แนวปฏิ�บั�ติ�การร�กษาโรคอุ�จจาระร�วงเฉี�ยบัพลั�น

บัทน�า

โรคอุ�จจาระรวงและโรคติ�ดเชื้��อุเฉี�ยบพล�นระบบหายใจในเด�ก น�บเป็!นโรคที่�#เป็!นป็$ญหาสาธารณส�ขที่�#ส*าค�ญขอุงป็ระเที่ศไที่ย โดยเฉีพาะในเด�กอุาย�ติ*#ากวา 5 ป็. เน�#อุงจากเป็!นสาเหติ�ขอุงการป็/วยและการติายในอุ�นด�บแรกขอุงกล�มโรคติ�ดเชื้��อุที่�#เฝ้2าระว�งที่��งหมด

จากการส*ารวจพฤติ�กรรมการป็2อุงก�นและการร�กษาโรคอุ�จจาระรวง ขอุงกอุงโรคติ�ดติอุที่�#วไป็ กระที่รวงสาธารณส�ข(1) ในกล�มเด�กอุาย�ติ*#ากวา 5 ป็.ในชื้�มชื้นเม�#อุป็. พ.ศ.2538 พบวาอุ�ติราป็/วยด5วยโรคอุ�จจาระรวง 1.33 คร��ง/ป็. และในเด�กอุาย�ติ*#ากวา 2 ป็. ม�อุ�ติราป็/วย 2.23 คร��ง/คน/ป็. ในแผนพ�ฒนาสาธารณส�ขฉีบ�บที่�# 8 น��น งานโรคติ�ดติอุที่างอุาหารและน*�าได5ติ��งเป็2าหมายให5สอุดคล5อุงก�บ End Decade Goal พ.ศ.2543 (ค.

ศ.2000) ที่�#จะลดอุ�ติราป็/วยในเด�กอุาย�ติ*#ากวา 5 ป็. ลง 25% และลดอุ�ติราติายลง 50% (เม�# อุเที่�ยบก�บป็. พ.ศ. 2533 หร�อุ ค.ศ.1990 )

น�#นค�อุ ลดอุ�ติราป็/วยขอุงเด�กจากโรคอุ�จจาระรวงขอุงเด�กเหล�อุไมเก�น 1คร��ง/คน/ป็. และลดอุ�ติราป็/วยติายเหล�อุไมเก�นร5อุยละ 0.03 และม�งสน�บสน�นให5ม�การป็ร�บเป็ล�#ยนพฤติ�กรรมในการป็2อุงก�นและร�กษาโรค ซึ่9#งการป็ระเม�นผลการด*าเน�นงานด�งกลาวติ5อุงอุาศ�ยว�ธ�การส*ารวจในชื้�มชื้น (Household survey) พบวาเม�#อุส��นส�ดป็. พ.ศ 2542 อุ�ติราป็/วยลดลงติามเป็2าหมาย ค�อุ 1 คน/คร��ง/ป็. (2) การให5การร�กษาผ:5ป็/วยโรคอุ�จจาระรวงอุยางเหมาะสมจะลดอุ�ติราการป็/วยหน�กและอุ�ติราป็/วยติายลงได5ติามเป็2าหมาย

โรคอุ�จจาระร�วง ( Diarrhea )

1

หมายถึ9ง ภาวะที่�#ม�การถึายอุ�จจาระเหลว จ*านวน 3 คร��ง ติอุว�นหร�อุมากกวา หร�อุถึายม�ม:กหร�อุป็นเล�อุดอุยางน5อุย 1 คร��ง หร�อุถึายเป็!นน*�าจ*านวนมากกวา 1

คร��งข9�นไป็ใน 1 ว�น(3)

สาเหติ�ขอุงโรคอุ�จจาระร�วงโรคอุ�จจาระรวงที่�#เก�ดจากการติ�ดเชื้��อุน��นสาเหติ�มาจากแบคที่�เร�ย

ไวร�ส โป็รโติซึ่�ว และป็รส�ติ หนอุนพยาธ�ลั�กษณะทางคลั�น�กแลัะพยาธิ�ก�าเน�ด

ภายหล�งที่�#เชื้��อุรอุดจากการถึ:กที่*าลายขอุงสารภ:ม�ค�5มก�นในน*�าลาย กรดที่�#กระเพาะ และดางที่�#ด: โอุด�น�มแล5ว เชื้��อุจะแบงติ�วและกอุพยาธ�สภาพ ที่*าให5เก�ดอุาการซึ่9#งจ*าแนกเป็!น 2 ชื้น�ด ค�อุ

1. Watery diarrhea หร�อุ non-invasive diarrhea ซึ่9# งม�สาเหติ�จากสารพ�ษขอุงแบคที่�เร�ยและไวร�ส1.1 สารพ�ษ (toxin) ขอุงแบคที่�เร�ยที่*า ให5 cyclic AMP

เพ�#มข9�น เก�ดภาวะการหล�#ง ( hypersecretion ) ขอุงเกล�อุและน*�า เข5าส: โพรงล*า ไส5 เชื้�� อุที่�# เป็!นสาเหติ� ได5แก Vibrio cholera 01, 0139, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC), Staphylococcus, Clostridium perfringens, Vibrio parahemolyticus, Bacillus ceres อุ�จจาระที่�#เก�ดจาก hypersecretion จากผน�งล*าไส5ม�ภาวะเป็!นดาง pH>6, reducing substance <1 +, ความเข5มข5นขอุง Na+ >70 ม�ลล�โมล/ล�ติร

1.2 เชื้�� อุไวร�ส เชื้น Rotavirus, Norwalk virus, เชื้�� อุไวร�สที่*าอุ�นติรายติอุเซึ่ลล=เย�#อุบ�

สวน tip ขอุง villi ลอุกติ�วหล�ดอุอุก เซึ่ลล=ที่�#สวน crypt ซึ่9#งเป็!นเซึ่ลล=อุอุนย�งพ�ฒนาไมสมบ:รณ=เคล�#อุนเข5ามาคล�ม ผลค�อุขาดน*�ายอุยแลคเที่ส ยอุยน*�าติาลแลคโที่สไมได5 จ9งเก�ด osmotic diarrhea และไวร�สย�ง

2

ที่*าให5เก�ดภาวะการหล�#งเก�นด5วย (osmotic + secretory diarrhea)

อุ�จจาระจ9งม�ล�กษณะเป็!นน*�า pH<6 ม�reducing substance >1+

เม�# อุม�ขอุงเหลวอุย:ในโพรงล*า ไส5มาก ผน�งล*า ไส5ถึ:กย�ดอุอุกจ9งกระติ�5น neuromuscular reflex เพ�#มข9�น ผลค�อุ ล*าไส5บ�บติ�วแรง น*�ายอุยอุาหารรวมก�บขอุงเหลวที่�#หล�#งเข5ามาในโพรงล*าไส5 ผานล*าไส5สวนบนลงไป็ย�งสวนลางอุยางรวดเร�ว ขณะที่�#เซึ่ลล=เย�#อุบ�ล*าไส5สวนยอุดขอุง villi ถึ:กย�บย��งการด:ดซึ่9มด5วย ผ:5ป็/วยจ9งเส�ยเกล�อุและน*�าไป็ที่างอุ�จจาระจ*านวนมาก และเก�ดอุาการขาดน*�าได5รวดเร�วและอุาจร�นแรง

2. Mucus bloody หร�อุ invasive diarrhea ในกล�มน��เก�ดจากแบคที่�เร�ย ซึ่9#งเม�#อุป็ลอุยสารพ�ษใน

ชื้วงที่�#ผานล*าไส5เล�ก สารพ�ษน��จะย�บย��งการด:ดซึ่9มขอุงเกล�อุและน*�า แติเม�#อุผานมาถึ9งล*าไส5เล�กสวนป็ลายและล*าไส5ใหญจะที่*าให5เก�ดการอุ�กเสบเป็!นแผล พร5อุมก�บม�เม�ดเล�อุดขาวเคล�#อุนย5ายเข5ามาอุย:ในชื้��น lamina

propria, cytotoxin ขอุงเชื้��อุที่*าอุ�นติรายติอุเซึ่ลล=เย�#อุบ� เซึ่ลล=ติายแล5วลอุกหล�ดเก�ดแผลเป็!น หยอุม ๆ ด�งน��นอุ�จจาระจ9งเป็!นได5หลายล�กษณะติ��งแติเป็!นน*�าเหลว ม�ม:ก ป็นเล�อุด และร�นแรงถึ9งอุ�จจาระเล�อุดป็นหนอุง เชื้��อุโรคที่�#เป็!นสาเหติ�ได5แก Shigella spp, Salmonella spp., Enteroinvasive E.coli (EIEC), Compylobacter jejuni, Yersenia enterolitica, Entamoeba histolytica

ผ:5ป็/ วยกล� มน�� อุาจ เก�ด โรคแที่รกซึ่5อุน hemolytic uremic

syndrome ติามมาได5ถึ5าติ�ดเชื้��อุShigella dysenteriae 1 และ EHEC เชื้นสายพ�นธ�= 0157:H7

เป็!นติ5น

อุ�นติรายจากโรคอุ�จจาระร�วง(4)

