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Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior- Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012)

- Prof. Associado IV da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio de Janeiro

- TE em Pneumologia pela SBPT/AMB

- Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF

- Doutorado em Neuroimunologia pela UFF

-Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural da Unidade de Pesquisa Clínica do HUAP/UFF

- Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas, Saúde Materno-Infantil e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)

Niterói – Rio de Janeiro

Comissão de Pleura+Presidência do

Congresso+Diretoria Científica da SBPT=

Curso Pré-Congresso, Conferência, Mesas Redondas

Manual de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais

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Organização: Cyro Teixeira da Silva Junior

Organização: Guilherme Costa

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Interação entre diversas especialidades reduz a prevalência de

“Derrame Pleural de Causa Indeterminada”

Pneumologia

Radiologia

Cirurgia Torácica

Patologia Clínica

Anatomia Patológica

Ciências Biológicas

Interação entre diversas especialidades reduz a prevalência de

“Derrame Pleural de Causa Indeterminada”

Pneumologia

Radiologia

Cirurgia Torácica

Patologia Clínica

Anatomia Patológica

Ciências Biológicas

Pleurologia

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A cavidade pleural é virtual!

Mas as pleuras existem! Seus problemas

são reais!

Não são apenas estruturas anatômicas

extrapulmonares.

São unidades fisiológicas, metabólicas

e imunopatogênicas.

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Derrames

pleurais recidivantes benígnos

e malígnos

Prof. Cyro T. da Silva Junior

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas Laboratoriais

no Líquido Pleural

Sem conflito de interesses

Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções

complementares)

Derrames Pleurais Recidivantes

CONCEITO

São derrames pleurais crônicos e ocasionalmente de causas

indeterminadas.

(Light RW, 2004)

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Derrames Pleurais Recidivantes

CONCEITO

“Pleural effusion is named recurrent effusion if it reemerges

following a prior pleural drainage on the ipsilateral orcontralateral side”.

Demirhan O et al. J Thorac Dis. 2013; 5(3): 265-269.

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – ROTEIRO PARA EVITAR O DIAGNÓSTICO DE

DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA E DERRAME PLEURAL RECORRENTE

(AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF)

1) SINDRÔMICO

2) ETIOLÓGICO CausaSilva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34-37.

Silva Junior CT. SBPT. Diagnóstico e

Tratamento das Doenças Pleurais. 2013

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

1) SINDRÔMICO:

- QUADRO CLÍNICO

- IMAGEM

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ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

2) ETIOLÓGICO:

- PROCEDIMENTOS

- MATERIAIS AMOSTRAS

- EXAMES

Silva Junior CT et al.

JBM. 2010; 98(4): 34-37

Síndrome do Derrame Pleural

Roteiro Atual dos Procedimentos Clássicos para Diagnóstico Da Causa

1. Toracocentese;

2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha

(pode ser guiada por US, TC);

3. Pleuroscopia/ VATS;

4. Toracotomia.

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A

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Diagnostic accuracy of neuron-specific

enolase as a biomarker of adenocarcinoma in

pleural effusions

Silva Junior CT et al. Clin Respir J. 2014; in press

A diagnosis of cancer pleural effusion syndrome is

established in 40% to 87% of patients via conventional

cytology (1).

Percutaneous or closed-pleural needle biopsies with

histopathological exams provides a small additive

diagnostic value of 7% to 27% (2, 5).

In these cases, more invasive procedures… such as

thoracoscopy and thoracotomy are needed (6).

Síndrome do Derrame Pleural

Proposta: Novo Roteiro de Procedimentos para Diagnóstico Da Causa (Silva Junior CT

et al. 2014)

1. Toracocentese + biomarcadores LP

2. Toracocentese + outros biomarcadores LP

3. Biopsia Pleural Fechada por agulha (TB)

(Exsudato em DPCI)

4. Pleuroscopia / VATS;

5. Toracotomia.

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A

Indicações de broncoscopia em pacientes com derrame pleural

1- Infiltrado pulmonar;

2- Hemoptise: Ca com lesão endobrônquica? TEP?

3- Derrame pleural volumoso: Ca? TB? Hidrotórax hepático?

4- Mediastino desviado para o lado do DP:lesão obstrutiva endobrônquica? Atelectasia?

Light RW, 2004

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Silva Junior CT et al..

