154058170-PSIHOGERIATRIE

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013-,,Investeşte în oameni!”

Instruire în noile tehnologii medicale şi perfecţionare pentru Instruire în noile tehnologii medicale şi perfecţionare pentru medicii şi asistenţii medicali din ambulatorii de specialitate medicii şi asistenţii medicali din ambulatorii de specialitate

şi spitale în Brainşi spitale în Brain--AgingAging

CURS DE PSIHOGERIATRIECURS DE PSIHOGERIATRIE


Psihogeriatria în contextul îmbătrânirii cerebraleCoordonatorCoordonator Curricula Conf. Univ. Dr. Curricula Conf. Univ. Dr. LuizaLuiza SpiruSpiru

Coordonator modul Psihiatrie Prof. Dr. DELIA PODEA Lector Lector AsistAsist. Elena . Elena BanuBanu


- capacitatea de a oferi un management flexibil, cu bază largă

- abilitatea de a colabora cu membrii echipei

- răbdarea și abilitatea de a oferi informații medicale și asistență în luarea deciziilor medicale

- capacitatea de a explora trăirile pacienților legate de vârstă

- deschiderea de a discuta preocupările pacienților legate de patologia sa

- abilitatea de a menține optimismul terapeutic în ciuda unui prognostic rezervat

Calitatile asistentului medical


- modificările biologice, psihologice și sociale legate de vârstă

- tulburările mentale care predomină la vârstnici

- efectele vârstei asupra tulburărilor psihiatrice (depresie, anxietate)

- administrarea tratamentului psihiatric în funcție de modificările datorate vârstei: doza

și orarul administrării medicamentelor psihoactive, interacțiunile medicamentoase,

forma și ritmul ședințelor de psihoterapie

Cunoștințe necesare în abordarea terapeutică a pacientului vârstnic


Evaluarea unui pacient vârstnic nu este diferită de cea a unui pacient tânăr.

Evaluarea va urmări domenii cum ar fi deteriorarea cognitivă și abilitatea de a întreprinde

activitățile zilnice.

Vârstnicul trebuie încurajat să se prezinte la consult însoțit de un prieten sau de un membru

al familiei ce poate oferi informații complementare.

Evaluarea gerontopsihiatrică


Evaluarea pacientului vârstnic:

•Istoricul psihiatric

- documente medicale

- simptomele prezente

- istoricul acuzelor prezente (natura, debutul, durata, factorii precipitanți, impactul

acestora asupra funcționalității zilnice, factorii de risc)

•Istoricul personal (nașterea, evenimentele importante copilăria, ciclul instructiv-

profesional, relațiile)

•Istoricul familial



•Istoricul social (reteaua de suport, resursele financiare, activitățile zilnice)

•Istoricul medical

•Tratamente urmate și profilul alergic (posibile interacțiuni medicamentoase și efecte adverse)

•Consum de alcool, droguri

•Istoricul forensic

•Personalitatea premorbidă

•Evaluarea somatică și neurologică

•Evaluarea statusului funcțional

•Investigații paraclinice



•Documente medicale

Sunt necesare copii ale documentelor medicale, precum și ale schemelor terapeutice urmate

de pacienți pe parcursul ultimei perioade

•Simptomatologia prezentă

În timpul interviului trebuie avut în vedere faptul că, la persoanele vârstnice,

simptomatologia psihiatrică poate fi modificată sau ascunsă datorită procesului îmbătrânirii

și a altor comorbidități, mai ales demența.



•Istoricul medical

boli tiroidiene (hipotiroidismul poate determina depresie, hipertiroidismul poate cauza anxietate)

anemia (se asociază cu depresie)

traumatismul cranian sau crizele convulsive (determină disfuncție cognitivă)

boli cardiovasculare (trebuie evaluate înainte de inițierea tratamentului)

boli renale sau hepatice



Boli metabolice (diabet zaharat)

Medicamente care pot determina deteriorare cognitivă (anticolinergice, anticonvulsivante, antidepresive triciclice, litiu, benzodiazepine)

•Istoricul familial (longevitatea, bolile neurodegenerative, tulburările afective)

•Istoricul social (condițiile de trai, activitățile zilnice, suportul social)

•Evaluarea statusului funcțional (se utilizează scala de evaluare ADL – Activities of Daily Living)



• Examinarea fizică

Scopul examinării fizice este:

- Identificarea cauzelor reversibile ale simptomatologiei psihiatrice

- Diagnosticul diferențial

- Factorii de risc sau care exacerbează simptomatologia

- Factorii ce pot afecta adminstrarea medicației

- Identificarea suferințelor somatice



• Investigațiile paraclinice

- Analize de laborator (hemoleucogramă, uree, electroliți, TGO, TGP, GammaGT, CRP, ESR, vitamina B12, folat, glicemie, colesterol, investigarea funcției tiroidiene

- Microbiologie (VDRL, urocultură)

- Neuroimagistică (CT, RMN)

- Alte investigații (ECG, EEG, PET, SPECT, teste genetice, puncție lombară, HIV)



Unul dintre conceptele de bază care merită atenție este natura informației, dacă este structurală sau funcțională.

Tehnicile imagistice structurale (CT, RMN) identifică trăsăturile anatomice cerebrale: mărimea, localizarea, mărimea regiunilor cerebrale, prezența de tumori sau leziuni infarctizante.

În contrast, tehnicile imagistice funcționale (PET, SPECT) evidențiază elemente ale fiziologiei cerebrale: fluxul sanguin cerebral, metabolismul, parametrii neurotransmisiei.

Neuroimagistica


Tomografia computerizată (CT)

Introdusă în anii '70, a fost folosită pe scară largă în cadrul neuropsihiatriei datorită valorii importante a imaginilor tomografice ale structurilor cerebrale.

Este o metodă noninvazivă și rapidă, evidențiind substanța cenușie a structurilor corticale și subcorticale, substanța albă, precum și spațiul cerebrospinal.

Vizualizează atât anatomia normală, cât și modificările structurale patologice.

Neuroimagistica


Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

este o tehnică neinvazivă ce permite scanarea corpului uman prin introducerea sa in interiorul unui magnet.

nu folosește radiația X, ci folosește proprietățile protonilor de hidrogen din corpul omenesc, care este format în proporție de peste 90% din apă.

permite achiziționarea de imagini 2D în oricare dintre cele trei planuri fundamentale (axial, sagital, coronal), oblice sau imagini tridimensionale 3D, cu un contrast optim intertisular, fără să necesite flexia sau extensia capului, fapt care este un avantaj important față de CT.

Neuroimagistica


Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)

este o metodă de Imagistică Medicală de ultimă generație, constituind modalitatea cea mai modernă de diagnostic.

Cu toate că cercetarea în domeniul PET a început în 1970, aplicațiile sale în psihiatrie și, în particular, în geropsihiatrie sunt încă în curs de dezvoltare.

Printre cele mai importante procese psihologice care pot fi vizualizate prin PET, cel mai mult sunt studiate următoarele: perfuzia cerebrală, rata de metabolizare a glucozei și rata de metabolizare a oxigenului la nivel cerebral.

Neuroimagistica


Tomografia computerizată cu emisia unui singur foton (SPECT)

Tehnologia SPECT poate fi considerată un hibrid între PET și imagistica medicală nucleară

standard, prin faptul că combină natura tomografică a tehnologiei PET cu metodologia

camerelor gamma, care sunt larg răspândite ca procedeu de investigare medicală.

Asemenea PET, SPECT produce tomograme (de obicei aproximativ 60 pe studiu).

Procedura are un grad ridicat de toleranță față de pacient, datorită faptului că camerele

gamma nu sunt legate de un anumit punct în spațiu.

Neuroimagistica


Examinarea neuropsihologică este în opinia multor autori prima cale de investigare a demenței, deoarece oferă posibilitatea evaluării unor variate domenii ale funcției cognitive.

Scale de evaluare a pacientului vârstnic:

- MMSE

- MADRS

- Testul ceasului

- ADL

- CDR, etc

Evaluarea neuropsihologică


Scala MMSE este o scală structurată în 7 categorii: orientarea în spațiu, orientarea în timp, înregistrarea informațiilor, atenția și concentrarea, reproducerea informațiilor, limajul, construcția vizuală.

Administrarea testului MMSE presupune 5-10 minute.

Testul poate fi aplicat ușor, urmărind răspunsurile pacientului la întrebările examinatorului și îndeplinirea sarcinilor indicate. Pentru fiecare răspuns corect, examinatorul cotează pacientul cu un punct.

Scorul maxim al scalei este de 30 de puncte.



Scala MMSE este o scală structurată în 7 categorii: orientarea în spațiu, orientarea în timp, înregistrarea informațiilor, atenția și concentrarea, reproducerea informațiilor, limajul, construcția vizuală.

Administrarea testului MMSE presupune 5-10 minute.

Testul poate fi aplicat ușor, urmărind răspunsurile pacientului la întrebările examinatorului și îndeplinirea sarcinilor indicate. Pentru fiecare răspuns corect, examinatorul cotează pacientul cu un punct.

Scorul maxim al scalei este de 30 de puncte.



ORIENTARE

În ce (an), (anotimp), (zi din saptamână), (zi din lună), (lună) suntem? 5 PUNCTE

Unde ne aflăm – (țara), (județul), (oraşul), (spitalul), (etajul)? 5 PUNCTE

MMSE


ÎNREGISTRAREA INFORMAŢIILOR 3 PUNCTE

Rostiți numele a trei obiecte (de ex. „măr”, „masă”, „monedă”). Între fiecare cuvânt faceți câte o pauză de o secundă. Cereți-i pacientului să le repete pe toate 3. Acordați câte un punct pentru fiecare răspuns corect. Apoi relatați-le până le învață pe toate 3.

Evaluați din câte ăncercări a reuşit şi notați. Încercări.....................................

MMSE


ATENŢIE ŞI CALCUL 5 PUNCTE

Numărare inversă de la 100 scăzând din 7 în 7. Opriți-l după 5 răspunsuri corecte.

Test alternativ: rostirea cuvântului „avion” în sens invers. Punctajul este în funcție de numărul de litere aşezate în ordine corectă (NOIVA).

MMSE


REPRODUCEREA INFORMAŢIILOR 3 PUNCTE

Întrebați-l cele 3 nume de obiecte pe care le-a auzit anterior. Acordați câte 1 punct pentru

fiecare răspuns corect.

MMSE


LIMBAJ

Denumirea unui „creion” şi a unui „ceas” 2 PUNCTE

Repetarea propoziției „Capra neagră calcă piatra” 1 PUNCT

Înțelegerea unei comenzi: „Luați o foaie de hârtie, împăturiți-o în două şi aşezați-o pe podea”. 3 PUNCTE

Citirea şi executarea comenzii: „Închide ochii” 1 PUNCT

Scrierea unei propoziții. 1 PUNCT

Copierea unui desen. 1 PUNCT

MMSE


SCOR:

Severitatea disfuncției cognitive:

Uşoară: MMSE 21-28

Moderată: MMSE 10-20

Severă: MMSE ≤ 9

MMSE


Testul Ceasului evaluează construcția vizuo-spațială, percepția vizuală și abstractizarea.

