Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

1 ลมพษ (URTICARIA) (1,2)

เพญพรรณ วฒนไกร พ.บ. ว.ว. (อายรศาสตร ตจวทยา)

Certificate in Contact Dermatitis and

Environmental Skin Disorders

Certificate in Cosmetic Dermatology

ผชวยศาสตราจารย หนวยโรคผวหนง ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ลมพษเปนอาการและอาการแสดงทางผวหนงทพบไดบอย ท าใหเกดผนนนแดง และคน ซงมกจะเปนอยไมเกน

24-28 ชวโมง จงยบลง หลงจากนนจะกลบมผนขนใหมอก เปนๆหายๆ สวนใหญของผปวยลมพษจะเปนลมพษเฉยบพลน

(acute urticaria) คอเปนไมเกน 6 สปดาห ถาเปนนานเกน 6 สปดาหเรยก ลมพษเรอรง (chronic urticaria) ซงพบไดบอยใน

หญงวยกลางคน ผนลมพษอาจมอาการบวมของผวหนงและเยอบชนลก และชนไขมนใตผวหนงรวมดวยเรยก angioedema

หรออาจมแตอาการบวม angioedema อยางเดยวโดยไมมลมพษ แตพบไดไมบอย

ความส าคญของโรค (Introduction)

พบลมพษไดบอย ประมาณ 15-20% ของประชากรทวไปจะมผนลมพษขนอยางนอยครงหนงในชวงชวต (2) จาก

การศกษาในนกศกษาแพทย โรงพยาบาลศรราช 428 คน พบวา มรอยละ 51.6 % เคยเปนลมพษ รอยละ 19.6 % เคยเปน

angioedema และพบรวมกนใน 13.6 % ในกลมทเปนลมพษแบงเปนลมพษเฉยบพลน 93.2 % และ ลมพษเรอรง 5.4 % (3)

จากขอมลผปวยนอกหนวยตรวจผวหนงโรงพยาบาลรามาธบด ในป พ.ศ. 2550 มจ านวนผปวยนอกทงหมด 71053 ราย

ไดรบการวนจฉยโรคลมพษ 2104 ราย คดเปน 2.96 %

อาการและอาการแสดง (Clinical manifestation)

ลมพษมลกษณะทางคลนกทส าคญคอผนนนแดง (wheal and flare) (รป 1,2) สวนใหญมอาการคน อาการคนจะ

นอยกวาใน angioedema ลกษณะรอยโรคลมพษจะนน บวม แดง เปนปน ขอบเขตชด รปราง กลม เปนวงแหวน หรอ ม

ขอบหยกโคง ลอมรอบดวยผนแดง บางรอยโรคจะมสซดตรงกลาง ขนาดของผนมตางๆ กน ตงแต หลาย มม. ถง ซม.

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

2 (รป 3,4,5) รอยโรคแตละอนจะเปนอยนาน 8-12 ชวโมง แลวยบหายไป เมอหายแลวจะเปนผวหนงปกตไมม

รองรอยเหลออย อาจมผนใหมขนทอนอกเปน ๆ หาย ๆ หากรอยโรคเปนนานเกน 24 ชวโมงตองนกถงภาวะอน เชน

erythema multiforme หรอ หลอดเลอดอกเสบ (urticarial vasculitis) ซง urticarial vasculitis ผนจะมอาการเจบ แสบรอน

มากกวาอาการคน รอยโรคจะเปนอยนานเกน 48 ชวโมง มจ าเลอดรวมดวย เมอผนหายจะเหลอเปนรอยสน าตาลคล า (รป 6)

อาจมอาการอนรวมดวย เชน ไข ปวดขอ 1ใน 3 ของผปวย urticaria vasculitis ม complement ในเลอดต า

อาการอนทอาจพบรวมกบลมพษ ไดแก anaphylactic shock จะพบมลมพษเฉยบพลน รวมกบภาวะความดนต า ม

อาการแนนหนาอก หายใจล าบาก คลนไส อาเจยนปวดทอง ถอเปนภาวะฉกเฉน มอนตรายถงชวตได ผปวย serum

sickness อาจพบมไข ปวดขอ และตอมน าเหลองโต

ผปวยทเปนลมพษอาจมการบวมเฉพาะท (angioedema) รวมดวย หรอบางรายอาจม angioedema เพยงอยางเดยว

ผวหนงบรเวณทเปนจะบวมหนา ผวหนงมสปกตหรอแดงเลกนอย (รป 7) มกไมคน แตอาจมอาการปวดหรอแสบรอน ผน

ชนด angioedema มกเปนบรเวณใบหนา หนงตา รมฝปาก แขน ขา แตอาจเกดทสวนอนของรางกายได การบวมอยนาน

