Upload
voanh
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011
TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI
A. PELAYANAN RAWAT JALAN
No.
URAIAN JENIS KOMPONEN JASA TARIF
PELAYANAN SARANA PELAYANAN RETRIBUSI
A.1. Pelayanan Umum
1.
Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Pasien Baru
Rp2.000,00 Rp500,00 Rp2.500,00
2. Pemeriksaan KIA-KB Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00
3. Konsultasi Sanitasi/Gizi/Obat Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00
A.2. Pelayanan Medik
I Tindakan Medik Non Operatif (TMNO)
TMNO - KECIL RINGAN I
1. Pasang infuse Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
2. Resusitasi Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
3. Jahit luka 1 - 5 cm Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00
4. Debridemen Luka Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00
5. Insisi Hordeolum Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
6. Insisi Veruca simple Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
7. Insisi abes Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
8. Tindik telinga Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
9. Cerumen obsturan Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
10. Eksterpasi corpus alenium Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
TMNO - KECIL RINGAN II
1. jahit luka 5-10 cm Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
2. insisi/eksisi tumor jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple
Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
3. penaculum dan ekstrasi kuku serta epulis
Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
kateterisasi Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
TMNO – SEDANG
1. Jahit luka di atas 10 cm Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00
2. Circumsisi Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
1
2
3. Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple
Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00
4. Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi
Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
5. Circulasi gips tangan dan tungkai Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
6. Reposisi fraktur tertutup/dislokasi sederhana
Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
TINDAKAN KEGAWATDARURATAN
MEDIK
TMNO – KEBIDANAN
1. Pemasangan IUD** (tidak termasuk alokon IUD)
Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00
2. Pelepasan IUD Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00
3. Pemasangan Implant (tidak termasuk alokon implant)
Rp17.000,00 Rp8.000,00 Rp25.000,00
4. Pelepasan Implant Rp12.500,00 Rp12.500,00 Rp25.000,00
5. Persalinan normal Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp350.000,00
6. Persalinan dengan komplikasi Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00
7. Pertolongan kegawatdaruratan Bumil/persalinan/nifas
Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00
Pertolongan kegawatdaruratan pada neonates
Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00
Curretage Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
A.3. PELAYANAN MEDIK GIGI - MULUT
1. Scaling Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00
2. Ekstraksi/pencabutan gigi :
a. Gigi anak tanpa komplikasi Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00
b. Gigi anak tanpa dengan komplikasi Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00
c. Gigi permanen tanpa komplikasi Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00
d. Gigi permanen dengan komplikasi Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00
e, Operasi gigi miring Rp50.000,00 Rp40.000,00 Rp90.000,00
Konservasi/Penambalan :
Tumpatan gigi sementara Rp11.000,00 Rp5.000,00 Rp16.000,00
Tumpatan gigi tetap (amalgam/ silikat)
Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00
Tumpatan gigi composit/ART Rp12.500,00 Rp7.500,00 Rp20.000,00
Perawatan/Devitalisasi Pulpa per kunjungan
Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
Insisi abses per-regio Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00
Perawatan gigi gangren per- kunjungan
Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00
Operculectomy dan koreksi oklusi Rp35.000,00 Rp25.000,00 Rp60.000,00
Curretage gigi mulut Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
Stomatitis Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00
3
A.4. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
PEMERIKSAAN PATILOGI KLINIK
Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00
Pemeriksaan Laboratorium Klinik:
Pemeriksaan Darah Lengkap Rp9.000,00 Rp1.000,00 Rp10.000,00
Tes Kehamilan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00
Tes Vagina Smear (Pap Test)** tanpa ongkos kirim & biaya pembacaan ahli PA
Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
Tes Serologi :
a. TPHA Rp9.000,00 Rp4.000,00 Rp13.000,00
b. VDRL Rp7.500,00 Rp4.000,00 Rp11.500,00
Tes Widal Rp20.000,00 Rp3.000,00 Rp23.000,00
Tes Gula Darah:
a. Gula adarah puasa Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00
b. Gula darah 2 jam PP Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00
c. Gula darah sewaktu Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00
Faal Hati :
a. Albumin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
b. Globulin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
c. Bilirubin Direk Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
d. Bilirubin Indirek Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
e. SGOT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00
f. SGPT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00
Lab. Lemak :
a. Cholesterol Total Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
b. Trigliserida Rp9.500,00 Rp2.000,00 Rp11.500,00
Faal Ginjal :
a. Ureum (BUN) Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
b. Kreatinin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00
c. Uric Acid Rp9.000,00 Rp2.000,00 Rp11.000,00
Tes DHF :
a. DHF Aglutinasi Rp50.000,00 Rp6.000,00 Rp56.000,00
b. Rapid Test Rp200.000,00 Rp20.000,00 Rp220.000,00
PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK DAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Sederhana
Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00
Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik Sedang
Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp45.000,00
Radiologi sederhana Rp40.000,00 Rp20.000,00 Rp60.000,00
4
PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
A. TARIF PENGUJIAN KESEHATAN
Pemeriksaan Kesehatan Calon Tenaga Kerja, Pelajar dan Mahasiswa
Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00
Pemeriksaan Kesehatan keperluan lainnya yang tidak termasuk dalam point a
Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00
Pemeriksaan Calon Pengantin Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00
Pemeriksaan kesehatan karyawan/karyawati perusahaan swasta
Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00
Pemeriksaan kesehatan haji di puskesmas
Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
B. PEMERIKSAAN VISUM
Pemeriksaan Visum Luar Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00
Visum et Repertum/Otopsi Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00
Pelayanan perawatan jenazah Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
C. KONSELING KESEHATAN
Pelayanan Konseling/Konsultasi Kesehatan per Kunjungan
Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp6.000,00
D. RAWAT KUNJUNGAN DAN RUJUKAN SPESIMEN LABORAT MEDIS DAN AIR SERTA MAKANAN/MINUMAN
Rawat Kunjungan
1 L BBM / 5 Km PP
Rp11.000,00 JP ditambah JS
Rujukan Spesimen
1 L BBM / 5 Km PP
Rp11.000,00 JP ditambah JS
TARIF PEMAKAIAN AMBULANCE/PUSKESMAS KELILING (PUSLING)/MOBIL JENAZAH
a. Ambulan Transport
Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM (25% x tot BBM)
Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)
Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp
(25% x tot BBM)
Jml JS dan JP
5
b. Ambulan Rujukan
Jarak < 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM
a. 1 dokter= Rp100.000,00
b. 1 bidan= Rp75.000,00
c. 1 perawat = Rp50.000,00
Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)
Jarak > 5 Km dari Puskesmas 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp
a. 1 dokter= Rp100.000,00 + 1% per km
b. 1 bidan= Rp75.000,00 + 1% per km
c. 1 perawat = Rp50.000,00 + 1% per km
Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)
c. Ambulan Emergency
Jarak < 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM
a. 1 dokter= Rp150.000,00
b. 1 bidan= Rp100.000,00
c. 1 perawat = Rp75.000,00
Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)
Jarak > 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp
a. 1 dokter= Rp150.000,00 + 1% per km
b. 1 bidan= Rp100.000,00 + 1% per km
c. 1 perawat = Rp75.000,00 + 1% per km
Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)
TARIF PELAYANAN RAWAT INAP PADA PUSKESMAS RAWAT INAP
NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI
KOMPONEN JASA TARIF
RETRIBUSI SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5 6
1 RAWAT INAP KELAS III Rp15.000,00 Rp22.500,00 Rp22.500,00 Rp60.000,00
2 RAWAT INAP KELAS II Rp18.500,00 Rp27.500,00 Rp29.000,00 Rp75.000,00
3 RAWAT INAP KELAS I Rp23.500,00 Rp36.500,00 Rp35.000,00 Rp95.000,00
6
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN JIWA MASYARAKAT DAN
KLINIK KETERGANTUNGAN OBAT (PKJM - KKO)
KABUPATEN BANYUWANGI
NO JENIS PELAYANAN
KOMPONEN JASA TARIF
RETRIBUSI SARANA PELAYANAN
I TARIF RETRIBUSI BIAYA PSIKOTEST DAN JASA KONSULTASI
1 TEST IQ (INTELEGENCY QUESTION)/KECERDASAN
Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00
2 TEST BAKAT/KEMAMPUAN KHUSUS Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00
3 TEST JURUSAN PENDIDIKAN Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00
4 TEST SELEKSI PEKERJAAN Rp55.000,00 Rp20.000,00 Rp75.000,00
5 PSIKOTERAPI AUTISME Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
6 TEST MMPI (MINNESOTA MULTIPLE PERSONALITY INVENTORY)
Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00
II TARIF RETRIBUSI JASA KONSULTASI
1 OBSERVASI PSIKOLOGI Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00
2 KONSELING PSIKOLOGI Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00
3 KONSULTASI PSIKIATRI Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00
III TARIF PENGUJIAN KESEHATAN
1 MELAMAR PEKERJAAN, MENDAFTAR SEKOLAH, DAN KEPERLUAN LAIN
Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp2.500,00
2 SURAT KETERANGAN JIWA Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00
NO. JENIS PERAWATAN AKOMODASI
KOMPONEN JASA TARIF
RETRIBUSI SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 JIWA (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi(Kerja dan Bakat)
