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27 2

BRITISH

MEDICAL JOURNAL VOLUME 282 24 JANUARY

1981

SHORT REPORTS

A m i o d a r o n e i n c r e a s e s

p l a s m a

d i g o x i n

c o n c e n t r a t i o n s

As t r e a t m e n t

r e g i m e n s

become

more c o m p l e x

t h e

d a n g e r s

o f

d r u g

i n t e r a c t i o n

i n c r e a s e .

We o b s e r v e d t h a t s e v e r a l p a t i e n t s

r e c e i v i n g

m a i n t e n a n c e

d i g o x i n

t r e a t m e n t

a b r u p t l y

d e v e l o p e d c l i n i c a l

e v i d e n c e

o f

t o x i c i t y

when

a m i o d a r o n e ,

a

n e w l y

a v a i l a b l e

a n t i a r r h y t h m i c

a g e n t ,

w a s a d m i n i s t e r e d

i n

a d d i t i o n .

We

t h e r e f o r e s t u d i e d

s e v e r a l p a t i e n t s

t o d e t e r m i n e t h e r e s p o n s e o f p l a s m a d i g o x i n c o n c e n t r a t i o n s

t o

t r e a t m e n t

w i t h a m io d ar o ne .

P a t i e n t s , methods, and r e s u l t s

S e v e n p a t i e n t s r e c e i v i n g

m a i n t e n a n c e

d ig o x in t r ea t me nt

w e r e

g i v e n

a m i o d a r o n e

t o

c o n t r o l

r e f r a c t o r y a r r h y t h m i a s .

A l l

h a d p a r o x y s m a l

o r

s u s t a i n e d a t r i a l f i b r i l l a t i o n

a n d t h r e e h a d h a d

o t h e r

s u p r a v e n t r i c u l a r

a r r h y t h m i a s . M a i n t e n a n c e

d o s e s o f

d i g o x i n

h a d

b e e n c o n s t a n t f o r a t

l e a s t

t w o

w e e k s b e f o r e

t h e s t udy .

P l a s m a d i g o x i n

c o n c e n t r a t i o n s

w e re m e as u r e d

d a i l y f o r

s e v e n

d a y s

u s i n g

a r a d i o i m m u n o a s s a y t e c h n i q u e ;

s a m p l e s

w e r e

d r a w n

e i g h t

h o u r s

a f t e r a d m i n i s t r a t i o n

o f d i g o x i n .

On

d a y s 3 - 7 a m i o d a r o n e

2 0 0

m g

w a s

a d m i n i s t e r e d t h r i c e d a i l y ; p l a s m a

d i g o x i n c o n c e n t r a t i o n s

i n c r e a s e d

p r o g r e s s i v e l y b y a n a v e r a g e o f

6 9  

m e a n

1 - 1 7 t o 1 - 9 8

l t g l

  f i g u r e ) . F o u r p a t i e n t s d e v e l o p e d

s y m p t o m s

c o m pa t i bl e w i t h

d i g o x i n t o x i c i t y .

 75

d i g e x i n

0

 

...digcxin

 

a m i o d a r o n e

,

 50

 

0

D i g o x

in o

c o n c e n t r a t i o n

 

2 5

  a . c h a n g e )

x

x

 

X * -

x

-

2 5

  2 3 4 5 6

7

Days

Mean

p e r c e n t a g e

c h a n g e

i n

d a i l y p l a s m a d i g o x i n c o n c e n -

t r a t i o n s

i n

s e v e n

p a t i e n t s t r e a t e d

w i t h

d i g o x i n

w i t h a m i o -

d a r o n e a d d e d f r o m

d a y

3

  o )

a n d s i x

c o nt r ol s t r ea t ed

w i t h

d i g o x i n

a l o n e

  x ) .

Tw o a d d i t i o n a l p a t i e n t s

w e r e

s t u d i e d

i n a s i m i l a r

m a n n e r , b u t m a in t e na n c e

a m i o d a r o n e

w a s

i n c r e a s e d f r o m

2 0 0 t o 6 0 0

m g

d a i l y

r a t h e r

t h a n

i n t r o d u c e d o n t h e

t h i r d

d a y .

P l a s m a

d i g o x i n

c o n c e n t r a t i o n s

i n c r e a s e d

b y

0 - 4

a n d 0 7

t g l r e s p e c t i v e l y

o v e r

t h e

s u b s e q u e n t f i v e - d a y

p e r i o d .

P l a s m a

d i g o x i n

c o n c e n t r a t i o n s w e r e m e a s u r e d

d a i l y

f o r

s e v e n d a y s i n s i x

p a t i e n t s

w i t h

s u p r a v e n t r i c u l a r

a r r h y t h m i a s

r e c e i v i n g

m a i n t e n a n c e d i g o x i n

a l o n e . No

t r e n d s

t o w a r d s i n c r e a s e d

c o n c e n t r a t i o n s

w e r e

f o u n d . At n o

t i m e

w e r e f a l s e l y p o s i t i v e

r e s u l t s

o f d i g o x i n a s s a y s

o b t a i n e d

i n f o u r

p a t i e n t s t a k i n g

a m i o d a r o n e

a l o n e .