เม�#อุป็/วยด5วยโรคอุ�จจาระรวง ผลกระที่บขอุงโรคอุ�จจาระรวงที่�#ส*าค�ญ ค�อุ การเก�ดภาวะขาดน*�าและเกล�อุแรในชื้วงแรก และภาวะขาดสาร

3

อุาหารในชื้วงหล�ง ซึ่9#งสงผลให5ผ:5ป็/วยโดยเฉีพาะในผ:5ป็/วยเด�กเก�ดโรคติ�ดเชื้��อุแที่รกซึ่5อุนเป็!นอุ�นติรายถึ9งแกชื้�ว�ติได5

การเส�ยเกล�อุเก�ดข9�นสวนใหญที่างอุ�จจาระ ซึ่9#งความเข5มข5น แติกติางก�นติามชื้น�ดขอุงเชื้��อุที่�#เป็!นสาเหติ� ด�งแสดงในติารางที่�# 1

ติารางท�% 1. แสดงคาอุ�เล�คโที่รล�ยที่=และป็ร�มาณอุ�จจาระขอุงผ:5ป็/วยอุ�จจาระรวงที่�#เก�ดจากเชื้��อุติาง ๆ ก�น(4-6)

เชื้��อุที่�#เป็!นสาเหติ�

อุ�เล�คโที่รล�ยที่=ในอุ�จจาระ( ม�ลล�โมลติอุล�ติร )

ป็ร�มาณอุ�จจาระ(คาโดยป็ระมาณ

มล./กก.ว�น)Na

+K+ Cl- HCO

-3

อุห�วาติกโรค ชื้น�ด

Vibrio cholera 01E.coliRotavirus

เชื้��อุอุ�#น ๆ

88533756

30373825

86242255

32186

18

120-48030-9030-9030-60

การร�กษาผู้'(ป)วยโรคอุ�จจาระร�วงเฉี�ยบัพลั�นการร�กษาม�ป็ระเด�นใหญอุย: 3 ป็ระการ ค�อุ

1. การป็2อุงก�นและร�กษาภาวะขาดน*�า2. ป็2อุงก�นภาวะที่�พโภชื้นาการ โดยการให5อุาหารระหวางม�

อุาการอุ�จจาระรวง และหล�งจากหายแล5ว

3. การให5ยาป็ฏิ�ชื้�วนะและยาติ5านอุ�จจาระรวง1. การป*อุงก�นแลัะร�กษาภาวะขาดน�,า

4

การที่ดแที่นน*�าและอุ�เล�คโที่รล�ยที่=เป็!นส�#งจ*าเป็!นอุยางย�#งในผ:5ป็/วยโรคอุ�จจาระรวง ได5ม�การร�กษาโดยให5สารน*�าที่างป็ากและติอุมาม�การศ9กษาย�นย�นวาการด:ดซึ่9มขอุงโซึ่เด�ยมเก�ดข9�นถึ5าม�น*�าติาลอุย:ด5วย โดยโซึ่เด�ยมจ�บค:ก�บกล:โคสด:ดซึ่9มเข5าเย�#อุบ�ล*าไส5ด5วยก�น น*�าก�จะถึ:กด9งเข5าไป็ด5วย(7)

ด�งน��นการให5สารน*�าร�กษาที่างป็ากเหมาะส*าหร�บการป็2อุงก�นภาวะขาดน*�า เม�#อุเก�ดภาวะขาดน*�าแล5วในระด�บน5อุยถึ9งป็านกลางก�สามารถึร�กษาให5หายได5 แติติ5อุงให5คร��งละน5อุยโดยใชื้5ชื้5อุนติ�กป็2อุนจะด�กวาใสขวดให5ด:ด เพราะเด�กก*าล�งกระหายน*�าจะด:ดอุยางรวดเร�ว จนได5ร�บสารน*�าป็ร�มาณมากในคร��งเด�ยว จะที่*าให5เก�ดอุาการอุาเจ�ยน หร�อุด:ดซึ่9มไมที่�น ที่*าให5ถึายมากข9�น และแพที่ย=ติ5อุงอุธ�บายให5พอุแมติระหน�กวาการให5สารน*�าที่างป็ากน��นจะป็2อุงก�นหร�อุแก5ไขภาวะขาดน*�า แติเด�กจะย�งไมหย�ดถึาย ติ5อุงเฝ้2าระว�ง ถึ5าม�อุาการอุาเจ�ยนหร�อุถึายอุ�จจาระเป็!นน*�า 10 มล./กก./ชื้�#วโมง หร�อุมากกวาอุาจติ5อุงให5สารน*�าที่างหลอุดเล�อุด

1.1 ว�ธิ�การร�กษาผู้'(ป)วยโรคอุ�จจาระร�วงเฉี�ยบัพลั�นด(วยสารน�,าทางปาก (Oral rehydration therapy-ORT)(3,4)

หล�กการใชื้5 ORT เพ�#อุที่ดแที่นน*�าและอุ�เล�คโที่รล�ยที่=ที่�#ส:ญเส�ยไป็ก�บอุ�จจาระ ซึ่9#งแยกอุอุก ได5เป็!น 2 ป็ระเภที่ ค�อุ

ก. ก า ร ป็2 อุ ง ก� น ภ า ว ะ ก า ร ข า ด น*�า (Prevention of

dehydration) เม�#อุม�การถึายอุ�จจาระเหลวมากกวา 3 คร��งติอุว�น หร�อุถึายเป็!นน*�าม�ป็ร�มาณมาก ๆ แม5เพ�ยงคร��งเด�ยว จะหมายถึ9งการส:ญเส�ยน*�าและอุ�เล�ค- โที่รล�ยที่=ไป็ก�บอุ�จจาระ ด�งน��นเพ�#อุป็2อุงก�นการขาดน*�าจ9งควรเร�#มให5การร�กษาโดยเร�ว ด5วยการให5สารน*�าติาลเกล�อุแรที่ดแที่นน*�าและอุ�เล�คโที่รล�ยที่=ที่�#ถึายอุอุกไป็จากรางกาย เพราะถึ5าหากป็ลอุยให5ถึายหลายคร��งแล5วจ9งร�กษาหร�อุรอุให5อุาการขาดน*�าป็รากฎจะเส�#ยงติอุการเก�ดภาวะขาดน*�า ซึ่9#งหากขาดน*�าข� �นร�นแรงอุาจชื้�อุกและติายได5

5

ด�งน��น การ ให5สารน*�า ที่างป็าก เร�ยกว า ORT หร�อุ Oral

Rehydration Therapy ซึ่9#งเป็!นขอุงเหลวที่�#เติร�ยมข9�นได5เอุงที่�#บ5าน หร�อุสารละลายน*�าติาลเกล�อุแร ORS สารน*�าหร�อุอุาหารเหลวควรม�น*�าติาลกล:โคสไมเก�นร5อุยละ 2 (2 กร�ม%) ถึ5าเป็!นน*�าติาลซึ่:โครสร5อุยละ 4 ( 4 กร�ม % ) และถึ5าเป็!นแป็2งร5อุยละ 3-5 ( 3-5 กร�ม %) และม�เกล�อุร5อุยละ 0.3 ( 0.3 กร�ม % หร�อุ Na 45-90 ม�ลล�โมล/ล�ติร ) ส:ติรที่�#อุงค=การอุนาม�ยโลกแนะน*าป็ระกอุบด5วย Na+ 60-90 ม�ลล�โมล/

ล�ติร K+ 15-25 ม�ลล�โมล/ ล�ติร Cl 50-80 ม�ลล�โมล/ ล�ติร HCO-

3 8-12 ม�ลล�โมล/ ล�ติร เดร�กซึ่=โติรส 2 % โอุ อุาร= เอุส ขอุงอุงค=การเภส�ชื้กรรมป็ระกอุบด5วย Na+ 90 ม�ลล�โมล/ ล�ติร, K+ 20

ม�ลล�โมล/ ล�ติร, Cl- 80 ม�ลล�โมล/ ล�ติร, HCO- 3 30 ม�ลล�โมล/ล�ติร,

กล:โคส 111 ม�ลล�โมล/ล�ติร (กล:โคส 2 กร�ม %)

เม�#อุเร�#มม�อุาการอุ�จจาระรวงระยะแรก ถึ�อุเป็!นการร�กษาเบ��อุงติ5นติามหล�กการพ9#งพาตินเอุง (Self care) การให5สารน*�าติาลเกล�อุแรหร�อุขอุงเหลวหร�อุอุาหารเหลวที่�#เร�ยกวา ORT น�� ควรให5ก�นคร��งละ น5อุย ๆ และบอุย เพ�#อุให5ยอุยและด:ดซึ่9มได5ที่�น และติ5อุงไมล�มที่�#จะให5ในป็ร�มาณที่�#เพ�#มข9�นจากป็กติ�ที่�#เคยได5ร�บ พร5อุมก�บอุาหารเหลวที่�#เคยได5ร�บอุย: เชื้น ให5นมแมป็กติ� แติถึ5าเป็!นนมผสม ให5ผสมติามป็กติ� แติลดป็ร�มาณนมที่�#ให5ลงคร9#งหน9#งติอุม��อุ สล�บก�บขอุงเหลว ORT หร�อุ สารละลาย ORS อุ�กคร9#งหน9#ง และถึ5าถึายเป็!นน*�าคร��งละมาก ๆ ให5ด�#ม ORT10 มล./กก.ที่ดแที่นติอุคร��ง (26) ที่�#ถึายหร�อุให5 ORT 30-90 มล./กก./ว�น เพ�# อุแที่นอุ�จจาระที่��งว�น แติถึ5าถึายกระป็ร�บกระป็อุยหร�อุคร��งละน5อุยๆ ไมติ5อุงก*าหนดจ*านวนแติให5ด�#ม ORT เพ�#มข9�นติามติ5อุงการ

