ENOTNA METODOLOGIJA ORGANIZACIJE URGENTNIH CENTROV V REPUBLIKI

SLOVENIJI

delovno gradivo

Projektna enota CNMPDELOVNA SKUPINA EMOUC julij 2015

Kazalo

1. UVOD..........................................................................................................6

2. OPIS SEDANJEGA SISTEMA....................................................................7

3. TEŽAVE SEDANJEGA SISTEMA............................................................10

4. CILJI ENOTNE METODOLOGIJE............................................................13

4.1. Urgentni center kot samostojen oddelek v bolnišnici...........................................13

4.2. Področje dejavnosti..................................................................................................16Nujna medicinska pomoč otrok....................................................................................16Oskrba nujni stanj na področju ginekologije, oftalmologije, nevrologije, nalezljivih bolezni, otorinolaringologije, psihiatrije in ostalih področij............................................17

4.3. Organizacija delovnih procesov..............................................................................18

4.4. Klinične poti...............................................................................................................25

4.5. Vodenje urgentnega centra......................................................................................26

4.6. Sistematizacija kadrov..............................................................................................33

4.7. Vodenje kakovosti.....................................................................................................43

4.8. Mreža urgentnih centrov v RS.................................................................................444.8.1. Integracija urgentnega centra z regijskimi urgentnimi ambulantami primarnega nivoja - ustanovitev satelitskih urgentnih centrov.........................................................454.8.2. Vloga dispečerske službe v mreži urgentnih centrov.........................................49

4.9. Osnove informacijskega in komunikacijskega sistema........................................504.9.1. Informacijska podpora obravnavanja klicev v sili – dispečerski informacijski sistem...........................................................................................................................504.9.2. Informacijska podpora izvajanja zunajbolnišnične nujne medicinske pomoči....524.9.3. Informacijska podpora izvajanja bolnišnične nujne medicinske pomoči.............53

4.10. Financiranje dejavnosti..........................................................................................574.10.1 Opis financiranja NMP v letu 2014 - primarni nivo............................................574.10.2 Opis financiranja NMP v letu 2014 - sekundarni nivo........................................59

5. NALOGE ZA URESNIČITEV METODOLOGIJE.......................................63

6. ZAKLJUČEK.............................................................................................64

2

Seznam kratic in pomen

AKS – akutni koronarni sindrom

ALS – Advanced Life Support

ATCN – Advanced Trauma Care for Nurses

ATNC – Advanced Trauma Nursing Course

ATLS – Advanced Trauma Life Support

CNMP – center nujne medicinske pomoči

CUS – centralna urgentna služba

DCOM – Dežurni center za otroke in mladostnike

DM – družinska medicina

DMS – diplomirana medicinska sestra

DNV – standard Det Norske Veritas

DZ – Državi zbor

ETC – European Trauma Course

EU – Evropska Unija

ICV – intracerebralni insult (možganska kap)

INP – internistična nujna pomoč

ISO – standard International Organization for Standardisation

JCAHO – standard Joint Commision on Accrediaton of Hospital Organizations

KNP – kirurška nujna pomoč

MoE REA - reanimobil (reševalno vozilo) z zdravnikom in ekipo dveh reševalcev

MoE NRV - reševalno vozilo brez zdravnika z ekipo dveh reševalcev

MTS – Manchesterski triažni sistem

MZ – Ministrstvo za zdravje

NMP – Nujna medicinska pomoč

NRP – nujni reševalni prevozi

NZV – neprekinjeno zdravstveno varstvo

OE - organizacijska enota

ORL - otorinolaringologija

PHE – Prehospitalna enota

RS – Republika Slovenija

SM – splošna medicina

3

SNMP – Služba nujne medicinske pomoči

UC – urgentni center

UKC – univerzitetni klinični center

ZD – zdravstveni dom

ZNO – zdravstvena nega na oddelku

ZT – zdravstveni tehnik

ZZDej – Zakon o zdravstveni dejavnosti

ZZZS – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije

4

Člani delovne skupine EMOUC

dr. Roman Košir, UKC Maribor, predsednik delovne skupine

Gregor Prosen, dr. med., ZD Maribor

mag. Hugon Možina, UKC Ljubljana

mag. Franci Vindišar, SB Celje

Špela Baznik, dr. med., ZD Ljubljana

Darko Čander, dipl. zn., ZD Maribor

Andrej Fink, dipl. zn., MSHS (ZDA), UKC Ljubljana

Uroš Prelesnik, dr. med., ZZZS

Viktor Zrim, dipl. zn., ZD Murska Sobota

mag. Zdenka Kramar, SB Jesenice

mag. Dušanka Petrič, MZ

mag. Vlasta Kovačič Mežek, MZ

Peter Bohinec, MZ

Nada Jovovič, MZ

5

1. UVOD

Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008−2013 »Zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev« (Uradni list RS, št. 72/08) opredeljuje vizijo zdravstvenega varstva, ki poudarja tudi organizacijo dostopnega, kakovostnega in dolgoročno vzdržnega sistema zdravstvenega varstva. V okviru prednostnih razvojnih področij je poudarek med drugim na ureditvi javne zdravstvene mreže in zmanjševanju neenakosti na področju zdravstva med regijami z organizacijo bolnišnične službe, primerljive z državami EU, kjer je v sestavi organigrama vsake bolnišnice tudi urgentni oddelek (urgentni center), kot samostojna enota z ustrezno kadrovsko strukturo, na celotnem geografskem območju Slovenije.

Za izvedbo projekta mreže urgentnih centrov za celotno področje Republike Slovenije, ki bodo locirani v javnih zavodih – bolnišnicah in zagotavljanje zastavljenih ciljev, skladnih z Resolucijo o nacionalnih razvojnih projektih za obdobje 2007-2023 (Vlada RS, 2006) in Resolucijo o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008-2013 (Državni zbor RS, 2008), je Ministrstvo za zdravje na podlagi analiz in mnenja strokovnjakov pripravilo enotno metodologijo oblikovanja posameznih urgentnih centrov za postavitev mreže v Republiki Sloveniji. Enotni metodologiji oblikovanja je sledil dokument enotne metodologije razvrščanja medicinske opreme. Tretji dokument je metodologija organizacije. Četrti dokument v pripravi je enotna metodologija informacijskega sistema.

Enotna metodologija organizacije UC je dokument, ki postavlja osnovne usmeritve in zahteve za organizacijo UC kot samostojnih oddelkov v slovenskih bolnišnicah z vidika organizacije vodenja, sistematizacije kadra, definicije področja dejavnosti, organizacije delovnih procesov in vpeljevanja kliničnih poti, vodenja kakovosti ter vidika zagotovitve finančnih sredstev.

6

2. OPIS SEDANJEGA SISTEMA

Zagotavljanje neprekinjene NMP in nujnih prevozov poškodovanih in akutno obolelih oseb na območju RS se sedaj zagotavlja na nivoju zunajbolnišnične in bolnišnične dejavnosti.

Na nivoju izven bolnišnične dejavnosti se aktivacija NMP za življenjsko ogrožene paciente prične z dispečersko službo ter s urgentnim reševalnim vozilom, ki zagotavlja oskrbo na terenu in prevoz v bolnišnico s timom zdravnika in osebja. Del urgentnih pacientov oskrbijo službe nujne medicinske pomoči (SNMP), ki trenutno delujejo na nivoju primarnega zdravstva v okrilju zdravstvenih domov, ponekod lokacijsko umeščene v bolnišnici, ponekod pa ne.

Bolnišnični del sistema NMP zagotavlja obravnavo poškodovanega ali akutno obolelega na različne načine in razpršeno po celotni bolnišnici v posameznih strokovnih dejavnostih, npr. kirurgija (kirurška nujna pomoč - KNP), interna medicina (internistična nujna pomoč – INP), pediatrija itd. Bolnišnice na različne načine zagotavljajo dokončno oskrbo akutnega pacienta ali poškodovanca. Oba klinična centra, UKC Ljubljana in UKC Maribor, zagotavljata dokončno oskrbo akutno obolelih in poškodovancev na vseh področjih. Vse ostale bolnišnice imajo možnosti le za določen obseg dokončne oskrbe. Zaradi tega je potrebno akutnega pacineta ali poškodovanca, za katerega bolnišnica ne more zagotoviti dokončne oskrbe, premestiti v najbližjo kliniko v RS. Pogosto so potrebne tudi konzultacije zdravnikov med posameznimi bolnišnicami.

Veliko strokovnih razprav in analiz pri pripravi elaboratov za izgradnje UC je pokazalo, da je trenutni sistem zagotavljanja urgentne službe v bolnišnicah ne optimalen. Prav tako so težave pri delovanju izven bolnišnične NMP. Zaradi tega so se v državi že pred mnogimi leti pričele aktivnosti za izboljšanje sistema NMP. V zadnjih letih prejšnjega stoletja je bila s Pravilnikom o NMP in dežurni službi opredeljena izven bolnišnična NMP, ki sedaj deluje na področju zagotavljanja NMP na terenu in za prevoz pacientov oz. poškodovancev v bolnišnice. Fizična pozicija izven bolnišničnih enot NMP in ambulant NMP je raznolika, ponekod so te službe že fizično postavljene v bolnišnice, toda ne povsem integrirane. V večini primerov so te službe dislocirane izven bolnišnic. V zadnjih 20-ih letih je bilo več poskusov organiziranja urgentne službe v bolnišnicah tudi na nivoju ministrstva, vendar se stanje do sedaj ni bistveno spremenilo. Resolucija o nacionalnih razvojnih projektih Republike Slovenije za obdobje 2007-2023 je za zagotavljanje NMP v bolnišničnem delu predvidela izgradnjo mreže UC v RS. Na podlagi te opredelitve v resoluciji potekajo v zadnjih letih aktivnosti na Ministrstvu za zdravje za izvedbo projekta mreže urgentnih centrov v RS. Pridobljena so Evropska sredstva in aktivnosti glede bodoče gradnje UC v posameznih bolnišnicah so v polnem teku. Projekt mreža UC v RS bi mora biti zaključen do konca leta 2014. MZ je v zadnjem obdobju imenovalo več strokovnih komisij za pripravo strateških usmeritev zagotavljanja NMP in vloge UC. Zadnja strategija razvoja sistema NMP v RS za obdobje 2011 do 2020 je bila narejena v letu 2011 in bila posredovana MZ v mesecu juliju 2011. Strategijo so obravnavali razširjeni strokovni kolegiji in zdravstveni svet. Vsa strokovna telesa so podala pozitivno mnenje.

7

Dispečerska služba zdravstva je služba, ki je v običajnih razmerah sestavni del službe nujne medicinske pomoči in pokriva celoten spekter delovanja zdravstvenih intervencijskih ekip za izvajanje NMP in ne nujnih prevozov ter vodi evidenco razpoložljivih zmogljivosti bolnišnic, vključenih v sistem NMP. V primeru naravnih in drugih (množičnih) nesreč, kriznih razmer in vojne je dispečerska služba zdravstva nepogrešljiva v funkciji zagotavljanja pretoka informacij, ki so potrebne za učinkovito koordiniranje in usmerjanje delovanja celotnega zdravstvenega sistema. Formalno ta služba še vedno ne obstaja, kljub temu, da že Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči iz leta 1996, in vsi kasnejši pravilniki na področju NMP, določajo obveznost ministrstva, da določi organizacijo dispečerske službe. V Sloveniji se danes v okviru enot NMP na lokalnem nivoju nahajajo posamezni dispečerji oz. telefonisti, ki so za svoje delo priučeni in imajo različna pooblastila. Ker to področje še vedno ni urejeno, prihaja na terenu v enotah NMP do problemov, ki nimajo ustreznega načina sprejema klicev, nejasni so kriteriji za aktivacijo preko posameznih dispečerskih centrov in za razmejitve delovanja pri sodelovanju med enotami NMP. Zaradi neučinkovite organizacije dela lahko pride do izgube časa, kar posledično vpliva na daljši aktivacijski čas ekip NMP in kakovost intervencije ali do nejasnosti in nesporazumov med različnimi enotami NMP in posledično nedopustnega prelaganja odgovornosti. Iz tega izhaja, da je danes nemogoče ugotoviti natančno število in izobrazbo zdravstvenih delavcev, ki neposredno ali posredno delujejo v sistemu dispečerstva. Žal še vedno obstaja možnost, da bo klic v sili prvi prevzel telefonist brez zdravstvene izobrazbe. Na to problematiko je opozorila tudi izredna notranja revizija na področju NMP in prevozov pacientov, ki je bila opravljena na MZ v letu 2011 s priporočilom, da je to področje nujno potrebno urediti.

Iz neorganizirane dispečerske službe izhaja tudi zatečeno stanje, da ZZZS, razen z eno izjemo, ne plačuje teh storitev. Nesporno dejstvo je, da danes financiranje dispečerske službe zdravstva ni zagotovljeno, saj kljub definiranemu standardu finančna sredstva za dispečersko službo prejema le ZD Izola. Edino možno tolmačenje financiranja obstoječega stanja je, da se dispečerji »skrivajo« v administrativno-tehničnih delavcih, ki pa so po dejavnostih različno priznani. Vsekakor to ni prava podlaga za financiranje, saj gre za kader uprave in v glavnem za vse ostale procese administriranja. Tako se v praksi »dispečer« večinoma financira iz naslova zdravstvenega reševalca ekipe nujnih ali ne nujnih prevozov, kar zmanjšuje število operativnih delavcev za izvajanje NMP in reševalnih prevozov.

Službe NMP (vključno z urgentnimi oddelki bolnišnicami) so edine poklicne reševalne službe iz skupine prvih posredovalcev, ki nimajo sistemsko urejenega dispečerstva na državnem nivoju. Po pomenu in funkciji jih lahko primerjamo s Policijo in gasilci. V tabeli spodaj je predstavljeno stanje in enote dispečerstva pri teh skupinah, žal za NMP ni regijskih in državnih dispečerskih skupin.

8

POLICIJA

(obveščevalno komunikacijski center –

113)

GASILCI IN DRUGE SILE

ZRP (center za obveščanje

– 112)

NMP

8 regijskih

1 državni

13 regijskih

1 državni

0 regijskih

0 državnih

Delovanje službe NMP in prevozov pacientov v RS danes urejajo zakoni in pravilniki, in sicer:

• ZZDej,• Pravilnik o službi NMP,• Pravilnik o prevozih pacientov,• Pravilnik o organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva,• Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008-2013.

9

3. TEŽAVE SEDANJEGA SISTEMA

Do sedaj smo z nivoja države veliko naredili na področju zunajbolnišnične nujne medicinske pomoči. Sprejet pravilnik o službi nujne medicinske pomoči predvsem na nivoju zunaj bolnišnične oskrbe predpisuje moderno organizacijo prehospitalnih enot, ki pa so ločene od bolnišnic. Noben od pravnih aktov ne posega v natančno organizacijo bolnišnične urgentne dejavnosti. Tako je le-ta do sedaj bila prepuščena sposobnosti in iznajdljivosti voditeljev bolnišnic in mnogih oddelkov v njih.