48-72 ชวโมง ถามการบวมทกลองเสยงอาจท าใหเสยงแหบ หายใจล าบากและอาจถงชวตได การบวมของเยอบทางเดน

อาหาร ท าใหมอาการปวดทอง(4)

ผปวยทม angioedema เพยงอยางเดยวพบไดไมบอย ควรวนจฉยแยกโรคดงตอไปน hereditary angioedema,

acquired หรอ paraneoplastic angioedema การแพยาโดยเฉพาะจาก ACE inhibitors หรอ NSAIDS และ angioedema ทไม

ทราบสาเหต (idiopathic) (4,5)

พยาธก าเนด (Pathophysiology)

ลมพษอาจเกดเนองจาก (1) ปฏกรยาอมมน เชน ปฏกรยาอมมนทตองอาศย IgE, ระบบ complement, immune

complex หรอ autoimmune หรอ (2) ไมใชปฏกรยาอมมน เชน ความผดปกตใน arachidonic acid metabolism และ สารซง

สามารถกระตน mast cell หรอ basophil โดยตรงโดยไมตองอาศยปฏกรยาอมมน เซลลส าคญในการเกดลมพษคอ mast

cell และ basophil เมอถกกระตนทงจากปฏกรยาอมมน หรอขบวนการทไมใชปฏกรยาอมมน mast cell และ basophil จะ

ปลอยสารเคม (mediators) ออกมาหลายชนดท าใหเกดหลอดเลอดขยายตว (vasodilatation) ท าใหสารน าออกจากหลอด

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

3 เลอดมาสเนอเยอรอบๆ เกดรอยโรคผนนนแดง (wheal and flare) หรอบวมในผวหนง (tissue edema)สารเคมหลกท

ปลดปลอยออกมาไดแก ฮสตามน (histamine) สวนสารเคมอนๆ เชน prostaglandin D2 , leukotrienes C4 และ D4 , platelet –

activating factors , anaphylotoxins (C3a, C4a และ C5a) ,bradykinin , histamine – releasing factors , cytokines และ

chemokines เปนตน

ฮสตามน เมอฉดเขาผวจะกอใหเกดปฏกรยาเรยกวา Triple response ของ Lewis ประกอบดวย รอยแดงเฉพาะทจาก

การขยายตวของหลอดเลอด (erythema) รอยแดงรอบ ๆ (flare) และรอยโรคบวมนน (wheal) ซงเกดจากการรวของสารน า

ออกจากหลอดเลอดฝอย เมอ mast cell หรอ basophil หลงฮสตามนออกจากเซลล ฮสตามนจะไปจบกบ receptors ทส าคญ

คอ H1 และ H2 receptors

H1 receptors เมอถกกระตนโดยฮสตามนจะเกด axon reflex การขยายตวของหลอดเลอด สารน าซมออกจากหลอด

เลอดฝอย อาการคน นอกจากนท าใหมการหดตวของกลามเนอเรยบในระบบทางเดนหายใจ และ ทางเดนอาหาร

H1 receptor นสามารถถกปดกนไดดวยยาตานฮสตามน (antihistamine) ประเภท H1 antagonists ท าใหไมสามารถจบ

กบฮสตามนได

H2 receptors เมอ H2 receptors ถกกระตนจะเกดการขยายตวของหลอดเลอด สามารถพบ H2 receptors บนผนงของ

mast cell ซงเมอถกกระตนจะยบย งการสรางฮสตามน นอกจากนการกระตน H2 receptors จะเพมการหลงกรดในกระเพาะ

อาหาร ยาตานฮสตามนท H2 receptors เชน cimetidine, ranitidine, famotidine สวนใหญใชเพอลดการหลงน ายอยใน

กระเพาะอาหาร แตสามารถน ามาใชรวมกบยาตานฮสตามน ท H1 receptors ในการรกษาลมพษ

H1 และ H2 receptors เมอจบกบฮสตามน ท าใหความดนต า หวใจเตนเรว หนาแดง และ ปวดศรษะ

การแบงชนดของลมพษ (Classification)

การแบงชนดของลมพษใชระยะเวลา 6 สปดาห ของการเกดผนพษ แบงลมพษออกเปน ลมพษเฉยบพลน (Acute

urticaria) และ ลมพษเรอรง (Chronic urticaria)

ลมพษเฉยบพลน (Acute urticaria)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

4 คอ ลมพษทเปนนานนอยกวา 6 สปดาห มกพบในเดกและคนไขอายนอย มกมสาเหตจากการแพ เชน อาหาร ยา