ข. การร�กษาภาวะขาดน�,า ( Treatment of dehydration )

เม�#อุผ:5ป็/วยม�อุาการอุ�จจาระรวง จะม�การเส�ยเกล�อุและน*�าไป็ที่างอุ�จจาระ อุาเจ�ยน และ

6

ที่างเหง�#อุ ในชื้วงแรกที่�#ม�การถึายอุ�จจาระเป็!นน*�า อุาการขอุงการขาดน*�าจะป็รากฏิไมชื้�ด อุาจส�งเกติได5จากอุาการกระหายน*�าแติเพ�ยงอุยางเด�ยว และเม�#อุขาดน*�ามากข9�น อุาการจ9งจะป็รากฏิให5เห�น ติามความร�นแรงขอุงภาวะขาดน*�าด�งแสดงในติารางที่�# 2.(4, 9, 10)

การร�กษาภาวะขาดน�,าด(วยสารน�,าทางปากในเด�กที่�#ม�ภาวะขาดน*�าน5อุยถึ9งป็านกลาง โดยจะเน5นการแก5ไขภาวะ

ขาดน*�า (deficit) ใน 4-6 ชื้�#วโมงแรก ด5วยสารละลายน*�าติาลเกล�อุแร หร�อุโอุอุาร=เอุส (ORS)

ป็ร�มาณขอุงสารน*�าส*าหร�บแก5ไขภาวะน*�า ในชื้วง 4 ชื้�#วโมงแรกติอุด5วย maintenance ให5ค�ดป็ร�มาณด�งน�� ค�อุ

ขาดน*�าน5อุย ให5สารน*�าที่างป็าก 50 มล./กก. ใน 4 ชื้ม. แรก และให5 maintenance 100 มล./กก. จนครบ 24 ชื้�#วโมง

ขาดน*�าป็านกลาง ให5สารน*�าที่างป็าก 100 มล./กก. ใน 4 ชื้ม. แรก และให5 maintenance 100 มล./กก. จนครบ 24 ชื้�#วโมง ) ขาดน*�ามาก ให5สารน*�าที่างป็ากให5เร�วและมากที่�#ส�ดพร5อุมที่��งสงติอุโรงพยาบาลเพ�#อุให5สารน*�าที่างหลอุดเล�อุด ( IV. fluid )

7

ติารางท�% 2. ภาวะขาดน*�าป็ระเม�นจากอุาการและอุาการแสดงที่างคล�ก (4,27,28)

ความร�นแรง

น(อุย 3-5 %

ปานกลัาง 6-9 %

มาก > 10 %

ชื้�พจร ป็กติ� เร�ว เร�ว เบาความด�นเล�อุด ป็กติ� ป็กติ�หร�อุติ*#าลง

มากกวา 10 มม.

ป็รอุที่

ติ*#า หน5าม�ดpulse pressure < 20 มม.ป็รอุที่

พฤติ�กรรม ป็กติ� กระส�บกระสาย กระวนกระวายถึ9งซึ่9มมาก

กระหายน*�า เล�กน5อุย ป็านกลาง มากเย�#อุบ�ป็าก ป็กติ� แห5ง แห5งจนเห�#ยว

น*�าติา ม�น*�าติา ลดลง ไมม�น*�าติา ติาล9กโหล

กระหมอุมหน5า ป็กติ� บ�Aมเล�กน5อุย บ�Aมมากความย�ดหย�นขอุง

ผ�วหน�งย�งด�อุย: เส�ยเล�กน5อุย ไมค�นกล�บ

ในชื้วง 2 ว�นาที่�จ�บแล5วย�งติ��งอุย:

นานเก�น> 4 ว�นาที่�

Urine specific gravity

> 1.020 > 1.020 ป็$สสาวะอุอุกน5อุยลง

< 1 มล./100

kcal/ชื้�#วโมง

ป็$สสาวะอุอุกน5อุยมาก

0.5 มล. /100

kcal/ชื้�#วโมงหร�อุป็$สสาวะไมอุอุก

Capillary refill

< 2 ว�นาที่� 2 - 3 ว�นาที่� 3 - 4 ว�นาที่�

การร�กษาภาวะขาดน�,าด(วยสารน�,าทางหลัอุดเลั.อุดเม�#อุผ:5ป็/วยร�บสารน*�าที่างป็ากไมได5 อุาเจ�ยน ที่5อุงอุ�ด หร�อุ ถึายมาก

เก�ดอุาการขาดน*�ามากป็านกลางถึ9งขาดน*�ามาก จ*าเป็!นติ5อุงให5สารน*�าที่างหลอุดเล�อุดด*า

8

หลั�กการร�กษาด(วยสารน�,าทางหลัอุดเลั.อุดด�าโดย การค�านวณสารน�,าเพ.%อุทดแทน deficit + maintenance + concurrent loss

ด�งติ�อุไปน�,1. ป็ร�มาณที่�#ที่ดแที่น deficit จากการป็ระเม�นสภาวะการขาดสาร

น*�า ( ติารางที่�# 2 ) ติอุหนวยน*�าหน�กติ�วแล5วย�งม�หล�กเกณฑ์=การค�ดอุย:วาผ:5ป็/วยที่�#ม�ภาวะขาดน*�ามากกวาร5อุยละ 10 แล5วให5ค�ดที่ดแที่นในว�นแรกมากที่�#ส�ดได5เพ�ยงร5อุยละ 10

กอุน สวนที่�#ย�งขาดอุย:ให5ที่ดแที่นในว�นติอุไป็ ยกเว5น hypertonic ที่�#ม�ระด�บ Na+ >160 ม�ลล�โมล/ล�ติร ให5แก5 deficit เพ�ยงร5อุยละ 5 ใน 24 ชื้�#วโมงแรก สวน deficit อุ�กร5อุยละ 5 ให5ที่ดแที่นในว�นติอุไป็(10)

2. ป็ร�มาณ maintenance ค�ดติามแคลอุร�ที่�#ผ:5ป็/วยใชื้5 ติามส:ติรขอุง Holiday และ Segar (11, 12)

น*�าหน�กติ�ว 0 - 10 กก. ใชื้5 100 ก�โลแคลอุร�/กก.

10 - 20 ก ก . ใ ชื้5 1000 + 50 ก� โ ลแคลอุร�/กก. ที่�#มากกวา 10 กก.

>20 กก. ใชื้5 1500 + 20 ก�โลแคลอุร�/กก. ที่�#มากกวา 20 กก.

ก*าหนดให5น*�า 100 มล./100 ก�โลแคลอุร�ที่�#ใชื้5และ Na+, K+

2-3 ม�ลล�โมล/100 ก�โลแคลลอุร�

3. ที่ดแที่น concurrent loss ค�อุที่ดแที่นสารน*�าที่�#ย�งส:ญเส�ยติอุไป็อุยางผ�ดป็กติ� ถึ5าเก�บติวง ว�ด หร�อุชื้�#งน*�าหน�กได5ติ5อุงพยายามที่*าเพ�#อุจะได5ที่ดแที่นให5พอุเพ�ยงและเหมาะสม

อุ�ติราการให(สารน�,าเข(าหลัอุดเลั.อุด ชน�ดขอุงสารน�,าแลัะการประเม�นการร�กษา(13, 14)

ชื้�อุกเน�#อุงจากภาวะขาดน*�าพบได5บอุยในที่ารกและเด�ก การร�กษาชื้�อุกน��นม�หล�ก ค�อุติ5อุงพยายามเติ�มสารน*�าชื้น�ดที่�#ใกล5เค�ยงก�บ ECF

9

เข5าไป็ขยาย ECF โดยรวดเร�ว สารน*�าที่�#ใชื้5ได5ด� ค�อุ Ringer lactate

solution (RLS) ห ร� อุ 0.9% saline (NSS) ป็ ร� ม า ณ 20

มล./กก./ชื้ม. ในรายที่�#อุาการหน�กอุาจติ5อุงใชื้5ป็$C มเข5าหลอุดเล�อุด ให5สารน*�า 40 มล./กก. ให5หมดได5ภายใน 15-30 นาที่� เน�#อุงจากในผ:5ป็/วยที่�#ชื้�อุกเล�อุดม�กจะม�ภาวะเป็!นกรด ถึ5าม�อุาการหอุบล9ก ป็$สสาวะม�ภาวะเป็!นกรด ควรให5 NaHCO3 2-3 mEq/กก. เข5าหลอุดเล�อุดด5วย