Ustrezni UC kot oddelki še nikjer niso formirani v sodobni obliki. Nekatere bolnišnice so se same trudile izboljšati razmere na tem področju in že osnovale posebne urgentne oddelke z medicinskim kadrom in vodenjem, vendar povsod z zdravniki iz drugih oddelkov, katerih primarno delovanje ni urgentna služba. Kadri v bolnišnicah, ki bi naj pokrivali urgentno medicino, niso ustrezno sistematizirani. Čeprav gre za specialistično dejavnost, jo v veliko bolnišnicah opravljajo specializanti, sicer z možnostjo konzultacij, vendar delo zaradi pomanjkanja zdravnikov poteka tako, da specialisti ne morejo biti takoj na voljo. Delovanje izven bolnišničnih enot NMP in različnih urgentnih ambulant ni dovolj koordinirano oz. je prepuščeno volji in iznajdljivosti posameznih skupin zdravnikov. Izven bolnišnične enote so od bolnišnic večinoma dislocirane in mnogokrat služijo kot prevoznik težkih primerov v bolnišnico (“transport od sebe”), v vmesnem času pa na svoji geografski lokaciji opravljajo urgentno službo na nivoju omejenih kadrovskih in tehničnih zmožnosti. Pogosto so v primarni družinski ali urgentni zdravniki razporejeni tako, da pokrivajo nujne primere na terenu in v svojih urgentnih ambulantah hkrati. S tem zdravnike sistem sili v strokovne stiske, čakajočim pacientom pa ogroža kakovostno in pravočasno oskrbo.

Zaradi stanja organiziranosti dispečerskega sistema imamo prisotne naslednje pereče probleme:

1. ni celovitega pregleda nad dogajanjem na lokalnem, regionalnem in državnem nivoju:

a. zunajbolnišnične enote nimajo pregleda nad delovanjem enot NMP nižjega nivoja, ni nadzora nad uporabo svetlobne in zvočne opozorilne signalizacije,

b. v primeru nesreč z večjim številom poškodovanih je zaradi neobstoja centralnega dispečerstva koordinacija delovanja in odzivanja sistema NMP (različnih enot) nemogoča, saj ni pregleda nad ekipami, vozili, razpoložljivih kapacitet bolnišnic…,

c. prisoten je fenomen »vrtičkarstva«,d. posameznih enot NMP ali reševalnih služb/postaj ne zanima, kaj se dogaja

izven meja področja njihovega pokrivanja, odklanjajo se interveniranja celo na množičnih nesrečah,

2. neizkoriščenost virov:a. zunanji izvajalci reševalnih prevozov so npr. v Ljubljani več ur neizkoriščeni,

ko čakajo na prevoz pacienta, dolge čakalne dobe so za ne nujne reševalne prevoze,

10

3. predolgi intervencijski časi:a. odzivni časi so predolgi, ker ni zadostnega števila dispečerjev oz. ozko grlo

predstavlja premajhno število telefonskih linij (večina povezav z 112 je na 1 telefonski liniji), reakcijski intervali so predolgi, ker postopki sprejema klica in aktivacije ustrezne ekipe niso ustrezno tehnološko in organizacijsko podprti (npr. helikopterska NMP), posledično so dolgi dostopni časi, ki negativno vplivajo na odstotek preživetja v primerih srčnega zastoja v pred bolnišničnem okolju,

b. uveljavljeni način sprejema klica v sili in odločanja o aktivaciji ekip NMP je glavni razlog za predolge dostopne čase ter pogoste pritožbe klicateljev, saj morajo v procesu sprejema klica, zaradi večkratnih prevezav, večkrat odgovarjati na ena in ista vprašanja,

4. na nacionalnem nivoju ne obstaja enotna telefonska številka za naročanje ne nujnih reševalnih in sanitetni prevozov, zaradi česar pogosto prihaja do zlorab številke 112, ki je sicer izključno namenjena za klice v sili.

Kaj je medicinska “urgenca" in katera področja dejavnosti zajema, je slabo definirano, zato prebivalci države sistem tudi prepogosto izkoriščajo in ker ni čakalnih dob ali (do)plačila obiskujejo zdravnike na urgencah sredi noči in s tem bremenijo sistem, ki je načeloma ustanovljen samo za življenje ogrožajoča stanja. Povsem utemeljeno je razmišljanje, da kakovost oskrbe z naraščanjem števila pacientov pada, saj je časa za optimalno oskrbo vse manj. Z obdobjem vpeljevanja kakovosti in certificiranjem smo morali v bolnišnicah opisati mnoge delovne procese in funkcionalne enote, zavedajoč se, da niso optimalni, ker ni prostorskih, kadrovskih in tehničnih pogojev. Klinične poti so opisane v nekaterih ustanovah kot del posameznih urgentnih ambulant različnih oddelkov.

Globalne klinične poti za najhujša življenjsko ogrožajoča stanja, npr. težko poškodovani, akutni koronarni sindrom in možgansko kap, niso enako in vsepovsod ustrezno koordinirane v naših ustanovah, saj gre za sodelovanje med izven bolnišničnimi enotami, med bolnišničnimi oddelki, npr. travmatologijo, kardiologijo, nevrokirurgijo, radiologijo, nevrologijo, intenzivno terapijo kirurških in internističnih strok itd. Za tako globalno sodelovanje služb je pomembno, da v verigi sodeluje čim manj členov in je njihovo delo čim bolj povezano, prav tako je prav, da se transport vrši k sebi in ne od sebe.

Prav zaradi razdrobljenosti različnih služb znotraj sistema NMP je težko voditi kazalnike kakovosti. Kazalniki so lahko mnogoteri in lahko merijo od kakovosti in hitrosti medicinske oskrbe do subjektivnega udobja pacientov, vendar v razdrobljenosti organizacije, tudi če bi kazalnike imeli, težko ukrepamo, da bi spremenili globalen učinek.

Financiranje dejavnosti je v zunajbolnišničnem okolju večinoma pavšalno, v bolnišničnem okolju pa večinoma na osnovi točk pregledov pri specialistih in opravljenih storitev. Vodstva bolnišnic in vodje urgentnih oddelkov ima vse večje težave z zdravstveno zavarovalnico, saj velikokrat dejansko pregledi niso urgentni in niso upravičeni, toda

11

dejstvo je, da večinoma prebivalcev poišče zdravniško pomoč tam, kjer jo lahko prejme čim prej, čim boljšo ter čim bolj priročno. Organizacija urgentne oskrbe bo z nastankom urgentnih centrov in novo organizacijo omogočala in zahtevala jasno transparentno plačevanje storitev, ki bo omogočalo tudi vzdrževanje najnujnejših standardov oskrbe z ustrezno opremljenimi prostori in kadri. Ker je sistem plačevanja enak že več desetletij, ga bo treba temeljito revidirati in ustrezno prilagoditi ter optimizirati, saj je urejen sistem financiranja eden od nujnih pogojev za uspešno in vzdržno delovanje UC. Vzpostaviti je treba sistem, da bodo opravljeno delo in storitve za urgenco dejansko plačane po primerih in ne pavšalno, saj planiranje na tem segmentu zdravstva ni možno. Prav tako je treba temeljito razmisliti o varovalnih mehanizmih, da prebivalstvo tega sistema ne bo izkoriščalo. Prav tako je plačilo kadra dela po storilnosti, položaju ter obsegu sodelovanja v pedagoškem in znanstveno-raziskovalnem delu v tem trenutku nemogoče.

Urgentna služba vseh nivojev je prvo ogledalo organiziranosti zdravstvenega sistema v vsaki državi. V RS, kjer je zdravstvo sicer na večini nivojev primerljivo s svetovnim vrhom, je organizacijsko marsikje pomanjkljivo organizirano. Pojavlja se nam vse več neželenih dogodkov, opozorila v javnosti so nedvoumna in zahtevajo spremembe. Vzpostavitev in začetek delovanja urgentnih centrov je nujen tudi zaradi splošnega vtisa vseh uporabnikov o organiziranosti zdravstva v državi, še posebej v tistih primerih, ko ga nemudoma in najbolj potrebujejo.

12

4. CILJI ENOTNE METODOLOGIJE

Osnovni cilj metodologije je vzpostavitev dobre in stabilne organizacije urgentnih centrov iz naslednjih področij:

1. Urgentni center kot samostojni oddelek v bolnišnici2. Področja dejavnosti3. Organizacija delovnih procesov4. Klinične poti5. Sistematizacija kadrov6. Vodenje urgentnega centra7. Vodenje kakovosti8. Mreža urgentnih centrov v RS in služba NMP zunaj UC9. Osnove informacijskega in komunikacijskega sistema10.Financiranje dejavnosti

4.1. UC kot samostojen oddelek v bolnišnici

Razvoj sistema NMP v Sloveniji temelji na zdravstvenih domovih kot primarni službi oskrbe življenjsko ogroženih pacientov. Zgodovinska ločitev na primarni in sekundarni nivo, še vedno pomeni, da paciente praviloma najprej pregleda zdravnik primarnega nivoja in jih nato pošlje na sekundarni nivo k specialistu ustrezne stroke. To je model, ki morda odlično funkcionira v neurgentnih stanjih, vendar v življenje-ogrožajočih stanjih, morajo oboleli oz. poškodovani čim prej k tistemu zdravniku oz. na tisto mesto, kjer lahko njegovo težavo dokončno rešijo oz. vsaj stabilizirajo.

Tako se že v sedanjem sistemu nekako "po ljudskem izročilu" med prebivalci RS ve, da “poškodbe oskrbujejo v kirurških ambulantah, da je treba pomoč pri internistu poiskati največkrat, če te tja napoti dežurni družinski zdravnik, za zdravljenje obolelih otrok je ponekod na voljo pediatrična dežurna služba, če imaš težave z očmi obiščeš dežurnega okulista" itn. Vse te dežurne ambulante so zaradi zgodovinskega razvoja slovenskih zdravstvenih domov in bolnišnic v geografskem smislu razpršene na več lokacij. To je logično, saj so sprva nastajali zdravstveni domovi dislocirani od bolnišnic, nato pa so tudi bolnišnice izgrajevale oz. dograjevale ločene oddelke, od katerih je vsaka opravljala "svojo" urgenco.

V petdesetih letih prejšnjega stoletja se je razvoj urgentne medicine, tako kot drugih medicinskih ved, eksponentno usmeril navzgor. To pomeni, da so se za urgentne paciente začele uporabljati različne drage diagnostične metode; dandanes npr. urgentna CT in MRI preiskava pomeni standard za mnoga resna urgentna stanja, kar si zaradi tehnologije pred 20 leti nismo mogli zamišljati.

13

Še več, urgentna medicina je v najnaprednejših državah na tem področju osnovala nov zdravstveni profil; v anglosaškem svetu so “urgentne zdravnike” (angl. emergency physician), ki so nosilci dejavnosti v urgentnih centrih, uvedli že v prejšnjem stoletju. Tako so poleg strokovnega napredka dosegli tudi ekonomski učinek, saj so v urgentnem centru dobili vedno na voljo široko izobraženega zdravnika za vsa urgentna stanja in ne večjega števila zdravnikov subspecialistov, ki so obvladovali in se ukvarjali le s svojim koščkom urgence.

V RS trenutno nastajajo urgentni centri kot zametki pravih urgentnih centrov, saj pod enotno okrilje združujemo službe PHE, INP in KNP; ti predstavljajo več kot skoraj 90% vseh urgentnih pacientov. To pomeni, da ob novogradnjah vsaka bolnišnica potrebuje statutarne spremembe, kjer mora statut zavoda urgentni center umestiti kot samostojni oddelek bolnišnice. Urgentni centri so del bolnišnic in specialisti urgentne medicine v dežurnem času, ko ni več na voljo osebnih zdravnikov (izven rednega dela), lahko nudijo začetno oskrbo vsem nujnih stanj. Seveda je smiselno, da se v okviru kliničnih poti in triažnih matrik delo v UC organizira tako, da se vključi tudi vse ostale skupine specialistov v dejavnost urgentnega centra, še posebej zato, ker trenutno urgentnih zdravnikov ni dovolj, da bi pokrili vse dejavnosti urgentnega centra. Še več, treba je razmisliti, ali v je v okolju delovanja urgentnega centra sploh smiselno organizirati dežurno službo primarnega nivoja kje drugje kot v urgentnem centru, saj si želimo, da pride čim več urgentnih pacientov na mesto, kjer jih lahko definitivno oskrbijo (tabela 1). Pacientom so tako na voljo vsa strokovna pomoč in diagnostika na enem mestu, izognemo se nepotrebnemu obiskovanju pacientov v dislociranih zdravstvenih domovih in napotitvam specialistu, ki si pogosto te paciente zaradi konzultacij med seboj pošiljajo en drugemu, saj so specialisti različnih strok pogosto med seboj lokacijsko ločeni in neposredne medsebojne konzultacije niso možne. Zaradi nepotrebnega in škodljivega čakanja ter parcialnih obravnav, je takšen zaporeden, vertikalen način napotovanja dejansko najmanj primeren za najbolj kritične paciente. Vodstva bolnišnic bodo odgovorna za organizacijo dela v UC kot stičišču urgentnih dejavnosti bolnišnice. Seveda zaradi prostorskih in materialnih zmožnosti izgradnje UC ne bo možno povsod na enak način organizirati urgentne dejavnosti samo v UC. Zaradi geografske raznolikosti države in s tem povezane oddaljenosti prebivalcev od UC, je smiselno na nekaterih mestih ohraniti dejavnost NMP v manjših centrih, ki pa morajo biti ustrezno opremljeni z ustrezno kadrovsko podporo.

Enotni UC kot samostojna enota v bolnišnici, z enotnim vstopom ter horizontalno shemo razporejanja pacientov, je osnova pravemu začetnemu pristopu kritično bolnim in poškodovanim, je najbolj optimalna oblika organizacije službe NMP v bolnišnicah, ker dosega hitro oskrbo, učinkovito uporablja razpoložljive kadrovske vire in opremo ter omogoča postavitev življenjsko ogroženega pacienta v ospredje zdravljenja.

14

Globalni nameni ustanovitve UC so:

postavitev kritično bolnih oz. poškodovanih na prvo mesto, hitrejša in učinkovitejša uporaba omejenih virov, preprečevanje podvajanja storitev in optimizacija dela, omogočanje ustreznih delovnih procesov in pogojev za delo, omogočanje nadzora dela, omogočanje trajnostnega razvoja strokovnega dela.

URGENTNI CENTER** - ni predmet financiranja EU

Število urgentnih pregledov v urgentnih ambulantah/leto(zajem podatkov iz boln. in ZD)

Velikostcentrov po enotni metodologiji v m²

razdalja UC – ZD(v metrih)

**UKC Ljubljana 135.000 2.200 0

UKC Maribor 118.162 2.200 0

SB Celje 91.900 1.550 200

SB Izola 54.850 1.100 0

SB Jesenice 35.700 1.100 700

SB Murska Sobota 37.000 1.100 0

SB Novo mesto 44.430 1.100 200

SB Slovenj Gradec 34.748 1.100 100

SB Nova Gorica 37.157 1.100 4000

SB Brežice 20.700 700 100

SB Trbovlje 15.200 700 50

**SB Ptuj 17.000 700 50

Tabela 1. Tabela, ki prikazuje bolnišnice oz. UC in obremenitve, velikosti ter razdalje od bližnjih zdravstvenih domov. Kjer je navedena razdalja 0, pomeni, da del dežurne službe ZD že opravlja v prostorih bolnišnice.

15

4.2. Področje dejavnosti

Področje dejavnosti delovanja UC pokriva:

1. MoE REA - delovanje sedanje prehospitalne enote z zdravnikom (reanimobil), ki je do sedaj delovala na nivoju primarnega zdravstva pod okriljem zdravstvenega doma.

2. MoE NRV - delovanje nujnih reševalnih prevozov, ki je sedaj delovala na nivoju primarnega zdravstva pod okriljem zdravstvenega doma.

3. HITRI PREGLEDI - obravnava pacientov ki niso življenjsko ogroženi a prihajajo zaradi akutno nastalih zdravstvenih težav. Kadrovsko je ta del UC treba pokriti z zdravniki splošne prakse oz. družinskimi zdravniki iz zdravstvenih domov celotne regije vključno z zasebniki, ki se morajo vključevati v dežurno službo.