การตดเชอในรางกาย แมลงสตวกดตอย เปนตน อยางไรกดอาจไมพบสาเหตไดถง 50 % ของคนไขลมพษเฉยบพลน

สาเหตของลมพษเฉยบพลน อาจเปน IgE mediated, complement-mediated หรอ ไมเกยวกบปฏกรยาอมมน

(1) ปฏกรยาอมมนทอาศย IgE (IgE-mediated) เปน type I hypersensitivity เกดขนเมอมแอนตเจนท าปฏกรยากบ

แอนตบอดชนด IgE บนผนงเซลล mast cell และ basophil ท าใหเซลลหลงฮสตามน แอนตเจนทท าใหเกดปฏกรยาน เชน

โปรตน อาหาร : นม ไขขาว กง ขาวสาล ยา เกสรดอกไม พษของแมลง เปนตน ปฏกรยาอมมนทอาศย IgE นเปนสาเหตท

พบบอยของลมพษเฉยบพลน

(2) ปฏกรยาอมมนทอาศยระบบ complement หรอ immune – complex (type III hypersensitivity หรอ Arthus reaction)

การไดรบเลอด พลาสมา immunoglobulin ยา หรอ พษของแมลง สามารถกระตนปฏกรยาชนดน เกดเปน immune complex

ไปเกาะอยในผนงเสนเลอดแลวไปกระตนระบบ complement เชน ลมพษทพบไดใน serum sickness, urticarial vasculitis

และ SLE

(3) ขบวนการทไมอาศยปฏกรยาอมมน ยาและสารเคมบางชนดสามารถกระตนการหลงสารฮสตามนไดโดยตรง เชน ยา

acetylcholine, opiates ; polymyxin B, morphine codeine aspirin / NSAIDS , radiocontrast media เปนตน อาหารบางชนด

เชน สตรอเบอรร ไขขาว ปลาบางชนด ถว ไข มะเขอเทศ สผสมอาหาร สารกนบด เปนตน อาจท าใหเกดลมพษไดทง

เฉยบพลนและเรอรง

ลมพษเรอรง (Chronic urticaria, CU)

เปนลมพษทเปนอยนานเกน 6 สปดาห มกพบในหญงวยกลางคน ลมพษเรอรงมกไมพบสาเหต หรอ สงกระตนท

จ าเพาะเหมอนลมพษเฉยบพลนแตควรพยายามซกประวตและตรวจรางกายหาสงกระตนใหโรคเหอรวมทง สาเหตทาง

กายภาพ สงแวดลอม โรคภายในระบบอน สงทสามารถกระตนใหลมพษเรอรงเปนมากขน เชน ยา aspirin / NSAIDS,

penicillin , angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, opiates, เหลา, ไข และความเครยด เปนตน

สามารถแบงลมพษเรอรงออกเปน กลมยอย ตามสาเหตและพยาธก าเนดของโรค

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

5 1. Physical urticaria ลมพษทเกดจากการเปลยนแปลงทางกายภาพกระตนใหเกดผน พบประมาณ 20-30 % ของ CU

ลมพษชนดนมกเปนเรอรงและไมคอยตอบสนองตอการรกษา

2. Autoimmune urticaria ในซรมของคนไขลมพษเรอรง 30-40% จะม circulating autoantibody ทกระตนการปลอย

ฮสตามน จาก mast cell และ basophils ไดแก IgG autoantibody ตอ high affinity IgE receptor ( Fc epsilon RIa ) บน

ผนง basophils และ mast cells หรอ antibody ตอ IgE คนไขกลมนมกมอาการลมพษคอนขางรนแรง และ ตอเนองโดย

ไมพบสาเหต หรอ สงกระตนอน (6)

3. Chronic idiopathic urticaria (CIU) ลมพษเรอรงทไมพบสาเหตจ าเพาะรวมทงไมม autoantibodies มประมาณ 30-50%

ของคนไขลมพษเรอรง

PHYSICAL URTICARIA (1,2,7)

เปนลมพษทเกดขนเมอมการกระตนจากสาเหตทางกายภาพภายนอก มหลายชนดไดแก

1.1 Dermographism รอยโรคลมพษเกดเมอมการเกา การขดทผวหนงท าใหเกดผนนนแดงตามรอยเกาหรอขด (รป 8)

นอกจากนอาจเกดจากแรงกด เชน การยน หรอ สวมเสอผารด ๆ นอกจากน dermographism อาจพบไดใน 9 % ของคน

ทวไป

1.2 Cholinergic urticaria (generalized heat urticaria) พบลมพษชนดนไดบอยในวนรน และผใหญทอายนอย เกดขน

เมอการเพมขนของอณหภมรางกาย เชน เมอออกก าลงกาย ถกความรอน อารมณเครยด รบประทานอาหารเผด ลมพษชนด