เม�# อุผ:5ป็/วยหายจากชื้�อุก ชื้�พจรจะเติ5นชื้5าลงและแรงด� tissue

perfusion ด�ข9�น ความด�นโลห�ติกล�บค�นเข5าส:ป็กติ� ผ:5ป็/วยจะม�ป็$สสาวะอุอุกมาในกระเพาะป็$สสาวะ หร�อุถึายได5อุยางน5อุยป็ระมาณ 1 มล./100 ก�โลแคลอุร�ติอุชื้�#วโมง จ9งจะเป็!นที่�#พอุใจ ผ:5ป็/วยที่�#ม�อุาการชื้�อุกนาน ๆ เล�อุดไป็เล��ยงไติลดลงอุาจเป็!นผลที่*าให5เก�ดไติหย�ดที่*าหน5าที่�#ได5 จ9งควรแก5ไขให5เร�วที่�#ส�ด เม�#อุหายชื้�อุกแล5ว ม� capillary refill < 2 ว�นาที่� ผ:5ป็/วยย�งไมม�ป็$สสาวะควรให5 furosemide 1-2 มก./กก. เข5าหลอุดเล�อุด ถึ5าไมม�ป็$สสาวะติ5อุงติรวจเล�อุด ด:วาผ:5ป็/วยเข5าส:ภาวะไติวายหร�อุไม เพ�#อุให5การร�กษาที่�#เหมาะสมติอุไป็

ในผ:5ป็/วยที่�#ม�อุาการขาดน*�าป็านกลางควรให5สารน*�า เร�วติอุนแรก (initial rehydration) ให5 10-20 มล./กก/ชื้ม. ในเวลา 2 ชื้�#วโมงและเม�#อุค*านวณป็ร�มาณสารน*�า (defecit + maintenance) แล5วสวนที่�#เหล�อุค*านวณให5ภายใน 22 ชื้�#วโมง ผ:5เชื้�#ยวชื้าญบางคนแนะน*าให5ที่ดแที่น deficit ให5หมดใน 8 ชื้�#วโมง สวน maintenance fluid ให5ใน 16

ชื้�#วโมงก�ให5ผลด�เชื้นเด�ยวก�น(15) ยกเว5นในรายที่�#ม�อุาการใกล5ชื้�อุกหร�อุชื้�อุกจะได5ผลไมแนนอุน เชื้น ผ:5ป็/วยอุาย�มากกวา 1 ป็.ขาดน*�าชื้�อุกจากโรคอุ�จจาระรวง เชื้น อุห�วาติกโรคติ5อุงให5ที่ดแที่น deficit ให5หมดในเวลา 3

ชื้�#วโมง(3,4)

ชื้น�ดขอุงสารน*�าที่�#ใชื้5ในการเติ�มเข5า ECF เร�วในชื้วงแรกน��ควรเป็!นสารน*�าที่�#ม�ความเข5มข5น โซึ่เด�ยมติ��งแติ 50 ม�ลล�โมล/ล�ติร เชื้น 1/3

NSS in 5% dextrose จนถึ9ง Ringer's lactate หร�อุ NSS ที่�#

10

ม� Na+ isotonic ไมควรใชื้5สารน*�าที่�#ม� Na+30 ม�ลล�โมล/ล�ติร ส*าหร�บ initial rehydration นอุกจากจะเติ�ม NaHCO3 เข5าไว5ด5วยให5ม�ความเข5มข5นขอุงโซึ่เด�ยมส:งข9�น เพราะสารน*�าที่�#ม�โซึ่เด�ยมติ*#าหร�อุไมม�เลย เชื้น 5% dextrose ถึ9งแม5จะเป็!น iso-osmotic แติเม�#อุเข5าไป็ในรางกายเม�# อุน*�าติาลถึ:กใชื้5ไป็แล5วจะเหล�อุน*�า ซึ่9#งจะที่*า ให5ขอุงเหลวในรางกายถึ:กเจ�อุจางลงรวดเร�วเก�ด relative hyponatremia และอุาการเป็!นพ�ษจากน*�าได5การเลั.อุกชน�ดขอุงสารน�,าภายหลั�ง initial rehydration

การเล�อุกใชื้5ชื้น�ดขอุงสารน*�าที่�#จะให5ก�บผ:5ป็/วยน��น ถึ5าอุาศ�ยข5อุม:ลขอุงการเส�ยอุ�เล�คโที่รล�ยที่= ที่�#ผ:5ป็/วยเส�ยไป็แล5ว (deficit ) บวกก�บก*าล�งจะเส�ยไป็ที่าง maintenance ซึ่9#งจะติ5อุงการโซึ่เด�ยม โป็ติ�สเซึ่�ยม 2-3 ม�ลล�โมล/100 ก�โลแคลอุร� ในรายที่�#ม� severe dehydration แบบติาง ๆ จะได5น*�าเกล�อุที่�#ม�สวนป็ระกอุบติาง ๆ ด�งน��

- Isotonic dehydration จะเล�อุกให5สารน*�า ที่�#ม� Na

50-70 ม�ลล�โมล/ล�ติร - Hypotonic

dehydration จะเล�อุกให5สารน*�าที่�#ม� Na 75-85 ม�ลล�โมล/ล�ติร - Hypertonic dehydration จะเล�อุกให5สารน*�า ที่�#ม� Na

25-40 ม�ลล�โมล/ล�ติร ถึ5าเติ�มโป็ติ�สเซึ่�ยม 2-3 ม�ลล�โมล/กก./ว�น เข5าในสารน*�าที่างหลอุด

เล�อุดควรที่*าเม�#อุผ:5ป็/วยถึายป็$สสาวะแล5ว ในรายที่�#ขาดโป็ติ�สเซึ่�ยมให5ให5โป็ติ�สเซึ่�ยม 3-5 ม�ลล�โมล/กก./ว�น แติไมควรเติ�มโป็ติ�สเซึ่�ยมเข5าไว5ในสารน*�าเข5มข5นเก�น 40 ม�ลล�โมล/ล�ติร ยกเว5นก*าก�บการร�กษาด5วยการว�ดคล�#นห�วใจ

ในที่างป็ฏิ�บ�ติ� การร�กษาผ:5ป็/วยติอุนแรกร�บม�กจะไมที่ราบผลอุ�เล�คโที่รล�ยที่= ผ:5ป็/วยที่�#ม�อุาการขาดน*�าป็านกลางถึ9งมาก จ9งจ*าเป็!นติ5อุงให5 initial

rehydration ก อุ น ด5 ว ย NSS, R-L ห ร� อุ 1/2 NSS in

5%dextrose ในอุ�ติรา 20 มล./กก/ชื้ม. เม�#อุที่ราบผลอุ�เล�คโที่รล�ยที่=

11

จ9งเป็ล�#ยนน*�าเกล�อุให5ม�สวนป็ระกอุบที่�#เหมาะสมด�งได5เสนอุไว5ข5างบน โดยที่�#วไป็อุาจไมม�ความจ*าเป็!นที่�#จะติ5อุงติรวจอุ�เล�คโที่รล�ยที่=ในการร�กษา ผ:5ป็/วยอุ�จจาระรวงที่�กราย เพราะผ:5ป็/วยสวนใหญเป็!น isotonic dehydration

การเล�อุกสารน*�า ให5ผ:5ป็/ วยแบบ isotonic dehydration ติอุจาก initial rehydration จะครอุบคล�มผ:5ป็/ วยสวนใหญ ในรายที่�# ม� hypertonic dehydration อุาจจะม�ภาวะแคลเซึ่�ยมติ*#า ควร เติ�มแคลเซึ่�ยมเข5าไว5 ในสารน*�า โดยใชื้5 10% calcium gluconate 10

มล./ล�ติร

Metabolic acidosisผ:5ป็/วยที่�#ม�ภาวะเล�อุดเป็!นกรดจะหายใจเร�วเพ�#อุข�บคาร=บอุนไดอุอุกไซึ่ด=

อุอุกและป็$สสาวะม� pH เป็!นกรด ในที่ารกที่�#อุาย�น5อุยและไติย�งพ�ฒนาไมเติ�มที่�#อุาจม� acidosis

ได5นาน ติ5อุงให5 NaHCO3 การให5ติ5อุงค*าน9งวา distribution factor ขอุง HCO-

3 เที่าก�บ 0.6 X น*�าหน�กติ�ว ไบคาร=บอุเนติติ5อุงใชื้5เวลา 6-8 ชื้�#วโมงในการเข5าเซึ่ลล= จ9งเป็!นการแก5ใน extracelluar fluid (ECF) กอุน ที่*าได5 2 ว�ธ�ด�งน��

1. เม�# อุผ:5ป็/วยหอุบและป็$สสาวะเป็!นกรดแสดงวาม� metabolic

acidosis ให5ค�ด NaHCO-3 2-3 ม�ลล�โมล/กก. ที่*าให5เจ�อุจางลง

เที่าติ�วฉี�ดเข5าหลอุดเล�อุด2. เม�#อุที่ราบผล total CO2 content หร�อุ base excess, (

คาป็กติ� 22 + 2, BE + 4 ม�ลล�โมล/ล�ติร ) ให5 NaHCO3 เพ�#ม total

CO2 content ข9�นมาถึ9ง 15 ม�ลล�โมล/ล�ติร หร�อุถึ5าอุาศ�ยคา BE ให5 NaHCO3 เพ�#อุเพ�#ม BE ข9�นมาเป็!น - 4 ม�ลล�โมล/ล�ติร

