- 1 -

ก.ค.ศ.1/1

แบบเสนอขอรบการประเมน

ของขาราชการครและบคลากรทางการศกษาในการขอมหรอเลอนเปนวทยฐานะ

ชานาญการพเศษ เชยวชาญ หรอเชยวชาญพเศษ (ทกตาแหนง)

ขอมหรอเลอนเปนวทยฐานะ ครชานาญการพเศษ สาขา /สาขาวชา/กลมสาระการเรยนร คณตศาสตร

1. ขอมลผขอรบการประเมน

ชอ นางรงนภา นามสกล ผลเกด อาย 4 ป อายราชการ 2 ป คณวฒทางการศกษา

1. วฒตากวาปรญญาตร - วชาเอก -

จากสถาบนการศกษา - 2. วฒปรญญาตร ครศาสตรบณฑต วชาเอก คณตศาสตร จากสถาบนการศกษา สถาบนราชภฏสรนทร ( นกศกษาทนครทายาท ) 3. วฒสงกวาปรญญาตร วทยาศาสตรมหาบณฑต ( วท.ม.) วชาเอก คณตศาสตรศกษา จากสถาบนการศกษา มหาวทยาลยบรพา ตาแหนง คร วทยฐานะ ครชานาญการ ตาแหนงเลขท

สถานศกษา/หนวยงาน โรงเรยนเฉลมพระเกยรตสมเดจพระศรนครนทร ศรสะเกษ อาเภอ/เขต เมอง สานกงานเขตพนทการศกษา มธยมศกษา เขต 28 สวนราชการ สานกงานคณะกรรมการขนพนฐาน กระทรวง ศกษาธการ รบเงนเดอนในอนดบ ค.ศ. 2 ขน 21,460 บาท

- 2 - 2. ประวตการรบราชการ

2.1 เรมรบราชการในตาแหนง อาจารย 1 ระดบ 3 เมอวนท 13 เดอน พฤศจกายน พ.ศ. 2543 2.2 เคยดารงตาแหนง/วทยฐานะ ทสาคญ ดงน

วน เดอน ป ตาแหนง/วทยฐานะ รบเงนเดอน

ระดบ/อนดบ ขน (บาท)

13 พฤศจกายน พ.ศ. 2543 อาจารย 1 3 6,360 1 เมษายน พ.ศ. 2544 อาจารย 1 3 6,530 1 ตลาคม พ.ศ. 2544 อาจารย 1 3 6,700 1 เมษายน พ.ศ. 2545 อาจารย 1 3 6,870

30 กนยายน พ.ศ. 2545 อาจารย 1 3 7,210 1 เมษายน พ.ศ. 2546 อาจารย 1 4 7,280

1 กมภาพนธ พ.ศ. 2547 อาจารย 1 4 7,780 1 ตลาคม พ.ศ. 2547 อาจารย 1 5 9,320

24 ธนวาคม พ.ศ. 2547 คร คศ. 1 9,320 1 เมษายน พ.ศ. 2548 คร คศ. 1 9,850 1 ตลาคม พ.ศ. 2548 คร คศ. 1 10,120 1 ตลาคม พ.ศ. 2548 คร คศ. 1 10,630

1 เมษายน พ.ศ. 2549 คร คศ. 1 10,910 1 ตลาคม พ.ศ. 2549 คร คศ. 1 11,470 1 เมษายน พ.ศ. 2550 คร คศ. 1 11,750 1 ตลาคม พ.ศ. 2550 คร คศ. 1 12,380 1 ตลาคม พ.ศ. 2550 คร คศ. 1 12,880 1 เมษายน พ.ศ. 2551 คร คศ. 1 13,240 1 ตลาคม พ.ศ. 2551 คร คศ. 1 13,960 1 เมษายน พ.ศ. 2552 คร คศ. 1 14,330 1 ตลาคม พ.ศ. 2552 คร คศ. 1 15,040 1 เมษายน พ.ศ. 2553 คร คศ. 1 15,410 30 ตลาคม พ.ศ. 2552 คร / ครชานาญการ คศ. 2 15,410 1 ตลาคม พ.ศ. 2553 คร / ครชานาญการ คศ. 2 16,720

- 3 -

วน เดอน ป ตาแหนง/วทยฐานะ รบเงนเดอน

ระดบ/อนดบ ขน (บาท)

