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Papeles de PoblacinISSN: [email protected] Autnoma del Estado de MxicoMxico

Vera Bolaos, MartaRevisin crtica a la teora de la transicin epidemiolgica

Papeles de Poblacin, vol. 6, nm. 25, julio-septiembre, 2000Universidad Autnoma del Estado de Mxico

Toluca, Mxico

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=11202509

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Revisin crtica a la teora de latransicin epidemiolgica

Marta Vera Bolaos

El Colegio Mexiquense

Introduccin

l papel del descenso de las tasas de mortalidad ha sido enfatizado en elinicio del proceso mediante el cual las tasas de crecimiento de laspoblaciones aumentaron al ser mayor el nmero de hijos sobrevivientesE

ResumenPara enfocar el cambio en los patrones desalud y enfermedad se formul la teora de latransicin epidemiolgica en un escritopublicado por Abdel Omran en 1971. Debido alo extendido del enfoque de Omran en losestudios de poblacin, el objetivo de esteartculo es buscar respuesta a las preguntas: lateora de la transicin epidemiolgica es hoyen da un instrumento til para la prediccin? yel cuadro de referencia permite alinvestigador que lo utilice describir la realidadconcreta? Se considera que es slo medianteel anlisis de tres elementos que estncomprendidos dentro de esta teora (el cuadrode referencia, las proposiciones deductivas ylas proposiciones empricas) como es posibleaplicarla.

por mujer o por pareja.Existen diversas opiniones relativas a las causas que dieron origen al

descenso de la mortalidad. Los primeros estudios se realizaron para el continenteeuropeo. Algunos autores argumentan que en ese continente el descenso inicialse debi esencialmente al avance tecnolgico en la agricultura el cual se reflejen el mejoramiento en la nutricin y resistencia a enfermedades infecciosas,independientemente de la intervencin mdica y a las mejoras en la higiene,entre otras. Este ltimo aspecto merece especial atencin para quienes atribuyenla reduccin en la mortalidad a las mejoras en la higiene por el incremento en

AbstractIn 1971 the epidemiological transition wasproposed by Adbel Omran. Today, thisapproach in the population studies is veryextend.The purpose of this article is to respond thefollowing two questions: is theepidemiological transition useful instrument topredict the health conditions of the people?;and does the framework of epidemiologicaltransition describe of real world?

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CIEAP/UAEMPapeles de POBLACIN No. 25

el consumo del jabn y de ropa lavable de algodn (McKeown, Bower y Record,1972; Razzell, 1974).

Durante el ltimo tercio del siglo XIX la revolucin en la medicina, inducidapor la formulacin de la teora infecciosa, de la enfermedad condujo a unareduccin en la mortalidad en la niez y ms tarde en la mortalidad infantil,particularmente en aquella debida a enfermedades infecciosas (Schofield,Reher, Bideau, 1991). Posteriormente hubo grandes cambios en medicina,salud, educacin y un gran nmero de adelantos tecnolgicos y cientficos quese observaron despus de las dos guerras mundiales.

De acuerdo con Kirk (1996) durante los estadios tempranos, la elevacin delingreso contribuy presumiblemente a la reduccin de la mortalidad; aunque eldesarrollo del estado moderno fue una influencia decisiva debido a la evolucinde los servicios pblicos tales como la provisin de agua potable, vacunacin,control de epidemias y hambres y medidas de salud pblica. Aunado a esto, laexpansin de los periodos y de las reas de paz en el estado moderno redujo elnmero de muertes provocadas por guerras y en general el establecimiento deun orden pblico con el cual disminuy directamente el nmero de muertesocasionadas por violencia. Probablemente de igual importancia fue el efectoindirecto del desarrollo de una infraestructura en transporte y comercio en elestado moderno que influy en la reduccin de las hambrunas y quiz tambinde las epidemias (Kirk, 1996: 367-369).

Formulacin de la teora de la transicin epidemiolgica

Para enfocar el cambio en los patrones de salud y enfermedad se formulinicialmente la teora de la transicin epidemiolgica en un escrito publicadopor Abdel Omran en 1971.

La premisa en esta teora es que la mortalidad es un factor fundamental enla dinmica de la poblacin. Para Omran, la indicacin ms clara del papeldominante de la mortalidad en la dinmica de la poblacin est implcita en lateora de ciclos de poblacin. Los ciclos de crecimiento y cada del tamao dela poblacin que han sido observados en poblaciones premodernas reflejanfases secuenciales de crecimiento y descenso de la poblacin; sin atender laposible influencia selectiva de la migracin, estos movimientos cclicosfinalmente deben ser considerados en trminos del rango de variacin en lafecundidad y la mortalidad (Omran, 1971: 511).

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Revisin crtica a la teora de la transicin epidemiolgica Revisin crtica a la teora de la transicin epidemiolgica Revisin crtica a la teora de la transicin epidemiolgica Revisin crtica a la teora de la transicin epidemiolgica Revisin crtica a la teora de la transicin epidemiolgica /M. Vera Bolaos

La teora postula la transicin de un patrn de causas de muerte dominadopor enfermedades infecciosas, con muy alta mortalidad especialmente en lasedades ms jvenes a un patrn dominado por enfermedades degenerativas yafecciones producidas por la accin del hombre, como las formas ms importantesde morbilidad y causa de muerte.

En la teora de la transicin epidemiolgica el desarrollo histrico de lamortalidad est caracterizado por tres fases, las cuales reciben el nombre de lacausa de muerte dominante, las fases son: la edad de la peste y el hambre, la edadde las pandemias retradas y la edad de enfermedades degenerativas y lascausadas por el hombre (Omran, 1971: 516-521).

En la edad de la peste y el hambre la mortalidad es alta y fluctuante, lo queimpide un crecimiento importante de la poblacin, en este estadio la esperanzade vida al nacimiento es baja y variable, oscilando entre 20 y 40 aos. En la edadde las pandemias retradas las crisis de mortalidad se vuelven menos frecuentesy tienden a desaparecer, la esperanza de vida al nacimiento se incrementa dealrededor de 30 a casi 50 aos, el crecimiento de la poblacin es sostenido ycomienza a describir una curva exponencial. Y, en la edad de las enfermedadesdegenerativas y las producidas por el hombre el descenso de la mortalidadcontina y eventualmente se aproxima a la estabilidad, la esperanza de vida alnacimiento aumenta gradualmente hasta sobrepasar los 50 aos; en este estadiola fecundidad se convierte en un factor crucial en el crecimiento de la poblacin.

Durante la transicin epidemiolgica los cambios ms profundos en salud yen el patrn de enfermedades tienen lugar entre nios y mujeres jvenes. Lasgenuinas mejoras en sobrevivencia que ocurren con la recesin de las epidemiasson particularmente beneficiosas para nios de ambos sexos y mujeres en edadreproductiva, probablemente porque la susceptibilidad de estos grupos a lasenfermedades infecciosas y de carencias es relativamente alta. El fenmenode oportunidades de sobrevivencia superiores para mujeres, el cual estnotablemente descrito por los datos ingleses de 1960, es tpico de los pasesoccidentales, puede ser reproducido en otros pases como lo fue el descenso dela fecundidad (Omran, 1971: 521-526).

Los cambios en salud y en el patrn de enfermedad que caracterizan latransicin epidemiolgica estn estrechamente asociados con las transicionesdemogrfica y econmica que constituyen la compleja modernizacin (Omran,1971: 527).

De acuerdo a las variaciones en el tiempo y a las dinmicas peculiares delcambio se identifican tres modelos bsicos de transicin epidemiolgica:

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El modelo clsico u oeste, est representado por Inglaterra, Gales y Suecia.Describe el cambio de altas tasas anuales de muerte (30 por mil) y altas tasasanuales de natalidad (40 a 50 por mil) a bajas tasas de mortalidad (10 por mil)y fecundidad (menos de 20 por mil). En esas sociedades el descenso de lamortalidad fue gradual y ocurri en respuesta a mejoras sociales, econmicasy ambientales, que constituyeron un complejo proceso de modernizacin. Enlas etapas tempranas tales cambios poco deben a la medicina, en contraste conla gran influencia lograda sobre la mortalidad por el progreso mdico del sigloXX. El descenso en la fecundidad fue tambin gradual, pero se precipit debidoa los cambios sociales ocurridos en sociedades donde la prctica de mtodos decontrol natal era ms o menos conocida.