Pacientul este evaluat în ceea ce privește desenarea ceasului, așezarea în cadran

a cifrelor și citirea ceasului, urmărindu-se gradul de deteriorare cognitivă.

MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) este o scală folosită de clinicieni

pentru a evalua severitatea simptomelor de model depresiv la pacienții care au fost

diagnosticați cu depresie. MADRS conține 10 itemi, severitatea fiind cotată cu 0 până la 6

puncte (pentru fiecare item). Timpul de administrare este între 40-60 minute.



Scala ADL (Activies of Daily Living) ajută clincianul în stabilirea diagnosticului de demență, în evaluarea eficacității tratamentului administrat și elucidarea nivelului de legătură între statusul cognitiv al pacientului și funcționalitatea zilnică. Determinarea abilității de a întreprinde activitățile zilnice este o parte esențială a evaluării unui pacient vârstnic.

Scala CDR (Clinical Dementia Rating) distinge cinci stadii de severitate a bolii. Informațiile sunt obținute printr-un interviu semistructurat cu pacientul și un aparținător. Sunt evaluate șase arii: memoria, orientarea, judecata și rezolvarea de probleme, comportamentul social, comportamentul de acasă și îngrijirea personală.



Demența reprezintă un sindrom care este caracterizat prin deteriorarea progresivă a

funcțiilor cognitive şi care afectează nivelul randamentului intelectual, adaptativ,

personalitatea în ansamblu. Declinul funcțiilor cognitive asociat cu modificările importante în

sfera comportamentală se reflectă în mod evident în executarea activităților cotidiene ale

subiectului afectat.

Alterarea intelectuală este profundă, progresivă şi globală. Acestor trei caracteristici li se

adaugă ireversibilitatea activităților psihice: ce s-a produs evoluează numai într-un singur

sens, spre "cronicizare şi exitus" (Sîrbu, 1979).

Demența


•Deasemenea sunt prezente frecvent simptome neuropsihiatrice cum ar fi apatia, agitația şi depresia.

•Odată cu accentuarea pierderii funcțiilor, pacientul este în mod treptat sărăcit de independență. În cele din urmă plasarea într-un cămin de îngrijire poate fi necesară.

•Pacienții cu demență supraviețuiesc, de obicei, încă 7-10 ani după debutul simptomelor.

•Demența devine o povară nu numai pentru aparținători, ci şi pentru societate; şi a fost deja caracterizată ca una dintre marile provocări ale acestui secol.

Demența


•O analiză a epidemiologiei demenței arată că aceasta a atins proporțiile unei epidemii.

•Afectează aproximativ 6% dintre indivizii peste 65 de ani şi are o prevalență puternic dependentă de vârstă.

•Demența Alzheimer este cea mai prevalentă formă de demență, responsabilă pentru aproximativ 60-70% din cazuri, următoarea cauză fiind demența vasculară, prezentă în 15-20% din cazuri.

•Din punct de vedere al etiologiei, bolile neurodegenerative reprezintă un grup heterogen de afecțiuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos.

Demența


Formele cele mai întâlnite sunt demența de tip Alzheimer,demența vasculară, demența din

alfa-sinucleinopatii (demențele cu corpi Lewy şi demența asociată bolii Parkinson) şi formele

mixte (de exemplu boala Alzheimer asociată cu boală cerebro-vasculară sau boală Alzheimer

asociată cu demență cu corpi Lewy).

Celelalte forme de demență (alte boli neurodegene-rative care asociază demență, boli

inflamatorii sau infecțioase, boli metabolice, boli neoplazice) sunt rare,reprezentând sub 10%

din numărul cazurilor de demență.

Demența


Clasificarea bolilor neurodegenerativeDemențe permanente şiprogresive

Demențe permanenteşi neprogresive

Demențe parțial sau complet reversibile

Boala Alzheimer Demența posttraumatică Demențele toxice şi medicamentoase (alcoolul, monoxid de carbon, plumb, mercur, mangan, pesticide, trihexifenidil, barbiturice, antidepresive triciclice, litiu, digitala, cocaina, etc.)

Demența vasculară Demența post-anoxică Demențele cauzate de infecții (meningite, encefalite, tuberculoză, parazitoze)

Demența asociată boliiParkinson

Hidrocefalia internănormotensivă

Demența cu corpi Lewy Hematomul subdural

Forme mixte (cele mai frecvente: demența Alzheimer asociată cu ceacerebrovasculară şi demențaAlzheimer asociată cu demența cu corpi Lewy)

Tumorile cerebrale


Clasificarea bolilor neurodegenerativeDemenţe permanente şi progresive Demenţe permanente

şi neprogresiveDemenţe parţial sau complet reversibile

Boala Huntington Boala Wilson

Demenţa fronto-temporală Afecţiunile metabolice(insuficienţă renală cronică, demenţa de dializă,

insuficienţă hepatică, hipoglicemia cronică)

Boala Hallervorden-Spatz Afecţiunile endocrine (hipotiroidia, sindromulCushing)

Paralizia supranucleară progresivă Afecţiunile autoimune (LES cu vasculită asociată)

Scleroza multiplă Afecţiuni carenţiale (sindromul Wernicke-Korsakov, pelagra, carenţa de viatmină B12 şi folat)

Complexul SIDA-demenţă Sindroame paraneoplazice(encefalita limbică)

Neurosifilisul (Paralizia generalizată progresivă)

Boala Creutzfeldt-Jakob


Valorile culturale influențează multe aspecte ale vieții noastre zilnice, dar gradul de influență

asupra indivizilor este variabil.

Este important pentru toți clinicienii să fie atenți la contextul cultural, mai ales dacă există

diferențe culturale între medic și pacient în ceea ce privește limba vorbită, rasa, statutul de

imigrant sau de marginalizare.

Rasa, cultura și etnicitatea sunt termeni similari, dar nu sunt sinonimi. Rasa nu implică un

context cultural sau social.

Valorile culturale


Etnicitatea se bazează pe identificarea cu locul de origine sau religia unei persoane. Implică

caracteristici culturale, credințe și obiceiuri și, de asemenea, și limba vorbită, identificarea de

sine, conceptul de sine, obiceiurile alimentare, modul de a se îmbrăca.

Cultura descrie atitudinile unei populații care sunt învățate sau nu sunt determinate biologic

și care sunt transmise din generație în generație. Acestea reprezintă patternuri mentale sau

credințe care definesc un grup.

Valorile culturale


Asistentul medical trebuie să aibă totdeauna în vedere contextul cultural al pacientului.

O relație deficitară medic-asistent-pacient se manifestă prin:

- întreruperea prematură a tratamentului

- non-complianță

- eșec în stabilirea unei alianțe terapeutice

- relatări neadecvate din partea pacientului

Valorile culturale


•Pacienții vârstnici se confruntă cu probleme de sănătate, care ulterior duc la un declin al

funționalității. Moartea celui iubit, schimbările stilului de viață, problemele financiare sunt

aspecte comune la persoanele vârstnice. Poate fi, de asemenea, prezentă izolarea față de

familie sau prieteni prin instituționalizare sau mutarea în casa unuia dintre copii.

•Toate aceste provocări pot fi triggerii pentru debutul unei tulburări psihiatrice sau le pot

exacerba pe cele deja existente.

Psihoterapia


Bariere în calea psihoterapiei:

• Dificultăți financiare

• Probleme legate de transport

• Starea de sănătate (tulburările de vedere sau de auz, deficitul cognitiv, imobilizarea la pat)

• Stigma (“oamenii care merg la psihoterapeut sunt fie nebuni, fie slabi”)

• Înțelegerea greşită a procesului terapeutic (“îmi va spăla creierul şi mă va face să-i spun toate secretele mele”)

Psihoterapia


Metode

- socializarea

- terapia cognitiv-comportamentală

- terapia interpersonală

- terapia de grup

- terapia de cuplu

- terapia familială

Psihoterapia


Pacienții vârstnici, spre deosebire de cei tineri, sunt mai susceptibili la efectele terapiei

medicamentoase, inclusiv la efectele adverse ale acesteia. Cauza majoră a acestei

susceptibilități crescute sunt modificările farmacokinetice şi cele farmacodinamice

care apar odată cu vârsta, frecvent exacerbate de suferințele hepatice,

gastrointestinale, renale, endocrine sau boli metabolice.

Alți factori care împiedică tratamentul medicamentos sunt interacțiunea

medicamentoasă, aderența slabă la tratament, datorată frecvent deteriorării

funcției cognitive, schemele terapeutice complicate, scăderea motivației,

comorbiditățile somatice, lipsa de instruire.

Farmacoterapia


•Evaluarea condițiilor medicale sau de mediu actuale

•Stabilirea unui scop terapeutic cu/pentru pacient

•Revizuirea medicației anterioare și responsivității la aceasta

•Istoricul tratamentului concomitent care ar putea contraindica un nou medicament

•Folosirea unor strategii nonfarmacologice ca primă linie

•Selectarea unei clase de medicație specifice pentru semnele și simptomele prezente și individualizată pe pacient

•Evaluarea fondului alergic

•Obținerea unui raport crescut beneficiu/efecte adverse

Ghidul tratamentului medicamentos la pacienții vârstnici


•Cunoașterea acțiunii farmacologice, a profilului efectelor secundare și toxicității pentru fiecare medicament înainte de a fi administrat. A se lua în considerare interacțiunea cu medicamentee deja existente în schema terapeutică.

•A se lua în considerare farmacocinetica și farmacodinamia care sunt modificate la vârstnici.

•Inițierea tratamentului cu o doză mai mică și creșterea dozei doar după o perioadă de timp adecvată.

•Folosirea unui număr cît mai redus de medicamente. Administrarea unui medicament pentru tratarea a mai mult de un simptom. Evitarea adminstrării unor medicamente în vederea tratării efectelor adverse.



•Simplificarea schemei terapeutice pentru a obține aderență (complianță).

•Educarea pacientului, familiei și echipei terapeutice despre fiecare medicament, scopul terapiei, efectele adverse și cost.

•Monitorizarea eficacității terapeutice

•Alegerea unui medicament ușor de administrat, rapid dizolvabil, de preferat forma depot.

•Descreșterea progresivă a dozei cu o eventuală stopare dacă este posibil.

•Nu întotdeauna tratamentul medicamentos este eficient.



•Introdusă în 1938, terapia electrovonvulsivantă (TEC) a rămas un tratament important în tratarea bolilor neuropsihiatrice și continuă să fie una dintre cele mai eficiente tratamente în psihiatrie.

•Cel mai frecvent este folosită în depresia majoră, în mod obișnuit pacienților care nu au răspuns sau nu au tolerat unul sau mai multe tratamente cu antidepresive.