Light RW, 2004

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

TRANSUDATOS

- ICC;

- Pericardite constritiva:

- Cirrose com hidrotórax hepático;

- Síndrome nefrótica;

- Urinotórax;

- Mixedema;

- Fístula pleura-líquor.

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Light RW, 2004

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

EXSUDATOS- Cancer:

Linfomas e leucemias,

Sarcoma de Kaposi (SIDA),

Mesotelioma,

Linfoma primário de cavidade;

- Pneumonia:

anaeróbios, nocardiose, actinomicose,

paracoccidioidomicose e coccidioidomicose;

Light RW, 2004

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

EXSUDATOS

- Colagenoses:

- LES

- AR

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

- Exsudatos - Drogas:

BTS, 2010

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Light RW, 2004

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

EXSUDATOS - Pseudocisto de pâncreas;

- Abscesso intra-abdominal;

- Revascularização do miocárdio;

- Síndrome de Dressler;

- Síndrome de Meigs;

- Asbestos;

- Uremia;

- Encarceramento pulmonar;

- Quilotórax e pseudoquilotórax:

Derrames Pleurais Recidivantes

OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA

LITERATURA

Derrames Pleurais Recidivantes

OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

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Derrames Pleurais Recidivantes

OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Derrames Pleurais Recidivantes

OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

Derrames Pleurais Recidivantes

OUTRAS CAUSAS COM RELATOS RECENTES NA LITERATURA

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Caso Clinico 1 – DP Recidivante em Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia , Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

Masculino, 58 anos, não fumante.

Novembro de 2013: internação no HUAP/UFF para

investigação de DP recidivante desde 2007. Há cerca

de 15 anos obteve diagnóstico de pericardite, porém

sem causa definida. Uso contínuo de vasodilatadores

arteriais e furosemida.

Outubro de 2012 - TC de tórax (Fig. 1).

Setembro de 2013 – primeira toracocentese e CNPB

(Tabela 1).

Outubro de 2013 - segunda toracocentese (Tabela 1).

Novembro de 2013 - ecocardiograma transtorácico

(Fig. 2).

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

Fig. 1 – TC de torax (outubro de 2012): DP bilateral (D>E)

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

Fig. 2 - Novembro de 2013: ecocardiograma transtorácico com padrão

restritivo sugestivo de pericardite constritiva (movimento anômalo ou

paradoxal do septo interventricular é um sinal ecocardiográfico

indireto).

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Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PLEURAL

Exames Primeira toracocentese

(Setembro 2013)

Segunda toracocentese

(Outubro de 2013)

Aspecto Amarelo citrino Amarelo citrino

Citometria total (céls/mm3) 535 1700

Polimorfonucleares (%) 6,0 10,0

Mononucleares (%) 97,0 90,0

Glicose (mg/dL) 102,0 94,0

Proteínas totais (g/dL) 3,6 3,6

DLH (U/L) 169,0 183,0

ADA (U/L) 7,51 -

CEA (ng/mL) 0,50 -

CYFRA 21-1 (ng/mL) 25,18 -

Culturas (Germes Inesp., Micob. Fungos) Negativas -

Biomarcadores colagenoses Negativos -

PtnT-S=7,2 (Crit. Light=0,5); DLH-S=272,0 U [Crit. Light=0,62 (1) e 0,67 (2)]

Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

Janeiro de 2014 – Radiografia de tórax mantendo

derrame pleural bilateral .

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Caso Clinico 1 – DP Recidivante e Transudato por Pericardite Constritiva

Autor: Serviço de Pneumologia, Cardiologia e Radiologia (HUAP/UFF, Niterói, RJ)

Evolução: Após uso de vasodilatadores arteriais e diuréticos obteve melhora da dispneia e regressão do edema de MMII. Persistiu em classe funcional III. Realização de pericardiotomia.

Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotórax

Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.

26/06/2009: Masculino, 65 anos, Fumante, Médico Pediatra.

DP Esquerdo de pequeno volume no pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização do miocárdio.

Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotóraxSite da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.

28/07/2009 - após 30 dias cirurgia de revascularização do miocárdio: DPE de médio volume

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Caso Clinico 2: derrame pleural recorrente por quilotóraxSite da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.

4 meses de pós-operatório: DP recorrente e perda de 8,3 kg. Solicitado TC

de tórax e sugerido realização de videotoracoscopia.