El modelo acelerado, est representado por Japn, en este modelo latransicin de la mortalidad inicialmente estuvo determinada socialmente, perose vio beneficiada por la revolucin mdica.

El modelo acelerado o tardo representado por Chile y Ceyln. A diferenciadel modelo clsico la disminucin de la mortalidad ha sido sustancialmenteinfluenciada por la moderna tecnologa mdica, en gran parte importada. Eneste modelo el descenso en la fecundidad ha sido considerablemente tardo,como consecuencia del impulso que se observ en el control natal. Omran serefiere a este modelo como predominantemente mdico, para distinguirlo delmodelo clsico u oeste el cual fue socialmente determinado (Omran, 1971: 533-536).

Revisin a la teora de la transicin epidemiolgica

Un trmino ms amplio que el de transicin de la mortalidad, dice Caldwell(1990), ha sido el de transicin epidemiolgica porque incluye cambios en losniveles de las enfermedades y de la mortalidad. Pero ninguno de ellos essuficiente porque ambos son puramente resultados de mediciones; necesitamosun trmino que incluya los cambios sociales y de comportamiento los cuales sonparalelos a la transicin epidemiolgica. Empleamos el trmino transicin ensalud para incluir los cambios epidemiolgicos y los cambios sociales los cualesestn relacionados (Caldwell, 1990: XX).

De acuerdo con van de Walle (1990) en el trmino transicin en salud estimplcito el cambio demogrfico, este autor seala que el trmino transicin ensalud claramente se deriva de la transicin demogrfica; por lo que hay queenfocar tambin los cambios ocurridos en la fecundidad.



En el estudio de la transicin en salud, este autor propone la seleccin de unndice que forma parte importante del todo, ste es la mortalidad infantil. Lamortalidad no dice todo sobre salud y los nios no son los nicos beneficiadospor las mejoras; sin embargo, los cambios en la mortalidad infantil proporcionanun indicador inequvoco de las transformaciones que estn teniendo lugar en elcampo de la salud. Aunque tambin es posible que al seleccionar la mortalidadinfantil, se incline la explicacin de los cambios en salud hacia el comportamientode los padres y hacia factores sociales y econmicos, pero dado que lamortalidad infantil representa una parte sustancial del total de muertes, unaexplicacin de su descenso no puede omitirse de cualquier explicacin general(van de Walle, 1990: XIV).

A diferencia de Caldwell, para Mackenbach (1994), no se ha establecido ladiferencia entre esos tres conceptos. El concepto de transicin epidemiolgica,algunas veces referido como transicin de la mortalidad o transicin en salud,no ha sido objeto del riguroso escrutinio que merece, est mal definido y nopuede, por lo tanto, ser puesto en operacin sin ambigedad.

Los problemas se agudizan cuando se hace necesario localizar en el tiempoel comienzo y el fin de la transicin; adems cuestiona si esa ubicacin deberaestar basada en las tendencias de todas las causas de muerte. Para Mackenbach(1994: 329) la transicin epidemiolgica no fue claramente definida porOmran, cuando ste establece que:

tpicamente, los patrones de mortalidad distinguen tres etapas sucesivas de latransicin epidemiolgica, (1) la edad de la peste y el hambre cuando la mortalidades alta y fluctuante; (2) la edad de las pandemias retradas cuando la mortalidaddescendi progresivamente y los picos epidmicos se hacen menos frecuentes odesaparecen y (3) la edad de las enfermedades degenerativas y las producidas porel hombre, cuando la mortalidad continua en descenso y eventualmente se aproximaa la estabilidad, a un nivel relativamente bajo...

Si se toma literalmente, dice Mackenbach, el comienzo de la transicinepidemiolgica se extiende hasta la prehistoria, porque la mortalidad siempreha sido alta y fluctuante; adems no es claro que cambios se supone que hanocurrido durante el primer estadio, por lo que sera ms apropiado ubicar elcomienzo de la transicin epidemiolgica entre el primero y segundo estadio.

Continuando con la cita dada arriba, es evidente que Omran identific elcomienzo y fin de la transicin sobre la base de las tendencias de la mortalidadgeneral. Si se considera que el concepto de transicin demogrfica est definido

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en trminos de tasas de natalidad y mortalidad, parecera un paso lgico porparte de Omran. Sin embargo, debido a la disponibilidad de los datos, surge laduda acerca de lo apropiado de esa decisin, porque este hecho impone unatendencia al establecer el comienzo de la edad de las pandemias retradas.

Si bien todava no se conoce si el descenso en la mortalidad afect a todoslos pases que experimentaron el modelo oeste, al cual se concreta Mackenbach,es claro que en algunos de ellos, sobre la base de las tendencias de la mortalidadgeneral, el comienzo de la transicin epidemiolgica, que corresponde alsegundo estadio de Omran, debera ser localizado mucho antes del inicio delsiglo XIX. Porque estudios histricos y demogrficos realizados por Wrigleyy Schofield (1981) Blayo (1975) y Flinn, (1981) (Mackenbach, 1994: 330) parapases europeos, Francia y Escandinavia, respectivamente, han mostrado quelas reducciones en la mortalidad posiblemente comenzaron en la ltima partedel siglo XVII y definitivamente durante el siglo XVIII (Abel, 1986).

El fin de la transicin epidemiolgica, aunque no est claramente definidopor Omran, podra ser ubicado en el tiempo en el momento en el que las tasasde mortalidad se estabilizaron despus del descenso espectacular. Sin embargo,es difcil determinar este momento sin ambigedades. Al utilizar tasas brutas demortalidad, Omran no est introduciendo los cambios en la composicin poredad de la poblacin y por sexo donde se presenta un patrn diferente parahombres y mujeres en los pases del modelo oeste. En las mujeres, aunque lastasas estandarizadas de mortalidad por edad no se estabilizaron del tododescendieron en forma ms o menos ininterrumpida hasta el presente. Para loshombres hubo una interrupcin temporal en el descenso de las tasas estandarizadasde mortalidad por edad en los primeros aos de la dcada de los cincuenta, conun nuevo descenso alrededor de 1970.

Ese descenso ha sido referido algunas veces como un cuarto estadio de latransicin epidemiolgica, denominado en 1986 por Olshansky y Ault como laedad de las enfermedades degenerativas diferidas (Mackenbach, 1994: 330).Uno de los componentes principales de esto es el descenso de la mortalidaddebido a la cardiopata isqumica, aunque el descenso en otras causas, entreellas accidentes, tambin hicieron su contribucin (Mackenbach, 1994: 330).

Junto a las cadas recientes en la mortalidad surge la pregunta relativa a sipueden ser cubiertas por el concepto original de la transicin epidemiolgica osi ste se est extendiendo demasiado y quiz deberan considerarse distintastransiciones epidemiolgicas, en el momento en que cambios en los patrones de



fecundidad ha conducido recientemente a algunos demgrafos a introducir elconcepto de una segunda transicin demogrfica.

Debera el comienzo y fin de la transicin epidemiolgica estar basado enlos patrones de causas de muerte? Quiz esta pregunta podra ser contestadajunto a una definicin funcional de la transicin epidemiolgica, en trminos decambios en los patrones de causa de muerte. Desafortunadamente los ttulos delos tres estadios de Omran no ofrecen mucha gua y son inexactos (Mackenbach,1994: 330).