•Alte afecțiuni psihiatrice ce pot beneficia de TEC sunt: Tulburarea afectivă bipolară (TAB–episod depresiv, maniacal sau mixt), Schizofrenie, Tulburare schizoafectivă.

•Eficacitatea în alte boli psihiatrice nu a fost încă stabilită

Terapia electroconvulsivantă la vârstnici


•Frecvența administrării TEC depinde de importanța vitezei de răspuns versus evitarea

efectelor adverse de tip cognitiv. Frecvența poate varia pe parcursul tratamentului cu TEC.

•TEC efectuat zilnic în cadrul tratamentului este necesar dacă este nevoie de un răspuns

rapid cum ar fi la pacienții cu catatonie, manie severă, risc înalt de suicid sau inaniție. Dar o

admiinstrare zinică crește riscul de deteriorare cognitivă.

•În mod obișnuit frecvența administrării TEC este de 3 ori/săptămînă sau de 2 ori/săptămână.



Efectele adverse ale TEC

•TEC este privită ca o procedură sigură, efectuată sub anestezie generală, cu rata mortalității de 0.002%.

•TEC este contraindicată în bolile cardiovasculare instabile (infarctul miocardic acut, aritmie, ICC decompensate) și în tensiunea intracraniană crescută.

•Efectele adverse pot fi clasificate în două categorii:- medicale- cognitive



Efecte adverse

•medicale (datorate anestezicului și consecințelor psihologice ale convulsiilor induse):hiper- sau hipotensiune arterialăbradicardie, tahicardiearitmie tranzitorierar – infarct miocardicsechelele neurologice sunt rare (crize convulsive tardive, status epileptic nonconvulsiv)

•cognitive - stare confuzională- amnezie anterogradă- amnezie retrogradă



•Starea confuzională se datorează efectului substanței anestezice, precum și convulsiilor.

•Amnezia anterogradă se referă la dificultățile de înregistrare a noilor informații. Aceasta se ameliorează în 1-3 săptămâni după administrarea TEC.

•Amnezia retrogradă rămâne efectul advers cognitiv cel mai important. Cel mai frecvent, amintirile din ultimele 1-3 luni anterior administrării TEC sunt pierdute.

•TEC poate aduce beneficii când este administrată în deteriorarea cognitivă asociată cu depresia severă.

•Folosirea în demență rămâne o preocupare din cauza efectelor adverse cognitive.



Criterii de spitalizare

•Starea pacientului afectează durata vieții pacientului, iar pacientul și/sau familia au fost infirmați

•Pacientul și/sau familia au înțeles că scopul tratamentului este mai degrabă ameliorarea simptomelor decât vindecarea bolii de bază

•Progresia bolii (evaluarea medicului generalist, teste de laborator, teste radiologice, multiple spitalizări în ultimele 6 luni, declinul statusului funcțional) sau deteriorarea recentă a statusului nutrițional (pierdere progresivă și neintenționată în greutate cu mai mult de 10% în ultimele 6 luni) legată de stadiul terminal al bolii.

Instituționalizarea


Ghid de instituționalizare

Incapabil să se miște fără ajutor

Incapabil să se îmbrace fără ajutor

Incapabil să se îmbăieze fără ajutor

Incontinență urinară sau fecală ocazională sau mult mai frecventă în ultimele săptămâni

Incapabil să vorbească inteligibil



Pentru a fi spitalizat, pacientul trebuie să aibă următoarele complicații, care trebuie să fie suficient de severe pentru a justifica tratamentul:

- pneumonie de aspirație

- pielonefrita sau alte infecții ale tractului urinar superior

- septicemie

- escoriații de decubit stadiul 3-4

- febră recurentă după administrarea de antibiotice

- tulburări de alimentație

- dificultate de înghițire sau refuzul alimentației



Oferă alinare durerii și altor simptome supărătoare

Susține viața și privește moartea ca un proces normal

Oferă un sistem de suport pentru a ajuta pacientul să trăiască cât mai activ posibil

Oferă un sistem de suport pentru a ajuta familia pacientului să se adapteze suferinței acestuia

Folosește o echipă pentru a împlini nevoile pacientului și familiei sale, oferind inclusiv consiliere dacă este necesar

Îngrijirea paliativă


Spiritualitatea reprezintă modul în care un individ gândește, simte, acționează și interacționează în eforturile sale de a descoperi, păstra și transforma sacrul în viața sa.

Are de-a face cu cea mai profundă dorință, o dorință greu de definit pe care fiecare o experimentează, dar nu o poate satisface, din moment ce aceasta este mereu mai mare decât orice satisfacție.

Conceptul de spiritualitate este diferit de religie.

Spiritualitatea


Patru dimensiuni interconectate caracterizează contextul spiritualității în practica clinică:

- nevoile și așteptările pacientului

- cererile și așteptările profesionale

- dedicarea personală și profesională a psihiatrului cu privire la domeniul spiritual/religios

- modificarea contextului tratamentului

Spiritualitatea


Studiile au arătat că vârsnicii cu credință religioasă puternică:

-tind să aibă o viață mai lungă decât cei mai puțin credincioși. Credința se asociază cu reducerea riscului pentru cancer și boli cardiovasculare.

-prezintă un sentiment de bine mai puternic decât cei mai puțin credincioși

-sunt mai puțin predispuși la depresie și, dacă devin depresivi, au o capacitate mai mare de a-și reveni

- au rezultate mai bune în tratamentul diferitelor boli fizice

Spiritualitatea


Tulburările mnestice sunt un semn precoce sesizabil chiar de către persoană în perioada activă

ca: lapsusuri, uitări ale unor lucruri „neimportante”, incapacitatea achiziției de informații noi,

punând-o în situații publice jenante. Pentru a depăşi situația penibilă, persoana recurge la

câteva tertipuri: glume, schimbarea tematicii, notarea evenimentelor importante în agendă.

Tulburări de memorie


•Subiecții cu demență au deteriorată capacitatea de a învăța un material nou (amnezie

anterogradă), sau uită un material învățat anterior (amnezie retrogradă).

•În unele cazuri, pe măsură ce demența progresează, amnezia retrogradă se accentuează:

pacientul uită ce a făcut în ultimele luni sau ani de viață, ajungând să-şi amintească doar din

perioada şcolară şi copilărie.

•Cei mai mulți au deteriorate ambele tipuri de memorie.



•Ei pot pierde bunuri: portmonee şi chei, uită mâncarea de preparat pe plită şi se pierd în locuri

non-familiare.

•În stadiile avansate, deteriorarea este atât de severă încât persoana îşi uită profesia, studiile,

ziua naşterii, membrii familiei şi uneori chiar numele.



Afectarea memoriei poate avea grade diferite de severitate: uşoară, moderată, severă

Disfuncția uşoară a memoriei: gradul de pierdere al memoriei este suficient pentru a interfera

cu activitățile zilnice, dar permite totuşi o viață independentă.



•Disfuncția moderată a memoriei: gradul de pierdere al memoriei reprezintă un handicap serios

pentru o viață independentă. Sunt reținute doar informațiile foarte familiare sau intens

învățate. Informațiile noi sunt reținute doar ocazional şi foarte sumar. Subiecții sunt incapabili

să-şi reamintească informații de bază despre ceea ce au făcut recent, sau numele persoanelor

familiare


Instruire în noile tehnologii medicale şi perfecționare pentru medicii şi asstenții medicali din ambulatorii de specialitate şi spitale în Brain-Aging


Disfuncția severă a memoriei: gradul de pierdere al memoriei se caracterizează prin completa

inabilitate de a reține informații noi. Subiecții au probleme de recunoaştere chiar a persoanelor

apropiate

Corelată cu deteriorarea memoriei apare deteriorarea globală, în spațiu, timp, în raport cu

propria persoană şi cu alții.

Nivelul de conştiență este conservat o perioadă destul de lungă pentru a permite

demonstrarea deficitului cognitiv.



Deficitul cognitiv ușor este definit ca declinul funcțiilor cognitive de intensitate mai mare decât

cel așteptat pentru o persoană cu un anumit nivel educațional aflată la o anumită vârstă.

Pacienții prezintă tulburări de memorie, atenție, limbaj care sunt cuantificabile prin teste

psihologice la care performanța pacientului este mai scăzută comparativ cu un individ cu funcții

cognitive intacte.

Aceste modificări mai sus menționate sunt sesizabile de către anturaj însă nu interferă

semnificativ cu activitățile zilnice ale individului.

Deficitul cognitiv ușor


Criteriile de diagnostic pentru deficitul cognitiv ușor descrise de Peterson și colaboratorii săi (2001) sunt:

- acuze subiective referitoare la memorie, preferabil coroborate cu mărturia unui aparținător;

- funcții mnezice anormale;

- cel mai important, capacitate cognitivă generală normală;

- activități cotidiene normale (în mare)

- absența demenței



Pacienții cu deficit cognitiv ușor au un risc crescut de a dezvolta demență în scurt timp;

definirea deficitului cognitiv ușor a fost dezvoltată pentru a îmbunătăți valoarea

predictivă a sindromului.

Rata tranziției de la deficit cognitiv ușor la demență este estimată la 10-15% anual,

ajungând până la cel puțin 50% în 5 ani.

Tranziția este, mai frecvent, în demență Alzheimer și mai puțin frecvent în demență

vasculară.



Prevenția

1. Tratametul factorilor de risc

hipertensiune

hipercolesterolemie

diabet zaharat

hipotiroidism,

depresie,

tulburări de somn

alte tulburări psihiatrice, care pot afecta statusul cognitiv



Prevenția

2. Intervenții non-farmacologiceDieta mediteraneanăExerciții fiziceExerciții de memorieRecunoașterea factorilor de stresÎmbunătățirea ritmului nictemeral

3. Produse anti-agingOmega-3Produse naturale din plante (Rhodiola Rosea, vinpocetină)Antioxidanți (Coenzima Q, vitamina E, vitamina A)Trofice cerebrale (Piracetam)



Definiție: Demența este un sindrom datorat unei boli cerebrale, de obicei de natură cronică sau

progresivă, în care există o deteriorare a multiplelor funcții corticale superioare, incluzând

memoria, gândirea, orientarea, înțelegerea, calculul, capacitatea de a învăța, limbajul şi

judecata. Câmpul de conştiință nu este alterat.

Este un diagnostic de excludere, impunând ca deficitele cognitive să nu se datoreze altor

condiții ale SNC care cauzează deficite progresive de memorie (Boala Parkinson, tumoră

cerebrală, maladie cerebrovasculară) sau condițiilor sistemice cunoscute ca şi cauză de

demență (de exemplu, hipotiroidism, deficiență de vit. B12, infecție HIV).

Demența Alzheimer


A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele:1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacității de a învăța o informație nouă ori de

a evoca o informație învățată anterior)2. una (sau mai multe) din următoarele perturbări cognitive:a). Afazieb). Apraxiec). Agnozied). Perturbare în funcția de execuție

B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 cauzează, fiecare , o deteriorare semnificativă în funcționarea socială sau profesională şi reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcționare.

