טכנולוגיה חדשה זו היא תקווה לחיים עם איכות. השגת הטיפול האופטימלי כרוכה בעבודת צוות הכולל קרדיולוג מומחה לאקו לב, מצנתר בכיר ומנוסה, מנתח לב ומנתח כלי דם. הפעולות המתבצעות כיום בחדרי צנתור יבוצעו בעתיד גם בחדרים ייעודיים המשלבים חדר

צנתור וחדר ניתוח. יש לזכור שהטכנולוגיה עדיין בהתהוות ושהניסיון עד היום מצביע על המשך שיפור טכנולוגי, לימוד וירידה בסיבוכים. פרופיל המערכות יקטן ובחודשים הקרובים צפויה התחלת שימוש של מערכת בגודל 16FR. מעבר לשתי החברות השולטות כיום בטכנולוגיה זו, קיימות חברות נוספות המפתחות מערכות לשימוש דומה ומערכות לטיפול

במסתמים אחרים, כמו המסתם הדו צניפי והתלת צניפי.עם זאת, לטכנולוגיות חדשניות אלו קיימות עדיין מגבלות עיקריות שדורשות פתרונות עתידיים: הפחתת הצורך בקוצב לב קבוע, מניעה של דליפה אאורטלית משמעותית פרא־ולבולארית, הפחתת שיעורי

הסיבוכים הווסקולריים ומניעת אירועים מוחיים. בישראל הושתלו מסתמים משני הסוגים בכל המרכזים שבהם פועלת מחלקה לניתוחי לב. הטיפול הוכנס לסל הבריאות ועד כה

הושתלו במדינת ישראל כ־2,000 חולים.

אפריל 2013

27


הנבוב התחתון ודרכו לפרוזדור הלב הימני, ודרך המחיצה הבין עלייתית לפרוזדור השמאלי, משם דרך המסתם הדו צניפי לחדר הלב השמאלי ולמסתם האאורטלי המוצר. היתרון היחידי בגישה זו הוא קוטרן הגדול של דרכי המעבר והצורך בדיקור ורידי ולא עורקי, אולם הצורך במעבר דרך המחיצה הבין עלייתית והסיכון לנזק במעבר דרך המסתם המיטרלי

הביאו להפסקת השימוש בגישה זו.גישה רטרוגרדית - הגישה השכיחה ביותר כיום. בגישה זו המערכת מועברת דרך עורק המפשעה או העורק האקסילרי אל אבי העורקים ומשם למסתם האאורטלי המוצר. יתרונה של גישה זו הוא מהירותה ופשטותה היחסית. חסרונה בתלות בקוטרם של עורקי המפשעה וכן

בדרגת טרשת העורקים בדרך המעבר ובעיקר בקשת האאורטה.גישה דרך חוד הלב - טרנס־אפיקלית - בגישה זו מבצע מנתח הלב, בהרדמה מלאה, חתך קטן בין־צלעי בבית החזה מול חוד הלב, חושף את חוד הלב ומבצע תפר טבעתי מקדים שישמש לסגירת חוד הלב בסיום הפעולה. דרך חור קטן בחוד הלב מועברת המערכת אל המסתם האאורטלי המוצר. בדרך זו, הגישה למסתם המוצר ישירה יותר ומונעת תלות וסיבוכים הנובעים מקיום מחלת כלי דם פריפרית. עם זאת, גישה זו מחייבת הרדמה מלאה והשארה של נקז חזה בסיום הפעולה והסיכון בה הוא סיבוכים אפשריים הנובעים מחירור הלב. בשנים האחרונות התפתחה שיטה נוספת על ידי השתלה טרנס־אאורטלית בגישה ישירה

לאאורטה עולה דרך חתך פרא־סטרנלי קטן מימין.

Edwards Sapian מסתםומתרחב )תמונה מס' 1(, המושתל Edwards Sapian מסתם מסוג Cribier בעזרת בלון, הוא יורשו של המסתם הראשון שהושתל על ידיונקרא על שמו - Cribier-Edwards Valve. במסתם זה עלי המסתם מיוצרים מרקמת פריקרד של פרה המוצמדים למסגרת תומך ממתכת אל־חלד. המסתם מולבש ומכווץ על בלון בקצה מערכת הובלה שלה יכולת תמרון נשלטת. ניפוח הבלון, לאחר מיקום רצוי של המערכת, פורס את מסגרת המתכת של המסתם ומקבע אותו במקומו באנולוס האאורטלי. מסתם זה קיים כיום בשלושה גדלים - 23 מ"מ, 26 מ"מ ו־29 מ"מ - המתאימים למטופלים בעלי קוטר מפתח )אנולוס( של מסתם אאורטלי של 27-18 מ"מ. כיום מושתל מסתם זה בשתי גישות אפשריות, בגישה מלעורית רטרוגרדית ובגישה דרך חוד הלב )טרנס־אפיקלית( או ישירות לאאורטה. לאחר הכנסת המסתם על מערכת ההובלה שלו ומיקומו המדויק באזור המסתם המוצר בלב, בקיצוב מהיר

הגורם להפסקה זמנית של התכווצות החדר השמאלי, מנופח הבלון של המערכת ועליו מולבש המסתם התותב שנפרס עם הניפוח ומקובע במקומו. הבלון מרוקן והמערכת מוצאת. לאחר בדיקת מיקום המסתם

ופעולתו התקינה, נסגר פתח החדירה אל גוף המטופל. מערכת ההובלה של המסתם מתאימה להחדרה דרך שרוולית של FR 16-19, מה שמכתיב את אופן ההחדרה בהתאם לנתוני המטופל: קוטר עורק המפשעה וקיום טרשת עורקים פריפרית. הגישה הטרנס־אפיקלית והגישה הטרנס־אאורטלית מחייבות שיתוף פעולה הדוק בין הקרדיולוג הפולשני ומנתח הלב ובחלק גדול מהמקרים הן מבוצעות

בחדר ניתוח היברידי ייעודי. עם לניסיון נחלק Edwards חברת של המערכת עם הניסיון הקרוי השני הדגם עם ולניסיון ,Cribier-Edwards הראשון, הדגם

.Edwards- Sapienונקרא הורחב שבהמשך REVIVE־I במחקר נבחן הראשון הדגם

RECAST. כל החולים במחקר זה נפסלו לטיפול ניתוחי על ידי שני מנתחי לב. שיעור ההצלחה היה 85% בגישה ישרת כיוון ו־57% בגישה הפוכת כיוון. הכשלונות נבעו מקושי במיקום ותזוזת המסתם התותב וכן מדלף משמעותי סביב המסתם. עם הצטברות הניסיון עלה שיעור ההצלחה בגישה הפוכת הכיוון ל־96% ושיעור התמותה ירד לפחות מ־10% ב־30

יום ול־19% בשנה ראשונה ]18[. הדגם השני, הנמצא בשימוש כיום, קיבל אישור לשימוש באירופה בחודש ספטמבר 2007 ומאושר לשימוש גם בישראל במסגרת סל הבריאות. השיפור העיקרי במערכת הוא יכולת שליטה בצורת המערכת )תמונה מס' 2( דבר המאפשר תמרון והובלה קלים יותר של המערכת בגישה אנטגרדית דרך עורק המפשעה. בעולם טופלו יותר מ־50,000 חולים עם מערכת זו. הנתונים הראשוניים הראו ששיעור ההצלחה הוא 96%, התמותה ב־30 יום היא 15% והחיות לשנתיים בחולים מבוגרים בסיכון

ניתוחי גבוה היא 60%.מחקר ה־PARTNER כלל שתי קבוצות חולים. האחת, חולים שאינם ברי ניתוח כלל שהופנו להשתלת מסתם מלעורית לעומת טיפול שמרני )COHORT B(, והשנייה, חולים בסיכון ניתוחי מוגבר שעברו רנדומיזציה לטיפול ניתוחי כירורגי לעומת COHORT A( TAVI(. עד היום התפרסמו לשנה עם מעקב זה תוצאות מחקר על NEJMב־ ארבעה מאמרים ולשנתיים. בקרב חולים שאינם ברי ניתוח נצפתה ירידה בתמותה לאחר - TAVI שנה מ־50.7% במטופלים תרופתית ל־30.7% בחולים שעברוירידה אבסולוטית של 20%. במעקב לאחר שנתיים עדיין נשמר יתרון

Edwards Sapian תמונה 1. מסתם מסוגCoreValve ReValving System תמונה 2. מסתם מסוג

26


טיפול הדפיניטיבי במחלות מסתמי הלב היה במשך שנים הנחלתו הבלעדית של מנתח הלב. למעט טיפול מלעורי על ידי הרחבה עם בלון בהיצרות קשה של המסתם המיטרלי, מרבית הפתולוגיות המסתמיות עם הגיען לחומרה קשה מטופלות על

ידי ניתוח להחלפה או תיקון המסתמים.במהלך העשור האחרון התפתחו טכנולוגיות המאפשרות טיפול מלעורי בקבוצה של מחלות בקרב חולים עם סיכון גבוה לניתוח או שאינם ברי ניתוח כלל. מדובר בהיצרות מסוידת של המסתם האאורטלי

ואי ספיקה של המסתם המיטרלי.

היצרות המסתם האאורטליהנרכשת המסתמית הפגיעה היא האאורטלי המסתם של היצרות ושנייה המערבי בעולם המסתמים מחלות מבין ביותר השכיחה בשכיחותה מכלל מחלות הלב לאחר מחלת הלב הכלילית. בחולים תסמיניים עם היצרות קשה של המסתם האאורטלי, טיפול הבחירה הוא החלפה של המסתם המוצר למסתם מלאכותי, מכאני או ביולוגי, באופן ניתוחי. ניתוח זה, אם נעשה באינדיקציות הנכונות, משפר תסמינים ומאריך את חיי המטופלים. בחולים עם סיכון ניתוחי נמוך העוברים החלפה של מסתם אאורטלי במרכזים רפואיים מנוסים, הניתוח של החלפת המסתם האאורטלי בלבד כרוך בתמותה של כ־1%. בסקר הנתונים של האיגוד לניתוחי חזה )STS( נמצא שהתמותה הממוצעת המקובלת בפעולה זו היא 4%-5.7% להחלפת מסתם בלבד ו־6.8% להחלפת מסתם משולבת עם ניתוח מעקפים. כאשר פעולה זו מבוצעת בחולים קשישים, הסיכון הניתוחי עולה משמעותית ]5[. סדרות חולים נוספות הראו שגורמי סיכון נוספים מעבר לגיל, כמו מין נקבה, יתר לחץ דם ריאתי, מחלה רב כלילית, שטח גוף קטן, ניתוח לב קודם ותפקוד לב ירוד, מעלים תמותה באופן ניכר אפילו מעל 20%. לפיכך, לא מפתיעה העובדה שיש חולים לא מעטים שלא יעברו טיפול זה כלל בשל סיכון לב מסתמיות שסקר מחלות על האירופאי מוגבר. מהסקר ניתוחי יותר מ־5,000 חולים ב־92 מרכזים ב־25 מדינות, עולה שכ־32% מבין החולים עם מחלות מסתמים תסמיניות לא מנותחים אף על פי שקיימת אינדיקציה קלינית לכך, ורובם עם היצרות המסתם האאורטלי. מצב זה של היעדר פתרון טיפולי לאוכלוסיה גדולה של חולים עם היצרות אאורטלית קשה דחף לחיפוש אחרי פתרון טיפולי הכרוך בסיכון נמוך

יותר ובגישה פולשנית פחות.

הרחבת מסתם אאורטלי על ידי בלוןהרחבה של המסתם האאורטלי בעזרת בלון, גם אם רק באופן חלקי, שיפרה את תסמיני החולים המטופלים אך נכשלה בהשגת הקטנה מתמשכת בתחלואה ובשיעור התמותה. שיעור ההיצרות החוזרת היה גבוה וחזרת התסמינים נצפתה במרבית החולים בטווח של חודש עד

התערבויות זעיר פולשניות במחלות מסתמים – עבר, הווה ועתיד

ד"ר עמית שגב, ד"ר פול פפרהמרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

NHLBIשנה. שיעור הסיבוכים עמד על כ־10% ושיעור התמותה בסקר ה־בתוך 30 יום היה 14%. טיפול חוזר של הרחבת המסתם המוצר היה כרוך בשיעור תמותה של יותר מ־40% בתוך שנה. לנוכח זאת נותרה פעולה זו מוגבלת למצבים שבהם יש צורך בפתרון זמני ללא ברירה, או שיש צורך בפעולת גישור לשיפור מצב קריטי המודינמי של החולה

בטרם יתאפשר טיפול כירורגי דפיניטיבי.

החלפת מסתם אאורטלי בגישה צנתורית/ מלעוריתאפשרות של החלפת המסתם האאורטלי בגישה צנתורית הועלתה לראשונה עוד בשנות ה־60. בשנת 1965 תיאר Davies טיפול מוצלח אך זמני של דלף במסתם האאורטלי במודל חיה על ידי מסתם המעוגן על צנתר. טיפול בגישה מלעורית תואר לראשונה בשנות ה־90 על ידי Andersen וחב' שהשתילו בעזרת בלון רקמת מסתם שחוברה למסגרת תומך, אך גם זאת במודל חיה בלבד. רק עשר שנים מאוחר יותר, בשנת 2002, בוצעה בהצלחה השתלה מלעורית של מסתם אאורטלי על ידי Allan Cribier בגישה אנטגרדית )דיקור וריד פמורלי, מעבר של המחיצה והגעה המיטרלי המסתם חציית השמאלית, לעלייה הבין־עלייתית לעמדת המסתם האאורטלי(. בהשתלה זאת הושתל מסתם בגבר בן 57 עם היצרות קשה של המסתם האאורטלי שהיה במצב קשה של

הלם ממקור לבבי.מאז השתלת המסתם הראשונה ועד היום חלה התפתחות מואצת, של להשתלה ,2009 שנת לסוף נכון שהביאה, וקלינית, טכנולוגית מסתמים אאורטליים בעזרת צנתר בכ־10,000 מטופלים ברחבי העולם. הראשון סוגי מסתמים: בשני שימוש תוך בוצעו ההשתלות מרבית מושתל ומקובע בעזרת בלון של חברת Edwards Lifesciences In, והשני בעל יכולת התרחבות עצמית ללא בלון של חברת CoreValve Inc. כיום ההשתלות מבוצעות בגישה רטרוגרדית, כלומר בגישה עורקית עם גישה

למסתם האאורטלי דרך אבי העורקים.

דרכי ההשתלה ומהלכה הפמורלי העורק דיקור הוא מלעורית השתלה בכל הראשון השלב והחדרת צנתר רחב שיתאים להעברה של המסתם המלאכותי. השלב השני בתהליך הוא הרחבה מקדימה של המסתם הנטיבי על ידי בלון. פעולה זו נעשית תוך קיצוב לב מהיר )170-150 לדקה( על ידי קוצב זמני המוכנס בתחילת הפעולה. בזמן הקיצוב המהיר אין התכווצות אפקטיבית של הלב ובכך נמנעת תזוזה של הבלון בזמן ניפוחו גם בשלב ההרחבה המקדימה וגם בזמן השתלת המסתם המושתל בעזרת הבלון )Edwards(. הקוצב הזמני מושאר גם לאחר הפעולה להגנה מפני חסם

הולכה, השכיח יחסית בפעולה זו. קיימות שלוש דרכים להעברה של המסתם התותב ולהשתלתו:

גישה אנטגרדית - בגישה זו בוצעו השתלות המסתם הראשונות וריד המפשעה אל הווריד זו מועברת המערכת דרך בעולם. בגישה

EF03

1304

Effient, co-administered with acetylsalicylic acid (ASA), is indicated for the prevention of atherothrombotic events in patients with acute coronary syndrome (i.e. unstable angina, non-ST segment elevation myocardial infarction [UA/NSTEMI] or ST segment elevation myocardial infarction [STEMI]) undergoing primary or delayed percutaneous coronary intervention (PCI).