Un problema para identificar el comienzo de la transicin epidemiolgicasobre la base de los cambios en los patrones de causa de muerte, por ejemplo entrminos de un descenso en la proporcin de muertes debidas a enfermedadesinfecciosas es la falta de datos adecuados, por lo que resulta difcil estudiarcambios en las causas de muerte desde el comienzo del descenso en lamortalidad por causas. Otra dificultad con los datos se relaciona con laclasificacin de las causas de muerte, especialmente antes de 1900; la primeraedicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades fue presentada en1900, antes de ese ao cada pas tena su propio esquema de clasificacin el cualse bas en un cuerpo de conocimientos con el cual ya no se est familiarizado.1

Adems de los problemas relacionados con la disponibilidad de datos paraidentificar el fin de la transicin epidemiolgica est la falta de una ideaconsensuada acerca de las causas de muerte que deben ser incluidas en elanlisis. Han habido intentos para encontrar una designacin apropiada para elgrupo de causas de muerte que creci en importancia durante la transicinepidemiolgica. Las designaciones propuestas cayeron dentro de dos familiasy son confusas (Mackenbach, 1994: 330).

La primera familia est constituida por designaciones referidas a aspectosrelativos al origen, evolucin y pronstico de la enfermedad. El trminoenfermedades degenerativas y causadas por el hombre de Omran es unejemplo, as como los trminos enfermedades no contagiosas y lesiones yenfermedades crnicas. Estos trminos no resultan apropiados para el propsitode designacin. En el primero se ubican dos problemas, uno relacionado con laambigedad (causadas por el hombre) y otro con la evolucin de la enfermedadpues en casos como la cardiopata isqumica y el cncer los especialistas no lasven como un proceso biolgico degenerativo relacionado con la edad. Los

1 El 21 de agosto de 1900 se adopt una clasificacin detallada de las causas de defuncin durante laPrimera Conferencia Internacional de Causas de Defuncin, a la que acudieron delegados de 26 pases(OMS, 1978: xii).

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ltimos trminos tampoco resultan adecuados para el propsito de designacinya que algunas enfermedades infecciosas pueden tener un prolongado curso,adems de que no estn incluidos los accidentes que pueden dejar secuelas,debilitar al individuo, provocar disminucin en sus capacidades, disfuncionese incluso incapacitarlo para la realizacin de sus actividades normales.

La segunda familia est constituida por designaciones que se refieren asupuestos ms amplios sobre las causas del crecimiento de estas enfermedades,enfermedades de la riqueza, enfermedades de la civilizacin y enfermedadesoccidentales, cuyos supuestos requieren de mayor anlisis. Por ejemplo,algunas enfermedades de la riqueza como se ha considerado la cardiopataisqumica se han desplomado en pases cuyos estndares de vida son elevados;las enfermedades de la civilizacin estn referidas a un punto de vistaeuropeocentrista. El concepto enfermedades occidentales, es el ms seriamenteinvestigado de estos tres pero bsicamente est referido a enfermedades cuyaimportancia aument cuando poblaciones no occidentales adoptaron modosde vida occidentales. Y aunque el proceso de incremento de esas enfermedadesquiz no sea ajeno a los cambios ocurridos en las poblaciones de los pasesindustrializados hace cien o doscientos aos no tiene que ser necesariamenteidntico (Mackenbach, 1994: 331).

El estudio de Powles realizado en 1992 (Mackenbach, 1994: 331) seala queen la discusin relativa a la seleccin de causas de muerte las cuales incrementaronsu importancia durante el descenso de las enfermedades infecciosas en Europaoccidental y Norteamrica se ha convenido en incluir la cardiopata isqumica,algunos cnceres (pulmn, mama, pncreas) y accidentes de trfico,encontrndose sujetas a discusin algunas causas como infarto, lcera pptica,apendicitis, diabetes mellitus y suicidio. La seleccin especfica de causas demuerte puede hacer la diferencia para determinar el fin de la transicinepidemiolgica.

Aunque su anlisis se centra en el modelo oeste, Mackenbach expresa quea pesar de sus limitaciones, la teora de la transicin epidemiolgica provee unesquema til para el estudio de la mortalidad, especialmente para el anlisis devariaciones histricas e internacionales. Aunque su principal propsito fuedescribir y explicar la espectacular cada en la mortalidad ocurrida en todos lospases industrializados tambin puede ser usado para especular sobre lasprobables consecuencias de cambios futuros en la mortalidad en pases queestn rezagados con relacin a aquellos que ya han completado la transicinepidemiolgica (Mackenbach, 1994: 331).



En cuanto a la experiencia de Amrica Latina Palloni (1990) apunta laexistencia de algunas propiedades del paso de altos a bajos niveles de mortalidaden pases en vas de desarrollo. Estas propiedades no las considera aplicables aaquellas sociedades que han completado su transicin, si se pudiese prefigurarun estadio final, y tampoco a aquellos pases que sufren ese cambio quiz atravs de diferentes rutas.

La primera de estas propiedades es la multiplicidad. No hay un nicocamino, sino muchos, hay multiplicidad de fases y multiplicidad de trnsitos.Ni una sociedad reproduce la experiencia de otra de manera idntica, inclusobajo el asalto de procesos de difusin que involucran tecnologa mdica yconocimiento mdico, estructuras ideolgicas, normas de vivir y conductaindividual (Palloni, 1990: XVI).

Descubrir las regularidades que estn debajo de la aparente diversidad y laconstruccin de tipos de transiciones se convierte en una tarea esencial desdeel punto de vista de la construccin de la teora. La tipologa resulta til paraidentificar rasgos que pueden ser responsables para activar los cambios masivospara que ocurra una transicin en salud (Palloni, 1990: XVI).

Palloni denomina a la segunda propiedad como la vulnerabilidad del cursode la transicin, la cual se manifiesta en las diferencias que existen entre lospases ms avanzados y los pases en desarrollo en el cambio de altos a bajosniveles de mortalidad. En los pases en desarrollo este cambio es engaoso y estcargado de obstculos que no son reemplazados por la utilizacin de tecnologamdica de bajo costo o la intervencin parcial de estados centrales.

En los pases en vas de desarrollo, las mejoras en los estndares de vida nohan alcanzado a gran parte de la sociedad y la vulnerabilidad de los sectorespobres de la poblacin ha aumentado como consecuencia de programaseconmicos que no les han sido favorables. Las consecuencias negativas en lasalud se manifiestan en mayor morbilidad (frecuencia de la enfermedad) ymortalidad entre esos grupos.

La tercera propiedad de la transicin de salud en pases en vas de desarrolloes la vulnerabilidad incrementada sta se refiere a los grandes diferenciales quese observan entre los sectores sociales de estos pases. En los que, incluso enausencia de mejoras en los estndares de vida, las intervenciones del Estado hansido el instrumento de la transicin en salud.

Y la cuarta propiedad de la transicin de salud en pases en vas de desarrollo,propuesta por Palloni, es la asociacin ntima con regmenes reproductores.Aunque en estos pases esta asociacin no ha sido suficientemente estudiada y

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la evidencia reunida relativa a las conexiones entre fenmenos demogrfico esescasa, se identifican tres caractersticas que no deben escapar a nuestraatencin.

La primera de ellas se refiere a la diferencia en los niveles de fecundidadobservados en distintas sociedades por ejemplo, el nivel de la fecundidad enAmrica Latina casi duplicaba al observado en Inglaterra y Gales en el momentoen que los niveles de mortalidad infantil comenzaron su irreversible tendenciaa la baja en estos dos pases; la segunda se refiere a la naturaleza de la relacinentre la mortalidad y la fecundidad, surge la pregunta relativa a si acaso lafecundidad impone los lmites a los posibles cambios en la mortalidad infantilbajo los niveles actuales de desarrollo y bajo la accin actual del conocimientomdico y, la tercera caracterstica es la relativa al efecto que tiene la reduccinde la fecundidad en la mortalidad infantil y de la infancia (Palloni, 1990: XVII).

Reflexiones en torno a la teora de latransicin epidemiolgica

Los conceptos transicin epidemiolgica, transicin de la mortalidad y transicinen salud han sido puestos en operacin al igual que el de transicin demogrficade una manera generalizada. No obstante a pesar de lo difundido de su uso sonpocos los autores que se han ocupado de revisar estos conceptos y el resultadoes que los hallazgos de investigacin se apoyan en diferentes aspectos de lamisma base aceptada de antemano como verdadera.