Criterii de diagnostic pentru Demența Alzheimer


C. Evoluția este caracterizată prin debut gradual şi declin cognitiv continuu.

D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 nu se datorează nici uneia din următoarele:1. altor condiții ale sistemului nervos central care cauzează deficite progresive de

memorie şi cunoaştere (de ex. maladie cerebrovasculară, boală Parkinson, Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normală, tumoră cerebrală).

2. condițiilor sistemice, cunoscute a cauza demență (hipotiroidism, deficit de vit. B12 sau de acid folic, hipercalcemie, neurosifilis, infecția cu HIV).

3. condițiile induse de o substanță.

E. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui delirium.

Criterii de diagnostic pentru Demența Alzheimer


O analiză a epidemiologiei demenței arată că aceasta a atins proporțiile unei epidemii.

Afectează aproximativ 6% dintre indivizii peste 65 de ani şi are o prevalență puternic dependentă de vârstă.

Demența Alzheimer este cea mai prevalentă formă de demență, responsabilă pentru aproximativ 60-70% din cazuri, următoarea cauză este demența vasculară prezentă în 15-20% din cazuri.

Alte cauze frecvente ale demenței includ degenerarea la nivelul lobului fronto-temporal şi demența cu corpi Lewy.

Epidemiologie


În anul 2000 date de prevalență din 11 studii bazate pe populații europene au fost coroborate pentru a obține estimări exacte ale prevalenței demenței la vârstnici (peste 65 de ani).

Prevalența standardizată pe grupe de vârstă a fost 6.4% pentru demență (toate cauzele), 4.4% pentru DA şi 1.6% pentru DV. Prevalența demenței a fost mai ridicată la femei decât la bărbați şi aproape că s-a dublat la fiecare creştere de vârstă cu 5 ani.

Dintre toate cauzele de demență 54% sufereau de demență Alzheimer. (6)

Demența vasculară a fost prezentă în 16% din cazuri, iar prevalența a crescut odată cu vârsta de la 0.3% (65-69 de ani) la 5.2 % peste 90 de ani.

Epidemiologie


•Demențele se pot distinge în anumită măsură prin cursul lor, în special, în stadiile precoce de

evoluție.

•Demențele vasculare au debut insidios şi progresiune înceată dar sigură.

•Demențele infecțioase sunt de obicei acute pe când cele metabolice pot debuta rapid sau

încet în funcție de boala subiacentă.

•Corectarea deficiențelor bazale poate determina ameliorări cu toate că deficitele cognitive

persistă frecvent.

Diagnosticul diferențial al demenței Alzheimer cu demențele nonAlzheimer


•Demența Alzheimer se diferențiază de cea vasculară prin faptul că DV are o evoluție progresiv

deteriorativă, care acompaniază în timp boala cerebrovasculară certificată prin

examene somatice sau de laborator.

•Simptomele neurologice de focar sunt mult mai comune în DV decât în DA.

•DV prezintă în plus factorii de risc pentru boala cerebrovasculară.

Diagnosticul diferențial al demenței


Scale de evaluare:

• MMSE (Mini Mental State Examination)

• Testul Ceasului

• ADAS-Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale)

• CDR (Clinical Dementia Rating)

Evaluare neuropsihologică


•În stadiile avansate ale bolii apare o atrofie generalizată a creierului care poate fi vizualizată

(CT şi RMN).

•Apare o atrofie a girilor cu lărgirea şanțurilor, mai proeminentă în regiunile temporale mediale

(în special hipocampul), dar putând afecta şi regiunile frontale şi parietale, deasemenea mărirea

ventriculilor.

•Lobul occipital şi cortexul motor sunt, de obicei, neafectate.

Imagistică structurală


•Tomografia funcțională cu emisie de pozitroni (PET) şi tomografia computerizată cu emisia

unui singur foton (SPECT) au demonstrat tipare consecvente de hipometabolism asimetric la

nivelul lobilor parietal şi temporal în demența Alzheimer.

•În ciuda acestor constatări, ghidurile clinice nu recomandă folosirea de PET sau SPECT la scară

largă din cauza costului ridicat şi lipsei utilității pentru un diagnostic cert.

Imagistică funcțională


EEG (Electroencefalogramă)Ser: electroliți / glucoză / Ca, MgTestele funcției hepatice, renaleAnaliza urineiHemoleucogramă completăTestele funcției tiroidieneRPR (Rapid Plasma Reagent)FTA-ABS (dacă se suspectează boala SNC)Nivelul seric al vitaminei B12Nivelul folatuluiCorticosteroizi urinariVSHAnticorpi antinucleari, anti-DS ADNGazele din sângele arterialScreen HIVPorfirobilinogeni urinari

Teste electrofiziologice


Peptidele amiloid-beta

Proteina tau

Homocisteina

Sulfatidele

Apolipoproteina E

Interleukina-6

Proteina c reactivă

Proteina C1q

Biomarkeri


Evoluție

Evoluția demenței de tip Alzheimer tinde a fi lent progresivă, cu mai puțin de 3-

4 puncte pe an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini-Mental

State Examination. Durata medie a bolii de la debutul simptomelor până la

moarte este de 8-10 ani.

Evoluția demenței Alzheimer este stadializată.


Evoluție

Stadiul I

•scăpările” mnezice sunt compensate prin formule mnemotehnice, bilețele;

•dificultatea rememorării datelor recente; afazie nominală.

•bolnavul conştientizează declinul şi reacționează prin anxietate, depresie, izolare, suicid. Neagă în public că ar avea probleme. Randamentul şi calitatea prestațiilor scad. Compensează prin muncă asiduă, organizare. Sarcinile rutiniere pot fi executate optim;

•uşoară dezorientare spațială în locuri nefamiliare.


Evoluție

Stadiul II

•bradikinezie globală. Bolnavul apelează la ajutorul familiei pentru compensarea deficitelor;

•vorbire perifrazică, în circumlocuțiuni, sărăcirea ideativă şi lexicală;

•necesită retragerea din activitatea profesională; bolnavii îşi recunosc rudele doar cu dificultate;

•trăsăturile de personalitate se accentuează;

•dezorientările devin deranjante în spații familiale;

•semne discrete de apraxie, autotopoagnozie.


Evoluție

Stadiul III

•uitarea este profundă (numele copiilor, numere de telefon, adrese);

•dezinteres pentru igiena personală;

•ecolalie, stereotipii verbale, agrafie, acalculie;

•dezorientarea spațială explică deambulările, pierderile;

•semne extrapiramidale, mioclonii, stereoagnozia, agnozia digitală, apraxia de îmbrăcare;

•suspiciozitate, idei de prejudiciu, idei de gelozie, dezinhibiție erotică, agresivitate.


Evoluție

Stadiul IV

•pierderea majorității amintirilor

•indiferență socială, dependență socială şi instituționalizare;

•inexpresivitate facială, încetineală, parkinsonism, convulsii;

•comportament dezorganizat, agresiv, vagabondaj

•delir, halucinații;

•palilalie, jargon, vorbire trivială;

•apraxie, autotopoagnozie.


Evoluție

Stadiul V – Stadiul terminal

•pierdere a majorității funcțiilor psihice

•imposibilitatea testării funcțiilor mnestice

•hipertonie, imobilizare la pat

•mutism

•Gatism

Moartea survine fie ca urmare a unor infecții intercurente (în formele prelungite), fie în timpul

crizelor de aspect epileptic.


Managementul demenței Alzheimer

Strategia de tratament în demența Alzheimer include reducerea riscului de apariție a demenței,

mai mult decât tratamentul bolii în sine.

Tratamentul medicamentos include tratamentul simptomelor cognitive precum și tratamentul

simptomatologiei noncognitive.

În tratamentul simptomelor cognitive sunt recomandați inhibitorii de colinesterază și

memantina.



Inhibitorii de colinesterază au rol în:

- îmbunătățirea și stabilizarea simptomelor cognitive pentru 10-12 luni, urmate de scăderea pe termen lung a declinului simptomatologiei comparativ cu placebo;

- îmbunătățirea abilităților funcționale,

- întârzierea instituționalizării,

- îmbunătățire globală,

- reducerea costurilor de îngrijire.



Inhibitorii de colinesterază acționează prin creșterea nivelului cerebral de acetilcolină; creșterea nivelului de acetilcolină este prezentă și în periferie ceea ce duce la apariția evenimentelor adverse prin creșterea secreției gastrice acide, creșterea secreției bronșice, efectele vagotonice asupra inimii care pot exacerba bradiaritmiile.

Cele mai frecvente efecte adverse apărute după administrarea inhibitorilor de acetilcolinesterază sunt: greața, vărsăturile, anorexia și diareea.

Titrarea lentă și administrarea în timpul mesei poate să scadă frecvența și severitatea efectelor adverse.



Inhibitorii de colinesterază sunt recomandați în formele de demență ușoară și moderată, beneficiul administrării lor la pacienții cu demență severă (MMSE <10) nu a fost demonstrat.

Tratamentul cu inhibitori de colinesterază trebuie inițiat de către specialist ( psihiatru, geriatru sau neurolog), la momentul inițierii se recomandă a se lua în considerare și opinia îngrijitorului cu privire la starea subiectului.

Odată început tratamentul cu inhibitori de colinesterază, evaluarea pacientului se face la 6 luni prin aplicarea scalei MMSE, obiectivul tratamentului fiind menținerea unui scor MMSE mai mare de 10 puncte.



Donezepil (Aricept) este cel de al doilea inhibitor de colinesterază apărut pe piață, aprobat în

demențele ușoare, moderate și severe.

Donezepilul este bine tolerat, poate fi administrat o dată pe zi, începând cu o doză de 5 mg,

care poate fi ulterior crescută la 10-15 mg/zi.

Efectele adverse frecvent întâlnite sunt greață, cefalee, insomnie și diaree.



Rivastigmina (Exelon), administrată în formele moderate și severe de demență Alzheimer, are rol în stabilizarea tulburărilor de comportament și funcționale la indivizii cu forme moderate și severe de demență Alzheimer.

Doza de inițiere este de 1,5 mg de 2 ori/zi, această doză poate fi crescută la 3, 4.5 și 6 mg de 2 ori/zi.

Administrarea exelonului a fost asociată cu apariția efectelor adverse gastrointestinale (greață, vomă, anorexie).

Administrarea rivastigminei se poate face și prin aplicarea unui plasture transdermic care este bine tolerat, folosit în doză de 4.5 mg/24h și 9.5 mg/24h.



Galantamina (Reminyl) este cel de al patrulea inhibitor de colinesterază de pe piață; are

mecanism dual de acțiune deoarece are rol și în activarea receptorilor nicotinici presinaptici.

Galantamina se administrează în doze de 8 mg/zi în timpul mesei, iar doza poate fi crescută la

16 mg după 4 săptămâni.

Efectele adverse apărute sunt similare celorlalți inhibitori de colinesterază.