นเกดจากการปลดปลอย acetylcholine ไมใชฮสตามนจาก mast cells และ basophils ลกษณะทางคลนกทส าคญของลมพษ

ชนดนคอ มตมนน (wheal) ขนาดเลก 1-3 mm ลอมรอบดวยผนแดง (flare) เปนบรเวณกวาง รอยโรคมกขนบรเวณคอและ

ล าตว และหายไปในเวลา 30-60 นาท สามารถกระตนใหเกดลมพษขน เพอชวยยนยนการวนจฉยโดยใหผปวยออกก าลง

กาย 10 นาท จะเกดตมนนแดงขน หรอ วางหลอดแกวบรรจน าอนแตะบรเวณผวหนงจะเกดผนนนแดงขนบรเวณนน

1.3 Cold urticaria ลมพษทเกดจากความเยน เกดเมอผวสมผสกบน าเยนหรออากาศเยนโดยลมพษจะขนเมอผวหนงเรม

อน ลมพษชนดนอาจเปนชนดทเปนในครอบครว หรอ เกดภายหลงโดยไมทราบสาเหต อาจตรวจพบcryoglobulinในเลอด

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

6 การทดสอบเพอยนยนลมพษทเกดจากความเยนสามารถท าไดโดยใหผวหนงสมผสกบความเยน 0-4 c° เชนกอนน าแขง จะ

เกดลมพษหรอการบวมเฉพาะท (angioedema) ภายในเวลาไมกนาทบรเวณถกความเยน (รป 9,10)

1.4 Contact urticaria ลมพษทเกดขนจากการสมผสสารเคมภายนอก เกดจากสาเหตทางอมมน หรอไมเกยวกบอมมน

เชน ยาทาเฉพาะท เครองส าอาง ยางธรรมชาต ยางลาเทกซ การสมผสสตว เชนบง พช เชน หมามย หรอสารเคมบางชนด

เชน sorbic acid, benzoic acid, cinnamic aldehyde เปนตน

1.5 Pressure urticaria ลมพษทเกดจากการกด เปน dermographism ทเกดขนภายหลง 30 นาทถงหลายชวโมง หลงมแรง

กดทบบนผวเปนเวลานาน เชน เกดทฝาเทา หลงจากเดนหรอยนนานๆ เกดทสะโพกจากการนงอยเปนเวลานาน ลมพษชนด

นพบไมบอย มอาการคนนอย แตมกจะเจบและมอาการบวมอยนานจงยบลง อาจมอาการอนรวมดวย เชน ไข ปวดเมอย

หนาวสน ปวดศรษะ 60 % ของคนไขมลมพษเรอรงทไมทราบสาเหตหรอ angioedema รวมดวย สามารถยนยนการ

วนจฉยโรคลมพษทเกดจากการกดโดย แขวนน าหนกลงบนแขนหรอขา เชน ถงทรายหนก 6-7 กโลกรม นาน 15 นาท

1.6 Aquagenic urticaria ลมพษทเกดขนเมอสมผสกบน า พบไมบอย ลกษณะตมนนแดงขนาดเลกคลาย cholinergic

urticaria มกเกดภายหลงสมผสน าไมกนาท

1.7 Solar urticaria ลมพษทเกดจากแสงแดด พบไดนอย ผนลมพษจะขนภายในเวลาไมกนาทหลงไดรบแสงแดด และพบ

ภายใน 1 ชวโมง หลงหลบแดด มกพบในผใหญอายนอย เพศหญง สามารถยนยนการวนจฉยโรคลมพษทเกดจากแสงแดด

โดยใหคนไขออกไปตากแดด แตการวนจฉยความยาวคลนแสงจ าเพาะทแพตองอาศยการทดสอบแสง (phototesting) ดวย

UVA, UVB และ visible light

ลมพษทเกดรวมกบโรคทางรางกาย (Systemic disease)

ลมพษอาจพบรวมกบการตดเชอในรางกาย โรค collagen-vascular โรค autoimmune thyroid disease และมะเรง

การตดเชอไวรส เชน ไวรสตบอกเสบ B ระยะ prodrome, infectious mononucleosis, coxsackie เปนสาเหตทพบไดบอย

ของลมพษมกเปนเฉยบพลน สวนลมพษเรอรงพบรวมกบการตดเชอพยาธ การตดเชอแบคทเรยเรอรง เชน ไซนสอกเสบ

การตดเชอในชองปากและฟน ระบบทางเดนปสสาวะ ถงน าด การตดเชอ Helicobacter pylori ในทางเดนอาหาร การตด