A este respecto Mackenbach (1994) expres que:

El concepto transicin epidemiolgica (algunas veces referido como transicin dela mortalidad o transicin en salud) se ha hecho popular entre demgrafos ygegrafos. Mientras que es bien conocido entre profesionales de la salud pblica essorprendentemente menos familiar para los epidemiologistas como se ve por suausencia en la mayor parte de los textos de epidemiologa y el Diccionario deEpidemiologa de la Asociacin Internacional de Epidemiologa. Quiz por estarazn nunca ha sido objeto del riguroso escrutinio que merece (Mackenbach, 1994:329).

Efectivamente, la definicin de teora de la transicin epidemiolgica seintrodujo en el mencionado diccionario hasta 1995 (Last, 1995: 55) a pesar deque su formulacin fue presentada desde 1971. Quiz Mackenbach est en locierto en su comentario al sealar que los demgrafos la retomaron y pusieron



en operacin sin detenerse a revisarla; los cuestionamientos a esta teora, porparte de estudiosos de la poblacin, comenzaron a conocerse casi dos dcadasdespus de haber sido formulada (Caldwell et al., 1990, Crdova et al., 1991).

Debido a lo extendido del enfoque de Omran en los estudios de poblacin,a continuacin se prestar atencin a los siguientes tres elementos que estncomprendidos dentro de una teora: un cuadro de referencia, una serie deproposiciones deductivas, que se refieren a las relaciones entre variablesdefinidas en el cuadro de referencia, y una serie de proposiciones empricas quecontienen el concepto de valor medido (Bunge, 1994).

Inicialmente se discriminarn los distintos elementos y las proposicioneshechas dentro del cuadro de referencia que puede ser identificado en elplanteamiento de Omran, quien seala que:

Los patrones de salud y enfermedad son componentes integrales del cambiopoblacional, el conocimiento acumulado en epidemiologa acerca de estos patronesy sus determinantes en la poblacin sirve no slo como una base para la prediccindel cambio de la poblacin sino tambin como una fuente de hiptesis que puedenser probadas para corregir, refinar y construir la teora de la poblacin.

Una teora de transicin epidemiolgica sensible a las formulaciones de los tericosde la poblacin quienes han acentuado las ramificaciones demogrficas, biolgicas,sociales, econmicas y psicolgicas de los procesos transicionales, fue concebidapor este autor hace menos de cuatro aos [escrito en 1971]. El reconocimiento delas limitaciones de la teora de la transicin demogrfica y de la necesidad para unaaproximacin comprensiva a la dinmica de la poblacin estimul el desarrollo deesta teora (Omran, 1971: 509-510).

De estas afirmaciones no se sigue el planteamiento de un armazn decategoras diferente a los trminos de la teora de la transicin demogrfica, lacual ha identificado como limitada. De ah que en la proposicin inicial seestablezca que: La teora de la transicin epidemiolgica comienza con lapremisa de que la mortalidad es un factor fundamental en la dinmica de lapoblacin (Omran, 1971: 511).

La mortalidad general es el punto de partida para Omran en la formulacinde esta teora, lo que constituye una contradiccin porque para l... conceptualmente la teora de la transicin epidemiolgica se enfoca sobreel cambio en los patrones de salud y enfermedad ... (Omran, 1971: 510); sinembargo, el carcter explicativo asignado a la mortalidad est construido sobre

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la base de la mortalidad general, sin hacer alguna distincin de sexos, edades ocausas de muerte.

A esa proposicin inicial siguen de manera inmediata las siguientespreposiciones empricas:

Sin atender a la posible influencia de la migracin, los movimientos cclicosde la poblacin finalmente deben ser considerados en trminos del rango devariacin en la fecundidad y la mortalidad. Aunque la ausencia de informacincontinua en los niveles reales de fecundidad y mortalidad en sociedadespremodernas hace imposible hacer declaraciones deterministas sobre su impactodemogrfico relativo, una valoracin del posible rango de variaciones en lafecundidad y la mortalidad permite conclusiones probabilsticas. La escasaevidencia disponible indica que las frecuentes y violentas fluctuaciones quecaracterizaron los patrones de mortalidad de las sociedades premodernas y queel nivel de la mortalidad fue extremadamente alto an en los llamados buenosaos (Omran, 1971: 511-512).

Claramente esta teora deriva de la teora de la transicin demogrfica, a estaltima pertenece una generalizacin que para autores como Coale difcilmentepuede ser negada: ... En sociedades tradicionales, la fecundidad y la mortalidadson altas; en las sociedades modernas, la mortalidad y la fecundidad son bajas;en el medio, la transicin demogrfica (Demeny, 1968, citado en Coale 1973).

Esta generalizacin evidentemente se apoya en el crecimiento natural, noobstante reconoce inmediatamente que la ausencia de informacin continuaslo permite conclusiones probabilsticas en cuanto al rango de variacin en lafecundidad y la mortalidad, al cual se puede identificar como un elemento delcuadro de referencia.

El problema no est en que esa probabilidad constituya el criterio dereflexin del cual se parte, no solamente falta informacin continua que permitaconocer las probables variaciones del crecimiento natural mundial, ms bien noexiste informacin ni continua ni discontinua que permita establecerlas antesdel siglo XIX, ya que durante ese siglo comenzaron a elaborarse seriesnacionales continuas en Norteamrica y en la mayor parte de los pases deEuropa occidental; en cuanto a los pases latinoamericanos esas series comenzarona ser elaboradas hasta el siglo XX.

El problema relativo a la disponibilidad de informacin aqu es importanteporque la evidencia que presenta es inconcluyente para la prediccin. En laformulacin de la teora, Omran parte de la aseveracin de que la escasaevidencia disponible permite afirmar que el nivel de la mortalidad fue siempre



extremadamente alto. Establece una razonable aproximacin de 30 muertes pormil habitantes para el nivel ms bajo de mortalidad y el nivel ms alto pudohaber sido muchas veces mayor en las sociedades premodernas en aos deepidemias y hambres (Omran, 1971: 512).

Al preguntarse si el cuadro de referencia contiene definiciones claras,encontramos que Omran est expuesto a la crtica, un trmino ambiguo essociedad premoderna, para el cual no se presenta la expresin que lo defina. Lointroduce para referirse a las culturas griega, romana, medieval britnica eincluye a Gnova hasta el siglo XVIII y a pesar de que no hace alguna referenciaa otras culturas no europeas o anteriores a stas, seala que la alta mortalidadofrece la explicacin ms creble de la lenta tasa mundial de crecimiento hasta1650 d.c. Aqu se apuntan dos elementos, uno de carcter explicativo el otro decarcter generalizador que se justifican como una teora; sin embargo, a pesarde que no se observa alguna referencia a la evolucin de la mortalidad, sta esel elemento que explica la lenta tasa de crecimiento en el mundo. Otro aspectoimportante es que fija un momento, 1650, para identificar el fin del periodopremoderno y el inicio de un perodo moderno en el que la curva del crecimientode la poblacin mundial sale de los patrones cclicos y asume una formaexponencial Omran, 1971: 513), aparentemente se supone que la poblacinmundial hubiese permanecido en un estado fijo a pesar de que el cambiodemogrfico responde a procesos cuyo principio y fin no es fcil de identificar.

Otro elemento es el relativo a la evidencia emprica, la cual es relevante enla proposicin planteada, porque es la que suministrara alguna confirmacin desta. Sin embargo, en lo que concierne a la variacin de los niveles de natalidady mortalidad ocurridos entre la segunda mitad del siglo XVII y el siglo XVIIIla descripcin es extremadamente limitada y la generalizacin se realiza conbase en investigaciones cuyos resultados fueron obtenidos de archivosparroquiales provenientes de dos parroquias suecas y dos parroquias inglesas,es decir, la generalizacin se formula con base en cuatro casos particulares y entasas brutas de natalidad y de mortalidad, ambas son en demografa las medidasms simples, las ms gruesas, que usualmente no se recomiendan en lacomparacin de distintas poblaciones porque dependen de ciertas caractersticasde la poblacin, especialmente de la estructura por edades.

Aqu el problema no es esa fuente de informacin (los archivos parroquiales),sino la elemental y escasa descripcin que del crecimiento natural se presentaen la formulacin de la teora de la transicin epidemiolgica con base en losregistros levantados en las cuatro parroquias mencionadas (Omran, 1971: 513).