Ketoconazolul, eritromicina și paroxetina potențează acțiunea galantaminei, crescând nivelul

plasmatic de galantamină.



Memantina, antagonist ai receptorilor glutamatergici, este recomandată în demența severă și moderat severă.

Studii recente au demonstrat că memantina are eficacitate asupra simptomelor cognitive, funcționale și comportamentale în demența Alzheimer moderată.

Cele mai frecvent raportate efecte adverse sunt: sedarea, confuzia, cefaleea și constipația.

Tratamentul cu memantină se începe cu 5 mg/zi, iar după o săptămână doza este crescută la 10 mg/zi, apoi 15 mg/zi în final doza este de 10 mg de 2 ori/zi.

Memantina poate fi administrată ca monoterapie sau în combinație cu inhibitori de colinesterază.



Agonişti muscarinici, agonişti nicotinici, Yohimbina, glutamatul, aspartatul, ACTH-ul, TRH-ul, hormonul antidiuretic sunt factori discutați în perspectivă. Suplimentarea estrogenică la femeile premenopauzice, antiinflamatoare (indometacin) aduc beneficii certe în stoparea fenomenelor deteriorative.

preparatele vegetale: Ginko Biloba influențează neurotransmisia, utilizarea glucozei, cu efect antioxidant, inhibitor al agregării plachetare. Doza recomandată este fracționată în trei prize (120mg).



Tratamentul tulburărilor noncognitive din demență:

Benzodiazepinele sunt folosite pentru tratamentul agitației psihomotorii asociate cu anxietate și tulburări ale ritmului somn-veghe. Se recomandă la vârstnici administrarea benzodiazepinelor cu durată scurtă de acțiune (oxazepam și lorazepam).

Administrarea benzodiazepinelor este adesea asociată cu apariția efectelor adverse de tipul sedării, accentuarea deteriorării cognitive.

Adminstrarea pe termen lung a clonazepamului și diazepamului determină apariția efectelor adverse ca: ataxie, sedare, amnezie anterogradă și confuzie.



Tratamentul tulburărilor noncognitive din demență:

Tratamentul cu stabilizatori de timie este indicat la pacienții care prezintă agitație psihomotorie, impulsivitate, dezinhibiție, comportament hetero- și autoagresiv și simptome maniacale.

Adminitrarea stabilizatorilor de timie a fost asociată cu apariția efectelor adverse ca tulburări hematologice.

Anticonvulsivantele, acidul valproic, sunt de asemenea administrate în tratamentul tulburărilor de comportament la vârstnicii cu demență Alzheimer, fiind eficace la subiecții cu istoric de labilitate emoțională.


Reabilitarea pacientilor

Reabilitarea pacienților demenți este un demers structurat.

Pacientul beneficiază de îngrijiri în arealul său cu persoanele cunoscute.

Orice internare poate precipita deliriumul şi un regres cognitiv substanțial.

Spațiul de locuit trebuie să cuprindă elementele familiale, elemente de securizare (robinete specializate pentru gaz, apă), indicatoare pentru toaletă, spaliere, calendare.



Trainingul cognitiv (numit plastic „jogging cerebral”) este susținut şi antrenează întreaga familie.

Sunt repetate datele de identitate, de orientare temporală.

Sunt stimulate achizițiile bazale şi menținerea cât mai îndelungată a autonomiei.

Doar supravegherea sarcinilor gospodăreşti şi cumpărăturile sunt suplinite.

Când funcțiile de orientare şi praxia se pierd se impune îngrijirea continuă. Aceasta este îndeplinită inițial de către membrii familiei, apoi este angajată temporar o persoană de îngrijire pentru a preveni extenuarea familiei. Când pacientul devine gatos, turbulent, se impune instituționalizarea.


Demența vasculară

DV este cunoscută sub diverse denumiri: demența multiinfarct, dementia lacunaris,

demența AVC.

Cauza acestor demențe este: accidentul vascular cerebral (AVC) hemoragic sau ischemic.


Demența vasculară

Clasic se descriu două tipuri de DV:

1) Demența corticală: datorată infarctelor din parenchimul cerebral ce apar după atacuri

ischemice minore.

2) Demența subcorticală: de obicei la pacienții cu HTA, cu localizare în profunzimea

substanței albe a emisferelor cerebrale.


Demența vasculară

Debutul este, de regulă, acut în conjuncție cu diverse semne de deficit motor sau neurologic, cu sau fără delirium. În demența corticală: hemiplegie, hemianopsie, incontinență urinară. În demența subcorticală: tulburări de mers, sindrom pseudobulbar (disgrafie, dizartrie, reflex palmo-mentonier)

În istoric apar semne clinice sau paraclinice de afectare cerebro-vasculară.

Evoluția este fluctuantă, în pusee, agravându-se la fiecare nou accident şi cu posibilă ameliorare intercritică.


Demența vasculară

Diagnosticul de DV presupune:

•criteriile generale pentru demență să fie satisfăcute integral.

•deficitele în funcțiile cognitive sunt distribuite integral cu unele funcții afectate şi altele

relativ indemne

•dovezi clinice de leziune cerebrală de focar


Criterii de diagnostic pentru Demența vasculară

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele:1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacității de a învăța o informație nouă ori de a evoca o informație învățată anterior)2. una (sau mai multe) din următoarele perturbări cognitive:

a). Afazieb). Apraxiec). Agnozied). Perturbare în funcția de execuție

B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 şi A2 cauzează, fiecare , o deterioare semnificativă în funcționarea socială sau profesională şi reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcționare.



C. Semne şi simptome neurologice de focar (exagerarea reflexelor

osteotendinoase, Babinski pozitiv, tulburări de mers, scăderea forței musculare

într-o extremitate) ori date de laborator indicând o maladie cerebrovasculară

(de ex infarcte multiple implicând cortexul şi substanța albă subiacentă) care

sunt considerate etiologic în relație cu perturbarea.

D. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui delirium



Dovezi clinice de leziune cerebrală de focar, cel puțin un criteriu din următoarele:

pareza spastică unilaterală a membrelorROT crescute bilateralBabinski prezentParalizie pseudobulbarăDiagnosticul pozitiv este posibil prin: scintigrafie cerebralăoscilometrie cerebralăCTRMN


Pentru precizarea tipului de demență este util scorul ischemic Hackinski

Caracteristica Punctajul

Debut brusc 2

Deteriorare gradată 1

Evoluție fluctuantă 2

Confuzie nocturnă 1

Relativă conservare a personalității 1

Depresie 1



Caracteristica Punctajul

Simptome somatice 1

Incontinență afectivă 1

Istoric de hipertensiune 1

AVC în antecedente 1

Prezența aterosclerozei asociate 1

Simptome neurologice de focar 2

Semne neurologice de focar 2


Pentru precizarea tipului de demență este util scorul ischemic Hackinski

Scorul de:

7 puncte sau mai mult indică demența multiinfarct

5-6 puncte indică demență mixtă

4 puncte sau mai puțin indică demență primitivă degenerativă


Demența cu corpi Lewy

Criteriile McKeith revizuite pentru diagnosticul de demență cu corpi Lewy probabilă:

I. Criteriul esenţial necesar pentru diagnosticul demenţei cu corpi Lewy posibile sau probabile:

a. Demența definită ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu

activitatea socială sau cu ocupația obişnuită.

b. Afectarea proeminentă sau persistentă a memoriei poate să nu apară neapărat în fazele

inițiale ale bolii, dar devine evidentă odată cu progresia acesteia.

c. Deficite de atenție, de funcție executivă, de integrare vizual-spațială pot fi proeminente.



II. Manifestări clinice esenţiale (două dintre următoarele manifestări clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de demență cu corpi Lewy probabilă, unul pentru diagnosticul de demență cu corpi Lewy posibilă):

a. Tulburare cognitivă fluctuantă cu variații pronunțate ale atenției şi ale nivelului stării de conştiență;

b. Halucinații vizuale recurente bine formate şi detaliate;

c. Semne clinice spontane de parkinsonism.



III. Manifestări clinice sugestive (Dacă una sau mai multe dintre acestea sunt prezente împreună cu una sau mai multe manifestări clinice esențiale,diagnosticul de demență cu corpi Lewy probabilă poate fi stabilit.Diagnosticul de demență cu corpi Lewy probabilă nu poate fi stabilit numai pe baza manifestărilor clinice sugestive):

a. Tulburare de comportament a somnului REM (RBD);

b. Sensibilitate severă la neuroleptice;

c. Semnal redus al transportorului de dopamină la nivelul ganglionilor bazali evidențiat prin SPECT sau PET.



IV. Manifestări clinice care sprijină diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy (de obicei prezente dar care nu au specificitate diagnostică):

a. Căderi repetate şi sincope;

b. Pierderi ale stării de conştiență tranzitorii, neexplicate

c. Disfuncție autonomă severă, de ex. hipotensiune ortostatică, incontinență urinară

d. Halucinații de alte tipuri decât vizuale

e. Delir sistematizat



f. Depresie

g. Relativă prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial (examen IRM sau CT)

h. Scăderea generalizată a captării SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipitală redusă

i. Scintigrafie miocardică cu captare anormală (redusă) de MIBG

j. Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuțite tranzitorii temporale.



V. Diagnosticul de demenţă cu corpi Lewy este mai puţin probabilăa. În prezența bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale

sau prin imagerie cerebralăb. În prezența oricărei alte afecțiuni sitemice sau cerebrale care ar putea

să fie răspunzătoare în parte sau în totalitate pentru tabloul clinicc. Dacă parkinsonismul apare de abia în stadiul de demență severă


Demența frontotemporală

Criteriile grupurilor din Lund şi Machester pentru diagnosticul de demenţă frontotemporală probabilă

I. Manifestări clinice esenţiale pentru diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă:

Tulburarea de comportament

- debut insidios şi progresie lentă;

- pierdere precoce în evoluție a respectului de sine (neglijarea igienei personale, etc.);

- pierdere precoce în evoluție a comportamentului normal în societate

(pierderea tactului social, infracțiuni, cum ar fi furtul din magazine, etc.);

- semne precoce de dezinhibiție (impulsuri sexuale neinhibate, comportament violent,

glume nepotrivite, etc.);

- rigiditate mentală, inflexibilitate;




- hiperoralitate (modificări de dietă, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare orală a obiectelor, etc.);

- comportament stereotip şi perseverent (plimbare excesivă, gesturi manieriste repetate ca bătăi din palme, cântat, dansat, preocupare excesivă şi rituală pentru îmbrăcat, tezaurizare a diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc.);

- comportament de utilizare (explorare excesivă şi continuă a obiectelor din mediul înconjurător);

- tulburare de atenție, impulsivitate;

- lipsa criticii acțiunilor proprii, lipsa conştientizării bolii.




Tulburarea afectivă- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe şi suicidare, delir

(precoce şi trecătoare);- ipohondrie, preocupări somatice bizare (precoce şi trecătoare);- indiferență emoțională, apatie, lipsa empatiei şi simpatiei;- amimie (lipsă de spontaneitate, inerție).