Caso Clínico 2 - Derrame pleural recorrente: quilotórax

Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.

Análise do LP: aspecto opalescente.

PtnT: 6,0 g/dL; Glicose: 75 mg/dL;

Colesterol total: 65 mg/dL; Triglicerídeos: 185 mg/dL;

CEA: 3,6 ng/dL; ADA: 38,0 U/L.

Citopatológico: numerosos linfócitos pequenos e maduros, raros

neutrófilos, raras células mesoteliais normais ou reativas (<5%).

Cell block (HE): ausência de células malignas.

Cultura para Micobactérias e fungos: negativas.

BTS, 2003

185,0

mg/dL

65,0

mg/dL

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Quilotórax: derrame pleural recorrente após cirurgia de revascularização do miocárdio

Caso Clínico - Site da SBPT (2012). Autor: Joeber B.S.Souza e cols.

Sem recidiva do DP após 2 meses de tratamento com

dieta específica.

Causas mais prevalentes de derrames

pleurais recidivantes

Podem ocorrer TRANSUDATOS e EXSUDATOS como múltiplas causas de

DP RECORRENTE em um mesmo paciente.

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Tuberculose Pleural

Apresentações Clínicas-Imagéticas

1 - DP isolado;

2 – DP associado com TB pulmonar;

3 – DP associado com TB extrapulmonar (Ex. :

pericardite);

4 – DP associado com TB miliar;

5 – Hidropneumotórax;

6 – Pneumotórax espontâneo;

7 – Empiema pleural;

8 – DP resolução espontânea (DPRE);

9 – Derrame pleural recidivante.

Picon PD et al. 1993

Rom WN & Garay S. 1996

Tuberculose Pleural

Apresentações Clínicas-Imagéticas

Derrame pleural resolução espontânea e

DP recidivante

Derrames Pleurais Recidivantes

CONDUTAS PARA TRATAMENTO

1 – Tratar a causa

(se não for um DPCI)

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Derrames Pleurais Recidivantes

CONDUTAS PARA TRATAMENTO

2 – Tratar a síndrome:

1) Evitar toracocenteses repetidas;

2) Pleurodese química: DPR benignos e malignos;

3) Cateter para drenagem pleural prolongada: DPR

malignos com contra-indicação absoluta de pleurodese.

Demirhan O et al. J Thorac Dis. 2013; 5(3): 265-269.

Bhatnagar R et al. Thorax. 2013. Online: 16 December.

JBP. 2006; 32 (S4): 182-189

JBP. 2006; 32 (S4): 182-189

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Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada

Custos financeiros?

Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65

Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada

Quando indicar ?

Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65

Pleurodese química x Cateter para drenagem pleural prolongada

Quando indicar ?

Olden AM et al. J Palliat Med. 2010; 13: 59-65

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Quais são as variáveis independentes que influenciam

significativamente na sobrevida dos pacientes com

derrame pleural maligno?

Karnofsky Performance Scale – KPS de 70-90 (p< 0,0001)

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

CONCLUSÕES (1/3)

1) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO

DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA

REGIÃO ESTUDADA;

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

CONCLUSÕES (2/3)

2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;

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DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL

CONCLUSÕES (3/3)

3) A REALIZAÇÃO DE BIOMARCADORES, SOMENTE NO LP, ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS VEZES,

SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL.

Derrames pleurais recidivantes

Conclusões (1/2)

1) As causas mais frequentes de DP

recorrente podem ser benignas e/ou

malignas. Causas múltiplas são possíveis.

A tuberculose deve ser lembrada;

Derrames pleurais recidivantes

Conclusões (1/2)

2) As indicações, contra-indicações e

custo financeiro de pleurodese química

ou cateter de longa permanência devem

ser avaliados.

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Grupo de Pleurologia do HUAP/UFF

Participantes

Grupo de Pleurologia do HUAP/UFF

Laboratórios de Apoio:

- Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural da

Unidade de Pesquisa Clínica- HUAP/UFF

- Laboratório de Patologia Clínica do HUAP/UFF

- Laboratório de Emergência – HUAP/UFF

- Laboratório de Pesquisa Experimental – Instituto

Biologia/UFF

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Niterói – Rio de Janeiro

Cyro T. da Silva Junior

ctsilvajunior@predialnet.com.br

(21) 2717 9485

(21) 2620 1362