Rp2.500,00 Rp34.500,00 Rp23.000,00 Rp60.000,00
2 NAPZA KELAS I (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)
Rp5.000,00 Rp95.000,00 Rp60.000,00 Rp160.000,00
7
3 NAPZA KELAS II (Konsultasi, Diagnosis, Terapi, Observasi, Visite, Konseling, Psikoterapi (Kerja, Bakat dan Perubahan Perilaku)
Rp5.000,00 Rp70.000,00 Rp40.000,00 Rp115.000,00
NO. KLASIFIKASI KOMPONEN JASA
TARIF RETRIBUSI SARANA PELAYANAN
1 2 3 4 5
1 TINDAKAN MEDIK RINGAN
a. Ringan I
Rp5.000,00
Rp2.500,00
Rp7.500,00
b. Ringan II
Rp7.500,00
Rp5.000,00
Rp12.500,00
2 TINDAKAN MEDIK SEDANG
Rp35.000,00
Rp15.000,00
Rp50.000,00
NO KLASIFIKASI KOMPONEN JASA
TARIF RETRIBUSI
SARANA PELAYANAN
1 AMBULANCE TRANSPORT :
Jarak < 5 km dari PKJM KKO 10 ltr BBM (25% x tot BBM)
Jml JS (jasa sarana) dan JP (jasa pelayanan)
Jarak > 5 km dari PKJM KKO 10 ltr BBM + 1 ltr BBM per
km pp
(25% x tot BBM)
Jml JS dan JP
2 AMBULANCE RUJUKAN :
Jarak < 5 Km dari PKJM-KKO 10 ltr BBM
a. 1 Dokter = Rp100.000,00
Jml JS dan JP
b. 1 Bidan = Rp75.000,00
Jml JS dan JP
c. 1 Perawat= Rp50.000,00
Jml JS dan JP
Jarak > 5 Km dari PKJM-KKO
10 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp
a. 1 Dokter = Rp100.000,00 + 1% per km pp
Jml JS dan JP
b. 1 Bidan = Rp75.000,00 + 1% per km pp
Jml JS dan JP
c. 1 Perawat = Rp50.000,00 + 1% per km pp
Jml JS dan JP
8
3 AMBULAN EMERGENCY
Jarak < 5 Km dari Puskesmas 15 ltr BBM
a. 1 Dokter = Rp150.000,00
Jml JS dan JP
b. 1 Bidan = Rp100.000,00
Jml JS dan JP
c. 1 Perawat= Rp75.000,00
Jml JS dan JP
Jarak > 5 Km dari Puskesmas
15 ltr BBM + 1 ltr BBM per km pp
a. 1 Dokter = Rp150.000,00 + 1% per km pp
Jml JS dan JP
b. 1 Bidan = Rp100.000,00 + 1% per km pp
Jml JS dan JP
c. 1 Perawat= Rp75.000,00 + 1% per km pp
Jml JS dan JP
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH BANYUWANGI
NO URAIAN JENIS PELAYANAN KOMPONEN JASA TARIF
RETRBUSI SARANA PELAYANAN
I BIDANG MIKROBIOLOGI
1 Biakan Urine + Tes Kepekaan Rp63.000,00 Rp27.000,00
Rp90.000,00
2 Difteri
Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00
3 Mycobacterium Tuberculose
Hapusan Rp3.500,00 Rp1.500,00
Rp5.000,00
4 Mycobacterium Leprae
Hapusan Rp3.500,00 Rp1.500,00
Rp5.000,00
5 Widal Rp17.500,00 Rp7.500,00
Rp25.000,00
Widal + Biakan Empedu Rp42.000,00 Rp18.000,00
Rp60.000,00
6 Vagina/Urethra
Candida Rp7.000,00 Rp3.000,00
Rp10.000,00
Trichomonas Rp7.000,00 Rp3.000,00
Rp10.000,00
7 Gonococcus
Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00
Rp10.000,00
8 Jamur
Hapusan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00
9 Tinja : Mikroskopis Rp7.000,00 Rp3.000,00
Rp10.000,00
9
10 Tinja / Tanah Metode Konsentrasi Rp10.500,00 Rp4.500,00
Rp15.000,00
11 Malaria Rp7.000,00 Rp3.000,00
Rp10.000,00
12 Filaria Rp7.000,00 Rp3.000,00
Rp10.000,00
II BIDANG PATOLOGI/HEMATOLOGI
1 Darah Lengkap
Rp28.000,00 Rp7.000,00
Rp35.000,00
2 Hemoglobin
Rp5.950,00 Rp2.550,00
Rp8.500,00
3 Trombhosit
Rp3.500,00 Rp1.500,00
Rp5.000,00
4 Golongan Darah Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00
5 Eosinophil Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00
6
Masa Pendarahan=BT (Blooding Time)
Rp3.500,00
Rp1.500,00
Rp5.000,00
7 Masa Pembekuan=CT (Clotting Time)
Rp3.500,00 Rp1.500,00
Rp5.000,00
8 PCV (Packet Cell Volume)
Rp5.950,00 Rp2.550,00
Rp8.500,00
9 LED (Laju Endap Darah)
Rp2.450,00 Rp1.050,00
Rp3.500,00
10 Hitung Retikulosit
Rp7.000,00 Rp3.000,00
Rp10.000,00
11 Hitung Jumlah Lekosit
Rp3.500,00 Rp1.500,00
Rp5.000,00
12 Differential Counting /Diff Count
Rp3.150,00 Rp1.350,00
Rp4.500,00
13 Analisa Sel Darah Tepi
Rp10.500,00 Rp4.500,00
Rp15.000,00
14 Hitung Jumlah Eritrosit
Rp3.500,00 Rp1.500,00
Rp5.000,00
15 TT (Trombhine Time/Masa
Trombin)
Rp10.500,00 Rp4.500,00
Rp15.000,00
16 Protrombhin Plasma
Rp10.500,00 Rp4.500,00
Rp15.000,00
17 Trombhoplastin, Masa Partial
Rp10.500,00 Rp4.500,00
Rp15.000,00
18 Morfologi Sel Rp10.500,00 Rp4.500,00
Rp15.000,00
19 MCV (Mean Curpuscular Volume) Rp4.000,00 Rp1.000,00
Rp5.000,00
20 MCHC (Mean Curpuscular Haemoglobhin Concentration) Rp4.000,00 Rp1.000,00
Rp5.000,00
21 MCH (Mean Cell Hemoglobhin) Rp4.000,00 Rp1.000,00
Rp5.000,00
III PATOLOGI ANATOMI
1 PAP Smear (Papanikolaou Test) Rp60.000,00 Rp15.000,00
Rp75.000,00
10
IV PATOLOGI ANATOMI
1 VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
Rp14.000,00 Rp6.000,00
Rp20.000,00
2 TPHA (Tryphonema Pallidum Haem Aglutination)
Rp17.850,00 Rp7.650,00
Rp25.500,00
3 Toxoplasma + Titer
Rp31.500,00 Rp13.500,00
Rp45.000,00
4 Anti HBs Aglutinasi (Anti Hepatitis B Surface)
Rp21.000,00 Rp9.000,00
Rp30.000,00
5 HBs Ag Aglutinasi (Hepatitis B Surface)
Rp21.000,00 Rp9.000,00
Rp30.000,00
6 Anti HBs Mikro Ellisa (Anti
Hepatitis B Surface)
Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00
7 HBs Ag Mikro Ellisa (Hepatitis B
Surface)
Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00
8 DHF Aglutinasi (Dengue
Haemorrhagic Fever)
Rp1.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
9 Anti HIV Rapid (Anti Human
Immunodefisiensy Virus)
Rp25.600,00 Rp6.400,00 Rp32.000,00
10 Anti HIV Aglutinasi (Anti Human
Immunodefisiensy Virus)
Rp38.500,00 Rp16.500,00 Rp55.000,00
11 Anti HIV Mikro Ellisa (Anti Human
Immunodefisiensy Virus)
Rp49.000,00 Rp21.000,00 Rp70.000,00
12 Test kehamilan Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00
13 Rose Waller / Rhematoid Factor Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
14 T3 (Tri Iodothyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
15 T4 (Tetra Iodotyroxin) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
16 TSH (Tyroid Stimulating Hormone) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00
17 FT4 (Free Tetra Iodotyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00
18 FT3 (Free Tri Iodothyroxin) Rp77.000,00 Rp33.000,00 Rp110.000,00
19 Rubella IgM (Immunoglobulin M) Rp91.000,00 Rp39.000,00 Rp130.000,00
20 Rubella IgG(Immunoglobulin G) Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00
21 Anti Toxoplasma Ig G
(Immunoglobulin G)
Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00
22 Anti Toxoplasma Ig M
(Immunoglobulin M)
Rp59.500,00 Rp25.500,00 Rp85.000,00
23 Anti HCV (Hepatitis C Virus) Rp101.500,00 Rp43.500,00 Rp145.000,00
24 TB Test (Tuberculose Test) Rp36.000,00 Rp9.000,00 Rp45.000,00
25 Malaria Test (Aglutinasi) Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00
26 Dengue Test (Mikro Ellisa) Rp76.000,00 Rp19.000,00 Rp95.000,00
27 Cikhungunya Test (Rapid) Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rp100.000,00
V BIDANG MIKROBIOLOGI SANITASI
1 Air Bersih / Sumur Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
2 Air Minum Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
3 Air Kolam Renang Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00
4 ALT (Angka Lempeng Total) Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00
5 Produk Air Minum Kemasan Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00
6 Minuman Ringan / Sari Buah Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00
11
7 Es (Es Krim, Es Batu, Coklat / Kopi
Bubuk)
Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00
8 Es Batu Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
9 Susu Bubuk Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00
10 Susu Segar Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00
11 Makanan (Kecap, Saus, Bumbu, dll) Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00
12 makanan Jadi Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00
13 Usap Alat / Tangan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00
14 Usap Dubur Penjamah Makanan Rp56.000,00 Rp24.000,00 Rp80.000,00
15 Air Limbah Rp175.000,00 Rp75.000,00 Rp250.000,00
16 Fenol Koefisien Rp140.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00
17 E. Coli (Escherechia Coli) Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
18 Coliform Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
19 Salmonella Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
20 Clostridium Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
21 Pseudomonas Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
VI BIDANG KIMIA KLINIK
1 Urine Lengkap Rp14.000,00 Rp6.000,00 Rp20.000,00
2 Sedimen Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00
3 Gamm GT (Gamma Glutamyl
Transaminase)
Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
4 Albumin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00
5 Globulin Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00
6 Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00
7 Billirubin D Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00
8 Billirubin I Rp6.800,00 Rp1.700,00 Rp8.500,00
9 SGOT (Serum Glutamyl Oxalo
acetic Transaminase)
Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
10 SGPT (Serum Glutamyl Piruvic
Transaminase)
Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
11 Alkali Phosphatase Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00
12 BUN (Blood Urea Nitrogen) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
13 Kreatinin Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
14 Asam Urat Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
15 LDL (Low Desinty Lipopratein)
Cholesterol
Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
16 HDL (High Desinty Lipopratein)
Cholesterol
Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00
17 Total Cholesterol Rp13.600,00 Rp3.400,00 Rp17.000,00
18 Trigliseride Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00
19 Serum elektrolit A (Na, K, Cl) Rp40.000,00 Rp10.000,00 Rp50.000,00
20 Serum elektrolit B (Na, K, Cl, P, Ca) Rp60.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00
21 Fosfor (P) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00
22 Kalsium (Ca) Rp8.400,00 Rp2.100,00 Rp10.500,00
23 Kalium (K) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
24 Natrium (Na) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
25 Klorida (Cl) Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
12
26 Analisa Sperma Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00
27 BSN / GDP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
28 2 Jam PP Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
29 Reduksi II Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00
30 Keton Rp2.100,00 Rp900,00 Rp3.000,00
31 Colinesterase Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00
32 Analisa LCS (Liquid Cerebro Spinal)/
Cairan Otak
Total Protein Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00
Glukosa Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00
None Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00
Pandy Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00
33 LDH (Lactate dehidrogenase) Rp20.000,00 Rp5.000,00 Rp25.000,00
VII KIMIA KESEHATAN