Orientarea spațială şi praxia - sunt conservate




Tulburarea de limbaj- reducere progresivă a limbajului spontan şi a vocabularului („economie” în

exprimare, lipsă de spontaneitate);

- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuțiuni);

- ecolalie cu perseverare;

- mutism (în stadiul tardiv).




Semne clinice la examenul neurologic- reflexe primitive (precoce);- incontinență (precoce);- akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);- hipotensiune arterială cu valori oscilante.

Investigații paraclinice şi neuropsihologice- traseu electroencefalografic normal;- imagerie cerebrală (structurală şi funcțională) – modificări predominant

la nivelul lobilor frontali şi temporali (anterior);- alterarea testelor neuropsihologice „de lob frontal”, în lipsa amneziei,

afaziei severe sau tulburării de percepție spațială.




II. Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă fronto-temporală probabilă:

-Debut înainte de 65 de ani;

-Istoric familial pentru o afecțiune similară la o rudă de gradul I;

- Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculații (boală de neuron motor).




III. Elemente de excludere a diagnosticului de demenţă fronto-temporală probabilă:

- Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;

- Traumatism cranio-cerebral premergător debutului simptomatologie;

- Amnezie severă precoce;

- Dezorientare pațială precoce, cu rătăcirea pacientului în medii familiare, localizare deficitară a obiectelor;

- Apraxie severă precoce;

- Limbaj logoclonic cu pierderea şirului gândirii;




-Mioclonii;

-Deficite cortico-bulbare şi spinale;

-Ataxie cerebeloasă;

-Coreo-atetoză;

-Modificări patologice precoce şi severe ale traseului electroencefalografic;

-Modificări la imageria cerebrală (leziuni multiple evidențiate prin CT sau IRM sau modificări structurale sau funcționale la nivelul girusului postcentral);

- Teste paraclinice sau de laborator care să pledeze pentru diagnosticul altei afecțiuni neurologice sau inflamatorii (scleroză multiplă, sifilis, SIDA, encefalită herpetică, etc.).


Demența în boala Parkinson

Este privită ca o complicație tardivă a bolii Parkinson, raportată la 20-30% din bolnavii cu tremor, rigiditate, bradikinezie, astazoabazie, micrografie.

Elementul perturbator în evoluția maladiei Parkinson este comorbiditatea cu depresia, care îngreunează demersul terapeutic.

Deteriorarea cognitivă severă se corelează cu sindroamele extrapiramidale.

Terapia este cea a bolii de bază, cu L-Dopa, Madopar


Delirium

Este un sindrom nespecific din punct de vedere etiologic, caracterizat prin tulburări ale vigilității, atenției, memoriei, percepției, gândirii, comportamentului psihomotor, emoției şi ritmului somn-veghe.

Poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecvent după 60 de ani.

Starea confuzională este tranzitorie şi de intensitate variabilă; majoritatea cazurilor se remit în 4 săptămâni sau mai puțin.


Deliriumul

Există şi deliurumuri durabile, cu fluctuații peste 6 luni. Acestea apar mai ales în cursul

unor boli cronice (boli hepatice cronice, neoplasm).

Starea de delirium poate fi suprapusă unei demențe sau poate evalua către aceasta.

Debutul este de obicei rapid, evoluția în timpul zilei fluctuantă.


Deliriumul

Diagnostic pozitiv:

A. Alterarea conştiinței şi a atenției, abilitatea redusă de a focaliza, susține şi schimba

atenția

B. Perturbarea globală a funcțiilor cognitive (distorsiuni perceptuale, iluzii şi halucinații,

cel mai frecvent vizuale; afectarea gândirii abstracte şi comprehensiunii; afectarea

evocării imediate şi a memoriei recente, dar cu memoria trecutului îndepărtat relativ

intactă; dezorientare temporală, în cazuri mai grave şi spațială şi false recunoaşteri)


Deliriumul

Diagnostic pozitiv:

C. Tulburări psihomotorii (hipo- sau hiperactivitate şi schimbări imprevizibile de la una la

cealaltă; creşterea timpului de reacție; creşterea sau descreşterea fluxului vorbirii;

reacție de tresărit întârziată)

D. Tulburarea ritmului somn-veghe (insomnie, somnolență diurnă, coşmaruri)

E. Tulburări emoționale (depresie, anxietate, iritabilitate, euforie, apatie)


Depresia

Depresia este afecțiunea psihică cea mai frecventă la vârsta a treia.

Conform estimărilor internaționale, în următorii 30 de ani persoanele peste 65 de ani vor

reprezenta 22% din totalul populației, dublu față de situația actuală. După

Organizația Mondială a Sănătății, în anii viitori depresia va fi principala boală, având

cel mai mare impact negativ şi cele mai mari costuri.


Depresia

Deşi este o afecțiune frecventă, depresia vârstnicului este rar diagnosticată şi tratată în mod corect.

Câțiva factori responsabili ar fi:

- pacienții şi cadrele medicale consideră frecvent simptomele ca făcând parte din procesul normal de îmbătrânire;

- pacienții vârstnici au dificultăți în a recunoaşte şi a descrie tulburarea de dispoziție;

- manifestările clinice oferă deseori un aspect atipic;

- afecțiunile somatice sau modificările organice cerebrale îngreunează diagnosticul;

- pacienții vârstnici preferă să caute o explicație somatică pentru simptomele lor.


Depresia

Prevalența tulburării depresive majore este de 2 ori mai ridicată la persoanele de sex feminin decât la cele de sex masculin.

Cauzele pentru ratele crescute la femei sunt neclare. Există supoziții care implică - factorii hormonali,

- efectele naşterii,

- statutul psihosocial (starea de dependență şi subordonare față de soț, exploatarea obligațiilor materne, deschiderea mai mică spre funcții importante)

- unele situații psihologice (frustrări, respingeri, umiliri, sacrificii)


Depresia

Subsindromul depresiv

Există doi factori care încapsulează majoritatea simptomelor depresive.

Un factor este “suferința afectivă” (caracterizat prin dispoziție depresivă cu plâns

facil şi dorința de a muri), iar celălalt factor este ”factorul motivație” (caracterizat

prin pierderea interesului pentru preajmă şi sine, hipoprosexie şi anhedonie).

Odată cu îmbătrânirea, factorul motivație tinde să se accentueze, mai degrabă decât

suferința afectivă.


Depresia

Depresia cu afectarea afectivității Depresia cu afectarea motivației

răspuns selectiv la evenimentenegative

răspuns redus la răsplată

frecvente gânduri cu conținut negativ nivel crescut suferință

puține gânduri cu conținut negativ

nivel crescut suferință nivel scăzut de suferință


Aspecte importante în simptomatologia clinică a depresiei la vârstnici

expresie minimă a suferinței somatizări sau acuze somatice excesive suprapunerea simptomelor psihiatrice fizice şi

somatice sindrom dureros neexplicabil simptome nevrotice cu debut recent


acte medicale “superficiale” deliberate de a se autorăni “pseudodemența” depresia suprapusă demenței accentuarea trăsăturilor patologice ale personalității tulburări comportamentale

Aspecte importante în simptomatologia clinică a depresiei la vârstnici


• Aproximativ două treimi din pacienții depresivi vârstnici prezintă gânduri recurente de moarte, inclusiv ideații suicidare care nu sunt uşor de identificat, iar 10 %-15% comit suicid.

• Tentativa de suicid creşte odată cu înaintarea în vârstă. Pacienții de sex masculin au risc mai crescut decât cei de sex feminin de a comite suicid.

• Deasemenea, comorbiditățile (bolile canceroase, stroke-ul, infarctul miocardic, bolile renale, diferite grade de handicap) sau singurătatea, izolarea socială cresc riscul de elaborare a unui plan anume pentru comiterea suicidului.

Suicidul


• Tulburarea afectivă bipolară este caracterizată prin repetate (cel puțin două) episoade în care dispoziția și nivele e activitate ale pacientului sunt semnificativ perturbate.

• Tulburările constau uneori într-o elevare a dispoziției cu energie și activitate crescută (episoade hipomaniacale sau maniacale) și alteori într-o scădere a dispoziției cu energie și activitate redusă (episod depresiv).

• Episoadele maniacale încep, de obicei, brusc și durează între 2 săptămâni și 4-5 luni (durata medie 4 luni).

• Depresiile tind să dureze mai mult (durata medie este de 6 luni), dar mai rar peste 1 an, mai ales la vârstnici.

Tulburarea afectivă bipolară


• Primul episod poate apărea la orice vârstă, din copilărie lavârsta înaintată.

• Deși cele mai tipice forme de tulburare afectivă bipolarăconstau în alternarea episoadelor maniacele și depresive,separate de prin perioadele de dispoziție normală, nu esteneobișnuit ca dispoziția depresivă să fie acompaniată zile sausăptămâni consecutiv, de hiperactivitate și presiune a vorbirii,de o agitație sau de o pierdere a energiei și libidoului.

• Simptomele depresive și cele hipomaniacale și maniacale pot deasemenea să alterneze de la o zi la alta sau chiar de la o oră laalta.



Tratamentul administrat în tulburarea afectivă bipolară constă în:1. tratament medicamentos- neuroleptice- stabilizatoare de timie bazală- sedative- antidepresive (în episodul depresiv)2. tratament psihologic- terapie cognitiv-comportamentală- psihoterapie orientată psihanalitic- terapie de grup- terapie familială



Psihoza asociată demenței

Epidemiologie

Psihoza asociată cu demența este frecvent întâlnită şi persistentă, contribuind semnificativ la suferința atât a pacientului, cât şi aparținătorilor, accelerând declinul funcțional şi cognitiv şi ducând la o instituționalizae prematură. Odată prezente, simptomele psihotice în demență, adesea persistă pentru mai mulți ani până in stadiul avansat al demenței, când pacientul nu mai poate articula cuvinte şi nu-şi poate exprima trăirile interioare.Studiile au arătat o prevalență a trăirilor delirante de 23% la pacienții cu demență Alzheimer şi de 8% la cei cu demență vasculară, halucinațiile auditive şi vizuale având o incidență de 13%, iar sindromul de falsă identificare de 30%.


Fenomenologia psihozelor în demențăDelirurile, halucinațiile şi sindromul de falsă identificare constituie cele mai frecvente simptome psihotice observate în asociație cu demența.

Delirurile sunt prezente la 16% - 70% (media, 36.5%) dintre pacienții cu demența Alzheimer. Spre deosebire de delirurile din schizofrenie, cele din demență tind să fie simple, nonbizare şi adesea reflectă interpretarea greşită a mediului.

Între delirurile prezente în demența Alzheimer, cel mai frecvent este delirul de prejudiciu, urmat de delirul de persecuție, de referință, infidelitate, grandoare şi, ocazional, delirul somatic.