A m i o d a r o n e

a d d e d i n

v i t r o d id n ot

a f f e c t

t h e r e s u l t s o f t h e

r a d i o i m m u n o a s s a y .

F o u r o f t h e

p a t i e n t s g i v e n

a m i od a r on e a n d

a l l

s i x

c o n t r o l s

w e r e a d m i i t t e d t o

h o s p i t a l

f r o m

t h e

f i r s t

d a y

o f t h e s e r i a l

o b s e r v a t i o n s .

C o m m e n t

A m i o d a r o n e

i s

a

p o w e r f u l

a n t i a r r h y t h m i c a g e n t

u n r e l a t e d

t o

c o n v e n t i o n a l

d r u g s a n d

w i d e l y

u s e d

i n

E u r o p e

a nd S ou t h

A m e r i c a .

Though

i n t r o d u c e d i n

1 9 6 7 ,

i t

h a s

o n l y r e c e n t l y

b e e n

l i c e n s e d f o r

u s e

i n B r i t a i n .

I t i s most o f t e n u s e d

a l o n e

b u t

a l s o s e r v e s a s a

u s e f u l

a d j u n c t

t o

d i g o x i n

i n

t h e t r e a t m e n t

o f

s u p r a v e n t r i c u l a r

a r r h y t h m i a s

i n a d e q u a t e l y

c o n t r o l l e d

b y

c a r d i a c

g l y c o s i d e s .

Thus t h e

f i n d i n g t h a t

a m i o d a r o n e i n c r e a s e s p l a s m a d ig o x in c o n c en t ra t io ns a n d

p e r h a p s

p r e c i p i t a t e s

s o m e

m a n i f e s t a t i o n s o f t o x i c i t y

i s

o f

c o n s i d e r a b l e p r a c t i c a l

i m po r t an c e . Q u i n i d in e

a l s o i n c r e a s e s

p l a s m a

d i g o x i n

c o n c e n t r a t i o n s . 3

Our

o b s e r v a t i o n wa s

b a s e d on m a n i f e s t a t i o n s o f n e u r o t o x i c i t y an d

u n e x p e c t e d l y h i g h p la s ma d i g ox i n c o n c en t ra t io ns

i n

s e v e r a l p a t i e n t s

n e w l y

t r e a t e d

w i t h

a m i o d a r o n e

b u t p r e v i o u s l y

managed

w i t h s t a b l e

d i g o x i n

r e g i m e n s .

D u r i n g t h e s u b s e q u e n t

s t u d y ,

w h i c h

d id n o t i n c l u d e

t h e p a t i e n t s who

o r i g i n a l l y s h o w e d

t o x i c i t y ,

a l l p a t i e n t s showed

p r o g r e s s i v e i nc r ea s es i n d i g o x i n c o n c e n t ra t i o ns

a f t e r

a m io d ar o ne w a s

a d d e d o r i t s d o s a g e i n c r e a s e d . An i n c r e a s e i n

p l a s m a c o n c e n t r a t i o n

b e c a u s e

o f

b e t t e r

c o m p l i a n c e s e e m s

a n u n l i k e l y

e x p l a n a t i o n f o r e v e r y

p a t i e n t , e s p e c i a l l y

s i n c e

n o n e

o f o u r

c o n t r o l

g r o u p

showed

t h i s

t e n d e n c y .

R e s u l t s

o f

d i g o x i n r a d i o i m m u n o a s s a y

w e r e a l w a y s n e g a t i v e

i n p a t i e n t s

r e c e i v i n g a m i o d a r o n e t r e a t m e n t a lo n e , an d

we

f o u n d n o

e v i d e n c e o f i n t e r f e r e n c e

i n

t h e

a s s a y when a m i o d a r o n e w a s a dd e d i n

v i t r o .

A m i o d a r o n e

i s a v i d l y

t i s s u e

b o u n d ,

a n d

c o n c e n t r a t i o n s o f

d i g o x i n

i n some

t i s s u e s

a r e

more t h an 1 00

t im es t h os e

f o u n d

i n

p l a s m a . 4

A m i o d a r o n e

may

d i s p l a c e

t i s s u e - b o u n d g l y c o s i d e o r i n t e r f e r e w i t h

d i g o x i n e x c r e t i o n , b u t

t h e

m e c h a n i s m

h a s

n o t

y e t

b e e n

i n v e s t i g a t e d

i n d e t a i l .

High p l a s m a c o n c e n t r a t i o n s

o f

d i g o x i n w i t h o u t c o m m e n s u r a t e

i n c r e a s e s i n m y o c a r d i a l c o n c e n t r a t i o n s w o u l d b e

e x p e c t e d t o c a u s e

n e u r o t o x i c i t y

r a t h e r t h a n d i r e c t c a r d i a c

t o x i c i t y ; b u t h e a r t rhythm

may b e i n f l u e n c e d b y b o t h m e c h a ni s m s . 5

We d o

n o t

know

w h e t h e r

t h e

i n t e r a c t i o n we

h a v e n o t e d

i s

d a n g e r o u s

i n t e r m s

o f a r r h y t h m o g e n i c p o t e n t i a l , b u t n a u s e a a n d

o t h e r

m a n i -

f e s t a t i o n s o f g l y c o s i d e t o x i c i t y t h a t o c c u r m ay b e

i n t e r p r e t e d i n -

c o r r e c t l y a s a

d i r e c t

e f f e c t

o f a m i o d a r o n e ,

l e a d i n g

t o

i n a p p r o p r i a t e

m o d i f i c a t i o n

t o t r e a t m e n t .