1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
9 Natrium (Na) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
20 Kalsium (Ca) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
21 Flourida (F) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
22 Kromium 6+ (Cr 6+) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
23 Nitrate (No3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
24 Nitrate (No2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
25 Ammonia (NH3) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
26 Sisa Khlor (CL2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
27 Zat Organik Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
28 Sulfat (SO4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
29 Sulfida (S2-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
30 Detergen Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
31 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
32 Silikat (Si O2) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
13
33 pH Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
34 Kesadahan Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
35 Alkalinitas Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
36 Klorida (Cl-) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
37 BOD (Biological Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
38 DO (Dissolved Oxygen) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
39 Minyak dan Lemak Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
40 COD (Chemical Oxygen Demand) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
VIII ANALISA TOKSIKOLOGI PADA SPESIMEN MANUSIA
1 Narkotika gol. Opiat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00
2 Narkotika gol. Cocaine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00
3 Narkotika gol. Cannabinoids Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00
4 Psikotropika Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00
5 Psikotropika Meth Amphetamines Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00
6 Psikotropika gol Benzodiasephine Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00
7 Psikotropika gol Barbiturates Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00
IX
ANALISA MAKANAN/MINUMAN/ BAHAN LAIN
1 Air raksa (Hg) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
2 Aluminium (Al) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
3 Arsen (As) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
4 Barium (Ba) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
5 Besi (Fe) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
6 Kadmium (Cd) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
7 Kromium Total (Cr) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
8 Mangan (Mn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
9 Natrium (Na) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
10 Perak (Ag) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
11 Selenium (Se) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
12 Seng (Zn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
13 Tembaga (Cu) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
14 Timbal (Pb) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
15 Timah Putih (Sn) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
16 Sianida (CN) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
17 Nikel (Ni) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
18 Cobalt (Co) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
19 Kalium (K) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
20 Kalsium (Ca) Rp31.500,00 Rp13.500,00 Rp45.000,00
21 Sulfida (S2-) Rp10.850,00 Rp4.650,00 Rp15.500,00
22 Phosphate (PO 4) Rp17.500,00 Rp7.500,00 Rp25.000,00
23 Lemak Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00
24 Protein Rp21.000,00 Rp9.000,00 Rp30.000,00
25 Karbohidrat Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00
26 Siklamat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00
27 Siklamat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00
14
28 Sakarin Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00
29 Sakarin Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00
30 Benzoat Kuantitatif Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00
31 Benzoat Kualitatif Rp24.500,00 Rp10.500,00 Rp35.000,00
32 Borax Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00
33 Faromalin Rp35.000,00 Rp15.000,00 Rp50.000,00
X KIMIA KESEHATAN
1 Paket Air Bersih Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00
2 Paket Air Minum Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00
3 Paket Air Limbah Industri Lengkap Rp280.000,00 Rp120.000,00 Rp400.000,00
4 Paket Air Limbah Rumah Sakit Rp70.000,00 Rp30.000,00 Rp100.000,00
5 Paket Air Limbah RT (Rumah
Tangga)/Hotel/Restoran
Rp105.000,00 Rp45.000,00 Rp150.000,00
6 Paket Air Kolam Renang Rp108.500,00 Rp46.500,00 Rp155.000,00
7 Paket Air badan Air Rp245.000,00 Rp105.000,00 Rp350.000,00
XI FISIKA
1 Bau Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00
2 TDS (Total Dissolved Solids) Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00
3 Kekeruhan Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00
4 Rasa Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00
5 Suhu Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00
6 Warna Rp3.500,00 Rp1.500,00 Rp5.000,00
7 TSS (Total Suspened Solid) Rp1.750,00 Rp750,00 Rp2.500,00
8 DHL (Daya Hantar Listrik) Rp1.050,00 Rp450,00 Rp1.500,00
XII
ANALISA TOKSIKOLOGI PESTISIDA
1 Golongan Organoklorin Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
2 Golongan Organofosfat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
3 Golongan Karbamat Rp52.500,00 Rp22.500,00 Rp75.000,00
4 Golongan Organoklorin / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00
5 Golongan Organofosfat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00
6 Golongan Karbamat / Inject Rp210.000,00 Rp90.000,00 Rp300.000,00
15
BESARAN TARIF PELAYANAN PADA RSUD
KABUPATEN BANYUWANGI
I. TARIF RAWAT JALAN
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 RAWAT JALAN Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00
II. TARIF RAWAT DARURAT
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 RAWAT DARURAT Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00
III. A. TARIF RAWAT INAP
NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 KELAS III Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00
2 KELAS II Rp48.000,00 Rp32.000,00 Rp80.000,00
3 KELAS I Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00
4 UTAMA Rp150.000,00 Rp100.000,00 Rp250.000,00
5 V I P Rp180.000,00 Rp120.000,00 Rp300.000,00
6 V V I P Rp240.000,00 Rp160.000,00 Rp400.000,00
B. ADMINISTRASI RAWAT
INAP
NO URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 ADMINISTRASI RAWAT INAP Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00
IV. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)
NO LAMA PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 <12 Jam Rp27.150,00 Rp18.100,00 Rp45.250,00
2 > 12 – 24 jam Rp48.300,00 Rp32.200,00 Rp80.500,00
V. TARIF RAWAT INTENSIF
NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 ICU Rp240.000,00 Rp160.000,00 Rp400.000,00
2 NICU / PICU (PERINATOLOGI) Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
VI. TARIF PELAYANAN NUTRISI
NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 KELAS III Rp13.980,00 Rp9.320,00 Rp23.300,00
2 KELAS II Rp14.100,00 Rp9.400,00 Rp23.500,00
3 KELAS I Rp15.300,00 Rp10.200,00 Rp25.500,00
4 UTAMA Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00
5 V I P Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00
6 V V I P Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
16
NO. JENIS
PEMERIKSAAN
KELAS I UTAMA
JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH
1 SEDERHANA 1 Rp2.100,00 Rp1.400,00 Rp3.500,00 Rp3.300,00 Rp2.200,00 Rp5.500,00
SEDERHANA 2 Rp3.900,00 Rp2.600,00 Rp6.500,00 Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00
2 KECIL 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00
KECIL 2 Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00 Rp6.300,00 Rp4.200,00 Rp10.500,00
3 SEDANG 1 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00 Rp6.900,00 Rp4.600,00 Rp11.500,00
SEDANG 2 Rp6.600,00 Rp4.400,00 Rp11.000,00 Rp7.800,00 Rp5.200,00 Rp13.000,00
4 CANGGIH Rp11.700,00 Rp7.800,00 Rp19.500,00 Rp12.900,00 Rp8.600,00 Rp21.500,00
5 KHUSUS 1 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00 Rp20.100,00 Rp13.400,00 Rp33.500,00
KHUSUS 2 Rp18.900,00 Rp12.600,00 Rp31.500,00 Rp23.700,00 Rp15.800,00 Rp39.500,00
NO. JENIS
PEMERIKSAAN
VIP VVIP
JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH
1 SEDERHANA 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 Rp5.700,00 Rp3.800,00 Rp9.500,00
SEDERHANA 2 Rp6.300,00 Rp4.200,00 Rp10.500,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00
2 KECIL 1 Rp6.900,00 Rp4.600,00 Rp11.500,00 Rp8.100,00 Rp5.400,00 Rp13.500,00
KECIL 2 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00 Rp8.700,00 Rp5.800,00 Rp14.500,00
3 SEDANG 1 Rp8.100,00 Rp5.400,00 Rp13.500,00 Rp9.300,00 Rp6.200,00 Rp15.500,00
SEDANG 2 Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00 Rp10.200,00 Rp6.800,00 Rp17.000,00
4 CANGGIH Rp13.800,00 Rp9.200,00 Rp23.000,00 Rp15.300,00 Rp10.200,00 Rp25.500,00
5 KHUSUS 1 Rp21.300,00 Rp14.200,00 Rp35.500,00 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00
KHUSUS 2 Rp24.900,00 Rp16.600,00 Rp41.500,00 Rp26.100,00 Rp17.400,00 Rp43.500,00
VIII. TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
NO. JENIS
PEMERIKSAAN
KLAS III KLAS II
JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH
1 SEDANG Rp14.100,00 Rp9.400,00 Rp23.500,00 Rp15.600,00 Rp10.400,00 Rp26.000,00
2 CANGGIH I Rp25.500,00 Rp17.000,00 Rp42.500,00 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00
3 CANGGIH II Rp38.100,00 Rp25.400,00 Rp63.500,00 Rp39.600,00 Rp26.400,00 Rp66.000,00
4 KHUSUS Rp87.900,00 Rp58.600,00 Rp146.500,00 Rp89.400,00 Rp56.600,00 Rp149.000,00
NO. JENIS
PEMERIKSAAN
KLAS I UTAMA
JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH
1 SEDANG Rp17.100,00 Rp11.400,00 Rp28.500,00 Rp18.600,00 Rp12.400,00 Rp31.000,00
2 CANGGIH I Rp28.500,00 Rp19.000,00 Rp47.500,00 Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
3 CANGGIH II Rp39.900,00 Rp26.600,00 Rp66.500,00 Rp41.400,00 Rp27.600,00 Rp69.000,00
4 KHUSUS Rp90.900,00 Rp60.600,00 Rp151.500,00 Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00
NO. JENIS
PEMERIKSAAN
VIP VVIP
JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH
1 SEDANG Rp18.300,00 Rp12.200,00 Rp30.500,00 Rp19.800,00 Rp13.200,00 Rp33.000,00
2 CANGGIH I Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 Rp31.500,00 Rp21.000,00 Rp52.500,00