Fenomenologia psihozelor în demențăHalucinațiile sunt prezente la 4% - 76% (media, 23%) dintre pacienții cu demență Alzheimer.

Sunt mai frecvente halucinațiile vizuale (4-59%) şi auditive (1-29%) decât cele tactile sau olfactive.

Spre deosebire de deliruri care apar mai frecvent în stadiul inițial al demenței, halucinațiile sunt mai frecvent întâlnite în stadiul avansat.

Sindromul de falsă identificare a fost mai puțin studiat în cadrul demenței. Două studii care au urmărit acest sindrom au raportat o prevalență de 23-50%.



Criterii de diagnostic

1. Simptomele caracteristicePrezența unuia (sau a mai multor) dintre următoarele simptome:

- halucinații vizuale şi auditive- deliruri

2. Diagnosticul primarSunt întrunite toate criteriile pentru diagnosticul de demență.

3. Cronologia debutului simptomelor psihotice versus debutului simptomelor de demență 4. Durata şi severitatea

Simptomele de la criteriul 1 au fost prezente, cel puțin intermitent, o lună sau mai mult.Simptomele sunt destul de severe încât să afecteze statusul funcțional al pacientului şi/saual aparținătorilor



Criterii de diagnostic

5. Excluderea diagnosticului de schizofrenie sau alte tulburări psihoticeNu sunt întâlnite criteriile de diagnostic pentru schizofrenie, schizoafectivă, tulburare

delirantă sau afectivă.

6. Delirium (simptomele nu apar exclusiv în cadrul unui delirium)

7. Excluderea altor cauze a simptomelor psihoticeTulburarea nu este mai bine explicată de prezența unei condiții medicale generale sau de

efectele psihiatrice datorate consumului de substanțe (abuz de droguri sau medicamente)



Tratamentul psihozei

Antipsihoticele sunt agenții psihotropici cei mai recomandați în managementul psihozei asociate cu demență, chiar dacă nu au fost încă aprobate de FDA. Antipsihoticele folosite sunt: risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazolul. Au fost efectuate studii care au urmărit eficacitatea, tolerabilitatea şi profilul de siguranță al citalopramului în psihoza asociată demenței.



Antipsihoticele atipice: siguranță şi tolerabilitatePsihoza asociată demenței

Cel mai frecvent întâlnite efecte adverse ale antipsihoticelor atipice sunt edemele

periferice, somnolența şi simptomele extrapiramidale.

Studiile au demonstrat că olanzapina şi risperidona au o eficacitate modestă în

managementul tulburărilor de comportament şi psihozei în demență, dar cu mai puține

efecte adverse decât antipsihoticele convenționale. Deasemenea, în cazul acestor două

neuroleptice, s-a demonstrat şi o reducere a apariției diskineziei tardive, unul dintre cele

mai îngrijorătoare efecte adverse.



Medicamentele care pot induce simptome psihotice sunt: anestezice anticonvulsivante antihipertensive medicație cardiovasculară medicație antimicrobială medicație antiparkinsoniană agenți chemoterapeutici antiinflamatoare nesteroidiene medicație antidepresivă anticolinergice antihistamine corticosteroizi

Psihoze induse iatrogenic


Psihozele induse iatrogenic trebuie diferențiate de: Psihoza indusă de o condiție medicală

Unele condiții medicale (epilepsia de lob temporal, corea Huntington) pot determina

simptome psihotice. Deoarece în aceste cazuri se utilizează medicație care, deasemenea,

poate determina simptome psihotice, este greu de identificat cauza. Demența

Episodul psihotic primar

Intoxicația cu substanțe

Sevrajul



Pentru diferențierea dintre o tulburare psihotică indusă iatrogenic și o tulburare psihiatrică trebuie urmărite:

- debutul – simptomele cu debut înaintea utilizării substanței pledează pentru tulburare psihiatrică- durata simptomelor – mai mare de 3 luni după întreruperea utilizării substanței pledează pentru tulburare psihiatrică- istoricul familial de boli mentale (tulburare psihiatrică)Tratament: antipsihotice, spitalizare dacă este necesarPrognostic: pot persista pentru ore, zile, săptămâni după întreruperea utilizării substanței



Instruire în noile tehnologii medicale şi perfecționare pentru medicii şi asistenții medicali din ambulatorii de specialitate şi spitale în Brain-Aging

Evaluarea și tratarea tulburărilor sexuale la pacienții vârstnici este un aspect important, care nu trebuie neglijat de către psihogeriatru.Îmbătrânirea se asociază cu un declin general al răspunsului sexual psihologic și declinuri variabile în ceaa ce privește activitatea sexuală.Și la femei și la bărbați, modificările legate de vârstă în funcționarea sexuală au un efect variabil asupra atitudinii și comportamentului sexual.În general, există un declin în ceea ce privește frecvența activității sexuale după 65 de ani, dar nu așa mult pe cât am crede. 50-80% dintre bărbați și peste 60% dintre femei continuă să fie activi sexual.

Sexualitatea și tulburările sexuale la vârstnici


Disfuncțiile sexuale pot fi identificate pe parcursul evaluării psihiatrice, când pacientul se prezintă la consult pentru simptome nonsexuale (depresie, anxietate).

Pacienții pot prezenta preocupări sexuale specifice în contextul unei relații defectuoase, a unei tulburări psihiatrice sau ca efect advers al medicației psihotropice.

Cauzele disfuncției sexuale la vârstnici sunt multifactoriale:

• Efecte secundare ale unor medicamente• Efectele fizice ale unei boli somatice• Boli psihiatrice comorbide• Relații disfuncționale



Episodul inițial de disfuncție sexuală la vârstnici este frecvent precipitat de un eveniment stresant cum ar fi pierderea locului sau a persoanei iubite, spitalizarea, etc.Comparativ cu vârstnicii care trăiesc în comunitate, cei instituționalizați sunt mai puțin activi sexual.Disfuncțiile sexuale la vârstnici sunt frecvent comorbide cu boli psihiatrice, în mod particular tulburări afective și anxietate, în care pierderea libidoului este cel mai frecvent simptom.Tratamentul constă în consiliere, educație, terapie sexuală, tratament hormonal.



DSM IV împarte tulburările de personalite în trei clustere:

Cluster A (Personalități excentrice ciudate):Personalitate paranoidă.Personalitate schizoidă.Personalitate schizotipală.

Tulburările de personalitate


Cluster B (Personalități emotive, dramatice):Personalitate antisocială.Personalitate borderline.Personalitate histrionică.Personalitate narcisică.

Cluster C (Personalități anxioase, temătoare):Personalitate obsesiv-compulsivă.Personalitate evitantă.Personalitate dependentă



Pentru un diagnostic de tulburare de personalitate este necesar ca experiențele și comportamentele neadecvate să fie diferențiate de cele atribuibile contextului situațional sau cultural.

Unii vârstnici pot prezenta tulburări de comportament în cadrul sindromului neurocognitiv, care poate mima o tulburare de personalitate. Simptome care pot reprezenta o amplificare a comportamentului premorbid pot fi secundare deteriorării cognitive.



Tratament medicamentos:

Antipsihotice atipice (TP paranoidă, schizotipală)

Anxiolitice și/sau antidepresive (TP schizoidă, schizotipală, borderline, narcisistă, anxios evitantă, dependentă, obsesiv-compulsivă)

Stabilizatoare de timie bazală (TP antisocială)



Tulburările somatoforme sunt reprezentate de tulburările care au ca și caracteristică comună prezența simptomelor somatice care sugerează o suferință fizică, dar fără a avea un substrat organic.Simptomatologia determină deteriorarea funcțională în unul sau mai multe domenii (ocupațional, social, etc.) și nu este produsă intenționat.Tulburările somatoforme au primit o atenție deosebită în ultimul deceniu. Ele determină o dizabilitate semnificativă fizică, psihologică și ocupațională.Somatizarea este recunoscută ca o problemă de sănătate majoră în lume.

Tulburările somatoforme


DSM-IV recunoaște cinci tulburări somatoforme specifice:

– Tulburarea de somatizare– Tulburarea conversivă– Hipocondria– Tulburarea de dismorfie corporală– Tulburarea algică



Tulburările somatoforme la vârstnicii cu deteriorare cognitivă nu au primit atenție, deoarece simptomatologia a fost atribuită în mod eronat bolii demențiale.

Mulți pacienți cu tulburare somatoformă își descriu simptomele într-un mod dramatic și exagerat. De aceea, la vârstnicii care au avut mereu un tip de personalitate histrionică și acuză astfel de simptome, trebuie evitată atribuirea noilor simptome personalității.

Tulburările somatoforme sunt, în general, afecțiuni cronice. Diagnosticul se stabilește doar după o evaluare somatică minuțioasă, excluzând orice boală fizică ce ar putea determina acuzele respective.



• Prevalența insomniei crește odată cu vârsta și afectează peste 35% dintre adulții diagnosticați cu demență.

• Pe lângă tulburările ritmului nictemeral care apar odată cu vârsta, modificările neurodegenerative din demență determină creșterea frecvenței și accentuarea severității tuburărilor de somn, asociindu-se cu tulburări comportamentale.

• Tulburările de somn pot contribui semnificativ la povara îngrijitorului și deasemenea determină decizia acestuia în instituționalizarea pacientului.

• Insomnia cronică la pacienții vârstnici reprezintă un predictor al declinului cognitiv, căderilor și creșterii mortalității.

Tulburările de somn


Tratamentul nonfarmacologicrestricționarea somnului educarea somnului, terapia de relaxareexercițiile fizice

Tratamentul farmacologicBenzodiazepine

- Triazolam- Temazepam

Nonbenzodiazepine hipnotice- Zolpidem- Zaleplon



Practica folosirii medicației antidepresive cu proprietăți sedative (trazodona,mirtazapina, amitriptilina) în tratamentul insomniei a căpătat amploare în ultimadecadă.

Antidepresivele cresc latența somnului și întârzie trezirea la subiecții sănătoși.

La pacienții depresivi, trazodona îmbunătățește calitatea și cantitatea somnuluicomparativ cu placebo, dar nu sunt studii care să ateste ca administrareaantidepresivelor în tratamentul insomniei este superioară și mai sigură administrăriisedativelor-hipnotice.



• 90% dintre pacienții diagnosticați cu demență prezintă la un moment datpe parcursul evoluției bolii, agitație.

• Comportamenul agresiv include: loviri, împingeri, mușcături, spargere de obiecte, autorănire și rănirea altor persoane.

• În evaluarea pacientului cu agitație trebuie avute în vedere, în primul rând, prezența unei probleme medicale acute.

