11-Enfermedad Arterial Oclusiva

GUÍA DE CIRUGIA VASCULAR

ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVAUR.CV.001U

URGENCIAS (UF) Versión: 1

1. INTRODUCCION.

La enfermedad arterial oclusiva (EAO) se presenta dentro de un contexto amplio, desde ser

completamente asintomática, hasta la pérdida de una extremidad. El control de los

factores de riesgo, el diagnóstico vascular invasivo y no invasivo, la evolución en la técnica

quirúrgica y en los materiales protésicos, aunado al manejo perioperatorio y los avances en

la terapéutica endovascular, han modificado la evolución y el pronóstico tanto de la

viabilidad de la extremidad, como de la calidad de vida de los pacientes.

2. OBJETIVO GENERAL

Establecer el parámetro y la metodología mínima de datos de historia clínica y algoritmo de

estudios de apoyo diagnóstico requeridos para una adecuada atención de los pacientes con

EAO.

3. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES

3.1. Definición

ISQUEMIA CRÍTICA CRONICA: Este término debe ser utilizado para los pacientes

con dolor isquémico de reposo, úlceras, o gangrena atribuible a enfermedad arterial

oclusiva objetivamente probada. Esta definición implica cronicidad.

ISQUEMIA AGUDA: Corresponde a cualquier disminución o empeoramiento en la

perfusión, causando una potencial amenaza a la viabilidad de una extremidad. La

Isquemia Aguda se clasifica en las siguientes Categorías:

I. Viable

II. Amenazada

a. Marginal

b. Inmediata

III. Irreversible

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Elaboró: LOURDES M. AVENDAÑO DE PARRADORevisó: KATALINA FORERO MORENOAprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZImprimió: Juan Carlos Menendez - 10/28/2015 9:49:07 AMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

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CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: Sensación de dolor en una extremidad

que es suficiente para que el paciente detenga la marcha. Se produce con el

ejercicio, desaparece con el descanso, y es causado por enfermedad arterial oclusiva.

Es reproducible al repetir el mismo grado de ejercicio y mejora con 10 minutos de

descanso. El paciente lo describe como fatiga muscular, dolor, o calambre.

CLASIFICACION DE FONTAINE-LERICHE:

I – Asintomático

II – Claudicación Intermitente

IIa – Mayor de 200 metros

IIb – Menor de 200 metros

III – Dolor isquémico de reposo

IV – Necrosis / Gangrena isquémica

3.2. Descripción clínica

El síntoma cardinal de la EAP es la Claudicación Intermitente, se debe interrogar

sobre:

a) Distancia de inicio del síntoma

b) Tiempo

c) Duración (Tiempo de recuperación con el reposo)

d) Nivel de claudicación (Glúteo – suprapatelar – infrapatelar)

e) Tipo de descanso o posición en la cual el dolor mejora

f) Reinicio de los síntomas a la misma distancia y tiempo

g) Evolución (mejoría o empeoramiento) con la terapia conservadora

La arteria comprometida se correlaciona con un nivel más proximal al nivel de la

claudicación. En caso de claudicación Glútea, está comprometida la aorta e iliaca. Si la

claudicación es suprapatelar, la lesión corresponde al segmento Iliofemoral, y si es

infrapatelar a las arterias poplítea y tíbiales. Cuando la Claudicación se presenta en reposo

corresponde a Isquemia Crítica.

La disminución en la perfusión tisular produce alteración en piel y faneras, como atrofia de

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las uñas, pérdida del vello, xerodermia, cambios en la pigmentación, susceptibilidad a

infección micótica en uñas e interdigital y en fases avanzadas se presentan ulceras

isquémicas. Se encuentra hipotermia comparativa, llenado capilar lento, palidez con la

elevación y rubor isquémico con la pendencia de la extremidad.

