D f ktDensfraktur

M. Mousavi D it l WiDonauspital Wien

Dens Fraktur / EpidemiologieDens Fraktur / Epidemiologie

• Häufigste Fx. der oberen HWS• Kombinationsverletzung C1/C2

• 15-25% neurologische Ausfälle15 25% neurologische Ausfälle

• Hohe Rate an Morbidität und Mortalität P d th– Pseudarthrose

– Komorbidität bei älteren Patienten

DiagnostikDiagnostik

• Röntgen

• CT

• MRT

Klassifikation IAnderson and D‘Alonzo

<10%

~60%

<30%

Klassifikation IIGrauer et al. – Typ II Subtypes

DensfrakturTherapie

• PatientenfaktorAlter- Alter

- Körperbau (Habitus)K bidität- Komorbiditäten

• Frakturfaktor- Frakturtyp (Klassifikation)- Frakturalter (Pseudarthrose)( )- Facettengelenke (AOD)?

DensfrakturTherapie

TherapieTherapie

OperativV h b

KonservativVerschraubung Ventral/ Dorsal Halo / Orthese

Behandlungsalgorithmus I

DensfrakturDensfraktur

Type IType I Type IIType II Type IIIType III

mit AODmit AODohne AODohne AOD

?????? Simpel FxSimpel Fx KomplexKomplexOPOPOrtheseOrthese OPOP

Simpel FxSimpel Fx KomplexKomplexSimpel FxSimpel Fx KomplexKomplexSimpel FxSimpel Fx KomplexKomplexSimpel FxSimpel Fx KomplexKomplexSimple Simple FxFx??????

Posterior Posterior FusionFusion

OPOPFusionFusion

OrtheseOrtheseKonservativKonservativ

(Halo/Orthese)(Halo/Orthese)

OPOPFusionFusion KonservativKonservativ

(Halo/Orthese)?(Halo/Orthese)? Posterior Posterior FusionFusion

dorsaler dorsaler FusionFusionFusionFusion

TherapieversagenTherapieversagenFusionFusion

TherapieversagenTherapieversagenFusionFusion

Ant vs post Ant vs post FusionFusion

Behandlungsalgorithmus II

Dens FrakturDens FrakturTyp IITyp II

Type IIAType IIAType IIBType IIB

Type IICType IIC

VentraleVentrale Atlantoaxial Atlantoaxial ExterneExterne VentraleVentraleVerschraubungVerschraubung FusionFusion

Externe Externe ImmobilisationImmobilisation

Orthese o HaloOrthese o Halo 1 o. 2 1 o. 2 TechnikTechnikOrthese o. HaloOrthese o. Halo?? SchraubenSchrauben

??

TechnikTechnik??

Ältere Patienten?Ältere Patienten?

• Low-energy Trauma

• Neurol. Ausfälle: Selten

• Hohe Pseudarthrosenrate• Hohe Pseudarthrosenrate

• Komorbidität

OP vs. Konservativ ??

Pseudarthrose

• Pseudarthroserate: 26-85%Pseudarthroserate: 26 85%– Risikofaktoren:

• Initiale Dislokation ( > 5 - 6 mm),Initiale Dislokation ( 5 6 mm), • post. > ant. Dislokation• Angulation > 10 Grad

Alt ( > 60 )• Alter( > 60 a) • Rauchen, Diagnoseverspätung, OP-Methode ??

• Späte Myelopathie selten• Späte Myelopathie selten

Halo Orthese oder OP?Halo, Orthese, oder OP?

Treatment Outcome Type II Fx.

51% Orthese

Heilungsrate:

51% Orthese

65% Halo

Treatment Outcome Type III Fx

92% Orthese

Heilungsrate:

92% Orthese

9 %95% Halo

Literatur Kontra Halo Fixation !?

Komplikationenp- Pin infection 9-36%- Non union 11-14%

• 42 Patients 72 – 97a• 21 Halo vs• 21 Halo vs

21 Surg. + Halo• 32 Complications• 32 Complications

- Dysphagie- resp. Insuffizienz p- Tod

2006

Halo 2%- 40%

Jung Alt

Orthese 8%- 12%

OP 0%- 6%

Literatur Pro Halo

OP-Technik

Ventral Dorsal

1- oder 2 Schrauben- Cerclage / Magerl- /- Pedikel-./ Lamina

S h bSchraube

1 oder 2 Schrauben?1 oder 2 Schrauben?

• 1982 J. Böhler

Pro 1 Schraube

Pro 2 Schrauben

Kontraindikation Verschraubung ventral

• Habitus• Fraktur Subtyp IIC• Osteoporose?• Osteoporose?

(Geriatrische Patient?)• Nicht gedeckt

reponierbare Fx.p

Dorsale Stabiliserung(Atl t i l A th d )(Atlantoaxiale Arthrodese)

• Cerclage (sublaminar wiring)Gallie (1939)– Gallie (1939)

– Brooks (1978)

Atlantoaxiale Arthrodese –Transartikuläre Verschraubung

Magerl (1987) – dorsal Vaccaro (1999) - ventral

Atlantoaxiale Arthrodese –Massa Lateralis Schraube

Pedicle Screw C2 (Harms 2001) Translaminar Screw C2

Literature Review S t d b AO S i

• There exist only low and very low quality

Supported by AO-Spine

There exist only low and very low quality evidence.