3. BOLEZNI - obravnava potencialno življenjsko ogroženih pacientov ki najverjetneje ne bo zahtevala kirurške oskrbe.

4. POŠKODBE - obravnava potencialno življenjsko ogroženih pacientov ki bi morebiti zahtevala kirurško oskrbo.

5. ostale dejavnosti - UC lahko pokrivajo tudi ostala urgentna stanja v bolnišnicah, kjer se bodo lahko tako organizirali glede na lokacijo UC in števila tudi drugih urgentnih pacientov, npr. nevrologije, ginekologije, pediatrije, otorinolaringologije, oftalmologije itd. preko konziliarne službe oz. konzultantov. V vsakem primeru bodo UC oskrbela pediatrična nujna stanja, če je to tako možno organizirati glede na prostorske in kadrovske zmožnosti. V vsakem primeru pa je npr. del kirurške dejavnosti tudi že sedaj zdravljenje obolelih in poškodovanih otrok.

Področje dejavnosti niso mrliški ogledi, redni hišnih obiski, vizite v domovih za ostarele in paliativna oskrba izven bolnišnic.

Nujna medicinska pomoč otrok

Sedanja razpoložljiva finančna in prostorska sredstva ne omogočajo izgradnje posebnih pediatričnih enot za urgentno oskrbo otrok. Kjer je le možno, smo upoštevali prostorske vidike nadgradnje in sprememb, ki bodo najprej omogočile organizacijo urgentne pediatrične službe znotraj že delujočih UC, če bo v prihodnosti prišlo do rekonstrukcij. V sedanji obliki je organizacija urgentne pediatrične službe tako prostorsko kot organizacijsko mnogokrat preveč dislocirana od UC ali bolnišnic, kjer so na voljo vse potrebne diagnostične metode in vsi ostali specialisti, ki nudijo konzultacije. Nekateri UC v novi razporeditvi mreže UC so že oblikovani tako, da bodo vsaj v popoldanskem in nočnem času sposobni oskrbeti tudi nujne otroške primere, drugi ne.

16

Že v sedanji organizaciji mreže UC lahko oskrbimo vse poškodovane otroke ali otroke z nujnimi kirurškimi stanji (npr. akutni abdomen), kar je ustaljena praksa do sedaj v okviru delovanja kirurških nujnih služb. Smiselno je, da se nujna pediatrična služba tudi za ostale primere reorganizira in preseli v UC, kjer je to prostorsko možno. Nedopustna je sedanja oblika organizacije nujne pediatrične službe v dislociranih zdravstvenih domovih z omejenimi možnostmi diagnostike in predolgim transportom do ustrezne oskrbe, kadar je ta potrebna. Podobno, kot pri odraslih, je cilj urgentne oskrbe otrok narediti čim več na enem mestu.

Celovito oskrbo otrok na primarnem nivoju bodo zagotavljali dežurni centri za otroke in mladostnike (DCOM). Prvi cilj DCOM je zagotoviti 24 urno zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov s specialisti pediatri na prvem kontaktu (strokovno usposobljen kader). Ob delavnikih v dopoldanskem in popoldanskem času morajo varstvo zagotoviti službe zdravstvenega varstva predšolskih otrok, zdravstvenega varstva šolskih otrok in mladine in službe zdravstvenega varstva otrok in mladostnikov v zdravstvenih domovih in zasebnih ordinacijah, podnevi v soboto, nedeljo in praznikih in ponoči pa DCOM. Potreba po specialistu pediatru na primarni ravni kot tudi v dežurstvu se veča s prenašanjem bremena iz bolnišnic in s specialistične ambulantne dejavnosti na primarnega zdravnika. Cilj DCOM je tudi ohraniti čimbolj dostopno specialistično ambulantno in bolnišnično dejavnost na sekundarni ravni glede na potrebe zbolevnosti otrok in mladostnikov (prevalenca bolezni) in možnost dnevne bolnišnične obravnave oz. celodnevne bolnišnične obravnave za posamezne primere v odvisnosti od velikosti oddelkov. Tretji cilj DCOM je izboljšati pretok znanja in medsebojno povezanost med zdravniki in medicinskimi sestrami vseh treh ravni ter konzultantsko pomoč zdravnikom na terenu. Fizična povezanost DCOM in UC je odvisna od velikosti UC in zmožnosti posamezne bolnišnice. Zaradi finančnih in prostorskih razmer fizično DCOM ne bo možno umestiti v urgentne centre, smiselno pa je, da oboji delujejo v prostorih bolnišnice.

Oskrba nujni stanj na področju ginekologije, oftalmologije, nevrologije, nalezljivih bolezni, otorinolaringologije, psihiatrije in ostalih področij

Idealni UC je »zatočišče« za vse paciente, ki nujno potrebujejo pomoč iz kateregakoli vzroka. Žal možnosti izgradnje UC tega ne dopuščajo, tako da bo oskrba drugih urgentnih stanj temeljila od prostorskih zmožnosti urgentnega centra, števila teh primerov in že obstoječe organizacije v različnih bolnišnicah. Glede na to, smo izdelali priporočila, katera urgentna stanja in v katerem času bodo lahko pokrivali UC, temu pa bo seveda treba prilagoditi tudi kadrovsko zasedbo in predvideno opremo. Posebno vlogo v oskrbi akutnih nevroloških stanj ima sistem Telekap. Smiselno je, da je sistem instaliran v vsakem UC in se pacienti s stanji možganske kapi obravnavajo na tem mestu.

17

4.3. Organizacija delovnih procesov

Vsak UC je enovito organiziran v podobne funkcionalne enote, kjer se vrši oskrba življenjsko ogroženih pacientov. Izjemno pomembna je notranja tehnologija razvrstitve pacientov in njihova oskrba. Vsak pacient prihaja v UC na dva načina: ali preko vhodnih vrat, kjer se prijavi na triaži in administraciji, ali pa preko posebnega vhoda za življenjsko nujne primere, kamor pripelje MoE REA ali MoE NRV. Triaža je ključni element razporejanja pacientov v UC. Razporejanje je dvojno, in sicer glede na stopnjo nujnosti pregleda po Manchestrskem sistemu, ter glede na lokacijo pregleda v UC, saj je UC funkcionalno razdeljen na več enot, kjer obravnavajo različna urgentna stanja zdravniki različnih specialnosti. Nekaj pacientov bo v urgentni center že napotenih preko pregledov pri svojih osebnih zdravnikih z napotnico in obvezno oznako nujno. Sedanja praksa je, da osebni zdravniki napotijo pacienta k določenemu specialistu. Naloga triaže v urgentnih centrih pa je opredeliti njegovo nujnost tudi če pride z napotnico in pacienta po potrebi obravnavati prednostno v tistem segmentu UC, kje se vrši oskrba takšnih primerov. Notranja arhitektura je osnova funkcionalnim prostorom. Prikazuje jo slika 1.

Notranjo arhitekturo UC določa logistika oskrbe pacientov. Praviloma sta vstopni točki dva vhoda, en za urgentne paciente z reševalnim vozilom in drugi za tiste, ki pridejo sami. Razporeditev po triaži sledi shemi različnih delovišč, in sicer:

• enota za triažo in sprejem• enota za bolezni (do sedaj “INP”)• enota za poškodbe (do sedaj “KNP”)• enota za hitre preglede - splošni oz. družinski zdravniki iz regije• enota za opazovanje in nadzor• posebna enota za oživljanje (reanimacijski prostor) ki vključuje aktivacijo

reanimacijskih timov• mobilne enote MoE REA, MoE NRV in motorist (v nekaterih centrih).

Ostale dejavnosti (nevrologija, infekcijske bolezni, pediatrija, ginekologija, ORL, oftalmologija itd.) niso primarno načrtovane v UC-jih, vendar bo zaradi raznolikosti med posameznimi bolnišnicami nekatere od teh dejavnosti tudi možno opravljati v prostorih UC-jev. Premik teh dejavnosti bo stopenjski in bo potekal potem, ko v novi organizacijski shemi zaživijo prve tri primarne službe, ki se združujejo. Govorimo o horizontalni organiziranosti, ki jo prikazuje slika 2.

18

Slika 1. Notranja arhitektura odsekov - delovišč v UC. Puščice prikazujejo vstopna mesta.

Slika 2. Horizontalna organizacija delovnih procesov v UC.

19

Prva funkcionalna enota UC, kjer se vsak pacient sreča z zdravstvenim sistemom, je TRIAŽA. Cilj napotitve (iz strani zdravnika) v UC naj bo jasna informacija glavne težave, ki jo pacient ima, in ne diagnoze, na katero osebni zdravnik posumi. Triaža bo po združitvi primarnega nivoja družinskih zdravnikov, urgentnih zdravnikov primarnega nivoja ter osebja KNP in INP delovala kot kretnica za hiter in učinkovit pretok prihajajočih pacientov, katere namen je že na vstopnem mestu identificirati najbolj kritično bolne in pričeti čimprejšnjo obravnavo ter zdravljenje. Triaža spremeni vsakega pacienta, ki prihaja z napotnico k določenemu specialistu, v pacienta, ki ima določeno težavo in nujnost. Med takšne težave npr. sodijo.: glavobol, bolečine v trebuhu, težko dihanje, kašelj, vročina, bolečine v križu, bolečine v prsnem košu, alergije, kožne spremembe, vrtoglavice, poškodbe, kot jih definira Manchesterski triažni sistem (slika 3).

Slika 3. Triaža kot osnova razdelitve pacientov glede na nujnost in lokacijo. Legenda: UC – urgentni center, rtg P/C – rtg slika pljuč in srca, LAB – laboratorijske preiskave, UZ – ultrazvočne preiskave, CT – CT preiskava.

Izjemno pomembno je, da triaža v za č etnem delovanju vsakega UC med tremi različnimi službami SNMP (ZD), INP in KNP jasno razdeli paciente glede na nujnost urgentnega stanja in strokovno področje, ki so jo do sedaj opravljali posamezni zdravniki različnih skupin.

V začetnem obdobju ustanavljanja UC naj družinski zdravniki obravnavajo lažja nujna stanja samostojno pokretnih pacientov, ki prihajajo zaradi dalj časa nastajajočih relativno blagih težav in ne zahtevajo dolgotrajnih diagnostičnih preiskav ali opazovanja. Za take paciente je v UC namenjen manjši ambulantni del za pokretne paciente takoj za triažo (“hitri pregledi”).

20

Specialisti kirurgi oz. specializanti kirurških strok ter specialisti/specializanti urgentne medicine naj obravnavajo predvsem poškodbe in stanja, ki se bolj ali manj jasno zdravijo kirurško ali pa so posledica kirurškega ukrepanja. Za te paciente je v UC namenjen segment funkcionalnih prostorov, kamor poleg ambulante spada še rtg, mavčarna, mali operacijski posegi itd. Za težje paciente se uporabi poseben pregledovalni/opazovalni prostor.

Specialisti internisti, specializanti internističnih strok ter specialisti/specializanti urgentne medicine naj obravnavajo težje primere, kjer je treba uporabljati poseben dolgotrajen klinični pregled, več diagnostičnih metod, neposredno terapevtsko ukrepati, pacienta nekaj časa opazovati. Za takšne paciente je v UC namenjen poseben pregledovalni/opazovalni prostor, ki je pridružen ambulantnim prostorom.

Tekom razvoja posameznega UC in ustreznega kadrovanja, v končnem stanju na vseh deloviščih UC, razen v enoti za hitre preglede, delujejo specialisti (in specializanti) urgentne medicine.

Normalno delovanje UC omogoča dobra triaža. Zato je ključnega pomena, da v vsakem UC predstojnik s svojim strokovnim timom napiše pravila razdelitve pacientov glede na priporočila tega dokumenta. Triaža mora določiti pacientovo osnovno težavo glede na Manchestrski triažni sistem, prioriteto obravnave ter mesto oskrbe v UC. Za življenjsko ogrožene primere, kot so politravma, akutni koronarni sindrom in možganska kap, morajo biti jasno definirane klinične poti in vloga sodelujočega medicinskega in nemedicinskega kadra.

V Sloveniji smo uvedli izvajanje triaže po navodilih MZ iz leta 2010. Kot model je izbrana triaža po načelih MTS (Manchester Triage System), ki se je izkazala kot najprimernejša za implementacijo v naše okolje. Triaža pomeni proces, ki spremlja pacienta v urgenci od prihoda, pa do končne oskrbe. V osnovi služi sistem za določanje prioritete oz. vrstnega reda obravnave. Triažna matrika pa je lahko idealni sistem, ki posega v samo organizacijo UC in rešuje problem pravilne razdelitve dela. Jasno je, da v UC vedno ne bo na voljo zdravnikov različnih specialnosti. Prav tako UC ne bo mogel nuditi oskrbe pri določenih specifičnih stanjih (oftalmologija, zobna medicina, pediatrija, psihiatrija). Matrika je torej orodje, ki konsenzualno določa, kam bo glede na triažno kategorijo (nujnost obravnave), določen pacient usmerjen v obravnavo. Ključna delitev dela, katera mora biti opredeljena v vsakem UC, je delitev pacientov, ki spadajo po kriterijih na modro-zeleni sektor (sedanji primarni nivo) in kateri so za takojšnjo obravnavo na rdeče-rumenem-oranžnem nivoju (sedanji sekundarni nivo). Faktorji, ki imajo glavni vpliv so: velikost in nivo UC, lokacija posameznih specialnih oddelkov in določeno število posameznih primerov.

Triaža po načelu MTS ima določenih 50 protokolov, ki opredeljujejo vzrok prihoda v urgentno službo (tabela 2). Medicinska sestra določi triažno kategorijo na osnovi kriterijev, ki jih vsebuje posamezni protokol. Določena stanja, ki so uvrščena v najnižje kategorije, ne spadajo v obravnavo v UC (zdravniki DM). Lahko pa gre tudi za stanja, ki jih v osnovi obravnavajo specifični oddelki oz. specialnosti. Tako se sistem triažne matrike v posameznem UC mora izdelati na osnovi konsenza med dejavnostjo UC in specialnimi dejavnostmi, ki jih izvaja posamezna bolnišnica. Načeloma (povzeto po anglosaškem

21

sistemu) se večina pacientov rdeče in oranžne triažne kategorije obravnava v UC multidisciplinarno, rumena in nižje kategorije pa odvisno od dogovora. S tem se razbremeni UC in paciente, saj le ti več ne bi čakali npr. na napotnico za posameznega specialista, ki ni na lokaciji UC. Triaža je lahko tudi koristno orodje, ki daje osnovo za morebitno plačilo pacientov v primeru, ko se sistem UC evidentno izrablja za ne nujne zadeve, ki spadajo v ambulante družinske medicine. Glede na dejstvo, da se pri triaži uporabljajo preizkušeni kriteriji (znaki, simptomi in ne diagnoze), neodvisni od pogleda posameznika, je sistem zelo objektiven in pravičen.