Our

p r e s e nt p ra c t ic e

i s

t o

h a l v e

m a i n t e n a n c e

d i g o x i n

d o s e s

when

a m i o d a r o n e i s

i n t r o d u c e d .

1

S m i t h

TW, B u t l e r

VP

J r ,

H a b e r

E . D e t e r m i n a t i o n

o f

t h e r a p e u t i c

a n d

t o x i c

serum

d i g o x i n

c o n c e n t r a t i o n s

b y

r a d i o i m m u n o a s s a y .

 

E n g l J

Me d

1 9 6 9 ; 2 8 1

: 1 2 1 2 - 6 .

2

W h e e l e r P J ,

P u r i t z

R , I n g r a m

DV,

C h a m b e r l a i n DA. A m i o d a r o n e i n

t h e

t r e a t m e n t

o f

r e f r a c t o r y s u p r a v e n t r i c u l a r

a n d

v e n t r i c u l a r

a r r h y t h m i a s .

P o s t g r a d

MedJ

1 9 7 9 ; 5 5 : 1 - 9 .

3

E j v i n s s o n

G . E f f e c t

o f q u i n i d i n e

on

p l a s m a c o n c e n t r a t i o n s

o f

d i g o x i n .

Br

M e d J 7

1 9 7 8 ; i : 2 7 9 - 8 0 .

4

C o l t a r t

J ,

Howard

M,

C h a m b e r l a i n

D.

M y o c a r d i a l

an d

s k e l e t a l m u s c l e

c o n c e n t r a t i o n s o f

d i g o x i n

in

p a t i e n t s

on

l o n g - t e r m

t h e r a p y .

Br

Me d

J

1 9 7 2

; i i

: 3 1 8 - 9 .

G i l l i s

RA,

P e a r l e

DL,

L ev it t B .

D i g i t a l i s :

a

n e u r o e x c i t a t o r y

d r u g

C i r c u l a -

t i o n

1 9 7 5 ; 5 2 : 7 3 9 - 4 2 .

  A c c e p t e d

5

N o v e m b e r

1 9 8 0 )

Department

o f

C a r d i o l o g y , R o y a l

S u s s e x

C o u n t y H o s p i t a l , B r i g h t o n

BN2

5 BE

J

0

MOYSEY,

M B , B S ,

l a t e l y

r e s e a r c h

s e n i o r

h o u s e

o f f i c e r

N

S V

JAGGARAO, B s c , M R c P ,

r e s e a r c h

r e g i s t r a r

E

N GRUNDY,

P H D , p r i n c i p a l

b i o c h e m i s t

D A

CHAMBERLAIN,

M D , F R c P ,

c o n s u l t a n t

c a r d i o l o g i s t

H o m e

b l o o d

g l u c o s e

m o n i t o r i n g :

a s t i c k y

a r t e f a c t

M o n i t o r i n g b l o o d g l u c o s e

c o n c e n t r a t i o n s

a t

h o m e i s no w

e s t b l i s h e d

i n

d i a b e t i c m a n a g e m e n t

a n d

i s

u s e d

b y

many

d i a b e t i c

c h i l d r e n

a t t e n d i n g

t h e

O x f o r d

P a e d i a t r i c

D i a b e t i c

C l i n i c .

Some f a m i l i e s

f i n d i t

p a r t i c u l a r l y

u s e f u l

t o

b e a b l e t o m e a s u r e

t h e i r c h i l d s b l o o d

g l u c o s e

c o n c e n t r a t i o n

a f t e r

t r e a t m e n t o f

a

n o c t u m a l h y p o g l y c a em i c

e p i s o d e

a n d t h u s

d i f f e r e n t i a t e

d r o w s i n e s s

d u e t o

c o n t i n u i n g

h y p o g l y c a e m i a

f r o m

t h e

n a t u r a l d e s i r e

t o

g o

b a c k t o

s l e e p .

G r e a t c a r e

s h o u l d

b e

u s e d

i n t h e p r o c e d u r e ,

h o w e v e r ,

s i n c e

c o n t a m i n a t i o n

w i t h

g l u c o s e

m ay

r e s u l t

i n

a f a l s e

r e a d i n g .

Case

report

A 1 4 - y e a r - o l d

d i a b e t i c

b o y

woke h i s

p a r e n t s

a f t e r

a

n i g h t m a r e

a t

2

a m .

H i s b l o o d g l u c o s e

c o n c e n t r a t i o n

wa s m e a s u r e d

u s i n g

an

i n d i c a t o r s t i c k

a n d

c a p i l l a r y

b l o o d f r o m

a

f i n g e r .

I t

wa s