The increased efficacy should be balanced with the increased risk in patients with bleeding tendency in those who had TIA/CVA in the past and in those above the age of 75 and a weight below 60 kg.

למידע מלא נא עיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות יצרן: אלי לילי בע"מ, בעל רישום: אלי לילי ישראל בע"מ, ת.ד. 2160 הרצליה פיתוח

46120 טל: 09-9606234

הגנה מרבית בנטילה חד יומית

THE FIRST ROUND WAS TOUGH ENOUGH.

I'D RATHER NOT GO A SECOND ROUND.

24


24. Reis RL, Hancock WD, Yarbrough JW, Glancy DL, Morrow AG. The flexible stent. J Thorac Cardiovasc Surg. 1971; 62:683-695.

25. Weldon CS, Ameli MM, Morovati SS, Shaker IJ. A prosthetic stented aortic homograft for mitral valve replacement. J Surg Res. 1966; 6:548-552

26. Dotter CT, Judkins MP: Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: Description of a new technique and preliminary report of its application. Circulation. 1964; 30:654-670.

27. Dotter CT, Buschman RW, McKinney MK, Rosch J. Transluminal expandable nitinol coil stent grafting: Preliminary report. Radiology. 1983; 147:259-260.

28. Puel J, Joffre F, Rousseau H, Guermonprez B, Lancelin B, Valeix B, Imbert G, Bounhoure JP: Endo-prothèses coronariennes autoexpansives dans la prévention des resténoses après angioplastie transluminale. Arch Mal Coeur. 1987; 8:1311-1312.

29. Meier B. Stenting, quite a legacy of Charles, Charles, and Arthur. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998; 45:233-4.

30. King SB 3rd. The development of interventional cardiology. J Am Coll Cardiol. 1998; 31(4 Suppl B):64B-88B.

31. King SB III, Ulrich Sigwart. Clin Cardiol. 2008; 31, 281-282.

32. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after

transluminal angioplasty. N Engl JMed 1987; 316:701-706

33. Sigwart U: Drug eluting stents: some thoughts from old Europe. Am Heart Hosp J 2007; 5:135-137

34. Sigwart U. What is a stent and where can you get one? Am J Cardiol. 1997; 80:1122.

35. King SB 3rd, Meier B. Interventional treatment of coronary heart disease and peripheral vascular disease. Circulation. 2000; 102:IV81-6.

36. Schatz RA, Palmaz JC, Tio FO, Garcia F, Garcia O, Reuter SR. Balloon-expandable intracoronary stents in the adult dog. Circulation. 1987; 76:450-457.

37. Roubin GS, Robinson KA, King SB III. Early and late results of intracoronary arterial stenting after coronary angioplasty in dogs. Circulation. 1987; 76:891-897.

38. The Oxford English Dictionary. VoI 10. London: Oxford University Press, 1961

39. Mosby's Medical, Nursing, and Allied Health Dictionary. Anderson, K. N., Editor. St. Louis, Mosby, 1994.

40. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. 27th Edition. Philadelphia, Saunders, 1988, p. 1580.

41. Cheng TO. When a proper noun becomes a common noun. Am J Cardiol. 1997; 80:976.

אפריל 2013

23


היה Palmaz Schatz Stent. שתי ההשתלות היו מוצלחות מאוד. במקביל, בראשות ג'ורג'יה, באטלנטה, אמורי, באוניברסיטת אחרת קבוצה גארי רובין וספנסר בי קינג השלישי, השתמשה בסטנט שפותח על ידי הרדיולוג האיטלקי Cesare Gianturco שעסק בפיתוח סלילים ומסננים

שונים לכל הדם.הדיווחים משתי קבוצות אלו פורסמו בעיתון Circulation. הסטנטים Gianturco-Roubin Flex-Stent היו FDAהראשונים אשר אושרו על ידי ה־and the Gianturco-Roubin (GR II) Coronary Stents (Cook inc.). הסטנט

תמונה 4. משמאל לימין, חוליו פאלמאז וריצ'ארד שץ והסטנט הקרוי על שמם

פרסום לאחר ב־1994 FDAה־ ידי על אושר Palmaz Schatz stentשנים ארבע בתוך .BENESTENT STRESS האקראיים המחקרים

הסטנטים נכנסו לשימוש ב־80% מכלל ההתערבויות בעורקי הלב.

האם קיים מקור נוסף למילה "סטנט"?"סטנט" המילה של מקורה ,]40-38[ רפואיים מילונים פי על ממילה נגזרת והיא סטנט, צ'ארלס של לזו קדומה מתקופה הוא סקוטית נשכחת אשר משמעותה הארכה, קבע, או למתוח כמפרש: Scottish word for extend, set, or stretch out as a sail. מקור המילה מילון לפי .extent משמעותה אשר ,estente הצרפתית, מהשפה אוקספורד האנגלי, המילה "סטנט" היתה בשימוש כבר במאה ה־14 ]38[ ושם העצם "סטנט" מתייחס למוקד של משיכת רשתות דיג על נהר: stake for stretching out fishing nets upon a river. חוקרים שונים ניסו לקשור בין שם המשפחה של רופאי השיניים, סטנט, למקורות סקוטיים

עתיקים, אך ככל הנראה אין כל קשר.

סיכוםהיה Dotterו־ הכלילי לתומכן שמו את נתן סטנט תומאס צ'ארלס הראשון שהשתמש בשם זה בפרסום מדעי. לעתים רחוקות מאוד שם של אדם הופך להיות שם עצם ולחלק מהשפה המדוברת של היומיום. המילה "סטנט", המשמשת גם כשם עצם וגם כפועל, היא מקרה כזה. הכבוד הגדול ביותר שניתן לתת לכל ממציא הוא ששמו יהפוך לשם עצם ולשם פועל. ד"ר סטנט זכה להכרה בחשיבות הישגו ולפרס הגדול ביותר של כל ממציא - שמו הפך להיות שגור בלשון הכללית. לפיכך, גם בעברית יש לשקול ולאמץ את השם "סטנט" כאשר מדברים על תומכן

או על תותב.

ספרות1. Ring ME. How a dentist's name became a synonym for a life-saving

device: the story of Dr. Charles Stent. J Hist Dent. 2001; 49:77-80.

2. Sterioff S. Etymology of the world "stent". Mayo Clin Proc. 1997; 72:377-9.

3. Hedin M. The origin of the word Stent. Acta Radiol. 1997; 38:937-9.

4. Cumpston N. Stent - who started it? Cathet Cardiovasc Diagn. 1997; 41:93.

5. O'Brien JC Jr, Sparkmann RS. The origin of the word 'stent'. Ann R Coll Surg Engl. 1997; 79(2 Suppl):92-3.

6. Morgan BD, Osborn RM. What's in a word: the origin of the word 'stent'. Ann R Coll Surg Engl. 1996; 78(3 Suppl):128.

7. Mulliken JB, Goldwyn RM. Impressions of Charles Stent. Plast Reconstr Surg. 1978; 62:173-6.

8. Bloom DA, Clayman RV, McDougal E. Stents and related terms: a brief history. Urology. 1999; 54:767-71.

9. Morgenstern L. Stenting, where credit is due. Surg Endosc. 2001; 15:423.

10. O'Brien JC Jr. More on the word "stent". Am J Cardiol. 2000; 85:919.

11. O'Brien JC Jr, Sparkman RS. What is a stent and where can you get one. Am J Cardio. 1997; 79:1306

12. Esser JF. Studies in plastic surgery of the face. Ann Surg. 1917; 65:297-315.

13. Gillies HD. Plastic Surgery of the Face. London, Oxford Univ. Pr, 1920, p. 10.

14. Remine WH, Grindlay JH. Skin-lined omentum and plastic sponge tubes for experimental choledochoduodenostomy. Arch Surg. 1954; 69:255-262.

15. Menick F, Kim MCC. Rubber tube stent in common bile duct repair - twenty-seven years in situ. Int Surg. 1966; 45:83-87.

16. Goodwin WE: Splint, stent, stint. Urology Dig. 1972; 11:13-14.

17. Firlit CF, and Brown JL: Ureteral stents: a device for removal. J Urol. 1972; 108:954.

18. Montie JE, Stewart BH, and Levin HS: Intravasal stents for vasovasostomy in canine subjects. Fertil Steril. 1973; 24:877-883.

19. Gibbons RP, Correa RJ Jr, Cummings KB, Mason JT. Experience with indwelling ureteral stent catheters. J Urol. 1976; 115:22-26.

20. Radewan MG: Modern stent for nose surgery. Laryngoscope. 1968; 78:89-94.

21. Fredrickson JM, Strahan RW, Goode RL. Reinforced T-tube tracheal stent. Arch Otolaryngol. 1969; 90:120-123.

22. Moore JR. A modification of stent design for preprosthetic surgery. J Oral Surg. 1970; 28:263-266.

23. Roland M. Spiral Teflon stent for tuboplasty involving fimbria. Obstet Gynecol 1970; 36:359-362.

22


וגם מבוגרים של באורלוגיה השתן בדרכי נרחב לשימוש נכנס היפוספדיאס, תיקון בזמן גם שימשה אשר המילה זו ילדים. .]19 ,12[ 1916 בשנת Esser ידי על שתוארה לעבודה בדומה במגוון בסטנטים שימוש נעשה ה־20, המאה של השנייה במחצית תחומים כירורגיים הכוללים סטנטים בניתוחי אף, סטנטים עשויים טפלון בתחום הגינקולוגיה, סטנטים צינוריים בצורת T לטיפול בקנה נשימה, סטנטים להשתלת עור לשחזור לסת וסטנטים גמישים כמסתמי לב ]24-20[. כיום, "סטנטים" ו"סטנט" הפכו לשכיחים בכירורגיה של כלי דם, לטיפול בדרכי מרה במערכת העיכול, ברדיולוגיה, בקרדיולוגיה,

בנוירוכירורגיה, בניתוחי חזה ובהתמחויות רפואיות נוספות.

ציון ראשון בקרדיולוגיהההתייחסות הראשונה בספרות הלב וכלי הדם למילה "סטנט" היתה של prosthetic-stented בשנת 1966 ]25[, כאשר המחברים תיארו Weldon Weldon .אשר שימש להחלפה של מסתם מיטרלי aortic homograftהיה מודע לשימוש במילה "סטנט" על ידי מנתחים פלסטיים ומנתחים בתחום הפה ולסת, והניח כי מדובר במינוח המתאר כל סוג של תמיכה

לא־ביולוגית במטרה לתת צורה וקיבוע לרקמה ביולוגית.אך מה עם התומכן הכלילי כפי שאנו מכירים היום? במאמר של הדוטרינג בטכניקת הדן ]26[ 1964 משנת Dotter and Judkinsרמזו המחברים הלב, בעורקי חסימות לפתיחת )dottering(אותם כינו הם זאת ובכל אלה עתידניים מכשירים של להבטחה manually guided dilator, "מרחיב ידני מונחה" או "מכשיר אשר יכול a functional - "להיות מוחדר מלעורית ומסוגל להרחבת העורק הכלילי equivalent of the present spring guide but capable of externally controlled concentric expansion over a suitable portion of its length.עם זאת, Dotter ועמיתיו לא השתמשו במילה "סטנט" בדפוס עד שנת ברדיולוגיה במאמרו במילה שהשתמש הראשון היה Dotter .1983 Transluminal Expandable Nitinol ]27[, שכותרתו: באפריל 1983

.Stent Grafting: Preliminary Report

ראשית השתלת הסטנטים בעורקי הלב Jacques( ידי ז'אק פואל הסטנט הכלילי הראשון הושתל בחולה על במאמרם .]29 ,28[ 1986 במרץ ב־28 צרפת, בטולוז, )Puel Endo-prothèses בביטוי המחברים השתמשו בצרפתית הכתוב

.coronariennes autoexpansivesUlrich Sigwart מוכר כיום כאחד האחראים לכך כי מכשור רפואי זה נמצא כיום במקום כה מרכזי בקרדיולוגיה. הוא האמין בטכנולוגיה זו והיה מהראשונים להבין את משמעותה. הוא הוביל את מהפכת השימוש בסטנטים בקרדיולוגיה התערבותית בתחום הטיפול המלעורי הן בעורקי הלב והן בשאר העורקים בגוף ]Sigwart .]31 ,30 עבד בבית החולים האוניברסיטאי בלוזאן, שוויץ )1989-1979( ושם נטל חלק מרכזי בתחום החדש של הסטנטים ושימושים במצבים קליניים שונים של הסטנט.Jacques Puel ו־Ulrich Sigwart הוזמנו כמעט בו זמנית על ידי חברת Medinvent כדי לעזור בביצוע המחקר בבעלי חיים ובביצוע המחקר .Wallstent קליני הראשון הנוגע למוצר החדש שלהם - סטנט בשםSigwart הוזמן למשימה כי הוא עבד בעיר לוזאן, שוויץ, שם שכן המטה של Medinvent והמהנדס הצרפתי שעבד בחברה פנה לעמיתו הצרפתי

.Puelהיו הראשונים שדיווחו בעיתון מדעי על השימוש Sigwartו־ Puelהקליני של סטנטים למניעת חסימה והיצרות חוזרת מקודמת לאחר

במרץ ב־19 פורסם הראשון המאמר בלון. עם ההיצרות הרחבת דיווח המאמר .]32[ New England Journal of Medicineב־ ,1987השתלות עשר של צרפת, וטולוז, שוויץ מלוזאן, שלהם הניסיון על של סטנטים בשישה חולים לעורק הכסל או מחלת עורקי ירך; ו־24 שסבלו חולים ב־19 הושתלו אשר הכליליים בעורקים סטנטים מהיצרות חוזרת של עורקים הכליליים לאחר בלון ]n=17[ או סגירה .]n=3[ ורידיים במעקפים היצרויות או בלון לאחר ]n=4[ פתאומית סטנטים, של החסרונות את גם חווה אשר הראשון היה Sigwartכאשר שלושה חודשים לאחר שהושתל סטנט בעורק השמאלי הקדמי, החולה פיתח כאבים בחזה. הצנתור הדגים היצרות חוזרת חמורה, והוא כתב ששילוב של גורמים מכאניים וביולוגיים יהיה תנאי הכרחי כדי להתגבר על הבעיה של היצרות חוזרת ]Sigwart .]33 היה גם הראשון, ב־1994, שהשתמש בהזרקות של אלכוהול לענפים ספטליים, כטיפול

בקרדיומיופתיה חסימתית.לגבי מקור השם והפועל "סטנט", Sigwart כתב במכתב למערכת ]34[ של כתב העת American Journal of Cardiology, כי בעת הגשת המאמר הראשון בנושא השתלת הסטנט בחולים בשנת 1986, עורכי New England Journal of Medicine שכנעו אותו כי במקום להשתמש :stenting הפעולה דהיינו העצם, בשם להשתמש "סטנט", בפועל

.to drop the verb "stenting" and use instead the noun "stent"במקביל לחלוצים באירופה, גם בארצות הברית, מספר קבוצות היו פעילות בפיתוח ובבדיקה של התקנים אלה בעורקי הלב ]35[. חוליו פאלמאז )Julio Palmaz(, רדיולוג מומחה בהתערבויות בכלי דם, מוכר כיום כמי שהמציא את הסטנט על גבי בלון הניתן להרחבה. הוא רשם פטנט על סטנט בעורקי הגוף שהוגש בשנת 1985. פטנט זה נכלל ברשימת עשר ההמצאות החשובות ביותר של כל הזמנים. חוליו פאלמאז נולד בעיר לה פלטה, ארגנטינה, ושיתף פעולה עם ד"ר ריצ'רד שץ )Richard Schatz(, קרדיולוג מהמרכז הרפואי הצבאי Brooke. הם עבדו יחד באוניברסיטת טקסס ובמרכז המדע בסן אנטוניו, הצליחו להקטין את התומכן Palmaz Stent ששימש לכלי דם גדולים בגפיים כך שישמש גם לעורקי הלב וביצעו מחקרים רבים בבעלי חיים. באוקטובר 1987 הושתל סטנט Palmaz הראשון בעורק בגפה, במטופל באוניברסיטת פרייבורג בגרמניה. מאוחר יותר באותה שנה הושתל הסטנט הראשון בעורק הכלילי. החולה המטופל היה בסאו פאולו, ברזיל. שם הסטנט

תמונה 3. אולריך סיגוארט (Ulrich Sigwart(. הוביל את מהפכת השימוש בסטנטים בקרדיולוגיה

אפריל 2013

21


)1900-1849( היו גם הם רופאי שיניים ויחדיו הם הקימו את חברת C. R. and A. Stent, הנושאת את האות הראשונה בשמו של כל אחד מרופאי השיניים לבית סטנט. החברה ייצרה את תרכובת סטנט אשר הפכה לפופולרית ונכנסה לשימוש נרחב בכל אירופה. צ'ארלס תומאס סטנט מת בשנת 1885 ונקבר בלונדון. בניו המשיכו לשווק את מוצריהם שיניים, לרופאי הציוד אספקת בתחום יוקרתית חברה באמצעות

.Claudius Ash and Sons of Londonלאחר מותו של אחרון האחים לבית סטנט בשנת 1901, רכשה חברת האש ובניו את הזכויות המלאות לתרכובת ע"ש סטנט והמשיכה מס' )תמונה "סטנט" המותג שם שמירת על הקפדה תוך בייצורה לחברה ובניו האש קלאודיוס חברת הפכה השנים במהלך .)2בינלאומית, בשנת 1924 התמזגה עם de Trey & Company לחברת Amalgamated Dental Company אשר כיום פועלת כחטיבה בחברת

Plandent מתחום רפואת הפה ולסת.תרכובת הסטנט היתה בשימוש במשך שנים רבות ובתחילת המאה

ה־20 הוחלפה בחומרים סינתטיים יציבים יותר.