การให(ทดแทน concurrent loss

12

Concurrent loss หมายถึ9ง สารน*�าที่�#ส:ญเส�ยอุอุกจากรางกายติอุเน�#อุงอุยางผ�ดป็กติ�ในระหวางการร�กษา ซึ่9#งในรายที่�#ได5ร�บสารน*�าที่างหลอุดเล�อุดอุาจเพ�#มให5ที่างหลอุดเล�อุดเที่าก�บป็ร�มาณอุ�จจาระที่�#อุอุกโดยใชื้5 1/3 -1/2 NSS in 5% dextrose หร�อุ ให5ก�นที่างป็ากติามป็ร�มาณอุ�จจาระที่�#อุอุกซึ่9#งม�ป็ระมาณ 30-90 มล./กก./ว�น (33,34)

ส*าหร�บผ:5ป็/วยอุห�วาติ= เม�#อุให5สารน*�าที่างหลอุดเล�อุดด*าแล5ว เพ�# อุที่ดแที่นอุ�จจาระที่�#อุอุกมาในแติละชื้�#วโมงแล5วย�งติ5อุงให5 ORS 5

มล./กก./ชื้�#วโมง เพ�#อุลดป็ร�มาณอุ�จจาระด5วย(4)

การติรวจทางห(อุงทดลัอุงอุ.%น ๆ ในภาวะขาดน�,าBlood urea nitrogen (BUN) ซึ่9#งม�กม�ค าส:งข9� นกวาป็กติ�

(10-20 มก./ดล.) การร�กษาภาวะขาดน*�าที่�#ม�ป็ระส�ที่ธ�ภาพจะที่*า ให5 BUN ลดลงใกล5เค�ยงก�บคาป็กติ�ภายหล�งการร�กษา 24 ชื้�#วโมง ผ:5ป็/วยที่�#ม� BUN ส:งอุย:นานว�นภายหล�งการร�กษาควรค5นหาโรคไติในผ:5ป็/วยรายน��น

ป็$สสาวะจะม�ความถึวงจ*าเพาะส:งข9�น ม�กส:งกวา 1.020 ในที่ารกและเด�กแติในที่ารกแรกเก�ดสวนใหญสามารถึที่*าให5ป็$สสาวะม�ความถึวงจ*าเพาะได5ส:งส�ดเพ�ยง 1.015 ม�น5อุยรายที่�#อุาจที่*าให5ป็$สสาวะเข5มข5นได5ถึ9ง 1.020

นอุกจากน��อุาจม�โป็รติ�นเล�กน5อุย และม� เซึ่ลล=เพ�#มข9�นได5บ5าง ซึ่�ร� #มโป็รติ�นอุย:ในเกณฑ์=ส:งกวาป็กติ� ซึ่�ร� #มโป็ติ�สเซึ่�ยมส:งในเกณฑ์=

ขอุงป็กติ�

2. การให(อุาหารร�บัประทานระหว�างเป3นโรคอุ�จจาระร�วง (Early feeding of appropriate foods )

การศ9กษาในชื้วง 10 ป็.ที่�#ผานมาแสดงให5เห�นวาการใชื้5 ORT ผสมแป็2ง หร�อุ glucose polymer ที่*า ให5อุ�จจาระอุอุกมาน5อุยลง ภาวะโภชื้นาการขอุงเด�กด�ข9�น(17-21) ซึ่9#งลบล5างแนวค�ดเร�#อุงการ ให5ล*าไส5พ�กด5วยการงดอุาหารที่างป็าก (Nothing per mouth-NPO) เม�#อุแก5ไข

13

ภาวะขาดน*�า 4-6 ชื้�#วโมงแล5วจะเป็!นที่างป็ากหร�อุที่างหลอุดเล�อุดก�ควรเร�#มให5ก�น ม�การศ9กษาให5เด�กได5ก�นนมแม (22) ก�นนมผสมเจ�อุจางและผสมป็กติ� และอุาหารเหลวพวกแป็2งติาง ๆ ถึ�#ว พบวาไมได5ที่*าให5อุาการแยลงในเด�กที่�#ม�อุาการไมร�นแรง (23-28) และข5อุม:ลจากการที่*า Meta-

analysis จากรายงานการให5เด�กได5ร�บอุาหารเร�ว(23,27,29,30) แสดงให5เห�นวาระยะเวลาขอุงการหายเร�วข9�น 0.43 ว�น แติป็ระโยชื้น=ที่�#ได5มากกวา ค�อุ ภาวะโภชื้นาการด�กวา สวนชื้น�ดขอุงนมเม�#อุเป็!นโรคอุ�จจาระรวงโดยเฉีพาะ Rotavirus ที่*าให5น*�ายอุยแลคแที่สลดลง แติเด�กสามารถึก�นนมแมติอุไป็ได5 (22) สวนนมผสมน��น Brown และคณะ(31) ได5ที่*า Meta-

analysis รายงานวา นมที่�#ม�น*�าติาลแลคโที่สเม�#อุให5เด�กก�นร5อุยละ 80

ก�นนมผสมป็กติ�ได5อุยางป็ลอุดภ�ย (23, 31) American Academy of

Pedatrics ได5เคยแนะน*าให5เร�#มด5วยนมผสมเจ�อุจางก�ได5ที่บที่วนค*าแนะน*าและแถึลงวา ถึ5าเด�กไมม�อุาการขอุงการด:ดซึ่9มบกพรอุง ก�ให5อุาหารที่�#เหมาะสมรวมที่��งนมผสมป็กติ�ได5 (32) จากการศ9กษาขอุง Molla และคณะ(33) พบวาในชื้วงที่�#ม�อุ�จจาระรวง การด:ดซึ่9มขอุงอุาหารพวกป็ระเภที่แป็2งหร�อุ glucose polymer จะด�กวาไขม�นและโป็รติ�น ด�งน��น อุาหารพวก ข5าว ม�น เน�� อุไมติ�ดม�น โยเก�ร=ติ กล5วยและ ผ�ก เด�กจะร�บได5ด� (23,32,34) สวนอุาหารม�น ๆ หร�อุเคร�#อุงด�#มที่�#ม�ความเข5มข5นขอุงน*�าติาลส:งควรงด

การให(อุาหารแก�เด4กระหว�างม�อุาการอุ�จจาระร�วง แลัะหลั�งจากหายแลั(ว(3)

การให5อุาหารแกเด�กระหวางที่5อุงรวงและหล�งจากหายแล5วเพ�# อุป็2อุงก�นการขาดอุาหารให5เร�#มให5อุาหารภายหล�งจากให5 โอุ อุาร= เอุส ก�นที่างป็ากแล5ว 4 ชื้�#วโมง

2.1 ถึ5าเล��ยงด5วยนมแม ให5ล:กด:ดนมให5มากข9�น2.2 ถึ5าไมได5เล��ยงด5วยนมแมให5ป็ฏิ�บ�ติ�ด�งน��

เด�กอุาย�ติ*#ากวา 6 เด�อุน

14

ก�นนมผสม : ผสมติามป็กติ� แติแบงให5เด�กก�นคร9#งเด�ยวสล�บก�บสารละลายน*�าติาล

เกล�อุแร โอุ อุาร= เอุส อุ�กคร9#งหน9#งป็ร�มาณเที่าก�บนมที่�#เคยก�นติามป็กติ� เด�กอุาย� 6 เด�อุนข9�นไป็

- ให5อุาหารที่�#ม�ป็ระโยชื้น= ซึ่9#งเติร�ยมเป็!นอุาหารเหลวที่�#ยอุยงาย เชื้น โจDก

ข5าวติ5มผสมก�บผ�ก ป็ลาติ5ม เน��อุส�ติว=ติ5มเป็E# อุย ให5เด�กก�นระหวางที่5อุงรวงและให5เป็!นอุาหารพ�เศษเพ�#มอุ�กว�นละ 1 ม��อุ เป็!นเวลา 2 อุาที่�ติย= หล�งจากหายที่5อุงรวงหร�อุจนกวาเด�กจะม�น*�าหน�กป็กติ�

- ควรป็ร�งและบดหร�อุส�บอุาหารให5ละเอุ�ยด- พยายามให5เด�กก�นอุาหารให5ได5มากที่�#ส�ดเที่าที่�#เขา

ติ5อุงการ- ให5ก�นกล5วยน*�าว5าส�กหร�อุน*�ามะพร5าวเพ�# อุเพ�#มแร

ธาติ�โป็ติ�สเซึ่�ยม2.1 ในรายที่�#ได5สารน*�าที่างหลอุดเล�อุด ป็$จจ�บ�นไมแนะน*าให5

งดอุาหาร ให5อุาหารเหลวหร�อุนมแมได5ติาม 2.1-2.2 แติถึ5าด�#มนมผสมให5งดไว5กอุน ให5 ORS

อุยางน5อุย 1 อุอุนซึ่=/กก./ว�น เป็!นเวลา 12 ชื้�#วโมง แล5วเร�#มให5นมผสมป็กติ�ติอุไป็ในป็ร�มาณเที่าก�นอุ�ก 12 ชื้�#วโมง