1 มนาคม พ.ศ. 2554 คร / ครชานาญการ คศ. 2 18,060 1 เมษายน พ.ศ. 2554 คร / ครชานาญการ คศ. 2 19,000 1 เมษายน พ.ศ. 2554 คร / ครชานาญการ คศ. 2 19,950 1 ตลาคม พ.ศ. 2554 คร / ครชานาญการ คศ. 2 20,960 1 เมษายน พ.ศ. 2555 คร / ครชานาญการ คศ. 2 21,460

2.3 ไดรบแตงตงใหดารงตาแหนงปจจบน เมอวนท 1 เดอน เมษายน พ.ศ. 53 ไดรบแตงตงเปนวทยฐานะปจจบน เมอวนท 30 เดอน ตลาคม พ.ศ. 52 2.4 เคยขอมวทยฐานะเดยวกนน ครงสดทาย วนท - เดอน - พ.ศ. -

3. การปฏบตงานในปทขอรบการประเมน (ระบรายการทปฏบตจรง)

สายงานการสอน

1) การปฏบตการสอน (ชน/ระดบ สาขา/สาขาวชา/กลมสาระการเรยนรตามทสอน) ปฏบตการสอนกลมสาระการเรยนรคณตศาสตร ดงน ภาคเรยนท 2 ปการศกษา 2554

ท รายวชา รหสวชา ระดบชนทสอน จานวนชวโมง/สปดาห

1 คณตศาสตรพนฐาน ค33102 ชนมธยมศกษาปท 6 8 2 คณตศาสตรเพมเตม ค30206 ชนมธยมศกษาปท 6 16

รวม 24

- 4 - 2) จานวนชวโมงทสอน/สปดาห ปฏบตการสอนรวมทกกจกรรมทงสน จานวน 27 ชวโมง / สปดาห รายละเอยด ดงน ภาคเรยนท 2 ปการศกษา 2554 3) ปฏบตหนาทครทปรกษา/ครประจาชน/ครประจากลม ภาคเรยนท 2 ปการศกษา 2554 4) กจกรรมพฒนาผเรยนทรบผดชอบ ภาคเรยนท 2 ปการศกษา 2554

ท กจกรรม ระดบชนทสอน ชวโมง/ สปดาห

1 กจกรรมลกเสอ-เนตรนาร ม.1 1 2 กจกรรมพฒนาคณธรรม ม.1-6 1 3 กจกรรมชมนมคณตศาสตร ม.ปลาย ม.6 1

รวม 3

ท รายวชา / รหสวชา ระดบชนทสอน ชวโมง/

สปดาห

จานวน

ชวโมง

1 คณตศาสตรพนฐาน / ค33102 ม.6/1-ม.6/4 2 8 2 คณตศาสตรเพมเตม / ค30206 ม.6/1-ม.6/4 4 16 3 กจกรรมลกเสอ-เนตรนาร ม.1 1 1 4 กจกรรมพฒนาคณธรรม ม.1-6 1 1 5 กจกรรมชมนมคณตศาสตร ม.ปลาย ม.6 1 1

รวม 27

ปการศกษา ระดบชน จานวนนกเรยน

2554 ชนมธยมศกษาปท 5/3 28

- 5 - 5) หนาททไดรบมอบหมายเปนพเศษ ภาคเรยนท 2 ปการศกษา 2554 5.1 หวหนาโครงการ MATH PROGRAM (โครงการสงเสรมนกเรยนทมความสามารถพเศษทางดานคณตศาสตร) 5.2 หวหนาระดบชนมธยมศกษาปท 5 5.3 ปฏบตงานครเวรประจาวนพธและปฏบตงานเวรกลางวนและกลางคน 5.4 ปฏบตหนาทอนๆ ตามทโรงเรยนมอบหมายตามคาสงโรงเรยนเสรจเรยบรอย เจาหนาทฝายแผนงานและงบประมาณซงปฏบตงานดงตอไปน 1. จดทาแผนปฏบตราชการ 4 ป 2. จดทารายงานพฒนาคณภาพการศกษา 3. จดทาแบบสรปโครงการประจาป 4. จดทาแผนพฒนาโรงเรยน 5. รวมพจารณาจดสรรงบประมาณประจาป 6. จดทาเอกสารโครงการประจาป 7. จดทาเอกสารเตรยมการประเมนทงภายในและภายนอกสถานศกษา 8. งานทไดรบมอบหมายตามคาสงโรงเรยนและผบงคบบญชา