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En este punto conviene mencionar que como fuente de informacin losarchivos parroquiales son muy valiosos para el conocimiento del cambiodemogrfico. Por ejemplo, en Latinoamrica los ms antiguos provienen delsiglo XVI, en ellos los eventos vitales eran registrados en distintos libros segncorrespondiese: Bautismos, Matrimonios y Entierros; adems de losdenominados de Informacin Matrimonial en los que se anotaba importanteinformacin de quienes pretendan contraer matrimonio (Vera, 1993).

A pesar de que ... la teora de la transicin epidemiolgica pretendeenfocarse sobre el cambio en los patrones de salud y enfermedad ... (Omran,1971: 510), no se presenta alguna referencia a una variable fundamental para esefin que podra ser la mortalidad diferencial, la cual podra ser abordada a travsdel uso de la informacin contenida en los libros de entierros mediante la quees factible identificar variables como sexo, edad y motivo de la muerte.

Si bien el motivo de la muerte consignado en los registros parroquialesresponde al cuerpo de conocimientos propio de la poca es posible encontrar yreconocer causas especficas de muerte tales como viruela, escarlatina, clera,sarampin, tifo, disentera o pulmona. Aunque en otras ocasiones los motivosregistrados eran ms bien los sntomas tales como dolor de costado, tos, fiebre,debilidad, vasca, sofocacin o dolor de estmago. En ocasiones el motivo de lamuerte se identificaba con el sitio anatmico de manera que se encuentrananotaciones como estas: del estmago, de la cabeza. Tambin ocurra que ladefuncin era identificada como resultado de algn evento externo, por ejemplo,empacho, resultado de una herida, se cay de un caballo. En cuanto a lamortalidad materna, el motivo principal que se identifica es el de parto; y,cuando no haba algn motivo evidente para la muerte de los adultos mayoresse sintetizaba en una expresin: vejez.2

Es claro que estos registros se elaboraban de acuerdo con la idea deenfermedad y causa de muerte vigente entre el siglo XVII y XIX, pero lacuestin central es que proporcionan gran riqueza de informacin que no serecuper en la formulacin de la teora de la transicin epidemiolgica a pesarde que son mencionados, aunque de manera muy superficial. En conclusin, laevidencia emprica disponible podra no ser tan escasa como sostiene Omran ensu proposicin inicial.

2 Para el caso de Mxico es posible localizar numerosos y muy completos registros parroquiales quedatan del siglo XVI y se extienden hasta el siglo XIX en el Archivo General de la Nacin, en el Fondode la Academia Mexicana de Genealoga y Herldica.



En la segunda proposicin destacan por lo menos cuatro elementos delcuadro de referencia, stos son la identificacin de la causa de muerte, lanominacin de las causas, los paradigmas y la periodizacin, Omran manifiestaque:

Durante la transicin, a largo plazo ocurren cambios en la mortalidad y los patronesde enfermedad con lo que las pandemias por infeccin son gradualmente desplazadaspor enfermedades degenerativas y las causadas por el hombre como las formasprincipales de morbilidad y primera causa de muerte. Tpicamente, los patrones demortalidad distinguen tres etapas sucesivas de la transicin epidemiolgica: la edadde la peste y el hambre, la edad de las pandemias retradas y la edad de lasenfermedades degenerativas y las causadas por el hombre (Omran, 1971: 516-517).

En la identificacin de las pandemias por infeccin como primera causa demuerte no est clara la base de esta afirmacin porque la formulacin de la teorade la transicin est constituida por las tendencias de la fecundidad y lamortalidad y no se hace referencia a la mortalidad diferencial, a pesar de ello enesta proposicin se establece un cambio en la mortalidad y en los patrones deenfermedad de manera que las pandemias por infeccin dejan de constituir laprincipal forma de morbilidad y primera causa de muerte.

As surge la pregunta relativa a la manera en la cual se estableci el hechode que las infecciones dejan de constituir la forma principal de morbilidad, sinhacer alguna referencia previa a la frecuencia de la enfermedad cuyas cifrasayudan a dilucidar las razones que justifican determinadas tendencias demortalidad, de igual manera sin mencionar, identificar y mucho menos analizarpreviamente enfermedades de letalidad elevada se determina a las infeccionescomo principal causa de muerte.

Un problema no menos importante de esta teora es el relativo al usoinadecuado o confusin de los conceptos infeccin y enfermedad infecciosa. Deacuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Diccionario de laAsociacin Internacional de Epidemiologa, la infeccin se define como lapenetracin y desarrollo o multiplicacin de un agente infeccioso en el organismode una persona o animal. Infeccin no es sinnimo de enfermedad infecciosa;el resultado puede no ser manifiesto o manifiesto. Mientras que enfermedadinfecciosa es aquella enfermedad clnicamente manifiesta del hombre o losanimales, resultado de una infeccin. Y la Infeccin no manifiesta, est definidacomo la presencia de infeccin en un husped sin que aparezcan signos ysntomas clnicos manifiestos. Las infecciones no manifiestas slo pueden

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identificarse por mtodos de laboratorio o por la presencia de reactividadpositiva a pruebas cutneas especficas (Benenson, 1992: 581-582, 584; Last,1995: 33, 85).

Como segundo elemento en esta proposicin est la nominacin relativa ala naturaleza y el curso de la enfermedad, los trminos pandemias porinfeccin enfermedades degenerativas y causadas por el hombre sonmanejados sin ser definidos, as se observa que hay una incorreccin alconsiderar infeccin como sinnimo de enfermedad infecciosa. En cuantoa la naturaleza de la enfermedad no est presente alguna diferenciacin de lasenfermedades de acuerdo a su origen, en estos tres trminos se mezclan lasenfermedades transmisibles y las no transmisibles y tampoco parece haber sidoconsiderado el tiempo de evolucin de la enfermedad.

A pesar de que el trmino enfermedades degenerativas evoca elenvejecimiento de las poblaciones, no se hace referencia a la variable edad,tampoco define cules son las causas que este trmino incluye, pero mencionaque el incremento del cncer y las enfermedades cardiovasculares, principalmenteinfartos, observado despus de la Segunda Guerra Mundial en los pasesdesarrollados, es muestra del cambio en las enfermedades predominantes(Omran, 1971: 518). No obstante, surge la pregunta relativa a si los cnceres ylos infartos son degenerativos dado que estos padecimientos no son privativosde los adultos mayores.

En cuanto al trmino enfermedades causadas por el hombre Omran noofrece alguna gua que permita identificar las causas que incluye, tampoco sehace referencia al tiempo de su evolucin, no sabemos si se refiere a brotesagudos o si se trata de enfermedades crnicas y la causa o causas que provocanesas enfermedades, en todo caso, parecen ser desconocidas.

Como tercer elemento se identifica la utilizacin de por lo menos dosparadigmas, el paradigma de la teora del germen (enfermedades infecciosas)y el paradigma de la caja negra (enfermedades degenerativas y crnicas). Enel momento de la formulacin de la teora de la transicin epidemiolgica lasenfermedades transmisibles estaban prcticamente bajo control en los pasesdesarrollados por lo que, en general, no se vislumbraba la posibilidad de questas pudiesen recrudecerse ni la aparicin de nuevas epidemias, pocos autores,como Ren Dubos haban previsto ese riesgo algunos aos antes (Dubos, 1956,citado en Susser y Susser, 1996: 670). En cambio, desde la dcada de 1950,enfermedades cardiovasculares, lcera pptica y cncer pulmonar, se habanincrementado en esos pases de tal manera que fueron calificadas como



epidemias y dado que las causas eran desconocidas, el paradigma que gui lasinvestigaciones mdicas se conoci como caja negra, que es la metfora generalpara una unidad autosuficiente cuyos procesos internos estn ocultos para elespectador (Dubos, 1956, citado en Susser y Susser, 1996: 670).