15

การป็2อุงก�นและร�กษาภาวะขาดน*�าจากโรคอุ�จจาระรวงเฉี�ยบพล�น

ถึายเหลวเป็!นน*�า 3 คร��งก�น ORS หร�อุขอุงเหลวที่�#ม�อุย:หร�อุเติร�ยมข9�นที่�#บ5าน

เชื้น น*�าข5าวใสเกล�อุ น*�าแกงจ�ดเด�กที่�#ก�นนมแมให5ก�นนมแมติอุไป็

ด�ข9�น ถึายมากข9�นก�นได5 นอุนกล�บ เลนได5 ไมยอุมก�น ORT

ร5อุงกวน ป็ลอุบไมน�#งนมแม หร�อุนมผสมป็กติ� ม�อุาการขอุงภาวะขาด

น*�าข5าวบด ข5าวติ5ม โจDกใสเกล�อุ

ด�ข9�น ถึายมาก ORS 50 – 100

มล./กก./4 ชื้�#วโมงก�นนมแมติอุไป็

ด�ข9�น ถึ า ย ม า ก อุาเจ�ยน

หายขาดน*�า ก�นได5 IV fluid

เลนได5 นอุนหล�บได5 +

ORS และอุาหาร30 – 90

มล./กก./ว�นORS 90 มล./กก./ว�น

ถึ5าเป็!นผ:5ป็/วยอุห�วาติ=+ นมแมหร�อุนมผสมใ ห5 ORS 5

มล./กก./

90 มล./กก./ว�น

ชื้�#วโมงข5าวติ5มโจDก

16

ด�ข9�นให5อุาหารที่าง

ป็ากเพ�#มข9�นด�ข9�น ลด IV ลง

อุาหารป็กติ� ด�ข9�นแติให5คร��งละน5อุยและบอุย

หาย (ถึายอุ�จจาระน�#มเหม�อุนยาส�ฟั$น)

3. การใช(ยาปฏิ�ช�วนะแลัะยาติ(านอุ�จจาระร�วงโรคอุ�จจาระรวงสวนใหญหายได5เอุง(4) ถึ5าให5การป็2อุงก�นและร�กษา

ภาวะขาดน*�าและให5อุาหารที่�#เหมาะสม อุงค=การอุนาม�ยโลก จ9งแนะน*าให5ใชื้5ยาป็ฏิ�ชื้�วนะในรายที่�#ม�สาเหติ�จากอุห�วาติ=, Shigella โดยเล�อุกยาติามความไวขอุงยาในแติละที่5อุงถึ�#นในชื้วงเวลาน��น(3-4)

สวน Salmonella การศ9กษาการใชื้5ยาป็ฏิ�ชื้�วนะ โดยสยมพร ศ�ร�นาว�น และ Garner P(35) โดยที่*า Meta-analysis พบวา การให5ยาป็ฏิ�ชื้�วนะม�ผลที่*าให5เชื้��อุในอุ�จจาระเป็!นผลลบมากกวา แติจะกล�บมาเป็!นบวกอุ�กภายหล�ง 3 ส�ป็ดาห= เม�#อุเที่�ยบก�บกล�มที่�#ให5ยาหลอุก แติในการศ9กษาน��ไมรวมเด�กที่�#ม�ภ:ม�ค�5มก�น-บกพรอุงและที่ารกแรกเก�ด และย�งไมม�ข5อุม:ลการศ9กษาที่�#ใชื้5ยากล�มคว�โนโลน ในกรณ�ที่�#เป็!นเด�กอุาย�น5อุยกวา 3 เด�อุน เด�กที่�#ม�อุาการติ�ดเชื้��อุนอุกระบบที่างเด�นอุาหารจ*าเป็!นติ5อุงใชื้5ยาร�กษาเพ�#อุป็2อุงก�นโรคแที่รกซึ่5อุน ถึ9งแม5วาการให5ยาอุาจที่*าให5ติรวจพบเชื้��อุในอุ�จจาระนานข9�น

เชื้��อุ E.coli การศ9กษาให5น�โอุม�ยศ�น ร�กษาเชื้��อุ EPEC ม�กรายงานวาได5ผลแติไมม�การศ9กษาในรายที่�#ควบค�ม (Control) (36-37) แติม�การศ9กษาโดย Farmer K และคณะ รายงานไมพบความแติกติาง ระหวางการร�กษาด5วย น�โอุม�ยซึ่�น หร�อุ การร�กษาติามอุาการอุ�#น ๆ (38) และย�งไมม�รายงานการที่ดลอุงร�กษาโรคอุ�จจาระรวงที่�#เก�ดจากเชื้��อุ ETEC, EHEC

17

และ EIEC. การใชื้5น�โอุม�ยซึ่�นอุยางแพรหลาย ที่*าให5เก�ดเชื้��อุด��อุยาและพ�ษติอุที่างเด�นอุาหารขอุงยาป็ฏิ�ชื้�วนะติ�วน�� จะที่*าให5โรคร�นแรงข9�นหร�อุอุ�จจาระรวงนานข9�น(39)

สร�ปข(อุบั�งใช(การใชื้5ยาป็ฏิ�ชื้�วนะให5เหมาะสมก�บเชื้��อุที่�#เป็!น enteropathogen จะ

ที่*าให5ผ:5ป็/วยหายเร�วข9�น สวนเชื้��อุ Salmonella ถึ5าเป็!นเด�กเล�ก เด�กที่�#ม�ภ:ม�ค�5มก�นบกพรอุง ติ5อุงให5ยาป็ฏิ�ชื้�วนะเข5าหลอุดเล�อุด เพ�#อุก*าจ�ดการติ�ดเชื้��อุนอุกระบบที่างเด�นอุาหาร ชื้น�ดและขนาดขอุงยาได5แสดงไว5ในติารางที่�# 3

ยาติ(านอุ�จจาระร�วงยาในกล�มน��อุาจแบงได5ติามกลไกการอุอุกฤที่ธ�Gขอุงยาด�งน��

1. ยาที่�#ลดการเคล�#อุนไหวขอุงล*าไส5 ยาในกล�มน��ไมแนะน*าให5ใชื้5ในการร�กษาโรคอุ�จจาระรวง

เฉี�ยบพล�นในเด�ก เน�#อุงจากม�พ�ษติอุระบบป็ระสาที่ถึ5าให5เก�นขนาด และในกรณ� invasive diarrhea ที่*าให5เชื้��อุเข5าผน�งล*าไส5ได5มากข9�น นอุกจากน��ในเด�กอุาจม�ความไวติอุยาน��ส:งมากจนเก�ดภาวะพ�ษได5 จ9งไมสมควรใชื้5ในเด�ก ป็ระโยชื้น=ที่�#จ*าก�ดขอุงยากล�มน��ค�อุ อุาจใชื้5ในรายที่�#ม�อุาการป็วดที่5อุงเป็!นอุาการเดนรวมด5วย ซึ่9#งถึ5าใชื้5ติ5อุงระม�ดระว�งให5ขนาดที่�#ถึ:กติ5อุง

2. ยาที่�#ด:ดซึ่9มน*�า (Hydrophilic agents) ยาในกล�มน��จะด:ดซึ่9มน*�าเข5ามาในติ�วยา

ที่*าให5เห�นวาอุ�จจาระม�เน��อุมากข9�น ด:เหม�อุนอุาการอุ�จจาระรวงด�ข9�น แติม�การศ9กษาพบวาจะม�การส:ญเส�ยเกล�อุแรและน*�าไป็ไป็ในอุ�จจาระมากข9�นเพราะยาด:ดซึ่9มเอุาไว5 ยาในกล�มน�� ได5แก Plantago seed และ Polycarbophil

18

3. ยาที่�#ฤที่ธ�Gด:ดซึ่�บ (Adsorbents) แนวค�ดขอุงการใชื้5ยากล�มน�� ค�อุ ยาจะด:ดซึ่�บเชื้��อุ

แบคที่�เร�ย ไวร�ส สารพ�ษติาง ๆ รวมที่��งกรดน*�าด� บางคนเชื้�#อุวายาน��เข5าไป็เคล�อุบเย�#อุบ�ล*าไส5เป็!นการป็2อุงก�นม�ให5เก�ดอุ�นติรายติอุล*าไส5

3.1 ยาที่�#ม�ฤที่ธ�Gด:ดซึ่�บที่�#วไป็ (General adsorbents)

!Attapulgite เป็.א น Hydrous magnesium

aluminium silicate ซึ่9#งเก�ดข9�นติามธรรมชื้าติ�สามารถึด:ดซึ่�บน*�าได5ถึ9ง 3 เที่าขอุงน*�าหน�ก เป็!นยาที่�# inert

ไมถึ:กด:ดซึ่9มเข5ารางกาย จ9งม�ผลข5างเค�ยงน5อุยมาก ยาน��ไมลดป็ร�มาณอุ�จจาระในว�นแรกอุาจถึายอุ�จจาระบอุยข9�น(3) แติในว�นที่�#สอุงที่*าให5ม�การถึายอุ�จจาระน5อุยลง และอุ�จจาระข5นข9�น(40)

.ב Kaolin และ Pectin, kaolin เป็!น Hydrous

aluminium silicate อุาจใชื้5เป็!นยาเด�#ยวหร�อุใชื้5รวมก�บ pectin ยาน��ไมถึ:กด:ดซึ่9มเข5ารางกาย kaolin