שימוש מוקדם ב"סטנט" בכירורגיההשימוש הראשון בתרכובת ע"ש סטנט בתחום הכירורגיה מיוחס 1946-( Johannes Fredericus Esser ההולנדי הפלסטי לכירורג 1877(. ד"ר Esser היה מהראשונים שעשו שימוש בשיטות חדשניות בניתוח שיקומי לחיילים אשר נפצעו בפניהם בתקופת מלחמת העולם הראשונה. רבים מהקרבות במלחמה זו נערכו בין חפירות ושוחות. כל עוד החיילים שהו בתעלות והסתתרו מתחת לפני קרקע, הם היו ולא נפגעו מאש האויב, אך כדי לירות ברוביהם היה מוגנים היטב עליהם להתרומם מעל קצה התעלה וכתוצאה מכך נגרמו פגיעות פנים רבות. מספר הפגיעות הקשות והפצעים המכוערים בפנים היה גבוה, ולמנתחים באותם זמנים היה ניסיון מועט בטיפול בסוג פגיעות

כזה ]3-1, 7[. ד"ר Esser הוצב כמנתח פלסטי בבית חולים בוינה, אוסטריה. הוא היה הראשון להיעזר בתרכובת ע"ש סטנט כדי לייצב את הפגיעות ואת חלקי הפנים השונים. בשנת ולהדביק את שתלי העור בפנים 1917 הוא פרסם את נסיונו בטיפול זה ותיאר את המהלך הרפואי נעזר הוא כיצד מתאר הוא במאמרו הללו. בפגיעות הטיפול של בתבנית של התרכובת ע"ש סטנט מתחום רפואת השיניים, לצורך קיבוע שתלי עור בתחום הכירורגיה הפלסטית ]12[. הוא זרע על שכבת האפידרמיס את משחת התרכובת ע"ש סטנט ועליה הניח את שתלי העור המתוחים. הדבר נעשה באזורים שונים של הפנים "the :כגון אזור האוזניים או העיניים. בתחילת מאמרו כותב המחבר mould of dentical mass (Stent's) in fixation of skin grafts in oral;]surgical repair of war wounds" ]12 ולקראת סוף המאמר יורדת ,stents mouldוהמחבר מתאר את החומר כ־ )capital( האות הגדולהדהיינו כשם עצם! המאמר מ־1917 דן גם בתחום האורולוגיה בתיקון

היפוספדיאס, תחום נוסף אשר סטנטים משחקים בו היום תפקיד.בשנת 1920, כירורג צבאי בריטי H.D. Gillies ציטט את מחקרו מציין: הוא הפנים. של פלסטית רפואה בנושא בספר Esser של "The dental composition for this purpose is that put forward by Stent and a mould composed of it is known as a 'Stent'". זהו כנראה השימוש הראשון בשמו של ד"ר סטנט כשם עצם ]13[. עיקרון הקיבוע של שתלי עור על ידי stenting - דהיינו שימוש בשם סטנט כפועל - אומץ במהירות ונמשך שנים רבות, גם אחרי שעברו

להשתמש בתרכובות ובחומרים מתקדמים יותר מהתרכובת הקרויה ע"ש "סטנט" ]7[.

סטנטים בתחומים שאינם לב וכלי דםהשימוש במילה "סטנט" בספרות כירורגית לא היה מיידי. מאז תחילת המאה ה־20 היו מספר רב של נסיונות וניתוחים כדי לחבר בין צינורות בגוף או לשחזר את דרכי המרה בעזרת צינורות אינרטיים ורקמות "צינור", "קטטר", "הקיבוע ניתנו שמות כגון ביולוגיות. למכשור כזה הפנימי", tube, catheter, internal splint, internal strut, ורק מאוחר יותר Endoprosthesis. האזכור הראשון של צינור פוליאתילן "לפעול נעשה בשנת 1954. בכלבים נסיוני להשקה" בשחזור מרה כסטנט ReMine השתמש בשתל עור לצינור. הוא רצה למנוע התכווצותו של השתל והוסיף שכבה של תרכובת ע"ש סטנט גם למבנה גלילי כגון צינור. בשנת 1966 תיארו Menick and Kim חולה אשר עבר תיקון של דרכי מרה והושארה בו צנתורית גומי למשך 27 שנה. הטקסט במאמרם מתאר את הצינור כסד וכתותב, splint and prosthesis, אבל בכותרת Rubber tube stent in common :]15[ "העיתון מופיעה המילה "סטנט

.bile duct repair - twenty-seven years in situבנייה שתיארו המילים השנייה, העולם מלחמת עד באורולוגיה, ,catheter ,tube ,"מחדש של דרכי מערכת השתן היו "צינור" ו"קטטרretention catheter. לאחר מלחמת העולם השנייה, המינוח נותר מוגבל ל־ureteral, urethral, and vassal splinting. המילה המדוברת בדרך כלל מקדימה את המילה הכתובה ולכן סביר להניח שבקהילה האורלוגית

החלו להשתמש במושג "סטנט" לאחר כניסתה לעולם של הכירורגיה.בספרות בתחום האורולוגיה, המילה "סטנט" הופיע לראשונה בשנת ,Splint, stent, stint 1972, כאשר גודווין ]16[ כתב פירוש קצר שכותרתווהציע לקרוא לצינור המחבר בין דרכי השתן בשם "סטנט" ולא בשום שם אחר. פירליט ובראון ]17[, גם כן, בשנת 1972, אימצו והחליפו מ־splint ל"סטנט". אחרים המשיכו להתדיין לגבי השם המקובל ביותר לפעולותיהם בתחום דרכי השתן, הם קבעו כי Splint הוא מושג כאשר יש תמיכה מחוץ מבנה כדי להפוך אותו ליציב, ואילו "סטנט" הוא תרכובת להחזקה של צורה כלשהי של שתל מבפנים כדי לשמור על זרימה של

השתן עד לריפוי, ולכן המילה "סטנט" היא המתאימה ביותר. נכנסה "סטנט" המילה הקודמת המאה של ה־70 משנות החל השתן בדרכי סטנט ה־80, בשנות האורולוגיה. בתחום לשגרה

תמונה 2. חותמת של תרכובת ע"ש סטנט המיוצרת על ידי Claudius Ash and Sons

Journal of the History of Dentistry התמונות באישור Images courtesy of the Journal of the History of Dentistry

20


במעבדות מ הלב בעורקי רבים סטנטים מושתלים יום די רק לא משמשים סטנטים העולם. ברחבי הצנתורים בקרדיולוגיה אלא גם בתחומים רפואיים רבים אחרים כגון ולסת פה ורפואת אורולוגיה גסטרואנטרולוגיה, פלסטית, כירורגיה ]5-1[. סטנטים משמשים כשלד וכתמיכה במטרה לבנות מחדש חלקי לסתות בניתוחי פה ולסת שונים, שמירה על דרכי שתן פתוחים, שמירה

על שולי עור וכמוליכי מרה ]11-6[. "תומכן" היא הלב לעורקי בהתייחס המקובלת המילה בעברית, או "תותב", אך אולי נכון יותר לקרוא לאביזר זה פשוט בשם הלועזי - סטנט? מאמר זה מתאר את מקורה של המילה "סטנט", כיצד השימוש במכשיר הפך לנפוץ כל כך ברפואה גם מחוץ למערכת הלב וכלי דם ומי

היו הרופאים שהשתמשו במונח זה לראשונה בתחום הקרדיולוגיה.

צ'ארלס תומאס סטנט - רופא שיניים אנגליצ'ארלס תומאס סטנט )1885-1807( היה רופא שיניים אנגלי אשר ומשתלים נושא התמיכה של שיניים תותבות שיפר משמעותית את ב־17 באוקטובר אנגליה, נולד בברייטון, הוא והלסת. ברפואת הפה 1807 )תמונה מס' 1( והיה בנם השישי של ויליאם וחנה סטנט. הוא מרכיבי ושינוי לשיפור רעיונותיו בעקבות והתפרסם בלונדון עבד עד שיניים. ברפואת מילוי ולחומרי לתותבות המשמשים החומרים תקופתו, המשתלים וחומרי המילוי היו לא יציבים ורבים התפרקו בתוך זמן קצר. ד"ר סטנט הכניס מרכיבים נוספים ל־gutta percha, חומר ששימש את רופאי השיניים בתקופתו, ובכך שדרג ושיפר את יציבות החומר המשמש למשתלים ולמעשה הרחיב את אפשרויות השימוש המרכיבים של הכנסתם מצבים. של רב למספר אלה במוצרים ובזכות )Stent's compound( סטנט תרכובת את יצרה החדשים הישגיו אלה קיבל בשנת 1855 את המינוי המכובד של רופא השיניים .]4-1[ Dentist to the Royal Household - של המשפחה המלכותית

תרכובת סטנטגוטא פרשה )gutta percha( הוא לטקס טבעי המופק מעצים הגדלים באזורים טרופיים בדרום מזרח אסיה - מלזיה, אינדונזיה וצפון אוסטרליה. הודות לתכונות הבידוד החשמליות הטובות של החומר השתמשו בו גם כדי לבודד חוטי טלגרף ונעזרו בו כחומר בידוד לחלק מכבלי הטלגרף

התת ימיים המוקדמים, ביניהם כבל הטלגרף הטראנס הראשון.חומר זה הוכנס לשימוש כחומר מילוי ברפואת שיניים בשנת 1847 ושימש כדי למלא חלל ריק בתוך שורש שן לאחר טיפול שורש. מעניין לציין כי גוטא פרשה שימש גם בתעשיית הרהיטים הן לבניית רהיטים

מי אתה דוקטור סטנט?פרופ' אריאל רוגין

היחידה לקרדיולוגיה התערבותית, המרכז הרפואי רמב"ם, חיפה

לעתים רחוקות שמו של אדם מוטה להיות שם עצם ופועל והופך לחלק מהשפה המדוברת. המילה "סטנט" היא מקרה כזה. על גלגולו ההיסטורי של מכשיר רפואי שהחל כשיפור של

חומר מילוי ברפואת שיניים וכיום ממלא תפקיד טיפולי נכבד במגוון תחומי רפואה

שלמים והן למילוי המרווחים והחללים בין חלקי הרהיט. כמו כן, ייצרו ממנו מקלות הליכה וכדורי גולף.

למרות תכונותיו ויתרונותיו הפוטנציאליים התברר במהרה כי עבור שימושיו ברפואת שיניים חומר זה אינו מספיק טוב וזאת בשל נטייתו לעיוותים עם הסרה מפיו של החולה והתכווצותו בקירור. צ'ארלס סטנט חקר מספר רב של חומרים לשיפור התרכובת עד שהצליח לייצר מוצר ד"ר סטנט תרכובת משופרת יותר. בשנת 1856 הציג ואיכותי יציב הנושאת, כאמור, את שמו. הוא הוסיף מספר חומרים נוספים לגוטא חומצה סטאראיק גליצריד של )stearine( שהוא כגון סטרין פרשה, )glyceride of stearic acid(, חומצות מסוג חומצה פאלמית ואולאיק )palmitic and oleic acids( אשר הופקו משומן בעלי חיים. סטנט הוסיף וכן צביעה יותר נפח לחומר גם טלק כחומר מילוי אינרטי כדי לתת אדומה. חומרים אלה שיפרו במידה ניכרת את התכונות הפלסטיות של

החומר ואת יציבותו.

משפחת סטנטובת, בנים שני היו קרוליין ולאשתו סטנט תומאס צ'ארלס לד"ר סטנט ה. וארתור )1901-1845( סטנט ר. צ'ארלס הבנים, פאני.

תמונה 1. צ'ארלס תומאס סטנט ]1885-1807[

18


of Israeli practice and the curriculum vitae of the older and younger men ok testify to the originality and vitality of the Israeli cardiological fraternity. National and international congresses in Israel are at the forefront of modern cardiology and several major meetings are held every year. The leading foreign cardiologists are invited and there is a brisk and fruitful dialogue with their local counterparts. Globalization has extended the local scene.

Building of a new physical infrastructure has provided modern care for the patients. The old tumble down hospitals which provided sterling care for the patients have beenreplaced by new, modern tower complexes. Tel Hashomer, Ichilov, Rambam, Beer Sheva, ShaareZedek, and Hadassah have magnificent spacious, new buildings while all the smaller hospitals have been renovated and refurbished. The country has large world renowned units but its great advantage is the fact that every small hospital provides excellent front-line care.Ashkelon leads in electrophysiology, Nahariya has one of the busiest centers for acute myocardial infarction and Poriya Hospital in Tiberias is spearheading coronary interventions. The competition is strong but friendly and the entire country is served by 28 units that could compete with the leading units in the U.S.

There is a great future in human medical care, the invasive management of the hypertension landscape, the development of new stents, further streamlining the ambulance system, the expansion of the aortic and mitral valve space, the evolution of robotics, more extensive use of information technology, the remote management of patients, the extensive use of molecular biology, regenerative medicine and genetics and the development of anti-embolic devices. The innovation technology arena is forging ahead.

A new generation of brisk, energetic young leaders is emerging with new original ideas, broad shoulders, scintillating original minds and a tireless work instinctwho will continueto spearhead new frontiers and further developments. There are novel challenging targets and the vibrant Israeli cardiac medical community will continue to prosper and flourish and improve prevention and treatment, eliminate disease, alleviate suffering and prolong productive life.----There is a single continuing goal: providing the best modern care to the entire Israeli population."The sun never sets on cardiology."

אפריל 2013

17


together with Rafi Beyar inaugurated a series of international seminars summarized in a series of monographs. Rafi continued to be the head of interventional cardiology at Rambam Hospital, developed his own stent and later became Dean of the Medical School and subsequently Director of the new Rambam Hospital.

