11. documento mediastino superior e inferior

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION

FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

Profesor Gabriel Astete Arriagada - 2006

Als. Ayudantes: Rodrigo Mérida – Felipe Jara

1

DOCUMENTO DE TRABAJO: MEDIASTINO SUPERIOR Y POSTERIOR

Temas de la Unidad: Tórax

• Mediastino en general y diafragma

• Pleura y pulmones

• Pericardio y Grandes Vasos

• Corazón

• Mediastino superior

• Mediastino posterior Mediastino Corresponde al espacio ubicado entre la cara interna de los pulmones, esternón y columna vertebral. Se subdivide en1:

• Mediastino Superior

• Mediastino Inferior:

• Mediastino Anterior

• Mediastino Medio

• Mediastino Posterior Los límites definidos para estas divisiones son2:

• Plano que pasa por borde superior de la horquilla esternal (mango) y T1 (orificio superior del tórax).

• Plano que pasa por el ángulo esternal y cartílago entre T4 y T5.

• Diafragma

• Cara posterior del esternón

• Columna vertebral El Mediastino Superior se encuentra entre la pleura mediastínica, en la zona limitada por el orificio superior del tórax y el plano que pasa por el ángulo esternal y cartílago entre T4 y T53. El contenido principal de este espacio es:

• Mediastino Superior: • Grandes Vasos.

• Timo.

• Tráquea.

• Esófago.

• Conducto torácico.

1 Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. Pág. 44.

2 Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España.

Panamericana. Pág. 117-19 3 Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana. Pág. 94-95.





2

• Tronco simpático. Muchas de estas estructuras siguen su trayecto hacia el mediastino posterior, por lo que se analizarán en conjunto. Para Healey, la estructura más importante de este mediastino es el Cayado Aórtico; y todas las estructuras de esta región se relacionan con él, ya sea por delante, atrás o debajo.

Estructuras, según su relación con el Cayado Aórtico4: Delante a la Derecha • Timo

• Arteria Torácica Interna.

• Troncos Venosos Braquiocefálicos.

• Vena cava Superior.

• Nervio Frénico Derecho.

Delante a la izquierda • Tronco Común de Venas Intercostales Superiores izquierdas.

• N. Frénico Izquierdo.

• N. Vago Izquierdo.

• Rama Cardiaca Cervical Inferior Izquierda del Vago.

• Rama Cardiaca Simpática Cervical Superior Izquierda.

Detrás a la derecha • Esófago.

• Traquea.

• Nervio Vago Derecho.

• N. Laríngeo recurrente Izquierdo.

• Conducto Torácico.

Debajo • Bifurcación de la Arteria Pulmonar.

• Ligamento (ductus) Arterioso.

• Nervio Laringeo recurrente Izquierdo.

• Bronquio Principal Izquierdo.

• Plexo Cardiaco Superficial.

4 Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana. Pág. 94-95.





3

Timo5-6:

Ubicación Mediastino superior, detrás del esternón y delante del corazón y

grandes vasos. Ocupa a la vez el tórax y parte inferior del cuello, por lo que redescribe una porción cervical y torácica.

Tamaño Aumento gradual hasta la edad adulta, luego de lo cual involuciona. Su peso varía de 1071 gr hasta 5 gr.

Porción Cervical Se relaciona por delante con los músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo. Por detrás con la tráquea y las carótidas primitivas. En los bordes laterales también se relaciona con las carótidas primitivas.

Porción Torácica Por delante con el esternón y primeras articulaciones condroesternales. Por detrás con el pericardio y grandes vasos. A los lados con el pulmón, pleura y nervio frénico.

Vasos • Arterias: Ramas de la Torácica Interna.

• Venas: desembocan en la braquiocefálica izquierda, torácia interna y tiroidea inferior.

• Linfáticos: drenan a ganglios paraesternales, braquiocefálicos y traqueobronquiales.

Aplicación El Timo es un órgano linfático, con un desarrollo hasta la pubertad,

luego de lo cual involuciona y es reemplazado por tejido graso.

Tráquea y Bronquios7-8:

Dimensiones Desde la altura de la 6ª costilla cervical hasta la 3ª dorsal, donde se bifurca. Ocupa parte del cuello y mediastino superior. Mide 11-12 cm de largo, 18-22 mm de ancho y 14-18 mm de grosor. Debido a su elasticidad y composición, puede sufrir una variación de 3-4 cm.

5 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 757-58. 6 Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 157-

58. 7 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 662-65. 8 Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 154-

55 y 1068-69.

