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Carlos M. Luna MD

Profesor Adjunto de Medicina, Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Peculiaridades de NAC en Ancianos

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Distintos agentes etiológicos de NAC

Marston, BJ, et al. Arch Intern Med. 1997;157

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NACS ha sido considerada una nueva categoría de neumonía, bien definida pero controversial.

Grupo heterogeneo de pacientes, diferentes edades, differentes enfermedades subyacentes, diferente gravedad, incluye a internados en hogares geriátricos.

Muy pocos estudios acerca de la etiología

La mayor parte de los datos acerca de la microbilogía soen derivados de estudios de NAC y NAV.

“Health Care Associated Pneumonia”, (Neumonía Asociada al Cuidado de Salud – NACS)

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PRESENTACION CLINICA

•La mayoría de los casos podrían considerarse como NAC en pacientes de geriátricos.

MICROBIOLOGÍA

•Los microorganismos comprometidos y/o la sensibilidad a antibióticos no es la misma que la NAC.

TRATAMIENTO

•Las Guidelines de NAC pueden no brindar la cobertura necesaria.

NACS, ¿Es una categoría diferente?.

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Cuidado de Salud asociados a NACS

6

NAC

NIA- NAV

NACS

7

NACS una buena idea, pero…

Fujitani S, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006 25:627

Original Subset 1 Subset 2 Proposed

CAPCAP CAP CAP

HAP

NH NH

Non ICUHAP

Non ICUHAP

ICU HAP

HAP

Hosp OP

ICU HAP

VAP

HCAP

8

Total LEVE MOD. GRAVEStreptococcus pneumoniae 35 7 22 6Haemophilus influenzae 17 1 15 1Pseudomonas aeruginosa 8 1 6 1Staphylococcus aureus 6 1 3 2Moraxella catarrhalis 5 0 4 1Mycoplasma pneumoniae 19 4 13 2Chlamydia pneumoniae 12 2 7 3Legionella pneumophila 4 0 2 2Mycobacterium tuberculosis 7 0 7 0Influenza A 9 2 6 1Adenovirus 9 1 8 0

Luna CM et al. Chest 2000; 118:1344.

NAC, etiología en 346 pacientes .

9

0 5 10 15 20 25 30

Other

Enteric gram-negatives

H. influenzae

Legionella

M. pneumoniae

Viral

C. pneumoniae

S.pneumoniae

Proportion of cases (%)

Patógenos Blanco en 5,961 Adultos Internados por NAC en Europa

Woodhead M. Chest 1998; 113:183 S.

10Vergis EN, et al. EJCMID 1999; 18:847

Etiología en estudios de NAC que incluían > 100 Pacientes internados.

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Patógenos Habituales en NAV

0%

5%

10%

15%

20%

25%

P. aeruginosa Acinetobacterspp

GNEB Haemophilus S. aureus S. Pneumoniae Other

Luna CM et al. Archiv Bronconeumol 2005;41: 439

* 43 Series (3650 episodios) 1984 – 2003, etiología confirmada por hemocultivo, LBA o CP.

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Internación por > 2 días durante los últimos 90 días

Geriátrico o en institución de terapia crónica

Infusión intravenosa domiciliaria (incluyendo atbs)

Hemodiálisis durante los últimos 30 días

Curación domiciliaria de herida

Miembro de la familia colonizado por germen MR

ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.

Factores de riesgo par patógenos MR causandoNIH, NACS y NAV.

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Gérmenes comunes de NACS: P. aeruginosa

ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.

14

Gérmenes comunes de NACS : SAMR

ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.

15

Gérmenes comunes de NACS : Acinetobacter sp

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Common Pathogens of HCAP: S. pneumoniae

17

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Canada United States Latin America Europe W. Pacific

PIP/T CAZ IMP AMK CIP

Cepas de P. aeruginosa Resistente, programa SENTRY, 1997-1999

Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114

18

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Canada United States Latin America Europe W. Pacific

K. pneumoniae E. coli P. mirabils Salmonella sp

% of Gérmenes ExpresandoFenotipo de BLEE, Programa SENTRY 1997-1999

Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114

19

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Canada United States Latin America Europe W. Pacific

Bloodstream Lung Skin/soft tissue Urine Overall

Cepas de SAMR, por Sitio de Infección, Programa SENTRY, 1997-1999

Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114

20

Patógenos de NAV en distintas areas del mundo

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

USA Europe Latin America

P. aeruginosa

Acinetobacter spp

S. maltophilia

Enterobacteriaceae *

Haemophilus spp

S. aureus

S. pneumoniae

Luna CM et al. Archiv Bronconeumol 2005;41: 439

21

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Barcelona Montevideo Seville Paris

P. aeruginosa Acinetobacter sp S. Maltophilia Enterobacteriaceae

Rello J, et al. AJRCCM 1999;160:608.