The first coronary intensive care units for arrhythmias and acute myocardial infarctionwere built in1968.Mortality from acute myocardial infarction fell to 14% and together with the use of primary angioplasty introduced by Hanoch Hod is now used in all the hospitals in the country, using the new antithrombotic and other drugs and guided by the ACSIS surveys. This was started at Tel Hashomer,launched and directed by Shlomo Behar in 1992 and continued by Gottleib and Matetzky. This large national group of skilled, dedicated investigators summarized the details and outcomes of a biennial two-month study of patients admitted with an acute coronary syndrome in 26 ICCUs and cardiology departments. It is one of the most detailed national studies of acute coronary syndromes and reflects how such a study of internal auditing leads to progressive improvement in the implementation of national guidelines and continuous updating of care and improvements in outcomes. The lessons are almost self-evident. Early treatment with shorter pre-hospital and in-hospital delays, almost universal coronary angiography with PCI,appropriate pharmacological treatment in hospital and after discharge followedby effective care for the first year of post ACS management.This is evidence based medicine at its best. The current mortality of STEMI is less than 3%. A new initiative will extend this model to provide more careful care to the patients discharged from hospital to reduce further the later mortality.

Epidemiological studies have examined the racial mix of the ingathering of the Jewish exiles from the four corners of the Earth and the local indigenous Arab population and have provided rich studies on the genetic background of the patients. Tel Hashomer has blazed the way with the public servants study, the Sprint study, the BIP study and currently the ACIS study. This has been extended to the different studies on stroke and hypertension. Hadassah, too, has been active with the Jerusalem Lipid Research Clinics and the Monica study by Stein, Kark, Epstein and Davies.

Primary and secondary education programs have been initiated for atherosclerotic vascular disease. This starts with education of children in the schools, national education of the population and careful education of the general practitioners and the implementation of national rehabilitation programs. Primary and secondary prevention programs; healthy eating and exercise habits, smoking cessation, the vigorous management of high blood pressure, strict control of diabetes, careful control of cholesterol and the widespread use of lipid lowering drugs are decreasing the prevalence of the disease.

Electrophysiology and the management of arrhythmias started in the early 70s and is now routine practice. Implantable pacemakers in the 1960s and defibrillators in the 1990s are

preventing fainting spells and sudden death. Diagnostic units for invasive investigation and drug and ablative procedures are availablecountry wide. There were many pioneers: Sclarovsky, Feldman, Copperman, Belhassan, Eldar, Katz and others.

The first implantable defibrillator was developed by Michel Mirowski at Asaf Harofeh Hospital in 1966, although it took several years to develop,until the first prototypes were implanted in patients (1980).

CARTO is a revolutionary system introduced by Shlomo Ben Haim of the Technion in 1996. A magnetic tipped catheter placed in the heart and localized by magnetic sensors was used to construct a three-dimensional model of the heart and its motion and electrophysiological properties, superimposed on a CT model of the heart is used to guide complex electrophysiological studies without the need for additional radiation. Today it is the basis of interventional electrophysiology.

Cardiac treatment has been very, very effective. Unfortunately each episode leaves a little scar. These scars are cumulative and gradually the heart begins to fail. These patients can be controlled by regular treatment initially but gradually they become unresponsive to conventional medical therapy. Repeated, prolonged hospitalization is expensive so that heart failure centers have been established with nurse-supervised management programs in conjunction with day care centers for the more severely incapacitated patients. Cardiac resynchronization therapy, defibrillators and assist devices are the standard in Israel (led by Freimark, Ben-Gal and Andrei Keren). This has significantly reducedhospitalization and mortality rates in these patients.Despite this, the prevention and treatment of heart failure is now one of the major goals and frontiers of modern cardiology.

Heart transplantation was started in the 1980s and has been very successful, prolonging life by 10–15 years. There is a severe shortage of donors and this has limited the number of operations. It is one of the most satisfying operations performed.

The study of congenital heart disease was started by Neufeld and Shem Tov in the 1960s, and continued by Lennie Blieden. Pediatric echocardiography was developed by Azariah Rein, CT and MRI by Konen and Goiten, interventional procedures by Bodenheimer and Lorber and complex surgical procedures by Vidne and Milgater. A new and dynamic generation of pediatric cardiologists and surgeons are moving us into the future of this complex specialty. It is possible to close an ASD, VSD and patent ductus arteriosus using percutaneous closure devices during cardiac catheteristion, open a stenotic pulmonary and aortic valve with a balloon, and correct pulmonary incompetence with a percutaneous implantable valve. The surgical teams that specialize in congenital heart disease can undertake all of the modern surgical procedures after the child is born. These patients survive into adult life and there is a vital and growing service to treat grown up congenital heart disease (GUCH).

Structural heart disease is now amenable to percutaneous

16


balloon valvuloplasty. Percutaneous dilatation of the mitral valve has been used for the last 20 years and Yaaco Turgeman pushed it forward in Afula. Older patients (80+) with critical aortic stenosis who are unable to tolerate valve replacement surgery can have a new valve implanted percutaneously and in the last five years this has opened a totally new approach to these very disabled patients. Mortality and morbidity are low. There are also new techniques for repairing a leaking mitral valve without the need for an operation, opening a new approach to patients with severe heart failure who were regarded as inoperable. The different units have established a national data base for all the patients treated in Israel. Israel is in the forefront of implanting and designing new valves.

Cell regeneration therapy – growing new cells from stem, progenitor or embryonic cells, with or without an underlying matrix - is becoming one of the most important techniques for repairing heart muscle after acute myocardial infarction or when the muscle is replaced by fibrous tissue. This can be improved by embedding the cells in matrix and other biomaterials for implantation to undertake tissue engineering. Jonathan Leor is one of the trail blazers in this field and his laboratory at Tel Hashomer has attracted worldwide recognition. The research from Lior Gepstein's unit at Rambam is as exciting and they grow cell cultures of induced pluripotential cells with intact cell to cell conduction that have the ability to pace and mayeventually treat arrhythmias. Moshe Fliegelman has spent many years studying VEGF and the implantation of new endothelial cells.

Excellent medical, interventional and surgical therapy has prolonged life by 20 years, so that we now have large populations of octo- and nonagenarians who also suffer from other vascular and degenerative diseases. Fortunately there are now vascular teams who can prevent and deal with aortic, peripheral vascular and cerebrovascular disease.

On the international scene, Israel had looked to the U.S.A. for training, ideas and leadership although it belonged to the Asian Pacific Society of Cardiology. The younger generation felt we could be leaders in Europe. After many discussions, Israel entered the European scene when Alexander Battler was the President of the Israeli Society. He injected great enthusiasm and with his brilliantorganizational skills, the localscene changed with a flurry of activity, the evolution and development of subspecialties with a brand new guard of young super specialists and the emergence of a new young leadership.Israel is closely integratedinto the European scene.The young Israeli giants are merging into the international leadership, serving on major committees, guiding researchprograms, improving education and writing the major guidelines.

Many Jewish cardiologists in the United States have developed major fellowship programs for Israeli trainees: at Cedars Sinai Hospital in Los Angeles, the Mayo Clinic, Columbia University and the different Harvard teaching hospitals.

Genetics has flagged, butit has now woken up and isslipping

intothe fast track. The Journal of the Israel Heart Society started as a Hebrew

publication and for many years appeared in English. The internet has become a dominant feature of social computing and the dissemination of knowledge and the editorial board felt that a hard copy was superfluous.

The Israeli mind and environment are fertile sources of innovation and entrepreneurship. It started with Elscint in Haifa. Elsinct was amedical diagnostic instrument company founded by Avraham Suhami in 1969 and started with the development of computerized gamma scanners.They became a leading force in world medical imaging on the forefront of computerized tomographic scanners and magnetic resonance imaging systems and echocardiographic instrumentation and controlled 10% of the worldmarket.In 1999 they sold their products to General Electric and Philips Health Care. Both companies have continued to flourish in Haifa with extensive research programs and have continued to develop their ultrasound and echocardiographic innovations. Medcon, another major innovative company developed the Nir Stent and also the first computerized imaging systems to allow digital imaging data (angiograms and echocardiograms) to be viewed on CD roms, diagnostic workstations and on the internet.

Innovation continues to flourish in the scintillating Israeli incubator with new transtelephone monitoring systems of vital signs, weights and hemodynamic monitoring, percutaneous implantable valves, thrombus filter systems, computerized information frameworks and virtual storage and transmission systems of the modern imaging technologies. Cardiac innovation has been fostered by a large annual, national congress organized by three farsighted cardiologists, Chaim Lotan, Rafi Beyar and Gad Keren. High powered training programs and presentations bring together the innovators, high technology companies and the venture capitalists, giving them an opportunity to interact and speed up successful development and implementation of the new ideas. Israel has become the international pivot of cardiovascular innovation.

Israel has one of the most advanced health care services in the world. Patients are insured by one of four Health Management organizations and since the introduction of the National Health Insurance Law in 1995 every citizen pays a monthly contribution to the National Insurance Institute. This service provides superb, universal health care for all cardiac problems and the health care providers are reimbursed on a fee for service basis. Everyone is entitled to extensive coverage for all cardiovascular ailments. The introduction of the diagnosis-related group (DRG) for reimbursement of expensive procedures has changed the financial picture so that invasive procedures are recompensed adequately. Additional private insurance is also available so that patients can choose their cardiologist or surgeon andthis supplements the physicians income.

Teaching and research are fundamental cornerstones

אפריל 2013

15


C ardiology in Israel emerged from the ashes of the Holocaust when graduates from Vienna and Europe brought the first diagnostic electrocardiography to Israel.

Development has been so dramatic that the country's modern cardiologyresemblesa postmodernscience fiction moviein cyberspace.

The two founders of Israeli Cardiology were Henry Neufeld, who came from Vienna and developed the unit at Tel Hashomer, and Karl Braun at Hadassah in Jerusalem. Karl Braun founded the Israel Heart Society in 1952 and initiated scientific cardiology.

Henry Neufield was the doyen of Israeli cardiologists. He was a great international diplomat and took the Israeli flag around the world. He trained in Vienna, did his postdoctoral training in Minneapolis studying the pathology and then the angiocardiography of complex congenital heart disease as a basis for surgical correction;summarizing the findings in a pivotal two volume monograph on Congenital Heart Disease. He continued this work at Tel Hashomer. He then turned to the pathology of coronary artery disease,acute intensive care and, with Jack Medalie,Uri Goldbourt and Shlomo Behar, to the epidemiology and risk factors for coronary artery disease and finally to a major national registry to observe the influence of good treatment on the falling mortality and morbidity. He developed the first major angiographic suite, trained the first generation of Israeli trained cardiologists, built a worldrenowned cardiac unit at Tel HashomerHospital and eventually became the President of the World Federation of Cardiology and chaired the meeting of the World Congress of Cardiology in Moscow before the Iron Curtain fell. He understood the importance of influencing wealthy donors to support and build major institutionsand this philanthropic pattern is the main cornerstone of funding all the larger units in Israel.

Other pioneers were Yitzchak Kariv, Yoseph Yachini, Eliezer Kaplinski, Babeth Rabinowitz, Reicher-Reiss, and Deutsch (Tel Hashomer), Morris Eigen, Yaakov Agmon, and Yaacov Friedman (Beilinson), Daniel Brunner (Donolo), Shlomo Laniado (Ichilov), Egon Riss and Walter Markiewicz (Rambam), Monty Zion (Shaare-Zedek), Avraham Caspi (Kaplan – Rehovot), Yechezkiel Kishon (Wolfsohn), Zvi Schlesinger (Asaf Harofe), Avraham Palant (Carmel), Leonardo Reisen (Ashkelon), Benjamin Pelled (Hillel –Yafe, Hadera), Tiberio Rosenfeld (Ha-emek) and NatanRoguin (Nahariya).

Great Moments of Israeli Cardiology in the Last 60 yearsMervyn GotsmanPast President of the Israel Heart Society, founding chairman of the National Council for the Prevention and Treatment of Cardiovascular Diseases of the Israeli Ministry of Health, and Professor Emeritus of Cardiology, Hadassah Hebrew University Hospital, Jerusalem

Shlomo Rogel introduced the first emergency coronary ambulance in1969, and Danny David and Yonathan Hasin rode with it to provide diagnosis and intensive care to patients at home and manage potential malignant arrhythmias and prevent sudden death. The coronary intensive care unit was extended into the patient’s home. They also introduced the first transtelephone transmission of the ECG from the patient to the ICCU. ShlomoStern and Danny Tzivoni who built cardiology at Bikur Holim and Shaare-Zedek Hospitals were the first cardiologists to recognize the dangers of silent ischaemia which is painless but dangerous and which can be recorded on a tape recorder worn by the patient.

Cardiac rehabilitation was introduced by Kellerman, Gottheimer and Drori in the late 1960s. It has been revitalized and is today recognized as the basis for returning frightened and dysfunctional patients to normal life.

Mervyn Gotsman arrived at Hadassah from South Africa in 1973. He was a young, impatient "eager beaver" and brought with him bedside cardiology, enthusiasm for coronary angiography, reparative open heart surgery, and the introduction of modern technologies- echocardiography, nuclear scanning and understanding the function of the left ventricle. He realized the importance of early, complete reperfusion when the coronary artery was occluded by fresh thrombus in acute myocardial infarction and, together with his colleagues at Hadassah, particularly David Applebaum and Teddy Weiss, the importance of immediate home thrombolysis with a mobile intensive care ambulance. Mortality was reduced from 12% to 2.5%.Thrombolysis was replaced later by prompt transfer to the hospital angioplasty suite and the culprit occluded artery was opened byimmediate primary angioplasty.

He also introduced the board examinations for Specialist Cardiologists to improve the training and knowledge of the young trainees. He trained a generation of successful cardiological leaders.

The board examinations changed the professional scene; they cultivated an academic background for the trainees to achieve advanced theoretical and professional standards and practical training in cardiology before they entered the demanding professional arena.

Studies on lipid metabolism started with Yechezkiel and Olga Stein at the Hadassah Hospital in the early 1960s. They studied

14


the metabolism of lipids and cholesterol and the importance of LDL and HDL and, together with their younger colleagues Eisenberg, Leitersdorf, and Haratz, built a world renowned lipid laboratory which now investigates the genetic background of patients with lipid abnormalities.

Echocardiography, introduced in 1972, provided superb visualization of the heart. Imagine a three dimensional model of the contracting heart in a large glass container where all the structures are visible and can be seen from any angle. Structure and function are seen clearly and this is now the cornerstone of precise diagnosis.The system has undergone progressive improvements. Resolution was improved, color added to visualize blood flow, trans-oesophageal and intracardiac transducers to improve resolution and show "blind spots," tissue Doppler to improve measurement of heart muscle motion, three dimensional reconstruction and advanced computer algorithms to improve quantitative measurements. Echocardiography is available to all patients throughout the country in every hospital and all the major outpatient clinics. The leaders, Vered, Motro, Keren, Schwammental, Gilon, Sagie, Reisner, Beeri and Blondheim are all recognized international researchers. General Electric and Philips have large local research laboratories and small portable machines have been developed in Israel. The units serve as beta sites for developing new technologies and computer algorithms.

Other imaging systems have been developed: CT scanning, calcium scoring (Shemesh), and CT angiography (Halon andKornowski) and cardiac MRI (Konen and Goiten). The facilities are readily available, although MRI is expensive.

Prehospital care with mobile intensive care units manned by trained physicians and paramedics is an Israeli innovation and was developed by Steven Landis and continued by Arie Roth. Today Magen David Adom provides a national service to prevent sudden death, manage arrhythmias and transport acute infarcts to the hospital. In addition there are a number of private services which manage patients at risk with transtelephone ECG monitors connected to a central control station providing a clinical and monitoring service and home treatment if needed before transport to the hospital. Israel is, and remains, the leader in this field of emergency cardiac care.

New drugs have been introduced and each one has altered the prognosis of the patients: beta blocking agents, calcium blockers, ACE inhibitors, antihypertensive and antiarrhythmic drugs, platelet receptor inhibitors, hirudin and new oral anticoagulants. Each drug group has produced a significant improvement in alleviating symptoms and together have prolonged life. The revolution has been unbelievable. Most of the units in Israel have participated in double blind randomized international clinical studies to prove the validity of each treatment.