จะที่*าให5อุ�จจาระข5นข9�นแติจ*านวนคร��ง น*�าหน�กอุ�จจาระหร�อุการส:ญเส�ยน*�าและเกล�อุแรไมลดลง (41) kaolin และ pectin ย�งจ�บก�บยาอุ�# น เชื้น co-trimoxazole หร�อุ neomycin ที่*า ให5ผลขอุงยาด�งกลาวลดลงด5วย ม�การศ9กษาให5 kaolin พร5อุมก�บ ORS ในเด�กอุ� จจาระรวงเฉี�ยบพล�น พบวาไมที่*าให5หายเร�วข9�นหร�อุลดความร�นแรง(42)

.ג Bismuth salts ม�ผ:5ที่ดลอุงใชื้5ยา Bismuth

subsalicylate ร�กษาผ:5ป็/วยอุ�จจาระรวง พบวาม�การถึายอุ�จจาระน5อุยลงโดยเฉีพาะในกล�มที่�#ม�สาเหติ�จาก toxigenic E.coli เป็!นผลขอุง salicylate มากกวาติ�ว Bismuth salt เอุง ที่�#ที่*าให5ถึายอุ�จจาระน5อุยลง ส*าหร�บน*�าและเกล�อุแรจะอุอุกมาน5อุยลงหร�อุไม ย�งไมระบ�ชื้�ดเจนติ5อุงม�การศ9กษาติอุ แติพ�ษขอุงยาอุาจจะเก�ดผลเส�ยมากกวา

19

ง. กรด Tannic อุาจชื้วยเคล�อุบเย�#อุบ�ผน�งล*าไส5 ผลการควบค�มอุ�จจาระรวงไมแนนอุน

จ. Activated charcoal ม�ความสามารถึในการด:ดซึ่�บส:งมาก แติป็ระส�ที่ธ�ภาพในการร�กษาอุาการอุ�จจาระรวงไมแนนอุน

3.2 Ion - exchange resins แ ล ะ aluminum

hydroxide เป็!นสารที่�#ม�ค�ณสมบ�ติ�ในการด:ดซึ่�บกรดน*�าด�ในล*าไส5 และด:ดจ�บสารอุ�#น ๆ ด5วย เชื้น กรดไขม�น ที่*าให5ไมถึ:กด:ดซึ่9มและข�บถึายอุอุกมาก�บอุ�จจาระ cholestyramine ได5ผลด� ในรายที่�#อุ�จจาระรวงเก�น 7 ว�น จะม�อุาการส:ญเส�ยกรดน*�าด�ไป็ที่างอุ�จจาระมากกวาป็กติ� จ9งม�การกระติ�5นให5สร5างกรดน*�าด�ที่�#ติ�บมากข9�นด5วย ในเด�กอุ�จจาระรวงเฉี�ยบพล�น ม�การศ9กษารายงานวา cholestyramine ที่*าให5ระยะเวลาการถึายเป็!นน*�าส� �นลง (43) ข5อุเส�ยขอุงcholestyramine ค� อุ ถึ5 า ให5ข นาด เ ก�น ไป็ แ ละ ร ะ ย ะ ย าว จ ะ เ ก� ด ม� steatorrhoea หร�อุ ที่*าให5อุ�ดติ�นล*าไส5ได5 จะรบกวนการด:ดซึ่9มขอุงยาบางชื้ น� ด เ ชื้ น anticoaggulant, digitalis, phenobarbital แ ล ะ thyroxine ถึ5าให5ยา พร5อุมก�น ผ:5ที่�# ได5ยานานอุาจเก�ดการขาด folate, vitamin K และ calcium ได5(3,48)

4. ยาที่�#อุอุกฤที่ธ�Gโดยที่*าให5ม�การเป็ล�#ยนแป็ลงขอุง electrolytes

transport ยาในกล�มน��เป็!นยาที่�#ใชื้5เพ�#มการด:ดซึ่9ม หร�อุชื้วยลดการหล�#งน*�าและเกล�อุแรจากล*าไส5 ได5แก สารละลายน*�าติาลและเกล�อุแร ORS และ cereal base ORS

ได5ร�บการพ�ส:จน=แล5ววาได5ผลด� ที่*าให5อุ�จจาระรวงลดลง และชื้วยร�กษาภาวะขาดน*�าและเกล�อุแรได5ที่�กอุาย�

ย า ที่�# ชื้ ว ย ล ด ก า ร ห ล�# ง ข อุ ง น*�า แ ล ะ เ ก ล� อุ แ ร จ า ก ล*า ไ ส5 ( antisecretory drug ) ได5แก ยาที่�# ม�ค�ณสมบ�ติ�ติ5 านฤที่ธ�Gก�บ prostaglandin เ ชื้ น aspirin แ ล ะ indomethacin,

20

encephalinase inhibitor กลไกการอุอุกฤที่ธ�Gอุาจ เก�# ยวก�บ cyclic AMP หร�อุ protein kinase ในเย�# อุบ�ล*า ไส5 ยาเหลาน��ย�งติ5อุงการการศ9กษาเพ�#มเติ�มอุ�กมาก

5. ยาที่�#อุอุกฤที่ธ�Gที่*าให5ม�การเป็ล�#ยนแป็ลงขอุง intestinal flora

ยากล�มน�� ได5แก กล�ม probiotic เชื้นSaccharomyces boulardii และ Lactobacillus acidophilus

ซึ่9#งม� metabolic product อุาจที่*าให5ม�การเป็ล�#ยนแป็ลงขอุง pH ในล*า ไส5น*า ไป็ส:การย�บย��งการเจร�ญเติ�บโติขอุง enteropathogen และป็2อุงก�น bacterial adherence และ colonization และย�งให5กรดไขม�นหวงส��นซึ่9#งเป็!นก*าล�งงานแกล*าไส5ใหญ ที่*าให5การด:ดซึ่9มเกล�อุและน*�าที่�#ล*าไส5ใหญสมบ:รณ=ข9�น ส*าหร�บผ:5ป็/วย acute diarrhea ได5ผลด�ในรายที่�#เก�ดจากเชื้��อุ rotavirus ม�รายงาน multicenter trial ที่�#ย�โรป็และม�รายงานการศ9กษาการใชื้5 heat kill lactobacilli ที่*าให5ผ:5ป็/วยหายเร�วข9�นลดการเป็!น persistent diarrhea ลง probiotic เป็!นยาที่�#ป็ลอุดภ�ยและไมม�ค�ณสมบ�ติ�รบกวนยาอุ�#น(44-48)

สร�ปข(อุบั�งใช(เพ�# อุให5อุาการอุ�จจาระรวงหายโดยเร�ว ขอุให5ติระหน�กวาการที่*า ให5

อุ�จจาระรวงหายโดยเร�ว ค�อุ การหาสาเหติ�ขอุงอุ�จจาระรวง และแก5ไขรวมก�บการให5 ORS เพ�#อุป็2อุงก�นและร�กษาภาวะขาดน*�าและเกล�อุแรจะได5ไมน*าไป็ส:การป็/วยหน�กและฟัE� นติ�วได5ยาก นอุกจากน��ภาวะอุ�จจาระรวงสวนใหญจะหายได5เอุง การให5ยาติ5านอุ�จจาระรวงจ9งม�ความจ*าเป็!นเฉีพาะในผ:5ป็/วยในบางรายที่�#ไมม�การติ�ดเชื้��อุและติ5อุงการบรรเที่าอุาการ

21

ติารางท�% 3. ชื้น�ดและขนาดขอุงยาป็ฏิ�ชื้�วนะ ร�บป็ระที่าน 5 ว�น (มก./กก./ว�น)Salmonella(non typhoid)

CotrimoxazoleNorfloxacin

10 (trimetroprim)10 - 20

Shigellosis NorfloxacinCotrimoxazoleFurazolidone

10 – 2010 (trimetroprim)5 – 8

V. parahemolyticus

CotrimoxazoleNorfloxacinTetracychine (ถึ5าอุาย�มากกวา 8 ป็.)

10 (trimetroprim)10 – 2025 – 50

C. difficile MetronidazoleVancomycin

20 – 4050

V. cholera Erythromycin Tetracycline (อุ า ย�มากกวา 8 ป็.)NorfloxacinDoxycycline (อุ า ย�มากกวา 8 ป็.)CiprofloxacinAmpicillin

3030 – 5010 – 205 10 -20 25

Campylobacter jejuni

ErythromycinNorfloxacin

30 – 5010 - 20

22

เอุกสารอุ(างอุ�ง

1. ฐิ�ติ�มา วงศาโรจน= บรรณาธ�การ การน�เที่ศน=งานโครงการ CDD

หล�กส:ติรฝ้Iกอุบรมการร�กษาโรค อุ�จจาระรวง กระที่รวงสาธารณส�ข พฤษภาคม 2539

2. จ�ฑ์าร�ติน= ถึาวรน�นที่= กอุงโรคติ�ดติอุที่�#วไป็ ธ�นวาคม 2542 ( ติ�ดติอุสวนติ�ว )

3. ค:ม�อุการร�กษาโรคอุ�จจาระรวง และหล�กเกณฑ์=การใชื้5ยาร�กษาโรคอุ� จจาระรวงเฉี�ยบพล�นในเด�ก ส*า หร�บเภส�ชื้กรและบ�คลากรสาธารณส�ข ส�งหาคม 2540 วราห= ม�สมบ:รณ= บรรณาธ�การ

4. Word Health Organization : Program for the Control of Diarrheal Disesase. A manual

for treatment of diarrhea : For use by physicians and other senior health workers. WHO/CDD/80;2:19905. Hirschhorn N. The treatment of acute diarrhea in

children. An historical and PhysiologicalPerspective. Am J clin Nutr, 1980;33:637-663.