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

7 เชอราทผวหนงและเลบ ลมพษทมอาการปวดขอหรอขออกเสบรวมดวย อาจเปนอาการแรกเรมของตบอกเสบ หรออาจ

เปนอาการแสดงของโรคหลอดเลอดอกเสบ (vasculitis)

พบความสมพนธระหวางลมพษเรอรงและโรค autoimmune thyroid เชน Hashimoto’s thyroiditis, Grave’s disease,

toxic multinodular goiter ผปวยสวนใหญเปนผหญงและไมมอาการของโรคไทรอยด (8) จากการศกษาผปวยลมพษเรอรง

ในคนไทย 100 คน ในโรงพยาบาลรามาธบด พบ 21% ของผปวยลมพษเรอรง ม thyroid antibodies เมอตดตามไป 3 เดอน

และท าการทดสอบซ า พบวาม 9 ใน 21 คน ใหผลลบ และ 12 คนยงมผลบวก thyroid antibodies เมอน า 12 คนนมาเจาะ

เลอดดการท างานของตอมไทรอยด (thyroid function test) พบวา 9 ใน 12 ม autoimmune thyroiditis รวมกบภาวะ

euthyroid ทเหลอเปน subclinical hyperthyroidism 1ราย autoimmune hyperthyroidism 1 ราย และ Sub clinical

hyperthyroidism 1 ราย (9)

การตรวจทางหองปฏบตการ (1, 2, 5)

การซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดมกจะชวยบอกสาเหต สงกระตน เชน สาเหตทางกายภาพ ของลมพษ

ควรใหความส าคญกบยาทกชนดทงยาทาและยารบประทาน ทใชเปนประจ าและเปนครงคราว โดยเฉพาะยาทกระตนให

ลมพษเหอ เชน aspirin / NSAIDS รวมถง cyclooxygenase 2 (Cox-2 ) selective agents , beta-blockers ในยาลดความดน,

ยาหยอดตารกษาตอหน, opiate analgesics และ ยาทกระตนใหเกด angioedema ไดแก กลม ACE (angiotensin-converting

enzyme) inhibitors

หลงจากท าการซกประวตและตรวจรางกายอยางถถวนแลวจงพจารณาท าการตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม

แนะน าใหเลอกการตรวจทางหองปฏบตการเพอหาสาเหตของลมพษ ตามสงผดปกตทตรวจพบหรอสงสยจากการซก

ประวตหรอตรวจรางกาย โดยทวไปโรคลมพษเรอรงทไมมอาการหรอสงผดปกตจากการตรวจรางกายรวมดวยอนสวน

ใหญเกดขนโดยไมมโรคอนเกยวของ (underlying disease) สามารถรกษาไดไมยากดวยการรบประทานยาตานฮสตามน

และมกหายไปไดเองภายใน 6 เดอน ถง 1 ป ดงนนหากอาการของโรคลมพษควบคมไดยาก ขณะรกษาดวยยาตานฮสตา

มน หรอเปนเรอรงนานเกน 3 เดอน พจารณาสงตรวจ complete blood count (CBC) พรอม differential erythrocyte

sedimentation rate (ESR) ตรวจปสสาวะ ตรวจอจจาระหาพยาธ ตรวจการท างานของตบ เปนตน หากผลพบมเมดเลอด

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

8 ขาวสง อาจบงไปทางการตดเชอเรอรง หากพบม eosinophils สงอาจบงไปถงสาเหตอน เชน ยา อาหาร พยาธ หรอ โรคใน

กลมภมแพ

พจารณาสงตรวจการท างานของตอมไทรอยด (TFT) และ thyroid autoimmunity (thyroid microsomal และ

thyroglobulin antibody) ในเพศหญง หรอผมประวตครอบครวเปนโรคไทรอยดหรอโรค autoimmune อนๆ

ถามอาการปวดขอรวมดวย หรอตรวจรางกายสงสยมเสนเลอดอกเสบรวมดวย หรอ สงสยโรค collagen-vascular

อนๆ ควรสงตรวจ ระดบ complement (C3 และ CH 50) antinuclear antibody (ANA) และพจารณาท าการตรวจชนเนอ

ทางพยาธวทยา

ผทสงสยโรค hereditary angioedema ทเกดจากการขาด inhibitor ของ activated C1 (C1 inh) ซงพบลมพษชนดน

นอยมาก แนะน าใหสงตอเพอตรวจระดบและการท างานของ complements C1 C4 และ C1 esterase

การสงตรวจอนๆ เชน ระดบ cryoprotein การทดสอบไวรสตบอกเสบ A, B, C ในเลอด หรอ การถายภาพเอกซเรย