Agitația asociată demenței


Cauze interne ale agitației:

– Statusul medical• Delirium, Infecții, durere

– Statusul psihiatric• Psihoză, depresie, anxietate/fobie,

tulburare de personalitate premorbidă– Aspecte cognitive

• Tulburări de memorie, afazie, agnozie, apraxie, disfuncție executivă



Cauze externe ale agitației:

Factori de mediu:Lumina, zgomotele, temperatura ambientală, singurătatea, izolarea socială, suprastimulare sau substimulare

Calitățile îngrijitoruluiInsuficient educat în ceea ce privește boala demențială, minimalizarea sau negarea problemelor pacientului, așteptări nerealiste, violarea spațiului intim al pacientului



Tratamentul agitației constă în administrarea de antipsihotice (risperidona, olanzapina), inhibitori de acetilcolinesterază, memantină.

În managementul pacienților cu psihoză sau agitație apărute în cadrul demenței, sunt prezente două probleme etice: capacitatea pacientului de a semna un consimțământ și echilibrul între nevoile pacientului și cele ale sistemului.

Psihogeriatrul trebuie să trateze deficitul cognitiv și alte tulburări mentale la vârstnici menținând cel mai înalt nivel posibil de funcționare al acestuia.



Aspecte esențiale ale înțelegerii actuale a durerii:

a. Componenta esențială este situată pe aceeaşi poziție cu cea senzorialăb. Se renunță la relația cauzală dintre afectarea tisulară şi reacția dureroasăc. O afetare tisulară nu este o condiție necesară şi nici una suficientă pentru durere.d. Durerea este o senzație subiectivă căreia îi lipsesc frecvent leziuni periferice obiectivatee. Celui care suferă de durere, aceasta îi dă relații despre starea sa internă de moment

Durerea persistentă


Caracteristici comune pentru pacienții cu durere cronică:

1. toți vorbesc despre dureri care durează de luni sau chiar ani2. mulți afirmă că durerea momentană este asemănătoare durerii inițiale3. ei se referă anamnestic de multe ori la numeroase eşecuri în încercarea de a fi tratați4. aproape toți au probat multe medicamente şi majoritatea lor este dependentă de acestea.5. toți îşi prezintă durerile ca necesitând un tratament imediat



6. de multe ori sunt dispuşi să renunțe la un tratament care are ca țel dimnuarea durerii, deoarece sunt convinşi că durerea are o cauză organică neidentificată7. numai la amintirea posibilității de a avea probleme personale, familiare sau de alt gen, ei reacționează negând8. viața cotidiană a acestor pacienți este organizată în jurul durerii şi este definită prin aceasta. Durerea explică toate problemele vieții lor.



Tratamentul

În general, analgezicele nu au efect în cazul acestor pacienți.De asemenea, nu este indicată administrarea de sedative sau medicație anxiolitică,deoarece aceste preparate nu numai că au efecte adverse, dar predispun la abuz în cazulacestor pacienți.Cele mai utile preparate sunt antidepresivele de tipul triciclicelor sau al inhibitorilorselectivi ai recaptării serotoninei. Anti depresivele fac parte din clasa coanalgezicelor,împreună cu neurolepticele, anticonvulsivantele, miorelaxantele, calcitonina,inhibitorii decalciu.



Tratamentul- acid propionic- antiinflamatoare nonsteroidiene (ibuprofen, naproxen)- inhibitori de receptori serotoninergici şi norepinefrinici (duloxetin)- benzodiazepine (clonazepam)- acetaminofen- celecoxib- carbamazepin- gabapentin- nortriptilină- desipramină



Psihoterapia trebuie să joace un rol central în tratamentul psihiatric al persoanei vârstnice cu durere persistentă. Aceasta prezintă 6 stadii în rezolvarea durerii:

1. Identificarea şi rezolvarea problemei2. Stabilirea clară a scopului terapiei3. Formularea soluțiilor alternative4. Selectarea unei soluții preferate5. Clarificarea paşilor necesari pentru a implementa soluția6. Evaluarea progresului



• Pierderea motivației sau a interesului este un simptom comun la pacienții vârstnici, acești pacienți fiind descriși ca apatici.

• Deși mulți clinicieni sunt de acord că apatia există ca un sindrom distinct, cel mai frecvent este prezentă la pacienții vârstnici ca o comorbiditate a altor suferințe somatice sau psihiatrice.

• Cel mai des apatia este observată clinic la pacienții depresivi sau demenți.

Apatia


• Apatia este corelată cu întreruperi ale conexiunilor între striatumul ventral, talamusul anteromedial și cortexul cingulat anterior. Studiile au demonstrat hipoperfuzie semnificativă la nivelul cortexului cingulat anterior, talamusului bilateral atât la pacienții demenți, cât și la cei nondemenți care prezintă apatie.

• În cazurile mai severe de leziuni la nivel subcortical, pacienții prezintă mutism akinetic, care este forma cea mai severă a apatiei.

Apatia


• Deoarece cele mai multe vasculopatii subcorticale implică leziuni în diferite regiuni subcorticale, pacienții prezintă, cel mai frecvent, sindrom de lob frontal, care poate include ca și caracteristică, apatia.

• Clinicianul trebuie să aibă în vedere la toate evaluările la pacienții vârstnici, asociația dintre depresie și apatie, urmărind riscurile pentru boală vasculară subcorticală.

Apatia


• Apatia este un fenomen frecvent întâlnit în toate tipurile de demență (vasculară, Parkinson, Huntington, Alzheimer).

• 37% dintre pacienții cu demență Alzheimer prezintă apatie.• Apatia a fost asociată cu diferite sindroame neuropsihiatrice, condiții medicale

sau tratament.• Apatia este semnificativ asociată cu vârsta înaintată, deteriorarea cognitivă și în

activitățile zilnice.

Apatia

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013-,,Investeşte în oameni!”MOMENTELE ADEVARULUI

Tratament

• Psihostimulante – modafinil, metilfenidat, Dextroamfetamină• Agoniști dopaminergici -amantadină, bromcriptină, Levodopa/Carbidopa, Selegilină• Antidepresive – Bupropion (la pacienții cu apatie asociat cu depresie)• Inhibitori de acetilcolinesterază – Donepezil, Rivatigmină, Galantamină• NMDA Receptor Antagonist - Memantină

Apatia


Distonia acută se manifestă prin spasme musculare dureroase și susținute.

Senzația de îngroșare a limbii sau dificultatea de a înghiți pot preceda reacțiadistonicăcu aproximativ 3-6 ore. Orice grup muscular poate fi afectat, dar cel maifrecvent sunt afectați mușchii oculari, ai limbii, gâtului și ai gurii:

- trismus (închiderea forțată a gurii)- blefarospasm (închiderea forțată a ochilor)- torticolis (tragerea capului într-o parte)- opistotonus (arcuirea spatelui)- criză oculogiră (devierea ochilor într-o parte)

Disfuncția motorie indusă de tratamentul neuroleptic


• Dacă sunt implicați laringele și faringele, pot apărea probleme respiratorii.

• Tratamentul de primă intenție constă în administrarea IM sau IV de 50 mg de difenhidramină, repetată la 30 minute dacă este necesar; ulterior se poate administra și oral.

• Există afecțiuni ale sistemului nervos central care pot determina simptome similare distoniei acute neuroleptice:

- epilepsia de lob temporal- infecțiile- traumatismul craniocerebral- tumori intracraniene



• Tratamentul standard constă în stoparea imediată a neurolepticului și inițierea imediată a tratamentului anticolinergic.

• Administrarea IM sau IV oferă un efect rapid și reduce riscul de aspirație. De obicei, se administrează 1-2 doze; dacă nu se obține un rezultat rapid, se administrează benzodiazepine cu acțiune scurtă pentru sedare (Lorazepam).

• Dacă există istoric de distonie acută și în antecedente, tratamentul se menține 2 săptămâni.



• Parkinsonismul constă în dezvoltarea unor simptome sau semne de model parkinsonian (tremor, rigiditate musculară, bradikinezie).

• Aceste simptome, netratate, vor persista sau se vor diminua pe parcursul a câteva luni.

• Tratamentul parkinsonismului constă în reducerea tratamentului neuroleptic sau schimbarea neurolepticului cu unul atipic sau cu putere antipsihotică mai mică și administrarea de anticolinergice.

• Dintre neurolepticele atipice, risperidona și olanzapina determină cel mai frecvent simptome extrapiramidale.



• Sindromul neuroleptic malign constă în rigiditate musculară, febră, instabilitate, alterarea nivelului de conștiență.

• Mai pot fi prezente: confuzie, delirium, comă, tahicardie, tensiune arterială variabilă, nivelul sanguin de mioglobină și creatinkinză crescute prin distrucție musculară, leucocitoză, tahipnee, tremor, incontinență, mutism, sialoree, disfagie.

• Este importantă recunoașterea sindromului și discontinuarea rapidă a neurolepticului.



Pacienții vârstnici, mai ales cei cu o suferință somatică preexistentă, necesităfrecvent spitalizare în secția de terapie intensivă.

Tratamentul constă în administrarea de relaxante musculare, agoniștidopaminergici, bromocriptină.

La pacienții cu stare sever alterată sunt necesare antipiretice, împachetări reci,monitorizarea ritmului cardiac (aritmie), hidratare IV, dializă în cazul uneiinsuficiențe renale acute.



Diskinezia tardivă se manifestă prin mișcări involuntare, de obicei coreoatetotice șistereotipe asociate unui tratament de lungă durată cu neuroleptice.

Cel mai frecvent sunt afectați mușchii limbii, gâtului și ai feței, debutul fiind lent șiinsidios.Mai puțin frecvente sunt mișcările involuntare ale trunchiului și membrelor, rar sunt

afectați mușchii implicați în masticație, înghițire și respirație. Primele simptome care apar sunt mișcările bucolinguomasticatorii.



Factorii de risc ai diskineziei tardive:

- tipul de neuroleptic administrat- doza crescută de neuroleptic- sexul feminin- tulburările afective- antecedentele familiale de schizofrenie- comorbidități (demența, retardul mental, abuzul de substanțe, antecedente de hematom subdural, diabet zaharat)



Deoarece nici o metodă de tratament nu și-a dovedit eficacitatea în diskinezia tardivă, atențiatrebuie focalizată pe prevenția primară:

- Reducerea dozei și duratei tratamentului cu NL- Reevaluare la 3-6 luni (scala AIMS – Abnormal Involuntary Movement Scale)- Tratarea comorbidităților- Stoparea consumului de alcool, nicotină, cocaină, amfetamine, substanțe care accentuează

diskinezia tardivă.

Anticolinergicele tind să accentueze și ele simptomatologia.


VA MULTUMIM PENTRU ATENTIE.VA MULTUMIM PENTRU ATENTIE.

INTREBARI ?INTREBARI ?

Instruire în noile tehnologii medicale şi perfecţionare Instruire în noile tehnologii medicale şi perfecţionare pentru medicii şi asistenţii medicali din ambulatorii pentru medicii şi asistenţii medicali din ambulatorii

de specialitate şi spitale în Brainde specialitate şi spitale în Brain--AgingAging

CURS DE PSIHOGERIATRIECURS DE PSIHOGERIATRIE

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 - 2013-,,Investeşte în oameni!”

Documents

154058170-PSIHOGERIATRIE