22

Triažna kategorija / obravnava pri specialistu

Vzrok prihoda / vodilna težava 1 2 3 4 5

1. Absces in lokalne okužbe REA  KNP KNP KNP KNP

2. Alergija REA INP INP SM/DM SM/DM

3. Astma REA INP INP SM/DM SM/DM

4. Boleč vrat REA KNP KNP SM/DM SM/DM

5. Bolečina v hrbtu REA  KNP KNP SM/DM SM/DM

6. Bolečina v prsih REA  INP INP SM/DM SM/DM

7. Bolečina v testisu REA UROL UROL UROL UROL

8. Bolečina v trebuhu (odrasli) REA  INP INP SM/DM

9. Bolečina v žrelu REA ORL ORL SM/DM SM/DM

10. Abscesi v žrelu REA ORL ORL x x

10. Diabetes REA INP INP SM/DM SM/DM

11. Dispneja pri odraslem REA INP INP SM/DM SM/DM

12. Driska in bruhanje REA  INFEK INFEK  SM/DM SM/DM

13. Duševna bolezen REA PSIH PSIH SM/DM SM/DM

14. Epileptični napad REA NEVRO NEVRO SM/DM SM/DM

15. Glavobol REA NEVRO NEVRO SM/DM SM/DM

16. Izpostavljenost kemikalijam REA  KNP KNP KNP KNP

17. Izpuščaji REA INP INP SM/DM SM/DM

18. Kolaps pri odraslem REA INP INP SM/DM SM/DM

19. Krvavitev iz nožnice REA GINEK GINEK x x

20. Krvavitev iz prebavil REA INP INP INP INP

21. Napaden/pretep REA  KNP KNP   SM/DM SM/DM

22. Krvavitve iz nosu REA ORL ORL SM/DM SM/DM

22. Nenavadno obnašanje REA  PSIH PSIH SM/DM SM/DM

23. Nosečnost (> 20. tednov v porodnišnico) REA GINEK GINEK SM/DM

24. Padci REA  KNP KNP KNP KNP

25. Palpitacije REA INP INP SM/DM SM/DM

26. Piki in ugrizi REA  KNP KNP KNP KNP

27. Predoziranje in zastrupitev REA INP INP INP

28. Slabo počutje odraslega REA INP INP SM/DM SM/DM

29. Spolno prenosljive bolezni REA DERMAT DERMAT SM/DM SM/DM

30. Stomatološke težave REA  ORL ORL SM/DM

31. Težave z obrazom (evidentne deformacije REA  ORL ORL SM/DM

23

nosu,..)

32. Težave z očmi REA  OKUL OKUL SM/DM SM/DM

33. Težave z udi REA KNP KNP KNP

34. Težave z ušesi REA  ORL ORL SM/DM SM/DM

35. Urološke težave REA UROL UROL SM/DM SM/DM

36. Videti pijan REA  INP INP SM/DM SM/DM

POŠKODBE

37. Opekline REA  KNP KNP SM/DM SM/DM

38. Poškodba glave REA KNP KNP KNP SM/DM brez antikoag th

39. Poškodba trupa REA KNP KNP KNP KNP

40. Rane (razen obraza in vratu) REA KNP KNP SM/DM SM/DM

41. Rane obraza in vratu REA ORL ORL SM/DM SM/DM

41. Samopoškodba REA KNP KNP KNP

42. Tujek (razen dihalne poti) REA  KNP KNP KNP KNP

43. Tujek v dihalni poti REA ORL ORL

43. Večja poškodba REA KNP KNP

OBRAVNAVA OTROK

44. Poškodbe otrok REA KNP KNP KNP KNP

44. Bolečina v trebuhu (otroci) REA PED PED PED PED

45. Dispneja pri otroku REA PED PED PED PED

46. Jokajoč otrok REA PED  PED PED PED

47. Razdražljiv otrok REA PED  PED PED PED

48. Slabo počutje otroka REA PED PED PED PED

49. Šepanje pri otroku REA PED PED PED PED

50. Zaskrbljeni starši REA PED PED PED PED

Legenda:Reanimacijski prostor v UC REA

Kirurška nujna pomoč KNP

Internistična nujna pomoč INP

Očesni oddelek OKUL

Ušesa, nos, grlo ORL

Ginekologija/Porodniški oddelek GIN

Psihiatrija PSIH

Pediatrija PEDI

Splošna / družinska med. SM / DM

Urologija UROL

24

Tabela 2. Triažna matrika po MTS sistemu. Triažna matrika je predlog, natančna oblika pa se bo izdelala za vsak UC Posebej, saj temelji na razpoložljivosti posameznih specialnosti v bolnišnicah.

25

4.4. Klinične poti

Usklajenost vseh služb v verigi preživetja je nujna za dober klinični izhod oskrbe pacientov, od najlažjih, ki prihajajo zaradi minimalnih težav, do tistih, ki so življenjsko ogroženi. Tri skupine urgentnih pacientov, ki zahtevajo posebej usklajeno delovanje vseh sodelujočih, so: težko poškodovani (politravma), pacienti z akutnim koronarnim sindromom in pacienti, ki so doživeli možgansko kap. Ti pacienti so praviloma pripeljani z reševalnimi vozili, že triažirani med transportom in zahtevajo direktno pot v reanimacijski prostor v roke

usposobljenemu ranimacijskemu timu (slika 4).

Slika 4. Razporeditev pacientov v urgentnem centru in nujne posebne klinične poti.

Naloga strokovnega sveta UC je, da v vsakem UC bolnišnice napiše algoritem oskrbe pacientov za vsako izmed skupin, kdo so udeleženci oskrbe in kakšne so njihove naloge (posebni timi zdravnikov in osebja), kako se jih aktivira, kakšen je pretok informacij, katere službe so zadolžene za sodelovanje pri oskrbi in kakšna je njihova vloga. Poleg ključnih treh skupin je treba klinične poti izdelati tudi za oskrbo vseh ostalih glavnih urgentnih stanj glede na trenutno strokovno znanje in organizacijske lastnosti posameznega UC. Tudi to je naloga strokovnega sveta UC.

26

4.5. Vodenje UC

V sedanji organizaciji urgentne službe in različnih predvsem bolnišničnih ambulant INP in KNP prepogosto vidimo, da so ta urgentna delovišča največkrat prepuščena mladim zdravnikom specializantom, vodenje oz. ukvarjanje z organizacijo in razvojem stroke pa vodijo različni specialisti in subspecialisti kirurških in internističnih strok, ki pa jih zaradi svojih osebnih interesov in razvoja lastne strokovnosti mnogokrat ne morejo voditi na pričakovanem nivoju. Zato je tako zelo pomembno, da ima vsak UC vodjo, ki je za svoj poln delovni čas posvečen pravemu strokovnemu delu in organizaciji UC.

V RS bomo verjetno imeli veliko težav najti pravi profil vodje vseh UC v državi. Zdravnikov s specializacijo urgentne medicine nimamo veliko oz. so mladi z malo izkušenj, zato je smiselno, da se za vodje uporabi tudi druge specialiste, ki seveda izkazujejo smisel za globalen pogled na urgenco, npr. specialiste kirurških strok, specialiste internističnih strok, anesteziologe ipd. Vsaka izmed bolnišnic bo morala v svoji sredini poiskati primerno osebo, kar seveda zajema tudi strokovnega vodjo zdravstvene nege UC.

Edinstven proces združevanja treh različnih služb: v osnovi najmanj PHE/SNMP iz ZD, INP in KNP v enotno organizacijsko enoto zahteva tudi strokovno sodelovanje in koordinacijo med temi službami pod nadzorom predstojnika UC. Vsak predstojnik mora oblikovati posebno posvetovalno telo, sestavljeno iz enega predstavnika vsake od teh služb, kot koordinacijsko-strokovno-organizacijsko orodje za učinkovito reševanje sodelovanja med različnimi službami, ki se bodo postopoma zlile v enoten UC. Če prihaja predstojnik iz ene izmed teh služb, kar je zaželeno in smiselno, potem potrebuje še dve osebi za formiranje tričlanskega strokovnega sveta. Če so v dejavnost UC vključene še druge službe (npr. pediatrija, ORL, ginekologija itd.) potem strokovni svet sestavljajo predstojniki vseh služb, ki vršijo urgentno službo v UC. Organizacija vodenja je prikazana na sliki 5.

Slika 5. Organizacija vodenja UC.

Pomembnost položaja predstojnika UC je izjemna, saj gre za službo, ki je ena vitalnih služb bolnišnice in tudi stalno v koordinaciji s skoraj vsemi ostalimi službami na nivoju

27

vodja UC

predstojnik

odsek hitri pregledi

družinski zdravniki

MoREA/MoNRV

reševalci

bolezni (INP)

zdravniki INP

poškodbe (KNP)

zdravniki KNP

služba zdravstvene nege

diplomirane in srednje MS ter bolničarji

administracija

administratorke

strokovni svet

vodje mobilnih enot / vodja bolezni / vodja poškodbe

vodja zdravstvene nege

DMS/DZT

bolnišnice, s stalnim komunikacijskim, organizacijskim in strokovnim kontaktom. Predstojnik UC mora biti član strokovnega sveta bolnišnice, ponekod bo zato potrebno spremeniti tudi statut bolnišnice. Prilagamo kompetenčno listo vodje (predstojnika) urgentnega centra in vodje (koordinatorice) zdravstvene nega UC.

Aktivnosti in kompetence predstojnika UC

Delovno mesto Zdravnik specialist V/VI PPD1

Poklic:Zdravnik specialist kirurških strok/internističnih strok/anesteziologije ali urgentne medicine

Organizacijska enota UC

ZAHTEVANA USPOSOBLJENOST ZA DELOStrokovna izobrazba • univerzitetna izobrazba medicinske smeri, oziroma

dokončana 2 bolonjska stopnja magistrskega študijskega programa medicine

• opravljena specializacija kirurških strok, internističnih strok, anesteziologije ali urgentne medicine

Delovne izkušnje • 60 mesecev izkušenj kot specialist

Dodatna funkcionalna znanja

• Računalniška znanja – 3. stopnja• Aktivno znanje angleškega jezika• Pasivno znanje še enega svetovnega jezika• Poznavanje manegementa• Znanja o bolnišničnih okužbah• Predpisi iz varstva pri delu• ALS, ATLS, ETC, MRMI tečaj• Poznavanje in upoštevanje medicinske etike z

deontologije

Opis aktivnosti in kompetenc

• izvajanje zdravljenja, diagnostika in terapija v okviru specialnosti strokovnega področja

• strokovno in materialno načrtovanje, vodenje, koordiniranje in nadziranje dela v medicinski službi/oddelku, upoštevajoč splošne predpise, poslovni plan zavoda (finančni načrt) ter smernice in napotke direktorja zavoda;

• koordinira delovanje na področju celostne oskrbe pacientov v urgentni dejavnosti z vsemi strokovnimi službami v bolnišnici

• nudi strokovno pomoč celotnemu zdravstvenemu timu

• sodelovanje pri kadrovskem načrtovanju, vodenju in koordiniranju v medicinski službi/enoti

• zagotavljanje poslovanja v dogovorjenih okvirih gospodarjenja, upoštevajoč plan porabe zdravil,

28

medicinskih materialov ter materialov za diagnostične in terapevtske postopke s ciljem optimizacije stroškov in nadziranje njihovega izvajanja, porabe in učinkovitosti;

• direktorju posredovanje predlogov ukrepov iz področja organizacije dela, delovnih razmerij, investicij in investicijskega vzdrževanja;

• pripravljanje predlogov za letne plane izobraževanja in izpopolnjevanja medicinskega osebja, upoštevajoč sredstva predvidena v finančnem načrtu in posredovanje teh predlogov strokovnemu direktorju;

• dajanje smernic, navodil in sklepov za doseganje predpisanih standardov kakovosti in varnosti ter kazalcev kakovosti strokovno medicinskega dela in nadziranje njihovega izvajanje;

• izvajanje sklepov, odredb in odločb direktorja, strokovnega direktorja strokovnega sveta zavoda in drugih organov zavoda;

• določitev namestnika;• poročanje direktorju in strokovnemu direktorju na

morebitne nepravilnosti, ki bi lahko vplivale na nemoteno, strokovno in zakonito delo;

• opravljanje drugih nalog, določenih z veljavno zakonodajo, aktom o ustanovitvi, statutom in internimi akti zavoda.

• vodenje pedagoške in raziskovalne dejavnosti

Posebne psihofizične zahteve

• psihično in fizično zdravje• posebne ročne spretnosti• sposobnost hitrega odločanja in reagiranja• empatičen odnos do pacientov• sposobnost vodenja in komuniciranja• čustvena stabilnost in potrpežljivost• sposobnost kritičnega mišljenja

Odgovornost • zagotavljanje strokovnosti, kakovosti in varnosti pri delu s pacienti in v celotnem procesu dela

• upoštevanje standardov, SOP, protokolov in navodil• racionalna in varna uporaba delovnih sredstev, aparatur in

materiala• racionalna in varna uporaba zaščitnih sredstev• odgovornost za delovna sredstva• odgovornost za varnost pacientov• etična, strokovna, kazenska in materialna

odgovornost v skladu z Zakonom o zdravstveni dejavnosti (ZZdej, 55. člen )

Delovni pogoji • delo v izmenah• delo med vikendi• delo med prazniki• pretežno stoječe delo

29

Zagotavljanje kakovosti in varnosti

Standardi kakovosti, varnosti, protokoli

• spremljanje kazalnikov kakovosti in varnost• delo v skladu z veljavnimi smernicami, strokovnimi podlagami,

standardi in protokoli ustanove• aktivno vključevanje v izvajanje različnih presoj in nadzorov• raziskovanje in razvoj stroke

Usposabljanje drugih • izobraževanja (zunanja in notranja)

Aktivnosti in kompetence na področju dela vodje (koordinatorice)zdravstvene nege v UC

Delovno mesto Koordinator/ica zdravstvene nege UC

Poklic: Diplomirana medicinska sestra ali diplomiran zdravstveni tehnik

Organizacijska enota UC

ZAHTEVANA USPOSOBLJENOST ZA DELOStrokovna izobrazba VII/I, licenca o strokovni usposobljenosti za strokovno

področje dela

Delovne izkušnje • 5 let delovnih izkušenj na področju zdravstvene nege in oskrbe

Dodatna funkcionalna znanja

• znanje iz vodenja• organizacijske sposobnosti• računalniška znanja: II. stopnja• predpisi iz varstva pri delu• znanje svetovnega jezika• ALS• ATCN/ATNC ali podobno• tečaj triaže• tečaj MRMI

Opis aktivnosti in kompetenc

• načrtuje, organizira in vodi zdravstveno nego in oskrbo na oddelku, na podlagi sodobnih strokovnih in na dokazih podprti zdravstveni negi

• usmerja strokovni razvoj zdravstvene nege na nivoju centra v skladu s smernicami razvoja, ;

• predstojniku OE, klinike, službe podaja mnenja oziroma predloge glede organizacije dela

• omogoča pogoje za kakovost v zdravstveni negi in vzpodbuja inovativno dejavnost

• skrbi za uvajanje strokovnih smernic, protokolov in standardov zdravstvene nege in oskrbe

• koordinira vse potrebne dejavnosti za nemoteno delo z

30

drugimi dejavnostmi v okviru potreb centra,• sodeluje v Strokovnem svetu za zdravstveno nego in Kolegiju

službe zdravstvene nege in oskrbe,• sodeluje pri izvedbi strokovnih nadzorov in drugih presoj na

področju kakovosti in varnosti,• načrtuje razvoj znanja pri zaposlenih v zdravstveni negi in

oskrbi ter načrtuje izobraževanje in strokovno, izpopolnjevanja na področju zdravstvene nege in oskrbe,

• imenuje mentorje in izvaja nadzor nad izvajanjem programov,• skrbi za nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti na vseh

področjih zdravstvene nege in oskrbe v okviru celotnega delovanja UC

• koordinira dejavnosti zdravstvene nege sodeluje pri izbiri kadrov na področju zdravstvene nege in oskrbe v okviru centra,

• razporeja zaposlene v zdravstveni negi in oskrbi,• uresničuje delovne navodila pomočnice direktorja za področje

zdravstvene nege in oskrbe, predstojnika službe,• izvaja druge dolžnosti po navodilih in veljavnih aktih zavoda.

Posebne psihofizične zahteve

• organizacijske in vodstvene sposobnosti• psihofizična stabilnost• fleksibilnost• komunikativnost, nekonfliktnost• natančnost, doslednost, odgovornost• sposobnost dela v skupini, timu

Odgovornost • profesionalna in etična odgovornost za izvedbo lastnega dela, dela v timu in pacientovo varnost ter deluje v skladu z veljavno zakonodajo.