Corte transversal de la tráquea. 1. Anillo traqueal, 2. Mucosas, 3. Músculo del esófago





4

Trayecto Desciende por delante del esófago y pasa al mediastino superior, terminando a la altura del ángulo esternal, donde se divide en dos bronquios mayores. La zona de división (el espolón interno) se denomina Carina.

Forma Tubo aplanado, con pared más muscular en zona posterior y cartílago en forma de anillo incompleto en zona anterolateral.

Constitución • Túnica fibrocartilaginosa. Son 15 a 20 anillos incompletos de cartílago, alojados en tejido conjuntivo.

• Túnica Mucosa. Epitelio y corion, que tapiza la cara interna de ella. Contiene numerosas glándulas.

Impresiones La cara izquierda presenta dos depresiones (impresiones), una

superior o tiroídea y otra inferior o aórtica.

Relaciones Porción Cervical

• Delante: istmo del tiroides, venas tiroideas inferiores, arteria tiroidea, músculos esternotoroidea y esternohioideo, tronco venosos braquicefálico.

• Detrás: esófago.

• Lados: lóbulos laterales del tiroides, nervios recurrentes, paquete vasculonervioso del cuello.

Relaciones Porción Torácica

• Delante: tronco venoso braquicefálico izquierdo, músculo esternotiroideo y mango esternal, cayado de la aorta y sus troncos.

• Atrás: esófago.

• Lado izquierdo: pleura mediastínica, nervio recurrente izquierdo y cayado de la aorta.

• Lado derecho: pleura mediastínica, vena cava superior y vena ácigos mayor.

• Bifurcación: plexo nervioso (plexo pulmonar), aretria pulmonar.

Vasos y Nervios

• Arterias tiroideas, tímicas, bronquial izquierda.

• Venas desembocan en las esofágicas, tiroideas.

• Linfáticos, en redes mucosa, submucosa, terminan en los ganglios periesofágicos.

• Ramas del X par y simpático, se distribuyen por la mucosa, músculos y glándulas.

Aplicación La vía aérea inferior se define a partir des cuerdas vocales. Como

parte de la vía aérea, tiene importancia en patologías que la inflaman (traqueítis) y tumorales. Es la única vía de ingreso de aire a los pulmones y la zona crítica de la vía aérea son las cuerdas vocales. Cuando hay una obstrucción a ese nivel y no es superable, se requiere abrir la tráquea en su cara anterior, seccionando algunos de sus anillos. A este procedimiento se denomina Traqueostomía.





5

Bronquios:

Forma Los dos bronquios principales forman un cilindro, aplanado de

adelanta atrás.

Diferencias Bronquio Derecho Bronquio Izquierdo

Dirección Vertical Dirección Oblicua

Mas corto (20-25 mm) Más largo (45-50 mm)

Mayor calibre (15-16 mm) Menor calibre (10-11 mm)

Relaciones Comunes

• Delante: arteria pulmonar y venas pulmonares.

• Atrás: vasos bronquiales.

Relaciones Particulares

Bronquio derecho Bronquio Izquierdo

Delante: vena cava superior. Atrás: vena ácigos mayor. Arriba: rodeado por la ácigos mayor.

Rodeado por Cayado de Aorta. En contacto com esôfago, conducto arterioso y plexo cardíaco.

Vasos y Nervios

• Arterias: arterias bronquiales, ramas de la aorta.

• Venas Bronquiales: desembocan la del lado derecho en la ácigos mayor o tronco común de las venas intgercostales. La izquierda en la ácigos menor o tronco venoso braquiocefálico izquierdo.

• Linfáticos: siguen el territorio de los vasos bronquiales, y drenan a grupos ganglionares peritraqueales y de la bifurcación (ganglios intertraqueobronquiales).

• Nervios: emanan del plexo pulmonar posterior.





6

Esófago9-10

:

Límites Borde inferior del cricoides el cardias (límite con el estómago, a la altura de la

10ª o 11ª vértebra dorsal). Transcurre desde el cuello hasta el abdomen, pasando por el mediastino superior e inferior.

Medidas Longitud de 25 cm, con un diámetro aproximado de 5-12 mm (en reposo o vacío). En los procedimientos endoscópicos, se mide la distancia entre la arcada dental y la unión esófago-gástrica (cardias), que debe ser entre 40-42 cm. Una disminución de este longitud permite asumir una hernia hiatal.

Porciones • Cervical

• Torácica

• Diafragmática

• Abdominal

Estrechamientos Normales

• Cricoideo.