3 CANGGIH II Rp42.900,00 Rp28.600,00 Rp71.500,00 Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00
4 KHUSUS Rp92.400,00 Rp61.600,00 Rp154.000,00 Rp93.900,00 Rp62.600,00 Rp156.500,00
17 IX. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF
NO KELAS
PERAWATAN
KATEGORI
TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 KELAS III
KECIL 1 Rp86.400,00 Rp57.600,00 Rp144.000,00
KECIL 2 Rp165.960,00 Rp110.640,00 Rp276.600,00
SEDANG 1 Rp249.000,00 Rp166.000,00 Rp415.000,00
SEDANG 2 Rp366.000,00 Rp244.000,00 Rp610.000,00
BESAR 1 Rp589.200,00 Rp392.800,00 Rp982.000,00
BESAR 2 Rp770.400,00 Rp513.600,00 Rp1.284.000,00
KHUSUS 1 Rp1.468.800,00 Rp979.200,00 Rp2.448.000,00
KHUSUS 2 Rp1.668.000,00 Rp1.112.000,00 Rp2.780.000,00
2 KELAS II
KECIL 1 Rp211.800,00 Rp141.200,00 Rp353.000,00
KECIL 2 Rp408.000,00 Rp272.000,00 Rp680.000,00
SEDANG 1 Rp679.800,00 Rp453.200,00 Rp1.133.000,00
SEDANG 2 Rp883.800,00 Rp589.200,00 Rp1.473.000,00
BESAR 1 Rp1.490.400,00 Rp993.600,00 Rp2.484.000,00
BESAR 2 Rp1.932.000,00 Rp1.288.000,00 Rp3.220.000,00
KHUSUS 1 Rp2.446.800,00 Rp1.631.200,00 Rp4.078.000,00
KHUSUS 2 Rp2.781.000,00 Rp1.854.000,00 Rp4.635.000,00
3 KELAS I
KECIL 1 Rp337.200,00 Rp224.800,00 Rp562.000,00
KECIL 2 Rp653.400,00 Rp435.600,00 Rp1.089.000,00
SEDANG 1 Rp994.200,00 Rp662.800,00 Rp1.657.000,00
SEDANG 2 Rp1.401.600,00 Rp934.400,00 Rp2.336.000,00
BESAR 1 Rp2.391.600,00 Rp1.594.400,00 Rp3.986.000,00
BESAR 2 Rp3.093.600,00 Rp2.062.400,00 Rp5.156.000,00
KHUSUS 1 Rp3.915.600,00 Rp2.610.400,00 Rp6.526.000,00
KHUSUS 2 Rp4.449.000,00 Rp2.966.000,00 Rp7.415.000,00
4 UTAMA
KECIL 1 Rp463.320,00 Rp308.880,00 Rp772.200,00
KECIL 2 Rp589.200,00 Rp392.800,00 Rp982.000,00
SEDANG 1 Rp715.200,00 Rp476.800,00 Rp1.192.000,00
SEDANG 2 Rp841.200,00 Rp560.800,00 Rp1.402.000,00
BESAR 1 Rp967.200,00 Rp644.800,00 Rp1.612.000,00
BESAR 2 Rp1.093.200,00 Rp728.800,00 Rp1.822.000,00
KHUSUS 1 Rp1.219.200,00 Rp812.800,00 Rp2.032.000,00
KHUSUS 2 Rp1.345.200,00 Rp896.800,00 Rp2.242.000,00
5 V I P
KECIL 1 Rp1.471.200,00 Rp980.800,00 Rp2.452.000,00
KECIL 2 Rp1.597.200,00 Rp1.064.800,00 Rp2.662.000,00
SEDANG 1 Rp1.723.200,00 Rp1.148.800,00 Rp2.872.000,00
SEDANG 2 Rp1.849.200,00 Rp1.232.800,00 Rp3.082.000,00
BESAR 1 Rp1.975.200,00 Rp1.316.800,00 Rp3.292.000,00
BESAR 2 Rp2.101.200,00 Rp1.400.800,00 Rp3.502.000,00
KHUSUS 1 Rp2.227.200,00 Rp1.484.800,00 Rp3.712.000,00
KHUSUS 2 Rp2.353.200,00 Rp1.568.800,00 Rp3.922.000,00
6 V V I P
KECIL 1 Rp2.479.200,00 Rp1.652.800,00 Rp4.132.000,00
KECIL 2 Rp2.605.200,00 Rp1.736.800,00 Rp4.342.000,00
SEDANG 1 Rp2.731.200,00 Rp1.820.800,00 Rp4.552.000,00
SEDANG 2 Rp2.857.200,00 Rp1.904.800,00 Rp4.762.000,00
BESAR 1 Rp2.983.200,00 Rp1.988.800,00 Rp4.972.000,00
BESAR 2 Rp3.109.200,00 Rp2.072.800,00 Rp5.182.000,00
KHUSUS 1 Rp3.235.200,00 Rp2.156.800,00 Rp5.392.000,00
KHUSUS 2 Rp3.361.200,00 Rp2.240.800,00 Rp5.602.000,00
18
B. TARIF TINDAKAN MEDIS PARU
NO. KELAS
PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 KELAS III
OPERASI KECIL 1 Rp110.400,00 Rp73.600,00 Rp184.000,00
OPERASI KECIL 2 Rp322.200,00 Rp214.800,00 Rp537.000,00
OPERASI SEDANG Rp553.200,00 Rp368.800,00 Rp922.000,00
2 KELAS II
OPERASI KECIL 1 Rp230.400,00 Rp153.600,00 Rp384.000,00
OPERASI KECIL 2 Rp442.200,00 Rp294.800,00 Rp737.000,00
OPERASI SEDANG Rp673.200,00 Rp448.800,00 Rp1.122.000,00
3 KELAS I
OPERASI KECIL 1 Rp366.600,00 Rp244.400,00 Rp611.000,00
OPERASI KECIL 2 Rp709.800,00 Rp473.200,00 Rp1.183.000,00
OPERASI SEDANG Rp1.177.200,00 Rp784.800,00 Rp1.962.000,00
4 UTAMA
OPERASI KECIL 1 Rp486.600,00 Rp324.400,00 Rp811.000,00
OPERASI KECIL 2 Rp829.800,00 Rp553.200,00 Rp1.383.000,00
OPERASI SEDANG Rp1.297.200,00 Rp864.800,00 Rp2.162.000,00
5 V I P
OPERASI KECIL 1 Rp606.600,00 Rp404.400,00 Rp1.011.000,00
OPERASI KECIL 2 Rp949.800,00 Rp633.200,00 Rp1.583.000,00
OPERASI SEDANG Rp1.417.200,00 Rp944.800,00 Rp2.362.000,00
6 V V I P
OPERASI KECIL 1 Rp726.600,00 Rp484.400,00 Rp1.211.000,00
OPERASI KECIL 2 Rp1.069.800,00 Rp713.200,00 Rp1.783.000,00
OPERASI SEDANG Rp1.537.200,00 Rp1.024.800,00 Rp2.562.000,00
X. TARIF RAWAT PEMULIHAN (RECOVERY ROOM/RR)
No. KATEGORI TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 SEDERHANA 1 Rp23.400,00 Rp15.600,00 Rp39.000,00
SEDERHANA 2 Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00
2 KECIL 1 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00
KECIL 2 Rp29.400,00 Rp19.600,00 Rp49.000,00
3 SEDANG 1 Rp31.200,00 Rp20.800,00 Rp52.000,00
SEDANG 2 Rp37.200,00 Rp24.800,00 Rp62.000,00
4 BESAR 1 Rp43.800,00 Rp29.200,00 Rp73.000,00
BESAR 2 Rp53.400,00 Rp35.600,00 Rp89.000,00
5 KHUSUS 1 Rp60.600,00 Rp40.400,00 Rp101.000,00
KHUSUS 1 Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00
XI. A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT
No. KATEGORI TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 KECIL 1 Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rp15.000,00
KECIL 2 Rp13.500,00 Rp9.000,00 Rp22.500,00
2 SEDANG 1 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00
3 BESAR 1 Rp76.500,00 Rp51.000,00 Rp127.500,00
BESAR 2 Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00
19 B. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF GIGI DAN MULUT DI KAMAR OPERASI
NO. KELAS
PERAWATAN
JENIS
TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 KELAS III KECIL 2 Rp159.000,00 Rp106.000,00 Rp265.000,00
SEDANG 1 Rp366.000,00 Rp244.000,00 Rp610.000,00
2 KELAS II KECIL 2 Rp399.000,00 Rp266.000,00 Rp665.000,00
SEDANG 1 Rp606.000,00 Rp404.000,00 Rp1.010.000,00
3 KELAS I KECIL 2 Rp639.000,00 Rp426.000,00 Rp1.065.000,00
SEDANG 1 Rp969.000,00 Rp646.000,00 Rp1.615.000,00
4 UTAMA KECIL 2 Rp879.000,00 Rp586.000,00 Rp1.465.000,00
SEDANG 1 Rp1.209.000,00 Rp806.000,00 Rp2.015.000,00
5 V I P KECIL 2 Rp1.119.000,00 Rp746.000,00 Rp1.865.000,00
SEDANG 1 Rp1.449.000,00 Rp966.000,00 Rp2.415.000,00
6 V V I P KECIL 2 Rp1.359.000,00 Rp906.000,00 Rp2.265.000,00
SEDANG 1 Rp1.689.000,00 Rp1.126.000,00 Rp2.815.000,00
XII. A. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT
No. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 SEDERHANA 1 Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00
2 KECIL 1 Rp13.500,00 Rp9.000,00 Rp22.500,00
3 SEDANG 1 Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00
SEDANG 2 Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00
4 BESAR 1 Rp51.300,00 Rp34.200,00 Rp85.500,00
BESAR 2 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
B. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT
No. KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 KELAS III Rp14.700,00 Rp9.800,00 Rp24.500,00
2 KELAS II Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00
3 KELAS I Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
4 UTAMA Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
5 V I P Rp45.600,00 Rp30.400,00 Rp76.000,00
6 V V I P Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00
XIII. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF
NO JENIS
TINDAKAN
KLAS III KLAS II
JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH
1 SEDERHANA 1 Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00
SEDERHANA 2 Rp7.800,00 Rp5.200,00 Rp13.000,00 Rp11.400,00 Rp7.600,00 Rp19.000,00
2 KECIL 1 Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00 Rp13.200,00 Rp8.800,00 Rp22.000,00
KECIL 2 Rp14.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00
3 SEDANG 1 Rp19.200,00 Rp12.800,00 Rp32.000,00 Rp22.800,00 Rp15.200,00 Rp38.000,00
SEDANG 2 Rp32.400,00 Rp21.600,00 Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00
4 BESAR 1 Rp47.400,00 Rp31.600,00 Rp79.000,00 Rp51.000,00 Rp34.000,00 Rp85.000,00
BESAR 2 Rp68.400,00 Rp45.600,00 Rp114.000,00 Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00
5 KHUSUS 1 Rp80.400,00 Rp53.600,00 Rp134.000,00 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
KHUSUS 2 Rp149.400,00 Rp99.600,00 Rp249.000,00 Rp159.000,00 Rp106.000,00 Rp265.000,00
20
NO JENIS
TINDAKAN
KLAS I KLAS UTAMA
JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH
1 SEDERHANA 1 Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00 Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rp12.000,00
SEDERHANA 2 Rp14.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 Rp17.400,00 Rp11.600,00 Rp29.000,00
2 KECIL 1 Rp16.800,00 Rp11.200,00 Rp28.000,00 Rp20.400,00 Rp13.600,00 Rp34.000,00
KECIL 2 Rp22.200,00 Rp14.800,00 Rp37.000,00 Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00
3 SEDANG 1 Rp28.200,00 Rp18.800,00 Rp47.000,00 Rp33.600,00 Rp22.400,00 Rp56.000,00
SEDANG 2 Rp45.000,00 Rp30.000,00 Rp75.000,00 Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00
4 BESAR 1 Rp64.200,00 Rp42.800,00 Rp107.000,00 Rp77.400,00 Rp51.600,00 Rp129.000,00
BESAR 2 Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00 Rp108.000,00 Rp72.000,00 Rp180.000,00
5 KHUSUS 1 Rp112.200,00 Rp74.800,00 Rp187.000,00 Rp134.400,00 Rp89.600,00 Rp224.000,00
KHUSUS 2 Rp199.200,00 Rp132.800,00 Rp332.000,00 Rp239.400,00 Rp159.600,00 Rp399.000,00
NO JENIS
TINDAKAN
VIP VVIP
JS J P JUMLAH JS J P JUMLAH
1 SEDERHANA 1 Rp8.400,00 RpRp5.600,00 Rp14.000,00 Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rp16.000,00
SEDERHANA 2 Rp20.400,00 Rp13.600,00 Rp34.000,00 Rp23.400,00 Rp15.600,00 Rp39.000,00
2 KECIL 1 Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 Rp27.600,00 Rp18.400,00 Rp46.000,00
KECIL 2 Rp30.600,00 Rp20.400,00 Rp51.000,00 Rp34.800,00 Rp23.200,00 Rp58.000,00
3 SEDANG 1 Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00 Rp44.400,00 Rp29.600,00 Rp74.000,00
SEDANG 2 Rp63.000,00 Rp42.000,00 Rp105.000,00 Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00
4 BESAR 1 Rp90.600,00 Rp60.400,00 Rp151.000,00 Rp103.800,00 Rp69.200,00 Rp173.000,00
BESAR 2 Rp126.000,00 Rp84.000,00 Rp210.000,00 Rp144.000,00 Rp96.000,00 Rp240.000,00
5 KHUSUS 1 Rp146.400,00 Rp97.600,00 Rp244.000,00 Rp158.400,00 Rp105.600,00 Rp264.000,00
KHUSUS 2 Rp279.600,00 Rp186.400,00 Rp466.000,00 Rp315.000,00 Rp210.000,00 Rp525.000,00
XIV. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN
A. TARIF PERSALINAN NORMAL
NO. KELAS
PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 KELAS III
PERSALINAN NORMAL
OLEH DOKTER SPESIALIS
Rp319.200,00 Rp212.800,00 Rp532.000,00
PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER
UMUM/ASISTEN Rp259.800,00 Rp173.200,00 Rp433.000,00
PERSALINAN NORMAL OLEH BIDAN Rp219.000,00 Rp146.000,00 Rp365.000,00
2 KELAS II
PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER
SPESIALIS Rp399.000,00 Rp266.000,00 Rp665.000,00
PERSALINAN NORMAL
OLEH DOKTER UMUM/ ASISTEN
Rp324.000,00 Rp216.000,00 Rp540.000,00
PERSALINAN NORMAL OLEH BIDAN Rp328.200,00 Rp218.800,00 Rp547.000,00
21
3 KELAS I
PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER SPESIALIS Rp477.000,00 Rp318.000,00 Rp795.000,00