Hanoch Milwidsky and Yehuda Pauzner started the first heart surgery in the late 1950s and Joe Borman and Morris

Levy, the first open heart surgery in 1964, and they were joined by Danny Goor, Bernado Vidne and Gideon Merin. Today Israel has nine major centers undertaking open heart surgery using the most advanced techniques. Valve repair and replacement, coronaryartery bypass, aortic repair and the repair of congenital heart disease have becomeevery day routine operations.The first heart transplant was performed in 1987and despite the limited donor supply is undertaken in four hospitals. This is now supplemented by the implantation of left ventricular assist devices, particularly by Jay Lavee at Tel Hashomer Hospital.

Nuclear imaging has flourished and is the best method of demonstrating cardiac ischaemia and fibrosis. Chouraqui at Tel Hashomer, Zafrir and Lubin at Beilinson, Baron at Ichilov and Weiss at Hadassah all set up active units with original research.

Cardiac catheterization was introduced in the 50s, coronary angiography in the early 70s,balloon dilatation of the coronary arteries in 1981,ablative procedures to remove the atherosclerotic material (atherectomy and rotablator)and stents in 1991.The Tel Hashomer group under Shmuel Rath,Miller at Ichilov, Almagor at Shaare-Zedek, and the Hadassah group (Hasin, Rosenman and Lotan) were very active. The initial enthusiasm for these revolutionary procedures was dampened by restenosis due to contraction and recoil of the dilated elastic artery or by the vigorousgrowth of the inner layers of the arteries due to healing. Ron Waksman and Morris Mosseri treated these patients with intracoronary radiation until it became redundant after the introduction of drug eluting stents which contained and released cyclosporine and other related antiproliferative drugs. The interventional community led by Chaim Lotan and later Ran Kornovski and Victor Guetta were very active in establishing and guiding double blind research studies to verify theeffectiveness of these new developments. The leading interventionists in France, Italy, Germany and the U.S. were invited to run courses and improve the skills of their Israeli colleagues and maintain high international standards of practice. The interventional cardiac space continues to grow and remains the cornerstone of Israeli cardiology. It is hard to imagine how these procedures have changed completely the natural history of coronary artery disease.Since 2001 nearly all the patients with acute myocardial infarction are treated with immediate direct angioplasty. All the major hospitalshave the most modern facilitiesfor performing angioplasty and have an emergency team of skilled interventionalists available on 24 hour duty, 7 days a week. Life has been prolonged and disabling and incapaciating angina pectoris is disappearing.

Israel has developed and manufacturesits own stents and conducts many multinational studies to compare their effectiveness. In addition, several groups are active in invasive studies of the virtual histology of the coronary arteries.The Technion, which is a powerhouse of research, moved in a different direction. Sam Seidman, head of biomedical engineering, set up a center of biophysical cardiology and

אפריל 2013

13


החל עידן הטיפול הנמרץ, הניטור האלקטרוקרדיוגרפי הרציף וההחייאה, שהתפתחו ונפוצו במהירות בכל העולם.

הקרדיולוג של אותם ימים סמך בעיקר על חושיו הקליניים האישיים. הוא נעזר באנמנזה טובה, בבדיקה פיזיקלית קפדנית ובביצוע אק"ג וזכה לחידוש - מכשיר אק"ג שביצע רישום של 12 חיבורים. אחת הבדיקות המעניינות היתה בדיקת זמן מחזור )Circulation Time( שבוצעה על ידי הזרקת Decholin לווריד ומדידת הזמן בשעון עצר עד להופעת טעם )Pearce( מר בפיו של הנבדק. במאמר מרתק שנכתב על ידי פירסוחבריו ב־Circulation ב־1952, הם מציינים כי "בדיקת זמן המחזור היא אחת הבדיקות הנפוצות ביותר להערכת יעילות מחזור הדם ברפואה הקלינית". המחברים מנתחים את הגורמים המשפיעים על בדיקה זו

בשתי קבוצות של חולים עם אי ספיקת הלב וללא אי ספיקת הלב.המתמחים הצעירים נהגו בעת נטילת דגימות הדם גם למדוד זמן קרישה במבחנה וזמן דימום מאוזנו של הנבדק. במוסדות מתקדמים החלו להשתמש באותה עת בפונו קרדיוגרפיה לצורך רישום האזנת לב, אך היה צורך לחכות לפיתוחו של הרישום שנעשה באופן פוטוגרפי. במרכזים אקדמיים נפוצה הוקטורקרדיוגרפיה בנוסף לרישום האק"ג וכדי להבין את מקורן של הפרעות מקצב, בוצע לעתים רישום אק"ג מאלקטרודה תוך ושטית. כדי להעריך את גודל חללי הלב נהגו לבצע ולב עם בליעת בריום כדי לגלות למשל לחץ על הוושט שיקוף חזה כתוצאה מהגדלת העלייה השמאלית בחולים עם היצרות מיטרלית. צילומי חזה בוצעו בארבעה מבטים ונערכו דיונים ממושכים תוך צפייה בצילומים שפותחו על גבי צלולואיד. על סמך ממצאים אלה נשלחו אלפי

חולים לניתוחי וולווטומיה מיטרלית. בהישג ידיו של הקרדיולוג היו תרופות ספורות: תכשירי דיגיטליס לשימוש באי ספיקת הלב ובפרפור פרוזדורים, קינידין לשימוש בהפרעות מקצב, ניטרוגליצרין, קומדין ותכשירים משתנים מבוססי כספית שהיו

יעילים אך רעילים. באותן שנים החל מחקר הסונר כשימוש בהערכה תפקודית של )Hertz( והפיזיקאי הרץ )Edler( הלב. ב־1954 פרסמו הקרדיולוג אדלרבשוודיה תצפיות שבוצעו באמצעות מכשיר סונר ימי שהדגים הקלטה רציפה של הדים מדופן ליבו של הפיזיקאי הרץ. שנתיים לאחר מכן תוארו כבר מחלות המסתם המיטרלי בשיטה אולטרסונית, אך רק בתחילת

שנות ה־70 החל שימוש קליני בהדמיה זו. יעברו עוד כעשר שנים עד אשר יחלו לצנתר את החולים, על אף העובדה שכבר ב־1929 תיאר פורסמן )Forsmann( על עצמו את הצנתור הראשון ובשנות ה־40 קורננד )Cournand( וריצ'ארדס )Richards( רשמו

לחצים ומדדו תפוקת לב לראשונה בצנתורים המודינמיים. בהמשך, בשנת 1958, ביצע סונס )Sones( בקליבלנד את הצנתור הכלילי הראשון. בשנת 1977 ביצע גרינציג את האנגיופלסטיה הכלילית הראשונה ובהמשך התפתחה הקרדיולוגיה ההתערבותית בקצב מהיר

המוכר כבר היטב לקרדיולוגים בני דורנו. )Gibbon( גיבון ג'ון ד"ר ביצע ,1953 במאי שנה, 60 לפני בדיוק בפילדלפיה ניתוח לב פתוח ראשון לסגירת פגם במחיצה הבין עלייתית. הניתוח נעשה תוך שימוש במכונת לב־ריאה וזאת לאחר 23 שנות ניסויים

ופיתוח של מכונת לב־ריאה שהחלה כנראה בעקבות השתתפותו של גיבון בניתוח דרמטי של אמבולקטומיה ריאתית בשנת 1930. המצאת

מכונת לב־ריאה מהווה ציון דרך משמעותי בניתוחי לב. חוסם תכשיר את פיתח )Black( בלק ג'יימס 1960 בשנת פותח ה־70 בשנות נובל. הימים בפרס ברבות וזכה ביתא הראשון הקפטופריל וב־1976 יוצר הסטטין הראשון. תרופות אלו ונגזרותיהן גרמו למהפך בטיפול עקב שיפור משמעותי בתוחלת החיים במחלות

הקרדיווסקולריות. עם לכן קודם עוד נעשתה בקרדיולוגיה דרך משמעותית פריצת .)Kannel( הפרסום הראשון של מחקר פרמינגהם ב־1961 על ידי קאנלמחקר זה הציג את נושא גורמי הסיכון במחלה הכלילית הטרשתית וביתר לחץ דם והעלה לסדר היום את נושא המניעה והערכת התוצאים באוכלוסיה. אותה עת היא גם ראשיתם של הסקרים הגדולים ובהמשך מחקרים מרובי משתתפים ומוקפדים מבחינה סטטיסטית שהחלו את עידן ה־Evidence Based Medicine. ראוי להדגיש כי בנושא זה למחקרים

תרומה יש הקרדיולוגיים מרכזים בה והתנסו נכבדה

וחוקרים רבים.בשנת 1952 פותח קוצב הלב החיצוני הראשון בבוסטון ובשנת 1959 הושתל הקוצב מישל ד"ר הראשון. הפנימי המציא הישראלי מירובסקי המוקדמות ה־70 בשנות הפנימי הדפיברילטור את חדש עידן ופתח הראשון לשיא שהגיע בקרדיולוגיה הדפיברילטור השתלת עם

הראשון באדם ב־1980.הבולטת תרומתו את נס על להעלות מבקש אני אישית בנימה ,)Braunwald( בקרדיולוגיה של מורי ואורחנו המכובד ד"ר יוג'ין בראונוולדהחל ממחקריו בשנות ה־50 ברישום לחצים מחללי הלב השונים - חדרים ועליות והיחס בין הפעילות החשמלית והמכאנית של הלב; בהמשך, במחקריו הרבים להבנת תפקוד הלב, מחלות מסתמיות, מחלות לב מלידה, קרדיומיופתיות ועד לגולת הכותרת של מחקריו בהבנת המחלה .TIMIהאיסכמית, הפחתת גודל האוטם ורפרפוזיה כלילית ומחקרי ה־בראונוולד הטביע את חותמו בחינוך דורות של קרדיולוגים באורח אישי

ובאמצעות ספרו החשוב על מחלות לב, ועוד היד נטויה.התפתחויות חלו בישראל הקרדיולוגי האיגוד שנות 60 במהלך מרחיקות לכת ונועזות בתחומי האבחון, המניעה והטיפול במחלות הלב,

שמעידות יותר מכל על קצב הקידמה הצפוי לנו בעתיד לבוא.עם זאת בל נשכח את העשייה הקלינית המרשימה השזורה בתצפית חוקרת, בהסתכלות בלשית מעמיקה ואישית של הקרדיולוג וחיפוש כל רמז אפשרי באנמנזה ובבדיקה הפיזיקלית, שהם אבני היסוד ונשמת

אפה של הרפואה עד ימינו ובעתיד.

בדיוק לפני 60 שנה, במאי 1953, ביצע ד"ר )Gibbon( ג'ון גיבוןבפילדלפיה ניתוח לב פתוח ראשון לסגירת פגם במחיצה הבין עלייתית. הניתוח נעשה תוך שימוש במכונת לב־ריאה וזאת לאחר 23 שנות ניסויים

12


כאורה, בעיני הקרדיולוג בן ימינו, הקרדיולוגיה לפני 60 שנה, לבעת הקמת האיגוד הישראלי, נראית כשייכת לתקופת ימי הקלינית העשייה עת באותה כי לזכור הראוי מן הביניים. היתה מצוינת והסתמכה בעיקר על חושיו וכישוריו האישיים של הבודק ומעט על טכנולוגיה, בניגוד למתרחש היום. בהיבט האבחוני זו היתה אקו ללא אלקטרוקרדיוגרפי, לא גם כלשהו, ניטור ללא קרדיולוגיה קרדיוגרפיה, ללא הדמיית CT, ללא הדמיה גרעינית, ללא צנתור כלילי

וללא בדיקות אלקטרו פיזיולוגיות. קשה לקרדיולוג בן ימינו להבין כיצד אפשר להתקיים ולטפל באוטם שריר הלב ובחולי לב מורכבים ללא יחידה לטיפול נמרץ, מבלי לבצע אנגיופלסטיה והשתלת תומכנים, ללא קוצבים, ללא דפיברילטורים )גם לא חיצוניים( וללא ניתוחי מעקפים. שוו בנפשכם, כי לא היו באמתחתו של הקרדיולוג של אותן השנים תרופות נוגדות טסיות. אמנם האספירין לאחר שפותח באותה העת למעלה מ־50 שנה, כבר בשימוש היה על ידי הופמן ב־1897 במעבדות חברת באייר, אך עדיין לא הכירו את עיכוב הטסיות. מעניין סיפורו של והשפעותיו על מנגנוניו המדויקים ד"ר לורנס קרייבן )Craven( שהיה רופא משפחה מקליפורניה ושם לב כבר בתחילת שנות ה־50, כי חולים הנוטלים אספירין כמשכך כאבים מדממים יותר לאחר כריתת שקדים וניתוחי חניכיים. כתוצאה מתצפית זו הוא החל לטפל תחילה בסדרה קטנה של גברים על ידי אספירין וצפה ירידה באירועים קרדיווסקולריים תרומבוטיים. בהמשך הוא הרחיב את הקבוצה שבה טיפל על ידי אספירין ל־8,000 והציג מניעה משמעותית של אירועים כליליים ומוחיים. עבודותיו התפרסמו בארבעה מאמרים זכה לחוסר בין 1950 ל־1956. הוא ידועים בכתבי עת מקומיים לא התלהבות ואף לביקורת מצד הקהילה המדעית והרפואית, אך בפועל, קרייבן סלל את הדרך לטיפול החשוב על ידי אספירין כנוגד טסיות עד עצם היום הזה. רק ב־1971 הראה ויין )Vane( כי האספירין מדכא יצירת פרוסטגלנדינים ותרומבוקסן ובהמשך תואר אף המנגנון של דיכוי איגור

הטסיות. על תגליותיו זכה ויין עם אחרים בפרס נובל ב־1982. בשנות ה־50 אין סטטינים, אין חוסמי ביתא, אין מרחיבי כלי דם למעט ניטרטים וגם לגביהם הרופאים הוזהרו בעלון שהוצמד לתכשיר

הניטרוגליצרין באותם ימים כי הוא מסוכן למתן באוטם שריר הלב. רוב מטופליו של הקרדיולוג בשנות ה־50 היו חולי מחלת לב שגרונית. בשנות ה־40 של המאה ה־20 הגיעה שכיחות המחלה השגרונית עד ל־20% מכלל הילדים. רופאי הלב טיפלו במקרים רבים של מומי לב שגרוניים: היצרות מיטרלית ריאומטית, אי ספיקה מיטרלית ואי ספיקה המפותח העולם במדינות השגרונית המחלה הדברת אאורטלית.

נחשבת לאחת ההצלחות המרשימות של הרפואה במאה ה־20.והגיעו ומזלם שפר הלב שריר באוטם שלקו חולים עת, באותה לאשפוז בבתי החולים זכו לטיפול שבעינינו כיום נחשב להזנחה. הם טופלו על ידי תרופות משככות כאב ומרגיעות ורותקו למנוחה מוחלטת

הבט אחורה בגאווהפרופ' חיים המרמן

מנהל מערך הלב ומנהל האגף הפנימי, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם

מבט לעבר מאפשר פרספקטיבה להבנת היקפי השינוי והקדמה שהתרחשו בקרדיולוגיה ב־60 השנים האחרונות וכך לנסות לשער מה צופן לנו העתיד

הגיעה ימים באותם שבועות. שישה למשך ניטור כל ללא במיטה התמותה מאוטם באשפוז ליותר מ־30%.

