11 thuoc dtri tmct

THUỐCTHUỐC ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ TẾ THIẾU MÁU CỤC BỘ TẾ

BÀO CƠ TIMBÀO CƠ TIMBs. Lê Kim Khánh

1-ĐẠI CƯƠNG VỀ CƠN ĐAU THẮT NGỰC:

• Cơn đau thắt ngưc (CĐTN) là một biểu hiện lâm sàng của tình trạng thiếu máu cơ tim (TMCT) hay suy vành, là hậu quả của sự mất cân bằng giữa việc cung cấp oxy và nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim.

• Tình trạng mất cân bằng này có thể do:-sự giảm lưu lượng máu đm vành (do hẹp thưc sự bởi các mảng xơ vữa hoặc do co thắt mạch vành).-hoặc do sự gia tăng nhu cầu tiêu thụ oxy một cách không cân xứng với khả năng gia tăng lưu lượng máu của đm vành.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TMCT

• LẬP LẠI SỰ CÂN BẰNG GIỮA OXY CUNG CẤP VÀ OXY NHU CẦU.

• CHÚ Ý: trong bài này chỉ nêu các nhóm thuốc giúp điều trị ổn định tình trạng suy vành, còn về điều trị bệnh mạch vành (CAD: Coronary Artery Disease) thì phải thêm các bước như:-Chống hình thành cục máu đông: Aspirin.-Hạ Lipid máu (LDL< 70mg/dl).-ACEI: giảm biến cố tim mạch.-giảm thuốc lá, luyện tập thể dục, kiểm soát HA...

2- CÁC NHÓM THUỐC

2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ

2.2. Nhóm ức chế kênh Ca2+

2.3. Nhóm ức chế -ADRENERGIC

2.1. Nhóm NITRATE hữu cơCơ chế tác dụng

2.1. Nhóm NITRATE hữu cơCơ chế tác dụng

2.1. Nhóm NITRATE hữu cơTác dụng dược lý

• Giãn động, tĩnh mạch toàn thân, trong đó gây giãn tĩnh mạch là chủ yếu tiền tải và hậu tải O2 nhu cầu.

• Tái phân bố lượng máu dưới nội tâm mạc (do tại đây lượng máu nuôi kém nhất trong thơì kỳ tâm thu do sức đè ép) do sự giảm khối lượng máu trong buồng tim.

• Ngoài ra còn gây giãn trực tiếp các động mạch vành lớn ở thượng tâm mạc và làm tăng lưu lượng máu tuần hoàn bàng hệ O2 cung cấp

TAÙC DUÏNG CHOÁNG ÑAU THAÉT NGÖÏC CUÛA NITRATES

Taêng töôùi maùu maïch vaønh Giaûm haäu taûi Giaûm Giaûm khaùng löïc tieàn taûi maïch vaønh Caûi thieän tình traïng

töôùi maùu cô tim taïi vuøng thieáu maùu (ñaëc bieät

laø vuøng döôùi noäi taâm maïc) Giaûm löïc caêng thaønh thaát Nhòp nhanh do p.xaï

Giaûm nhu caàu Oxy (-) Taêng cung caáp Oxy

DAÕN TÓNH MAÏCH

DAÕN

ÑOÄNG MAÏCH

DAÕN MAÏCH VAØNH

TAÊNG TUAÀN HOAØN BAØNG HEÄ

MAÏCH VAØNH

Loaïi tröø CÔN ÑAU THAÉT NGÖÏC

2.1. Nhóm NITRATE hữu cơTác dụng phụ

• Nhức đầu (do giãn mạch não) • Đỏ bừng (flush) do giãn mạch ngoại vi ở đầu,cổ,

vùng xương đòn. • Hạ HA tư thế.• Nhịp tim nhanh đáp ứng và sự tăng co bóp cơ

tim có thể làm tăng nghịch lý nhu cầu oxy của cơ tim (hiếm gặp)

• Methemoglobin (MetHb) nếu nồng độ Amyl Nitrat/máu cao (chỉ gặp khi sd Nitroglycerin IV), Nitrat Nitric/cơ thể sẽ biến Fe2+ thành Fe3+

2.1. Nhóm NITRATE hữu cơTác dụng phụ

• Dung nạp thuốc: khi sử dụng liều cao và thời gian kéo dài hiệu lực thuốc giảm (khoảng 50% bn) đặc biệt khi dùng đường uống (PO), qua da, đường tiêm (IV) liều cao. Sự dung nạp tỉ lệ với liều dùng và số lần dùng thuốc trong ngày.