La palpación de los pulsos se debe realizar a nivel Femoral, Poplíteo, Tibial Posterior y Pedio,

y se califican como:

Grado 0: Ausente

Grado 1: Disminuido

Grado 2: Normal

Cuando se presenta Isquemia Aguda de la extremidad, es importante determinar si el

tiempo de inicio de los síntomas, su localización e intensidad. Interrogar sobre claudicación

previa al inicio de los síntomas y tipificarla. Evaluar la presencia de las “5 P’s”, Pain

(Dolor), Pulselessness (Pulsos-Doppler), Pallor (Palidez-Hipotermia), Parestesia

(Parestesia), Paralysis (Parálisis).

La diferencia entre una extremidad viable y amenazada es la presencia de dolor de reposo,

alteración sensitiva y debilidad muscular. Los signos avanzados de isquemia y probable

pérdida de tejido son: rigor muscular, sensibilidad y dolor con los movimientos pasivos.

3.3. Factores de riesgo

a) Raza: Es más común en la raza negra no hispánica

b) Género: Ligera mayor prevalencia en hombres, especialmente en menores de 60 años,

en los mayores de ésta edad no hay diferencia significativa.

c) Edad: La incidencia y prevalencia se incrementa directamente con la edad.

d) Tabaquismo: implica un riesgo relativo de 3.7 veces de presentar EAP comparado con

no fumadores, incluso la relación es más importante que con la enfermedad coronaria,

apareciendo la EAP 10 años antes de la enfermedad coronaria.

e) Diabetes Mellitus: Es dos veces más común que en no diabéticos y se correlaciona con

los niveles de Hemoglobina Glicosilada. LA EAP se presenta con mayor agresividad en

pacientes diabéticos, con una necesidad de amputación 5 a 10 veces mayor.

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f) Hipertensión: El riesgo relativo de desarrollar EAP es menor comparado con Diabetes y

Tabaquismo.

g) Dislipidemia: Es un factor independiente significativo para EAP, incrementándose

sinérgicamente con otros factores de riesgo.

h) Marcadores inflamatorios: La Proteína C reactiva se encuentra elevada en pacientes

asintomáticos, que presentara EAP 5 años después.

i) Estados de Hiperviscosidad e Hipercoagulabilidad: Son Factores de Riesgo de mal

pronóstico

j) Hiperhomocisteinemia: Se detecta en el 30% de los pacientes jóvenes con EAP.

k) Insuficiencia Renal Crónica: Se asocia a futuros eventos de EAP en mujeres

posmenopausicas.

3.4. Complicaciones

La reperfusión puede desencadenar un Síndrome Compartimental que requiera

Fasciotomía, o un Síndrome de repercusión con Rabdomiolisis, mioglobinuria y falla

renal aguda.

Isquemia distal.

4. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION

4.1. Diagnóstico

1. Índice Tobillo/Brazo (ITB): Corresponde a la presión sistólica tomada con

Doppler a nivel del tobillo comparado con la medición a nivel del brazo. Un ITB ≤ 0.9

corresponde a una estenosis arterial hemodinamicamente significativa, si el paciente

refiere claudicación intermitente, se correlaciona con hallazgos positivos en la

arteriografía, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% en

identificar individuos sanos.

a. Plestimografia y presiones segmentarias: La presencia de aplanamiento en las

curvas del volumen del pulso, asociado a gradiente de presión mayor de 20 mm Hg

entre dos segmentos implica una lesión hemodinamicamente significativa.

b. Dúplex Color Arterial: Método seguro, económico que permite información

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anatómica y hemodinámica adecuada para realizar un diagnóstico preciso, sin

embargo es dependiente del operador, del equipo utilizado y de la colaboración del

paciente.

c. Aortograma y Arteriografía de Miembros inferiores: Método invasivo que por

medio de catéteres y medio de contraste permite evaluar de una manera precisa la

presencia de patología aortoiliaca y de miembros inferiores. Conlleva el riesgo de

complicaciones de la punción y lesiones dependientes del medio de contraste (Alergia

– Falla renal)

d. Angio – Resonancia Magnética: Se obtienen imágenes con sensibilidad y

especificada > 93% comparada con arteriografía.

e. Angio – TAC multidetector: Se ha adoptado ampliamente para el diagnóstico,

evaluación y planeamiento terapéutico en la EAP.