PERSALINAN NORMAL
OLEH DOKTER UMUM/
ASISTEN Rp402.000,00 Rp268.000,00 Rp670.000,00
PERSALINAN NORMAL OLEH BIDAN
Rp352.200,00 Rp234.800,00 Rp587.000,00
4 UTAMA
PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER
SPESIALIS Rp555.000,00 Rp370.000,00 Rp925.000,00
PERSALINAN NORMAL
OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN
Rp480.000,00 Rp320.000,00 Rp800.000,00
PERSALINAN NORMAL
OLEH BIDAN Rp430.200,00 Rp286.800,00 Rp717.000,00
5 V I P
PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER
SPESIALIS Rp633.000,00 Rp422.000,00 Rp1.055.000,00
PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER
UMUM/ASISTEN Rp558.000,00 Rp372.000,00 Rp930.000,00
PERSALINAN NORMAL OLEH BIDAN
Rp508.200,00 Rp338.800,00 Rp847.000,00
6 V V I P
PERSALINAN NORMAL OLEH DOKTER
SPESIALIS Rp711.000,00 Rp474.000,00 Rp1.185.000,00
PERSALINAN NORMAL
OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN
Rp636.000,00 Rp424.000,00 Rp1.060.000,00
PERSALINAN NORMAL
OLEH BIDAN Rp586.200,00 Rp390.800,00 Rp977.000,00
B. TARIF PERSALINAN DENGAN TINDAKAN (Vakum Ekstraksi, Forsep, Ekstraksi, Versi Luar, Letsu, Gemeli).
NO. KELAS
PERAWATAN JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 KELAS III
TINDAKAN OLEH
DOKTER SPESIALIS
Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp1.000.000,00
TINDAKAN OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN
Rp450.000,00 Rp300.000,00 Rp750.000,00
TINDAKAN OLEH BIDAN Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00
2 KELAS II
TINDAKAN OLEH
DOKTER SPESIALIS
Rp750.000,00 Rp500.000,00 Rp1.250.000,00
TINDAKAN OLEH DOKTER
UMUM/ASISTEN
Rp562.200,00 Rp374.800,00 Rp937.000,00
TINDAKAN OLEH BIDAN Rp375.000,00 Rp250.000,00 Rp625.000,00
3 KELAS I
TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS
Rp900.000,00 Rp600.000,00 Rp1.500.000,00
TINDAKAN OLEH DOKTER UMUM/ASISTEN
Rp712.200,00 Rp474.800,00 Rp1.187.000,00
TINDAKAN OLEH BIDAN Rp525.000,00 Rp350.000,00 Rp875.000,00
22
4 UTAMA
TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS
Rp1.050.000,00 Rp700.000,00 Rp1.750.000,00
TINDAKAN OLEH DOKTER
UMUM/ASISTEN
Rp862.200,00 Rp574.800,00 Rp1.437.000,00
TINDAKAN OLEH BIDAN Rp675.000,00 Rp450.000,00 Rp1.125.000,00
5 V I P
TINDAKAN OLEH
DOKTER SPESIALIS
Rp1.200.000,00 Rp800.000,00 Rp2.000.000,00
TINDAKAN OLEH
DOKTER UMUM/ ASISTEN
Rp1.012.200,00 Rp674.800,00 Rp1.687.000,00
TINDAKAN OLEH BIDAN Rp825.000,00 Rp550.000,00 Rp1.375.000,00
6 V V I P
TINDAKAN OLEH
DOKTER SPESIALIS
Rp1.350.000,00 Rp900.000,00 Rp2.250.000,00
TINDAKAN OLEH
DOKTER UMUM/ ASISTEN
Rp1.162.200,00 Rp774.800,00 Rp1.937.000,00
TINDAKAN OLEH BIDAN Rp975.000,00 Rp650.000,00 Rp1.625.000,00
XV. TARIF PELAYANAN KEFARMASIAN
NO. URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 R/ Obat jadi Rp5.000,00 Rp1.000,00 Rp6.000,00
2 R/ Obat racikan Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00
3 ODDD Rp5.100,00 Rp3.400,00 Rp8.500,00
4 KIE Rp600,00 Rp400,00 Rp1.000,00
5 R/ Cito Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00
6 Konseling Farmasi Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00
XVI. TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIS / FISIOTERAPI DI RUANGAN
NO. KELAS PERAWATAN JENIS
TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 KELAS III
SEDERHANA Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
SEDANG Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00
KHUSUS Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00
2 KELAS II
SEDERHANA Rp18.900,00 Rp12.600,00 Rp31.500,00
SEDANG Rp22.500,00 Rp15.000,00 Rp37.500,00
KHUSUS Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00
3 KELAS I
SEDERHANA Rp22.800,00 Rp15.200,00 Rp38.000,00
SEDANG Rp26.400,00 Rp17.600,00 Rp44.000,00
KHUSUS Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
4 UTAMA
SEDERHANA Rp26.700,00 Rp17.800,00 Rp44.500,00
SEDANG Rp30.300,00 Rp20.200,00 Rp50.500,00
KHUSUS Rp34.200,00 Rp22.800,00 Rp57.000,00
5 V I P
SEDERHANA Rp30.600,00 Rp20.400,00 Rp51.000,00
SEDANG Rp34.200,00 Rp22.800,00 Rp57.000,00
KHUSUS Rp38.100,00 Rp25.400,00 Rp63.500,00
6 V V I P
SEDERHANA Rp34.500,00 Rp23.000,00 Rp57.500,00
SEDANG Rp37.800,00 Rp25.200,00 Rp63.000,00
KHUSUS Rp41.700,00 Rp27.800,00 Rp69.500,00
23
XVII. TARIF PEMULASARAAN/PERAWATAN JENAZAH
NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 PERAWATAN JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00
2 PENYIMPANAN JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00
3 KONSERVASI JENAZAH Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00
4 BEDAH MAYAT Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00
5 PEMERIKSANAAN LUAR Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00
6 OTOPSI DILUAR RSUD / TKP Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp1.000.000,00
XVIII. TARIF PELAYANAN MEDIKO LEGAL
A. VISUM ET REPERTUM
NO. JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 Visum Et Repertum Hidup Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
2 Visum Et Repertum Mati Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
B. SURAT KETERANGAN SEHAT
NO. JENIS SURAT JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 Surat Keterangan Sehat Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rp10.000,00
2 Surat Keterangan Dokter untuk Asuransi, Jasa Raharja, Perusahaan,
Resume Rumah Sakit, dll.
Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
XIX. A. TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULANS
NO. TUJUAN (KM) JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 5 Km Jarak minimal
(10 Km PP) Rp52.500,00 Rp35.000,00 Rp87.500,00
Setiap tambah jarak 1 km (2 km PP) ditambah senilai 1 liter BBM (kalau harga BBM saat sekarang Rp4.500) sbb.
1 1 Km Rp55.200,00 Rp36.800,00 Rp92.000,00
2 Km Rp57.900,00 Rp38.600,00 Rp96.500,00
1. 3 Km Rp60.600,00 Rp40.400,00 Rp101.000,00
2. 4 Km Rp63.300,00 Rp42.200,00 Rp105.500,00
3. 5 Km Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rp110.000,00
4. 6 Km Rp68.700,00 Rp45.800,00 Rp114.500,00
5. 7 Km Rp71.400,00 Rp47.600,00 Rp119.000,00
6. 8 Km Rp74.100,00 Rp49.400,00 Rp123.500,00
7. 9 Km Rp76.800,00 Rp51.200,00 Rp128.000,00
24
8. 10 Km Rp79.500,00 Rp53.000,00 Rp132.500,00
9. 20 Km Rp106.500,00 Rp71.000,00 Rp177.500,00
10. 30 Km Rp133.500,00 Rp89.000,00 Rp222.500,00
11. 40 Km Rp160.500,00 Rp107.000,00 Rp267.500,00
12. 50 Km Rp187.500,00 Rp125.000,00 Rp312.500,00
13. 100 Km Rp322.500,00 Rp215.000,00 Rp537.500,00
14. 200 Km Rp592.500,00 Rp395.000,00 Rp987.500,00
15. 300 Km Rp862.500,00 Rp575.000,00 Rp1.437.500,00
16. 400 Km Rp1.132.500,00 Rp755.000,00 Rp1.887.500,00
17. 500 Km Rp1.402.500,00 Rp935.000,00 Rp2.337.500,00
18. 600 Km Rp1.672.500,00 Rp1.115.000,00 Rp2.787.500,00
19. 700 Km Rp1.942.500,00 Rp1.295.000,00 Rp3.237.500,00
20. 800 Km Rp2.212.500,00 Rp1.475.000,00 Rp3.687.500,00
21. 900 Km Rp2.482.500,00 Rp1.655.000,00 Rp4.137.500,00
22. 1000 Km Rp2.752.500,00 Rp1.835.000,00 Rp4.587.500,00
Keterangan:
* BHP, asumsi harga BBM 1 liter sebesar Rp4.500
XX. TARIF PELAYANAN KONSULTASI
NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
2 KONSULTASI GIZI Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00
XXI. TARIP PELAYANAN HEMODIASLISA
No. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 Hemodialisa dengan Hollow Fiber Baru
Rp602.000,00 Rp98.000,00 Rp700.000,00
2 Hemodialisa dengan Hollow Fiber
Reuse Rp452.000,00 Rp98.000,00 Rp550.000,00
Catatan : Tarip pelayanan hemodialisa cito adalah : tarip hemodialisa normal ditambah Rp200.000 untuk setiap kali tindakan dan berlaku bagi semua pasien umum maupun jamkesmas
XXII. TARIP PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS
No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 Berat 1 Kg. Rp11.000,00 Rp4.000,00 Rp15.000,00
25
XXIII. TARIP DIKLAT
No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 PER MAHASISWA Rp120.000,00 Rp80.000,00 Rp200.000,00
XXIII. TARIP PELAYANAN ANDROLOGI
No. KLASIFIKASI JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1 INSEMINASI Rp1.800.000,00 Rp1.200.000,00 Rp3.000.000,00
2 PENANGANAN PROPISMUS Rp900.000,00 Rp600.000,00 Rp1.500.000,00
BUPATI BANYUWANGI,
ttd
H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya
a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan
u.b. Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011
26
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011
TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011
RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN
NO. JENIS BARU SATUAN
1 4 7 8
1 RUMAH KEDIAMAN
a. Tipe A (>250 m²) Rp3.000,00 tiap KK / bulan
b. Tipe B (>120 m²) Rp2.000,00 tiap KK / bulan
c. Tipe C (<120 m²) Rp1.000,00 tiap KK / bulan
2 HOTEL
a. Besar (Bintang 2) Rp75.000,00 tiap hotel / bulan
b. Sedang (Bintang 1) Rp50.000,00 tiap hotel / bulan
c. Kecil (Melati) Rp25.000,00 tiap hotel / bulan
3 RUMAH MAKAN / TOKO DI LUAR LINGKUNGAN PASAR
a. Besar (>50 m²) Rp40.000,00 tiap RM / bulan
b. Sedang (>36 m²) Rp25.000,00 tiap RM / bulan
c. Kecil (<36 m²) Rp10.000,00 tiap RM / bulan
4 TERMINAL / THR
a. Warung Rp500,00 tiap warung / hari
b. Kios – kios Rp500,00 tiap warung / hari
5 TOKO, KIOS, BEDAK DI LINGKUNGAN PASAR
a. Toko besar (>50 m²) Rp1.000,00 tiap toko / hari
b. Toko kecil (>36 m²) Rp500,00 tiap toko / hari
c. Warung, kios, bedak (<36 m²) Rp200,00 tiap warung, kios, bedak /
hari
6 FASILITAS KESEHATAN SWASTA
a. Rumah sakit Rp75.000,00 tiap bulan