เชน ปอด ไซนส หรอฟน พจารณาตามประวตหรออาการทสงสย

การสงชนเนอตรวจทางพยาธวทยาท าเมอประวตหรอลกษณะทางคลนกบงวา มหลอดเลอดอกเสบ urticarial

vasculitis คอผนมอาการเจบมากกวาคนและรอยโรคเปนอยนานเกน 24 – 36 ชวโมง ลกษณะมจ าเลอด (purpura) เมอหาย

แลวเหลอรอยคล าทผว (รป 11)

การทดสอบทางผวหนง (Skin test)

ควรลองขดลงบนผวหนงปกต เพอทดสอบ dermographism (รป 12) และท าการทดสอบเพอยนยนสาเหตทาง

กายภาพตางๆ ตามประวตและลกษณะของรอยโรค การทดสอบ skin test อน เชน skin prick test, food prick test ไมม

ความจ าเปน ในรายทสงสยผนลมพษจากยา การท าskin prick test ใหผลบวกลวงคอนขางสง หากผปวยสงสยวาลมพษเกด

จากการแพอาหาร แนะน าใหท าการบนทกชนดอาหารทรบประทาน (Food diary) โดยทวไปลมพษจากอาหารจะเกดเรว

แนะน าใหสงเกตและทดลองหลกเลยงอาหารทสงสย หากเลยงอาหารแลว 3 วน ยงมผนลมพษขนแสดงวาลมพษไมนาจะ

เกดจากอาหารนน หรออาจท า oral challenge test ไดเชนกน

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

9 ในผปวยทสงสยหรอตองการยนยนการวนจฉยโรค antoimmune urticaria สามารถท าการทดสอบ ASST

(Autologous serum skin test ) คอน า serum ของผปวยมาฉด intradermal ในตวผปวยเอง ผลท าสอบบวก จะเกด wheal โดย

ควรตองม positive control คอ histamine และ negative control คอน าเกลอเปรยบเทยบ (6)

การรกษา (1, 10)

ในบทนจะขอกลาวถงเฉพาะการปองกนและรกษาโรคลมพษ ทไมมภาวะ anaphylactic shock

1. พยายามหาสาเหต และก าจดสาเหต หรอหลกเลยงสงกระตนใหเกดลมพษขน

- ควรหลกเลยงภาวะทอาจกระตนใหลมพษขน เชน ความเครยด อากาศรอน และ สารทสามารถท าใหฮสตามนถก

ปลอยออกมาจากเซลลโดยตรง เชน แอลกอฮอล ยาประเภท opiates NSAIDS แอสไพรน และ ACE inhibitors ในผปวย

ภาวะ angioedema

- หลกเลยงการรบประทานอาหารทผสม food additives บางชนด เชน สผสมอาหาร วตถกนบด salicylates

วตามน ยาบ ารง สมนไพร หรอ ยาอน ๆ ทไมจ าเปน

2. รกษาโรคอนทเปนอย (underlying disease) แมจะพบไดนอยแตผนลมพษอาจเปนอาการแสดงทางผวหนงของโรคทาง

กายอนๆ ทผปวยเปนอย เชน ลมพษเรอรงทพบในผปวย autoimmune thyroid disease ในผปวยกลมนหากไดรบการรกษา

ลมพษดวยยาตานฮสตามนแลวไมไดผล ถาผปวยมภาวะ hypothyroid หรอ euthyroid พจารณาให thyroxine รวมกบการ

ตรวจระดบของ thyroid-stimulating hormone ทก 4-6 สปดาห เพอตดตามไมใหเกดภาวะ hyperthyroid จากยา thyroxine ท

ไดรบ(8)

3. การรกษาเฉพาะท

- การอาบน าเยนหรอประคบดวยน าเยนอาจชวยลดอาการคน แตหามใชในลมพษทเกดจากความเยน

- การทาแปงเยนหรอโลชนทท าใหเยนทมสวนผสมของ menthol เชน calamine หรอ Sarna lotion ® อาจชวยลด

อาการคนไดแตตองระวง หากใชมาก ๆ อาจท าใหผวแหงกอใหเกดอาการคนได

4. การรกษาโดยการใชยา (10,11)

4.1 ยาตานฮสตามนท H1 receptor

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

10 ยาตานฮสตามน (antihistamine) แบงเปนหลายกลม (ตาราง 1) โดยยาตานฮสตามนท H1 receptor เปนตวยาหลก

อนดบหนงทเลอกใชรกษาลมพษเฉยบพลนและลมพษเรอรง ยาตานฮสตามนในอดตกลม first generation ใหผลการรกษาด

ทงการลดอาการและลดจ านวนผนลมพษแตมขอเสยคอ ตองกนยาวนละหลายครงและมผลขางเคยงท าใหงวงซม