• Aortico.

• Bronquial

• Diafragmático. Estos estrechamientos son importantes debido a que se originan por la compresión de estructuras vecinas, y en ellos se pueden atascar alimentos o en esa zona es más fácil que los tumores del esófago pasen a tejidos vecinos.

9 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 606-9-

10 Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 155-

57.





7

Relaciones

Cervical Torácica Abdominal

Delante Tráquea M. esternotiroideo

Tráquea Bronquio Izq.. GG linf. Pericardio

Nervio X izquierdo Lob. Izq híg.

Atrás Col. Vertebr. Col. Vertebr. Acigos mayor y menor. Art. Intercostales Aorta.

Nervio X derecho. Pilares del Di. Aorta

Lados Cuerpo Tiroides. Arteria Tiro. Inf. N. Recurrente Simpático.

Derecha: pleura, cayado de ácigos. Izquierda: pleura y pulmón, aorta.

Derecha: Lóbulo Spiegel. Izquierda: Fondo Gástrico,.

Las relaciones del diafragma tienen una importancia fundamental en la patología tumoral de este, debido a la infiltración que pueden causar con estructuras vecinas.

Constitución

• Túnica Mucosa.

• Túnica Muscular.

• Túnica Celulosa a Adventicia. La importancia clínica de estas capas es:

• La mucosa está formada por un epitelio pluriestratificado, similar a la disposición cutánea, lo que determina que resiste mal la presencia de ácido y se inflama (esofagitis) y sus tumores son sensibles a tratamiento con radiación (radioterapia).

• La capa muscular (músculo liso) se dispone en fibras longitudinales externas y circulares internas, que en la zona cricoidea forman un esfínter y en la zona del cardias una región de alat presión. En esta última zona no existe un esfínter orgánico, sólo funcional, llamado Esfínter Gastroesofágico, que sólo es un área funcional. La insuficiencia de esta zona determina el Reflujo Gastroesofágico.

• La capa más externa (adventicia) es muy débil y no constituye una barrera importante (al contrario del resto del tubo digestivo, que posee una capa más firme, llamada Serosa).

Vasos y nervios

• Arterias: dependen de la zona que recorre, así, es irrigado por la tiroidea inferior, bronquiales, aorta, intercostales y diafragmáticas inferiores.

• Las venas nacen de dos plexos: Submucoso y Periesofágico. Drenan hacia los troncos venosos del cuello, tórax y vena gástrica izquierda (del abdomen).





8

Vasos y Nervios

• Linfáticos: nacen de un plexo submucoso y drenen a los ganglios periesofágicos, compartiendo drenaje con el estómago en la zona cardial.

• Los nervios proceden del Nervio Vago (X) y simpático. Forman un plexo muscular y uno submucoso.

La importancia clínica es:

• La rica irrigación permite resecciones y anastomosis.

• El plexo venoso submucoso forma verdaderos sacos o várices cuando su presión es alta (por ejemplo en cirrosis hepática), con el riesgo de hemorragias esofágicas intensas.

• La distribución de los vasos y ganglios linfáticos determina que pequeños o iniciales tumores esofágicos den rápidamente compromiso o metástasis a distancia.

• La regulación del tono muscular esofágico y sus movimientos peristálticos requiere de indemnidad del plexo muscular. Este se pude afectar y ocasionar dilataciones esofágicas severas, por ejemplo en la Enfermedad de Chagas (trasnmitida por la Vinchuca, en el Norte Chileno).

Conducto Torácico11

:

Origen Dilatación linfática ubicada a nivel de la L2 o L3.

Trayecto Penetra al tórax por el hiato aórtico del diafragma. Recorre la cara anterior

11 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 330-31.





9

de la columna hasta D4, se desvía hacia arriva e izquierda, hacia la apófisis transversa de C7, forma un cayado hacia anterior y desemboca en el ángulo de unión de las venas subclavia y yugular interna, izquierdas.

Relaciones • Abdomen: entre aorta y pilar derecho.

• Tórax: detrás de aorta y carótida primitiva izquierda.

• Cayado, en la parte interna de la arteria subclavia izquierda.

Afluentes • Origen: resume la circulación linfática de los miembros inferiores, pelvis, órganos genitourinarios, todo el intestino, hígado, bazo y nueve últimos espacios intercostales.

• Tórax: algunos vasos de los primeros intercostales.

• Cayado: miembro superior izquierdo, mitad izquierda de la cabeza y cuello; pulmón izquierdo y corazón.