b. Balai pengobatan Rp30.000,00 tiap bulan
c. Apotik Rp15.000,00 tiap bulan
27
7 FASILITAS PENDIDIKAN
a. Perguruan tinggi Rp10.000,00 tiap bulan
b. SD / SLTP / SLTA Rp5.000,00 tiap bulan
c. TK Rp2.000,00 tiap bulan
8 KANTOR Rp10.000,00 tiap bulan
9 HOME INDUSTRI
a. Besar (>400 m²) Rp20.000,00 tiap bulan
b. Sedang (>250 m²) Rp15.000,00 tiap bulan
c. Kecil (<250 m²) Rp10.000,00 tiap bulan
10 BENGKEL KENDARAAN BERMOTOR
a. Besar (>70 m²) Rp50.000,00 tiap bulan
b. Sedang (>50 m²) Rp25.000,00 tiap bulan
c. Kecil (>36 m²) Rp10.000,00 tiap bulan
11 POMPA BENSIN Rp50.000,00 tiap bulan
BUPATI BANYUWANGI,
ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya
a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan
u.b. Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011
28
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 September 2011
RETRIBUSI BIAYA CETAK KARTU PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL
No Jenis Pelayanan Besarnya Retribusi
WNI WNA
I AKTA PERKAWINAN 1. Pencatatan Perkawinan
a. Di dalam kantor b. Di luar kantor
2. Pencatatan dan penerbitan akta perceraian
3. Salinan akta perkawinan 4. Salinan akta perceraian
Rp21.000,00 Rp45.000,00 Rp37.500,00
Rp45.000,00 Rp45.000,00
Rp70.000,00 Rp100.000,00 Rp75.000,00
Rp90.000,00 Rp90.000,00
II AKTA KEMATIAN, PENGAKUAN, PENGANGKATAN ANAK 1. Pencatatan dan penerbitan kutipan
akta kematian 2. Salinan akta kematian 3. Pencatatan dan penerbitan kutipan
pengakuan anak 4. Pencatatan pengesahan anak 5. Kutipan akta pengakuan anak kedua
dan seterusnya 6. Pencatatan pengangkatan anak 7. Pencatatan perubahan nama untuk
WNA 8. Salinan pencatatan pengakuan anak
Rp5.000,00
Rp15.000,00 Rp37.500,00
Rp37.500,00 Rp45.000,00
Rp37.500,00
-
Rp45.000,00
Rp10.000,00
Rp30.000,00 Rp75.000,00
Rp75.000,00 Rp90.000,00
Rp75.000,00 Rp15.000,00
Rp90.000,00
III. PENDAFTARAN PENDUDUK (WNA) 1. Kartu Tanda Penduduk
-
Rp50.000,00
BUPATI BANYUWANGI,
ttd
H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya
a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi Asisten Administrasi Pemerintahan
u.b. Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011
29
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011
RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT
NO JENIS TARIF
1. Pemakaman dewasa Rp40.000,00/5 tahun.
2. Biaya pemakaman anak-anak Rp30.000,00/5 tahun.
3. Pembangunan bina atau tanda peringatan makam Rp25.000,00/5 tahun
4. Perpanjangan pelayanan pemakaman dan pembangunan bina atau tanda peringatan sebagaimana tersebut pada point a.b dan c dipungut retribusi
50 %
BUPATI BANYUWANGI,
ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi
Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.
Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011
30
LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011
RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR TEPI JALAN UMUM
No Jenis Kegiatan Besarnya Retribusi
1 2 3
1. Kendaraan dengan JBB > 3.500 kg (bus,
truck dan alat berat lainnya)
Rp1.500,00
2. Kendaraan dengan JBB < 3.500 kg (jeep
Mini Bus, Mini truck, colt station wagon,
sedan, dan kendaraan sejenis)
Rp1.000,00
3. Sepeda motor Rp500,00
4. Parkir berlangganan:
a. Kendaraan bermotor roda 2 (dua)
b. Kendaraan bermotor roda 4 (empat)
Rp25.000,00/tahun
Rp50.000,00/tahun
BUPATI BANYUWANGI,
ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi
Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.
Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011
31
LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011
RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
NO. JENIS USAHA TARIF
1 2 3 4
1. Retribusi Pasar Daerah
Mendirikan/memanfaat- kan/merubah bangunan
- Semi Permanen 2 tahun
Pasar Klas I Rp200.000,00
Pasar Klas II Rp150.000,00
Pasar Klas III Rp50.000,00
- Permanen 2 tahun
Pasar Klas I Rp300.000,00
Pasar Klas II Rp250.000,00
Pasar Klas III Rp150.000,00
- Pemakaian Los Pasar 2 tahun
Pasar Klas I Rp100.000,00
Pasar Klas II Rp80.000,00
Pasar Klas III Rp60.000,00
- Pemakai Toko
(menghadap keluar pasar)
2 tahun
Pasar Klas I Rp400.000,00
Pasar Klas II Rp300.000,00
Pasar Klas III Rp250.000,00
32
(menghadap kedalam pasar) 2 tahun
Pasar Klas I Rp300.000,00
Pasar Klas II Rp250.000,00
Pasar Klas III Rp175.000,00
Tempat dasaran
- Penggunaan Pelataran M2 tiap hari
Pasar Klas I Rp500,00
Pasar Klas II Rp300,00
Pasar Klas III Rp200,00
- Penggunaan Los Pasar M2 tiap hari
Pasar Klas I Rp600,00
Pasar Klas II Rp400,00
Pasar Klas III Rp300,00
- Penggunaan Toko/ Kios Pasar
M2 tiap hari
Pasar Klas I Rp800,00
Pasar Klas II Rp600,00
Pasar Klas III Rp400,00
- Penggunaan Los
Daging/Ikan M2 tiap hari
Pasar Klas I Rp800,00
Pasar Klas II Rp600,00
Pasar Klas III Rp400,00
Penggunaan MCK
Pasar Klas I per orang/sekali penggunaan
- Mandi Rp1.000,00
- Buang Air Besar Rp1.000,00
- Buang Air Kecil Rp500,00
33
Pasar Klas II per orang/sekali penggunaan
- Mandi Rp1.000,00
- Buang Air Besar Rp1.000,00
- Buang Air Kecil Rp500,00
Pasar Klas III per orang/sekali penggunaan
- Mandi Rp1.000,00
- Buang Air Besar Rp1.000,00
- Buang Air Kecil Rp500,00
2 Retribusi Pasar Hewan
- Ternak Besar Rp7.000,00/ekor
- Ternak Kecil Rp3.500,00/ekor
BUPATI BANYUWANGI,
ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi
Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.
Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011
34
LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011
RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR
NO. MACAM PELAYANAN RINCIAN TARIF
RETRIBUSI
JUMLAH TARIF
RETRIBUSI
KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Pengujian Kendaraan Bermotor:
a. Biaya uji berkala kendaraan
bermotor wajib uji dengan jumlah
berat yang diper-bolehkan (JBB)
≤ 3.500 kg
b. Biaya uji berkala kendaraan
bermotor wajib uji dengan jumlah
berat yang diper-bolehkan (JBB)
> 3.500 kg
Rp45.000,00
Rp55.000,00
Setiap 6 bulan
Setiap 6 bulan
2 Penggantian Buku Uji dan Tanda Uji:
a. Buku uji;
b. Buku uji hilang;
c. Buku uji rusak;
d. Plat dan segel;
e. Sticker tanda samping.
Rp12.500,00
Rp100.000,00
Rp12.500,00
Rp5.000,00
Rp15.000,00
Per buku
Per buku
Per buku
Per buku
Per buku
3 Denda Keterlambatan Uji:
a. Kendaraan bermotor wajib uji
dengan jumlah berat yang
diperbolehkan (JBB) ≤ 3.500 kg
b. Kendaraan bermotor wajib uji
dengan jumlah berat yang
diperbolehkan (JBB) > 3.500 kg
Rp10.000,00
Rp15.000,00
Setiap bulan
Setiap bulan
35
4 Pendaftaran Uji:
a. Uji berkala dan mutasi/ numpang
uji masuk;
b. Mutasi/numpang uji keluar
Rp15.000,00
Sebesar biaya
uji berkala
Per kendaraan
Per kendaraan
BUPATI BANYUWANGI,
ttd
H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi
Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.
Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011
36
LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011
RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN
JENIS TARIF SATUAN
RETRIBUSI JASA PEMERIKSAAN ATAU JASA PENGAWASAN, PENGISISAN APAR :
1. Air Bertekanan
a. 1 - 5 liter Rp3.500,00 per tabung
b. 5 - 10 liter Rp5.000,00 per tabung
c. 10 - 30 liter Rp5.000,00 per tabung
d. Hidrant Rp15.000,00 per titik
2. Busa, Super Busa
a. 1 - 5 liter Rp3.500,00 per tabung
b. 5 - 10 liter Rp5.000,00 per tabung
c. 10 - 30 liter Rp5.000,00 per tabung
d. > 30 liter Rp7.500,00 per tabung
3. Tepung Kimia Kering
a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung
b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung
c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung
d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung
e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung
f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung
4. Gas CO2
a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung
b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung
c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung
d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung
e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung
f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung
5. Gas AF / Hallon
a. 1 - 5 kg Rp3.500,00 per tabung
b. 5 - 10 kg Rp5.000,00 per tabung
c. 10 - 15 kg Rp5.000,00 per tabung
d. 15 - 20 kg Rp5.000,00 per tabung
e. 20 - 30 kg Rp7.500,00 per tabung
f. > 30 kg Rp7.500,00 per tabung
37
RETRIBUSI JASA PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN PERALATAN PEMADAM KEBAKARAN JENIS ALARM / ALAT PENGINDERA :
1. Pengindera Panas Rp40.000,00 per type
2. Pengindera Asap Rp50.000,00 per type
3. Pengindera Nyala Rp60.000,00 per type
BUPATI BANYUWANGI,
ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi
Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.
Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011
38
LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011
RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA
No. Jenis
Bentuk
Digital Cetak (Ukuran)
A1 A2 A3 A4
1. Peta Foto Rp500.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp100.000,00
2. Peta Dasar Rp400.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp100.000,00
3. Peta Tematik Rp600.000,00 Rp400.000,00 Rp350.000,00 Rp300.000,00 Rp150.000,00
4. Peta Teknis Rp500.000,00 Rp300.000,00 Rp250.000,00 Rp200.000,00 Rp150.000,00
BUPATI BANYUWANGI,
ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi
Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.
Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011
39
LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011
RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS
JENIS TARIF SATUAN
1 2 3
RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS
Penyediaan dan/atau penyedotan kakus/tinja
Rp75.000,00 1 kali angkut
BUPATI BANYUWANGI,
ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi
Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.
Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011
LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011
RETRIBUSI TERA/TERA ULANG
I. BIAYA PENGUJIAN
A. RETRIBUSI UTTP
Nomor Jenis Retribusi Satuan
Tera Tera Ulang
Pengujian/ Pengesahan/ Pembatalan
Penjustiran Pengujian/
Pengesahan/ Pembatalan
Penjustiran
Tarif Tarif Tarif Tarif
1 2 3 4 5 6 7
UKURAN PANJANG
a Sampai dengan 2 m :
1) Meter dengan pegangan buah Rp1.000,00 - Rp500,00 -
2) Meter meja dari bahan logam
buah Rp2.000,00 - Rp1.000,00 -
3) Meter saku baja buah Rp1.000,00 - Rp500,00 -
4) Salibukur buah Rp4.000,00 - Rp2.000,00 -
5) Gauge block buah Rp5.000,00 - Rp5.000,00 -
6) Micrometer buah Rp6.000,00 - Rp3.000,00 -
7) Jangka sorong
buah Rp6.000,00 - Rp3.000,00 -
41
b Lebih dari 2 m sampai dengan 10m
Rp5.000,00 Rp2.500,00
1) Tongkatduga Buah Rp2.000,00 Rp1.000,00
2) Meter saku baja buah Rp5.000,00 Rp2.500,00
3) Ban ukur kundang, Depth tape
buah Rp5.000,00 Rp2.500,00
4) Alat ukur tinggi orang buah Rp30.000,00 Rp15.000,00
5) Komparator buah
c Lebih dari 10 m, biaya pada huruf b angka ini ditambah untuk setiap 10 m atau bagiannya, atas:
1) Ban Ukur, Depth tape buah Rp5.000,00 Rp5.000,00
2) Komparator buah Rp20.000,00 Rp20.000,00
2. UKURAN PANJANG DENGAN ALAT HITUNG (COUNTER METER)
buah Rp10.000,00 Rp10.000,00
3. ALAT UKUR PERMUKAAN CAIRAN (LEVEL GAUGE)
a. Mekanik buah Rp50.000,00 Rp12.500,00 Rp50.000,00 Rp12.500,00
b. Elektronik buah Rp100.000,00 Rp25.000,00 Rp100.000,00 Rp25.000,00
4. TAKARAN (BASAH / KERING)
a. Sampai dengan 2L buah Rp200,00 Rp200,00
b. Lebih dari 2 L sampai 25 L buah Rp400,00 Rp400,00
c. Lebih dari 25 L buah Rp2.000,00 Rp2.000,00
5. TANGKI UKUR
a. Bentuk Silinder Tegak
1) Sampai dengan 500,00 Kl buah Rp100.000,00 Rp100.000,00
Lebih dari 500,00 kL dihitung sbb :
a. 500,00 kL pertama buah Rp100.000,00 Rp100.000,00
b. Selebihnya dari 1.000,00 kL sampai dengan 1.000,00 kL, setiap kL
buah Rp150,00 Rp150,00
42
c. Selebihnya dari 1.000,00 kL sampai dengan 2.000,00 kL, setiap kL
buah Rp100,00 Rp100,00
d. Selebihnya dari 2.000,00 kL sampai dengan 10.000,00 kL, setiap kL
buah Rp80,00 Rp80,00
e. Selebihnya dari 10.000,00 kL sampai dengan 20.000,00 kL, setiap kL
buah Rp30,00 Rp30,00
f. Selebihnya dari 20.000,00 kL, setiap kL buah Rp20,00 Rp20,00
Bagian-bagian dari kL dihitung satu kL
b. Bentuk Silinder Datar
1) Sampai dengan 500,00 KL Rp150.000,00 Rp60.000,00
2) Lebih dari 500,00 KL dihitung sbb:
a. 500,00 Kl pertama buah Rp150.000,00 Rp60.000,00
b. Selebihnya dari 500,00 KL sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl
buah Rp200,00 Rp100,00
c. Selebihnya dari 1.000,00 KL sampai dengan 2.000,00 kl, setiap kl
buah Rp150,00 Rp75,00
d. Selebihnya dari 2.000,00 KL sampai dengan 2.000,00 kl, setiap kl
buah Rp100,00 Rp50,00
e. Selebihnya dari 10.000,00 KL sampai dengan 20.000,00 kl, setiap kl
buah Rp50,00 Rp25,00
f. Selebihnya dari 20.000,00 KL, setiap kl buah Rp30,00 Rp15,00
Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl
c. Bentuk bola dan speroidal
1) Sampai dengan 500,00 kl buah Rp200.000,00 Rp80.000,00
2) Lebih dari 500,00 kl dihitung sbb:
a. 500,00 kl pertama buah Rp200.000,00 Rp80.000,00
b. Selebihnya dari 500,00 KL sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl
buah Rp250,00 Rp125,00
43
6. TANGKI UKUR GERAK
a. Tangki ukut mobil dan tangki ukur Wagon
1) Kapasitas sampai dengan 5kl buah Rp20.000,00 Rp20.000,00
2) Lebih dari 5 kl dihitung sbb:
a. 5 kl pertama buah Rp20.000,00 Rp20.000,00
b. Selebihnya dari 5 kl, setiap 5 kl buah Rp2.000,00 Rp1.000,00
Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl
b. Tangki ukur tongkang, Tangki ukur pindah dan
Tangki ukur apung dan kapal
1) Sampai dengan 50 kl buah Rp80.000,00 Rp40.000,00
2) Lebih dari 50 kl dihitung sbb :
a. 50 kl pertama buah Rp80.000,00 Rp40.000,00
b. Selebihnya dari 50 kl sampai dengan 75 kl, setiap kl
buah Rp1,200,00 Rp800,00
c. Selebihnya dari 75 ki sampai dengan 100 kl, setiap kl
buah Rp1.000,00 Rp500,00
d. Selebihnya dari 100 kl sampai dengan 250 kl, setiap kl
buah Rp700,00 Rp350,00
e. Selebihnya dari 250 kl sampai dengan 500,00 kl, setiap kl
buah Rp500,00 Rp250,00
f. Selebihnya dari 500,00 kl sampai dengan 1.000,00 kl, setiap kl'
buah Rp200,00 Rp100,00
g. Selebihnya dari 1.000,00 kl, setiap kl buah Rp50,00 Rp25,00
Bagian-bagian dari kl dihitung satu kl
7. ALAT UKUR DARI GELAS
a. Labu ukur, buret dan pipet buah Rp10.000,00 Rp6.000,00
b. Gelas ukur
buah Rp6.000,00 Rp3.000,00
44
8. a. Sampai dengan 50 L buah Rp10.000,00 Rp5.000,00
b. Lebih dari 50 L sampai dengan 200 L buah Rp20.000,00 Rp10.000,00
c. Lebih dari 200 L sampai dengan 500,00 L buah Rp30.000,00 Rp20.000,00
d. Lebih dari 500,00 L sampai dengan 1.000,00 L buah Rp40.000,00 Rp30.000,00
e. Lebih dari 1.000,00 L biaya pada huruf d angka ini ditambah tiap 1.000,00 L
buah Rp10.000,00 Rp5.000,00
Bagian-bagian dari 1.000,00 L dihitung 1.000,00 L
9. METER TAKSI buah Rp10.000,00 Rp5.000,00
10. THERMOMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00
11. DENSIMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00
12. VISKOMETER buah Rp6.000,00 Rp3.000,00
13. ALATUKURLUAS buah Rp5.000,00 Rp2.500,00
14. ALAT UKUR SUDUT buah Rp5.000,00 Rp2.500,00
15. ALAT UKUR CAIRAN MINYAK
A. Meter bahan bakar minyak
a.1. Meter Induk
Untuk setiap media uji
1) Sampai dengan 25 m3/h buah Rp40.000,00 Rp16.000,00 Rp20.000,00 Rp8.000,00
2) Lebih dari 25 m3/h dihitung sbb :
a. 25 m3/m pertama buah Rp40.000,00 Rp16.000,00 Rp20.000,00 Rp8.000,00
b. Selebihnya dari 25 m3/h sampai dengan 100 m3/h, setiap m3/h
buah Rp1,600,00 Rp800,00 Rp800,00 Rp400,00
c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 rn3/h, setiap m3/h
buah Rp800,00 Rp400,00 Rp400,00 Rp200,00
c. Selebihnya dari 500,00 m3/h, setiap m3/h
d.