Parece que el planteamiento de Omran es reflejo del pensamiento vigente,durante la dcada de 1960, entre algunos epidemilogos, para quienes parecahaber evidencia tangible de que las enfermedades infecciosas ms comuneshaban sido conquistadas, el trmino infecciosas lleva implcito el conceptorelativo a la existencia de un agente especfico causante de la enfermedadmientras que el trmino degenerativas no establece un agente causal conocido.

No obstante para otros epidemilogos, el paradigma dominante no era el dela caja negra sino el paradigma epidemiolgico de causalidad multifactorialrepresentado por el concepto red de la causalidad (Winkelstein, 1996: 622). Lared de la causalidad estudia los tipos de asociacin que pueden existir entre doscategoras de eventos, las cadenas de causalidad representan una fraccin de larealidad por lo que debe considerarse toda la genealoga de antecedentes mspropiamente como una red (MacMahon, 1960/1988: 21).

Un cuarto elemento que destaca es la periodizacin. Omran propone tresetapas: la edad de la peste y el hambre, la edad de las pandemias retradas, y laedad de las enfermedades degenerativas y las causadas por el hombre, mediantelas cuales establece el inicio y el trmino de procesos en los que en realidad esdifcil ubicar con certeza un principio y un fin. Quiz delinear etapas resulta tildesde el punto de vista de la organizacin de la exposicin, sin embargo, a miparecer al presuponer que los cambios en los patrones de enfermedad tienen unaterminacin, se corre el riesgo de simplificar demasiado relaciones que son muycomplejas. En cuanto a la primera etapa Omran establece que:

La edad de la peste y el hambre representa para todos los propsitos prcticos unaextensin de los patrones premodernos de salud y enfermedad. En esta etapa losprincipales determinantes de muerte son los obstculos positivos malthusianos, asaber, epidemias, hambrunas y guerras, el estudio de Graunt de los boletines dedefuncin de Londres muestra, por ejemplo, que cerca de las tres cuartas partes detodas las muertes fueron atribuidas a enfermedades infecciosas, desnutricin ycomplicaciones de la maternidad; enfermedades cardiovasculares y cncer fueronresponsables de menos del seis por ciento (Omran, 1971: 517).

Conforme al texto, en cuanto a que esta etapa representa una extensin de lospatrones premodernos de salud y enfermedad, parece ser que se extiende en el

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tiempo desde cualquier momento del desarrollo de la humanidad hasta 1650,ao que previamente fue fijado por Omran para identificar el fin del periodopremoderno (Omran, 1971: 513).

Por qu ese ao en particular?, aparentemente es el trabajo que John Grauntpublic en 1662 el que inspir esa fecha. Empleando principalmente losboletines de defunciones de la ciudad de Londres, que eran informes sobreentierros y, eventualmente, de otros acontecimientos como nacimientos, Grauntreuni datos para 22 aos comprendidos entre 1629 y 1659; present informacincontinua de 1629 a 1636 y de 1647 a 1660. Es obvio que son fechas que estnalrededor de 1650 y por lo menos se observa un problema de temporalidad parala primera etapa propuesta por Omran porque es evidente que las observacionespresentadas por John Graunt no son aplicables a la poblacin que vivi y muridurante el tiempo al que Omran se refiere como premoderno y para el cual sealauna fecha precisa de conclusin pero ninguna para el inicio.

Asimismo Omran reune de una manera que no es clara el concepto deobstculos positivos presentado por Malthus en 1798 y los hallazgos de Grauntpublicados en 1662. Del concepto malthusiano solamente se elige aquello queconviene a la idea de Omran en cuanto a que los principales determinantes demuerte en esta etapa son las epidemias, hambrunas y guerras. Es pertinenterecordar que para Malthus son ciertas leyes de la naturaleza las que fijan lmitespermanentes al bienestar material de las masas de ah que:

Los obstculos positivos que se oponen al aumento de la poblacin son muy diversosy comprenden todo aquello que contribuye en mayor o menor grado a acortar laduracin natural de la vida humana, ya provenga del vicio, ya de la miseria. En estegrupo habr, pues que incluir las ocupaciones malsanas, el trabajo excesivamentefatigoso y la exposicin a las inclemencias del tiempo, la pobreza extrema, la malacrianza de los hijos, la vida de las grandes ciudades, los excesos de toda clase, todala gama de enfermedades comunes y las epidemias, las guerras, las pestes y lashambres (Malthus, 1798/1986: 14).

Estos obstculos positivos, contina Malthus, parecen ser consecuenciainevitable de las leyes naturales (Malthus, 1798/1986: 15), la ley naturalparticular es que la poblacin no restringida tiende constantemente a igualar oan superar los medios de subsistencia existentes. Para restringir ese aumentode la poblacin Malthus seala dos tipos de obstculos, los positivos (los queafectan la mortalidad) y los preventivos (los que afectan la fecundidad) stos



son, en cuanto voluntarios, propios del hombre y la abstencin del matrimonioforma parte de ellos.

Inmediatamente despus de esta clasificacin dicotmica, Malthus introduceuna clasificacin triple que se cruza con ella, dice: ... estos dos grandes grupospueden agruparse en tres: abstinencia moral, vicio y miseria (Malthus, 1798/1986: 15). Para Davis, Malthus introdujo en su sistema esta clasificacin porqueen su pensamiento hay una confusin entre los razonamientos moral y cientficoy si lo que interesa es conocer los factores que gobiernan el crecimiento de lapoblacin es ajena la cuestin de si son morales o inmorales (Davis 1951/1986:XVIII).

Omran intenta sostener su proposicin con base en lo expresado porMalthus, sin embargo, debido a la forma en que retom algunas de las palabrasde la clasificacin malthusiana, stas resultan fuera de contexto, porque paraMalthus las epidemias, guerras y hambres no constituyen los principalesdeterminantes de muerte, segn asevera Omran.

En el mismo prrafo Omran seala que Graunt haba mostrado, en su estudiosobre Londres, que cerca de las tres cuartas partes de las muertes se deban aenfermedades infecciosas, desnutricin y complicaciones de la maternidad,mientras que enfermedades cardiovasculares y cncer eran responsables demenos del seis por ciento de las muertes (Omran, 1971: 517).

Conviene mencionar que Graunt no present alguna clasificacin de ese tipoen sus Observaciones. En la ltima parte de esta obra se localiza el Cuadro decausas de deceso, en el que Graunt ofrece el nmero de casos registrados en losboletines de defunciones de Londres (229 250), de 1629 a 1636 y de 1647 a1660, en una lista de 81 enfermedades y accidentes, en la que no hay distincinde sexo porque es evidente que las causas afectan por igual a todo el mundo(Graunt, 1662/1977: 59).

Al referirse a esos dos periodos, Vilquin (1977), seala que Graunt considercomo un periodo de veinte aos la unin de dos periodos no consecutivos, yaunque en la Advertencia para la mejor comprensin de las diversas tablas desu obra, Graunt seala que los diez aos comprendidos entre 1636 y 1647 fueronomitidos porque no sucedi nada extraordinario, Creighton deplora esa omisinporque durante los diez aos en cuestin ocurri una revolucin poltica e iniciun largo periodo de epidemias de fiebres y viruela (Greighton, 1891, citado porVilquin, 1977: 163). Adems, seala Vilquin, suponer que la mortalidadpermaneci igual durante el periodo omitido y los otros periodos que lo rodean,es un tanto arriesgado, ya que debido a las crisis de mortalidad propias de esos

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aos, la mortalidad ocurrida en un ao determinado podra modificarsensiblemente la estructura de la mortalidad de los aos siguientes (Greighton,1891, citado por Vilquin, 1977: 61).

En el captulo Observaciones generales sobre las causas de muerte, Grauntform dos grupos: enfermedades notables y accidentes. En este captulo no semencionan todas las causas que componen la lista final, de manera que el primergrupo comprende: apopleja, operacin de la piedra (clculos), epilepsia,muertos en la calle, gota, dolor de cabeza, ictericia, letargo, lepra, locura,asfixiados y muertos de hambre (en amamantamiento), parlisis, hernia, piedra,citica y muertes sbitas. Y el segundo incluye hemorragias, quemados,ahogados, exceso de bebidas alcohlicas, muertos de espanto, muertos detristeza, suicidios por colgamiento, muertos por diversos accidentes, asesinados,envenenados, asfixiados, muertos por una arma, muertos de hambre y muertospor vmitos (Greighton, 1891, citado por Vilquin, 1977: 64 y 65).