Aplicación Este conducto linfático drena toda la linfa infradiafragmática y en casos

avanzados de tumores digestivos puede conducir células tumorales hacia el tórax y determinar masas ganglionares a nivel cervical, fenómeno conocido como Ganglio Centinela. La lesión torácica de este conducto determina la acumulación de linfa en la cavidad pleural, llamada Quilotórax. Por otra parte, aunque no corresponde al tema, cabe hacer notar que el resto del territorio a drenar (mitad derecha de la cabeza, cuello y parte del tórax, lo drena la llamada Gran Vena Linfática. Es un pequeño conducto de 1-2 cm, situado entre la yugular interna y vena subclavia derecha, desembocando en el ángulo formado por estos vasos.

Tronco Simpático Torácico 12(*):

Tronco Desde la D1 hasta D12. descansa sobre las costillas, es cruzado por las

intercostales y cubierto por la pleura. Se ubicán 10-12 ganglios: Ganglios Torácicos.

12 Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pág. 449-505.





10

Ramos Comunicantes

De los ramos intercostales vecinos, son dos por ganglio.

Ramas Eferentes

Se dividen en Superiores e Inferiores:

• Ramos Superiores: Nacen de los 4-5 primeros ganglios y dan ramos a las vértebras, esófago, aorta y pulmón.

• Ramos Inferiores: Nacen de los 7-8 últimos ganglios torácicos y forman los Nervios Esplácnico Mayor y Menor.

N. Esplácnicos

• Mayor: Nace de ganglios medios, por 4-5 ramas que se dirigen hacia abajo y se unen a nivel de de D1. atraviesa el diafragma y termina en el ángulo externo del ganglio semilunar de ese lado.

• Menor: reunión de los ramos de los últimos ganglios torácicos. Atraviesa el diafragma y se divide en tres ramas: para el ganglio semilunar o esplácnico mayor, para el plexo renal y para el plexo solar.

Ganglio Semilunar

Son dos ganglios, al lado de los pilares del diafragma, en las cápsulas suprarrenales. Reciben al esplácnico mayor, una ram del menor y otra del Nervio Vago (X). forman un vasto plexo delante de la aorta y su tronco celíaco, llamado Plexo Solar, desde donde se distribuyen ramas a las vísceras, siguiendo el trayecto arterial, formando a su alrededor plexos secundarios (doce plexos).

(*): El Sistema Simpático forma dos largos cordones a cada lado de la columna vertebral, desde la C1 hasta S1. En su trayecto se aprecian numerosos engrosamientos, llamados Ganglios Centrales del Simpático. Este sistema se comunica con el sistema nervioso cerebroespinal por Ramos Comunicantes. De los ganglios parten ramas hacia las vísceras, vasos y glándulas, pero antes de distribuirse en ellos, forma plexos, con pequeños ganglios, los Ganglios Periféricos. El sistema neurovegetativo se divide en cuatro porciones: cervical, torácica, lumbar y sacra. Cada porción comprende los siguientes elementos: Tronco, Ramos Comunicantes y Ramas Eferentes.

Mediastino Posterior El Mediastino Posterior se localiza anterior a las vértebras T5 a T12, posterior al pericardio y diafragma y entre la pleura parietal de los dos pulmones. El contenido principal de este espacio es13:

• Mediastino Posterior: • Aorta Torácica.

• Conducto Torácico.

• Ganglios Linfáticos mediastínicos posteriores.

13 Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España. Panamericana. Pág. 155.





11

• Venas äcigos mayor y menor (también denominadas ázigos y hemiázigos).

• Esófago.

• Plexo esofágico.

• Troncos simpáticos torácicos.

• Nervios esplácnicos torácicos. Finalmente se presenta los posibles orígenes de tumores del Mediastino. Localización de Tumores del Mediastino14:

Mediastino Superior

Mediastino Anterior

Mediastino Medio

Mediastino Posterior

Linfoma Linfoma Linfoma Bocio Bocio Bocio Quiste

Broncogénico Tumores

neurógenos Timoma Timoma Meningocele

Adenoma Parótida Adenoma Parótida Quiste Gastroentérico

Quiste broncogénico

Teratoma Hernia Diafragmática

Aneurisma Cayado Aórtico.

Tumor Dermoides

Aneurisma Tronco Braquiocefálico.

Bibliografía:

1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientación clínica. España.

Panamericana. 4- Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana.

14 Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana. Pág. 98.

Documents

11. documento mediastino superior e inferior