• za izvajanje strokovnega, kakovostnega in varnega dela pacienti.

• prepoznava in učinkovita raba virov, racionalno in varno uporabo delovnih in zaščitnih sredstev, aparatur ter materiala odgovornost za delovna sredstva, sporočanje okvar, prevzem odgovornosti za vseživljenjsko učenje, vzdrževanje kompetenc ter uvajanje novih metod oz. načinov dela..

Odgovornost koordinatorice je tudi:• za izvedbo lastnega dela in dela zaposlenih v ZNO• za izvajanje strokovne, kakovostne, varne in na

dokazih temelječe zdravstvene nege in oskrbe• upoštevanje Kodeksa etike v zdravstveni negi,

varstva pri delu in deluje v skladu z veljavno zakonodajo.

Delovni pogoji • redno delo in glede na potrebe službe in dela• zagotavljanje izvajanje procesa dela v okviru 24 ur

Zagotavljanje kakovosti in varnosti

31

Standardi kakovosti, varnosti, protokoli

• sledenje viziji in strategije zavoda• zavezanost k kakovostni in varni obravnavi pacientov

v okviru celosten oskrbe pacientov• upoštevanje standardov kakovosti, standardno

operativnih postopkov in drugih navodil ter protokolov za delo

• sodelovanje pri oblikovanju novih standardov kakovosti in varnosti delo

• upoštevanje in sodelovanje pri nenehnemu uvajanju kakovostne in varne obravnave pacientov

Usposabljanje drugih • sledi razvoju prakse zdravstvene nege na področju urgentne dejavnosti

• skrbi za karierni razvoj in izobraževanje vseh zaposlenih v ZNO v okviru službe

• deluje kot učinkovita mentorica• prenaša znanja na sodelavce

Imenovanje koordinatorice za področje zdravstvene nege in oskrbe v okviru Služb posameznih strokovnih dejavnosti

• na podlagi razpisa je lahko imenovan kandidat, ki izpolnjuje naslednje pogoje:

• visoka strokovna izobrazba s področja zdravstvene nege ali magisterijem iz zdravstvene (DMS ali DZT ali mag. zdr. nege)

• najmanj 5 let delovnih izkušenj na področju zdravstvene nege• aktivno znanje vsaj enega svetovnega jezika.

• Pri prijavi je potrebno predložiti program dela in razvoja.

32

4.6. Sistematizacija kadrov

V dobro razvitih UC sodelujejo različni medicinski in nemedicinski kadri, kjer je glavni nosilec dejavnosti urgentni zdravnik. Ker tega zdravniškega profila v RS še primanjkuje, gre v opisu kadrov UC v RS za sodelovanje treh kadrovskih profilov skupaj, in sicer osebja, ki je sedaj delovalo na področju PHE in ZD (urgentni ali splošni zdravniki specialisti in specializanti, diplomirane medicinske sestre in zdravstveniki, srednje medicinske sestre, administratorji itd.), na področju KNP (zdravniki kirurgi specialisti in specializanti, diplomirane in srednje medicinske sestre, bolničarji, mavčarji, administratorji itd.) ter na področju INP (zdravniki specialisti in specializanti internističnih strok, diplomirane in srednje medicinske sestre, administratorji, bolničarji itd.).

Za normalno in čimbolj skladno organiziranje UC je treba preseči nivo delitve na primarno dežurno službo in sekundarno bolnišnično dežurno službo na nivoju UC. UC so enoviti del specialnega bolni š ni č nega zdravstva in pripadajo bolni š nicam, tako je izjemno smiselno, da pripadajo tudi vsi kadri, ki so tam zaposleni, v bolni š nice. Zato je pomembno, da se pripoji vse pripadajoče enote PHE zdravstvenih domov, ki delujejo izključno za urgentne primere, k UC v enovit kadrovsko zapolnjen oddelek. Prav tako v prehodni fazi sicer del primarne dežurne službe lahko opravljajo dežurni zdravniki splošne prakse kot zunanji sodelavci, vendar je smisel UC pridobiti in izobraziti svoj kader urgentnih zdravnikov za pokrivanje celotne službe. Tako je možno delo kadrovsko bistveno racionalizirati, obenem pa zdravnikom urgentne medicine, zaposlenim v UC, omogočiti raznolika delovna mesta znotraj UC v sodelovanju s specialisti konzultanti različnih strok.

Kadrovska razporeditev je odvisna predvsem od notranje ureditve UC in od števila pacientov letno, kjer pa obstajajo nujni minimalni normativi. Prav tako je odvisna od notranjega števila in razporeditve funkcionalnih enot. Kadrovski normativi morajo biti osnovani najbolj glede na število pregledanih pacientov dnevno, kar pogojuje tudi notranja arhitektura razporeditve števila ambulant, opazovalnih postelj, operacijskih prostorov, prostorov za mavčenje, nujnih prevozov itd. V tem segmentu so UC razdeljeni po velikosti na stopnje C1, C2 in C3, vendar je dnevna razporeditev prihoda pacientov silno raznolika v razponu od 100.000-150.000 pacientov letno za center C1, od 35.000 do 90.000 pacientov za center C2 in od 15.000 do 20.000 za center C3. Zato je nujno, da se predvidena ocena potrebe po kadrih osnuje glede na število pregledanih pacientov in glede na notranjo organizacijo UC, kjer ima vsak svoje specifične lastnosti. Ker je delo v urgenci izjemno zahtevno predlagamo obliko turnusnega dela. Glede na analizo načrta in števila pacientov vsakega centra v mreži UC RS smo izdelali priporočila za kadrovsko zasedbo. Izračun kadrovskih normativov je nemogoče posplošiti in določiti za vsak UC posebej. Določitev natančnih kadrovskih potreb bo zato individualen, temeljiti mora tudi na osnovi obremenitev, poleg prostorov, ki so prilagojeni predvidenim obremenitvam. V tabeli 3 je okvirna predstavitev potrebe po zdravnikih glede na število pregledanih pacientov, natančna opredelitev je v tabeli 4, 5 in 6.

število pacientov/letno število vseh

33

zdravnikov

15.000 7-10

30.000 10-15

45.000 20-25

60.000 25-30

75.000 30-35

90.000 35-40

105.000 40-45

120.000 45-50

135.000 55-60

150.000 60-65

Tabela 3. Predvidene kadrovske potrebe za urgentne zdravnike glede na število pacientov.

Te številke so približni prikaz, zato so navedeni razponi zdravnikov. Največja sprememba in zmanjšanje števila zdravnikov bomo dosegli, ko bomo imeli v UC zaposlene urgentne zdravnike, ki znajo oskrbovati široko paleto urgentnih stanj. Takrat, predvsem v nočnem času manjših obremenitev, bo kadrovska zasedba z številom zdravnikov tega profila manjša.

Zaradi narave dela in obremenitev je delo v UC organizirano v obliki turnusa, in sicer med delavniki v obliki 8-8-8 ur med vikendi in prazniki pa v obliki 12-12 ur za zagotavljanje neprekinjenega delovanja službe. Oblika turnusa je lahko tudi drugačna, če je to ustaljena praksa ustanove, vendar naj delo v urgenci ne bi presegalo 12 ur nepretrgoma oz. naj ne bi potekalo v obliki dežurstva, razen če so obremenitve tako majhne, da zadostijo pogojem dežurne službe. Število kadrov temelji na obremenitvah posameznega UC, toda v vsakem trenutku treba zagotoviti funkcionalnost vseh delovišč. V UC so različna delovišča, in sicer:

• triaža in sprejem (nova dejavnost)• odsek hitri pregledi (ambulante ZD – družinska medicina)• odsek poškodbe (kirurgija)• odsek bolezni (interna)• opazovalnica (nova dejavnost)• mavčarna• mala operacijska dvorana• reanimacijski prostor• rentgenski prostor• velike (aseptične ali septične operacijske dvorane),• nujni reševalni prevozi (MoE REA in MoE NRV) - število določa nov pravilnik NMP.

34

Na tabelah 4, 5 in 6 so opisane prostorske kapacitete UC-jev s predvidenimi mobilnimi enotami ter predvidena kadrovska sistematizacija. Kadrovski normativi za velike operacijske dvorane so v bolnišnicah že opredeljeni v obliki dežurne službe oz. organizacije urgentne službe, ki sodijo pod okrilje podpornih služb za UC. Zato ta delovišča niso vključena v sistematizacijo kadrov v metodologiji organizacije UC.

35

Tabela 4. Tabela UC in števila delovišč, ki je osnova za kadrovski normativ. UC Lj in UC Ptuj sta planirana za izgradnjo in natančno

36

število delovišč še ni določeno. Število timov MoREA (reanimobil) in število nujnih reševalnih prevozov (MoNRV) bo določil nov pravilnik o organizaciji NMP v RS, zato ti podatki v tabelo še niso vključeni.

37

KADROVSKI NORMATIVI PO DELOVIŠČIH UC

dnevni turnus (dopoldan/popoldan)ter vikendi/prazniki podnevi

nočni turnus

TRIAŽA

1 triažna dms1 administratorka

TRIAŽA

1 triažna dms1 administratorka

BOLEZNI

1 zdravnik / 2 pregledovalna prostora1 dms / 2 pregledovalna prostora1 sms / 2 pregledovalna prostora0,5 adminstratorke / 1 zdravnika

BOLEZNI

1 zdravnik1 dms1 sms0,5 administratorke

POŠKODBE

1 zdravnik / 2 pregledovalna prostora1 dms / 2 pregledovalna prostora1 sms / 2 pregledovalna prostora1 administratorka / 1 zdravnika

POŠKODBE

1 zdravnik1 dms1 sms0,5 administratorke

HITRI PREGLEDI

1 splošni oz. družinski zdravnik iz regije /1 pregledovalni prostor1 dms / 1 pregledovalni prostor0,5 admin na 1 zdravnika (skupna administracija)

popoldan oz. med vikendi je predvideno povečanje kadrovskega normativa za obdobje 8-12 ur zaradi podpore neprekinjenemu zdravstvenemu varstvu iz okrilja primarne zdravstvene službe, kar neposredno ne sodi v okrilje NMP

HITRI PREGLEDI

1 splošni oz. družinski zdravnik iz regije /1 pregledovalni prostor1 dms

38

OPAZOVALNICA

1 DMS na 6 opazovalnih postelj2 SMS na 6 opazovalnih postelj1 bolničar na 10 opazovalnih postelj0,5 administratorke / 10 opazovalnih postelj

zaradi načina dela s pacienti in dolžine obravnave v opazovalnici v različnih bolnišnicah je potrebno za natančen kadrovski načrt za opazovalnico upoštevati tudi število primerov v posameznih časovnih obdobjih ter specifiko dela v vsaki bolnišnici oz. UC, predvsem pa upoštevati določilo UC o maksimalnem času, preden pacient zapusti opazovalnico

Število potrebnih kadrovskih se po potrebi korigira glede na čas, ki je potreben, da je oskrba pacientov zaključena oz. da je zagotovljen ustrezen pretok pacientov in ne prihaja do zastojev oskrbe zaradi pomanjkanja kadra.

OPAZOVALNICA

1 DMS na 6 opazovalne postelje1 SMS na 6 opazovalnih postelj0,5 bolničarja na 10 opazovalnih postelj

zaradi načina dela s pacienti in dolžine obravnave v opazovalnici v različnih bolnišnicah je potrebno za natančen kadrovski načrt za opazovalnico upoštevati tudi število primerov v posameznih časovnih obdobjih ter specifiko dela v vsaki bolnišnici oz. UC, predvsem pa upoštevati določilo UC o maksimalnem času, preden pacient zapusti opazovalnico

Število potrebnih kadrovskih se po potrebi korigira glede na čas, ki je potreben, da je oskrba pacientov zaključena oz. da je zagotovljen ustrezen pretok pacientov in ne prihaja do zastojev oskrbe zaradi pomanjkanja kadra.

dnevni turnus (dopoldan/popoldan)ter vikendi/prazniki podnevi

nočni turnus

MAVČARNA

1 ortopedski tehnolog / 1 mavčarno1 bolničar / 1 mavčarno

MAVČARNA

1 ortopedski tehnolog / 1 mavčarno1 bolničar / 1 mavčarno

MALI OPERATIVNI POSEGI

1 zdravnik1 dms1 sms

MALI OPERATIVNI POSEGI

(zdravnik iz odseka poškodbe)1 dms

REANIMACIJA

1 anesteziolog

REANIMACIJA

1 anesteziolog

39

1 dms

v reanimacijskih prostorih delajo vsi potrebni kadri iz bolnišnice v okviru reanimacijskih timov, če so aktivirani, anesteziologi so navedeni kot sistematiziran del, saj sicer strokovnjaki ostalih strok pristopajo v time iz enot bolezni ali poškodbe

1 dms

v reanimacijskih prostorih delajo vsi potrebni kadri iz bolnišnice v okviru reanimacijskih timov, če so aktivirani, anesteziologi so navedeni kot sistematiziran del, saj sicer strokovnjaki ostalih strok pristopajo v time iz enot bolezni ali poškodbe

RTG

1 rentgenolog1 dipl. ing. rad.

RTG

1 rentgenolog1 dipl. ing. rad.

TRANSPORTNA EKIPA

1 bolničar / 6 opazovanih enot

TRANSPORTNA EKIPA

1 bolničar / 12 opazovalnih enot

Tabela 5. Kadrovski normativi UC glede na delovišča in dnevni oz. nočni čas. Našteti kadrovski normativi ne pomenijo nujno 100% prisotnosti na posameznem delovišču, saj se lahko enote kadrovsko med seboj prekrivajo. Zato je potreben za realen izračun kadrov upoštevati tudi urne obremenitve posameznih UC.

40

Kadrovska zasedba UC je zelo raznolika in je sestavljena iz:

• urgentnih zdravnikov, splošnih zdravnikov, družinskih zdravnikov

• zdravnikov specialistov in specializantov kirurških strok

• zdravnikov specialistov in specializantov internističnih strok

• zdravnikov anesteziologov in specializantov anesteziologije

• zdravnikov radiologov in specializantov radiologije

• diplomiranih medicinskih sester in zdravstvenikov

• srednjih medicinskih sester in tehnikov

• zdravstvenih administratorjev

• bolničarjev

• ortopedskih tehnologov (mavčarjev), medicinskih tehnikov s posebnimi znanji, itd.

Končno stanje kadrovske zasedbe zdravnikov, kot nosilcev dejavnosti, so:

• zdravniki pripravniki pred strokovnim izpitom,• zdravniki specializanti vseh strok,• zdravniki specialisti urgentne medicine,• konzultanti vseh strok in• krožeči gostujoči zdravniki.

41

UCšt. pregledov št. preg. št. preg. timi brez št. triažnih

na leto na dan na urokalkulac

ijtimov za

ZZZS

UKC Ljubljana 135.000 370 15 2,5 3,125

UKC Maribor 118.162 320 13 2,1 2,625

SB Celje 91.900 250 10 1,6 2

SB Izola 54.850 145 6 1 1,25

SB Jesenice 35.700 100 4 0,6 0,75

SB Murska Sobota 37.000 100 4 0,6 0,75

SB Novo mesto 44.430 120 5 0,8 1

SB Slovenj Gradec 34.748 95 4 0,6 0,75

SB Nova Gorica 37.157 100 4 0,6 0,75

SB Brežice 20.700 55 2 0,3 0,375

SB Trbovlje 15.200 40 1,5 0,25 0,3125

SB Ptuj (ocena*) 12.000 30 1,25 0,2 0,25

SKUPAJ 636.847 1.725 69,75 11,15 13,9375

Metodologija izračuna:

Vrsta opravil čas (min) Izračun

Sprejem in triaža - osnovno 4 Letna obveza delavca 2088 ur

Konzultacije, informacije

2

Letna obveza - efektiva 1640

vnos podatkov, telefonska triaža Nadomestila za praznik 88

razširjeni posegi… Korekcija ZZZS (45 dni) 360

Ostale naloge 2 Letna kvota delov. ur 8760

Efektivna obremenitev (v %) 80% Korekcijski faktor : 1,25

Število minut dela / pacienta 10 Tim 5,34 TMS

Tabela 6. Kadrovski normativi za triažo v UC.