תיאור מרתק על מחלת הלב של נשיא ארצות הברית אייזנהאואר פורסם ב־2005 ב־New England J. Medicine. מתואר בו כי אייזנהאואר, שלקה באוטם קדמי נרחב בספטמבר 1955, טופל תחילה בביתו על ידי רופאו על ידי שאיפת אמיל ניטרט וזריקות מורפין ופפאברין ואשפוזו

עוכב למשך 24 שעות. לאחר מכן, כשאושפז תחת טיפולו ד"ר הידוע הקרדיולוג של טופל ,)White( וייט דאדלי ורידי ידי מתן הפרין תוך על החולים וכיתר חמצן ואוהל למנוחה למיטתו רתוק היה שבועות. למשך מוחלטת ליהנות הנשיא זכה בהמשך מהדפיברילטור החיצוני שד"ר תרם )Lown( לואון ברנרד אי עקב ב־1962. לפיתוחו ספיקת לב קשה וכשלון חדר

שמאל היה הנשיא אייזנהאואר מועמד להכנסת בלון תוך ותיני שפותח ב־1960. האוטם שבו לקה הנשיא אייזנהאואר נשמר תחילה בסוד. עם פרסומו גרם לנפילה דרמטית של הבורסה בוול סטריט, אך גם תרם רבות מבחינת השפעה חיובית על דעת הקהל, הגברת המודעות למחלות הלב, שינוי אורח חיים והקצאת משאבים למחקר הלב בארצות הברית.בשנות ה־50, חלק מחולי האוטם טופלו על ידי הפרין שנתגלה כבר בשנת 1916 על ידי סטודנט לרפואה בשם מקלין )McLean( במעבדתו של Howell בהופקינס, אך נבדק קלינית לראשונה רק באמצע שנות הגילוי על נובל פרס לקבל זכה לא מקלין האכזבה, למרבה ה־30. החשוב של ההפרין. חלקם של החולים טופלו על ידי קומדין )ורפרין( שיוצר בתחילת שנות ה־50 כתכשיר נוגד קרישה יעיל )תחילה כרעל נגד מכרסמים( ואושר לשימוש קליני בחולים בארצות הברית בתוך פרק

זמן קצר, ב־1954. בשנת 1933 נתגלה החומר הפיברינוליטי שהופק מסטרפטוקוקים ביתא המוליטיים, אך חלפו למעלה מעשר שנים עד אשר הוכן תכשיר הסטרפטוקינזה והחלו להבין את מנגנון הפיברינוליזה. ב־1958 פרסמו סול שרי )Sherry( וקבוצתו את המחקר הראשון של מתן סטרפטוקינזה בחולים שלקו באוטם מוקדם של שריר הלב, אך יעברו עוד כ־30 שנה עד אשר שיטת טיפול זו תוכר כטיפול מוכח באוטם חד במחקר רב מרכזי,

אקראי ורב נבדקים. ב־1961 הציג ד"ר דסמונד ג'וליאן )Julian( את התיאור הראשון של היחידה לטיפול נמרץ לב בפני האיגוד הבריטי לרפואת חזה ומאותה עת

בשנות ה־50 אין סטטינים, אין חוסמי ביתא, אין מרחיבי כלי דם למעט ניטרטים וגם לגביהם הרופאים הוזהרו בעלון שהוצמד לתכשיר הניטרוגליצרין באותם ימים כי הוא מסוכן למתן באוטם שריר הלב

10


24. Wurdeman RL, Hilleman DE, Mooss AN. Restenosis, the Achilles' heel of coronary angioplasty. Pharmacotherapy. 1998; 18(5):1024-40.

25. Nakamura S, Hall P, Gaglione A, et al. High pressure assisted coronary stent implantation accomplished without intravascular ultrasound guidance and subsequent anticoagulation.J Am Coll Cardiol. 1997 Jan; 29(1):21-7.

26. Serruys PW, Emanuelsson HU, van der Giessen W et al. on behalf of the Benestent-II Study Group. Heparin-coated Palmaz–Schatz stents in human coronary arteries. Early outcome of the Benestent-II Pilot Study. Circulation 1996; 93:412–22.

27. Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation. 2001; 104:2007–2011.

28. CYPHER™ Sirolimus-eluting Coronary Stent - P020026. Approval Date: April 24, 2003. Approval Letter: http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf3/P020026a.pdf1

29. Stack RE, Califf RM, Phillips HR, et al Interventional cardiac catheterization at Duke Medical Center. Am J Cardiol. 1988;62 (suppl F):3F-24F

30. Ormiston J, Serruys PW, Regar E et al. A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB) a prospective open-label trial. Lancet 2008; 371:899-907.

31. Erbel R, Di Mario C, Bartunek J et al. Temporary scaffolding of coronary arteries with bioabsorbable magnesium stents: a prospective, non-randomized multicenter trial. Lancet 2007; 369, 9576, 1869–1875.

32. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002;106:3006-3008

33. Grube E., Laborde J.C., Zickmann B.; et al. First report on a human percutaneous transluminal implantation of a self-expanding valve prosthesis for interventional treatment of aortic valve stenosis, Catheter Cardiovasc Interv 66 2005 465-469

34. Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H et al. For the PARTNER Trial Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Inoperable Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med 2012; 366:1696-1704

35. Falk V, Schwammenthal EA, Kempfert J et al. New Anatomically Oriented Transapical Aortic Valve Implantation. Ann Thoracic Surg; 87:3:925–926.

36. Chiam PL, Ruiz CE. Percutaneous Transcatheter Mitral Valve Repair. A Classification of the Technology. J Am Coll Cardiol Intv. 2011; 4(1):1-1

37. Kehat I, Khimovich L, Caspi O. Electromechanical integration of cardiomyocytes derived from human embryonic stem cells Nature Biotechnology 2004; 22, 1282 – 1289.

38. Ernst S, Ouyang F, Linder C et al. Initial experience with remote catheter ablation using a novel magnetic navigation system: magnetic remote catheter ablation. Circulation 2004; 109:1472-5.

39. Schmidt B, Chun KRL, Tilz RR et al. Remote navigation systems in electrophysiology. Europace (2008) 10 (suppl 3): iii57-iii61

40. Beyar R, Gruberg L, Deleanu D et al. Remote-control percutaneous coronary interventions: concept, validation, and first-in-humans pilot clinical trial. J Am Coll Cardiol 2006; 47(2): 296–300.

41. Weisz G, Metzger DC, Caputo RP et al. Safety and Feasibility of Robotic Percutaneous Coronary Intervention. PRECISE (The Multi-Center Percutaneous Robotically-Enhanced Coronary Intervention) Study. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1596-600.

אפריל 2013

9


אלקרופיזיולוגיות ]39[ נמצאות כיום בבדיקה במספר מרכזים בעולם.רובוטיקה לפעולה של הרחבה בלונית והשתלת תומכן בעורקים הכליליים פותחה על ידי חברת קורינדוס הישראלית במקור וקיבלה את אישור ה־FDA ב־2012. לאחר המחקרים הראשונים בחולים ]40[ את לבצע שניתן חולים ב־162 הראה )PRECISE(ׂ המוביל המחקר הפעולה של הרחבה בלונית והשתלת תותב בהצלחה גבוהה ובדיוק רב על ידי הפעלה מרחוק של מערכת ניווט התיל והצנתר ]41[. היתרון לחולה הוא דיוק רב יותר בפעולה, והיתרון לרופא המצנתר הוא הקטנה דרסטית בכמות הקרינה שהוא נחשף אליה ועבודה בתנאים נוחים ללא

צורך בשימוש בחלוק העופרת.לסיכום, תחום הניווט והרובוטיקה מתפתח בשנים האחרונות לצד הפיתוח הטכנולוגי במוצרים ובשיטות הטיפול. גם כאן אנו צפויים לראות

התקדמות רבה בעתיד.

אופקים בקרדיולוגיה הפולשניתלאחר ארבעה עשורים פעילים ודינמיים בתחום אנו שואלים את עצמנו, מה הלאה? אין ספק שההתקדמות ביכולותינו לטפל בהיצרויות כליליות כיום אינה דומה כלל ליכולותינו בתחילת הדרך. התומכונים בלי ועם

ציפוי תרופתי הפכו למכשיר שגרתי בטיפול בחולינו. עם זאת, יש לפנינו עדיין אתגרים לא פתורים בטיפול בהתפצלויות של עורקים, בהיצרויות במוצא העורק מאבי העורקים וביכולותינו לטפל בחסימות מלאות. אין לי ספק שאתגרים אלה ימשיכו להעסיק אותנו בעתיד. האם ובאילו מקרים התומכן הנספג או הפיגום )SCAFFOLD( יחליף את התומכן המתכתי? מוקדם מדי לנבא. אין לי ספק שהטיפול בעורק ללא רשת מתכתית הנשארת לכל החיים עדיף מבחינות רבות, ובתנאי שהתוצאות הקליניות בשימוש כיום המקובלות מאלו נופלות לא והמאוחרות המיידיות בתותבים תרופתיים מודרניים. גם כאן נראה פיתוחים שיכללו שילובים של תרופות, ייצור מקומי של חומרים פעילים על גבי התומכן ועוד. תחום הטיפול המלעורי במסתמי הלב ימשיך ויעסיק אותנו בעשור הקרוב. נראה מוצרים חדשים, שיפור בטכנולוגיות וירידה בתמותה ובסיבוכים. גם בתחום המרחב המיטרלי נראה פריצות דרך. גם כאן, השילוב בין קרדיולוגים ובין כירורגים בשלבים השונים של הפיתוח, המחקר והיישום הוא המפתח להצלחה. דימות מתקדם יחד עם ניווט ורובוטיקה ימשיכו להנחות את דרכינו. אני צופה שטכנולוגיות הדימות התלת מימדיות יחדרו לחדר הצנתורים ויהיו איתנו לאורך כל הפעולה בשיטות ויזואליזציה מתקדמות, תוך ניצול עקרונות מעולם ההולוגרמות והפעלת שיטות

מקוונות לעיבוד תמונה. העתיד מרתק. העתיד כבר כאן.

ספרות

1. Senor D and Singer S. Israel Start Up Nation. The Story of Israel's Economic Miracle. A CFR Book. 2009

2. The Nobel Prize in Physics 1901". Nobelprize.org. 23 Mar 2013 http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/physics/laureates/1901/

3. Forssmann W. Die Sondierung des rechten Herzens. Klin Wschr 1929; 8:2085–2087 [addendum, 1929; 8:2287].

4. Bolt, W; Knipping H W (1956). Congratulations to Werner Forssmann on winning the 1956 Nobel Prize for medicine. Med. Klin. (Munich) 51 (49): 2073–6.

5. Hurst JW. History of cardiac catheterization. In: King SB III, Douglas JS Jr, eds. Coronary Arteriography and Angioplasty. New York, NY: McGraw-Hill; 1985:1–9.

6. Proudfit WL, Shirey EK, and Sones FM Jr: Selective cine coronary arteriography: Correlation with clinical findings in 1000 patients. Circulation, 1966; 33: 901-910.

7. Goetz RE, Rohman M, Haller JD et al. Internal mammary-coronary artery anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1961; 41:378

8. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Circulation 1966: 30; 654–70.

9. Grüntzig AR, Hopff H. Perkutane Rekanalisation Chronischer Arterieller Verschlusse mit einem neuem Dilatasionskatheter. Dtsch Med Wocheschr. 1974; 99: 2502-2505.

10. Grüntzig AR, Senning Å, Siegenthaler WE. Non-operative Dilatation of Coronary-Artery Stenosis — Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. N Engl J Med 1979; 301:61-68

11. Rensing BJ, Hermans WRM, Beat KJ et al. Quantitative angiography assessment of elastic recoil after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol. 1990; 66: 1039-1044.

12. Pickering JG, Weir L, Jekanowski J et al. Proliferative activity in peripheral and coronary atherosclerotic plaque among patients undergoing percutaneous revascularization. J Clin Invest 1993; 91:1469–1480.

13. Slepian MJ. Polymeric endoluminal gel paving: therapeutic hydrogel barriers and sustained drug delivery depots for local arterial wall biomanipulation. Semin Interv Cardiol. 1996;1(1):103

14. Safian RD, Gelbfish JS, Erny RE et al. Coronary atherectomy. Clinical, angiographic, and histological findings and observations regarding potential mechanisms. Circulation. 1990; 82: 69-79.

15. Sanborn TA, Faxon DP, Kellett MA and Ryan TJ. Percutaneous coronary laser thermal angioplasty. J Am Coll Cardiol; 1986 8(6): 1437–1440.

16. Stertzer SH, Rosenblum J, Shaw RE et al. Coronary rotational ablation: initial experience in 302 procedures. J Am Coll Cardiol. 1993; 21(2):287-95.

17. Sigwart U, Puel J, Mirkovitsch, et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med 1987; 316: 701-6.

18. Schatz RA, Palmaz JC, Tio FO, et al. Balloon-expandable intracoronary stents in the adult dog. Circulation. 1987; 76:450–457.

19. Schatz R, Bairn D, Leon M, et al. Clinical experience with the Palmaz- Schatz coronary stent. Initial results of a multicenter study. Circulation 1991; 83:148-161.

20. Kaplan AV, Baim DS, Smith JJ et al. Medical device development: from prototype to regulatory approval. Circulation. 2004; 109:3068–3072.

21. Beyar R, Henry M, Shofti R, et al. Self-expandable nitinol stent for cardiovascular applications: canine and human experience. Cathet Cardiovasc Diagn. 1994; 32(2): 162-170.

22. Roguin A, Grenadier E, Markiewicz W et al. One year clinical follow-up with the serpentine balloon expandable stent: report of the first 100 patients in Israel. 1999; Cor Art Dis 10(6): 421-425.

23. Baim DS, Cutlip DE, O’Saughnessy CD et al. Final results of a randomized trial comparing the NIR stent to the Palmaz-Schatz stent for narrowings in native coronary arteries. American Journal of Cardiology, 87, 2, 152-156, 2001.

8


המהפכה האמיתית חלה עם הפיתוח הראשון של התומכן המצופה פולימר המכיל סירולימוס, תרופה הנוגדת שגשוג תאי, המשוחררת הדלקתית התגובה של לדיכוי ומביאה שבועות כשמונה במשך והשגשוגית של העורק בזמן הזה. האפקט הוכח באופן ברור הן בחיות באמצעות היסטולוגיה והן באולטרא־סאונד תוך כלילי, תוך מחקרים בחולים שהראו באופן ברור ירידה בעובי האינטימה החדשה המצפה את התומכן כעבור שלושה עד שישה חודשים ]27[. שני התומכונים הסייפר היו קליני לשימוש שאושרו תרופה בשילוב הראשונים )סירולימוס( והטקסוס )טקסול( עם ירידה דרסטית באירועי ההיצרות החוזרת. אישור ה־FDA לתומכן הסייפר ב־2003 ]28[ הביא להתלהבות רבה בקהילת הקרדיולוגים ולאימוץ מהיר של השימוש בתומכן החדש בארצות הברית. בתוך כשנתיים עלה השימוש בתומכן החדש לכ־80% מהפעולה. ההתלהבות הביאה גם לתחרות רבה תוך פיתוח טכנולוגיה

מתחרה לסייפר ולטקסוס.בלון, גבי על מתכתית רשת במקור שהיה שהמוצר, ספק אין הפך להיות מורכב הרבה יותר. בנוסף למכאניקה ולתורת המתכות, נוספו המשתנים של הפולימר האוגר את התרופה שיכול להיות יציב או מתפרק, קצב שחרור התרופה והתרופה עצמה, כאשר כאן מגוון האפשרויות הוא עצום. בנוסף לכל אלה הוצעו מנגנונים רבים אחרים הכוללים אגירת תרופה ישירה על גבי התותב ללא פולימר, שימוש

בננוטכנולוגיה לשינוי פני השטח של התומכונים ועוד רבים אחרים.אחד החששות מהשימוש בתומכונים מפרישי תרופות הוא עלייה בסיכון לקרישיות, כתוצאה מהתארכות הזמן הנדרש לכיסוי מלא של התומכן על ידי אינטימה מחודשת. חשש זה הביא להמלצה להאריך את השימוש בתרופות נוגדות הטסיות מעבר לתקופה של שלושה חודשים שנדרשה בתומכונים מתכתיים. כיום התומכונים המצופים בתרופה הם המכשיר העיקרי למניעת היצרות חוזרת הנמצא בידי המצנתרים כאשר השימוש בארצות הברית הוא כ־70%-80% מהפעולות ובאירופה ושאר

העולם השימוש הוא כ־50%.אחד החידושים של התקופה האחרונה הוא התומכן הנספג שהוצע עוד ב־1998 על ידי STACK וחבריו ]29[, העשוי מפולימר של חומצת חלב. הפיתוח הראשון נתקל בשלוש בעיות עיקריות; חוזק רדיאלי הדרוש לתמיכה בעורק מוצר ומסויד שחייב בניית תומכן עם דופן עבה באופן משמעותי לעומת התומכונים המתכתיים, נסיגה של קוטר התומכן כעבור מספר חודשים עקב ספיגה של הפולימר ותגובה דלקתית מוגברת לפולימר המתכלה. כיום אנו רואים ניסיון לחזור לטכנולוגיה הזאת תוך שימוש בתרופה המוחדרת לתומכן הפולימרי, שתפקידה למנוע את התגובה הדלקתית והשגשוג התאי המתלווה לה ]30[. השאיפה היא להגיע לטכנולוגיה שתייתר את הצורך להשאיר רשת מתכתית בעורק לתמיד, כאשר האתגר הגדול הוא להגיע לתוצאות של היצרות חוזרת של אחוזים בודדים בדומה לתומכונים המתכתיים־תרופתיים המודרניים.מתכתי תומכן ליצור הוא רבות שנים על המשתרע נוסף ניסיון ממגנזיום הנספג לחלוטין כעבור מספר חודשים. גם כאן האתגרים תרופתי שילוב ידי על השגשוגית התגובה צמצום הם העיקריים

ואופטימיזציה של חוזק התומכן וקצב פירוקו ברקמות ]31[.