Cơ chế dung nạp: cạn nhóm Sulfhydryl (cần thiết để khử Nitrat Nitric oxid (NO)

Để hạn chế dung nạp: ngừng thuốc từ 10-12h/ ngày, và dùng liều có hiệu lực thấp nhất. Ví dụ: bn ĐTN do gắng sức giảm liều ban đêm...

• Lệ thuộc thuốc: khi dùng lâu dài Nitrat mà ngưng thuốc đột ngột tử vong đột ngột hoặc nhồi máu cơ tim tiến triển.

2.1. Nhóm NITRATE hữu cơDược động học

• Bị chuyển hóa bởi Reductase ở gan (Glutathion- organic nitrat reductase)

• Đường thải qua thận là chủ yếu.• Hấp thu bằng nhiều đường:

*Đường ngậm dưới lưỡi được ưa thích vì t/d nhanh:-Nitroglycerin: (Tmax) # 4 ph, T1/2 # 1-3 phút.-Isosorbid Dinitrat (Tmax # 6 phút, T1/2 # 45 phút).

* Đường uống có t/d dài nhờ chất chuyển hóa:-Nitroglycerin có chất chuyển hoá là Dinitrat: T1/2 #40 ph.-Isosorbid Dinitrat có chất chyển hoá là Isosorbid 2- mononitrat và Isosorbid 5- mononitrat có T1/2 # 2-5 giờ.-Isosorbid Monoinitrat hấp thu tương tự nhưng không chịu sự chuyển hóa qua gan lần đầu hiệu lực kéo dài hơn.

2.1. Nhóm NITRATE hữu cơDược động học

• Để cấp cứu các cơn đau thắt ngực, dạng ngậm dưới lưỡi thông dụng nhất vì cho tác dụng nhanh.

• Các dạng thuốc tác động dài như dạng uống, dạng dán; khoảng cách giữa các liều ít nhất là 8 giờ để tránh dung nạp.

2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ

INN Biệt Dược Thời gian khởi đầu tác dụng (phút)

Thời gian tác dụng

Ghi Chú

Loại tác dụng ngắn

Nitroglycerin:-ngậm dưới lưỡi-Xịt-IV

LenitralNatisprayNitro- bid IV

1-32-41-2

10-30 phút10-30 phút3-5 phút

Loại tác dụng dài

Nitroglycerin:-thuốc mỡ.-dạng dán

NitrolMilitranNitroderm TTS

3030

4-8 giờ4-8 giờ

Isosorbid Dinitrat:-ngậm dưới lưỡi.-đường uống

Risordan, IsordilRisordan, Sorbitrate

2-515-40

2-4 giờ2-6 giờ.

Isosorbid Mononitrat:-đường uống-viên phóng thích chậm

IsmoImdur

30-6030-60

7-8 giờ8-12 giờ

So sánh với Dinitrate, có 2 thuận lợi: khả dụng sinh học tốt hơn, tác động dài hơn.

Erythritol Tetranitrat Cardilat 30 4-6 giờ

Pentaerythritol Tetranitrat Peritrat 30 4-8 giờ

2.1. Nhóm NITRATE hữu cơMOLSIDOMIN

-Biệt dược: Corvasal, viên 2-4mg

-Cơ chế:

*cung cấp trực tiếp NO có tác dụng tương tự Nitrate.

*Ức chế kết tập tiểu cầu do ức chế Phospholipase/màng tiểu cầu.

Cơ chế tác dụng Molsidomin

2.2. Nhóm ức chế kênh Ca 2+

Cơ chế tác động • Ức chế dòng Ca 2+ vào chậm ở pha bình

nguyên:

-làm giảm lực co bóp của cơ tim

-giảm nhịp tim và giảm dẫn truyền nhĩ thất.

• Ức chế dòng Ca 2+ /cơ trơn mạch máu: giãn mạch.


Phân loại và t/d dược lý Nhóm tác động ưu thế trên tim: (nhóm Non-

Dihydropyridin): gồm Verapamil & Diltiazem ( co bóp cơ tim, nhịp tim, dẫn truyền) tiêu thụ O2 cơ tim.