ความสามารถในการท างานลดลง ปากแหง ทองผก และมปสสาวะคงไดในผปวยสงอาย ยาตานฮสตามนตวใหมๆในกลม

second-generation มผลขางเคยงนอยและมอาการงวงนอย เชน cetirizine จนถงไมงวง เชน loratadine, fexofenadine,

desloratadine ซงยาตานฮสตามนท H1 receptor ชนดทไมงวงซมยงสามารถรบประทานเพยงวนละ 1-2 ครง จงแนะน าให

เลอกใชยาตานฮสตามนกลม second-generation ทไมท าใหงวงรกษาผนลมพษ โดยเฉพาะลมพษเรอรงหรอใชระหวางวน

และเลอกใชกลม first-generation ในรายทเปนรนแรง ใชในระยะผนเฉยบพลน หรอใชเสรมการรกษาโดยใหรบประทาน

ตอนเยน และหรอกอนนอน

ตาราง 1 ตวอยางยาตานฮสตามน

ยา ชอการคา ขนาดแนะน า หมายเหต

ยาตานฮสตามนท H1

receptor

Second-generation

ชนดไมงวง (Non

sedating)

สามารถเพมขนาดของ

ยามากกวาขนาดแนะน าได

Fexofenadine

Desloratadine

Loratadine

Cetirizine

Telfast

Clarinase

Clarityne

Zyrtec

60 mg bid, 180 mg OD

5 mg OD

10 mg OD

10 mg hs

เปน metabolite ของ loratadine

pregnancy category B

เปน metabolite ของ hydroxyzine

บางรายอาจมอาการงวงได,

pregnancy category B

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

11

First generation

ชนดงวง (Sedating)

ผลขางเคยงงวงซมและจากฤทธ

anticholinergic

Chlorpheniramine

Hydroxyzine

Diphenhydramine

Cyproheptadine

Atarax

Benadryl

Periactin

4 mg PO q 4-6 hr

10 mg PO qid, q 6-8 hr

25-50 mg bid, q 4-6 hr

2-4 mg PO tid-qid

pregnancy category B

pregnancy category B

ใชไดผลดใน dermographism,

cholinergic urticaria และลมพษท

เกดจากความเยน

ใชไดผลดใน angioedema

pregnancy category B

ใชไดผลดในลมพษทเกดจากความ

เยน

ยาตานฮสตามนท H2

receptor

Cimetidine

Ranitidine

Famotidine

Tagamet

Zantac

Pepcid

400-800 mg bid

150-300 mg bid

20-40 mg bid

ยาตานฮสตามนท H1

และ H2 receptor

Doxepin

Sinequan

10-25 mg hs up to 150 mg /d

Tricyclic antidepressant

ผลขางเคยงงวงซมและจากฤทธ

anticholinergic

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

12 *pregnancy category B = ไมพบความเสยงในสตวทดลอง ไมมการศกษาในมนษย

4.2 ยาตานฮสตามนท H2 receptor

พบ H2 receptor สวนใหญอยในกระเพาะอาหาร ยาตานฮสตามนท H2 receptor จงเปนยาทใชยบย งการหลงกรดใน

กระเพาะอาหาร อยางไรกดประมาณ 15% ของ histamine receptor ทผวหนงเปนชนด H2 receptor ดงนนในผปวย

ลมพษทไดรบยาตานฮสตามนท H1 receptor อยางเดยวไมไดผล การเพมการรกษาดวยยาตานท H2 receptor รวมกบ

ยาตานท H1 receptor อาจใหผลในการรกษาทดขนในผปวยลมพษบางราย ในผปวย dermographism และผปวย

ลมพษทเกดจากความเยน

4.3 Tricyclic antidepressant Doxepin มฤทธตานฮสตามนท H1 และ H2 receptor ใชไดผลดในลมพษชนดเรอรง หรอ

ในผปวยลมพษทมภาวะซมเศรารวมดวย ผลขางเคยงท าใหงวงซม ปากแหงและทองผก

4.4 Ketotifen (Zaditen®) มฤทธตานฮสตามน และเปน mast cell stabilizer ขนาดรกษาในผใหญให 1-2 mg วนละ 2

ครง ใชไดผลในการรกษาลมพษชนดเรอรง cholinergic urticaria และ physical urticaria

4.5 คอรตโคสเตยรอยดชนดรบประทาน

ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดรบประทาน อาจใชในลมพษชนดเฉยบพลนรนแรงทมภาวะ anaphylaxis แต