.

42

4.7. Vodenje kakovosti

Vsaka bolnišnica si je že izdelala načrt vodenja kakovosti po enem izmed osnovnih sistemov vodenja kakovosti (npr. ISO) in nekatere tudi z nadgradnjo z akreditacijami po različnih zahtevnejših sistemih (DNV, JCAHO), ki zahtevajo enega izmed osnovnih sistemov. UC so enako kot vse druge enote bolnišnice vključene v osnovne zakonitosti vodenja kakovosti, ki v bolnišnicah že obstajajo.

Poleg splošnega vodenja kakovosti je treba spremljati tudi kazalnike kakovosti v UC, ki so specifični za to dejavnost. Deloma kazalnike sedaj posamezni oddelki nekaterih internističnih in kirurških strok ter PHE enote vodijo za sebe, katere pa so sedaj še vključene v vodenja kakovosti primarnega zdravstva. Kazalnike kakovosti delimo na področja, in sicer:

• kazalniki kakovosti oskrbe,

• kazalniki procesov dela,

• kazalniki obremenjenosti kadrov,

• kazalniki zadovoljstva uporabnikov,

• kazalniki racionalne porabe virov.

Pomembni priporočeni kazalniki kakovosti oskrbe, ki jih morajo spremljati UC, so:

• % neurgentnih pacientov z določitvijo nujnosti zdravstvenega stanja,

• % pacientov, kjer je aktivna oskrba (brez opazovanja) trajala več kot 4 ure,

• % umrlih v UC in poročila morbidity & mortality konferenc (% preprečljivih smrti),

• % umrlih pacientov iz skupine hudo poškodovanih v UC,

• % umrlih pacientov iz skupine AKS v UC,

• % umrlih pacientov iz skupine možganske kapi,

• % pacientov, ki se vrnejo na ponovni pregled znotraj 24 ur

• % spregledanih zlomov.

Spremljanje vseh kazalnikov je močno odvisno od informacijskega sistema.

43

4.8. Mreža UC v RS

V mreži UC RS je 12 centrov, ki jih metodologija predvsem iz nivoja strokovne podpore (dokončnosti oskrbe) deli na tri nivoje: C1, C2, C3. Namen metodološke razporeditve je racionalna organizacija glede na število pregledanih pacientov na leto ter glede na nivojsko organiziranost. Najvišja centra sta C1, kamor se premeščajo pacienti iz pripadajočih regijskih manjših centrov nivoja C2 ali C3. Center v UKC Maribor tako pokriva področje severovzhodnega dela države, predvsem centrov Ptuj, Murska Sobota in Slovenj Gradec. UKC Ljubljana pokriva skoraj celotno področje ostale centralne in zahodne Slovenije. Poseben položaj ima srednje velika splošna bolnišnica Celje, ki v nekaterih primerih urgentne službe pokriva področje osrednje Slovenije. Mreža pomeni, da so med centri C1 in centri nižjega ranga vedno odprte dobre komunikacijske povezave zaradi konzultacij in premeščanja pacientov. Čigava je prisojnost organizacije transporta in financiranje je treba sistemsko urediti. Mreža UC skrbi tudi za pripadajoče lokalne in dislocirane urgentne ambulante, ki bodo morale ostati na voljo prebivalcem zaradi geografske razpršenosti. Nujna je sistemska kakovostna analiza celotne mreže NMP izven bolnišnic. Mreža in dobra medsebojna informacijska podpora je potrebna tudi v primeru množičnih nesreč. V mrežni obliki organizacije lahko v teh neljubih dogodkih država hitro in učinkovito uporabi vse razpoložljive človeške vire in opremo za hitro oskrbo pri množičnih nesrečah. Razporeditev UC v velikostne razrede glede na število urgentnih pregledov je prikazana v tabeli 7. Mreža UC s podatki o obremenitvah je shematsko prikazana na slikah 6, 7 , 8 in 9.

44

Lokacija UC

Število urgentnih pregledov v urgentnih ambulantah/leto

2010(zajem podatkov iz bolnišnice in ZD)

Velikostcentrov po enotni metodologiji v m²

*UKC Ljubljana C1 135.000 2.200

UKC Maribor C1 118.162 2.200

SB Celje C2+ 91.900 1.550

SB Izola C2 54.850 1.100

SB Jesenice C2 35.700 1.100

SB Murska Sobota C2 37.000 1.100

SB Novo mesto C2 44.430 1.100

SB Slovenj Gradec

C2 34.748 1.100

SB Nova Gorica C2 37.157 1.100

SB Brežice C3 20.700 700

SB Trbovlje C3 15.200 700

**SB Ptuj C3 700

Tabela 7. Razporeditev UC v mrežo UC. *UC Ljubljana spada v velikost C1, vendar ni predmet financiranja projekta PE CNMP. **UC Ptuj ni predmet sedanjega financiranja izgradnje UC, vendar ga v širšem smislu pojmujemo kot UC in je vključen v mrežo.

4.8.1. Integracija UC z regijskimi urgentnimi ambulantami primarnega nivoja - ustanovitev satelitskih UC

Smisel dobre organizacije mreže UC je koordinacija med urgentnimi centri in geografsko pripadajočimi službami NMP, ki sedaj delujejo v okviru primarnega zdravstva in od koder so pacienti po potrebi napoteni v UC za nadaljnjo oskrbo. Smisel mreže je, da je vsak urgentni center v stalni strokovni in informacijski povezavi z ostalimi "manjšimi" centri v okolici. Zelo smiselna je izmenjava kadra, usklajevanje standardov opreme, usklajevanje kliničnih poti in stalna komunikacija. Zelo pomembno je, da v organizaciji mreže z dejanskimi podatki o potrebah in zmožnostih naredimo sistem optimalen, ob tem pa stremimo, da pacientom nudimo hitro in kakovostno optimalno oskrbo čim prej. Na nivoju mreže med UC in primarno NMP moramo preseči nivo delitve primarno/sekundarno, saj se urgenca začne v trenutku in pravilno ukrepanje je treba izvajati takoj, kajti največ lahko storimo v prvi uri po nastanku urgentnega stanja, še posebej če je ogroženo življenje. Namen izgradnje UC je torej učinkovita povezava v strokovno mrežo glede skupaj z

45

oddaljenimi mini "satelitskimi" urgencami (SUC) zunaj UC, ki bodo delovali na kraju nekaterih zdravstvenih domov. To mrežo določa nov pravilnik o NMP, predlog pa je prikazan na sliki 9.

Področja aktivnosti za ustrezno izgradnjo mreže, so:

• izobraževanje med osebjem UC in NMP na terenu

• menjava kadra - sodelovanje pri delovnih procesih

• informacijske povezave

• usklajevanje standarda in kompatibilnosti opreme

• usklajevanja kliničnih poti in iskanje "gladkega" pretoka pacientov

• nenehna analiza potreb in zmožnosti ter optimizacija sistema.

Slika 6. Razporeditev števila pacientov po posameznih UC.

46

Slika 7. Razporeditev velikosti UC glede na število prebivalcev.

Slika 8. Velikost regije na posamezni UC.

47

Slika 9. Predlog nove organizacije mreže UC (rdeče točke) in satelitskih manjših urgenc (vijolične točke) ter predvidene povezave med njimi.

48

4.8.2. Vloga dispečerske službe v mreži UC

Zaradi zgoraj opisanega stanja se je Ministrstvo za zdravje odločilo, da bo na nivoju države vzpostavilo samostojno in neodvisno dispečersko službo zdravstva znotraj sistema NMP. Ta odločitev je bila sprejeta na podlagi strokovne projektne naloge za vzpostavitev dispečerske službe zdravstva na državnem nivoju, ki je po obsežni strokovni analizi ugotovila, da je smiselna vzpostavitev dispečerske službe zdravstva v RS, ki bo imela tri dislocirane enote - dva dispečerska centra, enega v Ljubljani, enega v Mariboru ter satelitskega na Obali. Projekt tako predvideva, da bi imela dispečerska služba zdravstva dva močna enakovredno tehnološko konfigurirana dispečerska centra z enako kadrovsko zasedbo locirana v Ljubljani in Maribor in enega manjšega na obali (trenutno ZD Izola), ki predstavlja izpostavo/satelit dispečerskega centra Ljubljana. Dispečerski center v Ljubljani bi vseboval še izobraževalni center za usposabljanje zdravstvenih dispečerjev. V sklopu teh aktivnosti se predvideva optimizacija obstoječega sistema obveščanja in alarmiranja z vzpostavitvijo informacijskih povezav med Regijskimi centri za obveščanje in dispečersko službo zdravstva. Dispečerska služba zdravstva bo imela zagotovljene telekomunikacijske storitve znotraj državnega radijskega omrežja TETRA oz. do dokončanja izgradnje le tega znotraj radijskega sistema DMR in drugih radijskih sistemov s katerimi upravlja Uprava Republike Sloveniji za zaščito in reševanje..

Projekt bo rezultiral v:• zagotovitvi enake dostopnosti do nujne medicinske pomoči, nujnih, nenujnih in

sanitetnih prevozov pacientov na področju celotne države;• izboljšanju kakovosti storitev NMP ter posledičnem izboljšanju dolgoročnega

preživetja in kakovosti preživetja v primerih izven bolnišničnega zastoja srca in drugih življenje ogrožajočih stanjih;

• zmanjšanju stroškov delovanja NMP, nujnih, nenujnih in sanitetnih prevozov pacientov;

• izboljšanju pripravljenosti zdravstva za delovanje ob izrednih razmerah.

Poleg zgoraj naštetih prednosti, vzpostavitev centralne dispečerske službe pomeni hitrejšo, boljšo in racionalnejšo pred bolnišnično obravnavo pacientov. Nova dispečerska služba zdravstva in njena dva dispečerska centra bodo na letnem nivoju obravnavali do 730.000 primerov med katerimi bo skoraj 1000 pacientov s srčnim zastojem izven bolnišnice.

49

4.9. Osnove informacijskega in komunikacijskega sistema

Trenutne razmere v urejenosti informacijskih sistemov posameznih UC so izjemno raznolike. Prav tako so informacije, ki jih beležimo v različnih ustanovah, izjemno različne, mnogokrat samo na papirju. Ustrezne informacijske povezave med UC ni, prav tako tudi ne med prehospitalnimi enotami in UC. Znotraj bolnišničnih sistemov urgentnih ambulant obstajajo raznoliki načini informacijske podpore, ki je največkrat neustrezna. Informacijski sistem mreže urgentnih centrov je najbolje organizirati kot spletni portal s povezavami na ustrezne baze podatkov v posameznih ustanovah. Natančnejše rešitve informacijskega sistema zajema Enotna metodologija informacijskega sistema UC v RS.

4.9.1. Informacijska podpora obravnavanja klicev v sili – dispečerski informacijski sistem

Prvi od treh glavnih procesov nujne medicinske pomoči je obravnavanje klicev v sili. Ta proces se običajno odvija v posebni službi, imenovani dispečerska služba zdravstva. Dispečerska služba zdravstva (DSZ) predstavlja možgane vsakega sistema nujne medicinske pomoči, kar še posebno velja za zunajbolnišnično nujno medicinsko pomoč. Delovanje sodobne dispečerske službe zdravstva je močno odvisno od takšne ali drugačne informacijske podpore oz. od računalniško podprtega dispečerskega sistema. Računalniško podprt dispečerski sistem mora zagotavljati neprekinjeno dostopnost do storitev te službe vse dni v letu za vse osebe, ki se nahajajo na področju pokrivanja. Glavni cilj te službe je, da se na klic v sili odzove v čim krajšem možnem času, da v čim krajšem možnem času zajame relevantne podatke, da prejete podatke ustrezno presodi in na podlagi dobljenih informacij sprejme pravilno odločitev o načinu interveniranja tako, da na kraj dogodka pravočasno napoti ustrezno usposobljeno in opremljeno ekipo. Razvidno je, da je v tem procesu čas izredno pomemben. Zato mora računalniško podprt dispečerski sistem zagotavljati:

• hiter zajem podatkov,• istočasen prenos informacij na različne lokacije,• sočasen vpogled, dopolnjevanje in ažurno sledenje spremembam,• samodejno evidentiranje dela in arhiviranje.

Vse te cilje se doseže s pomočjo informacijske podpore/tehnologije, ki omogoča naslednje funkcionalnosti:

• Številčna in lokacijska identifikacija klicatelja in samodejen prikaz teh podatkov v vmesniku za sprejem/obravnavo klica v sili.

• Računalniško krmiljenje telefonske centrale, ki omogoča neposredno sprejemanje telefonskih klicev in generiranje le-teh v različnih vmesnikih dispečerskega računalniškega programa. Nadalje ta funkcionalnost omogoča objavljanje različnih prednajav, katere klicatelj posluša, še preden stopi v

50

neposreden stik z zdravstvenim dispečerjem ter omogoča izvajanje algoritma, ki poskrbi, da so vsi dispečerji enakomerno obremenjeni s telefonskimi klici. V sklopu te funkcionalnosti se izvaja uradno snemanje vseh telefonskih pogovorov zdravstvenih dispečerjev kot tudi vseh komunikacij preko radijskega UKV sistema. Vsi pomembni podatki (npr. čas nastanka klica, vhodna linija, telefonska številka klicatelja, podatki o lokaciji klicatelja, podatki o osebi, ki je obravnavala klic, dolžina pogovora itn.) so evidentirani v centralni bazi podatkov in so na voljo za podrobne analize delovanja sistema in izvajanje kontrole kakovosti dela dispečerske službe.

• Izmenjava podatkov o intervenciji in stanju pacienta med dispečersko službo (oddajno/nadzorni del) in reševalnim vozilom preko brezžičnega medija.

• Tiha aktivacija intervencijskih ekip preko avtonomnega paging sistema. Sistem krmili dispečerski program, ki v odvisnosti od prioritete in lokacije dogodka ustvarja skupino za tiho aktiviranje/alarmiranje.

• Računalniško krmiljenje sistema radijskih zvez z uporabo različnih radijskih frekvenc ter s povezovanjem različnih radijskih sistemov v celoto. Sistem za računalniško krmiljenje radijskih zvez omogoča samodejno evidentiranje statusnih sporočil (redundančna funkcionalnost v primeru izpada sistema za sledenje) v centralno bazo podatkov in prikaz v ustreznem vmesniku dispečerskega programa.

• Sistem za samodejno sledenje intervencijskim ekipam na terenu in sporočanje podatkov o geolokaciji intervencijske ekipe, statusu intervencijske ekipe ter različnih podatkov iz potovalnega računalnika vozila (hitrost vožnje, vrtljaji motorja, uporaba svetlobne in zvočne signalizacije itn. – prikaz teh podatkov mora biti nastavljiv). Sistem omogoča tudi funkcionalnost opozarjanja na nevarnost trka, ko zazna kritično približevanje reševalnih vozil, od katerih najmanj eno izmed njih uporablja svetlobno in zvočno opozorilno signalizacijo.