• T/d phụ:-nhịp tim chậm.- sức co bóp cơ tim.-ức chế dẫn truyền nhĩ thất.


Phân loại và t/d dược lýNhóm tác động ưu thế trên mạch : Nhóm

Dihydropyridin (giãn mạch vành cung cấp O2 cơ tim , giãn cơ trơn động mạch tiêu thụ O2 cơ tim)

▪T/d phụ:- Nhức đầu. - Đỏ bừng mặt.- Hạ huyết áp.- Phù ngoại vi.


NHOÙM ÖÙC CHEÁ CALCI PHENYLALKYLAMINES

(VERAPAMYL) DIHYDROPYRIDINES

(NIFEDIPINE) DIHYDROPYRIDINES (NIMODIPINE)

BENZOTHIAZEPINE (DILTIAZEM)

GIAÕN MAÏCH:

-Ngoaïi bieân

-Maïch vaønh.

-Maïch naõo.

++

++

+

+++

+++

+

+

+

+++

+

+++

+

NHÒP TIM * _

NUÙT XOANG _ _

NUÙT A-V _ _

SÖÙC CO BOÙP CÔ TIM * _

*: hieäu öùng phaûn xaï.


Chống chỉ định

- Suy tim, giảm dẫn truyền, giảm nhịp tim (nhóm Nondihydropyridin)

- không sử dụng chung với -Blockers, Digitalis (trừ nhóm Dihydropyridin) do làm tăng tác động của nhóm ức chế kênh

Ca 2+ .


Tên hoạt chất Biệt D ược Dạng Trình Bày

Ghi Chú

*Nhóm Nondihydropyidin:

Diltiazem Tildiem, Altiazem, Cardiazem 60mg/v

Verapamyl Isoptin, Calan 40mg/v, 80mg/v, 240mg (SR)

SR: Sustained- release

*Nhóm Dihydropyidin:

Nifedipin Adalat, Timol 5mg/v, 10mg/v

Adalat Retard, 20mg/v

Adalat LA, Procardia 30mg/v LA: long acting.

Amlodipin Amlor, Stamlo, Norvasc 5mg/v

Felodipin Plendil 2,5mg/v, 5mg/v

Isradipin Dynacirc, Icaz

Nicardipin Loxen, Cardene

2.3. Nhóm ức chế -ADRENERGIC

• Ức chế làm giảm nhịp tim , giảm dẫn truyền, giảm co bóp sử dụng O2 cơ tim (không những trong khi nghỉ ngơi mà ngay cả khi hoạt động gắng sức)

• Tác dụng phụ: - Giảm co bóp suy tim trầm trọng hơn. - Block A-V, chậm nhịp. - Co thắt phế quản (Ức chế không chọn lọc)- Che lấp triệu chứng hạ đường huyết /tiểu đường (ức chế không chọn lọc).

SO SAÙNH CAÙC TAÙC DUÏNG HUYEÁT ÑOÄNG HOÏC CAÙC NHOÙM THUOÁC TRONG ÑIEÀU

TRÒ TMCBTBCTTHUOÁC NHÒP

TIMH.AÙP ÑOÄNG MAÏCH

THEÅ TÍCH TAÂM THAÁT

CO BOÙPCÔ TIM

NITRATES Taêng do phaûn xaï

Giaûm Giaûm Taêng do phaûn xaï

ÖÙC CHEÁ RC

Giaûm Giaûm Taêng hoaëc khoâng thay ñoåi

Giaûm

NIFEDIPINE Taêng do phaûn xaï

Giaûm Giaûm hoaëc khoâng thay ñoåi

Taêng do phaûn xaï

VERAPAMYL

Giaûm Giaûm Taêng hoaëc khoâng thay ñoåi

Giaûm do taùc duïng tröïc tieáp

DILTIAZEM Giaûm hoaëc khoâng thayñoåi

Giaûm Taêng hoaëc khoâng thay ñoåi

Giaûm

2.4. Các thuốc khác

• yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF: vascular endothelial growth factor): làm phát triển các mạch bàng hệ cho vùng thiếu máu.

• TRIMETAZIDIN (Vastarel®, Vosfarel®): ngăn ngừa sự giảm sút ATP trong tế bào duy trì chuyển hoá năng lượng ở tế bào bị thiếu oxy hoặc thiếu máu, hạn chế tổn thương tế bào

Documents

11 thuoc dtri tmct