המהפכה הרביעית – התערבות מלעורית במחלת השסתומים

הטיפול המקובל כיום במחלה של המסתמים האאורטלי והמיטרלי הוא כירורגי תוך החלפה או תיקון של המסתמים. שני המוצרים הראשונים בשימוש קליני הם הספיין )SAPIEN( המורחב על ידי בלון והקור־ואלו

)COREVALVE( המתרחב בעצמו. הרעיון היה ליצור מסתם אאורטלי המבוסס על רשת מתכתית שבתוכה מורכבים עלי שסתום ביולוגי. נוסה הספיין מסתם בישראל. ויוצרה פותחה הזאת הטכנולוגיה לראשונה בחולים על ידי אלן קריבייר ברואן, בצרפת בשנת 2002 ]32[. במקביל, פותח גם מוצר מתחרה המבוסס על תותב ניטינול המתרחב בעצמו בדומה לתומכונים מאותה משפחה עבור כלי דם פריפריים ]33[. הטכנולוגיה מתבצעת בשתי גישות עיקריות, פמורלית )דרך המפשעה( ואפיקאלית )דרך חוד הלב( אך דווחה גם בגישה דרך העורק התת בריחי

או בדיקור ישיר של אבי העורקים.גם כאן תחילת הדרך היתה רצופה באתגרים עם תמותה גבוהה וסיבוכים שכללו נזק לכלי דם, חסימה של העורק הכלילי הראשי ואוטם לבבי חריף, אוטם מוחי, טעויות במיקום והערכת גודל התותב ודלף סביב המסתם. התכשיר קיבל את אישור ה־FDA עבור חולים עם היצרות אאורטלית שאינם מועמדים להחלפת שסתום ניתוחית עקב סיכון גבוה בשנת 2011, וכעבור שנה גם עבור חולים בסיכון ניתוחי גבוה. בשנים האחרונות הוכח באמצעות מחקר ה־PARTNER שהטכנולוגיה יעילה

בהורדת תמותה לעומת טיפול שמרני ]34[. בנוסף לכך יש כיום מספר רב של תותבים אאורטליים להשתלה בצנתור הנמצאים בשלבים שונים של פיתוח. גם בישראל פותח מסתם אאורטלי המושתל בשיטה אפיקאלית על ידי חברת ונטור הישראלית )35(. נוצר כבר ניסיון רב בעולם עם שימוש הולך וגובר במוצר תוך הוא הכלכלי הנושא לבדיקה. החולים התאמת של רציפה בדיקה חלק כבד בהחלטה לשימוש קליני בארצות השונות כאשר בישראל

הטכנולוגיה אושרה למימון ציבורי בסל התרופות משנת 2011. ההצלחה בטיפול המלעורי על ידי התותב האאורטלי הביאה לנסיונות רבים ומגוונים לפתח שיטות טיפול לא ניתוחיות עבור המסתם המיטרלי. MITRAL CLIPה־ הם קליני, בשימוש כבר נמצא שחלקם המוצרים, המבוסס על שיטה כירורגית ידועה, שהוא מצמד המחבר את שני עלי שונות ושיטות בשסתום, הדלף את מקטין ובכך המיטרליים העלים שמטרתן לחקות את ההקטנה של הטבעת המיטרלית בחולי אי ספיקת המסתם, המתבצעת כיום באופן ניתוחי. במקביל יש גם נסיונות לפתח האתגרים על התגברות תוך בצנתור להשתלה מיטרלי שלם מסתם המיוחדים במרחב המיטרלי ובמבנה המורכב של המסתם הדו־צניפי ]36[.

ניווט ורובוטיקההלב בתוך הניווט הוא האחרונות השנים של יחסית חדש תחום למקם ויכולת בצנתר מרחוק שליטה על המבוססות בטכנולוגיות באופן מדויק את קצה הצנתר בשיטות אלקטרוניות הלקוחות מעולם ההנדסה. החדירה הראשונה של טכנולוגיית ניווט בלב היתה בתחום BIOSENSE האלקטרופיזיולוגיה על ידי פיתוח ה"קרטו" על ידי חברתהישראלית ]37[. העיקרון הוא מדידה מדויקת של מיקום קצה הצנתר ידנית ניווט הצנתר גבי האנדוקרדיום, על המשמש למדידת מתחים לאזורים שונים בלב ובניית מפה תלת מימדית צבעונית של התפשטות גל השפעול החשמלי בלב. הטכנולוגיה הזאת הפכה להיות המובילה בעולם בתחום האלקטרופיזיולוגיה והביאה למהפכה מוחלטת בדרך שבה אנו

מטפלים בהפרעות קצב מורכבות.טכנולוגית ניווט אחרת מבוססת על הנעת הצנתר הממוקם בחלל הלב או בעורקים, המכיל בקצהו רכיב פרומגנטי על ידי שדות מגנטיים חיצוניים ]38[. הטכנולוגיה הזאת נוסתה גם יחד עם מערכת ה"קרטו".

כיום השימוש בה מועט ומקומה בעולם ייקבע בעתיד.פעולות עבור האדם לגוף מחוץ רובוטי ניווט טכנולוגיות

אפריל 2013

7


האנגיופלסטיקה הכלילית, היו שתי מגבלות עיקריות. הראשונה, חסימה חריפה של העורק המטופל, עם הפרעה בזרימה עקב דיסקציה שדווחה ב־6% מהמקרים, התפתחות אוטם חריף ומוות, והשנייה, נסיגה חריפה של נהור העורק )Acute elastic recoil( שיחד עם שגשוג תאי האינטימה כתגובה לנזק הנגרם לדופן העורק בזמן הרחבה, הביאו להיצרות חוזרת

כעבור כשלושה חודשים ביותר מ־30% מהחולים ]11, 12[.את הבעיה הראשונה של היווצרות קרע פנימי וחסימה חריפה ניסו לפתור בשיטות שונות: ניפוחים איטיים וממושכים תוך שימוש בבלון שמחמם בלון וממושכת, איטית הרחבה בזמן דם זילוח שמאפשר הפנימי העורק דופן של פולימר באמצעות ריצוף העורק, דופן את ההיצרות בעיית את גם אחרות. ושיטות ]13[ )arterial paving(וביניהן באמצעי קידוח מכאניים החוזרת ניסו לפתור בדרכים שונות ]14[, באמצעים של אנרגיות לייזר ]15[ או באמצעות תרופות שונות. שיטת כריתת הרובד הטרשתי על ידי מקדחים סיבוביים ]רוטבלטור, Simpson’s directional( סימפסון ע"ש כיוונית אתרקטומיה או ]16הכובד שהוצאת היפותזה מתוך נרחב, בשימוש היו )atherectomyהטרשתי במקום הרחבתו על ידי בלון תביא בהכרח לירידה בסיבובים החריפים או בהיצרות החוזרת. כל הנסיונות הללו לא הביאו לירידה בסיבוכים חריפים או בהיארעות של ההיצרות החוזרת וכיום הם בשימוש

מצומצם ובמקרים נבחרים.התובנה שההיצרות החוזרת היא שילוב של נסיגה אלסטית מיידית של דופן העורק )elastic recoil(, יחד עם תגובה דלקתית לנזק המביאה והחוקרים המצנתרים של לתודעה חדרה האינטימה, תאי לשגשוג

העוסקים במחקר ופיתוח.

העשור השני )1997-1987( – לידתו של התומכן )סטנט(

העשור השני של הקרדיולוגיה הפולשנית הוא לידתו ועלייתו של התומכן, הידוע בשמו הלועזי סטנט )Stent(. מקור המילה "סטנט" נתון לוויכוח. אחד הפירושים הוא שסטנט הוא על שמו של רופא שיניים בשם צ'ארלס

סטנט שפיתח מתקן לתמיכה של רקמת השיניים עוד ב־1856. - Wallstent - התומכן הראשון בשימוש קליני לעורקים כלילייםהושתל ב־1986 על ידי אולריך סיגוורט וז'אק פואל בלוזאן שבצרפת ]17[. התומכן הנ"ל בנוי מרשת גמישה המוחדרת לעורק על ידי צנתר, ומתרחבת מעצמה לאחר משיכה של צינורית חיצונית. תומכן הזה לא אושר מעולם על ידי ה־ FDA לשימוש קליני בעורקים כליליים. התומכן הראשון שאושר על ידי ה־FDA פותח בקונצפט שונה; רשת פלדת אל חלד במבנה של צינורית עם חריצים אורכיים, שבזמן ההרחבה על ידי בלון עוברת שינויים פלסטיים ומהווה פיגום התומך בעורק. התומכן הנ"ל, שנקרא על שמם של המפתחיםPalmaz Schatz , אושר על ידי ה־FDA ב־1994, לאחר סדרת מחקרים בבעלי חיים ]18[ ובבני אדם ]19[. ניתוח אנליטי מצוין של תקופת הפיתוח המואץ בתומכונים מתכתיים תוך דגש על עידוד המצוינות של הרופא החוקר פורסם על ידי קפלן בתומכונים המחקרים תקופת של הראשונות בשנים .]20[ וחבריו המתרחב הסלילי התומכן ביניהם מישראל, פיתוחים מספר בלטו מעצמו ממתכת ניטינול, סגסוגת של ניקל וטיטניום בעל זיכרון תרמי ]21[, שלמרות שלא הצליח להפוך למוצר בשימוש רחב, היה אחד התומכונים הראשונים שיוצרו מהמתכת הייחודית הזאת, שנמצאת כיום בשימוש נרחב בתומכונים המתרחבים בעצמם לעורקי הצוואר ועורקים פריפריים. ה־BeStent ]22[ הוא תומכן רשת גמיש מפלדת אל חלד עם שני מרקרים מזהב בקצוות, וה־Nir Stent הוא תומכן המיוצר בשיטה

מיוחדת הידועה בשם photo hatching, שיטה הלקוחה מייצור מעגלים מודפסים בתחום האלקטרוניקה ]23[.

ההתלהבות מתומכונים היתה רבה. בניגוד מוחלט לתוצאות המיידיות לאחר בלון, התוצאה האנגיוגרפיה של עורק פתוח בעל דפנות חלקות, ללא קרעים, עם זרימת דם תקינה מיד בתום הפעולה, היתה הסיבה לאהבה ממבט ראשון של המצנתרים. אך עם ההתלהבות באה גם האכזבה. בתחילת הדרך נצפה אחוז גבוה מאוד של חסימת התומכן על ידי קריש דם כעבור מספר ימים )Subacute thrombosis( למרות תוצאה אנגיוגרפית יפה בתום הפעולה, והיצרות חוזרת שהגיעה עד

כ־30% בשנה וכונתה בשם "עקב אכילס" של התומכונים ]24[.הבעיה הראשונה נפתרה עם ההבנה של מנגנוני הקרישה בתומכן

המושתל:• השיטות בתחילת הדרך של ניפוח הבלון בתוך התומכן בלחץ נמוך

יחסית )6-4 אטמוספרות( לא הביאה להרחבתו המלאה. השימוש בהדמיית אולטרא־סאונד תוך כלילית הביאה להבנה שהסטנט לא הוצמד לדופן במלואו לאחר הניפוח בלחץ נמוך ולכן מהווה מקום ליצירת קרישים סביב המתכת החשופה, ונדרש ניפוח בלחץ גבוה יחסית )יותר מ־8 אטמוספרה כדי להביא להרחבה מלאה של התומכן

ולהצמדתו המלאה לדופן העורק( ]25[.• נדרש טיפול אינטסיבי + בנוגד טסיות אפקטיבי )קלופידוגרל( כדי

לעבור בהצלחה את התקופה הטרומבוגנית, עד שהסטנט עובר ציפוי בנאואינטימה חדשה בתקופה שבאופן טיפוסי מסתיימת לאחר

כחודש עד שלושה חודשים.הבעיה השנייה - היצרות חוזרת - נובעת הפעם משגשוג יתר של תאי אינטימה בתוך התומכן כתוצאה מנזק לעורק בזמן החדרת התומכן ותגובה דלקתית המתמשכת עד כשלושה חודשים. את בעיית ההיצרות החוזרת ניסו לפתור בדרכים שונות, ביניהן שינויים של פני השטח של התומכן בשיטות שונות כדי להגביר את תאימותו הביולוגית, כמו ציפוי פני השטח בחומרים פולימריים, בפחמן, ושינויים במבנה המכאני של התומכן, תוך הבנה ששימוש בסטנט עם עובי דופן דק יותר )פחות מ־80 מיקרון( מביא לירידה בנזק לדופן העורק ובתגובה הדלקתית והשגשוגית.

התקופה הזו מאופיינת בריבוי תומכונים שצמחו כמו פטריות לאחר הגשם בעקבות אישור ה־FDA לתומכן הראשון. התקופה אופיינה באלפי מחקרים השוואתיים בין עשרות תותבים שונים ובמרוץ לעולם החדש. FDAהשימוש בתומכונים בארצות הברית עלה מ־0% לפני אישור ה־ל־80% מכלל הפעולות הכליליות בארבע השנים הבאות. לא היה מוצר בהיסטוריה הרפואית שחדר לשוק באופן כל כך גורף וכל כך מהיר. אך למרות ריבוי המחקרים וההשקעה האדירה במציאת פתרון להיצרות

החוזרת, הבעיה לא נפתרה עד העשור השלישי.

העשור השלישי )2008-1998( – פתרון להיצרות החוזרת

הרעיון של תומכן מצופה תרופה כדי לשפר את האפקט הקליני החל דווקא בניסיון לפתור את בעיית הקרישיות המוגברת בתקופה הראשונה לאחר הטיפול. הנסיונות השונים בתחום היו ציפויים פסיביים של הסטנט על ידי חומרים פעילים ביולוגית כדי להשיג אפקט טיפולי. הרעיון של תומכן המצופה בהפרין, הקשור בקשר קוולנטי למתכת, קודם על ידי סרויס וחבריו ב־1996 )26( על ידי ניסויים מבוקרים בחולים. למרות קרישיות עם לתותב קליניים ובמחקרים בחיות שהוכח הפוטנציאל מופחתת, הסטנט המצופה בהפרין מעולם לא הצליח להמריא מעבר

למחקרים מדעיים ולא הפך לשיטה שגרתית.

6


שלנו ב הטכנולוגיות היכולות התרחבו האחרונים עשורים באופן שלא היה ידוע לפני כן ושינו לחלוטין את פני הרפואה היו הדרסטי והקידום השינויים חיים. אנו הדרך שבה ואת כמעט בכל תחומי הטכנולוגיה והמדעים, תחום החומרים, האנליזה הכימית, הפיזיקה והדימות, התקשורת והמחשוב, העברת האנרגיה, מזעור של אביזרים, תחומי האלקטרוניקה והמעבדים השבביים ועולם

הננוטכנולוגיה המופלא.בנוסף לכך, ההבנה העמוקה שלנו במנגנונים מולקולריים של מחלות ויכולתנו לתכנן מולקולות מורכבות הרחיבו את האפשרויות בתכנון תרופות חדשות ומאפשרות גם שינויים ובקרה של מנגנונים גנטיים בניסויים בצורות חיים חד תאיים ובבעלי חיים מורכבים, כולל בבני אדם.