Differences in the VAP etiology in different cities

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Los gérmenes que son habituales en la UTI pueden no ser tan comunes en otras áreas del hospital o sitio de atención de la salud.

Esto es intuitivamente obvio y lógico, y tiene implicancias en el tratamiento antibiótico enfocado.

Health Care Associated Pneumonia.

23El Solh AA, et al. AJRCCM 2001; 40:1792.

Etiología de la Neumonía Grave en muy ancianos (> 75)

Microorganism HomeN (%)

Nursing HomeN (%)

Streptococcus pneumoniae 8 (14) 4 (9)Staphylococcus aureus 4 (7) 14 (29) Methicillin – sensitive 4 (7) 11 (23) Methicillin – resistant 0 3 (6)Moraxella catarrhalis 2 (4) 1 (2)Chlamydia pneumoniae 1 (2) 0Enterococcus sp. 0 1 (2)Haemophilus influenzae 4 (7) 1 (2)Klebsiella pneumoniae 2 (4) 3 (6)Escherichia coli 4 (7) 1 (2)Proteus sp. 1 (2) 0Serratia sp. 1 (2) 1 (2)Providencia sp. 0 1 (2)Enterobacter sp. 0 1 (2)Pseudomonas aeruginosa 1 (2) 2 (4)Legionella pneumophila 5 (9) 0Mycobacterium tuberculosis 0 1(2)Influenza virus 1 (2) 0

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Etiología de NACS, S. pneumoniae.

El Solh AA, et al. AJRCCM 2001; 40:1792.

Neumococo es la causa más común de NAC, en un estudio sonre 95 ancianos con NAC, losque provenían de un geriátrico, comparando con los provenientes de la comunidad, tenían menor frecuencia de neumococo.

Impact of functional status on microbial etiology. Activity of Daily Living (ADL) I corresponds to a score of 6 to 8; ADL II, 9 to 13; ADL III, 14 to 18. Asterisk refers to a statistical significance among the ADL groups.

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NAC y NACS en 560 mayores de 65 años.

Se recolectaron prospectivamente datos en mayores de 65 años no-inmunosuprimidos, atendidos por NAC y NACS.

De 844 pacientes con NAC, 560 eran mayores de 65 (66.4%), y 100 (el 21.7% de ellos) eran NACS.

Los portadores de NACS eran mayores, debieron internarse o tenían antecedentes de internaciones previas por neumonía u otra razón más frecuentemente; también los pacientes con NACS presentaban más comorbilidad neurológica, conciencia alterada, aspiración, uso previo de antibióticos y clase V del PSI (p < 0.001 para todos estos)

Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.

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NAC y NACS en 560 mayores de 65 años.

Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.

Análisis Multivariado

Coef β (95% CI) P

Edad mayor de 80 años 2.76 (1.29 – 5.93) 0.009

Alteración de la conciencia 4.48 (2.29 – 8.80) < 0.001

27

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

S. pneumoniae Atypicals AGNB H. influenzae Aspiration

> 65, NH + > 65, NH - < 65

p = 0.000

p = 0.000

p = 0.000

p = 0.000

p = 0.000

p = 0.000

NAC y NACS en 560 mayores de 65 años.

Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.

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La mortalidad a 30 días fue mayor en ≥ 65 años entre estos mayor en ≥ 65 años con NACS vs. aquellos con NAC (44,5 vs. 33,7%).

9,6%

33,7%

44,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

< 65 años ≥ 65 NAC ≥ 65 NACS

< 65 vs. ≥ 65 y ≥ 65 NAC vs. NACS

p < 0,001

NAC y NACS en 560 mayores de 65 años.

Aruj P, et al Rev Arg Med Resp 2008; 8:123-133.

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La etiología potencial de la NAC en hogares geriátricos (una forma de NACS) incluye a gérmenes habitualmente productores de NAC y a gérmenes multi-resistentes.

La categoría NACS implica no cobertura de intracelulares y esto requiere especial atención ya que en geriátricos pueden existir casos de neumonías por atípicos

Según un estudio en Argentina no existe diferencia entre ancianos geriátricos vs no-geriátricos en la etiología de la neumonía pero si en la tendencia a la aspiración , comorbilidad neurológica y mortalidad.

El concepto de NACS tiene sentido, es una buena idea que debe considerarse pero en definitiva faltan nuevos datos.

Resumen y Conclusiones

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Hospital de Clínicas Facultad de Medicina

Gracias por

su atención !!