Graunt observ que:

de las 229 250 personas muertas de toda suerte de enfermedades, 50 000, dos de cadanueve (o 22 por ciento), murieron de enfermedades agudas, exceptuando la peste.Esta proporcin, contina Graunt, da una medida del estado y disposicin del climay del aire con respecto a la salud, estas enfermedades agudas y epidmicassobrevienen sbitamente con violencia como resultado de la corrupcin y de lasvariaciones del aire. De esas 229 250 muertes, 70 000 (31 por ciento), son muertespor enfermedades crnicas, lo que muestra el estado y la disposicin de la tierra(comprendida la alimentacin, as como el aire) con relacin a la salud, antes bienpara la longevidad. Del mismo total se encontr que 4 000 muertes (1.7 por ciento)fueron provocadas por enfermedades externas, como chancros, fstulas, llagas,lceras, miembros rotos o contusos, abscesos, sarna, escrfulas, lepra, tia, varicelay quistes (Greighton, 1891, citado por Vilquin, 1977: 63-64).

Dice Graunt, con base en las observaciones anteriores, que nos hemos aventuradoa establecer una norma de salubridad del aire segn la proporcin de enfermedadesagudas y epidmicas, y una norma de la calidad diettica de la alimentacin segnlas enfermedades crnicas. Sin embargo, puesto que esas proporciones no caracterizanla longevidad de los habitantes, a continuacin proponemos una norma ms absolutaque las dos anteriores, que las rectifica, sta es la proporcin de viejos, la cual fuede 15 757 sobre el total de 229 259, esto es 1 de cada 15 o 7 por ciento. Restasolamente saber cul es el nmero de aos que los visitantes llaman vejez. Si encualquier otro pas, ms de 7 personas de cada cien viven ms de 70 aos debemos



considerarlo como ms sano que nuestra ciudad (Greighton, 1891, citado porVilquin, 1977: 65).

Poco antes, Graunt haba seleccionado la edad de 60 aos como umbral dela vejez (Greighton, 1891, citado por Vilquin, 1977: 60).

Debido a la relevancia del clebre estudio de Graunt y a pesar de laimprecisin del vocabulario mdico del siglo XVII, parecera una decisinacertada por parte de Omran referirse a esta obra, pero hay un inconveniente yste radica en el hecho de que Omran mir con ojos de su propio tiempo lopresentado siglos antes por Graunt, quien no hizo referencia a ninguno de loscinco trminos que le atribuye Omran, debido a una sencilla razn: el cuerpo deconocimientos mdicos y las ideas sobre el concepto de enfermedad vigentesen 1662 eran muy diferentes a las que dominaban en 1971.

Cuando Graunt realiz su trabajo, las principales teoras sobre la enfermedadque prevalecan en Europa occidental eran la humoral, la iatroqumica, laiatromecnica, comenzaba la defensa del concepto de animismo o vitalismo yde la teora del miasma;3 con relacin a sta ltima, en el trabajo de Graunt, seaprecia la importancia que se daba al aire y al estado sanitario de la ciudad.

De manera que, a pesar de que exista la idea del contagio, Graunt no utilizel concepto enfermedades infecciosas simplemente porque en aquel momentoan no se formulaban los conceptos biolgicos fundamentales necesarios paradar a la idea del contagio un sentido cientfico, estos conceptos son la teoracelular, la especificidad de las diferentes enfermedades y la ausencia de lageneracin espontnea. Tampoco mencion el trmino desnutricin,actualmente es utilizado para referirse al factor que contribuye a la enfermedado bien al trastorno de la nutricin provocado por insuficiencia alimenticia, enla lista de causas de deceso arriba mencionada los trminos que pudiesen servinculados al de desnutricin son muerto de hambre en la lactancia y

3 La teora humoral de la enfermedad consta de dos postulados bsicos. El primero de ellos es que elcuerpo humano est formado por un nmero variable pero finito, casi siempre cuatro, de lquidos ohumores diferentes. El segundo es que la salud es el equilibrio de los humores y la enfermedad es elpredominio de alguno de ellos sobre los dems. La escuela iatroqumica, surgi en el siglo XVI, supostulado fundamental fue estudiar los fenmenos biomdicos desde un punto de vista qumico, elcual constituye hoy un aspecto importante de las ciencias mdicas. La escuela iatromecnica, comparael cuerpo humano con una mquina y explica su funcionamiento sobre bases fsica. El animismo ovitalismo postula que uno o ms elementos inmateriales constituyen a los seres vivos (generalmentea los superiores) y ejercen distintos niveles de control de sus actividades y poseen diferentes gradosde trascendencia y de contacto con la divinidad. Y la teora miasmtica fue propuesta en el siglo XVIIpor Thomas Sydenham, la cual consigui proyectarse en el tiempo y en el espacio, sostena que losmiasmas (emanaciones ftidas de suelos y aguas impuros), causaban la enfermedad; se pensaba quelas causas ambientales tenan manifestaciones amplias y mltiples en la morbilidad y en la mortalidad(Vera, 1999).

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muerto de hambre. En cuanto al trmino complicaciones de la maternidad,que utiliza Omran y que es menos claro que los anteriores, me parece quepodramos recuperar, del estudio de Graunt, dos trminos vinculados a lascomplicaciones de Omran, stos son los abortos y la sofocacin de la matriz,pero en realidad no sabemos a que se refera Graunt al utilizar ste ltimo,aparentemente haca referencia a un sntoma de tipo histrico (Vilquin, 1977:157) y quiz estemos cayendo en la tentacin de encontrar acomodo a lo dichopor Graunt en los trminos expresados por Omran. En todo caso, por esa causase registraron 18 muertes en el transcurso de veinte aos, durante los cuales seregistraron 229 250 defunciones por todas las causas (Graunt, 1996) (cuadro decausas de deceso, fuera de texto), de manera que de este estudio no se desprendeque esa causa haya tenido una contribucin tan alta a la mortalidad comopretende Omran.

Con relacin al trmino cncer, Vilquin, quien realiz una edicin crtica ytradujo la obra de Graunt, dice: a pesar de la ortografa diferente, pienso quecncer y canker designan la misma cosa: el chancro. No empleo (en latraduccin de las observaciones) el trmino cncer en el sentido de neoplasmaporque el diagnstico de esta enfermedad no exista en el siglo XVII (Vilquin,1977: 156).

El trmino enfermedades cardiovasculares tampoco se encuentra en laobra de Graunt. A este respecto Vilquin seala, que segn Sssmilch (quientradujo al alemn la obra de Graunt en 1741), quiz la expresin muertos detristeza hace referencia a las afecciones cardacas (Vilquin, 1977: 157).

En resumen, Graunt no clasific las causas de muerte como las interpretaOmran, sino que las separ en dos grupos: enfermedades y accidentes, dentrodel primer grupo distingui las agudas de las crnicas. Y a diferencia de loexpresado por Omran, Graunt manifest que la proporcin de las enfermedadesagudas fue de 22 por ciento y la de las crnicas de 31 por ciento para los periodos1629-1636 y 1647-1660.

Queda de manifiesto que en la construccin de la etapa denominada porOmran como la edad de la peste y el hambre no hay evidencia emprica que lasostenga y se observa que la interpretacin que hace de las citas tomadas de lasclebres obras de Malthus y Graunt, con la finalidad de defender su proposicin,adolece de incorrecciones.

No se observa continuidad temporal en la disertacin de Omran relativa aldesplazamiento de las enfermedades infecciosas por las enfermedadesdegenerativas. Despus de citar a esos dos autores, uno del siglo XVII y otro del



siglo XVIII, pasa a realizar la comparacin durante distintos aos entre cuatropases seleccionados (Inglaterra y Gales, Japn, Chile y Ceyln) de la tendenciade la mortalidad de las causas de muerte siguientes: tuberculosis, enfermedadesinfecciosas, diarrea, cncer, enfermedades del corazn, vasculares, muertesviolentas y otras causas (Omran, op. cit.: 519). Llama la atencin que Omranconsidere como causa de muerte a la diarrea, porque puede tratarse de unsntoma de infeccin por agentes entricos bacterianos, vricos y parasitariosque causan diversas enfermedades (Benenson, 1992: 96) o de trastornosfuncionales del intestino ( OMS, 1992: 551).