• Geografski informacijski sistem služi kot podlaga za izvajanje nekaterih predhodno navedenih funkcionalnosti in vključevanje geolokacjskih atributov v sklop podatkov o klicu v sili oz. o izvedeni intervenciji. Sistem omogoča prosto prostorsko preoblikovanje področja pokrivanja na sektorje in kvadrante oz. na določena želena področja, ki služijo za izvajanje ekspertnih analiz (npr. analiza intervencijskih obremenitev, analiza gibanja ekip) brez poseganja v osnovno geolokacijsko bazo podatkov ter za izvajanje nadzora statusa sistema. Sistem omogoča izvajanje analize gibanja ekip zunajbolnišnične nujne medicinske pomoči za ugotavljanje najpogostejših poti po katerih se gibljejo reševalna vozila in njihovo optimizacijo. V kombinaciji s sistemom za sledenje vozil in posredovanimi podatki o cestnih zaporah (v pisni ali elektronski obliki), stanju prometa na cestah GIS omogoča izvajanje avtonavigacije v realnem času.

• Dispečerski program kot glavna integracijska komponenta med vsemi navedenimi sistemi, omogoča hiter zajem podatkov, njihovo beleženje in arhiviranje. Podatki, ki so vneseni v bazo podatkov, se ne morejo brisati. Vsaka sprememba se vnese kot popravek osnovnega vnosa, iz katerega je razvidno, kaj je bilo popravljeno, kdaj in kdo je popravek izvedel.

51

• Naročanje nenujnih reševalnih prevozov preko intraneta/interneta - nujni klici in nujna medicinska pomoč za naročanje preko intraneta/interneta niso primerni, ker je potreben stik preko telefona in voden pogovor s klicateljem).

• Ekspertna programska orodja/sistemi za odločanje o načinu interveniranja, dajanju osnovnih navodil za ukrepanje in navodil za nudenje prve pomoči pred prihodom intervencijske ekipe na kraj dogodka ter za izvajanje podrobnih analiz, na podlagi katerih se v praksi izvaja nadzor statusa sistema.

• Povezovanje z informacijskimi sistemi drugih intervencijskih služb in dvosmerna izmenjava podatkov o obravnavani intervenciji.

• Povezovanje in izmenjava podatkov z informacijskim sistemom nujne medicinske pomoči drugih izvajalcev/enot zunajbolnišnične nujne medicinske pomoči v državi.

• Modul za obračun storitev oz. integracija z obstoječim programom za evidentiranje in obračunavanje storitev. Ta funkcionalnost omogoča, da se podatki samo enkrat vnašajo in se v poznejših procesih samo preverjajo ter po potrebi popravijo oz. dopolnijo z manjkajočimi podatki.

4.9.2. Informacijska podpora izvajanja zunajbolnišnične nujne medicinske pomoči

Drugi glavni proces nujne medicinske pomoči je Izvajanje zunajbolnišnične nujne medicinske pomoči, ki ga izvajajo različne funkcionalne enote na terenu v skladu s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči (Uradni list RS, št. 77/96). Informacijski sistem nujne medicinske pomoči zagotavlja za nemoteno delo tega procesa naslednje funkcionalnosti:

• Zajem podatkov o stanju pacienta in izvedenih postopkih nujne medicinske pomoči z medicinskih aparatur preko namenskih vmesnikov in prenos/zapis v lokalno bazo podatkov na prenosnem računalniku.

• Zajem podatkov iz kartice zdravstvenega zavarovanja in prenos v lokalno bazo podatkov na prenosnem računalniku ter priključitev k obstoječim podatkom o intervenciji oz. pacientu.

• Izmenjava podatkov o intervenciji in stanju pacienta med dispečersko službo (oddajno/nadzorni del), reševalnim vozilom in bolnišnično urgentno službo preko brezžičnega medija s ciljem izvajanja telemedicinskih storitev (telenadzor, telekonzultacija in teleoskrba oz. telezdravljenje).

• Telenadzor je namenjen daljinskemu nadzoru nad stanjem hudo prizadetega pacienta/poškodovanca v primerih, ko v reševalnem vozilu ni zdravnika ter v primerih aktiviranja ekip bolnišnične nujne medicinske pomoči v stanje pripravljenosti.

• Telekonzultacija je nadgradnja telemonitoringa in se izvaja v primerih, ko v reševalnem vozilu ni zdravnika in je potreben posvet med zdravstvenim reševalcem in zdravnikom na daljavo oz. kadar želi zdravnik pridobiti drugo mnenje o stanju pacienta/poškodovanca oz. zdravnik potrebuje pomoč pri postavitvi delovne diagnoze.

52

• Teleoskrba oz. telezdravljenje je nadgradnja telekonzultacije in se izvaja v primerih, ko se po izvedeni telekonzultaciji odredi ali svetuje izvajanje določenih ukrepov/postopkov zunajbolnišnične nujne medicinske pomoči.

• Samodejni administrativni sprejem se izvede ob prenosu/izmenjavi podatkov med intervencijsko ekipo na terenu oz. v reševalnem vozilu in bolnišnično urgentno službo. Intervencijska ekipa prejme povratno informacijo o tem, v katero ambulanto/boks/čakalnico naj pacienta prepeljejo.

• Ročni vnos podatkov o stanju pacienta, izvedenih postopkih nujne medicinske pomoči in poteku intervencije v lokalno bazo podatkov preko namenske računalniške aplikacije na prenosnem računalniku. Po potrebi se poročilo o opravljeni intervenciji tudi natisne na terenu. Praviloma se prenos podatkov v centralno bazo podatkov opravi takoj po zaključenem dokumentiranju intervencije. Zaključeno dokumentiranje intervencije je, ko avtor poročila in prevzemnik pacienta/poškodovanca z elektronskim podpisom zagotovita/potrdita verodostojnost podatkov. Za tem spreminjanje vnosa ni več mogoče.

• Modul za pomoč pri delu vodje izmene. Rešitev omogoča izvajanje nadzora na daljavo nad delovanjem reševalne službe v celoti in posameznih intervencijskih ekip na terenu. Modul zagotavlja oblikovanje poročil in vodenje evidence dela vodje izmene. Poleg tega programska rešitev zagotavlja podporo za vodenje zahtevnejših intervencij (npr. množične nesreče).

• Modul za obračun storitev oz. integracija z obstočejim programom za evidentiranje in obračunavanje storitev. Ta funkcionalnost omogoča, da se podatki samo enkrat vnašajo in se v kasnejših procesih samo preverjajo ter po potrebi popravijo oz. dopolnijo z manjkajočimi podatki.

• Dostopanje na daljavo v centralno bazo podatkov in vpogled v elektronski zdravstveni karton pacienta/poškodovanca, ki ga oskrbuje ekipa zunajbolnišnične nujne medicinske pomoči.

4.9.3. Informacijska podpora izvajanja bolnišnične nujne medicinske pomoči

Tretji podproces, ki ga pokriva informacijski sistem nujne medicinske pomoči, je izvajanje bolnišnične nujne medicinske pomoči. Informacijski sistem nujne medicinske pomoči temu procesu zagotavlja naslednje funkcije:

• Vodi se elektronski popis bolezni, ki je dostopen za pacienta/poškodovanca tudi na daljavo.

• Samodejni administrativni sprejem se izvede ob prenosu/izmenjavi podatkov med intervencijsko ekipo na terenu oz. v reševalnem vozilu in bolnišnično urgentno službo. Intervencijska ekipa prejme povratno informacijo o tem v katero ambulanto/boks/čakalnico naj pacienta/poškodovanca dostavi.

• Skozi obravnavo pacienta/poškodovanca v sklopu bolnišnične urgence in v nadaljnjem zdravljenju se obstoječi podatki samo dopolnjujejo. Dostop do podatkov je določen z uporabniškimi pravicami tako, da npr. diplomirana medicinska sestra lahko dostopa samo do podatkov za katere je pristojna.

• Telemonitoring je namenjen daljinskemu nadzoru nad stanjem hudo prizadetega pacienta/poškodovanca v primerih, ko v ambulanti/boksu ni zdravnika in se le ta

53

nahaja na drugi lokaciji, s katere lahko stanje pacienta/poškodovanca nadzira na daljavo.

• Telekonzultacija je nadgradnja telemonitoringa in se izvaja kadar v ambulanti/boksu ni zdravnika in je potreben posvet med medicinsko sestro/zdravstvenim tehnikom in zdravnikom na daljavo oz. želi zdravnik pridobiti drugo mnenje o stanju pacienta/poškodovanca oz. zdravnik potrebuje pomoč pri postavitvi delovne diagnoze.

• Teleoskrba oz. telezdravljenje je nadgradnja telekonzultacije in se izvaja kadar se po izvedeni telekonzultaciji odloči ali svetuje izvajanje določenih ukrepov/postopkov bolnišnične nujne medicinske pomoči.

• Modul za pomoč pri delu nadzornega osebja bolnišnične urgentne službe. Programska rešitev omogoča izvajanje nadzora na daljavo nad delovanjem bolnišnične urgentne službe v celoti, po segmentih (zdravniki, zdravstvena nega…) in posameznih ekip bolnišnične nujne medicinske pomoči znotraj nje. Modul zagotavlja oblikovanje poročil in vodenje evidence dela nadzornega osebja. Poleg tega programska rešitev zagotavlja podporo za vodenje in izvajanje dela v izrednih razmerah (npr. množične nesreče). V ta modul sodijo funkcionalnosti za upravljanje z bolniški posteljami , za upravljanje s kadri ter za upravljanje z materialnimi viri bolnišnice (monitorji za nadzor vitalnih funkcij, dihalni aparati, sanitetno potrošni material, infuzijske tekočine, zdravila…).

• Povezovanje z informacijskimi sistemi preostalih bolnišnic v državi in izmenjavanje podatkov o posteljnih, operacijskih, diagnostičnih, tehničnih in kadrovskih zmogljivostih (v primeru izrednih razmer).

• Naročanje reševalnih prevozov prek intraneta/interneta in vpogled v stanje naročenega prevoza.

Moduli informacijskega sistema v UC so:

• informacijska mreža UC med seboj

• povezava MoE REA/MoE NRV in UC

• triažni informacijski sistem

• medicinska dokumentacija in elektronska dokumentacija

• sistem nadzora dela v UC

• povezave med dislociranimi ambulantami in UC

• sistemi brezžičnega prenosa podatkov iz naprav, ki to omogočajo, v IC sistem

• analiza kazalnikov kakovosti in statistična poročila

Mreža UC

54

Za zagotavljanje mreže UC je treba izdelati informacijske povezave med UC z možnostjo prenosa govornih podatkov, besedilnih podatkov slik in dokumentov, s pomočjo uporabe spletnih povezav ali državnih varovanih spletnih poti.

Povezave med MoE REA in MoE NRV in UC

Prav tako morajo obstajati zanesljivi načini prenosa informacij med službami MoE REA in MoE NRV ter motoristi reševalci in pripadajočim UC, s pomočjo uporabe digitalnega prenosa podatkov preko GSM EDGE/GPRS/LTE omrežij.

Triažni informacijski sistem

Znotraj UC je treba zagotoviti triažni modul, ki je osnova zapisu medicinske dokumentacije. Triažni portal mora vsebovati natančen načrt ambulatnih delovišč UC z jasnim čakalnim razporedom pred njimi in kontrolo dolžine čakanja.

Medicinska dokumentacija

a.) Medicinska dokumentacija mora v prvem delu biti sestavljena iz triažnega zapisa in prvih informacij ob izvajanju triaže. Ti podatki so pridobljeni iz medicinskega triažnega sistema.

b.) Drugi del medicinske dokumentacije so splošni podatki, pridobljeni ob sprejemu v sprejemni administraciji.

c.) Tretji del medicinske dokumentacije so medicinski podatki, zajeti ob pregledu pacienta zaradi različnih urgentnih stanj. Izdelati je treba jasne standardizirane formularje s poudarkom na informacijah, ki so najbolj pomembne za posamezno stanje (npr. bolečina v trebuhu, vrtoglavica)

d.) Četrti del medicinske dokumentacije so zapisi o vseh opravljenih posegih in opazovanju.

e.) Peti del dokumentacije so zapisi o prejeti terapiji.

f.) Šesti del dokumentacije je zaključek in odločitev o nadaljnjem zdravljenju z navodili.

Sistem nadzora dela v UC

Del informacijskega sistema mora nadzorovati potek dela s pacientom tako, da v vsakem trenutku lahko grafično vidimo, kaj se s pacientom dogaja: kje lokacijsko v UC se nahaja, in kateri delovni procesi čakajo oz. so bili opravljeni z rezultati. Nadzorni sistem skrbi v

55

povezavi s triažnim sistemom skrbi za opozarjanje, da proces dela nemoteno in hitro ter optimalno teče.

Povezave med dislociranimi ambulantami primarnega zdravstva in UC

Smisel mreže UC je tudi medsebojna dobra komunikacijska povezava med posameznimi dislociranimi enotami primarnega zdravstva ter vstopno komunikacijsko točko v vsakem UC. Komunikacija je lahko večnivojska - analogna (razgovor med zdravniki) ali digitalna (napotnica, prenos medicinskih podatkov).

Analiza – poročila

Informacijski sistem mora omogočati nenehen zajem podatkov za različna poročila o kakovosti in količini opravljenega dela.

56

4.10. Financiranje dejavnosti

Osnova financiranja dejavnosti je lastno stroškovno mesto UC kot oddelka znotraj bolnišnice.

Osnovni stroški, ki bremenijo UC, so: kadri, potrošni material in zdravila, oprema in amortizacija ter vsi stroški uporabe prostorov. V osnovi gre za fiksne stroške in variabilne stroške.

Osnovni prihodki UC so opravljeni pregledi, ki jih delimo na tri nivoje: kratek urgentni pregled, razširjeni urgentni pregled, oskrba v opazovanju, posebne diagnostične preiskave, posebne storitve, oskrba življenjsko ogroženega.

Glede na to, da so prostori, oprema, kadri in področja dejavnosti jasno definirana, ni razloga za pavšalno in s tem netransparentno plačevanje storitev.

Varovalka, da se bodo dejansko sredstva, namenjena urgenci, resnično porabila v ta namen, je strokovna komisija, sestavljena iz predstavnikov MZ in ZZZS ter strokovnjakov s področja dela UC.

Opis financiranja NMP v letu 2014 - primarni nivo

Iz sredstev za obvezno zdravstveno zavarovanje je financirano delovanje službe nujne medicinske pomoči v skladu s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči in v skladu s Splošnim dogovorom, in sicer:

• PHE enote: 16 timov • C enote: 5 timov• Bok: 8 timov• B: 23,4 timov• A: 10 timov• A2: 6 timov• NMP z motorjem 3 timi• 2 helikopterski enoti• gorska reševalna služba• 34,74 timov nujnih reševalnih prevozov (poleg nujnih reševalnih prevozov, ki so del ekip

B, Bok, C in PHE)• 19,71 dežurnih ekip (poleg dežurnih ekip, vključenih v enote NMP: PHE, C, Bok, B in

A).

Skupna vrednost programov zagotavljanja NMP na primarnem nivoju znaša54.081.078 EUR (cene september 2013).

Sredstva za NMP ZZZS izvajalcem plačuje v pavšalu.

57

Ne glede na zgoraj navedeno število timov, ki je po posameznih NMP enotah prikazano v prilogi ZD ZAS II/a-3 in prikazuje tudi razdelilnik sredstev za NMP, se na obalnem območju NMP enote iz Kopra, Izole in Pirana združujejo v Centralni urgentni službi (CUS), ki se izvaja v prostorih SB Izola, razen pripravljenosti ob delovnikih podnevi, ki jo zagotavljajo v ambulantah zdravstvenih domov Koper, Izola in Piran.