4.2. Diagnóstico diferencial

a) Síndrome Compartimental Crónico

b) Claudicación Venosa

c) Radiculopatía

d) Quiste de Baker sintomático

e) Osteoartrosis (Cadera – Rodilla)

f) Estenosis espinal

CAUSAS DE LESIONES OCLUSIVAS NO ATEROSCLEROTICAS:

a) Arteritis

b) Coartación de Aorta (Congénita – Adquirida)

c) Endofibrosis de la arteria iliaca externa (Ciclistas)

d) Displasia Fibromuscular

e) Embolo periférico

f) Aneurisma Poplíteo

g) Quiste Adventicial de la arteria poplítea

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h) Tumores vasculares primarios

i) Pseudoxantoma elástico

j) Trauma remoto o lesión por irradiación

k) Enfermedad de Takayasu

l) Enfermedad de Buerger

m) Trombosis de arteria isquiática persistente

4.3. Tratamiento

1. Control de los Factores de Riesgo

2. Estudio de enfermedades coexistentes (Coronaria–Carotidea–Renal)

3. Rehabilitación con terapia de marcha

4. Antiagregantes (ASA o Clopidogrel)

5. Farmacoterapia (Anticoagulantes – Cilostazol – Naftidrofuryl – Carnitina –

Hipolipemiantes – Pentoxifilina – Hemodilución Isovolémica – Antiagregantes –

Vasodilatadores – L-Arginina – Prostaglandinas – Prostanoides etc.)

6. Se recomienda el uso de Betabloqueadores prequirurgicos

7. Manejo Endovascular (Trombólisis – Angioplastia – Stent – Endoprótesis)

8. Manejo Quirúrgico (Endarterectomía – Tromboembolectomía– Revascularización –

Simpatectomía – Amputación)

9. Bloqueo simpático

10. Manejo Local y Antibiótico de las Ulceras

11. Oxígeno Hiperbárico Estimulación de médula espinal.

12. Factores de Crecimiento Antigénico (VEGF – bFGF)

13. Implantación de Células Madre autólogas (CD34 Y CD 45) Intravenosas o

intramusculares (la más usada).

14. Terapia Génica

Se recomienda que los pacientes con Isquemia Aguda se inicien anticoagulación parenteral

inmediata con Heparina no fraccionada, para prevenir la propagación del trombo y la

progresión de la isquemia. El paciente debe ser llevado a estudio imagenológico, y/o

revascularización, se debe considerar manejo endovascular con trombólisis local. En casos

de Categoría III debe ser llevado a amputación primaria. No se ha demostrado diferencia en

mortalidad ni en salvamento de extremidad a 30 días, comparando cirugía vs. Trombólisis.

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La arteriografía intraoperatoria se debe utilizar para identificar oclusión residual o estenosis

criticas que requieran tratamiento. Considerar uso de trombolítico local intraoperatorio.

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4.4. Bibliografía

1. TASC. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society

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prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation

1985;71(3):510-51.

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DOCUMENTO = ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA

Código = UR.CV.001u-v.1

Unidad responsable = URGENCIAS (UF)

Tipo = Guía de Cirugia Vascular

Estado de la versión = Aprobado

Consecutivo = 1 ::: Versión = 1

Equipo responsable de la APROBACION del documento

. - Miguel Antonio Parrado Gutierrez (Coordinador de aprobación)

. - Katalina Forero Moreno (Verificado)

. - Martha Bustos Vargas (Verificado)

. - Germán Rodriguez Rodriguez (Verificado)

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