Mediante esa comparacin Omran busca comprobar que:

el cambio gradual en las caractersticas de los patrones de enfermedades de latransicin clsica puede verse en el firme declive de enfermedades infecciosas y elaumento moderado del cncer y enfermedades cardiovasculares en Inglaterra yGales hacia 1920. Despus de la Primera Guerra Mundial el descenso de infeccionesy el aumento de enfermedades degenerativas es ms claro y desde 1945 elincremento en muertes cardiovasculares es particularmente notable. El cambio deenfermedades infecciosas al predominio de las degenerativas est ms claro enJapn que ha experimentado una transicin acelerada en slo unas pocas dcadas.Entre los pases en desarrollo, la transicin de enfermedades infecciosas adegenerativas ha comenzado pero no ha sido completado. La recesin de enferme-dades infecciosas que comenz en Chile en la dcada de 1920 ha sido gradual perodiscernible. En Ceyln este cambio fue tardo, a finales de la dcada de 1940(Omran, 1971: 518-519).

En este punto se identifica un problema ms en la teora de la transicinepidemiolgica, ste se refiere a los aos utilizados en esta comparacin soncomparables los datos relativos a la mortalidad por causas correspondientes alos aos 1660, 1880, 1900, 1920, 1940 y 1960 para Inglaterra y Gales? Lapregunta surge de manera obligada porque estos aos pertenecen a tres siglosen los que el cuerpo de conocimientos mdicos vigente en cada uno de ellostiene diferencias muy importantes. Existen dos elementos que a mi parecer nopermiten que sean comparables, el primero est relacionado con el paradigmadominante y el segundo con la elaboracin de los registros de los datos.

En cuanto al paradigma dominante, los datos correspondientes a 1660 y 1880no son comparables entre s ni con el resto de los aos, porque las ideas mdicassobre la enfermedad que guiaron su elaboracin fueron principalmente lahumoral, la iatroqumica, la iatromcanica y la miasmtica y, en cuanto a laelaboracin de los registros, no exista una clasificacin de enfermedades ni decausas de muerte consensuada que guiase su elaboracin.

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Los aos que considero comparables entre s son los correspondientes alsiglo XX. Porque con relacin al paradigma, la teora del germen quedfirmemente planteada desde 1898 y logr la aceptacin generalizada de lacomunidad cientfica y con relacin a la elaboracin de los registros, en 1900se norm el registro de los causas de muerte, durante la Primera ConferenciaInternacional para la revisin de Bertillon o Clasificacin Internacional deCausas de Defuncin, celebrada en Pars y a la que acudieron 26 pases. As quea partir de ese ao adopt la Nomenclatura Internacional de Causas deDefuncin la cual qued sujeta a revisiones decenales y en 1948, ao de la sextarevisin, se denomin como Lista Internacional de Enfermedades y Causas deDefuncin (OMS, 1978: XVIII).

Asimismo se observa que los aos utilizados en la comparacin de lastendencias de la mortalidad por causas en los pases seleccionados por Omranson diferentes en cada uno de stos. El segundo pas usado para esa comparacines Japn, el ao inicial es 1925 y el final 1964 con intervalos decenales; eltercero es Chile, para el cual el periodo inicia en 1915 y termina en 1964 conintervalos decenales. Mientras que para Ceyln, el ao inicial es 1940 y el final1965 con intervalos quinquenales.

La propuesta de Omran es circular porque primero selecciona los aos queutilizar en la comparacin y a partir de ellos califica la transicin con baseen las enfermedades, tambin seleccionadas previamente, de esos cuatro pases.

La transicin de Inglaterra y Gales la califica como clsica; la de Japncomo acelerada a pesar de no recuperar datos previos a 1925; y la de Chile yCeyln como tarda (Omran, 1971: 518).

A partir de esa clasificacin propone tres modelos bsicos de la transicinepidemiolgica, el clsico u oeste representado por Inglaterra, Gales y Suecia(aunque en su exposicin no hizo referencia previa a Suecia), el acelerado,representado por Japn y el contemporneo o tardo por Chile y Ceyln.

La teora de la transicin epidemiolgica claramente se desprende de lateora de la transicin demogrfica de manera que, de acuerdo con esa lgica,los dems pases reproducirn la experiencia de Inglaterra y Gales.

Conclusin

La teora de la transicin epidemiolgica refleja tanto el entusiasmo quepredominaba durante las dcadas de 1950 y 1960, a partir del cual se crea quese haba triunfado sobre las enfermedades infecciosas, como el xito del



concepto de la transicin demogrfica del cual se desprende el de la transicinepidemiolgica, concebido segn Omran en 1967.

Como resultado de las reflexiones en torno al cuadro de referencia y a lasproposiciones identificados en el planteamiento de Omran, inevitablementesurgen la preguntas relativas a si la teora de la transicin epidemiolgica es hoyen da un instrumento til para el pronstico y si el cuadro de referencia permiteal investigador que lo utilice describir la realidad concreta. Desde mi punto devista la respuesta es negativa para ambas cuestiones, porque limita tanto lasposibilidades de explicacin como lo que el investigador puede descubrirforzndolo a desatender los procesos causales.

Entre los problemas del planteamiento de la teora de la transicinepidemiolgica se encontr que en el cuadro de referencia de Omran se utilizanconceptos que no estn definidos, tales como: sociedad premoderna, pandemiaspor infeccin, enfermedades degenerativas, enfermedades causadas por elhombre, salud y enfermedad. La falta de definicin de los dos ltimos conceptosdestaca de manera particular porque la finalidad de la teora de la transicinepidemiolgica, dice Omran, es enfocar el cambio en los patrones de salud yenfermedad. A la ausencia de definiciones se suma la confusin en el uso deconceptos como infeccin y enfermedad infecciosa.

En cuanto a la premisa inicial de la teora de la transicin epidemiolgica,la cual establece que la mortalidad es un factor fundamental en la dinmica dela poblacin y, a pesar de que la finalidad de la teora es enfocar los cambios enlos patrones de salud y enfermedad, el carcter explicativo asignado a lamortalidad est construido sobre el eje de la mortalidad general, lo queconstituye una contradiccin porque no se hace referencia alguna a la frecuenciade la enfermedad ni se identifican enfermedades de letalidad elevada, asimismoest ausente el anlisis de la mortalidad diferencial por sexo y por edad; encuanto a la mortalidad diferencial por causas, el autor selecciona algunas quetampoco son definidas (Omran, 1971: 519).

La evidencia emprica presentada es escasa y a pesar de que no se hace algunareferencia a la evolucin de la mortalidad se dice que esta variable es la queexplica la lenta tasa mundial de crecimiento hasta 1650 lo cual es, por lo menos,una aseveracin aventurada porque el cambio demogrfico est constituido poruna serie de procesos cuya complejidad no permite fijar un principio y un final.Para referirse a la mortalidad que la humanidad experiment antes de esa fechamenciona las obras de Malthus y de Graunt (en ese orden) sin hacer referencia,por lo menos, a obras mdicas tan importantes como el Methodus Curandi de

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Thomas Sydenham, publicada en 1668, autor que propuso la trascendentalteora miasmtica de la enfermedad, o la Nosologa Methodica de FranciscoBoissier de Sauvages, publicado en 1768, en el que se hace la primeraclasificacin de las enfermedades.

A pesar de que la descripcin es poco cuidadosa se pronostica que laexperiencia atribuida a Inglaterra y Gales, en la que las pandemias por infeccinson gradualmente desplazadas por las enfermedades degenerativas y por lascausadas por el hombre, se reproducir en otros pases, no se percibi siquierala posibilidad de que algunas enfermedades transmisibles se recrudeceran,como la tuberculosis entre otras, o que nuevas epidemias apareceran, como elsida, por ejemplo.

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