CUS vključuje:• 1 PHE enoto,• 1,75 tima nujnih reševalnih prevozov,• 1 enoto NMP z motorjem,• 1 dispečersko službo,• 2 dežurni ekipi v času dežurstva,• 1 dodatno dežurno ekipo pediatra ob sobotah, nedeljah in praznikih med 08.00 in 18.00

uro,• 1 dodatno dežurno ekipo v poletnem času in ob praznikih, skupaj tri mesece letno na

lokaciji ZD Piran v Luciji med 07.00 in 24.00 uro, ki vključuje tudi reševalno vozilo z reševalcem,

• zdravstveni kader za izvajanje koordinatorstva.

Sredstva, ki so namenjena ZD Dravograd, ZD Radlje, ZD Ravne, ZD Slovenj Gradec in Zdravstveno reševalnemu centru Koroške, Zavod nakazuje Zdravstveno reševalnemu centru Koroške, razen sredstev, ki so okviru ekip NMP namenjena za pripravljenost in dežurno službo. Kalkulacijo in delitveno razmerje za sredstva namenjena za pripravljenost in dežurno službo dogovori Zavod z zdravstvenimi domovi in Zdravstveno reševalnim centrom Koroške. Sredstva, namenjena za PHE Ljubljana, se delijo med Zdravstvenim domom Ljubljana in Kliničnim centrom Ljubljana v razmerju 70:30. Kalkulacijo za PHE Ljubljana dogovori Zavod z izvajalcema.

V zagotavljanje nujne medicinske pomoči se enakomerno in enakopravno vključujejo vsi izvajalci osnovnega zdravstvenega varstva, ki opravljajo dejavnost izbranega osebnega zdravnika (v ambulantah splošne oz. družinske medicine, dispanzerjih za otroke in šolarje). Nujna medicinska pomoč se opravlja praviloma na matični lokaciji zdravstvenega zavoda. Izjema so prehospitalne enote, ki so lahko locirane v bolnišnici.

Dežurna služba se izvaja v ambulanti zdravstvenega doma in se financira s sredstvi nosilcev dežurne službe, ki imajo za program dežurne službe sklenjeno pogodbo z Zavodom.

Razpored zagotavljanja nujne medicinske pomoči se prilagaja razporedu rednega ordinacijskega dela in lokaciji zavoda, ki je v skladu s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči določen za izvajanje nujne medicinske pomoči na svojem območju. Letni program ordinacijskega časa posameznega izvajalca mora biti oblikovan tako, da je možno dogovoriti skupno neprekinjeno nujno medicinsko pomoč.

58

Izvajalci mesečno spremljajo in Ministrstvu za zdravje poročajo porabo za izvajanje službe NMP na posebnem stroškovnem mestu.

Razdelilnik sredstev iz Priloge ZD ZAS II/a-3 in financiranje posameznih enot NMP se lahko spremeni na podlagi ugotovitev nadzorov Ministrstva za zdravje glede dejanskega zagotavljanja ekip NMP, dežurne službe in nujnih reševalnih prevozov ter dejanske porabe sredstev za NMP na podlagi ločenega knjigovodstva po Pravilniku o službi nujne medicinske pomoči.

Opis financiranja NMP v letu 2014 - sekundarni nivo

V bolnišnicah se nujna medicinska pomoč zagotavlja v specialistični bolnišnični in v specialistični zunajbolnišnični (ambulantni) dejavnosti (tabela 8).

Financiranje nujne medicinske pomoči v bolnišnični dejavnosti je vključeno v akutno bolnišnično obravnavo, ki se financira po sistemu skupin primerljivih primerov in predstavlja njen neločljivi sestavni del. Izvajalci primere akutne bolnišnične obravnave Zavodu obračunajo v številu uteži.

Mrežo enot NMP v specialistični ambulantni dejavnosti predstavljajo urgentne ambulante v bolnišnicah, in sicer:

• 51,29 timov v specialistični urgentni ambulantni dejavnosti internistike v 14 bolnišnicah• 95,81 timov v specialistični urgentni ambulantni dejavnosti kirurgije v 12 bolnišnicah• 8,05 timov v specialistični urgentni ambulantni dejavnosti infektologije v obeh kliničnih

centrih• 6,22 timov v specialistični urgentni ambulantni dejavnosti nevrologije v obeh kliničnih

centrih

Skupna vrednost programov specialističnih urgentnih ambulant na ravni Slovenije znaša 31.950.597 EUR (cene januar 2014).

Storitve opravljene v specialističnih urgentnih ambulantah izvajalci ZZZS obračunajo v točkah po zeleni knjigi.

59

Urgentna ambulanta - INTERNISTIKA

Zšt. Naziv izvajalca/dejavnosti ŠT. TIMOV VREDNOST v EUR

1 SPL. BOL.DR.FRANC DERGANC NG 2,12 372.362

2 SPLOŠNA BOLNIŠNICA BREŽICE 2,08 365.136

3 SPLOŠNA BOLNIŠNICA NOVO MESTO 2,91 510.018

4 SPLOŠNA BOLNIŠNICA CELJE 5,78 1.013.038

5 SPLOŠNA BOLNIŠNICA IZOLA 3,54 620.750

6 SPLOŠNA BOLNICA JESENICE 1,6 280.644

7 UKC LJUBLJANA 16,45 2.885.711

8 SPL.BOLNIŠNICA DR.J.POTRČA PTUJ 1,85 325.158

9 UKC MARIBOR 4,13 724.413

10 SPL. BOLNIŠNICA M.SOBOTA 4,86 852.457

11 BOLNIŠNICA TOPOLŠICA 0,89 156.108

12 SPLOŠNA BOLNIŠNICA TRBOVLJE 0,9 157.862

13 KLINIKA GOLNIK 1,6 280.644

14 SPL. BOLNIŠNICA SLOVENJ GRADEC 2,58 451.837

SKUPAJ 51,29 8.996.138

Urgentna ambulanta - KIRURGIJA

Zšt. Naziv izvajalca/dejavnosti ŠT. TIMOV VREDNOST v EUR

1SPL. BOL.DR.FRANC DERGANC NOVA G 3,12 630.678

2 SPLOŠNA BOLNIŠNICA BREŽICE 2,50 504.784

3 SPLOŠNA BOLNIŠNICA NOVO MESTO 6,44 1.299.658

4 SPLOŠNA BOLNIŠNICA CELJE 10,02 2.023.782

5 SPLOŠNA BOLNIŠNICA IZOLA 6,20 1.365.594

6 SPLOŠNA BOLNICA JESENICE 6,20 1.251.865

7 UKC LJUBLJANA 35,01 7.069.512

8 SPL.BOLNIŠNICA DR.J.POTRČA PTUJ 3,51 709.456

60

9 UKC MARIBOR 12,01 2.565.925

10 SPL. BOLNIŠNICA M.SOBOTA 5,75 1.161.676

11 SPLOŠNA BOLNIŠNICA TRBOVLJE 1,96 395.902

12 SPL. BOLNIŠNICA SLOVENJ GRADEC 3,09 650.428

SKUPAJ 95,81 19.629.260

INFEKCIJSKA Urgentna ambulanta

Zšt. Naziv izvajalca/dejavnosti ŠT. TIMOV VREDNOST v EUR

1 UKC LJUBLJANA 6,51 2.007.949

2 UKC MARIBOR 1,54 475.160

SKUPAJ 8,05 2.483.109

NEVROLOŠKA Urgentna ambulanta

Zšt. Naziv izvajalca/dejavnosti ŠT. TIMOV VREDNOST v EUR

1 UKC LJUBLJANA 4,40 595.691

2 UKC MARIBOR 1,82 246.399

SKUPAJ 6,22 842.090

Tabela 8. Število timov v specialističnih urgentnih ambulantah na sekundarnem nivoju po dejavnostih in izvajalcih.

V obstoječem sistemu financiranja sedaj zdravstveni domovi prejemajo ločeno namenska sredstva za službo NMP, bolnišnice pa ločena sredstva za službo kirurške nujne medicinske pomoči in internistične nujne pomoči, poleg tega pa še oba klinična centra prejemata ločena sredstva za nevrološko urgentno dejavnost in infekcijsko urgentno dejavnost. Financiranje temelji na združevanju namenskih sredstev iz različnih enot v enotno stroškovno mesto za dejavnost UC in enotno stroškovno mesto za dejavnost nujnih reševalnih prevozov, saj sta ti dve službi logistično specifični glede dejavnosti, amortizacije in lokacije dejavnosti (tabela 9).

61

UC INT (EUR) KRG (EUR) ZD (EUR) SKUPAJ (EUR)

1 UC NOVA GORICA 372.362 630.678 1.501.052 2.504.092

2 UC BREŽICE 365.136 504.784 583.316 1.453.236

3 UC NOVO MESTO 510.018 1.299.658 1.501.052 3.310.728

4 UC CELJE 1.013.038 2.023.782 2.258.321 5.295.141

5 UC IZOLA 620.750 1.365.594 1.185.693 3.172.037

6 UC JESENICE 280.644 1.251.865 633.769 2.166.278

7 UC LJUBLJANA 2.885.711 7.069.512 6.984.226 16.939.449

8 UC PTUJ 325.158 709.456 1.501.052 2.535.666

9 UC MARIBOR 724.413 2.565.925 3.850.401 7.140.739

10UC MURSKA SOBOTA 852.457 1.161.676 1.720.807 3.734.940

11UC SLOVENJ GRADEC 327.364 482.573 1.565.815 2.375.752

12 UC TRBOVLJE 157.862 650.428 818.824 1.627.114

SKUPAJ 52.255.173

Tabela 9. Tabela prikazuje zneske v EUR, ki se v letu 2014 po splošnem dogovoru namenjajo za službo INP, KNP in službo SNMP/PHE pripadajočih zdravstvenih domov. Tabela služi orientaciji za razpoložljiva sredstva za organizacijo UC v novi organizacijski shemi z novo kadrovsko sistematizacijo.

62

5. NALOGE ZA URESNIČITEV METODOLOGIJE

Pred nami je izjemno zahtevna pot, da uresničimo zastavljene načrte. Vodilna misel mora biti, da gre za tisto vitalno področje javnega zdravja države, ki mora biti na voljo ob vsakem trenutku in delovati brezhibno, da bomo imeli prave in s svetom primerljive rezultate.

Vpeljava teh metodoloških zasnov bo potekala postopoma in skladno z gradnjo UC, ki pogojujejo uresničitev te metodologije. V okviru načrta mreže je predvideno iskanje najboljše rešitve za posamezno geografsko področje med ministrstvom, bolnišnicami in bližnjimi zdravstvenimi domovi (urgentnimi ambulantami) ter dislociranimi enotami PHE/SNMP v duhu iskanja bolj strokovne in bolj finančno optimalne rešitve za prebivalce določene regije v okviru danih zmožnosti, ki so v RS zelo raznolike.

(MZ) mora izvesti vse ukrepe, da se spremenijo vsi pravni akti, če je to potrebno. Prav tako mora skupaj z ZZZS narediti nov transparenten načrt financiranja dejavnosti po opravljenih storitvah z ustreznimi ekonomskimi analizami nove organizacije dela. Pripraviti mora podlago za prehod PHE enot iz primarnega zdravstva pod okrilje UC bolnišnic vključno z ureditvijo financiranja te dejavnosti. Delovna skupina CNMP, ki deluje na ministrstvu, mora z ustreznimi službami ministrstva osnovati načrt kontrole kakovosti dela, vključno z zbiranjem podatkov s podporo informacijskega sistema.

(bolnišnice) V bolnišnicah se morajo strokovni sveti seznaniti z vsebino te metodologije, jo sprejeti in organizirati samostojne oddelke - UC, poiskati vodje, določiti strokovne svete UC, zagotoviti kadrovsko strukturo in definirati ločeno stroškovno mesto. Za standard oskrbe je neposredno zadolžen predstojnik, omogočati ga mora ustanova, v finančnem delu pa država oz. ZZZS. Predstojnik mora skupaj s strokovnjaki posameznih področij (strokovni svet UC) oblikovati notranji pravilnik o podrobni organizaciji UC, ki je v skladu z tem dokumentom in pravilnikom o NMP ter vsemi ostalimi nadrejenimi dokumenti bolnišnice. V bolnišnicah morajo takoj pričeti z izobraževanjem diplomiranih medicinskih sester s področja triaže ter pričeti z zaposlovanjem specializantov urgentne medicine.

(ZZZS) Naloga ZZZS je natančna analiza sistema financiranja in skupaj z MZ priprava novega sistema financiranja UC po načinu storitvene dejavnosti in kadrov glede na sistematizacijo oz. kadrovsko zasedenost.

(Zdravstveni domovi) Skupaj z MZ morajo zdravstveni domovi pripraviti načrt priključitve služb PHE/SNMP v bolnišnice, sprva v obliki preselitve dežurne službe iz bližnjega ZD v bolnišnični UC. Kjer je le možno oz. je zadovoljeno kadrovskim potrebam združene urgentne službe (kader iz bolnišnice in ZD), je treba pričeti z izvajanjem enovite urgentne službe pod okriljem UC z enovitim kadrom, ki bodisi sedaj v bolnišnicah bodisi v zdravstvenih domovih opravlja izključno delo na urgenci.

63

6. ZAKLJUČEK

Dokument Enotna metodologije organizacije urgentnih centrov RS je pripravljen z namenom, da okvirno predstavi osnovno organizacijsko shemo delovanja UC med seboj in posameznega UC v državi. Imamo željo, da bi to dejavnost čimbolj poenotili, jo umestili na mesto, ki si ga v medicini zasluži, jo racionalno organizirali, predvsem pa s postavitvijo pravega vodenja, kadrov, prostorov in opreme omogočili, da bo se bo dejavnost urgence v bolnišnicah pričela bolj razvijati in se tudi v tem segmentu umeščati med najboljše na svetu. Ekipa strokovnjakov, ki je entuziastično pripravljala dokument, se dobro zaveda, da bo morala vsaka ustanova trdo garati za vsako točko zastavljenega cilja v zasnovi tega dokumenta. Naloga države in Ministrstva za zdravje je omogočiti doseganje ciljev, naša naloga avtorjev skupine CNMP pa je v vsakem trenutku pomagati z nasveti in dejanji tako, da bo delo v enem najtežjih delov medicine potekalo gladko, strokovno, učinkovito in nenazadnje, prijetno za vse udeležene.

64

POJASNILO O DELOVNEM GRADIVU

TO BESEDILO JE DELOVNO BESEDILO IN SLUŽI ZA RAZPRAVO DELOVNE SKUPINE ZA PRIPRAVO ORGANIZACIJE MREŽE UC PROJEKTNE ENOTE CENTROV NUJNE MEDICINSKE POMOČI, KI DELUJE NA MINISTRSTVU ZA ZDRAVJE V OKVIRU URESNIČEVANJA VLADNEGA DOKUMENTA "RESOLUCIJE RAZVOJNIH PROJEKTOV REPUBLIKE SLOVENIJE V LETIH 2007-2013", KI GA JE PRIPRAVILA IN POTRDILA VLADA RS V LETU 2006. PREDLOGO PRVE VERZIJE DOKUMENTA JE PRIPRAVIL Dr. ROMAN KOŠIR, DR. MED. PO NAROČILU MINISTRSTVA ZA ZDRAVJE. DOKUMENT JE UREJEN S SOGLASJEM ČLANOV DELOVNE SKUPINE EMOUC IN JE V FAZI IZDELAVE TER GA ŠE NI POTRDIL ZDRAVSTVENI SVET MINISTRSTVA ZA ZDRAVJE TER GA V JAVNOSTI NE MORE NIHČE KOMENTIRATI, CITIRATI OZIROMA OBJAVLJATI POSAMEZNIH DELOV ALI V CELOTI.

65