במאמר שלפנינו אסקור את ההתפתחות האדירה בתחום הקרדיולוגיה הפולשנית בעולם בעשורים האחרונים, עם היבט על טכנולוגיות רפואיות חדשות, מקורן של כמה מהן בארצנו, שקיבלה את הכינוי המחמיא של

"ארץ ההזנקים" בספרם של דן סנור וסול סינגר ]1[.

התקופה המקדימה - פיתוח הטכנולוגיה המאפשרת

הרפואה המודרנית נשענת על כתפיהם של ענקים עם חזון, שבאומץ רב ובניצול של הטכנולוגיות בחזית המדע בתקופתם, ביצעו נסיונות ופעולות

יוצאות דופן ששינו את פני הרפואה.וילהלם רנטגן ]2[ שינה לחלוטין את פני הרפואה עם הגילוי של קרני ה־X ב־1985 שייקראו לאחר מכן על שמו, גילוי שבעקבותיו הוא קיבל את פרס הנובל הראשון בפיזיקה ב־1901. גופנו הפך להיות שקוף ולראשונה ניתן היה לדמות איברים ומבנים בגוף האדם מבלי לחדור אליו. תגלית זו הביאה לפיתוח של מכשירי דימות ומכשירי שיקוף המבוססים על החדירות השונה של רקמות הגוף לקרני הרנטגן ובהמשך שימוש בחומרי ניגוד הבולעים את קרני הרנטגן ומעצימים את הניגוד הנדרש לדימות. 44 שנה לאחר מכן וורנר פורסמן, רופא צעיר מעיירה קטנה בגרמניה, החדיר צנתר אורולוגי לעצמו דרך הווריד האנטה־קוביטלי, ולאחר 65 ס"מ הצנתר זוהה ממוקם בעלייה הימנית באמצעות שיקוף קרני הרנטגן ]3[. במאמר שנכתב בהמשך הוא הציע שצנתרים אלה ישמשו למדידת לחצים בחולי הלב ולהזרקת חומרי ניגוד רדיו־אופקיים לחללי הדם לצורך אבחנה. כעבור 26 שנים נוספות, בשנת 1936, קיבל פורסמן יחד עם אנדרה קורנרד ודיקינסון ריצ'רדס את פרס הנובל ברפואה ב־1956 ]4[. זמן קצר לאחר מכן, ב־1938, האנגיוגרפיה הכלילית הוצעה על ידי מייסון סונס שהזריק בטעות חומר ניגוד לעורקים הכליליים דרך צנתר הממוקם באבי העורקים ]5[. החולה לקה בדום לב בעקבות ההזרקה אך החייאה

קרדיולוגיה פולשנית – התערבותית: חצי יובל של חדשנות

פרופ' רפי ביארמנהל בית החולים רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם; פרופסור להנדסה רפואית ורפואה, הקתדרה על שם פיליפ ושרה גוטליב, הטכניון

מצ'ארלס דוטר, אבי הקרדיולוגיה הפולשנית והראשון לבצע הרחבה של היצרות בעורק פריפרי, דרך עידן התומכונים ועד ניווט בלב ורובוטיקה בימינו אנו. העתיד כבר כאן

יעילה החזירה אותו לקצב סינוס והחולה שרד. במאמר מפורט לאחר מכן תוארה האנגיוגרפיה הכלילית לראשונה בחולים כליליים ]6[.

היכולת האבחונית החדשה הביאה מהר מאוד ללידתה של הכירורגיה הכלילית של הלב. תחילת ניתוחי המעקפים הכליליים מזוהה בעיקר עם רוברט גץ, הרופא הראשון שביצע את הניתוח של השקת מעקף ]7[. תחום הכירורגיה הכלילית המשיך להתפתח עם ורידי ב־1961 פיתוח מכונת לב־ריאה והיכולת לנתח בלב דומם הפכה לשגרה בטיפול הסטנדרטי הטיפול הם מעקפים ניתוחי היום עד כליליים. בחולים ומחלה כילית רב כלילית מחלה של במקרים )Standard of care(

המערבת את העורק הכלילי הראשי.

לידתה של הקרדיולוגיה הפולשניתהמושג של הרחבה של היצרות עורקית הוצע על ידי צ'ארלס דוטר עוד ב־1964 ]8[. דוטר הקדים את הרפואה המודרנית והיה הראשון שביצע הרחבה של היצרות בעורק פריפרי. הוא מוכר עד היום כאבי ברפואה הנובל פרס את וקיבל הפולשנית־התערבותית הרדיולוגיה הפעולה אותה לבצע שאפשר טען גרונציג אנדריאס .1978 בשנת הלך הוא ער. בחולה כליליים בעורקים בלון באמצעות של הרחבה בעקבות דוטר וביצע ב־1974 את ההרחבה הבלונית של עורק פריפרי ]9[. בהמשך, הוא פיתח במרתף ביתו צנתר באורך מתאים שבקצהו בלונית מאורכת, וביצע את הפעולה הקלינית הראשונה בחולה צעיר עם היצרות קריבנית בעורק הקדמי היורד בשנת 1977 ]10[. שנה זו מוכרת כתחילתה הרשמית של תחום הקרדיולוגיה הפולשנית, תחום הטיפול המלעורי באמצעות צנתר במחלות הלב. הבלון שבו השתמש אנדריאס גרונציג נראה בדיוק כמו הבלונים שאנו משתמשים בהם כיום. עם השיפור העצום בחומרים, בסוגים שונים של פולימרים ובשיטות הייצור, הבלונים כיום הם בעלי פרופיל הרבה יותר דק, עם יכולת עבירות וגמישות שמאפשרים להגיע לעורקים מפותלים ולאזורים רחיקניים בלב. אין כל ספק שתחום הקרדיולוגיה הפולשנית נולד בעקבות החדשנות, הנחרצות והתעוזה של קלינאי חוקר מבריק שהיה לו את החזון והיכולת להישען על כתפי ענקים, ובעצמו להוביל באומץ תכנית שאפתנית כנגד

דעת הקהל המקובלת אז בעולם הרפואה.

העשור הראשון )1986-1977(במשך העשור הראשון לקרדיולוגיה הפולשנית, קהיליית הקרדיולוגים בעולם יחד עם המפתחים והיזמים למדו וטייבו את הטכניקות הנדרשות - המקצועי בשמה או בלון, באמצעות להרחבה הפעולות. לביצוע

גיליון מיוחד | אפריל 2013חברי מערכתהאיגוד הקרדיולוגי בישראל

עורכים: ד"ר עמית שגב

פרופ' אריאל רוגין

משתתפים: פרופ' רפי ביאר

פרופ' חיים המרמןפרופ' מרווין גוטסמן

פרופ' אריאל רוגיןד"ר עמית שגב

ד"ר פול פפרפרופ' חנוך הוד

ד"ר נעה ליאלד"ר חיים סילבר

פרופ' דיוויד בלונדהייםד"ר רון סלע

ד"ר יעקב קלייןפרופ' רונן בארי

ד"ר רונן רובינשטייןפרופ' חיים יוספי

shutterstock :צילום השער

כתובת המערכת: רח' ז'בוטינסקי 35, בניין התאומים 2,

ת"ד 3566, רמת גן, מיקוד [email protected] :דוא"ל

כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על אחריות המפרסמים בלבד. כמו כן גם תוכן המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד.

לעורכי העיתון ולאיגוד הקרדיולוגי בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים.

מח' פרסום ושיווק: מדיה פארם אמיר דורון: 050-5569003

גולן פרץ: 050-3003304

עורכת בפועל: אסתר קטן

קוראות וקוראים נכבדים,לרגל שנת ה־60 לקרדיולוגיה הישראלית, אנו עורכים כנס שנתי בינלאומי חגיגי שבו ישתתפו מרצים בעלי שם מארצות הברית, מאירופה ומקנדה. לרגל אירוע חגיגי זה וההכרה במדינת ישראל כחלוצה ומובילה בחדשנות ובפיתוחים הטכנולוגיים בטיפול ובאבחון מחלות לב וכלי דם,

השיקה רשות הדואר בולים לציון החדשנות הישראלית בקרדיולוגיה.אנו מתכבדים להציג בפניכם חוברת עדכון חגיגית לציון כנס ה־60 ובה סקירות היסטוריות, והקרדיולוגיה במדינת בכלל שונים של הקרדיולוגיה היבטים לעתיד של ראייה ועם עדכניות

ישראל בפרט.בחוברת מאמרים עם פרספקטיבה היסטורית של פרופ' גוסטמן, פרופ' המרמן ופרופ' רוגין; מאמרים העוסקים בהתפתחות לאורך השנים של תחומים רבים בקרדיולוגיה כגון טיפול נמרץ לב, שיקום הלב, דימות הלב ואקוקרדיוגרפיה; החידושים בטיפול המלעורי במחלות מסתמי הלב והחידושים המדהימים במיפוי חשמלי של הלב לצורך ביצוע אבלציות מורכבות. חלק נכבד מהחידושים המפורטים בחוברת הוא פרי פיתוח של חברות ישראליות כגון מיפוי חשמלי של הלב

)קארטו(, מסתם אאורטלי מלעורי של חברת אדוארדס ועוד.אנו גאים ומקווים כי תפיקו הנאה מרובה מחוברת זו.

שלכם,ד"ר עמית שגב פרופ' חיים לוטן

מזכ"ל האיגוד הקרדיולוגי נשיא האיגוד הקרדיולוגי

60 שנות קרדיולוגיה

בישראלקרדיולוגיה פולשנית – התערבותית: 6

חצי יובל של חדשנותפרופ' רפי ביאר

הבט אחורה בגאווה 12פרופ' חיים המרמן

Great moments of Israeli Cardiology 15 in the last 60 years

פרופ' מרווין גוטסמן

מי אתה דוקטור סטנט? 20פרופ' אריאל רוגין

התערבויות זעיר פולשניות במחלות 26מסתמים – עבר, הווה ועתיד

ד"ר עמית שגב, ד"ר פול פפר

טיפול נמרץ לב 2012 – בצומת דרכים 32 From CCU To ICCU

פרופ' חנוך הוד

הדמיה על קולית – עדיין הכלי 36החשוב ביותר בהדמיית הלב

ד"ר נועה ליאל, ד"ר חיים סילבר, פרופ' דייויד בלונדהיים

טכנולוגיות מתקדמות בשירות 43 האבלציות המורכבות

ד"ר רון סלע

התפתחות שיקום חולי לב בישראל 49ד"ר יעקב קליין

טיפול תאי ברפואת הלב – 55 האם נותרה תקווה?

פרופ' רונן בארי

טכנולוגיות אבחון מתקדמות 58 בשירות הרפואה הקרדיולוגית

ד"ר רונן רובינשטיין

מניעת מחלות לב וכלי דם - 63 הטיפול האפקטיבי ביותר

פרופ' חיים יוספי

®

עבור חולים הסובלים מהיפרכולסטרולמיה

ואינם ברמת המטרה של LDL-C בטיפול בסטטינים בלבד

LDL-C טיפול רב עוצמה להורדתבמנגנון משולב1,2

לפני מתן מרשם יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר על ידי משרד הבריאות במחקרים קליניים, איזיטרול נסבל היטב בדרך כלל3

TherapeuTic indicaTions:Primary Hypercholesterolaemiaezetrol co-administered with an hMG-coa reductase inhibitor (statin) is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with primary (heterozygous familial and non-familial) hypercholesterolaemia who are not appropriately controlled with a statin alone. Ezetrol monotherapy is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with primary (heterozygous familial and non-familial) hypercholesterolaemia in whom a statin is considered inappropriate or is not tolerated.

Homozygous Familial Hypercholesterolaemia (HoFH)ezetrol co-administered with a statin, is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with hoFh. patients may also receive adjunctive treatments (e.g., LdL apheresis).Homozygous Sitosterolaemia (Phytosterolaemia)ezetrol is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with homozygous familial sitosterolaemia.

conTraindicaTions:hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients.When ezetrol is co-administered with a statin, please refer to the spc for that particular statin.

Therapy with ezetrol co-administered with a statin is contraindicated during pregnancy and lactation.ezetrol co-administered with a statin is contraindicated in patients with active liver disease or unexplained persistent elevations in serum transaminases.

reFerences1. shepherd J. The role of the exogenous pathway in

hypercholesterolaemia. eur heart J suppl. 2001;3(suppl e):e2–e5. 2. Bays h. ezetimibe. expert opin investig drugs. 2002;11(11):1587–1604.3. ezetrol physician prescribing information, Moh, 2005.

copyright © Merck sharp & dohme (israel-1996) company Ltd., 2012. all rights reserved. card-1045949-0000

1,2

Backed by over a decade of clinical use 4

The most prescribed rapid-acting insulin worldwide3

References:1. Philis-Tsimikas A. et al. Clin Ther 2006;28 (10):1569-81. 2. Rosenstock J. et al. Diabetologia 2008; 51: 408-416.3. IMS Health Inc. IMS MDAS (2011) 4. EMA website. 5. Unnikrishnan A. et al. Int J Clin Pract. 2009 Nov; 63(11):1571-7 6. Physician leaflet. 7. Novo Nordisk Israel website. 8. Novomedlink website Novomedlink.com.

for people with type 2 diabetes 6

We invest morein diabetesresearch thanany othercompany8

One insulin in One device forSimple & Effective intensification 5

We carefor the personnot justthe disease

No other basal insulin is more effective 1,2

*For the approved indication and handling, please refer to the approved physician leaflets at the Israeli MoH website.

6

GEN

-012

-03/13

-V1

Tel: 1-700-700-326 www.novonordisk.co.il

With a wideportfolioof diabetesproducts7

Backed by over a decade of clinical use 4

The most prescribed rapid-acting insulin worldwide3

References:1. Philis-Tsimikas A. et al. Clin Ther 2006;28 (10):1569-81. 2. Rosenstock J. et al. Diabetologia 2008; 51: 408-416.3. IMS Health Inc. IMS MDAS (2011) 4. EMA website. 5. Unnikrishnan A. et al. Int J Clin Pract. 2009 Nov; 63(11):1571-7 6. Physician leaflet. 7. Novo Nordisk Israel website. 8. Novomedlink website Novomedlink.com.

for people with type 2 diabetes 6

We invest morein diabetesresearch thanany othercompany8

One insulin in One device forSimple & Effective intensification 5

We carefor the personnot justthe disease

No other basal insulin is more effective 1,2

*For the approved indication and handling, please refer to the approved physician leaflets at the Israeli MoH website.

6

GEN

-012

-03/13

-V1

Tel: 1-700-700-326 www.novonordisk.co.il

With a wideportfolioof diabetesproducts7

60 שנות קרדיולוגיה בישראל גיליון מיוחד | אפריל 2013

האיגוד הקרדיולוגי בישראל

במהלך 60 שנות האיגוד הקרדיולוגי בישראל חלו התפתחויות מרחיקות לכת

ונועזות בתחומי האבחון, המניעה והטיפול במחלות הלב, שמעידות יותר מכל על קצב

הקידמה הצפוי לנו בעתיד לבוא... בל נשכח את העשייה הקלינית המרשימה השזורה בתצפית

חוקרת, בהסתכלות בלשית מעמיקה ואישית של הקרדיולוג וחיפוש כל רמז אפשרי באנמנזה ובבדיקה הפיזיקלית, שהם אבני היסוד ונשמת

אפה של הרפואה עד ימינו ובעתיד"

הבט אחורה בגאווה פרופ' חיים המרמן | עמ' 12

Documents

60 שנות קרדיולוגיה בישראל