Koluszki, dn. ..

/imi i nazwisko/

... /adres zamieszkania/

... /telefon/

Koluszkowskie Przedsibiorstwo Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Koluszkach

ul. Mickiewicza 4 95-040 Koluszki

WNIOSEK o wydanie warunkw technicznych

przyczenia do miejskiej sieci kanalizacyjnej / wodocigowej*)

Prosz o wydanie warunkw technicznych na odprowadzanie ciekw / doprowadzenie wody*) dla

projektowanego / istniejcego*) obiektu o charakterze zabudowy (zaznaczy odpowiedni kwadrat):

X dom jednorodzinny X obiekty produkcyjne

X zabudowa wielorodzinna X zabudowa usugowa

X zabudowa mieszkalno usugowa X inne

przy ul. ... nr . nr dziaki ..... w obrbie

ewidencyjnym nr .. pooonej w .....

Zapotrzebowanie wody wynosi:

1. dla celw bytowych .. m3/m-c lub liczba osb zamieszkaych - ...,

2. dla celw przemysowych .. m3/d,

3. cinienie dyspozycyjne .. MPa.

Dodatkowe informacje wnioskodawcy: ..

..

rodzaj produkcji: ....

inne: ........................

OWIADCZENIE

Ja/My, niej podpisany(a/i) ............................................................................. owiadczam(y),

e posiadam(y) prawo do dysponowania nieruchomoci na cele budowlane, zlokalizowan

w ........................................................................... przy ulicy .............................................. nr .............

oznaczon w ewidencji gruntw i budynkw jako dziaka(i) nr................................... w obrbie

ewidencyjnym .......................................................nr............ w jednostce ewidencyjnej Gminy Koluszki.

wiadomy(a/i) odpowiedzialnoci karnej za podanie w niniejszym owiadczeniu nieprawdy, zgodnie

z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam wasnorcznym podpisem prawdziwo danych

zamieszczonych, powyej.

/podpis wnioskodawcy/

Zaczniki:

1. Mapa sytuacyjno wysokociowa lub mapa do celw projektowych wraz z owiadczeniem w skali 1:500 z zaznaczon granic nieruchomoci, okrelajca usytuowanie nieruchomoci wzgldem istniejcej sieci kanalizacyjnej / wodocigowej

*) .

2. *)

Niepotrzebne skreli