ส าหรบลมพษเรอรงไมแนะน าใหใช ยกเวนในรายทดอตอการรกษาโดยใหเพยงระยะสน นอกจากนอาจใชใน

การรกษา urticarial vasculitis

4.6 การรกษาลมพษในโรค hereditary angioedema ในผปวยมระดบ C1 inhibitor ต า พบลมพษชนดนไดนอยมาก

สามารถปองกนไดดวย anabolic steroids เชน danazol (200-600 มก./ วน), stanozolol (2 มก./วน) แนะน าใหสง

ผปวยตอเพอยนยนการวนจฉยโรค และเพอการรกษาตอไป

4.7 การรกษาอน ๆ ทมรายงานวาสามารถน ามาใชรกษาลมพษทเปนรนแรงหรอดอตอการรกษา แนะน าใหสงผปวย

ไปยงแพทยผเชยวชาญ เชน

- ยากลม immunosuppressive เชน tacrolimus, azathioprine, cyclosporine, methotrexate,

cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, intravenous immunoglobulin (IVIG), interferon- (IFN-

) และการท า plasmapheresis เปนตน

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

13 - ยาประเภท antileukotriene เชน zileuton, 5-lipooxygenase inhibitor เชน zafirlukast montelukast

การพยากรณโรค (Clinical course and prognosis) (1,2)

สวนใหญของคนไขลมพษเฉยบพลนจะหายภายใน 3-6 สปดาห แมจะทราบหรอไมทราบสาเหต ดงนนจงไม

แนะน าใหท าการตรวจทางหองปฏบตการทมากเกนความจ าเปนในผปวยทมประวตลมพษชวงสปดาหแรก ๆ สวนลมพษ

เรอรงอาจเปน ๆ หาย ๆ อยไดนานหลายเดอนถงหลายป มการศกษาพบวา ลมพษเรอรงจะหายไปไดภายใน 12 เดอน ใน

50 % ของผปวย อก 20% ของผปวยหายไปภายใน 5ป แตยงมอก 10-20% มอาการลมพษเรอรงนานถง 20 ป ผปวย

ลมพษทมautoantibodies (autoimmune urticaria) ลมพษทมสาเหตทางกายภาพ (physical urticaria) และผทม angioedema

มกจะมโรคทเรอรงมากกวากลมอน การศกษาในประเทศไทย พบวาสวนใหญคนไขลมพษเฉยบพลนจะหาย หลงเปนนาน

3 สปดาห สวนคนไขลมพษเรอรงโดยเฉลยจะหายหลงเปนโรคนาน 14.2 สปดาห (3)

References

1. Wattanakrai P. Urticaria. In: Arndt KA, Hsu JTS (eds) Manual of Dermatologic Therapeutics ed7.

Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins 2007: 221-8

2. Dibbern DA, Dreskin SC. Urticaria and angioedema: an overview. Immunol Allergy Clin N Am.24:141-

62, 2004

3. Jiamton S, Swad-Ampiraks P, Kulthanan K, Suthipinittharm P. Urticaria and angioedema in Siriraj

medical students.J Med Assoc Thai. 2003 Jan; 86(1):74-81.

4. Kaplan AP, Greaves MW. Angioedema. J Am Acad Dermatol 2005; 53:373-88

5. Grattan CE, Humphreys F. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and

children.Br J Dermatol. 2007 Dec; 157(6):1116-23.

6. Grattan C.E.H. Autoimmune urticaria. Immunol Allergy Clin N Am 24 174 (2004) 163–181

7. Dice J.Physical urticarial. Immunol Allergy Clin N Am 2004; 24:225-46

8. Rumbyrt JS, Schocket AL. Chronic urticaria and thyroid disease. Immunol Allergy Clin North Am 2004;

24:215-23

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

14 9. Kullavanijaya P, Puavilai G, Puavilai S, Chanprasertyothin S. Prevalence of thyroid antibodies in

Thai patients with chronic idiopathic urticaria.J Med Assoc Thai. 2002 Aug; 85(8):901-6.

10. Sheikh J. Advances in the treatment of chronic urticaria. Immunol Allergy Clin N Am.24:317-34, 2004

11. Jáuregui I, Ferrer M, Montoro J, Dávila I, Bartra J, del Cuvillo A, Mullol J, Sastre J, Valero A.

Antihistamines in the treatment of chronic urticaria. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007; 17 Suppl

2:41

(รป 1)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

15

(รป 2)

(รป 3)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

16

(รป 4)

(รป 5)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

17

(รป 6)

(รป 7)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

18

(รป 8)

(รป 9)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

19

(รป10)

(รป11)

Created on 4/30/2008 4:08:00 PM อ.เพญพรรณ วฒนไกร URTICARIA Last saved by wmd034

20

(รป12)