6. Hirschhorn N, Kinzie JL, Sachar DB, et al. Decrease in net stool output in cholera during

intestinal perfusion with glucose-electrolyte solution. N. Engl J Med. 1968;279:176-817. Pierce NF, Sack RB, Mirta RC, et al. Replacement of

water and electrolyte losses in cholera by an oral glucose-electrolyte solution. Ann Intern Med. 1996.;70:1173-81

23

8. American Academy of Pediatrics: Provisional Committee Quality Improvement 1993-1995.

9. Walker-Smith JA, Sandhu BK, Isolauri E. et al. Guildlines prepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhea. Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis. European Gastroenterol Nutr 1997;24:619-20.

10. Jospe N. Forbes G. Fluids and electrolytes : Clinical aspects. Pediatr Rev 1996;17:395-403.

11. Winters RW. Disorder of electrolytes and acid-base metabolism. In HL Barnett (Ed.) Pediatrics (14th ed.) New York. Appleton Century Croft, 1968

12. Holiday MA, Segar WE. Maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823.

13. Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and electrolytes in pediatrics : physiology, pathophysiology and treatment. 1993.

14. Winter RW. The body fluids in pediatrics, medical, surgical, and neonatal disorders of acid-base status, hydration, and oxygenation. Boston: Little Brown and Company 1973.

15. Simakachorn N, Pichaipat V, Ritthipornpisarn P, Kongkaew C, Ahmad S. Varavithya W. Comparison of efficacy of Peptilose-base ORS (ORALNU) and WHO-ORS. J Med Assoc Thai 1993;76(2):42-8.

16. Sabchareon A,Chongsuphajaisiddhi T, Kittikoon P, Chanthavanich P. Rice powder salt solution treatment of acute diarrhea in young children. Southeast Asean J Trop Med Public Health 1992;23:427-32.

17. Carpenter CC, Greenough WB, Picrce NF. Oral rehydration therapy : the role of polymeric substrates. N Engl J Med. 1988;319:1346-48.

24

18. Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice-based oral rehydration solution of stool output and duration of diarrhoea : meta-analysis of 13 clinical trials. Br Med J. 1992;304:287-91.

19. Pizarro D, Posada G, Sandi L, Moran JR. Rice-based oral electrolyte solutions for the management of infantile diarrhea. N Engl J Med. 1991;324:517-21.

20. Santosham M, Fayad I, Hashem M, et al. A comparison of rice-based oral rehydration solution and “early feeding” for the treatment of acute diarrhea in infants. J Pediatr. 1990;116:868-75.

21. Fayad Im, Hashem M, Duggan C, et al Comparative efficacy of rice-based oral rehydration solution of stool output and duration of diarrhoea : meta-analysis of 13 clinical trials. Br Med J. 1992;304:287-91.

22. Khin Mu, Nyunt-Nyunt W, Myokhin AJ, et al. Effect of clinical outcome of breast feeding during acute diarrhoea. Br Med J. 1985;290:587-9.

23. Margolis PA, Litteer T. Effects of unrestricted diet on mild infantile diarrhea : a practice-based study. Am J Dis Child. 1990;144:162-4.

24. Gazala E. Weitzman S, Weitzman Z, et al. Early versus late refeeding in acute infantile diarrhea. Isr J Med Sci. 1998;24:175-9.

25. Rees L, Brook CGD. Gradual reintroduction of full-strength milk after acute gastroenteritis in children. Lancet. 1979:1:770-1.

26. Placzek M, Walker-smith JA. Comparison of two feeding regiments following acute gastroenteritis in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984;3:245-248.

27. Santosham M, Foster S, Reid R, et al. Role of soy-based. Lactose-free formula during treatment of acute diarrhea. Pediatrics. 1985;76:292-8.

25

28. Brown KH, Gastanaduy AS, Saavedra JM, et al. Effect of continued oral feeding on clinical and nutritional outcomes of acute diarrhea in children. J Pediatr. 1988;112:191-200.

29. Hjelt K, Paerregaard A, Petersen W, Christiansen L, Krasilnikoff PA. Rapid versus gradual refeeding in acute gastroenteritis in childhood:energy intake and weight gain. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989;8:75-80.

30. Isolauri E, Vesikari T. Oral rehydration, rapid refeeding and cholestyramine for treatment of acute diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1985;4:366-74.

31. Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhea : a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics. 1994;93:17-27.

32. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Use of oral fluid therapy and post-treatment feeding following enteritis in children in a developed country. Pediatrics. 1985;75:358-61.

33. Molla A, Molla AM, Sarker SA, Khatoon M, Rahaman MM. Effects of acute diarrhea on absorption of macronutrients during diseases and after recovery. In : Chen LC, Scrimshaw NS eds. Diarrhea and malnutrition : interaction mechanism and intervention. New York : Plenum Publishing, 1981.

34. Brown KH, Perez F, Gastanaduy AS. Clinical trial of modified whole milk, lactose-hydrolyzed whole milk, or cereal-milk mixtures for the dietary management of acute childhood diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991;12:340-50.

26

35. Sirinavin S, Gardner P. Antibiotics or treating salmonella gut infection Cochrane library November 1998.

36. Wheeler WE, Wainerman B. The treatment and prevention of epidemic infantile diarrhea due to E. coli 0-111 by the use of chloramphenical and neomycin. Pediatrics 1954;14:357.

37. Love WC, Gordon AM, Gross R J, et al. Infantile gastroenteritis due to Escherichia coli 0142. Lancet 1972;2:355-7.

38. Farmer K, Hassall IB. An epidermic of E. Coli type 055:kg 59(B5) in a neonate unit. New Zealand Med J. 1973;77:372.

39. Echeverria P, Verhaert L, Ulyangco CV, et al. Antimicrobial resistance and enterotoxin production among isolates of Escherichia coli in the Far East. Lancet 1978;2:589-92.

40. Madkour AA, Madina EMH, Azzouni OEZ , et al. Smectite in acute diarrhea in children : A double-blind placebo-controlled clinical trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:176-81.

41. Watkinson MA. A lack of therapeutic response to kaolin in acute childhood diarrhoea treated with glucose electrolyte solution. J Trop Pediatr 1982;28:308.

42. Mc Clung, H.J, Beck RD, Power P. The effect of a kaolin-pectin adsorbent on stool losses of sodium, potassium, and fat during a lactose-intolerance diarrhea in rats. Pediatr1980;96:769.

43. Pichaipat P, Pinyosamosorn R, Varavithya W. Aluminum hydroxide and cholestyramine in the treatment of acute diarrhea. J Med Assoc Thai 1989;72(Suppl):155-158.

44. Isolauri E, Juntunen M, Rautanen T, Sillanaukee P, Koivula T. A human Lactobacillus strain (Lactobacillus casei, sp strain GG) promotes

27

recovery from acute diarrhea in children. Pediatrics. 1991;88:90-97.

45. Kaila M, Isolauri E, Saxelin M, Arvilommi H, Vesikari T. Viable versus inctivated lactobacillus strain GG in acute rotavirus diarrhoea. Arch Dis Child1995;72:51-3.

46. Majamaa H, Isolauri E, Saxelin M, Vesikari T. Lactic acid bacteria in the treatment of acute rotavirus gastroenteritis. J Pediatr Gastroenerol Nutr 1995;20:333-8.

47. Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA, et al. Lactobacillus GG adminstered in oral rerhydration solution to children with acute diarrhea : A multicenter European trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:50-60.

48. Simakachorn N, Pichaipat V, Rithipornpaisarn P, et al. Clinical evaluation of the addition of hypophilized, heat-killed Lactobacillus acidophilus LB to oral rehydration therapy in the treatment of acute diarrhea in children .J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:68-72.

ว�นด� วราว�ที่ย=* , จ�ราศร� ว�ชื้รด�ลย=**,

ป็ระพ�นธ= อุานเป็ร�#อุง**,พรพ�มล พ�วป็ระด�ษฐิ=*ยง ภ:วรวรรณ***, บ�ษบา ว�ว�ฒน=เวค�น ***,

ส�ภา หร�ก�ล****, น�ยะดา ว�ที่ยาศ�ย****

* ภาคว�ชื้าก�มารเวชื้ศาสติร= คณะแพที่ยศาสติร=รามาธ�บด�** ภาคว�ชื้าก�มารเวชื้ศาสติร= คณะแพที่ยศาสติร=ศ�ร�ราชื้พยาบาล*** ภาคว�ชื้าก�มารเวชื้ศาสติร= คณะแพที่ยศาสติร=จ�ฬาลงกรณ=

**** สถึาบ�นส�ขภาพเด�กแหงชื้าติ�มหาราชื้�น�

28