buah Rp400,00 Rp200,00 Rp200,00 Rp100,00
45
Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h
a.2 Meter Kerja
Untuk setiap jenis media uj:
1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00
2) Lebih dari 15 m3/h dihitung sbb :
a. 15 m3/h pertama buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00
b. Selebihnya dari 15 m3/h sampai dengan 1 00 m3/h, setiap m3/h
buah Rp600,00 Rp600,00
c. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m.3/h
buah Rp400,00 Rp200,00 Rp200,00 Rp100,00
d. Selebihnya dari 500,00 m3/h, setiap m3/h
buah Rp200,00 Rp100,00 Rp100,00 Rp50,00
Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h
a.3 Pompa Ukur
Untuk setiap badan ukur buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00
16.a. Meter induk
1) Sampai dengan 100 m3/h buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00
2) Lebih dari 100 m3/h dihitung sbb :
a. 100 m3/h pertama buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00
b. Selebihnya dari 100 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m3/h
buah Rp100,00 Rp50,00 Rp50,00
c. Selebihnya dari 500,00 m3/h sampai dengan 1.000,00 m3/h, setiap m3/h
buah Rp50,00 Rp20,00 Rp20,00
d. Selebihnya dari 1 .000,00 m3/h sampai dengan 2.000,00 m3/h, setiap m3/h
buah Rp20,00 Rp10,00 Rp10,00
e. Selebihnya dari 2.000,00 m3/h, setiap m3/h buah Rp10,00 Rp5,00 Rp5,00
Bagian-bagian dari m3/h dihitung satu m3/h
46
16.b 1) Sampai dengan 50 m3/h buah Rp2.000,00 Rp1.000,00
Lebih dari 50 m3/h dihitung sbb :
a. 50 m3/h pertama buah Rp2.000,00 Rp1.000,00
b. Selebihnya dari 50 m3/h sampai dengan 500,00 m3/h, setiap m3/h
buah Rp20,00 Rp20,00
c. Selebihnya dari 500,00 m3/h sampai dengan 1. .000,00 m3/h, setiap m3/h
buah Rp15,00 Rp15,00
d. Selebihnya dari 1.000,00 m3/h sampai dengan 2.000,00 m3/h, setiap m3/h
buah Rp10,00 Rp10,00
e. Selebihnya dari 2.000,00 m3/h, setiap m3/h buah Rp5,00 Rp5,00
Bagian-bagian dari rn3/h dihitung satu m3/h
16.c Meter gas orifice dan sejenisnya (merupakan satusystem / unit alat ukur)
buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00
16.d d. Perlengkapan meter gas orifice (jika diujitersendiri), setiap alat pedengkapan
buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00
16.e e. Pompa Ukur Bahan Bakar Gas (BBG), Elpiji,untuk setiap badan ukur
buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00
17. METER AIR
a. Meter induk
1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp5.000,00
2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h
buah Rp40.000,00 Rp20.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00
3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp10.000,00
b. Meter kerja
1) Sampai dengan 10 m3/h buah Rp500,00 Rp250,00 Rp250,00 Rp100,00
2) Lebih dari 10 m3/h sampai dengan 100 m3/h
buah Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00
3) Lebih dari 1 00 m3/h buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00
47
18. METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR
a. Meter induk
1) Sampai dengan 10 m3/h buah Rp30.000,00 Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp7.500,00
2) Lebih dari 10 m3/h sampa: dengan 100 m3/h
buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp25.000,00 Rp12.500,00
3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp60.000,00 Rp30.000,00 Rp30.000,00 Rp15.000,00
b. Meter kerja
1) Sampai dengan 15 m3/h buah Rp1.500,00 Rp750,00 Rp750,00 Rp300,00
2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan 100 m3/h
buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1,250,00
3) Lebih dari 100 m3/h buah Rp12.000,00 Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00
19. PEMBATASAN ARUS AIR buah Rp1.000,00 Rp500,00 Rp500,00 Rp250,00
20. ALAT KONPENSASI : SUHU (ATC) / TEKANAN /KOMPENSASI LAINNYA
buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00
21. METER PROVER
a. Sampai dengan 2.000,00 L buah Rp50.000,00 Rp25.000,00 Rp50.000,00 Rp25.000,00
b. Lebih dari 2.000,00 L sampai dengan 10.000,00 L buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00
c. Lebih dari 10.000,00 L buah Rp100.000,00 Rp75.000,00 Rp150.000,00 Rp75.000,00
22. METER ARUS MASSA
Meter kerja
Untuk setiap jenis media uji :
1) Sampai dengan 15 kg/m in buah Rp5.000,00 Rp2.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00
2) Lebih dari 15 kg/min dihitung sbb :
a. 15 kg/min pertama buah Rp5.000,00 Rp2.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00
b. Selebihnya dari 15 kg/min sampai dengan 100 kg/min, setiap kg/min
buah Rp40,00 16,00 Rp20,00 Rp8,00
c. Selebihnya dad 100 kg/min sampai dengan 500,00 kg/min, setiap kg/min
buah Rp20,00 Rp8,00 Rp10,00 Rp4,00
48
d. Selebihnya dari 500,00 kg/min sampai dengan 1.000,00 kg/rnin, setiap kg/min
buah Rp10,00 Rp4,00 Rp5,00 Rp2,00
e. Selebihnya dari 1.000,00 kg/min, setiap kg/min
buah Rp5,00 Rp2,00 Rp2.50 Rp1,00
Bagian-bagian dan kg/min dihitung satu kg/min
23. ALAT UKUR PENGISI (FILLING MACHINE)
Untuk setiap jenis media :
1. Sampai dengan 4 alat pengisi buah Rp12.000,00 Rp4,800,00 Rp6.000,00 Rp2,400,00
2. Seiebinnya dari 4 alat pengisi, setiap aiat pengisi
buah Rp2.500,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00
24. METER LISTRIK (Meter kwh)
a. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp40.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp7.500,00
2) 1 (satu) phasa buah Rp12.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 RpRp500,00
b. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp3.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00 Rp600,00
2) 1 (satu) phasa buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00 Rp200,00
c. 1) 3 (tiga) phasa buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00
2) 1 (satu) phasa buah Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp750,00 Rp300,00
25. Meter energi listrik lainnya, biaya pemeriksaan, pengujian, peneraan atau penera ulangnya dihitung sesuai dengan jumlah kapasitas menurut tarif pada angka 24 huruf a, b dan c
26. STOP WATCH buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00
27. METER PARKIR buah Rp6.000,00 Rp6.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00
ANAK TIMBANGAN
a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2 dan M3)
1) Sampai dengan 1 kg buah Rp300,00 Rp300,00 Rp200,00 Rp100,00
49
2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp600,00 Rp600,00 Rp300,00 Rp200,00
3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 7.500,00 Rp5.000,00
b. Ketelitian halus (kelas F2 dan M1)
1) Sampai dengan 1 kg buah Rp1.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00 Rp300,00
2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp2.000,00 Rp2,.000,00 Rp1.000,00 Rp500,00
3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00
c. Ketelitian khusus (kelas E2 dan F1)
1) Sampai dengan 1 kg buah Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00
2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 kg buah Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00
3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 kg buah Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp7.500,00 Rp5.000,00
29. A. Sampai dengan 3.000,00 kg
1) Ketelitian sedang dan biasa (kelas III dan Illl)
a) Sampai dengan 25 kg buah Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp1.000,00 Rp500,00
b) Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg buah Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp1.500,00 Rp1.000,00
c) Lebih dari 150 sampai dengan 500,00 kg buah Rp3.000,00 Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp1.000,00
d) Lebih dari 500,00 kg sampai dengan 1.000,00 kg
buah Rp4.000,00 Rp4.000,00 Rp3.000,00 Rp1.500,00
e) Lebih dari 1.000,00 kg sampai dengan 3.000,00 kg
buah Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00
2) Ketelitian ha!us (kelas II)
a) Sampai dengan 1 kg buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00
b) Lebih dari 1 kg sampai dengan 25 kg buah Rp2.000,00 Rp6.000,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00
c) Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg buah Rp14.000,00 Rp7.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00
d) Lebih dari 100 kg sampai dengan 1.000,00 kg
buah Rp16.000,00 Rp8.000,00 Rp12.000,00 Rp6.000,00
e) Lebih dari 1.000,00 kg sampai dengan 3.000,00 kg
buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp75.000,00
3) Ketelitian khusus (kelas I) buah Rp36.000,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00
50
B. Lebih dari 3.000,00kg
1) Ketelitian sedang dan biasa, setiap ton buah Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp2.000,00 Rp1.000,00
2) Ketelitian khusus dan haius, setiap ton buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp3.000,00
C. Timbangan ban berjalan
1) Sampai dengan 100 ton/h buah Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp100.000,00 Rp50.000,00
2) Lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500,00 ton/h
buah Rp200.000,00 Rp100.000,00 Rp200.000,00 Rp100.000,00
3) Lebih dari 500,00 ton/h buah Rp300.000,00 Rp150.000,00 Rp300.000,00 Rp150.000,00
D. Timbangan dengan dua skala (multirange) atau lebih dan dengan sebuah alat penunjuk yang penunjukkannya dapat diprogram untuk penggunaan setiap skala timbang, biaya, pengujian, peneraan atau penera ulangannya dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitas masing-masing serta menurut tarif pada angka 29 a, b dan c
30. A. Dead Weight Testing Machine
1) Sampai dengan 100 kg/cm2 buah Rp5.000,00 Rp5.000,00
2) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00kg/cm2
buah Rp10.000,00 10.000,00
3) Lebih dari 1.000,00 kg/cm2 buah Rp15.000,00 Rp15.000,00
B. 1) Alat Ukur Tekanan Darah buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00
2) Manometer Minyak
a) Sampai dengan 1 00 kg/cm2 buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp2.500,00 Rp1.000,00
b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00kg/cm2
buah Rp7.500,00 Rp3.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00
3) Presure Calibrator buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00 Rp10.000,00
4) Presure Recorder
a) Sampai dengan 100 kg/crn2 buah Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00
51
b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai dengan 1.000,00 kg/cm2
buah Rp10.000,00 Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00
c) Lebih dari 1.000,00kg/cm2 buah Rp15.000,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00 Rp7.500,00
31. PENCAP KARTU (Printer/Recorder) OTOMATIS buah Rp4.000,00 Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp1.500,00
32.
METER KADAR AIR
a. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, setiap komoditi
buah
Rp10.000,00
Rp5.000,00
Rp2.500,00
Rp1.500,00
b. Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, kapas dan tekstil, setiap komoditi
buah Rp15.000,00 Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp3.000,00
c. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi buah Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp5.000,00
33. Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai dengan 32, atau benda/barang bukan UTTP yang atas permintaan untuk diukur, ditakar, ditimbang, setiap jam dan bagian dari jam dihitung 1 jam
buah Rp2.000,00 Rp2.000,00
52
B. BIAYA PENELITIAN
Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan
1 2 3 4 5
Biaya penelitian dalam rangka izin type dan izin tanda pabrik atau pengukuran atau penimbangan lainnya yang jenisnya tercantum pada pont A
jam Rp2.500,00
C. BIAYA TAMBAHAN
Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan
1 2 3 4 5
1. UUTP yang memiliki kontruksi
tertentu yaitu:
100% dari tarif yang tercantum
dari point A
a. Timbangan milisimal, sentisimal, desimal, bobot ingsut dan timbangan pegas yang kapasitasnya sama
dengan atau lebih 25 kg
Buah 150% dari tarif yang tercantum
dari point A
b. Timbangan cepat, pengisi (curah) dan timbangan pencampuran untuk semua kapasitas
buah 200% dari tarif yang tercantum dari point A
c. Timbangan elektronik untuk semua kapasitas
buah 100% dari tarif yang tercantum dari point A
53
2. UUTP yang memerlukan pengujian tertentu, disamping pengujian yang biasa dilkukan terhadap UUTP tersebut
buah 10% dari tarif yang tercantum dari point A
3. UUTP yang ditanam buah 25% dari tarif
4.
UUTP yang mempunyai sifat atau kontruksi khusus
buah yang tercantum
dari point A
5. UUTP termasuk anak timbangan, yang ditanam tetapi terkumpul dalam suatu tempat dengan jumlah sekurang-kurangnya lima alat
buah 50% dari tarif yang tercantum dari point A
6. UUTP termasuk anak timbangan, yang tidak ditanam tetapi terdapat di tempat UUTP yang ditanam atau terdapat ditempat UUTP yang mempunyai sifat dan atau kontruksi khusus
buah 50% dari tarif yang tercantum
dari point A
II. SERTIFIKASI DAN TABEL
Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan
1 2 3 4 5
1. Biaya penggantian sertifikasi/surat Lembar Rp5.000,00
keterangan
2. Biaya penggantian tabel TUT adalah
a. Sampai dengan 500,00 kL buku Rp100.000,00
b. Diatas 500,00 kL buku Rp250.000,00
54
III. PENGUJIAN BDKT
Nomor Jenis Retribusi Satuan Tarif Keterangan
1 2 3 4 5
1. Biaya Pengujian Jenis Rp2.000,00/h
BUPATI BANYUWANGI,
ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi
Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.
Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011
55
LAMPIRAN XII PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR : 12 TAHUN 2011 TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2011
PELAYANAN PENDIDIKAN
No Jenis layanan Pendidikan Tarif
1 Pelatihan Program Komputer Rp50.000,00
2 Pelatihan Pembibitan Rp20.000,00
3 Pelatihan Perbengkelan Rp50.000,00
4 Pelatihan Percetakan Rp50.000,00
BUPATI BANYUWANGI,
ttd H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Sesuai dengan aslinya a.n. Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi
Asisten Administrasi Pemerintahan u.b.
Kepala Bagian Hukum,
Drs. WIYONO, M.H. Pembina Tingkat I
NIP 19590920 198603 1 011