• The optimal technique for anterior treatmentThe optimal technique for anterior treatment is a single, anterior odontoid screw.

• The optimal technique for posterior treatment isThe optimal technique for posterior treatment is rigid internal screw fixation (either C1–C2 transarticular screw or C1–C2 segmental gfixation).

82%

Heilungsrate

65%

82%

93%93%

ZusammenfassungZusammenfassung

• Firsche Typ I Frakt.: Konservativ (Collar)

• Frische Typ III Frakt:yp

Junger Patient < 65a Halo >> Collar

Alter Patient > 65a Collar>> Halo

Zusammenfassung IIZusammenfassung II

• Behandlung der Typ II Frakt. kontrovers • Frische Fx / Pat < 65aFrische Fx / Pat.< 65a

- Verschraubung ( 1 Schraube ?)Konservativ: Halo > Collar- Konservativ: Halo > Collar

• Frische Fx. / Pat > 65a- Verschraubung ( 2 Schrauben ?)- Konservativ: Collar > HaloKonservativ: Collar Halo

Zusammenfassung IIIZusammenfassung III• Behandlung der Pseudarthrose• Behandlung der Pseudarthrose • Pat.< 65a

- Ventrale Verschraubung ( 1 Schraube?)- Dorsale FusionDorsale Fusion(Segmentfusion)

Pat > 65aPat > 65a- Dorsale Fusion- Konservativ: Orthese

(Lebenslang)( g)

Vielen Dank für dieVielen Dank für die Aufmerksamkeit

UnfallmechanismusUnfallmechanismus

• Hyperextension- post Dislokation des DensHyperextension post. Dislokation des Dens• Hyperflexion - ant. Dislokation des Dens

• 640 Patienten 65-101 Jahre alt (~80a)• 1991-2004 retrospektive Studie in 2 Zentren USA• Gesamtmortalität nach 3 Monaten: 19% und nach 1Gesamtmortalität nach 3 Monaten: 19% und nach 1

Jahr:28%• Geringere Mortalität bei operativ versorgten

Patienten 65-74 aä• Hohe postoperative Mortalität bei Patienten 85

Jahre plus

• 28 Patients >70 years treated over 5 year 2013

period• 68% anterior Screw Fixation68% anterior Screw Fixation• 25% Mortality

159 Patients// multicenter prospective study // 10 clinics• 159 Patients// multicenter prospective study // 10 clinics in the USA and Canada

• 101 treated surgicallyg y• 12 (12%) anterior odontoid screw fixation• 80 (79%) segmental posterior C1-C2 screw-rod fixation• 7 (7%) posterior transarticular screw fixation;7 (7%) posterior transarticular screw fixation; • 1 (1%) Brooks fusion• 1 (1%) occipitocervical fusion.

• 58 treated nonsurgically• 58 treated nonsurgically, • 5 (9%) softcollar immobilization• 47 (81%) hard-collar immobilization

6 (10%) h l i bili ti• 6 (10%) halo immobilization.

• 5% Non-Union in the Surgical Group

• 22% Non-Union non-surgical Group22% Non Union non surgical Group

• Significant benefit with surgical treatment: NDI (Neck Disability Index),

• Recommendation: Elderly patients healthyRecommendation: Elderly patients healthy enough for general anesthesia:

i l t bili ti t i f ti lsurgical stabilization to improve functional outcome and the union rates.

Zusammenfassung IZusammenfassung I

• Erfolgreiche Therapie:– Erhalt der neurologischen FunktionErhalt der neurologischen Funktion– Stabile Verhältnisse C0/C2

S h d kti– Schmerzreduktion– Wiederherstellung der Funktion

• Hohe Komplikationsrate unabhängig der Therapiemethode v a beim alten PatTherapiemethode v.a. beim alten Pat.

CASECASE

OP - PlanungOP Planung

..

In-hospital mortality rates in p yPatients older than 70 years:

20 36%20 – 36%

CT Tag 1 und VerlaufskontrolleCT Tag 1 und Verlaufskontrolle

Dynamische Prüfung nach 12 Wo Halo

• Retrospective Review of 156 patients older than 65 yearsyears.

• Type II odontoid fractures• Type II odontoid fractures were associated with a high rate of mortality, g a e o o a y,regardless of intervention.

f• little risk and, for some, is the most appropriate form of care.

• as a guide: a minimum residual sagittal diameter of 14 mm at the fracture leveldiameter of 14 mm at the fracture level.

• Other criteria: age, bone density, fracture f ti d t bl id lconformation, and acceptable residual

excursion, are yet to be defined.

????

• Systematic review of literature to determine the optimal indications and pmethods of surgical treatment for unstable type II odontoid fracturestype II odontoid fractures.

• Supported by AO-Spine