. การรายงานหนาท ดานวนย คณธรรม จรยธรรม และจรรยาบรรณวชาชพ

ขาพเจาผขอรบการประเมน ไดเสนอรายงานดานท 1 คอ ดานวนย คณธรรม จรยธรรม และจรรยาบรรณวชาชพตามแบบ ก.ค.ศ. 2 และจดทาเปนเอกสาร จานวน 4 เลม พรอมทงรวบรวมเอกสารหลกฐานอางอง จานวน 1 เลม ไวทสถานทปฏบตงานเพอรอรบการประเมนจากคณะกรรมการ

. ดานท ดานความร ความสามารถ

ขาพเจาผรบการประเมนรวบรวมเอกสารหลกฐานเกยวกบการพฒนางานในหนาทและการพฒนาตนเองตามหลกเกณฑท ก.ค.ศ. กาหนด เชน ตาแหนงคร ใหรวบรวมหลกฐานเอกสารทเกยวกบแผนการจดการเรยนร/แผนการจดประสบการณ/ แผนการจดการศกษาเฉพาะบคคล ( Individualized Education Program : IEP ) สอ/นวตกรรม แฟมสะสมผลงานคดสรร วฒบตร เกยรตบตรผานการอบรม ใบรบรอง หรอหลกฐานการศกษาตอ เปนตน โดยเกบไวทสถานทปฏบตงานเพอรอรบการประเมนจากคณะกรรมการ)

- 6 - . การรายงานผลการปฏบตงาน (ดานท )

ขาพเจาผขอรบการประเมน ไดเสนอรายงานผลการปฏบตงาน (ดานท 3) โดยใช แบบ ก.ค.ศ. 3/1 และจดทาเปนเอกสาร จานวน 4 เลม มาพรอมน พรอมทงแนบเอกสารหลกฐานอางองเพอประกอบ การพจารณาในแตละหวขอ ดงน สวนท ผลการพฒนาคณภาพผเรยน ไดแก ผลสมฤทธทางการเรยน ผลการประเมน และ หรอการทดสอบของวชาทสอนในระดบเขต/ประเทศ และผลการพฒนาผเรยนดานอน ๆ และขอมลเกยวกบปรมาณงาน คณภาพงาน และสภาพของงาน ทผขอรบการประเมนปฏบตอย สวนท ผลงานทางวชาการ 1. ชอผลงาน รายงานการพฒนาชดการเรยนร รายวชาคณตศาสตรเพมเตม รหสวชา ค30206 เรอง ลาดบอนนตและอนกรมอนนต ชนมธยมศกษาปท 6 โรงเรยนเฉลมพระเกยรตสมเดจพระศรนครนทร ศรสะเกษ 2. ชอผลงานทางวชาการอน -ไมม-

ขอรบรองวาขอมลดงกลาวขางตน ถกตอง และเปนความจรง

(ลงชอ) ผขอรบการประเมน

(นางรงนภา ผลเกด)

ตาแหนง คร วทยฐานะ ครชานาญการ

วนท 21 เดอน กนยายน พ.ศ. 2555

- 7 - การตรวจสอบและรบรอง

การตรวจสอบและรบรองของผบงคบบญชาขนตน

ไดตรวจสอบแลวรบรองวาขอมลถกตอง และเปนความจรง

(ลงชอ) ผบงคบบญชาขนตน

(นายสมศกด นนทวสทธ)

ตาแหนง ผอานวยการโรงเรยนเฉลมพระเกยรตสมเดจพระศรนครนทร ศรสะเกษ

วนท 21 เดอน กนยายน พ.ศ. 2555

การตรวจสอบคณสมบตของสานกงานเขตพนทการศกษา หรอสวนราชการ

ไดตรวจสอบแลว มคณสมบตตามท ก.ค.ศ. กาหนด ขาดคณสมบต (ระบ)

(ลงชอ) ผตรวจสอบคณสมบต

( )

ตาแหนง

วนท เดอน พ.ศ.

(ลงชอ) ผตรวจสอบคณสมบต

( )

ผอานวยการสานกงานเขตพนทการศกษามธยมศกษา เขต 28

วนท เดอน พ.ศ.